Está en la página 1de 14

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- VALORACION:

Para la valoración se llevará a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las
necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta la entrevista, la inspección, observación,
recolección de datos de familiares.

El propósito de esta etapa es identificar los problemas de salud del paciente ya sean reales o
potenciales.

1.1. HISTORIA DE LA SALUD DE ENFERMERIA:

DATOS GENERALES:

 NOMBRE: Rosa Cartagena Amasifuen

 EDAD: 53 AÑOS

 SEXO: Femenino.

 E. CIVIL: Separada.

 FECHA DE NACIMIENTO: 05/11/1958

 LUGAR DE NACIMIENTO: Lambayeque

 PROCEDENCIA: Lambayeque.

 DIRECCIÓN: Urb. La Molina Alta mza G Lote 06- pueblo joven “Miguel Grau”

 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Ninguna.

 OCUPACIÓN: Ama de casa.

 RELIGION: Católica.

 FECHA DE ENTREVISTA: 17/05/13

 Motivo de ENTREVISTA: Visitamos a la señora con la finalidad de diagnosticar los


posibles problemas reales o potenciales que pueda presentar, teniendo en cuenta su
entorno familiar y estilo de vida.

 INFORME DADO POR: La misma señora R.C.A.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Ninguno

 FAMILIAR CUIDADOR: Ninguno.


1.2. VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES SEGÚN LA NANDA

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

 Tiene conocimiento de su enfermedad

Paciente manifestó no presentar ningún problema de salud o alteración que limite su capacidad,
física mental.

 Su salud hasta ahora ha sido buena, paciente manifiesta que debes en cuando presenta
dolores de cabeza, pero no son intensos; y ninguna otra molestia.

 Sabe porque le ha pasado esto, o no sabe, etc.: Creo yo que me duele la cabeza por la
preocupación “Ya que mi niña que se encuentra enferma y no cuento con el dinero para
su tratamiento y alimentación”

CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD

 Se encuentra en un estado regular de higiene corporal, (cabello de color negro bien


implantado, opaco, uñas largas y sucias, presencia de halitosis)

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASE 1: INGESTION:

 No problemas para deglutir

 ABDOMEN: blando, no doloroso a la palpación, sin presencia de tumoraciones.

 Ruidos intestinales: presencia, ruidos peristálticos presentes

 TIPO DE DIETA: Normal.

CLASE 2: DIGESTION:

 PIEZAS DENTARIAS: Completas

 ALERGIAS O INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS: ninguno

CLASE 4: METABOLISMO:

 PESO: 65 Kg.

 APETITO: Regular apetito.

CLASE 5: HIDRATACION:

 PIEL: Hidratada

 MUCOSAS ORALES: Húmedas


DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

CLASE 1: SISTEMA URINARIO:

 Nº de micciones por día : 3-4

CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL:

 Nº de deposiciones por día: 1 (a veces)

 Nº de deposiciones por noche : ninguna

 Consistencia de las deposiciones: Duras y secas

 Color: amarillo

 No Necesita ayuda para ir al baño.

CLASE 3: SISTEMA TEGUMENTARIO

 Transpiración: No se observo

 No hay presencia de escaras en piel

 No presencia de lesiones en piel

 Presenta una piel regularmente hidratada.

 No Presenta fragilidad de piel

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 1: REPOSO SUEÑO

 Horas de sueño: 5 horas

 Problemas de sueño: Paciente manifiesta no poder conciliar el sueño por estar


pendiente de atender las necesidades de su hija.

 Usa medicación para dormir: no

 Factores que alteran su capacidad para dormir: Salud de su hija.

CLASE 2: ACTIVIDAD EJERCICIO

 MOVILIZACION: Independiente.

 APARATOS DE AYUDA: No utiliza, no necesita.

 PRESENTA ULCERAS POR DECÚBITO: No presenta

 ACTIVIDADES RESTRINGIDAS: No

 LA FUERZA MUSCULAR: Conservada

 SI HAY CONTRACTURAS: ninguno


CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGIA

 Paciente presenta cansancio, letargo o fatiga: No presenta alteraciones.

CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ RESPIRATORIAS

ACTIVIDAD CARDIOVASCULAR

 P/A = 120/80 mmHg.

 P = 72 x´ regular. el pulso tomado es radial

ACTIVIDAD RESPIRATORIA

 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X´, respiración regular

 Nariz: permeables

 Respiración torácica, se mantiene en posición fowler.

 Hay presencia de disnea: No se evidencia.

 DIAFORESIS: No

 Ayuda respiratoria: No

 Pupilas: normales

CLASE 5: AUTOCUIDADO

 Capacidad para el lavado de manos: si

 Capacidad para vestirse: si

 Capacidad para realizar su higiene corporal: si

 Capacidad para realizar higiene bucal: si

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

CLASE 1: ATENCION

 Paciente mantiene buena atención ante la entrevista.

CLASE 2: ORIENTACION

 Paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona

CLASE 3: SENSACION/PERCEPCION

 No alteraciones sensoriales

CLASE 4: COGNICION

 Paciente se encuentra lúcida

 No tiene alteraciones de pensamiento, ni de memoria, imaginación ni voluntad.

 Reacción frente a la enfermedad de su hija: Ansiedad.


CLASE 5: COMUNICACIÓN

 Paciente se muestra muy colaborador y comunicativo al momento de la entrevista.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

CLASE 1: AUTOCONCEPTO

 La paciente tiene problemas de autoconcepto, debido a los cambios que ha sufrido en


su familia( abandono por parte de su esposo y muerte de su hijo que era el sustento de
la familia), se identifica como mujer que es y como persona siente que tiene derecho a
ser tratado bien y a ser respetado por todos.

 Refiere que es una persona muy trabajadora, y quiere ayuda para la enfermedad de su
hija.

 Estima mucho y valora a su familia. Está muy preocupado y ansioso respecto a su estado
de salud de su niña.

CLASE 2: AUTOESTIMA

 La paciente tiene una baja autoestima ya que refirió sentirse sola y sin apoyo.

 Reconoce que necesita ayuda.

 Siempre ha salido adelante trabajando, a pesar de las adversidades. y problemas que se


le han presentado, aunque por el momento está algo afligida por el estado de salud de
su niña.

CLASE 3: IMAGEN CORPORAL

 Regular estado de higiene.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

CLASE 1: ROL DEL CUIDADOR

 paciente refiere tener el apoyo económico de uno de sus hijos que se encuentra lejos.

CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES

 Estado civil: Separada

 Muy poca comunicación con sus hijos, debido a que se encuentran lejos.

CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL

 Estudios: Ninguno.

 Profesión /Ocupación: Ama de casa.

 Situación laboral: desempleada.

 Paciente es la matriarca de su familia y ella se encarga de todo en su hogar.


DOMINIO 8: SEXUALIDAD

CLASE 1. IDENTIDAD SEXUAL:

 Se identifica sexualmente como mujer, no hay problemas de identidad.

CLASE 2: FUNCION SEXUAL:

 No presenta problemas en la actividad sexual.

CLASE 3: REPRODUCCION

 Separada y tiene 3 hijos

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

CLASE 1: RESPUESTA POS-TRAUMATICA

 Ninguna.

CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

 La paciente se encuentra algo ansiosa, por la salud y tratamiento de su niña.

CLASE 3: ESTRÉS NEURO-COMPORTAMENTAL

 Se manifiesta algo ansioso, quisiera que su recuperación en su hija

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1: VALORES

 La persona muestra durante la entrevista los valores de respeto, honestidad.

CLASE 2: CREENCIAS

 paciente refiere que cree en Dios, su religión es católica

CLASE 3: CONGRUENCIA DE LOS VALORES/CREENCIAS

 La paciente afronta esta etapa de su vida con fé, espera mejorar y todo lo deja en manos
de Dios.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCION

No hay presencia de infección

CLASE 2: LESION FÍSICA

 Ninguna

CLASE 3: VIOLENCIA

 Paciente Refiere que su esposo la maltrataba psicológicamente.


CLASE 4: PELIGROS AMBIENTALES

 Ningún riesgo de sufrir caídas

 Conductas de riesgo: no

CLASE 6: TERMORREGULACIÓN:

 Presenta alteraciones en la temperatura: no

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FÍSICO:

 DOLOR: No presenta ninguna alteración.

CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO

 La paciente se encuentra en un entorno tranquilo

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Sexo: Femenino

 Etapa del desarrollo: Adulto mayor.

 Hay Incapacidad de realizar autocuidado: Ninguna.

 Hay Incapacidad de realizar técnicas para sus propios cuidados: Ninguna.

 Peso: 65 Kg

 Talla: 1.55 Cm

 IMC: 27

 Riesgo nutricional: No

 Apatía: No

ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS.

PROBLEMAS REALES

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

ALTERADO

Dominio 3: Eliminación e  frecuencia de Paciente refiere “Sta. a veces


intercambio deposiciones 2 v/s no puedo hacer mis
necesidades con facilidad
 Dificultad para eliminar porque son duras
las heces
Clase: Función
gastrointestinal
Dominio 4: déficit del auto  Regular esta de higiene Regular estado de higiene;
cuidado cabello opaco, uñas largas y
 Uñas largas y sucias sucias
Clase 5:
Percepción/cognición  Incapacidad para lavarse
el cuerpo.

Dominio 6: autopercepción  Cambios en el rol social Paciente refiere“Me siento


triste porque no tengo apoyo
por parte de mi familia
Clase 2: autoestima.

Dominio 4:  Ansiedad
actividad/reposo.
 Alucinaciones Paciente refiere.” Señorita me
siento preocupada por la salud
 Irritabilidad de mi niña”
Clase 1: Sueño / reposo

Dominio : Percepción/  Conocimientos deficientes Manifiesta interés en el


cognición aprendizaje

Clase 4: cognición

Dominio 4: Actividad/ paciente refiere “ señoritas hay


reposo veces que no duermo bien, por
 Somnolencia diurno
estar pendiente de las
Clase1: sueño /reposo
 cansancio por el día necesidades de ella”
00011 ESTREÑIMIENTO

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (NANDA)


(PERSONA)

* Frecuencia de deposiciones 2v/s * Disminución de la frecuencia


* Ruidos hidroaereos disminuidos * Sonidos abdominales hipoactivos
FACTORES RELACIONADOS (PERSONA) FACTORES RELACIONADOS (NANDA)

* Dieta pobre en fibra (2v/s) * Aporte insuficiente de fibras


* Ausencia de piezas dentarias * Dentinción inadecuadas
* Disminución del consumo líquidos * Aporte insuficiente de líquidos
* Inmovilidad prescrita * Actividad física insuficiente.
Diagnóstico de Objetivo Resultado Intervención Razón científica de la
Enfermería General acción
(00011)Estreñimiento R/C Paciente recuperará el Paciente recupera el Manejo del estreñimiento -El vigilar los signos y
disminución de la motilidad número de evacuaciones número de evacuaciones - Vigilar la aparición de síntomas permite evitar
del tracto gastrointestinal, intestinales normales intestinales normales signos y síntomas de con anticipación molestias
dieta baja en fibras l S/A progresivamente a los como el dolor para defecar
estreñimiento.
proceso de envejecimiento cuidados de enfermería. y así no llegue a una
M/P frecuencia de impactación fecal lo que
deposiciones 2 v/s paciente puede poner en peligro la
refiere “Sta. a veces no vida de la persona
puedo hacer mis Diccionario Mosby -
necesidades con facilidad Medicina, Enfermería y
porque son duras Ciencias de la Salud,
Ediciones Hancourt, S.A.

- Vigilar la existencia de 1999


peristaltismo. -El vigilar la existencia de
peristaltismo, permite
conocer el estado en el
que se encuentran los
movimientos intestinales
que trasladan el alimento a
lo largo del tubo digestivo.(
Under Lougth Satcy, 2012)
- El valorar la distensión
abdominal mediante la

- Se valora la distención percusión lo que permite


abdominal, mediante la verificar la presencia de
percusión y palpación. flatos, asimismo mediante
la palpación se puede
asegurar si existe dolor
abdominal.
- El registrar el volumen,
cantidad y color de los
vómitos y deposiciones
liquidas, permite verificar

- Se registra el volumen, la existencia de

cantidad y color de los alteraciones patológicas y


vómitos y deposiciones al mismo tiempo la

liquidas. evolución del paciente.


(Mosby 2010)

- La dieta rica en fibras


produce un aumento del
peristaltismo intestinal y
favorece una mayor
- Instruir a la paciente
facilidad en la evacuación
acerca de la dieta rica en
de las heces( Long 2005)
fibra.
- El líquido ayuda a
mantener la materia fecal
suave y de fácil tránsito
intestinal. Por ello, es
-Fomentar al importante la ingesta de
paciente/familia el líquidos suficientes.
aumento de ingesta de (Dugas: Tratado de
líquidos. enfermería: 2000)

La dieta inadecuada con


poca cantidad de fibra ,
ingesta de pocos líquidos ,
el sedentarismo , el abuso
de laxantes o la costumbre
de no responder a la
- Identificar los factores
urgencia de defecar
(medicamentos reposo en
cuando surge la necesidad
cama y dieta.) que pueden
, también puede deberse al
embarazo o la edad
ser causa del avanzada .( Under Lougth
estreñimiento. Satcy, 2012)

De esta manera el medico


podrá, realizarle una
adecuada valoración y
recomendar un
tratamiento adecuado, de
acuerdo a los síntomas que
presente.
(familydoctor.org)

- Aconsejar al paciente a
consultar con un médico si
el estreñimiento persiste.