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Número 1, marzo de 2014 (Reafirmado 2016)

Este documento fue desarrollado conjuntamente por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el
Colegio) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal con la asistencia de Aaron B. Caughey, MD, PhD; Alison
G. Cahill, MD, MSCI; Jeanne-Marie Guise, MD, MPH; Y Dwight J. Rouse, MD, MSPH. La información refleja
avances clínicos y científicos emergentes a la fecha de publicación, está sujeta a cambios y no debe interpretarse
como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Las variaciones en la práctica pueden
justificarse en función de las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones propias de la
institución o tipo de práctica.

Prevención Segura de la Cesárea Primaria

Resumen: En 2011, una de cada tres mujeres que dieron a luz en los Estados Unidos lo hizo por cesárea. El
parto por cesárea puede salvar la vida del feto, la madre o ambos en ciertos casos. Sin embargo, el rápido
aumento de las tasas de nacimientos por cesárea de 1996 a 2011 sin evidencia clara de disminuciones
concomitantes de la morbilidad o mortalidad materna o neonatal plantea una preocupación significativa de que
el parto por cesárea sea excesivamente usado. La variación en los índices de partos nulíparos, de término,
singleton, vertex cesárea también indica que los patrones de práctica clínica afectan el número de partos por
cesárea realizados. Las indicaciones más frecuentes para la cesárea primaria incluyen, por orden de frecuencia,
distocia laboral, rastreo de la frecuencia cardíaca fetal anormal o indeterminada (antes no tranquilizadora),
malformación fetal, gestación múltiple y sospecha de macrosomía fetal. Reducción segura de la tasa de cesárea
primaria entregas requerirá diferentes enfoques para cada uno de estos, así como otros, las indicaciones. Por
ejemplo, puede ser necesario revisar la definición de distocia laboral porque los datos recientes muestran que
el trabajo contemporáneo progresa a un ritmo sustancialmente más lento de lo que se enseñó históricamente.
Además, la interpretación y el manejo mejorado y estandarizado de la frecuencia cardiaca fetal pueden tener un
efecto. También se ha demostrado que el aumento del acceso de las mujeres a intervenciones no médicas durante
el trabajo de parto, como el trabajo continuo y el apoyo al parto, reduce las tasas de parto por cesárea. La versión
cefálica externa para presentación de nalgas y un ensayo de parto para mujeres con gestaciones gemelas cuando
el primer gemelo está en presentación cefálica son otros ejemplos de intervenciones que pueden contribuir a la
reducción segura de la tasa de parto por cesárea primaria.

Fondo

En 2011, una de cada tres mujeres que dieron a luz en los Estados Unidos lo hizo por cesárea (1). A pesar de
que las tasas de parto cesárea primaria y total se han estabilizado recientemente, hubo un aumento rápido en
las tasas de cesáreas de 1996 a 2011 (Figura 1). Aunque el parto por cesárea puede salvar la vida del feto, la
madre o ambos en ciertos casos, el rápido aumento de la tasa de partos por cesárea sin evidencia de
disminuciones concomitantes de la morbilidad o mortalidad materna o neonatal plantea una preocupación
significativa de que el parto por cesárea sea excesivo (2). Por lo tanto, es importante que los proveedores de
atención de salud comprendan las compensaciones a corto y largo plazo entre cesárea y vaginal, así como las
oportunidades seguras y apropiadas para prevenir el uso excesivo de parto por cesárea, particularmente la
cesárea primaria.
Tasas de entrega de los Estados Unidos, 1989 - 2011. Datos de la Estadística Nacional Vital. Abreviaturas:
CD, parto por cesárea; VBAC, parto vaginal después del parto por cesárea. Porcentaje de mujeres que tienen
un parto vaginal después de un parto por cesárea. Tarifa basada en el número total de entregas. (Datos de
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Mathews TJ. Nacimientos: datos finales para 2011 Nati
Vital Stat Rep 2013; 62 (2): 1-90)

Equilibrar los riesgos y beneficios

El parto por su propia naturaleza conlleva riesgos potenciales para la mujer y su bebé, independientemente de
la vía de parto. Los Institutos Nacionales de Salud han encargado informes basados en la evidencia en los
últimos años para examinar los riesgos y beneficios de la cesárea y el parto vaginal (3) (Tabla 1). Para ciertas
condiciones clínicas, como la placenta previa o la ruptura uterina, la cesárea está firmemente establecida
como la vía de administración más segura. Sin embargo, para la mayoría de los embarazos, que son de bajo
riesgo, el parto por cesárea parece plantear un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna que el parto
vaginal (4) (Tabla 1).

Es difícil aislar la morbilidad causada específicamente por la vía de parto. Por ejemplo, en uno de los pocos
ensayos aleatorios de abordaje al parto, las mujeres con presentación de nalgas fueron asignadas al azar para
someterse a un parto por cesárea programada o por parto vaginal planificado, aunque hubo un cruce en ambos
brazos de tratamiento (5). En este estudio, a los 3 meses de seguimiento, las mujeres tenían más
probabilidades de tener incontinencia urinaria, pero no fecal, si habían sido asignadas al azar al grupo de parto
vaginal planificado. Sin embargo, esta diferencia ya no era significativa a los 2 años de seguimiento (6).
Debido al tamaño de este ensayo aleatorizado, no se le permitió observar otras medidas de morbilidad
materna.

Un gran estudio poblacional de Canadá encontró que el riesgo de morbilidad materna severa - definida como
hemorragia que requiere histerectomía o transfusión, ruptura uterina, complicaciones anestésicas, shock, paro
cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, tromboembolismo venoso, infección mayor , O
trastorno de herida en el hospital o hematoma - se aumentó tres veces para el parto por cesárea en
comparación con el parto vaginal (2,7% versus 0,9%, respectivamente) (7). También hay preocupaciones con
respecto a los riesgos a largo plazo asociados con el parto por cesárea, en particular los asociados con
posteriores embarazos. La incidencia de anomalías placentarias, como la placenta previa, en futuros
embarazos aumenta con cada parto cesárea posterior, de 1% con una cesárea previa a casi el 3% con tres o
más cesáreas previas. Además, un número cada vez mayor de cesáreas previas está asociado con la
morbilidad de la placenta previa: después de tres partos por cesárea, el riesgo de una placenta previa
complicada por placenta accreta es de casi 40% (8). Esta combinación de complicaciones no sólo aumenta
significativamente la morbilidad materna, sino que también aumenta el riesgo de resultados neonatales
adversos, como la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales y la muerte perinatal (3, 9, 10).
Por lo tanto, aunque la cesárea inicial se asocia con algunos aumentos de morbilidad y mortalidad, los efectos
posteriores son aún mayores debido a los riesgos de cesáreas repetidas en futuros embarazos

Indicaciones para cesárea primaria

Hay una gran variación regional por estado en la tasa de cesárea total a través de los Estados Unidos, que van
desde un mínimo de 23% a un máximo de casi 40% (Fig. 2). La variación en los índices de parto nullíparo de
un solo vértice por cesárea indica que los patrones de práctica clínica afectan el número de partos por cesárea
realizados. También hay una variación sustancial en el nivel hospitalario. Los estudios han mostrado una
variación de 10 veces en la tasa de parto por cesárea en los hospitales de los Estados Unidos, del 7,1% al 69,9%,
y una variación de 15 veces entre las mujeres de bajo riesgo, del 2,4% al 36,5%. Los estudios que han evaluado
el papel de las características maternas, como la edad, el peso y el origen étnico, han encontrado
consistentemente que estos factores no tienen en cuenta el aumento temporal de la tasa de parto por cesárea o
sus variaciones regionales (13-15). Estos hallazgos sugieren que otros factores potencialmente modificables,
como las preferencias de los pacientes y la variación de la práctica entre los hospitales, los sistemas y los
proveedores de servicios de salud, contribuyen probablemente a la escalada de las tasas de parto por cesárea.

Con el fin de entender el grado en que las cesáreas pueden prevenirse, es importante saber por qué se realizan
las cesáreas. En un estudio poblacional realizado en 2011, las indicaciones más comunes para el parto por
cesárea primaria incluyeron, por orden de frecuencia, distocia laboral, patología fetal anormal o indeterminada
(anteriormente no tranquilizadora), malformación fetal, gestación múltiple y sospecha de macrosomía fetal Fig.
3) (16). La detención del parto y el seguimiento anormal o indeterminado del ritmo cardíaco fetal representaron
más de la mitad de todas las cesáreas primarias en la población estudiada. La reducción segura de la tasa de
cesáreas primarias requerirá diferentes enfoques para cada una de estas indicaciones. Por ejemplo, puede ser
necesario revisar la definición de distocia laboral porque los datos recientes muestran que el trabajo
contemporáneo progresa a un ritmo sustancialmente más lento de lo que se ha enseñado históricamente. La
interpretación y el manejo mejorado y estandarizado de la frecuencia cardíaca fetal también pueden tener un
efecto. También se ha demostrado que el aumento del acceso de las mujeres a las intervenciones no médicas
durante el trabajo de parto, como el apoyo laboral continuo, reduce las tasas de nacimientos por cesárea. La
versión cefálica externa para presentación de nalgas y un ensayo de parto para mujeres con gestaciones gemelas
cuando el primer gemelo está en presentación cefálica también pueden contribuir a la reducción segura de la
tasa de parto por cesárea primaria.

Clinical Management Questions and Answers

What is the appropriate definition of abnormally progressing first-stage labor?

Definition of Abnormal First-Stage Labor


The first stage of labor has been historically divided into the latent phase and the active phase based on the
work by Friedman in the 1950s and beyond. The latent phase of labor is defined as beginning with maternal
perception of regular contractions (17). On the basis of the 95th percentile threshold, historically, the latent
phase has been defined as prolonged when it exceeds 20 hours in nulliparous women and 14 hours in
multiparous women (18). The active phase of labor has been defined as the point at which the rate of change
of cervical dilation significantly increases.

Active phase labor abnormalities can be categorized either as protraction disorders (slower progress than
normal) or arrest disorders (complete cessation of progress). Based on Friedman’s work, the traditional
definition of a protracted active phase (based on the 95th percentile) has been cervical dilatation in the active
phase of less than 1.2 cm/h for nulliparous women and less than 1.5 cm/h for multiparous women (19). Active
phase arrest traditionally has been defined as the absence of cervical change for 2 hours or more in the
presence of adequate uterine contractions and cervical dilation of at least 4 cm.

However, more recent data from the Consortium on Safe Labor have been used to revise the definition of
contemporary normal labor progress (20). In this retrospective study conducted at 19 U.S. hospitals, the
duration of labor was analyzed in 62,415 parturient women, each of whom delivered a singleton vertex fetus
vaginally and had a normal perinatal outcome. In this study, the 95th percentile rate of active phase dilation
was substantially slower than the standard rate derived from Friedman’s work, varying from 0.5 cm/h to 0.7
cm/h for nulliparous women and from 0.5 cm/h to 1.3 cm/h for multiparous women (the ranges reflect that at
more advanced dilation, labor proceeded more quickly) (Table 2).

The Consortium on Safe Labor data highlight two important features of contemporary labor progress (Fig. 4).
First, from 4–6 cm, nulliparous and multiparous women dilated at essentially the same rate, and more slowly
than historically described. Beyond 6 cm, multiparous women dilated more rapidly. Second, the maximal
slope in the rate of change of cervical dilation over time (ie, the active phase) often did not start until at least 6
cm. The Consortium on Safe Labor data do not directly address an optimal duration for the diagnosis of active
phase protraction or labor arrest, but do suggest that neither should be diagnosed before 6 cm of dilation.
Because they are contemporary and robust, it seems that the Consortium on Safe Labor data, rather than the
standards proposed by Friedman, should inform evidence-based labor management.

How should abnormally progressing first-stage labor be managed?

Management of Abnormal First-Stage Labor

Although labor management strategies predicated on the recent Consortium on Safe Labor information have
not been assessed yet, some insight into how management of abnormal first-stage labor might be optimized
can be deduced from prior studies.

The definitions of a prolonged latent phase are still based on data from Friedman and modern investigators
have not particularly focused on the latent phase of labor. Most women with a prolonged latent phase
ultimately will enter the active phase with expectant management. With few exceptions, the remainder either
will cease contracting or, with amniotomy or oxytocin (or both), achieve the active phase (18). Thus, a
prolonged latent phase (eg, greater than 20 hours in nulliparous women and greater than 14 hours in
multiparous women) should not be an indication for cesarean delivery (Table 3).
When the first stage of labor is protracted or arrested, oxytocin is commonly recommended. Several studies
have evaluated the optimal duration of oxytocin augmentation in the face of labor protraction or arrest. A
prospective study of the progress of labor in 220 nulliparous women and 99 multiparous women who
spontaneously entered labor evaluated the benefit of prolonging oxytocin augmentation for an additional 4 hours
(for a total of 8 hours) in patients who were dilated at least 3 cm and had unsatisfactory progress (either
protraction or arrest) after an initial 4-hour augmentation period (21). The researchers found that of women who
received at least 4 additional hours of oxytocin, 38% delivered vaginally, and none had neonates with 5-minute
Apgar scores of less than 6. In nulliparous women, a period of 8 hours of augmentation resulted in an 18%
cesarean delivery rate and no cases of birth injury or asphyxia, whereas if the period of augmentation had been
limited to 4 hours, the cesarean delivery rate would have been twice as high given the number of women who
had not made significant progress at 4 hours. Thus, slow but progressive labor in the first stage of labor should
not be an indication for cesarean delivery (Table 3).

Recuadro 1. Definición de la detención del trabajo En la primera


etapa

Trabajo espontáneo: Mayor o igual a 6 cm de dilatación con rotura


de membrana y una de las siguientes:

 4 horas o más de contracciones adecuadas (por ejemplo,


más de 200 unidades de Montevideo)
 6 horas o más de contracciones inadecuadas y ningún
cambio cervical

A study of more than 500 women found that extending the minimum period of oxytocin augmentation for active
phase arrest from 2 hours to at least 4 hours allowed the majority of women who had not progressed at the 2-
hour mark to give birth vaginally without adversely affecting neonatal outcome (22). The researchers defined
active phase labor arrest as 1 cm or less of labor progress over 2 hours in women who entered labor
spontaneously and were at least 4 cm dilated at the time arrest was diagnosed. The vaginal delivery rate for
women who had not progressed despite 2 hours of oxytocin augmentation was 91% for multiparous women and
74% for nulliparous women. For women who had not progressed despite 4 hours of oxytocin (and in whom
oxytocin was continued at the judgment of the health care provider), the vaginal delivery rates were 88% in
multiparous women and 56% in nulliparous women. Subsequently, the researchers validated these results in a
different cohort of 501 prospectively managed women (23). An additional study of 1,014 women conducted by
different authors demonstrated that using the same criteria in women with spontaneous labor or induced labor
would lead to a significantly higher proportion of women achieving vaginal delivery with no increase in
neonatal complications (24). Of note, prolonged first stage of labor has been associated with an increased risk
of chorioamnionitis in the studies listed, but whether this relationship is causal is unclear (ie, evolving
chorioamnionitis may predispose to longer labors). Thus, although this relationship needs further elucidation,
neither chorioamnionitis nor its duration should be an indication for cesarean delivery (25).

Given these data, as long as fetal and maternal status are reassuring, cervical dilation of 6 cm should be
considered the threshold for the active phase of most women in labor (Box 1). Thus, before 6 cm of dilation is
achieved, standards of active phase progress should not be applied (Table 3). Further, cesarean delivery for
active phase arrest in the first stage of labor should be reserved for women at or beyond 6 cm of dilation with
ruptured membranes who fail to progress despite 4 hours of adequate uterine activity, or at least 6 hours of
oxytocin administration with inadequate uterine activity and no cervical change (Table 3) (22).
Recomendaciones para la Prevención Segura de la Cesárea Primaria
Recomendaciones Grado de Recomendaciones
Primera etapa del trabajo
Una fase latente prolongada (por ejemplo, mayor de
20 horas en mujeres nulíparas y más de 14 horas en
mujeres multíparas) no debe ser una indicación para
el parto por cesárea.
18
Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada
https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-
Primary-Cesarean-Delivery