EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA) PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria
crónica que afecta de preferencia la vía aérea pequeña, en general progresiva, debida
a la exposición prolongada a humos, vapores o partículas irritantes, en especial el
humo de cigarrillo. Si bien el concepto es de relativa reciente creación, incluye sub
grupo de pacientes catalogados como portadores de Bronquitis crónica y Enfisema
pulmonar de antiguo conocimiento. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de una
limitación del flujo aéreo que no cambia en meses, ni por la terapia ni en forma
espontánea. Es una enfermedad que se puede prevenir y tratar.

Aunque su daño se centra en el aparato respiratorio, produce además consecuencias

sistémicas significativas que se pueden manifestar en diferentes órganos.

La manera habitual de demostrar la obstrucción del flujo aéreo es mediante la

Espirometría; en estos casos se aprecia un patrón obstructivo caracterizado por una
disminución de la relación VEF1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminución del VEF1 que
debe ser menor al 80% del valor teórico considerado para el sujeto. Las ecuaciones de
regresión de las curvas de normalidad que pueden ser utilizadas deben considerar la
etnia, y definir los criterios para aceptar que un valor está alterado. No debe olvidarse
que la normalidad es un concepto estadístico y no una definición biológica individual.

El síntoma más evidente en este grupo de pacientes es la sensación de dificultad

respiratoria (disnea) de curso progresivo, y que en general va acompañada de tos
productiva, por la existencia de bronquitis crónica concomitante. No hay dudas que la
incapacidad de respirar es una de las sensaciones más desesperantes que un ser
humano puede experimentar. En esta enfermedad, ella es progresiva, y capaz de llevar
a la invalidez y a un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta
sintomatología suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. Una de las
formas tradicionales de calificar su severidad ha sido el deterioro del VEF1, como lo
han demostrado múltiples estudios, pero recientemente se ha hecho evidente la
importancia de la frecuencia de las exacerbaciones en el pronóstico de la afección- Por
ello , las Normas Nacionales de manejo de las Enfermedades Respiratorias del adulto
( ERA) , propuso una manera simple de calificar la severidad de estos pacientes; Grupo
A aquellos EPOC estables ( infrecuentes exacerbaciones ) y con un VEF1 > 50% del
valor teórico y Grupo B , a los pacientes con VEF1 <50% o frecuentes exacerbaciones.

En general, las exacerbaciones se presentan en estos pacientes entre 0,5 y 3,5 veces

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por año, y se ha demostrado, que independiente del criterio diagnóstico utilizado, a lo
menos el 50% de ellas suelen pasar inadvertidas para el equipo de salud.

1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es un problema importante de salud

pública, por su alta prevalencia y condición progresiva, con deterioro significativo de la
calidad de vida y gran impacto económico en las personas y los sistemas de salud.
Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en países con baja
prevalencia de tabaquismo, buen nivel de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional.

La EPOC ha sido por muchos años una enfermedad cuya importancia como problema
de salud pública ha sido subvalorada por falta de conciencia de su gravedad y
magnitud, junto a un importante sub diagnóstico clínico que en Estados Unidos se
piensa que llega a un 50%. No conocemos su magnitud a nivel nacional, en lo que ha
influido la limitada utilización de estudios funcionales respiratorios en la actualidad.

Actualmente ella constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. después de las

enfermedades cardíacas, cáncer y accidentes vasculares encefálicos. Se ha
comprobado también que entre estas enfermedades crónicas principales es la única
que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los últimos años.

Su principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relación

causal, tanto para el fumador activo, como pasivo e incluso el riesgo de sujetos
expuestos durante un tiempo prolongado a contaminación intradomiciliaria
significativa.

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS 2009-2010), la prevalencia del hábito

tabáquico en población mayor de 15 años es de más de un 40%:

La EPOC representa un número importante de egresos hospitalarios en los países

donde se ha estudiado, y es responsable de gran parte del gasto, asociado a esta
patología, para los sistemas sanitarios.

2. FACTORES DE RIESGO

En relación al desarrollo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica el principal

factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relación causal,
tanto para el fumador activo, como pasivo e incluso de sujetos expuestos durante un
tiempo prolongado a contaminación intradomiciliaria significativa.

3. SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA

El diagnóstico de la EPOC debe iniciarse cuando un paciente presenta tos o disnea de

curso prolongado, o intermitentes a repetición y que posea factores de riesgo

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inhalatorio principalmente tabáquicos.

Estos síntomas no poseen especificidad para esta afección, por lo que debe efectuarse
diagnóstico diferencial y demostrar la existencia de obstrucción bronquial, Esta última
se manifiesta con signos de obstrucción bronquial difusa y se confirma por medio de
una espirometría. Ella permite además cuantificar la severidad de la obstrucción del
flujo aéreo y, en conjunto con otros exámenes, puede ayudar a establecer el
pronóstico de la afección.

La espirometría es un examen altamente dependiente de la calidad de las maniobras

necesarias para su ejecución, por lo que deben seguirse estrictamente las normas de
calidad de este procedimiento. La reversibilidad espirométrica posterior a la
inhalación de un broncodilatador de acción corta, no suele ser reproducible a lo largo
del tiempo en este tipo de pacientes y por sí sola no hace diagnóstico diferencial con
asma bronquial ni tampoco asegura una buena respuesta terapéutica a lo largo del
tiempo. Hoy día se ha podido identificar a un subgrupo de pacientes que poseen
riesgo inhalatorio y deterioro funcional propio de la EPOC y reversibilidad
espirométrica y frecuentes exacerbaciones similares al asma bronquial. Ellos, son
comparativamente con el grupo tipo EPOC, responsables de un mayor número de
consultas de Urgencia e incluso hospitalizaciones y requieren de una supervisión
especial si se quiere evitar su riesgo vital.

El deterioro del VEF1 no guarda una relación directa con el grado de disnea, ni con la
calidad de vida de los pacientes con EPOC, por lo que para evaluar intervenciones más
complejas como la rehabilitación respiratoria, la cirugía de reducción pulmonar o
incluso el trasplante pulmonar, deben utilizarse indicadores que incluyan la capacidad
física ( test de marcha de 6 minutos, test cardio pulmonar) el grado de disnea ( escala
de disnea del MRC, transicional, Borg,) puntaje en escalas estandarizadas de calidad de
vida ( CAT, SJRQ) severidad del enfisema ( TAC de tórax, DLCO) . Ha demostrado ser un
buen indicador pronóstico de la enfermedad, un índice complejo que incluye el IMC,
VEF1, Test de marcha de 6 minutos, la disnea (Índice BODE)

En la etapa diagnóstica, es indispensable la realización de un estudio radiológico de

tórax, tanto para descartar otras patologías confundentes como para visualizar el
impacto cardíaco que tan frecuentemente acompaña a esta afección

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE PACIENTE EPOC

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 4. TERAPIA DEL PACIENTE CON EPOC

Una vez diagnosticada la enfermedad deben efectuarse tres pasos INELUDIBLES:

1.- Indicar cese del tabaquismo o cualquier otra condición de riesgo inhalatorio
2.- Indicar medidas para combatir el sedentarismo
3.- Evaluar la severidad; si es grupo B referir a nivel secundario.

Se ha demostrado que las dos primeras medidas tienen impacto sobre el pronóstico
de la enfermedad y su evolución posterior-

La terapia farmacológica debe diferenciarse si corresponde a un paciente en etapa

estable, o si se trata de una exacerbación.

La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse en forma progresiva de
acuerdo a la severidad de la enfermedad. (GC GES; Manejo de la Enfermedad
bronquial Obstructiva Minsal 2013)

La educación sanitaria puede desempeñar un rol importante para que los pacientes
con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crónica
progresiva. La educación y la motivación son importantes pilares para lograr metas
sanitarias, incluido el cese del tabaquismo.

La actividad física regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes
con EPOC: La rehabilitación está formalmente indicada en los sujetos motivados,
limitados físicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domésticas y sin

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contraindicaciones para efectuar ejercicio físico programado.

La vacunación antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de

65 años como en pacientes portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale
la EPOC por su gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos
invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. Estudios de
riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la vacunación
antineumocócica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 años y en aquellos
portadores de afecciones crónicas, principalmente si han requerido de
hospitalizaciones por esas causas.

Medicamentos

Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes

en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminución progresiva
de la función pulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia
farmacológica está destinada a disminuir sus síntomas y/o complicaciones propias.

La vía inhalatoria es la forma preferente de administrar fármacos a este tipo de

paciente por lo que la educación en su uso y revisión periódica es una obligación del
equipo de salud.

Debe indicarse e instruirse en el uso de espaciadores valvulados para mejorar la

eficacia de los inhaladores, y disminuir sus efectos colaterales. No debe intentarse
evaluar la reversibilidad a corticoides sistémicos, pues se ha demostrado que ello no
predice la evolución de la enfermedad ni la potencial respuesta a los corticoides
inhalados

Los fármacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomático de la

enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad
de vida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilización de
broncodilatadores de acción corta, como salbutamol o Bromuro de Ipratropio, según
sea necesario.

En pacientes con síntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la

terapia precedente, puede intentarse una combinación de ambos fármacos inhalados
de acción corta. (Salbutamol y Bromuro de Ipratropio)

Últimamente se han desarrollado broncodilatadores de acción prolongada que tienen

indicación en aquellos pacientes que continúan sintomáticos o presentan frecuentes
exacerbaciones.

Entre ellos se reconocen Antimuscarinicos de acción prolongada (LAMA) como el

Tiotropio y el Glicopirronio y Estimulantes Beta2 Adrenérgicos (LABA) como el

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Salmeterol, Formoterol e Indacaterol. La indicación de este tipo de fármacos debe ser
de responsabilidad del especialista.

Una terapia aún motivo de discrepancias es el uso de Corticoides Inhalados. Han

demostrado su efecto en pacientes severos, principalmente aquellos con
exacerbaciones frecuentes, sin embargo su sobre utilización en pacientes estables, los
someten a riesgos innecesarios como osteoporosis, glaucoma, e incluso
complicaciones neumónicas.

La teofilina de antigua utilización estaría indicada en pacientes cuyos síntomas

persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en
aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a
la medición de niveles séricos, por la incapacidad de predecir sus efectos colaterales
como arritmias y convulsiones y sus interacciones medicamentosas.

Los Corticoides sistémicos tienen indicación probada en las exacerbaciones de la

enfermedad, pero su uso “de salvataje” en los casos más severos, se acompañan de
muy importantes efectos adversos, por lo que deben evitarse al máximo optimizando
el resto de las medidas farmacológicas y no farmacológicas disponibles.

Oxigenoterapia:

La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes

con Insuficiencia respiratoria crónica, en su fase estable ya que se ha demostrado que
es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su
sobrevida. Esta indicación debe efectuarse como mínimo durante un mes en pacientes
estables (clínica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios:

 Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría

arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, o de hasta 60 mm
Hg si existe evidencia de cor pulmonares o eritrocitosis sobre 55%.

 Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este
gas.

La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido

(idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la
retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control.
Esta indicación es obviamente de responsabilidad de especialistas.

Exacerbación de EPOC

Las exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas,

hospitalización y muerte en los pacientes con EPOC.

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Se definen como un evento dentro de la evolución natural de la EPOC, el cual se
caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su
variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el
tratamiento.

Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y

bacterianas), la contaminación ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.

En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo

disminuir los síntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos
deseables son la prolongación del período estable, la disminución de requerimientos
de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos y
exámenes costosos) y la mejoría de la calidad de vida.

Dada la importancia del inicio precoz de las exacerbaciones, ha demostrado su eficacia,

la educación del paciente sobre el reconocimiento oportuno de ellas y el
proporcionarles una dosis de antibióticos y de esteroides orales. Si no existen
contraindicaciones, deben ser capaces de aumentar las dosis de broncodilatadores,
iniciar los esteroides orales y de antibióticos según sospecha de infección, todo ello
según indicación médica.

Este episodio puede ser manejado en su domicilio si:

 La disnea es moderada (le permite conversar y movilizarse)

 Puede manejarlo en su casa (Tiene apoyo social)
 No está cianótico (Salvo policitémico previo)
 Sin alteración de conciencia
 Sin edemas o sin aumento de los preexistentes
 No estaba con Oxigenotarapia domiciliaria
 Deterioro no fue brusco.
 Saturación >90 mmHg
 No aparecen nuevas alteraciones radiológicas

Tratamiento ambulatorio

 Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).

 Identificar comorbilidades descompensadas (Tromboembolismo Pulmonar
(TEP), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Neumonía, Neumotórax, etc.).
 Administrar Oxígeno a flujos bajos.
 Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis
plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
 Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar
la vía oral), ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 a 14 días.
 Antibióticos: Beta lactámicos/inh Beta lactamasa (alternativa macrólidos).

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 La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la
respuesta terapéutica o la indicación de hospitalización.

Al alta de la crisis se debe:

 Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo corticoides orales.

Revisar y educar en la técnica inhalatoria.
 Referir a control médico o Sala ERA (Han demostrado disminuir las
exacerbaciones)
 Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Posibles motivos de interconsulta a nivel secundario

 Dudas diagnósticas
 Sospecha de EPOC severo o inestable ( Grupo B) o resistencia a la terapia
normada
 Comienzo de corazón pulmonar
 Comorbilidades descompensadas
 Evaluación de posible oxigenotarapia domiciliaria o uso de esteroides orales de
mantención
 Enfisema buloso
 Deterioro acelerado del VEF1 o hipoxemia progresiva
 Evaluación para inicio de rehabilitación
 Inició de síntomas antes de los 40 años o antecedentes de déficit de Alfa 1 AT
 Desproporción entre síntomas y deterioro funcional
 Infecciones frecuentes
 Hemoptisis

5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

La EPOC es una enfermedad progresiva, y la única medida que ha demostrado cambiar

su historia natural es la suspensión del hábito tabáquico.

A todos los pacientes fumadores que padecen EPOC se les debe ofrecer ayuda para
tratar esta adicción en cada visita. La consejería breve es un elemento estratégico de
eficacia comprobada. Por ello, todos los fumadores deben recibir al menos esta
intervención en cada visita a un centro de salud.

Las terapias de cesación del tabaquismo incluyen manejo conductual y tratamientos

farmacológicos. La cesación del tabaquismo tiene un impacto favorable en la evolución
natural de la EPOC y en la prevención de numerosas enfermedades (Ateromatosis,
cáncer de diversos órganos, etc.).