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GONZÄLEZ R, ET AL

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Avances Cardiol 2017;37(2):69-84

Avances en el diagnóstico, manejo y terapéutica farmacológica de la


insuficiencia cardíaca aguda

Advances in the diagnosis, management and pharmacologycal treatment of acute heart failure

Drs. Raquel González Hormostay1, Rafael Camacho Balza2, Claudia Mandato Bastidas3, Simón Rodríguez
Marcano4, Miguel Ángel Romero Salazar5

Cardiólogo clínico. CCR- ASCARDIO Barquisimeto- Estado Lara. Ecocardiografista. Médico Coordinador consulta
1

APICOR del CCR ASCARDIO. 2Cardiólogo Clínico. CCR- ASCARDIO Barquisimeto- Estado Lara. Fellow
Hemodinamia del CCR ASCARDIO. 3Cardiólogo Clínico. CCR- ASCARDIO Barquisimeto- Estado Lara. Fellow
Ecocardiografía del CCR ASCARDIO. 4Cardiólogo Clínico. CCR- ASCARDIO Barquisimeto- Estado Lara. Fellow
Electrofisiología del CCR ASCARDIO. 5Cardiólogo Clínico. CCR- ASCARDIO Barquisimeto

RESUMEN que se beneficiarán claramente de una hospitalización y los


La insuficiencia cardíaca es una enfermedad con alta de bajo riesgo que pueden ser manejados ambulatoriamente
prevalencia en el mundo, sobretodo en personas después de con ajustes del tratamiento, así como los de riesgo intermedio
los 65 años, asociada con exacerbaciones agudas frecuentes que dependiendo de las distintas características clínicas.
que requieren hospitalizaciones recurrentes y generan altos Un diagnóstico precoz en conjunto con una estratificación
costos en los centros de atención de salud. La insuficiencia adecuada, se establece como la meta principal en un primer
cardíaca aguda debe ser enfocada de una manera más contacto médico.
general, en vista de no tratarse de una entidad única si no un Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda, biomarcadores,
conjunto de trastornos relacionados, por lo que parece más terapéutica en insuficiencia cardíaca aguda
apropiado el término síndrome de insuficiencia cardíaca aguda,
que abarca la heterogeneidad de estos trastornos. Resulta
indispensable diferenciar entre los pacientes de alto riesgo SUMMARY
Heart failure is a disease with a high prevalence in the world,
especially in people over 65 years, associated with frequent
acute exacerbations that require recurrent hospitalizations
CORRESPONDENCIA and generate high costs in health care centers. Acute heart
Raquel González Hormostay failure should be more generally focused, since it is not a
Barrio “La Feria” calle 12 Barquisimeto Estado Lara. single entity but a set of related disorders, so the term acute
Tel: +58-424-501.82.40 / 414-352.67.09 heart failure syndrome seems more appropriate that better
Tel: gonzalezraquel84@gmail.com encompasses the heterogeneity of these disorders. It is
essential to differentiate between high risk patients who will
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE clearly benefit from hospitalization and low risk patients who
LOS AUTORES: can be managed ambulatory with treatment adjustments, as
Ninguno well as intermediate risk patients depending on the different
clinical characteristics. An early diagnosis in conjunction
AGRADECIMIENTOS: with adequate stratification is established as the main goal in
Dr. Néstor González Ochoa a first medical contact.
Key words: Acute Heart failure, biomarkers, treatment for
acute heart failure
Recibido en: julio 13, 2016
Aceptado en: julio 10, 2017

Avances Cardiol 69
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN
• EN CUANTO AL PERFIL TEMPORAL DE
PRESENTACIÓN
Para poder comprender el cuadro de insuficiencia Por lo heterogéneo del SICA no se ha logrado
cardíaca (IC) es importante contextualizar el daño llegar a un consenso mundial que enmarque de
desde el punto de vista molecular, pasando por los manera adecuada una clasificación, sin embargo,
cambios neurohumorales y hemodinámicos que si se clasifica en cuanto a los antecedentes y perfil
finalmente se traducen en hallazgos físicos que se temporal su presentación, siendo abordado de esta
relacionan con los métodos diagnósticos. Cambios manera por la European Society of Cardiology
en la estructura del miocito determinan una cascada (ESC) en el 2012.
de eventos sistémicos, que conllevan al remodelado
cardíaco condicionando el cuadro de IC. A su vez o ICA de nueva aparición (de novo): Ellos
se suscita una alteración neurohumoral (alteración representan aproximadamente el 20 % de los
del sistema simpático, sistemas renina angiotensina ingresos por SICA. Estos son aquellos pacientes
aldosterona), llevando a un impedimento en la que presentan por primera vez síntomas de IC,
capacidad del corazón, en muchas ocasiones no necesariamente conociendo la presencia
incurable, siendo sus principales complicaciones de cardiopatía estructural previa y en muchas
la muerte súbita y la arritmia ventricular. oportunidades se encuentran cursando con
síndrome coronario agudo (SCA)(1,3).
DEFINICIÓN: . En pacientes con IC crónica
de descompensación o Empeoramiento de IC crónica: Este grupo
constituye el 80 % aproximadamente de los
La IC aguda (ICA) debe ser enfocada de una ingresos por SICA y se encuentran enmarcan
manera más general, en vista de no tratarse de aquellos pacientes quienes tienen antecedente
una entidad única si no un conjunto de trastornos de IC crónica y consulta por un episodio de
relacionados, por lo que parece más apropiado descompensación ameritando su hospitalización.
el término síndrome de insuficiencia cardíaca Es fundamental buscar la posible causa
aguda (SICA), que abarca la heterogeneidad de desencadenante que con frecuencia es fácilmente
estos trastornos. De esta manera el SICA puede reconocible, aunque en algunas oportunidades no
definirse de una forma más específica como la es posible identificarl (1). Otro tipo de pacientes
nueva aparición o recurrencia de deterioro gradual pertenecientes a este grupo son aquellos que
o rápido de los síntomas y signos de IC que requiere cursan con IC crónica terminal y se mantienen
de un rápido tratamiento y amerita la hospitalización de manera permanente en una clase funcional
del paciente(1). El estudio de Framingham, define avanzada, NYHA III o IV, presentando
como criterios mayoresde IC descompensada a la acentuación de síntomas crónicos más que un
disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, cambio súbito de la situación clínica (3).
crepitantes pulmonares, cardiomegalia radiológica,
edema agudo de pulmón, tercer ruido o ritmo de
galope, aumento de la presión venosa central, reflujo • EN CUANTO AL CONTEXTO CLÍNICO DE
hepatoyugular y a la pérdida de peso 4,5 kg en 3 días CLÍNICO DE APARICIÓN
en respuesta del tratamiento instaurado. Igualmente En el Euro Heart Failure Survey II, se describió
establece como criterios menores al edema maleolar el pronóstico de supervivencia de 3 580 participantes,
bilateral, tos nocturna, disnea a esfuerzos ordinarios, describiendo además las cinco características
hepatomegalia, derrame pleural, disminución de clínicas con que fueron hospitalizados, tanto de
la capacidad funcional en un tercio de la máxima novoo como por descompensación de IC crónica&(4).
registrada previamente y taquicardia (FC >120 lpm). Estos escenarios clínicos fueron:
Se considera IC descompensada ante la presencia
o Empeoramiento de IC crónica: Pacientes con
dos criterios mayores o de uno mayor y uno menor (2).
IC crónica quienes presentan empeoramiento de

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los síntomas y signos antes de su hospitalización. caracterizan por presentar SICA con PAS < 90
Las características son: disnea o taquicardia, mmHg (1).
congestión pulmonar o edema intersticial
corroborado por rayos X de tórax (4).
CAUSAS ETIOLÓGICAS PRECIPITANTES Y
o Edema pulmonar cardiogénico: los pacientes DESENCADENANTE CLÍNICOS
se encuentran con un cuadro de disnea severa e El SICA es una vía final común de
hipoxemia, con edema alveolar por rayos X de muchos trastornos cardiovasculares como en la
tórax o saturación de O2 < 90%, sin recibir O2 cardiopatía isquémica, valvular, miocardiopatias,
suplementario (4). hipertensión, arritmias, insuficiencia circulatoria
o IC con hipertensión: la hipertensión puede y descompensación de IC previa (Tabla 1). En
ser una consecuencia de activación del tono todos estos casos el tratamiento se dirige a la causa
simpático por la descompensación de la IC o la subyacente y no a la IC en sí misma (1).
elevación de la presión arterial (PA) es la causa
de la IC. Suelen caracterizarse por los siguientes
hallazgos: PA>180/100 mmHg, acompañado de
síntomas como disnea y taquicardia, hallazgos
Tabla 1. Factores precipitantes para IC aguda
radiológicos de congestión pulmonar o edema,
función ventricular conservada (4). Descompensación de IC crónica
Cirugías
o Shock Cardiogénico: es una presentación Tirotoxicosis
relativamente infrecuente de SICA. Estos Hipertensión
pacientes consultan por disnea severa, Disfunción renal
acompañado de hipotensión (presión arterial Anemia
Arritmias
sistólica<90mmHg) y oliguria (< 1,5 mL/kg/h por
Descompensación de enfermedades respiratorias
al menos 6 horas) o un gasto cardíaco disminuido Shunts
(<2,2 l/min/m2)(4). Falta de adherencia al régimen higiénico-dietético
Abuso de drogas
o IC derecha: cuando cursa de manera aislada, Taponamiento
está caracterizado por ingurgitación yugular, Sobrecarga de volumen
hepatomegalia y edema periférico, sin congestión Abuso de alcohol
pulmonar ni clínica ni radiológica(4). Tromboembolia pulmonar
Infecciones
o SCA e IC: frecuentemente el paciente consulta Falla circulatoria
con dolor ntemente es o de consulta SICA. e IC Crisis hipertensiva
Accidentes cerebrovasculares
acompañado de hipotensión precordial, cambios Sepsis
electrocardiográficos y con frecuencia elevación
de troponina(4).

• EN CUANTO AL ESTADO HEMODINÁMICO En cuanto a los desencadenantes clínicos


o IC con hipertensión: Los pacientes se dependen de la condición cardíaca subyacente.
caracterizan por presentar SICA con PAS > 140 Los pacientes con sustrato normal es necesaria una
mmHg (1). agresión importante del rendimiento miocárdico
(ejemplo: miocarditis aguda) para producir
o IC con normotensión: Los pacientes se SICA. Por otra parte, en los pacientes que tienen
caracterizan por presentar SICA con PAS entre un sustrato cardíaco anormal (disfunción del VI
90 - 140 mmHg (1). asintomática) o perturbaciones menores (ejemplo:
o IC con hipotensión: Los pacientes se hipertensión arterial no controlada, fibrilación

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auricular, isquemia miocárdica), pueden precipitar dos procesos claves es la base de gran parte del
cuadros de SICA. En pacientes con IC crónica, tratamiento eficaz de la IC (3).
otras cusas extracardíacas, como incumplimiento
Clínicamente, los cambios antes mencionados
del tratamiento farmacológico o de la dieta, ento
están asociados con el desarrollo de síntomas y
cardíacas ensaci tienen un sustrato cardíaco anormal
el empeoramiento de estos con el tiempo, dando
(disfunción si pueden conllevar a un cuadro de
lugar a disminución de la calidad de vida, la
descompensación aguda. Adicionalmente el uso de
disminución de la capacidad funcional, episodios
antinflamatorios no esteroideos (AINES) o procesos
de descompensación franca que motivan el ingreso
inflamatorios y/o infecciosos son desencadenantes
hospitalario (que a menudo son recurrentes y
frecuentes de descompensación (1).
costosos para los servicios de salud), y la muerte
prematura, por lo general debido a la falla de bomba
FISIOPATOLOGÍA o una arritmia ventricular. La reserva cardíaca
En pacientes con disfunción sistólica del limitada de estos pacientes también depende de la
ventrículo izquierdo, los cambios que se producen contracción auricular, la contracción sincronizada
por mala adaptación para permitir la sobrevivencia del ventrículo izquierdo, y una interacción normal
de miocitos y la modificación de la matriz entre los ventrículos derecho e izquierdo. Eventos
extracelular después de la lesión miocárdica (por intercurrentes que afectan a cualquiera de éstos
ejemplo, infarto de miocardio), conducen a un (por ejemplo, el desarrollo de FA o trastornos de la
remodelado patológico del ventrículo con dilatación conducción, tales como bloqueo de rama izquierda) o
y alteración de la contractilidad, una medida que la imposición de una carga hemodinámica adicional
conlleva a una reducción de la función ventricular. en un corazón con fallo de bomba (por ejemplo,
Lo que caracteriza a la disfunción sistólica no tratada anemia) puede provocar una descompensación
es empeoramiento progresivo de estos cambios en aguda (3).
el tiempo, con dilatación gradual del ventrículo
izquierdo y disminución de la función ventricular, GRADACIÓN DE CONGESTIÓN EN LA
a pesar de que el paciente se encuentre asintomático EVALUACIÓN INICIAL
inicialmente (3). En la IC la evaluación de cada signo o síntoma
Se cree que dos mecanismos son los responsables de manera individual resulta débil al intentar conocer
de esta progresión. La primera es la aparición de el estado de congestión de un paciente en IC aguda.
nuevos eventos que conducen a la muerte de los Además que se debe reconocer que sólo algunos
miocitos adicional (por ejemplo, la cardiopatía hallazgos son predictores de congestión y algunos
isquémica crónica). El otro es la respuesta sistémica predicen IC derecha, otros IC izquierda y otros
inducida por la disminución de la función sistólica, IC biventricular. De esta manera parece útil el
en particular la activación neurohormonal (3). establecer una gradación de la congesta gradación no
que unos predicen IC derecha, otros IC izquierda y
La activación de dos sistemas neurohormonales
otros IC biventricular. ión para evaluar la respuesta
son claves en el desarrollo de la IC que son el
a la terapia. En el 2010, El Comité la Insuficiencia
sistema renina-angiotensina-aldosterona y el
Cardíaca Aguda de la Asociación de Insuficiencia
sistema nervioso simpático. Además de causar más
Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología y
daño miocárdico, estas respuestas sistémicas tienen
avalado por la Sociedad Europea de Medicina de
efectos perjudiciales en los vasos sanguíneos, los
Cuidados Intensivos, presentó una propuesta donde
riñones, músculos, médula ósea, pulmones e hígado,
se consideraron parámetros que no se incluyeron
y crean un “círculo vicioso” fisiopatológico, lo que
en propuestas previas (Tabla 2). Ellos establecen
representa muchas de las características clínicas
cuatro grados de congestión, Ninguna (<1 pts), Leve
del síndrome de IC, incluyendo la inestabilidad
(1-7 pts), Moderada (8-14 pts), Grave (14-20 pts) (5).
eléctrica del miocardio. La interrupción de estos

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Tabla 2. Gradación de congestión

Variable Escala
-1 0 1 2 3
Evaluación de cabecera
Ortopnea a No Leve Moderado Severo Empeoramiento
PVYb (cm) <8 sin reflujo 8-10 o reflujo 11-16 >16
hepatoyugular hepatoyugular
Hepatomegalia Ausente con PVY Ausente Borde hepático Aumento Gran crecimiento que se
normal moderado extiende hasta la línea media
pulsátil
Edema No 1- 2- 3-
Laboratorio. péptidos natriuréticos (solo uno)
BNP <100 100-229 300-500 >500
NT-proBNP <400 400-1500 1500-3000 >3000
Maniobras dinámicas
Prueba Descenso Sin cambios Leve Moderada Severa Empeoramiento
ortostática significativo de la en la PASo
PASc o incremento de FC
la FCd Sin
dificultad
Caminata de 6 >400 m 300-400 m 200-300 m 100-200 m <100 m
min
Maniobras de Respuesta normal Ausencia de Patrón de
Valsalva patrón de exceso onda
cuadrada

Grados de congestión. Ninguna (<1pts). Leve (1-7 pts). Moderada (8-14 pts). Grave (14-20 pts)
a
Ortopnea: 0. ausente, leve (usa uan almohada), moderada (usa más de una almohada), severa, duerme en un sillón o sentado. cPAS: Presión
arterial sistólica. bPVY: Pulso venoso yugular.

LA IC EN DESCOMPENSACIÓN AGUDA EN LA de alto riesgo que se beneficiarán claramente de


ACTUALIDAD una hospitalización y los de bajo riesgo que pueden
La IC es una enfermedad con alta prevalencia ser manejados ambulatoriamente con ajustes del
en el mundo, sobre todo en personas después tratamiento, así como los de riesgo intermedio
de los 65 años, asociada con exacerbaciones que dependiendo de las distintas características
agudas frecuentes que requieren hospitalizaciones clínicas. Un diagnóstico precoz en conjunto con
recurrentes y generan altos costos en los centros de una estratificación adecuada, se establece como la
atención de salud. Es por esto que parece razonable meta principal en un primer contacto médico.
establecer estrategias de selección y manejo en los
pacientes que acuden con IC en descompensación
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS
aguda que ayuden a reducir el número de ingresos, PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
frecuencia y tiempo de hospitalización, que en AGUDA
consecuencia generará disminución de los costos y
Existen diferentes grupos de biomarcadores
uso de recursos hospitalarios. Lograrlo representa
relacionados con inflamación, estrés oxidativo,
un reto para el clínico que se desempeña en el área
remodelación de la matriz extracelular,
de emergencia, en vista de que se cuentan con
neurohormonales, injuria miocárdica y de estrés
pocas herramientas clínicas validadas que ayuden
miocítico y extracardíaco. Entre ellos los más
en la estratificación inicial del riesgo del paciente.
estudiados son el tipo amino-terminal pro-péptido
Resulta indispensable diferenciar entre los pacientes

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natriurético B (NT-proBNP) y BNP los cuales son inyección intravenosa de morfina durante la fase
útiles para la identificación o exclusión (Tabla 3), con de IC aguda, incluso en las guías del 2013 siguen
una excelente precisión diagnóstica, especialmente mencionándola como opción terapéutica, aunque
en los casos con probabilidad indeterminada por IC con una breve reseña (6). Aunque no se debe dejar
aguda en los pacientes que acuden con disnea en el de reconocer el amplio uso y lo frecuente en la
servicio de urgencias. práctica clínica también tiene efectos secundarios
reconocidos, como depresión respiratoria que
aumentan la necesidad de ventilación mecánica,
TERAPIA DE USO EN IC AGUDA
disminución de la capacidad contráctil y desarrollos
A pesar de los avances en la comprensión de la de eventos de emesis que conllevan al uso de
fisiopatología de la IC aguda, el arsenal terapéutico, medicamentos con actividad vasoconstrictora
se basa en tratamiento de los síntomas más que de condición desfavorable para el cuadro clínico (3,6).
la patología persé, podemos enumerar las siguientes Aun así, no ha demostrado aumento de mortalidad
medidas y fármacos de uso frecuente: ni de la estancia hospitalaria en pacientes ancianos
con IC aguda, por lo tanto los efectos adversos no
OXÍGENO han demostrado alguna complicación mayor, por
lo que sigue siendo un fármaco seguro (6).
El oxígeno se puede administrar para el
tratamiento de la hipoxemia (SpO2 < 90 %), la Puede considerarse en los casos de IC aguda que
cual se asocia con un mayor riesgo de mortalidad presentan desasosiego, ansiedad, disnea importante
a corto plazo. El oxígeno no debe ser utilizado o dolor precordial. Debe administrarse con cuidado,
rutinariamente en pacientes no hipoxémicos, ya con monitorización estricta de los parámetros
que causa vasoconstricción y una reducción en el respiratorios. La dosis inicial es de 2,5 a 5 mg;
gasto cardíaco (3). puede repetirse (7).

OPIOIDES DIURÉTICOS
La morfina es el opioide más comúnmente La insuficiencia cardíaca aguda descompensada
utilizado y con más larga trayectoria en el manejo (ICAD) es un repentino deterioro de la insuficiencia
de la IC aguda, con publicaciones desde mediados cardíaca crónica estable caracterizada por retención
de los años 70 donde se explican sus cualidades de sodio que conduce a la sobrecarga de volumen,
venodilatadoras y ansiolíticas. Para el 2005 las con ello, la aparición de síntomas congestivos como
guías europeas para el tratamiento de la IC aguda, edema y disnea. Los diuréticos son un componente
así como la guía 2008 siguen recomendando la esencial, ya que producen dilatación venosa

Tabla 3. Estratificación del riesgo

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto


20% de los que acuden a EMG 70 % de los que acuden a EMG 10 % de los que acuden a EMG
PAS ≥160 mmHg PAS 115-160 mmHg PAS ≤115 mmHg
BUN≤30 BUN 30-43 mg/dL BUN ≥43 mg/dL
Troponina normal Troponina elevada
Elevación significativa del BNP
Na<136
Creatinina > 2,75 mg/dL
Egreso en 24 horas Hospitalización de 24 horas a 7 Incremento de mortalidad y/o
Sin readmisión en los próximos días rehospitalización en menos de 7
30 días Sin incremento en la mortalidad días

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mediada por prostaglandinas a los 15 minutos de su alta de diuréticos. Además no se ha encontrado


administración intravenosa e induce la diuresis con diferencias significativas entre los grupos de
una reducción del volumen plasmático. Se reducen tratamiento tanto en las variables de eficacia como
las presiones de llenado en ambos ventrículos así en las de seguridad. La estrategia de alta dosis está
como el edema pulmonar, con inicio del efecto asociada a un mayor alivio de la disnea, mayor
a los 30 minutos después de su administración y pérdida de líquidos, mayor pérdida de peso y menos
alcanzando un pico a las 1-2 h conduración de unas eventos adversos graves. Hay que tratar 8 pacientes
4-6 h. Producen un incremento en la excreción de con altas dosis de diuréticos de asa durante 72 horas
sodio, potasio y magnesio lo que puede provocar para generar un evento adverso mayor (muerte,
progresión del daño miocárdico y aumento del reingresos, visitas a urgencia) en comparación con
riesgo de arritmias(8). el grupo que recibió bajas dosis durante 72 horas.
Así como hay que tratar 11 pacientes con bajas dosis
A pesar de décadas de experiencia con estos
de diuréticos de asa durante 72 horas para evitar en
fármacos los datos prospectivos para orientar
uno de ellos el incremento de la creatinina > 0,3mg/
su empleo son escasos, frecuentemente, ante un
dL en comparación con el grupo que recibió altas
paciente con IC descompensada se plantea la
dosis durante 72 horas (8).
interrogante para el clínico sobre el modo óptimo de
la dosificación en la administración de los mismos; Las dosis y la vía de administración viene
es decir, si usar diuréticos del asa en bolo o en determinada por la situación clínica y el grado de
infusión, así como el planteamiento de usar dosis congestión pulmonar y sistémica (debe ser < 100 mg
endovenosas equivalentes a las recibidas vía oral en las primeras 6 h y < 240 mg durante las primeras
(dosis bajas) o dosis mayores (8). 24 h). Sin embargo, las dosis recomendadas son(9):
Sin embargo, ambas interrogantes fueron
abordadas en el protocolo realizado como ensayo
• ICA leve: 20-40 mg en bolo iv, y dosis media de
Clínico, prospectivo, controlado, aleatorizado,
mantenimiento 20-60 mg/día en bolos i.v. de 20
doble ciego, factorial 2x2, con 308 pacientes por
mg/6-8-24 h (9).
un período: Marzo 2008 - Noviembre 2009 en 26
Hospitales de EE.UU y Canadá, Financiado por el • ICA moderada-grave: 40 mg en bolo i.v. y
Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, después dosis media de mantenimiento de 40-100
teniendo como criterio de inclusión que los pacientes mg/día (repartida en 3-4 dosis i.v) o 40 mg en
tomaran diuréticos de asa por vía oral durante al bolo i.v. (0,5-1 mg/kg), y posterior 5-40 mg/h
menos 1 mes antes de la hospitalización, a una dosis en perfusión (9).
entre 80 mg y 240 mg al día en el caso de furosemida
y una dosis equivalente en el caso de una diferente
diurético de asa (20 mg de torasemida o 1 mg de En pacientes con edema periférico resistente
bumetanida), se permitieron los diuréticos tiazídicos (y ascitis), puede ser necesaria una combinación
como tratamiento habitual, si este fármaco estaba de un diurético de asa y una tiazida o un diurético
siendo administrado a largo plazo, no era un criterio parecido a las tiazidas (metolazona) para conseguir
de inclusión predefinido la Fracción de Eyección una diuresis adecuada. Esta potente combinación
del Ventrículo Izquierdo (8). generalmente se necesita solo unos pocos días
y requiere de estrecho seguimiento para evitar
La conclusión del mismo es que no se encontraron hipopotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia(9).
diferencias estadísticamente significativas en la
evaluación tanto de los síntomas de los pacientes, Entre los efectos adversos tenemos insuficiencia
como en el cambio en el nivel de creatinina desde renal, trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión
el inicio hasta las 72 horas cuando la terapia con arterial, ototoxicidad e hipersensibilidad (9).
diuréticos fue administrada por medio de bolos vs
perfusión continua o con una dosis baja vs dosis

Avances Cardiol 75
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BETABLOQUEANTES ARA-II (13).


La eficacia de los betabloqueantes en pacientes
con IC aguda se ha demostrado en 2 estudios
de cohorte grandes (COMET e Influencia de la Dosis
continuación o retiro de betabloqueantes sobre Entre los efectos adversos más frecuentes
los resultados en los pacientes hospitalizados con se han descrito la hipotensión sintomática, que
insuficiencia cardíaca) los cuales indican que la suele mejorar con el tiempo. Se debe considerar
continuación de la terapia betabloqueante en aquellos reducir la dosis de otros agentes hipotensores como
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca diuréticos o nitritos. La bradicardia es otro efecto
se asocia con mejores resultados que aquellos en secundario, si es sintomática reduciremos la dosis a
los que el tratamiento con betabloqueantes se retira la mitad. Si no aparece mejoría se debe suspender
o no es iniciado, asimismo con una reducción de la el tratamiento (9).
mortalidad en 2 años (10,11).
Pueden utilizarse, con los controles clínicos
Es conocido que los betabloqueantes tienen adecuados, en pacientes mayores, en caso de EPOC,
efecto antihipertensivo, antianginoso, antiarrítmico enfermedad pulmonar intersticial, arteriopatía
y cronotrópico negativo; además aumentan a medio periférica, diabetes mellitus y disfunción eréctil.
plazo la fracción de eyección por mejora de la Estos grupos de pacientes están habitualmente
contractilidad del miocardio viable y disminuyen infratratados (12).
la actividad neurohormonal, la cardiotoxicidad
de las catecolaminas y finalmente el número
de hospitalizaciones por desestabilización de la INOTRÓPICOS
insuficiencia cardíaca y la mortalidad global (12). Solo se administrarán agentes inotrópicos a
pacientes con una presión sistólica baja o con un
Por todo lo anteriormente expuesto se deberá
índice cardíaco bajo documentado, en presencia de
mantener estos fármacos en los pacientes con IC
signos de hipoperfusión o congestión.
aguda que previamente estuvieran tomándolos si no
existen contraindicaciones, solo se debe interrumpir Dobutamina
o reducir las dosis si existen complicaciones como Catecolamina sintética que se usa como
shock cardiogénico, broncoespasmo, inestabilidad inotrópico positivo para aumentar el volumen
hemodinámica con signos de bajo gasto o en casos sistólico en pacientes con IC descompensada (14)
graves de IC aguda y una respuesta inadecuada al
tratamiento inicial; sin embargo, se recomienda o Dosis
nuevamente su uso tras la optimización del estado • Se inicia con tasa infusión de 2-3 µg/kg/min
de volumen y la suspensión de vasodilatadores y modificándose progresivamente dependiendo de
agentes inotrópicos, es decir, tras la estabilización, los síntomas, la respuesta diurética y el estado
la dosis debe elevarse lo máximo posible antes clínico. Su efecto hemodinámico depende de la
del alta hospitalaria y se debe trazar un plan para dosis, que se puede incrementar hasta 15 µg/kg/
completar el aumento de la dosis después del alta min (14).
hospitalaria (13).
Tras la interrupción de la infusión, el fármaco
Ahora bien, en aquellos paciente que no se elimina rápidamente. Se vigilará estrechamente
los recibía cuando presentan el primer episodio a los pacientes tras la suspensión de la infusión de
de IC aguda, se recomiendasu introducción, dobutamina. La reducción de la dosis debe ser
preferiblemente antes del alta hospitalaria, aunque gradual (p. ej., 2 µg/kg/min cada vez) (14)
esto es controversial y no existe un consenso sobre
el momento ideal de su introducción, pero en general o Efectos adversos (15)
se recomienda a partir del cuarto día, y habiendo • Taquicardia
iniciado previamente el tratamiento con IECA/

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• Arritmias ventriculares por lo que debe tener • Bolo 25-75 µg/kg durante 10-20 min
precaución en pacientes con extrasístoles
• Mantenimiento: 0,375-0,75 µg/kg/min
ventriculares
o Contraindicaciones (15)
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS
• Taquiarritmias ventriculares La Digoxina tiene menor evidencia científica
• Miocardiopatía hipertrófica que los anteriores y se recomienda en mejor medida
para la reducción de la frecuencia ventricular en la
• Dopamina
fibrilación auricular rápida.
Catecolamina endógena que actúa como
neurotransmisor y como precursor para la síntesis
VASOPRESORES
de noradrenalina y de acuerdo a la dosis e infusión
del fármaco activa diversos receptores (16) • Noradrenalina
o Dosis Vasopresor usado con frecuencia para corregir
hipotensión cuando fracasan medidas previa (18).
• < 3 µg/kg/min: efecto renal (δ+)
o Dosis:
• 3-5 µg/kg/min: inotrópico (β+)
• 0,2-1 µg/kg/min
• 5 µg/kg/min: (β+), vasopresor (α+)
o Efectos adversos
o Efectos adversos
• Necrosis tisular local
• Taquiarritmias, sin embargo, son menos
frecuentes en comparación con Dobutamina • Alergia a sulfitos.
• Necrosis isquémica de extremidades, por lo cual • Levosimendan
es necesario su administración por vías de acceso El levosimendán es un sensibilizador del calcio
centrales que mejora la contractilidad cardíaca ligándose a
• Reacciones alérgicas al sulfito (conservante de la troponina C de los cardiomiocitos. Ejerce una
la Dopamina) vasodilatación significativa mediada por los canales
de potasio sensibles al ATP y una moderada acción
• Aumento de presión intraocular inhibitoria de la FDE. La infusión de levosimendán
• Retraso de vaciamiento gástrico en pacientes con descompensación aguda de la IC
aumenta el gasto cardíaco y el volumen de eyección
• Milrinone
y reduce la presión de enclavamiento pulmonar y
Inhibidor de la fosfodiesterasa III (FDE III) que la resistencia vascular sistémica y pulmonar (19,20).
impide la degradación de la AMPc, tienen efectos
o Dosis
inotrópicos y favorecen la vasodilatación periférica,
con un aumento del gasto cardíaco y del volumen • Bolo: 12 µg/kg durante 10 min (opcional)
de eyección y con la consiguiente reducción • Mantenimiento: 0,1 µg/kg/min, se puede reducir
de la presión arterial pulmonar, la presión de a 0,05 o aumentar a 0,2 µg/kg/min
enclavamiento pulmonar y de la resistencia vascular
pulmonar y sistémica. Debido a que su lugar de
acción es distal a los receptores betaadrenérgicos, VASODILATADORES
los efectos de los inhibidores de la FDE III se Los vasodilatadores como el Nitroprusiato
mantienen durante el tratamiento concomitante con y la Nitroglicerina aumentan el gasto cardíaco
bloqueadores beta (17) reduciendo la precarga y poscarga ventricular. El
o Dosis efecto global es una disminución de la tensión

Avances Cardiol 77
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

arterial, un aumento del gasto cardíaco y una o Dosis de administración (22)


disminución de la presión de llenado ventricular
• Comenzar con 10-20 μg/min, aumentar a 200
• Nitroprusiato μg/min (10)
Es el vasodilatador de acción rápida que se o Efectos adversos (22)
prefiere para el tratamiento de la hipertensión
• Sangrados por inhibición plaquetaria
grave, sin embargo, la popularidad este fármaco
está limitada por un importante riesgo de toxicidad. • Hipertensión intracraneal sintomática por
aumento de flujo cerebral
Las respuestas vasculares son rápidas y de corta
duración, lo que permite un ajuste rápido de la dosis. • En EPOC aumenta el flujo sanguíneo pulmonar,
A menudo, los efectos vasodilatadores son evidentes siendo un gran problema cuando aumenta en
con dosis bajas (0,5 μg/kg/min), pero la disminución sitios mal ventilados, aumentando fracción de
de la presión arterial suele precisar dosis superiores cortocircuito agravando la hipoxemia
(mayor a 1 μg/kg/min). Tiene efectos variables sobre • Hipotensión arterial, especial atención en
el gasto cardíaco en personas con función cardíaca pacientes con IC derecha porque puede causar
normal, pero mejora siempre el gasto cardíaco en hipotensión arterial en pacientes hipovolémicos,
pacientes con IC descompensada (22) siendo imperativo una carga de volumen agresiva
o Usos clínicos: antes de iniciar una infusión de Nitroglicerina
• Hipertensión arterial grave • Metahemoglobinemia
• IC descompensada o Contraindicaciones (22)
• IC por estenosis e insuficiencia aórtica • Ingesta de inhibidor de fosfodiesterasa en las
últimas 24 horas(Sildenafil 24 horas / Tadalafil
o Complicaciones:
48 horas)
• Intoxicación por cianuro
ULTRAFILTRACIÓN
• Hipotensión arterial
La efectividad de los diuréticos en IC
o Dosis y administración es obstaculizada por varios factores tales
• Comenzar con 0,2 μg/kg/min y subir hasta como: resistencia a los diuréticos, alteraciones
5 μg/kg/min. El control satisfactorio de la hidroelectrolíticas, alteración en la tasa de filtración
hipertensión suele precisar dosis de 2-5 μg/kg/ glomerular, orinas hipotónicas. La ultrafiltración
min, pero el ritmo de dosis debe mantenerse por extracorpórea (UF) se propone como una estrategia
debajo de 3 μg/kg/min si es posible para limitar alternativa de tratamiento para pacientes con
la acumulación de cianuro. La máxima dosis ICAD que no respondan o sean resistentes a los
permitida es 10 μg/kg/min por solo 10 minutos&(3). diuréticos de asa y permanezcan en edema agudo de
pulmón. Durante UF, hay un gradiente de presión
• Nitroglicerina(22)
hidrostática que provoca la eliminación mecánica
Nitrato orgánico que refleja el músculo liso de fluido a través de una membrana de filtro y el
vascular y produce vasodilatación general (22). plasma isotónico se separa de la sangre sin afectar
o Usos clínicos (22) los electrólitos séricos y otros solutos.

• Aumentar gasto cardíaco en pacientes con IC En este escenario destaca la revisión sistemática,
descompensada en MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane en
enero de 2013 para identificar ensayos controlados
• Aliviar el dolor torácico en pacientes con angina aleatorios elegibles, que evaluaron el uso de la UF
persistente o inestable. en pacientes con IC aguda, utilizando los términos

78 Vol. 37, Nº 2, junio 2017


GONZÄLEZ R, ET AL

de búsqueda: “Ultrafiltración e Insuficiencia farmacológico (Tabla 4). Las contraindicaciones


Cardíaca”. No se aplicó ninguna restricción de son hipotensión, vómitos, sospecha de neumotórax
idioma. Se identificaron estudios en curso en y depresión del nivel de conciencia (3).
www.clinicaltrials.gov estableciéndose como
punto final primario: la eliminación de líquido, la
pérdida de peso, mortalidad por todas las causas
y re-hospitalización por todas las causas. Como Tabla 4. Indicaciones para apoyo mecánico ventilatorio en enfermos
con IC
punto final secundario: Cambio en la creatinina
sérica, asistencia médica no programada, efectos Saturación de O2 <90 % o PAO2 < 60 mmHg, a pesar de la
adversos. Se utilizó la herramienta de Cochrane administración de oxígeno suplementario por cánula nasal, máscara
para evaluar el riesgo de sesgo y la calidad de con reservorio o CPAP
Hipercapnia progresiva con PaCO2 > 50 mmHg o acidosis respiratoria
los ensayos incluidos. Se realizó el metanálisis
con pH < 7,25
según Artículos de Información preferidos para Datos clínicos de fatiga muscular. Disminución de la frecuencia
Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (PRISMA). respiratoria asociada a hipercapnia progresiva y/o alteraciones del
Se demostró que la UF es eficaz para reducir la estado de alerta
sobrecarga de volumen y pérdida de peso, sin Trabajo respiratorio excesivo con una frecuencia respiratoria > 25
r.p.m., uso de músculos accesorios de la ventilación, tiraje intercostal.
beneficios en todas las causas de mortalidad o asincroniatoracoabdominal
reingreso. Aunque la heterogeneidad estadística Síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST que
solo se observó en el análisis de la pérdida de presenten edema agudo de pulmón a pesar de la administración de
peso (Chi2: P = 0,03; I 2 = 59 %), reconocemos diuréticos o vasodilatadores
la heterogeneidad clínica entre nuestros estudios
incluidos, que van desde la duración del seguimiento
hasta de los resultados de interés y cómo estos se RAZONES Y VENTAJAS DE UNA UNIDAD DE
definieron. OBSERVACIÓN
El manejo de la IC se hace complejo al tomar en
VENTILACIÓN NO INVASIVA cuenta que son diferentes comorbilidades y cuadros
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, clínicos, con diferentes formas de presentación, lo
por sus siglas en inglés) y la ventilación no invasiva que obliga al médico a tener muy delimitados los
con presión positiva (NIPPV, por sus siglas en inglés) criterios para decidir el egreso. Aproximadamente
alivian la disnea y mejora valores fisiológicos (por 800 000 veces al año un médico de emergencia admite
ejemplo, saturación de oxígeno) en pacientes con a un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática.
edema pulmonar agudo. Sin embargo, un ensayo Solamente una minoría de los pacientes que acuden
clínico aleatorizado amplio, mostró que ninguno al servicio de emergencia con insuficiencia cardíaca
de los tipos de la ventilación no invasiva redujo están severamente enfermos como resultado de
mortalidad o la tasa de intubación endotraqueal en isquemia miocárdica o shock cardiogénico. ¿Estos
comparación con la terapia estándar, incluyendo los pacientes pueden ser egresados a sus casas de manera
nitratos (en el 90 % de los pacientes) y los opiáceos segura desde el servicio de emergencia? Muchos
(en el 51 % de los pacientes) (23). Este resultado de estos pacientes no están agudamente enfermos,
contrasta con los resultados de meta-análisis previos tienen empeoramiento de los síntomas de la IC
más pequeños (7). crónica (congestión). Solo requieren tratamiento
sintomático, la mayoría son admitidos al área de
La ventilación no invasiva puede utilizarse hospitalización por la incertidumbre de la aparición
en pacientes que no estén en estado crítico y que de eventos posterior al egreso (24).
ameriten intubación inmediata, como terapia
coadyuvante para aliviar los síntomas en pacientes Los autores plantean que un gran número de
con edema pulmonar e insuficiencia respiratoria estas hospitalizaciones podrían ser evitadas, a su
grave o que no mejoran con el tratamiento vez se reporta una alta tasa de eventos posterior

Avances Cardiol 79
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

al egreso y re hospitalización en 33 % de los los pacientes después de la atención inicial de


casos a los 60 a 90 días, pudiendo concluir que la urgencias “para determinar la necesidad de ingreso
mayoría de los pacientes no tienen necesidad de hospitalario.” A las UO se le han dado diferentes
una intervención más allá de la descongestión, así nombres en base a las preferencias locales y
como que pocos pacientes durante la hospitalización poblaciones específicas de pacientes. Algunos
sometidos a procedimientos invasivos diagnósticos ejemplos incluyen a Unidad de Observación de
y terapéuticos que requieran monitorización Emergencia, Unidad de Decisión Clínica, Unidad
intensiva y finalmente los pacientes quienes de Dolor Torácico, Unidad de Estancia Corta o
requieren agentes inotrópicos intravenosos, apoyo Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Rápido. Es
circulatorio y monitoreo hemodinámico constituyen importante distinguir los pacientes de “observación”
una minoría (24). de los pacientes en el servicio de urgencias, ya que
estos últimos pueden mantenerse en un estatus
La duración media de la estancia para un
de observación pero a la espera de una cama
paciente admitido en una sala de emergencias es
hospitalaria, para ser referido a otro centro o ir a
de 5,5 horas, mientras que la duración media de
la sala de operaciones (27).
la estancia de un paciente hospitalizado es de 5
días&(25). Sin embargo, hay un subconjunto de La UO se caracteriza por la clasificación y
pacientes cuyas necesidades clínica van más allá manejo activo del paciente con IC aguda, en un
del tiempo de visita en una sala de emergencia, área de observación y no de hospitalización, que
pero si se gestiona de forma activa requerirá menos cuenta con un protocolo de trabajo definido y con
de 24 horas de hospitalización. Estos pacientes la disposición de un personal y equipo necesario
que requieren un período de estancia entre 6 y para poder cumplir con su objetivo. De esta manera,
24 horas a menudo son elegibles para una unidad de acuerdo al Centers for Medicare and Medicaid
de observación especializada. Los estudios han Services (CMS), definen las UO como “un conjunto
demostrado que cuando estos pacientes se mezclan bien definido de servicios específicos, clínicamente
con los pacientes a lo largo de una hospitalización apropiados, que incluyen tratamiento a corto plazo,
resulta en una duración de su estancia que va mucho la evaluación y reevaluación antes de que una
más allá de 24 horas (26). decisión puede ser tomada con respecto a si de los
pacientes requieren un tratamiento adicional como
Entre las ventajas que propone una UO están,
pacientes hospitalizados o si están en condiciones
el poder incluir a los pacientes de riesgo bajo e
de ser dado de alta del hospital”. Cuando se crea
intermedio a protocolos de tratamiento acelerado,
un estatus de observación por primera vez, los
que le permitan una evolución satisfactoria y
pacientes eran observados por un periodo no mayor
precoz como consecuencia de una vigilancia más
de 24 horas (28).
estrecha de la PA, FC, gasto urinario y del peso
corporal, pudiendo llevar a cabo un manejo más En pocas palabras, la atención en una UO se
agresivo del paciente en IC aguda. Además se basa en la vigilancia de pacientes con el apoyo de
pueden realizar métodos complementarios que nos exámenes clínicos seriados con el fin de definir si (28):
permitirán un manejo más específico abocado a
Su estado de salud puede ser controlado lo
las características propias de cada uno, entre ellos
suficiente para que sea seguro para ellos ser dados
están: ecocardiografía, electrolitos séricos, péptidos
de alta de forma segura a la casa; o (28).
natriuréticos, troponina seriada y la educación del
paciente. Suficiente certeza diagnóstica se puede cumplir
(por ejemplo para un paciente con dolor en el pecho)
para conocer al paciente estará en un mínimo riesgo
UNIDADES DE OBSERVACIÓN de resultados adversos después de la descarga (28).
La característica típica de los servicios de
En cuanto a localización y estructura puede
observación de urgencias es la gestión activa de
contar con un espacio físico que debe encontrarse

80 Vol. 37, Nº 2, junio 2017


GONZÄLEZ R, ET AL

dentro o cercano a la sala de emergencia, o un • Formación Continua en el manejo de la


funcionamiento virtual el cual carece de espacio insuficiencia cardíaca.
físico pero el paciente hospitalizado es ingresado
• Función investigadora.
al protocolo de manejo de la UO en cualquier
parte del centro de salud. Debe contar con una • Impartir talleres de formación en insuficiencia
enfermera por cada 4-5 pacientes. La cantidad de cardíaca a médicos y enfermeras de atención
personal médico es variable según el número de primaria.
pacientes y la utilización de la unidad, pero deber • Realizar controles de calidad de la Unidad de
tenerse en cuenta que el período de mayor dinámica forma periódica.
de la UO es en horas la mañana. En cuanto al
equipamiento que se debe disponer se encuentran
desfibrilador, succión, monitorización cardíaca, Funciones de la Enfermera en la UO
equipos para infusión de fluidos, análisis de sangre
y pulso oxímetro, además de la disponibilidad de • Educación del paciente, familiares y cuidadores.
una sala de emergencia que cuente con equipos • Ayudar al médico en el contacto telefónico con
para atención de un paciente en estado crítico (por los pacientes.
ejemplo: ventilador, carro de paro, entre otros). Los
• Control analítico y ECG en pacientes con ajuste
estudios de imágenes indispensables son radiología
de medicación.
de tórax y ecocardiografía y el apoyo de otros
recursos humanos como nutricionista, trabajador • Detección precoz de datos de descompensación
social y psicología (29). en pacientes ambulatorios.
• Realizar cuestionarios de calidad de vida.
FUNCIONALIDAD
La UO del Centro Cardiovascular Centro El primer contacto del paciente con la unidad
Occidental ASCARDIO CCR, recibe pacientes surge una vez que el paciente es visto por un médico
derivados del resto de los servicios de esta institución de nuestra institución en uno de los servicios antes
(Consulta externa, Prevención secundaria, Consulta mencionados, diagnosticándolo con insuficiencia
de valvular) y de la UCC del Hospital Universitario cardíaca. Una vez se establece el diagnóstico
“Dr. Luis Gómez López”. Está UO es integrada sindromático, las pautas de actuación dependerán
por un médico cardiólogo clínico con formación de la etiología de la insuficiencia cardíaca, así como
en IC y una enfermera del Centro Cardiovascular del perfil clínico y social del paciente. El hecho de
con entrenamiento en el cuidado de este grupo de marcar diferentes formas de actuar según se trate de
paciente; el papel de cada uno de ellos depende un paciente u otro, además de conseguir focalizar
del grado de especialización e implicación en el los esfuerzos en los pacientes más necesitados de
cuidado de estos enfermos. un seguimiento más estrecho, evita la saturación
del personal y de los medios con los que contamos.
Así, se puede estratificar a los pacientes con
Funciones del Cardiólogo en la UO
insuficiencia cardíaca en tres grupos: Bajo riesgo,
• Optimización del tratamiento médico, basándose intermedio riesgo y alto riesgo. Siendo elegibles
en las guías de actuación clínica y estudios más para el manejo agudo en la UO los pacientes con
actualizados. FE: <35 %, en clase funcional según NYHA: III-IV,
• Detección y tratamiento precoz de las de riesgo bajo e intermedio. Se excluye del manejo
descompensaciones. agudo en la UO a los pacientes con los siguientes
criterios de exclusión:
• Contacto con Unidades de referencia y apoyo
en insuficiencia cardíaca. • Pacientes con capacidades mentales insuficientes

Avances Cardiol 81
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

como para seguir unas pautas de autocuidado Una vez el paciente es admitido para su manejo
agudo, es evaluado por la enfermera la cual se
• Pacientes con insuficiencia cardíaca secundarios a
encarga de pesar al paciente, tomar muestra de sangre
patología con opciones de tratamiento quirúrgico
para realizar laboratorios (Hematología completa,
(cardiopatía valvular, isquémica…).
urea, creatinina, electrolitos séricos, troponina,
• Pacientes con elevada comorbilidad, siendo BNP y Pro-BNP), con la finalidad de estratificarlo.
las patologías no cardiológicas entidades con Posteriormente es evaluado por médico cardiólogo
mayor riesgo y peor pronóstico que la propia quien decidirá la terapia médica a emplear durante
insuficiencia. el tiempo de observación, para depleción del mismo
• Pacientes de riesgo alto, ya que esto dada su y mejoría de CF. Al egreso el paciente de llevar
condición clínica se benefician de servicios de consigo planilla para control de peso diario, así
hospitalización para un mejor manejo de su como la cantidad de líquidos ingeridos y eliminado
situación. (Figura 1).

Criterios de exclusión:
Criterios de * Pacientes con capacidades mentales
ingreso: insuficientes como para seguir unas
pautas de autocuidado
* FE < 35 %
* Pacientes con insuficiencia cardíaca
* CF NYHA: III-IV secundaria a patología con opciones de
* Pacientes de tratamiento quirúrgico (cardiopatía
riesgo bajo e valvular, isquémica...).
intermedio
según Tab. 1 * Pacientes con elevada comorbilidad,
siendo las patologías no cardiológicas
entidades con mayor riesgo y peor
pronóstico que la propia insuficiencia.
* Pacientes de alto riesgo

Consulta externa Consulta Prevención


de Cardiología C o n s u l t a Va l v u l a r
Secundaria

Consulta Insuficiencia
UCC HULGL
Cardíaca

Enfermera Peso
especalista en Tomas de muestra
insuficiencia de sangre
cardíaca

Paciente en
descompensación: Cardiólogo
especialista en
• Diuréticos EV insuficiencia cardíaca
• Ultrafiltración

Figura 1. Algoritmo del paciente de consulta de Insuficiencia Cardiaca.

82 Vol. 37, Nº 2, junio 2017


GONZÄLEZ R, ET AL

La ICA es una afección de alta prevalencia, que the European Society of Intensive Care Medicine. Eur J
conlleva una alta mortalidad sino es diagnosticada Heart Fail. 2010;12:423-433.
y manejada eficazmente en la primera hora una 6. Li Y, Xu Q, Liu L, Zhu H, Sai X. Morphine use in elderly
vez que el paciente consulta. Debe ser enfocada patients with acute heart failure. African J Pharma
Pharmacol. 2012;6:3041-3046.
de una manera más general, en vista de no
tratarse de una entidad única si no un conjunto de 7. Barisani JL, Fernández A, Fairma E, Diez M, Thierer J,
Christen A, et al. Consenso de Insuficiencia Cardíaca
trastornos relacionados, identificando la estabilidad
Aguda y Avanzada. Revista Argentina de Cardiología.
ventilatoria y hemodinámica, respaldado por el 2010;78:260-281.
interrogatorio y hallazgos al examen físico. La
8. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD,
determinación de biomarcadores brinda una Cuffe MS, Califf RM, et al. Heart failure etiology and
excelente precisión diagnóstica, especialmente response to milrinone in decompensated heart failure:
en los casos con probabilidad indeterminada por Results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol.
IC aguda en los pacientes que acuden con disnea 2003;41:997-1003.
en el servicio de urgencias. De allí se concluye 9. Llorens P, Miró O, Martín FJ, Herrero P, Rodríguez JJ, Gil
que el arsenal terapéutico a utilizar se basa en V, et al. Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda en los
tratamiento de los síntomas más que de la patología servicios de urgencias, emergencias y unidades adscritas.
Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia
per se, decidiendo su uso dentro de una emergencia, Cardíaca Aguda de la Sociedad Española de Medicina de
unidad de observación u hospitalario sea unidad Urgencias y Emergencias (ICA-SEMES). Emergencias.
de terapia intensiva o coronarios, viendo como un 2011;23:119-39.
conocimiento de la fisiopatología se traduce en un 10. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di Lenarda A,
manejo adecuado de los recursos financieros del Komajda M, Remme WJ, et al. Should beta-blocker
centro donde el paciente será atendido. therapy be reduced or withdrawn after an episode of
decompensated heart failure? Results from COMET. Eur
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