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Directrices de la NCCN Versión 1.

2016 Índice de guías de la


NCCN
Cancer de prostata Tabla de Contenidos de
próstata
Discusión

Marco de la NCCN para la estratificación de recursos de las


Directrices de la NCCN (NCCN Frameworktm)

Cancer de prostata
Los recursos básicos
Versión 2.2017 - 14 de septiembre 2017
NCCN.org

continumi

Versión 2.2017 09/14/17 © Nacional Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, Todos los derechos reservados. El marco de la NCCNTMDirectrices de la NCCN,®Y esta ilustración no puede ser reproducida en cualquier forma sin el permiso expreso
por escrito de la NCCN®.
Pautas NCCN Versión 2.2017 Tabla de Contenidos Índice de guías de la
Cancer de prostata NCCN Tabla de
contenido
Marco de la NCCNtm: Recursos Básicos Discusión
NCCN cáncer de próstata Los miembros del panel
NCCN Marco Definiciones (FR-1)
Ensayos clínicos: NCCN cree que
el mejor manejo para cualquier
Categorías de la NCCN de evidencia y de consenso paciente con cáncer está en un
(FR-2) Inicial Diagnóstico del cáncer de próstata ensayo clínico.
(PROS-1) La participacion en ensayos clinicos
Muy bajo riesgo: La terapia inicial, la terapia adyuvante es especialmente fomentada.
(PROS-2) Bajo riesgo: La terapia inicial, la terapia adyuvante Para encontrar estudios clínicos en
(PROS-3) De riesgo intermedio: Terapia inicial, la terapia línea en las instituciones miembros de
adyuvante (PROS-4) De Alto Riesgo: La terapia inicial, la la NCCN, haga clic aquí:
terapia adyuvante (PROS-5) nccn.org/clinical_trials/physician.html.
Muy de alto riesgo, Regional, y enfermedad metastásica: Terapia inicial, la terapia adyuvante Categorías de la NCCN de
(PROS-6) Monitoreo, recurrencia (PROS-7) Evidencia y Consenso: Todas las
Radical de fallo bioquímico (prostatectomía PROS-8) recomendaciones son categoría 2A a
Radioterapia recurrencia (PROS-9)
menos que se especifique lo
contrario.
Terapia sistémica para la castración-Naive progresiva de la enfermedad (PROS-10)
Terapia sistémica para M0 CRPC (PROS-11) Categorías de la NCCN de
Terapia sistémica para M1 CRPC (PROS-12) Evidencia y Consenso.
Terapia sistémica subsiguiente para M1 CRPC: No Visceral metástasis (PROS-13) Este es el marco de la NCCN para
Terapia sistémica subsiguiente para M1 CRPC: Visceral metástasis (PROS-14) la estratificación de recursos de
Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A) las Directrices de la NCCN. NCCN
Principios de Imaging (PROS-B) cree que se debe proporcionar los
Principios de la vigilancia activa y Observación (PROS-C) mejores recursos disponibles. Si
los recursos básicos para el
Principios de Terapia de Radiación (PROS-D)
tratamiento del cáncer no están
Principios de Cirugía (PROS-E) disponibles, paliativo y mejor
Principios de la privación de andrógenos Therapy (PROS- atención de apoyo debe ser
F) Principios de la inmunoterapia y quimioterapia (PROS- proporcionada. Para las definiciones
G) Estadificación (ST-1) de la NCCN Frameworktm, consulte la
Gleason Definiciones de grupo (ST-3) páginaFR-1.

Versión 2.2017 09/14/17 © Nacional Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, Todos los derechos reservados. El marco de la NCCNTMDirectrices de la NCCN,®Y esta ilustración no puede ser reproducida en cualquier forma sin el permiso expreso
por escrito de la NCCN®.
Pautas NCCN Versión cáncer de
próstata 2,2017
Marco de la NCCNtm: Recursos
Básicos
DEFINICIONES NCCN MARCO ™ *
La NCCN Marco ™ presenta un enfoque racional para la construcción de sistemas de tratamiento del cáncer para proporcionar la mayor
atención del cáncer puede lograr mediante la aplicación de los servicios disponibles y asequibles en una secuencia lógica. Cada NCCN
Marco ™ se basa en la anterior, con cambios graduales en la asignación de recursos, proporcionando una estructura para mejorar el
tratamiento del cáncer. Las recomendaciones de tratamiento aplicables a cada marco de la NCCN se pueden ver en el contexto de la NCCN
Guidelines®.
Recursos básicos Recursos básicos incluyen los servicios esenciales necesarios para proporcionar nivel mínimo básico de
atención que mejora los resultados específicos de la enfermedad.
Los recursos básicos Los recursos básicos incluyen servicios prestados en el marco de recursos básicos, además de los servicios
adicionales que proporcionan importantes mejoras en los resultados de la enfermedad (por ejemplo,
supervivencia) y que no son un costo prohibitivo.
Recursos mejorados Recursos mejoradas incluyen servicios prestados en el marco de recursos básicos, además de los servicios
adicionales que proporcionan menores mejoras en los resultados y / o servicios que proporcionan
importantes mejoras en la evolución de la enfermedad, pero son el costo prohibitivo en la configuración
más baja en los recursos de la enfermedad.
Directrices de la NCCN los Directrices de la NCCN son recomendaciones basadas en la evidencia basada en el consenso realizados por los
paneles guías de la NCCN. Incluyen los servicios prestados en el marco de recursos mejorada además de servicios
adicionales que proporcionan pequeñas mejoras en el desarrollo de enfermedades, intervenciones que son costo
prohibitivo en los ajustes más bajos recursos y / o servicios que no proporcionan mejora en los resultados de la
enfermedad, pero que son los servicios deseables.
NCCN cree que se debe proporcionar los mejores recursos disponibles. Si los recursos básicos para el tratamiento del cáncer no están
disponibles, paliativo y mejor tratamiento de soporte debe ser proporcionada. La remisión a un proveedor a nivel de recursos más alto
con los mejores recursos disponibles, para proporcionar el máximo nivel de atención del cáncer es posible, siempre es una opción
apropiada para el paciente.
* Modificado de Anderson BO y Carlson RW. Directrices para la mejora de la atención de salud materna en los países de recursos limitados: la Iniciativa
Mundial de Salud de Mama. J Natl Canc Compr Netw 2007; 5: 349-356.

Nota: Las drogas y biológicos incluidos en el marco de la NCCNTM están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
Estados Unidos (FDA). agentes alternativos en base a los reglamentos locales y la disponibilidad pueden ser sustituidos proporcionado evidencia
apoya su eficacia y seguridad. Los medicamentos genéricos deben utilizarse sólo cuando los estudios han demostrado la bioequivalencia y las
drogas han cumplido con los mismos estándares de identidad, potencia, pureza y calidad que los medicamentos innovadores. Las listas modelo
de medicamentos esenciales se pueden encontrar aquí:http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

FR-1
Pautas NCCN Versión cáncer de
próstata 2,2017
Marco de la NCCNtm: Recursos
Básicos
CATEGORÍAS NCCN DE evidencia y de consenso
Categoría definiciones
Categoría 1 Sobre la base de pruebas de alto nivel, hay consenso uniforme del NCCN
que la intervención es apropiado.
Categoría 2A Sobre la base de pruebas de nivel inferior, hay consenso uniforme del
NCCN que la intervención es apropiado.
Categoría 2B Sobre la base de pruebas de nivel inferior, hay consenso NCCN que
la intervención es apropiado.
Categoría 3 Sobre la base de cualquier nivel de evidencia, no hay desacuerdo importante
NCCN que la intervención es apropiada.
Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.

FR-2
Valoración clínica PUESTA EN ESCENAWORKUPd GROUPf RIESGO
PRÓSTATA INICIAL
inicial Clínicamente localizado:
CÁNCER DE DIAGNÓSTICO Muy baja:

expectancyb vida • T1c


≤5 Y y Sin elaboración adicional o tratamiento sintomático hasta • grado grupo Gleason ≤6 / 1
ver inicial
que, excepto en groupse alto o muy alto riesgo Gleason
asintomática Terapia
• PSA <10 ng / mL
Gammagrafía ósea si cualquiera de estos: • Menos de 3 cilindros de la (PROS-2)
• T1 y PSA> 20 ng / ml biopsia de próstata
• DRE • T2 y PSA> 10 ng / ml positivas,
• puntuación de Gleason ≥8 cáncer ≤50% en cada núcleo
• PSA *
• densidad de PSA <0,15 ng / ml / g

• Gleason grado • T3, T4 Bajo:


primaria y • T1-T2a ver inicial
• Sintomático Terapia
secundaria • grado grupo Gleason ≤6 / 1
Gleason (PROS-3)
• Historya familia Pélvica TC o RM si • PSA <10 ng / mL
segundo cualquiera de estos: Intermedio:F

Esperanza de vida • T3, T4


linfáticos Considere la • T2b-T2 o con
>5Yo • T1-T2 y nomograma sospechosos biopsia • puntuación de Gleason 3 + 4 = 7
symptomaticc indica la probabilidad de / grupo Gleason grado 2 o
afectación ganglionar> • puntuación de Gleason 4 + 3 = 7
10% / grupo Gleason de grado 3 o
• PSA 10-20 ng / mL
Todos los demás: no hay imágenes Alto:F
* Una vez en la estratificación del • T3a o ver inicial
riesgo. adicionales

• puntuación de Gleason 8 /
unLo siguiente debe ser considerado: el hermano o el padre o miembros de la familia múltiples diagnosticados con cáncer de próstata en grupo Gleason grado 4 o
menos de 60 años de edad, alteraciones de genes de reparación del ADN de la línea germinal, especialmente la mutación BRCA2 o • puntuación de Gleason 9-10
Terapia
síndrome de Lynch (mutaciones germinales en MLH1, MSH2, MSH6, o PMS2) y / o fuerte historial familiar de cáncer de mama o cáncer de / Gleason grado grupo 5 (PROS-5)
ovario (sugiere posibilidad de mutación BRCA2) o colorrectal, endometrial, gástrico, de ovario, de páncreas, intestino delgado, urotelial • PSA> 20 ng / ml
renal o cáncer de conducto biliar (sugiere posibilidad de síndrome de Lynch). localmente avanzado:
segundoVer Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A).
Muy alta:
doLos hombres con enfermedad clínicamente localizada pueden considerar el uso de ensayos moleculares basados en tumorales. estudios
• T3b-T4 o
de casos de cohortes retrospectivos han mostrado que los ensayos moleculares realizados en muestras de biopsia o prostatectomía
• patrón primario Gleason 5 /
proporcionan información de pronóstico independiente de grupos de riesgo NCCN. Estos incluyen, pero no se limitan a, la probabilidad de
muerte con tratamiento conservador, probabilidad de progresión bioquímica después de la prostatectomía radical o la terapia de haz Gleason grado grupo 5 o
externo, y la probabilidad de desarrollar metástasis después de la prostatectomía radical o la radioterapia de rescate. VerDiscusión. • > 4 núcleos con Gleason 8-10
reVer Principios de la Imagen (PROS-B). grado grupo / Gleason 4 o 5
mila terapia de privación de andrógenos (ADT) o terapia de radiación (RT) pueden ser considerados en pacientes seleccionados con Metastásico: ver inicial
enfermedad de riesgo muy alto de alta o, donde las complicaciones, tales como hidronefrosis o metástasis, se puede esperar que dentro cualquier T, N1 o Terapia
de 5 y. (SPROS-5 ee oPROS-6). Cualquier T, cualquier N, M1 (PROS-6)
FLos pacientes con múltiples factores adversos pueden desplazarse hacia el siguiente grupo de mayor riesgo.

PROS1
El tratamiento inicial AUXILIARTERAPIA
El grupo de riesgo ESPERADO
PACIENTE surveillanceh activa
SURVIVALb • PSA no más frecuentemente que cada 6 mo menos que se indique clínicamente diseasen
progresiva
• DRE no más frecuentemente que cada 12 mo menos que se indique clínicamente
Ver inicial clínica
• Repetir la biopsia de próstata no más frecuentemente que cada 12 mo menos que se
indique clínicamente Evaluación (PROS-1)
• Considere mpMRI si se sospecha de cáncer agresivo anterior y / o cuando aumenta el
PSA y biopsias de próstata sistemáticas son negativos

≥20 YG EBRTh, i o braquiterapia Consulte Supervisión (PROS-7)


característica adversa (s) y sin metástasis de
ganglios linfáticos: k
Muy bajo: EBRTi
• T1c La prostatectomía radical (RP) j, *
± pelvis disección de ganglios o Observationl
• grado grupo Gleason ≤6 / 1 Ver
linfáticos (LDNP) si la probabilidad No hay características adversas o metástasis de ganglios
Gleason Supervisión
de metástasis de ganglios linfáticos linfáticos
• PSA <10 ng / mL (PROS-7)
• Menos de 3 cilindros de la ≥2% predijo
Metástasis de ganglios linfáticos:
biopsia de próstata La deprivación androgénica therapym (categoría 1) ±
positivas, EBRTi (categoría 2B)
cáncer ≤50% en cada surveillanceh activa o Observationl
núcleo

• densidad de PSA <0,15 ng diseasen


/ • PSA no más frecuentemente que cada 6 mo menos que se indique clínicamente
progresiva
ml / g • DRE no más frecuentemente que cada 12 mo menos que se indique clínicamente Ver inicial clínica
10-20 yg
• Repetir biopsia de próstata no más frecuentemente que cada 12 mo menos que se Evaluación (PROS-1)
indique clínicamente
• Considere mpMRI si se sospecha de cáncer agresivo anterior y / o cuando aumenta el
PSA y biopsias de próstata son sistemáticas Observationl negativo
<10 y

segundoVer Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A).


klaboratorio
gramoEl panel sigue preocupada por los problemas de exceso de tratamiento relacionados con adversa / características patológicas incluyen: margen positivo (s), seminal
el aumento del diagnóstico de cáncer de próstata temprano de la prueba de PSA. ver NCCN Directrices invasión de la vesícula, extensión extracapsular, o PSA detectable.
para la detección temprana del cáncer de próstata. La vigilancia activa se recomienda para estos lObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad, con la expectativa de
subgrupos de pacientes. entregar la terapia paliativa para el desarrollo de síntomas o un cambio en el examen o PSA
maridoLa vigilancia activa implica un seguimiento activo de la evolución de la enfermedad con el sugiere que los síntomas son inminentes. Ver Principios de Activo Vigilancia y Observación
expectativa de intervenir con una terapia potencialmente curativa si el cáncer progresa. (PROS-C).
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).
Ver Principios de vigilancia activa y Observación (PROS-C). norteCriterios para la progresión no están bien definidos y requieren un juicio médico; sin embargo,
yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D).
jVer principios de la cirugía (PROS-E). un cambio en el grupo de riesgo implica fuertemente progresión de la enfermedad. VerDiscusión.

PROS2
El tratamiento inicial AUXILIARTERAPIA
El grupo de riesgo
ESP surveillanceh activa
ERADO • PSA no más frecuentemente que cada 6 mo menos que se indique clínicamente
PACIEN • DRE no más frecuentemente que cada 12 mo menos que se indique clínicamente
TE • Repetir la biopsia de próstata no más frecuentemente
SURVIV que cada 12 mo menos que se indique clínicamente
ALb • Considere mpMRI si se sospecha de cáncer agresivo anterior
y / o cuando aumenta el PSA y biopsias de próstata
sistemáticas son negativos

EBRTi o
≥10 Consulte Supervisión (PROS-7)
YG braquiterapia
característica adversa (s) y sin
metástasis de ganglios linfáticos: k
EBRTi
o
Bajo: RPJ ± LDNP si predicho Observationl Ver
• T1-T2a probabilidad de No hay características adversas o metástasis Supervisió
• grado grupo metástasis de ganglios de ganglios linfáticos n (PROS-
Gleason ≤6 / 1 linfáticos ≥2% * 7)
Gleason Metástasis de ganglios linfáticos:
• PSA <10 ng / mL La deprivación androgénica therapym
Considere la terapia de (categoría 1) ± EBRTi (categoría 2B)
privación de andrógenos o
m,**,*** Observationl

<10 y Observationl

segundoVer Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A). *** terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración
gramoEl panel sigue preocupado por los problemas de un exceso de tratamiento quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede
relacionado con el aumento del diagnóstico de cáncer de próstata temprano de la usar, aunque es menos eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más
prueba de PSA. Consulte las directrices de la NCCN para la próstata Detección temprana efectos secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)
jVer principios de la cirugía (PROS-E).
del cáncer. Vigilancia activase recomienda para estos subgrupos de pacientes.
maridoLa vigilancia activa implica un seguimiento activo de la evolución de la enfermedad, klaboratorio adversa / características patológicas incluyen: margen positivo (s), vesícula
con la expectativa de intervenir con una terapia potencialmente curativa si el cáncer seminal
progresa. Ver Principios de La vigilancia activa y Observación (PROS-C). invasión, extensión extracapsular, o PSA detectable.
yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D). lObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad, con la
* Los pacientes que se someten a RP pueden recibir terapia adyuvante con la terapia de expectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de síntomas o un cambio
privación de andrógenos solos por metástasis en los ganglios linfáticos (categoría 1). en el examen o PSA sugiere que los síntomas son inminentes.Ver Principios de
** terapia de privación de andrógenos puede ser considerada en pacientes en los que el vigilancia activa y Observación (PROS-C).
incumplimiento de la vigilancia activa es probable y que tienen otros factores de riesgo norteCriterios para la progresión no están bien definidos y requieren un juicio médico; Sin
adversos conocidos, siempre que los riesgos a largo plazo de la terapia de privación de embargo, una
andrógenos son discutidos y aceptados. cambio en el grupo de riesgo implica fuertemente progresión de la enfermedad. VerDiscusión.

PROS3
El tratamiento inicial AUXILIARTERAPIA
El grupo de riesgo ESPERADO la
supervivencia marido
del Vigilancia activa
Enfermedad progresivanorte
pacientesegund
o

• PSA no más a menudo característica adversa (s) y no linfático Ver valoración clínica inicial (PROS-1)

de cada 6 mo menos que se PSA indetectable


metástasis en los después de la PR o PSA ver Monitoreo
indique clínicamente ganglios:k radioterapia
• nadir después de la RT *** (PROS-7)
DRE no más frecuentemente externayo
que cada 12 mo menos que
o Observaciónl
se indique clínicamente

RPj + LDNP si probabilidad Ver la prostatectomía radical El


No hay características adversas o
predicha de la metástasis de fracaso bioquímico (PROS-8)
los ganglios linfáticos ≥2% ** metástasis de ganglios linfáticos
Ganglios linfáticos metástasis: la terapia
pag,**** de privación de
≥10 y andrógenosmetro,*(Categoría 1) ± RHEyo fracaso PSA *** Ver Radioterapia
Favorable Intermedio:F, O
• T2b-T2c radioterapia
externayo**andrógenos ± (Categoría
2B) o
o terapia de privaciónmetro, *(4-6 Observaciónl Recurrencia (PROS-9)
• puntuación de Gleason 3 + 4 meses) ± braquiterapia o
= 7 / grupo Gleason grado 2 braquiterapia solayo o privación
o de andrógenos
• puntuación de Gleason 4 + 3
terapiametro, *
= 7 / grupo Gleason de
grado 3 o
• PSA 10-20 ng / mL radioterapia externayo La
terapia de privación de
Y
andrógenos ±metro
• Predominante grado de Gleason <10 y (4-6 meses) ± braquiterapia o
3 (es decir, Gleason grupo de
braquiterapia solayo privación metro
Ver Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).
grado 1 o 2), y de andrógenos
metro, *
terapia

• Porcentaje de biopsias norte


positivas <50%, y Criterios para la progresión no están bien definidos y requieren un juicio médico; Sin embargo, un cambio en el grupo
l de riesgo implica fuertemente progresión de la enfermedad. VerDiscusión.
• factor de riesgo ≤1 NCCN Observación o
Los pacientes con cáncer de próstata favorable de riesgo intermedio (predominante grado de Gleason 3 [es decir, Gleason
Intermedio puntuación 3 + 4 = 7 / Gleason grado grupo 2], y el porcentaje de núcleos positivos en la biopsia <50 por ciento, y no
segundo
Ver Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A). más de un NCCN factor de riesgo intermedio) pueden ser considerados para la vigilancia activa.

F
Los pacientes con múltiples factores adversos pueden desplazarse hacia el siguiente grupo de mayor riesgo. invasión, extensión extracapsular, o PSA detectable.
marido l
La vigilancia activa implica un seguimiento activo de la evolución de la enfermedad con la expectativa Observación implica el seguimiento del curso de la enfermedad con la expectativa de entregar paliativos
para intervenir con una terapia potencialmente curativa si el cáncer progresa. Ver Principios de La terapia para el desarrollo de síntomas o un cambio en examen o PSA que sugiere síntomas son inminentes. ver Principios de
vigilancia activa y Observación (PROS-C). vigilancia activa y Observación (PROS-C).
yo
Ver Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D). Vea la sección Discusión.
j pag
Ver principios de la cirugía (PROS-E). La vigilancia activa de alto riesgo intermedio y cánceres clínicamente localizadas desfavorables no es
k
laboratorio adversa / características patológicas incluyen: margen positivo (s), vesícula seminal se recomienda en pacientes con una esperanza de vida> 10 años (categoría 1).

PROS-
4UN
* La terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración quirúrgica,
agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede usar, aunque es menos
eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más efectos secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)
** La prostatectomía radical y la radioterapia pueden ser considerados si no un costo prohibitivo y existe
la experiencia necesaria para realizar estos tratamientos.
*** Si PSA después del tratamiento es un coste prohibitivo, a continuación, el paciente debe proceder a la
supervisión (PROS-7).
**** La operación puede ser preferible a la radiación, si una dosis biológicamente eficaz de al menos 72
Gy EQD2 (dosis equivalente a 2 Gy) no se puede dar.

PROS-
4UN
El tratamiento inicial AUXILIARTERAPIA
El grupo de riesgo
Esp
erada característica adversa (s)
del y sin metástasis de
ganglios linfáticos: k PSA indetectable
pacient ver
EBRTi después de la PR o
e Monitore
o PSA
SURVI o (PROS-
VALb nadir después de la
7)
RT **

RPJ + LDNP si Observationl


probabilidad No hay características ver Radical
predicha de la adversas o metástasis de prostatectomía El
Desfavorable Intermedio: F, metástasis de los fracaso bioquímico
ganglios linfáticos
O ganglios linfáticos (PROS-8)
• T2b-T2 ≥2% Linfa nodo metástasis:
o con andrógenos therapym
• puntuación de ≥10 privación, * (categoría 1) ±
ypag,*** EBRTi fracaso PSA
Gleason 3 + 4 = 7 /
grupo Gleason grado (Categoría **
2B) o
2o Ver Radioterapia
Observationl
• puntuación de
Gleason 4 + 3 = 7 / EBRTi ± andrógenos
Gleason grado grupo
3

o therapym privación, *
• PSA 10-20 ng / mL Recurrencia (PROS-9)
(4-6 meses) de
Y braquiterapia ± o
• Predominante grado de braquiterapia Alonei
Gleason 4 (es decir, EBRTi ± therapym de
grupo grado de Gleason privación de
3 andrógenos (4-6 meses)
o <10 y ± braquiterapia o
• Porcentaje de braquiterapia Alonei
biopsias positivas deprivación androgénica
≥50%, o
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).
• > 1 factores de riesgo terapia m, * oLos pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio favorable (predominante
intermedios NCCN Observationl Gleason grado 3 [es decir, la puntuación de Gleason 3 + 4 = 7 / Gleason grado grupo 2], y
el porcentaje de núcleos positivos en la biopsia

PROS-
4segund
segundoVer Principles of Life Estimación Esperanza (PROS-A). <50 por ciento, y no más de un factor de riesgo intermedio NCCN) pueden ser considerados
FLos pacientes con múltiples factores adversos pueden desplazarse hacia el siguiente para
grupo de mayor riesgo. vigilancia activa. Vea la sección Discusión.
yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D). pagVigilancia activa de riesgo intermedio y alto cánceres clínicamente localizados
jVer principios de la cirugía (PROS-E). desfavorables no se recomienda en pacientes con una esperanza de vida> 10 años
klaboratorio adversa / características patológicas incluyen: margen positivo (s), vesícula (categoría 1).
seminal * La terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración
invasión, extensión extracapsular, o PSA detectable. quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede usar,
lObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad, con la expectativa aunque es menos eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más efectos
de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de síntomas o un cambio en el examen secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)
o PSA sugiere que los síntomas son inminentes. Ver Principios de vigilancia activa y ** Si PSA después del tratamiento es costo prohibitivo, a continuación, el paciente debe proceder a
Observación (PROS-C). la supervisión (PROS-7).
*** El funcionamiento puede ser preferible a la radiación, si una dosis biológicamente eficaz de al
menos 72 Gy EQD2 (dosis equivalente a 2 Gy) no se puede dar.
EBRTi + privación de
andrógenos therapym, * (2-3 y;
categoría 1) q

o Consulte Supervisión
(PROS-7)
Alto:F,*** EBRTi + braquiterapia ±
• T3a o therapym de privación de característica adversa (s) PSA indetectable
• puntuación de andrógenos (2-3 y) y sin metástasis de ver Monitoreo
después de la PR
Gleason 8 / ganglios linfáticos: k (PROS-7)
grupo EBRTi o nadir PSA
Gleason o o después de RT **
grado 4 o Observationl
• puntuación de RPJ + DGLP
Gleason 9-10 / No hay características
Gleason adversas o linfa
grado grupo 5
• PSA> 20 ng /
ml

metástasis en los ganglios


Ver la prostatectomía
radical El fracaso
Linfa nodo metástasis: bioquímico (PROS-8)
fracaso PSA
andrógenos therapym o
**
privación, * (categoría 1) ± Ver Radioterapia
EBRTi Recurrencia (PROS-9)
FLos pacientes con múltiples factores adversos pueden (Categoría
desplazarse hacia el siguiente grupo de mayor riesgo. 2B) o
yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D).
Observationl

PROS-
4segund
jVer principios de la cirugía (PROS-E). qSeis ciclos de docetaxel cada 3 semanas sin prednisona se pueden administrar después de
kcaracterísticas patológicas adversas de laboratorio / incluyen: margen finalización de la radiación en pacientes seleccionados que son aptos para la quimioterapia.
positivo (s), invasión de la vesícula seminal, la extensión * La supresión androgénica terapia se logra óptimamente por la castración quirúrgica, agonista
extracapsular, o PSA detectable. lObservación implica el seguimiento de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede usar, aunque es menos
de la evolución de la enfermedad con el eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más efectos secundarios. (Ver
la expectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de PROS-F 2 de 4)
síntomas o un cambio en el examen o PSA sugiere que los síntomas ** Si PSA después del tratamiento es un coste prohibitivo, entonces paciente debe
son inminentes. proceder a la vigilancia (PROS-7).
Ver Principios de vigilancia activa y Observación (PROS-C). ***Operación pueden preferirse sobre la radiación, si una dosis biológicamente eficaz de al
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS- menos 72 Gy EQD2 (dosis equivalente a 2 Gy) no se puede dar.
F).

PROS8
EBRTi + privación de
andrógenos therapym, * (2-3
y; categoría 1) q

o Consulte Supervisión (PROS-


7)
EBRTi + braquiterapia ± therapym PSA indetectable ver Monitoreo
Muy alto:*** característica adversa (s)
de privación de andrógenos (2-3 y) después de la PR o
• T3b-T4 o y sin metástasis de (PROS-7)
• Primaria ganglios linfáticos: k PSA
Gleason patrón EBRTi nadir después de la
o RT **
5 grado grupo / o
Gleason 5 Observationl
o RPJ + LDNP (en pacientes
seleccionados) r
No hay características
adversas o linfático

• > 4 núcleos metástasis en los ganglios ver Radical


con prostatectomía El
puntuación de la metástasis de los ganglios fracaso bioquímico
Gleason linfáticos: andrógenos fracaso PSA (PROS-8)
8-10 / Gleason o met
ro,*
therapym privación, * ** o
grado grupo 4 (categoría 1) ± EBRTi
o5
terapia de deprivación androgénica (Categoría Ver Radioterapia
o
observación para pacientes que no 2B) o Recurrencia (PROS-9)
son candidatos para el tratamiento Observationl
definitivo
Regional:
Cualquier T, N1, M0 EBRTi + privación de andrógenos Consulte Supervisión
therapym (2-3 y; categoría 1) (PROS-7)
metastásico: o
Cualquier T, Andrógenos therapym privación, *

Andrógenos therapym privación, * Consulte Supervisión


Cualquier N, M1 (PROS-7)

yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D). invasión de la vesícula, extensión extracapsular, o PSA detectable.
lObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad con la expectativa
jVer principios de la cirugía (PROS-E).
klaboratorio adversa / características patológicas incluyen: para entregar terapia paliativa para el desarrollo de síntomas o un cambio en examen o PSA que sugiere
margen positivo síntomas son inminentes. Ver Principios de Activo Vigilancia y Observación (PROS-C).
(s), seminal

PROS9
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F). qSeis ciclos de docetaxel cada 3 semanas sin prednisona se pueden administrar después de la finalización
de
la radiación en pacientes seleccionados que son aptos para la quimioterapia.
rRP + LDNP puede ser considerado en pacientes más jóvenes y más sanos sin fijación del tumor a la pared
lateral pélvica.
* La terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración quirúrgica,
agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede usar, aunque es menos eficaz
en la supresión de testosterona en suero y tiene más efectos secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)
** Si PSA después del tratamiento es un coste prohibitivo, a continuación, el paciente debe proceder a la
supervisión (PROS-7).
*** El funcionamiento puede ser preferible a la radiación, si una dosis biológicamente eficaz de al menos 72
Gy EQD2 (dosis equivalente a 2 Gy) no se puede dar.

PROS10
SUPERVISIÓN REAPARICIÓN
El tratamiento
inicial o patología TR positivo
o
enfermedad sintomática
Fracaso de PSA a caer ver
a niveles indetectables Radical
(PSA persistencia) prostatec
Post-PR tomía
PSA indetectable después RP
Bioquími
con un PSA detectable
co
posterior que aumenta en 2 o
Fracaso
más determinaciones
(PROS-8)
• PSA cada 6-12 mo para 5 Y, S (recurrencia PSA)
failuret bioquímica

o ver radiación
entonces cada año Enviar-
terapia definitiva inicial TR positivo terapia recurrencia
• DRE cada año, pero puede radioterapia
o (PROS-9)
omitirse si el PSA externa
enfermedad
indetectable
sintomática

La progresión a Ver Terapia Sistémica


enfermedad metástica para el Progreso La
sin bioquímica castración-Naive
fracaso Enfermedades
(PROS-10)
N1M0
• Examen físico + PSA cada Terapia sistémica
N1 o M1 de andrógenos 3-12 mes 3-6 meses para M0 CRPC
Progresión
terapia de privación • Gammagrafía ósea para los (PROS-11)
síntomas * y tan a menudo M1
como cada 6-12 meses
Ver Terapia Sistémica
para M1 CRPC (PROS-
12)
* Considere la gammagrafía ósea para los síntomas en función de precio y disponibilidad.
sPSA con la frecuencia que cada 3 meses puede ser necesario aclarar el estado de la enfermedad, especialmente en los hombres de alto riesgo.
tRTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology Group - Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología) Phoenix Consenso de: 1) aumento de PSA por 2 ng /
ml o más por encima del PSA nadir es la definición estándar para la insuficiencia bioquímica después de la RHE con o sin HT; y 2) Una evaluación recurrencia se debe

PROS11
considerar cuando el PSA se ha confirmado estar en aumento después de la radiación, incluso si el aumento por encima del nadir todavía no está a 2 ng / ml,
especialmente en candidatos para la terapia de rescate locales que son jóvenes y sanos. Conservando una versión estricta de la definición ASTRO permite la
comparación con un cuerpo grande de la literatura existente. rápido aumento de PSA puede justificar la evaluación (biopsia de próstata) antes de cumplir con la
definición de Phoenix, especialmente en los hombres más jóvenes o más saludables.

PROS12
RADICAL FALLO PROSTATECTOMÍA BIOQUÍMICA

Estudios Ver la terapia sistémica


EBRTi ±
TR positivo negativos para Castration-
privación
o para de v, progresiva Enfermedades
re,
distante andrógeno ingenua
s

enfermedad Imaging * metástasis therapym, ** La progresión (PROS-10)w


sintomática • PSADT o ninguna * o
o o
• Considerar: formación Observation
Ver Terapia Sistémica
El fallo de PSA a  de Para M0 CRPC (PROS-11)
caer a niveles  u
 imágenes
indetectables (PSA  lleva a
cabo

persistencia)  Ver la terapia sistémica


 Observationu Progressionv, para Castration-
 *
PSA indetectable  progresiva Enfermedad
después RP con  Estudios
La deprivación Naive (PROS-10)w
un PSA detectable  positivos
 androgénica
posterior que para
 therapym, ** ±
aumenta en 2 o más  metástasis
radioterapia externa
determinaciones  distantes
al sitio de
(recurrencia PSA)  metástasis,
 Si en los huesos Progressionv, Ver la terapia sistémica
 * para M1 CRPC (PROS-12)
 que soportan
peso, o
symptomatici
± cuidados
paliativos para
las metástasis
óseas
dolorosas

PROS13
wEl término "castración sin tratamiento previo" se usa para definir a los pacientes que
reVer Principios de la Imagen (PROS-B). no están en la terapia de privación de andrógenos en el momento de la progresión.
yoVer Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D). El Panel cáncer de próstata NCCN utiliza el término "castración-naive", incluso
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F). cuando los pacientes han tenido neoadyuvante, concurrente, o la terapia de
uObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad con la privación de andrógenos adyuvante como parte de la terapia de radiación, siempre
esperanza de comenzar la terapia de privación de andrógenos cuando se que se han recuperado la función testicular.
desarrollan síntomas o cambios de PSA para sugerir síntomas son inminentes. * rayos X, tomografías computarizadas, y gammagrafía ósea son todas las
Ver Principios de vigilancia activa y Observación (PROS-C. opciones razonables para obtener imágenes y deben ser considerados en
vImaging debe incluir radiografía de tórax, gammagrafía ósea y CT abdominal / función de precio y disponibilidad.
pélvica o MRI con y sin contraste. Considere C-11 colina PET / CT. ** terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la
Ver Principios de la Imagen (PROS- castración quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno
B). también se puede usar, aunque es menos eficaz en la supresión de testosterona
en suero y tiene más efectos secundarios.
(Ver PROS-F 2 de 4)

PROS14
RADIOTERAPIA REAPAREZCA Observation
uo
RP + PLNDj
o criocirugía ver Sistémico
BTE
o La terapia
positivo,
-Ultrasonido para la
estudios
enfocado de alta Progresivo
negativos para
intensidad (HIFU) Castración-
metástasis
o Brachytherapyi Enfermedade
Imagingd, * distantes Progressionv, s ingenua
• PSADT * (PROS-10)w
Candidato para • La o
locales radiografía BTE ver Sistémico
de rayd
Para la
terapia
• Scand hueso negativas, Observationu M0 CRPC
terapia:
• MRID de próstata estudios o privación (PROS-11)w
• Original estadio clínico
• Considerar: negativos para de
T1-T2, NX o N0
Abdominal / metástasis andrógeno ver Sistémico
• La esperanza de vida> pélvica CT /
10 y distantes s La terapia
MRID therapym, **, para la
failuret • PSA ahora <10 ng / mL C-11 de colina PET o ninguna
bioquímica formación de *** o Progresivo
/ CTD
o BTE imágenes Ensayo clínico Castración-
TR positivo o lleva a cabo Enfermedade
sintomática s ingenua
Estudios (PROS-10)w
privación de o
positivos para andrógenos ver Sistémico
metástasis
distantes
enferm No es un candidato therapym (especialmente si Para la terapia
edad
Scand Progressionv M0 CRPC
gammagrafía ósea
para la terapia local hueso positiva) o (PROS-11)w
reVer Principios de la Imagen (PROS-B).
Observationu
yoVer Principios de la Terapia de Radiación
(PROS-D).
jVer principios de la cirugía (PROS-E).

metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F). tRTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology Group - Sociedad Americana de Radiología

PROS15
Terapéutica y Oncología) Phoenix Consenso de: 1) aumento de PSA por 2 ng / ml o más vImaging debe incluir radiografía de tórax, gammagrafía ósea y CT abdominal / pélvica o
por encima del PSA nadir es la definición estándar para la insuficiencia bioquímica MRI con y sin contraste. Considere C-11 colina PET / CT.Ver Principios de la Imagen
después de la RHE con o sin HT; y 2) Una evaluación recurrencia se debe considerar (PROS-B).
cuando el PSA se ha confirmado estar en aumento después de la radiación, incluso si el wEl término "castración sin tratamiento previo" se usa para definir a los pacientes que no
aumento por encima del nadir todavía no está a 2 ng / ml, especialmente en candidatos están en la terapia de privación de andrógenos en el momento de la progresión. El Panel
para la terapia de rescate locales que son jóvenes y sanos. Conservando una versión cáncer de próstata NCCN utiliza el término "castración-naive", incluso cuando los
estricta de la definición ASTRO permite la comparación con un cuerpo grande de la pacientes han tenido neoadyuvante, concurrente, o la terapia de privación de andrógenos
literatura existente. rápido aumento de PSA puede justificar la evaluación (biopsia de adyuvante como parte de la terapia de radiación, siempre que se han recuperado la
próstata) antes de cumplir con la definición de Phoenix, especialmente en los hombres función testicular.
más jóvenes o más saludables. * rayos X, tomografías computarizadas, y gammagrafía ósea son todas las opciones
uObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad con la esperanza de
razonables para obtener imágenes y deben ser considerados en función de precio y
comenzar disponibilidad.
terapia de privación de andrógenos cuando se desarrollan síntomas o cambios de PSA ** Sólo si es sintomático.
para sugerir síntomas son inminentes. Ver Principios de vigilancia activa y Observación *** terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración
(PROS-C). quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede
usar, aunque es menos eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más
efectos secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)

PROS16
La terapia sistémica PARA EL PROGRESO DISEASEw castración NAIVE
Orquiectomía
o*
agonista de LHRH (use depósito más larga disponible)
antiandrógeno ±m, Estudios
x,* M0 negativo Ver la terapia sistémica para M0
o para distante CRPC (PROS-11)
LHRH antagonistm,
xo metástasis
Observationu
Orchiectomy * Progressionv, z, ** ver Sistémico
o
L No Para la terapia
± agonista
a SAR (depot utilizar más largo microcítico M1 CRPC
tedisponible) ntiandrogenm, X, * ≥ 7 días (PROS-12)
o para evitar los reflejos stosterone Los estudios
Considere si la
L positivos
biopsia de
M1 oSAR agonista + para las
células El cisplatino /
L metástasis
pequeñas etoposideaa, bb o
o Aantiandrogenm, x SAR distantes
sospecha
d Carboplatino / etoposideaa,
antagonistm, x microcítico bb
pr
o Docetaxel /
ndrogen therapym privación, x, * y carboplatinaa, bb o
ocetaxel 75 mg / m
2
con o sin ednisone Ensayo clínico
para 6 cyclesy

metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).


uObservación implica el seguimiento de la evolución de la enfermedad con la esperanza de comenzar la terapia de privación de andrógenos cuando se desarrollan síntomas o cambios de
PSA sugieren síntomas son
inminente. Ver Principios de vigilancia activa y Observación (PROS-C).
vImaging debe incluir radiografía de tórax, gammagrafía ósea y CT abdominal / pélvica o MRI con y sin contraste. Considere C-11 colina PET / CT.Ver Principios de la Imagen (PROS-B).
wEl término "castración sin tratamiento previo" se usa para definir a los pacientes que no están en la terapia de privación de andrógenos en el momento de la progresión. El Panel
cáncer de próstata NCCN utiliza el término "castration- naive", incluso cuando los pacientes han tenido neoadyuvante, concurrente, o la terapia de privación de andrógenos
adyuvante como parte de la terapia de radiación, siempre que se han recuperado la función testicular.
xla terapia de deprivación androgénica intermitente se puede considerar para los hombres con la enfermedad M0 o M1 para reducir la toxicidad. Ver Principios de la terapia de privación de
andrógenos (PROS-F)
yenfermedad de gran volumen se diferencia de la enfermedad de bajo volumen por metástasis viscerales y / o 4 o más metástasis óseas, con al menos una metástasis allá de la

PROS10
pelvis columna vertebral. Los pacientes con enfermedad de bajo volumen tienen menos cierto beneficio del tratamiento temprano con docetaxel en combinación con terapia de
privación de andrógenos.
zAsegurar el nivel de castración de testosterona.
Automóvil club británicoVer Principios de la inmunoterapia y quimioterapia (PROS-G).
cama y desayunoConsulte las directrices de la NCCN para el cáncer de pulmón de células pequeñas.
* La terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por la castración quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El estrógeno también se puede usar,
aunque es menos eficaz en la supresión de testosterona en suero y tiene más efectos secundarios. (Ver PROS-F 2 de 4)
** rayos X, tomografías computarizadas, y gammagrafía ósea son todas las opciones razonables para obtener imágenes y deben ser considerados en función de precio y disponibilidad.

PROS11
Pautas NCCN Versión cáncer de
próstata 2,2017
Marco de la NCCNtm: Recursos
Básicos
La terapia sistémica para el cáncer prostático M0 castración PERIÓDICOS

Cambiar o
mantener el
Sin metástasis
tratamiento
(M0)
actual
y continuar
• Ensayo clínico (preferido) la vigilancia
• Observación sobre todo Imagingv

si PSADT ≥10 mo
• Secondary hormona
Mantener therapym especialmente si ver Sistémico
Estudios
los niveles PSADT Las metástasis Terapia para M1
negativos
séricos de <10 mo aumento (M1) CRPC (PROS-12)
para
castración Antiandrogen del PSA
metástasis
de Antiandrogen retirada
distantes No Mantener el
testosterona Ketoconazol ±
tratamiento
actual y

hidrocortisona continuar con el monitoreo


corticosteroides

DES u otro estrógeno

PROS12
Pautas NCCN Versión cáncer de
próstata 2,2017
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).
tm
Marco
vImaging debe incluir radiografía de tórax, de laósea
gammagrafía NCCN : Recursos
y CT abdominal / pélvica o MRI con y sin contraste. Considere C-11 colina
PET / CT.Ver Principios de la ImagenBásicos
(PROS-B).

PROS13
Pautas NCCN Versión cáncer de
próstata 2,2017
Marco de la NCCNtm: Recursos
Básicos
La terapia sistémica para el cáncer prostático M1 castración PERIÓDICOS
• Abirateronem con prednisona Progressionv después:
(categoría 1) • abiraterona
• Docetaxelaa, ee con • Enzalutamidem
prednisona (categoría 1) • docetaxel
• Enzalutamidem (categoría Ver tratamiento posterior
1) CRPC para M1: No visceral
• Radium-223 para el hueso
sintomática
• Mantener los niveles de castración de suero metástasis (categoría 1) Metástasis (PROS-13)
ff
testosterona (<50 ng / No • Ensayo metro o
dL) clínico

• Considere la terapia antirresortiva • hormona secundaria terapia


antiandrogénica Ver tratamiento posterior
hueso con denosumab o ácido CRPC para M1: Visceral
• la retirada del
zoledrónico (tanto categoría 1) si antiandrógeno Metástasis (PROS-14)
CRPC, las metástasis óseas presente Ketoconazol hydrocortisonegg ±
estudio • La inmunoterapia con sipuleucel-T Visceral corticosteroides
s DES u otro estrógeno

positivo si asintomática o mínimamente metástasis


para sintomática, no hay metástasis • Docetaxelaa, ee con prednisona
metástasis hepáticas, (Categoría 1)metro
la esperanza de vida> 6 meses,
ECOG

estado general 0-1 (categoría 1) • Enzalutamida (Categoría 1) v

(See PROS-G) cc • Abirateronem con prednisona La


• Paliativo RT para las • quimioterapia Alternativa progresión
Sí (mitoxantrona con prednisona) después de
metástasis óseas dolorosas aa
todas las
demás
terapias
• El
de mejor tratamiento
soporte • Ensayo
clínico metro
Progresión

PROS14
Pautas NCCN Versión cáncer de
• hormona secundaria terapia después
próstata 2,2017 antiandrogénica de
tm • cualquier
Marco de la NCCN : Recursosla retirada del terapia*,S.S
antiandrógeno
Básicos Ketoconazol hydrocortisonegg ±
metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS- corticosteroides
F). DES u otro estrógeno
vImaging debe incluir radiografía de tórax, gammagrafía ósea y CT • El mejor tratamiento de soporte
abdominal / pélvica o MRI con y sin contraste. Considere C-11
colina PET / CT.

Ver Principios de la Imagen (PROS-B). ffRadium-223 no está aprobado para uso en combinación con docetaxel o cualquier otro
Automóvil club británicoVer Principios de la inmunoterapia y quimioterapia quimioterapia. Ver Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D, página 2 de 2).
(PROS-G). ccSipuleucel-T no ha sido estudiado en pacientes con ggketoconazol hidrocortisona ± no debe utilizarse si la enfermedad progresaba en
metástasis viscerales. eeAunque la mayoría de los pacientes sin abiraterona. S.SLos pacientes pueden continuar a través de todas las opciones de
síntomas no son tratados con tratamiento mencionadas. El mejor tratamiento de soporte es
quimioterapia, el beneficio de supervivencia reportados para el docetaxel siempre es una opción apropiada.
se aplica a las personas con o sin síntomas. El docetaxel puede * rayos X, tomografías computarizadas, y gammagrafía ósea son todas las opciones
considerarse para pacientes con signos de progresión rápida o metástasis razonables para obtener imágenes y deben ser considerados en función de precio y
viscerales a pesar de la falta de síntomas. disponibilidad.

PROS15
Índice de guías de la
NCCN Mesa
Contenido
Discusión

• Docetaxel con prednisona (categoría 1) aa


• Abirateronem con prednisona
• Enzalutamidem
• Radium-223 para las metástasis ósea sintomática (categoría 1) ff
El tratamiento • Sipuleucel-T Si asintomática o con síntomas mínimos, no hay metástasis hepáticas, la esperanza de vida> 6
previo meses, ECOG 0-1
Enzalutamida • Ensayo clínico
/ abirateroneii • Otro therapym hormona secundaria
la retirada del
antiandrógeno
antiandrógeno
Ketoconazol hydrocortisonegg ±
corticosteroides
DES u otro estrógeno
No hay • El mejor tratamiento de soporte
metástasis
viscerales • Enzalutamida (categoría 1) m
• Abirateronem con prednisona (categoría 1)
• Radium-223 para las metástasis ósea sintomática (categoría 1) ff
• Cabazitaxel con prednisona (categoría 1) aa
• Sipuleucel-T Si asintomática o con síntomas mínimos, no hay metástasis hepáticas, la esperanza de vida> 6
meses, ECOG 0-1
El tratamiento • Ensayo clínico
previo • rechallengeaa docetaxel
docetaxel • quimioterapia Alternativa (mitoxantrona con prednisona) aa
• Otro therapym hormona secundaria
la retirada del
antiandrógeno
antiandrógeno
Ketoconazol hydrocortisonegg ±
corticosteroides
DES u otro estrógeno
• El mejor tratamiento de soporte metro
Ver Principios de la terapia de privación de andrógenos (PROS-F).

PROS16
Automóvil club británicoVer Principios de la inmunoterapia y quimioterapia (PROS- ggKetoconazol Índice
± hidrocortisona no debe ser utilizado si de
la guías de la
G). enfermedad progresó en abiraterona. NCCN Mesa
ffRadium-223 no está aprobado para uso en combinación con docetaxel o S.SLos pacientes pueden continuar a través de todas las Contenido
cualquier otro opciones de tratamiento mencionadas. El mejor tratamiento de Discusión
quimioterapia. Ver Principios de la Terapia de Radiación (PROS-D, página soporte es siempre una opción apropiada.
2 de 2). iiLos datos limitados sugieren un posible papel de las pruebas de AR-V7 para
ayudar a guiar
selección de la terapia (Ver Discusión).

PROS17
Índice de guías de la
NCCN Mesa
Contenido
Discusión

• Docetaxel con prednisona (categoría 1) aa


• Ensayo clínico
• Abirateronem con prednisona
• Enzalutamidem
El tratamiento • Otro therapym hormona secundaria
previo antiandrógeno
Enzalutamida la retirada del
/ abirateroneii antiandrógeno
Ketoconazol hydrocortisonegg ±
corticosteroides
DES u otro estrógeno
• El mejor tratamiento de soporte
metástasis
viscerales
• Enzalutamida (categoría 1) m
• Abirateronem con prednisona (categoría 1)
• Cabazitaxel con prednisona (categoría 1) aa
• Ensayo clínico
• rechallengeaa docetaxel
• quimioterapia Alternativa (mitoxantrona con prednisona) aa
El tratamiento
• Otro therapym hormona secundaria
previo
la retirada del
docetaxel
antiandrógeno
antiandrógeno
Ketoconazol hydrocortisonegg ±
corticosteroides
DES u otro estrógeno
• El mejor tratamiento de soporte
(PROS-F).
Automóvil club británicoVer Principios de la inmunoterapia y quimioterapia
(PROS-G).

metroVer Principios de la terapia de privación de andrógenos

PROS18
ggKetoconazol ± hidrocortisona no debe ser utilizado si Índice de guías de la
la enfermedad progresó en abiraterona. NCCN Mesa
S.SLos pacientes pueden continuar a través de todas Contenido
las opciones de tratamiento mencionadas. El mejor Discusión
tratamiento de soporte es siempre una opción
apropiada.
iiLos datos limitados sugieren un posible papel de las pruebas de
AR-V7 para ayudar a la selección o guíaterapia f (ver Discusión).

PROS19
PRINCIPIOS DE ESTIMACIÓN Esperanza de vida
• la estimación de la esperanza de vida es fundamental para la toma de decisiones informadas en la detección temprana del cáncer de próstata y
el tratamiento.

• La estimación de la esperanza de vida es posible que los grupos de hombres, sino un reto para los individuos.

• La esperanza de vida se puede estimar utilizando las tablas de la Administración de Seguridad Social
(www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html) O tablas de vida de la OMS por país (http://apps.who.int/gho/data/view.main.60000?lang=en).
• La esperanza de vida se puede ajustar mediante la evaluación del médico de la salud general de la siguiente manera:
Mejor cuartil de la salud - añadir 50%
Lo peor cuartil de la salud - restar el 50%
Segundo y tercer cuartil de la salud - sin ajuste

• Ejemplo de incrementos de 5 años de edad se reproducen en la Directrices de la NCCN para mayores Oncología Geriátrica para la estimación
de la esperanza de vida.

PROS-A
Ultrasonido
PRINCIPIOS DE IMÁGENES • El ultrasonido utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes
Objetivos de Imaging de pequeñas regiones del cuerpo.
• Imaging se realiza para la detección y caracterización de la enfermedad ecografía estándar proporciona información anatómica.
para seleccionar el tratamiento o guiar el cambio en la gestión. flujo vascular se puede evaluar utilizando técnicas de ultrasonido Doppler.
• Los estudios de imagen deben realizarse en base a la mejor evidencia
clínica disponible y no influenciados por intereses comerciales o
personales del proveedor de cuidado.
• Las técnicas de imagen pueden evaluar parámetros anatómicos o
funcionales.
Las técnicas de imagen anatómicas incluyen las radiografías simples,
ecografía, tomografía computarizada y la resonancia magnética.
Las técnicas de imagen funcionales incluyen gammagrafía ósea, PET / CT,
MRI y las técnicas avanzadas, como la espectroscopia y SPECT (DWI).

La eficacia de Imagen
• La utilidad de formación de imágenes para hombres con insuficiencia
bioquímica temprana después de RP depende de grupo de riesgo antes de
la operación, el grado de Gleason patológico y el estadio, PSA, y PSA
tiempo (PSADT) después de la recurrencia de duplicación. grupos de
riesgo bajo e intermedio con PSAs de bajo suero después de la operación
tienen un riesgo muy bajo de las gammagrafías óseas positivas o TC.
• Frecuencia de imagen debe basarse en el riesgo individual, la edad,
PSADT, la puntuación de Gleason y la salud en general.
• gammagrafías óseas convencionales son raramente positivo en hombres
asintomáticos con PSA <10 ng / ml. El riesgo relativo de metástasis ósea
o la muerte aumenta a medida que cae PSADT. imágenes de los huesos
debe realizarse con mayor frecuencia cuando PSADT ≤8 mo, donde
parece que hay un punto de inflexión.

Radiografía llana
• La radiografía simple puede ser usado para evaluar regiones
sintomáticas en el esqueleto. Sin embargo, llano convencional
radiografías no detectarán una lesión ósea hasta casi el 50% del
contenido mineral del hueso se pierde o adquirida.
• TC o RM pueden ser más útiles para evaluar el riesgo de fractura ya que
estas modalidades permiten una evaluación más precisa de la
implicación cortical de las radiografías simples donde las lesiones
osteoblásticas pueden oscurecer afectación cortical.

PROS-
B1 1
DE 3
PSA detectable posterior que aumenta en 2 o más determinaciones
posteriores.
• La ecografía endorrectal se utiliza para guiar la biopsia transrectal de la • La gammagrafía ósea puede ser considerado para la evaluación de
próstata. pacientes con un PSA aumentando o DRE positivo después de RT si el
• La ecografía endorrectal puede ser considerada para pacientes paciente es un candidato para la terapia local adicional o terapia
con sospecha de recurrencia después de la PR. sistémica.
• avanzadas técnicas de ultrasonido para obtener imágenes de la
próstata y para la diferenciación entre el cáncer de próstata y la
prostatitis están bajo evaluación.

Radiografía
• El uso del término “gammagrafía ósea” se refiere a la exploración del
hueso tecnecio convencional 99m-MDP en el que tecnecio es absorbido
por el hueso que se está convirtiendo una y fotografiada con una
cámara gamma utilizando imágenes plana o de formación de imágenes
3-D con un solo fotón emisión CT (SPECT).
Sitios de aumento de la captación implican aceleran el recambio
óseo y pueden indicar enfermedad metastásica.
enfermedad metastásica ósea puede diagnosticarse basándose en
el patrón global de la actividad, o en conjunción con la imagen
anatómica.
• La nueva tecnología usando 18F-NaF como trazador para una
gammagrafía ósea de exploración o híbrido de formación de imágenes
PET / CT puede ser utilizado como un estudio de ensayo de
diagnóstico. Estas pruebas parecen tener una mayor sensibilidad que
la gammagrafía ósea. Sin embargo, hay
controversia acerca de cómo los resultados de la gammagrafía ósea
18F-NaF PET / CT deben surtir efectos prácticos ya que todos los
ensayos clínicos fase 3 hasta la fecha han utilizado criterios de
progresión en la gammagrafía ósea.
• La gammagrafía ósea se indica en la evaluación inicial de los
pacientes en alto riesgo de metástasis óseas.
enfermedad T1 y PSA ≥20, enfermedad T2 y PSA ≥10, puntuación de
Gleason ≥8, o T3 enfermedad / T4
Cualquier enfermedad en estadio con síntomas sugestivos de la
enfermedad metastásica ósea
• La gammagrafía ósea puede ser considerado para la evaluación del
paciente post-prostatectomía cuando hay fallo de PSA a caer a niveles
indetectables, o cuando hay PSA indetectable después de RP con un

PROS-
B2 1
DE 3
PRINCIPIOS DE IMÁGENES

Bone Scan (continuación) Tomografía computarizada


• Las gammagrafías óseas son útiles para monitorear el cáncer de próstata • CT ofrece un alto nivel de detalle anatómico, y puede detectar la
metastásico para determinar el beneficio clínico de la terapia sistémica. enfermedad bruto extracapsular, la enfermedad metastásica nodal, y / o
Sin embargo, nuevas lesiones visto en una exploración ósea post- enfermedad metastásica visceral.
tratamiento inicial, en comparación con la exploración de referencia pre- 
tratamiento, no pueden indicar progresión de la enfermedad. 
• Nuevas lesiones en el marco de una caída o PSA respuesta de los • CT se puede realizar con y sin contraste oral e intravenosa, y la técnica
tejidos blandos y en la ausencia de dolor creciente en ese sitio pueden de CT debe ser optimizado para maximizar la utilidad de diagnóstico y
indicar llamarada gammagrafía ósea o una reacción de curación reducir al mínimo la dosis de radiación.
osteoblástica. Por esta razón, un hueso de confirmación escanear 8-12 • La TC se utiliza para la estadificación inicial en pacientes seleccionados
semanas más tarde se justifica para determinar la verdadera progresión (PROS-1)

de la reacción de llamarada. nuevas lesiones adicionales favorecen la 
progresión. exploraciones estables hacen que la continuación del 
tratamiento razonable. Bone llamarada exploración es común, 
particularmente en la iniciación de nueva terapia hormonal, y puede ser 
observada en casi la mitad de los pacientes tratados con la más reciente 
agentes, Enzalutamida y abiraterona. fenómeno de destello similar 
puede existir con otras técnicas de imagen, como la TC o la PET / CT. • CT puede ser considerada en pacientes después de RP cuando el PSA no
• Las gammagrafías óseas y de formación de imágenes de tejido blando cae a niveles indetectables o cuando un PSA indetectable se vuelve
(CT o MRI) en hombres con cáncer de próstata metastásico o cáncer de detectable y aumenta en 2 o más determinaciones posteriores, o después
próstata progresivo no metastásico se pueden obtener regularmente de RT para el aumento de PSA o DRE positivo si el paciente es un
durante la terapia sistémica para evaluar el beneficio clínico. candidato para el local adicional terapia o terapia sistémica.
• Las gammagrafías óseas se deben realizar para los síntomas y tan a
menudo como cada 6-12 meses para monitorear la terapia de privación de Imagen de resonancia magnética
andrógenos. La necesidad de imágenes de tejidos blandos sigue sin estar • Los puntos fuertes de MRI incluyen alto contraste de los tejidos blandos y
clara. En CRPC, de 8 a 12 semanas de intervalos de imágenes parecen la caracterización, la adquisición de imágenes multiparamétrico, capacidad
razonables. de imagen multiplanar, y métodos computacionales avanzados para
evaluar la función.







• técnicas de resonancia magnética estándar pueden ser considerados
para la evaluación inicial de los pacientes de alto riesgo.


PROS-
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DE 3







PROS-
B4 1
DE 3
PRINCIPIOS DE IMÁGENES

Imagen de resonancia magnética


• MRI puede ser considerado en pacientes después de RP cuando el PSA
no cae a niveles indetectables o cuando un PSA indetectable se vuelve
detectable y aumenta en 2 o más determinaciones posteriores, o
después de RT para el aumento de PSA o DRE positivo si el paciente es
un candidato para el local adicional terapia. biopsia de fusión MRI-EE.UU.
puede mejorar la detección de un grado más alto (puntuación de
Gleason> 7) tipos de cáncer.
• Multiparámetrico MRI (mpMRI) se puede utilizar en la puesta en escena y
caracterización de cáncer de próstata. imágenes mpMRI se definen como
las imágenes adquiridas con al menos una secuencia de más además de
las imágenes ponderadas en T2 anatómicas, tales como imágenes
dinámicas con contraste (DCE) DWI o.
• mpMRI se puede utilizar para los hombres mejor estratificación de riesgo
que están considerando la vigilancia activa. Además, mpMRI puede
detectar el cáncer de próstata grande y pobremente diferenciado (es decir,
la puntuación de Gleason> 7) y detectar extensión extracapsular (estadio
T). mpMRI se ha demostrado que es equivalente a la TC para la evaluación
de los ganglios linfáticos de la pelvis.

Por emisión de positrones / tomografía computarizada


• PET de cuerpo entero / CT usando C-11 trazadores de colina puede
identificar sitios de enfermedad metastásica en los hombres con la
recurrencia bioquímica tras el fracaso del tratamiento primario
Otros radiotrazadores de colina se encuentran bajo evaluación.
Se necesitan más estudios para determinar el mejor uso de la colina
de imágenes PET / CT en hombres con cáncer de próstata.
• Oncológica PET / CT se lleva a cabo típicamente usando 18F-
fluorodeoxiglucosa (FDG), un análogo radiactivo de la glucosa.
En ciertas situaciones clínicas, el uso de la FDG-PET / CT puede
proporcionar información útil, pero la FDG-PET / CT no debe ser
utilizado de forma rutinaria ya que los datos sobre la utilidad de la FDG-
PET / TC en pacientes con cáncer de próstata es limitada.

PROS-
B5 1
DE 3
curativa si el cáncer progresa.
Principios de la vigilancia ACTIVO Y OBSERVACIÓN
• El Panel cáncer NCCN de próstata y el panel de detección
temprana del cáncer de próstata NCCN (Consulte las directrices
de la NCCN para el cáncer de próstata Detección temprana)
Siguen preocupados por el exceso de diagnóstico y sobre-
tratamiento del cáncer de próstata. El panel recomienda que los
pacientes y sus médicos (es decir, urólogo, oncólogo de
radiación, un oncólogo médico, médico de atención primaria)
consideran que la vigilancia activa sobre la base de una
consideración cuidadosa de los pacientes del perfil de riesgo
del cáncer de próstata, la edad y la salud.
• Las Directrices de la NCCN para el cáncer de próstata distinguir
entre la vigilancia activa y la observación. Ambos implican no
más a menudo que el monitoreo cada 6 meses, pero la
vigilancia activa puede implicar biopsias de próstata vigilancia.
La evidencia de la progresión le pedirá conversión a
tratamiento potencialmente curativo en pacientes de vigilancia
activa, mientras que la vigilancia continúa hasta que los
síntomas se desarrollan o son eminente (es decir, PSA> 100 ng
/ ml) en pacientes de observación, que luego comenzar la
terapia de privación de andrógenos paliativos.
• La vigilancia activa es el preferido para los hombres con
cáncer de próstata de muy bajo riesgo y la esperanza de
vida y ≤20. Observación es el preferido para los hombres
con cáncer de próstata de bajo riesgo con la esperanza
de vida <10 y.Ver Criterios grupo de riesgo (PROS-2).
• Los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio
favorable (predominante Gleason grado 3 [es decir, la
puntuación de Gleason 3 + 4 = 7], y el porcentaje de núcleos
positivos en la biopsia <50 por ciento, y no más de un factor de
riesgo intermedio NCCN) pueden ser considerados para Active
vigilancia. Vea la sección de Discusión. La vigilancia activa
implica un seguimiento activo de la evolución de la
enfermedad, con la expectativa de intervenir con intención

PROS-
C1 1
DE 2
Una repetición de la biopsia de próstata se debe considerar tan a
menudo como cada año para evaluar la progresión de la
• la progresión del cáncer se puede haber producido si: enfermedad, debido a la cinética del PSA pueden no ser tan fiable
Gleason de grado 4 o 5 cáncer se encuentra en la biopsia de como parámetros de monitoreo para determinar la progresión de la
próstata repetición enfermedad.
El cáncer de próstata se encuentra en un mayor número de Repetir las biopsias de próstata no están indicados cuando la
biopsias de próstata u ocupa una mayor extensión de la esperanza de vida es de menos de 10 y o apropiada cuando los
biopsia de próstata. hombres están en observación.
• Observación implica el seguimiento de la evolución de la PSADT parece poco fiable para la identificación de la enfermedad
enfermedad, con la expectativa de entregar la terapia progresiva que sigue siendo curable. Aunque mpMRI no se
paliativa para el desarrollo de los síntomas o cambios en recomienda para uso rutinario, se puede considerar si el PSA se eleva
los niveles de PSA o examen que sugieren que los y la biopsia de próstata sistemática es negativo para excluir la
síntomas son inminentes. presencia de un cáncer anterior.
• Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado que son candidatos para un tratamiento
definitivo y elegir la vigilancia activa debe tener un
seguimiento regular. El seguimiento debe ser más rigurosa
en los hombres más jóvenes que en los hombres mayores.
El seguimiento debe incluir:
PSA no más frecuentemente que cada 6 mo menos que
se indique clínicamente DRE no más frecuentemente
que cada 12 mo menos biopsia con aguja clínicamente
indicada de la próstata debe repetirse dentro de 6
meses de
diagnóstico si la biopsia inicial era <10 núcleos o
discordante evaluación (por ejemplo, contralateral tumor
palpable a lado de biopsia positiva)
biopsia de fusión MRI-EE.UU. puede mejorar la detección
de un grado más alto (puntuación de Gleason> 7) tipos
de cáncer.
Una repetición de la biopsia de próstata se debe considerar si
los cambios del examen de próstata, resonancia magnética
sugiere una enfermedad más agresiva, o el aumento de PSA,
pero ningún parámetro es muy fiable para detectar la
progresión del cáncer de próstata.

PROS-
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DE 2
Principios de la vigilancia ACTIVO Y OBSERVACIÓN
• Ventajas de vigilancia activa: • Ventajas de la observación:
Aproximadamente 2/3 de los hombres elegibles para la Evitación de posibles efectos secundarios de la terapia innecesaria
vigilancia activa que evitará el tratamiento definitiva y el inicio precoz y / o terapia de deprivación
La evitación de posibles efectos secundarios de la terapia definitiva androgénica continua
que podría ser innecesaria
Calidad de vida / actividades normales potencialmente menos • Desventajas de observación:
afectada Riesgo de retención urinaria o fractura patológica sin
Riesgo de tratamiento innecesario de pequeñas, cánceres síntomas previos o en relación con el nivel de PSA
indolentes reducida

• Desventajas de vigilancia activa:


Posibilidad de oportunidad perdida para la curación aunque muy
baja
Aproximadamente 1/3 de los hombres requerirán tratamiento,
aunque no parecen retrasos en el tratamiento de impactar tasa de
curación.
biopsias de próstata periódicas de seguimiento pueden ser
necesarios.

PROS-
C3 1
DE 2
Principios de la terapia RADIACIÓN
La radioterapia externa primaria La braquiterapia primaria
• técnicas de RT altamente conformes deben ser utilizados para tratar el • La braquiterapia como monoterapia está indicado para pacientes con
cáncer de próstata. cánceres de bajo riesgo y pacientes seleccionados con cánceres de
• Las dosis de 75,6 a 79,2 Gy en fracciones convencionales a la próstata (± riesgo intermedio de bajo volumen. cánceres Intermedio riesgo pueden
vesículas seminales para parte de la terapia) son apropiados para los ser tratados mediante la combinación de braquiterapia con radioterapia
pacientes con cánceres de bajo riesgo. Para los pacientes con enfermedad externa (40-50 Gy) ± 4 a 6 mo ADT neoadyuvante / concomitante /
intermedia o de alto riesgo, dosis de hasta adyuvante. Los pacientes con cánceres de alto riesgo pueden ser tratados
81,0 Gy proporcionar un mejor control de la enfermedad PSA-evaluado. con una combinación de radioterapia externa (40-50 Gy) y la braquiterapia
• Moderadamente hipofraccionados regímenes de IMRT guiada por imagen ± 2 a 3 y neoadyuvante / concomitante / adyuvante ADT.
(2.4-4 Gy por fracción más de 4-6 semanas) se han probado en ensayos • Los pacientes con una próstata muy grande o muy pequeña de
aleatorios de informes eficacia similar y toxicidad para la IMRT próstata, síntomas de obstrucción del tracto urinario (alta IPSS), o
fraccionada convencional. Pueden considerarse como una alternativa a una RTUP anterior son más difíciles de implantar y pueden sufrir un
los regímenes convencionalmente fraccionados cuando esté indicado mayor riesgo de efectos secundarios.
clínicamente. ADT neoadyuvante se puede utilizar para reducir el tamaño de la próstata a
• regímenes de IMRT / SBRT guiados por imagen extremadamente un tamaño aceptable; Sin embargo, se espera que el aumento de la toxicidad
hipofraccionados (6,5 Gy por fracción o mayores) son una de ADT y el tamaño de la próstata puede no disminuir en algunos hombres,
modalidad de tratamiento emergente con los informes a pesar de ADT neoadyuvante. La toxicidad potencial de ADT debe
institucionales y agrupados individuales de eficacia y toxicidad equilibrarse con el beneficio potencial de reducción de destino.
similar a los regímenes convencionalmente fraccionados. Pueden • dosimetría post-implante debe ser realizado para documentar la calidad
considerarse como una alternativa a los regímenes del implante de baja tasa de dosis.
convencionalmente fraccionados en las clínicas con tecnología • Las dosis prescritas recomendados para la monoterapia con
apropiada, la física y la experiencia clínica. braquiterapia son 145 Gy para Yodo-125 y 125 Gy para Palladium-103.
• Los pacientes con alto riesgo y cánceres muy alto riesgo deben recibir / Las correspondientes dosis impulso después de 40 a 50 Gy EBRT son
terapia de privación de andrógenos concomitante / adyuvante 110 Gy y 90 a 100 Gy, respectivamente.
neoadyuvante (ADT) para un total de 2 a 3 y si comorbilidades permiten • De alta tasa de dosis (HDR) braquiterapia se puede utilizar solo o en
(categoría 1). Pélvica irradiación de los ganglios linfáticos puede ser combinación con radioterapia externa (40-50 Gy). regímenes boost
considerado. comúnmente usados incluyen 13 a 15 Gy x 1 fracción, de 8 a 11,5 Gy x 2
• Los pacientes con cáncer de riesgo intermedio desfavorable pueden ser fracciones, 5,5 a 6,5 Gy x 3 fracciones, y 4.0
considerados para la irradiación de los ganglios linfáticos de la pelvis y a 6,0 Gy x 4 fracciones. regímenes usados comúnmente para el
ADT de 4 a 6-mo neoadyuvante / concomitante / adyuvante. tratamiento HDR solo incluyen 9,5 Gy x 4 fracciones, 10,5 Gy x 3
• Los pacientes con cáncer de bajo riesgo no deben recibir la fracciones, 13,5 Gy x 2 fracciones, o
irradiación de los ganglios linfáticos de la pelvis o ADT. 19 Gy x 1 fracción.
• La precisión del tratamiento debe ser mejorada mediante la atención a
la localización de la próstata al día, con las técnicas de IGRT utilizando La braquiterapia de rescate
CT, ultrasonido, fiduciales implantados, electromagnética orientación / • LDR permanente o la braquiterapia HDR temporal se pueden utilizar como
seguimiento, o un globo endorrectal para mejorar las tasas de curación tratamiento para una recurrencia local después de la radioterapia externa o
oncológicos y reducir los efectos secundarios. braquiterapia primaria. La dosis de radiación depende de la dosis externa
Nota: Este es el marco de la NCCN para la estratificación de recursos de las Directrices de la NCCN. Para las definiciones del Marco NCCNtm,
Consulte la página FR-1. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer está en un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente PROS-
fomentada. D1 1
Versión 2.2017 09/14/17 © Nacional Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, Todos los derechos reservados. El marco de la NCCNTMDirectrices de la NCCN,®Y esta ilustración no puede ser reproducida en cualquier forma sin el permiso expreso
por escrito de la NCCN®.
DE 2
primaria original del haz y el patrón de la recurrencia, y varía entre 100 y
110 Gy para LDR y de 9 a 12 Gy x 2 fracciones para HDR.

Nota: Este es el marco de la NCCN para la estratificación de recursos de las Directrices de la NCCN. Para las definiciones del Marco NCCNtm,
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Principios de la terapia RADIACIÓN

Post-prostatectomía Radioterapia Terapia radiofármaco


• El panel recomienda el uso de nomogramas y consideración de la edad y • Radium-223 es un radiofármaco emisor alfa que se ha demostrado que
las comorbilidades, información clínica y patológica, los niveles de PSA, prolonga la supervivencia en hombres con cáncer de próstata recurrente
y PSADT individualizar discusión tratamiento. El panel también a la castración (CRPC) con metástasis ósea sintomática, pero sin
recomienda la consulta con la Sociedad Americana de Radiología metástasis viscerales. Radium-223 por sí solo no se ha demostrado que
Terapéutica y Oncología (ASTRO) Directrices AUA. La evidencia apoya prolonga la supervivencia en hombres con metástasis viscerales o
ofreciendo adyuvante / RT de rescate en la mayoría de los hombres con enfermedad nodal voluminoso mayor que 3 a 4 cm. Radio-223 se
características patológicas adversas o PSA detectable y sin evidencia de diferencia de los agentes emisores beta, tales como el samario 153 y
enfermedad diseminada. estroncio 89, que son paliativos y no tienen ninguna ventaja en la
• Las indicaciones para la RT adyuvante incluyen la enfermedad pT3, el supervivencia. Radium-223 provoca roturas en el ADN de doble filamento
margen (s) positivo, puntuación de Gleason de 8-10, o compromiso de la y tiene un radio corto de actividad. Grado 3-4 toxicidad hematológica (2%
vesícula seminal. RT adyuvante se administra generalmente dentro de 1 neutropenia, 3% trombocitopenia, 6% anemia) se produce a baja
año después de la RP y una vez los efectos secundarios operativos han frecuencia.
mejorado / estabilizado. Los pacientes con márgenes quirúrgicos • Radium-223 se administra por vía intravenosa una vez al mes durante 6
positivos pueden beneficiarse al máximo. meses por una instalación con licencia apropiada, por lo general en
• Las indicaciones para la RT de rescate incluyen un PSA indetectable que se medicina nuclear o departamentos RT.
vuelve detectable y luego aumenta en 2 mediciones posteriores. El • Antes de la dosis inicial, los pacientes deben tener recuento absoluto de
tratamiento es más eficaz cuando el PSA pre-tratamiento es baja y neutrófilos ≥1.5 x 109/ L, recuento de plaquetas ≥100 x 109/ L, y la
PSADT es larga. hemoglobina ≥10g / dl.
• Las dosis prescritas recomendados para adyuvante / salvamento post- • Antes de dosis posteriores, los pacientes deben tener recuento absoluto de
prostatectomía RT son 64-72 Gy en fraccionamiento estándar. recurrencia neutrófilos ≥1 x 109/ L y el recuento de plaquetas ≥50 x 109/ L (por etiqueta,
bruto comprobado por biopsia puede requerir dosis más altas. aunque esto puede ser demasiado baja en la práctica). Radium-223 debe
• Dos años en lugar de 6 meses de ADT puede considerarse en adición a RT interrumpirse si un retraso de 6 a 8 semanas no da como resultado el
basado en RTOG 9601 para hombres con PSA persistente después de RP retorno de los recuentos de sangre a estos niveles.
o para niveles de PSA que exceden 1,0 ng / ml en el momento de inicio de • efectos secundarios no hematológicos son generalmente leves, e incluyen
la terapia de salvamento. Seis meses de ADT pueden ser considerados náuseas, diarrea y vómitos. Estos síntomas están probablemente relacionados
coadministra con radioterapia de rescate basado en los resultados de con el hecho de que el radio-223 se elimina predominantementepor excreción
GETUG-16. Un agonista de la LHRH se debe utilizar. Para ADT 2-año, hay fecal.
evidencia de nivel 1 para apoyar a 150 mg de bicalutamida a diario, pero • En el momento presente, excepto en un ensayo clínico, el radio-223 no
un agonista de LHRH se podría considerar como una alternativa. está destinado a ser utilizado en combinación con la quimioterapia,
• Los volúmenes de destino definidas incluyen la cama de próstata y debido a la posibilidad de aditivo mielosupresión.
pueden incluir toda la pelvis en pacientes seleccionados. • El uso concomitantede denosumab o ácido zoledrónico no interfiere con
los efectos beneficiosos de radio-223 en la supervivencia.

La radioterapia paliativa
• 8 Gy en una sola dosis se debe utilizar en lugar de 30 Gy en 10 fracciones
para las metástasis no vertebrales.
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• metástasis óseas generalizadas puede ser paliado usando estroncio 89 o
samario 153 con o sin radiación de haz externo focal.

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DE 2
Principios de la cirugía
La disección de ganglios linfáticos de la pelvis: • los cirujanos de alto volumen en centros de alto volumen
• Un DGLP extendida descubrirá metástasis aproximadamente dos generalmente proporcionan mejores resultados.
veces más a menudo como un DGLP limitado. LDNP extendida • Laparoscópica y RP asistida por robot se utilizan
proporciona una estadificación más completa y puede curar comúnmente. En manos expertas, los resultados de estos
algunos hombres con metástasis microscópicas; por lo tanto, un enfoques parecen comparables para abrir vías de abordaje.
LDNP extendida se prefiere cuando se realiza LDNP. • La pérdida de sangre puede ser sustancial con RP, pero puede ser
• Un LDNP extendida incluye la eliminación de todo el tejido nodo reducido mediante el control cuidadoso del complejo venoso dorsal
de soporte de un área obligado por la ilíaca externa de la vena en y los vasos periprostáticos.
sentido anterior, la pared lateral pélvica lateralmente, la pared de • La incontinencia urinaria se puede reducir mediante la
la vejiga medialmente, el suelo de la pelvis posterior, el ligamento preservación de la longitud de la uretra más allá del vértice de la
de Cooper distalmente, y la arteria ilíaca interna proximal. próstata y evitar daños en el mecanismo del esfínter distal.
• A LDNP se puede excluir en pacientes con <2% de probabilidad Preservación de la vejiga cuello puede disminuir el riesgo de
predica de metástasis nodales por nomogramas, aunque se puede incontinencia. estenosis anastomóticas aumentan el riesgo de
perder algunos pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos. incontinencia a largo plazo.
• DGLP se puede realizar utilizando una abierta, laparoscópica o • La recuperación de la función eréctil está directamente relacionada
robótica técnica. con la edad en la RP, la función eréctil preoperatoria, y el grado de
conservación de los nervios cavernosos. La sustitución de los
Prostatectomía radical: nervios resecados con injertos de nervios no se ha demostrado ser
• RP es una terapia adecuada para cualquier paciente algunos beneficioso. pronto restablecimiento de las erecciones puede
pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que mejorar la recuperación tarde.
puede ser completamente extirpado quirúrgicamente, que tiene • RP Salvage es una opción para pacientes altamente seleccionados
una expectativa de vida de ≥ 10 años, y no tiene enfermedades con recurrencia local después de la radioterapia externa,
concomitantes graves que pudiera contraindicar una operación braquiterapia, o la crioterapia en ausencia de metástasis, pero la
electiva. morbilidad (es decir, incontinencia, pérdida de la erección,
estenosis de la anastomosis) es alta y la operación debe ser
realizada por los cirujanos con experiencia en PR de rescate.

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PROSA
abiraterona)
PRINCIPIOS DE privación de andrógenos (ADT) TERAPIA • inhibidor de la biosíntesis de andrógenos
Terapia de deprivación androgénica (ADT) para la enfermedad Abiraterona + prednisona (categoría 1; categoría 2A para el
clínicamente localizado (PROS-2 mediante PROS-6), Fracaso tratamiento inicial de la enfermedad con metástasis
bioquímico Sin metástasis o para la enfermedad de la castración viscerales o si un tratamiento previo con Enzalutamida)
Naïve metastásico (PROS-8 mediante PROS-10):
• Agonista de Terapia de deprivación androgénica (ADT) para la
LHRH enfermedad localizada Clínicamente
goserelina sola • ADT neoadyuvante para el RP está totalmente
• histrelina desaconsejado fuera de un ensayo clínico.
• leuprolide • ADT no debe ser utilizado como monoterapia
triptorelina en el cáncer de próstata clínicamente
• agonista de LHRH (como arriba) más antiandrógeno primera
localizado.
generación
agonista LHRH más • Dando ADT antes, durante y / o después de la
nilutamida agonista de LHRH radioterapia prolonga la supervivencia en pacientes
además de agonista LHRH de radiación gestionados seleccionados.
flutamida más bicalutamida • Los estudios de corto plazo (4-6 meses) y largo plazo
• agonista de LHRH (como arriba) más antiandrógeno segunda (2-3 y) neoadyuvante ADT todos han utilizado bloqueo
generación androgénico completo. Si la adición de un
agonista LHRH más Enzalutamida antiandrógeno es necesaria requiere más estudio.
• antagonista de LHRH • En el mayor estudio aleatorizado hasta la fecha
degarelix utilizando la bicalutamida antiandrógeno sola en dosis
La terapia hormonal secundaria para M0 o enfermedad castración alta (150 mg), que había indicios de un retraso en la
recurrente M1 (PROS-11 mediante PROS-14): recurrencia de la enfermedad, pero ninguna mejora en
• antiandrógeno de primera generación la supervivencia. Se necesita un seguimiento más
Nilutamida prolongado.
Flutamida • En un ensayo aleatorizado, su uso inmediato y
bicalutami continuo de ADT en los hombres con ganglios
da positivos después de la PR resultado mejorado en
• antiandrógeno de segunda generación forma significativa la supervivencia global en
Enzalutamida
comparación con los hombres que recibieron
• ketoconazol
• El ketoconazol más hidrocortisona retrasaron ADT. Por lo tanto, estos pacientes deben ser
• Los corticosteroides (hidrocortisona, prednisona, dexametasona) considerados para ADT inmediata.
• DES u otro estrógeno • Muchos de los efectos secundarios de la
manipulación hormonal son acumulativos en el
Terapia sistémica para la enfermedad de la tiempo sobre ADT.
castración recurrente M1 (PROS-12 mediante
PROS-14):
• antiandrógeno segunda generación
Enzalutamida (categoría 1; categoría 2A si la terapia previa con

PROS-
F1 1
DE 4
metastásica
PRINCIPIOS DE privación de andrógenos (ADT) TERAPIA • ADT es el estándar de oro para los hombres con cáncer de próstata
Terapia de privación de andrógenos (ADT) para el fracaso metastásico.
bioquímico sin metástasis • Un ensayo de fase 3 en comparación ADT ADT continua o intermitente,
• El momento de ADT para pacientes cuya única evidencia de pero el estudio no pudo demostrar la no inferioridad para la
cáncer es un aumento de PSA está influido por la velocidad del supervivencia. Sin embargo, las medidas de calidad de vida para la
PSA, la ansiedad del paciente, el corto y efectos secundarios a función eréctil y la salud mental fueron mejores en el grupo de TPA
largo plazo de ADT, y las comorbilidades subyacentes del intermitente después de 3 meses de ADT en comparación con el grupo
paciente. de TPA continua.
• La mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico de 15 • Además, tres meta-análisis de ensayos controlados aleatorios no
años, pero su pronóstico es mejor aproximarse por el nivel mostraron una diferencia en la supervivencia entre ADT intermitente y
absoluto de PSA, la tasa de cambio en el nivel de PSA (TD-PSA), continua.
y la etapa inicial, el grado y nivel de PSA en el momento de • estrecha vigilanciade PSA y los niveles de testosterona y, posiblemente, de
terapia definitiva. formación de imágenes es necesaria para utilizar intermitente ADT,
• A principios de ADT puede ser mejor que ADT retraso, aunque especialmente durante los períodos fuera de tratamiento, y los pacientes
las definiciones de los principios y finales (qué nivel de PSA) pueden necesitar cambiar a ADT continua en los signos de progresión de
son controvertidos. Desde el beneficio de principios de ADT no la enfermedad.
es clara, el tratamiento debe ser individualizado hasta que se
realicen los estudios definitivos. Los pacientes con un PSADT Optimal privación de andrógenos Therapy (ADT)
más corto (o una velocidad rápida PSA) y una esperanza de • agonista o antagonista de LHRH (castración médica) y orquiectomía
vida larga de lo contrario deben ser alentados a considerar bilateral (castración quirúrgica) son igualmente eficaces. La
antes de ADT. castración quirúrgica es más rentable que la castración médica.
• Algunos pacientes son candidatos para el rescate tras el • la terapia de privación de andrógenos se consigue de manera óptima por
fracaso bioquímico, que puede incluir la radiación ADT la castración quirúrgica, agonista de LHRH, o antagonista de LHRH. El
después de la operación fallida o RP o criocirugía radiación estrógeno también se puede usar, aunque es menos eficaz en la supresión
después de fallado. de testosterona en suero y tiene más efectos secundarios.
• Los hombres con PSADTs prolongados (> 12 mo) y que • El bloqueo combinado de andrógenos (castración médica o quirúrgica en
son mayores son candidatos para la observación. combinación con un antiandrógeno) proporciona modesta a ningún
• Hombres que eligen ADT ADT deben considerar intermitente. beneficio sobre la castración sola en pacientes con enfermedad
Un ensayo de fase 3 que, en comparación intermitente a ADT metastásica.
continua mostró que ADT intermitente no fue inferior a ADT • La terapia antiandrógeno debería preceder o ser co-administrado con
continuo con respecto a la supervivencia y la calidad de vida agonista LHRH y se continuó en combinación durante al menos 7 días
era mejor para el grupo de TPA intermitente. El aumento del para los pacientes con metástasis evidentes que están en riesgo de
7% en las muertes por cáncer de próstata en el intermitente desarrollar síntomas asociados con la llamarada de la testosterona con el
brazo ADT se equilibra con más muertes por cáncer no de agonista de la LHRH inicial solo.
próstata en el grupo de TPA continua. Un análisis de subgrupos • Antiandrógeno en monoterapia parece ser menos eficaz que la castración
no planificado mostró que los hombres con suma de Gleason 8- médica o quirúrgica y no se recomienda.
10 cáncer de próstata en el grupo continua tenían una mediana • No existen datos clínicos apoyan el uso de finasterida o dutasterida
de supervivencia global que fue de 14 mo más largo (8 y) que los con bloqueo androgénico combinado.
del brazo intermitente (6,8 y). • Los pacientes que no logran una supresión adecuada de la testosterona
en suero (menos de 50 ng / dL) con la castración médica o quirúrgica
Terapia de deprivación androgénica (ADT) para la enfermedad
pueden ser considerados para manipulaciones hormonales adicionales
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DE 4
(con estrógenos, antiandrógenos, antagonistas de LHRH, o
esteroides), aunque el beneficio clínico sigue siendo incierto.
El nivel óptimo de testosterona en suero para efectuar la
“castración” aún no se ha determinado.

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DE 4
hipertensión, hipopotasemia, edema periférico, fibrilación
PRINCIPIOS DE privación de andrógenos (ADT) TERAPIA
auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, lesión hepática, y
La terapia hormonal Secundaria la fatiga, así como los efectos secundarios conocidos de ADT
• la activación del receptor de andrógenos y la síntesis de y uso a largo plazo de corticosteroides.
andrógenos autocrina / paracrina son posibles mecanismos de
recurrencia de cáncer de próstata durante ADT (CRPC). Por lo • Un estudio de fase 3 de los hombres de docetaxel-ingenuo
tanto, los niveles de castración de testosterona deben mostró que Enzalutamida (160 mg diarios) resultó en una
mantenerse mientras se aplican terapias adicionales. mejora significativa en PRSA y la supervivencia global. El
• Una vez que el tumor se vuelve resistente a la inicial ADT, hay una uso de Enzalutamida en este contexto es la categoría 1.
variedad de opciones que pueden permitirse el beneficio clínico. Los efectos secundarios de Enzalutamida que requieren
Las opciones disponibles se basan en si el paciente tiene vigilancia a largo plazo incluyen fatiga, diarrea, sofocos,
evidencia de metástasis mediante formación de imágenes, M0 dolor de cabeza y convulsiones (reportado en el 0,9% de
CRPC (no metastásico) vs. M1 CRPC (metastásico), y si es o no el los hombres en Enzalutamida).
paciente es sintomático. • Ambos ensayos aleatorios de abiraterona y Enzalutamida
• En el escenario en el que los pacientes no tienen o tienen en la fase previa al docetaxel se llevaron a cabo en los
síntomas mínimos, la administración de la terapia hormonal hombres que no tenían síntomas mínimos o debido a M1
secundaria incluyendo la adición de, o cambiar a, un anti- CRPC. ¿Cómo se comparan estos agentes a docetaxel para
andrógeno diferente (flutamida, bicalutamida, nilutamida, paliar el dolor en esta población de pacientes no está claro.
Enzalutamida), la adición de inhibidores de la síntesis de Ambos fármacos tienen efectos paliativos en el escenario
andrógenos adrenales / paracrinos (ketoconazol con o sin la post-docetaxel. Tanto abiraterona y Enzalutamida se
hidrocortisona o de abiraterona con prednisona), o el uso de un aprobó en este entorno y tienen la categoría 1
estrógeno, tal como DES, puede ser considerado. Ketoconazol ± recomendaciones. Ambos fármacos son opciones
hidrocortisona no debe ser utilizado si la enfermedad progresó en adecuadas para los hombres que no son buenos
abiraterona. candidatos para recibir docetaxel.
• DES tiene efectos secundarios cardiovasculares y • En la población CRPC post-docetaxel, Enzalutamida y
tromboembólicos en cualquier dosis pero la frecuencia de la abiraterona más prednisona han demostrado prolongar la
dosis y el agente dependiente. DES debe iniciarse a 1 mg / d y el supervivencia en ensayos controlados aleatorios. Por lo
aumento, si es necesario, para lograr niveles de castración de tanto, cada agente tiene una recomendación de categoría 1.
testosterona en suero (<50 ng / dL). Otros estrógenos entregado • Dos ensayos clínicos aleatorios (STRIVE y el terreno)
por vía tópica o parenteral pueden tener efectos secundarios mostraron que la supervivencia libre de progresión
menos frecuentes, pero los datos son limitados. mejorado 160 mg / d Enzalutamida en comparación con 50
• En un ensayo aleatorizado controlado en el contexto de M1 CRPC mg / d bicalutamida en hombres con CRPC tratamiento
antes de docetaxel quimioterapia, abiraterona (1000 mg al día con previo y, por lo tanto, Enzalutamida puede ser la opción
el estómago vacío) y dosis bajas de prednisona (5 mg BID) en preferida en esta configuración. Sin embargo, la
comparación con la prednisona sola mejorado radiográficos de bicalutamida puede seguir siendo considerado
supervivencia libre de progresión (PRSA), hora en algunos pacientes, dados los diferentes perfiles de efectos
al inicio de la quimioterapia, tiempo hasta la aparición o secundarios de los agentes y el aumento del costo de
empeoramiento de dolor, y el tiempo hasta el deterioro del estado Enzalutamida.
general. Una mejora en la supervivencia global fue demostrada. El • orientación basada en la evidencia en la secuenciación de
uso de abiraterona y prednisona en este contexto es una estos agentes en pre o post-docetaxel sigue sin estar
recomendación de la categoría 1. Los efectos secundarios de disponible.
abiraterona que requieren supervisión continua incluyen
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PRINCIPIOS DE privación de andrógenos (ADT) TERAPIA
Monitoreo / Vigilancia Un escáner DEXA de seguimiento después de 1 año de la terapia
• ADT tiene una variedad de efectos adversos que incluyen sofocos, es recomendada por la Sociedad Internacional de Densitometría
pérdida de la libido y la disfunción eréctil, la contracción del pene y Clínica, aunque no hay consenso sobre el enfoque óptimo para
los testículos, la pérdida de masa y fuerza muscular, fatiga, el control de la
depresión, pérdida del cabello, la osteoporosis, una mayor efectividad de la terapia de drogas. No se recomienda el uso de
incidencia de fracturas clínicas, obesidad, resistencia a la insulina , marcadores bioquímicos de recambio óseo para monitorizar la
alteraciones en los lípidos, y un mayor riesgo de diabetes y respuesta al tratamiento. El nivel en suero de 25-hidroxi vitamina D y
enfermedades cardiovasculares. Los pacientes y sus proveedores la ingesta dietética diaria promedio de vitamina D ayudará a la
de servicios médicos deben ser advertidos sobre estos riesgos nutricionista en hacer una recomendación específica del paciente
antes del tratamiento. para la administración de suplementos de vitamina D. Actualmente no
• Detección y tratamiento de la osteoporosis se recomienda a hay directrices sobre la frecuencia para controlar los niveles de
cumplir la normativa para la población general de la Fundación vitamina D. Sin embargo, para aquellos que deben controlarse con
Nacional de Osteoporosis (www.nof.org). La osteoporosis Nacional exploraciones DEXA, que tiene sentido para comprobar el nivel de
directrices Fundación incluyen recomendaciones para: 1) vitamina D en suero al mismo tiempo.
suplementos de calcio (1.200 mg al día) y vitamina D3 (800-1000 • El denosumab (60 mg SQ cada 6 meses), el ácido zoledrónico (5
diaria IU) para todos los hombres> 50 y de la edad; y 2) un mg IV anualmente), y alendronato (70 mg PO semanal) aumentar la
tratamiento adicional para los hombres cuando las densidad mineral ósea, un sustituto para el riesgo de fractura,
10-y probabilidad de fractura de cadera es ≥3% o el 10-y durante ADT para el cáncer de próstata. El tratamiento con
probabilidad de una fractura mayor relacionada con la denosumab, ácido zoledrónico, o alendronato sódico se
osteoporosis es ≥20%. El riesgo de fractura puede evaluarse recomienda cuando la terapia con medicamentos órdenes de
utilizando FRAX®, el algoritmo recientemente publicado por la riesgo absoluto de fractura.
OMS. ADT debe ser considerado “osteoporosis secundaria” • La detección de intervención para prevenir y / tratar la diabetes y
cuando se utiliza el algoritmo FRAX®. Las opciones de las enfermedades cardiovasculares se recomiendan en los
tratamiento para aumentar la densidad ósea, un sustituto para el hombres que reciben ADT. Estas condiciones médicas son
riesgo de fractura en los hombres sin metástasis, incluir comunes en hombres mayores y tampoco se sabe si las
denosumab (60 mg SQ cada 6 meses), el ácido zoledrónico (5 mg estrategias para la detección, prevención y tratamiento de la
IV anualmente), y alendronato (70 mg PO semanal). diabetes y las enfermedades cardiovasculares en hombres que
• Un escáner DEXA línea de base debe ser obtenido antes de reciben ADT debe diferir de la población general.
iniciar la terapia en los hombres en mayor riesgo de fractura
basado en la detección FRAX®.

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pueden considerar la inmunoterapia.
PRINCIPIOS de la inmunoterapia y la quimioterapia
Sipuleucel-T se ha demostrado en un ensayo clínico de
Terapia sistémica para la castración-recurrente de la enfermedad M1 fase 3 para prolongar la supervivencia media de 21,7 mo
• Quimioterapia en el brazo de control a 25,8 mo en el brazo de
Docetaxel + prednisona (categoría 1; categoría 2A para la tratamiento, lo que constituye una reducción del 22% en
reexposición) el riesgo de mortalidad.
Cabazitaxel + prednisona (categoría 1 post-docetaxel) Sipuleucel-T se tolera bien; complicaciones comunes
• La inmunoterapia incluyen escalofríos, fiebre y dolor de cabeza.
Sipuleucel-T (categoría 1) Sipuleucel-T puede ser considerado para hombres con
 Sólo para asintomática o con síntomas mínimos, no hay CRPC que cumplan con lo siguiente: (categoría 1)
metástasis hepáticas, la esperanza de vida> 6 meses, el Buen estado general (ECOG 0-1)
estado funcional ECOG 0-1 Esperanza de vida estimada> 6 meses
No hay metástasis hepáticas
• Los hombres con cáncer de próstata avanzado deben ser alentados No o síntomas mínimos
a participar en ensayos clínicos y se refirieron a principios de un • Cada semana-3-docetaxel con o sin prednisona es el
oncólogo médico. tratamiento de quimioterapia de primera línea
• Los hombres con alto volumen, -naïve terapia de privación de preferido basadas en la fase 3 datos de ensayos
andrógenos (ADT), la enfermedad metastásica deben ser clínicos para hombres con síntomas mCRPC.
considerados para ADT y docetaxel en base a los resultados del Radio-223 se ha estudiado en pacientes sintomáticos que
ensayo ECOG 3805 (CHAARTED). En este estudio, 790 no son candidatos para regímenes a base de docetaxel y
hombres fueron asignados al azar a 6 ciclos de docetaxel a 75 mg / dio lugar a la mejora de la supervivencia global.
m2 cada 3 Abiraterona y Enzalutamida han demostrado prolongar la
semanas sin prednisona con ADT ADT vs solo. En el subconjunto supervivencia en pacientes que progresaron en
mayoría de los pacientes con enfermedad de alto volumen, definido docetaxel. (Ver PROS-F, 3 de 4). Mitoxantrona y
como 4 o más metástasis óseas que incluyen uno metástasis lesión prednisona pueden ser paliativa pero no se han
ósea extra-axial o viscerales, se observó una mejora de 17 meses en demostrado prolongar la supervivencia.
la supervivencia global (HR 0,60; P = • Sólo la utilización de regímenes de docetaxel en un horario
0,0006). Las mejoras en la respuesta del PSA, tiempo hasta la cada 3 semanas demostró efecto beneficioso sobre la
progresión clínica, y el tiempo hasta la recurrencia se observó con supervivencia. La duración del tratamiento debe basarse en
el uso de docetaxel. Las toxicidades de 6 ciclos de docetaxel sin la evaluación de los beneficios y las toxicidades. En los
prednisona incluyen fatiga, neuropatía, estomatitis, diarrea y ensayos pivotales establecimiento de ventaja en la
neutropenia con o sin fiebre. El uso de factores de crecimiento de supervivencia de la quimioterapia basada en docetaxel, los
glóbulos blancos deben seguir las pautas de la NCCN basado en pacientes recibieron hasta 10 ciclos de tratamiento si no se
riesgo de neutropenia febril. Docetaxel no debe ofrecerse a los observaron toxicidades progresión y prohibitivos.
hombres sin cáncer de próstata metastásico o para hombres con
bajo volumen de cáncer de próstata metastásico, ya que este
subgrupo no se demostró haber mejorado la supervivencia, ya sea
en el estudio ECOG o uno similar Europea (AFU-GETUG
15) juicio.
• Los hombres con mCRPC asintomática o con síntomas mínimos
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DE 3
PRINCIPIOS de la inmunoterapia y la quimioterapia
• Los pacientes que no son candidatos para docetaxel o que son Cabazitaxel 20 mg / m² tuvo menos toxicidad; neutropenia febril,
intolerantes con docetaxel deben ser considerados para diarrea y fatiga fueron menos frecuentes. Cabazitaxel a 20 mg / m²
cabazitaxel con prednisona, en base a los resultados recientes que tuvo una tasa de respuesta del PSA significativamente más bajo,
sugieren que la actividad clínica de cabazitaxel en mCRPC. pero no significativamente menor tasa de respuesta radiográfica
Cabazitaxel con prednisona se asoció con tasas más bajas de la y no significativamente más corto libre de progresión y la
neuropatía periférica que docetaxel, particularmente a 20 mg / m2 supervivencia global (13,4 vs 14,5 meses) en comparación con 25
(12% vs. 25%) y puede ser apropiada en pacientes con neuropatía mg / m². cabazitaxel dosis inicial puede ser de 20 mg / m² o 25 mg
periférica leve preexistente. Los datos actuales no apoyan una / m² para los hombres con mCRPC que han progresado a pesar
mayor eficacia de cabazitaxel más docetaxel. de la quimioterapia con docetaxel antes. Cabazitaxel 20 mg / m²
• Aumento del PSA no debe utilizarse como único criterio para la con prednisona
progresión. Evaluación de la respuesta debe incorporar criterios se recomienda para los hombres quimio-ajuste frágiles o menos y
clínicos y radiográficos. los que están en alto riesgo de neutropenia febril. Se recomienda
• Los hombres con mCRPC que ha progresado después de la cabazitaxel 25 mg / m² con prednisona para los hombres sanos que
quimioterapia basada en docetaxel deben ser alentados a desean ser más agresivo.
participar en ensayos clínicos. Sin embargo, cabazitaxel con • repetición del tratamiento con docetaxel puede intentarse en los
prednisona se ha demostrado en un estudio aleatorizado de fase 3 hombres que no han demostrado evidencia definitiva de la
para prolongar la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión en el tratamiento con docetaxel antes.
progresión, y PSA y respuestas radiológicas cuando se compara • Sin régimen de quimioterapia hasta la fecha ha demostrado
con mitoxantrona y prednisona y está aprobado por la FDA en el mejorar la supervivencia o la calidad de vida después de
entorno de segunda línea con docetaxel posterior. Selección de cabazitaxel, y participación en el ensayo debe ser alentado.
pacientes sin neuropatía grave y hepática adecuada, riñón, y Varios agentes sistémicos han demostrado beneficios de
función de la médula ósea es necesario, dado el alto riesgo de respuesta paliativos y radiográficos en los ensayos clínicos.
neutropenia y otros efectos secundarios en esta población, con la • Tratamiento decisiones en torno a fuera de la etiqueta uso
consideración de granulocitos profiláctico del factor de crecimiento quimioterapia en el CRPC refractario al tratamiento debe ser
inyecciones. individualizada sobre la base de las comorbilidades y el estado
• Cabazitaxel a 25 mg / m² cada 3 semanas con prednisona ha sido funcional y después de consentimiento informado.
el estándar de cuidado en la configuración de post-docetaxel, • No hay beneficios de la combinación de enfoques sobre las
con o sin apoyo del factor de crecimiento. En un ensayo terapias secuenciales como agente único se han demostrado, y la
reciente, PROSELICA, en comparación cabazitaxel 25 mg / m² toxicidad es mayor con los regímenes de combinación.
cada 3 semanas a 20 mg / m² cada 3 semanas. • Consulte las directrices de la NCCN para factores de
crecimiento mieloides para obtener
recomendaciones sobre el apoyo del factor de
crecimiento.

PROS-
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DE 3
PRINCIPIOS de la inmunoterapia y la quimioterapia
• En los hombres con CRPC que tienen metástasis óseas, función, hipocalcemia se ve el doble de frecuencia con
denosumab y el ácido zoledrónico se han demostrado para denosumab que el ácido zoledrónico y todos los pacientes en
prevenir las complicaciones esqueléticas relacionadas con la denosumab deben ser tratados con vitamina D y calcio con
enfermedad, que incluyen fracturas, compresión de la médula seguimiento periódico de los niveles de calcio sérico.
espinal, o la necesidad de cirugía o RT al hueso. La osteonecrosis de la mandíbula que se ve con ambos
Cuando comparado al ácido zoledrónico, denosumab demostró ser agentes; el riesgo es mayor en los pacientes que tienen
superior en prevención de eventos relacionados con el esqueleto. extracciones de dientes, la mala higiene dental, o un
Elección de agente puede depender de las comorbilidades aparato dental. Los pacientes deben ser referidos para
subyacentes, si el paciente ha sido tratado con ácido zoledrónico evaluación dental antes de comenzar ya sea ácido
consideraciones anteriormente, logística, y / o costos. zoledrónico o denosumab. Si se requieren procedimientos
Ácido zoledrónico se da por vía intravenosa cada 3 a 4 dentales invasivos, hueso
semanas. La dosis se basa en la creatinina de suero obtenida terapia dirigida deberían ser retenida hasta que el dentista indica
justo antes de cada dosis y debe ser ajustado por la función que el paciente se ha curado por completo de todo procedimiento
renal alterada. El ácido zoledrónico no se recomienda para la (s) dental.
depuración de creatinina La duración óptima de la terapia, ya sea para denosumab o
<30 ml / min. ácido zoledrónico sigue siendo incierto.
denosumab se da por vía subcutánea cada 4 semanas. El perfil de toxicidad de denosumab cuando denosumab se utiliza en
Si bien el control renal no se requiere, denosumab no se pacientes que han sido tratados con ácido zoledrónico sigue
recomienda en pacientes con depuración de creatinina <30 ml / siendo incierto.
min. Cuando el aclaramiento de creatinina es <60 ml / min, el Ensayos clínicos están en curso que evaluar un papel para el ácido
riesgo de graves aumentos hipocalcemia. Incluso en pacientes zoledrónico o denosumab en los hombres que comienzan ADT
con insuficiencia renal normal, para las metástasis óseas.

PROS-
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DE 3
ambos lados
Tabla 1.
pT2c La enfermedad bilateral
Sistema de estadificación TNM para
pT3 extensión extra
el tumor de cáncer de próstata
pT3a extensión extra o invasión microscópica del
primario (T)
cuello de la vejiga **
Clínico
pT3b invasión de vesículas seminales
TX El tumor primario no se puede evaluar
pT4 La invasión de la vejiga, el recto
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Clínicamente tumor inaparente ni palpable ni * Nota: No existe una clasificación patológica T1.
visible mediante formación de imágenes ** Nota: Positivo margen quirúrgico debe ser indicada por un descriptor R1
(enfermedad microscópica residual).
T1a Tumor Hallazgo histológico incidental en 5% o menos de
Tejido Ganglios linfáticos regionales (N)
resecado Clínico
T1b Tumor Hallazgo histológico incidental en más del 5% NX Los ganglios linfáticos regionales no se evaluaron
del tejido resecado N0 No metástasis en los ganglios linfáticos regionales
T1c Tumor identificado por biopsia con aguja (por N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (s)
ejemplo, debido a PSA elevado)
T2 Tumor confinado dentro de la próstata * Patológico
T2a Tumor implica una mitad de un lóbulo o menos PNX linfáticos regionales no muestreados
T2b Tumor implica más de la mitad de un lóbulo pero pN0 Sin linfáticos regionales positivos
no ambos pN1 Metástasis en linfáticos regionales (s)
lóbulos Metástasis a distancia (M) *
t2c Tumor implica ambos lóbulos M0 No hay metástasis a distancia
T3 Tumor se extiende a través de la cápsula M1 metástasis a distancia
prostática ** extensión T3a extracapsular M1A ganglios linfáticos no regionales (s)
(unilateral o bilateral) T3b El tumor invade la M1b Huesos)
vesícula seminal (s) M1c Otro sitio (s) con o sin enfermedad ósea
T4 Tumor es fijo o invade estructuras adyacentes
* Nota: Cuando más de un sitio de la metástasis está presente, la categoría más
distintas de las vesículas seminales: vejiga, avanzada es usado. PMIC es más avanzada.
músculos elevadores, y / o la pared pélvica.
* Nota: El tumor se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero
Continuar
no palpable o confiablemente visible mediante formación de imágenes, se clasifica como
T1c.
** Nota: La invasión en el vértice prostático o hacia (pero no más allá) de la cápsula
prostática no está clasificado como T3, sino como T2.

Patológica (PT) *
pT2 organoconfinado
pT2a Unilateral, con la participación de la mitad de un lado o
menos
pT2b Unilateral, con más de la mitad de un lado, pero no

ST-1
ANATÓMICO Etapa / grupos de pronóstico * Grado histopatológico (GRAMO)
Grupo T norte MET PSA Gleason puntuación de Gleason es recomendable, ya que el sistema de
RO clasificación
yo T1a-c N0 M0 PSA <10 Gleason ≤6 de elección, que toma en cuenta la heterogeneidad morfológica inherente
T2a N0 M0 PSA <10 Gleason ≤6 del cáncer de próstata, y varios estudios han establecido claramente su
T1-2a N0 M0 PSA X Gleason X valor pronóstico. Una primaria y un patrón secundario (el rango de cada
IIA T1a-c N0 M0 PSA <20 Gleason 7 es 1-5) son asignados y luego se sumaron para lograr una puntuación
total. Puntuaciones de
T1a-c N0 M0 PSA ≥10 <20 Gleason ≤6 2-10 son por tanto teóricamente posible. La gran mayoría de los recién
diagnosticado
T2a N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7 biopsia con aguja cánceres de próstata detectados se clasifican
puntuación de Gleason 6 o
T2b N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7 encima. (Si se observa un único patrón de la enfermedad, se debe
informar ya que ambos
T2b N0 M0 PSA X Gleason X grados. Por ejemplo, si un solo foco de patrón de Gleason 3 enfermedad
es
IIB t2c N0 M0 cualquier PSA cualquier Gleason visto, se reporta como la puntuación de Gleason 3 + 3 = 6.) En una
prostatectomía radical,
T1-2 N0 M0 PSA ≥20 cualquier Gleason si un patrón terciaria está presente, se comentado, pero no se refleja en el
T1-2 N0 M0 cualquier PSA Gleason ≥8 puntuación de Gleason. Se recomienda que las piezas de prostatectomía
radical
III T3a-b N0 M0 cualquier PSA cualquier Gleason debe ser procesada de una manera organizada, donde una determinación
puede
IV T4 N0 M0 cualquier PSA cualquier Gleason estar hecha de un nódulo dominante o nódulos tumorales separados. Si
un dominante
cualqui N1 M0 cualquier PSA cualquier Gleason nódulo / s está presente, la puntuación de Gleason de este nódulo debe
er T ser separado
cualqui cualqui M1 cualquier PSA cualquier Gleason menciona como este nódulo es a menudo el foco de mayor grado y / o
er T er N

* Nota: Cuando el APE o el Gleason no está disponible, la agrupación debe ser


de células transicionales de la próstata. Los adjetivos utilizados para
determinado por describir variantes de adenocarcinomas de próstata incluyen
etapa T y / o cualquiera de PSA o Gleason como disponibles. mucinoso, de células en anillo de sello, ductal, adenoescamoso y
neuroendocrino carcinoma de células pequeñas.de células de
Tipo histopatológico transición (urotelial) carcinoma de la próstata se clasifica como un
Esta clasificación se aplica a los adenocarcinomas y los tumor uretral. No debe haber confirmación histológica de la
carcinomas escamosos, pero no para el sarcoma o carcinoma enfermedad.

ST-2
etapa de la enfermedad. Gleason 7 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)
Gleason X puntuación de Gleason no puede ser Gleason 8-10 Pobremente diferenciado / indiferenciada
procesado (Anaplasia marcada)
Gleason ≤6 Bien diferenciado (anaplasia leve)

Usado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente
original y primario de esta información es el Manual AJCC Cancer Staging, séptima edición (2010),
publicado por Springer Science + Business Media, LLC (SBM). (Para obtener información completa y
datos que apoyan las tablas de importación, visitawww.springer.com.) Cualquier citación o la cita de este
material debe ser acreditado a la AJCC como su fuente primaria. La inclusión de esta información en el
presente documento no autoriza cualquier reutilización o distribución adicional sin el expresado, el
permiso por escrito de Springer SBM, en nombre de la AJCC.

ST-3
DEFINICIONES Gleason GRUPO
Gleason grado grupo 1: puntuación de
Gleason ≤6 glándulas Sólo bien formadas
discreta individuo

Gleason grado grupo 2: puntuación de Gleason 3 + 4 = 7


glándulas predominantemente bien formadas con menor componente de glándulas-mal formados / fusionados / cribiforme

Gleason grado grupo 3: puntuación de Gleason 4 + 3 = 7


Predominio formados pobremente / fusionados glándulas / cribiforme con menor componente de glándulas bien formadas *

grupo grado de Gleason 4: la puntuación de Gleason 4 + 4 = 8; 3 + 5 = 8; 5 + 3 = 8


• Sólo glándulas formado mal / fusionado / cribiforme o
• glándulas predominantemente bien formadas y menor componente que carece de glands1 o
• Predominantemente que carecen de glándulas y menor componente de glands1 bien formado

grupo de grado de Gleason 5: Gleason 9-10


formación de la glándula falta (o con necrosis) con o sin mal formado / fusionado / cribiforme glands2

1formados Poorly-fusionados glándulas / / cribiforme pueden ser un componente más de menor importancia
2Para el caso con las glándulas> 95% formadas mal / fusionados / cribiforme o la falta de glándulas en un núcleo o en RP, el componente de <5% glándulas bien
formadas no es un factor en el grado

referencias
• Epstein JI, Egevad L, Amin MB, et al. El 2014 Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) conferencia de consenso sobre la clasificación de Gleason del
carcinoma de próstata: definición de patrones de clasificación y propuesta de un nuevo sistema de clasificación. Am J Surg Pathol 2016; 40: 244-252.
• Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, et al. Un sistema de clasificación de cáncer de próstata contemporánea: una alternativa validado para la puntuación de Gleason.
Eur Urol 2016; 69: 428-435.
• Rubin MA, Girelli G, Demichelis F. genómico se correlaciona con los grupos de pronóstico de clasificación propuestos recientemente para la cáncer de próstata. Eur Urol
2016; 69: 557-560.
• Loeb S, Folkvaljon Y, Robinson D, et al. La evaluación de los 2015 grupos grado de Gleason en una cohorte de base poblacional en todo el país. Eur Urol 2016; 69:
1135-41.
braquiterapia .............................. .............................................. MS-17
Discusión Esta discusión se corresponde con la v2.2017 La terapia de protones . MS-19 de la radiación por metástasis a distancia
Directrices de la NCCN. Última actualización 02/21/17.
......... .............................................. MS-20
Otras terapias locales ............................................... ............................ MS-21
Terapia de privación de andrógenos ......................................... ............... MS-22
Categorías de la NCCN de Evidencia y Consenso
Tipos de ADT ............................................... ..................................... MS-22
ADT para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo ......... . MS-23
Categoría 1: Sobre la base de pruebas de alto nivel, hay consenso
ADT para pacientes con riesgo intermedio ..............................
uniforme del NCCN que la intervención es apropiado. Enfermedad MS-23 ADT para pacientes con riesgo alto o muy
Enfermedad -Alta-Riesgo .............. MS-24 adyuvante ADT después de
Categoría 2A: Sobre la base de pruebas de nivel inferior, hay la prostatectomía radical ....................... ................. MS-24
consenso uniforme del NCCN que la intervención es apropiado. ADT Bioquímica recurrencia .............................................. ........ MS-25
ADT para Nodal o enfermedad metastásica..... MS-26
Categoría 2B: Sobre la base de pruebas de nivel inferior, hay Efectos adversos de la tradicional ADT .................................... ....... MS-27
Terapia hormonal para el CRPC .......................................... ............... MS-29
consenso NCCN que la intervención es apropiado.
La quimioterapia y la inmunoterapia ..................................................... MS-31
Categoría 3: Sobre la base de cualquier nivel de evidencia, no hay docetaxel .................................................. . MS-31
Cabazitaxel ................................................. ....................................... MS-32
desacuerdo importante NCCN que la intervención es apropiada. Sipuleucel-T ............................................... .......................................
MS-32 Agentes relacionados con la salud ósea en CRPC.
Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos .......................................... MS-33 Recomendaciones de la NCCN ...
que se indique lo contrario. MS-33
Tabla de contenido Diagnóstico del cáncer de próstata inicial .............................. ......... MS-33
Visión de conjunto ...................... ................................................ SRA- 2 Evaluación inicial y clasificación por etapas de evaluación clínica MS-
Literatura criterios de búsqueda y actualización de directrices Metodología 34 Riesgo muy bajo...................... MS-34
MS-2 Riesgo bajo.......................................... ............................................ MS-34
Las estimaciones de la esperanza de vida bMS-2 Riesgo Intermedio ................................................ .............................. MS-35
Estratificación del riesgo MS-3 Alto riesgo ................................................ ........................................... MS-35
Nomogramas MS-4 Riesgo muy alto ...................................... .................................... MS-36
Las pruebas moleculares MS-4 Nodal y enfermedad metastásica ....................................... ............. MS-36
La historia familiar y reparación de ADN mutaciones EM -5 Seguimiento de la enfermedad ................... ............................ MS-36
Imaging....................................... .. MS-6 Terapia adyuvante o de rescate tras prostatectomía radical ................
Los riesgos de Imaging... MS-7 MS-37 después de la irradiación recur............. MS-39
Observación ................. ............................................ MS-8 Enfermedad castración Naïve progresivo .............................................
Vigilancia activa .................................... .................................. MS-9 . MS-40 La progresión a CRPC ......................................... MS-41
Fundamento...... MS-9 CRPC sin signos de metástasis ............................................. ....... MS-41
Solicitud ........................................ ........................................ MS-10 Carcinoma de células pequeñas de la próstata ............................... MS-41
Programa de Vigilancia y criterios de reclasificación ............. MS-11 metastásico CRPC ............. MS-42
prostatectomía radical ........................................... ............ MS-13 Resumen...................................... .............................................. MS-46
Las técnicas quirúrgicas y los efectos adversos .......................... MS-13 Tabla 1. Pruebas de tejido a base disponibles para el cáncer de próstata
ganglios linfáticos pélvicos disección ............................... ......... MS-14 pronóstico. MS-47 Tabla 2. Seleccionado Experiencias de vigilancia
Terapia de radiación ...................................... ................................. MS-15 activa en América del Norte ... MS-48 Referencias ..............................
de haz externo Radioterapia .......... ........................................... MS-15 .................................................. ............ MS-49
La radioterapia corporal estereotáctica ................................ ......... MS-16
Visión de conjunto resultados se limitan a los siguientes tipos de artículos: ensayo clínico
Un estimado de 161,360 nuevos casos de cáncer de próstata serán de fase III; Ensayo clínico, fase IV; Guía; Ensayo controlado aleatorio;
diagnosticados en 2017, que representan el 19% de los nuevos Meta-Analysis; Revisiones sistemáticas; y estudios de validación. La
casos de cáncer en hombres.1 El las tasas de mortalidad ajustadas búsqueda en PubMed resultó en 301 citas y se examinó su potencial
por edad por cáncer de próstata han disminuido un 51% entre 1993 y relevancia. Los datos de los artículos y artículos de fuentes
2014. Los investigadores han estimado el cáncer de próstata para dar adicionales clave PubMed considerados relevantes a estas directrices
cuenta de 26.730 muertes en 2017, que representan el 8% de los y discutido por el panel se han incluido en esta sección de debate
cánceres masculinos muertes.1 La tasa de mortalidad decreciente y actualizado. Recomendaciones para el cual la evidencia de alto nivel
relativamente baja sugiere que el aumento conciencia pública con la que faltaba se basaron en la revisión del panel de pruebas de nivel
detección y el tratamiento temprano ha afectado a la mortalidad por inferior y la opinión de expertos.
este cáncer frecuente. La hipótesis alternativa es que el cáncer de
próstata se está convirtiendo biológicamente menos agresivo, pero se
carece de pruebas. La detección temprana puede conducir a exceso Las estimaciones de la esperanza de vida
de tratamiento de los cánceres de próstata que no amenazan la
Las estimaciones de esperanza de vida han surgido como un
esperanza de vida, lo que da lugar a efectos secundarios
determinante clave de tratamiento primario, en particular cuando se
innecesarios que deterioran la calidad de vida de los gastos de
considera la vigilancia u observación activa. La esperanza de vida se
atención médica y aumento. En los últimos años, la incidencia de
puede estimar por grupos de hombres, pero es difícil extrapolar estas
cáncer de próstata ha disminuido,
estimaciones para un paciente individual. La esperanza de vida se
Literatura criterios de búsqueda y actualización de puede estimar usando las Tablas de Minnesota Metropolitan Life
directrices Metodología Insurance, las Tablas de Seguridad Social La Administración de
Una búsqueda electrónica en la base de datos PubMed se realizó para Seguros de Vida, 6 o tablas de vida de la OMS por país, 7 y ajustada
obtener la literatura clave en el cáncer de próstata publicadas entre el para los pacientes individuales, añadiendo o restando un 50% en
15 de septiembre de, el año 2015 y 15 de septiembre, 2016, el cual función de si uno cree que el paciente está en el cuartil más saludable
utiliza la búsqueda del cáncer de próstata plazo, antes de la o el cuartil menos saludable, respectivamente.8 a modo de ejemplo, la
actualización de esta versión de la NCCN Guidelines® de próstata esperanza de vida de la Seguridad Social Administración
Cáncer. La base de datos PubMed fue elegido porque sigue siendo el estadounidense para un hombre de 65 años de edad es de 17,7 años.
recurso más utilizado por la literatura médica y los índices única Si se considera que estar en el cuartil superior de la salud, una
revisada por pares literatura.5 biomédica esperanza de vida 26,5 años se le asigna. Si se considera que estar en
el cuartil más bajo de la salud, se le asigna una esperanza de vida de
Los resultados de la búsqueda se redujeron mediante la 8,8 años. Así, el tratamiento
selección de los estudios en humanos publicados en Inglés. Los
recomendaciones podrían cambiar drásticamente el uso de las
Estratificación del riesgo
Directrices de la NCCN si un hombre de 65 años de edad, fue
juzgado como en cualquiera de salud deficiente o excelente. El tratamiento óptimo del cáncer de próstata requiere la evaluación del
riesgo: ¿qué tan probable es un cáncer que se limita a la próstata ni se
extiende a los ganglios linfáticos regionales? ¿Qué tan probable es que progresión libre de recidiva después de la prostatectomía radical para
el cáncer de progresar o metástasis después del tratamiento? ¿Qué tan grupos grado de Gleason 1 a 5 eran 96% (IC 95%, 95-96), 88%
probable es adyuvante o de rescate de radiación para controlar el (CI 95%, 85-89), 63% (IC 95%, 61-65), 48% (IC 95%, 44-52), y 26%
cáncer después de una prostatectomía radical sin éxito? Los cánceres (CI 95%, 23-30), respectivamente. La separación entre grupos grado
de próstata se caracterizan mejor por el examen rectal digital (DRE) y de Gleason fue menos pronunciado en la cohorte de la terapia de
la etapa T clínica determinada radiográficamente, la puntuación de radiación, probablemente debido a un mayor uso de / terapia
Gleason y la extensión del cáncer en la muestra de biopsia, y el nivel neoadyuvante concurrente / adyuvante de privación de andrógenos
de PSA en suero. Los estudios de imagen (ecografía, resonancia (ADT) en los grupos de mayor riesgo. En otro estudio del nuevo
magnética) han sido investigados intensamente, pero aún no se han sistema de grupos grado de Gleason, la mortalidad y la mortalidad
aceptado como complementos esenciales para la puesta en escena. específica por cáncer prostático por todas las causas fue mayor en los
hombres en Gleason grado grupo 5 que en los del grupo grado de
Las Directrices de la NCCN han, durante muchos años, que se Gleason 4.15 Otros estudios han apoyado la validez de esta nueva
incorpora un esquema de estratificación del riesgo que utiliza un system.16 -18 el panel NCCN ha aceptado el nuevo sistema de grupos
mínimo de estadio, grado y PSA para asignar a los pacientes a grupos grado de Gleason para informar mejor a las discusiones de tratamiento
de riesgo. Estos grupos de riesgo se utilizan para seleccionar las en comparación con aquellos que utilizan puntuación de Gleason. Los
opciones apropiadas que deben ser considerados y para predecir la pacientes permanecen divididos en muy bajo-, bajo, intermedio, alto y
probabilidad de falla bioquímica después de la estratificación definitiva muy alto grupos de riesgo.
grupo therapy.9 locales de riesgo ha sido ampliamente publicada y
validado, y proporciona una mejor base para las recomendaciones de El Panel de Directrices de la NCCN reconoció que existe
tratamiento que con el estadio clínico por sí solo .10,11 heterogeneidad dentro de cada grupo de riesgo. Por ejemplo, un
análisis de 12,821 pacientes mostró que los hombres asignados al
Un nuevo sistema de clasificación de cáncer de próstata fue grupo de riesgo intermedio por estadio clínico (T2b- T2c) tenían un
desarrollado durante el 2014 Sociedad Internacional de Urología menor riesgo de recurrencia que los hombres categorizados de
Patología se hicieron (ISUP) Consenso Conference.12 varios cambios acuerdo con la puntuación de Gleason (7) o el nivel de PSA (10-20 ng
a la asignación de patrón de Gleason basado en la patología (véase /mL).19 se observó una tendencia similar de supervivencia libre de
Gleason Definiciones de grupo en el algoritmo). El nuevo sistema recurrencia superior en los hombres colocados en el grupo de alto
asigna grupos grado de Gleason de 1 a 5, derivadas de la puntuación riesgo en un estadio clínico (T3a) en comparación con los asignados
de Gleason. Muchos expertos creen que los grupos grado de Gleason por la puntuación de Gleason (8-10) o el nivel de PSA (> 20 ng / ml),
permitirán a los pacientes a mejorar entender su verdadero nivel de aunque no alcanzó significación estadística. Otros estudios han
riesgo y por lo tanto limitar el sobretratamiento. El nuevo sistema de reportado diferencias en resultados en el grupo de alto riesgo en
grupos grado de Gleason fue validado en 2 cohortes independientes, función de riesgo factors.20 evidencia también muestra
uno de> 26.000 hombres y una de 5880 hombres, tratados de cáncer heterogeneidad en el grupo de bajo riesgo, con los niveles de PSA y el
de próstata, ya sea con prostatectomía radical o radiation.13,14 Ambos porcentaje de núcleos positivos que afectan a los hallazgos
estudios encontraron que el grado de Gleason grupo predijo el riesgo patológicos después prostatectomy.21,22 radical
de recurrencia después del tratamiento primario. Por ejemplo, en el
estudio más amplio, los 5 años bioquímicos probabilidades de En un estudio retrospectivo, 1024 pacientes con cáncer de próstata de
riesgo intermedio se trataron con radiación con o sin neoadyuvante y salvamento radiación (RT) después de la prostatectomía radical éxito
análisis concurrente ADT.23 multivariado reveló que el patrón de también se pueden evaluar usando un nomogram.29,45
Gleason primario 4, el porcentaje de núcleos positivos en la biopsia ≥
50, y la presencia de> 1 intermedio factores de riesgo (es decir, T2b-c, Ninguno de los modelos actuales predice con precisión perfecta, y sólo
PSA 10-20 ng / ml, puntuación de Gleason 7) fueron predictores algunos de estos modelos predicen metastasis28,29,42,46,47 y
significativos de aumento de la incidencia de metástasis a distancia. específicos del cáncer death.30,32,48,49 Teniendo en cuenta las
Los autores utilizaron estos factores para separar los pacientes en causas de mortalidad en competencia, muchos hombres que sostienen
grupos de riesgo intermedio desfavorables y favorables y determinó el fracaso de PSA no vivirá lo suficiente ya sea para desarrollar
que el grupo de riesgo intermedio desfavorable tenía peor PSA evidencia clínica de metástasis a distancia o de morir de cáncer de
supervivencia libre de recurrencia y mayores tasas de metástasis a próstata. Aquellos con un corto tiempo de duplicación del PSA se
distancia y de próstata por cáncer de mortalidad específica que el encuentran en mayor riesgo de muerte. No todos los fallos de PSA son
intermedio favorables grupo de riesgo. clínicamente relevante; Por lo tanto, PSA tiempo de duplicación puede
ser una medida más útil de riesgo de death.50 Los pacientes con un
nomogramas cociente de riesgos PSA nadir> 0,5 ng / ml después de la radiación y
La información más clínicamente relevante que se utiliza en el cálculo ADT han ajustado (HR) para todas las causas de mortalidad de CI 1,72
de tiempo hasta el fracaso PSA, más precisa el resultado. Un (95%, 1,17-2,52; P = 0,01).
nomograma es un instrumento predictivo que toma un conjunto de
Las pruebas moleculares
datos de entrada (variables) y hace predicciones acerca de un
resultado. Nomogramas predecir con mayor precisión para el paciente La medicina personalizada o la precisión es un objetivo para muchos
individual que los grupos de riesgo, ya que combinan las variables de traslación y los investigadores clínicos. La Academia Nacional de
pronósticas pertinentes, independientemente de su valor. El Partin Medicina ha descrito varias lecciones que deben acelerar el desarrollo
tables24-26 fueron los primeros en lograr un uso generalizado para de biomarkers52 útil para informar a los hombres y sus médicos
orientar a los hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado. acerca de las opciones adecuadas para el tratamiento de cáncer de
Las tablas dan la probabilidad (intervalos de confianza del 95% [IC]) próstata clínicamente localizado. El Dr. Hayes nos ha advertido que un
que un paciente con un determinado estadio clínico, la puntuación de “marcador tumoral mal es tan malo como una droga mala.” El Panel de
Gleason, y PSA tendrá un cáncer de cada etapa patológica. Los 53,54 Normas internacionales para cáncer de próstata NCCN hace
nomogramas se pueden utilizar para informar a tratamiento gala de su liderazgo en cuanto a la necesidad de estimación de la
de toma de decisiones para los hombres contemplando la vigilancia esperanza de vida, el uso de nomogramas, y recomendaciones para la
activa, 27,28 prostatectomía radical, 29-32 preservation33-35 paquete vigilancia activa como la única opción para los hombres con cáncer de
neurovascular u omisión de pélvica disección de ganglios linfáticos próstata de bajo riesgo y la esperanza de vida de menos de 10 años o
(LDNP) durante la prostatectomía radical, 36,37 braquiterapia, 29,38- cáncer de próstata y la esperanza de vida muy bajo riesgo inferior al
40 o radioterapia de haz externo (RHE) .29,41 supervivencia libre de 20 años.
progresión bioquímica pueden ser reevaluados después de la Aunque los grupos de riesgo, las estimaciones de esperanza de vida, y
operación utilizando la edad, PSA sérico de diagnóstico, y grado nomogramas ayudar a tomar decisiones, la incertidumbre sobre el riesgo de
patológico y el éxito potencial de la terapia adyuvante stage.29,42-44 o progresión de la enfermedad persiste. hombres estadounidenses continúan
bajo-seleccione la vigilancia activa y sus médicos pueden recomendar bajo
ella, probablemente como resultado de esta uncertainty.55 En 2013, FDA para los biomarcadores. Aunque la evaluación completa de su
<20% de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo se utilidad clínica requiere futuros ensayos clínicos aleatorios, que son
gestiona con surveillance.56 activa Sin embargo, vigilancia activa se ha poco probable que ser hecho, el panel cree que los hombres con
vuelto más común en algunas áreas, como Michigan, donde su enfermedad clínicamente localizada pueden considerar el uso de
frecuencia se ha medido y los esfuerzos educativos tienen begun.57,58 ensayos moleculares basados en tumorales en este momento. Futura
investigación de efectividad comparativa puede permitir estas pruebas
Varios ensayos moleculares basados en tejidos se han desarrollado en y otros como ellos para obtener evidencia adicional con respecto a su
un esfuerzo para mejorar la toma de decisiones en los hombres recién utilidad para una mejor estratificación del riesgo de los hombres con
diagnosticados considerando vigilancia activa y en los hombres cáncer de próstata.
tratados teniendo en cuenta la terapia adyuvante o tratamiento para la
recurrencia. La incertidumbre sobre el riesgo de progresión de la Genealogía y mutaciones de reparación del ADN
enfermedad puede ser reducido si tales ensayos moleculares pueden Datos recientes indican que los hombres con cáncer de próstata
proporcionar información de pronóstico o predictivo preciso y pueden tener mutaciones de línea germinal en 1 de 16 genes de
reproducible más allá NCCN asignación de grupo de riesgo y tablas y reparación del ADN: BRCA2 (5%), ATM (2%),
nomogramas esperanza de vida actualmente disponibles. estudios de CHEK2 (2%), BRCA1 (1%), RAD51D (0,4%), PALB2 (0,4%), ATR
casos retrospectivos de cohortes han demostrado que estos ensayos (0,3%), y NBN, PMS2, GEN1, MSH2, MSH6, RAD51C, MRE11A,
proporcionan información pronóstica independiente de los grupos de BRIP1O FAM175A.66 Se encontró que la prevalencia global de
riesgo de la NCCN, que incluyen la posibilidad de muerte por un mutaciones de genes de reparación del ADN en los hombres con alto
tratamiento conservador, la probabilidad de recurrencia bioquímica riesgo metastásico o localizado o cáncer de próstata de riesgo
después de la prostatectomía radical o la radioterapia, y la probabilidad intermedio-a-bajo para ser 11,8%, 6%, o 2%, respectively.66 El
de metástasis en desarrollo después de la operación o la radioterapia renovada apreciación de la frecuencia de mutaciones de genes de
de rescate. 59-65 ensayos controlados aleatorios han estudiado la reparación del ADN tiene implicaciones para el asesoramiento de la
utilidad de estas pruebas. Varios de estos ensayos están disponibles, y familia genética, la consideración de los síndromes de riesgo de
3 han recibido críticas positivas por el Programa de Servicios de cáncer, y una mejor evaluación del riesgo personal de un segundo
Diagnóstico Molecular (Moldx) y son susceptibles de ser cubiertos por cáncer. Algunas familias de pacientes con cáncer de próstata pueden
CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Varias otras tener un mayor riesgo de cáncer de mama y de ovario, melanoma,
pruebas están en desarrollo, y el uso de estos ensayos es probable cáncer de páncreas (BRCA1 y BRCA2), cánceres colorrectales
que aumente en los próximos años. (síndrome de Lynch), y otros tipos de cáncer.

La Tabla 1 enumera estas pruebas en orden alfabético y Se necesitan 71 Estudios de agentes de platino en pacientes con CRPC que
proporciona una visión general de cada prueba, las poblaciones tienen ADN mutaciones de genes de reparación. El panel recomienda la
donde cada prueba predice de forma independiente los resultados, incorporación del ensayo clínico para los hombres con cáncer de próstata y
y referencias de apoyo. Estas pruebas de biomarcadores mutaciones de genes de reparación del ADN.
moleculares mencionados se han desarrollado con el apoyo
El panel recomienda indagar sobre la historia personal de cáncer familiar y,
amplio de la industria, la orientación, y la participación, y se han
con referencia a la asesoría genética si se sospecha de un síndrome de
comercializado con la menos rigurosa vía de reglamentación de la
cáncer familiar. Además, debido a la alta prevalencia de mutaciones más elevados de PSA como se expone en el algoritmo. Los datos
en la línea germinal, el panel recomienda la consideración de prueba retrospectivos sugieren que los niveles de puntuación de Gleason y el
de la línea germinal para todos los hombres con metástasis y alto / PSA se asocian con findings.76 gammagrafía ósea positiva
muy alto riesgo clínicamente localizado el cáncer de próstata;
asesoramiento genético antes y después de este ensayo no es La ecografía transrectal (ETR) es la técnica más común para la
esencial. visualización anatómica de la próstata. TRUS se utiliza para guiar las
biopsias transrectales, y puede ser considerado para los pacientes con
Los datos también sugieren que los pacientes con cáncer de recurrencia bioquímica después de la operación o la radiación.
próstata que tienen BRCA1 / 2 mutaciones en la línea germinal
tienen mayor riesgo de progresión de la terapia local y la La utilidad de las imágenes de hombres con una recurrencia
disminución de OS.72-74 Esta información debe ser discutido con bioquímica precoz tras prostatectomía radical depende de riesgo de la
tales hombres si están considerando la vigilancia activa. enfermedad antes de la operación y el estadio patológico, grado de
Gleason, PSA y PSA tiempo de duplicación después de la recurrencia.
Imaging Los pacientes con bajo y enfermedad de riesgo intermedio y los bajos
Las técnicas de imagen son útiles para la detección de metástasis niveles de PSA en suero postoperatorias tienen un riesgo muy bajo de
y la recurrencia del tumor. técnicas de imagen anatómicas las gammagrafías óseas positivas o scans.77,78 CT En una serie de
incluyen radiografías, ecografía, tomografía computarizada y la 414 exploraciones óseas realizado en 230 hombres con recurrencia
resonancia magnética. técnicas funcionales incluyen bioquímica después de la prostatectomía radical, la velocidad de una
gammagrafía ósea (convencional Tc EDTMP scan), PET / CT, y gammagrafía ósea positiva para hombres con PSA> 10 ng / ml era sólo
avanzada MRI, tales como espectroscopia y formación de el 4% .79 mediciones de PSA de serie pueden ser útiles para la
imágenes de difusión ponderada (DWI). Más detalles sobre cada estratificación de los hombres de más alto riesgo de progresión y
técnica se describen bajo los principios de Imaging. metástasis. Algunos hombres tienen PSA detectable después de
prostatectomía radical debido al tejido de la próstata benigna de
Las directrices recomiendan TAC o resonancia magnética, próstata en la fosa. Tienen bajos PSA estables y un muy bajo riesgo de
como parte de la puesta en escena estudio diagnóstico de los cáncer de próstata progression.80,81
hombres con mayor esperanza de vida y la enfermedad T3 o
T4 o nomograma probabilidad predicha de afectación El uso de resonancia magnética multiparamétrico (mpMRI) en la puesta en
ganglionar> 10%. escena y la caracterización de cáncer de próstata se ha incrementado en
El análisis multivariado de los datos retrospectivos sobre 643 los últimos años. Para ser considerado “multi-paramétrico,” imágenes de
hombres con cáncer de próstata recientemente diagnosticado que MRI deben adquirirse con al menos uno más secuencia aparte de la
se sometió a la estadificación TC encontró que el PSA, ponderada en T2 uno, como DWIs o imágenes dinámicas con contraste
puntuación de Gleason y el estadio clínico T se asociaron de (DCE) anatómica.
forma independiente con un resultado positivo (P <0,05 para Además, una alta calidad mpMRI requiere un imán 3,0 T; la necesidad de
todos) se recomiendan .75 gammagrafías óseas como parte de una bobina endorrectal sigue siendo controvertido.
estadificación para los pacientes con la esperanza de vida más
La evidencia apoya la implementación de mpMRI en varios aspectos de la
largos y un mayor grado de Gleason, superior etapa T, o valores
gestión del cáncer de próstata. En primer lugar, ayuda a detectar ocurrir tarde, el aumento de probabilidad a medida que aumenta la
cánceres mpMRI grandes y pobremente diferenciados (es decir, la dosis, y no han conocido límite inferior “seguro”. El principal efecto
puntuación de Gleason ≥7 grado grupo / Gleason ≥2) 0,82 MpMRI se estocástico de preocupación en la imagen médica es malignidad
ha incorporado en la RM-ETR por fusión dirigidos protocolos de inducida por radiación. Por desgracia, no hay mediciones directas
biopsia, lo que ha llevado a un aumento en el diagnóstico de cánceres están disponibles para determinar el riesgo de cáncer derivado de uno
de alto grado con un menor número de núcleos de biopsia, mientras o más eventos de imágenes médicas, por lo que los riesgos se
que la reducción de la detección de bajo grado y cancers.83-85 calculan utilizando otros modelos (como la de los sobrevivientes de la
insignificante segundo lugar, mpMRI ayuda en la detección de la bomba atómica). La literatura está en conflicto con lo que respecta al
extensión extracapsular (T estadificación), con altos valores predictivos riesgo preciso de tumores malignos secundarios en los pacientes
negativos en men.86 de bajo riesgo resultados mpMRI pueden informar sometidos a procedimientos de formación de imágenes médicas. Hay
a la toma de decisiones en relación con preservación de nervios una pequeña pero finita riesgo de desarrollar cánceres secundarios
operation.87 en tercer lugar, mpMRI se ha demostrado que es como consecuencia de procedimientos de imágenes médicas, y el
equivalente a la TC para la estadificación de nodes.88,89 linfáticos riesgo es mayor en pacientes jóvenes. Sin embargo, el riesgo absoluto
pélvicos Finalmente, mpMRI fuera realiza la exploración ósea y rayos x de malignidad fatal resultante de un procedimiento de imágenes
dirigidos para detección de las metástasis óseas, C-11 de colina PET / médicas es muy baja, y es difícil de detectar dada la prevalencia de
CT se ha utilizado para detectar y diferenciar el cáncer de próstata cáncer en la población y los múltiples factores que contribuyen a
benigna tissue.91,92 La sensibilidad y especificidad de la técnica en oncogenesis.94 deben hacer esfuerzos para reducir al mínimo la dosis
reestadificación pacientes con insuficiencia bioquímica eran 85% y de estos procedimientos, que comienzan con el uso juicioso de las
88%, respectively.93 C-11 de colina PET / CT puede ser útil para imágenes sólo cuando y el riesgo es mayor en pacientes jóvenes. Sin
detectar metástasis a distancia en estos pacientes. embargo, el riesgo absoluto de malignidad fatal resultante de un
procedimiento de imágenes médicas es muy baja, y es difícil de
Los riesgos de Imaging
detectar dada la prevalencia de cáncer en la población y los múltiples
Al igual que con cualquier procedimiento médico, la imagen no factores que contribuyen a oncogenesis.94 deben hacer esfuerzos
está exenta de riesgos. Algunos de estos riesgos son concretas y para reducir al mínimo la dosis de estos procedimientos, que
tangibles, mientras que otros son menos claros. Los riesgos comienzan con el uso juicioso de las imágenes sólo cuando y el riesgo
asociados con formación de imágenes incluyen la exposición a la es mayor en pacientes jóvenes. Sin embargo, el riesgo absoluto de
radiación ionizante, reacción adversa a medios de contraste, malignidad fatal resultante de un procedimiento de imágenes médicas
escaneos falsos positivos, y el exceso de detección. es muy baja, y es difícil de detectar dada la prevalencia de cáncer en
la población y los múltiples factores que contribuyen a oncogenesis.94
Deterministas y estocásticos son dos tipos de efectos de la
deben hacer esfuerzos para reducir al mínimo la dosis de estos
exposición a la radiación ionizante por rayos X, CT o PET / CT.
procedimientos, que comienzan con el uso juicioso de las imágenes
Los efectos deterministas son los que ocurren en un cierto nivel
sólo cuando justificada por la situación clínica. Daño puede surgir de
de dosis, e incluir eventos tales como cataratas y quemaduras por
no formar imágenes de un paciente, a través de la enfermedad no
radiación. Sin efecto se observa por debajo del umbral de dosis.
detección o la estadificación errónea.
imágenes médicas siempre se realiza casi por debajo del umbral
de efectos deterministas. Los efectos estocásticos tienden a
Muchos estudios de formación de imágenes hacen uso de material de médico o en un ajuste de tarjeta tumor multidisciplinaria.
contraste suministrada por vía oral, intravenosa, o rectal. El uso de
material de contraste puede mejorar el rendimiento del estudio, pero las imágenes médicas es una herramienta fundamental en la evaluación y
reacciones de contraste puede producirse materiales y que debe ser tratamiento de pacientes con tumores malignos. Sin embargo, como
usada solamente cuando sea necesario. Algunos pacientes desarrollan con cualquier procedimiento médico, la imagen no está exenta de
reacciones adversas a material de contraste intravenoso yodado. La riesgos para los pacientes. El uso inapropiado de la imagen también ha
mayoría de las reacciones son reacciones cutáneas leves (por ejemplo, sido identificado como un importante contribuyente a los costos de
urticaria, picor), pero en ocasiones las reacciones graves pueden ser salud en los Estados Unidos y en todo el mundo. Por lo tanto, de
potencialmente mortales (broncoespasmo o anafiláctica). El riesgo de formación de imágenes debe ser realizado solamente cuando sea
reacción grave es bajo con materiales de contraste no iónicos y puede médicamente apropiado, y de una manera que reduce el riesgo (por
ser de aproximadamente 1: 170.000 injections.95 Tanto el material de ejemplo, dosis de radiación minimiza). Un enfoque algorítmico para el
contraste yodado CT y materiales de contraste MR a base de gadolinio uso de imágenes, como por NCCN y los Criterios de Indicación
pueden afectar la función renal, en particular cuando se deteriora la desarrolladas por el Colegio Americano de Radiología, 96 puede
función renal. materiales de contraste de RM también se han asociado ayudar a la toma de decisiones médicas.
con la esclerosis nefrogénica sistémica en pacientes con función renal
Observación
alterada. Centros que realizan estudios de imagen con materiales de
contraste deben tener políticas para abordar el uso de contraste en Observación implica el seguimiento de la evolución del cáncer de
estos pacientes. próstata con la expectativa de entregar la terapia paliativa para el
desarrollo de los síntomas o cambiar en el examen o PSA sugiere que
Cada prueba de imagen tiene limitaciones de sensibilidad, los síntomas son inminentes. por lo tanto la observación difiere de la
especificidad y exactitud, que se modulan aún más por la experiencia vigilancia activa. El objetivo de la observación es mantener la calidad
del médico que la interpretación. Daño puede surgir de falta de de vida, evitando el tratamiento no curativo cuando es poco probable
detección de una recurrencia tumoral o tumor (es decir, falsos que cause la mortalidad o morbilidad significativa del cáncer de
negativos), pero daño para el paciente y gasto añadido para el sistema próstata. La principal ventaja de la observación es la evitación de los
médico también puede dar como resultado de los análisis de falsos posibles efectos secundarios de la terapia definitiva innecesaria o ADT.
positivos. interpretación impropia de un hallazgo benigno como maligno Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar retención urinaria o
puede conducir a la ansiedad significativa paciente, imágenes fractura patológica sin síntomas previos o aumentar el nivel de PSA.
adicionales e innecesarios, y los procedimientos invasivos que llevan La observación es aplicable a los hombres de edad avanzada o con
sus propios riesgos de resultados adversos. comorbilidad frágiles que probablemente fuera de la competencia del
La interpretación exacta y médicamente relevante de los estudios de cáncer de próstata. Johansson y colleagues97 observaron que sólo el
imagen requiere familiaridad y experiencia en la técnica de imagen, la 13% de los hombres desarrollaron metástasis 15 años después del
atención al detalle en la revisión de la imagen, el conocimiento de la diagnóstico de la enfermedad T0-T2 y sólo el 11% había muerto de
biología del tumor, y la familiaridad con las opciones de tratamiento y cáncer de próstata. Dado que el cáncer de próstata no se tratará de
algoritmos. casos difíciles son los mejores curación de los pacientes con menores expectativas de vida, la
dirigida a través de la comunicación directa, ya sea médico-a- observación para el mayor tiempo posible es una opción razonable
basado en la discreción del médico. El monitoreo debe incluir PSA 5 estaban en el grupo de operación y 4 estaban en el grupo de radiación (P
y DRE no más a menudo que cada 6 meses, aunque ello no = 0,48 para la comparación global). Sin embargo, las mayores tasas de
suponga biopsias de vigilancia. Cuando los síntomas aparecen o progresión y metástasis de la enfermedad se observaron en el grupo de
son inminentes, los pacientes pueden comenzar ADT paliativos. vigilancia activa. Aproximadamente el 23% de los participantes tenían
puntuaciones de Gleason de 7-10, y 5 de 8 muertes en el grupo de
Vigilancia activa vigilancia activa estaban en este subconjunto. los resultados informados por
La vigilancia activa (también denominada de espera como vigilante, el los pacientes se compararon entre los tres groups.105 El grupo de
tratamiento expectante o tratamiento diferido) implica la supervisión operación experimentó el mayor efecto negativo sobre la función sexual y la
activa el curso de la enfermedad con la expectativa de entregar terapia continencia urinaria, mientras que la función intestinal era peor en el grupo
curativa si el cáncer progresa. A diferencia de la observación, la de radiación.
vigilancia activa es aplicable principalmente a los hombres más
jóvenes con cáncer indolente aparentemente con el objetivo de aplazar Además, los estudios han demostrado que la vigilancia activa no
el tratamiento y sus efectos secundarios potenciales. Debido a que impacten negativamente en el bienestar o la calidad de life.105-110
estos pacientes tienen una esperanza de vida más larga, deben ser desventajas posibles de vigilancia activa se enumeran en la sección de
seguidos de cerca y el tratamiento debe comenzar inmediatamente en Principios de estas directrices psicológica e incluyen la posible
el caso de los progresos del cáncer para que no se pierda la necesidad de biopsias de próstata de seguimiento .
posibilidad de curación.
Razón fundamental
En un estudio, aproximadamente dos tercios de los hombres elegibles El debate sobre la necesidad de diagnosticar y tratar a todos los que
evitarse tratamiento, y por lo tanto los posibles efectos secundarios tienen cáncer de próstata es alimentada por la alta prevalencia de
asociados de tratamiento, después de 5 años de surveillance.98 activo cáncer de próstata después de la autopsia de la prostate111; la alta
En otro estudio, 55% de la población permaneció sin tratar en 15 frecuencia de las biopsias de próstata positivas en hombres con DRE
years.99 Aunque una proporción de los hombres con el tiempo normales y values112 PSA en suero; el contraste entre las tasas de
someterse a un tratamiento, el retraso no parece afectar las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de próstata; y la necesidad de tratar
curación, y varios estudios han demostrado la vigilancia activa es a un estimado de 37 hombres con cancer113,114 de próstata
safe.98-102 de hecho, un meta-análisis de 2015 de 26 estudios de detectado mediante cribado o 100 hombres con cancer115 de próstata
cohortes de vigilancia activa que incluyó 7627 hombres solamente de bajo riesgo para prevenir una muerte por la enfermedad. La
identificados 8 muertes por cáncer de próstata y 5 casos de controversia sobre el tratamiento excesivo de cáncer de próstata y el
metastasis.103 Además, el estudio de protección, que asignó al azar valor del cáncer de próstata temprano detection113-119 ha sido
1643 hombres con cáncer localizado de próstata para la vigilancia informada aún más por la publicación del estudio de Goteborg, un
activa, la prostatectomía radical o la terapia de radiación,no subconjunto del Estudio Europeo aleatorios de detección del cáncer de
encontraron diferencias significativas en el resultado primario de la próstata (ERSPC) .120,121 Muchos creen que este estudio major se
mortalidad por cáncer de próstata en una mediana de 10 años de aproxima el uso adecuado de PSA para la detección temprana ya que
seguimiento up.104 De las 17 muertes por cáncer de próstata (1% de se basó la población-e involucró a una relación 1: 1 aleatorización de
los participantes del estudio), 8 estaban en el grupo de vigilancia activa, 20.000 hombres que recibieron PSA cada 2 años y se utiliza umbrales
para la biopsia de próstata del PSA> 3 y> 2,5 desde 2005. El Solicitud
seguimiento hasta de 14 años es más largo que el estudio Epstein y criterios clínicos para predecir colleagues125
europeo como un todo (9 años) y de próstata, pulmón, colorrectal introducido patológicamente cáncer de próstata “insignificante”.
y de ovario (PLCO) (11,5 años). El cáncer de próstata se cáncer de próstata insignificante se identifica por: estadio clínico
diagnostica en 12,7% del grupo de cribado en comparación con T1c, Gleason de la biopsia ≤6 / Gleason grado grupo I, la
8,2% del grupo de control. la mortalidad por cáncer de próstata presencia de la enfermedad en menos de 3 cilindros de la
era de 0,5% en el grupo de cribado y 0,9% en el grupo control, lo biopsia, la participación de cáncer de próstata ≤50% en cualquier
que dio una reducción del riesgo absoluto acumulativo 40% de núcleo, y la densidad de PSA <0,15 ng / ml / g. A pesar de la
muerte por cáncer de próstata (en comparación con ERSPC 20% utilidad de estos criterios, los médicos se les advierte contra el
y PLCO 0%). 120 más impresionante, 40% de los pacientes uso de estos como el tomador de decisiones suela. Los estudios
fueron manejados inicialmente utilizando vigilancia activa y 28% han demostrado que hasta un 8% de los cánceres que se
estaban todavía en la vigilancia activa en el momento se clasificaron como insignificantes usando el criterio Epstein no
analizaron los resultados. Para prevenir una muerte por cáncer de fueron orga- confinado basado en postoperatorio
próstata, tendrían que ser diagnosticada y tratada en findings.126,127 Un nuevo nomograma puede ser better.128
comparación con el ERSPC en su conjunto, donde 37 hombres Aunque se han propuesto muchas variaciones sobre esta
necesarios para ser tratados 12 hombres. Por lo tanto, la
definición (revisado por Bastian y colleagues129), un consenso
detección temprana, cuando se aplica correctamente, debe
del Panel de Directrices de la NCCN se llegó a que el cáncer de
reducir la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, de que
próstata insignificante, especialmente cuando se detecta a
la reducción se produce a expensas de un exceso de tratamiento
tiempo el uso de PSA sérico, plantea una amenaza a los
que puede producirse en hasta el 50% de los hombres tratados
hombres con la esperanza de vida de menos de 20 años.
por cancer.122 próstata PSA-detectado
El papel para la vigilancia activa debe aumentar con el cambio hacia
Los mejores modelos de detección de cáncer de próstata y la
un diagnóstico más temprano-etapa atribuida a la prueba de PSA. Sin
progresión de la estimación de que el 23% al 42% de todos los
embargo, los resultados de los estudios aleatorios o de cohortes
cánceres detectados mediante cribado de Estados Unidos fueron
comparando esta estrategia de pago aplazado con el tratamiento
overtreated123 y que la detección de PSA fue responsable de hasta
inmediato se mezclan, en parte debido a la heterogeneidad de las
12,3 años de plomo en tiempo bias.124 El Panel de Directrices de la
poblaciones de pacientes (revisados por Sanda y Kaplan130). En
NCCN respondido a estas la evolución de los datos con una cuidadosa
última instancia, una recomendación para la vigilancia activa debe
consideración de los cuales los hombres se deben recomendar la
basarse en cuidado individualizado de pesaje de una serie de
vigilancia activa. Sin embargo, el Panel de Directrices de la NCCN
factores: la esperanza de vida, estado de salud general,
reconoce la incertidumbre asociada a la estimación de la probabilidad
características de la enfermedad, los efectos secundarios potenciales
de las causas de la muerte de la competencia, la definición de cáncer
del tratamiento, y la preferencia del paciente. Carrera se perfila como
de próstata de riesgo bajo o muy bajo, la capacidad de detectar
otro factor importante a tener en cuenta, sobre todo para los hombres
progresión de la enfermedad, sin comprometer las posibilidades de
afroamericanos. De 2010 a 2012, los hombres afroamericanos tenían
curación, y la oportunidad y las consecuencias de los efectos
un riesgo de por vida más alto de desarrollar (18,2% vs. 13,3%) y
secundarios del tratamiento.
morir de cáncer de próstata (4,4% frente a 2,4%) en grupo de Toronto demostró que un punto de PSA gatillo de PSA tiempo
comparación con Caucásico-estadounidense men.131 Múltiples de duplicación <3 años podría no ser mejorado mediante el uso de un
estudios han demostrado que los africanos Los estadounidenses umbral de PSA de 10 o 20, tiempo de duplicación de PSA calculado de
con cáncer de próstata de muy bajo riesgo pueden ser varias maneras, o velocidad de PSA> 2 ng y.150 El grupo / ml / Johns
portadores de alto grado (grado de Gleason ≥7) cáncer que no Hopkins utiliza reclasificación biopsia demostrado patrón Gleason 4 o 5
es detectado por biopsias pre-tratamiento. En comparación con o el aumento de volumen del tumor en la biopsia como sus criterios de
los americanos caucásicos igualada en parámetros clínicos, los reclasificación. De 290 hombres en un programa anual biopsia de
afroamericanos han informado que tienen 1.7- a 2.3 veces próstata, el 35% demostró reclasificación a una mediana de
mayor cambio de patológicos upgrading.132,133 Varios estudios seguimiento de 2,9 years.151 Ni PSA tiempo de duplicación (área bajo
han informado de que, entre los hombres con cáncer de próstata la curva [AUC], 0,59), ni la velocidad de PSA (AUC 0,61) se asoció con
de bajo riesgo que están inscritos en programas de vigilancia reclasificación de próstata biopsia. Ambos grupos han llegado a la
activa , los afroamericanos tienen mayor riesgo de progresión de conclusión de que la cinética del PSA no pueden sustituir a la biopsia
la enfermedad a un mayor grado de Gleason o cáncer de de próstata normal, aunque el tratamiento de la mayoría de los
volumen que las personas blancas Americans.134-136 los hombres que demuestran reclasificación en la biopsia de próstata evita
afroamericanos en los bajos a las categorías de riesgo la evaluación de la reclasificación de biopsia como criterio para el
intermedio también parecen sufrir de un aumento del riesgo de tratamiento o la reducción de la supervivencia. 150 grupo The Johns
recurrencia bioquímica después treatment.137 en Además, los Hopkins utiliza reclasificación biopsia demostrado patrón Gleason 4 o 5
hombres afroamericanos con bajo riesgo o cáncer de próstata de o el aumento de volumen del tumor en la biopsia como sus criterios de
riesgo intermedio favorables tienen un aumento de la mortalidad reclasificación. De 290 hombres en un programa anual biopsia de
por cualquier causa después del tratamiento, principalmente próstata, el 35% demostró reclasificación a una mediana de
debido a complicaciones cardiovasculares después de ADT. seguimiento de 2,9 years.151 Ni PSA tiempo de duplicación (área bajo
Programa de Vigilancia y criterios para la reclasificación la curva [AUC], 0,59), ni la velocidad de PSA (AUC 0,61) se asoció con
reclasificación de próstata biopsia. Ambos grupos han llegado a la
Cada una de las series principales de vigilancia activa ha utilizado
conclusión de que la cinética del PSA no pueden sustituir a la biopsia
diferentes criterios para los criterios de reclasificación
de próstata normal, aunque el tratamiento de la mayoría de los
reclassification.99,101,145-149 fueron recibidos por el 23% de los
hombres que demuestran reclasificación en la biopsia de próstata evita
hombres con una mediana de seguimiento de 7 años de
la evaluación de la reclasificación de biopsia como criterio para el
experiencia en el Toronto, 147 36% de los hombres con una
tratamiento o la reducción de la supervivencia. 150 grupo The Johns
mediana de seguimiento de 5 años en la experiencia de la
Hopkins utiliza reclasificación biopsia demostrado patrón Gleason 4 o 5
Universidad Johns Hopkins, 101 y 16% de los hombres con una
o el aumento de volumen del tumor en la biopsia como sus criterios de
mediana de seguimiento de 3,5 años en la Universidad de
reclasificación. De 290 hombres en un programa anual biopsia de
California, San Francisco (UCSF) experience146 (Tabla 2). La
próstata, el 35% demostró reclasificación a una mediana de
incertidumbre con respecto a los criterios de reclasificación y el
seguimiento de 2,9 years.151 Ni PSA tiempo de duplicación (área bajo
deseo de evitar perder una oportunidad de curación han
la curva [AUC], 0,59), ni la velocidad de PSA (AUC 0,61) se asoció con
impulsado varios informes en el año pasado que se han ocupado
reclasificación de próstata biopsia. Ambos grupos han llegado a la
de la validez de los criterios de reclasificación de uso común. El
conclusión de que la cinética del PSA no pueden sustituir a la parámetro es muy fiable para detectar la progresión del cáncer de próstata.
biopsia de próstata normal, aunque el tratamiento de la mayoría Repetir biopsia es útil para determinar si los elementos del grado de
de los hombres que demuestran reclasificación en la biopsia de Gleason más altas, que pueden influir en el pronóstico y, por tanto, la
próstata evita la evaluación de la reclasificación de biopsia como decisión de continuar la vigilancia activa o para proceder a la terapia local
criterio para el tratamiento o la reducción de la supervivencia. De definitiva, están evolucionando aunque el riesgo parece small.158
290 hombres en un programa anual biopsia de próstata, el 35% tratamiento de todos los hombres que desarrollaron patrón Gleason 4 en
demostró reclasificación a una mediana de seguimiento de 2,9 biopsias de próstata anuales hasta el momento sólo se ha traducido en
years.151 Ni PSA tiempo de duplicación (área bajo la curva [AUC], muertes por cáncer de próstata entre 1298 2 hombres (0,15%) en el
0,59), ni la velocidad de PSA (AUC 0,61) se asoció con study.101 Johns Hopkins Sin embargo, sigue siendo incierto si el
reclasificación de próstata biopsia. Ambos grupos han llegado a la tratamiento de todos los que progresan a patrón de Gleason 4 era
conclusión de que la cinética del PSA no pueden sustituir a la necesario.
biopsia de próstata normal, aunque el tratamiento de la mayoría
de los hombres que demuestran reclasificación en la biopsia de El grupo de Toronto publicada en 3 pacientes que murieron de cáncer de
próstata evita la evaluación de la reclasificación de biopsia como próstata en su experiencia con 450 men.147 Estos 3 muertes les han
criterio para el tratamiento o la reducción de la supervivencia. De llevado a revisar sus criterios para ofrecer los hombres vigilancia activa,
290 hombres en un programa anual biopsia de próstata, el 35% porque cada uno de estos 3 hombres probablemente tenía la enfermedad
demostró reclasificación a una mediana de seguimiento de 2,9 metastásica en el momento de la entrada en la vigilancia activa. En 450
years.151 Ni PSA tiempo de duplicación (área bajo la curva [AUC], hombres seguidos durante una media de 6,8 años, la supervivencia global
0,59), ni la velocidad de PSA (AUC 0,61) se asoció con fue del 78,6% y la supervivencia específica del cáncer de próstata fue de
reclasificación de próstata biopsia. Ambos grupos han llegado a la 97,2% 0.147 Del 30% (n = 145) de los hombres que avanzaba, el 8% tenían
conclusión de que la cinética del PSA no pueden sustituir a la un aumento en el grado de Gleason, 14% tenían PSA tiempo de duplicación
biopsia de próstata normal, aunque el tratamiento de la mayoría <3 años, 1% desarrolló un nódulo de próstata, y 3% fueron tratados debido
de los hombres que demuestran reclasificación en la biopsia de a la ansiedad. Ciento treinta y cinco de estos 145 hombres fueron tratados:
próstata evita la evaluación de la reclasificación de biopsia como 35 por prostatectomía radical, radioterapia externa 90 por con o sin ADT y
criterio para el tratamiento o la reducción de la supervivencia. 10 con ADT solo. El seguimiento está disponible para 110 de estos
hombres, y la supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5 años es
La experiencia previa es compatible con la utilización de mpMRI del 62% para los sometidos a prostatectomía radical y 43% para los
en los protocolos de biopsia para hombres mejores estratificar el sometidos a la radiación. A más largo plazo de seguimiento de esta cohorte
riesgo de bajo surveillance.152-154 activa Sin embargo, estudios se informó en 2015.99 Las tasas de supervivencia por causa específica
más recientes han demostrado que una proporción significativa de actuariales de 10 y 15 años para toda la cohorte fueron 98,1% y 94,3%,
cánceres de alto grado se detectan con biopsia sistemática y no la respectivamente. Sólo el 15 de 993 (1,5%) pacientes habían muerto de
biopsia dirigida en los hombres en surveillance.155-157 activo cáncer de próstata, un 13 hombres adicionales (1,3%) habían desarrollado
Una repetición de la biopsia de próstata se debe considerar si los la enfermedad metastásica, y sólo el 36,5% de la cohorte habían recibido
cambios del examen de próstata, si mpMRI (si se hace) sugiere una tratamiento por 10 años. En un análisis de 592 pacientes que participaron
enfermedad más agresiva, o si los aumentos de PSA, pero ningún en esta cohorte que tenía ≥1 repetición de la biopsia de próstata, el 31,3%
de los casos fueron actualizados. El quince por ciento de los casos 19% de conversión a la terapia. Mucho se deberían aprender acerca
actualizados pasaron a Gleason ≥8, y 62% de los casos totales de los criterios para la selección de progresión y en la vigilancia activa
mejoradas procedió a treatment.159 activo Otro análisis de esta como esta cohorte y el esfuerzo de investigación maduro. La literatura
cohorte reveló que la enfermedad metastásica se desarrolló en 13 de sugiere que hasta un 7% de los hombres sometidos a biopsia de
133 hombres con Gleason 7 enfermedad (9,8%) y 17 de 847 hombres próstata va a sufrir un evento adverso, 117 y aquellos que desarrollan
con ≤6 enfermedad Gleason (2,0%). tiempo de duplicación 160 PSA y infección del tracto urinario son a menudo las fluoroquinolonas
el número de puntuaciones positivas fueron también predictores de resistant.165 La prostatectomía radical puede convertirse en un desafío
mayor riesgo para el desarrollo de la enfermedad metastásica. técnico después de varios conjuntos de biopsias, especialmente en lo
que respecta a preservation.166 potencia
En comparación, entre los 192 hombres en la vigilancia activa que
se sometieron a retrasa el tratamiento en una mediana de 2 años Prostatectomía radical
después del diagnóstico en la experiencia de la Universidad Johns
La prostatectomía radical es adecuada para cualquier paciente con
Hopkins, la supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5
cáncer que aparece clínicamente localizado de la próstata. Sin
años fue del 96% para aquellos que se sometieron a
embargo, debido a la potencial morbilidad perioperatoria, la
prostatectomía radical y 75% para los que se sometieron a
prostatectomía radical debe reservarse para pacientes cuya
radiation.149 Los dos grupos fueron similares por grado patológica
expectativa de vida es de 10 años o más.
Gleason, el estadio patológico, y la positividad margen. Todos los
Stephenson y colleagues32 informaron de una próstata mínimo de 15
hombres tratados con prostatectomía radical después de la
años por cáncer de mortalidad específica del 12% en los pacientes
progresión en la vigilancia activa tenían la libertad de progresión
sometidos a prostatectomía radical (5% de los pacientes con enfermedad
bioquímica a la mediana de seguimiento de 37,5 meses, en
de bajo riesgo), aunque no está claro si el pronóstico favorable se debe a
comparación con el 97% de los hombres en el grupo de
la eficacia de la procedimiento o la baja letalidad de los cánceres
prostatectomía radical primaria en una mediana de seguimiento de
detectados en la era PSA.
35,5 meses. Una publicación posterior de este grupo mostró que
23 de 287 hombres que fueron tratados después de la vigilancia La prostatectomía radical se comparó con la espera vigilante en un ensayo
activa (8%) experimentaron recurrencia bioquímica, y la tasa era aleatorio de 695 pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana (en su
independiente del tipo de tratamiento. mayoría T2) .167,168 Con una mediana de seguimiento de 12,8 años, los
asignados al grupo de prostatectomía radical tuvieron mejoras significativas
El panel cree que hay una urgente necesidad de una mayor
en disease- específica la supervivencia, la supervivencia global, y el riesgo
investigación clínica con respecto a los criterios para recomendar
de metástasis y progression.167 locales La reducción de la mortalidad fue
la vigilancia activa, los criterios para la reclasificación en la confirmada a los 23 años de seguimiento, con una diferencia absoluta de
vigilancia activa, y el calendario de activos la vigilancia, 11% .168 en general, los hombres necesitan 8 ser tratado para evitar una
especialmente en lo que respecta a las biopsias de próstata, que muerte; ese número se redujo a 4 para los hombres menores de 65 años de
suponen una carga cada vez mayor. Uno de estos estudios es un edad. Los resultados de este estudio ofrecen evidencia de alta calidad para
estudio de cohorte prospectivo multiinstitucional, que ha sido apoyar la prostatectomía radical como opción de tratamiento para el cáncer
financiado por el NCI.163 novecientos cinco hombres, mediana de de próstata clínicamente localizado.
edad de 63 y la mediana de seguimiento de 28 meses, demostró
Algunos pacientes con alto o muy alto riesgo pueden beneficiarse abierto fue similar cuando se evaluó mediante el uso de therapies176
de la prostatectomía radical. En un análisis de 842 hombres con o la tasa de márgenes quirúrgicos positivos, 178 adicionales Aunque
puntuaciones de Gleason 8 a 10 en la biopsia que se sometió a el tiempo de seguimiento es necesario. Un metaanálisis de 19
una prostatectomía radical, los predictores de resultado estudios de observación (n = 3893) informó menos pérdida de sangre
desfavorable incluyen nivel de PSA más de 10 ng / ml, estadio y las tasas de transfusión inferior con técnicas mínimamente invasivas
clínico T2b o superior, la puntuación de Gleason 9 o 10, mayor que con Riesgo operation.178 abierto de márgenes quirúrgicos
número de núcleos de biopsia con cáncer de alto grado, y más positivos era el mismo. Dos recientes meta-análisis más mostraron
del 50% de núcleo involvement.169 los pacientes sin estas una ventaja estadísticamente significativa a favor de un enfoque
características mostraron supervivencia libre de bioquímica y robótico en comparación con un enfoque abierto en 12 meses
específica de la enfermedad mayor de 10 años después de la continence179 urinaria y recovery.180 potencia Los primeros
prostatectomía radical en comparación con aquellos con los resultados de un estudio de fase 3 aleatorio controlado que compara
resultados desfavorables (31% frente a 4% y 75% vs . 52%, la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot y abierta
respectivamente). La prostatectomía radical es una opción para PRR en 326 hombres fueron publicados en 2016. 181 de función y la
los hombres con enfermedad de alto riesgo y en pacientes función sexual urinarios puntuaciones y las tasas de complicaciones
seleccionados con enfermedad de muy alto riesgo. postoperatorias no difirieron significativamente entre los grupos. Las
tasas de márgenes quirúrgicos positivos fueron similares, sobre la
La prostatectomía radical es una opción de rescate para los base de una prueba de superioridad (10% en el grupo abierto frente al
pacientes que experimentan recurrencia bioquímica tras 15% en el grupo de robótica). Es necesario un mayor seguimiento de
radioterapia externa primaria, pero la morbilidad (incontinencia, este ensayo para evaluar las diferencias en los resultados oncológicos
disfunción eréctil, y la contractura del cuello vesical) sigue siendo más relevantes.
significativamente más alta que cuando la prostatectomía radical
se utiliza como therapy.170,171 inicial general y específica de Un análisis del Estudio de Resultados del cáncer de próstata en 1655
cáncer de 10 años la supervivencia varió de 54% a 89% y el 70% hombres con cáncer de próstata localizado comparó los resultados
a 83%, selección de los pacientes respectively.170 es importante, funcionales a largo plazo después de prostatectomía radical o EBRT.182 A
y la prostatectomía de rescate sólo debe ser realizada por los 2 y 5 años, los pacientes sometidos a prostatectomía radical reportaron
cirujanos de gran experiencia. tasas más altas de la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, pero
menores tasas de urgencia intestinal. Sin embargo, no se observó diferencia
Las técnicas quirúrgicas y los efectos adversos significativa a los 15 años. En un gran estudio de cohorte retrospectivo que
el control del cáncer a largo plazo se ha logrado en la mayoría de incluyó a 32,465 pacientes, los que recibieron radioterapia externa tuvieron
los pacientes, tanto con el retropúbica y los enfoques a la una incidencia más baja de 5 años de procedimientos urológicos que los
prostatectomía radical perineal; cirujanos de alto volumen en que fueron sometidos a prostatectomía radical, pero mayor incidencia de
centros de alto volumen generalmente logran outcomes.172,173 hospitalizaciones, procedimientos rectales o anales, procedimientos
superiores laparoscópica y la prostatectomía radical asistida por quirúrgicos abiertos, y neoplasias secundarias 0,183
robot se utilizan comúnmente y se consideran comparables a 177
resultados oncológicos de un robot en comparación con enfoque Retorno de la continencia urinaria después de la prostatectomía
radical puede ser mejorada mediante la preservación de la uretra más
allá del ápice de próstata y evitando daños en el mecanismo del la arteria ilíaca interna proximal.
esfínter distal. Vejiga preservación cuello puede permitir más La eliminación de más ganglios linfáticos usando la técnica de extendido se
rápida recuperación de la estenosis anastomóticas control.184 ha asociado con una mayor probabilidad de encontrar metástasis en los
urinario que aumentan el riesgo de incontinencia a largo plazo ganglios linfáticos, proporcionando de esta manera más completa
son menos frecuentes con las técnicas quirúrgicas modernas. La staging.190-192 una ventaja de supervivencia con linfadenectomía más
recuperación de la función eréctil se relaciona directamente con extensa ha sido sugerido por varios estudios, posiblemente debido a la
el grado de preservación de los nervios cavernosos, edad a la eliminación de microscópico metástasis, aunque 191,193-195 prueba
cirugía, y la función eréctil preoperatoria. definitiva de beneficio oncológico es DGLP lacking.196 se puede realizar de
Mejora de la función urinaria se informó con preservación de forma segura por vía laparoscópica, robótica, o como un procedimiento
nervios techniques.185 reemplazo de los nervios resecados con abierto, y las tasas de complicaciones debe ser similar entre los tres
injertos de nervios no parece ser eficaz para los pacientes enfoques.
sometidos a resección amplia de la neurovascular bundles.186
La capacidad de mpMRI para detectar extensión extracapsular Terapia de radiación
puede ayudar en la toma de decisiones decisiones en surgery.87 La radioterapia externa
conservadora de nervios Durante las últimas décadas, las técnicas de RT han evolucionado para
permitir que las dosis más altas de radiación a administrar de forma
Pélvica disección de ganglios linfáticos
segura. En tres dimensiones (3D) de la radioterapia conformacional (3D-
La decisión de realizar DGLP debe estar guiada por la CRT) utiliza programas informáticos para integrar las imágenes de TC de la
probabilidad de metástasis ganglionares. El Panel Directrices anatomía interna del paciente en la posición de tratamiento, lo que permite
NCCN eligió 2% como el punto de corte para LDNP ya que esto mayores dosis acumuladas para ser entregado a un menor riesgo en los
evita 47,7% de PLNDs a un costo de falta 12,1% de linfáticos últimos tiempos effects.46,197-199 la técnica 3D de segunda generación,
pélvicos positivo nodes.37 Un análisis reciente más de 26.713 la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), se utiliza cada vez más en
pacientes en la base de datos SEER tratados con prostatectomía practice200 porque IMRT redujo el riesgo de toxicidades gastrointestinales
radical y LDNP entre 2010 y 2013 encontró que el umbral y las tasas de tratamiento de rescate en comparación con 3D-CRT en
nomograma 2% evitaría el 22,3% de PLNDs a un costo de 3,0% algunos pero no todos los estudios, aunque el costo del tratamiento es
faltante del linfáticos pélvicos positivos nodes.187 El panel increased.201-204 localización de próstata Daily usando radioterapia
recomienda el uso de un nomograma desarrollado en el Memorial guiada por imagen (IGRT) es esencial, ya sea con 3D-CRT o IMRT para la
Sloan Kettering Cancer Center que utiliza pretratamiento PSA, reducción de margen de destino y la precisión del tratamiento. Las técnicas
estadio clínico, y la suma de Gleason para predecir el riesgo de de imagen, como la ecografía, fiduciales implantados, la orientación
linfáticos pélvicos nodo metastases.37 electromagnética y de seguimiento, o un globo endorrectal, pueden mejorar
las tasas de curación y complicaciones disminuyen.
LDNP debe ser realizada utilizando un technique.188,189 ampliada
Una LDNP incluye la eliminación de todo el tejido nodo de soporte Estas técnicas han permitido más seguro aumento de la dosis, y los
de un área limitada por la vena ilíaca externa en sentido anterior, la resultados de los ensayos aleatorios han sugerido que el aumento de
pared lateral pélvica lateralmente, la pared de la vejiga medialmente, la dosis se asocia con una mejor outcomes.205-210 bioquímica Kuban
el suelo de la pelvis posterior, el ligamento de Cooper distalmente, y
y colleagues208 publicó un análisis de su proceso de escalada de posibles para los pacientes mayores de una amplia gama de edades.
dosis de 301 pacientes con estadio T1b al cáncer de próstata T3 . Radioterapia externa tiene un bajo riesgo de incontinencia urinaria y
La ausencia de fracaso bioquímico o clínico fue mayor en el estenosis y una buena oportunidad de conservación a corto plazo de
grupo aleatorizado a 78 Gy en comparación con 70 Gy (78% vs. function.221 eréctil
59%, P = 0,004) a una mediana de seguimiento de 8,7 años. La
diferencia fue incluso mayor entre los pacientes con PSA de Las desventajas de la RHE incluyen un curso de tratamiento de 8 a 9
diagnóstico> 10 ng / ml (78% vs. 39%, P = 0,001). Un análisis del semanas. Hasta el 50% de los pacientes tienen algunos síntomas de vejiga
National Cancer Data Base encontró que el aumento de la dosis o del intestino temporales durante el tratamiento. Existe un riesgo bajo pero
(75,6 a 90 Gy) resultó en una mejora dependiente de la dosis en definido de síntomas rectales prolongadas de proctitis por radiación, y el
la supervivencia global para los hombres con la próstata riesgo de la disfunción eréctil aumenta con el time.221,222 Algunos de los
cancer.211 intermedio o alto riesgo A la luz de estos hallazgos, la nuevos datos sugieren que las complicaciones rectales pueden reducirse
dosis convencional 70 Gy ya no se considera adecuada. Una utilizando biomateriales colocados para aumentar la distancia entre el recto
dosis de 75,6 a 79,2 Gy en fracciones convencionales para la y la próstata que degrada después del tratamiento es complete.223 Si el
próstata (con o sin vesículas seminales) es apropiado para los cáncer reaparece, prostatectomía radical de rescate está asociada con un
pacientes con cánceres de bajo riesgo. mayor riesgo de complicaciones que Contraindicaciones prostatectomy.224
Los pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo deben recibir radicales primarios a RHE incluyen irradiación previa pélvica, enfermedad
dosis de hasta 81,0 Gy.201,212,213 inflamatoria activa del recto, o un catéter de Foley que mora permanente .
Las contraindicaciones relativas son muy baja capacidad de la vejiga,
regímenes de IMRT guiados por imagen Moderadamente RHE para la enfermedad temprana
hipofraccionados (2.4-4 Gy por fracción más de 4-6 semanas) se Radioterapia externa es una de las principales opciones de
han probado en ensayos aleatorios, y su eficacia ha sido similar o tratamiento para el cáncer de próstata clínicamente localizado. El
no inferior a fraccionada convencional IMRT.214-218 toxicidad fue consenso Directrices de la NCCN Grupo Especial era que la serie
similar entre moderadamente hipofraccionado y regímenes EBRT y quirúrgicas modernas muestran la supervivencia libre de
convencionales en muchos, pero no todos 214215217 de la progresión similar en pacientes con enfermedad de bajo riesgo
trials.218,219 Estas técnicas de RT pueden ser considerados tratados con prostatectomía radical o radioterapia de haz externo. En
como una alternativa a los regímenes convencionalmente
un estudio de 3546 pacientes tratados con braquiterapia más
fraccionados cuando esté indicado clínicamente.
radioterapia externa, la supervivencia libre de enfermedad se
Los datos sugirieron que la radioterapia externa y la prostatectomía mantuvo estable en 73% entre los 15 y los 25 años de seguimiento
radical fueron eficaces para el tratamiento de radioterapia externa up.225
localizada cancer.220 de próstata del cáncer de próstata primario La RHE para pacientes con riesgo alto o muy-Alto Riesgo de Enfermedades
muestra varias ventajas sobre la prostatectomía radical. RHE evita las Radioterapia externa ha demostrado eficacia en pacientes con alto
complicaciones asociadas con la operación, como el sangrado y los riesgo y muy alto riesgo. Un estudio asignó al azar a 415 pacientes de
efectos relacionadas con la transfusión, y los riesgos asociados con la RHE o RHE más ADT.226 3 años en otro estudio (RTOG 8531), 977
anestesia, tales como infarto de miocardio y embolia pulmonar. pacientes con T3 enfermedad tratada con radioterapia externa se
técnicas de 3D-CRT y IMRT están disponibles ampliamente y son asignaron al azar a TPA adyuvante o ADT en relapse.227 Dos otros
aleatorizado de fase 3 ensayos evaluaron ADT a largo plazo con SBRT puede estar asociada con más toxicidad que la IMRT
o sin radiación en una población de pacientes que en su mayoría moderadamente fraccionada. Un estudio retrospectivo de 4005 pacientes
tenían T3 disease.228-231 En los cuatro estudios, la grupo de informaron de una mayor toxicidad genitourinario a los 24 meses después
combinación mostró una mejoría específica de la enfermedad y la de SBRT de IMRT (44% vs. 36%, p = 0,001) 0,240 Otra fase 2 ensayo
supervivencia global en comparación con el tratamiento de encontró aumento de la toxicidad con dosis> 47,5 Gy aplicados en cinco
modalidad única. fractions.241 Un análisis utilizando la base de datos SEER también informó
de que SBRT era más tóxico que IMRT.242
RHE para la enfermedad con ganglios positivos
Ver adyuvante o terapia de rescate tras prostatectomía radical bajo SBRT / regímenes de IMRT guiados por imagen extremadamente
Recomendaciones de la NCCN. hipofraccionados (6,5 Gy por fracción o mayor) puede considerarse como
una alternativa a los regímenes convencionalmente fraccionados en las
La radioterapia corporal estereotáctica clínicas con tecnología apropiada, la física y la experiencia clínica. Tiempo
La tasa de proliferación relativamente lento de cáncer de próstata de seguimiento son necesarios y los posibles datos multiinstitucional para
se refleja en una baja relación α / β, 232 informó más evaluar los resultados a largo plazo, sobre todo porque la toxicidad tardía
comúnmente entre 1 y 4. Estos valores son similares a la de la teóricamente podría ser peor en los regímenes hipofraccionados
mucosa rectal. Puesto que la relación α / β para el cáncer de comparación con fraccionamiento convencional (1.8- 2,0 Gy por fracción).
próstata es similar o inferior a los tejidos circundantes
responsables de la mayor parte de la toxicidad informó con la La braquiterapia
radiación, campos de tratamiento de radiación diseñados La braquiterapia se utiliza tradicionalmente para casos de bajo riesgo
apropiadamente y horarios usando extremadamente regímenes ya que los estudios anteriores han encontrado que es menos eficaz
hipofraccionados deberían resultar en tasas de control del cáncer que la radioterapia de haz externo para disease.11,243 de alto riesgo
similares sin mayor riesgo de toxicidad tardía.
Sin embargo, el aumento de la evidencia sugiere que los avances
Estereotáctica radioterapia corporal (SBRT) es una técnica que técnicos en la braquiterapia pueden proporcionar un papel para la
proporciona altamente conformal radiación, alta de la dosis en 5 o braquiterapia contemporáneo en alto riesgo localizado y localmente
menos fracciones de tratamiento, que son seguros de administrar avanzado La braquiterapia de próstata cancer.244,245 implica la
solamente con precisión, guiada por imagen delivery.233 serie colocación de fuentes radiactivas en el tejido prostático. Actualmente
institución individual con seguimiento mediana como a largo como 6 existen dos métodos para la braquiterapia de próstata: tasa de dosis
años informan excelente supervivencia libre de progresión bioquímica y baja (LDR) y de alta tasa de dosis (HDR).
toxicidad temprana similar (vejiga, rectal, y calidad de vida) en
La braquiterapia LDR
comparación con la radiación estándar techniques.232-238 de acuerdo
LDR braquiterapia consiste en la colocación de implantes de semillas
con un análisis combinado de fase 2 de ensayos, la relapse-
permanentes en la próstata. El corto alcance de la radiación emitida
bioquímica 5- años supervivencia libre es del 95%, 84% y 81% para los
por estas fuentes de baja energía permite la entrega de los niveles de
pacientes con bajo, intermedio, y enfermedad de alto riesgo,
dosis adecuados a la cáncer en la próstata, con irradiación excesiva
respectively.239
de la vejiga y el recto evitado. técnicas de braquiterapia actuales
intento de mejorar la distribución de colocación de semillas y la toxicidad de ADT debe sopesarse contra el posible beneficio de la
dosis de radiación radiactiva. reducción del objetivo. dosimetría Post-implante se debe realizar para
documentar la calidad de la implant.251 las dosis prescritas recomendados
La ventaja de la braquiterapia es que el tratamiento se completa para la monoterapia son 145 Gy para el yodo-125 y 125 Gy para el paladio-
en 1 día con poco tiempo perdido de las actividades normales. En 103.
pacientes apropiados, las tasas de control del cáncer parecen
comparables a la prostatectomía radical (más del 90%) para el La braquiterapia HDR
cáncer de próstata de bajo riesgo con seguimiento a medio plazo- braquiterapia HDR, que consiste en la inserción temporal de una fuente de
up.246 Además, el riesgo de incontinencia es mínima en pacientes radiación, es un enfoque más reciente que proporciona una dosis de
sin una resección transuretral anterior de la próstata (RTUP), y la “refuerzo”, además de la RHE para pacientes con alto riesgo de recurrencia.
función eréctil se conserva en los cortos Desventajas term.222 de La combinación de radioterapia externa (40-50 Gy) y la braquiterapia HDR
braquiterapia incluir el requisito para la anestesia general y el permite aumento de la dosis, mientras que se minimiza la toxicidad aguda o
riesgo de retención urinaria aguda. síntomas miccionales irritativos tardía en pacientes con alto riesgo localizada o Estudios cancer.252-255
pueden persistir durante tanto tiempo como de 1 año después de localmente avanzados han demostrado la reducción del riesgo de
la implantación. El riesgo de incontinencia es mayor después de la recurrencia con la adición de braquiterapia para radioterapia de haz externo.
RTUP debido a la retención de la vejiga y las contracturas de 256-258 un análisis de una cohorte de 12.745 pacientes con enfermedad de
cuello agudo, y muchos pacientes desarrollan disfunción eréctil alto riesgo encontró que el tratamiento con braquiterapia (HR, 0,66; IC del
progresiva durante varios años. braquiterapia Permanente como 95%, desde 0,49 hasta 0,86) o
monoterapia está indicado para pacientes con cánceres de bajo braquiterapia más EBRT (HR, 0,77; IC del 95%, 0,66 a 0,90) rebajado
riesgo (cT1c-T2a, Gleason grado 2-6, PSA <10 ng / ml) y Específica de la enfermedad de mortalidad en comparación con la
radioterapia externa alone.259 dosis boost comunes incluyen 13 a 15 Gy x 1
pacientes seleccionados con cánceres de riesgo intermedio de
fracción, de 8 a 11,5 Gy x 2 fracciones, 5,5 a
bajo volumen. 6,5 Gy x 3 fracciones, o 4,0 a 6,0 Gy x 4 fracciones. regímenes usados
La braquiterapia puede combinarse con radioterapia externa (45 comúnmente para el tratamiento HDR solo incluyen 19 Gy x 1 fracción,
Gy) con o sin ADT neoadyuvante para los cánceres de riesgo 13,5 Gy x 2 fracciones, 10,5 Gy x 3 fracciones, y 9,5 Gy x 4 fracciones.
intermedio, pero la tasa de complicaciones increases.249,250
pacientes con cánceres de alto riesgo generalmente se consideran Además de ADT (2 o 3 años) a la braquiterapia y la radioterapia
malos candidatos para la braquiterapia permanente solo. externa es común que los pacientes con alto riesgo de recurrencia. El
resultado del tratamiento trimodal es excelente, con una supervivencia
Los pacientes con próstatas muy grandes o muy pequeños, los libre de progresión de 9 años y la supervivencia de alcanzar el 87% y
síntomas de obstrucción del tracto urinario (alto International Prostate el 91% específica de la enfermedad, respectively.260,261 Sin
Symptom Score), o una RTUP previa no son candidatos ideales para embargo, no queda claro si el componente ADT contribuye a la mejora
la braquiterapia. Para estos pacientes, la implantación puede ser más de resultados. D'Amico y sus colegas estudiaron una cohorte de 1342
difícil y existe un mayor riesgo de efectos secundarios. ADT pacientes con PSA sobre 20 ng / ml y clínica T3 / T4 y la puntuación / o
neoadyuvante se puede utilizar para reducir el tamaño de la próstata a Gleason 8 a 10 disease.262 adición de radioterapia externa o ADT a la
un tamaño aceptable; Sin embargo, el tamaño de la próstata no puede braquiterapia no confiere una ventaja sobre braquiterapia sola . El uso
ser menor en algunos hombres y los riesgos de una posible mayor de las tres modalidades redujo la mortalidad específica por cáncer de
próstata en comparación con braquiterapia sola (HR ajustada, mejor en los centros de alto volumen.
0,32; IC del 95%, 0,14-0,73). Otros análisis no encontraron una
mejoría en la tasa de fracaso cuando se añadió a ADT La terapia de protones
braquiterapia y EBRT.263,264 Protones del haz RT se ha utilizado para tratar a pacientes con cáncer
desde la década de 1950. Los defensores de la terapia de protones
Dos grupos han observado un riesgo más bajo de la frecuencia argumentar que esta forma de RT podría tener ventajas sobre los de rayos x
urinaria, urgencia y dolor rectal con la braquiterapia HDR en (fotón) de radiación basado en ciertas circunstancias clínicas. terapias
comparación con braquiterapia LDR (implante permanente de terapia de protones y de rayos x basados en como IMRT pueden suministrar
semillas) .265,266 Vargas y colleagues267 informó que la dosis muy conformes a la próstata. terapias basadas en protones entregará
braquiterapia HDR resultados en un menor riesgo de disfunción menos dosis de radiación a algunos de los tejidos normales circundantes
eréctil que la braquiterapia LDR. como músculo, hueso, vasos, y la grasa no inmediatamente adyacente a la
próstata. Estos tejidos no contribuyen de forma rutinaria a la morbilidad de la
La braquiterapia de rescate
radiación de próstata y son relativamente resistentes a la lesión por
La braquiterapia puede ser considerado en hombres con
radiación; por lo tanto, el beneficio de reducir la dosis a estos tipos de
recurrencia bioquímica tras radioterapia externa. En un estudio
tejidos críticos normales, no no ha sido evidente.
retrospectivo de 24 hombres que tenían la radioterapia externa
como tratamiento primario y la braquiterapia permanente después El peso de la evidencia actual sobre la morbilidad del tratamiento del cáncer
de falla bioquímica, las tasas de supervivencia libre de recaída
de próstata apoya la noción de que el volumen del recto y la vejiga que
bioquímica libre de cáncer y fueron del 96% y 88%,
recibe radiobiologically altas dosis de radiación cerca de las cuentas de
respectivamente, después de una mediana de seguimiento de 30
dosis de radiación receta para la probabilidad de la morbilidad del
meses. 268
tratamiento a largo plazo, en contraposición a un mayor volumen, las
Los resultados de un estudio de fase 2 de salvamento braquiterapia exposiciones de dosis más bajas. Numerosos estudios dosimétricos se han
HDR después de la RHE incluyeron la supervivencia libre de recaída, realizado tratando de comparar los planes de IMRT basados en rayos x a
supervivencia libre de metástasis distante, y las tasas de supervivencia los planes de terapia de protones para ilustrar cómo uno o el otro tipo de
causar-específicas de 68,5%, 81,5% y 90,3%, respectivamente, a los 5 tratamiento se puede utilizar para preservar a la vejiga o el recto a partir de
years.269 toxicidades se principalmente de grado 1 y 2 y se incluyen piezas de dosis más altas de la exposición. Estos estudios sufren de los
toxicidad y uretrales estenosis gastrointestinales, y un caso de grado 3 prejuicios y el talento de los investigadores que planifican y crean modelos
incontinencia urinaria. informáticos de la deposición de la dosis para una terapia o la other.270
Aunque los estudios de dosimetría in silico puede sugerir que la
Los datos sobre el uso de la braquiterapia después de la
planificación del tratamiento adecuado puede hacer un plan de IMRT vencer
braquiterapia permanente son limitados, pero el panel de acuerdo en
a una terapia de protones plan y viceversa, no predicen con exactitud los
que se puede considerar para los pacientes cuidadosamente
puntos finales clínicamente significativas.
seleccionados. Las decisiones relacionadas con el uso de la
braquiterapia en el entorno actual de la enfermedad deben tener en Los estudios comparativos de eficacia han sido publicados en un
cuenta las comorbilidades, extensión de la enfermedad y las intento de comparar la toxicidad y los resultados oncológicos entre
complicaciones potenciales. Braquiterapia en este ajuste se realiza protones y fotones terapias. Dos comparaciones entre los hombres
tratados con terapia de protones o RHE informan toxicidad Sin embargo, conclusiones firmes respecto a las diferencias en la toxicidad
temprana similares rates.271,272 A-de- la calidad de vida de o la eficacia de la terapia de protones y fotones no se pueden extraer a
comparación prospectiva de los resultados informados por los causa de las limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos /
pacientes utilizando el instrumento EPIC entre IMRT (204 observacionales.
pacientes) y la terapia de protones (1234 pacientes) llegó a la
conclusión de que “ No se observaron diferencias en los cambios Los costos asociados con la construcción de instalaciones de haz de
puntuación resumida de intestino, incontinencia urinaria, protones y el tratamiento de haz de protones son altos en comparación con
incontinencia urinaria irritativa / obstructiva, y los dominios el gasto de construcción y utilización de los fotones más común lineal
sexuales entre las 2 cohortes”después de hasta 2 años de acelerador basado practice.272 La Sociedad Americana de Oncología
seguimiento up.273 Un análisis Medicare de 421 hombres Radiológica (ASTRO) ha evaluado la terapia de protones y crearon un
tratados con la terapia de protones y una cohorte emparejado de modelo política de apoyo a la posición de la sociedad sobre la cobertura de
842 hombres tratados con IMRT mostraron menos toxicidad pago de la terapia de protones: “en la actualidad, ASTRO cree que aún
genitourinario a los 6 meses para los protones, aunque la está en desarrollo la evidencia eficacia comparativa de la terapia de haz de
diferencia desapareció después se observaron 1 year.272 otras protones con otros tratamientos para el cáncer de próstata, y por lo tanto el
diferencias significativas entre los grupos. Por el contrario, un papel de la terapia con haz de protones de próstata localizado cáncer
informe de un solo centro de datos recogidos prospectivamente la dentro de la disponibilidad actual de las opciones de tratamiento no está
calidad de vida reveló problemas significativos con la clara.
incontinencia, disfunción intestinal, y la impotencia a los 3 meses, Mientras que la terapia de haz de protones no es una nueva tecnología, su
12 meses, y> 2 años después del tratamiento con protones uso en el tratamiento del cáncer de próstata está evolucionando. ASTRO
therapy.271 En ese informe, sólo el 28% de los hombres con apoya firmemente lo que permite una cobertura con el desarrollo de pruebas
función eréctil normal mantuvo después para los pacientes tratados en ensayos clínicos o dentro de los posibles
registros. ASTRO cree que la recopilación de datos en estos entornos es
terapia. La retrospectiva más grande análisis de la eficacia comparativa
esencial para informar a un consenso sobre el papel de la terapia de
hasta la fecha la comparación de IMRT para terapia de protones se
protones para el cáncer de próstata, especialmente en la medida en que es
realizó utilizando SEER- reclamaciones de Medicare de datos para los
importante entender cómo la eficacia de la terapia de protones se compara
siguientes puntos finales a largo plazo: la morbilidad gastrointestinal,
con otras modalidades de terapia de radiación, tales como la IMRT y
incontinencia urinaria, no incontinencia morbilidad urinaria, disfunción
braquiterapia.”275 276
sexual, y fractures.274 cadera con seguimiento tan madura como 80
meses y utilizando tanto puntuación de propensión y análisis variable Un ensayo aleatorizado prospectivo en curso está acumulando
instrumental, los autores concluyeron que los hombres que reciben pacientes para comparar la terapia de protones de próstata y de
terapia IMRT tuvieron estadísticamente significativamente menor próstata IMRT. El panel NCCN cree ninguna evidencia clara soporta
morbilidad gastrointestinal que los pacientes que reciben terapia de un beneficio o decremento de la terapia de protones sobre IMRT, ya
protones, mientras que las tasas de incontinencia urinaria, no sea para la eficacia del tratamiento o la toxicidad a largo plazo.
incontinencia urinaria morbilidad, disfunción sexual, las fracturas de Convencionalmente la terapia de protones de próstata fraccionado se
cadera, y terapias contra el cáncer adicionales fueron estadísticamente puede considerar una alternativa razonable a los regímenes x
indistinguibles entre las cohortes. basados en rayos en las clínicas con tecnología apropiada, la física y
la experiencia clínica. intravenosa mensuales. En comparación con placebo, el radio-223
mejoró significativamente la supervivencia global (mediana de 14,9
La radiación para metástasis a distancia meses frente a 11,3 meses; HR, 0,70; IC del 95%, 0,058-0,83; P
La radiación es un medio eficaz para paliar las metástasis óseas <0.001) y prolongado tiempo hasta el primer evento relacionado con el
por cáncer de próstata. metástasis ósea sintomática aislados esqueleto-(SRE) (mediana de 15,6 meses frente a 9,8 meses). Los
pueden ser manejados con radioterapia externa. Estudios análisis de subconjunto planificada de antemano mostró que el
recientes han confirmado la práctica común en Canadá y Europa beneficio de supervivencia de radio-223 se mantuvo
de la gestión de cáncer de próstata con metástasis óseas con un independientemente de docetaxel antes use.282-intención de tratar los
curso corto de radiación. Un curso corto de 8 Gy x 1 es tan eficaz análisis de ALSYMPCA mostraron que el radio-223 también puede
como, y menos costoso que, 30 Gy en 10 fractions.277 En un reducir el riesgo de sintomático SREs.283 grado de toxicidad
ensayo aleatorizado de 898 pacientes con metástasis óseas, se hematológica 3/4 fue baja (3% neutropenia, 6% trombocitopenia, y
observó grado 2-4 toxicidad aguda con menos frecuencia en el 8- 13% anemia), probablemente debido a la corta gama de eliminación
brazo Gy (10%) que el brazo 30-Gy (17%) (P = 0,002); sin fecal radioactivity.281 del agente llevó a efectos secundarios
embargo, la tasa de retratamiento fue mayor en el generalmente leves no hematológicas, que incluyen náuseas, diarrea y
grupo 8-Gy (18%) que en el grupo 30-Gy (9%) (P <0,001) 0,278 vómitos . Radio-223 se asoció con una mejor o más lento declive de la
En otro estudio de 425 pacientes con metástasis óseas dolorosas, calidad de vida en ALSYMPCA.284
una sola dosis de 8 Gy no fue inferior a 20 Gy en múltiples
fracciones en términos de respuesta global del dolor a An, de etiqueta abierta internacional, de un solo brazo 3b fase de prueba de
treatment.279 mayoría de los pacientes debe ser manejado con radio-223 en pacientes sintomáticos y asintomáticos tratados en un
una sola fracción de 8 Gy para las metástasis no vertebrales programa de acceso temprano mostró que el radio-223 se puede combinar
basado en pautas terapéuticas de la American College of de manera segura con abiraterona o Enzalutamida y sugirió que se puede
Radiology.280 administrar con seguridad a patients.285 asintomática radiofármacos
emisores beta son una opción eficaz y apropiada para los pacientes con
En mayo de 2013, la Administración de Alimentos y Fármacos de enfermedad metastásica ampliamente extendida, sobre todo si hay
Estados Unidos (FDA) ha aprobado el radio-223 dicloruro, un candidatos más largos para chemotherapy.280 eficaz, ya muchos pacientes
agente radioactivo que emite partículas alfa. Esta primero en su tienen dolor óseo multifocal, el tratamiento dirigido sistémico de metástasis
clase radiofármaco fue aprobado para el tratamiento de óseas ofrece el potencial de alivio del dolor con efectos secundarios
metástasis CRPC en pacientes con metástasis ósea sintomática y mínimos. A diferencia del agente alfa-emisor de radio-223, emisores beta
no la enfermedad metastásica visceral conocida. La aprobación confieren ninguna ventaja en la supervivencia y son paliativos. Los
se basa en los datos clínicos de un estudio multicéntrico, de fase radiofármacos desarrollados para el tratamiento de las metástasis óseas
3, aleatorizado (ALSYMPCA) que incluía 921 hombres con dolorosas más comúnmente usados para el cáncer de próstata incluyen el
sintomático CRPC, 2 o más metástasis óseas, y no disease.281 estroncio-89 (89Sr) o samario-153 (153 Sm) 0,286
visceral conocida Cincuenta y siete por ciento de los pacientes
recibieron docetaxel antes y todos los pacientes recibieron mejor Otras terapias locales
tratamiento de soporte. Los pacientes fueron asignados al azar en terapias locales han sido investigadas para el tratamiento del cáncer
una relación 2: 1 a 6 radio-223 inyecciones o placebo por vía de próstata localizado en la enfermedad y los ajustes iniciales
recurrentes, con el objetivo de reducir los efectos secundarios y El análisis de un registro prospectivo mostró que el 48% de los hombres
que coincide con el control del cáncer de otras terapias. En este había evitado ADT en una mediana de seguimiento de 64 months.303
momento, el panel recomienda solamente criocirugía y los
ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) como opciones HIFU ha sido estudiado para el tratamiento de Análisis recurrence.297-300
para la recurrencia de la radioterapia en ausencia de enfermedad la radiación de un registro prospectivo de los hombres tratados con HIFU
metastásica. para la recurrencia de radiación reveló medios bioquímicos de
La criocirugía, también conocido como la crioterapia o supervivencia libre de recurrencia 63 meses, SG a 5 años del 88%, y la
crioablación, es una terapia mínimamente invasiva en evolución supervivencia específica del cáncer 94% 0.304 morbilidad fue aceptable,
que daña el tejido tumoral a través de la congelación local. En el con grado III / IVa tasa de complicaciones 3,6%. El análisis de un registro
ajuste inicial de la enfermedad, la tasa libre de enfermedad prospectivo separado mostró que el 48% de los hombres eran capaces de
bioquímica 5-año reportado después de la crioterapia varió de evitar ADT en una mediana de seguimiento de 64 months.303
65% a 92% en pacientes con enfermedad de bajo riesgo Otras terapias locales emergentes, tales como la terapia fotodinámica
utilizando diferentes definiciones de failure.287 bioquímica Un (VTP) vascular-dirigida, merecen una mayor study.305 El multicéntrico, de
informe sugiere que la crioterapia y la prostatectomía radical dan etiqueta abierta, fase 3, ensayo controlado aleatorio CLIN1001 PCM301
similares Los resultados oncológicos de próstata unilateral terapia VTP comparación (IV padeliporfin, las fibras ópticas inserta en la
cancer.288 Un estudio realizado por Donnelly y colleagues289 próstata, y la posterior activación láser) para la vigilancia activa en 413
asignaron al azar 244 hombres con enfermedad T2 o T3 a hombres con cancer.306 próstata de bajo riesgo Después de un
crioterapia o la radioterapia de haz externo. Todos los pacientes seguimiento medio de 24 meses, 28% de los participantes en el brazo de
recibieron ADT neoadyuvante. No hubo diferencia en 3 años en VTP había progresión de la enfermedad en comparación con el 58% en el
general o Enfermedades supervivencia libre. Los pacientes que brazo de vigilancia activa ( HR ajustada, 0,34; IC del 95%, 0,24 a 0,46; P
recibieron crioterapia reportaron más pobre function.290 sexual <0,0001). resultados de la biopsia de próstata fueron negativos más
Para los pacientes con cáncer localmente avanzado, frecuente en el grupo de VTP (49% vs. 14%; RR ajustado, 3,67; IC del
95%, 2,53 a 5,33; P <0,0001). El evento adverso grave más común en el
La criocirugía se ha evaluado en pacientes con enfermedad recurrente
grupo de VTP era la retención urinaria (3 de 206 pacientes), que se
después de la radiación therapy.292-294 En un estudio basado en el
resolvió dentro de 2 meses en todos los casos.
Registro de 91 pacientes, las tasas de SSE bioquímicas a los 1, 3, y 5
años fueron 95,3%, 72,4% y 46,5%, respectivamente . Los eventos Terapia de deprivación androgénica
adversos incluyeron la retención urinaria (6,6%), incontinencia (5,5%),
ADT se administra como terapia sistémica primaria en la enfermedad
y la fístula rectouretral (3,3%). 294 HIFU se ha estudiado para
disease295,296 inicial y la radiación recurrence.297-302 Un estudio avanzada o como neoadyuvante / terapia concomitante / adyuvante
prospectivo multiinstitucional utilizado HIFU en 111 pacientes con en combinación con la radiación en cánceres de próstata localizado o
próstata localizado cancer.295 La tasa de supervivencia libre de localmente avanzado. se deben lograr, porque los niveles de
tratamiento radical fue del 89% a los 2 años, y la continencia y testosterona séricos bajos de nadir, se mostró a estar asociado con
funciones eréctiles fueron preservados en 97% y 78% de los una mejor supervivencia por causa específica en el study.307 PR-7;
pacientes, respectivamente, a los 12 meses. La morbilidad fue niveles de castración de testosterona en suero (<1,7 nmol / L <50 ng /
aceptable, con una tasa de complicaciones de grado III de 13%. dl)
Tipos de ADT serie de un agonista de LHRH y un conjunto de datos anti- androgen.313
ADT se puede lograr usando orquiectomía bilateral (castración Meta-análisis sugieren que la bicalutamida puede proporcionar una mejora
quirúrgica) o una hormona liberadora de la hormona luteinizante relativa incremental en la supervivencia global en un 5% a 20% sobre
(LHRH, también conocida como hormona liberadora de LHRH monoterapia agonista, pero un ensayo clínico es necesario probar
gonadotropina o GnRH) agonista o antagonista (castración esta hypothesis.314,315 interrupción más completa de la eje de
médica), que aparecen igualmente effective.308 en pacientes con andrógenos (finasterida o dutasterida o anti-andrógenos, además de
metástasis evidentes que están en riesgo de desarrollar los castración médica o quirúrgica) proporciona poco o ningún beneficio sobre
síntomas asociados con la llamarada de la testosterona con la castración solo. 316.317 monoterapia anti-andrógenos parece ser menos
agonista LHRH inicial sola, la terapia anti-andrógenos debe eficaz que la castración médica o quirúrgica y no se recomienda para ADT
preceder o se coadministra con agonista de la LHRH durante al primario.
menos 7 días para disminuir la unión a los antagonistas de LHRH
Dietilestilbestrol (DES) puede producir la castración química segura en
de andrógenos receptor.309,310 rápidamente ligando y inhibir
muchos hombres. La ginecomastia y efectos secundarios cardiovasculares
directamente la liberación de los andrógenos, a diferencia de los
se producen con una frecuencia creciente con el aumento de dosis. Los
agonistas de LHRH que inicialmente estimulan los receptores de
efectos secundarios son raros, y la supervivencia aparece equivalente a la
LHRH antes de hipogonadismo. Por lo tanto, no llamarada inicial
de otros medios de ADT en una dosis diaria de 1 mg. El mecanismo de
se asocia con estos agentes y no la coadministración de anti-
acción de DES sigue siendo incierto debido a una dosis de 1 mg no hace
andrógenos es necesaria.
que algunos hombres castran, y DES produce respuestas cuando se utiliza
La evidencia reciente sugiere que la orquiectomía pueden ser en CRPC.318 estradiol transdérmico puede proporcionar el control del
más seguros que los agonistas LHRH. Cuatrocientos veintinueve cáncer similar con menos efectos secundarios effects.319 El ensayo clínico
hombres con cáncer de próstata metastásico quien se sometió a en curso demostró PARCHE tasas similares de niveles de castración de
orquiectomía se compararon con 2866 hombres que recibieron el testosterona, la respuesta de PSA, y los efectos secundarios en 85
agonista LHRH entre 1995 y 2009. La orquiectomía se asoció con hombres tratados con agonista LHRH y 168 hombres tratados con parches
un menor riesgo de fracturas, enfermedad arterial periférica y 100 mcg / 24 horas de estrógeno resultados dos veces weekly.320 calidad
Cardíacos complicaciones relacionadas aunque el riesgo fue de vida y la experiencia de los síntomas vasomotores fueron mejores a los
similar para la diabetes, trombosis venosa profunda, embolia 6 meses en el grupo transdérmica en comparación con el grupo de
pulmonar, y disorders.311 cognitivas el corazón y los linfocitos T agonista, pero las tasas de la ginecomastia significativos fueron mayores en
tienen receptores para LHRH. Por lo tanto, los agonistas de el grupo transdérmico (37% vs. 5%). 321 el ensayo PARCHE continúa la
LHRH pueden afectar a la contractilidad cardíaca, estabilidad de inscripción a fin de evaluar la supervivencia (NCT00303784).
la placa vascular, y inflammation.312
ADT para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo
La castración médica o quirúrgica en combinación con un anti- En la comunidad, ADT se ha utilizado comúnmente como terapia
andrógeno se conoce como bloqueo androgénico combinado. No hay primaria para el principio de su carrera, enfermedad de bajo riesgo,
estudios aleatorizados prospectivos han demostrado una ventaja de especialmente en los ancianos. Esta práctica ha sido cuestionada por
supervivencia con bloqueo androgénico combinado sobre el uso de un gran estudio de cohorte de 66,717 hombres de edad avanzada con
T1-T2 tumors.322 ningún beneficio de supervivencia de 15 años administra en conjuntamente con radioterapia externa en hombres con
se encontró en los pacientes que recibieron ADT en comparación enfermedad de riesgo intermedio. RTOG 9902 en comparación ADT y
con la observación sola. Del mismo modo, otro estudio de cohorte radioterapia externa a largo plazo con y sin paclitaxel, estramustina,
de 15.170 hombres diagnosticados con cáncer de próstata etopósido y quimioterapia (ETE) en hombres con localmente
clínicamente localizado que no fueron tratados con la terapia de avanzado, cáncer de próstata de alto riesgo. Este ensayo demostró la
intención curativa reportó ningún beneficio de supervivencia de importancia de la realización de grandes ensayos de fase 3. En una
ADT primario después de ajustar por variables.323 La colocación cohorte aleatorizado de 397 pacientes con una mediana de
de los pacientes demográficas y clínicas con cáncer de próstata seguimiento de 9,2 años, los resultados demostraron que no había
temprano en ADT no debe ser rutinario práctica. diferencia significativa en ADT + RHE frente ADT + RHE + TEE en la
supervivencia global (65% vs. 63%, p = 0,81), bioquímicos fracaso
ADT para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio (58% vs.54%; P = 0,82), las metástasis distantes (16% vs. 14%, p =
La adición de ADT a corto plazo a la radiación mejora global y la 0,42), o la supervivencia libre de enfermedad (22% vs. 26%, p = 0,61),
supervivencia específica del cáncer en tres ensayos aleatorios pero un aumento sustancial de toxicidad (3,9% frente a 0% de muertes
que contienen 20% a 60% de los hombres con cáncer de próstata relacionadas con el tratamiento), lo que resultó en el cierre temprano
de riesgo intermedio (Trans Tasman Radiation Oncology Group de la trial.332 por lo tanto, el hecho de que los 6 meses de ADT
[TROG] 9601, Dana Farber Cancer Institute [ DFCI] 95096, y mejoran la supervivencia en comparación con RHE sola no quiere
radioterapia la Oncology Group [RTOG] 9408) .324-327 Sólo un decir que es mejor que los 4 meses de ADT, y el hecho que la
beneficio en la supervivencia específica del cáncer se observó en quimioterapia sistémica es eficaz en un ajuste (alto volumen de
un cuarto ensayo que reclutaba a hombres en su mayoría de alto enfermedad metastásica o CRPC) no debe conducir a la suposición de
riesgo (RTOG 8610) .328 los resultados del ensayo EORTC que será beneficioso en otros entornos (por ejemplo, alto riesgo de
22991 mostraron que la adición de los 6 meses de ADT enfermedad localizada) .333,334
significativamente mejoradas DFS bioquímicos en comparación
con la radioterapia sola en de riesgo intermedio (75% de la ADT para pacientes con riesgo alto o muy-Alto Riesgo de
Enfermedades
población de estudio) y men.329 de alto riesgo RTOG 9910 y
RTOG 9902 reforzaron dos principios importantes en relación con ADT combinado con radioterapia externa es un tratamiento primario eficaz
la duración óptima de ADT y el uso de la quimioterapia sistémica para los pacientes de alto riesgo o de riesgo muy alto, como se discutió en
en conjunción con EBRT.330,331 RTOG 9910 es una fase 3 la sección de terapia de radiación. La terapia de combinación se asoció
dirigida a hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio consistentemente con mejora específica de la enfermedad y la
ensayo aleatorio que comparó 4 meses a 9 meses de ADT. supervivencia global en comparación con el tratamiento de modalidad de
RTOG 9408 había demostrado previamente que los 4 meses de un solo en aleatorizado fase 3 studies.226,227,229,230 aumento de la
ADT combinado con radioterapia externa mejoraron la evidencia favorece a largo plazo más corto plazo neoadyuvante /
supervivencia en hombres con enfermedad de riesgo intermedio concurrente ADT / adyuvante para los pacientes con enfermedad de alta y
en comparación con la radioterapia externa alone.326 consistente de alto riesgo very-. El ensayo RTOG 9202 incluyó 1521 pacientes con
con estudios anteriores, RTOG 9910 demostró que no hay cáncer de próstata T2c-T4 que recibieron 4 meses de ADT antes y durante
ninguna razón para extender ADT más allá de 4 meses cuando se EBRT.335 Ellos fueron asignados al azar a ningún tratamiento adicional o
un adicional de 2 años de ADT. A los 10 años, el grupo a largo plazo fue
superior para todos los puntos finales, excepto la supervivencia tratamiento primario fue investigado como una terapia adyuvante en
global. Un análisis de subgrupos de los pacientes con una pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado, pero
puntuación de Gleason de 8 a 10 se encontró una ventaja en la los resultados no apoya su uso en este setting.341,342
supervivencia global para ADT a largo plazo (32% vs. 45%, P =
0,0061). La Organización Europea para la Investigación y ADT para la recurrencia bioquímica
Tratamiento del Cáncer (EORTC) 22961 ensayo también mostró Los pacientes con un nivel de PSA en aumento y sin evidencia clínica o
una supervivencia superior cuando se añadieron 2,5 años de ADT sintomática de cáncer después del tratamiento definitivo presentan un
para la radioterapia externa dada con 6 meses de ADT en 970 dilema terapéutico con respecto al papel de ADT. Algunos de estos
pacientes, la mayoría de los cuales tenían T2c-T3, N0 pacientes en última instancia, morir de su cáncer. Momento de ADT para
disease.336 la DART01 / 05 GICOR ensayo también informó de pacientes cuya única evidencia de cáncer está aumentando PSA está
resultados similares en los hombres con disease.337 de alto influenciado por la velocidad de PSA, el paciente y la ansiedad médico, el
riesgo en un análisis secundario de RTOG 8531 que ordenaba corto plazo y los efectos secundarios a largo plazo de ADT, y
ADT de toda la vida, los que se adhirieron al protocolo tuvieron comorbilidades subyacentes del paciente. ADT temprana es aceptable, pero
mejor supervivencia que los que suspendió ADT dentro de 5 una alternativa es la observación cercana hasta la progresión del cáncer, en
years.338 la que se pueden considerar de tiempo apropiados opciones terapéuticas. A
principios de ADT puede ser mejor que la terapia retardada, aunque las
ADT adyuvante después de la prostatectomía radical definiciones de temprana y tardía (es decir, qué nivel de PSA) siguen siendo
El papel de ADT adyuvante después de la prostatectomía radical controvertidos. La fase multicéntrico 3 TROG 03. = 32) a ADT ADT
se limita a los casos en que se encuentran los ganglios linfáticos inmediata o retardada en un intervalo recomendado de ≥2 years.343 Cinco
pélvicos positivos, aunque los informes en esta área revelan años OS mejoró en el grupo de terapia inmediata en comparación con el
resultados mixtos. Messing y colegas asignaron aleatoriamente a grupo de tratamiento retrasado (91,2% vs. 86,4%; P = log-rank 047). El
los pacientes que se encontró que tenían ganglios linfáticos panel cree que el beneficio de principios de ADT es incierto y debe
positivos en el momento de la prostatectomía radical a ADT equilibrarse con el riesgo de efectos secundarios de ADT. Los pacientes con
inmediata o observation.339 Con una mediana de seguimiento de un PSA elevado y / o un PSA más corto tiempo de duplicación (rápida
11,9 años, los que recibieron TPA inmediato tuvo una mejora velocidad de PSA) y una esperanza de vida larga de lo contrario deben ser
significativa en la supervivencia global (HR , 1,84; 95% CI, 1.01- alentados a considerar antes de ADT.
3.35). Sin embargo, un meta-análisis resultó en una
recomendación contra ADT para el nodo linfático patológica del Intermitente versus continua ADT (no metastásico)
cáncer de próstata metastásico en la ASCO guidelines.313 Un ADT se asocia con efectos secundarios sustanciales, que
análisis de cohortes de 731 hombres con ganglios positivos no ha generalmente aumentan con la duración del tratamiento. ADT
demostrado un beneficio de supervivencia de ADT iniciado el intermitente es un enfoque basado en la premisa de que los ciclos de
plazo de 4 meses de la prostatectomía radical en comparación privación de andrógenos seguido de re-exposición pueden retrasar
con observation.340 “andrógeno independencia”, reducir la morbilidad del tratamiento y
mejorar la calidad de life.344,345
Monoterapia anti-andrógeno (bicalutamida) después de terminar el
El juicio PR.7 dirigido por Canadá fue un ensayo de fase 3 de
intermitente versus continua ADT en pacientes con cáncer de tuvieron una supervivencia media (8 años), que fue de 14 meses más que
próstata no metastásico que experimentaron fracaso bioquímico los que tienen el mismo grado de Gleason en el grupo de TPA intermitente
después prostatectomy.346 radical mil trescientos ochenta y seis (6,8 años) .346 en esta situación, los pacientes deben tener la opción de
pacientes con PSA> 3 ng / ml después de RT fueron asignados sopesar los efectos de ADT en la calidad de la vida contra un posible
aleatoriamente a ADT intermitente o ADT continua. Con una impacto sobre la supervivencia, aunque la patología no fue revisado en el
mediana de seguimiento de 6,9 años, el enfoque intermitente no centro y el estudio no fue diseñado para detectar pequeñas diferencias en la
fue inferior a ADT continua con respecto a la supervivencia global supervivencia a base de Gleason sum.347
(8,8 frente a 9,1 años, respectivamente; HR, 1,02; IC del 95%,
0,86-1,21). Más pacientes murieron de cáncer de próstata en el El ensayo multinacional europea ISLANDIA al azar 702 participantes con
grupo de TPA intermitente (120 de 690 pacientes) que el brazo cáncer de próstata localmente avanzado o recurrente bioquímicamente con
ADT continua (94 de 696 pacientes), pero esto se equilibran con los resultados clínicos ADT.348 continuas o intermitentes, que incluyeron el
más muertes por cáncer no de próstata en el grupo de TPA tiempo de progresión de PSA, PSA supervivencia libre de progresión, la
continua. La función física, fatiga, problemas urinarios, sofocos, la supervivencia global, la media de los niveles de PSA con el tiempo, la
libido, y la disfunción eréctil mostró una modesta mejoría en el calidad de la vida, y los eventos adversos fueron similares entre los brazos.
grupo de ADT intermitente. La población de prueba era Un meta-análisis de 2015 identificaron 6 ensayos controlados aleatorios que
heterogénea, por lo que aún no está claro cuál de estos pacientes compararon la administración continua con ADT intermitente en hombres
asintomáticos se benefició del tratamiento. Es posible que muchos con cáncer de próstata localmente avanzado y no encontró ninguna
de estos pacientes podrían haber retrasado ADT sin daño. La diferencia en la mortalidad y la progresión y una ventaja del enfoque
población de prueba tenía una baja carga de la enfermedad y el intermitente en términos de calidad de vida y adversos effects.349
59% de las muertes en el ensayo no estaban relacionados con el
ADT para Nodal o enfermedad metastásica
cáncer de próstata. Seguimiento de más de 6,9 años puedan ser
necesarios para las muertes de enfermedades específicas a OUT- Controversia sobre el mejor momento y la duración de ADT cuando la
muertes de balance por otras causas. La población de prueba terapia local ha fallado. La mayoría cree que a principios de ADT es mejor,
tenía una baja carga de la enfermedad y el 59% de las muertes en pero a principios de ADT se asocia con un aumento de los efectos
el ensayo no estaban relacionados con el cáncer de próstata. secundarios y el desarrollo del síndrome metabólico. Una revisión de la
Seguimiento de más de 6,9 años puedan ser necesarios para las literatura más antigua de ambos modelos prácticos y clínicos preclínicos
muertes de enfermedades específicas a OUT- muertes de proporciona poca evidencia de que el momento de los asuntos de ADT. El
balance por otras causas. La población de prueba tenía una baja tiempo medio desde el nodo linfático metástasis a metástasis ósea es de 3
carga de la enfermedad y el 59% de las muertes en el ensayo no años y la supervivencia es de aproximadamente 3 años más con ADT y
estaban relacionados con el cáncer de próstata. Seguimiento de quizás 5 más años con ADT y nuevos agentes. En el doctor
más de 6,9 años puedan ser necesarios para las muertes de ensayo ECOG de Messing, 98 hombres encontró que tenían metástasis en
enfermedades específicas a OUT- muertes de balance por otras los ganglios linfáticos en la prostatectomía radical se asignaron al azar a
causas. ADT continua inmediata o la observación. En el grupo de TPA inmediata de
47 pacientes, 30 seguían vivos, 29 de los cuales eran de cáncer de
Un análisis no planificado de regresión de Cox de la prueba mostró que próstata-libre de recurrencia y 26 de los cuales eran PSA libre fracaso
los hombres con suma de Gleason> 7 en el grupo de TPA continua después de una mediana de seguimiento de 11,9 años (rango, 9.7-14.5
años para los supervivientes) .339,350 Sin embargo, estos resultados para el grupo de TPA intermitente y 5,8 años para el grupo de TPA
difieren de un SEER de Medicare, prueba basada en la población de continua. El HR para la muerte con ADT intermitente fue 1,10 con un
ADT publicó subsequently.340 El estudio basado en Medicare SEER IC del 90% entre 0,99 y 1,23, lo que excede el límite superior
de los hombres sometidos a prostatectomía radical y que tenían especificado pre- de 1,20 para la no inferioridad. Los autores afirmaron
ganglios linfáticos positivos propensión a juego utilizado para comparar que los resultados de supervivencia no fueron concluyentes, y que un
los hombres que recibieron ADT dentro de los 120 días a los que 20% mayor riesgo de mortalidad con el enfoque intermitente, no
fueron observados. Los grupos tuvieron la mediana y el rango de pueden descartarse. El estudio demostró una mejor función eréctil y la
seguimiento para los sobrevivientes similar, pero la supervivencia salud mental en los pacientes que recibieron ADT intermitente a los 3
específica del cáncer de próstata y la supervivencia global fueron meses, pero la diferencia se hizo insignificante a partir de entonces,
similares. El estudio Messing ocurrió antes de la era del PSA, pero los muy probablemente debido a la contaminación de las evaluaciones de
estudios son similares en casi todos los demás aspectos. los del brazo intermitente que pueden haber vuelto a ADT en el
momento pre-especificado puntos.
El ensayo EORTC 30846 asignó al azar a 234 pacientes no
tratados previamente con cáncer de próstata con ganglios En un post-hoc análisis estratificación de la prueba, los pacientes con
positivos a ADT.351 inmediata versus tardía A los 13 años, los enfermedad mínima tuvieron una supervivencia media de 5,4 años cuando
autores informan una supervivencia similar entre los dos grupos, se recibe intermitente ADT frente a 6,9 años cuando se recibe continua ADT
aunque el estudio no fue diseñado para mostrar la no inferioridad. (HR, 1,19; IC del 95%, 0,98 a 1,43) 0,353 La mediana supervivencia fue de
Por lo tanto, la preponderancia de la evidencia apoya un enfoque 4,9 años en el brazo de ADT intermitente en comparación con 4.4 años en
más medido con el uso de ADT para el cáncer de próstata el brazo de ADT continua para los pacientes con enfermedad extensa (HR,
metastásico nodo linfático. 1,02; IC del 95%, 0,85 a 1,22). Estos análisis de subgrupos son
generadores de hipótesis.
ADT es el estándar de oro del tratamiento inicial para pacientes
con enfermedad metastásica en el momento presentation.313 Un Varios meta-análisis de ensayos controlados aleatorios no informaron
valor de PSA de 4 ng / ml o menos después de 7 meses de ADT diferencias en la supervivencia entre ADT intermitente y continua ADT.354-
se asocia con la mejora de la supervivencia de los pacientes 356 Otro análisis reciente concluyó que la no inferioridad de intermitente a
recién diagnosticados con cancer.352 de próstata metastásico ADT continua en términos de supervivencia no se ha demostrado
clearly.357 embargo, el enfoque intermitente conduce a una mejora notable
Intermitente versus ADT continua (metastásico)
en la calidad de vida en comparación con el enfoque continuo en la mayoría
Hussain y colleagues353 llevó a cabo el SWOG (Southwest
de los estudios, y el panel cree que ADT intermitente se debe considerar
Oncology Group) 9346 de prueba para comparar ADT intermitente
seriamente.
y continua en los pacientes con enfermedad metastásica.
Después de 7 meses de ADT de inducción, 1535 pacientes cuyo Un enfoque más personalizado puede tratar a todos los pacientes con
PSA se redujo a 4 ng / ml o por debajo (por lo tanto lo que enfermedad metastásica con ADT. Después de 7 meses de ADT, los
demuestra la sensibilidad de andrógenos) fueron asignados al pacientes se pueden asignar una categoría de riesgo basada en el
azar a ADT intermitente o continua. Con una mediana de valor de PSA en ese momento point352: bajo riesgo se define por un
seguimiento de 9,8 años, la supervivencia media fue de 5,1 años PSA inferior a 0,2 ng / ml (mediana de supervivencia de 75 meses);
riesgo intermedio se define por un PSA entre 0,2 y 4,0 ng / ml a aumento relativo del 54% en fractura risk.364-366 más larga la duración
(mediana de supervivencia de 44 meses), y se define de alto del tratamiento confiere mayor riesgo de fractura. La edad y la comorbilidad
riesgo por un PSA mayor que 4,0 ng / ml (mediana de también se asociaron con una mayor incidencia de fracturas. En una
supervivencia de 13 meses). Aquellos pacientes que tienen pocos cohorte basado en la población de 3295 pacientes, la castración quirúrgica
o ningún síntoma relacionados con ADT después de 7 meses de se asoció con un riesgo significativamente menor de fracturas que la
tratamiento no se beneficiarán de ADT intermitente en términos de castración médica utilizando un agonista de GnRH (HR, 0,77; IC del 95%,
calidad de vida, y por lo tanto, la terapia continua tiene sentido 0,62-0,94; P = 0,01) .312 ADT aumenta el recambio óseo y disminuye la
porque es más fácil de administer.347 Sin embargo, para aquellos densidad mineral ósea, 367-370 un sustituto para el riesgo de fractura en
pacientes con un peso significativo efectos secundarios que pacientes con enfermedad no metastásica. La densidad mineral ósea de la
afectan la calidad de vida, ADT intermitente se debe considerar cadera y la columna disminuye en aproximadamente un 2% a 3% por año
para aquellos con riesgo bajo o intermedio después de una durante el tratamiento inicial. La mayoría de los estudios han informado de
discusión sobre el impacto en la supervivencia. Una última que la densidad mineral ósea sigue disminuyendo de manera constante
consideración se basa en un análisis de subgrupos de S9346 que durante el tratamiento a largo plazo. ADT disminuye significativamente la
sugiere que los que se presentan inicialmente con dolor tienen masa muscular,
una mejor supervivencia en terapia continua que la terapia
intermitente. El Panel Directrices NCCN recomienda la detección y tratamiento de la
osteoporosis de acuerdo con las directrices para la población general de las
Efectos adversos de la tradicional ADT directrices National Osteoporosis Foundation.372 la National Osteoporosis
ADT tiene una variedad de efectos adversos que incluyen Foundation incluyen: 1) suplementos de calcio (1.200 mg al día) y vitamina
sofocos, inestabilidad vasomotora, osteoporosis, mayor D3 (800-1000 UI al día) para todos los hombres mayores de 50 años de
incidencia de fracturas clínicas, obesidad, resistencia a la edad; y 2) tratamiento adicional para los hombres cuando la probabilidad a
insulina, alteraciones en lípidos y un mayor riesgo para la 10 años de fractura de cadera es ≥3% o la probabilidad de 10 años de una
diabetes, la lesión renal aguda, y las pruebas recientes fractura mayor relacionadas con la osteoporosis es ≥20%. El riesgo de
disease.358-360 cardiovascular sugiere que puede existir un fractura se puede evaluar utilizando el FRAX® algoritmo, publicado
vínculo entre ADT y el deterioro cognitivo o la enfermedad de recientemente por WHO.373 ADT debe ser considerado “osteoporosis
Alzheimer futuro, aunque los datos son inconsistentes, el riesgo secundaria” usando el algoritmo FRAX®.
es bajo, y el enlace queda por proven.361-363 En general, los
Los ensayos controlados aleatorios demostraron que a principios de los
efectos secundarios del aumento de ADT continuo con la
bisfosfonatos aumentan la densidad mineral ósea, sustituto del riesgo de
duración de tratamiento.
fractura, durante ADT.374-376 En 2011, la FDA aprobó el denosumab
Los pacientes y sus proveedores de servicios médicos deben
como tratamiento para prevenir la pérdida ósea y fracturas durante el ADT.
ser advertidos sobre estos riesgos antes del tratamiento.
Denosumab se une e inhibe el activador del receptor de NF- B ligando
Durante la salud ósea ADT (RANKL) para embotar función de los osteoclastos y la demora
ADT se asocia con un mayor riesgo de fracturas clínicas. En generalizada la resorción ósea y la destrucción ósea local. La aprobación
grandes estudios basados en la población, por ejemplo, ADT se se basó en un estudio de fase 3 que aleatorizados 1468 pacientes con
asoció con un 21% cáncer de próstata no metastásico sometidos a ADT para cualquiera
denosumab bianual o placebo. A los 24 meses, denosumab aumentó cardiovasculares de los hombres tratados con ADT.388
la densidad mineral ósea en un 6,7% y reduce las fracturas (1,5% vs.
3,9%) en comparación con placebo.377 denosumab también fue Varios mecanismos pueden contribuir a un mayor riesgo de diabetes y
aprobado para la prevención de ERE en pacientes con metástasis enfermedad cardiovascular durante el ADT. ADT aumenta la masa grasa y
ósea (véase quimioterapia e inmunoterapia). magra disminuye ADT mass.371,389,390 cuerpo con un agonista de GnRH
aumenta levels391,392 insulina en plasma en ayunas y disminuye la
Actualmente, el tratamiento con denosumab (60 mg cada 6 insulina sensitivity.393 ADT también aumenta los niveles séricos de
meses), el ácido zoledrónico (5 mg IV anualmente) o alendronato colesterol y triglycerides.391,394
(70 mg PO semanal) se recomienda cuando la terapia de drogas
absoluta garantiza riesgo de fractura. Un absorciometría dual de Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son las principales causas
rayos X de la línea de base (DEXA) antes del inicio de la terapia y de morbilidad y mortalidad en la población general. Sobre la base de los
un escáner DEXA de seguimiento después de un año de terapia efectos metabólicos adversos observados de ADT y la asociación entre ADT
es recomendada por la Sociedad Internacional de Densitometría y mayor incidencia de diabetes y la enfermedad cardiovascular, la detección
Clínica para monitorizar la respuesta. No se recomienda el uso de de y la intervención para prevenir / tratar la diabetes y la enfermedad
marcadores bioquímicos de recambio óseo. No hay directrices cardiovascular se recomiendan para hombres que reciben ADT. Si las
existentes sobre la frecuencia óptima de las pruebas de vitamina estrategias para la detección, prevención y tratamiento de la diabetes y las
D, pero los niveles de vitamina D se pueden medir cuando se enfermedades cardiovasculares en hombres que reciben ADT debe diferir
obtienen exploraciones de DEXA. de las de la población general sigue siendo incierto.

Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares Terapia hormonal para el CRPC


En un estudio basado en la población de interés, ADT se asoció La mayoría de los hombres con enfermedad avanzada con el tiempo dejan
con mayor incidencia de diabetes y disease.378 cardiovascular de responder a ADT tradicional y se categorizan como la castración-
Después de controlar por otras variables, que incluyen la edad y recurrente (también conocido como resistente a la castración). La
comorbilidad, ADT con un agonista de GnRH se asoció con un investigación ha demostrado la mejora de la síntesis de andrógenos
mayor riesgo para las nuevas diabetes (HR, 1,44 ; P <0.001), autocrina y / o paracrina en el microambiente tumoral de los hombres que
enfermedad de la arteria coronaria (HR, 1,16; P <0.001), e infarto reciben ADT.395,396 señalización de fuentes no gonadal en CRPC
de miocardio (HR, 1,11; P = 0,03). Los estudios que evaluaron la andrógenos refuta creencias anteriores que CRPC era resistente a otras
relación potencial entre ADT y mortalidad cardiovascular han terapias hormonales. El desarrollo de agentes hormonales novedosos que
producido results.328,378-384 mezclan en una cohorte danesa de demuestran la eficacia en el entorno CRPC metastásico cambió
31,571 pacientes con cáncer de próstata, la castración médica se drásticamente el paradigma de tratamiento CRPC.
asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio (HR, 1,31; IC El acetato de abiraterona
del 95%, 1,16-1,49) y accidente cerebrovascular (HR, 1,19; IC del En abril de 2011, la FDA aprobó el inhibidor de andrógenos síntesis,
95%, 1,06 a 1,35), mientras que la castración quirúrgica fue acetato de abiraterona (abiraterona), en combinación con prednisona
not.385 Otros estudios basados en la población resultaron en a dosis bajas, para el tratamiento de hombres con CRPC
findings.312 similares, riesgo, 387 y el aumento de la actividad metastásico que han recibido quimioterapia previa que contiene
física pueden disminuir los síntomas y efectos secundarios
docetaxel. respuestas radiográficas (36% vs. 16% respuestas RECIST) fueron
más comunes.
aprobación de la FDA en la configuración de post-docetaxel se
basó en los resultados de una fase 3, aleatorizado, controlado con Las reacciones adversas más frecuentes de abiraterona / prednisona (>
placebo (COU-AA-301) en hombres con metastásico CRPC 5%) fueron fatiga (39%); espalda o dolor en las articulaciones (28% -32%);
previamente tratados con pacientes regimens.397,398 que edema periférico (28%); diarrea, náuseas, o estreñimiento (22%);
contiene docetaxel fueron aleatorizados para recibir ya sea de hipocalemia (17%); hipofosfatemia (24%); fibrilación auricular (4%);
abiraterona 1.000 mg por vía oral una vez al día (n = 797) o malestar muscular (14%); sofocos (22%); infección del tracto urinario; tos;
placebo una vez al día (n = 398), y ambos brazos recibieron hipertensión (22%, hipertensión grave en 4%); frecuencia y nocturia
prednisona al día. En el análisis final, la mediana de supervivencia urinaria; dispepsia; o infección del tracto respiratorio superior. Las
fue de 15,8 frente a 11,2 meses en el grupo de abiraterona y reacciones adversas más comunes que dieron lugar a la interrupción del
placebo, respectivamente (HR, 0,74; 95% CI, 0,64 a 0,86; P fármaco se incrementaron aspartato aminotransferasa y / o la alanina
<0,0001) 0,398 tiempo hasta la progresión radiográfica, aminotransferasa (11% -12%), o trastornos cardíacos (19%, graves en el
disminución PSA, y dolor paliación también se mejoraron por 6%). Por lo tanto, la monitorización de la función hepática, los niveles de
abiraterone.398,399 potasio y fosfato, y las lecturas de presión de sangre sobre una base
mensual, al menos inicialmente está garantizado durante la terapia de
aprobación de la FDA en la configuración de pre-docetaxel se abiraterona / prednisona. evaluación de los síntomas dirigida para la
produjo el 10 de diciembre de 2012 y se basó en la aleatorizado enfermedad cardiaca también se justifica, en particular en pacientes con
de fase 3 COU-AA-302 de prueba de abiraterona y prednisona (n enfermedad cardiovascular preexistente.
= 546) versus la prednisona sola (n = 542) en hombres con
asintomáticos o mínimamente sintomáticos, CRPC.400 Enzalutamida
metastásico La mayoría de los hombres en este ensayo no El 31 de agosto de 2012, la FDA aprobó Enzalutamida, un antiandrógeno,
estaban tomando narcóticos para el dolor del cáncer y ninguno para el tratamiento de hombres con metástasis CRPC que habían recibido
tenían enfermedad metastásica visceral o la exposición previa quimioterapia con docetaxel antes. La aprobación se basó en los resultados
ketoconazol. El criterio de valoración coprimario de la de la fase 3, aleatorizado, controlado con placebo (AFFIRM) .402,403
supervivencia libre de progresión radiográfica fue mejorada por AFFIRM aleatorizado 1199 hombres a Enzalutamida o placebo en una
tratamiento de 8,3 a 16,5 meses (HR, 0,53; P <0.001). La proporción de 2: 1 y el punto final primario fue la supervivencia global. La
supervivencia global se mejoró en el análisis final con una mediana de supervivencia fue mejorado con Enzalutamida de 13,6 a 18,4
mediana de seguimiento de 49,2 meses (34,7 meses frente a meses (HR, 0,63; P <0.001).
30,3 meses; HR, 0,81; IC del 95%, 0,70-0,93; P = 0,003) .401 La supervivencia se mejoró en todos los subgrupos analizados. Los puntos
criterios de valoración secundarios clave de tiempo para finales secundarios también mejoraron significativamente, que incluyeron la
sintomática deterioro, el tiempo para la iniciación de la proporción de hombres con disminución> 50% PSA (54% vs. 2%),
quimioterapia, tiempo hasta la progresión del dolor, y respuesta radiográfica (29% vs.
supervivencia libre de progresión de PSA mejorado 4%), radiográfica supervivencia libre de progresión (8.3 vs. 2.9 meses), y
significativamente con el tratamiento de abiraterona, y tiempo hasta la primera SRE (16,7 vs. 13,3 meses). La calidad de vida se
disminuciones de PSA (62% vs. 24% con> 50% descenso) y las mide usando encuestas validadas se mejoró con Enzalutamida en
comparación con el placebo. Los eventos adversos fueron leves, e CRPC tratamiento previo a 160 mg / d Enzalutamida o 50 mg / d
incluyeron fatiga (34% vs. 29%), diarrea (21% vs. 18%), los sofocos bicalutamida en un 1: 1 manner.408 El objetivo primario de este
(20% vs. 10%), dolor de cabeza (12% vs. 6%), y convulsiones (0,6% estudio fue la supervivencia libre de progresión, definida como la
vs. 0%). La incidencia de trastornos cardíacos no difirió entre los progresión del PSA, la progresión radiográfica de la enfermedad, o
brazos. Enzalutamida se dosifica a 160 mg al día. Los pacientes en el muerte por cualquier causa. Enzalutamida redujo el riesgo de
estudio AFFIRM se mantuvieron en tratamiento con agonistas / progresión o muerte en un 76% en comparación con bicalutamida
antagonistas de GnRH y podrían recibir óseas medicamentos (HR, 0,24; IC del 95%, 0,18 hasta 0,32). Estos estudios demostraron
complementarios. El riesgo de sufrir convulsiones en la etiqueta FDA que Enzalutamida extendió la supervivencia libre de progresión mejor
Enzalutamida fue de 0,9% frente a 0,6% en el manuscript.402,404 que la bicalutamida en los hombres que eligen un anti-andrógeno
para el tratamiento de la terapia hormonal secundaria del CRPC. La
Otro ensayo de fase 3 estudió Enzalutamida en la fase previa a la bicalutamida todavía puede considerarse en algunos pacientes,
quimioterapia. El estudio PREVALECERÁ asignó al azar a 1717 dados los diferentes perfiles de efectos secundarios de los agentes y
pacientes con cáncer de próstata metastásico sin quimioterapia el aumento del costo de Enzalutamida.
previa a Enzalutamida diaria o placebo.405,406 El estudio se
detuvo antes de tiempo debido a los beneficios que se muestran Por lo tanto, Enzalutamida representa una opción de tratamiento para los
en el brazo de tratamiento. En comparación con el grupo placebo, hombres, tanto en el pre-y post-docetaxel docetaxel entorno CPRC
el grupo Enzalutamida mostró una mejoría en la mediana de metastásico y es una opción razonable para los hombres que no son
supervivencia libre de progresión (20,0 meses frente a 5,4 meses) candidatos para la quimioterapia.
y la supervivencia global media (35,3 meses frente a 31,3 meses).
Se observaron también mejoras en todos los puntos finales La quimioterapia y la inmunoterapia
secundarios (por ejemplo, el tiempo hasta el inicio de la Investigaciones recientes han ampliado las opciones terapéuticas para los
quimioterapia o primera SRE). pacientes con metástasis CRPC dependiendo de la presencia o ausencia
de síntomas.
Dos ensayos clínicos aleatorios han informado de que
Enzalutamida puede ser superior a la bicalutamida para el control docetaxel
del cáncer en CRPC metastático. El estudio aleatorizado Dos aleatorizados de fase 3 estudios evaluaron los regímenes basados en
TERRENO 375 hombres con tratamiento previo, CRPC docetaxel en la enfermedad sintomática o rápidamente progresiva (TAX 327
metastático a 160 mg / d Enzalutamida o 50 mg / d bicalutamida y SWOG 9916) .334,409,410 TAX 327 en comparación docetaxel (cada 3
en un 1: 1 manner.407 El grupo Enzalutamida había supervivencia semanas o semanalmente) más prednisona a mitoxantrona más prednisona
libre de progresión significativamente mejor (definida como la en 1006 men.409 Every- 3 docetaxel -Semana resultó en una mayor
progresión de PSA, suave progresión de tejidos, o el desarrollo de supervivencia media general que la mitoxantrona (18,9 vs. 16,5 meses; P =
metástasis óseas adicionales) en comparación con el grupo de 0,009). Este beneficio de supervivencia se mantuvo a seguimiento
bicalutamida (mediana del tiempo hasta la progresión, 15,7 vs. 5,8 prolongado up.410 El estudio SWOG 9916 también mostró mejoría en la
meses; HR, 0,44; IC del 95%, 0,34 hasta 0,57). supervivencia con docetaxel cuando se combina con estramustina
comparación con mitoxantrona más prednisone.334 Docetaxel es aprobado
El ensayo aleatorizado STRIVE 396 hombres con M0 o M1
por la FDA para CRPC metastásico. El régimen estándar es cada 3 En STAMPEDE, extensión de la enfermedad no se evaluó en los 1087
semanas. Una alternativa a cada-3 semanas docetaxel es un régimen hombres con enfermedad metastásica, pero la mediana de
quincenal de 50 mg / m2. Este régimen se basa en un gran ensayo supervivencia global para todos los pacientes con enfermedad M1 fue
aleatorizado de fase 2 de 346 hombres con metástasis CRPC de 5,4 años en el grupo de TPA-más-docetaxel frente a 3,6 años en el
asignados al azar a cada-2-semana-docetaxel o cada 3 semanas ADT solo brazo (una diferencia de 1,8 años entre los grupos en
docetaxel, cada uno con el mantenimiento de ADT y los hombres comparación con una diferencia de 1,1 años en CHAARTED). Los
tratados con el prednisone.411 cada-2 régimen -Semana sobrevivió a resultados del ensayo STAMPEDE parecen confirmar los resultados
un promedio de 19,5 meses en comparación con 17.0 meses con el del ensayo CHAARTED.
régimen semanas cada-3- (P = 0,015). Tiempo hasta la progresión y la
tasa de reducción del PSA a favor de la terapia cada 2 semanas. La El panel añadió el uso de docetaxel en combinación con radioterapia
tolerabilidad fue mejorado con cada semana-2- docetaxel; tasa de externa ADT y en hombres con enfermedad de ajuste de alta y muy
neutropenia febril fue 4% frente a 14% y otras toxicidades y la calidad localizado de alto riesgo en la versión 2016 de estas directrices. Esta
de vida en general fueron similares. recomendación se basa en los resultados del ensayo GETUG 12, que
asignó al azar 413 hombres con cáncer de alto o muy alto riesgo de
Docetaxel se incluye como una opción por adelantado para próstata a la IMRT y ADT ADT o, docetaxel, y estramustine.414 Después
hombres con cáncer de próstata andrógeno estimulada progresiva mediana de seguimiento de 8,8 años, 8 años supervivencia libre de recaída
y metástasis a distancia basándose en los resultados de 2 fue de 62% en el grupo de terapia de combinación y 50% en el ADT-
ensayos de fase 3 (ECOG 3805 / CHAARTED y STAMPEDE) solamente brazo (HR ajustado, 0.71; 95% CI, 0,54 a 0,94; P = 0,017).
.412,413 CHAARTED asignó al azar 790 hombres con La estramustina se ha demostrado que aumentar los efectos
metastásico, cáncer de próstata estimulado por andrógenos a secundarios sin mejorar la eficiencia cuando se añade a docetaxel
docetaxel más ADT o ADT alone.413 los pacientes en el grupo de y no es recommended.415
combinación experimentaron un OS más tiempo que aquellos en
el grupo de TPA (57,6 meses frente a 44,0 meses; recursos cabazitaxel
humanos, 0,61; 95% CI, 0.47-0.80; P <0.001). El análisis de En junio de 2010, la FDA aprobó cabazitaxel, un derivado de taxano
subgrupos mostró que el beneficio de supervivencia fue más semisintético, para los hombres con CRPC metastásico previamente
pronunciado en el 65% de los participantes con enfermedad de tratados con un régimen que contiene docetaxel. Un ensayo aleatorizado de
alto volumen (HR, 0,60; IC del 95%, 0,45-0,81; P <0.001). Los fase 3 ensayo internacional (Trópico) asignó al azar a 755 hombres con
hombres con enfermedad de bajo volumen en CHAARTED CPRC metastásico progresivo para recibir cabazitaxel 25 mg / m2 o
pueden haber derivado un beneficio de supervivencia de la mitoxantrona 12 mg / m2, cada uno con prednisone.416 diaria Una mejora
inclusión de docetaxel (HR, 0,60; 95% CI, 0,32 a 1,13; P = 0,11), 2,4 meses en la supervivencia global se demostró con cabazitaxel en
comparación con mitoxantrona (HR, 0,72; P <0,0001). La mejora en la
El juicio STAMPEDE, un multi-brazo, de múltiples etapas ensayo supervivencia fue equilibrado contra una tasa de mortalidad más alta tóxico
de fase 3, se incluyeron pacientes con tanto M0 y M1 de próstata con cabazitaxel (4,9% vs. 1,9%), que era debido, en gran parte, a
andrógeno-estimulado cancer.412 Los resultados en la población diferencias en las tasas de sepsis e insuficiencia renal. Se observó
M1 confirmó esencialmente la ventaja en la supervivencia de la neutropenia febril en 7,5% de los hombres cabazitaxel tratadas vs. 1,3% de
adición de docetaxel a ADT observó en el ensayo CHAARTED. los hombres mitoxantrona-tratada. Las incidencias de diarrea severa (6%),
fatiga (5%), náuseas / vómitos (2%), anemia (11%), y trombocitopenia En abril de 2010, sipuleucel-T se convirtió en el primero de una nueva
(4%) también fueron superiores en los hombres cabazitaxel-tratada, lo clase de agentes de inmunoterapia del cáncer que ser aprobado por la
que indica la necesidad de vigilancia y el tratamiento o la profilaxis en FDA. este autólogo cáncer “vacuna” implica la recogida de la fracción
este ajuste para prevenir la neutropenia febril. El beneficio de de glóbulos blancos que contiene células presentadoras de antígeno
supervivencia se mantuvo en un análisis actualizado con una mediana de cada paciente, la exposición de las células a los macrófagos de
de seguimiento de 25,5 months.417 granulocitos fosfatasa ácida prostática factor estimulante de colonias
(PAP-GM-CSF proteína de fusión recombinante), y la subsiguiente
La etiqueta abierta fase 3, de no inferioridad estudio reinfusión de las células. El estudio fundamental fue una fase 3,
multinacional, PROSELICA comparó 20 mg / m2 cabazitaxel con multicéntrico, doble ciego aleatorizado (D9902B) .420 Cinco ciento
25 mg / m2 cabazitaxel en 1200 pacientes con mCRPC que doce pacientes con mínimamente sintomática o asintomática CRPC
progresaron en docetaxel.418 La dosis más baja se encontró que metastático fueron aleatorizados 2: 1 para recibir sipuleucel-T o
era no inferior a la dosis más alta para mediana de supervivencia placebo. La mediana de supervivencia en el grupo de la vacuna fue de
global (13,4 mo [IC del 95%, 12,19-14,88] frente a 14,5 meses [IC
25,8 meses frente a 21,7 meses en el grupo de control. tratamiento
del 95%, 13.47-
Sipuleucel-T resultó en una reducción del 22% en el riesgo de
se redujeron 15,28]), y de grado 3/4 eventos adversos (39,7% vs.
mortalidad (HR, 0,78; IC del 95%, 0,61-0,98; P = 0,03). Las
54,5%). En particular, el grado 4 tasas de neutropenia fueron
complicaciones más comunes incluyen escalofríos leves (54,1%),
21,3% y 48,6% para los grupos de dosis más bajas y más altas,
pirexia (29,3%) y cefalea (16,0%) o moderada,
respectivamente. Cabazitaxel a 25 mg / m2 cada 3 semanas, con
o sin apoyo del factor de crecimiento sigue siendo estándar de Agentes relacionados con la salud ósea en CRPC
cuidado para los pacientes de ajuste. Sin embargo, en pacientes
En un estudio multicéntrico, 643 hombres con CRPC y metástasis óseas
frágiles, cabazitaxel a 20 mg / m2, con o sin apoyo del factor de
asintomáticos o mínimamente sintomáticas fueron aleatorizados para el
crecimiento, se puede considerar cada 3 semanas.
ácido zoledrónico por vía intravenosa cada 3 semanas o placebo.421 A los
Los recientes resultados del estudio FIRSTANA fase 3 sugerido 15 meses, menos hombres en el ácido zoledrónico grupo 4-mg que los
que cabazitaxel tiene actividad clínica en pacientes con hombres en el grupo de placebo tenía SRE (33% vs. 44%, p = 0,02). Una
mCRPC.419 La mediana de supervivencia global quimioterapia actualización a los 24 meses también reveló un aumento en la mediana de
previa, el punto final primario, fue similar entre 20 mg cabazitaxel / tiempo hasta el primer ERE (488 días frente a 321 días; P = 0,01) .422 No
m2, 25 mg / cabazitaxel m2, y 75 mg / docetaxel m2 (24,5 Mo, se encontraron diferencias significativas en la supervivencia global. Otros
25,2 mo, y 24,3 mo, respectivamente). Cabazitaxel se asoció con bisfosfonatos no se han demostrado ser eficaces para la prevención de
tasas más bajas de la neuropatía periférica que docetaxel, complicaciones esqueléticas relacionadas con la enfermedad.
particularmente a 20 mg / m2 (12% vs. 25%). Por lo tanto, los
Denosumab se comparó con el ácido zoledrónico en un doble ciego
pacientes que no son candidatos para docetaxel, que son
controlado con placebo aleatorizado, en hombres con CRPC.423 La
intolerantes a docetaxel, o que han pre-existente neuropatía
incidencia absoluta de ERE fue similar en los 2 grupos; sin embargo, el
periférica leve deben ser considerados para cabazitaxel.
tiempo medio para la primera SRE se retrasó en 3,6 meses por denosumab
Sipuleucel-T en comparación con ácido zoledrónico (20,7 vs. 17,1 meses; P = 0,0002
para la no inferioridad, P evaluación para clasificar
= 0,008 para la superioridad). Las tasas de ERE importantes con
Para los pacientes con una esperanza de vida de 5 años o menos y sin
denosumab fueron similares al ácido zoledrónico y se incluye
compresión de la médula espinal (3% vs. 4%), la necesidad de síntomas clínicos, tratamiento adicional o tratamiento debe retrasarse hasta
radiación (19% vs. 21%), y fractura patológica que se desarrollen los síntomas. ADT o radioterapia externa pueden ser
(14% vs. 15%). considerados para pacientes seleccionados con enfermedad de riesgo muy
alto de alta o, donde las complicaciones, tales como hidronefrosis o
toxicidades relacionadas con el tratamiento reportados para el
metástasis, es probable que dentro de 5 años. Los pacientes con cáncer
ácido zoledrónico y denosumab fueron similares e incluyeron
avanzado pueden ser candidatos para la observación si los riesgos y
hipocalcemia (más común con denosumab 13% vs. 6%),
complicaciones de la terapia son juzgados a ser mayor que el beneficio en
artralgias, y osteonecrosis de la mandíbula (ONJ, 1% -2% de
términos de duración prolongada o una mejor calidad de vida.
incidencia). La mayoría, pero no todos, los pacientes que
desarrollan osteonecrosis de la mandíbula problems.424 dentales Para los pacientes sintomáticos y / o los que tienen una esperanza de vida
han preexistentes de más de 5 años, una exploración ósea es apropiado para los pacientes
con cualquiera de lo siguiente: 1) enfermedad T1 con PSA sobre 20 ng ml o
Recomendaciones de la NCCN T2 enfermedad / con PSA sobre 10 ng / mL427; 2) puntuación de Gleason 8
Diagnóstico inicial del cáncer de próstata o superior / Gleason grado grupo 4-5; 3) T3 a T4 enfermedad; o 4) la
sospecha inicial de cáncer de próstata se basa en un DRE enfermedad sintomática. Pélvica CT o MRI se recomienda para T3 o
anormal o un nivel elevado de PSA. A Directrices de la NCCN enfermedad T4, o T1 o enfermedad T2 cuando un nomograma indica una
panel separado ha escritodirectrices para la detección precoz del probabilidad mayor que el 10% de implicación de los ganglios linfáticos,
cáncer de próstata (véase Directrices de la NCCN para la próstata aunque los estudios de estadificación pueden no ser rentable hasta que la
detección temprana del cáncer). El diagnóstico definitivo requiere probabilidad de la linfa positividad nodo alcanza 45 .428% enfoques
biopsiasde la próstata, por lo general realizado por un urólogo alternativos a la imagen basada en la probabilidad de un estudio positivo en
usando una aguja bajo la guía de la ETR. Un patólogo asigna un lugar de por grupo de riesgo solo se han propuesto sobre la base de los
grado primaria y secundaria Gleason para la muestra de biopsia. datos de una colaboración mejora de la calidad en el estado de Michigan.75
La estadificación clínica se basa en la clasificación TNM de 2010 para la TC pélvica, > 20 ng / ml, o 2) puntuación de Gleason ≥8 / Gleason
del Manual de estadificación AJCC, séptimo edition.425 Sin grado grupo 4-5, o 3) ≥T3 estadio clínico. Para la exploración de hueso, los
embargo, las recomendaciones de tratamiento NCCN se basan en criterios recomendados incluyen: 1) Nivel de PSA> 20 ng / ml, o Gleason
la estratificación del riesgo en lugar de AJCC agrupación puntuación ≥8 grado grupo 2) / Gleason 4- 5.76 El uso de estos criterios
pronóstico. los informes de patología sinópticos (protocolos) son puede reducir el número de resultados negativos del estudio sin perder un
útiles para informar de los resultados de los exámenes de número significativo de estudios positivos. La biopsia debe ser considerado
muestras quirúrgicas; estos informes ayudan a los patólogos en para una evaluación posterior de los resultados nodales sospechosas. Para
proporcionar información clínicamente útil y relevante. El Panel de el resto de los pacientes, no se requiere imágenes adicionales para la
Directrices de la NCCN favorece la patología informes sinópticos estadificación.
del Colegio Americano de Patólogos (CAP), que cumplen con la NCCN panelistas expresaron su preocupación por el uso
Comisión de requirements.426 cáncer Evaluación clínica inicial y inadecuado de imágenes PET. FDG PET o fluoruro no se
recomienda para la evaluación inicial. cáncer de próstata de bajo riesgo y una esperanza de vida de menos de 10
años. Si
El tratamiento final de ensayo se usa para clasificar a los La esperanza de vida de los pacientes es de 10 años o más, las opciones
pacientes según su riesgo de recurrencia o progresión de la de tratamiento iniciales incluyen: 1) la vigilancia activa; 2) la radioterapia
enfermedad / recurrencia en aquellos con enfermedad externa o braquiterapia; o 3) la prostatectomía radical con o sin un LDNP si
clínicamente localizado de muy baja, baja, intermedia o de alto la probabilidad predicha de implicación de los ganglios linfáticos pélvicos es
riesgo, o aquellos con localmente avanzado en muy alto riesgo, o ≥2%. ADT como tratamiento primario para el cáncer de próstata localizado
los que tienen enfermedad metástica. no mejora la supervivencia y no se recomienda por el Panel de Directrices
de la NCCN.
Muy Bajo Riesgo
Los hombres con todas las siguientes características de los La crioterapia u otras terapias locales no se recomiendan como
tumores se clasifican en el grupo de muy bajo riesgo: estadio tratamiento primario de rutina para el cáncer de próstata localizado, debido
clínico T1c, biopsia de puntuación de Gleason ≤6 / Gleason grado a la falta de datos a largo plazo que comparen estos tratamientos a la
grupo 1, PSA <10 ng / ml, la presencia de la enfermedad en radiación o la prostatectomía radical.
menos de 3 cilindros de la biopsia, la participación ≤50% del
cáncer de próstata en cualquier núcleo, y la densidad de PSA Riesgo intermedio
<0,15 ng / ml / g. Teniendo en cuenta los posibles efectos Las directrices de la NCCN definir el grupo de riesgo intermedio como
secundarios de la terapia definitiva, los hombres en este grupo pacientes con estadio T2b clínico para T2c, puntuación de Gleason 7 /
que tienen una esperanza de vida estimada de menos de 10 años Gleason grado grupo 2- 3, o PSA valor de 10 ng / ml a 20 ng / mL. Los
deben someterse a observación (monitoring no más a menudo pacientes con múltiples factores adversos se pueden desplazar al grupo de
que cada 6 meses). A diferencia de la vigilancia activa, programas alto riesgo.
de observación no implican biopsias. Los hombres con un riesgo
muy bajo y una esperanza de vida de 10 a 20 años deben ser Las opciones para los pacientes con la esperanza de vida de menos de 10
sometidos a vigilancia activa. Para los pacientes que cumplen los años incluyen: 1) la observación; 2) la RHE con o sin ADT (4-6 meses), y
criterios de muy bajo riesgo, pero que tienen una esperanza de con o sin braquiterapia; y 3) braquiterapia sola para pacientes seleccionados
vida de 20 años o más, el Panel de la NCCN de acuerdo en que con enfermedad de bajo volumen.
la vigilancia activa, la radioterapia externa o braquiterapia, o
opciones de tratamiento inicial para pacientes con una supervivencia
prostatectomía radical son todas las opciones viables y deben ser
esperada de ≥10 años incluyen: 1) la prostatectomía radical y LDNP si la
discutidos a fondo.
probabilidad predicha de la metástasis de los ganglios linfáticos es ≥2%; 2)
Riesgo bajo la RHE con o sin 4 a 6 meses de ADT, y con o sin braquiterapia; y 3)
braquiterapia sola para pacientes seleccionados con enfermedad de bajo
Las directrices de la NCCN definir el grupo de bajo riesgo como
volumen. Además, el panel define un subconjunto favorable de los hombres
pacientes con estadio clínico T1 a T2a, la puntuación de Gleason
con cáncer de próstata de riesgo intermedio para quienes vigilancia activa
6 / Gleason grado grupo 1, y el nivel de PSA en suero <10 ng /
puede ser considerado (es decir, predominante grado de Gleason 3 [es
ml. La observación se recomienda para los hombres con
decir, la puntuación de Gleason 3 + 4 = 7 / Gleason grado grupo 2], el
porcentaje de núcleos positivos de biopsia <50, y ≤1 NCCN intermedio volumen, de alto grado orden de tumor radiación local agresivo
factor de riesgo) no se recomienda 0,23 vigilancia activa para combinan con típicamente 2 o 3 años de neoadyuvante / ADT
pacientes con una esperanza de vida> 10 años (categoría 1) si caen concurrente / adyuvante. hombres entrenados en el grupo de alto
en el subconjunto desfavorable de riesgo intermedio. riesgo pueden considerar 6 ciclos de docetaxel sin prednisona
después de completar la radioterapia externa y sin dejar de ADT. La
La literatura sobre los resultados de la vigilancia activa en los combinación de radioterapia externa y la braquiterapia, con o sin
hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio es limitado. neoadyuvante / ADT concurrente / adyuvante, es otra opción de
En el ensayo pivote, los hombres con cáncer de próstata tratamiento primario. Sin embargo, la duración óptima de ADT en este
clínicamente localizado y la esperanza de vida ≥ 10 años fueron contexto sigue sin estar clara.
asignados al azar a la prostatectomía radical o observation.429
De los 120 participantes con enfermedad de riesgo intermedio que La prostatectomía radical con DGLP sigue siendo una opción debido a un
fueron asignados aleatoriamente a observación, sólo 13 murieron subconjunto de los hombres más jóvenes y sanos en el grupo de alto
de cáncer de próstata, un no diferencia SIGNIFICATIVAS riesgo puede beneficiarse de la operación.
comparación con el 6 muertes de cáncer de próstata en 129
participantes con enfermedad de riesgo intermedio en el brazo de Riesgo muy alto
la prostatectomía radical (HR, 0,50; IC del 95%, 0,21 a 1,21; P = Los pacientes de muy alto riesgo (localmente avanzado) son definidos por
0,12). El seguimiento promedio de 10 años de seguimiento y la las Directrices de la NCCN que los hombres con estadio clínico para T3b
salud menos que el promedio de los hombres en el estudio PIVOT T4, patrón de Gleason primario 5, o más de 4 cilindros de la biopsia con
sugieren que los hombres con los riesgos competitivos con puntuación de Gleason 8 a 10 / Gleason grado grupo 4-5.430 Las opciones
seguridad se puede ofrecer vigilancia activa. para este grupo incluyen: 1) la RHE y ADT a largo plazo (categoría 1); 2) la
radioterapia externa más braquiterapia con o sin ADT a largo plazo; 3) la
El panel cree que la vigilancia activa puede ser considerado para prostatectomía radical más LDNP en los más jóvenes, los pacientes más
los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio sanos sin fijación del tumor a la pared lateral de la pelvis; o 4) ADT o la
favorable, pero debe abordarse con precaución, incluyen la toma observación de los pacientes no son candidatos para la terapia definitiva.
de decisiones informadas, y el uso de un estrecho seguimiento hombres entrenados en el grupo de alto riesgo pueden considerar 6 ciclos
de la progresión. de docetaxel sin prednisona después de completar la radioterapia externa y
sin dejar de ADT.
Alto riesgo
Los hombres con cáncer de próstata que es T3a etapa clínica, Nodal y enfermedad metastásica
puntuación de Gleason 8 a 10 / Gleason grado grupo 4-5, o el ADT o RHE del tumor primario, más 2 ó 3 años de neoadyuvante /
nivel de PSA mayor de 20 ng / ml se clasifica por el panel como adyuvante concurrente ADT / son opciones para los pacientes
de alto riesgo. Los pacientes con múltiples adversa Factores Diagnosticado con la enfermedad N1 en la presentación.
pueden desplazarse a la categoría de muy alto riesgo. El enfermedad ganglionar positiva identificada durante la
tratamiento preferido es la RHE en conjunción con 2 a 3 años de prostatectomía radical se aborda en el adyuvante o terapia de
neoadyuvante / concurrente / adyuvante ADT (categoría 1); ADT rescate tras prostatectomía radical. El análisis de los datos del
sola es insuficiente. En particular, los pacientes con bajo
brazo de control de STAMPEDE apoya el uso de la el tumor se encuentra en un mayor número de núcleos de biopsia o en un
radioterapia externa con ADT en hombres con disease.431 porcentaje superior de un núcleo de biopsia dado, la progresión del cáncer
supervivencia con ganglios positivos, no metastásico de dos puede haber ocurrido.
años sin fallos se mejora con el uso previsto de la radiación
Los pacientes después de la terapia definitiva Inicial
en este subgrupo de participantes del ensayo (53% vs. 81%;
HR, 0,48; IC del 95%, 0,29 a 0,79). Para los pacientes tratados inicialmente con la intención de curar, los niveles
séricos de PSA deben medirse cada 6 a 12 meses durante los primeros 5
ADT se recomienda para pacientes con cáncer de M1. años y después anualmente. PSA prueba cada 3 meses puede ser mejor
para los hombres con alto riesgo de recurrencia. Cuando el cáncer de
Monitoreo de Enfermedades próstata se repitió después de la prostatectomía radical, Pound y sus
Los pacientes en la vigilancia activa colegas encontraron que el 45% de los pacientes experimentaron
Para los pacientes que eligen vigilancia activa, un horario de recurrencia dentro de los 2 primeros años, el 77% en los primeros 5 años, y
vigilancia activo apropiado incluye la medición de PSA no más a el 96% en 10 years.434 recurrencia local puede resultar en una morbilidad
menudo que cada 6 meses menos que se indique clínicamente, considerable y puede , en casos raros, ocurrir en ausencia de una elevación
DRE no más a menudo que cada 12 meses menos que se indique PSA. Por lo tanto, DRE anual es apropiado de comprobar la recurrencia del
clínicamente, y repetir la biopsia de próstata no más a menudo cáncer de próstata y para detectar el cáncer colorrectal. Del mismo modo,
que cada 12 meses, a menos clínicamente indicado. Una después de la radioterapia externa, la monitorización de los niveles séricos
repetición de la biopsia de próstata dentro de los 6 meses del de PSA se recomienda cada 6 meses durante los primeros 5 años y luego
diagnóstico se indica si la biopsia inicial fue de menos de 10 anualmente y se recomienda un tacto rectal anualmente.
núcleos o si los resultados de evaluación muestran discordancia.
Los pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica en el ADT
parámetros fiables de la progresión del cáncer de próstata La intensidad de la vigilancia clínica para los pacientes que se presentan
esperan los resultados de los ensayos clínicos en curso. Cambio con enfermedad con ganglios positivos o metastásico lymph- se determina
en el examen de la próstata o aumento en el nivel de PSA puede por la respuesta a sus iniciales en ADT, radioterapia, o ambos. Evaluación
llevar a la consideración de la biopsia repetida a discreción del de seguimiento de estos pacientes debe incluir la historia y el examen físico
médico. Repetir biopsia puede ser considerado tan a menudo y la medición de PSA cada 3 a 6 meses, en base al juicio clínico. El riesgo
como cada año para evaluar la progresión de la enfermedad. relativo de metástasis ósea o de muerte aumenta a medida que PSA tiempo
biopsias repetidas no están indicados cuando la esperanza de (PSADT) cae de duplicación; un importante punto de inflexión aparece en
vida es de menos de 10 años o cuando los hombres están en PSADT de 8 meses. formación de imágenes del hueso debe ser realizada
observación. mpMRI puede ser considerada para excluir la con más frecuencia en estos men.435
presencia de cáncer anterior si el nivel de PSA se eleva y la
biopsia de próstata sigue siendo sistemática PSA negative.432 Los pacientes tratados con ADT ya sea médico o quirúrgico tienen un mayor
tiempo de duplicación no se considera fiable suficiente para ser riesgo de osteoporosis. Un estudio de la densidad mineral ósea de línea de
utilizado solo para detectar la enfermedad progression.433 base debe ser considerados para estos pacientes. La suplementación se
recomienda el uso de calcio (500 mg) y vitamina D (400 UI). Los hombres
Si la repetición biopsia muestra Gleason 4 o 5 de la enfermedad, o si
que son osteopenia / osteoporosis deben ser considerados para
denosumab, ácido zoledrónico, o alendronato. enfermedad extra-prostática y / o márgenes quirúrgicos positivos. La
supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5 años mejoró
Los pacientes en observación
significativamente en comparación con radioterapia externa a la
Pacientes en observación deben ser monitorizados para el observación de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos (78%
desarrollo de síntomas en intervalos de 6 a 12 meses. PSA, la vs. 49%), pero el beneficio no se observó en los pacientes con
función renal, y la masa de glóbulos rojos pueden ser márgenes quirúrgicos negativos.
evaluados.
Un estudio alemán por Wiegel y sus colegas informaron resultados en 268
Adyuvante o terapia de rescate tras prostatectomía radical patients.440 Todos los participantes tenían enfermedad extra-prostática y
La mayoría de los pacientes que han sido sometidos a los niveles de PSA indetectable después de la prostatectomía radical.
prostatectomía radical se curan de cáncer de próstata. Sin radiación postoperatoria mejoró la supervivencia libre de progresión
embargo, algunos hombres sufren insuficiencia patológica o bioquímica a los 5 años en comparación con la observación sola (72% vs.
bioquímica. Selección de los hombres apropiadamente para 54%; HR, 0,53; IC del 95%, 0,37-0,79).
adyuvante o de rescate radiación es difícil. En conjunto, estos resultados del ensayo sugieren que el continuo
seguimiento de esta serie de pacientes pueden mostrar una ventaja de
Terapia adyuvante
supervivencia.
Los ensayos publicados proporcionan evidencia de alto nivel que
se puede utilizar para aconsejar a los pacientes de manera más Aunque la observación después de la prostatectomía radical es apropiado,
apropiada con respecto al uso de la terapia adyuvante. la RHE adyuvante después de la recuperación de la operación es probable
Thompson y sus colegas informaron de los resultados de SWOG beneficioso en hombres con una o más características de laboratorio o
8794, en el que participaron 425 hombres con cáncer de patológicos adversos, que incluyen margen positivo quirúrgico, invasión de
extraprostático encontrado en la prostatectomía radical. Los la vesícula seminal, y / o extensión extracapsular como se recomienda en la
pacientes fueron asignados al azar para recibir ya sea radioterapia directriz por la American Urological Association (AUA) y ASTRO.441
externa adyuvante o la atención habitual, y el seguimiento ha márgenes quirúrgicos positivos son desfavorables, especialmente si difusa
alcanzado una media de 12,6 years.436 El informe inicial del (> participación margen de 10 mm o ≥3 sitios de positividad) o asociado con
estudio reveló que la radioterapia externa adyuvante reduce el niveles séricos persistentes de PSA. Los volúmenes de destino definidas
riesgo de recaída bioquímica y la enfermedad recurrence.437 Una incluyen la próstata bed.442 El valor de irradiación pélvica todo está claro
actualización informó de un mejor 10- años bioquímica debido a una falta de beneficio en la supervivencia libre de progresión en 2
supervivencia libre de fallo para los pacientes con enfermedad de ensayos (RTOG 9413 y GETUG 01) 443-445; toda la radiación pélvica
alto riesgo (vesícula seminal positivo) recibir la radiación puede ser apropiado para pacientes seleccionados.
adyuvante post-prostatectomía comparación con la observación
(36% vs. 12%, p = 0,001) 0,438 Varias opciones de gestión debe considerarse si los ganglios linfáticos
positivos se encuentran durante o después de la prostatectomía radical.
Otro ensayo aleatorio realizado por EORTC439 comparó la ADT es una opción de categoría 1, como se discutió anteriormente (véase
observación post-prostatectomía y radioterapia externa el adyuvante ADT después de la prostatectomía radical) 0,339 Otra opción
adyuvante en 1.005 pacientes. Todos los pacientes tenían es la observación, que es una categoría recomendación 2A para los
pacientes con muy bajo riesgo o cáncer de próstata de bajo riesgo, Los hombres que sufren recidiva bioquímica después de la
pero categoría 2B para los pacientes con el intermedio, alto, o muy alto prostatectomía radical se dividen en 3 grupos: 1) aquellos cuyo nivel
riesgo. Los datos retrospectivos muestran que la observación inicial de PSA deja de caer a niveles indetectables después de la
puede ser seguro en algunos hombres con enfermedad N1 en la prostatectomía radical (enfermedad persistente); 2) aquellos que
prostatectomía radical, ya que 28% de una cohorte de 369 pacientes alcanzan un PSA indetectable después de la prostatectomía radical
se mantuvieron libres de recurrencia bioquímica en 10 years.446 Una con una subsiguiente nivel de PSA detectable que aumenta en 2 o
tercera opción es la adición de la RHE pélvico para ADT ( categoría más determinaciones de laboratorio posteriores (enfermedad
2B). Esta última recomendación se basa en estudios retrospectivos y recurrente); o 3) el caso ocasional con niveles de PSA persistentes
un análisis National Cancer Data Base que mostró una mejoría en la pero bajas atribuidas al metabolismo lento PSA o tejido benigno
supervivencia libre de recidiva bioquímica, la supervivencia específica residual. Consenso no ha definido un nivel umbral de PSA por debajo
del cáncer, y todas las causas de supervivencia con radioterapia del cual PSA es verdaderamente “indetectable.” 80 Grupo 3 no
externa después de la prostatectomía y ADT ADT en comparación con requiere una evaluación adicional hasta que aumente la PSA. Desde
adyuvante solo en pacientes con ganglios metastases.447-450 nodo elevación PSA por sí sola no conduce necesariamente a fracaso
clínico, 458 el estudio diagnóstico de 1 y 2 debe incluir una
La recurrencia bioquímica después de la prostatectomía radical evaluación de las metástasis distantes.
Varios estudios retrospectivos han evaluado el valor pronóstico de
varias combinaciones de los niveles pretratamiento PSA, Las pruebas de etapas específicas dependen de la historia clínica, pero por
puntuaciones de Gleason, el tiempo de duplicación de PSA, y la lo general incluyen una combinación de evaluación de duplicación del PSA
presencia o ausencia de margins.451-455 quirúrgico positivo Una tiempo, BTE, gammagrafía ósea y resonancia magnética de próstata.
gran revisión retrospectiva de 501 pacientes que recibieron Abdominal / pélvica CT / MRI y C-11 de colina PET pueden ser útiles.
radioterapia de rescate para detectable y el aumento de PSA
después de prostatectomy454 radical mostró que los predictores Las gammagrafías óseas son apropiados cuando los pacientes desarrollan
de la progresión eran puntuación de Gleason 8 a 10, el nivel de síntomas o cuando los niveles de PSA están aumentando rápidamente. En
PSA pre-RHE> 2 ng / ml, la invasión de la vesícula seminal, los un estudio, la probabilidad de un hueso positivo scan para un paciente no
márgenes quirúrgicos negativos, y PSA tiempo de duplicación ≤10 en ADT después de la prostatectomía radical era menos del 5% menos que
meses. Sin embargo, la predicción de la enfermedad sistémica el PSA aumentó a 40 a 45 ng / mL.459 A TRUS biopsia puede ser útil
frente a la recurrencia local y por lo tanto la capacidad de cuando las imágenes sugiere la recurrencia local.
respuesta a la radiación postoperatoria ha demostrado inviable
El paciente puede ser observado o se someten a radioterapia externa de
para pacientes individuales usando criterios clínicos y patológicos.
salvamento primaria con o sin metástasis a distancia ADT si no se sospecha
456 Entrega de adyuvante o RHE salvamento se convierte tanto
durante recurrence.441 bioquímica grandes estudios de cohortes
en la respuesta terapéutica y de diagnóstico-PSA indica
retrospectivos apoyan el uso de la radioterapia externa en este entorno, ya
persistencia local / recurrencia. Retraso en la recurrencia que se asocia con una disminución de todas las causas y el cáncer de
bioquímica requiere nueva puesta en escena, y una próstata específico de survival.456,460 La dosis prostatectomía radical RHE
nomogram29,457 puede ser útil para predecir la respuesta, pero post- recomendada es de 64 a 72 Gy y se puede aumentar para la
no ha sido validado. recurrencia bruto que ha sido probado por biopsia. El volumen de destino
incluye la cama de próstata y puede incluir toda la pelvis en La definición Phoenix 2006 ha sido revisada por ASTRO y el Grupo de
patients.442 seleccionado tratamiento es más eficaz cuando el nivel de Oncología Radioterapia en Phoenix: 463 1) aumento de PSA por 2 ng /
PSA pre-tratamiento está por debajo de 0,5 ng / mL.457 ml o más por encima del PSA nadir es la definición estándar para la
Paradójicamente, la RHE salvamento ha demostrado ser más insuficiencia bioquímica después de la RHE con o sin terapia
beneficiosa cuando la duplicación PSA tiempo fue <6 meses en un hormonal; y 2) Una evaluación recurrencia se debe considerar cuando
análisis de cohortes de 635 hombres, 456 aunque otro estudio de 519 el PSA se ha confirmado estar en aumento después de la radiación,
hombres inform reducción de la mortalidad para los hombres con PSA incluso si el aumento por encima del nadir todavía no está a 2 ng / ml,
tiempo de duplicación <6 meses y los que tienen de duplicación del especialmente en candidatos para la terapia de rescate locales que
PSA tiempo se pueden observar ≥ 6 months.460 mayoría de los son jóvenes y sanos. Conservando una versión estricta de la definición
hombres con PSA prolongado tiempo de duplicación safely.461 ASTRO permite la comparación con un cuerpo grande de la literatura
existente. Rápido aumento de PSA puede justificar la evaluación
Seis meses de concurrente ADT / adyuvante pueden (biopsia de próstata) antes de cumplir con la definición de Phoenix,
coadministrarse con radioterapia de rescate basado en los especialmente en los hombres más jóvenes o más saludables.
resultados de GETUG-16.462 Un agonista de la LHRH se debe
utilizar. Dos años en lugar de los 6 meses de ADT pueden Elaboración adicional está indicada en pacientes que son considerados
considerarse además de la radiación para los hombres con PSA candidatos para la terapia local. Estos pacientes incluyen aquellos con la
persistente después de RP o para niveles de PSA que exceden etapa inicial clínico T1-2, la esperanza de vida> 10 años, y PSA actual <10
1,0 ng / ml en el momento de la iniciación de la terapia de ng / mL.464 El tratamiento incluye típicamente duplicación del PSA cálculo
rescate, con base en los resultados de RTOG 9601.327 durante 2 de tiempo, gammagrafía ósea y MRI de próstata; pruebas adicionales,
años de ADT, nivel 1 de soporte evidencia 150 mg de tales como un / pélvica CT / MRI abdominal, biopsia TRUS, y / o C-11 de
bicalutamida a diario, pero un agonista de LHRH podrían colina PET pueden ser consideradas. fracasos de radiación locales son
considerarse como una alternativa. más sensibles a la terapia de rescate cuando los niveles de PSA en el
momento de tratamiento son bajos (<5 ng / ml). La biopsia debe
ADT solo se convierte en el tratamiento de rescate cuando no está fomentarse en el momento de la radiación si falla bioquímica puesta en
probado o alta sospecha de metástasis a distancia. La radiación
escena estudio diagnóstico no revela la enfermedad metastásica. La
por sí sola no se recomienda, pero se puede administrar al sitio de biopsia de próstata en el contexto de sospecha de recurrencia local
la metástasis o síntomas además de ADT en casos específicos,
después de la radiación se debe considerar, incluyendo la biopsia en el
tales como la participación del hueso de soporte de peso.
cruce de la vesícula seminal y la próstata,
Observación sigue siendo aceptable para pacientes
seleccionados, con ADT retrasan hasta que se desarrollen los Las opciones para la terapia de rescate primario para aquellos con biopsia
síntomas o los niveles de PSA sugieren que los síntomas son positiva pero bajo sospecha de metástasis en órganos distantes incluyen la
inminentes. En todos los casos, la forma de la terapia sistémica observación o prostatectomía radical con LDNP en casos seleccionados por
primaria o secundaria debe basarse en el estado hormonal del los cirujanos de gran experiencia. Otras opciones para intervenciones
paciente. localizadas incluyen la crioterapia, 465 HIFU, 297-300,303,304 y
braquiterapia (revisado por Allen y colleagues466 y discutido en
La recurrencia después de la irradiación
braquiterapia de rescate). El tratamiento, sin embargo, tiene que ser
individualizado basado en el riesgo del paciente de la progresión, la STAMPEDE que no mostró ningún beneficio de supervivencia global
probabilidad de éxito, y los riesgos que implica el tratamiento de para los participantes con M0 Hombres disease.412 con enfermedad
rescate. metastásica de bajo volumen puede ser el tratamiento temprano
ofrecido con docetaxel en combinación con ADT; sin embargo, tienen
Negativo BTE después del post-radiación recurrencia bioquímica menos cierto beneficio del tratamiento que los hombres con
plantea incertidumbres clínicos. Observación, ADT, e inscribirse en los enfermedad de mayor volumen, ya que este subgrupo no han
ensayos clínicos son opciones viables. Los pacientes con evidencia mejorado definitivamente los resultados de supervivencia en el estudio
radiográfica de metástasis a distancia o pacientes que no son ECOG CHAARTED o un ensayo similar en Europa (AFU GETUG-15)
candidatos iniciales para la terapia local deben ser tratados con ADT u .413,467,468 Los metaanálisis de ensayos controlados ensayos
observado. también concluyeron que docetaxel proporciona una

La castración-Naïve progresivo de la enfermedad beneficio de SG significativo en esta configuración, sin evidencia de que
el beneficio era dependiente del volumen de disease.469,470
El término "castración ingenuo" se utiliza para definir a los
pacientes que no están en ADT en el momento de la progresión. En el contexto de la recaída bioquímica después de la terapia local, uno
El Panel cáncer de próstata NCCN utiliza el término "castración- debe primero determinar si el paciente es un candidato para la terapia de
naïve", incluso cuando los pacientes han tenido neoadyuvante, rescate. Los hombres que optan por ADT deben considerar el enfoque
concurrente, o ADT adyuvante como parte de la terapia de intermitente. El momento de la iniciación ADT debe ser individualizado de
radiación, siempre que se han recuperado la función testicular. acuerdo con la velocidad del PSA, la ansiedad del paciente, y los efectos
Opciones para los pacientes con enfermedad progresiva no secundarios potenciales. Los pacientes con menor tiempo de duplicación
tratados previamente castración dependen de la presencia de del PSA o rápida velocidad de PSA y la esperanza de vida larga deben ser
metástasis a distancia. Los hombres con enfermedad M0 pueden alentados a tener en cuenta principios de ADT. Los hombres con PSA
someterse a una orquiectomía o ADT con el antagonista de la duplicar tiempos prolongados que son más viejos son excelentes
LHRH o bloqueo androgénico combinado o pueden ser candidatos para la observación.
observadas hasta que los síntomas aparecen o son inminentes.
Opciones para los hombres con enfermedad M1 incluyen: 1) la Los pacientes con enfermedad metastásica deben ser consultados acerca
orquiectomía; 2) agonista de la LHRH con o sin anti-andrógenos de los efectos adversos relacionados con ADT. ADT intermitente se utilizará
durante al menos 7 días para prevenir bengala; 3) antagonista de para aquellos que experimentan efectos secundarios significativos de ADT.
la LHRH; 4) combinado bloqueo androgénico; o 5) ADT y Algunos hombres que no tienen la morbilidad relacionada con ADT-pueden
docetaxel (75 mg / m2) con o sin prednisona durante 6 ciclos. La encontrar la incertidumbre de ADT intermitente no vale la pena. Intermitente
última opción de docetaxel por adelantado y ADT se basa en los ADT requiere una estrecha vigilancia de los niveles de PSA y testosterona,
resultados de los ensayos de fase 3 CHAARTED y STAMPEDE especialmente durante los períodos fuera de tratamiento, y los pacientes
(como se explica en virtud de Docetaxel) .412,413 pueden necesitar cambiar a terapia continua en los signos de progresión de
la enfermedad.
Docetaxel no debe ofrecerse a los hombres con M0 castration-
progresiva cáncer de próstata ingenuo según los resultados de un la terapia con andrógenos bloqueo combinado añade a los costos y los
análisis de subgrupos planificado previamente de la prueba efectos secundarios, y la evidencia prospectivo aleatorizado falta que el
bloqueo androgénico combinado es más eficaz que el ADT. positivo para metástasis. Aquellos con inicial Gleason puntuación de 9
o 10 / Gleason grado grupo 5 están especialmente en riesgo. Estos
La progresión a CRPC tumores relativamente raros están asociados con bajos niveles de
Los pacientes cuya enfermedad progresa a CRPC durante ADT PSA a pesar de gran carga metastásica y Biopsia disease.476 visceral
primario deben recibir una evaluación de laboratorio para asegurar un de lesiones metastásicas accesibles debe ser considerado para
nivel de castración de testosterona (<50 ng / dl; <1,7 nmol / L). Las identificar pacientes con células pequeñas histomorfológico
pruebas de imagen pueden estar indicados para vigilar signos de features.477 Estos casos pueden ser gestionados por la quimioterapia
metástasis a distancia. Factores que afectan a la frecuencia de citotóxica (por ejemplo, cisplatino / etopósido, carboplatino / etopósido,
formación de imágenes incluyen el riesgo individual, la edad, la salud docetaxel / carboplatino) .478,479 la participación en un ensayo clínico
general del paciente, la velocidad de PSA, y el grado de Gleason. es otra opción. Los médicos deben consultar elNCCN
Un número de opciones para la terapia sistémica se debe Directrices para pulmón de células pequeñas Cancer ya que el
considerar en base al estado de metástasis, como se explica en comportamiento del carcinoma de células pequeñas de la próstata es muy
las siguientes secciones. similar a la de carcinoma de células pequeñas del pulmón. carcinomas de
células pequeñas de la próstata difieren de los cánceres de próstata
CRPC sin signos de metástasis neuroendocrino; este último histología puede ser más común y no debe
Ensayo clínico es la opción preferida para los pacientes con alterar el tratamiento.
CRPC y no hay signos de metástasis a distancia (M0). La
observación es otra opción, especialmente si PSA tiempo de CRPC metastático
duplicación es ≥10 meses ya que estos pacientes tendrán una Todos los pacientes con metástasis CRPC deben mantener niveles de
enfermedad relativamente indolente history.471 terapia hormonal castración de testosterona en suero (<50 ng / dl; <1,7 nmol / L) y recibir
secundaria es una opción principalmente para pacientes con mejor tratamiento de soporte. Las opciones de tratamiento para los
tiempo de duplicación de PSA más corto (<10 meses), debido a ajustes específicos se discuten a continuación.
que el receptor de andrógenos puede permanecer activo. Los
pacientes cuya enfermedad progresa el bloqueo androgénico Las metástasis óseas
combinado deben tener la discontinuada antiandrógeno a excluir El ácido zoledrónico cada 3 a 4 semanas o denosumab 120 mg cada 4
una “respuesta de retirada de antiandrógeno.” 472.473 terapia semanas se recomienda para hombres con CRPC y metástasis óseas para
hormonal secundaria puede ser un anti-andrógeno para los prevenir o SRE asociadas a la enfermedad de retardo (categoría 1
pacientes que inicialmente recibieron la castración médica o recomendación). SREs incluyen fracturas patológicas, compresión de la
quirúrgica, la retirada anti-andrógenos , ketoconazol (inhibidor de médula espinal, el funcionamiento o la RHE al hueso. La duración óptima de
la enzima adrenal) con o sin hidrocortisona, corticosteroides, ácido zoledrónico o denosumab en hombres con CRPC y metástasis óseas
dietilestilbestrol (DES), o de otro estrogen.474, sigue siendo poco clara.

Carcinoma de células pequeñas de la próstata La higiene oral, evaluación dental línea de base para individuos de alto
riesgo, y la evitación de cirugía dental invasivo durante la terapia se
carcinoma de células pequeñas de la próstata debe ser
recomiendan para reducir el riesgo de ONJ.480 Si la cirugía dental invasivo
considerado en pacientes que ya no responden a ADT y dan
es necesario, la terapia debe ser diferido hasta que el dentista confirma puede ser utilizado con denosumab o ácido zoledrónico.
que el paciente se ha curado completamente del procedimiento dental.
Se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D para prevenir la El uso de radioterapia sistémica, ya sea con 89Sr o 153Sm de vez en
hipocalcemia en pacientes que reciben ya sea denosumab o ácido cuando beneficia a los pacientes con ampliamente metastásico,
zoledrónico. dolorosa participación, esquelético que no responde a la
quimioterapia paliativa o analgesia sistémica y que no son candidatos
Se requiere un control del aclaramiento de creatinina como guía de para EBRT.286 localizada El riesgo de supresión de la médula ósea,
dosificación del ácido zoledrónico. El ácido zoledrónico se debe reducir lo que podría influir en la capacidad
la dosis en hombres con disfunción renal (creatinina estimado Para proporcionar la quimioterapia sistémica adicional, se debe
aclaramiento de 30-60 ml / min), y se mantuvo durante aclaramiento de considerar antes de iniciar esta terapia.
creatinina <30 ml / min.481 denosumab se puede administrar a los
hombres con función renal alterada o incluso los hombres en Asintomática o mínimamente sintomática
hemodiálisis; Sin embargo, el riesgo de hipocalcemia e hipofosfatemia Sobre la base de la fase 3 aleatorizado pruebas de ensayos, sipuleucel-T es
severa es mayor, y aún no se ha definido la dosis, horario, y la una recomendación de categoría 1 para los pacientes con metástasis CRPC
seguridad de denosumab. Un único estudio de 55 pacientes con que son asintomáticos o con síntomas mínimos, y tienen un buen nivel de
depuración de creatinina <30 ml / min o en hemodiálisis evaluó el uso rendimiento (ECOG 0-1), estima que la esperanza de vida> 6 meses, y
de 60 mg de dosis denosumab.482 hipocalcemia debe corregirse ninguna de hígado metastases.420 Sipuleucel-T no ha sido estudiado en
antes de iniciar denosumab, y se requiere el monitoreo de calcio en pacientes con metástasis viscerales. Los médicos y los pacientes deben ser
suero para denosumab y recomendados para el ácido zoledrónico, con conscientes de que los marcadores habituales de beneficio (disminución de
la reposición según sea necesario. PSA y la mejora en el hueso o exploraciones CT) no se ven generalmente, y
por lo tanto beneficio para el paciente individual no puede determinarse
La investigación clínica continúa en la prevención o el retraso de usando ensayos disponibles en la actualidad.
propagación de enfermedades a los huesos. Un ensayo de fase El tratamiento posterior tratamiento a sipuleucel-T debe proceder como
3 aleatorizado de 1432 pacientes con CRPC no metastásico en clínicamente indicado, sobre todo si se desarrollan síntomas.
alto riesgo de afectación de la médula mostró que el denosumab
retrasó la metástasis ósea por 4 meses en comparación con No hay metástasis viscerales
placebo.483 la supervivencia general no mejoró, y la FDA no Enzalutamida y abiraterona con prednisona son 2 terapias nuevas que
aprobó esta indicación para denosumab. recibieron categoría 1 recomendación como terapia de primera línea para
pacientes con asintomática,, CRPC metastásico quimioterapia previa.
Radium-223 es una opción de categoría 1 para el tratamiento de acetato de abiraterona no se debe tomar con la comida. acetato de
metástasis ósea sintomática sin metástasis viscerales. Evaluación abiraterona debe administrarse con prednisona oral 5 mg dos veces al día
hematológica se debe realizar de acuerdo con la etiqueta de la de abrogar signos de exceso de mineralocorticoides que puede resultar de
FDA antes de la iniciación del tratamiento y antes de cada tratamiento. Estas señales incluyen hipertensión, hipokalemia, y edema
dose.484 posterior radio-223 se administra en combinación con periférico. electrólitos séricos y la presión arterial debe ser estrechamente
quimioterapia (tales como docetaxel) fuera de un ensayo clínico monitorizados durante la terapia. Los pacientes que reciben Enzalutamida
tiene el potencial para aditivo myelosuppression.484 Radium-223 no tienen restricciones para la ingesta de alimentos y prednisona
concurrente está permitido, pero no required.402 metástasis en los ganglios linfáticos voluminosos (> 3-4 cm) y no se
recomienda en esta configuración.
Docetaxel con prednisona es el pilar tradicional de tratamiento de las
metástasis sintomáticas (categoría 1). Docetaxel no se usa La mitoxantrona puede proporcionar beneficios paliativos para
comúnmente para los pacientes asintomáticos, pero puede ser pacientes sintomáticos que no pueden tolerar docetaxel.485,486
considerada cuando el paciente muestra signos de progresión rápida o Ensayo clínico y la terapia hormonal secundaria son opciones.
metástasis viscerales a pesar de la falta de síntomas. Radium-223 es Después de la progresión o Enzalutamida abiraterona
una opción de categoría 1 para el tratamiento de metástasis ósea Los pacientes con progresión de la enfermedad después de Enzalutamida o
sintomática sin metástasis viscerales. abiraterona tienen las siguientes opciones: docetaxel con prednisona
(categoría 1), abiraterona con prednisona si se administra previamente
Otras opciones incluyen la participación ensayo clínico y la
terapia Enzalutamida, Enzalutamida si abiraterona dado previamente, el
terapia hormonal secundario (antiandrógeno, la retirada del
radio-223 para hueso enfermedad predominante sin metástasis viscerales
antiandrógeno, ketoconazol con o sin hidrocortisona,
(categoría 1 ), sipuleucel-T si asintomática o con síntomas mínimos y sin
corticosteroides, DES, o otros estrógenos).
metástasis viscerales o del hígado (la esperanza de vida> 6 meses y la
El ketoconazol no debe ser utilizado si la enfermedad
escala ECOG 0-1), ensayo clínico, terapia hormonal o secundaria. Todos
progresó en abiraterona; Ambos fármacos inhiben
los pacientes pueden continuar a través de todas las opciones de
CYP17A1.
tratamiento y deben recibir mejor tratamiento de soporte.
Las metástasis viscerales
No se han reportado ensayos aleatorios que comparan las quimioterapias
Cada-3-semana docetaxel y prednisona es el tratamiento de
taxano frente a nuevas terapias hormonales en esta configuración. Un
quimioterapia de primera línea preferida para CRPC sintomático
biomarcador molecular que pueden ayudar en la selección apropiada de la
con metástasis viscerales (categoría 1). aumento del PSA solo
terapia es la presencia de andrógenos variante de empalme del receptor 7
no define fracaso docetaxel; el paciente puede beneficiarse de
(AR-V7) en las células tumorales (CTC) 0,487 La falta de respuesta de los
la quimioterapia continua progresión clínica si no es aparente.
hombres con CRPC metastático a abiraterona y Enzalutamida circulante se
La adición de estramustina a docetaxel se ha demostrado que
asoció con la detección de AR-V7 mRNA en CTC usando una reacción en
aumenta los efectos secundarios sin mejorar la eficiencia y no
cadena de la polimerasa basada en RNA presencia (PCR) assay.488 AR-V7
se recommended.415 Enzalutamida es otra recomendación de
no se opone a un beneficio clínico de quimioterapias taxano (docetaxel y
categoría 1 en este entorno. Abiraterona no se ha evaluado de
cabazitaxel) .489 Los hombres con AR-V7- CTC positivas exhibieron
forma determinante en los hombres sintomáticos con CRPC
progresión superiores supervivencia exento con taxanos en comparación
antes de docetaxel. Por lo tanto, su uso en estos pacientes es
con las terapias hormonales novedosos (abiraterona y Enzalutamida); las
una recomendación de la categoría 2A. El uso de abiraterona
dos clases de agentes resultaron en la supervivencia libre de progresión
con prednisona es razonable para los hombres que no son
comparable en hombres con CTC AR-V7-negativo. Un estudio confirmatorio
candidatos para docetaxel o que rechazan la quimioterapia.
utilizó un ensayo CTC diferente que detectó la proteína AR-V7-nuclear
Radium-223 por sí solo no se ha demostrado que prolonga la localizado mediante inmunofluorescencia. Los hombres con CTC AR-V7-
supervivencia en hombres con metástasis viscerales o positivos tuvieron una supervivencia global superior con taxanos en
comparación con abiraterona o Enzalutamida, mientras que la supervivencia
global no fue diferente entre las dos clases de agentes entre los siempre que estos agentes no se utilizaron antes de docetaxel.
pacientes con AR-V7 CTCs.490-negativas
La Directrices Panel NCCN incluido cabazitaxel como una opción para
Estas experiencias clínicas de un solo centro sugieren que los
la terapia de segunda línea después del fracaso docetaxel para los
ensayos AR-V7 son predictores prometedores de abiraterona y
pacientes con sintomática
resistencia Enzalutamida, pero que aún no han sido validados de
forma prospectiva y externamente. CRPC metastásico. Esta recomendación es la categoría 1 con base en
Además, la prevalencia de positividad AR-V7 es solamente 3% en datos de fase 3 estudio aleatorio; sin embargo, la extensión de la
los pacientes antes del tratamiento con Enzalutamida, abiraterona, supervivencia es relativamente corto y los efectos secundarios son médicos
y taxanos, 490 por lo que el Grupo cree detección AR-V7 no sería relativamente high.416 deben seguir las directrices actuales para el factor
útil para informar a las decisiones de tratamiento en la de crecimiento de glóbulos uso blanco profiláctica, en particular en este, la
configuración ingenuo. Por otro lado, la prevalencia de AR- V7 población fuertemente pre-tratada de alto riesgo. Además, la atención de
positividad es mayor después de abiraterona o el fracaso apoyo debe incluir antieméticos (antihistamínicos profilácticos, antagonistas
Enzalutamida (19% - 39% 488), pero los datos ya han demostrado de H2, y corticosteroides profilaxis), y agentes antidiarreicos síntomas
que la terapia de abiraterona / Enzalutamida de cruce es rara vez dirigida. Cabazitaxel no ha sido probado en pacientes con disfunción
eficaz y taxanos son más eficaces en este entorno . Por lo tanto, hepática y por lo tanto no debe utilizarse en estos pacientes. Cabazitaxel se
el panel no recomienda el uso de estas pruebas para determinar debe parar sobre la progresión de la enfermedad clínica o intolerancia.
la selección del tratamiento en este momento.
La decisión de iniciar la terapia en el entorno posterior a la CRPC docetaxel
Después de la progresión Docetaxel debe basarse en la evidencia de alto nivel disponible de seguridad, la
No existe consenso para la mejor terapia adicional para pacientes eficacia y la tolerabilidad de estos agentes y la aplicación de esta prueba a
con CPRC metastásico tras el fracaso de docetaxel. Las opciones un paciente individual. exposiciones previas a estos agentes deben ser
incluyen abiraterona con prednisona (categoría 1), Enzalutamida considerados. No hay datos de informar a la secuencia apropiada para la
(categoría 1), el radio-223 para las metástasis ósea sintomática sin entrega de estos agentes en los hombres con CRPC metastático, y algunos
metástasis viscerales (categoría 1), cabazitaxel con prednisona datos sugieren resistencia cruzada entre abiraterona y enzalutamide.491-
(categoría 1), sipuleucel-T si asintomática o mínimamente 493 no hay estudios aleatorizados han reportado que comparó estos
sintomática y sin visceral o metástasis hepáticas (esperanza de agentes, y no hay modelos de predicción o biomarcadores ayudar para
vida> 6 meses y ECOG 0-1), ensayos clínicos, tras reexposición al identificar pacientes que pueden beneficiarse de cualquiera de estos
fármaco docetaxel, quimioterapia alternativa (mitoxantrona), y ADT agentes. Elección de la terapia se basa principalmente en consideraciones
secundaria. Todos los pacientes pueden continuar a través de clínicas, que incluyen las preferencias del paciente, el tratamiento previo, la
todas las opciones de tratamiento y deben recibir mejor presencia o ausencia de enfermedad visceral, los síntomas y efectos
tratamiento de soporte. secundarios potenciales. NCCN recomienda que los pacientes ser
estrechamente monitorizados con imágenes radiológicas (es decir, CT,
Tanto abiraterona / prednisona y Enzalutamida representan un exploración ósea), pruebas de PSA, y exámenes clínicos para evidencia de
nuevo estándar de tratamiento después del fracaso de progresión. La terapia debe continuarse hasta la progresión clínica o
quimioterapia docetaxel para CRPC metastásico (categoría 1), intolerancia en los casos en los cambios de escaneo de PSA u óseas
pueden indicar bengala en lugar de la verdadera progression.494,495 En el ensayo de fase 3 sipuleucel-T, el 18,2% de los pacientes habían
clínica El uso secuencial de estos agentes es razonable en un paciente recibido quimioterapia previa, que incluía docetaxel, ya que los
que sigue siendo un candidato para su posterior tratamiento sistémico. requisitos de elegibilidad incluyeron ninguna quimioterapia durante 3
NCCN panelistas coincidieron en que la reexposición docetaxel meses y no esteroides durante 1 mes antes de la enrollment.420
puede ser útil en algunos pacientes (categoría 2A en lugar de la Estos hombres eran asintomáticos o con síntomas mínimos. En un
categoría 1 en este contexto), especialmente en aquellos que no análisis de subgrupo, tanto a los que lo hicieron y los que
han mostrado evidencia definitiva de la progresión en el
tratamiento con docetaxel antes. Algunos pacientes con CPRC
metastásico pueden ser considerados no aptos para la
quimioterapia con taxanos; estos pacientes podrían ser
considerados para el radio-223 o un agente hormonal de segunda
línea. Además, mitoxantrona sigue siendo una opción de
tratamiento paliativo para los hombres que no son candidatos para
la terapia basada en taxano basado en estudios aleatorios de
mayor edad que mostraron benefit.485,486 paliativos No se ha
demostrado régimen de quimioterapia mejora la supervivencia o la
calidad de vida después de cabazitaxel, aunque varios otros
agentes sistémicos que la mitoxantrona han demostrado
beneficios de respuesta paliativos y radiográficos en los ensayos
clínicos (es decir, carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina,
vinorelbina, carboplatino / etopósido, docetaxel / carboplatino,
gemcitabina / oxaliplatino, paclitaxel / carboplatin496-505).
Prednisona o dexametasona en dosis bajas puede proporcionar
beneficios paliativos en los setting.506 refractarios a la
quimioterapia No beneficio de supervivencia para los regímenes
de combinación sobre los regímenes de agente único
secuenciales se ha demostrado, y la toxicidad es mayor con los
regímenes de combinación.
El tratamiento con estos agentes podría considerarse después
de una discusión informada entre el médico y un paciente
individual sobre los objetivos del tratamiento y los riesgos /
efectos secundarios y alternativas, que deben incluir mejor
tratamiento de soporte. Se recomienda la participación en un
ensayo clínico.
no recibieron quimioterapia previa beneficiado del tratamiento
sipuleucel-T.

Resumen
La intención de estas directrices es proporcionar un marco en el que
las decisiones de tratamiento de base. El cáncer de próstata es una
enfermedad compleja, con muchos aspectos controvertidos de la
gestión y con una escasez de datos de sonido para apoyar muchas de
las recomendaciones de tratamiento. Varias variables (incluyendo la
esperanza de vida ajustada, características de la enfermedad,
predijeron los resultados y las preferencias del paciente) debe ser
considerada por el paciente y el médico para adaptar la terapia del
cáncer de próstata para el paciente individual.
Tabla 1. Las pruebas de tejidos a base disponibles para el cáncer de próstata pronóstico
Resultado
poblaciones Programa de Servicios de Diagnóstico Molecular
Prueba Platafor informado (Test referencias
estudiadas (Moldx) Recomendaciones
ma independientement
e
predice)
Mensaje prostatectomía Metástasis
radical (PR), patología cáncer prostático específico
adversa / alto mortalidad
características de riesgo
Mensaje RP, bioquímica Metástasis
reaparición El fracaso bioquímico
Publicar RP, adyuvante o Metástasis
radioterapia de rescate
Biopsia, intermedio a alta Metástasis
riesgo tratados con radioterapia
externa
Biopsia, conservadora cáncer prostático específico
administrado (vigilancia activa) mortalidad
63523
Oncotype RT-PCR cuantitativa para Biopsia, bajos a riesgo No confinado al órgano pT3 o Cubrir posterior a la biopsia para el cáncer de la
DX los genes relacionados intermedio tratados con RP Gleason grado 4 enfermedad NCCN muy bajos y de bajo riesgo de próstata en
Próstata por cáncer de 12 próstata en RP pacientes con esperanza de al menos 10 años de vida
y 5 controles de limpieza que no han recibido tratamiento para el cáncer de
próstata y son candidatos para el activo
vigilancia o tratamiento definitivo
La resección transuretral de la cáncer prostático específico
próstata (RTUP), de forma mortalidad
conservadora
(vigilancia activa)
Biopsia, conservadora cáncer prostático específico
administrado (vigilancia activa) mortalidad
Biopsia, cáncer de próstata La metástasis recurrencia
localizado bioquímica
Biopsia, de riesgo intermedio El fracaso bioquímico
tratados con radioterapia externa
RP, cáncer de próstata recurrencia bioquímica
localizado ganglios negativos
ProMark 526
la tinción de Biopsia, grado de Gleason 3 + No confinado al órgano pT3 Cubrir posterior a la biopsia para el cáncer de la
inmunofluorescencia 3o3+4 o Gleason patrón 4 NCCN muy bajos y de bajo riesgo de próstata en
Multiplex de 8 proteínas enfermedad en RP pacientes con esperanza de al menos 10 años de vida
que no han recibido tratamiento para el cáncer de
próstata y son candidatos para el activo
vigilancia o terapia definitiva.
RTU, conservadora logró cáncer prostático específico
(vigilancia activa) mortalidad
Biopsia, grado de Gleason 3 + 3 La actualización a patrón
Gleason 4 en RP
RP, de alto riesgo enfermedad recurrencia bioquímica
localizada
Tabla 2. seleccionada Experiencias de vigilancia activa en América del Norte
Centrar Toronto99147160 Johns UCSF146 UCSF (más PASS163 Canarias
Hopkins101,145, reciente
148,149 cohorte) 532
No. de pacientes 993 1298 321 810 905
La mediana de edad (y) 68 66 63 62 63
La mediana de seguimiento 77 60 43 60 28
(meses)
Sobrevivencia promedio 80% (10-y) 93% (10-y) 98% (10-y) 98% (5-y) -
la supervivencia específica 98% (10-y) 99,9% (10-y) 100% (5-y) - -
del cáncer
La conversión al tratamiento 36,5% (10-y) 50% (10-y) 24% (3-y) 40% (5-y) 19% (28-mo)
Motivo de tratamiento (% de toda la cohorte)
cambio de calificación de 9,5% 15,1% 38% - -
Gleason
aumento de PSA 11,7% * - 26% † - -
ganglios linfáticos positivos - 0,4% - - -
Decisión personal -1.6% 8% 8% - -
* PSA tiempo de duplicación <3 años
† velocidad de PSA> 0,75 ng / ml / año