FORMAT ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa : Jero Katelu

NPM :
Hari/Tanggal : Kamis 03 Mei 2018 (09.00 WITA)
Ruangan : Stroke Center (RSUD Ulin)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 49 Tahun
Alamat : Jl. Irian Pasar Lama
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29 April 2018
Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2018
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
No. RM : 1-38-78-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : An. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Irian Pasar Lama
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit, sakitnya terasa berdenyut dan kepala juga
terasa berat, badan saya juga masih lemas.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Sebelumnya pasien mengikuti kegiatan dan bantu bantu keluargaanya pada saat acara,
setelah itu pulang kerumah, Lalu kurang lebih pada tanggal 29 april yang lalu pasien
baru selesai makan dan tiba-tiba tanpa sengaja menjatuhan piring dan tidak dapat
mengambilnya kembali, seketika juga tubuh terasa lemah dan juga kepala terasa sakit.
 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Dahulu pasien pernah merasakan sakit kepala yang sangat dan juga pasien memang
mengalami riayat hipertensi dan terkontrol.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Dalam riwayat keluarga pasien orang tua pasien mengalami hipertensi.

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

-

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran Pasien Chompos Mentis, Terpasang infus RL ditangan sebelah kanan, HR:
110 x/m, T: 39,1 RR: 31 TD: 190/110, SPo2: 98%
GCS : E:4 V :5 M: 6 (CM),
Kekuatan otot:
4444 3333
4444 3333

2. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat , tidak ada edema, kebersihan kulit baik, tekstur
kulit lembab, turgor kulit respon cepat baik kurang dari 2 detik. Keadaan kuku pasien
bersih dan tidak panjang,warna kuku tidak sianosis CRT <2 detik saat di cubit, kulit
teraba hangat T : 39,1 ºC.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris dan tidak terlihat perbedaan letak anatomis ajah sebelah kiri
dan sebelah kanan. Tidak terlihat tekanan vena jugularis pada pasien

4. Penglihatan dan Mata

Mata kiri dan kanan simetris, mata tampak bersih. Sklera tidak ikterik, tidak ada
kelainan pada bola mata, tidak menggunakan alat bantu pada penglihatan.
 5. Penciuman dan hidung
Penciuman baik tidak terdapat secret dan juga polip pada hidung pasien dapat meindu
aroma makanan yang diberikan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk, tidak
ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada perdarahan yang terlihat, fungsi
pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan perkataan perawat maupun keluarga.
Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar/pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup baik namun bibir terlihat sedikit kering, mukosa mulut
terlihat sedikit lembab dan pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah dan
menelan makanan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Dada pasien tampak simetris, Nampak ekspansi paru pasien cepat dan dangkal,
terdengar irama jantung pasien iregular dengan ritme EKG sinus tachikardi.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak terdapat benjolan, terlihat Nafas cepat dan dangkal warna kulih
agak kemerahan
Palpasi : tidak terdapat masa pada abdomen, turgor kulit pasien baik, teraba hangat
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik 8-12 per menit.

10. Genetalia dan reproduksi

kebersihan cukup terawatt dan terpasang kateter

11. Ekstrimitas atas dan bawah

M:
4444 3333
4444 3333

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Di RS : sebagian aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga pasien.

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri
Di RS : Personal hygiene pasien dibantu oleh perawat.
 3. Nutrisi
Di rumah : pasien biasanya mengkonsumsi daging dan kadang juga sayur-sayuran
dengan intensitas 3x dalam sehari dan kadang juga lebih.
Di RS : pola makan 3x sehari sesuai jadwal makan yang diberikan rumah sakit dengan
diit rendah natrium dan tidak mengkonsumsi daging merah.

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien tidak ada mengalami gangguan eliminasi BAB/BAK
Di RS : Pola BAB pasien menggunakan pampers dan dibantu keluarga serta perawat
dan untuk BAK pasien mengunakan kateter.

5. Seksualitas
Tidak terkaji

6. Psikososial
Pasien tidak ada masalah dalam psikososial hubungan antar kerabat dan keluarga
tergolong baik.

7. Spritual
Pasien yakin ini adalah sebuah cobaan dari Tuhan dan berdoa dalam hati agar segera
diberikan kesembuhan.

E. DATA FOKUS

Data subyektif : Pasien mengatakan saat pengkajian; kepala terasa berat dan sakit kepala
tubuh terasa lemas dan badan terasa hangat.

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi : pasien terlihat berbaring lemas di atas tempat tidur
2. Palpasi : akral teraba hangat, tidak terdapat tumor maupun benjolan pada tubuh.
3. Perkusi : tidak terdapat masa pada abdomen, dan tidak terdapat hipersonor pada
bagian torak
4. Auskultasi : suara nafas pasien vesikuler, tidak ada nada tambahan pada jantung,
bising usus terdengar baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Erittrosit 15.12 (4.00-10.05)
SGOT 47 (0-46).
Trigliserida 106 (95-100)
 G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindi Dosis Cara
Obat kasi Pemberian
Ranitidin Ranitidin Antihista Mengurangi 3 x IV
25 mg min produksi asam 25mg
lambung yang
berlebihan /
hipersensitif
terhadap Ranitidin
Metoclorop Metocloro Antagonis Mengurangi mual/ 3 x 10 IV
ramide pramide Serotonin hipersensitif mg
10 mg terhadap
metocloropramide
Manitol Manitol Diuretik Mencegah dan 200 Stop
20% Osmotik mengobati CC
kelebihan
air/sistem
peredaran darah
yang kelebihan
Citicholine Citicholin Neurotropi Mengatasi 2x250 Po
e k kerusakan jaringan mg
otak akibat
penyakit/
Otsuka RL Na: 130- Kristaloid Mengtasi dehidrasi 500 IV
140, K:4- dan fungsi rehidrasi ml/ 8
5, Ca:2-3 / hipersensitif jam
terhadap
kandungan rl
Antrain Metamizol Analgesik, Mengurangi nyeri K/P IV
e 500mg Antipiretik dan deman/
hipersensitif
antrain
Ceftriaxone Ceftriaxon Antibiotik Mengobati infeksi 3x1 IV
e 1 gr bakteri gram +-
XI. ANALISIS DATA
N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
O
1 03 Mei 2018 Ds : Pasien mengatakan Faktor trauma Hipertermia
09.00 WITA saat pengkajian; kepala tindakan invasive
terasa berat dan sakit
kepala tubuh terasa lemas
dan badan terasa hangat.

Do :
- Pasien terlihat
lemas
- Pasien kadang
terlihat memegangi
kepalanya.
- Mukosa terlihat
sedikit kering
- Terpasang infus
RL 20 tpm
4444 3333
4444 3333
- Akral teraba hangat
- TTV pengkajian:
- TD: 190/110
- RR: 33
- N: 110
- T: 39,1
- SPo2: 99%
2 03 Mei 2018 Ds : Pasien mengatakan Cidera biologis Nyeri akut
09.00 WITA saat pengkajian; kepala
terasa berat dan sakit
kepala tubuh terasa lemas
dan badan terasa hangat.

Do :
- Pasien terlihat
lemas
- Pasien kadang
terlihat memegangi
kepalanya.
- Mukosa terlihat
sedikit kering
- Terpasang infus
RL 20 tpm
4444 3333
4444 3333
 - Akral teraba hangat
- TTV pengkajian:
- TD: 190/110
- RR: 33
- N: 110
- T: 39,1
- SPo2: 99%

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Hipertermia berhubungan dengan factor trauma tindakan invasive (00007)
2. Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis (00132)
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Keperawatan
1 00007 Hipertermi Setelah dilakukan 1.Pantau suhu tubuh 1.Pengkajian TTV
a tindakan 1x Shift dan tanda-tanda vital merupakan pengkajian
berhubunga jaga diharapkan lainnya yang menentukan
n dengan didapatkan intervensi keperawatan
factor kriteria hasil selanjutnya
trauma sebagai berikut:
tindakan 080019
invasive Hipertermia tidak
ada (5) 2.Monitor warna 2.Kemerahan pada kulit
080010 kulit merupakan salah satu
Berkeringat saat tanda peningkatan suhu
panas tidak tubuh
terganggu (5)

3.Ajarkan keluarga 3.Kompres hangat dapat

pemberian kompres menurunkan suhu tubuh
hangat yang tidak normal

4.Dorong konsumsi 4.Hipertermi dapat

cairan meningkatkan proses
metabolisme tubuh serta
kehilangan cairan

5.Fasilitasi istirahat, 5.Peningkatan aktivitas

terapkan pembatasan dapat meningkatkan
aktivitas jika metabolisme tubuh
 diperlukan sehingga terjadi
peningkatan suhu tidak
diharapkan

6.Kolaborasi 6.Antipiretik merupakan

pemberian obat jenis jenis obat yang berfungsi
antipiretik menurunkan suhu tubuh
yang tidak normal
2 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. ikuti prinsip 5 1. mencegah /
berhubung tindakan benar meminimalisir terjadinya
an dengan keperawatan human error
cidera 1xshift jaga jam 2. catat riwayat
biologis diharapan pasien kesehatan px dan 2. mencegah reaksi alergi
mendapatkan riwayat alergi pada pemberian obat
kriteria hasil
sebagai berikut 3. ajarkan teknik 3. akupressur dapat
akupresur mengurangi nyeri pada
210201 tingkatan tertentu
Nyeri yang 4. cek rute pemberian
dilaporkan 4 obat pad label obat 4. untuk mencegah
(Ringan) kesalahan prosedur
5. monitor infus set,
kecepatan aliran dan 5. memastikan jalur iv
ganti cairan infus yang adekuat dan sesuai
sesuai yang prosedur
diresepkan
6. mencegah terjadinya
6. berikan obat- flebitis kimiawi
obatan intravena
dengan kecepatan
yang tepat

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis 03 Mei 2018
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.00 00007 1.Pantau suhu tubuh 1.TTV;
Wita dan tanda-tanda vital -Suhu= 38,8 oC
lainnya -N= 101x/menit
-Rr=32x/menit
-TD: 198/110
 2.Monitor warna
kulit 2.Warna kulit pasien agak kemerahan

3.Ajarkan keluarga 3.Ibu pasien mengatakan anaknya tidak

pemberian kompres demam
hangat

4.Dorong konsumsi 4.Keluarga mengatakan anaknya minum

cairan teratur setiap haus

5.Fasilitasi istirahat, 5.dengan beristirahat akan membantu

terapkan pembatasan menormalkan termoregulasi pasien
aktivitas jika
diperlukan

6.Kolaborasi 6.tidak ada efek antagonis beberapa

pemberian obat jenis menit setelah diberikan
antipiretik
2 10.00 00132 1. ikuti prinsip 5 1.Pemberian obat sesuai dengan 5 benar
benar

2. catat riwayat 2.Mendapatkan data riwayat penyakit px

kesehatan px dan dan tidak ada riwayat alergi obat2an
riwayat alergi

3. cek rute pemberian 3.Rute pemberian label obat sesuai

obat pad label obat dengan tindakan yg dilaksanakan

4. monitor infus set,

kecepatan aliran dan 4.infus set tidak terdapat sumbatan
ganti cairan infus darah, aliran tetesan dan cairan infus
sesuai yang sesuai dengan therapy
diresepkan

5. berikan obat-
obatan intravena 5.keluhan Px berkurang selama efek
dengan kecepatan obat tidak hilang dan tidak terjadi
yang tepat flebitis selama pemberian obat

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: 03 Mei 2018
N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 14.00 00007 Pasien -Pasien masih Masalah 1.Pantau suhu
mengatakan terlihat lemas teratasi tubuh dan tanda-
saat -Mukosa sebagian
 pengkajian terlihat lanjutkan tanda vital lainnya
evaluasi; sedikit intervensi
kepala lembab 2.Monitor warna
terasa masih -Terpasang kulit
sedikit berat infus RL 20
dan sakit tpm disebelah 3.Ajarkan
kepala kanan keluarga
pemberian
tubuh masih -Akral teraba
kompres hangat
terasa lemas hangat
dan badan -TTV 4.Dorong
terasa pengkajian: konsumsi cairan
hangat, -TD: 180/110
namun -RR: 28 5.Fasilitasi
sudah -N: 89 istirahat, terapkan
berkeringat -T: 37,8 pembatasan
rasanya SPo2: 99% aktivitas jika
diperlukan

6.Kolaborasi
pemberian obat
jenis antipiretik
2 14.00 00132 Pasien -Pasien masih Masalah 1. ikuti prinsip 5
mengatakan terlihat lemas belum benar
saat -Mukosa teratasi
pengkajian terlihat lanjutkan 2. catat riwayat
evaluasi; sedikit intervensi kesehatan px dan
kepala lembab riwayat alergi
terasa masih -Terpasang
3. ajarkan teknik
sedikit berat infus RL 20
akupresur
dan sakit tpm disebelah
kepala kanan 4. cek rute
tubuh masih -Akral teraba pemberian obat
terasa lemas hangat pad label obat
dan badan -TTV
terasa pengkajian: 5. monitor infus
hangat, -TD: 180/110 set, kecepatan
namun -RR: 28 aliran dan ganti
sudah -N: 89 cairan infus sesuai
berkeringat -T: 37,8 yang diresepkan
rasanya SPo2: 99%
6. berikan obat-
obatan intravena
dengan kecepatan
yang tepat
 Banjarmasin, Mei 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...............................................) (.............................................)