Formularios Lic.

Laura Batz
Fundación Rosalía Feliziani

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
ADULTOS

DATOS GENERALES:
Nombre:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Religión:
Escolaridad:
Estado Civil:
Hijos:
Profesión:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Referencia:
Fecha de Entrevista:
Motivo de consulta:

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Inicio y Evolución de Síntomas:
Incidentes desencadenantes del problema:

EFECTOS DE LOS SÍNTOMAS SOBRE LA VIDA A NIVEL

Social:
Laboral:
Sexual:
Familiar:
Otro:

HISTORIA PERSONAL:

Situación familiar, escolar, social, durante las siguientes épocas:

Niñez:
Adolescencia y Juventud:
Edad adulta:

ESTADO ACTUAL

Alimentación
Anorexia:
N1.:
Bulimia:
Pica:
Otro:

Sueño
Tranquilo:
Insomnio:
Hipersomnio
Sonambulismo:
Pesadillas:
Temores nocturnos:
Miedo a la Oscuridad:
Miedo a Dormir Solo:

Hábitos Sexuales
Masturbación:
Traumas:
Desviaciones:
Especificar:
Relación Familiar:
Relación Social:
Relación Laboral:

Rasgos y Características
Alegre:
Audaz:
Optimista:
Sin Preocupaciones:
Sombrío:
Tímido:
Confiado:
Dependiente:

AFECTIVIDAD Y ESTADO DE ÁNIMO

Asociaciones y procesos del pensamiento

Fuga de ideas:
Rapidez:
Lentitud:
Incoherencia:
Bloqueo:
Irrelevancia:
Ideas delirantes:
Alucinaciones:

Percepción:
N1.:
Alterada:
Observaciones:

Actividad Motora
Bloqueo:
Lentificación:
Inquietud:
N1.:

Expresión del Rostro

Tristeza:
Excitación:
Labilidad:
N1.:

Mímica
Animia:
Hipomimía:
N1.:
Hipermimía:
Hipertensión:
Manerísmos:
Estereotipias:

Velocidad Cuantitativa del discurso

Mutismo:
Interrumpido:
Verborrea:
N1.:

Manera de aceptar el interrogatorio

Cooperación:
Pasividad:
Oposición:
Negativismo:
N1.:
Otras manifestaciones
Ansiedad:
Ausencia paradójica:
Agresividad:

Aspecto General:
Arreglado:
Descuidado:
N1.:
Rebuscado:
Excéntrico:

Temporalidad:
N1.:
Regular:
Ausente:

Personalidad Premórbida:
Impresión Clínica:
Acción Psicoterapéutica:

Terapeuta: