Está en la página 1de 9

Los New Engl y el diario de medicina

Práctica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Migraña
Andrew Charles, MD

Esta diario función comienza con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. se presenta evidencia que apoya diversas
estrategias a continuación, seguido de un examen de las directrices formales, cuando existan.
El artículo concluye con recomendaciones clínicas del autor.

Una mujer de 23 años de edad se presenta con cinco episodios de dolor de cabeza durante los últimos 2 meses. Desde el Programa de UCLA Goldberg migraña,

Cada episodio comenzó con bostezos, sensibilidad a la luz, y un estado de ánimo depresivo que fue seguido por Departamento de Neurología, David Geffen de
Medicina de la Universidad de California, Los
la aparición gradual de dolor de cuello que se extendió a la región occipital y, finalmente, a la región retro-orbital
Ángeles, Los Ángeles. solicitudes de reimpresión al
en el lado derecho. El dolor se hizo incapacitante durante un período de 1 a 2 horas y se asocia con náuseas y Dr. Charles en el Programa de UCLA Goldberg
sensibilidad a la luz y el sonido. Con dos de los episodios, que tenía las líneas irregulares en su visión durante 15 migraña, Departamento de Neurología, Escuela David

minutos, ya que el dolor de cuello comenzaba; con todos los episodios, que tenía fatiga severa y dificultad para Geffen de Medicina de la Universidad de California,
Los Ángeles, 635 Charles Young Dr., Los Angeles,
concentrarse y encontrar palabras. El dolor de cabeza duró aproximadamente 24 horas, y, después de la
CA 90095, o en acharles @ UCLA. edu. Este artículo
resolución, que tenía varias horas de dolor residual cuello, la fatiga y la depresión. ¿Cómo evaluaría y tratar a este se actualizó el 30 de agosto,
paciente?

2017, en NEJM.org.

N Engl J Med 2017; 377: 553-61. DOI:


El problema clínico 10.1056 / NEJMcp1605502
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.

METRO de tiempo dedicado desactivado en todo el mundo, 1 sin embargo, ha recibido relativamente poca aten-
ción como un importante problema de Igraine
salud pública. Se puede
es altamente comenzar
prevalente enlalaséptima
y es infancia,causa
pero su prevalencia
aumenta abruptamente en 10 a 14 años de edad y continúa in- pliegue hasta los 35 a 39 años de edad, después de
lo cual disminuye gradualmente, sobre todo entre las mujeres después de la menopausia. La migraña es de dos a
Una versión en audio de
tres veces más común en mujeres que en hombres 2; la prevalencia en su pico entre las mujeres es más del 25%. Los
este artículo está
ataques de migraña se presentan con un amplio espectro de frecuencia y la gravedad; para algunas personas es un
disponible en NEJM.org
problema ocasional que se puede gestionar con eficacia, pero para muchos es frecuente, incapacitante y refractaria
a la terapia actual. A medida que 1 de cada 25 mujeres pueden tener la migraña crónica con dolor de cabeza en
más de 15 días al mes. 3 La migraña es una causa común de pérdida de trabajo y rela- ciones desintegración de la
familia y se asocia con una menor calidad de vida. 4 También se asocia con un mayor riesgo de varios otros
trastornos, como el asma, accidente cerebrovascular, la ansiedad y la depresión y otros trastornos de dolor. 2,5

Aunque a menudo se caracteriza simplista como un “mal dolor de cabeza,” un ataque de migraña incluye
típicamente una variedad de síntomas premonitorios que pueden ocurrir horas antes de que comience el dolor de
cabeza y síntomas postdromal que duran horas después de que termine el dolor de cabeza. Bostezos, cambio de
humor, sensibilidad a la luz, dolor de cuello, y la fatiga son síntomas premonitorios comunes que pueden persistir
durante y después de la cefalea (véase el anexo complementario, disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org). síntomas de aura pueden incluir alteraciones visuales (por ejemplo, líneas onduladas o puntos brillantes u
oscuros), otros cambios sensoriales (por ejemplo, entumecimiento u hormigueo), disfunción del lenguaje, y vértigo.
alodinia cutánea (la experiencia del tacto normal

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017 553

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

Puntos clave clínicas

Migraña
• La migraña es infradiagnosticada; dolor de cabeza recurrente que se asocia con sensibilidad a la luz, náuseas, o una disminución de la capacidad de funcionar es

más probable migraña, independientemente de otras características del dolor de cabeza.

• La administración debe incluir el establecimiento de un diagnóstico preciso, identificar y modificar los posibles factores agravantes
(incluyendo medicamentos), el desarrollo de un plan para el tratamiento de los ataques agudos, y determinar si se justifica la terapia
preventiva.
• Terapias para la migraña aguda (por ejemplo, los triptanos, los antiinflamatorios no esteroideos y agentes antieméticos individualmente o en
combinación) se deben tomar lo antes posible después de la aparición de un ataque de migraña.
• terapias preventivas (por ejemplo, beta-bloqueantes, candesartán, antidepresivos tricíclicos, y agentes anticonvulsivos, así como la toxina botulínica para
la migraña crónica) deben ser considerados sobre la base de la frecuencia y severidad de los ataques, la respuesta a los medicamentos para la migraña
aguda, y las condiciones coexistentes .
• Los ensayos clínicos recientes apoyan la eficacia de nuevas terapias dirigidas a la calcitonina péptido relacionado con el gen (CGRP) para el
tratamiento de la migraña aguda y para la prevención de la migraña.

incómoda) es también un componente común de un ataque de migraña. rara para la isquemia cerebral o infarto de ocurrir durante un
Los pacientes pueden no reconocer o espontáneamente reportar estos ataque de migraña.
síntomas, pero cuando se le preguntó a grabarlas, que a menudo pueden
identificar el inicio de un ataque varias horas antes de que ocurra una
Estrategias y evidencia
cefalea 6 y se dan cuenta de que los incapacitantes las distintas prestaciones
de un ataque a menudo duran más que el dolor de cabeza. 7 El enfoque clínico de los pacientes con migraña incluye hacer un
diagnóstico correcto, identificación y eliminación de factores
Algunos presuntos factores desencadenantes de la migraña pueden ser agravantes, el establecimiento de un plan para el tratamiento de
manifestaciones de la fase premonitoria de un ataque de migraña; los ataques agudos, y determinar si la terapia diaria para
desencadenantes de alimentos, luz, sonido, olor y que son identificados prevenir los ataques se justifica.
por los pacientes pueden en algunos casos ser los primeros síntomas de
la sensibilidad sensorial y final gastrointestinales.Los que son parte del
ataque. Diagnóstico

los Clasificación Internacional de Cefaleas


Los síntomas diversos y altamente variables de migraña (ICHD) proporciona criterios detallados para la sis diag- de
reflejan alteraciones complejas en el buen funcionamiento del diferentes tipos de dolor de cabeza. dieciséis Muchas personas con
sistema nervioso. 8,9 Los cambios en la actividad de múltiples migraña no han recibido un diag- nóstico correcto, en parte
regiones del cerebro durante los ataques de migraña se han debido a un enfoque tradicional de la severidad del dolor y la
visualizado con técnicas de imagen funcional y cuantificados calidad como criterio de diagnóstico primario. A pesar de cefalea
con el uso de técnicas electrofisiológicas clínicos. 10,11 de la migraña es característicamente grave, unilateral y pulsátil,
que también puede ser moderada, bilaterales y constante de la
Estos estudios revelan la activación del hipotálamo, tálamo, tronco calidad. Las características de la migraña distintos de dolor de
cerebral, y la corteza correspon- diente con diversos síntomas de un cabeza, particularmente sensibilidad a la luz y el sonido, náuseas,
ataque de migraña, incluyendo los que se producen antes y y la interferencia con la capacidad de funcionar, puede ser más
después de dolor de cabeza. El concepto de larga data de la útil en el diagnóstico que el carácter de la cefalea 17
migraña como principalmente un trastorno vascular, en el que el
dolor de cabeza es causado por la dilatación de los vasos
sanguíneos y es pulsátil en la calidad debido al pulso vascular, ha (Tabla 1). Otros síntomas de la migraña común, incluyendo aura,
sido refutado por evidencia sustancial durante las últimas dos disfunción cognitiva, mareos y fatiga, pueden conducir a los médicos a
décadas. 12,13 Ahora está claro que la constricción de los vasos ordenar imágenes del cerebro, sin embargo, este es generalmente
sanguíneos no es un mecanismo necesario de tratamientos para la innecesario si los síntomas tienen un inicio gradual y son transitorios
migraña. 12 (Tabla 2). El dolor de cuello es un síntoma más común de la migraña, 18 pero
es frecuentemente mal interpretado como una manifestación de un
A pesar de que la migraña se asocia con un in- arrugado trastorno en la columna cervical, a menudo conduce a exploraciones
riesgo relativo de ictus y enfermedad cardiovascular, 14,15 los innecesarias de esta región. 19 Los pacientes o los médicos con
mecanismos que subyacen a esta aso- ciación siguen siendo frecuencia creen
inciertas, y es muy

554 med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Práctica clinica

que la migraña está relacionada con la enfermedad del seno, mien- tras
Tabla 1. Criterios de diagnóstico para la migraña. *
que la mayoría de los pacientes que reciben un sis diag- de “dolor de

cabeza sinusal”, de hecho, tiene migraña. Clasificación de Enfermedades Migraña

sin aura (ICHD-3)


Los factores de estilo de vida
Al menos cinco ataques que cumplan con los siguientes criterios:
comidas omitido, el consumo de cafeína irregular, sueño irregular, y el
ataques de dolor de cabeza que duran 4-72 hr (no tratada o tratada sin éxito) Dolor de cabeza tiene al
estrés se identifican comúnmente como desencadenantes de la
menos dos de las siguientes cuatro características:
migraña. Los ataques de migraña son más comunes antes y durante la
Localización unilateral calidad que pulsa la
menstruación en las mujeres. Estas observaciones refuerzan los
conceptos que los ataques de migraña pueden ser precipitados por intensidad del dolor moderado o grave

cambios ambientales u hormonal y que la consistencia del día a día de


la dieta, el consumo de cafeína, el sueño y el ejercicio es un enfoque Agravación por o causar la evitación de la actividad física de rutina (por ejemplo,
sensato para volver a ducing frecuencia de la migraña. Hay, sin caminar o subir escaleras) Durante dolor de cabeza, al

embargo, no hay ensayos aleatorios de modificaciones de estilo de menos uno de los siguientes:
vida para apoyar la eficacia de cualquier enfoque específico, como la
Las náuseas y los vómitos fotofobia y fonofobia dolor de cabeza no se
abstinencia de cafeína o restricciones en la dieta.
explican mejor por otro diagnóstico ICHD-3

La migraña (ID Migraine estudio de validación)

exacerbando Medicamentos Durante el pasado 3 meses, al menos dos de los siguientes con dolores de cabeza:

medicamentos múltiples pueden exacerbar la migraña, incluyendo Náuseas o enfermedad de estómago

anticonceptivos orales, terapia hormonal postmenopáusica, Sensibilidad a la luz (mucho más que cuando uno no tenía dolores de cabeza) Capacidad limitada para trabajar,
descongestionantes nasales, antidepresivos inhibidores de la
estudiar o hacer lo que se necesita para hacer por lo menos 1 día
recaptación de serotonina selectivos, y los inhibidores de la bomba de
protones. En algunos pacientes, la frecuencia y severidad de los * Los criterios de diagnóstico para la migraña sin aura son de la Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera
ataques pueden ser dramáticamente reducido mediante el ajuste o edición (ICHD-3). dieciséis Los criterios simplificados para el diagnóstico de la migraña se muestra en el
estudio de validación ID Migraine tener un alto valor predictivo positivo (93% en un entorno de atención
suspender estos medicamentos. Además, el uso regular de primaria). 17
analgésicos opioides y, en particular combinaciones barbitúrico de
cafeína analgésico, puede aumentar la frecuencia de la migraña y la
gravedad, incluso cuando se toma una o dos veces a la semana. 20 Esta la dosificación de terapias para la migraña aguda OC- curs
exacerbación no puede explicarse simplemente por erance Tol-, cuando el dolor ya es moderada o grave. No obstante, en la
dependencia o adicción, sino más bien es un efecto adverso directo práctica clínica, un porcentaje sustancial de los pacientes refieren
sobre la migraña. La retirada de la medicación utilizada con insatisfacción con triptanos a causa de una res- puesta lenta o
frecuencia puede resultar en una mejora notable, pero esto puede incompleta. 36,37 Para algunos, la adición de un fármaco nonste-
requerir tiempo y esfuerzo sustancial y, en algunos pacientes, se Roidal antiinflamatorio (AINE) (INCLUYENDO preparaciones de
necesita tratamiento para pacientes hospitalizados. 21 venta sin receta), o tomar uno de estos medicamentos de forma
independiente, puede ser EF- fective (Tabla 3). 22,24 ergotamina
múltiple raciones prepa- están disponibles, y gotamine dihydroer-
intravenosa en particular es un pilar del tratamiento para la
migraña refractaria en atención de urgencia o ajustes tient inpa-
El tratamiento de la migraña aguda (Tabla 3). 22,27

Los medicamentos que se usan comúnmente en la


agement-hombre de la migraña aguda, sus efectos (frente a
placebo) en los ensayos aleatorios, y los efectos adversos agentes antieméticos son importantes terapias adyuvantes,
comunes o graves se revisan en la Tabla 3. Los triptanos particularmente para pacientes con náuseas sustancial, un
(activadores selectivos de la triptamina 5-hidroxi- [5 -HT], o síntoma incapacitante que puede ser un predictor de una
serotonina, los receptores de tipo 1B, 1D, y 1F) son eficaces en respuesta terapéutica pobre. 28 Paren- la administración de

abortar un ataque en la mayoría de pacientes con migraña, pero los antieméticos Teral puede ser un enfoque útil en el servicio de
ensayos clínicos indican que una minoría de los pacientes son por urgencias. 23
2 horas sin dolor. Esto puede deberse en parte al hecho de que en Intranasal, inyectable subcutánea, supositorio rectal, o de otras
la mayoría de los ensayos clínicos, preparaciones no orales de tera- tartas para la migraña aguda
puede ser capaz de lograr

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017 555

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

La terapia preventiva para la migraña


Tabla 2. Características típicas de la migraña en comparación con las “banderas rojas” que merecen

una mayor evaluación diagnóstica.


La decisión de iniciar la terapia preventiva debe basarse en una serie
de factores, incluyendo la frecuencia en- tachuela y la gravedad, la
Característica
capacidad de respuesta a los medicamentos para la migraña aguda, y
Las características típicas de la migraña las condiciones coexistentes. No hay ninguna evidencia que apoya un

Historia de múltiples ataques estereotipadas que duran 4-72 hr No hay síntomas “umbral” frecuencia de la migraña específica para la que está
claramente indicado el tratamiento farmacológico preventivo, aunque
entre los ataques aparición gradual de dolor de cabeza, dolor de cuello
en general se considera que la terapia preventiva debe considerarse si
la migraña se produce al menos una vez por semana o en 4 o más
síntomas de visión, sensoriales y de lenguaje comienzan y el progreso gradual y
días al mes. La identificación de una terapia preventiva que es a la vez
hr última ≤1 (aura típico)
fective EF y tiene pocos efectos secundarios en los pacientes con
Bostezos, dolor de cuello, sensibilidad sensorial, fatiga y cambios de humor antes
migraña sigue siendo un reto. Todas las dispo- actualmente terapias
y después de la cefalea
preventivas capaces de medicación para la migraña se desarrollaron
Antecedentes familiares de cefalea
inicialmente para otras indicaciones y han sido adoptados en segundo
Características sugestivas de cefalea secundaria
lugar como tratamientos para la migraña. agentes antihipertensivos
Nueva aparición de dolor de cabeza (especialmente en personas mayores de 50 años de edad) Dolor de (por ejemplo, bloqueadores beta adrenérgicos y candesartan), agentes
cabeza que dura> 72 h vulsant anticonvulsivantes (por ejemplo, topiramato y divalproex sodio),

Visión, y los síntomas sensoriales del lenguaje duración> 1 hr muy repentina y antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, triptyline AMI- y nortriptilina)
son terapias preventivo estándar para la migraña (Tabla 4). Para
aparición de los síntomas de dolor de cabeza o fiebre asociada neurológicos
algunos pacientes, estos agentes pueden ser muy eficaces, aunque la
examen neurológico anormal, enfermedad sistémica
diferencia promedio de días con cefalea por mes entre las terapias
preventivas y de placebo ha sido pequeño en ensayos clínicos. 39,41 Ad-
verso efectos son comunes para la mayoría de las terapias preventivo,
y los pacientes a menudo informan una respuesta ini- cial que

niveles terapéuticos más rápidamente que el manual de preparación de “desaparece” a pesar de dosis cada vez mayores. La adherencia al

raciones orales y se indican si las náuseas y los vómitos son una tratamiento es generalmente pobre. 51
característica de los ataques de migraña. 22,24

La administración de terapias para la migraña aguda


temprana en un ataque, antes de que los síntomas son
graves, se asocia con una mejor eficacia que la ministración
tarde Ad. 36,38 Por tanto, es importante para los pacientes
educa- cate reconocer sín- tomas premonitorios para que OnabotulinumtoxinA es una terapia con aprobación para
puedan iniciar el tratamiento tan pronto como comience el Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la
dolor, o incluso de antemano (aunque, se administran en prevención de la migraña crónica, definida como cefalea que ocurre
casi todos los ensayos clínicos de tratamientos para la en más de 15 días al mes, con la migraña presenta en al menos 8 de
migraña aguda los tratamientos cuando el dolor es esos días. Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de agentes de
moderada o grave). Los pacientes com- comúnmente venta sin receta - incluyendo coen- Q10 Zyme, riboflavina, magnesio,
retener el tratamiento hasta más tarde en un ataque debido melatonina, y de Petasites - pero estos agentes son nonethe- menos
a las preocupaciones sobre los efectos adversos o el costo ampliamente utilizado debido a su perfil de efecto secundario
de los medicamentos; estas preocupaciones deben aceptable. 46 Sin biológica clara o predictores fenotipo typic de
abordarse si el máximo beneficio de la terapia para la respuesta a los tratamientos preventivos específicos, la elección de
migraña aguda se ha de lograr. Las compañías de seguros un tratamiento preventivo para la migraña se basa en gran medida de
en los Estados Unidos por lo general limitan el número de las condiciones de efectos secundarios de archivos y coexistentes
dosis triptanos que un paciente puede recibir al mes, pero pro. Por ejemplo, para los pacientes con hipertensión, un bloqueador
estas limitaciones no están basadas en la evidencia. La beta o candesartán puede estar justificada; para las personas con
principal preocupación con el uso de los triptanos quent insomnio, un antidepresivo tricíclico puede ser examinada de con-; y
cuencia de seguridad no es sino el desarrollo potencial de la para los pacientes que son obesos, compañero topira- puede ser
cefalea por abuso de medicación, dieciséis apropiado.

enfoques “neuromodulación”, que son

556 med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Tabla 3. Terapias seleccionados por infarto agudo de migraña. *

Efectos adversos
Clase Tratamientos específicos La media reportado efectos terapéuticos † comunes o graves comentarios

Los triptanos 26 Almotriptán, eletriptán, frovatrip- El alivio del dolor por 2 hr, 16-51%; sin dolor Pecho u opresión en el músculo de la cara, Respuesta y perfil de efectos secundarios de diferentes
bronceado, naratriptán, rizatriptán, por 2 hr, 9-32%; libre de dolor de cabeza durante aturdimiento; ed contraindicat- en triptanos varía en pacientes individuales; nasal o la
sumatriptán, zolmitriptán 24 h, 9-27% pacientes con enfermedad coronaria tery administración subcutánea pueden ser fective más EF- de la
Ar- administración oral en pacientes con náuseas o vómitos

El cornezuelo de centeno 27,28 DHE spray nasal, DHE dolor de la inyección alivio por 2 hr, 20-40% (por DHE Náuseas, mareos; contraindicado DHE intravenosa se utiliza comúnmente para refracción
aerosol nasal; evidencia limitada) en pacientes con enfermedad cular vasculopatía toria de la migraña
periférica o enfermedad de la arteria coronaria

El acetaminofeno 29 El alivio del dolor por 2 hr, 19%; Sin dolor por Mínimo con el uso intermitente puede ser más eficaz en combinación con
2 hr, 9% agente antiemético

Los AINE 30 La aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, El alivio del dolor por 2 hr, 17-29%; sin dolor irritación gástrica, sangrado excesivo puede ser efectiva de forma individual o tienen aditivos
ketorolac, naproxeno por 2 hr, 7-20% beneficiarse cuando se toma con triptano; diferentes
preparaciones orales (efervescentes o en polvo) pueden haber
mejorado la eficacia
Práctica clinica

combinaciones 31,32 El acetaminofeno-aspirina-CAF


evidencia);
feine, sumatriptan-naproxeno El alivio del dolor por Libre de
2 hr, 10-17% (limitado potencial
dolor por 2 hr, el 20-30% Igual que con los AINE y los triptanos preparaciones que contienen cafeínapara el uso
pueden excesivo
tener in- arrugado; la terapia de
combinación es más eficaz que los agentes individuales en
algunos pacientes

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017


agentes antieméticos 23,29,30 Clorpromazina, metoclo- El alivio del dolor por 2 h con metoclo- bucal La sedación, inquietud (acatisia), Fenotiazinas tienen más metoclopramida

El diario Nueva Inglaterra de medicina


pramide, proclorperazina pramide (más aspirina o ophen acetamin-), 23%; el reacciones distónicas beneficiarse de dolor de cabeza, así como náuseas;
alivio del dolor por 1-2 horas con la administración ondansetrón se utiliza comúnmente para la náusea, pero se
intravenosa en el departamento de emer- gencia, carece de pruebas
24-67%

Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.


TMS-pulso individual 33 SpringTMS -Pain libre por 2 hr, 17% Sin clínicamente significativo adverso Dispositivo portátil para la terapia en el paciente entregado;
efectos Actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento de la
migraña aguda con aura

Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
antagonismo del receptor de CGRP Rimegepant, ubrogepant -Pain libre por 2 hr, 14-18% No se han descrito; estudios de seguridad son Fase 2 estudios se han completado
nistas 34,35 ( bajo en marcha
investigación)

* Se muestran las terapias que tienen alta calidad evidencia de apoyo o son altamente recomendados en las directrices de la American Headache Society, 22,23 la Sociedad Canadiense del dolor de cabeza, 24
y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas 25 así como otra Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): aprobado o terapias emergentes. Las citas son para con- datos de los ensayos primaria en las directrices excepto cuando se indique; ensayos fueron
de calidad variable. Todos los enfoques están aprobados por la FDA para el tratamiento de la migraña aguda, excepto antieméticos y antagonistas del receptor de calcitonina relacionados con el gen de la marea PEP-(CGRP). DHE indica dihidroergotamina, AINE fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, y TMS estimulación magnética transcraneal. † Los valores son el porcentaje de pacientes con alivio del dolor o la ausencia de dolor después de una sola dosis del tratamiento menos el porcentaje con el alivio del dolor o la ausencia de dolor
después de la administración de placebo. En la mayoría de los casos, el tratamiento se administró cuando el dolor ya era moderada o grave.

557
558
Tabla 4. Las terapias preventivas seleccionados para la migraña. *

Media mensual reportado efectos Efectos adversos


Clase Tratamientos específicos terapéuticos † comunes o graves comentarios

Los antidepresivos tricíclicos 41 La amitriptilina, nortriptilina Informacion no disponible sequedad de boca, sedación, aumento de peso, Las dosis bajas se utilizan normalmente (de 10 a 50 mg);
retención urinaria puede ser útil en los pacientes con insomnio

Bloqueadores beta 42,43 Metoprolol, nadolol, propran- día dolor de cabeza, -0,4 (meta-análisis para Hipotensión, intolerable ejercicio Puede ser útil en pacientes con hipertensión,
olol, ‡ timolol ‡ propranolol) Ance, disfunción sexual taquicardia, o la ansiedad

agente anticonvulsivo 44 El topiramato ‡ días de migraña episódica, -1,1 a -1,3;


días de migraña crónica, -1.5 a -3.3 parestesias, pérdidativa
de disfunción,
peso, cognición varias
la depresión también se utiliza para vidas medias
la pérdida están
de peso; disponibles
preparaciones
Los

agente anticonvulsivo 45 Divalproex sódico ‡ días de migraña, -2.6; los ataques de migraña, El temblor, aumento de peso, pérdida de cabello, Puede ser eficaz, pero limitar los efectos adversos
-0,6--3,4 defectos del tubo neural fetal su uso

candesartán 43 días de dolor de cabeza, -0,7 a -1,7; migraña Mareo Los efectos secundarios son generalmente aceptables
días, -0,6--1,1

flunarizina 41 Los ataques de migraña, -1.2 a -1.8 Sedación, aumento de peso, depresión No está disponible en los Estados Unidos

terapias sin receta 46 La coenzima Q10, magnesio, Los ataques de migraña: -1.1 con la coenzima Diarrea con magnesio Los efectos secundarios son generalmente aceptables, pero Cur-
melatonina, Petasites, ribo- flavina Q10, -0,5--0,9 con magnesio, -0.8 con alquilar evidencia de eficacia es pobre
Petasites o riboflavina

Las toxinas botulínicas 47 onabotulinumtoxinA ‡ días de dolor de cabeza de migraña crónica, -1.4 a La debilidad muscular, dolor de cabeza Delivered mediante inyección subcutánea en múltiples
New Engl y el diario de medicina

El diario Nueva Inglaterra de medicina


-2,3; días de migraña, -1.5 a -2.4 sitios ples; aprobado para la migraña crónica solamente

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017


estimulación del nervio supraorbital ‡ dispositivo Cefaly días de migraña, -2.1 malestar local, la venda de irritación de la piel con la estimulación frente; aplicado

Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.


ción 48 durante 20 min diaria

Los anticuerpos monoclonales Tar Eptinezumab, erenumab, Episódicos días de migraña, -1.0 reacciones de inyección; la seguridad de fase múltiple 3 ensayos se han completado;
Geting CGRP o su recep- tor 49,50 fremanezumab, galcane- a -1,2; de alta frecuencia episódicos día graine mi-, se están realizando estudios administrado por vía subcutánea o por vía intravenosa cada

Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
(bajo investigación) zumab -2,8; días con dolor de cabeza de migraña crónica, 1 a 3 meses; rápido inicio de la efi- cacia; las tasas de
-2,5; hr con dolor de cabeza de migraña crónica, respuesta del 75% y en algunos casos el 100% se han
-30.4 reportado

* Se muestra son terapias que tienen alta calidad evidencia de apoyo o son altamente recomendados en las guías son de la Academia Americana de Neurología y la Sociedad Americana del Dolor de cabeza, 39,40 la Sociedad Canadiense del dolor de cabeza, 41 y la
Federación Europea de Sociedades Neurológicas 25 así como aprobado por la FDA o terapias emergentes otro. Las citas de los datos de prueba clínicamente cal-primarios se incluyen en estas directrices, excepto donde se indique. Todos los estudios fueron de la
migraña episódica a menos que se especifique lo contrario. migraña episódica se define como menos de 15 días cefalea al mes; migraña crónica se define como 15 o más días de dolor de cabeza por mes, con la migraña presenta en al menos 8 de esos días.

† Los valores son el número de ataques de migraña, o el número de días u horas con síntomas, por mes con el tratamiento menos el número con el placebo; los valores negativos indican un ajuste bene- con el tratamiento. El efecto medio mensual
(por lo general después de 3 meses de tratamiento) se resume. ‡ Estas terapias han sido aprobados por la FDA como tratamiento preventivo de la migraña.
Práctica clinica

basado en el concepto de que la migraña puede ser ed abort- o ensayos clínicos, sino también en la opinión de expertos. Las
impedido por la estimulación de nervios periféricos o del cerebro, recomendaciones de este artículo son generalmente consistentes
son otras terapias potenciales. Single-impulso de estimulación con estas directrices, aunque sólo se tratan las terapias que son
magnética transcraneal 33
compatibles con confianza alta calidad o evi- son muy
ahora está aprobado por la FDA como un tratamiento para la recomendables.
migraña aguda y como un tratamiento preventivo, mientras que la
estimulación del nervio supraorbital 48 se prueba AP- como
Conclusiones y
tratamiento preventivo. Se necesita más expe- riencia con estos Recomendaciones
enfoques para guiar su uso apropiado en relación con los enfoques
farmacológicos en la práctica clínica. La joven se describe en la viñeta tiene migraña con aura y sin. Si su

examen neurológico es normal, no hay ninguna indicación para un estudio

de imagen, ya que ella ha tenido varios episodios de duración típica con

reso- lución completa de los síntomas entre los episodios y no hay “señales
Áreas de incertidumbre
de alerta”, tales como una repentina aparición de los síntomas, fiebre,

Las causas de la migraña permanecen no se entienden enfermedad clínicamente significativa concurrente, o dolor de cabeza

completamente. La migraña generalmente se da en familias, pero los persistente entre los ataques. Muchos titioners ticas reflexivamente ordenar
mecanismos genéticos específicos han sido evasivos. Los estudios un estudio de imagen cuando los ataques de síntomas neurológicos

de población han identificado al menos 38 diferentes polimorfismos incluyen, además de dolor de cabeza, pero estos síntomas son caracterís-

de genes que están aso- ciados con migraña. 52 Sin embargo, la tica de la migraña. Los medicamentos actuales deben ser revisados ​como

contribución de estos polimorfismos en pacientes individuales con la posibles factores desencadenantes. consistencia de los factores de estilo

migraña es incierto. de vida (dieta, la ingesta de cafeína, sueño y ejercicio) deberían ser

alentados, y una estrategia para el tratamiento de ataques agudos con

La naturaleza y la fuente de diators me- neuroquímicos que triptanos, AINE, antieméticos, o una combinación de estos agentes deben
desencadenan los ataques de migraña se están investigando desarrollarse, con un énfasis en el tratamiento tan pronto como sea posible
activamente. La migraña se asocia con la liberación de una serie después de la aparición de la migraña. La frecuencia y gravedad de los
de neurotransmisores y neuromoduladores, incluyendo los ataques de migraña deben ser monitorizados para evaluar si la terapia
neuropéptidos calcitonina péptido relacionado con el gen (CGRP) 53 y preventiva puede estar indicada; op- ciones incluyen un bloqueador beta,
la pituitaria adenilato ciclasa péptido de activación (PACAP). 54 La candesartan, un antidepresivo clic tricy-, un anticonvulsivo (topiramato o
administración de estos péptidos puede provocar ataques de valproato de sodio), o onabotulinumtoxinA (si se produce dolor de cabeza
migraña en personas susceptibles, 55 ≥15 días por mes). Esta elección debe ser informada por la coexistencia de

condi- ciones y los efectos adversos potenciales. Papel o diarios de

lo que sugiere un papel causal. síntomas elec- trónicos pueden ser muy útiles para evaluar el curso clínico

antagonistas de molécula pequeña de la ceptor re- CGRP han de la migraña y la respuesta a los tratamientos. Si las terapias

mostrado eficacia como tratamientos para la migraña aguda. 34,35 Los farmacológicas son ineficaces o tienen efectos secundarios inaceptables,

anticuerpos monoclonales para CGRP o de su receptor han se deben considerar los enfoques de neuromodulación. con énfasis en el

demostrado eficacia consistente como terapias preventivas para la tratamiento tan pronto como sea posible después de la aparición de la

migraña en gran fase múltiple 2 y la fase 3 de ensayos clínicos 49 ( Tabla migraña. La frecuencia y gravedad de los ataques de migraña deben ser
4). Estos anticuerpos monoclonales es probable que pronto será monitorizados para evaluar si la terapia preventiva puede estar indicada;

objeto de examen por la FDA para su aprobación para uso clínico op- ciones incluyen un bloqueador beta, candesartan, un antidepresivo clic

como terapias preventivas. tricy-, un anticonvulsivo (topiramato o valproato de sodio), o

onabotulinumtoxinA (si se produce dolor de cabeza ≥15 días por mes). Esta

elección debe ser informada por la coexistencia de condi- ciones y los

efectos adversos potenciales. Papel o diarios de síntomas elec- trónicos pueden ser muy útiles para evaluar el c
directrices
El Dr. Charles declara haber recibido honorarios de consultoría de Amgen, que recibe
Directrices relativas a los tratamientos para mi- graine aguda honorarios por servir en un consejo asesor médico de Alder BioPharmaceuticals y eNeura
y terapias preventivas se han pro- ducido por la American haber recibido honorarios por servir en un consejo científico asesor de BioHaven
farmacéutica, recibiendo honorarios de consultoría y honorarios para servir en una ad-
Headache Society, la Academia Americana de Neurología, la
científica consejo de supervisión de Eli Lilly, que recibe el apoyo subvención de Takeda
Sociedad Canadiense del dolor de cabeza, y la Federación Pharmaceuticals, y que actúa como Secretario de la Sociedad Americana del Dolor de
Europea de Sociedades Neurológicas. 22-25,39,41 Estas pautas cabeza. No se informó de otra LicT conf potencial de Vant interés perti- a este artículo.

varían algo en sus recomendaciones, en parte porque se


basan no sólo en los datos de formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de

este artículo en NEJM.org.

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017 559

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

referencias
1. GBD 2015 Enfermedades y Lesiones Incidencia y 17. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R, et al. Un bloqueador ácido ic, y la cafeína con ibuprofeno para el
prevalencia colaboradores. La incidencia global, regional autoadministrado para la migraña en atención primaria: el ID tratamiento agudo de pacientes con migraña grave.
y nacional, prevalencia, y los años vividos con de la migraña validación estudio ción. Neurología 2003; 61: Cephalalgia 2014; 34: 1070-8.
discapacidad para 310 enfermedades y lesiones, 375-82. 32. Ley S, Derry S, Moore RA. Sumatrip- bronceado más
1990-2015: un análisis sistemático de la Carga Global de 18. Ashina S, Bendtsen L, Lyngberg AC, Lipton RB, naproxeno para el tratamiento de ataques agudos de migraña
Enfermedad de estudios 2015. The Lancet 2016; 388: Hajiyeva N, Jensen R. preva- lencia de dolor de cuello en en adultos. Cochrane Data- Rev Syst base de 2016; 4:
1545-602. la migraña y diez de tipo sion dolor de cabeza: un estudio CD008541.
de población. Cephalalgia 2015; 35: 211-9. 33. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al. Un solo pulso
2. Vetvik KG, MacGregor EA. Sexo diferencias en la de estimulación magnética transcraneal para el tratamiento
epidemiología, las distintas prestaciones clínicas y 19. Gil-R Gouveia, Oliveira AG, Martins IP. El impacto de los agudo de graine mi- con aura: un estudio aleatorizado, doble
fisiopatología de la migraña. The Lancet Neurol 2017; 16: síntomas cognitivos de la discapacidad relacionada con ciego, de grupos paralelos, ensayo controlado por simulación.
76-87. ataque de migraña. lalgia Cepha- 2016; 36: 422-30. The Lancet Neurol 2010; 9: 373-80.
3. Natoli JL, Manack A, Dean B, et al. La prevalencia
global de la migraña crónica: una revisión 20. Bigal ME, Lipton RB. El exceso de uso de medicación 34. Marcus R, Goadsby PJ, Dodick D, de D, G Manos,
sistemática. Cefalea 2010; 30: 599-609. aguda de migraña y la progresión de la migraña. Fischer TZ. BMS-927711 para el tratamiento agudo de la
Neurología 2008; 71: 1821-8. migraña: un estudio doble ciego, aleatorizado con-
4. Abu Bakar N, Tanprawate S, Lambru G, Torkamani M, 21. Diener HC, Holle D, Solbach K, la Galia C. dolor de placebo Controlados, ensayo de búsqueda de dosis.
Jahanshahi M, Matharu M. La calidad de vida en la cefalea cabeza Medication-uso excesivo: factores de riesgo, Cephalalgia 2014; 34: 114-25.
primaria ders Disorders: una revisión. Cephalalgia 2016; fisiopatología y gestión. Nat Rev Neurol 2016; 12: 575-83.
36: 67-91. 35. Voss T, Lipton RB, Dodick DW, et al. Una fase IIb
5. Minen MT, Begasse De Dhaem O, Kroon Van Diest 22. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. El aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de
A, et al. La migraña y sus comorbilidades psiquiátricas. tratamiento agudo de la migraña en adultos: la ubrogepant para el tratamiento agudo de la migraña.
J Neurol Neuro Psychiatry Surg 2016; 87: 741-9. valoración de la prueba American Headache Society of lalgia Cepha- 2016; 36: 887-98.
cotherapies farmacéuticos migraña. Headache 2015;
6. Giffin NJ, Ruggiero L, Lipton RB, et al. síntomas 55: 3-20. 36. Seng EK, Robbins MS, RA Nicholson. la adhesión de la
premonitorios de la migraña: un estudio diario 23. Orr SL, Friedman BW, Christie S, et al. Gestión de migraña aguda de medicamentos, discapacidad migraña y
electrónico. Neurología 2003; 60: 935-40. los adultos con migraña aguda en el servicio de la satisfac- ción del paciente: un estudio naturalístico diario
urgencias: la American Headache Society puede todos los días. Cefalea 2016 3 de agosto (Epub ahead of
7. Giffin NJ, Lipton RB, Silberstein SD, Olesen J, evaluación evidencia de tratamientos farmacológicos print).
Goadsby PJ. El drome post migraña: un estudio diario parenterales. cefalea 2016; 56: 911-40.
electrónico. gía Neurol- 2016; 87: 309-13. 37. Lipton RB, Buse DC, Serrano D, Hol- tierra S, Reed ML.
24. Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al. El examen de las necesidades insatisfechas de tratamiento
8. Hansen JM, Goadsby PJ, Carlos AC. La variabilidad de Canadiense Headache Society Guía: la terapia con entre las personas con migraña epi- sódicos: resultados de la
las características clínicas de los ataques de migraña con medicamentos para la cefalea aguda graine mi-. Can J American Migraine Prevalencia y Prevention Study (AMPP).
aura. Cephalalgia 2016; 36: 216-24. Neurol Sci 2013; 40: Suppl 3: S1-S80. Dolor de cabeza 2013; 53: 1300-1311.

9. Charles A. La migraña: un estado cerebral. Curr Opin 25. Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guía en el 38. Goadsby PJ, Zanchin G, Geraud G, et al. Temprana
Neurol 2013; 26: 235-9. tratamiento farmacológico de la mi- graine - revisada versus no intervención temprana en la migraña aguda -
10. Chong CD, Schwedt TJ, Dodick DW. Migraña: lo informe de un grupo de trabajo EFNS. Eur J Neurol 2009; 'actuar cuando leve (AWM)': un ensayo doble ciego
que revela imágenes. Curr Neurol Neurosci Rep 16: 968-81. controlado con placebo de almotriptán. Cefalea 2008; 28:
2016; 16: 64. 26. Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, et al. Los triptanos 383-91.
11. Magis D, Vigano A, S Sava, d'Elia TS, Schoenen J, en el tratamiento agudo de graine mi-: una revisión y la 39. Silberstein SD, Holanda S, M Freitag, Dodick DW,
G. Coppola Perlas y pit-caídas: electrofisiología para red de meta-análisis sistemático. Headache 2015; 55: Argoff C, E. Ashman evi- actualización guía basada en la
dolores de cabeza primarios. Cefalea 2013; 33: Suppl 4: 221-35. confianza: el tratamiento farmacológico lógica para la
526-39. prevención de la migraña episódica en adultos: informe
12. Amin FM, Asghar MS, Hougaard A, et al. angiografía 27. Nagy AJ, Gandhi S, Bhola R, Goadsby PJ. del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia
por resonancia magnética de las arterias intracraneales y dihidroergotamina intravenosa para el manejo del Americana de Neurología y la American Headache
extracraneales en pacientes con migraña espontánea con- paciente in- de cefaleas primarias refractarios. Society. Neurología 2012; 78: 1337-1345.
cabo aura: un estudio de sección transversal. The Lancet Neurología 2011; 77: 1827-1832.
Neurol 2013; 12: 454-61. 28. Eller M, Gelfand AA, Riggins NY, Shiboski S,
Schankin C, Goadsby PJ. exacerbación de la cefalea 40. Holanda S, Silberstein SD, Freitag M, Dodick DW,
13. Ahn AH. En gobiernan la relación temporal entre dolor durante gotamine dihydroer- para la migraña crónica Argoff C, E. Ashman evi- actualización guía basada en
punzante migraña y el pulso arterial. Dolor de cabeza no altera el resultado. Neurología 2016; 86: 856-9. la confianza: los AINE y otros tratamientos
2010; 50: 1507-1510. complementarios para la prevención de la migraña
14. Timm FP, Houle TT, Grabitz SD, et al. La migraña y el riesgo 29. Derry S, Moore RA. Paracetamol (aminophen episódica en adultos: informe del comité Normas de
de accidente cerebrovascular perioperatorio micrófono ische- y acetosella) con o sin un ic antiemet- para dolores de Calidad Subcom- de la Academia Americana de Neu
reingreso en el hospital: Hospital de estudio de registro basado. cabeza de migraña aguda en adultos. Base de Datos rology y el ETY American Headache ciedades.
BMJ 2017; 356: i6635. Cochrane Syst Rev 2013; 4: CD008040. Neurología 2012; 78: 1346-1353.

15. Kurth T, AC Winter, Eliassen AH, et al. La migraña y el 30. Kirthi V, Derry S, Moore RA. La aspirina con o sin un 41. Pringsheim- T, W Davenport, Mackie
riesgo de enferme- dad cardiovascular en mujeres: estudio antiemético para dolores de cabeza de migraña aguda en G, et al. Canadiense Headache Society línea de guía- para
de cohorte prospectivo. BMJ 2016; 353: i2610. adultos. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2013; 4: la profilaxis de la migraña. Can J Neu- rol Sci 2012; 39:
CD008041. Suppl 2: S1-S59.
dieciséis. Comité de Clasificación de dolor de cabeza de 31. Goldstein J, Hagen M, Gold M. Resultados de un estudio 42. Linde K, Rossnagel K. Propranolol para la profilaxis de la
la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). La multicéntrico, doble ciego, ized aleatorios, de grupos migraña. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2004; 2:
clasificación internacional de trastornos de cefalea, paralelos, controlado con placebo, estudio de dosis única CD003225.
tercera edición (versión beta). Cefalea 2013; 33: 629-808. que compara la combinación fija de acetaminofeno, 43. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, et al. Un
acetylsalicyl- estudio comparativo de candesartán

560 med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Práctica clinica

frente propranolol para la migraña profilaxis con Laxis: a, de la migraña crónica: resultados de la fase duplicó con ble P, Hansen RN, Devine EB. La adherencia a los
triple ciego, controlado con placebo, doble estudio ciego, aleatorizado, controlado con placebo del ensayo medicamentos orales migraña preventiva entre los
cruzado aleatorizado. alalgia Ceph- 2014; 34: 523-32. PREEMPT 1. gia Cephalal- 2010; 30: 793-803. pacientes con migraña crónica. Cephalalgia 2015; 35:
478-88.
44. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory 48. Schoenen J, Vandersmissen B, Jean-Gette S, et al. 52. Gormley P, Anttila V, Winsvold BS, et al.
DC. El topiramato para la profilaxis de la migraña prevención de la migraña con un estimulador Meta-análisis de 375.000 individuos identifica loci de
episódica en los adultos. Base de Datos Cochrane transcutáneo supraorbital: un ensayo controlado susceptibilidad para 38 graine mi-. Nat Genet 2016;
Syst Rev 2013; 6: CD010610. aleatorio. Neurología 2013; 80: 697-704. 48: 856-66.
53. Goadsby PJ, Edvinsson L, la liberación del péptido Ekman
45. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory 49. Hou M, Xing H, Cai Y, et al. El efecto y la seguridad de los R. vasoactivo en la circulación bral extracere- de los seres
DC. El valproato (ácido valproico o valproato sódico o anticuerpos monoclonales para Cal- citonin péptido humanos durante la cefalea de la migraña. Ann Neurol 1990;
una combinación de los dos) para la profilaxis de la relacionado con el gen y su tor recep- en la migraña: una 28: 183-7.
migraña episódica en adultos. Base de Datos revisión sistemática y meta-análisis. J Dolor de cabeza Dolor 54. Zagami AS, Edvinsson L, Goadsby PJ. Adenilato
Cochrane Syst Rev 2013; 6: CD010611. 2017; 18: 42. ciclasa hipofisaria péptido activador de poli- y la
50. Tepper S, Ashina M, Reuter U, et al. Seguridad y eficacia migraña. Ann Neurol Clin Transl 2014; 1: 1036-1040.
46. SJ Tepper. nutracéuticos y otras modalidades para el de erenumab para el tratamiento preventivo de la migraña
tratamiento del dolor de cabeza. Continuum (Minneap crónica: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con 55. Ashina M, Hansen JM, J. Olesen las perlas y las
Minn) 2015; 21 (4 Dolor de cabeza): 1018-1031. placebo de fase 2 del ensayo con-. The Lancet Neurol 2017; trampas en modelos farmacológicos humanos de la
16: 425-34. migraña: 30 años de experiencia. Cefalea 2013; 33:
47. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et al. 540-53.
OnabotulinumtoxinA para el tratamiento 51. Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, Gillard Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.

NEJM centro de práctica clínica

Explorar una nueva página diseñada específicamente para los médicos en ejercicio, el NEJM
Centro práctica clínica, al NEJM.org/clinical-practice-center. Encuentra la investigación práctica
cambiante, opiniones de serie Práctica Clínica,
una colección curada de casos clínicos, y las características interactivas
diseñado para perfeccionar sus habilidades de diagnóstico.

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017 561

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.