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ISSN 1993-6826 (versión impresa)

ISSN 1993-6834 (versión on-line)

REVISTA
PERUANA DE
PEDIATRÍA
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

CONTENIDO
VOL. 66 Nº 1 Enero - Marzo 2013

EDITORIAL
Guerra y Medicina

TRABAJOS ORIGINALES
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de
1 mes a 14 años de edad atendidos en el Instituto de Salud del Niño en el periodo
2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Sepsis en recién nacidos pretérmino de madres con ruptura prematura de


membrana que recibieron corticoide prenatalmente.

Patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos


pre-términos tardíos y a los recién nacidos a término en el periodo setiembre
2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Lactancia materna continuada y entrenamiento en alimentación complementaria


en la prevención del riesgo de talla baja en lactantes de 12 meses, Hospital II
REVISTA PERUANA DE PEDIATRÍA

Pucallpa 2010-2011.

CASO CLÍNICO
Adrenoleucodistrofia: Reporte de Caso.

ÉTICA
La Investigación y el Derecho de los Animales.

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

VOL. 66 Nº 1
Enero - Marzo 2013
Lima, Perú
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo
Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013


ISSN 1993-6826

FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova

DIRECTOR Dr. Rafael Gustin García


Médico Pediatra del Grupo Pediátrico.
Profesor de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ EDITORIAL Dr. Luis Huicho Oriundo


Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y
Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Theresa Ochoa Woodell


Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Texas Houston.

Dr. Miguel Chávez Pastor


Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias
Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Virginia Garycochea Cannon


Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar
de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Carlos Álamo Solís


Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de
Porres. Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de
Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Dr. Raúl Rojas Galarza


Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Dr. Daniel Torres Vela


Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño.Maestría en
Salud Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto
Nacional de Salud del Niño.

Dr. Carlos Gonzáles Saravia


Médico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister
en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo
y Asesoría de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y
Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud
del Niño.
COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez

Dr. Alejandro Castro Franco

Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez

Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa

Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan

Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria

Dr. Roberto Rivero Quiroz

Dra. Lidia Hernández Barba

COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo


Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.

Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magíster en Medicina.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina


Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Magister en Nutrición Infantil.

Dirección Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.
Teléfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1-4226397

E-mail publicaciones@pediatriaperu.org
secretaria@pediatriaperu.org

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Distribución Gratuita a nivel nacional

Frecuencia Trimestral

Tiraje 1000

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985


SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
CARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA

Presidente Dr. José Alberto Tantaleán Da Fieno


Vicepresidente Dra. Sarah María Vega Sanchez
Secretaria General Dr. Abel Hernán Salinas Rivas
Secretario de Actas Dr. Oscar Alfredo Aller Fernandini
Tesorero Dr. José Luis Wong Mayuri
Secretaria de Acción Científica Dra. Claudia María Ugarte Taboada
Pro Secretarios de Acción Científica Dra. María Esther Castillo Díaz
Dr. Mario Humberto Encinas Arana
Secretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Rafael Gustin García
Vocales de Ética y Calificación Profesional Dra. Angela Castillo Vilela
Dra. Carmen Manuela Risco Denegri
Dra. Giovanna Alida Punis Reyes
Past-Presidenta Dra. Carmen Rosa Maldonado Faverón
Secretaria de Filiales Dr. Ildauro Aguirre Sosa

COORDINADORES DE CAPÍTULOS

Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda Solari


Capítulo de Cardiología Dra. María Lapoint Montes
Capítulo de Endocrinología Dra. Cecilia Bonilla Suárez
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Dra. Janetliz Cucho Jurado
Capítulo de Infectología Dra. Olguita Del Aguila Del Aguila
Capítulo de Medicina del Adolescente Dra. Rosario Del Solar Ponce
Capítulo de Neumología Dra. Lucrecia Monsante Carrillo
Capítulo de Neonatología Dra. Carmen Dávila Aliaga
Capítulo de Neuropediatría Dra. Inés Caro Kahn
Capítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso Ledesma
Capítulo de Oncología Dra. Clara Pérez Samitier
Capítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana Sunohara
Capítulo de Pediatría Social Dra. María Del Carmen Calle Dávila

FILIALES

Arequipa Dra. Maritza Ramos Medina


Ayacucho Dr. Juan Rondinelli Zaga
Cajamarca Dr. Rubén Alvarado Revoredo
Chiclayo Dra. Carmen Gutiérrez Gutiérrez
Chimbote Dra. Carmen Ormaeche Macassi
Cusco Dr. Jimmy Borja Castro
Huancayo Dr. Fernando Gonzáles Vivas
Ica Dr. Otto Chuy Castro
Iquitos Dr. Jhonny Flores Chávez
Juliaca Dra. Licelly Aguilar Zuñiga
Piura Dr. Ricardo Olea Zapata
Tacna Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Tarapoto Dra. Mirtha Huayanca Navarro
Trujillo Dra. Herminia Lázaro Rodriguez
Ucayali Dr. Óscar Mendoza Sevilla
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013


ISSN 1993-6826

Contenido Pág.

Editorial
Guerra y Medicina
José Tantaleán 1

Trabajos originalES
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de
edad atendidos en el Instituto de Salud del Niño en el periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplásicas.
Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel,Omar Galdos. 3

Sepsis en recién nacidos pretérmino de madres con ruptura prematura de membrana que recibieron
corticoide prenatalmente.
Jenny Ponce Gambini, Karen Sotil Bindels, Manuel Munaico Abanto. 12

Patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos pre-términos tardíos y a los recién
nacidos a término en el periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Patricia Reyes, Fabiola Rivera, Ana María Castañeda Guarderas. 18

Lactancia materna continuada y entrenamiento en alimentación complementaria en la prevención del


riesgo de talla baja en lactantes de 12 meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011.
Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos. 25

CASOS CLÍNICOS
Adrenoleucodistrofia: Reporte de Caso.
Carlos de la Fuente Hidalgo, Judy Melissa Piscoya Moncada. 34

ÉTICA
La Investigación y el Derecho de los Animales
Miguel Chávez 41

rEGLAMENTO DE PUBLICACIóN 46
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013


ISSN 1993-6826

CONTENT Pag.

Editorial
War and medicine
José Tantaleán 1

original ARTICLES
Time in the diagnosis and referral of children with neoplastic disease from 1 month to 14 years old treated
at the “Instituto Nacional de Salud del Niño” in 2008-2010 and referred to the “Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas.
Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel, Omar Galdos. 3

Sepsis in preterm newborns on mothers with premature rupture of membranes who received antenatal
corticosteroids.
Jenny Ponce Gambini, Karen Sotil Bindels, Manuel Munaico Abanto. 12

Pathologies most frequently associated with late preterm infants and term infants in the period September
2009 - March 2010 at the Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Patricia Reyes, Fabiola Rivera, Ana María Castañeda Guarderas. 18

Continued breastfeeding and complementary feeding training in the prevention of the risk of short stature
in infants at 12 months old, Hospital II Pucallpa 2010-2011.
Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos. 25

CasE REPORT
Adrenoleukodystrophy: Case Report
Carlos de la Fuente Hidalgo, Judy Melissa Piscoya Moncada. 34

ETHICS
The investigation and the right of animals
Miguel Chávez. 41

PUBLICATION GUIDELINES 46
1 Editorial

GUERRA Y MEDICINA
“…la ciencia, es decir, … el conocimiento imaginario de la verdad absoluta”
León Tolstoi, en Guerra y Paz

En su obra maestra, el autor ruso relata las reflexiones de uno de sus personajes sobre los planes
de los militares en la próxima batalla. Mientras los generales discutían acaloradamente cómo habrían
de enfrentar a las fuerzas de Napoleón y exponían sus estrategias, algunas veces opuestas a las de
sus pares, Andrey consideraba que no podía existir teorías o ciencia en la batalla, debido a que las
circunstancias que definen la victoria o la derrota dependen de condiciones imprevisibles que sólo
aparecen en esos momentos.
Desde hace más de 2 décadas, pareciera que los médicos enfrentamos una situación análoga al tratar a
nuestros pacientes: usamos la Medicina Basada en Evidencias (MBE) o preferimos nuestra experiencia?
En una definición sencilla, la MBE es la integración de la mejor evidencia disponible + experiencia clínica
individual + las preferencias del paciente. Como se ve, la MBE no desecha nuestra experiencia, pero su
aplicación se ha visto obstaculizada, por un lado, por la percepción por algunos que es una “camisa de
fuerza” que amputa la libertad del médico, y, por otro, por la aplicación aislada de sólo el primer principio
de los tres a integrarse.
Considero que uno de los aspectos más gratificantes en Pediatría es observar como mejora un niño con
la aplicación de una estrategia terapéutica. Cuando usamos las nuevas evidencias, deberemos ser muy
cuidadosos en vigilar la respuesta del paciente, y la MBE, sin duda, contempla ello en su segundo principio.
La aplicación rígida de una Guía puede conducir a fracasos que los paga el paciente y a desencuentros
entre los profesionales de la salud. De este modo quedaría, como un reto aún por conquistar, el incluir la
opinión del paciente (o sus familiares más próximos) en la decisión.
En este primer número de la Revista de la SPP del 2013, presentamos algunas evidencias que nuestros
investigadores han recopilado en su práctica. Un aspecto notable es que estas experiencias se han
logrado en lugares cercanos con limitaciones muy parecidas, lo que las hace más enriquecedoras. Es por
ello que invitamos a todos aquellos profesionales que tienen que ver con la atención de los niños, niñas
y adolescentes del país a compartir sus experiencias por medio de nuestra Revista.
Este primer número es, a la vez, el primero del actual Consejo Directivo de la SPP, de tal modo que también
presentamos nuestro saludo a la comunidad pediátrica, invitándolos a participar en las actividades de la
Sociedad. Más aún, les invitamos a incorporarse a una de las Sociedades Científicas más importantes
del país (si no la más importante), gozando así de las ventajas que ello implica.
Nuestro actual Consejo Directivo tiene una tarea que deseamos profundizar: el alcance de la SPP a nivel
nacional. Obviamente, ello no será viable si no se cuenta con la participación de las 15 Filiales (y de
las que puedan incorporarse) a través de sus respectivos Presidentes y miembros. Luego de la reunión
sostenida al día siguiente de asumir el cargo, acordamos constituir una Comisión que establezca el marco
de las relaciones entre la SPP y las Filiales. Nos es grato comunicarles que al momento de publicarse
este primer número del 2013 de nuestra Revista ya se han efectuado dos reuniones (vía virtual) entre los
9 miembros de la Comisión.

También hemos visto con agrado la excelente recepción del anuncio que uno de los cursos Internacionales
que realizamos todos los años en Lima, se realizará en Piura, en Octubre del presente año. Ello también
forma parte del deseo de la SPP de involucrar a las Filiales en la tarea de capacitar a los Pediatras de
todo el país en las áreas que más lo requieren. Es probable que si los resultados, como esperamos, son
favorables, se amplíe la frecuencia de realización de eventos en diversas ciudades del país

La tarea es, pues, laboriosa. Sin embargo, gracias al excelente grupo de Pediatras que conforma el
Consejo Directivo, estoy seguro de continuar con los éxitos de Consejos anteriores.

“…en la multitud de consejeros está la victoria” (Proverbios 24:6)

José Tantaleán
Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatría
2
3 Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013

TRABAJOS ORIGINALES
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con
enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de
edad atendidos en el Instituto de Salud del Niño en el
periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas.

Time in the diagnosis and referral of children with neoplastic disease from 1
month to 14 years old treated at the “Instituto Nacional de Salud del Niño”
in 2008-2010 and referred to the “Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas

Deborah Eskenazi1, Antonio Wachtel2, Omar Galdos1 .

RESUMEN
Introducción: El cáncer infantil en los últimos años ha ido adquiriendo gran importancia en el ámbito de
la pediatría. Sin embargo las neoplasias pediátricas pueden ser difíciles de diagnosticar en la consulta
del pediatra. El índice de sospecha suele ser bajo sobre todo por la relativa rareza de estas patologías.
Objetivo: Conocer el tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de
1 mes a 14 años de edad atendidos en el Instituto de Salud del Niño (INSN) en el periodo 2008-2010 y
referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas(INEN).
Métodos: Se revisaron 225 historias de pacientes con diagnostico de Neoplasia Maligna diagnosticada
entre los años 2008 a 2010.
Resultados: El tiempo de enfermedad referido por los pacientes antes de la primera evaluación en el
Instituto Nacional de Salud del niño fue en promedio de 77.5 días. Los diagnósticos más frecuentes
fueron Leucemias en el 43% de los casos seguido por tumores cerebrales en el 20%. El tiempo de
hospitalización promedio de todas las neoplasias fue de 10 días. El tiempo de diagnóstico promedio fue de:
10 días. El 49% de las neoplasias en general se diagnosticaron en los primeros 5 días de hospitalización,
siendo la Leucemia la neoplasia diagnosticada en mayor frecuencia dentro de los primeros 5 días de
hospitalización. El tiempo de referencia promedio fue de 8 días.
Conclusiones: El tiempo de diagnostico de los pacientes pediátricos con diagnósticos de neoplasias
malignas es prolongado en general, pero depende del servicio de Hospitalización y diagnóstico del
paciente.
Palabras Clave: Oncología Pediátrica, Tiempo, Diagnóstico, Referencia

SUMMARY However pediatric malignancies can be difficult


Introduction: Recently childhood cancer has to diagnose in the doctor's office. The index of
been gaining importance in the field of pediatrics. suspicion is often low especially for the relative
rarity of these diseases.
(1)
Médico Pediatra, Asistente del Servicio de Medicina “C” del
Instituto de Salud del Niño Objective: To know the time of diagnosis and
(2)
Médico Oncólogo Pediatra, Asistente del Servicio de referral of children with neoplastic disease from
Oncología Pediátrica del Instituto Nacional de Enfermedades 1 month to 14 years old treated at the Instituto
Neoplásicas Nacional de Salud del Niño (INSN) in 2008-
Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel, Omar Galdos. 4

2010 and referred to the Instituto Nacional de Los pediatras juegan un papel fundamental en
Enfermedades Neoplásicas (INEN). el diagnóstico precoz. Para ello deben tener
Methods: We reviewed 225 charts of patients with en consideración dentro de sus posibilidades
a diagnosis of malignancy diagnosed between diagnosticas el cáncer, para evitar diagnósticos
2008 and 2010. en estadios avanzados, lo que repercute en el
Results: The time of illness reported by the patients pronostico del paciente 5,6.
before the first evaluation at the Instituto Nacional
de Salud del Niño averaged 77.5 days. The most Sin embargo las neoplasias pediátricas pueden
common diagnoses were leukemias in 43% of cases, ser difíciles de diagnosticar en la consulta del
followed by brain tumors in 20%. The mean hospital pediatra.
stay of all malignancies was 10 days. About the
time of diagnosis of neoplasms, the average time to El retraso diagnóstico es multicausal y puede
diagnosis was 10 days. 49% of neoplasms generally deberse no sólo al propio médico si no también al
diagnosed in the first 5 days of hospitalization, with paciente, a la familia, al comportamiento biológico
leukemia the most frequently diagnosed malignancy de la enfermedad, atención deficiente en centros
within first 5 days of hospitalization. The reference de salud entre otros.2
time average was 8 days.
Conclusions: The time of diagnosis of pediatric Por ello con este estudio se quiere conocer el
patients with diagnoses of malignancies is longer tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con
overall, but service dependency hospitalization enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de
and patient diagnosis. edad atendidos en el Instituto de Salud del Niño
Key Words: Pediatric Oncology, Time, Diagnosis, (INSN) en el periodo 2008-2010 y referidos al
Reference. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
(INEN). Es fundamental conocer inicialmente esta
INTRODUCCIóN situación para en un futuro poder intervenir en ella
El cáncer infantil en los últimos años ha ido y mejorar el pronóstico de las neoplasias infantiles
adquiriendo gran importancia en el ámbito que cada vez son una patología más frecuente y
de la pediatría. Hasta hace algunos años, el con más opciones de tratamiento si se diagnostica
cáncer infantil era considerado una rareza por los en estadios tempranos de la enfermedad.
médicos generales e incluso por muchos pediatras
sobre todo a nivel de asistencia primaria. En ese MATERIAL Y METODOS
momento, las causas de mortalidad infantil diferían Se revisaron 225 historias de pacientes con
bastante de las actuales1. diagnóstico de Neoplasia Maligna diagnosticada
entre los años 2008 a 2010 hospitalizados en
La incidencia del cáncer es baja en el niño en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) y
comparación con otras patologías pediátricas referidos al Instituto Nacional de Enfermedades
como las enfermedades respiratorias e infecciosas, Neoplásicas (INEN) para su manejo especializado.
únicamente el 2% de todos los tumores malignos Se excluyeron los pacientes que finalmente
que se diagnóstica en los países industrializados no hayan sido referidos al INEN ó no se haya
corresponden a pacientes en la edad pediátrica2,3. confirmado el diagnóstico de neoplasia maligna.
Lo que explica que el pediatra no considere al Con el nombre del paciente se buscó en el INEN,
cáncer dentro de sus posibilidades diagnósticas, el diagnóstico definitivo del paciente y el estadio
que a su vez incide en que el diagnóstico sea diagnóstico de la neoplasia al llegar al INEN (si
tardío4. En nuestro país, no tenemos registros del correspondía). Todos los datos de los pacientes
tiempo de diagnóstico de neoplasias en niños. fueron confidenciales. Además se consignó si el
paciente había fallecido, había sido dado de alta
Se ha constatado una disminución significativa o había abandonado el tratamiento durante su
de la mortalidad para las neoplasias malignas en estadía en el INEN. El procesamiento de datos y
niños como consecuencia de los avances en los análisis estadístico se realizó con los programas
tratamientos antitumorales, en el tratamiento de Microsoft Excel versión 2007, SPSS versión 17.0.
soporte y en la detección precoz de le enfermedad
de tal forma que actualmente se puede hablar de RESULTADOS
una supervivencia global del 75% de los pacientes Del total de pacientes referidos (225), solo
a los cinco años2. 211 pacientes fueron evaluados y manejados
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de edad atendidos en
5 el Instituto de Salud del Niño en el periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

en el INEN, el resto fue referido al alta de la Gráfico N°1 y acudieron por sus propios medios
hospitalización del INSN y consignado en la al INSN.
Historia Clínica que se refirió al INEN, al buscarlos
en el archivo del INEN no se encuentra registro GRÁFICO 1. : Lugares previos a evaluación en el
de atención de estos pacientes. A continuación se Instituto Nacional de Salud del Niño.
resumen las variables epidemiológicas en la tabla
1.
TABLA N° 1: Variables epidemiológicas
Pacientes con Diagnostico
Variables de neoplasia maligna
referidos al INEN (n=211)
Sexo 59% masculino
Edad media 6.2 años (2.4 meses – 14.8
(min-max) años)
Procedencia 46.6% Lima
El tiempo de enfermedad referido por los pacientes
El 31% (69) de los pacientes fue evaluado antes de la primera evaluación en el Instituto
inicialmente en algun hospital del Ministerio de Nacional de Salud del niño tuvo una media de 77.5
Salud y referidos al INSN. El 24% (55) no tuvo días, con un rango entre un 1 día y 1460 días. El
evaluación inicial y acudió directamente al Instituto tiempo de enfermedad de acuerdo al diagnostico
Nacional de Salud del Niño. El resto de pacientes se especifica en la tabla N°1.
fue evaluado inicialmente como se muestra en el

TABLA N° 2: Tiempo de enfermedad de acuerdo al diagnóstico.


DIAGNOSTICO
Tiempo de
TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES
enfermedad (días) LEUCEMIA LINFOMA OTROS TOTAL
HEPATICOS CEREBRALES RENALES ÓSEOS ABDOMINALES
<7 n 16 2 7 3 0 1 1 2 32
% 15.5% 25.0% 14.9% 18.8% .0% 11.1% 10.0% 8.0% 14.2%
8-14 n 14 2 5 2 0 1 0 0 24
% 13.6% 25.0% 10.6% 12.5% .0% 11.1% .0% .0% 10.7%
15-30 n 46 2 14 4 1 2 4 2 75
% 44.7% 25.0% 29.8% 25.0% 14.3% 22.2% 40.0% 8.0% 33.3%
31-60 n 11 0 8 2 5 1 3 3 33
% 10.7% .0% 17.0% 12.5% 71.4% 11.1% 30.0% 12.0% 14.7%
61-90 n 11 1 3 0 1 0 1 4 21
% 10.7% 12.5% 6.4% .0% 14.3% .0% 10.0% 16.0% 9.3%
>90 n 5 1 10 5 0 4 1 14 40
% 4.9% 12.5% 21.3% 31.3% .0% 44.4% 10.0% 56.0% 17.8%
n 103 8 47 16 7 9 10 25 225
TOTAL % 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

S-2623 okSOCIEDAD DE PEDIATRIA rev. vol 66.indd2.indd 5 08/07/2013 06:42:51 p.m.


Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel, Omar Galdos. 6

Los diagnósticos más frecuentes se exponen en Los síntomas y signos principales precoces más
la tabla N°3 frecuentes en el diagnóstico de leucemia (n=97)
fueron fiebre (21%) y palidez (18%).
TABLA N° 3: Diagnósticos más frecuentes
Los síntomas y signos principales precoces más
frecuentes en el diagnóstico de tumor cerebral
Diagnósticos N % (n=44) fueron cefalea (48%), vómitos (14%),
Leucemia 97 43.1 ataxia (11%) convulsiones (11%). Los síntomas y
signos principales precoces más frecuentes en
Tumores Cerebrales 45 20.0
los diagnósticos de tumores abdominales, óseos,
Tumor de Wilms 16 7.1 linfomas, histiocitosis, tumor de Wilms, etc. (n=78)
fueron tumoración (40%), dolor abdominal (14%)
Linfomas 10 4.4
y fiebre (9%).
Tumores abdominales 16 7.1
La media en el tiempo de hospitalización de todas
Tumor Testicular 5 2.2
las neoplasias fue de 10 días con un rango de 1 día
Histiocitosis de
3 1.3
a 171 días. El promedio de días de hospitalización
Languerhans en pacientes con leucemia fue de 7.8 días. En la
Otras neoplasias 33 14.7 tabla N°4 se ilustra el tiempo de hospitalización de
acuerdo a cada neoplasia.
TOTAL 225 100

TABLA N° 4: Tiempo de hospitalización de acuerdo a cada neoplasia


TIEMPO DE DIAGNOSTICO
HOSPITALIZACIÓN TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES
LEUCEMIA LINFOMA OTROS TOTAL
(días) HEPATICOS CEREBRALES RENALES ÓSEOS ABDOMINALES
n 60 4 4 3 3 0 5 7 86
<7
% 58% 50% 9% 19% 43% % 50% 28% 38%
n 31 1 4 6 1 2 3 6 54
8-14
% 30% 13% 9% 38% 14% 22% 30% 24% 24%
n 10 3 16 5 2 5 1 7 49
15-30
% 10% 38% 34% 31% 29% 56% 10% 28% 22%
n 2 0 13 2 1 2 1 5 26
31-60
% 2% 0% 28% 13% 14% 22% 10% 20% 12%
n 0 0 10 0 0 0 0 0 10
>60
% 0% 0% 21% 0% 0% 0% 0% 0% 4%
TOTAL n 103 8 47 16 7 9 10 25 225
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sobre el tiempo de diagnóstico de las neoplasias, el tiempo de diagnóstico promedio fue de: 10 días.
El 49% de las neoplasias en general se diagnosticó en los primeros 5 días de hospitalización, siendo la
Leucemia la neoplasia diagnosticada en mayor frecuencia dentro de los primeros 5 días de hospitalización.
El tiempo de diagnóstico de cada neoplasia se ilustra en la tabla N°5
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de edad atendidos en
7 el Instituto de Salud del Niño en el periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

TABLA N° 5: Tiempo de diagnóstico de pacientes con neoplasias


DIAGNOSTICO

Tiempo (días) TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES


LEUCEMIA LINFOMA OTROS TOTAL
HEPATICOS CEREBRALES RENALES ÓSEOS ABDOMINALES

n 60 4 4 3 3 0 5 7 86
<7
% 58% 50% 9% 19% 43% % 50% 28% 38%
n 31 1 4 6 1 2 3 6 54
8-14
% 30% 13% 9% 38% 14% 22% 30% 24% 24%
n 10 3 16 5 2 5 1 7 49
15-30
% 10% 38% 34% 31% 29% 56% 10% 28% 22%
n 2 0 13 2 1 2 1 5 26
31-60
% 2% 0% 28% 13% 14% 22% 10% 20% 12%
n 0 0 10 0 0 0 0 0 10
>60
% 0% 0% 21% 0% 0% 0% 0% 0% 4%

TOTAL n 103 8 47 16 7 9 10 25 225


% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

En la Tabla N°6 podemos observar el tiempo de referencias de los pacientes desde el INSN hacia el
INEN. El tiempo de referencia promedio fue de 8 días.

TABLA N° 6: Tiempo de referencia desde el Instituto Nacional de Salud del Niño hacia el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas de acuerdo al diagnóstico del paciente
DIAGNOSTICO
TIEMPO DE
REFERENCIA(días) TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES
LEUCEMIA LINFOMA OTROS TOTAL
HEPATICOS CEREBRALES RENALES ÓSEOS ABDOMINALES
n 83 7 14 8 6 7 8 16 149
<5
% 80.6% 87.5% 29.8% 50.0% 85.7% 77.8% 80.0% 64.0% 66.2%
n 18 1 7 4 0 1 1 7 39
5-10
% 17.5% 12.5% 14.9% 25.0% .0% 11.1% 10.0% 28.0% 17.3%
n 2 0 12 3 0 0 1 1 19
11-20
% 1.9% .0% 25.5% 18.8% .0% .0% 10.0% 4.0% 8.4%
n 0 0 14 1 1 1 0 1 18
>20
% .0% .0% 29.8% 6.3% 14.3% 11.1% .0% 4.0% 8.0%
TOTAL n 103 8 47 16 7 9 10 25 225
% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

En las tablas 7 y 8 podemos apreciar el tiempo de referencia de acuerdo al servicio que estuvo hospitalizado
el paciente, separando servicios médicos de quirúrgicos. Siendo el servicio de emergencia el que refirió
al 95% de los pacientes en menos de 5 días.

TABLA N° 7: Tiempo de referencia en áreas quirúrgicas


LUGAR DE HOSPITALIZACIÓN
TIEMPO DE
CABEZA Y CIRUGIA
REFERENCIA(días)
CUELLO PEDIATRICA CT Y CV GINECO NEUROQX OTORRINO TRAUMATO UROLOGIA TOTAL
n 3 9 1 2 11 3 6 1 36
<5
% 50 82 50 100 27 75 100 25 47
n 2 1 0 0 7 0 0 1 11
5-10
% 33 9 0 0 17 0 0 25 14
n 0 1 1 0 10 1 0 1 14
11-20
% 0 9 50 0 24 25 0 25 18
n 1 0 0 0 13 0 0 1 15
>20
% 17 0 0 0 32 0 0 25 20
TOTAL n 6 11 2 2 41 4 6 4 76
% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel, Omar Galdos. 8

TABLA N° 8: Tiempo de referencia en áreas médicas y emergencia


TIEMPO DE LUGAR DE HOSPITALIZACIÓN
REFERENCIA(días) INFECTO MED A MED B MED C MED D NEFRO NEUROPED GASTRO DERMATO HEMATO EMERG OTROS TOTAL
n 3 16 8 7 18 3 2 6 2 5 42 1 113
<5
% 75 64 73 78 62 100 67 60 50 100 95 50 76
n 1 6 3 2 9 0 0 3 1 0 2 1 28
5-10
% 25 24 27 22 31 0 0 30 25 0 5 50 19
n 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 5
11-20
% 0 12 0 0 0 0 33 0 25 0 0 0 3
n 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 3
>20
% 0 0 0 0 7 0 0 10 0 0 0 0 2
TOTAL n 4 25 11 9 29 3 3 10 4 5 44 2 149
% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

En la tabla N°9 se muestra el estado de los sospecha de un cáncer en pediatría son: la fiebre
pacientes referidos al INEN al momento de la prolongada y/o de origen desconocido, la cefalea,
búsqueda de datos de los mismos en este Instituto. las linfadenopatías, las masas (abdominales,
mediastínicas, cutáneas y de partes blandas), el
TABLA N° 9: Estado de los pacientes dolor osteoarticular, las alteraciones hematológicas
transferidos al INEN (pancitopenia, leucocitosis, hemorragias), y otros
como alteraciones oculares u óticas y lesiones
cutáneas3, coincidiendo con nuestros resultados.
Estado actual del paciente N %
Vivo sin evidencia de enfer- El diagnóstico de neoplasias en pacientes
19 8.4
medad pediátricos es raro y generalmente no se tiene
En tratamiento 80 35.6
en cuenta dentro del diagnóstico diferencial.
Pudiendo deberse no sólo al propio médico
Fallecido 45 20.0 si no también al paciente, a la familia, al
No neoplasia 1 0.4
comportamiento biológico de la enfermedad y a
las condiciones socio sanitarias12. Es nuestro caso
pacientes perdidos de vista 64 28.4 el 54.4% de los pacientes procedía de provincia,
nunca llegaron al INEN 16 7.1 donde no tienen acceso muchas veces ni a una
evaluación pediátrica inicial. A su vez el tiempo
TOTAL 225 100 de enfermedad previo a la evaluación en el INSN
77.5 días con una mediana de 30 días, pudiendo
DISCUSIÓN deberse a múltiples evaluaciones previas en
El pediatra juega un papel fundamental en el diferentes hospitales o centros de salud, siendo
diagnóstico precoz y por ello debe conocer y saber los lugares más frecuentes hospitales MINSA
detectar los signos precoces de cáncer infantil para (31%) y médicos particulares (19%) o no haber
de esta forma evitar los retrasos diagnósticos con acudido precozmente a una consulta médica
la enfermedad en estadíos más avanzados 4,7. En como en el 24% de los casos, los cuales no
nuestro estudio los principales síntomas y signos recibieron evaluación previa a la primera atención
iniciales de los pacientes con Leucemia fueron en el INSN.
fiebre (21%), palidez (18%), dolor óseo (8%), En un estudio sobre el algoritmo diagnóstico
adenopatías (5%). En el grupo de los tumores del cáncer infantil realizado en Brasil, donde
cerebrales, encontramos que el síntoma principal describieron las historias de padres y madres de
fue cefalea (48%), seguido de vómitos (14%), pacientes pediátricos con cáncer, la mayoría de
ataxia (11%) y convulsiones (11%). En el grupo de las veces la atención inicial no llevó al diagnóstico
otras neoplasias como osteosarcomas, tumores correcto en el niño o adolescente y persistieron
renales, hepáticos y abdominales, el principal los síntomas, a pesar de la conducta médica
síntoma fue tumoración (40%), seguido de dolor adoptada3.
abdominal (14%) y fiebre (9%). De acuerdo a un En un estudio chileno sobre los aspectos generales
artículo de revisión del Hospital Universitario de del cáncer en pediatría, refieren que al sospechar
Sevilla, los principales síntomas y signos guía de una enfermedad maligna en un niño, el deber del
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de edad atendidos en
9 el Instituto de Salud del Niño en el periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

médico general o del pediatra es referirlo a un y si por un médico general, hay mayor dificultad en
centro de oncología con el objeto de no demorar relacionar el síntoma presentado por el niño con
más el diagnóstico y por ende el tratamiento2. el cáncer3.
Por ello es importante tener niveles de atención El objetivo principal de los médicos que atienden
primaria adecuados, que hagan un diagnóstico inicialmente al paciente (Sea el caso de médicos
oportuno y una referencia rápida para manejo generales o pediatras), debe ser el disminuir el
y tratamiento. En nuestro estudio, muchos tiempo de latencia entre los primeros síntomas y el
pacientes son referidos de provincia hacia el diagnóstico final; lo que redundará en: mejorar el
INSN con un diagnóstico probable de neoplasia, pronóstico final, conseguir una menor mortalidad
sin nosotros contar con un servicio de Oncología precoz, someter al paciente a un tratamiento
Pediátrica y teniendo finalmente que referirlos al menos intenso y con menos complicaciones, y
INEN, que dependiendo de la patología el tiempo disminuir las secuelas orgánicas y psicológicas
de referencia variable. propias en una enfermedad oncológica 13.
En general, el tiempo de referencia en el 66.2%
de los casos fue menor a 5 días. Pero si lo vemos Existen pocos estudios sobre la sintomatología, el
por patología, en los pacientes con diagnóstico de tiempo que trascurre entre los primeros síntomas
leucemia el tiempo de referencia fue en el 80% y el diagnóstico definitivo, y sobre los errores más
de los casos menor de 5 días mientras que en los comunes en el diagnóstico 13.
pacientes con tumores cerebrales el tiempo de
referencia en el 55% de los casos mayor a 10 días. Si se sospecha o se confirma un diagnóstico de
Si finalmente juntamos el tiempo de enfermedad cáncer en un niño a nivel del centro de salud, es
previo a la evaluación en el INSN, el tiempo de fundamental la derivación urgente del paciente a
diagnóstico desde el ingreso y luego el tiempo un centro hospitalario de tercer nivel con asistencia
desde el diagnostico hasta la referencia, podemos onco-hematológica pediátrica13.
apreciar que es una cifra considerable y darnos
cuenta el valioso tiempo que perdemos en las Un artículo español sobre detección y derivación
diferentes etapas de diagnóstico e inicio de precoz de niños con sospecha de Cáncer refiere
tratamiento. Un estudio realizado por pediatras que es muy recomendable ponerse en contacto
oncólogos del Departamento de Pediatría del telefónico con los pediatras encargados de las
Hospital del Cáncer de Sao Paulo mostró que el enfermedades oncohematológicas a nivel del
espacio de tiempo entre la aparición del primer hospital de tercer nivel de referencia, para agilizar
síntoma y el diagnóstico de la neoplasia es de 9 la valoración del paciente en la consulta externa,
a 22 semanas en Brasil, dependiendo del tipo de o con los pediatras de urgencias, en una situación
enfermedad, siendo este tiempo mayor que en otros de emergencia. Incluso ante la sospecha de un
países, como Inglaterra, Suecia y Estados Unidos3. tumor cerebral u óseo, se prefiere que la primera
En nuestro estudio el tiempo de diagnóstico desde valoración a nivel hospitalario la haga un oncólogo
la primera evaluación en el hospital fue de 10 días, pediatra. No es buena práctica clínica la de
si lo sumamos al tiempo de enfermedad previa a demorar el envío del paciente hacia una consulta
la evaluación, que en promedio fue de 77.5 días, hospitalaria especializada, realizando exámenes
vemos que el tiempo promedio desde la aparición complementarios que aseguren el supuesto
del primer síntoma hasta el diagnóstico es de diagnóstico a través de vías ordinarias de petición
87.5 días, aproximadamente 12.5 semanas, lo de pruebas, habitualmente mucho más lentas de
cual es un tiempo considerable el cual podría ser lo necesario12.
acortado significativamente teniendo un servicio En general, se considera una buena práctica
de oncología pediátrica en nuestro Instituto o clínica si entre el inicio de la sospecha de la
haciendo las políticas de referencia al INEN enfermedad y su confirmación diagnóstica, no hay
mucho más simples, para un inicio más rápido del una demora superior a una semana12. En nuestro
tratamiento y no retrasos en el diagnóstico. estudio el tiempo promedio de diagnóstico desde
que ingresa el paciente al INSN fue de 10 días,
El diagnóstico precoz es fundamental para siendo mayor a lo esperado y dependiendo de la
mejorar pronóstico de la enfermedad, pero es patología. En el caso de las Leucemias el 58%
imprescindible considerar la preparación del de los casos se diagnóstico en menos de 7 días,
profesional que atenderá inicialmente ese niño o y en el caso de tumores cerebrales, el 83% del
adolescente. Como, en la mayoría de las veces, la diagnostico demoró más de 30 días.
primera atención no es realizada por un pediatra, Es poco probable que un pediatra de atención
Deborah Eskenazi, Antonio Wachtel, Omar Galdos. 10

primaria vea pacientes con diagnóstico probable 3) El tiempo de referencia en promedio fue de 8
de cáncer frecuentemente, un Estudio Inglés del días, siendo más rápido en los pacientes con
2004 refiere que para sobrepasar el problema de la diagnóstico de Leucemia (menor a 5 días) y
rareza del diagnóstico y la asegurar un diagnóstico más prolongado en pacientes con diagnóstico
rápido y una referencia oportuna, sería esencial de tumores cerebrales (mayor a 5 días).
contar con guías clínicas de diagnóstico y manejo 4) Este estudio refleja el tiempo de diagnóstico y
primario en niños 14. referencia desde el INSN hacia el INEN, viendo
que en nuestro Instituto, a pesar de contar con
Finalmente los pacientes transferidos al INEN, personal médico con mayor capacitación aún
se pudo observar que el 35% se encuentra hay demoras en diagnóstico y referencia de
aún en tratamiento, el 18% ha fallecido y el 8% los pacientes, podemos intuir que esto ocurre
se encuentran vivos libres de enfermedad por con más demoras en hospitales generales
lo que finalmente nos preguntamos si estos y centros de salud, agravando el problema.
porcentajes podrían cambiar mejorando el De ahí la necesidad de contar una vez más
sistema de diagnóstico y referencia de nuestros con personal más capacitado y sistemas de
pacientes, para hacer diagnósticos más precoces referencia más eficaces.
y acertados, para luego referir a los pacientes
oportunamente sin demoras administrativas. RECOMENDACIONES
1) Es importante el entrenamiento de los médicos
CONCLUSIONES generales y pediatras, en reconocer los signos
1) Los pacientes referidos con más frecuencia y síntomas precoces del cáncer infantil, para
desde el INSN al INEN fueron aquellos que así hacer diagnósticos más rápidos y precisos.
presentaron diagnósticos de Leucemia y 2) Sería de mucha utilidad y acortaría
Tumores Cerebrales. significativamente los tiempos de diagnostico e
2) El tiempo de diagnóstico de los pacientes inicio del tratamiento, el contar con un área de
pediátricos con diagnósticos de neoplasias oncología pediátrica, para así evitar demoras
malignas es prolongado en general, pero y ofrecer un mejor pronóstico al paciente de
depende del servicio de hospitalización y acuerdo a su diagnóstico.
diagnóstico del paciente.
Tiempo en el diagnóstico y referencia de niños con enfermedades neoplásicas de 1 mes a 14 años de edad atendidos en
11 el Instituto de Salud del Niño en el periodo 2008-2010 y referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

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Correspondencia: Dra. Deborah Eskenazi


Servicio de Medicina “C” – Instituto Nacional de Salud del Niño
Av. Brasil 600 – Breña, Lima - Perú
Telf. 3300066 anexo 4100

Correo electrónico: debadieskenazi@gmail.com

Recibido: 05.02.13

Aceptado: 08.03.13
Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013 12

Sepsis en recién nacidos pretérmino de madres con


ruptura prematura de membrana que recibieron
corticoide prenatalmente.

Sepsis in preterm newborns on mothers with premature rupture of membranes


who received antenatal corticosteroids
Jenny Ponce Gambini1, Karen Sotil Bindels2, Manuel Munaico Abanto3

RESUMEN
Introducción: La utilidad del corticoide prenatal ha sido demostrado en varios estudios, principalmente
en cuanto a reducción de la mortalidad neonatal y síndrome de distrés respiratorio (SDR) en prematuros
de madres con membranas íntegras. El efecto en prematuros de madres con ruptura prematura de
membranas (RPM) es controversial, existiendo discrepancias en diferentes estudios con respecto al
incremento de sepsis neonatal temprana.
Objetivo: Determinar si el uso de corticoide prenatal en el contexto de RPM incrementa el riesgo de sepsis
neonatal.
Materiales y Métodos: Se estudió una cohorte retrospectiva de embarazos con RPM entre las 24 y 34
semanas de gestación, dividiéndose en grupos de acuerdo a la exposición al corticoide prenatal. El
resultado primario fue la presencia de sepsis neonatal. Se utilizó t student para la comparación de medias
y Chi cuadrado para evaluar la asociación estadística entre las variables cualitativas.
Resultados: Se analizaron 130 registros de prematuros con antecedente de RPM, ingresando al estudio
sólo 93, de los cuales 9% desarrollaron sepsis neonatal temprana y 13% sepsis neonatal tardía. No se
encontró diferencia significativa en la incidencia de sepsis neonatal temprana con el uso de corticoide
prenatal en RPM (p = 0.59), ni tampoco un mayor incremento de neumonía congénita (p = 0.93) o muerte
neonatal (p = 0.56).
Conclusiones: el uso de corticoide prenatal en RPM es seguro, no produciendo un incremento de la
incidencia de sepsis neonatal ni de muerte en el prematuro.
Palabras Clave: sepsis neonatal, corticoide prenatal, ruptura prematura de membranas.

ABSTRACT increase of early neonatal sepsis in different studies.


Introduction: The utility of antenatal corticosteroids Objective: To determine whether the use of
has been shown in several studies, mainly in antenatal corticosteroids in the context of PRM
reducing mortality and neonatal respiratory increases the risk of neonatal sepsis.
distress syndrome (RDS) in infants of mothers Materials and methods: A retrospective cohort of
with intact membranes. The effect on mothers with pregnancies with PRM between 24 and 34 weeks
preterm premature rupture of membranes (PRM) were studied. Participants were divided into three
is controversial, due to the discrepancies on the groups according to their exposure to antenatal
steroids. The primary outcome was the presence
(1)
Nefróloga Pediatra del Servicio de Subespecialidades of neonatal sepsis. Student's t was used to
Pediátricas del Hospital Docente Madre Niños San Bartolomé
– Lima.
compare means and chi-square statistic to assess
(2)
Médico Pediatra del Departamento de Pediatría del Hospital the association between qualitative variables.
Docente Madre Niños San Bartolomé – Lima. Results: 130 records of preterms with a history
(3)
Pediatra Intensivista del Departamento de Emergencias y of PRM were analyzed. Only 93 were included
Cuidados Críticos, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
del Hospital Docente Madre Niños San Bartolomé – Lima.
to the study, of which 9% developed early
Estudio Ganador del Primer Puesto en el XXVII Congreso neonatal sepsis and 13% late neonatal sepsis. No
Peruano de Pediatría significant difference were found in the incidence
13 Jenny Ponce Gambini, Karen Sotil Bindels, Manuel Munaico Abanto.

of early neonatal sepsis (p = 0.59), nor congenital de linfocitos y desordenes funcionales de estas
pneumonia (p = 0.93) or neonatal death (p = 0.56) células, asi como, con muerte relacionada a sepsis
with antenatal corticosteroid use in PRM. nosocomial en niños críticamente enfermos (16). La
Conclusions: Antenatal corticosteroids in RPM exposición prenatal del corticoide está asociada
is safe. An increase in the incidence of neonatal con disminución del número de celulas T en el
sepsis and death in preterms were not found. timo y bazo y un incremento del ratio de timocitos
Key Words: neonatal sepsis, antenatal CD4+/CD8- sobre CD4-/CD8+, así como con una
corticosteroids, premature rupture of membranes. disminución en el número absoluto y proliferación
de linfocitos fetales (17,18).
INTRODUCCIÓN Asimismo, los prematuros son muy susceptibles a
La ruptura prematura de membrana (RPM) las infecciones neonatales, y cualquier contribución
en prematuros ocurre en el 3% de todos los a esta susceptibilidad, como por ejemplo por
embarazos y es responsable de aproximadamente el uso del corticoide prenatal, podría tener
un tercio de todos los partos pretérmino (1), siendo implicancias en cuanto a su supervivencia, de ahí
una importante causa de morbilidad y mortalidad la controversia en cuanto a su uso en gestantes
neonatal, la cual además es dependiente de con ruptura prematura de membranas, pues
la edad gestacional al momento del parto (2,3). existen discrepancias en cuanto al incremento de
El uso de corticoide y de antibióticos son dos sepsis neonatal en dicho grupo (6,8,9,10,11), debido a
intervenciones efectivas, sin embargo, el uso que los corticoides podrían alterar la respuesta del
del primero ha estimulado un prolongado debate huésped sobre la infección y disminuir el efecto
desde su introducción. terapéutico de los antibióticos (7,19).
El uso de corticoide prenatal fue primero
introducido por Liggins y Howie en los años 60, Por tales motivos, el objetivo de este estudio es
quienes demostraron que su uso podría reducir determinar si el uso del corticoide prenatal en el
la incidencia de síndrome de distrés respiratorio contexto de RPM, incrementa la incidencia de
en prematuros, con una asociada disminución en sepsis neonatal.
la mortalidad perinatal en recién nacidos antes de
las 34 semanas de gestación (4). A partir de este MATERIALES Y METODOS
estudio, numerosos estudios y metaanálisis se han Se realizó un estudio observacional, analítico
realizado para evaluar los riesgos y beneficios de retrospectivo, cohorte retrospectiva (o cohorte
dicho medicamento (5,6,7,8,9,10, 11,12). histórica), para lo cual los pacientes fueron
Además de su efecto sobre el distrés respiratorio, seleccionados del Sistema de Información
se ha probado su utilidad en la disminución Perinatal del Hospital Nacional Docente Madre-
de la incidencia de hemorragia intraventricular Niño San Bartolomé. Se obtuvieron las historias
(HIV) grado III – IV, enterocolitis necrotizante clínicas de todas las gestantes con RPM entre
(NEC), retinopatía de la prematuridad (ROP) y las 24 a 34 semanas de edad gestacional, cuyos
muerte neonatal cuando éstos son empleados bebes nacieron entre enero del 2005 y julio del
en gestantes con membranas íntegras (12,13,14). 2008. Se revisaron las historias clínicas tanto de
Sin embargo, debido a su efecto sobre el la madre como del recién nacido.
sistema inmune se podría postular que tendría
un efecto perjudicial sobre el incremento de la Se incluyeron al estudio a todos los recién nacidos
sepsis neonatal, ya que el sistema inmune es entre las 24 a 34 semanas de gestación, de
un importante blanco de los glucocorticoides, madres que tuvieran un tiempo de RPM mayor de
produciendo un efecto inmunosupresivo (15). Su 12 horas. De ellos, se excluyeron a aquellos que
actividad antiinflamatoria, el cual involucra tanto nacieron antes de completar un curso de dos dosis
la inhibición de mediadores proinflamatorios y de betametasona, aquellos que recibieron más
la sintesis de citoquinas antiinflamatorias y la de 2 cursos completos de corticoides, aquellos
inducción de la apoptosis de linfocitos son las dos que hubieran recibido dexametasona en lugar
acciones principales de dicho medicamento. La de betametasona, aquellos que nacieron con
apoptosis juega un rol importante en el desarrollo anomalías congénitas no compatibles con la vida,
de las células T y B y la preservación de una aquellos con datos incompletos registrados en las
tasa apoptótica normal de linfocitos es esencial historias clinicas y a quienes no se les hubiera
para el desarrollo y función del sistema inmune. tomado muestra para análisis de hemocultivo.
Sin embargo, un incremento en la apoptosis de Para el análisis los pacientes fueron divididos
linfocitos está asociado con un menor número en tres grupos de acuerdo a la exposición al
Sepsis en recién nacidos pretérmino de madres con ruptura prematura de membrana que recibieron corticoide prenatalmente. 14

corticoide prenatal. El grupo 1 estaba conformado con estos datos, se utilizó la edad determinada
por los prematuros que no recibieron corticoide por el neonatólogo mediante el test de capurro.
prenatal; el grupo 2, por los que recibieron un El diagnóstico de sepsis neonatal temprana fue
curso completo de corticoide con un tiempo determinada mediante el crecimiento bacteriano en
máximo de 7 días entre la última dosis y el parto; sangre o líquido cefalorraquídeo, tomados previos
y el grupo 3, por los prematuros que recibieron un a la administración de los antibióticos, dentro de las
curso completo de corticoide con un tiempo mayor primeras 72 horas de vida. Luego de este periodo
de 7 días entre la administración de la última dosis de tiempo se consideró sepsis neonatal tardía.
y el parto. El diagnóstico de neumonía congénita fue dado
por el neonatólogo en base a las manifestaciones
La RPM fue confirmada mediante el test de clínicas y hallazgos radiográficos.
nitrazina o fern o por historia de pérdida de líquido
evidenciado a través de la maniobra de valsalva o Los datos se registraron en una base elaborada en
realización de ecografía obstétrica con un ILA < 5. la hoja de cálculo del programa SPSS versión 16.0,
Todas las gestantes recibieron antibióticos según con el que se realizó el análisis descriptivo y analítico.
el protocolo del Servicio de Gineco-obstetricia del Para el análisis inferencial se evaluó la existencia de
hospital: ampicilina 1 g EV cada 6 horas asociado a asociación estadística entre las variables principales
eritromicina 500 mg VO cada 8 horas hasta el parto del estudio, el uso de corticoide prenatal y el
o hasta completar tratamiento por 7 días. En caso desarrollo de sepsis neonatal, aplicando la prueba
de sospecha clínica de corioamnionitis se iniciaba o de comparación de proporciones Chi cuadrado. Se
rotaba el tratamiento antibiótico a clindamicina 600 consideró significativo un valor p < 0,05.
mg EV cada 8 horas asociado a gentamicina 160
mg IM cada 24 horas. Asimismo, si las condiciones RESULTADOS
clínicas de la madre lo permitía se iniciaba Se obtuvo del Sistema de Infomación Perinatal
maduración pulmonar con corticoide. Se consideró 130 registros de gestantes con diagnóstico de
dosis completa de corticoide a la administración ruptura prematura de membrana, entre las 24 y
intramuscular de 2 dosis de betametasona, cada 34 semanas de edad gestacional, que dieron a luz
una de 12 mg, con un intervalo de 24 horas entre enero del 2005 y julio del 2008. 93 casos
entre dosis. El diagnóstico de corioamnionitis fue ingresaron al estudio, no habiendo diferencia
confirmado mediante histopatología de la placenta. significativa en las características de base de los
grupos estudiado, excepto en el tiempo de latencia
La edad gestacional del recién nacido se estimó de la ruptura de membranas y el tiempo de uso de
mediante la fecha de última regla o ecografía del antibióticos (tabla 1).
primer trimestre de gestación. En caso de no contar

TABLA N° 1: Características demográficas de los grupos estudiados.


Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p

N° pacientes 19 52 22
Edad gestacional (ss) * 31,2 ± 2,8 30,7 ± 2,8 31,2 ± 2,4 0.28
Peso al nacer (g) * 1725 ± 524,6 1690,5 ± 518,8 1739,3 ± 563,3 0.45
Sexo Femenino 53% 42 % 50% 0.68
Parto (% cesárea) 68% 67% 77% 0.68
Tiempo de latencia de RPM 93,9 ± 168,6 109,9 ± 111,4 348,8 ± 164,4 0.04
(horas) *
Administración de 9,5 ± 21,4 64,5 ± 53,3 44,1 ± 82,9 < 0.01
antibiótico (horas) *
Corioamnionitis 75% 64% 61% 0.89

* Media ± desviación estándar.


15 Jenny Ponce Gambini, Karen Sotil Bindels, Manuel Munaico Abanto.

TABLA N° 2: Características demográficas de los TABLA N° 3: Gérmenes involucrados en sepsis


grupos estudiados. neonatal tardía.
Gérmenes Frecuencia (%) Gérmenes Frecuencia (%)
E. coli 2 25%
Estafilococo coagulasa negativo 2 25% Estafilococo coagulasa negativo 4 33%
Estreptococo spp 2 25% Klebsiella pneumoniae 3 25%
Estreptococo alfa hemolítico 1 Pseudomona aeruginosa 2 17%
Estreptococo viridans 1 E. coli 1 8%
Klebsiella spp. 2 25% Enterobacter clocae 1 8%
Klebsiella pneumoniae 1 Candida albicans 1 8%
Klebsiella oxytoca 1

TABLA N° 4: Morbimortalidad en prematuros de madres con antecedente de Ruptura Prematura de


Membrana según grupo de estudio.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p

N° pacientes 19 52 22
Sepsis neonatal temprana 1/19 (5,3%) 4/52 (7,7%) 3/22 (13,6%) 0.59
Sepsis neonatal tardía 3/19 (15,8%) 6/52 (11,5%) 3/22 (13,6%) 0.89
Muerte neonatal 3/19 (15,8%) 5/52 (9,6%) 4/22 (18,2%) 0.56
Neumonía congénita 2/18 (11,1%) 6/48 (12,5%) 3/20 (15%) 0.93

DISCUSIÓN
La RPM es una importante causa de morbilidad estadísticamente significativo (8). Por otro lado,
y mortalidad neonatal. El uso concomitante Nelson y colaboradores, reportaron un incremento
de corticoide y antibióticos en prematuros ha de sepsis neonatal sin un aparente beneficio
desencadenado una controversial discusión neonatal (5). Geun A Song y colaboradores, tampoco
desde su introducción. encontraron beneficio en la incidencia de SDR, HIV,
NEC, ROP, neumonía y displasia broncopulmonar,
Liggins y Howie fueron los primeros en reportar pero si una mayor incidencia de sepsis (20). Del
el beneficio del uso de corticoide prenatal en mismo modo, Harding y colaboradores, en su
la maduración pulmonar fetal (4); desde esta metaanálisis concluyeron que la administración
publicación ha habido mucho debate sobre del corticoide es beneficial, disminuyendo la
la eficacia y seguridad de este tratamiento en incidencia de SDR en aproximadamente 30%, así
condiciones específicas como RPM, siendo muchos como de HIV y muerte neonatal; no produciendo un
de estos estudios contradictorios. Crowley, en un incremento en el riesgo de infecciones neonatales
metaanálisis de ensayos randomizados de 1972 o maternas; sin embargo, los hallazgos no fueron
a 1994, reportó que el uso de corticoide prenatal estadísticamente significativos (9).
disminuía significativamente la frecuencia de SDR,
HIV y mortalidad neonatal, incluso en el contexto de Lewis y colaboradores, observaron que el uso de
RPM, con un efecto impreciso sobre la incidencia de corticoide luego de 12 horas de la administración
sepsis neonatal (OR 0.82, p>0.05) (12). Del mismo de los antibióticos disminuyó la frecuencia de SDR
modo, Vermillon y colaboradores encontraron sin aparentes secuelas adversas, sin diferencia
beneficio en la disminución del SDR y HIV sin en la ocurrencia de infecciones neonatales,
un incremento en la incidencia de infecciones concluyendo que si la infección es la causa
perinatales; sin embargo, dicho hallazgo no fue de la RPM, el uso de antibióticos inicialmente
Sepsis en recién nacidos pretérmino de madres con ruptura prematura de membrana que recibieron corticoide prenatalmente. 16

controlaría la infección antes de la administración inminente, por lo tanto tuvieron un menor tiempo de
del corticoide (10). El grupo de estudio Dexiprom, ruptura de membranas y un tiempo corto entre la
en un ensayo randomizado multicéntrico en administración del antibiótico y el parto, a diferencia
Sudáfrica, en 102 gestantes que recibieron en de los otros dos grupos en quienes se esperó
forma concomitante dexametasona y antibióticos, administrar las dosis completa de corticoide, como
observaron una mejora en los resultados protocolo para acelerar la maduración pulmonar
perinatales comparados con el grupo placebo, del prematuro y quienes las condiciones clínicas
no encontrando un incremento en las infecciones les permitieron llegar hasta una edad gestacional
perinatales (21). más próxima a las 34 semanas. Pese a estas
diferencias, no se encontró diferencia significativa
Muchos de estos trabajos han sido criticados en la incidencia de sepsis neonatal entre los
por ser pequeños estudios con definiciones y grupos, probablemente debido al efecto atenuador
aletearizaciones inconsistentes; siendo estos del uso de antibióticos sobre la infección,
imprecisos para alcanzar alguna conclusión hallazgos que también fueron observados en los
con respecto a la eficacia de los esteroides en estudios de Lewis y del grupo Dexiprom (10,21). Por
el contexto de RPM; por lo que el propósito de otro lado, Charalampos Agakidis y colaboradores,
nuestro estudio fue evaluar si el uso de corticoide encontraron que con un único curso de corticoide
administrado prenatalmente incrementaba el prenatal (betametasona), administrado a lo menos
riesgo de sepsis neonatal en recién nacidos 24 horas antes del parto, no se presenta ningún
prematuros de madres con RPM, no encontrándose impacto significativo en la apoptosis y número de
en nuestro estudio un incremento significativo de linfocitos circulantes en neonatos pretérminos, lo
efectos adversos en el neonato con respecto a la que explica el no incremento de la incidencia de
incidencia de sepsis neonatal. En nuestro trabajo, infecciones (22).
no se encontraron diferencia significativa en las
características de base de los grupos estudiados, CONCLUSIONES
excepto en el tiempo de latencia de la ruptura de El uso de corticoide prenatal en el contexto de
membranas y el intervalo entre la primera dosis de RPM, en gestantes entre las 24 y 34 semanas, es
antibiótico y el parto entre los grupos estudiados. seguro tanto para el recién nacido como para la
La diferencia encontrada con respecto a estos madre, no incrementando la incidencia de sepsis
items fue debido a que los pacientes que formaron neonatal, neumonía congénita, muerte neonatal o
el grupo 1 fueron aquellos que llegaron en parto corioamniontis materna.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Dra. Jenny Ponce Gambini


Hospital Docente Madre Niños San Bartolomé.
Av. Alfonso Ugarte 825, Lima 01, Lima – Perú

Correo electrónico: jponcegambini@hotmail.com

Recibido: 13.02.13

Aceptado: 02.03.13
Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013 18

Patologías más frecuentemente asociadas a los recién


nacidos pre-términos tardíos y a los recién nacidos a
término en el periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Pathologies most frequently associated with late preterm infants and term
infants in the period September 2009 - March 2010 at the Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Patricia Reyes1, Fabiola Rivera2, Ana María Castañeda Guarderas3.

RESUMEN
Objetivo: Describir y comparar las patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos
pretérminos tardíos y a los recién nacidos a término en el periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Material y métodos: estudio retrospectivo de registros de pacientes recién nacidos pretérminos tardíos y
a término nacidos en el periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Los pacientes con malformaciones congénitas severas incompatibles con la vida y los reingresos fueron
excluidos del estudio. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA.
Resultados: De los 2406 pacientes que ingresaron a nuestro estudio, se reclutaron a 77 pacientes entre
34 0/7 a 36 6/7semanas de edad gestacional (3.2%). Dentro de las características de la población se
observa que hay mayor RNPT PEG en comparación con los RNAT (49.35% vs. 6.31%), el 33.76% de
los RNPT requirieron ser hospitalizados (27,27% en UI y 6.49% en UCIRN) y de los RNAT el 14.47%
(14.26% en UI y el 0.21% en UCIRN). En cuanto a morbilidad neonatal, se observa mayor incidencia
de ictericia fisiológica, taquipnea transitoria (TT), infección e hipoglicemia en RNPT (p<0,00000). La
incidencia de policitemia e hipernatremia no fue estadísticamente significativa al comparar entre ambos
grupos de neonatos. En cuanto al compromiso renal, neurológico y cardiovascular no se vio en ningún
RNPT afectado.
Conclusiones: Los recién nacidos pretérmino tardíos de nuestro medio tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones que hacen necesario su ingreso hospitalario en el periodo neonatal temprano como
dificultad respiratoria, ictericia, infección e hipoglicemia.
Palabras Clave: Recién Nacidos Pretérminos Tardíos, Recién Nacidos a Término, Enfermedades
Asociadas y Morbilidad.

SUMMARY Materials and methods: A prospective descriptive


Objective: To describe and compare the diseases study of patient records late preterm and term infants
most frequently associated with late preterm infants in the period September 2009 - March 2010 at the
and term infants in the period September 2009 - March Hospital Nacional Cayetano Heredia. Patients with
2010 at the National Hospital Cayetano Heredia. severe congenital malformations incompatible with
life and readmissions were excluded. Statistical
analysis was performed using STATA.
(1)
Médico Cirujano, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Results: There were 2406 patients admitted to
Lima, Perú.
(2)
Médico Neonatólogo. Asistente del Hospital Nacional our study, we recruited 77 patients between 34
Cayetano Heredia. Profesor Asociado de la Facultad de 0/7 to 36 6/7ss gestational age (3.2%). Among
Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano the characteristics of the population is observed
Heredia. Lima, Perú. that there is greater RNPT PEG compared to
(3)
Médico Cirujano, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú. RNAT (49.35% vs.6.31%), the 33.76% of RNPT
19 Patricia Reyes, Fabiola Rivera, Ana María Castañeda Guarderas.

requiring hospitalization (27.27% in IU and 6.49% causante de hospitalización o alguna de las demás
by UCIRN) and RNAT the 14.47% (14.26% in IU variables a recolectar.
and 0.21% in UCIRN). With regard to neonatal
morbidity, there is increased incidence of newborn La información extraída de las historias clínicas fue
jaundice, transient tachypnea (TT), infection and recolectada en una ficha (anexo 1) la cual fue elaborada
hypoglycemia in preterm infants (p <0.00000). The por los autores en base a la bibliografía, (1,2,3,4,5,6,7,8) los
incidence of polycythemia and hypernatremia was diagnósticos obtenidos de éstas figuraba como código
not statistically significant when comparing both CIE 10.
groups of infants. With regard to renal impairment, Se registró la edad gestacional según el método
neurological and cardiovascular was not affected Capurro, género, peso, adecuación gestacional
in any PN. (se utilizaron las tablas de Olsen), necesidad
Conclusions: Late preterm infants are at increased de hospitalización, condición al alta, así como
risk our environment for complications that require los siguientes diagnósticos clínicos: dificultad
hospital admission in the early neonatal period respiratoria, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
as respiratory difficulty, jaundice, infection and hipernatremia, presencia de infección, infección
hypoglycemia. intrahospitalaria, policitemia, compromiso
Keywords: Late Preterm Newborns, Near Term neurológico, compromiso cardiaco y compromiso
Newborns, Associated Diseases and Morbidity. renal.
Se obtuvieron los registros con los datos deseados,
INTRODUCCIÓN los cuales fueron registrados en una hoja de
Dentro del grupo de partos prematuros, existe una cálculo en el programa EXCEL® y posteriormente
clasificación de neonatos nacidos entre la semana 34- transferidos al programa estadístico STATA 10.0®
0/7 a 36-6/7 que se han definido como "prematuros para su análisis.
tardíos" (RNPT), estos neonatos representan el Los pacientes fueron divididos en dos grupos de
70% de todos los partos prematuros (1). Los RNPT a acuerdo a si eran recién nacidos a término (RNAT)
menudo son atendidos de la misma manera que los o recién nacidos pretérmino tardíos (RNPT). Se
recién nacidos a término (RNAT) de tal forma que analizaron las variables género, edad, condición de
permanecen con sus madres después del parto. Sin egreso, tipo de parto, peso para edad gestacional
embargo, los RNPT son fisiológica y metabólicamente y condiciones asociadas (variables de morbilidad)
inmaduros, lo que conlleva a un mayor riesgo de realizándose primero un análisis univariado, de tal
morbilidad y mortalidad e incluso estudios a largo forma que se analizaron las variables cualitativas
plazo indican que estos pacientes tienen un bajo con distribución de frecuencias, mientras que las
rendimiento escolar en comparación a los neonatos variables cuantitativas fueron examinadas con
a término (1). Diversos estudios realizados en los medidas de tendencia central y de dispersión.
últimos años en forma de la conciencia de que los Finalmente se realizó un análisis bivariado
infantes prematuros tardíos necesitan intervenciones exploratorio tomando como variable dependiente
más médicos que los bebés a término, debido a su el ser prematuro tardío considerándose un p
inmadurez. significativo <0,05.

El objetivo de este estudio fue determinar la RESULTADOS


morbimortalidad de los recién nacidos pre-término Se obtuvieron 2406 registros de pacientes que
tardío y compararla con los recién nacidos a nacieron durante el periodo establecido, luego de
término. haber excluido a los que no nacieron en el HNCH,
por tener malformaciones congénitas y por ser
MATERIAL Y MÉTODOS reingresos. Finalmente de los 2406 pacientes que
El presente es un estudio retrospectivo y ingresaron a nuestro estudio, se reclutaron a 77
descriptivo de los registros de pacientes egresados pacientes RNPT (rango entre 34 0/7 a 36 6/7) los
del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) cuales representan 3.2% de toda la población.
desde el 1 de setiembre del 2009 al 31 de Marzo
del 2010. Se incluyeron los registros de los Las características de la población, género, peso
neonatos pretérmino tardíos y a término nacidos promedio, adecuación gestacional, tipo de parto,
en este periodo y fueron excluidos los registros necesidad de hospitalización y mortalidad, pueden
de los pacientes con malformaciones congénitas ser apreciadas en la tabla 1. Observamos que en
severas incompatibles con la vida y registros de los RNAT se encontró una mayor proporción de
paciente en el que no quedó claro el diagnóstico varones (50.7%) y un mayor porcentaje de partos
Patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos pre-términos tardíos y a los recién nacidos a término en el
periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 20

eutócicos (66.5%). En el grupo de RNPT se incidencia de neonatos potencialmente infectados


observa que hay un mayor número de pacientes (NPI) y de pacientes con sepsis confirmada en
Pequeños para Edad gestacional (PEG) en el grupo de RNPT, quienes además recibieron
comparación con los RNAT (49.3% vs 6.3%, antibióticos con tratamiento completo a diferencia
respectivamente, p<0.001), de los RNAT.

El 33.76% de los RNPT requirieron ser (Si bien se observó la presencia de policitemia en
hospitalizados (27,2% en la unidad de cuidados ambos grupos de neonatos, los RNPT presentaron
intermedios y 6.4% en la unidad de cuidados esta patología con mayor frecuencia que los RNAT.
intensivos de recién nacidos) y de los RNAT el
14.4% (14.2% en UI y el 0.21% en UCIRN). Se Durante el estudio no falleció ningún pretérmino tardío,
evidencia que la necesidad de ingreso a UCIRN más si 19 RNAT que fallecieron por malformaciones
es 30 veces mayor en RNPT, siendo la frecuencia asociadas y en sala de partos desconociéndose la
inversamente proporcional a la edad gestacional. causa exacta.
No hay diferencias significativas en cuanto a la
condición de alta entre los RNPT y los RNAT.

En la tabla 2 se muestran las complicaciones por


edad gestacional en los RNPT y se comparan las
complicaciones de los RNPT y RNAT.

La ictericia fue más frecuente en RNPT que en los


RNAT (58% vs 45% respectivamente, p=0,025).
La ictericia patológica fue más frecuente en los
RNPT vs RNAT (31% vs 21% respectivamente,
p=0.042). En el grupo de pacientes RNPT se
observa que la ictericia patológica iba en aumento
progresivo al aumentar la edad gestacional, desde
17% a las 34 semanas, 30% a las 35 semanas y
33% a las 36 semanas.

En cuanto a la dificultad respiratoria (DR) se


observa que los RNPT tienen mayor incidencia
de taquipnea transitoria (TT) en comparación
con los RNAT (9% vs. 1.6%) p<0.00. Hallamos
una relación inversamente proporcional entre los
pacientes RNPT, a menor edad gestacional se
observó mayor incidencia de TT, sin embargo esto
no se observa en el grupo de pacientes RNAT.
Ningún paciente presentó Síndrome de Membrana
Hialina (SMH) o Síndrome de Aspiración Meconial
(SAM).

En lo que respecta a la presencia de hipoglicemia


podemos ver que esta es más frecuente en los
pacientes RNPT (14.29%) que en los RNAT (3%)
p<0.00, y dentro de este grupo se observó que los
pacientes con edad gestacional de 35 semanas
tuvieron mayor frecuencia de hipoglicemia
comparada con edad gestacional de 34ss (16,6%)
y 35ss (29.4).

En lo referente a frecuencias de condiciones


infecciosas que complican al recién nacido
podemos apreciar en el Tabla 2 que hubo mayor
21 Patricia Reyes, Fabiola Rivera, Ana María Castañeda Guarderas.

TABLA N° 1: Características generales

Recién Nacidos Pretérmino Tardíos (n=77) Recién Nacidos a Término

34ss (n=6) 35ss (n=17) 36ss (n=54) RNPT (n=77) RNAT (n=2329) P

Sexo (varón) 4 (66.67) 8 (47,06) 25 (46,30) 37 (48,05) 1182 (50,75) 0,641

Peso mediana (gr) 1792 (1535- 2105 (2000- 2327,5 (2075- 2280 (2020-2665) 3350 (3070-3630) 0,000
3270) 2495) 2665)

Adecuación gestacional

AEG 2 (33,33) 10 (58,82) 27 (50) 39 (50.65) 2010 (86.30)

PEG 4 (66.67) 7 (41.18) 27 (50) 38 (49,35) 147 (6,31) 0,000

GEG 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 172 (7.39)

Tipo de parto

Parto eutócico 2 (33.33) 8 (47.06) 21 (38.89) 31 (40.26) 1550 (66.55)

Cesárea 4 (66.67) 9 (52.94) 33 (61.11) 46 (59,74) 772 (33,15) 0,000

Uso de fórceps o 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 7 (0.30)


vacum

Necesidad de 4 (66,67) 6 (35,29) 16 (29,63) 26 (33,77) 337 (14,47) 0,000


Hospitalización
Cuidados 3 (50.00) 4 (23.53) 14 (25.93) 21 (27,27) 332 (14,26)
Intermedios

UCIN 1 (16,67) 2 (11.76) 2 (3.70) 5 (6.49) 5 (0.21)

Condición al alta

Vivo 6 (100.00) 17 (100.00) 54 (100.00) 77 (100.00) 2326 (99.87)

Fallecido 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0.04)

Los datos se expresan como número y porcentaje (%) P Se refiere a la comparación de los RNPT con los RNAT.
Patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos pre-términos tardíos y a los recién nacidos a término en el
periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 22

TABLA N° 2: Morbimortalidad neonatal

Recién Nacidos Pretérmino Tardíos (n=77) Recién Nacidos a Término

34ss (n=6) 35ss (n=17) 36ss (n=54) RNPT (n=77) RNAT (n=2329) P

Ictericia 45 (58,44) 1059 (45,47) 0,025

Fisiológica 2 (33.3) 6 (35.3) 13 (24) 21 (27.2) 559 (24)

Patológica 1 (16.6) 5 (29.4) 18 (33.3) 24 (31.1) 500 (21.5) 0,0421

Dificultad Respiratoria 8 (10,39) 44 (1,89) 0,000

Taquipnea Transitoria 1 (16.6) 2 (11.8) 4 (7.4) 7 (9) 38 (1.6)

Neumonía 0 (0) 0 (0) 1 (1.8) 1 (1.2) 4 (0.17)

Fuga de Aire 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0.08)

Hipoglicemia 1 (16.67) 5 (29.41) 5 (9.26) 11 (14,29) 70 (3,01) 0,000

Infección 4 (5,19) 9 (0,39) 0,000

NPI 1 (16.6) 3 (17.6) 10 (18.5) 14 (18.2) 154 (6.6)

Sepsis Posible 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 8 (0.34)

Sepsis Probable 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 11 (0.47)

Sepsis Confirmada 1 (16.6) 0 (0) 3 (5.5) 4 (5.1) 4 (0.17)

Sepsis Intrahospitalaria 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0.04)

Policitemia 2 (2,6) 18 (0,77) 0,151

Sin ETP 1 (16.6) 0 (0) 1 (1.85) 2 (2.6) 18 (0.77)

Con ETP 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (0.17)

Hipernatremia 0 (0) 0 (0) 4 (7.4) 4 (5,2) 128 (5,5) 0,909

Asfixia 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 8 (0.34)

ITU 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 (0.25)

Compromiso 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 27 (1.16)


Cardiovascular
Los datos se expresan como número y porcentaje (%).
P Se refiere a la comparación de los RNPT con los RNAT.
ETP = exanguìneo transfusion
23 Patricia Reyes, Fabiola Rivera, Ana María Castañeda Guarderas.

DISCUSIÓN en los recién nacidos pretérmino tardíos respecto a los


La morbilidad y la mortalidad de pacientes recién términos, acorde con lo descrito por la serie de Wang et
nacidos "prematuros tardíos” ha sido descrita en al y McIntire et al.1. En los pretérmino tardío de nuestro
estudios internacionales los cuales indican que existen estudio, el riesgo de hipoglucemia no fue estadísticamente
diferencias importantes entre los nacidos a las 34, 35 o significativo con respecto al de los nacidos a término. Este
36 semanas en comparación con los recién nacidos a hallazgo es similar al estudio de P. Rojas Feria y difiere del
término.1,3,4,5 estudio de Wang et al 1, que comunicaron un riesgo tres
Nuestros resultados muestran que en 6 meses tuvimos veces mayor en el grupo de pretérmino.
2406 pacientes, de los cuales 3.19% representan a los
RNPT. Si bien este es el primer estudio que muestra la El riesgo de policitemia, de hipernatremia, infecciones o
incidencia de pacientes RNPT hemos observado que en complicaciones cardiológicas así como renales no son
comparación con estudios internacionales las cifras son variables que se hayan evaluado en los estudios ya
muy similares con algunos de ellos (3.19% vs. 4.1%). realizados. Siendo en este estudio no estadísticamente
significativo el riesgo de policitemia e hipernatremia. En
Si bien Khashu et al. describen una mortalidad neonatal relación con la mortalidad neonatal, es mayor en el grupo
cinco veces mayor, Kramer et al. tres veces mayor de los pretérmino tardíos según lo descrito en la literatura
y McIntire et al. dos veces mayor en el grupo de los (cinco veces mayor según Khashu et al, tres veces
RNPT en comparación con los RNAT, en este estudio mayor según Kramer et al, una vez mayor según McIntire
no se ha podido evidenciar esta diferencia dado que la et al, que en este estudio no se ha podido evidenciar. No
mortalidad general fue baja (0.04%) y la población de se ha encontrado una diferencia significativa en cuanto
RNPT es pequeña. Se documentó un peso promedio a la mortalidad neonatal en ambos grupos de nuestra
de 2373.15 ± 538.72 gr. siendo este resultado similar al muestra. Las diferencias encontradas pueden deberse a
descrito por Dimitriou G, et al. en el 201011. que en el estudio de Khashu et al se recogieron neonatos
de menor edad gestacional como recién nacidos
En lo que respecta al término de la gestación, el grupo de pretérmino tardíos.
RNPT finaliza la misma en su mayoría mediante cesárea,
a diferencia de los RNAT, así mismo se observa que estos Todas las referencias son internacionales, sin embargo
pacientes tienen una mayor tasa de hospitalización y con existe una presentación de la Dra Bellomo, no publicada,
frecuencia ingresan a la UCI. Estudios como los de Wang realizada en el año 2010 en la cual se encuentran datos
ML, et al; Khashu M, Et al. y McIntire DD, et a l.,2,3,4,5 coinciden similares. No se ha podido corroborar la determinación de la
con los datos encontrados en este trabajo. Esto implica que edad gestacional para los neonatos incluidos en el estudio
en esta población de neonatos existe una alta necesidad ya que eso dependió de los Clínicos que los evaluaron en el
de cuidados y recursos hospitalarios durante el periodo momento del nacimiento por el método Capurro.
neonatal temprano, y por consiguiente esto implica un
incremento de costos 1,3, lo que repercute en la planificación Dentro de las limitaciones del estudio están que los datos
de los servicios sanitarios. han sido recolectados retrospectivamente, además que
hubo una población pequeña de pretérminos tardíos.
Así mismo, se encontró una mayor frecuencia de pacientes
RNPT pequeño para edad gestacional, lo cual se ha asociado CONCLUSIONES
a una probabilidad 2.7 veces mayor de morbilidades en Los recién nacidos pretérmino tardíos de nuestro
comparación con sus homólogos AEG 1. En lo que respecta medio representan un colectivo bien definido de riesgo
a las morbilidades encontradas en los recién nacidos para presentar complicaciones que hacen necesario
podemos apreciar que la dificultad respiratoria es una de su ingreso hospitalario en el periodo neonatal
las patologías más importantes que se presenta, siendo temprano, por lo que deben disponerse los recursos
esta 5 veces más frecuente en los RNPT en comparación necesarios para su atención diferenciada. Éstos
con los RNAT, cifras similares pueden ser encontradas en tienen mayor riesgo de presentar complicaciones en
la literatura,1 y dentro de esta patología encontramos que comparación con los recién nacidos a término que
la TT fue la más frecuente (9%). El riesgo de presentar hacen necesario su ingreso hospitalario como la
dificultad respiratoria disminuye marcadamente a partir de dificultad respiratoria, ictericia e hipoglicemia.
las 36 semanas de edad gestacional, Escobar G1 et al.
también obtuvieron datos similares. Además nuevas evidencias de que no solo
presentan mayor riesgo de morbilidad durante el
Lahiperbilirrubinemiaeslapatologíaquemásfrecuentemente período neonatal, si no que pueden ser a largo
requiere atención y tratamiento en el periodo neonatal. En plazo por lo cual se crea la necesidad de tener un
este estudio, la incidencia de hiperbilirrubinemia fue mayor programa de seguimiento estrecho.
Patologías más frecuentemente asociadas a los recién nacidos pre-términos tardíos y a los recién nacidos a término en el
periodo setiembre 2009 – marzo 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 24

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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late preterm and term newborns and risk of neonatal school performance at age 5 years: a cohort study. Quigley
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‘healthy’, late preterm newborns. Shapiro-Mendoza Development 86 (2010) 587–591.

Correspondencia: Patricia Reyes Montezuma


Calle Carlos Rodrigo 1013, Surco, Lima - Perú.

Correo electrónico: patricia.reyes.m@upch.pe

Recibido: 27/01/13

Aceptado: 10/ 03/13


25 Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013

Lactancia materna continuada y entrenamiento en alimentación


complementaria en la prevención del riesgo de talla baja en lactantes
de 12 meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011.
Continued breastfeeding and complementary feeding training in the prevention of the
risk of short stature in infants at 12 months old, Hospital II Pucallpa 2010-2011.
Jackeline del Rosario Ashiyama Vega1 Javier Ángel Ravichagua Ramos2

RESUMEN
Introducción: Las madres de lactantes de 6 meses no tienen habilidades para alimentarlos e inician destete,
reduciendo así beneficios de la lactancia materna continuada (LMC). Mal alimentados y desprotegidos enferman
continuamente y se desnutren.
Objetivo: Evaluar efecto de LMC y entrenamiento en alimentación complementaria en prevención del riesgo de
talla baja (RTB) en lactantes de 12 meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011.
Métodos:Diseño experimental. El tipo de lactancia luego de entrevista se clasificó en LMC (único alimento
lácteo bebible) y LMNC (otros lácteos también). Se entrenó a madres del grupo intervención en alimentación
complementaria; al grupo control no.
Se talló a los 6 y 12 meses de edad y se registró en WHO ANTRHO. Se analizó con SPSS, calculándose
prevalencia de LMC a los 12 meses, incidencia de RTB y estableciéndose nivel de riesgo a través del RR.
Resultados: A los 12 meses en el grupo control (sin entrenamiento) los que tuvieron LMNC encontramos 7
veces más RTB que los que tuvieron LMC del grupo intervención (madres entrenadas)
Conclusión: La aplicación conjunta de LMC y el entrenamiento, crean un sinergismo positivo a favor de
la prevención del RTB imprevisible a partir de los valores de cada uno aplicados aisladamente.
Palabras clave: Lactancia materna continuada, riesgo de talla baja, alimentación complementaria.

SUMMARY feeding; the control group had no training.


Introduction: Mothers of 6 months breastfed Their height at 6 and 12 months old and registered
babies are not able to feed them properly, so they in ANTRHO WHO. Were analyzed with SPSS,
start weaning, reducing that way the large benefits calculated prevalence of LMC at 12 months old,
of continued breastfeeding (LMC). Diseases and RTB incidence and risk level established through
undernourishment appear as consequences of the RR.
poor feeding and immunologic vulnerability. Results: At 12 months old, in the control group (no
Objective: To evaluate the effect of continued training) which had LMNC, RTB found 7 times than
breastfeeding and complementary feeding training those with LMC in the intervention group (trained
in preventing the risk of short stature (RTB) in 12 mothers)
months old infants, Essalud Pucallpa Hospital II, Conclusion: The joint application of LMC and
2010 - 2011. training, create a positive synergy for RTB
Methods: Experimental design. The type of feeding prevention, unpredictable from the values of each
after interview qualified in LMC (only food dairy applied separately.
beverage) and LMNC (other dairy too). Mothers were Key Words: continued breastfeeding, complementary
trained in the intervention group in supplementary feeding, risk of short stature.

Introducción
(1)
Enfermera Pediátrica Hospital II EsSalud Pucallpa y Centro Este estudio se hizo con la finalidad de que sus
Médico Del Rosario aportes contribuyan a prevenir la desnutrición
(2)
Médico Pediatra Hospital II EsSalud Pucallpa y Centro crónica, empleando para ello dos estrategias: La
Médico Del Rosario
lactancia materna continuada, sin la adición de
Segundo lugar categoría C del “Premio Kaelin 2011”
otros lácteos bebibles, hasta los 12 meses de edad
Lactancia Materna Continuada y Entrenamiento en Alimentación Complementaria en la Prevención del Riesgo de Talla Baja en Lactantes
de 12 Meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011. 26

y el entrenamiento a las madres de los lactantes La continuación de la Lactancia materna luego


que inician alimentación complementaria. de los primeros seis meses confiere una serie de
En la literatura disponible se halla escasa ventajas en el lactante, como prolongar la protección
información sobre las bondades de ofrecer leche frente a infecciones graves, y también en la madre,
materna como único lácteo bebible después de prolongando el período de infertilidad (3).
los 6 meses, complementada adecuadamente Por ello, es importante mantener la succión, en
con mazamorras, papillas y purés. Salvo algunas tanto que la reducción de la succión induce una
publicaciones extranjeras que han posibilitado disminución en la síntesis de prolactina y de leche
la ampliación del componente teórico de este materna (4). Al punto que al cabo de una semana de
estudio. falta de estimulación del pecho materno el tejido
En los primeros meses de vida, ocurre un período mamario muestra regresión (4).
crítico de crecimiento en el niño, el que nunca se El tumulto de publicidad de múltiples marcas de
volverá a repetir con la misma celeridad, es por lácteos, orillan a las madres de lactantes de 6
ello que en esta etapa la desnutrición afecta de meses al uso de esos productos y es común que los
manera irreversible la capacidad física, intelectual, profesionales sanitarios tengamos que responderles,
emocional y social de los niños, y genera un mayor la inquietud siguiente ¿Qué leche le debo dar
riesgo de enfermar y de morir. El deterioro que ahora? En la creencia de que la leche materna debe
causan las enfermedades y la malnutrición reducen ser remplazada y que necesariamente el inicio de
su capacidad de aprendizaje en la etapa escolar y la alimentación complementaria es sinónimo de
limita sus posibilidades de acceder a otros niveles destete.
de educación. Convirtiéndolos luego en adultos Surgen por ello una serie de cuestionamientos
con poca productividad económica. sobre la continuación de la lactancia materna
Diversos programas de apoyo alimentario que a partir de los seis meses: ¿Es imprescindible
nacieron con el propósito de reducir la desnutrición el uso de otra leche además de la materna?,
crónica (talla baja) en los niños menores de ¿Los niños que continúan con leche materna y
cinco años se vienen ejecutando desde hace alimentos complementarios no lácteos corren
varias década en el Perú. Sin embargo, ésta ha riesgo de desnutrición?, ¿El uso de otras leches
permanecido casi invariable alrededor del 25.0% (1). podría desplazar el consumo de la leche materna
En un estudio, que utilizó el marco conceptual de y disminuir su importante aporte de factores
UNICEF, se observó que una de las variables que protectores?.
determinaron que los niños no se encontraran
con desnutrición crónica (talla baja) fue la mayor El inicio de la alimentación complementaria a
duración de la lactancia materna (2). menudo es un evento importante y esperado
con grandes expectativas por cada madre, sin
La OMS, apoyándose en la evidencia científica embargo un 83% de madres ucayalinas tienen
actual, recomienda la lactancia materna exclusiva un nivel de conocimientos insuficientes sobre
durante 6 meses, seguida de la introducción de alimentación y nutrición infantil (5), lo que les
alimentos complementarios y la continuación de impide realizar preparaciones nutritivas o dificulta
la lactancia materna hasta los dos años o más. su capacidad de lograr que el lactante acepte lo
Lactancia Materna. Guía para profesionales. ofrecido, corriendo el riesgo de practicar hábitos
Monografías de la AEP Nº 5. 2005, Cap.A-7 Pag. 85. alimenticios erróneos y como consecuencia de
A partir de ese momento, a fin de satisfacer sus ello contribuir a la desnutrición en sus hijos.
requisitos nutricionales en evolución, los lactantes Esto podría explicar porque Ucayali concentra
deberían recibir alimentos complementarios un buen número de indicadores de desnutrición
adecuados e inocuos desde el punto de vista infantil: la desnutrición crónica (talla baja) es del
nutricional, sin abandonar la lactancia natural hasta 24.4% (6), la anemia ferropénica de 43.9% (6), existe
los dos años de edad, o más tarde. Estrategia un 45% de déficit en la ingesta de calorías (6),
mundial para la alimentación del lactante y del niño 22% de niños presenta déficit de proteínas de alto
pequeño. OMS. 2003. Pág. 8 valor biológico (6), 95% de consumo muy pobre de
Sin embargo esta recomendación se puede hierro en los menores de 5 años (6).
interpretar de diversas formas, desde la madre Esto podría ser porque la desnutrición crónica, es
que continúa amamantando y complementa con el resultado de un efecto acumulativo de una larga
alimentos que excluyen los lácteos bebibles, hasta data de inadecuada alimentación y aunque suele
aquella que privilegia la alimentación con fórmulas ser más prevalente después de los 24 meses; el
artificiales e inicia el destete. problema comienza generalmente a los 6 meses
27 Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos.

de edad, cuando el lactante debe empezar a inasistencia al entrenamiento, enfermedades y


alimentarse complementando la leche materna situaciones imprevistas diversas de la familia)
y se presentan dos situaciones críticas: madres reduciéndose a 153 lactantes.
que no tienen habilidades para alimentarlos, El tipo de lactancia de 6 a 12 meses de edad se
esto incluye conocimientos sobre alimentación identificó por medio de una entrevista a la madre
y estrategias para lograr la aceptación de los (cuestionario estructurado). Clasificándose en
alimentos ofrecidos, y equivocadamente se dos: Lactancia materna continuada la que se
desplaza la leche materna por el consumo de otros empleaba como único alimento lácteo bebible y
lácteos, con lo que el lactante deja de percibir las Lactancia materna no continuada la que no usaba
ventajas nutricionales e inmunológicas de la leche leche materna como único alimento lácteo bebible.
materna, quedando a merced de las afecciones Se incluyen las lactancias mixta y artificial (nada
de diverso orden. de leche materna)
Las madres del grupo de intervención fueron
MATERIALES Y MÉTODOS entrenadas en alimentación complementaria
El diseño fue experimental de estímulo repetido, con (preparación, estrategias de alimentación, uso de
pre y post -prueba, un grupo de intervención y otro la leche materna como ingrediente y como único
de control. El grupo de control recibió la atención lácteo bebible) en tres sesiones, a los 6, 7 y 9
estandarizada: control de crecimiento y desarrollo, meses de edad de sus hijos.
vacunas y consejería en alimentación complementaria. Al grupo de control se le atendió con atenciones
El grupo de intervención recibió además un estandarizadas: control de crecimiento y
entrenamiento en alimentación complementaria, no desarrollo, vacunas y consejería en alimentación
estandarizado como atención preventiva. complementaria; pero no se le hizo el
Se excluyeron a los lactantes con factores de entrenamiento en alimentación complementaria,
riesgo y se incluyó sólo a los sanos, eutróficos y lo cual no se encontraba estandarizado como
con autorización de sus progenitores. La decisión parte del protocolo de atención.
de continuar o no con el amamantamiento fue de En ambos grupos se tomó talla a los 6 y 12
libre albedrío de sus padres. meses de edad, estos datos fueron registrados en
Se tomó el 100% de la población atendida en el programa WHO ANTRHO. Se consideró talla
CRED entre julio y octubre del 2010 equivalente baja cuando la talla/edad corresponde al puntaje
a 216 lactantes de 6 meses. Se usó la ficha Z de – 2 DE y riesgo de talla baja cuando la talla/
individual codificada para verificar los criterios de edad corresponde al puntaje Z entre –1 y –2 DE.
selección y se empleó como fuente primaria de Se analizaron estadísticamente los datos con
información a la madre y secundarias al carné SPSS, calculándose en ambos grupos prevalencia
de atención integral del niño (a) y a la historia de lactancia materna continuada a los 12 meses
clínica en caso de existir dudas al respecto. Se de edad, incidencia de riesgo de talla baja y
excluyeron los que no desearon participar, BPN, estableciéndose el nivel de riesgo para cada
PEG, RCIU, RNPT, enfermos crónicos y riesgo de clasificación de las variables independientes a
talla baja o talla baja al cumplir los 6 meses de través del Riesgo Relativo.
edad; quedando la población con 180 lactantes, Esta investigación cumple con la Declaración de
a los que se distribuyó aleatoriamente en dos Helsinki y se obtuvo el permiso de los parientes
grupos: grupo de intervención y grupo control. responsables. La información recabada fue de
Luego un grupo se retiró del estudio (por viaje, uso confidencial, privado y anónimo.
Lactancia Materna Continuada y Entrenamiento en Alimentación Complementaria en la Prevención del Riesgo de Talla Baja en Lactantes
de 12 Meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011. 28

RESULTADOS

DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS VARIABLES EN LOS


GRUPOS DE ESTUDIO

TABLA N° 1: Conformación inicial y final de los grupos de estudio


INICIAL RETIROS FINAL
GRUPOS DE ESTUDIO N° % N° % N° %
2 7.4
Intervención 120 67 118 77
25 92.6
Control 60 33 35 23
180 100.0 27 100.0 153 100.0
TOTAL
Fuente: Estudio Lact. Mat. Cont. y Ent. en Alim. Comp. en prev. del RTB en lact. de 12 m. Hospital
II Pucallpa 2010-2011.
La conformación inicial de 180 lactantes, tuvo un 67% en el grupo de intervención en función de la experiencia
de que del grupo de intervención es de donde suelen retirarse más sujetos de estudio, porque demanda mayor
responsabilidad y compromiso de asistencia a los controles regulares de CRED y vacunas, consejerías en
alimentación complementaria y las sesiones de entrenamiento, en comparación con el grupo de control que
sólo tenían que acudir a la atención estandarizada (controles regulares de CRED y vacunas, consejerías en
alimentación complementaria); pero ninguna sesión de entrenamiento, por ello este grupo tuvo 33 % participantes.
La conformación final quedó reducida a 153 lactantes en uso de los criterios de retiro del estudio. Y como
vemos finalmente un 77% del total conformó el grupo de intervención y un 23% el de control, esto fue
contrario a lo que se había proyectado, en vista de que del grupo de control hubo más retiros.

TABLA N° 2: Razones de retiro de los participantes del estudio


INTERVENCIÓN CONTROL TOTAL
GRUPOS DE ESTUDIO N° % N° % N° %
Voluntario 10 37.04
1 3.70 11 40.74
Por viaje 10 37.04
1 3.70 11 40.74
Por situaciones imprevistas 3 11.11
0 0.00 3 11.11
Por enfermedad 2 7.41
0 0.00 2 7.41
2 7.40 25 92.60 27 100.00
TOTAL
Fuente: Estudio Lact. Mat. Cont. y Ent. en Alim. Comp. en prev. del RTB en lact. de 12 m. Hospital
II Pucallpa 2010-2011.
De los 27 retiros, estos fueron los motivos: 11 retiros voluntarios, 11 por viaje fuera de Pucallpa, 3 por situaciones imprevistas
familiares de otro tipo y 2 por enfermedad moderadamente severa que requirió en uno de los casos referencia a Lima.
TABLA N°3: Prevalencia de lactancia materna continuada (LMC) versus lactancia materna no
continuada (LMNC) a los 12 meses de edad en ambos grupos
TIPO DE LACTANCIA

GRUPOS DE ESTUDIO TOTAL


LMC LMNC
N° % N° % N° %

Intervención 86 73 32 27 118 100

Control 11 31 24 69 35 100
Fuente: Estudio Lact. Mat. Cont. y Ent. en Alim. Comp. en prev. del RTB en lact. de 12 m. Hospital
II Pucallpa 2010-2011.
29 Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos.

La decisión de continuar o no con la lactancia materna fue libre y voluntariamente tomada por las familias.
De los 118 lactantes que conformaron el grupo de intervención, 73% tuvieron lactancia materna continuada
(LMC) y un 27% tuvo lactancia materna no continuada (LMNC).
De los 35 lactantes que conformaron el grupo de control, 31% tuvieron lactancia materna continuada
(LMC) y un 69% tuvo lactancia materna no continuada (LMNC).

TABLA N° 4: Incidencia de Riesgo de Talla Baja y Talla Baja según tipo de lactancia a los 12 meses en ambos grupos

TALLA PARA LA EDAD


NORMAL RIESGO TALLA TOTAL
GRUPO TIPO DE LACTANCIA TALLA BAJA
BAJA
N % N % N % N %
INTERVENCIÓN Lact. Mat. Cont. (LMC) 84 98 2 2 0 0 86 100
(con entrenamiento) Lact. Mat. No Cont. (LMNC) 29 91 3 9 0 0 32 100
CONTROL Lact. Mat. Cont. (LMC) 10 91 1 9 0 0 11 100
(con atención Lact. Mat. No Cont. (LMNC) 19 79 4 17 1 4 24 100
estandarizada/sin
entrenamiento)
Fuente: Estudio Lact. Mat. Cont. y Ent. en Alim. Comp. en prev. del RTB en lact. de 12 m. Hospital
II Pucallpa 2010-2011.

En el grupo de intervención (con entrenamiento), del sub grupo de los que tuvieron LMC el 98% permaneció
con talla normal. La incidencia de riesgo de talla baja es de 2% para este sub grupo.
Del sub grupo de los que tuvieron LMNC un 91% mantuvieron la normalidad. La incidencia de riesgo de
talla baja es de 9% para este sub grupo.
Ninguno de los sub grupos tuvo talla baja.
En el grupo control (con atención estandarizada), del sub grupo de los que tuvieron LMC el 91%
permaneció con talla normal. La incidencia de riesgo de talla baja fue de 9%.
Del sub grupo de los que tuvieron LMNC un 79% mantuvieron la normalidad. La incidencia de riesgo de
talla baja fue de un 17% en los que tuvieron LMNC.
La incidencia de talla baja fue de un 4 % en los que tuvieron LMNC hasta los 12 meses.

COMPARACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES ENTRE LOS GRUPOS DE ESTUDIO


Se aplicó el riesgo relativo para medir el efecto de las variables independientes.

TABLA N° 5: Riesgo de talla baja (RTB) en los que tuvieron Lactancia Materna
No Continuada (LMNC) a los 12 meses en ambos grupos

GRUPO INCIDENCIA
EXPOSICIÓN A RTB RR

Lactancia Materna No Continuada 9.4 4.1


INTERVENCIÓN
Lactancia Materna Continuada 2.3
Lactancia Materna No Continuada 17 1.8
CONTROL
Lactancia Materna Continuada 9

En el grupo de intervención, el riesgo relativo de presentar Riesgo de Talla Baja es 4.1 veces mayor en
el grupo de LMNC comparado con el grupo de LMC, es decir existe un claro efecto protector de la LMC.
Y en el grupo de control el riesgo relativo de presentar Riesgo de Talla Baja es 1.8. Continua la LMC
siendo un factor protector contra el Riesgo de Talla Baja, pero en menor medida que con un entrenamiento
adecuado en la alimentación complementaria.
En ambos casos la LMC parece ser un elemento protector de riesgo de tallla baja, siendo mas ostensible
en el grupo intervenido.
Lactancia Materna Continuada y Entrenamiento en Alimentación Complementaria en la Prevención del Riesgo de Talla Baja en Lactantes
de 12 Meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011. 30

TABLA N° 6: Riesgo de talla baja (RTB) en los que tuvieron Lactancia Materna Continuada (LMC) y no
Continuada (LMNC) deL Grupo de contro versus el grupo de intervención.

EXPOSICIÓN A INCIDENCIA RR
GRUPO RTB

CONTROL Lactancia Materna Continuada 9.1 3.95


INTERVENCIÓN Lactancia Materna Continuada 2.3
CONTROL Lactancia Materna No Continuada 16.6 1.8
INTERVENCIÓN Lactancia Materna No Continuada 9.4

Por otro lado, si nos referimos al grupo de LMC con intervención, y sin intervención, vemos que la no
intervención incrementó en 3.95 veces el riesgo.
Lo mismo puede decirse para el grupo con LMNC, aunque en menor medida.

TABLA N° 7: Riesgo de talla baja (RTB) en los que tuvieron Lactancia Materna No Continuada (LMNC)
del Grupo de Control versus Lactancia Materna Continuada (LMC) del Grupo de Intervención

INCIDENCIA RR
GRUPO EXPOSICIÓN A RTB

CONTROL Lactancia Materna No Continuada


16.6 7.2
INTERVENCIÓN Lactancia Materna Continuada 2.3

En el grupo de control, en los que tuvieron LMNC hubo 7 veces más riesgo de presentar riesgo de talla
baja que los que tuvieron LMC del grupo de intervención.

Se presenta un claro sinergismo en contra de la y que su interacción con las enfermedades


desnutrición cuando se combina la LMC con el infecciosas tiende a crear un círculo vicioso, ya
entrenamiento en alimentación complementaria. que cuando el niño desnutrido, cuya resistencia
a las enfermedades es inferior, contrae una
DISCUSIÓN enfermedad, su desnutrición empeora (8) .
No existen estudios similares, que evalúen la Las enfermedades prevalentes de la infancia
combinación del entrenamiento en alimentación condicionan la desnutrición crónica y estudios
complementaria y la duración de la lactancia diversos de todo el mundo las han relacionado
materna, donde la leche materna sea el único indirectamente con una menor duración de la
lácteo bebible usado después de los 6 meses. Por lactancia materna (9, 10, 11, 12 y 13).
ello se establecen comparaciones con estudios De otro modo también se ha asociado la lactancia
que usan variables cercanas. materna con la prevención de la desnutrición al
Pero sí se encuentra información coincidente demostrar como la leche materna impacta el
entre la duración de lactancia materna y la estado nutricional de forma evidente durante los
disminución de la desnutrición crónica infantil, periodos de enfermedad, cuando el apetito de
en un estudio, que utilizó el marco conceptual de los niños por otros alimentos desciende pero la
UNICEF y observó que una de las variables que ingesta de leche materna se mantiene (14).
determinaron que los niños no se encontraran En este estudio se obtiene resultados que
con desnutrición crónica (talla baja) fue la mayor demuestran la disminución del riesgo de la
duración de la lactancia materna (7). desnutrición crónica (riesgo de talla baja) entre
Unicef postula que entre las causas inmediatas más los que hacen lactancia materna continuada sin
importantes de la desnutrición crónica (talla baja), adición de otros lácteos bebibles y cuyas madres
se encuentra la inadecuada ingesta alimentaria son entrenadas en alimentación complementaria.
31 Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos.

RIESGO DE TALLA BAJA (RTB) EN LOS QUE TUVIERON LACTANCIA MATERNA NO CONTINUADA
(LMNC) EN EL GRUPO DE INTERVENCIÓN

En el grupo de intervención (recibió el entrenamiento) algunas madres optaron por no continuar con
la lactancia materna como único lácteo bebible (LMNC). Este sub- grupo entrenado, pero sin lactancia
materna continuada (LMC) presentó 4 veces más Riesgo de Talla Baja (RTB) que los que mantuvieron
la LMC hasta los 12 meses.
El hallazgo de menor incidencia de RTB del estudio se encuentra en el grupo de intervención, entre
los que tuvieron LMC; porque se combinan las dos estrategias y a la vez variables independientes del
estudio: LMC y entrenamiento en alimentación complementaria.
La comparación de incidencias de RTB entre los que tuvieron LMNC y LMC, demuestra que aún
entrenando a las madres en alimentación complementaria, el hecho de haber conferido LMNC incrementó
hasta 4 veces la incidencia del riesgo de talla baja.
4 VECES MÁS RTB
LMNC HASTA LOS
12 MESES + ENTRENAMIENTO
= QUE CON LMC Y
ENTRENAMIENTO

RIESGO DE TALLA BAJA (RTB) EN LOS QUE TUVIERON LACTANCIA MATERNA NO CONTINUADA
(LMNC) EN EL GRUPO CONTROL

En el grupo de control, se presenta lo siguiente: entre los que tuvieron LMNC hasta los 12 meses
hubo 1.8 veces más riesgo de presentar RTB que los que tuvieron LMC hasta los 12 meses, pero sin
entrenamiento.
Estos resultados demuestran que en situación de no recibir entrenamiento en alimentación complementaria,
la LMNC incrementó 1.8 veces la incidencia de RTB que cuando hubo LMC hasta los 12 meses (reiteramos
en situación de no entrenamiento para ambos sub grupos)
Este resultado es menor que el RR 4 del grupo de intervención porque en el grupo control, ninguno de
los sub grupos de LMC ni LMNC recibieron el entrenamiento y sólo se evidencia la fuerza de asociación
con el RTB de la LMNC.
Por lo tanto, si sólo promovemos la LMC hasta los 12 meses; pero sin entrenamiento, la reducción de la
RTB será inferior, porque como vemos la fuerza de asociación es menor que cuando también se entrena
a las madres.
1.8 VECES MÁS

+ =
LMNC HASTA LOS SIN
RTB QUE CON
12 MESES ENTRENAMIENTO
LMC Y SIN
ENTRENAMIENTO

RIESGO DE TALLA BAJA (RTB) EN LOS QUE TUVIERON LACTANCIA MATERNA NO CONTINUADA
(LMNC) DEL GRUPO DE CONTROL VERSUS EL GRUPO DE INTERVENCIÓN

En el grupo de control, el mismo que no recibió el entrenamiento, entre los que tuvieron LMNC hasta los
12 meses hubo 1.8 veces más riesgo de presentar RTB que los que tuvieron LMNC hasta los 12 meses
en el grupo de intervención.
Estos resultados demuestran que sin entrenamiento en alimentación complementaria y con LMNC se
incrementó 1.8 veces la incidencia de RTB que con entrenamiento y con LMNC. Este resultado es similar
al obtenido aplicando sólo LMC sin entrenamiento.
Por lo tanto si sólo entrenamos a las madres y éstas no hacen LMC hasta los 12 meses la reducción
de la RTB será inferior, porque como vemos la fuerza de asociación es menor que cuando las madres
entrenadas hacen LMNC.
Lactancia Materna Continuada y Entrenamiento en Alimentación Complementaria en la Prevención del Riesgo de Talla Baja en Lactantes
de 12 Meses, Hospital II Pucallpa 2010-2011. 32

1.8 VECES MÁS


LMNC HASTA LOS
12 MESES + ENTRENAMIENTO = RTB QUE CON
LMNC Y
ENTRENAMIENTO

RIESGO DE TALLA BAJA (RTB) ENTRE LOS QUE TUVIERON LACTANCIA MATERNA CONTINUADA
(LMC) DEL GRUPO DE CONTROL VERSUS EL GRUPO DE INTERVENCIÓN

En el grupo de control, el mismo que no recibió el entrenamiento, entre los que tuvieron LMC hasta los
12 meses hubo 4 veces más riesgo de presentar RTB que los que tuvieron LMC hasta los 12 meses
del grupo de intervención.
Estos resultados demuestran que sin entrenamiento en alimentación complementaria y con LMC se
incrementó 4 veces la incidencia de RTB que con entrenamiento y con LMC. Este resultado es similar al
obtenido aplicando sólo entrenamiento, pero sin LMC.
Por lo tanto si no entrenamos a las madres, aunque éstas hagan LMC hasta los 12 meses la reducción
de la RTB será inferior, porque como vemos la fuerza de asociación es menor que cuando las madres
entrenadas hacen LMC.

=
4 VECES MÁS RTB

+
LMC HASTA LOS 12 SIN
QUE CON LMC Y
MESES ENTRENAMIENTO
ENTRENAMIENTO

RIESGO DE TALLA BAJA (RTB) ENTRE LOS QUE TUVIERON LACTANCIA MATERNA NO
CONTINUADA (LMNC) DEL GRUPO DE CONTROL VERSUS LOS QUE TUVIERON LACTANCIA
MATERNA CONTINUADA (LMC) DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN

En el grupo de control, el mismo que no recibió el entrenamiento, entre los que tuvieron LMNC hasta los
12 meses hubo 7 veces más riesgo de presentar RTB que los que tuvieron LMC hasta los 12 meses
del grupo de intervención.
Estos resultados demuestran que entrenando a las madres en alimentación complementaria y logrando
que ellas practiquen la LMC hasta los 12 meses habrá menos RTB que cuando las madres no son
entrenadas y practican LMNC.

7 VECES MÁS RTB

+ =
LMNC HASTA LOS SIN
QUE CON LMC Y
12 MESES ENTRENAMIENTO
ENTRENAMIENTO

CONCLUSIONES medida que con un entrenamiento adecuado en la


El grupo que se entrenó en alimentación alimentación complementaria.
complementaria presentó un riesgo relativo de En ambos casos la LMC parece ser un elemento
Riesgo de Talla Baja 4.1 veces menor cuando protector de riesgo de tallla baja, siendo mas
se continua con la lactancia materna; frente a los ostensible en el grupo intervenido.
que no lo hacen, es decir existe un claro efecto Por otro lado, si nos referimos al grupo de LMC con
protector de la LMC. intervención, y sin intervención, vemos que la no
Situación similar sucede en el grupo de control intervención incrementó en 3.95 veces el riesgo.
donde la LMC sigue siendo un factor protector Lo mismo puede decirse para el grupo con LMNC,
contra el Riesgo de Talla Baja, pero en menor aunque en menor medida.
33 Jackeline del Rosario Ashiyama Vega, Javier Ángel Ravichagua Ramos.

Pero el resultado más importantes es cuando o adición a las consejerías sobre el mismo
se combinan la LMC con el entrenamiento en tema.
alimentación complementaria y se reduce el 3. Impulsar la reactivación del Comité Nacional
riesgo relativo 7 veces, frente a los que tuvieron de Lactancia Materna y de los Comités
LMNC del grupo de control. Regionales.
La APLICACIÓN CONJUNTA de la LMC (sin 4. Implementar medidas de vigilancia del
otros lácteos bebibles) y el entrenamiento en cumplimiento del Reglamento de Alimentación
alimentación complementaria crean un sinergismo infantil a través del MINSA e INDECOPI, así
imprevisible a partir de los valores de la aplicación como de los comités de lactancia.
de cada uno por separado. 5. Promover Leyes que faciliten la lactancia materna
de la madre trabajadora, con el fin de que puedan
RECOMENDACIONES amamantar hasta por lo menos los dos años.
1. Fortalecer la políticas nacionales a favor de la Por ejemplo ampliar el periodo de licencia por
práctica de la lactancia materna exclusiva. maternidad hasta seis meses.
2. Incorporar en la Norma Técnica de Control de 6. Crear indicadores que permitan la monitorización
Crecimiento y Desarrollo, el entrenamiento en de los niveles de lactancia materna después de los
alimentación complmentaria en sustitutición 6 meses de edad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Demografía y Salud del período 1996-2007. 2010. dysentery, persistent diarrhoea and malnutrition
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crónica infantil en el Perú. 1997 1997;16(1):20-23.
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profesión médica. 6ta ed. España: Elsevier; 2007. Children and Implications for Disease Control. Am J
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en madres ucayalinas. FAB. 2009. Longitudinal Analysis of Infant Morbidity and
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Nutricionales 2008-2009. Perú: 2010. Pediatrics.1997;99(6).
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childhood and adolescence. Ped Clin N Amer 2001; energy intakes from breast milk and other foods during
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10. Meremikwu MM, Asindi AA, Antia-Obong OE. The (Lima), Peru. Am J Clin Nutr 1990;52:1005-13.

Correspondencia: Lic. JACKELINE DEL ROSARIO ASHIYAMA VEGA


Hospital II EsSalud Pucallpa
Jr, Lloque Yupanqui 510 Pucallpa, Ucayali – Perú

Correo electrónico: rosarioashiyama@yahoo.com


jackeline.ashiyama@essalud.gob.pe

Recibido: 10/01/13

Aceptado: 25/03/13
Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013 34

CASO CLÍNICO
Adrenoleucodistrofia: Reporte de Caso
Adrenoleukodystrophy: Case Report

Carlos de la Fuente Hidalgo1 Judy Melissa Piscoya Moncada2

Resumen
Es una enfermedad peroxisomal ligada al cromosoma X, de carácter recesivo, clínicamente heterogénea,
que va desde la forma cerebral infantil severa hasta personas asintomáticas, la cual se caracteriza por
niveles elevados de ácidos grasos saturados de cadena larga , es decir, >C22:0, en particular gangliósidos y
fracciones de éster de colesterol debido a la falta de acyl-CoAsintetasa, déficit provocado por una mutación
en el gen ABCD1. El aumento de la concentración de los ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) en
el plasma afecta básicamente la mielina, médula espinal, nervios periféricos, corteza adrenal y testículos.
Su incidencia es de 1: 17000 varones, pudiendo presentarse en distintas etapas de la vida e incluso en
mujeres portadoras y suele constituir una enfermedad de difícil diagnóstico debido a su presentación clínica.
Palabras Clave: Adrenoleucodistrofia, ácidos grasos de cadena larga.

SUMMARY
Is a peroxisomal disorder X-linked recessive, cli- descripción neuropatológica detallada , y condujo
nically heterogeneous, ranging from the severe a la designación del cuadro como "enfermedad de
childhood cerebral form to asymptomatic persons Schilder” (1,4). Siemerling and Creutzfeldt, autores
characterized by elevated levels of saturated very del reporte de un nuevo caso en el año 1923,
long chain fatty acids , i.e., >C22:0, particularly in nombraron al cuadro como "Bronzekrankheit
ganglioside and cholesterol ester fractions due the und Encefalitis Sklerosierende" que significa "
lack of acyl-CoA synthase deficiency caused by a Enfermedad de Addison y encefalitis esclerosante"
mutation in the ABCD1 gene. The increased con- debido a la combinación única de insuficiencia
centration of very long chain fatty acids (VLCFAs) in suprarrenal primaria con un proceso desmielinizante
plasma affects mainly myelin, spinal cord, periphe- inflamatorio que afecta a los hemisferios cerebrales.
ral nerves, adrenal cortex and testis. Its incidence is El nombre de "adrenoleucodistrofia" fue introducido
1: 17000 men and can occur at different stages of por Michael Blaw 1970 y ahora se utiliza por lo
life and even in female carriers, is often a difficult di- general (4). Igarashi y col. (1976) y Moser y col.
sease to diagnose because its clinical presentation. (1981) encontraron grandes cantidades de ésteres
Key Words: Adrenoleukodystrophy, very long chain de colesterol y ácidos grasos saturados de cadena
fatty acids muy larga (AGCML) en muestras de tejido cerebral,
tejido suprarrenal, fibroblastos, células sanguíneas,
Introducción y especialmente en el plasma de pacientes con
Es probable que Haberfeld y Spieler (1910) ALD-X, un descubrimiento de importancia crucial
describieran el primer paciente con lo que ahora para la identificación de los mismos (5).
conocemos como Adrenoleucodistrofia (X-ALD)
quien se desarrolló de forma normal hasta los 6 años CASO CLÍNICO
y cuyo hermano mayor murió de una enfermedad Se trata de un niño de 7 años, nacido por parto eutócico,
similar; constituyendo probablemente el único a término, sexo masculino, con peso y talla dentro de
X-ALD caso de los tres pacientes descritos por Paul parámetros normales, cuya única intercurrencia en
Schilder en 1913 que fue quien proporcionó una relación al trabajo de parto fue un tiempo de ruptura
de membranas de aproximadamente 16 horas,
1
Médico Pediatra del Complejo Hospitalario San Pablo
motivo por el cual permaneció en UCI sus 5 primeros
2
Interna de Medicina del Complejo Hospitalario San Pablo, días de vida, luego de lo cual fue dado de alta sin
Universidad de Trujillo
35 Carlos de la Fuente Hidalgo, Judy Melissa Piscoya Moncada.

mayor complicación reportada, datos no informan casi paralelamente desviación lateral de ojo izquierdo.
sepsis. Se agrega astenia, visión borrosa y agresividad ante
Antecedentes Maternos: Primigesta, con adecuado actividades triviales, luego de lo cual se sumaría
número de controles prenatales y embarazo llevado hiporexia y alteraciones en motricidad gruesa que le
sin complicaciones, ausencia de patologías previas impedía interactuar adecuadamente.
diagnosticadas. Un mes antes de diagnóstico se presenta hipoacusia
Antecedentes Paternos: Varón, sin descendencia ni bilateral, bradilalia y acentuación de inestabilidad a
patología previa diagnosticada. la deambulación, para finalmente, y a pocos días de
Antecedentes Familiares: No consanguineidad su diagnóstico, hacerse evidente hiperpigmentación
ni endogamia. Hermanos: Hijo único. Se niega cutánea grisácea a predominio de rostro.
enfermedades neurológicas en la familia.
Llevó un desarrollo, crecimiento y modo de vida Todo lo anteriormente descrito conllevó a variadas
normales hasta aproximadamente 3 meses antes de consultas médicas, acudiendo a especialistas
cumplir los 7 años; es decir, 8 meses antes de su de diversas áreas; tales como: traumatología,
diagnóstico definitivo, momento en que cuadro inicia oftalmología, pediatría, terapias de lenguaje y
su expresión con discreta hipotonía en miembros psicología, quienes no otorgaban una respuesta
superiores. o diagnóstico convincente; finalmente, es un
Tres meses más tarde se presenta inestabilidad a la neuropediatra quien avisora diagnóstico probable y
deambulación y labilidad emocional; al cabo de un ordena la realización de una Resonancia Magnética
mes se asocia pérdida de capacidad de atención y Nuclear.

Examen Físico contemporáneo a diagnóstico en Junio del 2009:

PC: 54 cm (P98) Peso: 28 Kg FC: 96 lat/min

FR: 24 resp/min Tº: 37ºC PA: 84/62 mmHg

Exámenes Auxiliares 01/06/2009:

Estudio Hormonal:

ACTH: dosaje basal: 113.8 pg/ml (VN: < 46.0).

Cortisol plasmático (a.m.): 15.4 (VN: 6.2 – 26.0) microg/dl.

Cortisol plasmático (p.m.): 7.3 (VN: 2.3 – 12.3) microg/dl.

Testosterona libre: 0.90 pg/ml. Androstenediona: 41 ng/dl

17- OH progesterona: 0.40 ng/ml.

DHEA-SO4: 47 (VN: 50-300) ng/ml

EEG: lentificado con presencia de ondas theta, no paroxístico.

Potenciales Evocados Visuales (PEV): Dentro del rango normal.

Potenciales Evocados Auditivos del tallo cerebral (PEAT): Dentro del rango normal.

Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa (EMG y VCN): Con Velocidades de


conducción nerviosa dentro de rango inferior normal.

Resonancia Magnética Nuclear Cerebral: Signos de desmielinización profusa a predominio


parietooccipital compatible con Adrenoleucodistrofia.
Adrenoleucodistrofia: Reporte de Caso 36

A B

IMAGEN 1. A: Imagen hipointensa de localización parietooccipital en T1. B: Imagen hiperintensa de la misma localización en T2.
Apréciese la distribución en alas de mariposa característica.

TABLA N° 1. Valores de análisis de ácidos grasos de cadena muy larga en el paciente

Controles Normales
Ácido Graso Valores del paciente
(± 1DS)
C26:0 0,880 0,23 ± 0,09 µg/ ml

C26:1 0,280 0,18± 0,09 µg/ ml

Ácido Pitánico 0,240 < 3,00 µg/ ml

Ácido Pristánico 0,020 < 0,3 µg/ ml

C22:0 12,62 20,97 ± 6,27 µg/ ml

C24:0 21,93 17,59 ± 5,36 µg/ ml

C22:1 0,320 1,36 ± 0,79 µg/ ml

C24/C22 1,738 0,84 ± 0,10 µg/ ml

C26/C22 0,070 0,01 ± 0,004 µg/ ml

Especialista en Genética a donde fue derivado indica la realización de Dosaje de ácidos grasos de cadena
muy larga (AGCL) el cual reporta datos compatibles con enfermedad peroxisomal: Adrenoleucodistrofia.

Estudio Genético Molecular, reporta el siguiente hallazgo:

ABCD1→2262 G→A
p: Ala 626 Thr

Es decir, la existencia de una mutación en el gen ABCD1, específicamente en el nucleótido 2262 de la


cadena de ADN, en donde guanina (G) se ve reemplazada por adenina (A). Esta mutación se refleja en
el cambio del aminoácido 626 que en vez de Alanina se expresa como Treonina, generando la deficiencia
proteica característica de este trastorno. Dicha mutación fue hallada en condición de novo en la madre
del paciente, tal como se representa a continuación:
37 Carlos de la Fuente Hidalgo, Judy Melissa Piscoya Moncada.

I
1 2

II

2 3 4 5
1
*
III
1 2 3

IMAGEN 2. Pedigree familiar de 3 generaciones. Flecha indica posición del paciente. Asterisco denota posición de madre portadora
de mutación de novo

Una vez establecido el diagnóstico certero de Adrenoleucodistrofia en su forma cerebral infantil, el


paciente inició tratamiento dirigido a la insuficiencia suprarrenal, prevención y tratamiento de episodios
periódicos de convulsiones tónico clínicas generalizados y manejo neuroprotector; estableciéndose su
esquema terapéutico en: 25 ml NaCl, 1,175 mg de alprazolam, 18 mg de ácido valproico, 900 mg de
carbamazepina y 15 mg de Hidrocortisona por día, con ajustes respectivos en base a eventualidades.
Cabe resaltar que por iniciativa familiar, el paciente consumió 30 ml de aceite de Lorenzo diariamente por
5 meses, luego de lo cual fue suspendido debido a no observarse mejoría.
DISCUSIÓN tación de novo en la madre y ésta fue trasmitida a
La adrenoleucodistrofia es una enfermedad ligada su único hijo varón, producto de su primer y único
al cromosoma X, secundaria a una mutación en embarazo.
el gen ABCD1 que origina un defecto en la beta
oxidación peroxisomal con la consecuente acu- Las mutaciones sin sentido han mostrado mayor
mulación de ácidos grasos saturados de cadena porcentaje de presentación en los estudios de
muy larga (AGCML), en especial de ácido hexa- genética molecular desde estudios realizados
cosanoico (26:0) y ácido tetracosanoico (24:0), hace poco más de una década como Takano H.
en todos los tejidos del cuerpo, principalmente en y col.(8) quienes encontraron un 69%, es decir 18
corteza suprarrenal, mielina del sistema nervioso de 26 casos, presentaron mutaciones de sentido
central, y células de Leydig en los testículos(6). equivocado así como estudios posteriores como
el Pan H. y col.(9) en donde se hallaron 32 distintas
La mitad de las mutaciones identificadas no son mutaciones en 34 pacientes; siendo un 62,5%, es
recurrentes. Las mutaciones causales reporta- decir 20 de 32 casos, las correspondientes a mu-
das incluyen: mutaciones de sentido equivocado taciones del tipo antes mencionado.
(~62%), mutaciones por cambio en el marco de
lectura (~22%), mutaciones sin sentido (~10%), Se sabe además, que existe una falta de correl-
cambios por deleciones e inserciones (~3%) y ación entre el genotipo y fenotipo de mutaciones
grandes deleciones (~3%). Alrededor de un 93% idénticas con variaciones en expresiones de leves
de individuos que representan los casos índices a graves de la enfermedad, lo cual indica que fac-
han heredado la mutación ABCD1 de un padre y tores adicionales podrían jugar un papel impor-
a lo sumo, un 7% de las personas con adrenoleu- tante en su progresión, al actuar como modifica-
codistrofia tienen mutaciones de novo. Además, dores genéticos(8,10).
las mujeres portadoras tienen un 50% de proba-
bilidad de transmitir la mutación ABCD1 en cada La adrenoleucodistrofia presenta una incidencia
embarazo (7), que fue precisamente lo que ocur- global de 1:17,000, incluyendo homocigotos y het-
rió en el caso presentado, ya que se ubicó la mu- erocigotos que son con frecuencia sintomáticos (4,11).
Adrenoleucodistrofia: Reporte de Caso 38

Actualmente, en el Perú son muy pocos los casos la presentación clínica (7); sin embargo se requiere
confirmados y conocidos con este trastorno. también de otras pruebas tal como el análisis de
ácidos grasos de cadena muy larga en plasma,
La presentación clínica es muy variada, tenién- examen que permite identificar individuos afecta-
dose entre sus fenotipos principales: La forma dos y brinda asistencia en la captación de indi-
cerebral infantil que se presenta en ~35% de los viduos portadores, ya que valores normales no
pacientes afectados, se manifiesta con mayor fre- excluye esta última condición(6). La resonancia
cuencia entre las edades de cuatro y ocho años, magnética nuclear también posee gran utilidad,
tal como sucedió con nuestro paciente. En un prin- pues en el 80% de individuos con afectación ce-
cipio se asemeja al trastorno de déficit de atención rebral esta herramienta de imagen muestra un
o hiperactividad, luego sobreviene el deterioro compromiso amplio y bilateral que incluye área
progresivo de la cognición, conducta, visión, au- periventricular y sustancia blanca de los lóbulos
dición y función motora; incluso a menudo condu- occipital y parietales posteriores. La RMN presen-
cen a una total discapacidad en aparente estado ta la ventaja de ubicar la desmielinización desde
vegetativo dentro de los siguientes dos años conl- estadios tempranos, correlacionar con precisión la
levando a la muerte en periodos variables desde relación estructura vs función y definir las zonas
ese momento (1,7). Actualmente, nuestro paciente de desmielinización a medida que la enfermedad
ha perdido total dominio de independencia a pesar progresa. Histopatológicamente, el centro de la
de cuidados extremos y personalizados y es su lesión está caracterizada por la pérdida casi com-
audición en deterioro progresivo lo único que aún pleta de axones y mielina, acompañada de as-
lo mantiene conectado con su entorno. trogliosis atenuada e inflamación de células peri-
vasculares (12, 13). Finalmente una prueba genética
El segundo fenotipo, adrenomieloneuropatía molecular es la que confirmaría el compromiso del
(AMN), se manifiesta con mayor frecuencia en la gen ABCD1, incluso se presume que es más de
segunda década de la vida con paraparesia pro- una variación genética la responsable de la modu-
gresiva, trastorno de esfínteres, disfunción sexual, lación fenotípica; así han sido muchos los genes
y, a menudo, deterioro de la función adrenocorti- sugeridos como candidatos a modificadores
cal, cuadro que progresa durante décadas y se sumados naturalmente a variables ambientales
presenta en ~40% a 45% de los pacientes afecta- (14)
. El caso presentado contó en primera instan-
dos. El tercer fenotipo, "la enfermedad de Addi- cia con Resonancia Magnética Nuclear cerebral,
son único", se presenta con insuficiencia suprar- examen que dio las primeras luces al diagnóstico
renal primaria entre la edad de dos años y la edad correcto, seguido del análisis de ácidos grasos de
adulta, más comúnmente a la edad de 7.5 años, cadena muy larga y el estudio genético molecular
sin evidencia de anormalidad neurológica; sin em- que serían quienes finalmente confirmarían el di-
bargo, algún grado de discapacidad neurológica agnóstico y permitieran ubicar en su ascendencia
(más comúnmente AMN) se desarrolla más tarde la mutación causante de este trastorno.
(7)
.Aproximadamente el 20% de las mujeres que
son portadoras desarrollan manifestaciones neu- Aproximadamente el 70% de los pacientes va-
rológicas que se asemejan a AMN, pero tienen un rones con Adrenoleucodistrofia presentan insufi-
comienzo tardío (edad ≥ 35 años) y una enferme- ciencia adrenocortical primaria incluso antes del
dad más leve que los varones afectados (7). inicio de síntomas neurológicos; así, en pacientes
afectados, la terapia de reemplazo hormonal es
Es de importancia mencionar que la presentación mandatoria y efectiva, siendo la dosis de gluco-
clínica puede variar dentro de una misma familia. corticoides la misma usada en otras formas de
Un paciente varón puede tener la forma infantil de insuficiencia adrenal primaria (15). Dubey y col. (16)
la enfermedad y su hermano podría tener la forma hallaron una alta prevalencia de insuficiencia ad-
adulta. Es evidente que ni la mutación genética renocortical no reconocida en niños varones asin-
ni el nivel de anormalidad bioquímica predicen tomáticos con adrenoleucodistrofia, concluyendo
la presentación fenotípica (6); Takano H. y col. (8) que sus efectos pueden ser prevenidos con un
concluyeron por hallazgos de genética molecular monitoreo cuidadoso que permita un inicio tera-
que no existen diferencias en expresión fenotípica péutico temprano, sugiriendo incluso el beneficio
entre mutaciones de sentido equivocado que con- del tamizaje neonatal.
servaran el producto del mismo aminoácido frente
a los que produjeran uno distinto. El uso de Aceite de Lorenzo ha sido controversial
El diagnóstico de Adrenoleucodistrofia se basa en durante años, el fundamento de su beneficio sería
39 Carlos de la Fuente Hidalgo, Judy Melissa Piscoya Moncada.

la reducción de ácidos grasos de cadena muy larga transplante de células hematopoyéticas se encon-
y con ello su rol positivo en la evolución clínica (15). tró alejada debido al estadio de enfermedad en el
Han sido variados los estudios que concluyen en su que se encuentra.
falta de utilidad; sin embargo, Moser y col. (17) hal-
laron que la disminución del ácido hexacosanoico COMENTARIO
obtenida con el consumo de Aceite de Lorenzo En el Perú, se considera un muy reducido núme-
presentó asociación con un riesgo disminuido de ro de casos de Adrenoleucodistrofia, esto podría
desarrollar anormalidades cerebrales en RMN, re- deberse al reflejo de una baja incidencia real; así
comendando su uso en pacientes varones asin- como a los obstáculos que se presentan para lle-
tomáticos con forma infantil y RMN normal. El gar a su diagnóstico, entre los que destacan: la
ácido valproico ha sido propuesto por su rol neuro- variada expresión clínica, dificultad en el acceso
protector, Fourcade y col (18) hallaron en pacientes y disponibilidad a las pruebas confirmatorias para
con adrenoleucodistrofia, tratados a lo largo de 6 todos los estratos sociales y la posición alejada
meses, una reversión del daño oxidativo proteico que muestra la Adrenoleucodistrofia como candi-
en las células mononucleares de sangre periférica data a opción diagnóstica de primera mano.
otorgándole utilidad prometedora. El paciente presentado pasó por una serie de po-
sibilidades diagnósticas durante varios meses,
Es el transplante de células hematopoyéticas el acudió a médicos de distintas especialidades a
único tratamiento eficaz para Adrenoleucodistrofia medida que se iba presentando un nuevo síntoma
a largo plazo, habiéndose concluido en grandes y es justamente el evitar esta demora en llegar al
estudios como el de Mahmood y col (19) y Peters diagnóstico la razón para dar a conocer su caso.
y col (20) en su beneficio para pacientes con ad- Si bien es cierto la evolución clínica habría pro-
renoleucodistrofia en su forma cerebral infantil en gresado de forma similar con un diagnóstico pre-
estadios tempranos. vio, debe tenerse en cuenta que la ubicación de la
Nuestro paciente ha recibido los mejores cuida- mutación en la familia de un paciente podría hal-
dos posibles para mantener una adecuada cali- lar casos aún no sintomáticos, prestar beneficios
dad de vida dentro de lo posible, lo que incluye en el campo de consejería genética y brindar una
tratamiento farmacológico múltiple, terapia física y mejor calidad de vida desde sus inicios.
respiratoria constantes, es claro que la opción de

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Bezman L, Brereton NH, Odone A. Follow-up of 89 1982 to 1999. Blood. 2004; 104: 881-888

Correspondencia:
Dr. Carlos de la Fuente Hidalgo
Complejo Hospitalario San Pablo
Av. El Polo 798, Surco, Lima - Perú

Correo electrónico: delafontaine55@yahoo.com

Recibido: 10.10.12

Aceptado: 20.02.13
41 Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013

ÉTICA
La Investigación y el Derecho de los Animales

The investigation and the right of animals


Miguel Chávez1

Resumen
La investigación es un proceso mentalizado con el afán de proporcionar productos que permitan el
bienestar del hombre, específicamente en el campo de la salud. Los animales constituyen instrumentos
para la investigación en el campo médico, farmacológico y en otros. Aun así, como seres vivos, merecen y
les asisten derechos y por ello es vital establecer mecanismos que permitan evitar su sufrimiento durante
el acto experimental. Nuestra conducta ética es generalmente “humano centrista” y por ello hay que
recurrir a la creación de una nueva mentalidad que permita caminar humanamente y valorar a los seres
que la habitan en busca de no sólo de sostenibilidad sino de respeto a sus derechos, pero aún nos queda
bastante por corregir, repensar y renovar. Los animales también tienen características, en diverso grado,
que permiten ser calificados como “seres-en-relación”. Durante las tres últimas décadas han proliferado los
estudios sobre el derecho de los animales, habría que precisar que se entiende por derechos. Las políticas
de Estado no han tratado con solicitud esta demanda, que puede traer consecuencias nefastas en lo que
se refiere al cuidado de la biodiversidad y a la regulación de la conducta de los ciudadanos respecto a la
sana convivencia con los animales y el respeto de los investigadores hacia ellos. Clásicamente, el derecho
de los animales no se hacía desde una perspectiva estricta de justicia e igualdad, sino de beneficencia.
Si aceptamos dentro de un paradigma emotivista, que su nivel de inteligencia y los afectos y emociones
que muestran son señales de que puedan ser considerados en alguna medida seres morales, entonces
nuestro comportamiento hacía ellos exigiría un cierto respecto, de manera que nuestros deberes para
con ello, serían de justicia y no beneficencia. Con estas consideraciones, los animales no son agentes
morales, sino sujetos morales. En una sociedad donde no se respetan los derechos humanos es más
difícil que se respeten la de los animales. En una sociedad con derechos humanos garantizados podrán
y deberán protegerse institucionalmente las obligaciones humanas hacia los animales. Es un reto de
nuestra sociedad, el tomar en cuenta estos aspectos, resaltando que hay que oponerse a toda crueldad
injustificada, aun sea durante la investigación experimental.
Palabras clave: Investigación, derecho de los animales.

SUMMARY for their rights, we but still is enough to correct us,


The investigation is a process psyched with the desire to rethink and renew. Animals have characteristics
to provide products that enable human welfare, in varying degrees, to allow it to be classified as
specifically in the field of health. Animals are tools "beings-in-relation". During the last three decades
for research in medical, pharmacological and others. have proliferated studies on animal rights, it should
However, as living beings, deserve and will have be stated that the term rights. State politic have not
rights and it is therefore vital to establish mechanisms dealt with this demand application, which can bring
to prevent suffering during experimental act. Our dire consequences in regard to the protection of
ethical behavior is generally "human centrist" and biodiversity and regulating the behavior of citizens
therefore have to resort to creating a new mindset about healthy living with respect animals and
that allows humanity and valuing walking beings that researchers to them. Classically, the animal rights
inhabit in search of not only sustainability but respect was not made from a strict perspective of justice
and equality, but charitable. If we accept within a
1
.Médico Asistente del Servicio de Genética del Instituto paradigm emotivist, your level of intelligence and
Nacional de Salud del Niño. Profesor Asociado Facultad de affections and emotions are showing signs that they
Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano may be considered to some extent moral beings, then
Heredia.
Miguel Chávez 42

our behavior towards them require some respect, so diverso grado, que permiten sean calificados
that our duties to It would be justice and not charity. como “seres-en-relación”. Hoy no nos limitamos a
With these considerations, the animals are not moral decir que los animales son solo “seres sensibles”.
agents, but moral subjects. In a society where human Somos además conscientes de que es inexacto
rights are respected is more difficult to respect the hablar de los “animales” en contraposición a “los
animals. In a society with human rights guaranteed humanos”, deberíamos decir más exactamente
institutionally can and should protect human “las otras especies” o “los otros animales”, ya que
obligations to animals. It is a challenge to our society, también pertenecemos al reino animal. Este afán
taking into account these aspects, emphasizing that de exclusivismo humano frente a “otras especies”
we must oppose all cruelty unjustifiable even be for ha llevado a considerar ciertos comportamientos
experimental research. anómalos de la humanidad, como propio de “los
Key Words: Research, right of animals otros animales”, al proyectar sobre ellos nuestra
propia malicia y desorden. Sobre esto podríamos
I. PROBLEMATICA hacer una autocrítica, el león podrá ser agresivo
En las últimas décadas, se ha reflexionado a pero no cruel, él león devora para comer; pero la
nivel de diferentes foros, acerca de la tradición especie humana tortura por sadismo, mata por
excesivamente “humano centrista” de nuestra odio, hace guerras injustas y, peor aún, da razón
conducta ética. Dentro del marco de la visión de todo esto usando su racionalidad para justificar
global de la Bioética, esta puede tener como sus acciones de un presunto “orden mundial”
objeto directo al hombre (bien sea a nivel de (1,2). Los humanos no nos caracterizamos por
individuo, de población o de especie), al resto la superioridad en hacer las cosas mejor que
de los seres vivos (microorganismos, plantas los otros animales, sino por estar abiertos a la
y animales) o incluso, aunque parezca un doble posibilidad de hacer mejor o peor. Somos
contrasentido, a la propia naturaleza inanimada por eso animales enormemente paradójicos y
(tierra, agua, aire) como entorno de seres vivos vulnerables (la especie frágil). Tendríamos que
y en tal sentido le compete promover la reflexión redescubrirnos como animales vulnerables,
sobre el respeto a los animales. La Ciencia juega peculiarmente capacitados e increíblemente
un papel importante y aunque no prescribe lo que frágiles. Y, precisamente por ser animal de
es bueno ni le compete fijar criterios de valor, por fragilidades, somos como decía Paul Ricoeur,
ello, hay que recurrir a la creación de una nueva animal de responsabilidades. No es lo más grave
mentalidad que permita caminar humanamente y el complejo de superioridad de la especie humana,
valorar el ambiente y los seres que la habitan en sino el haber hecho una ideología de ello, la cual
busca no solo de sostenibilidad sino de respeto a está llevando al maltrato y explotación de las otras
sus derechos. La exageración de la superioridad especies. Las políticas de Estado no han tratado
humana es consecuencia, entre otras causas, de con solicitud esta demanda, que puede traer
haber acentuado hasta el extremo la exclusividad consecuencias nefastas en lo que se refiere al
del puesto peculiar del ser humano en el conjunto cuidado de la biodiversidad y a la regulación de
del cosmos. Hoy día esa superioridad está en el la conducta de los ciudadanos respecto a la sana
banquillo de los acusados. Hace siglos que con convivencia con los animales.
toda naturalidad los humanos no sólo criamos
y matamos otras especies por necesidades II. RESPETO A LA VIDA ANIMAL
alimenticias, sino cazamos, por ocio, por placer. Durante las tres últimas décadas han proliferado
Más aún en la sociedad, en que vivimos, los estudios sobre el derecho de los animales.
además de proporcionar diferentes tormentos Habrá que precisar que se entiende por derechos
a los animales -en los criaderos de granjas en este contexto. Algunos se limitarán a decir
industriales, en los laboratorios biomédicos, en los que también los otros animales son capaces de
experimentos farmacológicos y hasta en el ruedo-, padecer dolor e incluso de sufrir y en ello reside el
nos comportamos de tal manera que ponemos interés en su protección, lo cual origina derechos
cada vez en peligro, la continuidad de muchas y la obligación humana de respetarlos. Pero, tras
especies animales. Cada vez se considera, esta múltiples deliberaciones, se ha negado que pueda
preocupación como una ineludible responsabilidad hablarse de derechos en sentido estricto. La
ética, pero aún nos queda bastante por corregir, prehistoria de los movimientos de protección a los
repensar y renovar. animales se remonta de Plutarco a Schopenhauer,
Nos estamos empezando a percatar que los pasando por Francisco de Asís y Montaigne.
animales también tienen características, en "La piedad, principio de toda moralidad, toma
43 La Investigación y el Derecho de los Animales

también a los animales bajo su protección. La pretendida carencia de derechos de los animales, el
prejuicio de que nuestra conducta con ellos no tiene importancia moral, de que como se suele decir, no
hay deberes para con los irracionales,…”
Arthur Schopenhauer

“No herir a nuestros humildes compañeros (los animales) es nuestro primer deber para con ellos. Pero
parar no es suficiente. Tenemos una misión más grande -- servirles cuando lo requieran... si tienes
hombres que excluirán a cualquier criatura de Dios del refugio de la compasión y la lástima, tendrás
hombres que actuarán de igual manera con sus compañeros hombres”.
Francisco de Asis (3)

Desde la perspectiva de Hume, que conecta la moral con el sentimiento, es natural que no quiera excluir
de la ética a los animales. En el Tratado sobre la naturaleza humana dice: “no solamente el odio son algo
común a todos los seres dotados de sensación, sino sus causas son de naturaleza tan simple que se
puede suponer que actúan también en los animales”. Para él, la simpatía o comunicación de pasiones
tiene lugar tanto en animales como entre humanos. “Los brutos sienten mutuamente el dolor y el placer
ajenos”

Las corrientes de ética utilitarista representados por diferencia de Singer, Regan dice que no hay derecho
Paul Singer y Tom Regan, lo han afirmado. Hay un de experimentar con animales para satisfacción
fuerte movimiento que apoya los derechos legales de los derechos humanos. No está a favor de las
y morales de los animales, como el Frente para la reformas, sino de la abolición de las normas que
Liberación de los Animales. P. Singer al igual que regulan la experimentación en animales, como
Jeremy Bertham, dice que los seres que merecen de la pesca, la cacería y la crianza de animales
consideración moral son, no los que tienen razón, para la alimentación. Esto solamente se aplica a
sino conciencia. Si somos conscientes, debemos mamíferos adultos, porque es claro que poseen
recibir consideración moral. Bertham, manifiesta la conciencia necesaria para su concepto de valor
la capacidad de sufrimiento de los animales en su moral. Por otro lado, las corrientes kantianas, al
Introducción a los principios de moral y legislación poner en la libertad la característica del sujeto
y dice: “Un caballo o perro adulto es más racional moral portador de derechos, han insistido en que
que un niño de día, de una semana, o incluso solamente los humanos lo tenemos (5). Kant, que
un mes…La cuestión no es si pueden razonar o consideró a los humanos como fines en sí ya los
hablar, sino si pueden sufrir”. Paul Singer, desde animales como medios, opinaba que los deberes
su obra Liberación de los animales (1976) ha directos para con los animales son indirectamente
repetido el criterio de que “si un ser sufre hay que deberes para con la humanidad. Llega a decir que
tener en cuenta su sufrimiento” Todas las criaturas “se puede conocer el corazón humano a partir de
conscientes poseen la capacidad de sufrir y por la relación con los animales”. Kant admitía cierto
eso tienen derechos. Los animales como seres grado de experimentación, pero se oponía a la
vivos merecen derechos: pueden sentir, pueden vivisección y a la experimentación caprichosa e
sufrir y son sujetos de sus propios intereses. “La irresponsable.
igualdad de los seres vivos es una igualdad de
consideración, no de trato” (4). Pero Singer no En el Reino Unido hallamos una tradición de
dice que nunca podamos usar un animal como preocupación por proteger a los animales, que
recurso, a veces los intereses de los humanos van se ha cristalizado institucionalmente en diversos
a ser más importantes. Se puede experimentar grupos protectores, como la Sociedad para la
usando animales para tratar de hallar la cura para Prevención de la Crueldad contra los Animales,
alguna enfermedad. que admiten cierto grado de utilización de los
animales-por ejemplo en la experimentación
La otra argumentación filosófica es la tesis controlada-, pero poniendo coto a los abusos
deontológica, de Tom Regan. Su punto de vista innecesarios. La Sociedad de Defensa de la
de derechos iguales afirma que las mismas Investigación, defienden procesos alternativos
propiedades o características (deseo, memoria, para que llegue a hacerse innecesario el uso de
inteligencia existen en todos los seres vivos) tanto animales en los laboratorios. Hay grupos que se
en los seres humanos como en los animales; de oponen a cualquier explotación de los animales,
modo que todos tienen igual e intrínseco valor. A equiparándolos a los humanos, como la Unión
Miguel Chávez 44

Británica para abolir la Vivisección, que además el profesor Diego Gracia, en la teoría clásica los
insisten en la “liberación de los animales”. En 1882 animales no eran seres morales y, por tanto,
ya se legisla respecto a la protección del ganado teníamos deberes de beneficencia pero no de
frente a los abusos y crueldades. En 1892 escribe justicia. Sin embargo si aceptamos dentro de un
H. Salt, “Los derechos del animal considerado en paradigma emotivista, que su nivel de inteligencia
relación con el progreso social”. Actualmente en y los afectos y emociones que muestran son
ese país se ha legislado también lo referente al señales de que puedan ser considerados en
trato de los animales de compañía y de parques alguna medida seres morales, entonces nuestro
zoológicos, caballos de carrera, y aquéllos para comportamiento hacía ellos exigiría un cierto
diversión en los circos. La finalidad es evitar los respecto, de manera que nuestros deberes para
abusos, como decía Huxley (1972) “La frustración con ello, serían de justicia y no beneficencia.,
de la actividad natural del animal sería la peor “Los animales tienen “derechos”, y por lo tanto
forma de crueldad” ya llevado a considerar que el nosotros tenemos “deberes” correlativos. Esto
animal sufre y que su sufrimiento es innecesario significa que nuestros deberes para con ellos son
en algunas circunstancias y que son dignos de del tipo de los llamados “deberes perfectos” o de
deferencia moral, lo cual ha llevado a un nuevo justicia. Pero estos deberes perfectos y derechos
concepto denominado coste ético de la producción no son iguales que los de los seres humanos y
animal. por eso se han elaborado catálogos de derechos
de los animales” (8). Los animales no son agentes
COMPOSICIÓN Y NOMBRAMIENTO. morales, pero si son sujetos morales. Veamos
Los movimientos de liberación animal de la últimas algunos derechos:
décadas plantearon con tenacidad los “derechos
de los animales”, llegando a la Declaración Artículo 1
Universal de los Derechos del Animal” proclamada a)Todos los animales nacen iguales ante la vida
en 1978 por la Liga Internacional de los derechos y tienen los mismos derechos de existencia.
del animal y aprobada por la UNESCO y la ONU
¿Cuál es el estatuto moral de los animales? ¿Qué Artículo 2
obligaciones tenemos para con ellos?. Es cierto a) Todo animal tiene derecho al respeto.
que el que una persona tenga una obligación b) El hombre, en tanto que especie animal,
para con otra no conlleva necesariamente a que no puede atribuirse el derecho de exterminar
ésta tenga un derecho. Se ha dicho que tenemos a otros animales, o de explotarlos violando
obligación de alimentar a los animales, pero que este derecho. Tiene la obligación de poner sus
éstos no son sujeto de derechos para reclamarlo. conocimientos al servicio de los animales
Solamente en el caso de los propietarios de estos c) Todos los animales tienen derecho a la
animales tendría sentido hablar estrictamente atención, a los cuidados y a la protección del
de derechos. Una cosa es que solamente los hombre.
humanos tengan concepto de derechos y otra
que los animales no puedan, de ningún modo, Artículo 3
tenerlos. Un neonato o una persona discapacitada a) Ningún animal será sometido a malos tratos ni
psíquica tampoco tienen concepto de derechos ni actos de crueldad. Si es necesaria la muerte de
lo entienden, pero tienen derechos (6,7). Otros un animal, ésta debe ser instantánea, indolora y
pensadores refieren que se podría hablar de no generadora de angustia.
derechos animales si se tratase de algo en interés
de ellos como seres sensibles capaces de sufrir, Artículo 4
de darse cuenta de la carencia y, por lo tanto, de a) La experimentación animal que implique un
tener derechos. En cambio, una máquina no tiene sufrimiento físico o psicológico es incompatible
derecho a que se la trate bien y se la respete. Al con los derechos del animal, tanto si se trata de
hablar de este modo de derecho de los animales experimentos médicos, científicos, comerciales,
no se hace desde una perspectiva estricta de o de cualquier otra forma de experimentación.
justicia e igualdad, sino de beneficencia. Puesto b) Las técnicas alternativas deben ser utilizadas
que los animales no son agentes morales libres, y desarrolladas.
ello significa que no pueden acatar deberes; sin
embargo de forma similar a lo que sucede con Artículo 5
los niños o los incapacitados mentales ello no a) Cuando un animal es criado para la
significa que no tengan derechos. Como lo señala alimentación debe ser nutrido, instalado y
45 La Investigación y el Derecho de los Animales

transportado, así como sacrificado, sin que ello qué seguir diciendo que los humanos son los
resulte para él motivo de ansiedad o dolor. únicos sujetos de derecho, dado que también
los animales sufren? Como hemos mencionado
Artículo 6 anteriormente, la tradición de Rousseau, Kant y
a) Ningún animal debe ser explotado para Fichte afirma que el ser humano es el único que
esparcimiento del hombre. posee derechos, que el único fin de la actividad
b) Las exhibiciones de animales y los moral no es la felicidad, sino la libertad, que la
espectáculos que se sirvan de animales son libertad es al que fundamenta el orden jurídico
incompatibles con la dignidad del animal. y no la mera existencia de intereses a proteger.
La tradición utilitarista, por el contrario afirma
Artículo 7 que no es el ser humano el único sujeto de
a) Un animal muerto debe ser tratado con derechos, sino que se benefician de ellos todos
respeto. los seres capaces de sentir placer o dolor, que
b) Las escenas de violencia en las que los el fin último de la actividad moral y política es
animales son víctimas deben ser prohibidas en maximizar la suma de felicidad en el mundo; que
el cine y la televisión, salvo si ellas tienen como el derecho tiene como finalidad la protección de
fin el dar muestra de los atentados contra los los intereses, se quién sea el sujeto de ellos.
derechos del animal. Por otro lado, la posición del profesor Gracia
en ese sentido es muy aguda, en el sentido
Artículo 8 que tenemos deberes de justicia para los
a) Los organismos de protección y salvaguarda animales y no solo de beneficencia. Sea cual
de los animales deben estar representados a fuere la posición que tomemos, hay que resaltar
nivel gubernamental. su coincidencia en oponerse a toda crueldad
b) Los derechos del animal deben ser defendidos injustificada. Considerando que tenemos que
por la ley como lo son los derechos del hombre. incorporar una nueva “sensibilidad ecológica”
tenemos que aprender a respetar a los animales
CONCLUSIONES y por ello es vital que el hombre no deje de
Ante las interrogantes ¿Puede el sufrimiento cultivar en nuestros días: respeto, estima y
constituir el fundamento para reconocer amor, conocimiento y comprensión, protección y
capacidad ético-jurídica a los seres capaces cuidado, responsabilidad, identificación y unión;
de sufrir? Si se contesta afirmativamente, ¿por es decir “respeto hacia todo y hacia todos”

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Correspondencia: Dr. Miguel Chávez Pastor


Instituto Nacional de Salud del Niño
Av. Brasil 600, Breña, Lima – Perú
Correo electrónico: josue1986@gmail.com

Recibido: 01/03/13

Aceptado: 18/03/13
Rev. peru. pediatr. 66 (1) 2013 46

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serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, 3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
radiografías, fotografías).
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comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del
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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas
de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto. 3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un
Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según
ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de
llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, fuente en negrita. Ejemplo:
coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
permitidas es de 40.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el
2.3. TEMAS DE REVISIÓN entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el
particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos, interior de los cuadros).
no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen
con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de 3.9.3 Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.
200 palabras.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS con el director responsable.
Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que
signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de 3.10. En la primera página del trabajo debe anotarse.
observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y
acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés en inglés.
y palabras clave. No excederá de 6 páginas. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos: Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo.
a) Introducción Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así
b) Reporte del caso clínico como teléfono y dirección de correo electrónico.
c) Comentario
c) Bibliografía 3.11. Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta
de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando
2.5. SALUD MENTAL la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo
Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados
y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de serán remitidos con la carta de “no aceptación”.
un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen
2.6. ÉTICA a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por
Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética terceros sólo con la autorización correspondiente.
médica. No excederá de 3 páginas.
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