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Terapia Ocupacional
Actividades de la vida diaria
Nombre y apellido

Fecha de nacimiento Edad Fecha

Alimentación
1) Apetito 9) Uso de mamadera
Actual Antes SI NO
Muy bueno Número diario
Bueno Tipo de alimento
Regular Tipo de tetina
Inapetente Posición del niño
Solo
2) Horarios de las comidas Con la madre
SI NO Ambas posibilidades
Desayuno Material Vidrio
Almuerzo Plástico
Merienda ¿ A que edad la dejó y cómo ?
Cena

3) Come solo (con independencia)

Actual Antes
Siempre
A veces 10) Sostiene la mamadera
Por momentos Actual Antes
Nunca Sí
No
4) Elementos que emplea Solo
Actual Antes A veces
Cuchara Nunca
Tenedor Búsqueda
Cuchillo
Manos 11) Dificultades de alimentación

5) Líquidos: cantidad SE AHOGA

Actual Antes Actual Antes
En exceso Siempre
Moderada A veces
Poca Por momentos
Nunca
6) Momento del día en que bebe Con líquidos
Actual Antes Con sólidos
Todo el día Con ambos
Con comidas
Después de rabietas VÓMITOS
Otra situación Actual Antes
¿Cuál ? Siempre
A veces
Por momentos
Nunca

7) Bebe solo (con independencia) 12) ¿Con quién come?

Actual Antes
Siempre
A veces
Por momentos
Nunca

13) Preferencias y rechazos

8) Elementos que emplea
Actual Antes Comidas preferidas
Mamadera
Vaso con bombilla fija Bebidas preferidas
Vaso con pajita para sorber
Taza Comidas rechazadas
Vaso
Bebidas rechazadas
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14) Comportamiento durante la comida Descanso

Sí No A veces
Se queda quieto 1) Número de horas de sueño
Juega
Toca todo Noche
Se levanta Día
Otras conductas Total
(especificar)
2) Horario para dormir

Noche
Día
Total
15) Respuesta de los padres frente al
rechazo del alimento 3) Tipo de sueño

Tranquilo
Intranquilo

4) Lugar donde duerme

16) Respuesta de los padres frente al De día

requerimiento de más alimento De noche

5) Ritmo de sueño

Continuo
Interrumpido

17) Conducta adoptada por el niño 6) Circunstancias del sueño

para rechazar una comida
Sí No A veces
Acompañado por:

Solo
Con chupete
Otro objeto. ¿Cuál ?
18) Conducta adoptada por el niño
para requerir más comida Se moja
Con luz

7) Otras conductas
Con
Siem-
Frecuen A veces Nunca
pre
cia
19) Preferencias en gustos básicos Habla dormido
Grita
Salado Pesadillas
Dulce
Ambos
Condimentos 8) Comienzo del sueño

Espontáneo Inducido
Noche
20) Cantidad y forma de presentar Día
el alimento

9 Despertar

De buen humor
De mal humor
Solo
21) Comunicación durante la alimentación Inducido
Sí No A veces
Canta con su hijo
Habla con su hijo 10) Se levanta a la noche
Juega con su hijo
Otras conductas A veces
Siempre
Nunca
Motivo:
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11) Observaciones u otras conductas 12) Independencia

Con
No Solo Intenta Imita
ayuda
Mano
Cara
Dientes
Lavarse
Aseo partes

Peinarse
1) Agrado por bañarse Bañarse

Sí
No 13) Actitud frente al espejo
A veces

2) Agrado por el lavado de cabeza

Sí
No
A veces 14) Control de esfínteres

Diurno Nocturno

3) Persona que lo baña Edad Edad

Adquisición Adquisición

Vesical
Anal
4) Lugar donde lo bañan

Bañera 15) Uso de pañales

Ducha
Otros: Sí
No
A veces

5) Horario del baño

16) Lugar de deposición

6) Frecuencia del baño

17) Lugar donde orina

7) Tiempo de duración

Vestimenta
8) Actitud frente al baño
1) Colaboración corporal
Temor Sí No A veces
Juego

9) Conductas durante el baño 2) Reconocimiento de la ropa

Sí No A veces
Juego:

Juguetes:
3) Elección de su ropa
Sí No A veces
10) Temperatura del agua

Caliente
Tibia 4) Elección de su ropa adecuada a la
Fría ocasión Sí No A veces

11) Comunicación
5) ¿ Se desviste ?
Se le habla Solo Con Ayuda Intenta
Se le canta
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6) ¿ Se viste ? 8) Preferencias de sexo para conectarse

Solo Con Ayuda Intenta y/o jugar

Masculino
Femenino
7) Cantidad de ropa requerida Indistinto

Actual Antes 9) Preferencias para la edad del compañero

Exagerada de juego
Normal
Poca (desabrigo) Niños menores a su edad
Le gusta descalzarse Niños de su misma edad
Niños mayores a su edad
Adolescentes
8) Observaciones Adultos

10) Preferencias por algún animal

Juego 11) Observaciones

1) Opinión de los padres

2) Juguetes preferidos Conducta

1) ¿ Cómo se porta ?

En la casa

3) Juguete preferido En la calle

Otros lugares ¿cuáles?

4) Juegos preferidos actuales
(últimos 2 meses)

2) Conductas de oposición
5) Objeto preferido Sí No A veces En situación nueva

Caprichos
Pataletas
Empacamientos
6) Objetos preferidos ¿ Lo anterior se da con motivos o sin ellos?
Ampliar

3) ¿ Llora ?
7) Lugar donde juega
Con lágrimas
Frecuentemente
A veces
Nunca
Espasmo de sollozo
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4) Toma el olor de los objetos 14) Relación con los hermanos

Si No A veces

5) Rompe cosas
Si No A veces

¿Cuáles?
15) Relación con los parientes

6) Se aísla
Si No A veces
16) Datos sobre la vivienda

Sí No
7) Es travieso ¿Tiene habitación privada ?
Si No A veces ¿Tiene lugar de juegos ?

17) Observaciones
8) Es temerario (arriesgado)
Si No A veces

9) Noción del peligro

Sí No
Electricidad
Fuego
Animales
Calle (autos)
Objetos cortantes

10) Mira televisión

SI No

¿Cuánto tiempo?

Programas

Postura

Sí No
¿ Permanece tranquilo ?

11) Situaciones, personas u objetos

que lo tranquilizan

Efectuado por:
12) Facilidad de relación con personas Terapista Ocupacional
Sí No
Conocidas Padres
Desconocidas Otro ____________________

13) Facilidad para separarse de

Sí No
Madre
Padre Firma
Ambos