Ciudad ___________ Fecha _DD _____MM______AA_____

Señores
Global Securities SA.
Ciudad

Certifico que el portafolio de acciones que poseo actualmente y estoy trasladando a su

Deceval 244;

Número de acciones _____________ Emisor _________________________________

Número de acciones _____________ Emisor _________________________________
Número de acciones _____________ Emisor _________________________________

Fueron adquiridas en el proceso de Democratización, así mismo manifiesto que este

portafolio se adquirió con recursos provenientes de:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

(Campo para explicar la procedencia de los recursos con que se adquirieron las acciones)

____________________________________________
Firma
No. de cedula del cliente _______________________

Para personas naturales independientes no declarantes con activos inferiores de a 10

millones de pesos