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Certificado de Ingresos y Retenciones Para

Personas Naturales Empleados Año Gravable 2016


4. Número de formulario

Retenedor 5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.DV.


Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres

8 0 0 0 0 0 0 0 - 1
11. Razón Social
COMPAÑÍA LA QUEBRADA SAS
Asalariado

24. Cód. Tipo 25. Número de docuemnto de identificación Apellidos y nombres


de documento
VELEZ GÓMEZ HUMBERTO
13 88,876,543 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
314 Cód 35. Cód. Ciudad/
Periodo de la Certificación 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención Dpto. Municipio
30. DE: 2016 1 1 31. A: 2016 12 31 2017 12 24 BARRANQUILLA 0 8 0 0 1
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se c

Concepto de los Ingresos Valor


Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 102,360,000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período 38 1,023,600
Gastos de representación 39 -
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 6,360,000
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 109,743,600
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 4,094,400
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 5,118,000
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 6,653,400
Valor de la retención en la fuente por pagos al empleado 46 7,677,000
Nombre del pagador o agente retenedor

Datos a cargo del asalariado


Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 13,500,000 54 472,500
Honorarios, comisiones y servicios 48 12,520,000 55 1,252,000
Intereses y rendimientos financieros 49 543,267 56 -
Enajenación de activos fijos 50 - 57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 23,500,000 58 1,645,000
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 50,063,267 60 3,369,500
Total retenciones año gravable 2016 (Sume casillas 46 + 60) 61 11,046,500
Item 62. Identificación de los bienes poseídos 63. Valor Patrimonial
1 INMUEBLE CALLE FALSA 123 254,623,000.0
2 AUTOMOVIL CHEVROLET CAPTIVA LLL-123 MODELO 2016 85,000,000.0
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64 297,179,550
Identificación de las personas dependientes de acuerdo al parágrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1 1765432345 BACCA QUINTERO ZOILA CONYUGE
2
3
4

Firma del empleado:

Certifico que durante el año gravable de 2016:


1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($133.889.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($41.654.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (133.889.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año
gravable 2016.

Certificoque
Certifico que durante
durante el año
el año gravable
gravable de 2005:
de 2004:
1.
1. Por
Porlolomenos
menos el 80%
el 80%de mis
de ingresos brutos brutos
mis ingresos provinieron de una relación
provinieron de una laboral o legal
relación y reglamentaria.
laboral o legal y reglamentaria.
2.
2. Mi
Mipatrimoio
patrimoio bruto era era
bruto igualigual
o inferior a ochenta
o inferior millonesydecuatro
a ochenta pesos millones
($80'000.000) a 31 de Diciembre
ochocientos ochentademil 2004.
de pesos ($84'880.000) a
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
31 ingresos
4. Mis de Diciembre de 2005.
totales fueron iguales o inferiores a sesenta millones de pesos ($60'000.000).
3. Mis
5. No consumos
fui responsable
mediante del impuesto
tarjeta sobre
de crédito las ventas.
no excedieron la suma de cincuenta millones de pesos ($50'000.000)
4. Que
6. Mis elingresos totales
total de mis fueron
compras iguales no
y consumos o inferiores a sesenta
superaron la y tres millones
suma de cincuenta millones seiscientos sesenta mil pesos ($63'660.000)
de pesos ($50'000.000)
5. Que
7. Mis elconsumos mediante
valor total de tarjeta de bancarias,
mis consignaciones crédito nodepósitos
excedieron la suma financieras
o inversiones de cincuenta y tres millones
no excedieron cincuenta
los ochenta millonesmil
depesos ($53'050.000)
6. pesos
Que el ($80'000.000).
total de mis compras y consumos no superaron la suma de cincuenta y tres millones cincuenta mil pesos ($53'050.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los ochenta y cuatro
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2004.
millones ochocientos ochenta mil pesos ($84'880.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2005.