CLINICAL PATHWAY FORM

TALASEMIA (ICD: D56,9)

Nama Pasien : An. A BB : 12 Kg No. RM :

Jenis kelamin : laki laki TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : 5 tahun/20-03-2012 Tgl. Masuk RS : 29-08-2017
Diagnosa Masuk RS : talasemia Tgl. Keluar RS : 30-08-2017
* Penyakit utama : TALASEMIA (ICD: D56,9) Kode ICD
* Penyakit penyerta : : anemia Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : tranfusi PRC Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus,
3. LABORATORIUM Darah lengkap
hapusan darah tepi
GOLONGAN DARAH

4. RADIOLOGI/IMAGING
5. KONSULTASI

6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
* Penjadwalan Rencana kontrol poli
10. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Infus NaCl 15 tpm mikro
asam folat 1x1

Vit. E 1x1
 Cairan Infus NaCl 15 TPM

Obat Oral exjade 1x500mg

asam folat 1x1 VITAMIN E 1x1
11. DIET/NUTRISI MB

12. TINDAKAN tranfusi PRC

IVFD NACL 15 tpm

13. MONITORING
1.Perawat Pengukuran tanda vital
MONITOR KEADAAN UMUM
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

14. MOBILISASI aktivitas harian mandiri

15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 1 hari

16. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
gunung sugih 2/9/2017
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
17-994409

Lama rawat : 1 hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien