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FICHA DIAGNOSTICA
Fecha: …………………………………………………………
I.- INDIVIDUALIZACIÓN:
Motivo de Consulta
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Niveles cursados:___________________________________________________
Domicilio: …………………………………………………………………………………….
Actitud con los pares (se aísla, tiene amigos, introvertido, se integra con grupo de pares):
2
Colegio El Árbol de la Vida
Embarazo planificado SI NO
Embarazo deseado SI NO
Medicamentos ingeridos____________________________
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Embarazo de término: SI NO
Semanas:____________________________________________
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3
Colegio El Árbol de la Vida
Otros antecedentes:
Marcha Edad:
Lenguaje Primeras palabras:
Frases de 02 elementos:
Control de esfínteres Nocturno:
Lactancia Materna: ___ Tiempo:
Hospitalizaciones: SI NO
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X. APGAR FAMILIAR
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Se valora a través del Apgar familiar que consta de 5 preguntas las que
se le asigna un puntaje entre 0 y 2 (debe aplicarse al NINO/A)
Debe aplicarse a más de un miembro
Permite clasificarlas en:
Normo funcionales (7 a 10)
Moderadamente disfuncionales ( 4 a 6)
Gravemente disfuncionales (0 a 3)
Apgar Familiar
Preguntas Casi A Casi
nunca veces siempre
(0) (1) (2)
¿Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de
mi familia cuando tengo problemas?
¿En mi familia se discuten los problemas
entre todos, tomándome en cuenta?
¿Las decisiones importantes se toman en
conjunto?
¿Estoy satisfecho con el tiempo que mi
familia y yo estamos juntos?
¿Siento que mi familia me quiere?
Puntaje:
5
Colegio El Árbol de la Vida
OBSERVACIONES GENERALES:
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