Escuela Andaluza de Salud Publica a con ae ESTRES, ENFERMEDAD Y Pr ar ard Welle) Jesus Rodriguez Marin Rosario Zurriaga LlorensESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Jestis Rodriguez Marin Catedratico y Director Depattamento de Psicologia de la Salud Facultad de Medicina Universidad de Alicante Rosario Zurriaga Llorens Doctora en Psicologia Catedratica de Psicologia Social Escuela Universitaria de Psicologia Universidad de Valencia 1997 p iC b JUNTA DE ANDALUGA Esonele Andaluza CConsajern de Saud de Salut! PatnaCatalogacidén por la Biblioteca de la EASP RODRIGUEZ MARIN, Jests Estrés, enfermedad y hospitalizaci6a/ Jestis Rodriguez. y Rosario Zurriaga Lloréns. -Granada: Escuela Andaluza de Salud Piiblica, 1997, (Monografias; 17) 1, Esués: 2, Bufermedad. 3. Hospitalizacién. 1 Zurriags Lioréns, NLM Classification QZ 160 Edita; ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PUBLICA Campus Universitario de Cartuja. Apdo. de Correos 2070 18080 Granada Espafia ISBN: 84-87385-37-0 Depésito Legal: Gr-556/97 Cubierta: Vincent Van Gogh: Hospital de Arles, Arles 1881 Fotocomposicién: Miguel Satvatierra Imprime: Copartgraf, S.C.A. Todos fos derechos reservados. Niaguna parte de esta publicaciéa puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma ni por ningdn medio de cardcter mecénivo ni electrsnico, includes fotocopia y grabacion, ni tampoco mediante sistemas de almacenamiento y recuperact6n de infor maciGn, a menos que se cuente con la autorizaciéa por escrito de la Escuela Andaluza de Salud Pablica, Las publicaciones de la Escuela Andaluza de Salud Pablica estin acogidas a la protecciéa prevista por tas disposiciones det Protocolo 2 de Ja Convencién Universal de Derechos de Autor. Las denomingciones empleadas en este pablicacién y ta forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Escuela Andaluza de Salud Publica, juicio algu- ay sobre Ja condicidn jurtdica de los paises, teititorivs, ciudades © zones citados © de sus autori- dades, ni respecto a fa delimitacidn de sus frosteras. La mencidn de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comtercial de ciertos pro- ductos uo implica que fa Escuela Andaluza de Saiud Publica tos apruebe © recomiende con pre ferencia a otros andlogos. De las opiniones expresadas en la presente publicacién responden Snicamente los autores.INDICE INTRODUCCION.... 1, EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES..... A. Sociedad y salud ... B. Los diversos contextos del cuidado de salud C. El marco hospitalario .. I. ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO.... A. Estrés. 37 B. Respuestas al estré: C. Afrontamiento de la enfermeda IM. EL HOSPITAL Y LA HOSPITALIZACION: SU IMPACTO PSICOLOGICO EN EL PACIENTE. A. Caracteristicas generales . B. La accién psicosocial del hospital sobre el paciente .... C. La respuesta del paciente a la hospitalizacion ... TV. EL HOSPITAL COMO ESTRESOR.... A. Las organizaciones sociales como estresores 3 WS 122 B. El impacto estresante de 1a hospitalizaciéi C, Fuentes de reactancia en el paciente hospitalario .. D. Percepcién de los pacientes sobre los eventos estresantes asociados con la hospitalizacién...V. UN MODELO EXPLICATIVO... VI. CONCLUSIONES.. VIL. BIBLIOGRAFIA...INTRODUCCION Este libro offece un andlisis psicosocioldgico de una de las piezas funda- mentales de Ia asistencia sanitaria: el hospital. El centro de su atencién son los procesos que tienen lugar durante Ia hospitalizacién y los efectos psicosocia- Jes que produce sobre el ajuste del paciente, sobre su calidad de vida y la cali- dad de su cuidado. Lo escrito es ef resultado de una revisién de multitud de trabajos sobre los diferentes aspectos de la hospitalizaci6n, considerados desde el punto de vista psicolégico. La tesis fundamental que vertebra lo escrito es Ja idea de que la hospitalizacién constituye un acontecimiento vital estresante. Para articular esa idea hemos comenzado analizando el marco hospitalario como una organizacién de servicios. Ciertamente el hospital general que conocemos esti suftiendo importantes cambios. Algunos de los servicios que han sido propios de fos hospitales estén siendo asumidos por otro tipo de cen- tros quintirgicos independientes o centros de cuidados ambulatorios, de corta estancia (incluso de un sélo dia), Cada dfa se extiende més Ia atencién domi- ciliaria para problemas como Ia nutricién parenteral o fa didlisis, que hasta ahora debian ser tratados en los hospitales. Pero, al mismo tiempo, los hospi- tales expanden sus actividades a 4reas antes no consideradas, o al menos no atendidas centralmente, como los servicios de rehabilitacién y la hospitaliza- cién domiciliaria. Por otro lado, econémicamente los hospitales se han convertide en gran- des empresas de servicios y forman parte de una de las industrias mas impor- tantes: la de Jos servicios sanitarios, en muchos sentidos. La tensién entre la empresa piblica y Ia privada se ve ejemplificada aqui en machos sentidos y probablemente aumentard en el futuro, impulsando una necesatia revolucion en la gestién hospitalaria, y causbivs en Ja estructura organizativa y en fos modos de comportamiento de los diferentes profesionales que trabajan en Ios hospitales. La primera parte de este libro pretende reflejar la organizacién del h fal tal como es actualmente, como una empresa de prestacién de servicios6 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION, sanitatios. May probablemente fos cambios que en futuro le aguardan son deci- sivos para los efectos psicosociales sobre los pacientes; pero eso es el futuro y resulta dificil predecirlo, atin a corta distancia, hasta que se aclaren las Iineas de cambio. La segunda parte se dedica, por un lado, al andlisis de los conceptos del estrés y del convepto de afrontamiento del estrés; por ell otro, se analiza la enferme- dad como un acontecimiento vital estresaste que preludia la hospitalizacién. Las nociones de estrés y aftontamicnto se ban incorporado al lenguaje y al pensa- miento de los profesionales sanitarios. Naturalmente su uso generalizady ha pues- to de relieve la importancia de determinadas cuestiones. Su evaluacién, sus efec- tos sobre la salud y el bienestar de las personas, su fimitucidn, su uso como instrumentos de intervencién, por ejemplo, son problemas planteados y discu- tidos una y otra vez. Uno de Ios principales objetivos de esta paite es explicar estos conceptos, seiiular sus principales caracteristicas y Hamar la atencién sobre sus interrelaciones dindmicas. Tratamos el denominado paradigma tansaccio- nal del estrés, que se ha utilizado muy frecuentemente en Ia investigacién sobre los acontecimicntos vitales estresantes. En ese contexto, el estrés es un proceso que tiene lugar en una "traasaccién" entre los recursos de afrontamiento y la potencialidad estresora de 1a enfermedad y de la hospitalizacién. Creemos haber puesto de munifiesto que tanto La como lu otra, suponen, efectivamente, um acontecimiento sital estresante (de mayor o menos cuantia depeadiendo de diversos factores}. A esa demostracién se dedican tas dos tltimas partes. En Ja tercera parie se analizan tos efectos psicosociales que produce la hospitalizacin. El proceso de "socializacién” del paciente en Ja organizacién hospitalaria es muy semejante a la socializacién que se produce en otras sub- culturas organizacionales. Esta socializacién tiene mucho que ver con el pro- ceso de *conformar" a la persona, es decir de acomodarla, de ajustarla, al hos- pital. Bs, insistimos, un proceso semejante al de la tunsformacién del hombre en persona, en animal social. Esa socializacida tiene como consecuencia la ten- sién entre Jos valores asociados a la individuatidad y los asociados al confor- mismo. En el caso de fa hospitalizacién, la persona se encuentra viviendo la ciados a su individualidad, los asociados a su per- y los asoziados a la cultura hospitaiaria. tensién entre los valores tenencia a la sociedad civil Se trata, pues, de un proceso que es necesario para que el hospital funcio- ne adecuadamente, pero que en muchos casos se prodace "desajustando" psi- colégicamente al paciente, La accisn psicosocial de! hospital sobre el pacien-INTRODUCCION 7 te es, pues, una accién "mecénica® del fancionamiento de la institucién. Pero puede tener efectos secundarios ncgativos. La cuarta parte del libro se dedica al anilisis de esos efectos secundarios negativos, importantes. En ella preseniamos al hospital como una institucién potencialmente estresante, y a Ja hospitalizacién como un acontecimiento vital estresante. Analizamos cuales son las caracteristicas de uno y la otra que les dan esa potencialidad, y analizamos cuales son las respuestas de las personas cuando se transforman en pacientes hospitalizados. La quinta parte presenta un modelo explicativo y dedicamos una breve parte final a Jas conclusiones. Somos conscientes de haber dejado planteado el pro- blema sin indicar las soluciones. Su andlisis y propuesta debe ser objeto de una reflexién més larga; sobre todo depende de intervenciones experimentales (lo que en otros contextos serian "ensayos clinicos"), que boy por hoy no se ham realizado, que sepamos. en ningiin hospital. Hay intentos nacientes de cam- biar la forma de tratar a las personas hospitalizadas que nada tienen que ver con la pretendida operacion de "humanizacién de la asistencia” planteada y rea- lizada, las mas de las veces, desde una perspectiva burocratica y ordenancista, que se puede incluir en la tradicién de "cambiar la realidad por decreto". Para prevenir los efectos secundarios negativos de Ia hospitalizacién, mejorar la calidad de vida del paciente y 1a calidad de Jos cvidados que se le ofrecen, debemos diseiiar y realizar los suficientes estudios empiricos que per- mitan confirmar, o no, muchas de las intuiciones que hemos puesto de mani- fiesto ea las paginas que siguen. Agradecemos la ayuda que hemos recibido para escribir este libro por parte de muchas personas e instituciones: Al Comité Conjunto Hispano-Norteamericano, y a la Consellerfa de Edu- cacié i Ciencia, de la Generalitat Valenciana, que permitieron al primer autor disponer del tiempo necesario, en diferentes momentos, para leer, analizar, y reflexionar sobre, gran parte del material utilizado, en el marco del Departa- mento de Psicologia de la Universidad de California, en Los Angeles. Al Director en esos momentos del mencionado Departamento, Prof. Ber- tram Raven, por su inapreciable ayuda personal y profesional, por su amistad, ¥ por sus comentarios criticos.8 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Agradecemos, igualmente, la lectura del manuserito y sus valiosas criticas a los profesores Vicente Masié Pérez, Jess Aranaz y José Joaquin Mira. La colaboracién de Macicécili Mora, en Ja revision final del texto y de la bibliograffa, permitié que pudigramos acabarlo en un plazo razonable. La dis- casiGn con nuestros estudiantes de doctorado de algunas de las partes hizo posi- ble clarificar machos aspectos y mejorar las ideas expuestas. Finalmente, este libro no hubiera sido posible sin 1a paciente colaboracién de nuestras familias, que han renunciado, sin queja, a muchas horas de convi- vencia.iL EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES A, SOCIEDAD Y SALUD Ninguna organizacién, compleja por esotérica y sofisticada que sea la tec- nologia que utilice, puede ser entendida eficazmente si la consideramos en et vacfo, al margen del sistema social en que necesariamente se inserta, que posi- bilita su existencia y su mantenimiento. Dentro del sistema social, y por mor de la intima relacin existente, las funciones que desempefia cada organizacién se cumplen de acuerdo con lo que pudigramos lamar el "paradigma vigente", que afecta igualmente a los pro- cesos tedricos (cientificos y téenicos) que constituyen la plataforma de la préctica organizacional, es decir, de los modos reales segiin los cuales se intentan conseguir Jas metas de ta organizacién. Estas metas son, naturalmen- te, funcién del sistema social, aunque en el caso de la profesién médica en nues- tros dfas parece existir una notable independencia y plasticidad a la hora de establecer los fines de Ja organizacién. Aunque han existido otros paradigmas de cuidado de salud, el que rige ahora en la sociedad post-industrial occidental es el llamado "biomédico". Dentro de Ja estructura de ese paradigma, la prictica médica tiende a ser considerada como una tecnologia aplicada (Mishler et. al., 1981). El cvidado y el tratamiento médi- cos se estructuran en términos de criterios técnicos (validez del diagnéstico, precisiGn del tratamiento, alivio de los sintomas y terminacién del proceso de enfermedad). Esta perspectiva teenoldgica domina Ia medicina contempora- nea, Ademds se autoperpettia en cuanto estd incorporada en Jos curricula médicos esténdar y los estudiantes son introducidos en tal orientacién desde el comienzo de sus estudios. En el nivel preclinico queda claro para el estudian- te de medicina que tratar a los pacientes ser una aplicacién del conocimiento y de las destrezas cientffico-téenicas (Io cual es verdad, aunque no sea toda Ja verdad). En la etapa de entrenamiento clinico la tendencia se ve incrementada, puesto que bdsicamente tal entrenamiento se realiza en grandes hospitales, en Jos que ef uso de tecnologia médica en gran escala acentéa esa tendencia (Rei- ser, 1978). Aunque biisicamente el uso de criterios cientificos y de la tecnolo- gia que se deriva de ellos es correcto y necesario, sin embargo, la creciente dependencia de la tecnologia ha producido su sutil pero significative desliza- miento hacia una evaluacién basada en la competencia desplegada en la reali-10 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION, zacion. Es decir, el foco de atencién se ha desplazado del fin a los medios: "La operacién fue un éxito, pero el paciente murio", Por otro lado este énfasis tecnolégico (que es el mismo vigente para muchas otras actividades organizacionales dentro del sistema social) subraya sélo unos aspectos fisicos, bioligicos 0 fisiclégicos, por decirlo de alguza manera. Se descuidan, en cambio, los aspectos psicosoviates que inevitablemente con- curren “en taf problema. La definicién de ta salud que hizo la Organizacién Mundial de la Salud pretendia asumir esos aspectos al proclamar que la salud impticaba ef estado de bienestar fisico, psicoldgico y social, Sin embargo, ef papel de los psic6togos y de los cientificos sociales, en general, dentro de las organizaciones sanitarias ao se ha incrementado gran cosa. La verdad es que mientras no se demuesire lo contrario, se trataba de una declaracidn ret6rica, que de alguna manera reflejaba ese "imperialismo medicalizados” a que nos hemos referido antes. Sin embargo Ja situacién esté cambiando cn los iiltimos afios y la intervencion de cientificos de Ta conducta y cientificos sociales en las organizaciones de caidado de salud es cada vez mayor. Un ejemplo intere- sante Jo constituyen las leyes de compensacién para trabajadores del estado de California, conforme a las cuales la palabra "médico” incluye doctores y ciru- janos, psicélogos, optomettistas, dentistas, pediatras, osteépatas y quirépractas con licencia en el estado de California. Ademiés, esta petspectiva paiadigusdtica que da primacfa a los aspectos biviécnicos de la medicina, se refleja también en el campo mds amplio de las discusiones de politica saniiaria, Por ejemplo, las diferencias en los niveles de salud enire fa poblacia se ven como una funcién de las diferencias en la organizacién de la tecnologia vientifica de a medicina. El concepto que se tiene de desarrollo sefiala los indicadores que los describen. Aqui los indicadores han sido, casi siempre, nimero de médicos por habitantes, habitantes por cama hos- pitalaria, camas por cada 100 médicos, y fondos destinados a servicios de médi- cos por babitante (Coilado, 1976). Como consecuencia las desigualdades en la distribucidn geogréfica de tos médicos, o ef gasto en equipo sofisticado para el diagnéstico y tratamiento, son problemas bésicos que ocupan la atencién de los legisladores, pollticos y administeadores preocupados por el problema sanitario. A menudo parece que la meta general de la politica savitaria sea asegurar la disiribacién equitativa de los recursos técnicos de 1a medicina moder- na a todos lus sectores de la poblacidn. Sin embargo, las cuestiones de educa- cidn sanitaria, de medicina preventiva, de salud ambiental y de promocién de salud en general, reciben considerablemente menos atencién.EL MARCO HOSPITALARSO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES. u Ademés como sefiala J. De Miguel (1985), mas recursos no significan un acceso mejor a esos recursos sanitarios: y el acceso no supone una utilizacién racional de los recursos. Aunque esto se consiguiera no se produciria automé- ticamente un nivel igual de salud en la poblacién, entre otras razones porque ello requeriria una utilizacién desigual. El énfasis en la medicina como una tecnologia aplicada se asocia con el supuesto de que todo incremento de los niveles de salud en los tiltimos cien afios ha dependide del crecimiento de fa medicina cientifica, Pero los andlisis histéricos recientes prueban que las mejoras generates en las condiciones socia- les y ambientales proporcionan una explicacién mas adcouada de estos cam- bios que la aparicién de la medicina cientifica. Lo cual no quiere decir sino lo gne escuetamente dice: que el incremento en el nivel de salud se ha produci- do basicamente por Ia mejora general de las condiciones sociales y ambienta- les, sin que ello quiera decir que el progreso de! conocimiento y de la técnica en las ciencias médicas no contribuya en alto grado, Abora bien, fas formas en las que se proporciona el cuidado médico, tanto como sus resultados, no puede entenderse sin mas como Ia aplicacién del conocimiento, de técnicas y procedimientos cientificos: son actos sociales avy complejes que implican una divisin del trabajo pormenorizada entre muchos especialistas, que requieren la coordinacién ¢ integracién de informacién de muchas fuentes, que reflejan la estratificacién de las instituciones de salud, y que dependen de los esténda- res normativos que regulan las relaciones entre Jos médicos y los pacientes. "El ejercicio de la medicina se sitéa siempre en un contexto organizade y se puede pensar que éste tender hacia formas més y més estracturadas. Desde esta perspectiva, el estudio de los lazos y formas de organizacién del grupo profesional se convierte en un tema central" (Herlich, 1970, 160). Otra cues- tidn, igualmente central sera: gc6mo resulta afectada la préctica clinica por los rasgos particulares de Ia organizacién social? Entre otras cosas, las normas ideales que pretenden guiar la representacién del rol, tales como universalismo, neutralidad efectiva, etc., (Parsons, 1951) no se ven realizadas en Ja prictica. Dicho de otra forma, las realidades de la prictica clinica médica no van a la par con la formulacién ideal (Vanoss y Marin et al., 1983). El sistema de servicios de cuidado sanitarios se caracteriza por desigualdades muy pronunciadas; los servicios se proporcionan de forma dife- rente a los diferentes grupos soctoeconémicos dentro de la sociedad, de tal modo que el sistema se describe a menudo como un sistema de cuidado de la salud dual: uno para ricos y otro para pobres. Es claro que Ja norma ideal de2 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION los criterivs universalistas en Ia seleccién de pacientes no se aplica en Ia préc- tica, Ea el caso de Espaila, por ejemplo, los desequilibrios en el acceso y uti- lizacién de los servicios sanitarios se producfa no sdlo a nivel de clases socia- les, sino también de diferencias regionales y de esivatos rurales y urbanos (De Miguel, 1985), quizés porque por debajo de los tres tipos de diferencias sub- yace, la diferencia en "riqueza". En todo caso, como apuntaba Jesiis De Miguel (1985): "Esta pauta de desigualdad sanitaria es inversamente propor cional a Ia necesidad de esta asistencia por parte de la poblacion, y a menudo proporeional al aivel econdmico de la poblacién. La burguesfa se beneficiaba no sdlo de Ia mejor medicina privada sino, a menudo, de la mejor medicina publica’. Esta pauta parece comtin en una gran mayorfa de pafses. A pesat de que en algunos casos adopten una perspectiva eritica ante tal situa- cidn, la mayorfa de los investigadores tienden a aceptar como supuesto el modelo biomédico. Por ejemplo, los estudios sobre hospitales pueden subrayar cémo las formas burveriticas y jerdrquicas de organizacién interfieren con el "buen cuidado y tratamiento médicos", pero asumen implivitamente que el "buen cuidade imédico" es el que refieja cl modelo biomédico de la salud y de ta enfermedad. Esos estudios no cuestionan las definiciones meédicas del tratamiento: adecuado. No ponen cn cuestién ni el modelo biomédico de enfermedad que sub- yace, ni las normas ideales para representacién del rol médico. Aun asf, tales estudios sobre Ja organizacién social de Ja préctica médica demuestran Ia ina- decuacién de una concepcidn de la medicina como mera aplicacién de procedi- mientos biotécnicos. Las diferentes formas de actuacién de los médicos depen- den tanto de los rasgos de fas instituciones sanitarias en Cuanto sistemas sociales, como de sus niveles de conocimientos y destrezas biotécnivas, El conocimiento completo de los efectos de prictica clinica en Ia salud de los paciente requiere el convcimiento de las formas particulares en las que se organiza socialmente. B. LOS DIVERSOS CONTEXTOS DEL CUIDADO DE SALUD En el andlisis de 1a prictica médica podemos distinguir tres contextos: macro- contexto, mesocontexto y microcontexto (Mishler et al, 1981). Ei sistema de cuidado de salud no es autGnomo: refleja la estructura de la sociedad. Bl cuidado de la salud, como ef acceso a otros tantos recursos, se distribuye a lo largo de las lineas principales de la estratificacién social. Como se ha dicho antes, las tasas de utilizacién de servicios sanitarios son una fun-EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 13 cién compleja de muchas variables diferentes, que incluyen la incidencia de la enfermedad, la disponibilidad de los servicios y las actitudes hacia ef uso de tales servicios. Asf, por ejempto, fos resultados de la investigacién epidemio- légica sugieren que las tasas de enfermedad pueden ser generalmente mas ele- vadas para clases sociceconémicas mAs bajas; sin embargo, los servicios sani- tarios parecen ser menos accesibles para ellos que para las clases socioeconémicas mas elevadas. Ademis, las clases sociales pueden variar en su disposicién para buscar cuidados médicos. Ya hemos mencionado que este fenémeno ha sido documentado en Espafia. También ha sido claramente establecido en Estados Unidos, en donde Tos datos apoyan ta conclusidn de que el uso de Ios servicios de salud, basado en la decisién de tos consumidores, esté directamente rela- cionado con el estatus socivecondmico: cuanto mis bajo es el estatus social de la persona, menos probable es que utilice los servicios de salud (Dutton, 1986). Estudios clasicos han proporcionado abundantes materiales sobre Jos trata- mientos diferenciales en enfermedad mental segtin la clase social: los pacien- tes de clase social baja tendfan a recibir cuidados més puramente custodiales que psicoterapetiticos (Paris, 1939; Hollingshead y Redlich, 1958; Srole et al., 1962). El hecho mismo de que un individuo con sintomas se encuentre entre la subpoblacién paciente o no paciente es una funcién de variables tales como clase social 0 educacién, Ademis el papel de la familia en el proceso de remi- sign al médico y de tratamiento puede influenciar ef hecho de que la persona entre 0 no en el marco médico. Por tlsimo, el diagndstico y el tratamiento que se reciben pueden variar como una funcién de os estilos étnicos a Ia hora de presentar las quejas y de informar de los sintomas, Inchiso lo que el paciente espera del médico en el proceso de consulta tiene que ver con el nivel educa- tivo, Ia edad, la clase o la etnicidad (Castro y Rodriguez, 1988). En segundo lugar, los efectos del sistema de cuidado de la salud sobre la practica clinica a menudo son indirectos y mediatizados por otro nivel de organizacién al que cabe denominar "mesocontextos". Son las instituciones de cuidado de salud tales como hospitales, clfticas y otros marcos semejantes, den- tro de Jos cuales se produce el trabajo de diagnéstico, cuidado y tratamiento. Los estudios de hospitales como organizaciones sociales representan un érea de investigacién importante en la sociologia, como demuestra el hecho de que todos los mannaies de sociologia médica contengan un capitulo destinado a hos- pitales, Las referencias al respecto son muy numerasas sobre todo en Ia déca- da de los 60.4 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Naturalmente, el hospital esta {atimamente relucionado con muchas orga- nizaciones del sistema social, que constituyen otros "mesocontextos". Asi, el hospital recibe unos apoyos econémivos que pueden provenir del gobierno (esta- tal, autondmico o focal), de instituciones de caridad, de empresas, 0 de indivi- duos particulares que invierten en él su dinero como negocio. Por oiro lado, todo tipo de leyes y reglamentaciones promulgados pot los érganos corres- pondientes de la comunidad, inftuyen en las priicticas hospitaiari Algunas instituciones educativas, especialmente las facultades de medici- na, tienen una importante influencia directa en los hospitales. El prestigio de un hospital a menudo se relaciona directamente con el grado de afiliacién que tiene con una facultad de medicina, con el prestigio de ésta. Bso afecta a su vez a fa calidad del personal del hospital. Por dltimo, los hospitales se influ- yen: unos a otros de muchas y variadas maneras. Sin duda los rasgos organizacionales de los hospitales tienen un impacto significativo en Ja practica médica, en el cuidado dei paciente, en la respuesta a la enfermedad de éste, que a veces no es ditectamente ovidente para los que tabajan en eilos. Como esa es la tesis mantenida en este Wabajo y su temati- ca central, queda pata después la caracterizacién y el andlisis de la estructura y funciéa de lox hospitales, Ahora acabaremos con esta breve exposicién de fos contextos sociales del cuidado de la salud. Queda tan sdlo un tercer tipo: los microcontextos. El dimbito més reducido ea ef que se produce una accidn de cuidado de salud sistematica es el definido por la interaccién entre el profesional de Ia salud y el paciente. Aqui, también, el ntimero de estudivs realizados sobre el tema es Tuy numeroso y, dado que esa interrelacién se produce no s6lo fuera de} hos- pital, sino también dentro de él, también constituye una pieza de interés en el andlisis det impacto psicosociolégivo de la hospitalizacién, razén por Ja cual dedicaremos més adelante un capituio a ella, Tan sélo queremos apuntar ahora que el cardcter de la interaccién esti determinado por ef conjunto del sistema social en el que se incluye, y del mesovontexto en el que tiene lugar, y que, por tanto, tiene una funcién transmisora y moduladora de la influencia det hospital sobre ef paciente. Por otro lado, el andlisis de las relaciones de poder en cl seoo del hospital puede ofrecer una visibn clara de Ja mencionada fun- cida teansmisora y moduladora que la relacién profesional de la salud-enfer- mo tiene respecto a lus efectos de la hospitalizacién de este ultimo.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES, Is Ei estudio de tos tres diferentes contextos se ha realizado con una relativa independencia. En la investigacién sobre los rasgos institucionales (como el tamafio o estratificaciéa de las salas hospitalarias) se han descwidado los ras- gos macro y micro-contextuales. Por ejemplo, an problema que sigue sin exa- minar es si los estimutos de interaccién médico-paciente tienden a ser consis- tentes con ios diferentes grados de estratificacién en tos servicios hospitalarios. Sin embargo, entre los diferentes contextos puede haber relaciones signifi- cativas. En realidad se trata de un conjunto de contextos donde los mis peque- fios se ajustan dentro de los grandes y los grandes sirven como "supracontex- tos" para los mas pequefios, Cuando se ponen al lado estudios de macro y meso-contextos, un tema general parece claro: el sistema de cuidado de Ja salud es altamente estratificado y autoritario en su modo de funcionar. Ademas, los contextos mas amptios son de especial importancia y significacién para enten- der los hallazgos de los estudios microcontextuales acerca de la interaccién médico-paciente. Como ya mencionamos, el examen médico y Ja entrevista cli- nica son parte de un contexto institucional que, a su vez, es un componente del sistema total de cuidado de salud. Estos marcos de trabajo, y sus normas constituyentes, sus valores, sus rasgos estructurales, son tan significativos para la actuacién clinica de Jos profesionales de la salud como sus niveles de entrenamiento, conocimiento y pericia técnicos, El sistema funciona de forma integrada. E] sistema actual, ademas, depen- de del modelo biomédico. Al subrayar la importancia de la experiencia técni- ca y del conocimiento biomédico para mejorar los niveles de sahid, fos politi- cos, los educadores médicos y fos administradores sanitarios apoyan la persistencia de Ia dominacién de la profesién médica. En este sentido, y como ya quedé dicho al comienze de este capitulo, los cambios gue se proponen en el siste- ma de cuidado de Ja salud estén guiados primordialmente por preocupaciones instrumentales, como por ejemplo, asegurar una distribucién més efectiva de recursos médicos tecnolégicos. Sin querer restar mérito al papel que en la recu- peracién de la salud, incluso en su mantenimiento, jnegan tales recursos 0 la disponihilidad de profesionales de la medicina, una perspectiva diferente podria centrarse en la organizacién sucial de los sistemas de tratamiento, prestando, por ejemplo, wna mayor atencién a la educacién sanitaria, de tal modo que los pacientes fueran mds capaces de participar en las decisiones de tratamiento y en el control del mismo. Los médicos pasarfan de set expertos técnicos.con la autoridad final sobre las decisiones médicas, a ser considerados, primordial- mente,como consultores sanitarios y educadores de salud, por tanto, un papeli6 ESTRES, ENTERMEDAD Y HOSPITALIZACION de primer orden en equipos interdisciplinares cuya misién fundamentalmente serfa no sdlo reparar, ni, sino, sobre todo, promover la salud. Evidentemente este cambio de mentalidad implica cambiar la manera en que pensamos acerca de Ja satud y de la enfermedad, apartarse del modelo biomé- dico que expresa y refuerza el sistema vigente, sobre todo por to que respecta a la doctrina de la etiologia especifica de la enfermedad. Sin duda, esa doctri- na ha pesmitido la consecucién de éxitos notables en la lucha contra la enfer- medad; lo que ocurre es que, hay muchos otros factores ademas de los exclu- sivamente fisiobioquémicos que tienen que ver con el enfermar, con ef modo de enfermar, y que tienen consecuencias significativas para el cuidado del paciente. Uno de los ejemplos mas evidentes de cémo fas variables organizacionales ejerven su influjo to constituyen, sin duda, las instituciones hospitalarias. C. EL MARCO HOSPITALARIO La Ultima relacién que, como ya hemos expuesto, existe entre el hospital y el sistema sanitario total, primero, y el sistema social, después (lo que quie- re decir, también, al mismo tiempo), se ve explicada con mayor claridad cuan- do Tevamos a cabo un andlisis histérico. Por eso. fa mayorfa de los trabajos que estudian el hospital desde una perspective soviolégica suelen contener una amplia referencia historica. Evitaremos, sin embargo, el andlisis bistérico, pri- mero porque nuestra perspectiva es mds psicolégica que sociolégica, y segun- do porque poco podrfamos decir al respecto que ya no haya sido dicho en innumerables ocasiones. Asumiremos, sin més, que ef sistema hospitalario que (enemos mantiene importantes elementos de sistemas normativos que, en alguna ocasién, a tavés de Ja historia pueden haber sido preeminentes en Ja estructura y funcicnamiento de los hospitales. Asi, los hospitales, en general, guardan todavia recuerdos de su primera naturaleza sagrada. Todavia mantie- nen, también, ciertos rasgos derivados de haber sido, dentro de Ja wadicion cris- tiana medicval, instituciones de caridad (que en Ja actualidad se traduce en las funciones de custodia). Ademds, los huspitales ban Hegado a ser ceatros para fa promocién de las normas cientificas de verdad y validez empisica, autocri- tica, comunicacién de ideas e informacién, y, quizds, un cierto escepticismo organizado, todo eflo propio del impacto de la transformacién cientifica de la medicina en la segunda parle del sigho XIX,EL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 7 Desde muy temprano fas normas profesionales ocuparon su lugar en el hospital moderno: el gremialismo y el proteccionismo asociado con él, las demandas de autonomia, el "no dar explicaciones", el empresarialismo de élite, son rasgos, que, entre otros, se asocian a la "invasi6n” de Ia profesién médica en los hospitales al filo del cambio de siglo, Con esta invasién, que se produce al tiempo de Ja tecnificacién de la medicina, se hacen presentes en el hospital las normas técnicas que rigen el ejercivio de la profesién médica: uni- versalismo, predecibilidad, mantenimiento de fa neutralidad afectiva en las rela- ciones humanas. y objetividad, que, en algunos casos, bordea la desatencién afectiva, Mas tarde aparecen, y s¢ incorporan, las reglas buroctéticas de racio- nalidad, orden, predecibilidad racional y célculo, una tendencia a expandir sus dominios y al auto-perpetuamiento. El hospital tiene actualmente una orientacién fundamental hacia la colecti- vidad general, que. también proviene de la tradicién cristiana (Coe, 1970), y que ahora se inscribe en el proceso de democratizacién externa, en el marco de un pluratismo politico y social, al menos en las sociedades industriales de occi- dente, en general. Ademés, "el hospital moderno ha producide el mayor impacto hasta Ia fecha en la historia de la sanidad sobre la divisién del traba- jo médico; por un lado, la invasién de la tecnologfa sanitaria ha supuesto la creacién de numerosas sub-profesiones en el Ambito sanitario y ha dividid el monopolio médico. Por ef otro, ha hecho depender al paciente no tanto del arte- diagndstico del médico y su tratamiento de pobre tecnologia, sino de una indus- tria y equipamiento complicado que rebasa la preparacién de una sola perso- na" (De Miguel, 1983). El papel del hospital ha cambiado sustancialmente en tas dltimas décadas. Ya no es ef lugar en donde se va a morir aunque en Espafia mueran en hospi- tales la cuarta parte de! total de fallecidos, el 25'4%, (De Miguel, 1983, p. 111), y sfel lugar en donde habitualmente se va a nacer, a ser diagnosticado y tra- tado de moltiples enfermedades. Unos pacientes se hospitalizan simplemente para que se les puedan practicar prnebas 0 procedimientos exploratorios que seria imposible realizar sobre bases ambulatorias; otros son internados porque su tratamiento caige un equipo sufisticado y caro, que séle ef hospital puede adquirir y mantener; algunos son llevados al hospital a causa de la naturaleza impredecible © grave de su enfermedad. Nos encontramos, pues, ante una situacién muy compleja con una impor- tancia social de la que dan buena cuenta los minimos datos aportados.Bs ESTRUS, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Hay que notar, sin embargo, que en general hablamos del "hospital" como si todos fueran iguales to cual no es cierto. En realidad los hospitales presen- tan grandes diferencias entre si, no sdlo en ef tipo de edificios, en su tamatio y en sus posibilidades econémicas, sino también en sus programas y en la clase de medio ambiente social que presenta a los enfermos, al personal y al puiblico (Coe, 1970. p.315). Hay hospitales grandes y pequefios, pubticos y privados; generales y monograficos; benéficos y de pago; docentes; de mater- nidad; pedidtricos y geridtricos. La lista podria alargurse, quizds, pero basta decir que las diferencias entre los hospitales son tantas como sus semejanzas. Esta diferencia estructural es funcién de dos procesos basicos: el de la densi- dad de poblacién, por una parte, y el del desarrollo tecnolégico, por otra, Cuan- do ja poblacién es lo suficientemente grande y variada como para soportar hospitales altamente diferenciados, y cuando existe, a fa vez, una tecnologia y una divisién del trabajo compleja en el seno del cuerpo médico mismo, enton- ves puede existir la gama variada de hospitales que hoy tenemos en las zonas metropolitanas. Todas esas © racterfsticas tienen que ver con la calidad de la asistencia al paciente y con la satisfaccién de este. Por ejemplo, el tamafio de una organi- zaci6n o grupo, en términos de mtimero de miembros, es una caracteristica muy visible y diferenciadora, Ademés influye significativamente en las formas de organizacién, los procesos de comunicacién y coordinacién, las actitudes y percepciones de los miembros, y los niveles de productividad, El tamaiio es uno de fos factores mils importantes en la determinuciGn de fa calidad de Jas rela- ciones entre los empleados. Igualmente, e] crecimiento en tamafio se asocia usualmente con un aumento de absentismo, accidentes, problemas laborales, y tun descenso de la satisfaccion con ef emplco y de la productividad, En el caso de los hospitales, se han sugeride varias formas en las cuales el incremento del tamatio afecta el clima social de una sala: 1) Crea presidn hacia et estableci- miento de una estructura mas rfgida; 2) Incrementa las necesidades de control del personal hospitalario; 3) Dismiauye el grado de independencia y de res- ponsabilidad del paciente, y ef total de apoyo que el personal es capaz de ofte- cer al paciente; 4) Conduce @ una relacién menos espontines entre los pacien- tes, y entre pacientes y personal hospitalario; y 5} Produce an énfasis menor en el entendimiento de, y preocupacién por, los problemas personales de los pacien- tes y en {a posibilidad de manejar abiertamente sus sentimientos de ira. Volviendo a la idea central de este apurtado, atin con todas las diferencias jos hospitales son organizaciones que tienen fines, actividades y estructurasEL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 19 sociales simifares. Implican, ademas, ua modelo cultural reconocido, una "ins- titucién-tipo". Son organizaciones complejas que incorporan las tendencias histéricas y las innovaciones actuales. Son unidades de custodia, centros de tratamiento, instituciones de ensefianza, centros de investigacidn y laboratorios Tienen funciones ian diversas que ningsin individuo puede supervisar todas sus tareas, aunque basicamente, tiene una meta organizacional: el cuidado del pacien- te. Ademias tiene todos Ios atributos de una sociedad: numerosas unidades, cuer- po gobernante, métodos para socializar y entrenar a nuevos empleados, y faci- lidades para trabajar y representar Jos roles corespondieutes. Dentro del hospital se da el tradicional agrupamiento de pacientes por salas, sobre fa base de edad, exo, y tipo de enfermedad. Hay unidades especiales, como tas de crénicos, de infecciosas,de rehabilitacién y centros de tratamiento especial para propdsitos especiales de diagndésticos. Hay unidades de cuidado rutinario, de cuidades de emergencia. y de cuidados intensivos. Algunos hospitales, sobre todo en tos Estados Unidos, han establecido unidades de autoayuda para pacientes ambu- latorios, en donde tales pacientes realizan por sf mismos sus proptos cuidados rutinarios, Tan gran diversidad de necesidades implica fa necesidad de un enorme ntinero de diferentes tipos de personas y empleos (Wilson, 1963), Toda organizacién tiene unas metas que alcanzar y una estructurn de poder que, supuestamente, que la capacita para alcanzarlas. La meta general del hos- pital, como ha quedado dicho, es proporcionar cuidade médico a sus clientes 0 pacientes. Para aleanzar esa meta el hospital debe realizar una variedad de otras funciones, y, en esencia, "es a la vez un negocio, una universidad, una agencia de servicios sociales, etc., a través de Ja larga lista de funciones que (e] hospital) esté Namado a cumplir. Los hospitales parecen un negocio ¢ fac- toria por fa ripida fluencia del trabajo, por el éafasis en los resultados ripidos y quizas en la tangibilidad de tos niveles de buena calidad del resultado" (Wilson, 1963). Para alcanzar sus metas y cumplir sus funciones tan eficientemente como sea posible, el hospital adopta una estructura forma! burocritica, es decir, un ordenamiento de oficios y posiciones para la coordinaciéa racional de Jas tare- as y roles que conducen a la obtencién de los objetives del grupo. La buro- cracia del hospital esté disefiada de una forma racional (racionalidad instre- mental). Cada una de sus divisiones principales es responsable de un aspecto particular en ef funcionamiento del hospital y dentro de cada uma de ellas, las tareas y roles se subdividen en departamentos y luego se asignan especifica- mente a individuos. Eso permite que cada individvo funcione tan eficientemente20 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION como es posible. Ademis, el lazo de autoridad dentro de y entre los departa- mentos y divisiones, hace posible un funcionamiento mas eficiente de todo el hospital. La estructura burocratica del hospital es semejanie a la de las fuerzas o Ia de las grandes corporaciones, Pero como Coe (1970; 1973) sefia- la existen dos diferencias importantes: por un lado, 1a burocracia hospitalaria esté mucho mds diferenciada horizontalmente (5 divisiones), pareciéndose mds aun “peine” que Las burocracias de otras organizaciones formales, que se asemejan més a "érboles"; por otxo lado, en las fuerzas armadas 0 en las gran- des corporaciones, Jas Ifneas de autoridad vienen directamente de los grados superiores, e indirectamente a través de todos los grados intermedios, hasta el nivel de los individuos del escalén més bajo; en cambio, en el hospital estas Hineas Hegan a los rangos mis bajos sélo indirectamente, especialmente en los que estin implicados roles que no suponen relacién directa con ta asistencia al enfermo (Twaddle y Hessler, 1977). armads Ahora bien, en el caso de la organizacion hospitalaria la situacién se com- plica por Ia presencia de lo que se denomina el caso especial de fas profesio- nes. La paturaleza espevial de la autonomia profesional, sobre todo en el caso de Jos médicos, y la especial posicién de "ministros de la salud” otorgada a esos profesionales (Freidson, 1970), hacen que su posicién dentro del organi- grama del hospital sea tan peculiar que da origen a un “sistema de diferentes Hneas de autoridad® dentro del hospital. En la cima de Ja estructura del hospital en Estados Unidos est el comité de direcci6n, en el seno del cual se tomiin las decisiones importantes que tie- nen que ver con la expansién del edificio, compra de equipo y estructuracién de servicios. A paitir del ncleo de direecién ta cadena de autoridad se sepa- ra.en diferentes lineas independientes: uaa, la linea administrativa ; Ta otra Iinea es la técnica o médica, y fa otra la de enfermeria. En un sentido burocratico formal el médico esté sometido al gerente y al director médico, pero en la priictica el médico es independiente del comité cuan- do se trata de un asuate médico. E incluso también en asuntos administrativos. No existe pricticamente ninguna rutina administrativa, establecida en los hos- pitales, que el médico no pueda violar, y no viole, a menudo a causa de una urgencia médica cuyo tnico juez es el médico mismo, individual o profesio- nalmente. Asi pues, aunque el organigrama los sittie fuera de Ja jerarquia y en paralelo con ella, a, incluso, en algunos casos, dentro de ella con cierta subor- dinaciéa, los médicos ejercen su autoridad a todos Ios niveles de la estructuraEL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 20 del hospital: sobre el personal de enfermerfa, ef personal de servicios e inclu- So, en ocasiones, sobre ef gerente mismo. Existen, pues, al menos dos lineas de autoridad en el hospital: uaa profana y la otra profesional. Los médicos estén en la cima de la Hinea profesional, que se basa en la experiencia y en la destreza respecto del objetivo fundamental: el cuidado del enfermo, Se Jes atribuye un estatus alto porque necesitan un con- siderable entrenamiento para obtener sus destrezas, porque son los principales responsables del tratamiento del paciente. En la estructura hospitalaria nortea- mericana, y a despecho de su posicién central en el hospital, el médico viene a ser como un invitado sumamente valioso (Taylor, 1986), No es un emplea- do del hospital, sino que es pagado directamente por Jos pacientes. El hospital necesita al médico para watar a los pacientes y se le ofrece Jos servicios téc- nicos, el equipo, el espacio de investigacién y facilidades de ensefianza y apren- dizaje. Como consecuencia el hospital invita al médico para que ejerza en el marco hospitalario (Wilson, 1963), Este es un arreglo que, como se verd, crea frecuentemente problemas, Hay, por otra parte, pyuchos casos en Jos gue el pro- pio hospital ha sido creado por un grupo de médicos practicantes en una loca- lidad o zona determinada. Una segunda Hinea de avtoridad es Ia de la administracién hospitalaria. Lo usual en los gerentes o adtuinistradores de hospital es que carezean de destre- zas técnicas precisamente en el Srea que supervisan, es decir en el cuidado de los pacientes, Jo cual hace su posicin en el escalén superior de la jefatura algo incémoda. Ahora bien, tienen a cambio una visién general det funciona- miento del hospital que los médicos no tienen, y destrezas téenicas en el campo Je la gerencia y de Ja organizacién. Su compromiso con el hospital es que su conjunto funcione con suavidad y arménieamente, y que las personas y las cosas estén donde se supone que deben estar en cualquier momento, y haciendo y usdndose para lo que se supone que deben hacer y ser usadas. Es decir, el geren- fe debe conseguir que el hospital alcance su meta organizacional basica con Ja mayor agiidad, eficiencia y economfa de medins. Este caso especial de la burocracia dentro de! hospital ha sido ctiquetada somo una burocracia "colegial” combinada con la burocracia administrativa tra- ficional comtin a la mayorfa de las organizaciones (Coe, 1973). Sin embargo, Goss (1963) sugirié el término de “burocracia consultiva” como mas apropia- Jo, Goss se centré en el hecho de que en las burocracias administrativas tra- licionales el personal consultivo acta como especialista técnico, aconsejando22 ESTKES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION sobre ef manejo de fos pros y de Jos contras en cada situacién, y el posible resultado de las diversas decisiones. La gerencia, entonees, toma su decision. Yin las burocracias consultivas, de fas que la organizacién social del hospital es una muestra, es ef personal consultivo, (el personal médico, en este caso) el que posee y ejerce la autoridad para tomar todas las decisiones que estda directamente relacionadas con las cuestiones de! cuidado de los pacientes y con Jas “emergencias médit Como resultado, en una burocracia coasultiva el papel de Ja gerencia format se reduce a proporcionar las formas y medios para la ejecucién con éxito de las Grdenes del médico. Asi pues, en eb hospital el personal médico tieade a dirigir la actividad del resto del personal del hospi- tal, mientras que fas funciones del personal administrative de los escalones superiores se reduce a encontrar o idear las frmulas mas eficientes y econd- micas de cumplir las peticiones de los médivos. Hay, ademids, sectores del hospital que estén implicados en diversas Kineas Ge autoridad, como el personal de enfermeria, los servicios de farmacia, pato- logia, radiologta, y de documentacién clinica, En elas es donde con mayor pro- babilidad surgisén los inevitables "conflictos de autoridad”. El sistema expuesto es el resultado, pues, de la complejidad de la organi- zacién hospitalaria, ligada a la coexistencia de dos priacipios de autoridad dife- rentes en el interior de una misma instituciGn. Tal como ui anilisis detenido de la situacién aos puede hacer comprender, ef problema propio de un hospi- tal es, precisumente, que se trata de una estructura administrative que debe englobar a profesionales "carismaticos", rebeldes a ser dirigidos por reglamentos "profanos". En consecuencia, administradores y médicos se encuentran dota- dos igualmente de autoridad, pero por razones diferentes y fundamentales opues- tas. El tipo de actividades que Heva a cabo el hospital sdlo se puede realizar a menudo en un contexto autoritario: las Gedenes han de ser cumplidas sin dis- cusi6n y sin retrasy, El propésito de fa jeracqufa rigida en la estructura adini- nistrativa, de fos canales de autoridad claramente definidos, y de las reglas procedimentales escritas es asistir al persopal para manejar las situaciones que se van presentando. Se wata aquf de una autoridad de tipo racional-legal (Gerth y Mills, 1958). Pero la autoridad de los médica es de naturaleza caris- miatica, sélo que en esie caso es una auluridad gue se oturga a la persona no a causa de sus probadus cualidades sobresalientes, sino a causa de las probables cualidades sobresalientes que Je proporciona el mero hecho de pertenecer a una profesidn, al grupo profesional.EL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES, 28 No es sorprendente gue tos dos conjuntos de metas y Tas dos Hneas de autoridad puedan entrar en conflicto. Lo que am médico Te parece bien puede que sea malo desde el punto de vista administrative. No es nada ffeil resolver tales conflictos, La linea administrativa no posee ta experiencia técnica que le permite exigir el respeto de los profesionales, y fos profesionales, por lo gene- ral, no estén bajo las érdenes de la administracién Este conflicto se expresa bésicamente en un doble sistema de valores. Ya sefialamos que un hospital es muchas cosas a la vez. Estas diversas metas del hospital, (custodia, tratamiento, dovencia-aprendizaje, ¢ investigacién), rara- mente se resumen en un sdlo simbolo dominante. Los empleados del hospital tienden a justificar su actividad segtin dos sistemas de valor o sfmbolos domi- nantes: "dinero" y "servicio". Lo cual significa que un hospital no sabe may bien que tipo de organizacién es 0 deberia ser. {Una institucidn de servicios 0 una empresa?, o gambas cosas? En su conjunto, fa administracién se ve en ta obligacién de preocuparse por las contingeneias financieras y el médico apa- rece, generalmente, como Ia persona consagrada a fa funcidn de "servicio" en el hospital, aunque con frecuencia cambien de campo. Los empleados def hos- pital que se ven cogidos entre las exigencias del "dinero" y del "servicio" se encuentran de nuevo en presencia del conflicto permanente existente en el hospital. Esta duplicidad de Ja autoridad en ef nivel superior de Ia estructura hospi- talaria crea, pues, problemas en los escalones inferiores de a linea de autori- dad. Un personal especialmente afectado por el conflicto de autoridad existente es el personal de enfermerfa. Tal personal es considerado por el médico como su ayudante en el cuidado del paciente, pero realmente es un empleado del hos- pital. Se ve. por tanto, especificamente sujeto a las directrices de ambas Hneas de autoridad, y, a menudo, su papel es muy conflictivo por cuanto se ve en la necesidad de desobedecer las 6rdenes de una autoridad para satisfacer las nece- sidades de 1a otra (Coser, 1962). Asf, el personal de enfermeria se ve "cogido entre dos fuegos" y sufre la tensién que se produce en el seno de fa burocra- cia consultiva hospitalaria. Se encuentra en una situacién que se ha denomi- nado de "subordinacién multiple", Aunque la subordinacién multiple so es mata, Jos problemas se plantean cuando los mifltiples superiores no estén de acuer- do sobre lo que deberfa hacer el subordinado en un momento dado y sobre eémo deberfa hacerse. En m momento dado, el médico puede determinar que un problema es una emergencia médica y pedir a fa/al enfermera/o que Hevea cabo acciones que suponen wna violacién de los procedimientos establecidos por la24 ESTRES, ENPERMEDAD Y HOSPITALIZACION administracién, se encuentra asf en un dilema, por lo demés harto frecuente, en el que obedecer a on superior implica desobedecer al otro. El conflicto de subordinacién miltiple puede ser un factor importante en el répido cambio de Jos equipos de enfermeria de hospital a hospital y de departamento a depaita- mento dentro del mismo hospital. En cualquier caso, ef conflicto de subordi- nacién multiple produce una considerable cantidad de tensién, porque fre- cuentemente fuerza al personal de enfermeria a elegir entre Iineas diferentes de autoridad: la médica, la de enfermerfa, y la administrativa. Tambign otros especialistas dentro del hospital tienen problemas en la definicién de sus papeles. Ast sucede, por ejemplo. con los trabajadores socia- fes y tos dietéticos, que son vitales para ef hospital, pero cuyu posicion en la Jerarquia hospiialatia no esti nada clara. Muchos médicos todavfa Jos copsi- deran como puros "elementos devorativos" porque su contribucién a la salud del paciente suele ser indirecta mds que directa, Un problema adicional es que los médivos son, hasta ahora, em su mayorfa hombres, mientras que los traba- jadores sociales, persoail de enfermeria y dietéticos, saelen ser en su mayorfa mds mujeres que hombres (Taylor, 1986), En el afio 1979 en Espafia la pro- porcin de mujeres médicos era slo de un 15%, mientras que en el caso del personal de enfermerfa se clevaba al 69%. Asf este tipo de profesionales tie- nen que afrontar el sexismo tanto como la ambigiiedad de rol y la denigracién de su capacidad profesional. AJ final de la Jinea técnica de autoridad estén fos técnicos y auxiliares, empleados det hospital y responsables de buena parte del cuidado del pacien- te, También este personal esta sujeto a las directrices de varias direcciones (Coser, 1962}, ¢5 decir sometidos a la mencionada™ subordinacién maltipte", Sn profesional y gran por lo que no es sorprendente que haya mucha fruste: cantidad de problemas en estos niveles mis bajos. En Espafia, ta estructura, organizaciéa y fumcionamieato de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, vienen reguiados por el Real Decreto néimero 521/1987 de 15 de Abril del Ministerio de Sanidad y Consu- mo, publicado en el Boletin Oficial de} Estado, el 16 de Abril de (987. A su vez, las diferentes Comunidades Autonomas tienen regulados estos aspectos en diversos dectetos publicados en sus respectivos Boletines Ofiviales, en Ios gue no se observan variaciones sustanciales respecto al Real Decreto 5321/1987, ya mencionado.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 25 En dicho Real Decreto se establece que los servicios y actividades de los hospitales se estructuran en cuatro divisiones: 1. Gerencia. 2. Divisién Médica. 3. Divisién de Enfermeria. 4. Divisién de Gestién y Servicios Generales. Le corresponden al Director Gerente las funciones de: a) Ja representacién del hospital; b) la ordenacién de los recursos humanos, ffsicos y financieros del hospital; c) la adopcién de medidas para hacer efectiva Ja continuidad del fun- cionamiento del hospital, especialmente en los casos de crisis o emergencias: y d) la elaboracién de informes periddicos sobre las actividades det hospital, asf como presentar la memoria anval de hospital. Al frente de la Divisién Médica det hospital existe un Director Médico cuyas fanciones son: a) la direccién, supervisién, coordinacién y evalnacién del fun- sionamiento de los servicios médicos y otros servicios sanitarios del hospital; p) el proponer, dirigir, coordinar y evaluar las actividades y calidad de la asis- encia, docencia ¢ investigacién; c) el asumir las funciones del Gerente en el -aso de que no exista dicho cargo en el hospital, y d) el sustituir al Director Serente. Por lo que respecta a la Divisién de Enfermerfa, al frente de Ja misma se encuentra el Director de Enfermerfa, al que corresponden las siguientes fun- ‘iones: a) el dirigir, coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y ser- vicios de la Divisién de Enfermeria y las actividades del personal integrado en 08 inismos; b) el promocionar y evaluar la calidad de las actividades asisten- ales, docentes ¢ investigadoras desacrofladas por el personal de enfermeria; y -) el asumnir las funciones que expresamente le encomiende el Director Geren- e en las diferentes areas asistenciales de las actividades de la enfermerta Finalmente, la Divisién de Gestién y Servicios Generales tiene al frente de a misma al Director de Gestién y Servicios Generales. La titulacion nevesaria ata poder acceder a este cargo es la de diplomado o ficenciado universitario freas de economia, juridica, empresarial © similares. Al Director de Ges- i6n y Servicios Generales le corresponden tas funciones de: a) dirigir, coor- linar y evaluar el funcionamiento de las unidades y servicios de la Division le Gestion y Servicios Generales y las actividades del personal integrado en26 ESTRES, ENFERMBDAD Y HOSPITALIZACION Jos mismos: b) proporcionar al resto de la Divisiones del hospital el soporte administrativo, técnico y de servicios generales necesarios para el cumplimiento de sus objetivos; y c) asumir las funciones de cardcter no asistencial que expresamente le encomiende o delegue el Director Gerente. Asimismo, en el mencionado Real Decreto se especifica que: "Cuando las necesidades de la gestién asf fo aconsejea, podrén crearse tos puestos de Sub- director Gereate y Subdirectores de Divisién’ (Art. 16). Por otro lado, en la Seccién Hi del Real Decreto se especifican Jos diferentes érganos colegiados de participacién y asesoramiento de! hospital. Estos son: 1. Como drgano de participacién comunitaria en Ia planificaciéa, control y evaluacién de gestion de Ia calidad de fa asistencia que corresponde al hos- pital se crea la Comisign de Participaciéa Hospitalaria. 2. Como drganos colegiados de asesoramiento a los Grganos de Diregcién del hospital existen las siguientes comisiones: Junta Téenico-Asistencial; Comi- sida de Bienestar Social, y Comision Central de Garantia de la Calidad. Como puede observarse, ent 1a estructura hospitularia espafiola existen algunas diferencias respecto a fa de los Estados Unidos, aunque los problemas de funcionamiento mencionados anteriosmente pueden ser aplicados en la mayoria de Ios casos. Como muchas otras oranizaciones sociales complejas, el hospital se caracteriza por lener una extrema divisién del trabajo, con miembros que se especializan en diferentes iareas y an sistema de autoridad y control. Las organizaciones vatian mucho de una a otra en las formas especfficas en que cumplen las tareas de diferenciacién, coordinacioa y control de tas act! dades de sas miembros, como también varfan en metas y propdsitos. Naturalmente las formas especificus que adopte la division det tabajo en ef plano borizon- tal y las lineas de autoridad en ef plano vertical son funcién de las metas orga- jonales. Por otto lado, dentro de la comin caracterizacidn de un tipo de organizacién pueden darse considerables variaeiones. En un hospital, por ejem- plo, el ejercicio de fa autoridad puede ser coervitive y autoritario, en otro tas er tomadas de forma mis participativa ¢ igualitaria. ai devisiones pueden En el seno de esta divisin del trabajo que implica una diferenciacién jetdrquica y de roles, 1a lucha por el reconovimiento de eada posicién, y susL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA ¥ BUNCIONES 27 ompetencias correspondientes, invade todos los niveles de fa jerarqufa hospi- llaria. El personal de enfermeria, sobre todo, desea que los médicos reconoz an su importante papel, no meramente adyacente, en el cuidado de los acientes, mientras a nivel académico intentan elevar su nivel para alcaazar una nea en paridad con la de profesiones mas reconocidas. En Estados Unidos ya > han conseguido, en Espaiia todavfa no. Por ef contrario el médico intenta a oda costa mantener una posicién dominante en la cima de la ferarqufa. Los tra- ajadores sociales desean ver integrada en el cuidado del paciente su expe- iencia y técnicas especiales, asi como sus informes. Ademis, las oportunida- es de progresar dentro de Ja jerarqufa son muy pocas y el paso a cada nivel sté determinado por un entrenamiento diferente (que implica una carrera aca- émica diferente}. En Espafia sobre todo esto es particularmente enfatizado. \si. no es de extrafiar que cada uno de los diferentes profesionales que traba- an en el hospital desarrollen diferentes metas respecto a su trabajo, metas que lo en ciertos aspectos son compatibles unas con otras. Taylor (1986) ba analizado con perspicacia jas diferentes tareas, y metas orrespondientes, que se desarrollan dentro de! hospital, propeniende una tipi- icacion muy sugerente. Una de las metas es curar al paciente, y es el médico 1 que esta fundamentalmente encargado de Mevar a cabo cualquier accién de ratamiento que pueda restablecer la salud del paciente, es decir, curarle. Por 1 contrario, el equipo de enfermerfa se orienta bdsicamente at cuidado del aciente, y se supone que iuuplica un aspecto humano del tratamiento. Por Itimo, la administyacién del hospital se preocupa de Ia gestién del hospital de orma que funcione con fluidez en cuanto a recursos, servicios y personal. Si | objetivo basico es reintegrar al paciente @ su vida normal con fa salud res- sblecida, con la mayor rapidez y eficacia y sin costos (fisico-psiquico-socio- conémicos) adicionales, las tres metas mencionadas son simplememte aspec- >s del mismo objetivo. No es claro que ocurra asf siempre. Las tres orientaciones seftaladas: cura, cuidado y gestién entran en conflice > a menudo (Mauksch, 1973). Pongamos, por ejemplo, la decisién de admi- istrar radioterapia © quimioterapia a un paciente de céncer con un claro dicta- yen de terminal, que implica un conflicto entre curar y cuidar. Q el hecho de nantener durante un tiempo indetinido, © casi, aun paciente en una unidad de uidados intensivos, que supone un conflicto entre curar ¥ gestionar. También | cuidado y Ia gestion pueden entrar en conflicto cuando, per ejemplo, una enfer~ nera determina que deberfa pasar mas tempo hablando con tos pacientes pero 1 gerencia le exige que pase ese tiempo reltenando formularios de iodo tipo.28 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Coe (1970) resumia tos principales hallazgos sobre las caracterfsticas més sobresalientes de ta estructura social del hospital como sigue: 1) ua sistema mil tipie de autoridad en el cual ta organizacién administrativa esta basada en los principios de una burocracia y tiene una autoridad racional-legal, mientras que ef personal médico est organizado a Jo largo de Kineas colegiales y tiene una autoridad carismatica, 2) una gran division de trabajo, no sélo entre los miem- bros del personal médico, sino también en el sector administrative; 3) un tercer rasgo del hospital moderno es su naturaleza autoritaria” (p. 329. trad. cast.). En general, la sociologia médica ha dedicado mis esfuerzos a confirmar estas amplias generalizaciones gue a verificar las consecuencias que tal siste- ma iene para sus miembros y para Jos pacientes, es decir, cémo funciona el hospital como sistema de cuidado de salud. Algunos sociGlogos han examina- do los problemas generades por el sistema dual de autoridad (Goss, 1963); otros han discutido la inadecuacién de una pauta colegial de autoridad para mante- ner los estéudures adecuados de realizaciGn y de imposicién de sanciones (Freid- son, 1970); en vtres casos se han estudiado los efectos de tales sistemas alta- mente estratificados sobre las pautas de contacto y comunicacién entre los diferentes grupos (Mishler y Tropp, 1956), y también se ha investigado la impor- taacia de la negociacidn entre tos diferentes grupos bajo condiciones de "subor- dinacién maltipie” con una elaborada division de poderes y responsabilidades, en situaciones de toma de decisiones con alio riesgo y mucha incertidumbre (Strauss et, al., 1963). Gn 1961, Seeman y Evans, compararon los efectos de las diferencias en el grado de estratificacién de las salas hospitalarias sobre varios indices de actuacién médica. Trabajaron con una muestra de ocho salas quictrgicas y seis salas médicas de un gran hospital general asociado a fa Universidad. Para medir la estratificacién se tomaron én cuenta las respuestas de las enfermeras a una serie de preguntas que registraron dimensiones tales como el grado de concentracién de poder sobre las decisiones que tensa el médico de sala, la distancia social entre ef personal, y et énfasis sobre distinciones de prestigio hecho por el médico de sala, Sobre taf base se establecieron tas diferencias entre Jas sulas de la forma siguiente: salas de estratificacién alta eran aquellas en Tas que el médico jefe tiende a maximizar estas diferencias de estatus entre 1 mismo como ocupanie de la posivién clave y fos ocupamtes de otuas posiciones en la sala; en el caso de que ef médico jefe tuviera ia tendencia opuesta se hablaba de salas de estratificacidn baja, Los investigadores pidieron a los internos, que roluban por las salas (un mes en cada una) que describieran su propia actua-SL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 29 in en Ia calidad del cuidado médico en la sala, cuando acababa el periodo le asignacién a ella. Ademés, los investigadores usaron Tas puntuaciones de la actuaci6n de los nternos dadas por Tos residentes, jefes y por el equipo médico "senior", See~ nan y Evans encontraron que las salas diferfan en cuanto al grade de estratifi- acién también diferfan en fos juicios sobre Ia actuacién y el cuidado médicos, s decir, la vatiacién en Ja estratifieacién estaba relacionada con la calidad del idado médico, Desde 1a perspectiva de los internos, las funciones de comu- jicaciéa y docencia se ven significativamente afectadas por la estratificacién: Donde 1a estratificacién es baja, ta comanicacién con el paciente y sobre el raciente parece ser, relativamente hablando, total y claca y se dice que la fun- i6n docente se realiza bien. Lo inverso, naturalmente se da en las salas de estra- ificacin alta" (Seemans y Evans, 1961, 73). Ademés de estas y otras medidas “subjetivas" de la actuacién médica, See- nan y Evans examinaron registros médicos para establecer indicadotes objeti- ‘0s del tratamiento del paciente y de los resultados. Es interesante subravar dos le sus resultados: primero, las tasas de errores en la medici6n (registradas por as enfermeras) fueron significativamente més altas en las salas médicas igua- itarias; en las salas quirirgicas las diferencias no fueron significativas; segun- lo, las diferencias entre pacientes privados y no privadas en longitud de stancia estaban relacionadas con a estratificacién: habfa diferencias signifi- ativamente mayores en las salas con estratificacién baja. Ep su conjunto, los acientes no privados (pacientes "clinicos", que no pagaban, y que no depen- ian de ningtin médico ajeno a personal de la casa) estaban mas tiempo que os privados, pero en las salas con estratificacién social alta se mantenfa hos- italizados un tiempo significativamente mayor a los pacientes privados. En resumen, Seeman y Evans afirman que han demostrade un conjunto mportante de relaciones entre Ja estructura y el funcionamiento del hospital omo sistema de cuidado de saiud y, sobre todo, que aspectos importantes en I cvidado del paciente, como los errores en Ja medicacién y la longitud de hos- italizacién, se asocian significativamente con diferencias en grados de estra- ificacidn. Asi pues el hospital es una institucién cuya organizacién social es muy com- Ieja, con unas caracteristicas especificas. y en el seno de fa cual ejerce una espe- ial dominacién fa profesién médica, como puso de relieve Freidson (1970). gPor ug tos médicos no pueden ser excluidos por entero, si no quieren comprome-30 RES, ENFERMEDAD Y¥ HOSPITALIZACION ierse totalmente con el hospital?, se pregunta ese autor, hablando naturalmente de tos hospitales "comunitarios" (‘community hospitals") en los Estados Uni. dos. ¥ la respuesta es: “obviamente, dejando aparte el hecho de que Jos médi cos nmuy a menudo proporcionan los clientes necesarivs al hospital, son necesa- kios porque se cree que tienen virtualmente la posesidn exclusiva de las destrezas; sia ellos las tareas esenciales del hospital no pueden realizarse adecuadamente, no pueden alcanzarse lay metas esenciales de la organizacién. La auloridad de la experiencia, del conocimiento técnico, no puede dejar- se de lado, excepto a expensas de sacrificar la meta. "En este sentido, sigue diciendo Freidson, incluso si el hospital empleara a todos sus médicos (como ocurre frecuentemente en otras naciones) y tuviera un estatuto mas liberal que lo independizara del control de la comunidad, podria ser igualitario o terapéu- tico, pero no armbas cos tienen y se apela a los médicos para saber como se consiguen, habré que man- tener a estos un lugar de privilegio y “autoridad” en virtud de su conocimiento técnico, bastante independientemente del oficio burocratico, y los pacientes ten- urdu ua lugar de sabordinacidn en virtud de su desempeiic e ignocancia" (Freid- son, 1970, 175-176). En la medida en que las metas terapéutica se man- La contrapusicién poder absoluto-igualitarismo absoluto, que Freidson plan- tea aqui es tan patética como la dialéctica del "todo o nada", Hay evidente- mente, muchas matizaciones que hacer, y algunas de ellas no son como para desarvollarias aqui. Las iremos exponiendo a To largo de este trabajo. Pero procede anotar ahora algunas ideas. En primer lugar, no todas Jas situaciones ni todos los tiempos son iguales, plantean exigencius diferentes. Un wiomento de urgencia exige toma de deci. siones inmediatas, y ahf el médico ejerce un poder absolato que no puede ni debe ser discutido, ota cosa es que ta experiencia sea discutida después por todo ef equipo médico para que {a opinién de cada uno sea tenida en cuenta desde su posicién cualificada y para que todo el equipo aprenda de ella. Fuera de los momentos de urgencia no parece tan claro que el poder del médico tenga que ser de tal tipo. En segundo lugar, el médico no es el tinico profesional dentro del hospital con experiencia y conocimientos técnicos relatives a la cura y cuidado del enfer- mo. Hay, como es sabido, bastantes mas. Y otros que ao estén todavia, debe- rd estar en el futuro, A saber: farmacéuticos, persoval de enferinerta, dietéti C08, rehabilitadores, psicdlogos, socidloges, ete,EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 3L En tercer lugar, hay aspectos importantes en relacién con la salud del enfermo que, aunque no sean biolégicos, tienen repercusiones importantes en la salud fisica, ademés de las que naturalmente ticnen en !a salud mental. En la consideraci6n y tratamiento de tal tipo de disfunctones psicosociales el médi- co no tiene ni experiencia ni conocimiento iécnico, y su actuacién debe com- plementarse con la de otros profesionales que sf las tienen, Al parecer, las cosas empiezan a cambiar en este sentido. Utilizando el con- cepto de dominio, Perrow (1963) describis tres periodas distintos en la historia hospitalaria: el primero (1885-1929), el hospital esté dominado por el consejo de sindicos. Un segundo periodo, después de 1930, en Estados Unidos, en el que aparece la dominacién médica. BI médico posee y utiliza Ja autoridad en un marco determinado por tres factores: a) la orientacién filantrépica o aliruista es sustituida por una orientacién comercial (pago por servicios); b) la calidad del ciidado médico mejora considerablemente ; c) al tener mejores médicos en sus equipos los hospitales comieazan a adquirir un mayor prestigio, Durante este periodo el hospital se convierte mds en el rein de los médicos que en un lugar dedicado al cuidado del paciente. Ademés, el hospital busca el prestigio en los términos que la profesiin médica reconoce: a través de la investigacién. Los avances técnicos hacen de los hospitales un lugar para ser curados mas gue cuidados, por lo cual los pacientes que pueden pagar para que los cuiden comnienzan a utilizar cada vez mis los hospitales para ser curados. Hay un cam- pio de metas evidente, que significa a su vez un cambio de intereses u de esta- us del médico, Esta concentracién de pader en manos del personal médico pro- Iujo bastantes efectos negativos, sobre todo en la situacién habitual de médico-no empleado por el hospital. Como sefialaba Perrow (1963, 123), "el médico es in empresario individual, que vende sus servicios para obtener un beneficio, Sus ingresos se ven afectados por los servicios de que puede disponer en el rospital libertad de escrutinio, y por el precio que debe pagar por los servicios -n forma de deberes reciprocos, tales como Ja ensefianza o la asistencia y tra- ajo en diferentes comités", La confianza en Ja ética profesional no parecfa sufi- ‘iente base para garantizar un punto de vista ético desinteresado, aunque estu- iera arropada por las actividades de docencia ¢ investigacién. Parecia, pues, necesario un sistema "constitucional", come dice Perrow 1963), que limitara el poder, y permitiera establecer criterios razonables para romocién dentro del propio personal médico, asf como una representacion fectiva de los intereses de los pacientes y de los intereses de la organizacién32 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION como un todo, Asi, en un tercer perfodo hacia la mitad de la década de los aiios cuarenta, aparece la figura del gerente del hospital, que transforma ta situa cién desembocando en un perfodo de “liderazgo miiltiple". Dado el incremento de los costos de fa industria médica parece que vamos hacia un periodo de contencidn det gasto y responsabilidad fiscal, Jo cual impli- ca una tendencia 0 un deslizamiento hacia un perfodo de "liderazgo del geren~ te del hospital", en ef cual éste Ilegard a ser més influyente que el médico. ‘Asi pues, en los ochenta podemos contemplar una reduccién del conflicte entre las dos Iineas de autoridad dentro del hospital, porque su gerente o administrador tiene la responsabilidad y ta awtoridad para conseguir (0, al menos, intentar) que fa cura y cuidado del paciente se haga a un costo razonable. El enorme crecimiento de los costos hospitalarios es, quizds, uno de Jos factores primordiales del cambio que esté produciendo. Con la proliferacién de nuevas tecnologfas, los gastos de tratamiento de los pacientes en los hospitales han cre- cido hasta el punto de que todas Jas agencias sociales implicadas en ef tema, empezando por los propios gobiernos, se han visto fuertemente limitadas a su actuacidn en el terreno hospitalavio, Por otro lado, grandes hospitales, muy sofisticados, estan ahora regentados por corporaciones lucrativas més que por instituciones benéficas, ptiblicas o privadas, como habia venido ocurriendo en el pasado. De hecho ambos factores, pero sobre todo el incrementy de los cos- tos, estén provocando una tendencia a volver a un sistema de niveles en el que Jos que pueden pagar recibirén un cuidado sofisticado y los que no puedan pagar tendrin que apafiatse con los servicios disponibles, mal dotados y saturados de péblico, que no pueden proporcionar los ditimos avances en el tratamiento aun piblico amplio. Un segundo factor que implica cambios en el sistema de autoridad dentro de Ja jefatura hospitalaria es Ia perspectiva de trabajo en equipo que algunos hospitaies comienzan a adoptar. En tal equipo el grupo de profesionales com- puesto por médicos, enfermieros/as, psiquiatras/psicélogos, trabajadores socia- les, dietéticos y otros, peede discutir Ios casos en conjunto, Un efecto inme- diato de tal perspectiva es ef cambio en la autoridad tradicional del médico. Fista actuacion en equipo se ve reforzada porque todo el equipo tiene el mismo estatus de empleado por el hospital y fo pone en conjunto bajo las directrices y la autoridad de los administradores. En tercer lugar, ef propio paciente ha cambiade de actitad, adoptando una posicidn mas activa y beligerante como clleate y consumidor de tos serviciosEL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES: 33 de cuidado de salud. En general, el interés y el deseo de tomar parte en el eui- dado de su salud crece cada dia mas entre la gente. Este creciente movimien- to de autoayuda hace que tos pacientes-clientes planteen cada vez mas cues- tiones acerca del tratamiento y deseen evatuar alternativas, en vez de quedar satisfechos con explicaciones ininteligibles unas veces, 0 absolutamente tri- viales ¢ intitiles que, por lo general, han venido recibiendo. El aumento para- ielo en el ntimero de pleitos planteados por mala practica ha producido un aumento correspondiente en la cantidad y en ta calidad de la informacién que médicos y hospitales proporcionan a sus clientes. Dado que una gran parte de la poblacién hospitalizada lo es para 1a realizacién de pruebas clinicas diver- sas, observacidn o tratamientos de corta duracién, su estado fisico le permite atender con mayor cuidado Ios procesos a que se ve sometido y considerar nitidamente el tratamiento que se le impone. A todo ello habria que aftadic trabajos que serén considerados més adelan- te, y que, como el que presentamos, sugieren que el hospital constituye un marco psicolégico cayos efectos pueden ser negativos para la salud, Parece innecesario subrayar especialmente que las caracterfsticas organiza- ionales que hemos considerado van a tener un efecto marcado en las interac- ciones que se produce dentro de él. Algunos aspectos de estas interacciones han sido inevitablemente aludidos ya al hablar de la organizacién social del hos- pital, por cuanto en muchas ocasiones resulta dificil separara la consideracién de ambas facetas. Ciertamente, como sefiala Taylor (1986), dada la inusual estructura organizacional del hospital y su diversidad de metas (aunque for. malmente sélo tenga una) es sorprendente que funcione siquiera. Para afiadir mayores dificultades, el hospital no trabaja con un material estandatizado ni homogéneo. Los pacientes son nuevos cada dia y cambian constantemente, de forma que los problemas se renuevan constantemente. Dado el permanente cambio de las demandas que se produce en el marco hospitalario, el orden social en el que se produce el cuidado del paciente es continuamente "negociado" por Jos actores sociales intervinientes (Straass et. al., 1963). Esta negociacién es compleja por cuanto ef personal en el hospital comparte s6lo una meta un tanto ambigua y vaga: devolver al paciente al mundo exterior en las mejores condiciones posibles, tal como repetidamente hemos mencionado. Esta meta es el simbolo de uni6n de todo el personal. El proble- ma se plantea cuando el personal se encuentra ante un paciente en concreto e intenta su recuperacién. Entonces es cuando aparecen los desacuerdos y cuan-34 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION do comicnza necesariamente un complicado proceso de negociacion y regateo (Stuauss et. al., 1963, 154) Dado que cada grupo de profesionales impficados en la tarea de curar y cuidar al paciente (en el contexto de la mayor eficacia y economfa) tiene sus propias metas subsidiarias y razones de trabajo, es facil comprender que la negociacidn se eva a cabo en muchos frentes, ano de los cuales estard en deter- minados casos constituido por el propio paciente. Dicho de otro modo, aunque existen unas expectativas generates sobre lo que unfa médico/a, una/an enfer- imera/o, o unfa auxiliar de sala, debeo hacer en las situaciéa inesperada de emer- gencia, sin embargo, la situacién real no siempre se cumple. En cada uno de estos episodios se establece implicita o explicitamente una meta respecto a lo que hay que hacer con el paciente y se negocia, implicitamente, cémo se ha de alcanzar esa meta, por qui¢n y cuando Una ver, acabado el episodio, cada actor reusumird su papel habitual dentro de las Iimeas jerérquicas usuales, El cémo cada uno pone su papel en escena depende de su posicién en ta jerarquia (internista, enfermera, anestesista, ete.), de las capectativas comportamentales asignadas al papel, y de las relaciones informales que mantiene con otros miem- bros del personal. Como Strauss y sus eolegas afirman (1963, 159-161), también el paciente est comprometido en el regateo, en el proceso de negociar. Aunque a veces en el caso del hospital no fo parezca, fos clientes también forman parte de la estructura organizacional. Parte esencial de su intervencidn en el proceso de negociacida es la cantidad de informaciéa que proporcionan sobre ellos mis- mos y que constituye una pieza importante en el diagndstico y el tratamiento. Atin dentro de fa considerable limitacién de su libertad de accidn que supone el hecho de estar hospitatizado (lo que en una mayoria de casos implica, inchiso, guardar cama), el paciente parece tener cierta capacidad para adecuur el cumplimiento de algunos aspectos de las recomendaciones y 6rdenes médi- cas a su propia visién de los avoatecimientos. Elconjunto de metas, medios y motivaciones cuyo juego constituye ka médu- fa de fa dindmica intrahospitalaria produce diferentes modclos de atencién al paciente; Coe (1973) sagiere que puede haber tres modelos distintos, que los tres pueden ser comparados el uno con el otro en términes de sus metas, pre- supuestos, motivaciones del pacieate, y modelos institucionales resultantes. Tales modelos serfan b&sicamente tres: el custodial, el clasico y e] de rehabi- litacién.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES: 35 E] modelo custodial del cuidado del paciente esta muy relacionado con la orientacién original det hospital, en la que Jos hospitales preseptaban primor- dialmente un servicio social, Es decir constitufan 10 que hoy denominariames un “hospicio", una casa de beneficencia en la que se custodiaba a Jos menos afortunados 0 los elementos indeseables de la sociedad. En el modelo custo- dial, el hospital sirvié como una “instituci6n total" de la manera en que Goff- man (1961) nos ba descrito a la institucion mental. EI modelo clasico es el que est asociado més estrechamente con el hospi- tal general de agndos, que sirve como muestra de nuestra concepcién tipica del hospital actual. Es usualmente el lugar al que los médicos evan a sus pacientes con la esperanza de curaries. En él la preocupacién central es la terapia médica (terapia fundamentalmente, y casi exchusivamente biolégica). En consecuencia el factor motivante, y por tanto, la autoridad dltima, es la "orden del médico*, al contrario de las “reglas institucionales" que constituyen las pautas de autoridad en el modelo custodial de asistencia al paciente. El modelo de rehabilitacién se relaciona mds con un hospital general de asistencia a largo plazo, cuya principal tarea es devolver al paciente aun fun- cionamiento normal en la mayor medida posible, ayudéndole a manejar sus pro- blemas producidos generalmente por la enfermedad crénica (diabetes, leuce- mia, etc.) © por algun traumatismo con secuelas permanentes (amputacién de un miembro, por ejemplo). En este tipo de modelo el énfasis se pone precisa- mente en la recapacitacién, lo cual. como es obvio, implica un cuidado del paciente bastante mas prolongado y, generalmente, trata con situaciones cré- nicas mas que con agudas 0 de emergencia. Desde la perspectiva psicosocial cada uno de estos modelos plantes diver- sos problemas al enfermo hospitalizado aunque hay, como expondremos més adelante, efectos generales al margen de qué modelo se trate. Sin embargo, este estudio se centrar4 fundamentalmente en los dos dltimes modelos: clasicos y de rehabilitacién y exchaird, salvo para algunas referencias, el estudio del mode- lo custodial cuya expresién mas especffica parece ser hoy, todavia, el hospital psiquidtrico.il. ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO A. ESTRES La enfermedad se ha definido usualmente como una “falta de salud", y ello nos indica su constitutiva caracteristica de "cambio" en la vida ordinaria de la persona. Lo usual es estar sano, al menos en una gran mayorfa de personas; lo anormal es estar enfermo, al menos por un largo periodo de 1a vida. Por ello, "ponerse enfermo” constituye un cambio de vida. Hay una gran cantidad de informacién que ha demostrado las amplias implicaciones que tos cambios de vida tienen para la salud fisica y para la salud mental (Dohrenwed y Dohren- wed, 1974), En particvlar, se ha realacionado la cuantia de los cambios de vida recientes con el desattollo de condiciones que van desde los infartos de miocardio al cdncer (Sabbioni, 1991) o a la depresin (Perlin et al., 1981). Se supone que Ia relacién entre los cambios de vida y el estatus de salud esti mediado por ef estrés. La investigacién psicolégica al uso entiende por estrés un proceso dindmico de intercurso entre la extensién y el tipo de los estresores que impactan sobre el individuo y los recursos adaptativos o de apoyo on Jos cuales Ja persona se enfrenta con sus circunstancias. En general, se puede hablar de estrés refiriéndose a un estimulo o aconteci- miento externo que provoca una respuesta de tensién, Usado de tal manera es ma clara extensién de principios fisicos. Sin embargo, aqui nos referiremos a al tipo de estimulos o acontecimientos que se denominan de estresores, en cuan- © que desencadenan el estrés, que son fuentes de estrés, Bn algunas ocasiones ¢ ha hecho un énfasis especial en situaciones que significan cambio y requie- en reajustes en Ia rutina médica de una persona (Holmes y Rahe, 1967), En ‘los se incluyen acontecimientos deseables e indescables. Los acontecimientos leseables, sin embargo, han sido excluidos en tendencias posteriores que defi- 1en el estrés s6to como "aquellas circunstancias o condiciones de los roles soci es diarios que son considerados generalmente problemdticos o indeseables™ Ufield, 1977, 61), Parte de la investigacién mas reciente indica que los acon- ecimientos indeseables se asucian mds con la dificultad psicokigica subsigniente Paykel, 1974; Sarason, Johnson y Siegel, 1978; Vionokur y Selzer, 1975). Sin embargo, una masa también considerable de la investigacién ha puesto ‘nfasis ne en el estimulo sino més bien en la respuesta, 0 en ta interaccién esti- nulo-respuesta y factores mediadores. Janis (1958). por ejemplo, considera al38 ESTRES, ENFERMEDAD ¥ HOSPITALIZACION estrés como una reacciGa ante la amenaza y describe 3 fases de estrés: una pri- mera fase de amenaza en ta que la percepcién del peligro activa ef miedo anti- cipatorio; uma segunda, de impacto de peligro valorado en relacién al escape posible y/o las defensas que puedan ser empleadas. La tltima fase es 1a fase de victimacién post-impacto en la cual se perciben las pérdidas y se siente depri- vaci6n. Selye (1956) utiliz6 una concepeién similar, aunque con un énfasis mas fisiolégico, y dividié también la reuccidn (cuando se produce 1a adapiaciéa maxima) y, finaimente, si la situaciéa de estrés persiste, cansancio que puede ser con un estado de eafermedad fisica y/o psicolégica. Selye consideraba las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste por parte del orga- nismo, La situaciéa puede ser agradable o desugradable, pero lo gue es signi- ficativo en la situactdn es fa infensidad de exigencia de ajuste de ia condueta, Desde una perspectiva mds psicosocial, Lazarus y sus colaboradores han subrayado fuertemente la interaccién entre los agentes estresores y e} sistema humano de valoracion y evatuacisn, Lazarus y Folkman (1984) han venido pre- sentande una teorfa que define el proceso del estrés como un proceso de inte- raccin dindmica, en Jos términos de un modelo que se puede denominar "mode- Jo transaccional”, porque su punto central lo constituye 1a naturaleza de los intercambios, o transucciones, entre la persona y su entorno y los procesos cog- nitivos que intervienen en la relacién persona-entorno. "Estrés psicoldgico es una relacion particular entre fa persona y ef entorno que es apreciado por la persona como plantedndole excesivas demandas 0 excediendo a sus recursos y poniendo en peligro su bienestar". Dentro del modelo transaccional, ef estrés psicolégico es visto como un pro- ducto de Ja manera en que un individuo aprecia (evala) y construye una tela- cién con el entormo. En esta relucién las demandas del entorno, las aprecia- ciones cognitivas, los esfuerzos de afrontamiento y las respuestas emocionales eslin interrelacionadas de manera reefproca de forma que cada una afecta a las otras. El esirés resulta de la interaccién de ios factores que se supone que juegan papeles causaies, El modelo representa una separaci6a de la perspecti- va tradicional de estimulo-respuesta que subrayaba un orden singular de los acontecimientos (por ejemplo, donde Tas condiciones ambientales se identifi- can como antecedentes especificos que ejerefan una influencia de una direc- cin en como respondia et individuo). La concepeisa de Lazarus sugiere, pues, que nada es estresante a menos que el individuo lo define como tal, No hay acontecimientos univetsalmente estre~ santes, El estrés sélo existe cuando una persona lo define como tal.ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO. 9 Lo que Lazarus afiema es que ta medida en que el estrés es experimentado resulta de una valoracién cognitiva que la persona realiza. Esta nocién de valoracién o evaluacién ocupa un Ingar prominente en Ia literatura sobre el estrés. De una forma general, valoracin refiere valoraciones de juicios sobre los acontecimientos y nuestras reacciones a tales acontecimientos, Se supone que los individuos realizan una valoracién de su propia conducta en respuesta a aquellos acontecimientos; y se dice, entonces, que Jas evaluaciones que un individuo hace de los acontecimientos y acciones juegan una parte determinante en la experiencia del estrés psicoldgico. La valoracién cognitiva es considerada por Lazarus como fa continua reva- loraci6n de sus juicios que una persona hace respecto de las exigencias y limi- taciones que le imponen las transacciones con el entorno y sus propios recur- sos y opciones para manejarlas (Lazarus y Folkman, 1984). EI proceso de valoracién cognitiva tiene para Lazarus dos formas basicas: yaloraciéa primaria y valoracién secundaria, aunque él mismo ha afirmado que tales denominaciones fueron desafortanadas por dos motives: 1) estos tér- minos sugicren que uno es mas importante que el otre, a que uno precede al otro en el tiempo, y no ha pretendido decir ninguna de las dos cosas. 2) estos iérminos no dan ninguna informacién sobre el contenido de cada una de las for- mas de valoracién, Teniendo en cuenta estas matizaciones, se entiende por valo- racién primaria el juicio de una persona sobre la de un estresor. Es la evalua- cién de las implicaciones directas que un acontecimiento vital tiene para nuestro bienestar. Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984), distingue tres clases de valora~ cién primaria: irrelevante, positiva y estresante. La valoracién positiva de un acontecimiento se acompafia de emociones pla- centeras: alegrfa, amor, felicidad. apaciguamiento. etc. La valoracién estresan- te consiste en una interpretacién del acontecimiento como capaz de producir o ser, daiio, pérdida, amenaza y desafio. En el caso del dafio/pérdida, la persona sufre algin perjuicio, como una herida o enfermedad incapacitante, un dafio a la auto-estima o estima social o pérdida de una persona valiosa o ser querido. En el caso de amenaza, los daiios 0 pérdidas todavia no han ocurrido pero son anticipados. Por ultimo, en el caso del desafio se centra en la garantia poten- cial inherente a un encrentro y se caracterize por emociones agradables, mien- tras que la valoracién de amenaza se centra en el dafio potencial y se caracte- riza por emociones negativas (miedo, ansiedad e ira). Amenaza y desaffo no son excluyentes.40 BS! |. ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION La valoracién secundaria consiste en el juicio de la persona acerca de los recursos y opciones asequibles para afrontar transacciones estresantes, de las limitaciones en e} uso de tales recursos, y de las consecuencias de su uso, La yaloracién secundaria es, como sefialan Lazarus y Folkman (1984), un rasgo crucial de cada encuentro estresante porque el resultado depende de qué es lo que puede hacerse, si es que puede hacerse algo, tanto como de aquello que constituye el problema, La diferencia basica entre valoracién primaria y secun- daria parece estribar en el contenido de lo que se evaltia. Al margen de esta distincién los dos procesos son allamente interdependientes, conformando el grado de estrés, 1a fuerza y la cualidad (o contenido) de Ja reaccién emocional. Las formas en que una persona afronta les acontecimientos que ha valora- do como estresantes son determinadas parcialmente por la valoracién secun- daria, que es guiada por factores tales como la experiencia anterior en situa~ ciones similares, creencias sobre el yo y el entorno y fa disponibilidad real de recursos para responder con efectividad. Asf pues, el hecho de que una perso- na interprete 6 no un acontecimiento o situacién en concreto, como estresante depende de cosas como su experiencia previa en situaciones semejantes, de si sus respuestas anteriores a tales situaciones fueron eficaces 0 no, de si los recur- sos de afrontamiento que utilizé en tales ocasiones son utilizados ahora o no, de si la persona cree que las exigencias de Ia situacién pueden ser satisfechas, y de si la persona cree que puede manejar el esinés 0 no. En cualquier caso, en el modelo de Lazarus el estrés es el resultado de un proceso de intezaccién entre Ja valoracién primaria de un estresor y Ja valora- cidn secundaria de los recursos de apoyo y de afrontamiento, en cuanto a su disponibilidad y efectividad. La relacién entre los individuos y su entorno es siempre cambiante, fluida y dindmica, Dado que esta relacién no permanece idéntica en ia secuencia temporal, las condiciones cambiantes de la relacién requieren que el individuo vaya modificando sus aspiraciones cognitivas con- forme varfen tales condiciones. Este proceso de cambio en Ios juicios del indi- viduo es lo que Lazarus Hama revaloracién, Describigndolo, basicamente, como un proveso que toma dos fornias: una que implica un procesamiento de la nueva informacion acerca de fas formas en las que fa relacin persona-entorne ha cam- biado, y acerca de hasta qué punto los cambios son significativos para nuestro bienestar. La otra forma es la "revaloracién defensiva" que consiste en un esfuer- zo para reinterpretar el pasado més positivamente, tratar con los daiios y ame- nazas presentes considerindolas de formas menos perjudiviales y/o amenazan- te (Lazarus y Folkman, 1984, 138).ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO. 4 Asi pues, el estrés es un proceso de valoracién de los acontecimientos en cuanto perjudiciales, amenazantes 0 desafiantes, y de valoracién de los recur- sos disponibles y eficientes para afroniar tales acontecimientos; esto da lugar a respuestas que pueden inchrir cambios fisiolégicos, emocionales, cognitivos y comportamentales que, por su parte, pneden actuar de alguna forma en el entor- no y cuya consideracién constituye una revaloracién de Ia situaci6n conjunta, Numerosos estudios han intentado relacionar el estrés psicolégico (sobre todo en relacién con fos acontecimientos vitales) con reacciones tanto psico- patolégicas como no psicopatolégicas. Es evidente que muchas personas se adaptan bien incluso a acontecimientos graves, mientras que otras son incapa- ces de adaptarse a acomtecimientos menos problemiticos. Como hemos visto, esto se explica bien puesto que juegan en el proceso las caracterfsticas de la situaciGn, las caracteristicas del individuo (sobre tode su peculiar "estilo pre- ceptivo") y la caracteristica del entorno del propio individuo, que en el momen- to del "encuentro" se solapan para ser el mismo. Lazarus y Folkman (1984, 82) han hecho una reseiia muy sistemdtica de tales caracteristicas, y nos yamos a limitar a resumir su presentacién, que recoge caracterfsticas formales de las situaciones que crean la potencialidad de la amenaza, el dafio o el desafio, Las caracterfsticas son las siguientes: 1) Novedad. Una situacidn es mieva cuando la persona no ha tenido ninguna experiencia previa de ella. Si una situacién es completamente nueva y nin- guin aspecto de ella ha sido conectado previamente con un daiio, no seré evaluada como amenaza. Sin embargo, la mayorfa de las situaciones no son completamente nuevas. Excepto en circunstancias extremas, en las que nuestro conocimiento preexistente no tiene ninguna relevancia, la novedad absoluta es bastante rara. Normaimente tenemos algunas bases para inferir el significado de una situacién con la que todavia nunca nos habfamos enfren- tado. En cualquier caso, una situacién nueva es estresante sdfo si hay una asociacién previa con dafio, peligro o falta de destreza para manejar. En ese caso, la novedad puede Hegar a ser por sf misma una fuente de amena- za, Ademds, aunque el conocimiento general pueda bastar para interpretar un acontecimiento nuevo, sin embargo, puede ser inadecuado para plante- ar un afrontamiento adecuado. Bn mi opinién, sin embargo, la novedad, incluso la absoluta, puede producir por si misma una valoracién de estrés, por cuanto implica desconocimiento, impredecibilidad, incapacidad (al menos momenténea) de control y ambigtiedad,2 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSP{TALIZACION 2) Impredictibilidad. Implica que hay caracteristicas ambientales predecibles que pueden ser disceridas, descubiertas 0 aprendidas. Cuando tenemos algdn tipo de aviso de que alyo doloroso o perjudicial nos va a ocurrir parece que tal acontecimiento se aprecia como menos estresanie, bien por- que permite la posibilidad de un afrontamiento anticipatorio (hipétesis de la respuesta preparatoria), o bien porgue proporcicna al sujeto informes de cudndo estan a salvo del estresor (hipdtesis de la sefial de seguridad). Pare- ce que ambes hipotesis implican dos factores que explican Jos efectos de la predictibilidad: control sobre el entorno e informacién a partir de la tan- sacekdn con ef entorno sobre to que se puede o no se puede hacer y la fia- bilidad de que existan cuialesquicra coutingencias ambientales. 3) Incertidumbre acerca del acontecimiento, Hace referencia a la posibilidad de gue wn acontecimiento ocurra, La incertidambre del acontecimiento intro- duce la nocién de probabilidad. En circunstancias naturales condiciones de maxima incertidumbye son altamente estesantes. Un campo en el que se nota mucho el papel jugado por la incertidumbse del acontecimiento ame- nazanie es ei de Ja enfermedad y fa incapacidad fisica, Cohen y Lazarus (1979) han sefialado que tratar con ta invertidumbre es una de las tareas adaptativas mds importantes en las personas que tienen que atrontar el estrés producido por la enfermedad fisica, Tal como Lazarus y Folkman (1984) sefiaian, una de las razones més importantes por fa cual la incertidumbre del acontecimiento puede ser estresante en Ia vida real es que tiene un efecto inmovilizanie sobre los procesos anticipatorios de afrontamiento, 4) Factores temporales. Incluyen la inminencia, la duraciés, y Ja incertidam- bre temporal. La inminencia se refiere a cudnto tiempo pasa antes de que ocurra el acontecimicnto, el intervalo durante el cual el acontecimiento es antivipado, Cuanto mas inminente es el acontecimiento, mas intensa se torna su valoracién (naturalnente siempre que haya claves que nos indiquen dafios, peligro, etc.). Cuanto menos inminente es un acontecimiento, tanto menos urgenie y més complejo se torna el proceso de valoraciéa. La duracién se refiere a la cantidad de tiempo durante el cual persiste el avontecimiento, Jo cual se considera como un factor importante en Ia enfermedad. Los estresores crénicos tienen efectos sumamente negativos fisica y psicoldgi camente, ya como puso de relieve Selye (1956) con el desarrolio de su mode- fo de Sindrome de Adaptacién General al Estrés. Sin embargo, es impor- tante recordar que la valoraciéa de un acontecimiento crénico no es estitica; fluctuard en el curso del acontecimiento como una funciGn del afrontamientoENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO aa y de los procesos de revaloracién, y como una funcidn de los cambios de entorno. Ademas de los acontecimientos persistentes crénicos. existen también acontecimientos intermitentes crénicos (por ejemplo, problemas financieros). y acontecimientos agudos limitados en el tiempo (por ejem- plo, una operacién quirtirgica menor). Por tltimo, la incertidumbre tempo ial hace referencia a nuestra ignorancia acerca de cuando tendra lugar el acontecimiento. Parece que Ja incertidumbre temporal sdlo es estresante cuando una clave indica que un acontecimiento amenazante o perjudicial va a ocurriz, es decir, sélo en presencia de la inminencia. 5) Ambigiiedad. Cuando la informacién que necesitamos para nuestra valora- cidn no es clara o no es suficiente, entonees la configaracién del entorno nos aparece ambigua, La ambigtiedad crea la condicién de los tests pro- yectives en los que la persona infiere significados sobre fa base de dispo- siciones, creencias, o experiencias personales, Si hay ambigiiedad, enton- ces los factores personales conforman la compresién de ia situacién, y se interpreta fa situacién més en fancidn de la persona que de Jos estimulos objetivos, Ademds, cuando un acontecimiento, estresor potencial, es ambi- guo el individuo no tiene oportunidad para Hevar a cabo una accién, por cuanto queda varado en el estado de definicién de problemas. La ambi- giedad puede intensificar la amenaza limitando el sentido individual de con- irol y/o incrementando un sentido de desamparo ante el peligro. No siem- pre es asi, porque depende de que exista en la persona la disposicién para ser amenazada. 6) Programacidn de los acontecimientos estresantes en relacién con el ciclo vital. Un acontecimiento estresante no ocurre en el vacfo, sino en el con- texto del ciclo de la vida del individue y en relacién con otros aconteci- mientos, distantes, recientes o concurrentes. Estas propiedades contextua- jes especfficas definen la programacién de un acontecimiento. Las personas tienen un concepto del ciclo de la vida normal que incluye expec- tativas de que ciertos acontecimientos ocurrirn en ciertos momentos. Las cosas puede ocurrir "en su momento" o "fuera de lugar" (que aquf signifi- ca "fuera de su momento"). Un acontecimiento que ocurre "fuera de momen- to" puede significar que nos veremos privados del apoyo de nuestros igua- jes compatibles: puede significar que vos veamos privados del sentido de orgullo y satisfaccién que acompafiarfan al acontecimiento si hubiera ocu- Irido en su momento; puede significar que nos veamos privados de la oportunidad de preparar un nuevo rol, o afrontamiento anticipatorio.4a BSTRES, BNFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Hay que observar que tales caracteristicas son relevantes siempre que el acon- tecimiento sea una amenaza, dafio, pérdida 0 desaffo potencial, fo cual supone que el acontecimienio tiene una valencia. Por ello, quizds, habria que afiadir que el signo det acontecimiento (lo que podrfamos Hamar su valencia") tam- bién es una caracieristica a tener en cuenta. (Sarason, Johnson y Siegel, 1978). Ademés de los factores situacionales aludidos que afectan la evaluacién de jos acontecimignios en ei proceso del estrés, existen también factores perso- nales, que, aunque para los propdsitos de este trabajo no son especialmente rele~ vantes, sin embargo no cabe dejar de mencionar. Tales caracteristicas inclu- yen la inteligencia, las destrezas en lenguaje, las defensas, psivoldgicas 0 estilos de afrontamiento propios, las variables de personalidad en general, la expe- riencia previa, el estilo perceptivo, los variables de estatus socio-econdmicos, y variables sociales que inchiyen la posicidn social, la extensién y disponibi- lidad del apoyo social, medios econdmicos, servicios de salud y Ja eficacia personal, es decir de la infraestructura social de apoyo en general. Segtin Lazarus y Folkman (4984) dos de Ios factores personales mas importantes son: los compromises y las creencias. Estos factores influyen Ja valoracién de tres formas: 1) determinando lo que es relevante para el bienestar en wa momen- to dado; 2) moldeando Ja comprensién que una persona tiene de un aconteci- miento, y, en consecuencia, sus emociones y esfuerzos de afrontamiento; y 3) proporcionando tas bases para evaluar Jos resultados. Los compromisos expresan lo que es importante para la persona, fo que tiene significado para ella, y fundamentar las elecciones que Jas personas hacen, 0 estdin prepatadas para hacer, con el fin de mantener ideales valorados y/o alcan- zac metas deseadas. Aunque tal definicién de compromiso contiene compo- nentes cognitivos (elecciones, valores y/o metas), sin embargo contiene tam- bién una cualidad motivacional vital. Los compromisos afectan la evaluacién de los acontecimientos de varias formas: a) guiando a las personas dentro de las situaciones que les amenazan, dafian o benefician; b) modelando 1a sensi- bilidad de tas personas hacia unas u otras particulares facetas de una transac- cién; ve) a wavés de su impacto en Ja yulnerabilidad. Los autores en cuestién definen la valnerabilidad al estrés psicolégico como determinada no sélo por un déficit en recursos sino también por "Ia relacién entre las pautas de com- promisos del individuo y sus recursos para prevenir y soslayar amenazas a tales compromisos" (Lazarus y Folkman, 1984, 51). En cierto modo, también se puede pensar en la vulnerabilidad como en una amenaza potencial que se trans- forma en amenaza activa cuando aquello que uno valora es expuesto a pérdi-ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 4s da o peligro en una transaccién particular. Por tanto, en ese sentido, la yulne- rabilidad se refiere a la susceptibilidad para reaccionar ante amplias clases de acontecimientos con estrés psicolégico que es moldeada por una gama de fac- tores personales, incluyendo compromisos, creencias y recursos. En suma, cuan- to mayor sea la fuerza de un compromiso, mds vulnerable seré la persona al estrés psicolégico en el drea de ese compromiso. Ahora bien. esa misma fuer- za del compromiso que crea vulnerabilidad, también puede imputsar a la per- sona a un curso de accién que pueda reducir la amenaza y ayudar a mantener esfuerzos de afrontamicnto frente a los obstaculos. Por su parte, las creencias son nociones preexistentes acerca de la realidad que sirven como una especie de “lente perceptiva”. En otro sentido, son con- figuraciones cognitivas formadas personafmente o moldeadas culturalmente. Bn el proceso de valoracién, las creencias determinan, “céme son las cosas” en ef entorno, y modelan la comprensién de su significado. A menudo operan a nivel técito y, por tanto, puede ser dificil observar su influencia en la valora- cién. Su impacto se puede observar mejor cuando hay una stibita pérdida de creencia o una conversin a un sistema de creencias diferentes. Particular inte- rés para la teorfa del estrés tienen las creencias sobre el control personal y las creencias existenciales. Las creencias generales acerca de} control, que tienen que ver con la medi- da en que la persona cree que controla acontecimientos y resultados impor- tantes, La formulacién més conocida es la del concepto de control interno/con- trol externo (Rotter, 1966). Este tipo de creencia sobre el control es mis probable que afecte a ja valoracin en situaciones ambiguas. Las creencias situacionales acerca del control se refieren a Ja medida en que una persona cree que puede modelar 0 influenciar una relacién persona-entor- no especialmente estresante, Ef miedo es una manifestacidn de esta valoracién esiresante especifica. En estresores referidos a la salud, Moos y Tsu (1977, 9) mencionan una serie de taress adaptativas, que implican un objeto de control, unas retaciones especfficamente con la enfermedad (como actuar respecto a/dealing with/ el dolor y la incapacitacién, el entorno hospitalario y fos procedimientos espe- ciales de tratamiento), y otras generales (como, conservar un equilibria emo- cional razonable, una auto-imagen satisfactoria, relaciones con la familia y los amigos, y prepararse para un futuro incierto), Parece claro que las creencias46 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION acerca del control juegan un importante papel en la determinacién del grado en el que una persona se siente amenazada 0 por un acontecimiento estresan- te, Las creenvias sobre el conirol pueden integrarse, dentro del marco mas gene- ral de Ja teorfa atribucional, de un modelo atribucional de respuesias de estrés. B. RESPUESTAS AL ESTRES Como hemos visto, la valoraciGn del acontecimiento es un paso integral para mover el individuo hacia la adaptacién a condiciones percibidas como estre- santes, es decir aquellas en fas que Las exigencias fuerzan demasiado 0 exee- den de los recursos adaptativos del individuo. Una vez que el acontecimiento © Ia situacion es juzgada esteesante se produce, en primer lugat, una conse- cuencia fisiolégica: Ia activaciGn, una serie de reacciones del sistema nervio- so y reacciones endoctinoldgicas. Tales reacciones pueden mostrar algdn grado de especificidad como una funcin de] estresor particular y de 1a interpreta- cién que el individuo hace de él. En segundo lugar, se producen unas reaccio- nes emocionales negativas en una gama amplia, como ansiedad, depresién, ira, enfado, ete. Ademés encontramos una serie de procesos de respuesta a tales condicio- nes © situaciones a los que colectivamente cabe referirse como respuestas al afrontamiento, que consisien basicamente en respuesias cognitivas y respues- tas comportamentales, y como resultado de fas cuales se pueden producir tam- bign xespuestas emocionales como las citadas: el miedo, fa ansiedad, la exci- tacidn, el embarazo, Ja ira, Ja depresion, ¢] estoicisme o la negacién. Naturalmente las respuestas de afrontamiento, como indicaremos més adelante, pueden tener consecuencias, incluso un incremento de la activacién fisiolégica mencionada, que a su vez tendrd una influencia en las respuestas de afrontamiento. Es un sistema dindmico cerrado como trutaremos de hacer ver. De hecho, el afronta- miento puede seguir tanto como preceder a las reacciones fisiolégicas y a las emocionales. La mayorfa de las definiciones de afrontamiento lo consideran como una respuesta que puede ser una cogniciOn 0 una conducts (Lazacus, 1966; Mecha- nic, 1966; Lipowski, 1970; Peatlin y Schooler, 1978; Weisman y Worden, 1976; Lazarus y Launier, 1978; Lazarus y Folkmun, 1984) Rodriguez-Marin, 1992; Peir6 y Salvador, 1993), Lazarus y Launier (1978, 311) definfan afrontamien- to como: "los esfucrzos, tanto orientados a Ia accién como intraps{quicos, paraENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO. a manejar (es decir, dominar), tolerar, reducir, minimizar) las exigencias inter- nas y ambientales, los conflictos entre ellas, que excedan a los recursos de una persona". Hay que subrayar, pues, que, ademas de su caracterfstica de respuesta comportamental o cognitiva, se habla de afrontamiento cuando se trata de algun problema serio que causa en el individuo un considerable distrés (estrés nega- tive) emocional y que requiere respuestas a a situacién problemitica de for- mas nuevas e inusuales. Si los problemas pueden ser tratados autométicamen- fe mediante el uso efectivo de conductas de solucién de problemas, entonces se dard poco afrontamiento real, porque Ios recursos de fa persona no han sido suficientemente forzados. Asi pues, el afrontamiento es un concepto reserva- do para la adaptacién bajo condiciones diffciles, percibidas como estresantes. Mas recientemente Lazarus y Folkman (1984, 141) han definido afronta- miento como *esfyerzos comportamentales y cognitivos constantemente cam- piantes para manejar exigencias espectficas internas y /o externas que se apre- ~ian que fuerzan demastado o exceden los recursos de la persona”. Esta definicién iiiade simplemente algunos matices: Primero, expresa un concepto de afronta- miento mAs como proceso que come rasgo (“constantemente cambiantes"); segundo, implica una distincién entre afrontamiento y conducta adaptativa auto- matizada; tercero, salva e! problema de confundir el afrontamiento con el resul- ado del mismo; cuarto, al usar la palabra manejar evita igualar afrontamiento on maesiria, como dominio. A In hora de describir las respuestas de afrontamiento se puede simplemente establecer una lista de tales respuestas, organizarlas dentro de una estructura -ategorial. Una mayoria de investigadores ha categorizado las respuestas de sfrontamiento sobre la base del propésito de la respuesta. Como hemos visto, existen dos propésitos esenciales para la mayorfa de investigadores, el de la educcién del distrés emocional y el de la solucién del problema que causa tal listrés. Sobre esa base podemos encontrar diversas clasificaciones de las res- suestas de afroutamiento, Pearlin y Schooler (1978) clasificaron las respucstas fe afrontamiento en: 1) respuestas que cambian la fuente del estrés; 2) res- suestas que controlan el los sentimientos de desagrado producidos por el sstés; y 3) respuestas que controlan el significado de la situacién, Lipowski (1970), en cambio, sugiere cuatro tipos: 1) respuestas para pre- servar la integridad corporal; 2) respaestas para preservar la integridad psfqui- -a; 3) respuestas de recuperacién de la funcién daiiada y 4) respuestas de sompensaci6n de dafios irreversibles.ERMEDAD Y HOSPITALIZACION 48 ESTRES, Lazarus (1977) clasificd, en cambio, las respuestas en dos formas solamente: 1) las respuestas dirigidas a manejar o alterar el problema gue causa el distré afrontamiento centrado en el problema, y 2) respuestas dirigidas a regular la respuesta emocional al problema: afrontamiento ceatrado en la emocién. Los pensamientos 0 acciones cuya meta es reducir el impacto emocional del estrés pueden ser considerados como modos paliativos de afrontamiento. Se Haman paliativos porque hacen que fa persona se sienta mejor sin cambiar realmente Jas circunstancias estresantes. En cualquier caso, son esfuerzos de afrontamlento que sirven a una funcidn: ayudan a regular emociones. Y como Lazarus (1977) nots, algunas veces las acciones direcias centradas en ef problema se yen afectadas por ana emocidn que inierfiere con la claridad del pensamiento. Cuando uno experimenta una fuerte ansiedad, es muy dificil conceatrarse. Por tanto, algunas veces es necesario reducir la intensidad de una emocién de cualqaier forma posible para facilitar fos esfuerzos de afrontamiente dirigidos a cambiar fa relacién estresante persona-entorno. Puede ser necesario reducir ei nivel de ansicdad antes de afrontar el problema mismo que 1a causa. Esta distiaeién de dos funciones importantes del afrontamiento, que hacen Lazarus y Folkman (1984), esta implicita en los modelos sugeridos por Mechanic (1974), Peurlin y Schooler (1978) y Billings y Moss (1981). En cualquier caso, y dado que hay varios problemas para categorizar las respuestas de afrontamiento (muchas respuestas pueden servir para mas de un propésito; los esquemas organizacionales usados son apriéricos), parece pre~ ferible considerar las respuestas de afrontamiento sin intentar ninguna catego- rizaciOn previa (Stewart, 1982). De hevho, el mismo Lazarus (Cohen y Lazarus, 1979) ha categorizado las formas de afrontamiento de forma distinta, naturalmente desde otra perspecti- va, distinguiendo: busqueda de informacién, acvidn directa, inhibicién de la accin y procesos intrapsiguives y cognitivos. Un modelo conceptual para el entendimiento de la relacién estrés-afrontamiento, La estructura biisica del modelo que presentamos coincide con el construi- do (aunque para propésitos diferentes) por Cervantes y Castro (1984), que tra- bajan desde la perspectiva de Ia teoria de sistemas. La Teoria General de Sis-ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO a emas es un marco teérico que se ha utilizado para la consideracién del estrés, Jel afrontamiento, y de los procesos de adaptacién (Cervantes, 1984). Como 2s sabido, desde esa perspectiva se subraya la interaccién y el intercambio de informacién entre un sistema vivo y su entorno. El modelo que Cervantes y Castro (1984) han construido recoge la conciencia vreciente de fa importancia de las variables mediadoras en la defensa y protec- -in ante los cambios de vida importantes y ante Ia tensién crdaica (Fleming, Baum y Singer, 1984), y que ha tenido una expresién constante en la concep -i6n que Lazarus (1966) siempre nos presenté del estrés, dentro de Ia tradicién ssicosocial, subrayando la interacciGn de los agentes estresantes con el siste- na humano de evaluacién y valoracién, Al irse incorporando progresivamente ja consideracién de mediadores tales come ef apoyo social, la valoracién del ssttés y las respuestas de afrontamiento a la investigacién relacionada con el ssirés, el paradigma estrés-mediacin-resultado se ha formado, como sefialan Cervantes y Castro, mas sensible a las diferencias individuales y grapales. BI modelo que estos autores proponen es un modelo multivariado con eedbacks dinémicos, que de alguna manera esté inscrito, como el que acaba- nos proponiendo, en la tradicién de los modelos transaccionales de Lazarus. El modelo comprende un conjunto de sicte componentes interactives que peran en una secuencia temporal. Ademas de esos componentes claves, median- ¢ las lineas continuas se indica una relacién entre estos componentes de forma jue podamos seguir un acontecimiento estresante a lo largo de toda la secuen- ria. Desde un punto de vista clinico, por ejemplo, deberiamos identificar pri- nero los estresores potenciales para Inego intentar entender la yaloracién que ‘| individuo realiza de tal fuente det estrés. Esta valoracién depende de facto- es de mediacién internos y externos. Para los autores mencionadas, los media- lores internos incluyen elementos como lenguaje, cultura, personalidad, esta- us socioecondmico, inteligencia y funcionamiento emocional. Aqui hay ‘iertas diferencias. En primer lugar, el concepto de mediador interno sin mayor efinamiento, siquiera sea categorial, parece un poco "cajén de sastre". Propo- iemos una minima diferenciacién intraconceptual. En segundo lugar, contiene lementos que diffcilmente pueden ser considerados "internos", al menos en westra opinién, como es el caso del estatus socioeconémico. Otros modelos jue también hemos considerado para nuestra propuesta, también Jo establecen. -omo un clemento externo (Hough, 1981). Los mediadores externos, incluyen mresencia o ausencia de apoyo social, familiar, afiliaciones religiosas, relacio-50 ESTRES, UNFERMEDAD Y HOSPITALIZACION nes laborales de apoyo, y disponibilidad de servicios sociales o de atencién sani- taria accesibles. Aunque, como se vera, también aguf nuestra propuesta intro- duce una mfnima categorizaci6a, bisicamente los elementos son los mismos. Cuando el individuo mediado por estos factores internos y externos apre- cia que una situacién potencialmente estresante exige un ajusie, establece una forma de afrontamiento. Las fechas bidireccionales entre la respuesta de afron- tamiento y los mediadores internos y exteros. indican la influencia reefproca entre ambos, y que la conducta de afrontamiento puede influenciar la disponi- bilidad futura de otros factores de mediacién. Dependiendo de la eficacia de la respuesta de afrontamiento, se producird un resultado positivo, negative o neutral. Acto seguido, el individue percibe una reduccién, un incremento o, incluso, la desaparicién de la situacién del estrés. Sobre la base de esa per- cepcién puede comenzar otro ciclo de afrontamiento. En la mayorfa de las sittaciones estresantes se reqaieren numerosas res- puestas de ensayo y error, por tanto, el individuo experimentard una serie de resultados a corto plazo hasta el momento en que el estresor original no plan- tea ya una exigencia de ajuste, Nuturalmente, respuestas que pueden ser efec- tivas en la reducci6n del estrés a corto plazo, pueden resultar negativas para Ja salud, fisica o mental, a largo plazo. Por ejemplo, la ingestién de alcohol © drogas. Como es obvio, los resultados tienen un papel fundamental puesto que proporcionan Ja retroalimentacién necesaria para que el individuo verifique su capacidad de afrontamiento y Ia efectividad de las estrategias que estd ponien- do en juego. Los resuliados a largo plazo estén distanciados temporalmente, y son fa consecuencia de numerosos ciclos de ensayo y error en el afrontamien- to de las situaciones estresantes hast que se ha conseguido eliminar la condi- cin de estresante del estresor o hasta que el individuo ya no dispone de estra- tegias o mecanismos de afrontamicnto de tal situacién y sucumbe ante ella, apareciendo la depresidn, la conducta neurdtica, o la enfermedad fisica. El modelo que proponemos recoge, como ha quedado expuesto Iineas basi cas del modelo de Cervantes y Castro (1984), pero usume explicitamente, ade- més, la hipGtesis basica de que las respuestas de estrés psicolégico y fisiobio- quimico mantienen una relacién de interdependencia (Manderscheid, 1981). Es decir, se espera que el incremento de unas eleve las otras, y viceversa, hasta que se consigue un cierto equilibrio. Esie proceso incrementa la proba-\FERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO SI jilidad de que un individuo realice intentos de afrontar el estrés y, en un sen- ido ampli, coastituye en si mismo una respuesta de afrontamiento, ‘Tal como se presenta en el modelo, un estresor es un elemento en la expe- jencia de un individuo, que conduce a niveles mas altos de reacciones de estrés ssicolégicos y/o fisiohiquimicos. A la inversa, un recurso es un elemento de a experiencia (o de fa herencia) de un individuo que reduce o bloquea las eacciones de extrés psicoldgicas o fisiobioguimicas, Aunque el individuo puede ercibir varios elementos como estresores o recursos, ni los estresores ni los ‘ecursos necesitan estar a un nivel de conscimiento consciente, para funcionar sn sus respectivas capacidades. Sin embargo, los estresores y recursos no per ‘ibidos pueden entrar en el nivel de conciencia, principalmente a través de los sstados fisiobioquimicos 0 psicolégicos que acompafian a los aumentos 0 dis- ninuciones del estrés muy pronunciados. Es decir, el conocimiento conscien- eno es una vatiable interviniente necesaria entre los estresores y Tas reaccio- 1e8 al estrés. Mas atin, el conocimiento consciente de los estresares puede ser 1 subproducto del proceso del esirés. Para indicar eso de forma grafi 1emos hecho Ia distincién entre adaptacién fisiobinquimica, adaptacién psico- égica, por un lado, y la respuesta de afrontamiento propiamente dicha; dentro Je esta hemos mencionado al aspect cognitive y el aspecto conductual, ambos obviamente consciontes (asumiendo, claro est, que las respuestas de Waptacién fisiobiognimica y las de adaptacidn psicolégica no conscientes cons- ituyen igual, en cuanto respuestas, una forma de cenducta). ca El modelo que proponemos intenta incorporar la gama posible de estreso- es estructurales, sociales, psicolégicas y fisicas. La clasificacién vale para estre- sores y recursos (Redriguez-Marin, 1995). Sobre la base de este modelo intentaremos presentar el acontecimiento de hospitalizacién por enfermedad fisica (dejando aparte el caso de ta hospita- izacién por enfermedad mental y hospitales mentales) como una experiencia ic la persona que es posible clasificar dentro de, prcticamente, fos cuatro tipos wesentados de estresores, y que, ademas, constituye un contexte y una situa~ idn que plantea graves obsticulos para que cl individuo pueda poner en juego Jos rectirsos correspondientes que posea, con lo cual su funcionalidad estreso: ‘a. se potencia muy considerablemente. Si, como repetiremos muchas veces, la elacion entre estrés y enfermedad es solidaria, es facil inferir la cualidad yatro- xénica del hospital, en su estructura actual, Ademids, existen situaciones espe- iales (como la de permanecer en una unidad de cuidados intensivos}) 0 acon-52 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION tecimientos (como el de ser intervenido quirirgicamente) que aparecen como elementos estresantes suplementarios al acontecimiento mismo de la hospita- lizaci6n y a la situacién misma de estar hospitalizado. En el modelo que utilizamos, y de acuerdo con Manderscheid (1981, p. 247), tas variables culturales se refieren a las normas, valores, creencias y simbolos generales, gue son transmitidos de generacién en generacién a través del pro- ceso de sovializacisn; las variables sociales se refieren a la interaccidn social real y al entorno social que rodea los encuentros interactivos; las variables psicoldgicas se refieren a los estados afectivos y cognitivos del individuo; las variables ffsicas al entoro fisico real y a las caracterfsticas generates del cuerpo de un individuo. Esta cutegorizacién interna de los recursos y de los estresores es del mayor interés para nuestros objetivos, puesto que el establecimiento de un modelo de relacién estrés-afrontamiento juega en este trabajo solo un papel instrumental: proporciona el marco de organizacion y discusién de los datos. La consideracisn de los efectos psicolégicos de Ia hospitalizacién tendrd lugar dentro del marco que proporciona el modelo, de forma que el hospital y el acontecimiento de la hospitalizacién serén examinados en cuanto estreso- res/recursos, para seguir el ciclo de afeontamiento y tratar de establecer los efec- tos a corto y a largo plazo; esto permitiré analizar las posibles vias de inter- vencidn que, obviamente, se ubicarfan de forma principal en el campo del incremento de los recursos. C. AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD La enfermedad como estresor La percepciéa que cada individuo tiene de un sintoma de enfermedad varia, asf como su aceptacida del mismo. E] cuadro final de una enfermedad que fa persona construye es, como se deduce del marco tedrico en el que nos estamos moviendo, ef resultado de la experiencia pasada, de las caructeristicas de personalidad, del entrenamiento que el individuo haya tenido previamente respecto a Ja enfermedad, y det contexto general y sistema sociat en el que la enfermedad se produzca. La naturaleza o tipo de los sintomas o enfermedad constituyen fa influencia fundamental para que las personas los tomen enNFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 53 uenta o las consideren nada més que una molestia simplemente (Lipowski, 975). Asi, una hemorragia, o un dolor agudo es dificil que sean ignorados, nientras que un dolor de cabeza o una irritaci6n de la piel posiblemente no erdn considerados como enfermedad. La importancia que atribuimos a un fntoma dado depende en buena medida de! conocimiento que tenemos de la nedicina y de los sintomas corporales, de nuestra resistencia a continuar nues- ra conducta normal a pesar de los sintomas, y de nuestra situacién vital que ede que nos permita temar en cuenta que algo va mal. Una vez reconocida como tal por el paciente, 1a enfermedad tiene todas las aracterfsticas que, como mencionamos anteriormente, hacen que un aconteci- niento sea estresante. Constituye un dailo y/o una pérdida (material y/o fan- ional), es impredecible las mas de las veces, y también (al menos desde Ia erspectiva del enfermo) incontrolable. BJ enfermo debe confiar el control de ys acontecimientos a otra persona: el médico. Aunque, como seftala Nichols (1984), el estrés psicolégico asociado con la nfermedad es muy diffcil de evalnar, por cuanto es muy frecnente que el enfer- 10 ponga en funcionamiento la negacién; sin embargo su existencia, en ayor O menor cuantia, es innegable en una gran mayorfa de enfermos, ependiendo de la gravedad, no s6lo individual sino también socialmente asu- iida para cada enfermedad. En general, si se aprecia Ia enfermedad como una forma particularmente rave de estrés, entonces las respuestas pueden incluir la formacién de una emo- j6n negativa, o de una secuencia de ellas, como ansiedad, depresién, culpa, esamparo, desesperacién, vergtienza, disgusto, ira. Lipowski (1967) sefialé tres stadios de reacciones a la enfermedad que se dan comiinmente: . Reaccién ante la amenaza de la enfermedad sospechada o diagnosticada, en la cual fa ansiedad y el miedo son dominantes. _ Toma de conciencia de Ja enfermedad como pérdida real 0 simbélica y sentimiento de afliceién que puede Negara ser un sindrome depresivo. No tiene porqué ser maladaptativo; por el contrario, puede ser necesario para la aceptacién y el ajuste a la enfermedad. - Beneficios obtenidos después del ajuste. El tipo de reaccién que una persona desarrolla ante la enfermedad viene atizado por el nivel de gravedad de fa enfermedad, al menos por el nivel de34 ESTRES, ENTERMEDAD Y HOSPITALIZACION "gravedad percibida". Goldman y Schwad (1965) distinguicroa: {) Pacientes gravemente enfermos, a menudo terminates, que tienen actitudes de negacién altamente rigidas y actitudes poco realistas; 2) Pacientes moderadamente enfer mos, que aprecian su enfermedad sélo como una molestia que no implica el otal de su vida, y que consideran con realismo su incapacidad o problema tem- poral, lo cual Jes capacita para afrontar mejor fa enfermedad; 3) Pacientes con roacciones vagus que se quejan de su enfermedad pero gue aiegan la ansiedad. A menudo son ambivalentes, contradictorios y menos especificos sobre su enfer- medad que los otros pacientes; 4) Pacientes exiremadamente ansiosos y deses- perados por ponerse bien, que casi cabe catalogar como psiquidtricamente enfer- mos, y que a menudo expresan deseos (poco sealistas) de cambiar radicalmente su pauta de vida si se considera terapéutico. Por otro lado, hay toda una tradicién en la investigacién que considera que ciertas enfermedades pueden producit, con mayer probabilidad, reacciones emo- cionales y complicaciones psicolégicas que otras. Lipowski (1967) comprobé que las infeeciones virales (por ejemplo la hepa- titis) suelen ir seguidas de depresion, Asimismo Castemuovo y Tedeseu (1961) resefiaron muchos otros tipos de enfermedad ligados significativamente con la depresién: problemas cardfacus, colitis ulcerosa, asma, neurodermatitis, anemia, desdrdenes endoerinos y tumores malignos (malignancies). Starret (1961) aso- cié las enfermedades crénivas con reucciones emocionales varias, y en una revi sidn de la literatura sobre el tema, Neary (1976) indied que los datos existen- tes sugieren que la depresia es la reaccién més comin al fallo renal; en un tercio de los casos de urémias erGnicas se produce ansiedad e inritabilidad. Existe también, amplia evidencia de que el cancer de mama y Ja mastecto- mfa producen altos niveles de estrés en muchas mujeres. Morris (1979) reali- 26 una revision muy extensa de estudios de los 60 y 76, que demuestran la exis- tencia de altos niveles de distrés psivolégico en proporciones significativas en pacientes de este tipo. Maguire et. al. (1978) encontraron que un 31% de mujeres mastectomizadas (n=75) se mostraron deprimidas y/o ansiosas en an nivel que precisaba tratamiento antes de Ta operacida, y un 25% se mostraba iodevfa afectada un aiio més tarde. Por el contrario, en el grupo de control (n=50) de mujeres con un tumor de mama diagnosticado como benigno sélo ef 12% desarrollé tales sintomas. Morris encontré que el 22% de pacientes con edncer de mama (n=69) presentaban depresién moderada 0 grave dos afios después de ser mastectomizadas, y que el 32% de ellas informé de un empeo-ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 5S amiento en sus relaciones sexuales durante ese perodo. Hay igualmente ditos que indican altos niveles de estrés en personas sometidas a colostomia (Wirschins et.al.1975), 0 en pacientes con fallo renal y que estén siendo some- tidos a hemodislisis (Kaplan De None, 1981; Nichols, 1984). Este tipo de respuestas es resultade de la valoracién de un acontecimiento como e¢stresante. Tal valoracién puede eyocar estados afectivos negatives entre los cuales la depresién y la ansiedad son los mas habituales. La ansiedad no sélo puede aparecer como resultado directo de la vatoracion det ostrés, sino también en fases posteriores respecto de la adecuacisn y afectividad de los ajus- tes que se han realizado o respecto a la posibilidad de recusrencia del aconte- cimiento, o incheso puede presentarse si el stjeto no puede afrontar correcta- mente la depresién o ta pena (Wilson y Barnett, 1979), De hecho ansiedad y depresin se describen colectivamente como estados de animo o respuestas negativas, refierea experiencias subjetivas y son los principales conceptos usados cuando se describe el estrés emocional. Spielberger (1972) definié la ansiedad como el estado emocional transito- rio 0 condicién caracterizada por sentimientos de tensién y aprensién y por una actividad intensificada del sistema nervioso auténomo. Y en general, se reconoce que esté relacionada con un complejo de otras emociones iales como miedo, culpabiidad, sorpresa, y fatiga, Spielberger (1972) distingnié ademas la ansiedad como rasgo de la personalidad y 1a ansiedad como estado que res- ponde a un acontecimiento o situacién especéfica, Naturaimente ambas pueden darse conjuntamente, Los concomitantes fisicos de Ja anstedad son bien cono- cidos y estén muy relacionados con Ia activacién general cansada por la esti- mulacién del simpatico: tensién muscular, intranguilidad y agitacién, incoor- dinacién sensacién de frie, como efectos iniciales: si la emocién se protonga se pueden producir sofoco. sudoracién, anorexia, hiperventilacién, palpitacio- nes y diarreas, asf como reduccién de la concentracién, distraibilidad, faltos de memoria, despiste, irritabilidad, insomnio y perturbaciones perceptivas. La depresidn es igualmente un estado de dnimo disférico 0 emocién nega- tiva que puede resultar de episodios estresantes, Igualmente la depresién se acompafia de sintomas fsicos, como la fatiga, la anorexia, el insomnia, fas com plicaciones digestivas y la pérdida de peso (Paykel, 1974). Es interesante sefialar que, como en el caso de otros estresores, no hace falta que padezcamos de hecho la enfermedad para suftir estrés por ello. La antici-56 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION pacién de la enfermedad puede ser tan estresante como su ocurtencia real y, a menudo, lo es mucho mas. Por otro lado, el estrés provocado por fa enferme- dad (también como en el caso de otros estresores) no sdlo tiene efectos a corto plazo sino que tales efectos persisten hasta mucho tiempo después de que el evento estresante mismo haya dejado de actuar. Incluso, estos efectos pueden ser peores que los que produce la enfermedad mientras ocurre. Hay evidencia de que a largo plazo se producen efectos de este tipo en respuesta a una gama muy amplia de estresores (Cohen, 1980). Eso no debe resultar muy sorpren- dente. Como sefialé Selye (1976), en su investigaciéa sobre el sindrome gene- ral de adaptacién, Ja exposicién al esirés puede ser acamulativa Ademis no se puede olvidar que la misma situacién de enfermedad hace problemética Ia puesta en marcha de los mecanismos tanto fisioldgicos como psicoldgicos de ajuste a la situacién, y de las respuestas de aftontamiento corres- pondientes. Los enfermos, como los nifios, viejos y pobres, son una poblacién particularmente vulnerable ante estresores que en otras poblaciones producen pocos efectos negativos (Cohen, Glass y Singer, 1973). Quizd porque esos grupos tienen muy poco control sobre sus entornos y estén ya sometidos. o pue- den estarlo, a un alto nivel de estrés. Por otra parte, la enfermedad no séto produce estrés en la persona que la padece, sino que tiene un alto efecto estresante en los familiares del enfermo. Como ya se sefialé, la dindmica de as relaciones personales intrafamiliares se ve afectada por la enfermedad (y, en su caso, por la hospitalizacin) de uno de Jos miemibros de Ia familia, y se producen cambios en Ta representacién de los roles habituales. Este cambio de roles por si mismo es una fuente de estrés, que se suma ala propia situacién del enfermo. Cuando fa enfermedad es crénica se potencian sus caracteristicas estresan- tes, y su impacto de perturbacién social, Asi, las enfermedades de larga dura- ci6n pueden conducir a discordias familiares, a menudo relacionadas con pro- blemas ecoadmicos © con rehuctancia por parte de algunos de los miembros de la familia a participar en el cuidado del enfermo, si éste permanece en la casa. (Lipowski, 1975; Copeland, 1988; Wright y Leahey, 1987). Hay una evidencia clara de que ef estrés psicoldgico se produce entre las personas seriaunente enfermas, en un 30% 6 mis de tos casos en el momento de ta hospitalizacién y durante e} primer afio después del acontecimiento. La enfermedad y ta lesién o herida implican: experiencia de amenaza y experien- cia de pérdida.ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 57 La amenaza es compleja porque tiene que ver con problemas més inme- diatos de dolor y de inmovilizacién, pero también con ta pérdida de control de acontecimientos que afectan a nuestra vida, La perdida del control y el desco- nocimiento de lo que ocurrird caracterizan a un acontecimiento estresante, como ya indicamos. La falta de informacién y de control sobre fa amenaza desenca- denan la ansiedad. Por lo que se refiere a Jas pérdidas producidas por Ia enfer- medad dependen, claro estd, del tipo de enfermedad y del contexto vital en que se sufren. Podemos perder una parte del cuerpo (el apéndice por ejemplo), 0 una funcién (como el habla), o ambas cosas (el titero y la capacidad repro- ductora); o ambas ms una pérdida de energia fisica (por ejemplo en el caso del fallo renal). Ademds, la enfermedad, sobre todo la crénica, conduce a una pétdida de roles claves en fa vida de la persona, roles ocupacionales, sociales, familiares, sextiales, Esta pérdida provoca una afliccién muy potente que puede cambiar a una persona y significar para ella un tiempe prolongade de profun- da perturbacién psicolégica. La potencialidad estresora de la enfermedad es un punto central det interés de este trabajo, ya que Ja enfermedad es el preludio de la hospitalizacién, en la gran mayoria de los casos; por ello consideraremos ahora las respuestas de afrontamiento en relacién con la enfermedad misma. Afrontamiento de la enfermedad Una vez ha quedado establecido que Ia enfermedad es un acontecimiento estresante para una mayorfa de las personas, en mayor o menor grado. Repa- saremos las diferentes formas mediante las cuales habitualmente intentamos afrontarla, ‘Tal como se ha presentado aqué, el afrontamiento es un proceso dindémico con Hineas de retroalimentacién, o cual significa no sdlo que las respuestas de afrontamiento son funcién de la vaturaleza de la enfermedad como aconteci- miento estresante de Jos recursos que el individuo tienen disponibles, y de la situacién misma en la que se produce la enfermedad, sino que también son fancién de las propias respuestas del afrontamiento que se vayan dando a lo largo del proceso (Justice, 1988 ; Perez y Reicherts, 1992) Como ya sefiala- mos en el apartado anterior, parece existir bastante evidencia segtin la cual la negaciOn es una respuesta muy comén cn las primeras fases de enfermedad, sobre todo en el caso de Jas enfermedades graves (Lazarus, 1979; Moos,58 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACIGN 1977). Después sigue una fase de reconocimiento y reorganizacién en la cual fa persona se enfrenta con la nueva situacién y reorganiza sa vida en funcida de ella (Moos, 1977), que termina en una adaptacién y ajusie, o en un fraca~ so. En este diltime caso el propio resultado es jusgado como un acontecimien- to estresanle y potencia ef proceso de estrés, sobre odo unide a fa conciencia de la ineficacia de los recursos disponibles y de las respuestas dadas. Por otro lado, el modelo con ef que trabajamos constituye una expresién det marco contextual en el que se produce ef proceso de afvontamiente de ta enfermedad. La valoracién de una enfermedad como estresante puede ser fan- ciéu de las propias caractesfstivas fisiolégicas de Ios sintomas que presenta (como estresor fisio}; de los estados afectives y cognitives del individue que en ocasiones determinaa la apari¢ién de la enfermedad misma (estresor psico- lgico); de ta interacciéa social real (como esttesor social), por cuanto deter- minadas enfermedades tienen consideracién social de tales, y otras son estig- matizantes, y, en consecuencia "mds estresantes". A modo de caricatura, podefamos decir que para que fa enfermedad resulte tal, y, por tanto, tenga una potencia- Tidad estresora tiene que existir en el indice social el rol de enfermo, y, aun- que en todos los sistemas soviveulturales que conocemos existe tal papel social, sin embargo caben, dentro de su disefio, muchas diferencias, y, desde luego, cabe imaginativamente pensar en un sistema socio-cultural que carezca de tal papel parcial (para algunas dolencias) 0 absolutamente. Por tltimo, el cardcter estresante de la enfermedad depende de las normas, valores, creencias y sim- bolos gencrales sobre 1a enfermedad que se trasmita de generacién en gener. cisn (estresor cultural). Tambign los diferentes recursos de afrontamiento de 1a enfermedad se pue- den categorizar de modo semejante. Hn primer lugar, los factores de persona- lidad, factores internos, median, sin duda, la experiencia de la enfermedad como estrés y al igual que los estados emovionales y cognitives pueden considerar- se recursos psicolégices. Una de lus dimensiones de la personalidad que mas se relaciona con la salud es ef “sentido de control". El sentide de control personal ba sido mencionado en términos de ocurrencia de acontecimientos vitales: el locus de control inter- no (la creencia de que ano tiene ef control de los acontecimientos) se opone al iocus de control extero (la creencia de que el control de los acontecimientos Io tienen otras personas poderosas, ef azar o el destino), Averill (1973) distin- guié dentro del control personal tres tipos posibles de control: 1) La capacidadENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 59 je dar una respuesta que pueda influir directamente las caracterfsticas objeti- vas del acontecimiento amenazante (control comportamental), y que se refiere 1 un control personal sobre Jos acontecimientos aversivos de forma que que- Jan minimizados, independientemente de que la persona tenga ua contro! per- sonal real de acontecimiento; 2) La oportunidad de elegix entre varios cursos Je accién, (control decisional}. Como sefiala Stewart (1982) es mas probable, sin embargo, que la oportunidad de tal eleccién sea mas indicativa del contex- © sociocultural de la persona que de sv sentide psicolégico de control; 3) El control cognitive, que ha sido mencionado por Taylor (1983) como uno de tos rivotes sobre los que centra el proceso de reajuste de una persona que ha *xperimentado un acontecimiento personalmente amenazante. Esta autora seita- ja que tal proceso se centra en una inisqueda de significado por la experiencia, *n un intento por reasumir el dominio sobre el acontecimiento en particular y sobre su vida en general, y en un esfuerzo por aumentar la auroestima. El tema puede ejemplificarse mediante las creencias acerca del control yersonal. Parece que muchos pacientes de cAncer resuelven la cuestién de! domi- 1io de los acontecimientos creyendo que personalmente pueden hacer retroce- Jer la enfermedad. En general, en este tipo de pacientes Ia creencia en un con rol directo del cancer es bastante fuerte, y algunos pacientes Hevaban a cabo -sfuerzos mentales para controlarlo pensar en él de forma diferente; otros idoptan esfuerzes comportamentales para luchar contra Ia enfermedad (cam- vios de dieta, eliminacién de ciertos medicamentos, ete.); otros intentan asu- nir e] control sobre aspectos del cuidade del céncer, por ejemplo adquiriende nformacién, de forma que pudieran participar en su cuidado, Es evidente que el control real del céncer por parte de los pacientes no es sosible, pero se puede adquirir un sentido de dominio sobre los acontecimien- os, creyendo que podemos controlar el cncer, dando una serie de pasos acti- Jos que son percibidos como capaces de controlar la enfermedad 0 aspectos elacionados con ef cancer o con su tratamiento. Se trata pues de un control ognitivo (Taylor, 1983, 1164). Naturalmente la creencia en que nuestra Conducta ufecta mds o menos ditec~ amente a nuestra salud o a nuestra enfermedad determinan nuestro sentide de ontrol personal sobre ambas, y han sido consideradas como locus de control le salud (Walston y Wallston, Kaplan et al., 1976; Pastor, Lépez-Roig, Rodriguez-Marin, et al., 1990)60 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Como iremos viendo mis adelante, las creencias en cuanto al control per- sonal de la salud y de la enfermedad han sido relacionadas de miltiples mane- ras con los procesos de recuperaciéa o de afrontamiento de enfermedades espe- cificas, procedimientos médicos y/o quirtirgicos especialmente aversivos, y de la hospitalizacién. Un segundo tipo de recurso psicolégico de afrontamieato, gue igualmente hay que categorizar como psicoldgico, es el "sentido del significado". La biis- queda del significado es, segtin Taylor (1983), otro de los temas del proceso de adapiaciGn cognitiva a los acontecimientos amienazantes, y es la respuesta de afrontamiento que corresponde al recurso citado. La biisqueda de un signi ficado tiene que ver con ia necesidad de entender porgué ha ocurrido Ia crisis y cual ha sido su impacto. Una de fas maneras en que podemos darle signifi- cado a ua acontecimiento es a través de atribuciones causales (lo que, Como ya indicamos, tiene que ver también con nuestras creencias de control sobre los acontecimientos). Podemos hacer atribuciones para entender, predecir y con- ivolar nuesiro entorno después de que nes ocurta un acontecimiento amenazante. El intento de encontrar significado en la experiencia del céncer, por ejem- plo, toma al menos dos formas (Taylor, 1983): una andlisis causal que pro- porciona una respuesta a la cuestién de porqué ocurrié y un repensar nuestras actitudes y prioridades para reestructurar nuestra vida de acuerdo con lineas mis satisfactorias, cambios que son promovidos por, y atribufdos a la enfer- medad de que se tate. Naturalmente el significado que le damos al aconteci- miento puede depender de muchas cosas: oreencias religiosas, amor, familia, trabajo, experioncias previas, y muchos més factores. En cualquier caso pare- ce que el sentimiento de saiisfaceién y goce de la vida coxrelaciona significa tivamente con la exisiencia de un significado de la vida para una persona. El tema es imporiante y objeto de preocupacién muy temprana. Ya en 1967 un estudio de Wolf (1967), predijo la muerte stibita entre pacientes coronarios incapaces de encontrar satisfaccién significativa en las actividades sociales y de ocio y de ta frustracién respecto del trabajo y la familia. En una relacién muy esirecha con el hecho de que a vida tenga o no un significado para noso- tros, est lo que Stewart (1982) tlama "sentido del propésito”, es decir, el hecho de que tengamos un propésito en nuestra vida, uaa cazén paca vivir. Por ejem- plo, el sentimiento de que somos importantes para nuestra familia. En mujeres con cécer, incluso en varios procesos de metastasis, hemos encontrado, en numerosas ocasiones, que este tipo de recursos funciona bastante bien para con-ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO: ot seguir un mejor ajuste a la enfermedad. Sin embargo, en nuestra opinion, es dificil distinguir este tener un propésito del hecho de que la vida tenga un sig- nificado para nosotros. Parece que ambas cosas deben ir estrechamente uni- das. En cualquier caso, hay datos que apoyan la hipétesis de que cuanto mayor es el sentimiento de nuestra importancia para los demas, o cuantas mds importantes metas tenemos en la vida, tanto mayor es también nuestro ajuste a la enfermedad (Stewart, 1982). Un tercer recurso cognitivo (Taylor, 1983) en el proceso de afrontamiento de la enfermedad, es el "sentido de la autoestima’, cuya respuesta de afronta- miento correspondiente es el esfuerzo por mantener, aumentar y restauvrar la autoestima. La autoestima hace referencia a las actitudes que tenemos sobre nosotros mismos, 0 la medida en que estamos satisfechos con nosotros mis- mos y nos respetamos (Pearlin y Schooler, 1978), y esté estrechamente ligada al concepto de autoeficacia (Bandura, 1987). Incluso cuando, come en el caso de la enfermedad, un acontecimiento puede atribuirse con toda legitimidad a fuerzas externas mas alla del control individual, se produce. a menudo wna falla en nuestra autoestima. Inmediatamente Hevamos a cabo esfuerzos cognitivos por restaurar tal fatla, desarroflando condiciones que aumenten nuestra propia estimacidn, Ciertamente puede considerarse la autoestima como un concepto complejo en el que entran componentes muy variados. Asi, la imagen corporal es un com- ponente de Ja autoestima y un aspecto muy importante de fa autoimagen por- que muchas veces las enfermedades o los tratamientos de enfermedades, tie- nen como resultado una desfiguracién; el grado de autovaloracién, que puede ir desde la autodenigracién hasta la autoafirmacién, es ignalmente un compo- nente central de la autoestima, y estd relacionado con los procesos de compa- cacién social que generan fas ihisiones que contribuyen al aumento del yo, en la medida en que nos sentimos inferiores o no, inadecuades 0 no, en compa- racién con otras personas (Taylor, 1983). ‘Todavia dentro de los recursos categorizables come psicolégicos, cabe scfialar nucstros conocimientos acerca de cuestiones de salud. Naturalmente el hecho de que sepamos mas 0 menos sobre temas de salud/enfermedad en gene- ral, o de la enfermedad que nos aqueja en particular, de que nos sea mas o menos amiliar, hace también que nuestra valoracién de la situacién como amenavan- ie sea mayor o menor. De hecho, en aquelias familias en fas que ona enferme- dad es frecuente, su calidad de conocimiento amenazante puede ser bastante62 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION menor que en aquellas otras en las cuales nunca ocurrid, Este recurso pone énfa- sis en la importancia que [a informacidn tiene no sdlo en la prevencidn de la enfermedad, sino en la prevencidn de los efectos psicoldgicos negativos que pue- den ser consecuencia de ella, y en la promocién misma de la salud. El otto recurso psicolégico es nuestro nivel de independencia o autonomia. La dependencia-independencia es un rasgo de la personalidad que constituye un continuo, en el que fa persona esté situada en un punto més 0 menos cercano a cada unv de lus polos. Como muchos otros de los que estamos usando, el con- cepto de dependencia-independencia es un concepto sobre cuya definicién no hay un acuerdo completo. La condueta dependiente ha sido considecada una clase de respuestas aprendidas. Bandura afiade a esto que las respuestas dependientes son aquellas "eapaces de obtener respuesta de atencién y cuidado de los demuis, y, sin dua, fas motivaciones de afecto, afiliucidn, asistencia y seguri- dad, estén implicados en las conductas dependientes" (Bandura y Walters, 1963). Beller (1955), de acuerdo con los resultados de su trabajo, establecié como componentes de Ja conducta de dependencia los siguientes: 1} busqueda de con- tucto fisico; 2) bésqueda de proximidad; 3) busqueda de atencién; 4) biisque- da de ayuda; y 5) buisqueda de reconocimiento, elogio y aprobacién. De igual manera, Beller incluy6, en el de independencia, cinco componentes: 1) Tomar iniciativas; 2) Superar obstéculos; 3) persistencia; 4) desear hacer algo: y 5) desear hacer algo por uno mismo. Como es obvio, bay que distinguir entre dependencia fisica y psicolégica. La “biisqueda de ayuda" se puede considerar como expresada por el grupo de conductas que obtienen una asistencia en las actividades cotidianas que no viene exigida por la capacidad (o capacidades) de Ja persona. Es devir, si un enfer- mo necesita asistencia porque es bioldgicamente incapaz, de cumiplir una tarea, entonces no se le puede considerar "Uependienie” en el sentido que maneja- mos aqui. En este caso, incluso, fa petiviéa de ayuda se podria considerar como una accidn independiente puesto que es un procedimiento paca superar el obs- téculo de ta incapacidad fisica, La dependencia fisica se produce cuando un individuo est capacitado fisicamente para evar & cabo la tarea de que se trate, pero insisle en que otra lo haga por él, La dependencia psicolégica, por su parte, implicarfa la basqueda de con- lacto fisico; de atencidn, de reconecimiento, clogio y aprobacién. Incluye, tam- bién, lo que se puede denominar como biisqueda de ayuda psicolégiea queENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 63 englobarfa conductas de solicitud de consejo, sugerencias, noticias tranquili- zadoras 0 decisiones tomadas por fos demés, Aunque estamos hablando de condactas, tales conductas corresponden al recurso psicolgico que mencionamos. Parece bastante aceptable pensar que una persona se comporta de una manera telativamente més estable en situaciones que ocurren regularmente que en las situaciones que ocurren de forma itrego- lar e infrecuente. Asi la conducta de rasgo puede definirse en términos de pau- tas comportamentales que ocurren cuando el individuo no estd inmerso en una vida irregular 0 sometido a un gran niimero de cambios de vida. Rabe (1972) utiliz6 su escala de Cambios de Vida ("Life Change Scale") para determinar la importancia de los cambios de vida del individuo. Por otro lado, estos cambios parecen estrechamente relacionados con el estrés. Ast, cuando un individuo experimenta un cambio de vida importante 0 se ve inmerso en una situaciGn que no es frecuente ni ordinaria, sus niveles de dependencia e independencia cambiardn de unos niveles de rasgo a unos niveles de estado (situacionales). En cualquier caso, y para lo que interesa aquf, se puede considerar la depen- dencia como una “tendencia estable” a buscar la ayuda de los demas, su con- tacto, etc., en situaciones habituales y/o extraordinarias, y la dependencia come una tendencia estable a la auto-determinacién ¢ incluso a resistir a las influen- cias externas (Moos, 1977). Existen, por dltimo, algunos otres recursos psicolégicos que no merecen mayor comentario como es el caso de la intetigencia. Aunque parece bastante obvio que el nivel de inteligencia de una persona ha de ser un recurso impor- ‘ante a a hora de enfrentarse con la enfermedad, sin embargo no parece exis- ir una evidencia suficiente para apoyar tal idea. Variables como la anticipacién de acontecimientos estresantes y el grado de spoyo social percibido, estén igualmente implicadas en el proceso de afronta- miento y resistencia al estrés, producido por la enfermedad. Los mediadores internos psicosociales tienen bisicamente que ver con los ompromisos, en ef sentido de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984) asumido iui, por cuanto su miicleo esté constituide por la forma personal de interpre- ar el papel social de enfermo. El disefio del rol de enfermo es, propiamente rabiando un mediador externo, puesto que estd instanrado en ef sistema social / es funcién del concepto que la cultura correspondiente tienen de la enferme- lad; sin embargo, la teptesentacin del papel es algo completamente personal,oF ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION aunque condicionade por el disefio del rol, Lo que desde los espectadores socia- les son expectativas de rol, desde el actor social (el enfermo, en este caso) son obligaciones del rol, y la medida en que se siente comprometido y se compro- mete, de hecho, con tales obligaciones,constituye un mediador interno. Por ejem- plo, en an modelo como ef de Parsons (1951), se incluyen los componentes de dependencia y pasividad, Se dibuja al enfermo como "menor de edad’, fisica y emocionalmente dependiente. Al asumir ef enfermo su col como tal y quedar legitimado en é1 por el médico, quedaba también legitimado para clevar consi- derablemente su nivel de dependencia y obtener, de los dems, respuestas de sustitucidn de las propias, lo cual to ponfa en una situacién de que cumple per- fectamente ta definicidn de dependencia que hemos introducido. La asuncién del papel social de enfermo segin ese modelo (que puede considerarse en sus ineas generales como cldsivo), constituye ua compromiso con las obligaciones de rol que implica, entre las cuales se encuentra la resig- naciéa de nuestra independencia y autonomfa, atin en ef caso de que seamos independientes. Un simbolo externo de ese "paso" que casi nos atreverfamos a Tamar ritual, es ef hecho de que en cuanto un paciente (real o potencial) es ingresado ea un hospital, aunque haya liegado hasta alli por su propio pie y no existan indicaciones suficientes de que lo nccesite, es sentado en una silla de ruedas, para ser manejado a partir de ah por el personal del hospital. Stibita- mente ha pasado a ser dependiente y pasivo: los demés hacen cosas que el enfer- ino podria hacer (por ejemplo caminar por si hasta su habitacién), y no hace nada, sino que le hacen cosas. Naturalmente, como trataremos de exponer mas adelanie, la hospitalizacida es un caso agudo en este sentido pero la enferme- dad, atin fa padecida en el propio bogar ofrece abundantes ejemplos de lo que intento decir. Por supuesto la situacién va cambiando a una organizacién hos- pitalaria que no induce dependencia. Cada dia hay més hospitales que tienen un servicio de acogida que asiste al enfermo cuando Hega al hospital, le acom- pafia a su habitacidn, fe ayuda a instalarse, etc. Por supuesto que cabe considerar a tales imposiciones estructurales como "externas", en el misnio seatido en que distinguimos un aspecto extemo y otro interno de la cuttura. Ea ta medida en que existe un compromiso mayor o menor con el disedo del rol (que usuatmente hemos adquirido a Jo largo det proceso de socializaciéa), este se convierte en un recurse estructural interno: Por ejemplo asumo que he de defar mi actividad cotidiana ¢ que puede "justifica- damente" dismiauir mi nivel de actividad, o mis tasas usuales de rendimiento, ete. (Rodifguez-Marin, 1995).ENEERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 63 Por ditima, entre los mediadores internos culturales bay que mencionar aqui las creeneias sobre la salud y ta enfermedad. Naturalmente, Ias creencias que una persona tiene sobre Ia enfermedad y la salud, dependen en gran parte de Ja cultura en que se socializ6 y en la que esté inmerso (que pueden ser la misma © diferentes, con los consiguientes problemas de acultaracién), ¥ que consti- tuye, sin duda, un "recurso externo", Pero, de igual manera que su compromi- so con los roles sociales, tambign fas creencias culterales son asumidas de forma personal por el individuo y en cuanto tales median en el proceso de valoracién de la enfermedad como acontecimiento estresante y el proceso de afrontansiento de la misma. Las cteencias sobre salud y enfermedad estén relacionadas con los procesos de atcibucién causal. Podemos creer que nuestra enfermedad es un efecto de nues- tra propia conducta,, del propio sistema de cuidado médico, de! puro azar, del destino o de Dios. Respecto de la salud nuestras atribuciones causales puede ser idénticas, Por ejemplo, dentro de una cultura como la norteamericana de los afios cincuenta, tal como puso de relieve Parsons (1958), un valor asumido es el del "activismo”, Por "activismo" se quiere decir que en relacién con su situacién o entomno, la sociedad deherfa estar orientada al dominio de tal entorne en ef nombre de ideales y metas que son transcendentales respecto a él. Se trata, pues, de mantener un patréx de dominio y no de “ajuste" a lo inevitable. Tal valor tiene unos efectos sociales globales y personales muy significa. tivos (novilizacion de recursos de investigacisn, ciencia y iecnologfa ante el desaffo de la enfermedad). Si la persona asume la creencia de que la enferme- dad es algo que debe "dominarse" y ante lo que no hay gne claudicar, su esti- lo de afrontamiento puede verse determinado de una manera importante, y, por supuesto, diferente a Ja de la persona en cuya cultura la resignacién sea un valor social importante. En el caso de una enfermedad grave e irreversible, la resignaci6n es upa manera muy adecuada de conseguir un buen ajuste a la sitta- cién con un minimo de problemas. De lo que se trata, en suma, es de sefialar la funcidn mediadora interna de las creencias sobre salud y enfermedad, por mas que estas vengan hasta cierto punto dadas por Ja cultura, Este titimo punto nos conduce a Ja consideracién de los mediadores externos, como recur- sos de afrontamiento de fa enfermedad. Dentro del modelo que presentamos, no hemos consigaado la categoria de cultuirales para los mediadores extemos, porque, si bien es cierto que tales recur sos culturales (creencias, normas, valores, sfmbolos, referidos a la enferme-66 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION dad) existen, sin embargo uo trabajan, por decirlo asi, mas que a través del indi- viduo. Han de ser asumidos por la persona para poder tener una afectividad. Son “externos", por tanto, en un sentido algo especial. Por supuesto, hay pro- ductos culturales "duros" (obras de arte, por ejemplo), pero fo son en cuanto tienen un valor “cultural” dado. Por otra parte, ese no parece ser el caso del Ambito de ta salud y Ja enfermedad. Podemos pensar en la enfermedad como construida, y, en todo caso, definida socioculturalmente, sobre la base de una interpretacién de datos fisiobioquimicos, y, en ese sentido, su externatidad es intersubjetiva. Para no teorizar excesivamente sobre ello, slo queremos apun- tar unas palabras de Parsons (1972, 112) que no por antiguas dejan de tener vigencia: "La salud y la enfermedad, (...) no son sélo «condiciones» 0 «esta- dos» del individuo humano considerado tanto en cuanto a su personalidad como a sus niveles orgdnicos. Son también estados valorados y reconocidos institu- cionalmente en ja cultura y en la estructura social de las sociedades". Si por mediadores externos entendemos (Cervantes y Castro 1984) fuentes ambientales de informaciéu o de feedbuck afectiyo, que tienen un efecto sobre la vapacidad de las personas que afrontar la enfermedad (0 en Ja valoracién del valor estresante de la enfermedad) es evidente gue Ja definicién cultural de la enfermedad, su concepto mismo, constituye una pieza nuclear entre los recur- sos de que el individuo dispone, Como ya sefialamos antes, aunque podamos matizar personalinente el asumirlos, las creencias, valores 0 normas que cons- titayen la cultura, no por eso dejan de estur abt, con Independencia de esa asun- cién auestra. A este respecto es interesante anotar fa comparacidn que Parsons (1972) hace entre Estados Unidos y Rusia. De acuerdo con los valores cuitu- rales de ambos, ef énfasis en el caso de Norteamérica se pondria mas en la cooperacién en Ta terapia, y en ef caso de Rusia en la responsabilidad o irres- ponsabilidad. Por eso, sefiala Parsous, en el caso de Rusia se produce ta impresiOn de que sea el pacicnte ef que tiene que "demosirar" que esta enfer- mo "realmente" més que el médico el que ha de investigar tal posibilidad. Como mediador exterao social por excelencia, en el caso de la enferme- dad, hay que sefialar el diseiio social especffico del "rol de enfermo”. Es evi- dente que sin tal papel social en el repertorio de un sistema social cualquiera, la persona carecerfa de un importante elemento de referencia respecto a cémo afrontar la enfermedad. La premisa basica sobre la que se apoya el concepto de rol de enferme es Ja de que, aunque Ia enfermedad constituya una posicidn social desviante paraENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO 67 eo] individuo (en relacisn con los que se encuentran "sanos", claro), sin embar- go. evoca un conjunto de expectativas pautadas que definen las normas ¥ con- Juctas correspondientes y apropiadas a Ja nueva posicién social, tanto para el individuo como para las personas que interactian con él. Las caracteristicas especificas del rol de persona enferma fueron estableci- Jas por Parsons en términos de dos derechos y dos deberes importantes (Par- sons, 1951; 1958; 1966; 1972) el actor social que representa el papel de enfer- mo esta exento de responsabilidad por sn incapacidad de cumplir sus roles usuales, en cuanto se supone gue Ja enfermedad cs un acontecimiento que le sobreviene més alld de su control; y esté exento, también, del cumplimiento de las obligaciones que conllevan tales roles sociales usuales. Nataralmente la legitimacién condicional y parcial que la sociedad le otorgn depende del reco- nocimiento que el propio enferme hace de que la condicién de enfermedad es, por definicién, indeseable; por tanto tiene la obligacién de intentar ponerse bien suanto antes y de buscar para ello la ayuda profesional y aceptarla cooperan- Jo en el tratamiento que se establezca para conseguir su recuperacién. Asi pues, dos derechos: derecho a no ser considerado responsable por su situacisn, y dere- cho a que no se Je exija el cumplimiento de sus obligaciones de los papeles sociales usuates; y dos deberes: deber de intentar sanar cuanto antes, y deber Je buscar la ayuda técnica competente (es decir, 1a del médico). E] modelo parsoniano, tal como sefiala Segall (1976) se basaba no en la observacién sistematica de fa conducta humana, sino en un conjunto abstracto Je "expectativas institucionales". Dada la distincién entre aspectos normativos y comportamentales del concepto de rol (expectativas de rol ideales versus con- ducta de rol real), el modelo conceptual de Parsons se podria deseribir més como un modelo de tipo idea} que como respondiendo a Ja definicién de una realidad empirica. Las expectativas normativas que corresponden a cualquier rol pueden variar de muy diversas maneras: Jas personas con diferentes posi- cones en Ta estructura social pueden adjudicarle diferentes normas al mismo rol; ademds, las personas se diferencian en Ia intensidad con que asumen y man- ienen diferentes normas y en su evaluacidn a tales normas El modelo parsoniano de rol de enfermo plantea, diferentes problemas: las posiciones y papeles sociales que la persona ocupa y representa habitualmen- fe, las tradiciones culturales que comparte. los Factores de su peculiar idiosin- crasia que tienen que ver con su personalidad y su historia vital, fa experien- sia de una forma especffica de enfermedad, son aspectos que pueden68 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION significar dimensiones diferentes a la hora de asumir el papel de enfermo y de Ja conducts como tal a Jo largo de la enfermedad. En particular, por ejemplo hay una diferencia importante entre el papel de enfermo médico o fisico y el papel de enfermo psiquidtrico. En suma, el problema del modelo era verificar sus supuestos basicos y determinar en qué medida es empiticamente valido. El modelo parsoniano de papel de enfermo ha sido a lo largo de los afios puesto a prueba en estudios sobre muchos tipos diferentes de enfermedades fisi- cas. El modelo parece inicialmente constraido pensando en fa enfermedad [isi- ca aguda, temporal. Kassenbaum Y Baumann (1965) lo utilizaron para inves- tigar basta qué punto sus dimensiones podrian aplicarse a las enfermedades crénicas. Los resultados de su trabajo indican que las expectativas del papel de enfermo pueden variar entre pacientes con diferentes tipos de enfermeda- des y que el enfermo crdnico difiere del modelo en muchos aspectos impor- tantes, Naturalmente Ia enfermedad crénica es por definicién no-pasajera, no lunitada en el tiempo; por tanto la obligacién de rol de intentar ponerse bien cuanto antes y superar tal coudicién para reasumir las funcioaes habiiuales del estadio anterior a la enfermedad, es claramente obsoleta. Por otro Jado, la exen- cida de las obligaciones de los papeles sociales usuales puede ser simplemen- te parcial, por cuanto que la mayorfa de los enfermos erdnicos son ambulato- tios. Resultados semejantes se encostraron, como era de esperar, con respecto a la incapacidad fisica. La conclusién es que los supuestos del modelo parso- niano basados en fa naturaleza temporal de la enfermedad deben modificarse y ampliar los limites del modelo. Segall (1976) sefialé varios contextos en los que ef modelo parsoniano "puro" no funcionaria, y para adaptarse a los cuales debe ser reformelade: el contexto geridtrivo, el de los retrasados mentales, eb de los impedidos (“handicapped”) fisicamente, el de los enfermos terminales, el de las embarazadas y ef de los alcohdlicos. Asi pues, todos los estudios demuestran, como habfan sefialado Kasse- baum y Baumann (1965), que las dimensiones del modeto parsoniano del papel de enfermo son relatives ala naturaleza y severidad de la enfermedad, pero no sdio resulia afectado por esos factores, sino también por factores per- sonales, sociales y culturales. La revision de Ja fiteratara al respecto que hizo Segall (1976) indicd que hasta los afios 70 pocos estudios habjaa intentado determinar si existian dife- rencias socioculturales sisteaxiticas ea las expectativas del papel de enferme. La tendencia general ha sido, segtin este autor, operar sobre el supuesto deENPERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO oo que ka pauta institucionalizada descrita por Parsons es igual para todos los miem- bros de la sociedad, Este es un supuesto no séto sin verificar, sino con cierta cantidad de evidencia empfrica en contra, aunque no se pueda considerar muy consistente, Parece razonable peasar que las diferencias socioculturales deben introducir factores de diferenciacisn en las expectativas de} papel de enfermo. Sin embargo Castro y Rodriguez-Marin (1988) han encontrado diferencias en las expectativas del rol del médico entre mujeres de origen angle, méjico- americano y tmejicano, y cabe pensar que eso se deba a una eficacia intercul- rural del modelo parsoniano, que funcione de forma similar en todos los paf- ses industializados del occidente. Para coronar esta disgresion cabe decir que, sea cual sea la validez del mode- lo parsoniano o de cualquiera de sus variantes, cada sistema social ofrece un disefio de papel social de enfermo que Is persona puede “utilizar como recur- s0 Hlegado el caso, aunque lo asuma y represente en funcién de sus rasgos per- sonales, de la naturaleza especifica de la enfermedad que Ie sobrevenga en con- creto, ¥ del particular contexto sociocultiral en In que se haya inmersa. Entre Jos mediadores externos sociales se incluye, también, el apoyo social. Hay una enorme cantidad de literatura sobre ef papel del apoyo social (0 jos apoyos sociales) como un mediador del estrés (Lin, Woelfe y Light, 1986; Silver y Wortman, 1980 y Schetter, 1979), Lo que la teoria subyacente en toda ‘Ila sugiere es que ante una situacién estresante fas personas con adecuados poyos sociales experimentarin menos esteés, Numeroses son también los tra- vajos que consideran a relacién del apoyo social con muchos aspectos de Ia ud y de la enfermedad (Kaplan, 1979; Cobb, 1979; Dimatteo y Hays, 1981; n, Simeone, Ensel et al., 1979; Wortman y Dunkel-Schetter, 1979; Berk- nan, 1985, 1986; Cohen y Syme, 1985; Wortman y Conway, 1985; Rodri- suez-Marin, 1995; Rodriguez-Marin, Pastor y Lépez-Roig, 1993). A primera vista la literatura al respecto parece confirmar la idea de que exis- ¢ una fuerte relacién entre apoyo social y salud. Sin embargo como sefiala Vallston et al., (1983), una lectura mds detenida sugiere una generalizacién, In tanto excesiva, basada en unos pocos estudios que se citan repetidamente. -or otro lado, Ja investigacién bésica en este campo parece débil, Wallston et al., (1983, 369) han proporcionado una definicién general de poyo social que puede servirnos para avanzar: "apoyo social describe la como- lidad, asistencia y/o informacién que recibimos a iravés de contactos forma-