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EPIDEMIOLOGÍA
El SS ha sido observado en todas las edades incluyendo recién nacidos y en los
viejos. El aumento en su incidencia es considerada paralela al uso de agentes
serotoninérgicos en la práctica médica.
En 2004 un organismo de monitoreo (Toxic Exposure Surveillance System ), sobre
48.204 exposiciones a inhibidores de la recaptación de serotonina, se observaron
distintos grados del SS en 8187 pacientes de los cuales 103 murieron; la vasta
mayoría de esos cuadros fatales se asociaron a coingestión de otras drogas. Sin
embargo la verdadera incidencia del SS no se conoce y puede ser que esté siendo
subdiagnosticado debido a que sus manifestaciones pueden ser confundidas con
otras causas, los casos leves pasan sin diagnóstico, o los clínicos no sospechan la
entidad porque es ampliamente desconocida por ellos. Un estudio mostró que 85% de
los clínicos no conocen la existencia de la entidad.
Clonus espontáneo.
Clonus inducible MÁS agitación o diaforesis.
Clonus ocular espontáneo MÁS agitación o diaforesis.
Temblor MÁS hiperreflexia.
Hipertonía MÁS temperatura por encima de 38°C o clonus inducible.
Existe un algoritmo sencillo para cotejar con cada paciente en quien se sospecha
síndrome serotoninérgico (Figura 4).
LABORATORIO
El SS es de diagnóstico clínico; la concentración de serotonina no se correlaciona
con los hallazgos clínicos y ningún test de laboratorio confirma o descarta el
diagnóstico.
No obstante algunos hallazgos de laboratorio pueden observarse como son aumento
del recuento de glóbulos blancos, elevación de CPK, y disminución del bicarbonato
sérico. En casos severos puede desarrollar una coagulación intravascular
diseminada, rabdomiólisis, acidosis metabólica, fallo renal, mioglobinuria y síndrome
de distress respiratorio agudo.
TRATAMIENTO
Discontinuación de todos los agentes serotoninérgicos.
Soporte de los parámetros vitales hasta su normalización.
Sedación con benzodiacepinas.
Administración de antagonistas de la serotonina (ciproheptadina).
Evaluación de la necesidad de reiniciar los antiserotoninérgicos una vez
resuelto el cuadro.
El SS se resuelve a menudo dentro de las 24 horas de discontinuado el agente
serotoninérgico pero hay drogas con larga vida media o sus metabolitos activos
pueden causar que los síntomas persistan. Los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) conllevan riesgo y los síntomas pueden persistir por varios días. Los
inhibidores de la recaptación de serotonina pueden contribuir al desarrollo de
síndrome serotoninérgico hasta varias semanas después de suspendida la droga. La
vida media de la fluoxetina es de una semana y su metabolito norfluoxetina es de
hasta 2,5 semanas. Aunque los pacientes no presenten síntomas de SS mientras
toma fluoxetina, este puede aparecer cuando se toma otro agente serotoninérgico
después de suspender este.
Como con cualquier exposición tóxica cabe la consulta con un médico toxicólogo,
farmacólogo clínico o un centro de control de envenenamientos los cuales pueden
proveer mejor criterio para la toma de decisiones
El cuidado de soporte es la piedra angular del tratamiento del síndrome e incluye la
administración de oxígeno y líquidos intravenosos, monitoreo cardiaco continuo y
corrección de los signos vitales Los clínicos en general proveen oxígenoterapia para
mantener la saturación de O2 por encima de 93% y proporcionan cristaloides IV para
corregir la depleción de volumen y la hipertermia.
La inmovilización química o farmacológica es preferida a la inmovilización física para
pacientes agitados. La inmovilización física (sujetar o atar a los pacientes a la
cama), puede causar contracciones musculares isométricas que pueden producir
acidosis láctica e hipertermia. La sedación con benzodiacepinases importante en el
control de la agitación así como en la corrección la presión arterial y la frecuencia
cardiaca. Independientemente de la benzodiacepina utilizada (existe mayor
experiencia con diacepan), los clínicos deben comenzar con dosis standard e ir
titulando la dosis hasta lograr el efecto deseado que es la sedación adecuada y el
control de los
signos vitales.
Inestabilidad autonómica.
El manejo de la inestabilidad autonómica puede ser dificultoso en pacientes
severamente intoxicados que a menudo exhiben cambios bruscos de la presión
arterial y la frecuencia cardiaca. Consecuentemente los pacientes con hipertensión
severa y taquicardia deben ser tratados con agentes de vida media corta como
esmolol y nitroprusiato. Las dosis de estos agentes deben ser tituladas para
mantener la estabilidad autonómica y deben evitarse agentes de vida media larga
como el propanolol.
La hipotensión de los IMAO debe ser tratada con bajas dosis de agentes simpático-
miméticos tales como fenilefrina, epinefrina, o norepinefrina. Los agentes indirectos
(por ejemplo dopamina) deben ser evitados debido a que ellos deben ser
metabolizados a epinefrina y norepinefrina; cuando la monoaminooxidasa está
inhibida, la producción de epinefrina y norepinefrina a nivel celular no tiene control y
de esa manera posiblemente pueden presentar una respuesta hemodinámica
exagerada.
Hipertermia.
El control de la hipertermia es crítico y está en relación a la excesiva actividad
muscular. El control agresivo y efectivo de la hipertermia puede potencialmente
minimizar las severas complicaciones del síndrome serotoninérgico (por ej
convulsiones, coagulación intravascular diseminada, hipotensión, taquicardia
ventricular y acidosis metabólica).
Los pacientes cuya temperatura se eleva por encima de 41,1°C requieren sedación
inmediata, parálisis e intubación endotraqueal. La secuencia de intubación rápida
usando una inducción y agente aralizante debe ser llevada a cabo. Etomidate (0,3
mg/kg de peso IV) y succinilcolina (1,5 a 2 mg/kg IV) pueden ser utilizados; la
succinilcolina debe ser evitada en pacientes con posible hiperkalemia (por ej fallo
renal agudo, rabdomiólisis). Después de la intubación la parálisis puede ser
mantenida con un agente no despolarizante de larga acción tal como vecuronium. Se
debe proveer adecuada sedación típicamente con benzodiacepinas mientras el
paciente está paralizado.
En la hipertermia asociada con SS no tienen lugar los antipiréticos tales como
acetaminofén; el aumento de la temperatura corporal no es debido a alteración en el
termostato hipotalámico (set point) sino por aumento de la actividad muscular.
Ciproheptadina.
Si las benzodiacepinas y las medidas de soporte fallan en mejorar la agitación y
corregir los signos vitales se sugiere un antídoto. La ciproheptadina es el antídoto
recomendado. Esta es un antagonista del receptor H-1 con propiedades antagonistas
5-HT1A y 5-HT2A inespecíficas. Tiene una débil acción anticolinérgica. La
ciproheptadina está disponible en tabletas de 4 mg o en jarabe de 2mg/5ml. Como
antídoto se recomiendan 12 mg seguidos por 2 mg cada 2 horas hasta ver respuesta
clínica. La ciproheptadina solo está disponible por vía oral pero puede administrarse
por sonda nasogástrica. Ciproheptadina puede causar sedación pero este efecto es
consistente con el objetivo del manejo. Más aún, como antagonista no específico de
la serotonina la ciproheptadina puede producir hipotensión transitoria debido a la
reversión del efecto de la srotonina sobre el tono vascular. Tal hipotensión
usualmente responde a la expansión.
Otros antídotos.
Agentes antipsicóticos con actividad antagonista 5-HT2A tales como olanzapina y
clorpromazina han sido considerados para tratamiento como antídotos pero su
eficacia no ha sido probada. La clorpromazina causa hipotensión ortostática aunque
esto no es generalmente un problema en el SS en el que la hipertensión es común. La
clorpromazina también causas hipertermia.
El tratamiento con propanolol, bromocriptina, o dantrolene NO es recomendado. El
propanolol tiene una vida media larga, puede causar hipotensión y puede enmascarar
la taquicardia que puede ser usada para monitorear la efectividad del tratamiento. La
bromocriptina, los agonistas de la serotonina pueden exacerbar el SS. El dantrolene
no tiene efectividad en este cuadro.
PRONÓSTICO
Los pacientes con severo SS (hipertermia, inestabilidad autonómica, delirio agitado
requieren cuidado intensivo en una unidad de cuidados intensivos. Aquellos con
síntomas moderados deben ser admitidos para observación y colocados bajo
monitoreo cardiaco hasta que se resuelvan los síntomas. Los síntomas usualmente
se resuelven en 24 horas desde que se discontinuó el agente serotoninérgico pero las
drogas de larga duración o sus metabolitos activos pueden causar síntomas
prolongados. Si durante ese período el estatus mental del paciente y los signos
vitales permanecen normales, no hay aumento en el clonus o en los
reflejos osteotendinosos y un seguimiento cercano puede asegurarse, el paciente
puede ser enviado a su casa.
BIBLIOGRAFÍA
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2013/06/sindrome-serotoninergico.html