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Manual CTO

de Enfermería

Dietética
Autoras
Marianela Bayón Cabeza
M.ª Ángeles Paredes Sierra

Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDICE

TEMA 1. NUTRIENTES 05
DIETÉTICA
1.1. Metabolismo 05
1.2. Requerimientos energéticos 06
1.3. Tipos de nutrientes 07

TEMA 2. LOS ALIMENTOS 15


2.1. Grupo de lácteos 15
2.2. Grupo de carnes, pescados y huevo 17
2.3. Grupo de cereales, tubérculos y legumbres 18
2.4. Grupo de frutas y verduras 19
2.5. Grupo de grasas 20
2.6. Grupo misceláneo 21
2.7. Los nuevos alimentos 21

TEMA 3. ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA 22


3.1. Equilibrio alimentario 22
3.2. La dieta mediterránea 23
3.3. Alimentación durante el embarazo y la lactancia 23
3.4. Alimentación del lactante y de la primera infancia 24
3.5. Alimentación de los escolares y adolescentes 26
3.6. Alimentación y menopausia 26
3.7. Alimentación y envejecimiento 27

TEMA 4. FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN 28


4.1. Alimentación vegetariana estricta 28
4.2. Alimentación lactovegetariana 28
4.3. Alimentación ovolactovegetariana 29
4.4. Alimentación macrobiótica 29
4.5. Alimentación higienista 29
4.6. Alimentos y cultivos ecológicos 29

TEMA 5. ALIMENTACIÓN Y DEPORTE 29

TEMA 6. HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA 30


6.1. La cadena alimentaria 30
6.2. Contaminantes químicos de los alimentos 30
6.3. Contaminantes microbiológicos de los alimentos 30

TEMA 7. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 33


7.1. Valoración subjetiva global 33
7.2. Historia alimentaria 33
7.3. Medidas antropométricas 33
7.4. Parámetros bioquímicos 35
7.5. Parámetros inmunitarios 36

TEMA 8. DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS 36


DIETÉTICA

TEMA 9. DIETAS CONTROLADAS EN SODIO 37


9.1. Recomendaciones en el aporte de sodio 37
9.2. Indicaciones 37
9.3. Contraindicaciones 37
9.4. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio 38

TEMA 10. DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL 38


10.1. Dieta en la insuficiencia renal avanzada 38
10.2. Dieta en el síndrome nefrótico 39
10.3. Dieta en el transplantado renal 39

TEMA 11. DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS 39

TEMA 12. DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA 40

TEMA 13. OBESIDAD 40


13.1. Cuidados de enfermería en la obesidad 41

ÍNDICE
TEMA 14. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 42
14.1. Anorexia nerviosa (AN) 42
14.2. Bulimia nerviosa 43

TEMA 15. DIETA EN LAS DISLIPEMIAS 43


15.1. Dislipemias 43
15.2. Hipercolesterolemias 44
15.3. Hipertrigliceridemia 46

TEMA 16. DIETA EN LA DIABETES MELLITUS 46


16.1. Diagnóstico y clasificación de la diabetes 46
16.2. Cuidados de enfermería. Manejo dietético 47

TEMA 17. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LAS ENFERMEDADES


DEL APARATO DIGESTIVO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 48
17.1. Procesos patológicos de la cavidad bucal y la faringe 48
17.2. Estenosis esofágica 48
17.3. Úlcera gastroduodenal 48
17.4. Gastritis 49
17.5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 49
17.6. Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares 49
17.7. Pancreatitis crónica 49
17.8. Hepatitis agudas 50
17.9. Hepatopatía crónica 50
17.10. Alteraciones del ritmo intestinal 50
17.11. Enfermedades intestinales 51
ÍNDICE

TEMA 18. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA.


DIETÉTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA 52
18.1. Preoperatorio 52
18.2. Postoperatorio 52
18.3. Gastrectomías 52
18.4. Postcolecistectomía 53
18.5. Pancreatectomía 53
18.6. Cirugía colorrectal (ileostomías, colostomías y colectomías) 53
18.7. Intestino corto 54

TEMA 19. NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 54


19.1. Tipos de nutrición enteral 54
19.2. Vías de administración 55
19.3. Formas de administración 55
19.4. Complicaciones de la nutrición enteral 56
19.5. Ventajas de la nutrición enteral 56

TEMA 20. NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 56


20.1. Indicaciones de NP 56
20.2. Tipos de NP 57
20.3. Complicaciones de NP 57
20.4. Cuidados especiales 57

TEMA 21. EL PACIENTE ONCOLÓGICO. RECOMENDACIONES


NUTRICIONALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 57
21.1. Alteraciones fisiopatológicas 57
21.2. Recomendaciones nutricionales 58
21.3. Modificaciones en la dieta según los distintos síntomas
del paciente oncológico 58

TEMA 22. EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.


CUIDADOS DE ENFERMERÍA 60
22.1. Malnutrición y SIDA 60
22.2. Objetivos nutricionales 60

TEMA 23. DIETAS DE EXPLORACIÓN 61


23.1. Dieta para la cuantificación de grasa en heces 61
23.2. Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético 61
23.3. Dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa 61
23.4. Dieta para el estudio de la hipercalciuria 62
23.5. Dieta para el examen de catecolaminas 62
23.6. Dieta para el examen de sangre en heces 62
23.7. Dieta para el examen de hidroxiprolina 62

- BIBLIOGRAFÍA 63
D i etétic a
Aspectos esenciales
1 El metabolismo basal define los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un indi-
viduo sano con vida. Internacionalmente se acepta la cifra de 24 kcal/kg peso/día.
2 Los "números de Atwater" expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gramo de ma-
cronutriente metabolizado en el organismo: 4 kcal para glúcidos y proteínas y 9 kcal para lípidos.
3 Las proteínas de alto valor biológico (AVB) son las que contienen todos los aminoácidos esen-
ciales: huevo (proteína tipo), leche, carne, pescado y soja.
4 La ingesta de proteínas recomendada por FAO/OMS para adultos es de 0,8 g/kg de peso/día.
5 Los ácidos grasos esenciales son: linoleico, linolénico y araquidónico, todos ellos del tipo po-
liinsaturados.
6 La cantidad de sodio (Na) recomendada para la ingesta diaria es de 2.400 mg (6 g de sal), y la
cantidad mínima: 500 mg.
7 La vitamina B12 sólo está presente en los alimentos de origen animal. Debe suplementarse en
las dietas vegetarianas estrictas y en resecciones gástricas y del íleo terminal.
8 El aminoácido esencial limitante de las legumbres es la metionina y de los cereales la lisina.
9 La distribución de nutrientes en una dieta equilibrada es: 55-60% para los carbohidratos, 30%
para los lípidos y entre el 12-15% para las proteínas.
10 El parámetro más utilizado para valorar el estado nutricional de las personas adultas es el IMC
o índice de Quetelec.
11 La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados (oléico) recomendada según la SENC (Socie-
dad Española de Nutrición Comunitaria) oscila entre el 15 y 20% del total de lípidos ingeridos.
12 En el anciano, la mujer embarazada y durante la menopausia, se incrementan los requerimien-
tos de calcio.
13 En los procesos de encefalopatía hepática se acumulan los aminoácidos aromáticos, por ello
estará indicada la dieta hipoproteica.

DI
TEMA 1

NUTRIENTES

1.1. METABOLISMO

El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas que proporcionan la energía necesaria para


que los seres vivos mantengan sus funciones vitales. Por nutrientes se entienden los compuestos exó-
genos necesarios para sostener el metabolismo. En resumen, el metabolismo incluye dos tipos de re-
acciones o rutas metabólicas:
• Catabolismo o metabolismo de combustión: son reacciones de degradación, en general oxi-
dativas, en las que ciertos macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos) son degradados
hasta convertirse en H2O, CO2 y energía que se almacena como ATP.
• Anabolismo o metabolismo de síntesis: en general, son procesos de reducción en los que dife-
rentes macro y micronutrientes son reprocesados a materia viva.

1.1.1. Valor energético de los nutrientes

El valor energético de los nutrientes se expresa en kilocalorías (kcal); la kilocaloría se define como
la cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 ºC. El valor energético de
los nutrientes también puede expresarse en unidades de trabajo: el kilojulio (kJ), puesto que hay
equivalencia entre ambas unidades (1 kcal = 4,2 kJ; 1kJ = 0,24 kcal).

Los denominados números de Atwater expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gra-
mo de macronutriente:
• 1 g de glúcidos aporta 4 kcal.
• 1 g de proteínas aporta 4 kcal.
• 1 g de grasas aporta 9 kcal.

El alcohol, aunque no es considerado un macronutriente, también aporta calorías: 7 kcal/g de alco-


hol, que se metaboliza en el organismo.
05
D i e té t i c a

1.2. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS


El gasto energético total está en función de los siguientes aspectos:
• El metabolismo basal.
• El efecto térmico de los alimentos.
• El clima-termorregulación (en condiciones climáticas adversas).
• La actividad física.
• Las necesidades de crecimiento (en niños y mujeres gestantes).

• Metabolismo basal: define los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un indi-
Recuerda viduo sano con vida. En él se incluyen la actividad de los órganos internos, el mantenimiento
El metabolismo basal depende de: de la temperatura corporal, etc. En la clínica, este metabolismo puede medirse mediante ca-
· El peso. lorimetría directa (requiere un aparataje sofisticado del que no se dispone habitualmente) o
· La talla. indirecta (basada en la medición del consumo de O2 y en la producción de CO2 en el aire que se
· La composición corporal. ha respirado en un determinado periodo de tiempo). Este estudio se ha de realizar en ayunas,
· La edad. en estado de relajación corporal, con reposo mínimo de ocho horas y temperatura neutra, y se
· El sexo. expresa en kcal/m2/hora o bien en kcal/kg/día.
El metabolismo basal depende del peso, de la talla, de la composición corporal (existe una activi-
dad metabólica superior en la parte del tejido magro, que corresponde a los músculos y órganos,
que en la parte grasa del organismo), del sexo (es menor en mujeres) y de la edad (disminuye
conforme avanza la edad).
Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas las cifras de 24 kcal/kg
de peso/día o 35 kcal/m2/hora. En la práctica, se puede calcular a partir de la fórmula de Harris-
Benedict:

Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E)

Hombres = 66 + (13,7x P) + (5 x A) - (6,8 x E)

(P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años)

• Efecto térmico de los alimentos: después de una comida, ya sea por vía digestiva o parenteral,
se incrementa la producción de calor. A este crecimiento se le denomina efecto térmico de los
alimentos, que no debe confundirse con el trabajo de la digestión, ya que se trata de un calor
de origen metabólico. Este efecto es mayor para las proteínas que para los carbohidratos o
para los lípidos.
• Termorregulación: puesto que el hombre, como el resto de los mamíferos, es un ser homeoter-
mo, precisa mantener constante la temperatura corporal. El gasto energético para una tempe-
ratura ambiental idónea para la vida se incluye en el metabolismo basal, pero en condiciones
extremas de calor o de frío, el organismo consume energía extra en mantener la temperatura
corporal estable.
• Actividad física: es el factor más modificable del gasto energético total. En función del tipo de
actividad realizada (ligera, moderada o pesada) y de su duración, aumentan progresivamente los
requerimientos energéticos.

La Tabla 1 da una idea aproximada de en qué medida varía la energía consumida, respecto a la Tasa
de Metabolismo Basal (TMB), en función de la actividad física que se realice:

Recuerda kcal/h
TIPO DE COEFICIENTE EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FÍSICAS
Las necesidades energéticas básicas son: (HOMBRE
ACTIVIDAD DE VARIACIÓN REPRESENTATIVAS
· 24 kcal/kg peso/día, o TIPO)
· 35 kcal/m2/hora.
Durante el sueño, tendido (temperatura
Reposo TMB x 1 65
agradable)

Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un


Muy ligera TMB x 1,5 98
instrumento, navegar por Internet, etc.)

Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un


Ligera TMB x 2,5 163
taller, jugar al golf, camareras, etc.

Marchar a 6 km/h, jardinería, bicicleta a 18 km/h,


Moderada TMB x 5 325
tenis, baile, etc.

Correr a 12 km/h, jugar al fútbol o al rugby,


Intensa TMB x 7 455
escalada, etc.

Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de


Muy pesada TMB x 15 1.000
alta competición

Tabla 1. Variación de la energía consumida respecto a la tasa de metabolismo basal, en función de


la actividad física

06
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Crecimiento: el gasto energético es mayor en los niños debido a las necesidades del crecimiento EDAD (AÑOS)
ENERGÍA
y a una mayor actividad. Como se ha dicho antes, el gasto energético (basal y total) disminuye (kcal/kg/d)
con los años, lo que se explica por el progresivo descenso del porcentaje de masa magra y por la
0-0,5 100
disminución de la actividad física (Tabla 2). 0,5-1 100
Se han establecido por la FAO las necesidades energéticas del llamado “sujeto ideal de referencia” 1-3 100
de la siguiente forma: 4-6 90
7-10 70
11-14 47-55
“Hombre tipo”: 3.200 kcal/día 15-18 40-45
19-30 35-40
“Mujer tipo”: 2.300 kcal/día 31-60 30-35
> 60 25-30
El hombre tipo está representado por una persona sana de 25 años de edad, que pesa 70 kg, vive
en zonas templadas, no gana ni pierde peso, lleva a cabo un trabajo durante ocho horas, dedica
Tabla 2. Necesidades energéticas
cuatro horas diarias a una actividad sedentaria y realiza un paseo de una hora y media.
por tramos de edad expresados en
La mujer tipo está encarnada de forma análoga por una persona sana de 25 años que pesa 55 kg. kcal/kg/día
En cuanto al aporte calórico adecuado en niños con un crecimiento normal, la Tabla 3 proporcio-
na información acerca de los requerimientos expresados en kcal/día para los niños, dependiendo
del tramo etario en el que se encuentren. EDAD (AÑOS) kcal/día
1-2 1.200-1.300
RACIÓN MEDIA DE kcalb 2-3 1.300-1.400
EDAD (AÑOS) PESO ALTURA TMBª
CATEGORÍA Por
O CONDICIÓN (kg) (cm) (kcal/día) Múltiplo-TMB Por kg 4-6 1.600-1.800
díac
0,0-0,5 6 60 320 108 650 7-10 2.000
Lactantes
0,5-1,0 9 71 500 98 850 · 2.700 en varones
11-14
· 2.200 en niñas
1-3 13 90 740 102 1.300
Niños 4-6 20 112 950 90 1.800 · 2.800 en niños
15-18
· 2.100en niñas
7-10 28 132 1.130 70 2.000
a. TMB = Tasa de Metabolismo Basal. Cálculos basados en ecuaciones de la FAO y después redondeados
b. Es el intervalo de actividad ligera a moderada, el coeficiente de variación es de 20% Tabla 3. Necesidades calóricas expre-

DI
c. Las cifras están redondeadas sadas en kcal/día por edad

Tabla 4. Ingesta de calorías recomendadas tomando como base las medianas de alturas y pesos.
Recomendaciones RDA
Recuerda
Los requerimientos energéticos totales
oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/día
1.3. TIPOS DE NUTRIENTES para una persona adulta.

1.3.1. Proteínas

Las proteínas son sustancias orgánicas formadas por moléculas más simples, denominadas aminoáci-
dos (AA), que están compuestos por carbono (C), hidrógeno (H), oxígeno (O) y nitrógeno (N). De los
más de 300 aminoácidos que existen en la naturaleza, sólo 20 son empleados para formar proteínas.
La unión de varios aminoácidos (de dos a diez) forma péptidos; la unión de éstos da lugar a polipép-
tidos, y de la unión de polipéptidos se crean las proteínas.

El Valor Biológico (VB) de las proteínas depende de su contenido en aminoácidos esenciales (llama-
dos así porque el hombre no puede sintetizarlos). Según el valor nutritivo se distinguen los siguientes:
• Proteínas de alto valor biológico: contienen todos los aminoácidos esenciales y además una
importante cantidad de ellos. Se encuentran en los alimentos de origen animal y en la soja.
• Proteínas de bajo valor biológico: son las que carecen de alguno de los aminoácidos esen-
ciales.

ALIMENTO % AA ESENCIALES
Origen animal
· Huevo (ovoalbumina) 100%
· Leche (lactoalbumina) 85%
· Carne 75%
· Pescado 75%
Origen vegetal
· Soja 75%
· Cereales y legumbres 30-60%
· Frutos secos y semillas -

Tabla 5. Fuentes dietéticas de proteínas

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D i e té t i c a

Recuerda Según sea el valor biológico de las proteínas que lo constituyen, las fuentes proteicas se clasifican
La ovoalbúmina es considerada la pro-
en el siguiente orden descendente: origen animal > legumbres > cereales > raíces. Por tanto, sólo
teína tipo por su elevado contenido en las proteínas de origen animal contienen todos los aminoácidos esenciales (Tabla 6). Las proteínas
aminoácidos esenciales. vegetales carecen de uno o dos de estos aminoácidos, lo que constituye un factor limitante. Por
consiguiente, es necesaria una alimentación equilibrada en la que estén diversificadas las fuentes
proteicas (al menos el 40-50% de las proteínas de nuestra alimentación deben ser de origen animal,
cubriendo las vegetales el resto de las necesidades).

AMINOÁCIDOS ESENCIALES AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES


· Alanina
· Valina · Arginina
· Leucina · Asparagina
· Isoleucina · Cisteína
· Triptófano · Glicina
· Treonina · Glutamato
· Fenilalanina · Glutamina
· Metionina · Ornitina
· Lisina · Prolina
· Histidina (hasta los 6 meses de edad, se conside- · Serina
ra también esencial) · Taurina
· Tirosina

Tabla 6. Tipos de aminoácidos

PROTEÍNAS Si la dieta aporta un contenido proteico insuficiente o desequilibrado, se origina un balance nitroge-
EDAD (AÑOS)
(g/kg/día) nado negativo y, en consecuencia, un estado de desnutrición proteica manifestado por una dismi-
0-0,5 2,2 nución de la masa muscular, una menor resistencia frente a la infección, un retraso de la cicatrización
0,5-1 1,6 de heridas y astenia.
1-3 1,2
4-6 1,1
La ingesta de proteínas recomendada propuesta por el Comité de Expertos de la FAO/OMS es de
7-10 1,0
11-14 1,0 0,8 g/kg peso/día para los adultos con independencia del sexo.
15-18 0,9
19-30 0,8 La deficiencia de proteínas suele asociarse a déficit de energía y de otros nutrientes. Se pone de
31-60 0,8 manifiesto por pérdida de masa muscular, cabello fino y frágil, lesiones cutáneas y edema. Los re-
> 60 0,8
querimientos proteicos aumentan en ciertos grupos poblacionales, como los niños, los adolescen-
tes (Tabla 7) y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En estos grupos las necesidades
Tabla 7. Necesidades proteicas por proteicas se establecen entre 1,5 y 2 g/kg/día. También aumentan si la ingesta proteica habitual es a
tramos etarios base de proteínas de baja calidad.

Funciones biológicas de las proteínas


Recuerda
La ingesta recomendada de proteínas Las funciones biológicas de las proteínas son las siguientes:
según la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/ • Plástica: son un elemento fundamental de la estructura celular. Constituyen el 80% del peso seco
día (para adultos). de las células.
• Inmunitaria: los anticuerpos y las citocinas implicadas en la respuesta inmune son proteínas.
• Biorreguladora: los enzimas y un gran número de hormonas son de naturaleza proteica.
• Participan en el mantenimiento del equilibrio ácido-base.

1.3.2. Lípidos

Recuerda Los lípidos son sustancias de estructura química variable. Son insolubles en agua y solubles en di-
Tipos de lípidos: solventes orgánicos (como éter, cloroformo, etc.). Su estructura molecular se encuentra formada casi
· Según composición: exclusivamente por C, H y O. Según su composición se clasifican en triglicéridos (TG), glucolípidos,
- Lipoproteinas fosfolípidos y colesterol.
› Triglicéridos.
› Fosfolípidos.
› Colesterol. • Los triglicéridos son la forma de almacenamiento de grasa en los seres vivos. Están compuestos
por tres ácidos grasos (AG) unidos a una molécula de glicerol. La naturaleza de los ácidos grasos
- Glucolípidos. que los constituyen es la que determina el valor alimenticio de los triglicéricos y sus propiedades
metabólicas. Los ácidos grasos están formados por una cadena lineal compuesta por un número
· Según función: par de carbonos (entre cuatro y 22). Según la longitud de su molécula, los ácidos grasos pueden
- Almacenamiento (triglicéridos). ser de cadena corta (de cuatro a seis átomos de carbono), media (de ocho a 12) o larga (mayores
- Estructurales: de 12). Si todos los átomos de C que componen la cadena de un ácido graso van unidos por
› Fosfolípidos.
enlaces simples, se les denominan ácidos grasos saturados; si tienen un doble enlace se cono-
› Colesterol.
› Glucolípidos. cen como monoinsaturados y si tienen dos o más, poliinsaturados (Tabla 8). Habitualmente se
emplea la letra  o n, seguida de un número para indicar la posición que ocupa el C del primer
doble enlace.
08
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

· Laúrico
· Mirístico
AG SATURADOS
· Palmítico
· Esteárico

· Oleico (n-9)
AG MONOINSATURADOS
· Elaídico (n-9 trans)

· Linoleico (n-6) (AGE)


· Linolénico (n-3) (AGE)
AG POLIINSATURADOS · Araquidónico (n-6) (AGE)
· Eicosapentanoico (n-3)
· Docosahexanoico (n-3)

Tabla 8. Clasificación de los ácidos grasos

Respecto a su influencia en el perfil lipídico, hay que destacar que los ácidos grasos saturados Recuerda
tienen un efecto desfavorable porque aumentan el colesterol LDL (LDL-C), mientras que los mo- Efecto de los ácidos grasos sobre el perfil
noinsaturados (referido especialmente al ácido oleico) disminuyen el LDL-C y la resistencia in- lipídico:
sulínica. Recientemente se ha destacado la acción cardioprotectora de los ácidos grasos n-3 al · Saturados: LDL.
disminuir la agregabilidad plaquetaria e incrementar la fibrinólisis. Los ácidos grasos n-3 también · Monoinsaturados: LDL.
reducen los triglicéridos e incrementan ligeramente las cifras de HDL-colesterol (HDL-C). · Poliinsaturados: HDL.
Los ácidos grasos transaturados se forman por hidrogenación de ácidos grasos insaturados · Transaturados: LDL y HDL.
de aceites vegetales con el fin de darles una consistencia sólida. Se emplean habitualmente
en margarinas y en otros alimentos procesados industrialmente. Los ácidos grasos transatu-
rados tienen un efecto desfavorable sobre el perfil lipídico al incrementar el LDL-C y disminuir
el HDL-C.
La principal función biológica de los triglicéridos (y por tanto, de los ácidos grasos) es energé-
tica; es decir, son sustratos de reacciones oxidativas que conducen a la obtención de ATP, pero

DI
también tienen una función plástica (p. ej.: son un constituyente principal de la membrana
celular) y biorreguladora (son el origen de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos). La
mayoría de los ácidos grasos pueden ser sintetizados por el organismo, pero algunos ácidos
grasos poliinsaturados como el linoleico y el linolénico no, por lo que deben ser aportados
por la dieta y, en consecuencia, son denominados Ácidos Grasos Esenciales (AGE). El ácido
araquidónico también es considerado AGE, aunque el organismo puede sintetizarlo a partir
del linoleico si éste es ingerido en cantidades suficientes.
Las necesidades mínimas de ácidos grasos esenciales oscilan entre 3-5 g/día o 2% del reque-
rimiento calórico total. Como las grasas también se necesitan para aportar vitaminas liposolu-
bles, se precisa un aporte mínimo de lípidos de 15-25 g/día en la dieta (Tabla 9).
• Fosfolípidos: su estructura es similar a los triglicéridos, pero se sustituye un ácido graso por
una molécula que contiene fósforo. Forman parte de las membranas celulares y de las lipo-
proteínas.
• Colesterol: es un esterol y su estructura difiere totalmente de los anteriores, ya que su molé-
cula deriva del ciclopentano-perhidro-fenantreno. Forma parte de las membranas celulares
de los animales, y de él derivan las hormonas esteroides y la vitamina D. Al igual que los fosfo
y los glucolípidos, no es un nutriente esencial. El colesterol que entra en el intestino proce-
de de la dieta (250-500 mg) o de la bilis (600-1.000 mg). Del que procede de la dieta sólo Recuerda
se absorbe el 50%, eliminándose el resto por las heces. El colesterol dietético se encuentra Los ácidos grasos esenciales son:
mayoritariamente en los alimentos de origen animal, habitualmente junto a la presencia de · Linoleico.
grasa saturada. · Linolénico.
• Glucolípidos: constituyen las membranas celulares y algunas estructuras del sistema nervio- · Araquidónico (en ocasiones se sinteti-
za a partir del linoleico).
so.

ORIGEN ANIMAL

· Tejidos grasos (tocino, manteca)


· Grasa constitucional del tejido magro (no visible a simple vista)
· Huevos (contenidas exclusivamente en la yema)
· Leche y derivados

ORIGEN VEGETAL

· Aceites (de oliva y semillas)


· Algunas frutas tropicales (aguacate, coco)

Tabla 9. Fuentes dietéticas de lípidos o grasas

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D i e té t i c a

1.3.3. Hidratos de carbono

Recuerda En una dieta equilibrada, el aporte energético está cubierto principalmente por los hidratos
El % de HC en una dieta equilibrada os- de carbono (HC), también denominados carbohidratos o glúcidos. Son compuestos orgánicos
cila entre el 55-60% del total del aporte formados por C, H y O, que son aportados en la dieta principalmente por vegetales, aunque
calórico diario. también están presentes en alimentos de origen animal. La digestión transforma los hidratos
de carbono en monosacáridos (Tabla 10) que, tras su absorción, son metabolizados finalmente
a glucosa, que es el sustrato que las células emplean para obtener energía. Las necesidades
estimadas de glucosa son 5 g/kg de peso/día, es decir, en torno al 55% de la ingesta calórica
total.

· Hexosas (6 átomos de C): glucosa (G), fructosa (F),


galactosa (Ga)
MONOSACÁRIDOS · Pentosas (5 átomos de C): ribosa, desoxirribosa,
xilosa (son nutrientes de escasa cuantía
en una dieta normal)

· Maltosa (2 moléculas de G)
DISACÁRIDOS · Lactosa (G y Ga)
· Sacarosa (G y F) (azúcar común)

De reserva:
· Almidón (de origen vegetal)
POLISACÁRIDOS · Glucógeno (de origen animal)

Fibra dietética

Tabla 10. Clasificación de los hidratos de carbono

Las fuentes alimentarias de hidratos de carbono son los cereales, las legumbres, las frutas, las verdu-
ras y la leche.

Funciones de los hidratos de carbono

Las funciones de los hidratos de carbono son las siguientes:


• Energética: que como ya se ha dicho, es su principal función.
• Plástica: como en el caso de la ribosa y la desoxirribosa, que son constituyentes de los ácidos
nucleicos.

1.3.4. Elementos químicos esenciales

Recuerda Únicamente 26 de todos los elementos químicos conocidos son considerados esenciales en
Macronutrientes son aquellos nutrientes la nutrición humana. Las funciones que tienen estos elementos químicos esenciales pueden
que se precisan en cantidades superiores ser estructural (p. ej.: Ca y P en el hueso, Fe en la hemoglobina, etc.) o reguladora al formar
a 100 mg/día: Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S. parte de hormonas o enzimas (p. ej.: I en la tiroxina o Zn en la fosfatasa alcalina). También se
les denomina minerales, y según los requerimientos diarios, suelen clasificarse como sigue
(Tabla 11):
• Macronutrientes (se precisan más de 100 mg/día): Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S se incluyen en este
grupo, que también está formado por hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
- Sodio: es el catión más abundante del medio extracelular. Es el responsable del manteni-
miento de la presión osmótica. Interviene en la conducción de los impulsos nerviosos y en
la regulación de la contracción muscular.
La ingesta mínima de sitúa en torno a los 500 mg de sodio (Na). Las recomendaciones
oscilan en 6 g de ClNa (o 2.400 mg de sodio (Na), que 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na)
- Calcio: su función en el organismo es estructural o plástica y reguladora. El 99% del calcio
forma parte de los huesos; también interviene en la coagulación sanguínea, en la excita-
bilidad neuromuscular y en el transporte en las membranas celulares. Se absorbe en un
20-30%, habiendo una serie de factores que favorecen y otros que dificultan su absorción
(Tabla 12).

En la Tabla 13, están expuestas las recomendaciones para los principales subgrupos de población
que han efectuado diversos comités de expertos. La OMS siempre tiende a recomendar cantida-
des modestas, aunque la tendencia de estos últimos años sea la de aumentarlas, visto el riesgo y
la aparición real de osteoporosis y sus complicaciones (las fracturas).

10
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

ELEMENTOS
ALIMENTOS
QUÍMICOS FUNCIÓN CARENCIA
QUE LO CONTIENEN
ESENCIALES
Osificación (aumento
Lácteos, peces con espina,
Calcio (Ca) de requerimientos en Osteoporosis, tetania
frutos secos, legumbres
embarazo y lactancia)
Osteomalacia (no se
Osificación. Formación Lácteos, carnes, pescados,
Fósforo (P) debe a dieta carencial
de ATP legumbres
sino a malabsorción)
Formación Hígado, carnes rojas,
Hierro (Fe) Anemia (microcítica)
de hemoglobina pescado, yema de huevo
Cofactor de múltiples Verduras, hortalizas,
Magnesio (Mg) Hipocalcemia, tetania
enzimas legumbres
Formación Bocio, hipotiroidismo
Yodo (I) Pescado, marisco
de hormonas tiroideas (cretinismo en niños)
Osificación, resistencia Pescado, té, agua
Flúor (F) Caries, osteoporosis
a la caries dental (depende de la zona)
ELECTROLITOS
Efecto osmótico,
Sodio (Na) excitabilidad Calambres, coma Sal de mesa
neuromuscular
Excitabilidad Arritmias, Frutas y verduras.
Potasio (K)
neuromuscular paro cardíaco Legumbres
ELEMENTOS TRAZA
Cofactor enzimático.
Interviene
en el crecimiento Lesiones dérmicas,
y replicación celular, retraso del crecimiento,
Zinc (Zn) maduración sexual, hipogonadismo, mala Carnes, pescado, huevo
fertilidad y reproducción, cicatrización heridas

DI
respuesta inmune y alteraciones del gusto
y sentido del gusto
y del olfato
Vegetales verdes, pescado,
Cobre (Cu) Cofactor enzimático Anemia
hígado
Metabolismo de ácidos
Molibdeno (Mo) No se da Cereales, legumbres
grasos
Cardiopatía,
Selenio (Se) Antioxidante Carnes, pescados
hepatopatía
Forma parte
Cobalto (Co) No se da Alimentos con vitamina B12
de la vitamina B12

Tabla 11. Elementos químicos esenciales

FACTORES QUE AUMENTAN FACTORES QUE DISMINUYEN


LA ABSORCIÓN DE CALCIO LA ABSORCIÓN DE CALCIO
Vitamina D Déficit de vitamina D
Medio ácido Medio alcalino
Disminución motilidad intestinal Aumento motilidad intestinal
Presencia proteínas Dieta rica en proteínas y grasas
Presencia de grasas Oxalatos/fitatos

Tabla 12. Factores que influyen en la absorción del calcio

EDAD OMS (1995) RDA (EE.UU.) 1989 RDA (EUROPA) 1994


0-12 meses 600 600 400
Niños 600 800 550
Adolescentes 700 1.200 800-1.000
· Hombre: 600
Adultos 500 800
· Mujer: 800
Embarazadas 700 1.200 700
Periodo de lactancia 1.000-2.000 1.200 1.200

Tabla 13. Recomendaciones de calcio en función del subgrupo de población

11
D i e té t i c a

• Micronutrientes: Fe, Zn, Cu, I, Mn, F, Mb, Co, Se y Cr. De alguno de ellos no se conocen entera-
Recuerda mente sus funciones.
La recomendación más utilizada para las
- Hierro (Fe): tiene un papel primordial en la molécula de la hemoglobina. El cuerpo huma-
necesidades de calcio es la de la RDA de no contiene 4 g de hierro, la mayor parte formando parte de ésta.
EE.UU., ya que propone las cifras de calcio Se estima que sólo el 10% del hierro ingerido con los alimentos se absorbe. La pérdida
más elevadas: diaria de hierro es aproximadamente de 1 mg a través de las heces, la orina y la piel. La
· En adultos: 800 mg/día mujer tiene una pérdida mayor de este elemento durante la edad fértil por causa de la
· En situaciones especiales: menstruación.
- Ancianos: 1.000-1.200 mg/día. Se recomienda una ingesta de hierro de 10 mg para los varones y las mujeres postmeno-
- Menopausia: 1.200-1.500 mg/día.
paúsicas. Ésta aumenta hasta 15-18 mg para las que estén en edad fértil (Tabla 14).
Existen una serie de grupos con riesgo de desarrollar anemia ferropénica como son las
mujeres en edad de procrear, las mujeres embarazadas con bajos niveles de hierro y con
gestaciones múltiples, los recién nacidos prematuros y de bajo peso, las mujeres en perio-
do de lactancia, los niños con lactancia materna exclusiva por encima de los seis meses,
adultos en tratamiento con ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros medicamentos para la
artritis por mucho tiempo, las personas mayores. En todos ellos se recomienda un aporte
adicional de hierro a través de la ingesta de alimentos ricos en este mineral o con suple-
mentos orales.

FACTORES QUE AUMENTAN LA ABSORCIÓN FACTORES QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN

Vitamina C Oxalatos/fitatos

Medio ácido Medio alcalino

Tabla 14. Factores que intervienen en la absorción del hierro

Recuerda
· Vitaminas liposolubles: A, D, E, K. 1.3.5. Vitaminas
· Vitaminas hidrosolubles: complejo B
y C.
Las vitaminas son sustancias orgánicas esenciales puesto que no pueden ser sintetizadas por el or-
ganismo. No tienen una función estructural, ya que no forman parte de las células ni de los tejidos,
ni energética (al igual que el agua y los minerales, no son sustrato energético), sino reguladora, al
mediar distintas reacciones metabólicas. Dado su carácter esencial, su carencia origina diferentes
cuadros patológicos (avitaminosis).

Habitualmente se clasifican por sus características de solubilidad, que condiciona su forma de trans-
porte, absorción, excreción y toxicidad, en los siguientes tipos:
• Vitaminas liposolubles: se transportan en las grasas. Un exceso en su ingesta puede ocasio-
nar patologías por sobredosis (hipervitaminosis) puesto que se acumulan en el tejido adiposo
(Tabla 15).

VITAMINAS ALIMENTOS
FUNCIÓN CARENCIA
LIPOSOLUBLES QUE LA CONTIENEN

Vista. Crecimiento. Ceguera nocturna Leche, mantequilla,


Vitamina A (retinol)
Mantenimiento (xeroftalmia), retraso yema de huevo, hígado.
(carotenos: son
de epitelios del crecimiento, Carotenos en vegetales
provitamina A)
(piel y mucosas) hiperqueratosis (zanahoria, espinacas...)

Vitamina D (calciferol) Aceite de hígado


Absorción intestinal Raquitismo,
(ergocalciferol-D2-, de pescado, leche,
de Ca, osificación osteomalacia.
colecalciferol -D3-) mantequilla, nata

Vitamina E Aceites vegetales,


Antioxidante Anemia (hemolítica)
(tocoferol) yema de huevo

Vitamina K
Síntesis de algunos La fuente principal
(filoquinona,
factores de Hemorragias es la flora intestinal.
menadiona,
coagulación Vegetales verdes
fitomenadiona)

Tabla 15. Vitaminas liposolubles

• Vitaminas hidrosolubles: se transportan en agua y son atóxicas, puesto que su exceso se excreta
rápidamente por la orina (Tabla 16).
12
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

VITAMINAS ALIMENTOS
HIDROSOLUBLES
FUNCIÓN CARENCIA
QUE LA CONTIENEN Recuerda
Sistema nervioso.
La vitamina B12 es de origen exclusiva-
Cereales integrales, mente animal.
Vitamina B1 (tiamina) Coenzima Beri-beri
carnes, leche
en el metabolismo de HC

Forma parte
Vitamina B2 de coenzimas Lesiones mucosas Carnes, hígado, huevo,
(rivoflavina) de la cadena respiratoria y transtornos oculares leche
mitocondrial

Vitamina B3
Coenzima Pelagra (síndrome 3 DS)
(niacina, ácido Carnes, vísceras, pescados,
del metabolismo de HC, (diarrea, dermatitis,
nicotínico o factor cereales completos
AA y AG demencia)
PP)

Participa en el
Vitamina B5 (ácido
metabolismo No se da Todos
pantoténico)
de HC, AA y AG

Cofactor en el Dermatitis seborreica,


Levaduras, cereales
Vitamina B6 metabolismo de AA. glositis, estomatitis
completos, hígado, frutos
(piridoxina) Transforma triptófano angular,
secos
en ácido nicotínico polineuropatía

Factor enzimático Todos, en especial hígado


Vitamina B8 (biotina) No se da
de carboxilación y huevo

Eritropoyesis. Cofactor
Vitamina B9 Anemia Hígado, carnes, vegetales
en la síntesis de AA
(ácido fólico) (megaloblástica) de hoja
y ADN

Vitamina B12 Eritropoyesis. Cofactor Anemia Carnes, vísceras


(cianocobalamina) en la síntesis de ADN (megaloblástica) (NO en vegetales)

DI
Antioxidante. Síntesis
Vitamina C Cítricos y frutas y verduras
de colágeno. Escorbuto
(ácido ascórbico) en general
Inmunidad

Tabla 16. Vitaminas hidrosolubles

1.3.6. Agua

La vida se asienta en una serie de reacciones químicas que se desarrollan en medio hídrico. Por tanto,
el agua es un elemento esencial para la vida y, de hecho, es el elemento más abundante del organis-
mo, variando su porcentaje según la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Al igual que los
minerales, es una sustancia inorgánica compuesta por H y O (H2O) y, por consiguiente, acalórica. Se
encuentra en la composición de prácticamente todos los alimentos, excepto el aceite. Ingerida como
alimento natural, aporta minerales disueltos en ella, cuya proporción varía según la composición del
terreno del que proceda el agua ingerida (Tabla 17).

FETO 90%

RECIÉN NACIDO 80%

Varón 60%

Mujer 50%
ADULTOS
Varón obeso 50%

Mujer obesa 42%

Varón 52%
ANCIANO
Mujer 45%

Tabla 17. Contenido del agua según la edad y el sexo

Las necesidades diarias de agua están en función de sus pérdidas, que varían según la edad (los re-
cién nacidos y los lactantes precisan doble o triple cantidad de agua por kg de peso que los adultos),
y se incrementan con la fiebre, la sudoración profusa, la diarrea, las grandes quemaduras, los drena-
jes quirúrgicos, las hemorragias y durante el embarazo (Tabla 18).
13
D i e té t i c a

Pérdidas insensibles:
900 cm3/día
Recuerda respiración y transpiración

Se recomienda un aporte mínimo diario Orina 1.500 cm3/día


de agua de 1 cm3 por cada kcal ingerida.
Heces 100 cm3/día

Tabla 18. Pérdidas diarias de agua


ALIMENTOS % H2O
Frutas 90% Estas pérdidas son compensadas con la ingesta de agua, con el agua contenida en los alimentos y
con el agua metabólica que es producida en la oxidación de hidratos de carbono, proteínas y grasas
Verduras 90%
(unos 350 cm3/día).
Leche 87%
Patatas 75% En condiciones normales, y con una dieta que cubra las necesidades energéticas totales del indivi-
duo, se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm3/kcal (Tabla 19).
Huevos 74%
Pescado 70%
Carne 70% 1.3.7. Fibra dietética
Quesos 55%
Harinas 13% Se define como fibra dietética a los polisacáridos no almidones y a las ligninas procedentes de las pa-
Legumbres 12% redes celulares de los vegetales.
Almendras 5%
Son resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, pero algunos compuestos pueden
Aceite 0%
ser fermentados por la microflora colónica, dando lugar a diferentes gases (H2, CH4, CO2), H2O y áci-
dos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato y butirato) que son absorbidos en el colon,
Tabla 19. Contenido en agua aportando energía: alrededor de 2 kcal/g.
de distintos alimentos
En particular, los ácidos grasos de cadena corta sirven de sustrato energético para el colonocito, fa-
vorecen su trofismo y se especula con su posible acción anticancerígena en el colon. La absorción de
los ácidos grasos de cadena corta facilita la absorción de agua y Na+ , teniendo, por tanto, un efecto
antidiarreico.

Desde el punto de vista práctico, y según el grado de fermentación, es posible dividir a la fibra en
soluble e insoluble:
• Fibras solubles: comprenden las gomas,
los mucílagos, las pectinas y algunas
hemicelulosas. Son viscosas y fermen-
tables; se encuentran básicamente en
frutas, zanahorias legumbres y cereales
(cebada, avena y arroz). Tienen una alta
capacidad para retener el agua, pero
debido a su elevada fermentabilidad, su
acción principal es antidiarreica. Estas
fibras retardan el vaciamiento gástrico,
el tránsito intestinal y reducen la absor-
ción de grasas (entre ellas el colesterol
ingerido, evacuado por las heces). Po-
seen también un limitado efecto antihi-
perglucémico al retrasar la absorción de
carbohidratos.
• Fibras insolubles: dentro de las mismas
se encuentran la celulosa, la lignina y al-
gunas hemicelulosas. Se localizan princi-
palmente en la cubierta de los cereales,
en los tegumentos de las legumbres y,
en menor medida, en verduras y horta-
lizas. Las fibras insolubles son escasa-
mente degradadas por la acción de las
bacterias del colon, por lo que se excre-
tan prácticamente íntegras. Como con-
secuencia, aumentan la masa fecal (que
es más blanda) y la motilidad gastroin-
testinal, por lo que son eficaces en el tra-
tamiento del estreñimiento. Estas fibras
contienen ácido fítico que, en ingestas
de fibra superiores a las recomendacio-
nes diarias (25-30 g), puede interferir en
la correcta absorción de algunos minera-
Figura 1. Absorción de nutrientes les como: zinc, calcio e hierro.
14
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

TEMA 2

LOS ALIMENTOS
Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen
uno o varios nutrientes. También se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgánico o
mineral.

Los alimentos se pueden clasificar funcionalmente según el nutriente que contienen en mayor pro-
porción en energéticos, plásticos o reguladores (Tabla 20). Aquellos que contengan una elevada
proporción de carbohidratos y de lípidos se consideran energéticos, los que posean una cantidad
importante de proteínas son plásticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que
modulan las reacciones orgánicas y actúan como catalizadores de diferentes procesos del organis-
mo, los alimentos ricos en éstos se denominan reguladores.

ALIMENTOS ENERGÉTICOS NUTRIENTES DOMINANTES


Cereales, legumbres HC complejos
Frutos secos, grasas y aceites Lípidos
Azúcar, miel, chocolate HC simples
ALIMENTOS PLÁSTICOS NUTRIENTES DOMINANTES
Soja, lácteos, carnes, pescados y huevos Proteínas de alto valor biológico
Legumbres, cereales, frutos secos Proteínas de bajo valor biológico
ALIMENTOS REGULADORES NUTRIENTES DOMINANTES
Verduras y hortalizas, frutas Vitaminas y minerales

DI
Tabla 20. Clasificación funcional de los alimentos

2.1. GRUPO DE LÁCTEOS

2.1.1. Leche

La leche puede considerarse el alimento más completo; de hecho, es el alimento exclusivo durante
el periodo de lactancia.

Contenido nutricional de la leche

El contenido nutricional de la leche es el siguiente:


• Glúcidos: la leche contiene 4,6 g/100 g. El principal hidrato de carbono es la lactosa. En el yeyu-
no, la lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un déficit de esta enzima,
la lactosa llega al colon, siendo fermentada a ácido láctico por la flora colónica, sustancia que,
debido a su acción irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta
de lactosa.
• Proteínas: contiene entre 3,5 y 4 g/100 g. Son de alto valor biológico, siendo las principales: la
caseína (80% del total), la lactoglobulina y la lactoalbúmina.
• Lípidos: la leche de vaca contiene 3,5 g/100 g. Los triglicéridos que la forman contienen todos
los ácidos grasos esenciales, aunque predominan los saturados. Incluyen ácidos grasos de cade-
na corta, media y larga. También contiene
colesterol (14 mg/100 g). Los lípidos están
solubilizados en la leche y cuando se se-
paran, forman la nata.
• Vitaminas: la leche natural contiene todas las
vitaminas hidro y liposolubles, aunque mu-
chas se destruyen en el proceso de pasteu-
rización. En la leche industrial, las principales
vitaminas son: B2 (riboflavina), B1 (tiamina), A
y D (necesaria para la absorción de calcio) y
es pobre en vitamina C. La leche desnatada
no contiene vitaminas liposolubles. Figura 2. Lácteos

15
D i e té t i c a

• Minerales:
Recuerda - Calcio: contiene 120 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de calcio en
La leche natural puede considerarse el
la dieta, que además es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos.
alimento más completo y contiene todas - Fósforo: la proporción Ca:P es 1,2:1. Posee también un alto contenido en magnesio y en so-
las vitaminas. dio, sin embargo es deficitaria en hierro (suele suplementarse en las fórmulas adaptadas del
lactante). La leche materna tiene un mayor contenido en hierro, aunque no siempre cubre las
necesidades del lactante. El agua constituye el 88% de la leche.

Tipos y conservación de la leche

Los tipos y la conservación de la leche son los que se relacionan a continuación:


• Leche fresca: es la leche natural obtenida tras el ordeño de la vaca. Contiene 68 kcal/100 g. Debe
ser consumida en un plazo breve de tiempo puesto que se descompone por la acción de la flora
bacteriana.
• Leche hervida: la temperatura de ebullición de la leche se sitúa por debajo de 100 ºC. La ebulli-
Recuerda ción modifica sus propiedades organolépticas al coagular las proteínas que contiene y destruir
Tipos de leche por su contenido graso: su flora microbiana.
· Entera ≈ 100%. • Leche pasteurizada: la leche sufre un proceso de calentamiento a 72 ºC durante 15 segundos, lo
· Semidesnatada ≈ 50%. que destruye la flora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente
· Desnatada ≈ 0%. su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullición. En el frigorífico, la leche así
tratada se conserva aproximadamente tres días, una vez abierto el envase.
• Leche esterilizada: se calienta a 110-115 ºC durante 20-30 minutos, lo que hace que se destruyan
microorganismos y esporas, permitiendo su conservación durante seis meses. Este proceso tam-
bién elimina la mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche.
• Leche uperisada (UHT): se calienta a 130-140 ºC durante 1-2 segundos. Este proceso une a las
ventajas higiénicas y de conservación de la esterilización el que la leche mantiene sus propieda-
des organolépticas. Se conserva en frío 48 h tras abrir el envase.
• Leche en polvo: es leche deshidratada.
• Leche evaporada: es leche concentrada un 50% mediante un proceso de ebullición continua.
Tiene unas pérdidas nutricionales similares a las de la esterilización.
• Leche condensada: es leche evaporada a la que se le ha añadido un 50% de azúcar. Contiene
un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez abierto, el contenido del envase se conserva siete días.

Por otra parte, según su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (contiene un 50%
de la grasa normal) o desnatada (prácticamente exenta de grasa). En ocasiones, la leche desnatada se
suplementa con grasas de origen vegetal, pudiendo también complementarse con vitaminas liposo-
lubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos ya que la luz degrada
algunas vitaminas, como la C y la B1.

2.1.2. Derivados de la leche


Recuerda
El yogur puede ser tolerado por las per- Yogur
sonas con intolerancia a la lactosa, debi-
do a la fermentación de ésta en su elabo- El yogur se obtiene de la fermentación de la lactosa contenida en leche entera, semi o desnatada, trans-
ración. También suelen tolerar el queso. formándose en ácido láctico por la acción de ciertas bacterias saprófitas (Streptococcus termophilus y
Lactobacillus balgaricus). Estos gérmenes también coagulan las proteínas, lo que aumenta la consisten-
cia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o la pasteurizada, siendo su valor
nutritivo prácticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur facilita la absorción del
calcio que contiene. Según la normativa española, cada gramo de yogur debe contener menos de 10 mi-
llones de bacterias lácteas. A éstas se les atribuyen propiedades beneficiosas para la flora intestinal. De-
bido a la fermentación de la lactosa, el yogur puede ser tolerado por las personas con déficit de lactasa.

Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes bacterias como Bifidobac-
teriam bifidam o Lactobacillus casei.

Kefir

Es leche fermentada por la acción de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Strep-
tococcus caucasicus) y de levaduras (Saccharomyces kefir). Esta fermentación ocasiona además un
bajo contenido alcohólico (inferior a 1g/100 ml).

Queso

El queso es el derivado lácteo que resulta de coagular la caseína de la leche formando el cuajo, que
tras su deshidratación resulta un producto sólido. Su composición varía con el origen de la leche
16
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

empleada y con el tipo de maduración al que se la somete; así, tiene una concentración de proteí-
nas que oscila entre el 2 y el 35%, y de grasas del 16 al 65%. La cantidad de colesterol corresponde
a la que se encuentra en la grasa láctea presente en el queso. El queso posee un alto contenido en
calcio, que varía entre 150 y 900 mg/100g, en función de su variedad (el contenido medio es de
400 mg/100g).

Mantequilla, nata y crema de leche

La mantequilla, la nata y la crema de leche son derivados lácteos que se estudiarán en el apartado
dedicado a grasas lácteas.

2.2. GRUPO DE CARNES,


PESCADOS Y HUEVO

Este grupo alimentario se caracteriza por su ele-


vado contenido en proteínas, que además son
de alto valor biológico, puesto que tienen un alto
contenido en los nueve aminoácidos esenciales.
Figura 3. Carnes, pescados y huevos

2.2.1. Carnes

El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del 20% (16 al 22%). El porcen- Recuerda

DI
taje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, variando según el animal, la parte de éste que se considere y
su propia alimentación. Se denominan carnes grasas aquellas cuyo contenido graso supera el 20%, y · Las proteínas de la carne son de alto
valor biológico.
carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en ácidos grasos saturados de cadena larga (pal-
· Las carnes grasas son aquellas que
mítico, esteárico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol fluctúa según la especie del contienen más del 20% en lípidos.
animal pero, en general, es alto (Tabla 21). · Las carnes tienen vitamina B12.

El contenido en hidratos de carbono de la carne es insignificante, con la excepción del hígado, que
posee en torno a un 6%. Las carnes tienen cantidades importantes de hierro, sodio, potasio y fósforo,
así como pequeñas porciones de calcio y de magnesio. El agua representa entre el 65 y el 80% de la CARNES MATERIA GRASA
carne. Son también ricas en vitamina B12 (no presente en vegetales), niacina y riboflavina. El hígado
tiene un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vísceras poseen Caballo 2%
un alto contenido en nucleótidos (y, por tanto, en purinas) que se metabolizan a ácido úrico.
Conejo 8%

Pollo 7-10%
Derivados cárnicos
Ternera 10%
Los derivados cárnicos se clasifican en los siguientes tipos:
Buey 5-25%
• Salazones, ahumados y adobados: su contenido calórico aumenta con el nivel de deshidra-
tación. Cordero 12-25%
• Tocino.
Cerdo 25-30%
• Embutido, charcutería y fiambre: poseen un mayor porcentaje de grasa que la carne.
• Extractos, caldos de carne y tripas. Oca 33%

Tabla 21. Contenido en materia grasas


2.2.2. Pescados de las carnes

Los pescados tienen una composición proteica parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Según
su porcentaje de lípidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido graso es mayor Recuerda
o igual al 10%, y magro (o blanco), si este contenido graso es del 1-2%. Los ácidos grasos satu-
rados de cadena larga representan sólo del 15 al 30% del total lipídico, el resto son insaturados, · Las proteínas del pescado son de alto
destacando el ácido oleico, el ácido linoleico (en pequeña cantidad) y los de serie-3. Como se valor biológico.
ha dicho anteriormente, estos ácidos grasos -3 reducen los triglicéridos e incrementan ligera- · Los pescados grasos contienen al me-
nos el 10% de lípidos.
mente las cifras de HDL-C y aumentan el poder trombolítico de la sangre. Ambas son acciones
· Son pobres en vitaminas, con excep-
cardioprotectoras. ción de A y D.

El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando en los crustáceos.


Los pescados son pobres en vitaminas, con la excepción de las vitaminas A y D presentes en la
grasa del animal. Otros elementos químicos esenciales a destacar son el yodo, el fósforo, el hierro
y el potasio.
17
D i e té t i c a

2.2.3. Huevo

Un huevo de gallina promedio pesa aproximadamente 50-60 g, contiene 6,5 g de proteínas, 6 g de


grasa y 250 mg de colesterol. La clara está formada fundamentalmente por agua, un 86%, y proteínas
de alto valor biológico, con un contenido en aminoácidos esenciales próximo a la proteína ideal. De
hecho, la ovoalbúmina se utiliza como proteína patrón o de referencia. La yema es rica en lípidos,
formados por ácidos grasos saturados, poliinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol
en 100 g de yema). Se encuentran cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y
E), e hidrosolubles del grupo B.

2.3. GRUPO DE CEREALES, TUBÉRCULOS Y LEGUMBRES

Los cereales, tubérculos y legumbres son ali-


mentos de origen vegetal, ricos en polisacá-
ridos (almidón) y, por tanto, con una función
básicamente energética.

2.3.1. Cereales

Figura 4. Cereales, tubérculos y legumbres Los cereales son plantas gramíneas, de las cua-
les las más utilizadas son el trigo y el arroz y, en
menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el maíz. Desde el Neolítico constituyen el alimento
energético básico de la humanidad. El grano está compuesto por el gérmen (2%), rico en proteínas y
tiamina, el endospermo (85%), formado por almidón y proteínas, y la cubierta (13%), que lo está por
fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa) pero también por tiamina.
Recuerda Cereal completo o integral es aquel que mantiene la envoltura externa (salvado). La harina blanca
Los principales componentes de los ce- de trigo se obtiene del endospermo y está formada principalmente por almidón (72%) y proteí-
reales son el almidón y las proteínas. nas (7-10%), que son de bajo valor biológico (gluten), siendo su aminoácido limitante la lisina.
· Su aminoácido limitante es la lisina y El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentación de la harina. El pan
son ricos en vitamina B1. blanco, así obtenido, contiene un 50-55% de almidón y un 8% de proteínas. El pan integral se
hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es más completo que el
pan blanco.

Pastas alimenticias

Las pastas alimenticias derivan de la harina del trigo duro (sémola), ligeramente más rico en proteí-
nas (entre el 10 y el 12%) que los panificables. Su elemento principal es el almidón (75%) y contiene
pequeñas cantidades de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y fibra alimentaria.

Arroz
Recuerda La proteína característica del arroz es la orizenina (no contiene gluten), 100 g de arroz contienen
La proteína del arroz es la orizenina que 72-80 g de glúcidos, 8 g de proteínas y 1,7 g de grasas.
no contine gluten.

2.3.2. Tubérculos

Los tubérculos son la parte subterránea de las raíces o de los tallos de las plantas. Están compuestos
principalmente por agua (75-80%), además de almidón (20%), proteínas (2%), minerales y fibra, en
pequeña cantidad.

2.3.3. Legumbres

Recuerda Las legumbres son frutos o semillas que se crían en vainas. Forman parte de este grupo los garban-
zos, las lentejas, las alubias o judías blancas, las habas, los guisantes y la soja. En conjunto tienen un
El aa limitante de las legumbres es la alto contenido en almidón, en proteínas y en fibra soluble. Sus proteínas son de bajo valor biológico
metionina. por su bajo contenido en metionina (aminoácido limitante).
18
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Cereales y legumbres son alimentos que contienen proteínas de bajo valor biológico, ya que cada
uno de ellos carece de un aminoácido esencial (los cereales de lisina y las legumbres de metionina).
Una dieta que aúne ambos alimentos en la misma comida implica una ingesta proteica completa
(puesto que ambos se complementan).

Las legumbres apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables como nutrientes calórico-
proteicos en los pacientes con dislipemia. Además tienen hierro, calcio, tiamina, riboflavina y ca-
rotenos.

2.4. GRUPO DE FRUTAS Y VERDURAS

Aunque de origen diferente, este grupo de


alimentos tiene las siguientes características
comunes en su composición nutritiva:
• Contienen fibra vegetal.
• Son relativamente ricos en vitaminas hi-
drosolubles y en sales minerales.
• Su valor energético oscila entre moderado
y pequeño.
• Poseen glúcidos simples (fructosa, gluco-
sa y sacarosa). Figura 5. Frutas y verduras
• Apenas contienen proteínas y lípidos.
• El 80-90% de su peso es agua.

DI
2.4.1. Frutas

El principal valor nutricional de las frutas (y de las verduras) radica en su contenido en vitaminas
y en minerales. El contenido vitamínico depende del tipo de fruta; así, todas las frutas, pero en
especial los cítricos, poseen un porcentaje elevado en vitamina C; además, la mayor parte de
ellas contienen vitaminas del grupo B y pequeñas cantidades de betacaroteno (precursor de la
vitamina A). Son también alimentos ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y
calcio. Poseen glúcidos simples, destacando la fructosa, con una concentración que se aproxima
al 10-20% de la parte comestible. La fibra es otro elemento importante de su composición. Su
envoltura (al igual que las verduras) es rica en fibra insoluble, mientras que la pulpa contiene
principalmente fibra soluble.

El contenido en grasa de las frutas es muy bajo, con la excepción de las frutas grasas, como son:
el aguacate, con un 16% y rico en ácido oleico, y el coco, con un 60%, rico en ácidos grasos satu-
rados, a pesar de su origen vegetal.

Fruta seca

La fruta seca tiene la misma composición que la fruta fresca, pero con cuatro o cinco veces más con-
centración de azúcares y con menor contenido en agua; por tanto, su valor calórico es elevado. Se
caracteriza por su riqueza en glúcidos simples, potasio y calcio. Contienen de un 3 a un 5% de fibra
vegetal y unos niveles pobres de vitaminas.

2.4.2. Verduras

Las verduras son vegetales cuyo contenido en glúcidos es generalmente menor que el de las
frutas, aunque muy variable según el tipo del que se trate. Su contenido en proteínas y en
lípidos se sitúa alrededor del 1%. La mayor parte de las verduras aportan magnesio, potasio y
poco sodio.

Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el β-caroteno (especialmente en las verduras con


una fuerte coloración verde, naranja y roja) y vitaminas del grupo B, sobre todo el ácido fólico (abun-
dante en las verduras de hojas). Están formados principalmente por fibra insoluble (celulosa, hemi-
celulosa y lignina). Su valor energético, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias depen-
diendo del tipo de verdura.
19
D i e té t i c a

2.5. GRUPO DE GRASAS


En este grupo de alimentos se incluyen los que
contienen exclusivamente, o en mayor porcen-
taje, lípidos o grasas (aceites, margarinas, grasas
lácteas, grasas animales y frutos secos grasos).

Figura 6. Alimentos grasos 2.5.1. Aceites

Los aceites son grasas líquidas de origen vegetal; por ello, no contienen colesterol. Su contenido
es grasa al 100%. Están compuestas por triglicéridos y poseen preferentemente ácidos grasos in-
saturados. El porcentaje de ácidos grasos libres determina el grado de acidez del aceite. Contienen
vitaminas liposolubles A y E:
• Aceite de oliva: el ácido graso predominante es el oleico.
• Aceites de semillas: se denominan así a los aceites obtenidos del girasol, de la soja y del maíz. Su
ácido graso predominante es el linoleico (50%). Tienen una mayor cantidad de vitamina E que el
aceite de oliva.

2.5.2. Grasas lácteas


Recuerda
El proceso de hidrogenación de los acei- La nata, la crema de la leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de grasa láctea.
tes produce ácidos grasos trans, con
efectos cardiovasculares negativos.
La nata tiene un promedio del 30% de lípidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presenta-
ción es líquida. La mantequilla es un producto semisólido obtenido a partir de la nata previa maduración,
batido, lavado y amasado; contiene un 82% de grasa con un alto contenido en colesterol (250 mg/100
g). Es destacable el elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor con-
tenido en vitamina A junto con la yema de huevo, aunque apenas contiene calcio, lactosa o proteínas).

2.5.3. Margarinas

Las margarinas son grasas semisólidas, con un aspecto similar y un porcentaje lipídico parecido al de
la mantequilla. Están formadas por grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal
(margarinas mixtas) o bien únicamente por grasas vegetales (margarina vegetal).

La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son de consistencia líquida; para
solidificar la margarina, parte de sus ácidos grasos deben ser saturados con hidrógeno, proceso que
se denomina de hidrogenación.

2.5.4. Grasas animales

Es la grasa de depósito del animal. Contiene ácidos grasos saturados y colesterol, siendo las grasas de
la vaca y del cordero las que poseen un mayor contenido.

2.5.5. Minarinas y shortenings

Recuerda Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han añadido espesantes, te-
niendo menor contenido en grasa (50%) y mayor cantidad de agua. Por tanto, su valor energético es
Las grasas animales contienen ácidos
grasos saturados y colesterol.
menor que el de la margarina o mantequilla.

Los shortenings son grasas animales semisólidas que se emplean en frituras de origen industrial y en
cocina colectiva. Estos productos poseen un elevado porcentaje de grasas saturadas y de colesterol.

2.5.6. Frutos secos

Son frutos con cáscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lípidos es del 50% de su peso. Predo-
minan los ácidos grasos insaturados, como el ácido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (caca-
huetes y nueces). Las proteínas representan entre el 20 y el 30% del peso; en el caso de las nueces,
20
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

son de alto valor biológico. Su contenido glucídico es bajo (5-20%). Son fuente importante de calcio,
hierro, magnesio, tiamina, ácido nicotínico y vitamina E.

2.6. GRUPO MISCELÁNEO

Dentro de este grupo se incluyen alimentos


de consumo habitual en nuestro medio, pero
nutricionalmente superfluos.

2.6.1. Azúcar
Figura 7. Grupo misceláneo

El azúcar está compuesto íntegramente por


sacarosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Según su nivel de refinado, se
habla de azúcar blanco o moreno, pero su composición es similar. Sólo aporta la energía de la saca-
rosa. Se recomienda que su aporte diario no exceda del 10% de la ingesta calórica total.
Recuerda
2.6.2. Miel El azúcar (sacarosa) proviene de la re-
molacha y de la caña de azúcar.

Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en menor medida, por otros
azúcares simples.

2.6.3. Galletas y pasteles

DI
Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azúcar y de grasas animales o vegetales.
En su composición predominan los hidratos de carbono.

2.6.4. Cacao y chocolate

El chocolate se fabrica a partir de cacao y de azúcar. Por cada 100 g el chocolate contiene 530 kcal,
2 g de proteínas, 63 g de hidratos de carbono y 30 g de lípidos.

El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacológico que la cafeína y teína, y
que, al igual que éstos, tiene un ligero efecto estimulante.

2.6.5. Alcohol

La gradación o porcentaje alcohólico de una bebida expresa su contenido en alcohol etílico por
100 ml. Para convertir la gradación a gramos de alcohol, debe multiplicarse el volumen de alcohol
por su densidad (0,789). Por ejemplo, un litro de vino de 12° contiene 120 ml y 94,68 g de alcohol. Recuerda
El alcohol aporta 7 kcal/g metabolizado
en el organismo. La densidad del alcohol
2.6.6. Bebidas refrescantes es 0,789 g/cm3.

Contienen diferentes aditivos químicos, como saborizantes y colorantes, azúcar y una pequeña pro-
porción de zumo de frutas. Los productos denominados bajos en calorías o light contienen edulco-
rantes artificiales con nulo contenido calórico.

2.7. LOS NUEVOS ALIMENTOS

• Alimentos transgénicos: son alimentos a los que se les inocula un transgen (gen procedente de
otra especie o raza), con la intención de conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas,
mayor productividad, mejorar algún aspecto nutritivo, etc.).
21
D i e té t i c a

• Alimentos nutracéuticos: son alimentos derivados de sustancias de origen natural en los que se mo-
difica algún componente nutricional con el fin de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto
de fortificación alimentaria, y desde el punto de vista de Salud Pública tienen un potencial preventivo
de diversas patologías. Algunos ejemplos son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes.
• Suplementos alimentarios: son productos que suplementan una determinada dieta con vitami-
nas, minerales, aminoácidos u otros ingredientes nutritivos.
• Alimentos-medicamento: son aquellos capaces de cubrir la demanda energética-nutricional de
personas en situaciones críticas o con serias limitaciones para alimentarse de forma convencional.
• Fitonutrientes: son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades terapéu-
ticas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, flavonoides, glucosinolatos, etc.

TEMA 3

ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA
La alimentación equilibrada se define como la alimentación que permite que el individuo, según su
edad o situación fisiológica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un óptimo estado
de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentación equilibrada ha de basarse en
los siguientes principios:
• La ración alimentaria diaria ha de aportar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo.
• Debe proporcionar los nutrientes energéticos y no energéticos que cubran adecuadamente la
función de nutrición.
• La ración alimentaria tiene que ser aportada en proporciones adecuadas, respetando un equili-
brio entre los componentes de la ración alimentaria.

Para lograr un equilibrio nutritivo se debe:


• Conocer el gasto calórico diario de cada individuo según su edad, sexo y circunstancias, y aportar
los requerimientos calóricos necesarios.
• Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, aminoácidos,
ácidos grasos esenciales, minerales y agua).
Recuerda • Aportar al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de proteínas de alto valor bio-
La distribución de nutrientes en una die- lógico.
ta equilibrada es: • Asegurar el aporte de fibra recomendado.
∙ 55-60% HC.
∙ 30% lípidos. En cuanto a las necesidades energéticas, en individuos con normopeso, el aporte energético total
∙ 12-15% proteínas. debe igualar las necesidades energéticas totales (véase también Tabla 1) y estar distribuido como
sigue:
• Carbohidratos: 55-60%.
• Lípidos: 30%.
• Proteínas: 12-15%.

• Glúcidos: el 10% puede ser en forma soluble o simple y la mayor parte como hidratos de carbono
complejos, como los almidones. Como se ha mencionado anteriormente, los alimentos que los
aportan contienen vitaminas del grupo B, de las cuales la tiamina es necesaria para el metabolis-
mo glucídico, aunque en una dieta variada esto no debería ser un factor limitante.
• Lípidos: del aporte calórico total se recomienda que el 8-10% sean ácidos grasos saturados, el
5-10% poliinsaturados y el 10-12% monoinsaturados. Atendiendo a las recomendaciones de la
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC: Guías alimentarias 2001), el reparto calórico
Recuerda procedente de los lípidos debería ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la grasa de adición
mayoritaria, y los ácidos grasos saturados tendrían que representar entre el 7-8%, los ácidos gra-
Recomendaciones de ácidos grasos se-
gún la SENC: sos monoinsaturados el 15-20% y los polinsaturados el 5%.
∙ 15-20% monoinsaturados. • Proteínas: el 50% de su ingesta debe realizarse con proteínas de origen animal, de alto valor
∙ < 10% poliinsaturados. biológico, para asegurar el aporte de aminoácidos esenciales. El resto puede derivar de proteínas
∙ < 10% saturados. de origen vegetal.
El aporte de vitaminas, minerales y agua ha de cumplir las recomendaciones nutricionales (RDA)
de estos elementos.

3.1. EQUILIBRIO ALIMENTARIO


Recuerda
Sólo un 10% del total de HC debe ser La ración alimentaria diaria se puede equilibrar desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo:
aportado a través de azúcares de absor- • Equilibrio cualitativo: consiste en la elaboración de menús por el método de raciones (en-
ción rápida.
tendiendo por ración la cantidad de alimento adecuado a la capacidad de un plato normal).
22
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Las recomendaciones por raciones son


apropiadas para personas con normo-
peso. En caso de sobrepeso discreto, se
puede reducir el aporte energético, dis-
minuyendo las raciones de farináceos a
tres diarias (como máximo), suprimien-
do totalmente los azúcares y rebajando
a la mitad la cantidad de grasa recomen-
dada, sin ser menor de 30 g/día. Esta dis-
tribución cualitativa suele representarse
por distintos tipos de gráficos, el más
extendido de los cuales es la pirámide
alimentaria.
• Equilibrio alimentario cuantitativo:
será necesario emplear una tabla de
composición de alimentos en la que se
exprese la cantidad de energía y los nu-
trientes contenidos por cada 100 g de
cada alimento.

3.2. LA DIETA
MEDITERRÁNEA
Figura 8. Representación de la proporción de nutrientes que contribuyen al equilibrio nutritivo

A partir del Estudio Siete Países, realizado en


EE.UU., Finlandia, Holanda, Italia, antigua

DI
Yugoslavia, Japón y Grecia para esclarecer
el papel de los hábitos alimentarios como
causa de la enfermedad arteriosclerótica,
surgió el concepto de dieta mediterránea,
que es definida del siguiente modo: la dieta
mediterránea (europea) tradicional se carac-
teriza por la abundancia de alimentos vege-
tales, como pan, pasta, verduras, ensaladas,
legumbres, frutas, frutos secos, aceite de oliva
como principal fuente de grasa; moderado
consumo de pescado, aves de corral, produc-
tos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de
carnes rojas y moderadas cantidades de vino
consumidas normalmente durante las comi-
das. Esta dieta es baja en ácidos grasos satu-
rados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un
alto contenido en ácidos grasos monoinsatu-
rados, que derivan principalmente del aceite
de oliva.

3.3. ALIMENTACIÓN
DURANTE EL EMBARAZO Figura 9. Pirámide de selección de alimentos

Y LA LACTANCIA

Las recomendaciones alimentarias durante la gestación deben cubrir los siguientes objetivos:
• Cubrir las necesidades propias de la mujer.
• Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal.
• Promover la futura lactancia.

El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con un peso previo normal es
de unos 10 kg (1,6 kg, el primer trimestre, 3,5 kg, el segundo y 5 kg, el tercero).

Los requerimientos calóricos pueden ser superiores o inferiores en mujeres que previamente al em-
barazo presentaban desnutrición u obesidad, respectivamente (Tabla 22).
23
D i e té t i c a

EMBARAZO ALIMENTOS
DE ESPECIAL
NECESIDADES
LACTANCIA INTERÉS PARA
NUTRICIONALES 1.er trimestre 2.º-3.er trimestre CUBRIR LAS
NECESIDADES
Aumentar Alimentación
progresivamente Aumentar equilibrada,
Energia Normal a partir del 4.º mes: 500 kcal/día aumentando los
100-300 kcal/día suplementarias alimentos plásticos
suplementarias y reguladores

Aumentar · Lácteos
los requisitos · Cárnicos
de 1 g/kg/día Aumentar · Legumbres
Proteínas Normal
a 1,5 g/kg/día a 2 g por kg y día · Cereales
(mitad de alto completos
valor biológico) · Frutos secos

· Cereales, pan
· Legumbres
· Normal
· Frutos secos
· Atención Igual que durante
Glúcidos · Patatas
Normal a los azúcares la segunda parte
y lípidos · Mantequilla
y a las grasas de la gestación
· Aceite de oliva
de origen animal
y de semillas
(girasol, etc.)

· Carnes rojas y
vísceras
· Lácteos
Especial atención
Elementos Gran demanda · Pescados o sal
al Ca, I, P, Mg
químicos Normal de calcio y fósforo yodada
y, en el tercer
esenciales en particular · Legumbres y frutos
trimestre, al Fe
secos
· Verduras de hoja
verde

· Fruta y verdura
fresca
Aumento, en
· Pan integral
· hidrosolubles: C, B1 y B2 , ácido general, tanto
· Lácteos
Vitaminas fólico de las hidrosolubles
· Mantequilla y
·  liposolubles: A, D, E como
aceites
de las liposolubles
· Verduras de hoja
verde

La demanda · Agua, bebidas


fisiológica naturales
Agua Normal de 2-2,5 debe ser · Evitar al máximo el
aumentada a 3 l alcohol y bebidas
diarios estimulantes

· Frutas con piel


· Verduras
Incluirlas en la alimentación para
en general
Fibras combatir el estreñimiento: celulosa, Ídem
· Ensaladas
hemicelulosa, lignina
· Cereales
completos

Tabla 22. Recomendaciones alimentarias durante la gestación y lactancia

3.4. ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE


Y DE LA PRIMERA INFANCIA

La Academia Americana de Pediatría define las etapas de la alimentación del recién nacido y la pri-
mera infancia en los periodos siguientes: periodo lácteo, periodo de transición y periodo de madu-
ración digestiva.

3.4.1. Periodo lácteo

La leche es el único alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor suce-
dáneo, la leche artificial (fórmula adaptada), en la que se adapta la leche de vaca a un perfil similar
24
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

a la humana. El periodo lácteo dura de cuatro a seis meses. La leche materna aporta las cantidades ENERGÍA 70 kcal/100 ml
óptimas de macro y micronutrientes, además de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas, PROTEÍNAS 0,9 g/100 ml
enzimas, factores de crecimiento, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel
CARBOHIDRATOS 7,4 g/100 ml
fisiológico en el desarrollo y en la maduración del lactante (intestinal, cerebral...) no está totalmente
caracterizado en algunos casos pero que, probablemente, son responsables de acciones muy im- GRASAS 4,2 g/100 ml
portantes. Su composición también varía a lo largo del periodo de lactancia para adaptarse a las
necesidades del lactante (Tabla 23). Tabla 23. Contenido medio
de la leche materna

Diferencias entre la leche humana y la de vaca

Respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de Recuerda
calcio y sodio, seis veces más de fósforo y menor contenido en hidratos de carbono. Además posee
La leche materna respecto a la de vaca:
las siguientes diferencias cualitativas:
∙ Contiene menos proteínas.
• Contiene proteínas que pueden ser alergénicas (β-lactoglobulinas). ∙ Es rica en poliinsaturados.
• Tiene excesiva cantidad de caseína. ∙ Contine más lactosa.
• Posee ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infección
en el periodo neonatal.
• Es pobre en ácido linoleico (poliinsaturado) y rica en esteárico (saturado).
• Contiene menos lactosa. Al disminuir su fermentación a ácido láctico, se reduce la acidificación
intestinal, que es beneficiosa para la absorción del calcio, fósforo y hierro, como protector contra
la infección.

Beneficios de la lactancia materna

Los beneficios que aporta la lactancia materna son los siguientes:


• Acción antiinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias).
• Acción antialergénica.

DI
• Prevención frente al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, ya que el consumo de leche de vaca
se ha relacionado con una mayor prevalencia de esta enfermedad.
• Promoción del desarrollo psicomotor e intelectual (este último punto es controvertido).

3.4.2. Periodo de transición o diversificación progresiva

A partir de los cuatro o seis meses se introduce la alimentación complementaria para facilitar el apor-
te energético que no es posible cubrir sólo con la leche. Se introducen, de uno en uno, los alimentos
no lácteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de madura-
ción digestiva y renal, así como el progresivo desarrollo neuromuscular.

En el periodo de transición se introducen las leches de continuación, cuyo uso debe aconsejarse hasta
el año de edad (tienen menor concentración de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal,
y contienen más hierro que la leche de vaca), y progresivamente se introducen nuevos alimentos,
cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, finalmente, pescado y huevo,
comenzando por la yema. El gluten no debe introducirse antes del sexto mes ni después del noveno.

3.4.3. Periodo de maduración digestiva

Es el periodo durante el cual todos los mecanismos fisiológicos inmunitarios van madurando hasta
alcanzar niveles cada vez más eficaces, que permiten llegar a una diversificación completa de la ali-
mentación. A partir del año, es posible emplear leche entera de vaca y se introduce alguna verdura
cruda en forma de ensalada.

3.4.4. Alimentación a partir de los dos años

En torno a los dos años se completa la dentición y la maduración digestiva, lo que permite introducir
las legumbres. En este periodo se recomienda que el niño ingiera diariamente:
• Leche: 600 ml.
• Carne o equivalente: 60-80 g.
• Pan o equivalente: 50-70 g.
• Patata, arroz o pasta: 200 g.
• Frutas frescas: 200 g.
• Aceite: 20-30 g.
25
D i e té t i c a

3.5. ALIMENTACIÓN DE LOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES


A partir de los tres años, los niños experimentan un crecimiento lento, pero progresivo, que incluye
las edades preescolar, escolar y adolescente.

En este periodo las necesidades nutritivas varían en función del ritmo de crecimiento, del sexo y de
la actividad física que desarrolle el niño (Tabla 24).

ALIMENTOS 2-6 AÑOS 7-18 AÑOS

Productos lácteos

· Leche 150-200 ml 200-250 ml


· Yogur 1 unidad 2 unidades
· Requesón y quesos frescos 70-80 g 80-100 g
· Queso (semi) 20-40 g 30-40 g

Carnes y derivados

· Carnes 80-100 g 110 g


· Pescados 100-100 g 120 g
· Jamón cocido 80-100 g 50-100 g
· Huevos (50-60 g) 1 unidad 250-300 g
· Pollo (1.500 g) 1/8-1/4 50-100 g

Harinas

· Pan 40-60 g 80-100 g


· Biscotes o cereales 50 g 75 g
· Arroz o pasta (crudo) 30-50 g 50-100 g
· Patatas 180-200 g 250-300 g
· Legumbres (crudo) 40 g 50-100 g

Frutas

En general 100-130 g 130 g

Verduras y hortalizas

En general 100-150 g 200 g

Grasas

· Se considera que cada comida importante (almuerzo y cena) puede incluir 15-25 g de materia grasa (ración para
los adultos).
· Si se consumen grasas en otras comidas, deben tenerse en cuenta, para que el total diario no sea superior a los
50 g de grasas de adición.

Tabla 24. Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes

La adolescencia comienza a partir de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Durante
este periodo se incrementan las necesidades nutritivas como consecuencia de la aceleración
del crecimiento, manifestado por ejemplo en el estirón puberal, y del aumento de la masa
corporal.

3.6. ALIMENTACIÓN Y MENOPAUSIA


Recuerda La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (hidratos de carbono:
Durante la menopausia: 55-60%, grasas: 25-30% y proteínas: 12-15%) y ajustada a la edad y al nivel de actividad física que se
∙  consumo de calcio y vitamina D, desarrolle. Se debe tener en cuenta que a partir de los 40 años, las necesidades energéticas dismi-
asegurando su absorción. nuyen.
∙  Na y café.
∙  actividad física.
∙  consumo de grasas y colesterol.
Debido al mayor riesgo de osteoporosis, se recomienda una ingesta correcta de vitamina D y de
∙ Seguir dieta hipocalórica. calcio. Actualmente se recomienda una ingesta de 1.200-1.500 mg/día de calcio. Es especialmente
importante asegurar una buena ingesta de calcio entre los 15 y 30 años, edad en la que se consigue
el pico máximo de masa ósea y en los diez años siguientes a la menopausia.

Debido a que tras la menopausia aumenta el riesgo de arteriosclerosis, es importante evitar el consu-
mo excesivo de ácidos grasos saturados y de colesterol (ambos son factores inductores) y favorecer
el consumo de los poliinsaturados de cadena muy larga (n-3), muy abundantes en la grasa del pesca-
do azul, debido a sus propiedades antitrombóticas y reductoras de triglicéridos.
26
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

3.6.1. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia

• Osteoporosis: el capital óseo constituido en la adolescencia y hasta los 30 años puede ser un
factor de prevención de la osteoporosis. Para que la absorción de calcio no se vea alterada, es
necesario:
- Evitar el abuso de fitatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el
calcio y limitan su absorción.
- Eludir dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorción del calcio y, por otra parte,
causan hipercalciuria.
- Disminuir el consumo de tabaco y de alcohol.
- Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis se recomienda un aporte
diario de 400-800 UI/día), además de una adecuada exposición a la luz solar.
- No abusar del café, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario y dificultar su
absorción.

Debe recomendarse el ejercicio físico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsor-
ción ósea y, por tanto, induce a osteoporosis.
• Obesidad: las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la menopausia. La obesidad es
un factor de riesgo de múltiples patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la diabe-
tes, la hipertensión, las dislipemias, la artrosis, las varices, ciertos tipos de cáncer, la hipoventi-
lación (síndrome de Pickwick), el síndrome de apnea del sueño, la colelitiasis, etc. La corrección
de la obesidad en mujeres menopáusicas se basa en una dieta equilibrada y moderadamente
hipocalórica, así como en el incremento de la actividad física. Debe asegurarse el aporte suficien-
te de calcio (pueden suministrarse productos lácteos descremados o como suplementos farma-
cológicos). El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte calórico para
conseguir una pérdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la semana.
• Hipertensión arterial: es frecuente que la tensión arterial aumente en el periodo de la menopau-
sia. Las medidas dietéticas irán encaminadas a controlar el aporte del sodio en la dieta.
• Arteriosclerosis y enfermedades vasculares: como se ha comentado previamente, la incidencia

DI
de infarto en la mujer postmenopáusica va igualándose a la del hombre, siendo necesario hacer
algunas modificaciones dietéticas, como las siguientes:
- Disminuir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, aumentando los ácidos grasos poliin-
saturados de cadena muy larga (grasa de pescado) y los monoinsaturados (aceite de oliva).
- Evitar el sobrepeso y la obesidad.
- Garantizar el aporte de calcio, mediante lácteos desnatados y frutos secos (éstos contienen
una cantidad apreciable de calcio y contienen ácidos grasos insaturados).
- Asegurar los aportes de vitaminas C y E.

3.7. ALIMENTACIÓN Y ENVEJECIMIENTO


La composición corporal y los requerimientos nutricionales varían con el paso de la edad. El ritmo Recuerda
de cambio está en función de factores genéticos, de la actividad física, de posibles enfermedades, A partir de los 40 años, el metabolismo
toxicomanías, etc. Los cambios principales son los siguientes: basal disminuye progresivamente. A los
• Composición corporal: la masa magra disminuye un 6,3% cada diez años a partir de los 30, a 70 años, la reducción es del 30%.
expensas principalmente del tejido muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa
grasa. La masa ósea también se reduce entre el 8 y 16%. Como se ha dicho previamente, las mu-
jeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis.
• Metabolismo basal: disminuye progresivamente a partir de los 40 años, con un 5%, hasta llegar
a los 70 años, con una reducción de un 30%. Se observan modificaciones del colesterol y demás
lípidos plasmáticos (aumento de valores), de la síntesis y degradación proteica, así como altera-
ciones de la glucemia y de la utilización de la glucosa.
• Peso y talla: el peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y 50 años) debido principalmente
a una disminución de la actividad física. Después tiende a estabilizarse para disminuir a partir de
los 70 años. La talla se reduce aproximadamente un centímetro cada década a partir de la edad
adulta, como consecuencia de una disminución de la longitud de la columna vertebral (pérdida
de altura del cuerpo vertebral).
• Función digestiva: el envejecimiento reduce la capacidad de todos los órganos, glándulas de
secreción exocrina y aparato digestivo. Así disminuye la secreción salival, gástrica y biliar. La pér-
dida de piezas dentarias dificulta la masticación y, por tanto, la digestión de los alimentos.

3.7.1. Recomendaciones nutriticionales en el anciano

La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Además, no son convenientes
pautas alimentarias hiposódicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia (Tabla 25).
27
D i e té t i c a

RECOMENDACIONES
ALIMENTOS QUE LO COMPONEN
Recuerda NUTRICIONALES DIARIAS
Energía: variable en función de la edad y actividad
En el anciano, las necesidades de calcio
se incrementan hasta llegar a los 1.000- · Agua y bebidas naturales
1.200 mg/día. · Evitar bebidas estimulantes y alcohólicas aunque,
Agua: 2 l/día (es conveniente asegurar una buena
si se tiene constumbre, un pequeño de vaso
diuresis y evitar la deshidratación)
de vino en las comidas es inocuo
· Fruta y verdura fresca
· Lácteos: leche, quesos, yogur
Proteínas: 12-15% de la energía total diaria
· Carne, aves, pescado, huevos (2 a la semana)
(la mitad de las mismas de alto valor biológico)
· Legumbre (mejor en puré o mezclada con cereales)
· Aceite de oliva y semillas.
· Margarinas vegetales.
Lípidos: 25-30% de la energía total diaria
· Grasas de constitución de los alimentos: leche,
(evitar el abuso de grasas de origen animal)
carnes, yema de huevo, con prudencia. Si es
preciso, leche sin grasa o parcialmente desnatada.
· Cereales, pan
Glúcidos: 55-60% de la energía total diaria · Legumbres
(preferencia por los almidones y féculas, · Patatas
evitar el exceso de azúcar) · Frutas y verduras
· Azúcar, miel, mermeladas, etc.
Sales minerales:
· Lácteos
· Ca: 1.000-1.200 mg/día
· Carnes rojas y vísceras
· Mg: 400 mg/día
· Pescados
· Fe: 12 mg/día
· Frutas y verduras frescas
· I: 120 mμg/día
· Frutos secos
· Oligoelementos
Vitaminas:
· Cereales
· B y B12: 1,5 y 2,5 mg/día
· Lácteos
· Niacina: 10-20 mg/día
· Carnes
· C: 80 mg/día
· Aceites vegetales
· A: 2.000 UI
· Frutas y vegetales
· D: 13 mcg/día
· Cítricos en especial
· E: 15-20 mg/día

Tabla 25. Recomendaciones nutricionales del anciano

TEMA 4

FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN

Las causas que motivan la adopción de una alimentación alternativa son múltiples y muy diferentes
Recuerda unas de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, ético-ecológicos, por salud,
económicos o por oposición al sistema establecido.
En las dietas vegetarianas estrictas se
recomendará un aporte adicional de
vitamina B12.

4.1. ALIMENTACIÓN VEGETARIANA ESTRICTA

Estas personas no incluyen ningún alimento de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y
derivados). Con la dieta vegetariana estricta es factible conseguir el equilibrio nutricional necesario,
pero es preciso saber combinar muy bien los diferentes alimentos factibles, vigilando el aporte de
los nutrientes que podrían ser deficitarios en este tipo de alimentación, como la vitamina B12, el hie-
rro y el calcio. Se debe asegurar la calidad proteica con una adecuada combinación entre cereales y
legumbres.

4.2. ALIMENTACIÓN LACTOVEGETARIANA

Es como la anterior, incorporando alimentos lácteos. En ella, las necesidades nutricionales están me-
jor cubiertas puesto que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también apor-
tan el calcio. El hierro puede ser un mineral deficiente.
28
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

4.3. ALIMENTACIÓN OVOLACTOVEGETARIANA


Se incluyen lácteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario.

4.4. ALIMENTACIÓN MACROBIÓTICA

Basada en la aplicación de principios filosóficos orientales a la dieta. Según el budismo zen, los ali-
mentos poseen una de las dos fuerzas o principios existentes, el Ying, fuerza suave, alcalina y feme-
nina, o el Yang, que representa la resistencia, es ácido y masculino. Se recomienda una proporción
óptima de 5 a 1 a favor del Yang. En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal
y animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan alimentaciones a base de
cereales con poco consumo de agua, frutas y verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios
nutricionales.

4.5. ALIMENTACIÓN HIGIENISTA

Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos según una normativa
que incluye asociaciones recomendables y prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse “ácidos
y almidones” (arroz y naranja). En este método se fundamentan las dietas disociadas, basadas en la
incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del método higienista
es acientífico. Tomar en la misma comida distintos alimentos más bien parece ser útil y beneficioso

DI
para la salud.

4.6. ALIMENTOS Y CULTIVOS ECOLÓGICOS


Los vegetales ecológicos son obtenidos mediante cultivos ecológicos, sin el concurso de fertilizantes
químicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se consiguen de animales alimentados de forma natural
y no tratados con antibióticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos químicos que me-
joren su aspecto.

TEMA 5

ALIMENTACIÓN Y DEPORTE
La alimentación deportiva es un tema sometido a intensa investigación actualmente, debido a las impli-
caciones económicas del deporte profesional. Sus características varían según el tipo de deporte y el ob-
jetivo buscado, ya que la masa muscular, el tipo de fibras musculares que interesa desarrollar o el tiempo
e intensidad en que se realiza la actividad física varía según el tipo de deporte a considerar. En general,
la alimentación de un deportista debería ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos,
aunque los requerimientos de nutrientes varían con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad
intensa de 2 o 3 h diarias, los requerimientos energéticos pueden incrementarse de 1.500 a 2.500 kcal. En
general, se recomienda que los HC cubran el 55-70% de los requerimientos calóricos de los deportistas y
las grasas en torno al 20-30%. Las proteínas deberán incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo
de ejercicio, hasta un máximo de 1,5-2 g/kg de peso/día. La sudoración inducida por el ejercicio puede
disparar la pérdida de agua y electrolitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas
isotónicas; la actividad física intensa supone la pérdida horaria de 1 a 3 l de sudor, según la temperatura
y humedad ambientales. También se requiere un mayor aporte de vitaminas hidrosolubles, sobre todo Recuerda
del grupo B, por el aumento de consumo de glúcidos (son coenzimas que facilitan las reacciones meta- Ante una actividad intensa, los requeri-
bólicas de glúcidos y lípidos) y el estrés asociado al ejercicio extenuante. mientos calóricos pueden aumentar en
1.500-2.500 kcal:
El tipo de dieta previa a una prueba atlética influye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que ∙ El 55-70% será HC.
los días previos se siga una dieta normocalórica con un 65-70% de HC complejos o de absorción lenta, ∙ El 20-30% en grasas.
con el fin de recargar las reservas de glucógeno del organismo (localizadas en el hígado y en el músculo). ∙  proteínas de 1,2 a 2 g/kg peso/día.

29
D i e té t i c a

TEMA 6

HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA

6.1. LA CADENA ALIMENTARIA

Se denomina así a las diferentes etapas por las que pasa un producto antes de llegar a la mesa. Inclu-
ye: a) producción, b) recolección/sacrificio y transformación, c) conservación, d) envasado, e) distri-
bución, f ) transporte, g) almacenamiento, h) exposición y venta, i) preparación culinaria, j) consumo.
Además de ser nutricionalmente equilibrada, para que la dieta sea saludable debe contar con unas
mínimas cualidades higiénicas, es decir, debe ser inocua desde el punto de vista bioquímico y bioló-
gico y que ello no conlleve una pérdida de su contenido nutricional. Para ello la cadena alimentaria
ha de ser sometida a una estricta supervisión, en todos sus eslabones, que garantice las propiedades
higiénicas, organolépticas y nutricionales de los alimentos. Los alimentos pueden contaminarse a
partir de sustancias tóxicas o microbiológicas.

6.2. CONTAMINANTES QUÍMICOS DE LOS ALIMENTOS

Los contaminantes químicos de los alimentos son los siguientes tipos, cuya evaluación del riesgo se
denomina identificación del peligro:
• Tóxicos naturales.
- Setas tóxicas: Amanita phalloides, Amanita muscaria, etc.
- Micotoxinas: se encuentran en algunos cereales y frutos secos contaminados por ciertos
hongos como Aspergillus flavus, que produce la aflotoxina.
- Saritoxina: tóxico presente en algunas especies de plancton marino que puede contaminar
ciertos moluscos, como mejillones.
- Alcaloides (cafeína, teína, teobromina): pueden producir cierta dependencia. La toxicidad
sólo es posible con dosis muy elevadas de los mismos, que están lejos de un consumo normal
de estos alimentos.
- Favismo: es una enfermedad congénita que predispone a sufrir anemia hemolítica con la
ingesta de leguminosas (ingestión o inhalación del polen de habas, guisantes o alcachofas).

• Contaminantes ambientales: presentes en el aire o el agua. Incluyen una amplia variedad de


tóxicos como:
- Metales pesados (plomo, cadmio y mercurio) procedentes de procesos industriales. Conta-
minan a través del agua, vegetales, moluscos y peces.
- Productos radiactivos procedentes de residuos contaminados de algunas industrias y hospi-
tales que no son adecuadamente recogidos, así como de accidentes nucleares.
- Productos fitosanitarios y zootécnicos (plaguicidas, anabolizantes, etc.).
- PCB o bifenilos policlorados, cancerígenos procedentes de centrales térmicas.

• Aditivos: son sustancias químicas que se utilizan para mejorar las propiedades organolépticas o
prolongar la conservación de los alimentos. Incluyen colorantes, aromatizantes, antioxidantes,
espesantes, etc. Son inocuas por debajo de la Ingesta Diaria Admitida (IDA), que es la cantidad
máxima de aditivo expresada en mg/kg de peso/día que puede consumirse regular e indefinida-
mente. El alimento sería nocivo si su ingesta repetida entraña peligro para la salud no producien-
do efectos perjudiciales si se siguen las normas de preparación.

6.3. CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS


DE LOS ALIMENTOS

Los alimentos pueden contaminarse por microorganismos patógenos: mohos, bacterias y pa-
rásitos, que proliferan en ellos. Además los alimentos pueden estar contaminados por virus; en
este caso son simplemente una vía de transmisión, ya que los virus no pueden proliferar en los
alimentos.
30
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

6.3.1. Factores que condicionan la contaminación microbiológica

• Humedad: los gérmenes precisan de un mínimo de agua para proliferar, por ello los procesos
Recuerda
de secado o deshidratación son conservantes. Una toxiinfección alimentaria es pro-
• Osmolaridad: el aumento de solutos del agua contenida en los alimentos inhibe la prolifera- ducida por la ingesta de alimentos
ción bacteriana. contaminados con microorganismos
• Temperatura: los gérmenes proliferan activamente a temperatura ambiente. La refrige- patógenos o toxinas microbianas.
ración (temperatura entre 1 y 5 ºC) limita la proliferación bacteriana y la congelación la
inhibe, siendo incluso letal para la mayoría de las bacterias (los mohos y levaduras pueden
sobrevivir). El calentamiento por encima de 65 ºC destruye la mayoría de los microorga-
nismos. Ésta es la temperatura recomendada para la conservación y transporte de platos
cocinados.
• Tiempo: la proliferación bacteriana es exponencial, siendo el ritmo de crecimiento modifica-
ble según la temperatura y las características del alimento. Por ello, es preciso un periodo mí-
nimo (aunque variable) para que un alimento contaminado alcance un número de gérmenes
suficiente para causar síntomas.
• pH: la acidez inhibe la proliferación de gérmenes, por lo que es otro método de conservación
habitual.

6.3.2. Toxiinfección alimentaria

Este término define el conjunto de enfermedades producidas por la ingestión de alimentos contamina-
dos con microorganismos patógenos o de toxinas microbianas.

En su medio natural, las fuentes alimentarias de origen vegetal o animal tienen una carga microbio-
lógica prácticamente nula. En los sucesivos pasos de la cadena alimentaria, el contacto con el aire,
utensilios, superficies de trabajo, manipuladores, etc., se contaminan los alimentos, los cuales contie-

DI
nen los nutrientes necesarios para favorecer la proliferación de los gérmenes.

Las toxiinfecciones alimentarias se presentan habitualmente en forma de brotes epidémicos de ám-


bito familiar o comunitario, motivado por el consumo colectivo efectuado en algún centro o institu-
ción pública o privada (escuelas, empresas, hospitales, residencias geriátricas, etc.).

Se distinguen los tipos siguientes de agentes bióticos contaminantes de los alimentos que compor-
tan riesgo para la salud pública:
• Agentes productores de toxiinfecciones e intoxicaciones alimentarias como botulismo, sal-
monelosis, intoxicación por enterotoxina estafilocócica. Aparecen bruscamente después de
la absorción de alimentos contaminados por microorganismos o con metabolitos elaborados
por ellos.
• Enfermedades trasmitidas por alimentos (alguna de ellas son zoonosis transmisibles) que tie-
nen un periodo de incubación mucho más prolongado y una patogenia totalmente diferente
(brucelosis, triquinelosis...).

La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente por virus o bacterias. Las de
origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas. Las de
origen bacteriano se pueden clasificar según el mecanismo fisiopatológico de producción de la
diarrea:
• Bacterias productoras de neurotoxinas: se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la
clínica es precoz tras la ingesta de alimentos (menos de seis horas). Su acción predomina a nivel
del hipotálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de náuseas y vó-
mitos. Como agentes destacamos el Bacillus cereus y el S. aureus.
• Bacterias productoras de enterotoxinas: actúan a nivel de la superficie de los enterocitos,
alterando el intercambio iónico y favoreciendo el paso de agua hacia la luz intestinal. Las
bacterias que producen este tipo de diarrea son Vibrio cholerae, Clostridium perfringens y E.
coli, productor de enterotoxina, siendo esta última la causa más frecuente de la diarrea del
viajero.
• Bacterias productoras de citotoxinas: estas bacterias destruyen las células, invadiendo los en-
terocitos, produciendo inflamación, dando lugar a diarrea de tipo disentería, es decir, con moco,
pus y sangre. Entre las bacterias que producen esto, destacamos la Shigella dysenteriae, Campylo-
bacter yeyuni y E. coli enterohemorrágico.
• Bacterias enteroinvasivas: no actúan produciendo toxina, sino que directamente invaden la
mucosa intestinal, provocando una diarrea con productos patológicos. Pertenecen a este grupo
la Salmonella enteritidis y E. coli enteroinvasivo.
• Fiebres entéricas: son cuadros con clínica sistémica: fiebre, cefalea, dolor abdominal, espleno-
megalia. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa
clínica a nivel digestivo), pasan al torrente circulatorio y producen cuadro sistémico. A este grupo
pertenece la Salmonella typhi.
31
D i e té t i c a

TIPO
AGENTE CAUSANTE CLÍNICA VEHÍCULO PREVENCIÓN
DE INFECCIÓN
· Vómitos, diarreas, calambres · Manipuladores sanos.
Staphylococcus aureus: bacteria · Manipuladores infectados
Intoxicación · Dolor abdominal Evitar contacto manual con
presente en las mucosas rinofaríngeas · Cremas, flanes, mayonesa,
estafilocócica · Ausencia de fiebre alimentos
humanas e infecciones de la piel. bechamel, alimentos en
(toxoinfección) · Comienzo, 1-6 h · Conservar a 4 ºC
Libera toxina muy resistente al calor salsa, charcutería, etc.
· Duración, 1-2 días · Llevar las sobras a ebullición
Salmonella (diversas cepas): son muy · Trastornos gastrointestinales · Carnes picadas y aves · Estricta higiene personal
abundantes en la naturaleza. Viven en diversos. Cefaleas. Fiebre, · Pescado y marisco · Evitar contaminación fecal
Salmonelosis
el intestino humano. a veces alta · Huevos, mayonesa · Prevención ante la posible
(infección)
Ejemplo: Salmonella typhi: provoca la · Comienzo, 12-36 h · Aguas contaminadas entrada de plagas
fiebre tifoidea · Duración, 2-5 días (atención ensaladas), etc. (ratas, moscas, etc.)
· Control de tiempo
y temperatura
Clostridium perfringens: bacteria · Carne cruda
· Náuseas, diarreas, inflamación en las cocciones
procedente del tubo digestivo de los · Carne parcialmente cocida,
aguda del estómago · Separación
Perfringens animales, que forma esporas enfriada lentamente y carnes
e intestinos en la manipulación
(toxoinfección) (forma de resistencia) y es transportada recalentadas
· Comienzo, 8-20 h de carnes crudas y cocidas
por el polvo, la tierra, etc. insuficientemente
· Duración, 24 h · Enfriamiento rápido de
Es anaerobia · Charcutería mal elaborada
carnes cocidas, si no son
de consumo inmediato
Clostridium botulinum: bacteria · Esterilizar bien las conservas
anaerobia. · Alimentos enlatados, · Desechar las conservas
Produce una toxina que puede ser · Vómitos, dolor abdominal, especialmente las conservas domésticas, se recomienda
mortal, pero es termolábil (se destruye dolor de cabeza y parálisis domésticas mal esterilizadas llevarlas a ebullición
Botulismo en pocos minutos con la temperatura). respiratoria progresiva, que y consumidas en frío removiéndolas a la vez
(intoxicación) Se encuentra en el suelo, en el agua y puede subsistir durante meses · Charcutería mal elaborada; durante la operación
en los intestinos de los animales. Existe · Comienzo, 2 horas a 6 días por ejemplo, patés caseros · En los cuadros curados con
producción de gas en los alimentos que · Alta proporción de defunciones · Alimentos de baja acidez sal, usar esta de forma
alberga. Puede ser una señal de alerta en general abundante para asegurar
en los productos enlatados una buena técnica
Es una zoonosis transmitida al ser
humano por animales infectados. La
Brucella es un aerobio gramnegativo, · Periodo incubación 1-3
el cual es destruido por ebullición o semanas Leche y productos lácteos,
· Inmunización animales
pasteurización. No se destruyen · Comienzo síntomas brusco, carne cruda. También por
Brucelosis · Pasteurización de leche
mediante congelación. Permanecen con fiebre, escalofríos, cefaleas, inhalación desde animales
y productos lácteos
viables hasta 40 días en tierra seca mialgias, faringitis, tos seca, infectados
contaminada por orina, heces de dolor articular, lumbar
animales infectados y durante tiempo
más prolongado en terreno húmedo
En la primera semana
de infección: diarrea, dolor
abdominal, náuseas, vómitos.
Los síntomas debidos a las larvas
e invasión muscular comienzan a
aparecer en la segunda semana
La triquinosis se desarrolla después Cocinar la carne de cerdo
de la infección. Aparece edema
de la ingestión de carne que contiene Ingestión de carne de cerdo hasta que desaparezca el color
Triquinosis periorbitario y facial. Cuando se
quistes de Trichinella, la cual es una infectada rosado o congelándola a -15 ºC
inicia el enquistamiento de las
lombriz durante 3 semanas
larvas en el músculo, aparecen
síntomas de miositis con mialgia,
edema y debilidad muscular. Los
síntomas alcanzan su máximo en
3 semanas después de la infección
y remiten gradualmente
Produce una intoxicación
producida por 2 tipos de toxinas:
Gastroenteritis Tratamiento adecuado
Bacillus cereus síndrome diarreico, asociado a Arroz cocinado contaminado
por Bacillus cereus de los alimentos
diarrea y dolor abdominal
y síndrome emético
La E. Coli es una bacteria que tiene varias
variedades patógenas: E. Coli productor
de enterotoxina, causa más frecuente de
diarrea del viajero; E. Coli enteropatóge-
Ensaladas, quesos, carnes poco Tratamiento adecuado
Enteritis por E. Coli na que es causa importante de diarrea Diarrea, dolor abdominal
cocinadas, agua de los alimentos
en la infancia; E. Coli enteroinvasora, que
causa un proceso de tipo disentérico; y
la E. Coli enterohemorrágica que produce
colitis hemorrágica
Agua y alimentos Saneamiento agua. Control
Cólera Vibrio cholerae Diarrea acuosa en agua de arroz
contaminados consumo alimentos crudos
Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortales.
Intoxicación
Este problema se repite anualmente por la afición de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, pero que en múltiples
por setas
ocasiones confunden con otras, ya que en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tener apariencias diferentes
Otras
Muchos agentes químicos pueden ser causas de intoxicación. Ésta puede ser de tipo agudo, subagudo o crónico
intoxicaciones
Infestaciones Producidas por parásitos

Tabla 26. Toxiinfecciones alimentarias

32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Profilaxis de la toxiinfección alimentaria

La prevención en toxiinfecciones alimentarias exige actuar a lo largo de toda la cadena alimentaria.


La OMS ha elaborado un decálogo con las reglas de oro para la preparación de alimentos saludables:
1. Escoger alimentos cuyo tratamiento asegure la inocuidad.
2. Cocer bien los alimentos.
3. Consumir los alimentos cocinados en menos de dos horas después de su preparación.
4. Conservar los alimentos cocinados en condiciones adecuadas (por encima de 60 ºC o por debajo
de 10 °C).
5. Calentar bien los alimentos cocinados (70 ºC como mínimo en todas las partes del producto).
6. Evitar el contacto entre los alimentos cocinados y los crudos (pueden producirse contaminacio-
nes cruzadas).
7. Lavarse las manos frecuentemente (al empezar el trabajo y después de cualquier interrupción).
8. Mantener muy limpias las superficies de la cocina.
9. Mantener los alimentos lejos del alcance de los insectos, los roedores y las plagas en general.
10. Utilizar siempre agua potable.

TEMA 7

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La desnutrición implica un mayor riesgo de morbilidad (infecciones, mala cicatrización de las heri-
das, etc.) y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patología médica o quirúrgica.
Por ello, la valoración del estado nutricional debe ser habitual en todo paciente hospitalizado. Se han
definido dos tipos básicos de desnutrición:
• El marasmo, caracterizado por una ingesta calórica crónicamente insuficiente. El aspecto de es-

DI
tos pacientes es de caquexia, debido a que las reservas grasas así como el músculo esquelético y,
en general, la mayoría de los tejidos, son movilizados como fuente de energía.
• El kwashiorkor, que se caracteriza por un deficiente aporte proteico, aunque el calórico pueda
ser normal. Por tanto, estos pacientes tienen una depleción de las proteínas plasmáticas y visce-
rales y su aspecto se señala por la atrofia muscular y la aparición de edemas y derrames serosos
(ascitis o derrame pleural) y hepatomegalia, aunque el panículo adiposo y el peso pueden ser
normales.

Con la valoración del estado nutricional se trata de detectar a los pacientes con desnutrición mo-
derada o severa, con la finalidad de paliar esta situación mediante la instauración de un soporte
nutricional adecuado (enteral o parenteral).

7.1. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

Se basa en un método de puntuación de una serie de parámetros referidos por el paciente (p. ej.: Recuerda
pérdida de peso, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, etc.), y que tratan de Los principales parámetros en que se basa
medir el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente. la valoración del estado nutricional son:
1. Valoración subjetiva global.
2. Historia alimentaria.
3. Medidas antropométricas.
4. Parámetros bioquímicos.
7.2. HISTORIA ALIMENTARIA 5. Parámetros inmunitarios.

Se realiza mediante encuestas que pueden reflejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24 h,
72 h o un periodo de estudio determinado) o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.

7.3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Son datos de valoración física del enfermo los siguientes:


• Peso: la pérdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de peso perdido respecto al peso
ideal o al peso habitual del paciente.
33
D i e té t i c a

• Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC): da una idea aproximada de la corpulencia
Recuerda del individuo y se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros parámetros; su
El parametro antropométrico más uti-
valor normal es 23. También sirve para estimar la desnutrición del paciente (Tabla 27). Se calcula
lizado en adultos es el IMC o índice de mediante la siguiente fórmula:
Quetelet.
IMC = peso (kg)/talla2 (m2)

GRADO PÉRDIDA DE PESO PÉRDIDA DE PESO


IMC
DE DESNUTRICIÓN RESPECTO A PESO IDEAL RESPECTO A PESO HABITUAL
Leve 10-20% 5-15% 17-18,5
Moderado 21-30% 16-25% 16-17
Severa > 30% > 25% < 16

Tabla 27. Gradación de la desnutrición según la pérdida de peso

La valoración de la obesidad es más difícil en niños y adolescentes que en el adulto, debido a


los cambios que se producen durante el crecimiento en el acúmulo de grasa y en las relaciones
de los diferentes parámetros antropométricos. Por esta razón no se debe utilizar un valor ab-
soluto para expresar los límites de la normalidad o el grado de obesidad, sino que éstos deben
relacionarse con los valores de referencia para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los
estándares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los límites de este ín-
dice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango que oscila entre la media y +/- 2
desviaciones estándar (donde queda incluida el 95% de la población). En la práctica se acepta:
- El percentil 25 marca la frontera de la delgadez.
- El percentil 75, la del sobrepeso.
- Por encima del percentil 95, la obesidad.

En la Tabla 28 se recogen los índices de mayor aplicación práctica para llevar a cabo la evaluación y
clasificación del estado nutricional de niños y adolescentes.

RELACION O ÍNDICE CÁLCULO


Relación peso/talla1 Curva pencentilada, puntuación Z

% peso estándar Peso real (kg)


x 100
(Watwerlow)2 Peso para la talla P50 (kg)

% talla para la edad Talla real (cm)


x 100
(Watwerlow)3 Talla P50 para la edad (cm)

% peso/talla/edad Peso real (g)  Nomograma (≤ 60 meses)


(Mc Laren y Read)4 Talla real (cm)

% peso estándar Peso real (kg)/ Talla real (mm)


x 100
(Shukla)5 Peso P50 edad (kg) / Talla P50 edad (mm)

Índices masa corporal6 Peso (kg)/talla2 (m)


Cálculo de la puntuación Z: Valor antropométrico real - mediana (percentil 50)
Desviación estándar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores
superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88, y para los inferiores a P50,
diciendo la distancia P50-P3 por 1,88
Equivalencias. Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = - 1,88
CLASIFICACIÓN:
(1)
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-
trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).
(2)
Normal > 90%percentil (P) 90 - P107 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de
sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z <
1,88).
(3)
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-
trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).
(4)
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-
trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).
(5)
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-
trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).
(6)
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-
trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).
Modificado de Martínez Costa C, Brines J. Abella A y García Vila, 19953

Tabla 28. Índices nutricionales en la infancia. Cálculo y clasificación

34
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Pliegues subcutáneos: es un método de estimación de la grasa corporal. Para su medición se


utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y
subescapular. El resultado se compara con valores estandarizados. En la determinación del plie-
gue tricipital, que es la más habitual, el lipocalibrador se aplica en el punto medio del brazo no
dominante (entre el acromion y el olécranon), por su cara posterior. Recuerda
• Circunferencia mediobraquial: esta medida es un buen índice de la masa muscular total y una El pliegue subcutáneo es un estimador
medida indirecta de las reservas proteicas. Se mide la circunferencia del brazo a la altura del de grasa corporal, y la circunferecia me-
punto medio mencionado para el pliegue tricipital. Existen igualmente tablas que recogen los diobraquial es un índice de masa muscu-
valores de los percentiles normales y patológicos. lar total.
• Bioimpedancia eléctrica (BIE): es una forma no invasiva para analizar la composición corporal
(masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancímetro, que se fundamenta en la
resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (por
debajo de percepción de los umbrales del cuerpo humano). Para la realización de esta técnica es
importante que el paciente esté en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal
son los que aparecen en la Tabla 29.

VARONES MUJERES
Normopeso 10-20% 20-30%
Límite 21-25% 31-33%
Obesidad > 25% > 33%

Tabla 29. Porcentajes de grasa corporal (Criterios SEEDO 2000. Sociedad Española para el Estudio
De la Obesidad)

7.4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

DI
El nivel en sangre de las proteínas plasmáticas refleja el estado
de las proteínas viscerales. Los parámetros que incluyen son:
proteínas totales, proteínas de vida larga (albúmina) y proteí-
nas de vida media corta (transferrina, prealbúmina y proteína
ligada al retinol –PRL/ RBP–). La ventaja de la determinación
de las proteínas de vida media corta respecto a la albúmina es
que su rápida tasa de recambio se correlaciona mejor con el
estado nutricional proteico inmediato del paciente.

La utilidad o limitación de la determinación de cada una de es-


tas proteínas depende, sobre todo, de su velocidad de síntesis,
de la vida media, de la mayor o menor dependencia del meta-
bolismo de otros nutrientes y de la influencia que sobre su sín-
tesis tenga la existencia de traumatismos, cirugía, sepsis y otros
procesos agudos. La síntesis hepática de estas proteínas consti-
tuye el principal determinante de sus niveles plasmáticos.

Para la valoración del estado proteico visceral se recurre a la


medida de distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el
hígado. Las más utilizadas son la albúmina, la transferrina, la
prealbúmina y la proteína ligada al retinol.

A pesar de esto, no existe una proteína que refleje de forma


completa el estado proteico del organismo, ya que todas ellas Figura 10. Medidas antropométricas
se pueden ver afectadas por procesos fisiopatológicos no
relacionados directamente con el metabolismo proteico. Sin embargo, la determinación de estas
proteínas séricas permite en su conjunto establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una
determinada alteración.
Recuerda
PREALBÚMINA
ALBÚMINA (g/dl) TRANSFERRINA (mg/Dl) La albúmina sérica es el parámetro me-
(mg/Dl)
nos sensible ya que no detecta altera-
Normal 3,5-5,4 200-450 18-45 ciones recientes; sin embargo, es el de
Leve 3,5-3 200-150 17-16 mayor valor predictivo positivo: su alte-
ración implica desnutrición con elevada
Moderada 2,9-2,5 150-100 15-14 probabilidad.
Grave < 2,5 < 100 < 14

Tabla 30. Grados de desnutrición de las proteínas plasmáticas

35
D i e té t i c a

PROTEÍNA VIDA MEDIA

Albúmina 20 días

Transferrina 8 días

Prealbúmina 2 días

RBP 12 horas

Tabla 31. Vida media de las proteínas utilizadas en la valoración nutricional

• Albúmina sérica: la síntesis de la albúmina depende del funcionamiento adecuado de los he-
patocitos y del aporte de aminoácidos. Es una de las proteínas viscerales más abundantes. La al-
teración de sus niveles puede ser consecuencia de un aporte proteico insuficiente, afecciones
hepáticas, traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos. Todos estos factores, unidos a una
vida media larga (20 días), hacen de la albúmina un parámetro poco sensible a las modificaciones
recientes en el estado nutricional, ya que sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales
durante largo tiempo a pesar de un déficit nutricional importante. Sin embargo, tiene los valores
predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional para prever com-
plicaciones asociadas con malnutrición. Los valores normales son de 3,5-5,4 g/dl.
• Transferrina: es la proteína transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40%
del total. Es sintetizada principalmente en el hígado y tiene una vida media de entre ocho y diez
días. La concentración de ésta se modifica ante la existencia de enfermedades hepáticas, proce-
sos inflamatorios. Los niveles normales son de 200-450 mg/dl.
• Prealbúmina: es una proteína de vida media muy corta (dos días). Su concentración sérica está
determinada por el aporte energético y el balance nitrogenado. Disminuye rápidamente si el
aporte de energía y proteínas es deficiente y responde con la misma rapidez al tratamiento nutri-
cional. Es un parámetro muy sensible a la malnutrición, reflejando muy bien los cambios agudos
en el estado nutricional, detectando precozmente el comienzo de la fase anabólica o de recupe-
ración. Los valores normales son de18-45 mg/dl.
• Proteína ligada al retinol: es una proteína de vida media aún mas corta (12 h) y su principal fun-
ción es el transporte de retinol. Tiene una sensibilidad mayor que la prealbúmina a la deprivación
de energía y proteínas. Los valores normales oscilan entre 2-6 mg/dl. Su baja concentración y las
dificultades técnicas para su realización hacen que no sea muy utilizada.

Otros parámetros bioquímicos a tener en cuenta son:


• Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las proteínas del tejido muscular que
se excreta por orina. Su valor en 24 horas se correlaciona con la masa muscular.
• Recuento linfocitario: su número se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por
debajo de 1.200/mm3 indican desnutrición, y por debajo de 800/mm3, desnutrición severa.

Nota: los valores establecidos como normales pueden variar en función del laboratorio de refe-
rencia.

7.5. PARÁMETROS INMUNITARIOS


Recuerda Existe una estrecha relación entre estado inmunitario y estado nutricional. Se han estandarizado
Un recuento linfocitario por debajo de unos test de sensibilidad retardada ante diversos antígenos (tuberculina, candidina y otros). El pa-
1.200/mm3 puede ser un signo de des- ciente sano responde con la clásica reacción (mácula-pápula), mientras que el paciente desnutrido
nutrición. presenta una reacción menor o incluso una anergia.

TEMA 8

DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS

Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modificaciones dietéticas como parte del trata-
miento. Son las dietas terapéuticas. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las distintas
dietas terapeúticas.

A grandes rasgos, las dietas las podemos dividir en:


• Dietas cualitativas: aquellas en las que no se cuantifican los nutrientes, tan sólo se limitan o
permiten distintos tipos de alimentos.
36
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Dietas cuantitativas: en éstas se cuantifican los nutrientes y la energía, siendo preciso calcular
las cantidades.

No hay que olvidar al realizar una dieta que, aunque se debe excluir algún nutriente, ésta debe ser
equilibrada en la medida de lo posible y tiene que aportar todos los nutrientes necesarios para el
individuo. En algunas situaciones se requerirá el aporte de suplementos.

TEMA 9

DIETAS CONTROLADAS EN SODIO

El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de la regulación del volumen del com-
partimento líquido. El objetivo de la dieta controlada en sodio es negativizar el balance de sodio
mediante una reducción de la ingesta.

9.1. RECOMENDACIONES EN EL APORTE DE SODIO

El contenido en sodio de una dieta europea viene a ser de unos 10-15 g de ClNa, que equivalen a
Recuerda
3.900-5.900 mg de sodio, dependiendo sobre todo de la adición de sal en la mesa. Las necesidades Dietas hiposódicas:
mínimas son de unos 500 mg/día y la ingesta recomendada es inferior a 2,4 g/día. ∙ Estándar: 1.500-2.000 mg Na/día.
∙ Estricta: 600-1.000 mg Na/día.
Dependiendo de la restricción que se haga, es posible encontrar distintos tipos de dietas: ∙ Severa: < 500 mg Na/día (por debajo
de los requerimientos mínimos dia-

DI
• Hiposódica estándar: contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio, indicada en patologías que estén
rios).
compensadas.
• Hiposódica estricta: contiene de 600 a 1.000 mg de sodio.
• Hiposódica severa: sólo se pautará en determinadas ocasiones, y se define como la dieta que no
sobrepasa los 500 mg de sodio. Se realiza en medio hospitalario bajo estricta vigilancia.

Las repercusiones fisiológicas del mantenimiento de una dieta hiposódica estricta o severa manteni-
da está relacionada con alteraciones neurológicas, la hiponatremia puede provocar edema cerebral,
lo que conlleva a cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales como
la anorexia y las náuseas son más precoces, pero inespecíficas. Debido a la participación del sodio
en la transmisión de impulsos nerviosos y en la contracción muscular, su déficit también puede estar
relacionado con calambres musculares y agotamiento.

9.2. INDICACIONES
Recuerda
• Hipertensión arterial.
• Insuficiencia cardíaca congestiva. El sodio debe restringirse en:
∙ HTA.
• Cirugía cardíaca.
∙ ICC.
• Insuficiencia renal crónica y enfermedad renal aguda. ∙ Ascitis/edemas.
• Síndrome nefrótico. ∙ Tratamiento con glucocorticoides.
• Tratamiento sintomático de la ascitis y de los edemas secundarios a cirrosis e insuficiencia hepática.
• Manejo prolongado con glucocorticoides.

9.3. CONTRAINDICACIONES

Una dieta controlada en sodio está contraindicada en casos de:


• Hipotiroidismo grave no sustituido.
• Embarazo, ya que se altera el equilibrio iónico e hídrico en reducciones severas.
• Neuropatías que cursen con pérdidas de sal.
• Diarreas y vómitos abundantes.
• Tratamiento con algunos fármacos, como el litio.
• Fístulas enterocutáneas o en ileostomías.
37
D i e té t i c a

9.4. ALIMENTOS DESACONSEJADOS


POR SU ALTO CONTENIDO EN SODIO
• Sal de cocina, sal marina o yodada.
• Salsas preparadas, sopas de sobre.
• Extractos de carne y de pollo.
• Carnes curadas, ahumadas.
• Toda clase de verduras en conserva.
• Zumos envasados.
• Pescados ahumados o en conserva.
• Productos comerciales precocinados y congelados.
• Quesos curados.
• Charcutería.
• Pan y biscotes con sal.
• Snacks, frutos secos salados, patatas fritas.
• Aceitunas.
• Productos de bollería industrial.
• Agua mineral con gas.

TEMA 10

DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

10.1. DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

La función del riñón es fundamental para el control del metabolismo del agua, del calcio, del
fósforo y de los electrolitos, así como en la eliminación de toxinas. El riñón es capaz de mantener
su función hasta que la función renal global cae por debajo del 25-30% del total; en tal caso, es
cuando hay que adecuar la dieta.

Aunque existen recomendaciones dietéticas generales, siempre hay que individualizar los nu-
trientes adaptándose progresivamente a la evolución de la enfermedad renal y a la situación
en la que se encuentre el paciente. Es importante separar las recomendaciones si el enfermo se
encuentra en prediálisis o ya está en un programa de diálisis.

10.1.1. Prediálisis
Recuerda
Durante la prediálisis se restringirá el • Proteínas: su cantidad debe adecuarse a la función renal y recomendar gran proporción de
aporte de proteínas a 0,6 g/kg peso/día. proteínas de alto valor biológico. Cuando exista una disminución en la tasa de filtración o si
la progresión de la misma es importante, habrá que disminuir a 0,6 g/kg de peso o incluso
menos.
• Energía: se deben mantener las calorías adecuadas para mantener un buen estado nutricio-
nal. Las restricciones en la dieta y la uremia en estos pacientes predisponen a la desnutrición.
En el reparto calórico, el 50-60% debe corresponder a los hidratos de carbono (preferiblemen-
te de acción lenta), y el 35% aproximadamente, ha de ser en forma de lípidos.
• Calcio y fósforo: los niveles de calcio en plasma tienden a disminuir, por falta de vitamina D
activa, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda un aporte de calcio de
hasta 1,5-2 g/día.
Se puede producir una elevación de fósforo en la sangre, por una disminución en su excreción
renal. Es posible intentar reducir el aporte de la dieta, aunque es difícil porque está presente
en muchos alimentos, y es frecuente el empleo de carbonato cálcico para facilitar su elimina-
ción intestinal.
• Sodio: precisa seguimiento estrecho, pues es habitual la aparición de hipertensión arterial y de
sobrehidratación. Las recomendaciones normales vienen a ser de 1-1,7 g/día. En algunas situa-
ciones específicas, como en la nefropatía con pérdida de sal, habría que dar suplementos de sal.
• Potasio (K+): en general, no son necesarias las restricciones hasta que el filtrado glomerular
sea muy bajo. Debe reducirse el potasio en la dieta a aproximadamente 1.500-1.800 mg de K
al día. Los alimentos ricos en K+ serían frutas, verduras, frutos secos, legumbres.
38
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Agua: con frecuencia hay que limitar su ingesta, sobre todo en situaciones de oligoanuria.
Con una ingesta de unos 750-1.000 ml diarios se previene la sobrecarga de volumen. Hay que
tener en cuenta el agua aportada por los alimentos.
Recuerda
Durante la diálisis peritoneal y hemodiá-
10.1.2. Dieta en hemodiálisis y diálisis peritoneal lisis, se incrementará el aporte de proteí-
nas a 1,2-1,5 g/kg peso/día, así como las
vitaminas hidrosolubles.
Con la instauración del tratamiento con diálisis, algunas limitaciones desaparecen y otras se
mantienen. Con el líquido de diálisis se pierden aminoácidos, y en el caso de la diálisis perito-
neal, también se pierden proteínas. La ingesta proteica recomendada asciende hasta 1,2-1,5 g
de proteínas/kg de peso corporal. Se deben aportar suplementos de vitaminas hidrosolubles
para compensar también su pérdida. Hay que continuar controlando los aportes de potasio,
agua y fósforo.

10.2. DIETA EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO


Recuerda
Su fenómeno fisiopatológico fundamental es la pérdida de proteínas por la orina, por tanto, En el síndrome nefrótico se pautará una
se aportará una dieta con mayor cantidad de proteínas (1-1,2 g/kg/día). La administración de dieta hiperproteica (1-1,2 g/kg peso/día)
grandes cantidades puede favorecer la evolución de la esclerosis glomerular. Se debe reco- y baja en colesterol.
mendar una ingesta baja de sodio y una relativa restricción hídrica. Insistir en la disminución
del consumo de colesterol y ácidos grasos saturados para disminuir la hipercolesterolemia ca-
racterística.

DI
10.3. DIETA EN EL TRANSPLANTADO RENAL

Se recomienda dieta equilibrada. Reducir el aporte de sodio en pacientes con hipertensión arterial o en
tratamiento con glucocorticoides.

TEMA 11

DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS

Quizá más importante que la dieta, sea la adopción de medidas generales que eviten la forma-
ción de nuevos cálculos o el aumento de tamaño de los ya formados. Estas medidas serían:
• Prevenir y tratar precozmente las infecciones urinarias.
• Ingerir unos 3 l de agua al día para forzar diuresis.
Recuerda
• No consumir menos de 450 mg de calcio al día, aunque muchos de los cálculos contienen calcio. El 60-70% de las litiasis son de fosfato cál-
• Intentar modificar el pH de la orina, aunque la dieta tiene poca influencia y es necesario re- cico; en éstas se limitará el consumo de
calcio.
currir a los fármacos.

La influencia de la dieta no es muy importante. Según el tipo y la composición de los cálculos, las
medidas a tomar son diferentes:
• En la litiasis úrica, se debe alcalinizar la orina y mantener una dieta pobre en purinas (véase
Tema 12).
• En la litiasis de fosfato cálcico, es conveniente acidificar la orina y evitar exceso en el consumo
de calcio. Muy importantes son las normas generales.
• En las litiasis oxálicas, se recomienda la ingesta de alimentos ricos en proteínas y grasas (car-
nes, huevos y quesos), para acidificar la orina con el fin de evitar que precipiten las sales de
oxalato.

Se desaconsejan los siguientes alimentos, por su alto contenido en oxalato:


• Acelgas, espinacas, coliflor.
• Nueces, cacahuetes, pasas.
• Salvado, pimienta.
• Bebidas de cola, té, chocolate.
• Ciruelas, higos secos.
39
D i e té t i c a

TEMA 12

DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA

La dieta adecuada para estos pacientes se re-


comienda pobre en purinas, medida que, sin
embargo, produce reducciones modestas en
las concentraciones plasmáticas de ácido úri-
co (no mayor de 1 mg/dl), por lo cual el ma-
nejo dietético debe acompañarse también
de reducción en el peso, si existe obesidad,
y moderación o eliminación del consumo de
alcohol. En la mayor parte de las hiperurice-
mias graves, es imprescindible a largo plazo
el uso de fármacos que inhiban el catabolis-
mo de las purinas.

Los alimentos más ricos en purinas serían


las vísceras animales, algunos pescados
(anchoas, sardinas…), mariscos, bebidas
alcohólicas, algunas carnes como cordero o
cerdo y algunas verduras como espárragos,
espinacas o setas. Las legumbres tienen
también un contenido moderado en puri-
nas. La cafeína y la teína, a pesar de tener
una estructura semejante a la de las puri-
nas, no se transforman en ácido úrico y sí
estarían permitidas. Durante el ataque agu-
Figura 11. Ataque agudo de gota do de gota se deben eliminar los alimentos
ricos en purinas.

MODERADO CONTENIDO
ELEVADO CONTENIDO LIBRES DE PURINAS
DE PURINAS

· Mollejas · Carnes rojas · Leche


· Marisco · Carnes blancas · Huevos
Recuerda · Sardinas · Pescado blanco · Cereales
· Anchoas · Legumbres · Patatas
Durante el ataque agudo de gota sólo · Atún y pescado azul · Espárragos · Pastas
están permitidos los alimentos libres en · Riñones · Champiñones · Verduras
purinas. · Hígado · Coliflor · Café y té

Tabla 32. Contenido de purinas en los alimentos

TEMA 13

OBESIDAD

Se considera obesidad el aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. La valoración


de la obesidad se establece a partir del IMC (Índice de Masa Corporal), que se calcula a partir del peso
y talla del individuo (IMC = Peso kg/Talla m2). Según la Clasificación de la OMS, se considera obesidad
a partir de un IMC mayor o igual 30 kg/m2.

Según el patrón de distribución de la grasa corporal, se puede dividir la obesidad en androide y


ginoide:
• Obesidad androide o central: se acumula grasa a nivel visceral y se caracteriza por un índice
cintura/cadera elevado. Es propia del hombre, aunque cada vez hay más mujeres con este tipo
de obesidad. Se considera un factor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologías tales como
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias y ateroesclerosis.
• Obesidad ginoide: típica de la mujer, a nivel de las caderas. Suele dar problemas de tipo mecáni-
co o deambulatorias (artrosis de rodilla o columna, varices...).
40
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Otro tipo de clasificación, aunque se utiliza menos, es la de Hirsch, que diferencia entre:
• Obesidad hiperplásica: de inicio en la infancia o en la adolescencia. Se asocia a un peor pronósti-
co ya que condiciona la existencia de obesidad en la edad adulta. En este tipo de obesidad se pro-
duce un aumento de adipocitos a causa de una sobrealimentación en esos momentos de la vida.
• Obesidad hipertrófica: de inicio en la edad adulta. En este caso, los adipocitos acumulan mayor
cantidad de grasa, aunque no aparecen nuevas formaciones de células de tejido adiposo.
• Obesidad mixta: asociación de los dos tipos anteriores, existe un mayor número de adipositos
con mayor cantidad de grasa en su interior.

COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS


< 18,5 Bajo peso
18,5-24,9 Normal
25-29,9 Sobrepeso
30-34,9 Obesidad grado I
35-39,9 Obesidad grado II
≥ 40 Obesidad grado III o mórbida
CLASIFICACIÓN DE GARROW
25-29,9 Obesidad grado I o leve
30-39,9 Obesidad grado II o moderada
≥ 40 Obesidad grado III o grave

Tabla 33. Clasificación del exceso de peso según el IMC

Existen una serie de alteraciones asociadas a la obesidad que se conocen como “comorbilidad”. Este Recuerda
riesgo de sufrir complicaciones y mortalidad precoz está directamente relacionado con la clase/gra- El riesgo de sufrir "comorbilidad" está
do de obesidad que se padezca. Las tablas que siguen clasifican el riesgo en base al IMC (Tabla 34) y directamente relacionado con el grado/
en base al sexo y al perímetro de cintura (Tabla 35) (consenso de SEEDO 2007). clase de obesidad que se padece.

DI
OBESIDAD CLASE RIESGO KLEIN RIESGO KRAL
Sobrepeso IMC 25,0-29,9 Aumentado Aumentado
Grado/clase I IMC 30,0-34,9 Alto Moderado
Grado/clase II IMC 35,0-39,9 Muy alto Grave/severo
Grado/clase III IMC ≥ 40 Extremadamente alto Muy grave/muy severo

Tabla 34. Riesgo de comorbilidad según expertos del National Institutes of Health
(Klein 2001; NIH 1998) y Kral (2001)

RIESGO RELATIVO A PARTIR DEL PERÍMETRO


DE LA CINTURA
2
IMC (kg/m )
Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm
PESO NORMAL 18,5 - 24,9 Ninguno Ligeramente aumentado
SOBREPESO 25,0 -29,9 Ligeramente aumentado Aumentado
30,0 -34,9 Aumentado Alto
OBESIDAD
35,0 -39,9 Alto Muy alto
OBESIDAD MÓRBIDA ≥ 40 Muy alto Muy alto

Tabla 35. Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confiere el exceso de peso
y la distribución del tejido adiposo. Consenso SEEDO 2007

13.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA OBESIDAD

13.1.1. Objetivos generales

• Disminuir la masa grasa, manteniendo la masa magra. Recuerda


• Mantener la pérdida de peso lograda y prevenir ganancias futuras. La dieta recomendada a una persona
• Mejorar la calidad de vida del paciente. obesa debe ser cualitativamente equili-
• Corregir las alteraciones del patrón alimentario, si existen. brada y cuantitativamente restringida.
• Evitar complicaciones (respiratorias, hepatobiliares, disminuir factores de riesgo cardiovascular, Se disminuirá un 40% del aporte calórico
mejorar autoestima). total inicial.

41
D i e té t i c a

El abordaje terapéutico debe ser global, modificando la dieta, aumentando la actividad física y
fomentando el abandono de costumbres previas. En resumen, hay que realizar un cambio en los
hábitos de vida. En algunos casos es necesaria la utilización de fármacos o el empleo de cirugía
bariátrica.

13.1.2. Objetivos de la dieta

Antes de establecer un plan terapéutico nutricional, se debe conocer cuáles son los hábitos
alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia clínica. Generalmente, se basa en una
modificación cuantitativa y cualitativa de los nutrientes para que la dieta sea restringida y equi-
librada.

El paciente ha de perder peso de forma pausada, de 0,5-1 kg por semana, dependiendo de la activi-
dad física y del IMC de partida. Es importante plantear objetivos individuales.

No se debe poner una dieta demasiado restrictiva, puesto que conlleva una pérdida de masa magra,
siendo además las tasas de abandono mayores.

13.1.3. Modificaciones en la dieta

El aporte proteico debe de ser de un 20% del valor calórico total de la dieta, que corresponde a
1g/kg peso/día, con gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Se debe mantener un
50-60% de calorías en forma de hidratos de carbono, lo que permitirá reducir el aporte de grasa. Es
importante evitar los azúcares solubles y los ácidos grasos saturados, sustituyéndolos por insatu-
rados para favorecer el perfil lipídico.

Los pacientes que sigan dietas con menos de 1.500 kcal pueden tener déficit de algunos micronu-
trientes como zinc, hierro, magnesio o vitaminas del grupo B, por lo que es aconsejable en estos
pacientes añadir un complejo vitamínico.

Se debe realizar una dieta fraccionada en cinco o seis tomas para evitar las ganas de picar entre
horas.

13.1.4. Prevención de la obesidad

El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención. En el desarrollo de la obesidad intervienen


muchos factores genéticos, metabólicos, hormonales y, sobre todo, ambientales, que son los que es
posible modular. Insistir en el abandono del sedentarismo y realizar ejercicio físico de forma regular,
a la vez que realizar una dieta equilibrada, son las mejores armas.

TEMA 14

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

La anorexia y la bulimia nerviosa son perturbaciones psicológicas de la personalidad que se ma-


nifiestan como obsesión por el peso y la imagen corporal. Ambas entidades han registrado en
las últimas décadas un incremento muy notable en los países industrializados. Hasta un 5-10%
de las adolescentes y mujeres jóvenes pueden presentar algunos de estos cuadros en menor o
mayor grado.

14.1. ANOREXIA NERVIOSA AN

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico con múltiples manifestaciones médicas y endo-


crinológicas. Se considera casi un trastorno epidémico en Europa y EE.UU. Afecta principalmente
a mujeres.
42
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

El cuadro de la AN se caracteriza por un estado de ayuno autoimpuesto como consecuencia de un


miedo irracional a la obesidad y de una necesidad imperiosa de adelgazar, acompañado de distor-
sión severa de la imagen corporal. Es potencialmente mortal si no es diagnosticada de forma precoz
y tratada agresivamente.

El diagnóstico, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos mentales IV de la Asocia-


ción Americana de Psiquiatría (DSM IV), responde a los siguientes criterios:
• Rechazo a mantener un peso corporal normal para la edad y la talla.
• Temor a la ganancia de peso o a parecer obesa.
• Alteración de la percepción de la imagen corporal.
• Amenorrea de al menos tres meses.

14.1.1 Cuidados de enfermería

No existe un tratamiento simple. Los objetivos son corregir la malnutrición y sus secuelas, así como
reestructurar los hábitos alimentarios de las pacientes. Desde el punto de vista nutricional, el grado
de malnutrición, el tiempo de evolución de la enfermedad y las características del patrón alimentario
van a condicionar el tipo de medidas a aplicar en cada caso. El éxito depende en gran medida de la
existencia de un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de salud mental, endocrinólo-
gos, dietistas y enfermeros.

14.2. BULIMIA NERVIOSA

El diagnóstico de la bulimia nerviosa, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos

DI
mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV), responde a los siguientes criterios:
• Episodios recurrentes de ingestas de gran cantidad de alimentos de alto contenido calórico en
un tiempo recortado con pérdida del control (atracones bulímicos).
• Comportamientos compensatorios recurrentes: vómitos, laxantes, ayunos y ejercicio físico intenso.
• Alteración de la autoestima debido al exceso de peso y a la imagen corporal.

14.2.1 Cuidados de enfermería

El objetivo inicial será conseguir el control de los episodios de ingesta compulsiva y evitar la utili-
zación de las conductas compensatorias inadecuadas para que la paciente establezca una alimen-
tación equilibrada. No está indicada en un principio una dieta hipocalórica, pues será incapaz de
seguirla y provocará recaídas.

TEMA 15

DIETA EN LAS DISLIPEMIAS

15.1. DISLIPEMIAS

Desde hace muchos años se conoce la relación que existe entre el metabolismo lipídico y el desarro-
llo de la lesión aterosclerótica y el infarto de miocardio, que constituyen la primera causa de muerte
en los países industrializados.

Las dislipemias o hiperlipemias son modificaciones patológicas de los lípidos, cuya etiología responde
a mutaciones aisladas o a otros factores genéticos menos definidos, o bien son secundarias a otras pa-
tologías.

Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifican de forma consistente las
concentraciones de lípidos plasmáticos. Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar bási-
co del tratamiento de la dislipemia.
43
D i e té t i c a

15.2. HIPERCOLESTEROLEMIAS
Existen diferentes tipos de hipercolesterolemias con distinta herencia y cuyas consecuencias en la
enfermedad aterosclerótica son diferentes:
• Hipercolesterolemia familiar monogénica: se produce debido a un defecto en el receptor de
LDL. Presenta niveles de LDL-C muy elevados. La herencia es autosómica dominante y afecta tan-
to a homocigotos como a heterocigotos. En homocigotos, la clínica se manifiesta en la infancia
a partir de los 6 años. En heterocigotos lo hace a partir de los 30 años. Se asocia a aterosclerosis
precoz (cardiopatía isqúemica), arco corneal precoz y xantomas.
• Hipercolesterolemia familiar poligénica: no existe defecto en el receptor. Es la forma más frecuen-
te de hipercolesterolemias primarias. Los niveles de LDL-C están aumentados, pero no son tan altos.
• Hiperlipoproteinemia familiar combinada: la herencia es autosómica dominante. Se debe a un
aumento de la síntesis de apo-B que traduce un aumento de LDL y VLDL. Se caracteriza por la
elevación de colesterol y/o triglicéridos.

15.2.1. Cuidados de enfermeria: manejo dietético

Energía

Estará en función del peso y de la actividad física que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deberá
iniciar una dieta hipocalórica.

Lípidos

Se reducirá el consumo de grasa total a menos de 30% de las calorías de la dieta. Se acepta que éste
sea de un 35% de las calorías totales si más del 15-20% son ácidos grasos monoinsaturados:
• Ácidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son básicamente los alimentos de origen animal,
exceptuando los pescados y los aceites marinos, y algunas grasas vegetales (aceites tropicales: coco).
Actúan disminuyendo la síntesis y la actividad de los receptores de las LDL en el hígado. Modulan
la cascada de la trombogénesis, de tal manera que aumentan la hipercoagulabilidad, creando un
estado procoagulante. Se limitará su aporte a menos de un 10% del valor energético de la dieta.
• Ácidos grasos poliinsaturados: reducen la concentración de colesterol plasmático y de triglicéri-
dos. El aporte recomendado de poliinsaturados es del 7% de la cantidad total. Existen dos series
distintas con acciones diferentes:
- AG poliinsaturados ω-3 (su precursor es el ácido linolénico): cuya fuente principal son el
pescado azul y los aceites de mamíferos marinos. Tienen propiedades interesantes desde el
punto de vista cardiovascular: reducen la viscosidad sanguínea y la agregabilidad plaqueta-
ria y mejoran la coagulación. Su consumo se asocia a una menor incidencia de muerte súbita
y de enfermedades cardiovasculares, y a una mejoría en el control de la tensión arterial o de
algunas enfermedades inflamatorias. Actúan, sobre todo, disminuyendo los triglicéridos y el
LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C.
- Los AG poliinsaturados ω-6, cuyo precursor es el ácido linoleico: se encuentran sobre todo
en los aceites de semillas (girasol, maíz, etc.) y frutos secos, y su consumo reduce las con-
centraciones de colesterol sérico. En consumos elevados, puede reducir la concentración de
HDL-C y favorecer la aterogénesis. Sin embargo, en las dietas habituales el efecto hipolipe-
miante y, por tanto cardioprotector, es más importante que los otros mencionados.

Recuerda • Ácidos grasos monoinsaturados: su representante fundamental es el ácido oleico (aceite de


Ante un problema de hipercolesterole- oliva, presente en menor medida en los frutos secos). Tiene un efecto hipocolesterolemiante y
mia: es capaz de mantener o incrementar las concentraciones de colesterol ligado a las HDL. Mejora
∙  Ác. grasos saturados: 5%. la coagulación de la sangre, es un potente antioxidante celular ante la agresión de los radicales
∙  Ác. grasos poliinsaturados: 7-10%. libres y se asocia a menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, de varios tipos de cáncer
∙ Ác. grasos monoinsaturados: 15-20%. (mama, próstata, endometrio, colon) o de demencias asociadas con la edad. Se recomienda un
∙  Colesterol: 200-300 mg/día. aporte del 15-20% del aporte total.

Si se atiende a la configuración de la estructura química de los ácidos grasos, la mayor parte de los áci-
dos grasos que comemos se encuentran en los alimentos en forma de isómero cis. Sin embargo, se cal-
cula que entre un 2-5% de la grasa ingerida tiene configuración trans. Las fuentes alimentarias de estos
últimos son las margarinas y los alimentos elaborados con grasas deshidrogenadas. Cada vez parece
más evidente que el consumo de ácidos grasos trans provoca cambios en el perfil lipídico que contri-
buyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma que los ácidos grasos saturados.

El colesterol de la dieta se encuentra en alimentos grasos de origen animal, asociado generalmente a


grasa saturada. Se recomienda un aporte diario menor de 200-300 mg. Su efecto sobre las concentra-
ciones plasmáticas de colesterol es menos importante que el que tienen los ácidos grasos saturados. Se
absorbe a nivel intestinal un 30-40% del total que se ingiere, con grandes variaciones interindividuales.
44
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Hidratos de carbono
Recuerda
Un exceso de hidratos de carbono de absorción rápida produce una elevación de triglicéridos por Estudios recientes han demostrado la
aumento de las VLDL, y reduce las concentraciones de HDL-C. El aporte dietético debe ser entre el 55 capacidad antioxidante del complejo
y el 60% del total energético y se recomendarán hidratos de carbono complejos. vitamínico ACE + Zn + Se.

Proteínas

Las proteínas tienen poca influencia sobre el perfil lipídico; por tanto deben mantenerse los niveles
de la dieta equilibrada.

Fibra

La fibra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fracción ligada a las LDL,
sin modificar el resto de las lipoproteínas. Parece que la fibra insoluble no tiene influencia so-
bre el perfil lipídico. Su actuación la realiza al aumentar la excreción de colesterol y de ácidos
biliares.

· Todas las hortalizas, verduras y legumbres


· Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas
y galletas integrales, maíz y patatas
· Carne de pollo y pavo sin piel
· Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado…) y azul (sardina,
boquerón, salmón, caballa). Atún y sardinas en aceite de oliva
Alimentos permitidos
· Aceite de oliva
(consumo diario)
· Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo.
· Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dátiles. Frutas en almíbar.
· Mermelada, miel, azúcar, repostería casera preparada con leche
descremada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo.
· Agua mineral, zumos naturales, infusiones, café, té y vino (con

DI
moderación)

· Pasta italiana con huevo y cereales con azúcar


· Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamón serrano sin tocino,
salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz
Alimentos de consumo · Bacalao salado
limitado · Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesón y huevo entero
(2 o 3 veces en semana) · Aceites de semillas y margarina vegetal sin ácidos grasos transaturados
· Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas,
nueces, almendras, castañas, avellanas y cacahuetes
· Bebidas y refrescos con o sin azúcar

· Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, patés, ganso,


pato, vísceras (hígado, riñón, sesos, criadillas, callos…)
· Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado,
pescado frito en grasas no recomendadas
· Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla,
Alimentos desaconsejados
margarinas con ácidos grasos transaturados, manteca de cerdo, tocino,
(consumo excepcional)
sebo, aceites de palma y de coco
· Bollería y repostería industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco
y palma, coco y pipas de girasol saladas
· Bebidas alcohólicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas…
· Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados

Tabla 36. Clasificación de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia

Alcohol

El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como


el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes, podrían proteger a las LDL del daño oxidativo.
Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipemia
secundaria, debido a la estimulación hepática de los triglicéridos. El alcohol tiene el llamado
efecto “J”: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son
perjudiciales.

Antioxidantes

En los últimos años, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la dieta, pues parece
que regulan la oxidación de las lipoproteínas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en
nuestra alimentación frutas y verduras, ya que la suplementación farmacológica no ha mostrado
eficacia.
45
D i e té t i c a

Otros factores que influyen en la concentración de HDL-C

• El consumo de tabaco disminuye las HDL-C.


• La actividad física regular aumenta la HDL-C.
• Las mujeres tienen cifras más altas que los hombres.
• La vitamina C puede aumentar las HDL-C.
• El consumo moderado de alcohol también aumenta HDL-C.

15.3. HIPERTRIGLICERIDEMIA

El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con hipercolesterolemia. Se deben seguir las
siguientes indicaciones:
• Conseguir normopeso en pacientes con sobrepeso.
• Abstenerse de ingesta de alcohol.
• Eliminar la ingesta de azúcares simples, pues aumentan la concentración de triglicéridos.
• El aporte de grasas debe ser el 30% del total (insistir en consumo de poliinsaturados omega-3).

TEMA 16

DIETA EN LA DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resul-
tado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos. El incremento de
esta patología en los últimos años es muy elevado y está en relación con el aumento del número de
pacientes con obesidad. Se estima que son diabéticos alrededor del 6% de la población española, y
más de la mitad lo desconocen.

16.1. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES


16.1.1. Diagnóstico

Se establece en pacientes con:


• Niveles de glucemia plasmática en ayunas mayores o iguales a 126 mg/dl.
• Clínica cardinal (poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso), y niveles de glucosa plasmáti-
ca superiores a 200 mg/dl, a cualquier hora.
• Tras SOG (75 g) la glucemia a las dos horas es mayor o igual a200 mg/dl.

La repetición de cualquiera de estos tres criterios en otro momento es diagnóstico de DM.


• Glucemia alterada en ayunas: glucemia en ayunas entre 110-126 mg/dl en dos determinaciones.
• Intolerancia a los hidratos de carbono: glucemia a las 2 horas de SOG entre 140 y 200 mg/dl.

16.1.2. Clasificación de la diabetes

La diabetes se clasifica como sigue:


• Diabetes mellitus tipo 1: que cursa con destrucción de la célula β del páncreas y deficiencia
absoluta de insulina.
• Diabetes mellitus tipo 2: que cursa predominantemente con resistencia a la acción de la insulina
y cierta deficiencia en la secreción de la misma.
• Otros tipos de diabetes: secundarias a defectos genéticos que afectan a la célula β, lesiones
pancreáticas, fármacos, etc.
• Diabetes gestacional: aparece durante la gestación.

La actualización de 2010 tanto por la ADA como por la OMS ha introducido un nuevo criterio de
diabetes: Hb A1c mayor o igual a 6,5%.
46
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

16.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. MANEJO DIETÉTICO

16.2.1. Objetivos

• Mantener los niveles de glucosa lo más próximos a la normalidad y evitar hipoglucemias.


Recuerda
• Proporcionar los nutrientes adecuados para cada paciente, con el fin de que esté bien nutrido y Los HC de absorción rápida no deben su-
en situación de normopeso. perar el 10% del total de kcal/día.
• Prevenir complicaciones agudas y crónicas.
• Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos y de tensión arterial.
• Intentar mejorar los hábitos alimentarios.

16.2.2. Características de la dieta

La terapia nutricional y el ejercicio constituyen los dos pilares básicos en el tratamiento de la diabetes.
Recuerda
• Energía: el aporte calórico se calculará para mantener al paciente en su peso ideal, es decir, en Distribución calórica de carbohidratos
normopeso. Siempre estará en relación con la actividad física y el ejercicio que el paciente realice para diabéticos:
normalmente. ∙ Desayuno 15%.
∙ Media mañana: 10%.
• Proteínas: aporte similar al recomendado para el resto de la población sana, 0,8 g/kg peso/día.
∙ Comida: 30%.
Suele corresponder a un 12-15% del VCT de la dieta, manteniendo aporte de proteínas animales ∙ Merienda: 10%.
y vegetales. ∙ Cena: 25%.
• Hidratos de carbono: son fundamentales para la dieta del paciente diabético. El aporte será si- ∙ Al acostarse: 10%.
milar al de la población normal, 55-60% del total energético. Se aconseja sobre todo que sean
hidratos de carbono complejos de absorción lenta, evitando los de absorción rápida (no sobre-
pasar el 10-15% del total de kcal al día). Es también importante la distribución de los glúcidos en
cinco o seis tomas para lograr un buen control de glucemias.

DI
• Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calórico total; menos de un 10% será
grasa saturada, entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturados. La ingesta de
colesterol será inferior a 300 mg/día.
• Fibra: las recomendaciones son similares a las de la población no diabética (20-30 g/día). Es bene-
ficiosa, ya que es capaz de reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL y también consi-
guen disminuir la hiperglucemia postpandrial al disminuir la velocidad de absorción de los glúcidos.
• Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos de todos los grupos, no es
necesario administrar suplementos. Sólo en caso de dietas muy hipocalóricas, sería recomenda-
ble la toma de suplementos.
• Aporte de sal y agua: la sal debe ser tomada con moderación y, si existe hipertensión, se debe
ser muy estricto. La ingesta hídrica debe ser igual a la de la población general.

ACTITUD DIETÉTICA DIABÉTICOS TIPO 1 DIABÉTICOS TIPO 2


Recuerda
· Reducción calórica · No · Sí (si tienen sobrepeso) Se recomienda un consumo de fibra simi-
· Aumento del número de comidas diarias · Sí · Generalmente no lar al resto de la población: 20-30 g/día.
La fibra soluble reduce la absorción de
Regularidad del aporte calórico e ingestión de No es fundamental,
colesterol y la glucemia pospandrial.
hidratos de carbono, proteínas Muy importante manteniendo la restricción
y grasas día a día del aporte calórico
Regularidad del porcentaje de hidratos
de carbono, proteínas y grasas en cada comida Importante No es importante
día a día
Regularidad en el horario Muy importante No es importante
Ingestión extra de alimentos al realizar ejercicio No necesario
Imprescindible
físico habitualmente

Tabla 37. Diferencias entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2

16.2.3. Aspectos individuales de la dieta del diabético

• Diabetes insulinodependiente: el horario de comidas y el reparto a lo largo del día de los hi-
dratos de carbono y las dosis de insulina deben ser fijas y estar adecuadas a la actividad física o
laboral del paciente. Es necesaria una educación diabetológica para que el paciente sea capaz de
realizar las modificaciones necesarias según su actividad.
• Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: según el fármaco que tenga prescrito, la dieta
debe tener unos horarios más o menos fijos, aunque puede variar el aporte de hidratos de carbono.
• Diabetes en tratamiento con dieta solamente: generalmente los pacientes son obesos y hay
que controlar el número de calorías.

47
D i e té t i c a

En todos los pacientes se recomienda ejercicio físico diario de forma regular según sus posibilidades
(andar, correr, bicicleta, natación...). Sin embargo, los pacientes insulinodependientes deberán man-
tener una estricta monitorización de los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio.
Durante los periodos de ejercicio físico de larga duración se debe administrar suplementos energé-
ticos por el agotamiento de los niveles de glucógeno.

En cuanto a las dietas en situaciones especiales, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones en
las que se altera la ingesta del paciente, como en la fiebre o la aparición de vómitos, el aporte de hidra-
tos de carbono es fundamental, bien sea por vía oral o, en caso que no sea posible, por vía parenteral.

TEMA 17
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
EN LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

17.1. PROCESOS PATOLÓGICOS


DE LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE

En todos los pacientes que puedan ingerir alimentos de una forma segura, la alimentación debe ha-
cerse por vía oral, realizando las modificaciones necesarias en la consistencia de la dieta para adap-
tarla a las necesidades del paciente. La alimentación oral con dieta líquida completa está indicada
en pacientes con incapacidad de masticación y/o deglución de sólidos o pastosos, secundarias a
alteraciones mecánicas o inflamatorias, por ejemplo en casos de mucositis o cirugías maxilofaciales.

La alimentación oral con dieta pastosa estará indicada en pacientes con disfagia a líquidos, la textura
de estos alimentos será de tipo puré. Son pacientes con riesgo de broncoaspiración, y en algunos
casos incluso se requiere la colocación de sondas para evitar la desnutrición.

Cuando la alimentación oral no es posible, no es recomendable o no es segura, se indicará una nu-


trición enteral por sonda.

17.2. ESTENOSIS ESOFÁGICA


Estos pacientes comienzan con una disfagia a sólidos que, a medida que va progresando la estenosis,
se va transformando en disfagia a alimentos triturados, para pasar a ser necesaria finalmente una
dieta líquida. Cuando la estenosis es total, será precisa la realización de una gastrostomía para salvar
la obstrucción.

Recuerda
Existen alimentos que causan molestias
17.3. ÚLCERA GASTRODUODENAL
sobre la mucosa gástrica:
∙ Irritantes físicos:
- Frutas y verduras crudas (fibras El objetivo de la dieta en esta patología es aportar alimentos que neutralicen el ácido clorhídrico
insolubles). y evitar aquellos que estimulen su secreción. La dieta es útil únicamente en el momento del brote
ulceroso, pues actualmente con los fármacos que hay disponibles, se facilita la cicatrización de la
∙ Irritantes químicos: úlcera, permitiendo al paciente realizar una alimentación prácticamente normal.
- Estrés.
- Aspirinas/antiinflamatorios.
- Café/té.
- Alcohol.
17.3.1. Dieta en el brote ulceroso
- Leche y derivados.
- Tabaco.
- Extractos de caldo. En los primeros días, el paciente debe permanecer en dieta absoluta e ir iniciando la ingesta con
- Salsas ácidas. líquidos.
- Picante. • Dieta en la primera fase: será dieta líquida, típicamente con pequeños volúmenes.
- Chocolate. • Dieta en la segunda fase: dieta semilíquida, con la introducción de huevos, leche, pastas,
- Embutidos grasos... caldos...
48
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Dieta en la tercera fase: dieta blanda. Se permiten los siguientes alimentos, que serán pobres
en grasas:
- Carnes: tiernas y poco grasas.
- Pescados: magros, hervidos.
- Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas.
- Lácteos.
- Frutas: manzana, pera hervida...

17.4. GASTRITIS

La dieta será similar a la de la úlcera gastroduodenal, pero evitando lácteos, pues en este caso tien-
den a provocar el vómito.

17.5. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Las medidas dietéticas son las mismas para la hernia de hiato y para la esofagitis. El objetivo del
tratamiento es reducir los síntomas asociados al reflujo gastroesofágico, así como el riesgo de
esofagitis y sus complicaciones. Las modificaciones en la dieta pueden mejorar significativamente
los síntomas secundarios al reflujo, por lo que se recomienda el tratamiento dietético en todos los
pacientes.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el movimiento anormal del con-

DI
tenido gástrico hacia el esófago. El mecanismo antirreflujo fundamental es el nivel de presión del
esfínter esofágico inferior (EEI).

Existen unos mecanismos higiénicos y modificaciones en la dieta que hay que tener en cuenta:
• Medidas higiénicas:
- Evitar el decúbito después de las comidas con el fin de facilitar el vaciamiento del estó-
mago.
- Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas.
- Evitar situaciones que puedan incrementar la presión intraabdominal (como obesidad, uso
de ropas apretadas o cinturones...).
- Eludir el consumo de tabaco.
- Realizar las comidas en pequeñas tomas y frecuentemente.
• Medidas dietéticas: ALIMENTOS PRESIÓN DEL EEI
- Se deben evitar los alimentos que producen disminución de la presión del EEI, ya que éstos Carminativos Disminuye
facilitan el reflujo (Tabla 38).
Chocolate Disminuye
- Evitar los alimentos que producen irritación de la mucosa gástrica como el alcohol, cítricos,
tomate, café, etc. Son alimentos con gran osmolaridad los que determinan los síntomas de Grasa Disminuye
pirosis. Proteinas Aumenta
Carbohidratos Sin cambios
Alcohol Disminuye

17.6. ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA Tabla 38. Efectos de los alimentos


sobre la presión del EEI
Y DE LAS VÍAS BILIARES

Se deben eliminar los alimentos muy ricos en grasas, puesto que se toleran mal (sobre todo los fritos
y el chocolate). Hay que aconsejar que se abstengan de hacer ingestas copiosas de grasa de forma
aguda y evitar los alimentos flatulentos.

17.7. PANCREATITIS CRÓNICA Recuerda


En la pancreatitis se reducirá el consu-
La pancreatitis crónica es una enfermedad en la cual se produce una alteración progresiva de la glán- mo de grasas y se eliminará el alcohol.
dula pancreática, con síntomas y signos tanto de insuficiencia glandular exocrina como endocrina. Se aportarán grasas en forma de trigli-
céridos de cadena media (MTC).
La insuficiencia pancreática exocrina se manifiesta por grados variables de maldigestión de los tres
49
D i e té t i c a

principios inmediatos, siendo la maldigestión de grasas la que se afecta con mayor frecuencia y de
forma más precoz, dando lugar a la aparición de esteatorrea.

Inicialmente se debe prescribir una dieta pobre en grasa y rica en proteínas, de consistencia blanda,
con tomas de poco volumen. Prohibición absoluta de etanol (es la causa más frecuente de pancreati-
tis crónica). Es importante asegurar un aporte de ácidos grasos esenciales para prevenir su deficien-
cia, así como suplementar con vitaminas y minerales si es necesario.

En los casos graves, se pueden aportar grasas en forma de ácidos grasos de cadena media (MCT),
ya que son más hidrosolubles y no requieren apenas sales biliares ni actividad de lipasa para su
absorción.

En un 40-90% de los pacientes puede existir intolerancia hidrocarbonada.

17.8. HEPATITIS AGUDAS

Existen tres fases en la enfermedad, con indicaciones dietéticas diferentes:


• Fase inicial: se aconseja una dieta blanda, evitando los lácteos porque favorecen los vómitos.
• Fase de estado: se recomienda dieta pobre en grasas.
• Fase de resolución: a medida que el paciente se va recuperando, el apetito va aumentando y
progresivamente se va ampliando la dieta, evitando los alimentos de difícil digestión.

17.9. HEPATOPATÍA CRÓNICA

La cirrosis hepática es una de las enfermedades con más prevalencia de malnutrición, especialmente
Recuerda cuando la enfermedad está avanzada y presenta signos de descompensación (ascitis, edemas, ence-
En la encefalopatía hepática se acu- falopatía, hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal...).
mulan aa aromáticos (de metabolismo
hepático) produciendo hiperamonemia. En los primeros años, el paciente está prácticamente asintomático y, sin embargo, pueden existir
Se reducirán las proteínas a 20-25 g/día
ya déficit nutricionales. La dieta será variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, como en
(normal: 60-75 g/día), aportando sólo aa
ramificados (de metabolismo muscular).
cualquier enfermedad hepática, estará absolutamente prohibido.

Posteriormente, a medida que la enfermedad va progresando, se irán haciendo restricciones.

17.9.1. Recomendaciones nutricionales en la cirrosis complicada

• Cirrosis y retención hidrosalina (ascitis y/o edemas): se indicará una dieta hiposódica estándar,
con el objetivo de conseguir un balance hídrico negativo. En algunos casos, además, se deberá
realizar restricción hídrica.
• Cirrosis con encefalopatía hepática: la intolerancia a las proteínas convencionales se produce
en los episodios de encefalopatía aguda y en algunos pacientes con encefalopatía crónica. Sólo
se tendrá que modificar la dieta cuando la intolerancia sea manifiesta; en estos casos habrá que
hacer una restricción proteica severa. Se han propuesto suplementos de aminoácidos de cadena
ramificada (leucina, isoleucina y valina) y pobres en aminoácidos aromáticos.

17.10. ALTERACIONES DEL RITMO INTESTINAL

17.10.1. Dieta astringente

El objetivo es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la


Recuerda velocidad del tránsito, con el fin de reducir el número y el volumen de las deposiciones.
∙ Dieta astringente: fibra soluble.
∙ Dieta para estreñimiento: fibra insolu- Las recomendaciones son las siguientes:
ble. • Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble porque estimulan el peristaltismo intestinal. Ciertos
tipos de fibra soluble podrían ser beneficiosos (retardan el movimiento del intestino delgado).
• Dieta sin lactosa, puesto que puede existir un déficit de lactasa transitorio.
50
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Reducir la ingesta de grasas, pues además de ralentizar el proceso de digestión, son irritantes de
la mucosa gastrointestinal.
• Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo como café, alcohol, chocolate...
• Ingerir alimentos templados, para no acelerar el tránsito; también en pequeñas cantidades y ha-
cerlo a menudo, pues grandes volúmenes también estimulan el peristaltismo.
• Se recomienda abundante líquido (1,5-2 l/día) para evitar la deshidratación.

La dieta consta de cuatro fases, según la evolución del cuadro:


• Fase 1: según la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposición hidro-
electrolítica por vía parenteral. Si se decide la vía oral, es necesario un aporte de líquidos adecua-
do y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas.
• Fase 2: se inicia el aporte de alimentos sólidos, sobre todo hidratos de carbono complejos, evi-
tando grasas y fibra.
• Fase 3: cuando vayan disminuyendo el número de deposiciones y éstas sean más consistentes,
se irán introduciendo alimentos proteicos.
• Fase 4: se irán aportando purés de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea
se haya resuelto, se empezarán a introducir alimentos de una dieta equilibrada.

17.10.1. Dieta en el estreñimiento

Gran parte de la población aqueja este síndrome. Se deben cumplir unas normas dietéticas:
• Realizar dieta rica en fibra para incrementar el peso de las heces y reducir el tiempo de tránsito
intestinal. La relación insoluble/soluble debe ser de 3/1. Los alimentos recomendados son pan
integral, cereales integrales, verduras, frutas y hortalizas crudas.
• Realizar ejercicio físico y beber suficiente cantidad de líquido.

17.11. ENFERMEDADES INTESTINALES

DI
17.11.1. Dieta en la enfermedad celíaca

Esta patología se caracteriza por una inflamación de la mucosa del intestino delgado como conse-
cuencia de una intolerancia inmunológica al gluten digerido, en sujetos genéticamente predispues-
tos. Se da sobre todo en niños, aunque también en adultos.

El gluten es la fracción proteica que se encuentra en el trigo, y otros cereales. Tiene varios componen-
tes proteicos, de los cuales la gliadina es la responsable del daño intestinal. Produce una atrofia de la
mucosa intestinal, con malabsorción, diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y retraso del crecimiento.

El tratamiento es una dieta exenta en gluten. Se debe excluir de la dieta cualquier derivado de los
Recuerda
siguientes granos: trigo, cebada, centeno y avena. El arroz y el maíz no lo contienen. El problema es Los alimentos prohibidos de por vida en
que el gluten se utiliza mucho en la fabricación de alimentos, conservas, congelados, embutidos, la enfermedad celíaca por contener glu-
etc., y no siempre está documentado en los etiquetados. ten son:
∙ Trigo.
∙ Centeno.
∙ Avena.
17.11.2. Intolerancia a la lactosa ∙ Cebada.
∙ Todos sus derivados.

Se define como el conjunto de síntomas intestinales que sigue a la ingestión de lactosa en un sujeto con
déficit de lactasa. Sus síntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea, que aparecen entre mi-
nutos y horas después de la ingestión de lactosa, siendo debidos a que la lactosa que queda en la luz intes-
tinal atrae agua y llega al intestino grueso, donde es sometida a la fermentación por las bacterias del colon.

El tratamiento consiste en la supresión de la dieta de la leche y sus derivados. Sin embargo, la mayor
parte de los pacientes presentan una intolerancia parcial, siendo capaces de tolerar ciertas canti-
dades de lactosa. No todos los derivados lácteos son mal tolerados, como los yogures y los quesos
curados, que contienen pequeñas cantidades de lactosa. Puede ser transitorio, por lo que hay que
hacer pruebas de tolerancia cada cierto tiempo.

17.11.3. Intolerancia a otros disacáridos

La maltosa y la sacarosa precisan también de otras disacaridasas, cuya ausencia causa también dolor
abdominal y diarrea.
51
D i e té t i c a

TEMA 18
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

18.1. PREOPERATORIO

Antes de la cirugía hay que hacer una valoración nutricional, ya que una intervención adecuada
podría mejorar la evolución clínica del paciente con malnutrición proteica o riesgo de desarro-
llarla.

Los objetivos de esta intervención son los siguientes:


• Facilitar la cicatrización de las heridas quirúrgicas.
• Evitar las complicaciones infecciosas.
• Conseguir una pronta recuperación del paciente.

La alimentación sería:
• En los pacientes con buen estado nutricional, se recomienda dieta equilibrada. Si existe
obesidad, se debe recomendar pérdida de peso previa a la cirugía para disminuir el riesgo
quirúrgico.
• Si el paciente está desnutrido, siempre que sea posible, se debe retrasar la intervención para
renutrir al paciente y que llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles.
- Si es posible, la alimentación se hará por vía oral. Si no lo es, nutrición enteral o parenteral,
según el caso.
- La dieta debe ser hipercalórica e hiperproteica.

En cuanto a la preparación quirúrgica, el paciente debe estar en ayuno completo, y si la intervención


es del aparato digestivo, la dieta tiene que estar exenta en residuos los días previos.

18.2. POSTOPERATORIO

Se diferencian tres fases:


• Previa a la reintroducción de la alimentación oral: es obligada la realización de una dieta abso-
luta, en la que la nutrición e hidratación se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la vía venosa,
es necesario comprobar la tolerancia oral con líquidos.
• El inicio de la alimentación se lleva a cabo cuando se comprueba el peristaltismo intestinal. Poco
a poco, según la tolerancia del paciente, el tipo de intervención y la existencia o no de complica-
ciones, se irá progresando en la dieta.
• Por último, la fase anabólica: en la que el paciente comenzará su recuperación, ganando peso y
mejorando su situación.

18.2.1. Complicaciones de la cirugía

• Íleo paralítico: cuando existe ausencia de movimiento en el estómago y/o en el intestino. El


paciente debe permanecer en dieta absoluta hasta su resolución.
• Vómitos: suspender el aporte de líquidos, dando dieta de mayor consistencia, y si no ceden,
suspender la alimentación por vía oral.
• Fiebre: aumentar el aporte de líquidos y vigilar la hiporexia del paciente.
• Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su resolución.

18.3. GASTRECTOMÍAS
Recuerda
Por ausencia de factor intrínseco reco- Esta dieta sería válida también para la esofaguectomía, vagotomía y piloroplastia, y gastrectomías
mendaremos la administración de vita- parciales y totales. Las modificaciones de la dieta serán menos estrictas y la progresión de la dieta
mina B12 vía intramuscular.
será más rápida en los casos que exista estómago residual.
52
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Las recomendaciones serían las siguientes:
• Dieta progresiva, los primeros días blanda y después paulatinamente ir aumentando hasta los
tres/seis meses, en los que se podrá hacer una alimentación variada.
• Dieta fraccionada en cinco o seis tomas diarias en pequeñas cantidades, evitando comer mucho
de una sola vez.
• Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica en hidratos de carbono
complejos y proteínas.
• Será necesaria la administración de vitamina B12 de forma permanente, pues con la gastrectomía
se produce falta de factor intrínseco necesario para su absorción intestinal.
• En casos de diarrea y/o malabsorción, estará indicado el aporte de fibra hidrosoluble para ralen-
tizar el tránsito.

Las complicaciones que pueden aparecer son:


• Diarrea.
• Pirosis por reflujo esofágico-biliar.
• Pérdida progresiva de peso, bien por aporte calórico insuficiente o bien por malabsorción de
proteínas y grasas.
• Déficit de vitaminas o minerales.
• Dumping precoz: por la entrada rápida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los
20-30 minutos de la ingesta.
• Dumping tardío: ocurre a los 90 minutos aproximadamente de la ingesta, por una hipogluce-
mia reactiva secundaria a la rápida ingestión y absorción de hidratos de carbono de absorción
rápida.

18.4. POSTCOLECISTECTOMÍA

DI
Se realizará una dieta pobre en grasas adaptada a cada paciente.

18.5. PANCREATECTOMÍA

Dependiendo de la cantidad de páncreas que se conserve, si es capaz de secretar suficiente insulina


o secreciones exocrinas, no habrá alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectomía es
total, se perderá la función exocrina y endocrina del páncreas, por tanto, el paciente será diabético
insulinodependiente y además precisará dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicéridos de
cadena larga. Como complemento calórico se puede dar aceite MCT, ya que no precisa lipasa ni sales
biliares para su absorción.

18.6. CIRUGÍA COLORRECTAL ILEOSTOMÍAS


COLOSTOMÍAS Y COLECTOMÍAS
El colon, aunque no es clave en la absorción de nutrientes, tiene un papel importante en el mante-
Recuerda
nimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Los objetivos del tratamiento serían reducir las pérdidas En resecciones del íleo terminal se apor-
intestinales de agua y electrolitos y disminuir el volumen total de las heces, haciendo que éstas sean tará vitamina B12 vía parenteral.
más consistentes.

Las modificaciones dietéticas deben ser las siguientes:


• Suprimir la fibra vegetal no hidrosoluble.
• Reducir el consumo total de grasas.
• Reducir el aporte de lactosa y reintroducirlo según la tolerancia.
• Eliminar los alimentos flatulentos y estimulantes del peristaltismo intestinal.
• Fraccionar la dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 l al día en pequeñas ingestas
repartidas.

En pacientes a los que se les haya realizado una colectomía amplia con resección del íleon terminal,
hay que dar aportes de vitamina B12 por vía parenteral.
53
D i e té t i c a

18.7. INTESTINO CORTO

Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutrición parenteral total. Posterior-
mente, se iniciará una dieta progresiva astringente similar a la de las ileostomías. Es importante tener
en cuenta el aporte hidroelectrolítico. Se deben dar pequeñas cantidades tanto de líquidos como de
sólidos. Algunas veces hay que completar la nutrición con dieta enteral pobre en residuos.

TEMA 19

NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA


La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes
directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe algu-
na dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca.

La nutrición enteral se refiere a un modo de nutrir a un paciente, la alimentación por sonda es un


sistema de administración.

Las indicaciones de la nutrición enteral son las siguientes:


• Pacientes con dificultad para la ingesta oral (ancianos, anoréxicos, neoplásicos, tumores de boca...).
• Aumento de los requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados...).
• Cirugía maxilar, de esófago, laringe...
• Enfermedades neurológicas (coma, demencias, s. Guillain Barré, TCE...).
• Pacientes con aparato digestivo anatómicamente restringido pero funcionante (neoplasias de
esófago, intestino corto, estenosis completa de algún tramo...).
• Pacientes con aparato digestivo funcionalmente dificultado pero funcionante (insuficiencia he-
pática grave, malabsorción leve...).
Recuerda En cuanto a las contraindicaciones de nutrición enteral, la contraindicación absoluta del uso de NE
La nutrición enteral estará indicada viene dada por la presencia de obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, hemorragia di-
cuando el aparato digestivo sea anató- gestiva y lesiones abdominales que precisen cirugía de urgencia. En algunos de estos casos se puede
mica y funcionalmente útil. usar la yeyunostomía para iniciar la NE de forma precoz.

19.1. TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL

Los alimentos deben presentarse en forma líquida, homogénea, sin grumos y con un grado de vis-
cosidad que permita el paso por una sonda de 2-3,5 mm de diámetro. Debe aportar todos los nu-
trientes requeridos por el paciente. En estos momentos hay una gran variedad de preparados que
pueden adaptarse a las necesidades de los pacientes en cualquier situación clínica.

Los preparados se pueden clasificar de diferentes formas:


• Normoproteicos: aporte proteico entre el 11-18% del aporte energético total. Son los que más
se utilizan.
• Hiperproteicos: el aporte proteico supone un 18-30% del aporte energético total. Precisa estric-
ta vigilancia de la función hepática y renal. Indicados en situaciones de grandes pérdidas o en
situaciones de requerimientos proteicos aumentados.

Ambos tipos de fórmulas se dividen en dos subgrupos, según sea la forma de aporte de los nutrientes:
• Fórmulas poliméricas: los nutrientes se presentan con peso molecular alto, por lo que requieren
una función intestinal conservada para su absorción. Generalmente, se presentan sin lactosa y
con contenidos variables de fibra, dependiendo de las necesidades.
• Fórmulas oligoméricas: compuestas por nutrientes hidrolizados que se absorben sin que el trac-
to intestinal sea normal. La cantidad de grasa suele ser menor, con más porcentaje de hidratos
de carbono que suelen venir en forma de dextrinomaltosa u otros disacáridos como fructosa o
maltosa. Las grasas tienen tanto LCT como MCT, en proporción similar. Según la forma de admi-
nistrar las proteínas se dividen en peptídicas o elementales:
- Oligoméricas peptídicas: las proteínas están en forma de péptidos de entre dos y seis
aminoácidos.
- Oligoméricas elementales: la fuente de proteínas se encuentra como aminoácidos libres.

54
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

Todas las fórmulas pueden ser normocalóricas (aportan 1 kcal/ml) o hipercalóricas (aportan
1,5-2 kcal/ml).

A nuestro alcance existen dietas específicas para cada patología: dieta con fibra, dieta para hepato-
Recuerda
patía, dieta para nefropatía, para diabético, para insuficiencia respiratoria... Tipos de nutrición enteral:
∙ Normocalóricas/hipercalóricas.
- Poliméricas.
- Oligoméricas.
∙ Normoproteicas/hiperproteicas.
- Poliméricas.
19.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Oligoméricas.

19.2.1. Técnicas no invasivas

• Sonda nasogástrica: es la forma habitual de elección cuando se van a depositar los nutrientes en
el estómago. Una vez colocada la sonda se debe dejar pasar un periodo aproximado de una hora
antes de comenzar la infusión de la dieta, hasta que se hayan calmado los reflejos nauseosos y la
sensación de cuerpo extraño en la faringe.
• Sonda nasoduodenal y yeyunal: en este tipo de acceso, la sonda se introduce hasta el duodeno o
yeyuno. Está indicada en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.

19.2.2. Técnicas invasivas:

Los catéteres de enterostomía se pueden colocar de forma percutánea o quirúrgica en cualquier segmen-
to del tracto gastrointestinal, y siempre la vía de elección estará en función de la patología del paciente.
Está indicada la colocación quirúrgica o endoscópica cuando se prevee una nutrición a largo plazo.
• Faringostomía/esofagostomía: están indicadas si se plantea la NE a largo plazo, en pacientes

DI
con traumatismos faciales, tumores y obstrucciones de las fosas nasales, cirugía maxilofacial y
ORL. Ambas técnicas están en desuso.
• Gastrostomía: consiste en acceder a la cavidad gástrica a través de la pared abdominal.
- Indicaciones: NE a largo plazo en pacientes con tracto gastrointestinal funcional (trastornos
deglución, degenerativos).
- Contraindicaciones: ascitis, gastrectomía previa, cirugía abdominal.
- Ventajas: menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica.
- Inconvenientes: posibilidad de reflujo gastroesofágico y maceración del orificio de gastros-
tomía por el jugo digestivo.

• Duodenostomía: es la alternativa a la gastrostomía en pacientes con resección de estómago.


• Yeyunostomía: consiste en la colocación de una sonda en el yeyuno, mediante la tunelización de
la pared de la primera asa yeyunal mediante una sonda especial.
- Indicaciones: está indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastro-
intestinal comprometido por encima del yeyuno.
- Contraindicaciones: obstrucción intestinal, fístulas digestivas, ascitis masiva.
- Ventajas: tiene menos riesgo de aspiración, permite la nutrición precoz en el postoperatorio
y el uso del aparato digestivo distal a la zona quirúrgica tras cirugía del tracto gastrointestinal.
- Inconvenientes: obliga a administrar la dieta de forma continua mediante bomba de infu-
sión o mediante bolos pequeños, pero en intervalos cortos de tiempo. Precisa casi siempre al
principio el uso de fórmulas predigeridas.

19.3. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

• Intermitente (en bolo): cuando existen periodos largos de descanso entre ingestas. Se admi-
nistra mediante jeringa lentamente. El total de la ingesta debe durar entre 20 y 30 minutos. La
cantidad a administrar dependerá de la colocación de la sonda:
- Estómago: 400-500 ml de dieta repartidos en cuatro o cinco tomas.
- Duodeno: 300 ml repartidos en seis o siete tomas, ya que tolera menos volumen.
- Yeyuno: sólo tolera un máximo de 200 ml que se administran cada dos horas respetando la
noche.

• Continua: se nutre al paciente ininterrumpidamente con unos cortos periodos de descanso. Se


suele utilizar una bomba de infusión. En principio la infusión continua va a ser necesaria si se está
empleando duodeno o yeyunostomía, hasta que se compruebe la tolerancia, ya que la llegada
de grandes volúmenes de solución pueden producir diarrea y dolor abdominal.
55
D i e té t i c a

Está indicada la administración continua con bomba de infusión en caso de administración


duodenal y yeyunal, administración de grandes volúmenes, diarrea, presencia de reflujo o
posibilidad de broncoaspiración.

19.4. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL


Recuerda • Mecánicas: molestias nasofaríngeas, erosiones y necrosis nasales, obstrucción o rotura de son-
Las complicaciones de la nutrición da. Además se puede producir broncoaspiración, erosiones del tubo digestivo con fístulas tra-
enteral pueden ser: queoesofágicas, etc.
∙ Mecánicas (sonda). • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. La administración por sonda
∙ Digestivas. SNG de dietas de grandes volúmenes y a velocidades excesivas pueden producir regurgitación
∙ Metabólicas.
y sensación de plenitud.
• Metabólicas: deshidratación hipertónica, hiperosmolaridad, hiperglucemia, etc.
• Infecciosas: contaminación de la muestra, neumonía por aspiración.

19.5. VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Aparte de la mayor sencillez, menores y menos graves complicaciones y más bajo coste, la nutri-
ción enteral tiene otras ventajas sobre la nutrición por vía venosa:
• Efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosida-
des intestinales.
• Efecto barrera: limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmu-
nológico...
• Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metabólicos del enterocito.

TEMA 20

NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La Nutrición Parenteral (NP) consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por vía
extradigestiva (endovenosa).

Proporciona los siguientes beneficios:


• Reposo del aparato digestivo.
• Mantener un adecuado estado nutritivo.

20.1. INDICACIONES DE NP
Como premisa fundamental, siempre que exista un tracto digestivo funcionante debe utilizarse la
nutrición enteral. Por tanto, la NP está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utili-
zable para la administración, digestión o absorción de nutrientes:
• Íleo intestinal.
• Síndromes obstructivos.
• Trauma abdominal.
• Cirugía digestiva.
• Malabsorción grave.
• Fístulas digestivas.
• Desnutridos sin posibilidad de NE.
• Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada.
• Diarreas incoercibles.
• Sepsis postoperatorias.

56
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

20.2. TIPOS DE NP
Recuerda
• NP total: es aquella que aporta al paciente todos los nutrientes necesarios. Su administración Las complicaciones de la nutrición pa-
es exclusivamente a través de una vía central, por su alta osmolaridad. renteral pueden ser:
• NP periférica: su administración se realiza mediante una vía periférica. Su composición no ∙ Mecánicas (catéter).
suele cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. Tiene una osmolaridad menor entre ∙ Metabólicas.
600-900 mOsmol. No se debe utilizar más de 10-15 días. ∙ Infecciosas.

20.3. COMPLICACIONES DE NP

• Mecánicas: en relación con la cateteri-


zación de la vía de acceso (neumotórax,
embolia, hemotórax...) o por trombosis
de la misma.
• Metabólicas: hidroelectrolíticas por
exceso o por defecto, hiper o hipoglu-
cemia, déficit de micronutrientes o de
ácidos grasos...
• Infecciosas (sépsis por catéter): las más
temidas y potencialmente graves. Debi-
das a la contaminación de las conexio-
nes o del contenido en la bolsa de nu-
trición.

DI
20.4. CUIDADOS
ESPECIALES

La manipulación del catéter, las conexiones


y los cambios de bolsa se deben hacer con
el mayor grado de esterilidad posible, con el
fin de disminuir el riesgo de posibles conta-
minaciones. El lugar de entrada del catéter
y las conexiones se mantendrán envueltos
en material estéril, empapado por el anti-
séptico indicado. En caso de infección del
punto de inserción, deberá procederse a la
retirada del catéter y a la colocación de otro
nuevo. También hay que cuidar de modo
exquisito la velocidad del ritmo de infusión
Figura 12. Nutrición artificial
de la nutrición.

TEMA 21
EL PACIENTE ONCOLÓGICO.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

21.1. ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

El enfermo oncológico es un paciente con riesgo de sufrir desnutrición. El cáncer va a interferir en


el proceso de la nutrición, en mayor o menor medida, dependiendo de la localización y del tipo
57
D i e té t i c a

del tumor y de lo avanzado de la enfermedad. A esto hay que añadir los efectos del tratamiento
antineoplásico, que interfiere con el proceso alimentario. De hecho, la malnutrición energético-
proteica se considera el diagnóstico secundario más frecuente en estos pacientes y un factor de
riesgo de mortalidad.

Habitualmente la desnutrición (caquexia cancerosa) se manifiesta con anorexia, astenia y una pérdi-
da de peso superior al 10% del peso habitual, y se debe a:
• Disminución en la ingesta (anorexia por el propio tumor, quimioterapia...).
• Aumento del gasto energético en reposo en algunos cánceres.
• Efectos tras resecciones quirúrgicas.
• Las alteraciones del metabolismo intermediario abarcan los tres principios inmediatos: está
aumentado el catabolismo proteico y existe una falta de adaptación a la disminución crónica
del aporte proteico, lo que lleva a una pérdida constante de masa proteica. Está aumentada
la lipólisis, con incremento de los triglicéridos circulantes, y disminuida la lipogénesis y la li-
poproteinlipasa, ocasionando depleción de masa grasa subcutánea con hipertrigliceridemia.
Recuerda Sobre las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, se produce resistencia a
El paciente oncológico requiere un in- la insulina y aumento de la neoglucogénesis con disminución de glucógeno y aumento del
cremento del aporte calórico y proteico consumo de glucosa, lo que favorece que se sintetice glucosa a partir de lactato, con un gasto
(1,2-1,5 g/kg peso/día) y aumento del energético muchísimo mayor.
consumo de carbohidratos y grasas (30- • Factores dependientes del tumor, como la segregación de sustancias anorexígenas o lipolí-
50%).
ticas.

21.2. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Energía: se recomiendan, en líneas generales, al menos 30-35 kcal/kg/día (variable según el


paciente) que pueden aumentarse en casos de desnutrición importante, fiebre o complica-
ciones.
• Proteínas: aportar 17-20% del VCT, aproximadamente 1,2-1,5 g/kg peso/día.
• Hidratos de carbono: el tumor consume una alta tasa de glucosa, dado que es su aporte energé-
tico principal, por lo que hay que continuar su aporte para evitar que la forme a través de otros
sustratos, ya que aumenta el gasto energético.
• Grasas: puede ser el mejor aporte energético, excepto en tumores que se relacionan con el
consumo de grasas. Algunos autores recomiendan que las grasas representen el 30-50% de las
calorías no proteicas de la dieta.
• Vitaminas y minerales: parece que las vitaminas antioxidantes y algunos minerales como el zinc
y el selenio tienen cierta actividad protectora.

Los objetivos son los siguientes:


• Evitar la desnutrición y sus complicaciones.
• Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico y facilitar su eficacia.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Las recomendaciones generales son:

• Mantener una adecuada ingesta de agua.


• Aumentar el consumo de frutas y verduras.
• Consumir alimentos ricos en fibra.
• Limitar el consumo de alimentos ahumados.

21.3. MODIFICACIONES EN LA DIETA SEGÚN


LOS DISTINTOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

21.3.1. Anorexia y saciedad precoz

• Modificar el horario: ofreciendo comidas más completas en horas de mayor apetito, fraccionar el
resto de las tomas...
• Aumentar el aporte de alimentos de mayor densidad calórica y de fácil digestión.
58
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Dar bebidas ricas en energía y/o proteínas fuera del horario de comidas.
• Si existe saciedad precoz, evitar alimentos flatulentos y ricos en fibra y adaptar el contenido en
grasa.
• Si es necesario, se pueden usar suplementos alimentarios.

21.3.2. Náuseas y vómitos

• Evitar alimentos que puedan causar náuseas, como ácidos, grasas y una excesiva condimentación.
• No comer en momentos en los que se tengan náuseas.
• Ingerir alimentos fríos.
• Comer poco y fraccionado. Comer despacio.
• Evitar líquidos durante las comidas para evitar distensión gástrica.
• Comer en reposo y semiincorporado.
• Evitar la coincidencia de las comidas preferidas con el tratamiento quimioterápico.

21.3.3. Modificaciones del gusto y del olfato

La disminución del sabor o hipogeusia y la perversión de los sabores o disgeusia, que se acompañan
a veces de alteraciones en el sentido del olfato, pueden aparecer durante el tratamiento con quimio
o radioterapia o a veces son manifestaciones del cáncer avanzado.

Se recomienda:
• Modificar el sabor de los alimentos.
• Potenciar el consumo de los alimentos ácidos.
• Beber líquidos para diluir el mal gusto.
• Son preferibles los alimentos fríos.

DI
21.3.4. Disfagia y mucositis

La inflamación de las membranas mucosas produce ulceraciones que imposibilitan la deglución por
el dolor. Se recomienda:
• Supresión de alimentos irritantes o duros.
• Modificación de la textura de los alimentos, haciéndolos suaves y pastosos.
• Fraccionamiento en múltiples tomas.
• Ingerir los alimentos a temperatura ambiente o fríos: aligerarán el dolor.
• Conseguir una buena hidratación.
• Utilizar anestésicos o analgésicos antes de las comidas.
• Utilizar pajitas, si es necesario.

21.3.5. Xerostomía y saliva espesa (mucus)

La xerostomía o sequedad de boca está causada por hiposialia o trastornos de la mucosa secundarias
a radiaciones, infecciones o fármacos. Se recomienda:
• Aumentar el aporte de líquidos y mantener la boca húmeda.
• Ingerir alimentos con líquidos para favorecer la deglución.
• Utilizar alimentos blandos.
• Estimular la secreción de saliva con chicles, caramelos ácidos...
• En caso de saliva espesa, aconsejar zumo de limón y líquidos calientes, excepto si existe mucositis.

21.3.6. Estado dentario

Si existen caries o faltan piezas, se aconseja: evitar azúcares, consumir alimentos tibios, mantener
higiene bucal.

21.3.7. Estreñimiento

• Recomendar una ingesta adecuada de líquidos.


• Evitar alimentos astringentes.
59
D i e té t i c a

• Favorecer el peristaltismo intestinal con bebidas tibias en ayunas.


• Tomar alimentos ricos en fibra: cereales integrales, ciruelas...

21.3.8. Enteritis rádica

Se produce como consecuencia del tratamiento, en concreto con la radioterapia abdomino-pélvica


y con la quimioterapia.
• Suprimir aporte de fibra insoluble. Añadir fibras solubles.
• Evitar comidas voluminosas y los estimulantes como el café y el chocolate.
• Evitar grasas y fritos, promoviendo el aporte de alimentos cocidos de fácil digestión.
• Aporte adecuado de agua y electrólitos.

21.3.9. Proctitis rádica

Se trata de la inflamación del recto como consecuencia de la radioterapia. Se debe:


• Disminuir el aporte de fibras.
• Desaconsejar alimentos flatulentos.
• Asegurar buen aporte hídrico.
• Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo.

TEMA 22
EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

22.1. MALNUTRICIÓN Y SIDA

La inanición constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infección por VIH
y la pérdida de peso se ha señalado como uno de los factores pronósticos en el SIDA. Este deterioro
influye en la función inmunitaria y es causa del empeoramiento de la calidad de vida de estos pa-
cientes.

La causa principal de la inanición y la pérdida de peso es la anorexia, cuyo origen es multifactorial.


Otros factores que pueden influir son: la disfagia, las náuseas y vómitos, debilidad, astenia, fiebre, etc.
• Todo esto ocasiona déficit nutricionales representados por una pérdida de masa celular y déficit
de algunos micronutrientes. Asimismo, se produce una disminución de las proteínas circulantes
y pérdida de la masa muscular provocando cierta debilidad en el paciente.
• En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorción, que agrava el cuadro de
pérdida de peso.
• La fiebre también puede contribuir aumentando el gasto energético y aumentando las necesidades.

22.2. OBJETIVOS NUTRICIONALES


Recuerda Es necesario en estos pacientes:
El paciente enfermo de SIDA requie- • Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes necesarios para un correcto estado nutricional.
re un incremento del aporte calórico • Promover un estado de nutrición óptimo para favorecer el funcionamiento del sistema inmunita-
(40-50 kcal/kg peso/día) y proteico rio y así reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas.
(1,5 a 2,5 g/kg peso/día). • Evitar la pérdida de peso y preservar la masa magra.
• Evitar los déficit de micronutrientes.
• Optimizar las respuestas a la medicación y a las terapias que se practican.
• Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

22.2.1. Necesidades nutricionales

Varían según el periodo de enfermedad en el que se encuentre el paciente (asintomático, infección


grave, etc.):
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a

• Energía: se calculan aproximadamente 40-50 kcal/kg peso/día. Dependiendo del paciente, y si se


requiere ganancia de peso, pueden aumentarse.
• Lípidos: cuidado con los pacientes con hipertrigliceridemia. Si existe malabsorción, se pueden
aportar en forma de MCT.
• Proteínas: para preservar la masa muscular, se requiere un aporte mayor del normal (1,5-2 g/kg/
día) y dependiendo del catabolismo añadido, la cantidad puede aumentar a 2,5 g/kg/día. Parece
que la arginina y otros nucleótidos pueden desempeñar un papel importante en el metabolismo
proteico.
• Vitaminas y minerales: es muy frecuente el uso de suplementos en estos pacientes. En estadios
iniciales de la enfermedad pueden detectarse déficit de micronutrientes, que se han relaciona-
do con la progresión de la enfermedad. Los más estudiados son los déficit de carotenos y de
vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina, vitamina B12, zinc, selenio y cobre. Los estudios son
contradictorios.

La clínica de pacientes con infección por VIH se asemeja en muchos aspectos a la que presentan los pa-
cientes oncológicos, pudiendo dificultar su alimentación. Van a presentar: anorexia, vómitos, lesiones
bucales por Candida, mucositis, esofagitis y disfagia, diarrea...

Las pautas a seguir serán las ya expuestas en el Tema 21. El paciente oncológico. Recomendaciones
nutricionales y cuidados de enfermería.

TEMA 23

DIETAS DE EXPLORACIÓN

DI
23.1. DIETA PARA LA CUANTIFICACIÓN DE GRASA
EN HECES

El aumento de grasa en heces se denomina esteatorrea. Es un síntoma indicativo de malabsor-


ción o maldigestión intestinal. Tanto la carencia de enzimas pancreáticas, como la disminución
de sales biliares por alteraciones en el hígado, o bien el daño celular sobre la propia mucosa
intestinal, dificultan la acción enzimática sobre las grasas y su absorción en las células del epitelio
intestinal.

Para la determinación cuantitativa de esteatorrea en adultos, debe administrarse una dieta con un
aporte de grasas conocido, de 100 g/día. Bajo estas condiciones, la excreción fecal de grasa mayor de
7 g/día se considera patológica.

23.2. DIETA PARA LA PRUEBA


DEL ÁCIDO 5HIDROXINDOLACÉTICO

El ácido 5-hidroxindolacético es un metabolito de la serotonina. Los valores de este ácido en orina


son de utilidad para el diagnóstico de tumores carcinoides. Hay que evitar los siguientes alimentos:
• Frutos secos, sobre todo nueces.
• Algunas frutas como kiwi, ciruelas, piña, tomate, etc.

23.3. DIETA DE PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA


DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Para evitar falsos diagnósticos de diabetes, es imprescindible que los tres días anteriores el pacien-
te realice una dieta con al menos 200 g de hidratos de carbono al día, con el objetivo de producir
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D i e té t i c a

una secreción de insulina adecuada previa a la realización de la SOG para que la célula responda
plenamente.

23.4. DIETA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERCALCIURIA

No existe claro consenso sobre si el paciente debe hacer una dieta pobre en calcio, o bien seguir su
dieta habitual. Los valores de referencia varían según el tipo de dieta que se realice.

23.5. DIETA PARA EL EXAMEN DE CATECOLAMINAS

La detección de catecolaminas se realiza ante la sospecha de un feocromocitoma. Esta dieta preten-


de evitar los falsos negativos y positivos en la determinación urinaria de ácido vanilmandélico (VMA).

Los alimentos que deben evitarse son:


• Plátanos.
• Chocolate, té, café.
• Granos de cereales y algunas legumbres.
• Productos con vainilla o vainillina (helados, flanes, yogures...).
• Galletas, productos de bollería, pastelería.
• Bebidas refrescantes.

23.6. DIETA PARA EL EXAMEN DE SANGRE EN HECES

Se usa la prueba de la bencidina y del guayaco. Son muy sensibles a la detección del núcleo central
de la molécula de hemoglobina. Deben evitarse los siguientes alimentos:
• Carnes de todo tipo.
• Jamón y otros derivados cárnicos.
• Pescados y mariscos.
• Verduras, hortalizas y frutas crudas (contienen peroxidasas que pueden inhibir la reacción, pero
se destruyen con la cocción).

23.7. DIETA PARA EL EXAMEN DE HIDROXIPROLINA

La hidroxiprolina es un componente del colágeno y se produce un aumento de su excreción en en-


fermedades óseas y del tejido conectivo. Los alimentos a evitar son los siguientes:
• Caldos de carne.
• Pescados y mariscos.
• Carnes y derivados.

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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a , 5 . ª e d i c i ó n

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