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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA No.DHO1 yo DECLARACION JURADA DE INGRESOS BRUTOS PARA LA AUTOLIQUIDACION DIRECCION DE HACIENDA MUNICIPAL DEL IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES ECONOMICAS ef | mea Bren DATOS DEL CONTRIBUYENTE (erson Natur Judes) Ca | No. ce RF ona, @ ‘Nacionales @__No te Catsstro @ Direccion I 4 boo I ] a a eat [Sienna yAownto DATOS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL | CNo. Ge RF o NIT. @ __Nacionatisas @ Dreccien ee @ Parroquia @ ‘Ciudad @ Estado @ ‘Teléfonos @ Fax etarinadion de Tos ngrasos Baton por Aelia yRutoliquiclon da mpueso Coreapondlent eee Que 58 decane (ual cnpeci or nso cae acre sl msm oe) 1a Cédigo Actividad |e ‘Monto ingresos Brutos: @ _Aiiovota @ _Impuesto del Ejercico Bs. a ‘TOTAL INGRESO Bs | TOTAL IMPUESTO REAL DEL PERIODO IMPOSITIVO DECLARADO 1@ Bs. NGS MPUESTO PAGADO Pa hoe a = Tet Teor Ter et Total puesto cancel durante ol eerie Fiscal _|[@ Bs. Impuesjo complementaro por pagar _|@ Be CGricio Fiscal (Compensacin) [BBS (SI PAGO EN UNA OFICINA RECEPTORA DE FONDOS AUTORIZADA DISTINTA DE LA ALCALDIA) [DATOS DEL PAGO DEL IMPUESTO COMPLEMENTARIO: (Adunts copia del Comprobante corespencient) apes Ne; Fecha [@ Bane e Redo No. ieee JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA DECLARACION HAN SIDO DETERMINADOS |@ CON BASE EN LAS DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA ORDENANZA DE IMPUESTO SOBRE | ACTIVIDADES ECONOMICAS DEL MUNICIPIO INDEPENDENCIA DEL ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA | JO Lowe @ rec ec