Abdomen Agudo

Doctor Iván Moreno – primera clase.

Primero, ¿cómo definimos abdomen agudo? La definición más
sencilla, más simple sería como el dolor abdominal unido a una
conjugación de signos y síntomas, lo más escueto, porque si nos
ponemos hacer más minuciosos tendríamos que separar el
abdomen agudo traumático, no traumático, perforado o no
perforado. Entonces así como está: el dolor abdominal y la suma
de signos y síntomas presentes en un paciente, eso es un
abdomen agudo. ¿Cómo lo clasificamos? Bueno, hay abdomen
agudo falso, verdadero en los cuales éstos últimos pueden ser
quirúrgicos y no quirúrgicos. De los falsos, en los pacientes con
abdomen agudo, en los cuales la causa no es abdominal el
ejemplo más característico es los infartos de cara diafragmática
que cursan con un dolor epigástrico agudo y ese paciente nos
llega con un dolor intenso y si no hacemos un buen interrogatorio
podemos estar dándole un tratamiento muy tardío, es un
paciente infartado y que se nos puede fallecer antes de hacerle
un diagnóstico oportuno, este paciente va a llegar a la urgencia
con agitación, sudoración, palidez, de pronto son pacientes
adultos con ataques a nivel coronario repetidos, con isquemias
coronarias y de pronto se manifiesta con dolor abdominal y nos
enfocamos en el abdomen y suele estar infartado el paciente y
si es diabético, recuerden que los diabéticos hacen infartos poco
dolorosos y se nos complica mucho más la cuestión. En el
abdomen agudo típico quirúrgico, entonces encontramos
causas verdaderas como es la causa inflamatoria, aquí
encontramos: apendicitis, colecistitis. Obstructivo: la obstrucción
del intestino. Hemorrágico: las úlceras y los isquémicos: una
trombosis mesentérica. En el manejo no quirúrgico y que sea
verdadero ahí encontramos a los íleos adinámicos, los pacientes
con peritonitis primaria, de origen renal.
Siempre que llegue a la urgencia un paciente con dolor
abdominal, nos tenemos que referir siempre a esto y ¿qué es
esto? Es una historia clínica, donde ya vamos a ver a un paciente
como tal. El inicio del dolor es importante, porque eso nos va a
indicar la cronicidad, si es un dolor agudo, si es un dolor crónico,
si ya le había ocurrido, si ya se le ha quitado. La localización es
importante, dónde se inicia, dónde se irradia, muchos dolores
vamos a ver más adelante, que tienen cierta distribución del
dolor y eso nos va a orientar en el diagnóstico. La intensidad,
siempre he dicho que el dolor es difícil de medirlo, pero lo
podemos calificar de 1 a 10, donde el 10 es muy intenso, donde
el 0 es un dolor muy tolerable y el paciente lo califica de acuerdo
a su intensidad; entonces, siempre nos quedamos con la duda en
ese paciente que tiene un umbral muy intenso en la cual sufre de
un dolor muy agudo y no lo manifiesta. El tiempo, la duración, la
irradiación y los factores acompañantes. El dolor puede ser en la
espalda, si hay vómito, si hay náuseas, si hay constipación, si hay
diarrea y esto es importante saberlo, lo que son los 9 cuadrantes:
el hipocondrio, epigastrio, los flancos, las fosas, porque en cada
sitio va a haber un órgano que nos va estar indicando “aquí me
duele’’, “estúdiame bien’’.
En el diagnóstico, todo paciente con abdomen agudo,
necesariamente hay que hacerle una buena historia clínica, ese
es nuestro ABC, nuestro inicio o contacto del paciente con el
médico, desde la identificación, los antecedentes familiares, los
antecedentes personales y cuando llegamos al abdomen como
tal siempre comenzamos con la inspección. Antes de tocar al
paciente, antes de empezar a hundirlo por todos lados, tenemos
que observar, ¿qué podemos encontrar en la observación?
Primero un abdomen, la red venosa colateral que se pueden ver
sin tocar al paciente, en el paciente delgado, cirrótico, esta red
venosa se puede encontrar bastante acusada. Las ondas
peristálticas, esto para observar tiene que ser un paciente muy
delgado para ver las ondas peristálticas. Podemos observar si hay
o no ascitis, esa piel brillante, el paciente refiere estar
“atamborado’’ como dice el campesino, que está bastante
distendido. Y estos datos del paciente ya me pueden orientar sin
tocarlo, sin tocar el abdomen: la red venosa, las ondas
peristálticas, los signos de lucha y la ascitis. Cuando lo
auscultamos, ahí vemos dos cosas en la auscultación: en primera
instancia la peristalsis de lucha, ¿cuánto es lo normal de la
peristalsis? De 3 a 5 por minuto, entonces cuando tiene peristalsis
de lucha, ¿qué pasa? Cuando hay obstrucción, esa obstrucción
va hacer que esto se aumente y se va a escuchar mucho más
aumentado o lo inverso, el silencio intestinal, no hay peristalsis,
está completamente abolido. En la palpación, siempre que uno
llega a la palpación, no todos los médicos percutimos igual, si me
preguntan yo percuto sobre el dedo índice o el dedo cordial o el
anular, unos médicos ponen los 4 dedos y percuten con los 4
dedos, lo importante es un golpe único sobre la falange que se
transmita hacia el abdomen. Entonces en la auscultación,
auscultamos timpanismo, matidez o el famoso signo del ajedrez,
de la TBC intestinal que cada día hay menos, en la cual hay
espacios de timpanismo, matidez, timpanismo, matidez. ¿Por
dónde comenzamos en el abdomen? Se recomienda comenzar
por el lado contrario al que le duele el paciente. ¿Por qué?
Porque si comenzamos a palpar del lado que le duele, el
paciente nos va a poner un abdomen rígido, involuntario y no le
vamos a dar confianza al paciente. Yo acostumbro a veces
cuando acuesto al paciente le flexiono las piernas para que el
músculo recto abdominal esté relajado, aquí es caliente no hay
mucho frío, pero en los climas fríos el estetoscopio cuando se lo
coloquemos sobre la barriga del paciente, se recomienda
frotarlo para que esté en una temperatura más caliente, en los
climas fríos los médicos se frotan las manos para que estén un
poco más tibias; porque usted le va a colocar una mano fría al
paciente en Bogotá donde el clima es frío y eso es molestoso. Y
luego cuando ya hicimos todo esto, lo auscultamos, lo palpamos,
ya lo interrogamos, vamos al examen de laboratorio y aquí por
favor no abusemos de los exámenes de laboratorio. No nos
pongamos médicos metralletas en los exámenes, no nos
volvamos médicos que nos haga el diagnóstico el laboratorio.
Miren, es triste ver pacientes con patologías, niñas de 20 años con
un dolor mamario, ecografía, mamografía, por favor seamos más
racional con los exámenes. Yo pienso que cuando un médico
pide muchos exámenes, para mí son dos cosas: o está muy grave
el paciente o el médico está bien perdido, porque yo para hacer
un diagnóstico, ya lo tengo orientado, con los exámenes
suficientes uno puede hacer un diagnóstico oportuno. Porque la
cantidad de exámenes es inmenso: hemograma, VSG, P. de
orina, glicemia, B.U.N, creatinina, amilasas, transaminasas,
bilirrubinas, fosfatasa alcalina, E.K.G, etc. Y esto lo que va es a
provocar una anemia en el paciente porque son como 4 a 5
tubos cada rato. Entonces los exámenes de laboratorio, hay que
ser bien concienzudos en cuanto al envío de los exámenes.
Cuando ya tenemos el examen del paciente y ya tenemos los
exámenes de laboratorio orientados, tenemos varios estudios que
yo les llamo los estudio de gabinete o de imágenes que nos
ayudan. En el abdomen agudo la Rx de abdomen de pie es una
de las más importantes y digo de pie porque la Rx en decúbito
casi no nos sirve de nada. ¿Qué encontramos en la placa de
abdomen de pie? Ahora, para que sea una placa de abdomen
de pie bien hecha tiene que estar el paciente al levantarlo en el
aparato de rayos x mínimo 4 o 5 minutos antes de tomar la placa,
porque si el paciente está acostado, lo levanto y le tomo la
placa, no sirve de nada. Y ¿por qué digo ese tiempo? Porque si
hay un aire abdominal, ese aire tiende a irse hacia los diafragmas
y sube y aquí se va a quedar y me va a dar imágenes diferentes,
¿de acuerdo? Entonces, qué busco con el abdomen de pie
neumoperitoneo, ¿dónde lo observo? El neumoperitoneo es una
imagen en forma de semiluna que si es del lado derecho como
ahí está el hígado se va a ver perfecto y en el lado izquierdo
como está la cámara gástrica se ve la imagen en semiluna y
después se ve la cámara gástrica, se ven las dos imágenes
completamente diferentes. Esta imagen de neumoperitoneo es
casi que patognomónico de un paciente de ruptura de víscera
hueca, llámese úlcera péptica duodenal o úlcera gástrica o una
ruptura del duodeno, de yeyuno o de colon, que nos puede dar
un neumoperitoneo. Otro dato que nos da es la escoliosis
antiálgica, cuando en el paciente vemos la columna que está un
poco torcida y se va a torcer hacia al lado que le duele para que
los músculos psoas estén menos relajados y duelan menos, eso es
lo que se llama una posición antiálgica, es casi natural del
paciente, que se tuerza del lado que le duele. La distribución
gaseosa de aire o los niveles hidroaéreos en escalera, se ven así,
¿qué significa esto? Que el intestino cuando hace el recorrido se
ve aire, líquido, aire, líquido y es ahí cuando se puede ver una
obstrucción. En los cuadros apendiculares crónicos, porque a
veces tiene un íleo que está obstruido, ésta imagen es muy
característica, en escalera. Otra de obstrucción en la placa
simple de abdomen sería la ausencia de aire en el recto, el
paciente obstruido, que no tiene flatos, no tiene por qué tener
casi aire. Calcificaciones, a veces en los trayectos de los uréteres
podemos encontrar grandes calcificaciones, cálculos, y se
puede sospechar de una litiasis ureteral y esto hay que
diferenciarlo de ganglios calcificados, porque si encontramos un
ganglio por acá que no está en el trayecto de los uréteres, es
difícil pensar que sea un cálculo, entonces estos pacientes que
tienen una calcificación cerca de los uréteres entonces hay que
hacer un diagnóstico para diferenciar si está en los uréteres o no.
Los cálculos en vesícula y el porcentaje para que se vean en una
Rx de abdomen de pie es bajo, porque no es el diagnóstico ideal,
recuerden que es la ecografía. O los cálculos grandes en vejiga
también se pueden observar en una Rx simple de pie. Entonces
miren que para todo nos sirve una sencilla Rx de abdomen de
pie, ¡bastante! Las ecografías están indicadas cuando hay líquido
libre en cavidad, un ejemplo: un paciente sufre una caída en
bicicleta, me llega a la urgencia con dolor abdominal,
exfoliación en la pared abdominal, del lado izquierdo, del lado
derecho, una HB de 11 y me reporta la ecografía escaso líquido
libre en cavidad; es un paciente que yo puedo suponer que tuvo
una lesión pequeña en el hígado o en el bazo, porque está
estable, pero si este paciente a la hora o a las 4 horas, se pone
hipotenso y le pido una HB de control y me reporta 8 o 7, ¿dónde
está la sangre? Ya está en abdomen y si pido la ecografía me va
a reportar más líquido libre en cavidad, entonces ahí está una
indicación precisa de una ecografía en un trauma cerrado de
abdomen. Entonces la ecografía me va a indicar, tiene que
haber líquido en cavidad para que me dé un diagnóstico
certero. Entonces en los abscesos hepáticos, en los embarazos
más que todo ectópicos, en los quistes, son una indicación de
ecografía. Cuando estos estudios son insuficientes pasamos a las
tomografías, recuerden: las tomografías por lo general en
abdomen agudo están indicadas en pacientes que sean
crónicos, ¿por qué? Porque son pacientes que tienen tumores,
unas masas, tumores metastásicos, ya llegan muy caquécticos,
pensamos que tiene un tumor, ¿dónde? No sabemos dónde,
entonces procedemos a hacerle una tomografía, porque en un
paciente poli-traumatizado y que esté hemodinámicamente
estable está indicada la tomografía. Recuerden la tomografía
debe ir acompañado de una creatinina para evitar un mayor
daño renal. Este estudio del tránsito se usó mucho tiempo antes,
nos servía para darle bario al paciente y cuando estaban
obstruidos, el paciente tomaba su bario y cuando llegaba al
intestino delgado ahí se iba a ver la obstrucción porque hasta allí
llegaba el tránsito, el problema era que después ese bario no
salía después sino como por sonda y ya se ha dejado bastante
de utilizar, hoy en día, lo que hacemos para utilizar bario es en
patologías del esófago y en patologías del estómago más que
todo. En patologías del esófago para diagnosticar obstrucciones,
tumores, acalasias, Ca de esófago, y el estudio de endoscopia y
del tránsito nos ayuda bastante. El colon por enema es para el
paciente que nos llega con sangrado intestinal, con anemia
crónica, recuerden que el paciente con tumor de colon derecho
es anemizante, el colon derecho casi nunca produce
obstrucción a diferencia del colon izquierdo que sí produce
obstrucción. Entonces esos pacientes con pérdida de peso y
anémicos no se les palpa nada y que tengan 50, 60 años
pensemos que tienen sangre oculta en heces con la prueba de
guayaco positiva, entonces pensemos que tiene un tumor y este
estudio nos puede ayudar a localizarlo. La CPRE, la colangio
retrógrada, yo siempre soy muy respetuoso de este estudio
porque he visto morir pacientes por una CPRE mal hecha o mal
dirigida, porque les perforan el duodeno en la parte posterior
donde llega el colédoco y eso da una peritonitis, da una
mediastinitis y es una muerte. Entonces esta CPRE está indicada
en los pacientes ictéricos, pacientes con codelocolitiasis o con
micro codelocolitiasis, para extirpar esos cálculos que quedaron
después de una vesícula extraída y si son pequeños se puede
necesitar unas cirugías mayores o pacientes con CA de cabeza
de páncreas para colocarle un stent que son inoperables para
que no fallezcan ictéricos está indicada también una CPRE, pero
no a cualquier paciente se le puede realizar una CPRE, tiene que
ser una indicación muy precisa. Las colangiografías
transparietohepáticas están indicado en pacientes que están
ictéricos, en la cual la CPRE no se les pudo hacer por cualquier
motivo, entonces tienen un hígado y unas vías biliares bastante
dilatadas y aquí lo que hace el radiólogo intervencionista es dejar
por medio de una aguja, la aguja de shiba, a una vía biliar
grande y ahí quitar la ictericia porque acá abajo está tapado el
paciente por otras patologías. Hay una patología en abdomen,
búsquenla o léanla, la mencionan por poquitico, que es la angina
intestinal, ¿han escuchado hablar de ese término? Esta patología
que es la típica paciente en la cual, después que come tiene
dolor y ¿qué pasa? Que eso es una disminución de la irrigación
de las arterias mesentéricas por arterosclerosis, por placas de
ateroma. Cuando la persona come, se aumenta todo el flujo
esplácnico hacia el intestino como no hay la perfusión
adecuada, eso va a causar dolor crónico y el único medio de
diagnosticarla es por medio de una arteriografía mesentérica y
también nos podemos encontrar pequeños aneurismas de la
aorta abdominal, ya sea suprarrenal o infra-renal o de las ilíacas
y esto pueden producir dolor al paciente. La diferencia del
paciente con aneurisma de las ilíacas es que tienen siempre
claudicación y les va a doler cuando caminan o están de pie. La
resonancia, hoy en día está bastante poco, nosotros los cirujanos
la estamos utilizando mucho es en los diagnósticos difíciles de la
vía biliar, entonces le pedimos una colangioresonancia y nos va
a indicar por precisión dónde viene la patología, en los tumores
de Klatskin por ejemplo que es una encrucijada de la vía biliar o
en las colangitis esclerosantes, son aquellos pacientes que tienen
un colédoco muy delgado por inflamación crónica nos sirve la
colangioresonancia, entonces esto tiene una utilidad bastante
precisa. Entonces miren todo el arsenal que tenemos para
ayudas del abdomen agudo. Bueno seguimos, las endoscopias,
quizás las endoscopias, la verdad es que las endoscopias con
respecto a los estudios con bario es que la endoscopia mira,
define y toma biopsia, entonces tienen muchas ventajas una
endoscopia con respecto a una colonoscopia. Entonces hoy en
día, las endoscopias nos sirven, por ejemplo el paciente tiene una
ulcera gástrica, el endoscopista ve la úlcera y si está sangrando
la puede cauterizar, si está muy ulcerada con aspecto necrótico
le puede tomar biopsia radial en diferentes partes; igual en el
colon, si tiene algún tumor, un pólipo, lo puede quitar con asa, lo
corta y lo lleva a patología y si tiene un tumor también lo puede
biopsiar, entonces nos ayuda bastante. Y la endoscopia también
puede identificar los vólvulos, nos ayuda a desenvolver al
paciente, ya van a ver adelante que uno de los vólvulos más
frecuentes es el vólvulo del sigmoides. Cuando el paciente llega
con un sigmoides redundante que se tuerce, siempre en contra
de las manecillas del reloj y que se puede desvolvular por medio
de una colonoscopia. Y tenemos la laparoscopia diagnóstica,
hoy en día los ginecólogos en pacientes con endometritis, esos
dolores crónicos pre-menstruales, se les puede hacer una
laparoscopia en vez de una laparotomía que le queda al
paciente la incisión, entonces está indicado la laparoscopia para
encontrar la causa del abdomen agudo.
Entonces, ahora que tenemos todo el arsenal, nos vamos a
enfocar en las patologías más frecuentes que nos producen
abdomen agudo y éstas si tienen que ustedes sabérselas al
derecho y al revés porque aquí está más del 90% de la patología
abdominal quirúrgica. Entonces aquí tenemos: abscesos
hepáticos, colecistitis, úlcera péptica, pancreatitis, patología
renal, obstrucción, divertículo de Meckel, enfermedad
diverticular, litiasis, las EPI, las patologías inguino-escrotal,
isquemia, apéndice, absceso del psoas, aneurisma. Son más de
15, pienso que no es tan difícil dominar éstas patologías y si
ustedes ven pacientes operados de laparotomía de abdomen
agudo, van a encontrar que más del 90% están enmarcados en
estas patologías. Entonces vamos hablar de algunas, poquitas,
como un ABC de cada patología, entonces:
En el hígado, se dice que la mayoría de los abscesos piógenos
por E. coli o por Klebsiella son múltiples, son pacientes que llegan
con microabscesos y que después confluyen en un gran absceso
y es lo que nos reporta la ecografía. Entonces, los abscesos
hepáticos que la mayoría son mixtos, pero también puede haber
abscesos hepáticos amebianos, el amebiano siempre es único y
tiene una característica es como un líquido achocolatado, los
libros hablan que es como las anchoas, algo marino y mientras
los abscesos sean más múltiples es más tóxico y de acuerdo a la
localización del absceso va a dar sintomatología. Entonces, los
que se encuentran en cara diafragmática del lóbulo derecho,
por lo general como aquí está el diafragma va a generar mucho
dolor al paciente al respirar y da una imagen donde el pulmón se
ve bastante elevado el diafragma derecho con respecto al
diafragma izquierdo, en una Rx de abdomen de pie, se ve más
elevado el diafragma. Estos abscesos son quirúrgicos cuando
miden por lo general más de 10cm, si miden menos yo doy la
opción del tratamiento médico, la única excepción son los
abscesos del lado izquierdo, en el lóbulo izquierdo cara superior,
éstos abscesos hay que operarlos de cualquier tamaño por el
riesgo de que ocasione una pericarditis, aquí está el corazón,
aquí cerca y a través del hiato, se puede romper y se puede
producir una pericarditis. Los que están en la cara inferior del
hígado, pueden llegar mucho más grandes y dar un poco menos
de sintomatología. El tratamiento, hoy en día se puede hacer por
laparoscopia, se coloca un drenaje o también se puede hacer
por ultrasonido dirigido, veo el absceso, meto la cánula o por
laparotomía. Aquí, yo creo que en el IMAT, cuando hay pacientes
así, llega un radiólogo intervencionista y hace unos drenajes de
abscesos por ecografía y se evita la laparotomía. Estos pacientes
como están tan trabeculados, uno mete el dedo, lo aspira y esas
trabéculas largas se alinean con el dedo formando una gran
cavidad y se deja un dren aquí adentro, es el único órgano que
se regenera, entonces el hígado cuando tú retiras la cánula, el
paciente se va a recuperar bastante. El antibiótico ideal es el
metronidazol acompañado de otro gram negativo anaerobio
como una clindamicina o gentamicina y ¿por dónde llega esta
infección? Esta infección llega por la vena porta, es por vía
sanguínea, aunque se ha demostrado que un paciente esta
infección también puede llegar por la vía ascendente de la vía
biliar. Quizás en este no me quiero tanto quedar porque este
tema ya lo dieron en clase con el doctor Ordosgoitia, ¿no?
¿Cierto? ¡Completico! Solamente quería recordarles acá que las
vesículas enfisematosas, éstas, que es cuando me reporta la
ecografía aire en la pared de la vesícula, es una patología muy
agresiva, se presenta mucho en diabéticos y que esto es
quirúrgico 100%. Ustedes han visto que nosotros enviamos los
cuadros en urgencias, con sonda, antibiótico, líquidos, pero hay
excepciones a la regla y una de las excepciones es la vesícula
enfisematosa. Esto hay que operarlo porque si no se nos puede
morir un paciente porque es diabético de alto riesgo y es
quirúrgico. El signo de mirizzi que todo el mundo habla de él, es
un signo ecográfico donde está la vesícula, la bolsa de
Hartmann, entonces esto se inflama y obstruye el colédoco
produciendo una ictericia transitoria. Entonces el mirizzi es una
obstrucción extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado
a nivel de la bolsa de Hartmann. La acalculosa, aquí se puede
inflamar la vesícula, aquí el ejemplo es la salmonella tifi que
puede producir también colecistitis de repetición, la salmonella
tiene de reservorio la vesícula, entonces son pacientes que se les
hace las pruebas y sale positivo, son pacientes que se les
recomienda realizarles una colecistectomía, ya que es el foco de
infección. Y tienen que estar pendientes a las microlitiasis, ya que
pueden provocar pancreatitis, colangitis, el piocolecisto, la triada
de Charcot, la pentada de Reynolds, que son patologías mucho
más agresivas. En esta patología de la úlcera péptica perforada
siempre les he dicho que las únicas úlceras que sangran son las
del piso; aquí está el estómago, viene el piso, luego viene la
arteria pilórica, cuando hay una úlcera va a erosionar esa arteria
y va a sangrar. Por lo general este paciente se puede manifestar
de dos formas: por una hematemesis, ya que la sangre irrita
mucho el estómago y produce el vómito o por melenas. Para que
una úlcera péptica llegue a tener rectorragia, que es un
sangrado rojo rutilante, tiene que ser un sangrado bastante
abundante, que la sangre no alcance a oxidarse en todo el
trayecto y aparezca como una rectorragia, de lo contrario esa
sangre aparece ya oxidada y llega en forma de melenas. En
cambio las úlceras anteriores, las que se perforan arriba, no
sangran, ahí sale líquido péptico y es el que da abdomen en
tabla rápido. Ese paciente se levanta, sufre de gastritis, un dolor
agudo, abdomen en tabla, llega diaforético, llega sudoroso,
llega pálido, por el mismo dolor, le hacemos una placa de
abdomen de pie y hay neumoperitoneo por una úlcera péptica
perforada. Entonces, dependiendo la úlcera y la localización
puede ser la sintomatología: si es posterior sangra, si es anterior
hay neumoperitoneo. Recuerden que paciente con gastritis, que
no mejora, es porque no ha hecho su tratamiento adecuado, no
toma su antibiótico o tiene la presencia de helicobacter pylori,
que es responsable en gran parte del Ca gástrico que se presenta
mucho en Colombia. Jaime pregunta: doctor ¿cómo es el
procedimiento cuando es la úlcera péptica perforada, qué
hacen ustedes? Bueno, cuando el paciente tiene UPP anterior y
tiene neumoperitoneo es quirúrgico, entonces en el quirúrgico
¿qué hacemos? Como no sabemos si esa UPP es por un cáncer,
a toda úlcera hay que biopsiar, hay que hacer un huso y
cerramos la úlcera. El primer cirujano que hizo este procedimiento
fue el doctor Graham, ¿qué hacía Graham? Él colocaba el
epiplón mayor en el colon, lo subía y le ponía como un parche
alrededor del agujero, de la úlcera, para que el epiplón lo selle.
Nosotros ¿qué hacemos? Lo que hacemos es que lo cerramos,
mandamos a patología y si queremos le colocamos un parche
encima y luego lo cerramos y listo, es una cx de 20 min pero el dx
es muy claro, el pcte llega con esos datos: gastritis crónica, un
dolor muy intenso que no se le quita con nada porque pH es muy
bajo, recuerden que las úlceras, el íleo intestinal entre más alto
sea da más abdomen en tabla, por la acidez, entre más alto más
alcalino. Y en el sangrado el tratamiento, paciente me llega con
hematemesis, le colocamos una sonda, si dejó de sangrar lo
estabilizamos y después se pasa a hacerle endoscopia. Si el
sangrado es muy rutilante y no tenemos endoscopia y no
tenemos nada y si nos sigue sangrando y sigue en shock
hipovolémico se le hace laparotomía, abrimos el estómago y
buscamos la úlcera, entonces cuando buscamos la úlcera está
sangrando el vasito, un punto y volvemos a cerrar el estómago.
La mayoría de éstos pacientes lo estabilizamos, le colocamos
sangre, recuerden cuando vamos a regular un paciente y lo
vamos a transfundir sería por c/unidad de GRE 2 de plasma, no
coloquemos sangre sola, porque el plasma también es
importante, la relación es 1:2, 2 de sangre 4 en plasma y lo que
me sube una unidad de GR es 1,1 – 1,2 no sube mucho. Y si es un
viejito no le pongamos 4, 5 bolsas porque le vamos a aumentar
mucho la volemia y le vamos a afectar su corazón, entonces hay
que ir lentamente con los viejitos, si de pronto es un paciente
joven que puede aguantar 4, 5 unidades de sangre, pero un
viejito no, entonces tiene que ser más cuidado cuando
comenzamos a transfundir.
Otra patología común, miren que yo siempre he dicho que
cuando hay un dolor en hemiabdomen superior, del ombligo
hacia arriba, en los dos hipocondrios y en el epigastrio, piensen
siempre en 3 patologías: colelitiasis, enfermedad ácido-péptica y
en la pancreatitis, aquí tienen más del 80% de las patologías en
hemiabdomen superior y a veces se nos olvida, yo le digo a los
estudiantes: “miren, todo dolor en hemiabdomen superior
pídanle lo que quieran pero no le dejen de pedir amilasa sérica,
porque ahí tenemos el diagnóstico de una pancreatitis, de
pronto el pcte tomó alcohol o comió mucha grasa y tiene un
dolor difuso, que todavía no está localizado y puede ser una
simple pancreatitis. Porque vamos a ver que esta patología si no
se maneja a tiempo, la mortalidad es alta, entonces puede pasar
de una fase edematosa a una hemorrágica, a una necrotizante
y que afortunadamente la mayoría se curan espontáneamente,
¿qué hay que hacerle a éstos pctes? Sonda nasogástrica, ayuno
y líquidos endovenosos, con esto estamos curando la
pancreatitis. Javier pregunta: “doctor, de esas 4 medidas ¿cuál
cree usted que es la más fundamental? R//. La sonda, porque la
sonda me pone en reposo el tubo digestivo, el paciente
necesitamos hidratarlo porque hay un secuestro de líquidos, hay
que quitarle el dolor, tengo que poner al tubo digestivo en
reposo, Javier: “¿qué hago primero de las 4 cosas? R//. Lo primero
es canalizarlo, me llega a urgencias con dolor, yo lo canalizo,
primero una vía, vamos a canalizarlo, vamos a hidratarlo, después
de que lo tengo canalizado e hidratado, ya le puedo pasar un
analgésico y ya después le pongo una sonda, pero primero se
canaliza. Es como el pcte poli-traumatizado, ¿qué es lo primero?
Vía aérea cierto, vía aérea porque si no se te muere el pcte, llega
obstruido con un trauma, antes de canalizarlo hay que mirar si
respira y si no hay que intubarlo, está inconsciente ¡intúbalo!,
porque mientras tú lo canalizas, le ves la fractura, le pones una
férula se te muere el pcte, entonces hay que priorizar, en el poli-
traumatizado primero vía aérea. Este pcte acá lo canalizo, esto
tiene una secuencia de manejo del pcte y miren que cuando
están en forma grave terminan en falla orgánica, en falla renal,
no lo hidraté, me aumenta la creatinina, entonces en estos pctes
un dx oportuno salva vidas y nos va orientando. Yo en algunos
datos no me estoy profundizando porque aquí el dx ideal de estos
pctes, hay que hacerle ecografía o hacerle una tomografía, verle
si tiene colelitiasis, cuál es el origen de la pancreatitis, puede ser
metabólica, puede ser litiásica, puede ser alcohólica, puede ser
traumática o puede ser hasta quirúrgica, de pronto lo operaron
de una laparotomía y posteriormente hizo una pancreatitis
porque el cirujano se puso a manipular todo el abdomen, lo
inflamó y produjo una pancreatitis. Si ustedes ven, cuando uno
opera un abdomen agudo, el órgano que menos manipula es el
páncreas, porque el páncreas es ver y no tocar. Bueno estos son
los criterios de Ramson, son criterios de morbilidad y nos va a
indicar para dónde vamos con el pcte y aquí es importante saber
que muchas pancreatitis cursan con amilasa normal y pueden
tener el cuadro típico, porque está el páncreas aumentado de
tamaño, está edematoso, tiene líquidos y tenemos los criterios por
la edad, la leucocitosis, la glucosa, las transaminasas, la LDH y los
que están posteriores nos puede indicar mayor agresividad,
quizás éste es muy importante: el calcio, porque él es pronóstico
y cuánto va la mortalidad, un calcio muy por debajo, nos está
indicando mucho en la mortalidad del pcte. Y miren el secuestro
de líquidos, cuando está menor de 6 litros porque este pcte si hay
un secuestro mayor y no lo hidrato, lo llevo a falla renal, entonces
de ahí que tenga una diuresis de 30-50 cc por hora verdad, es
importante que al pcte lo tenga con una buena diuresis. Éstos son
otros criterios los de Nortdesgaard, que son también de la
pancreatitis, los APACHE cuando van para UCI.
Hay otra patología de abdomen agudo que son las pancreatitis
crónica, bueno éstos pacientes siempre han pasado por un
cuadro agudo, ya hasta se conocen la patología, ya saben lo
que tienen, nada más que son recidivantes. Y aquí encontramos
calcificaciones del conducto principal del páncreas; puede ser
por tumores, puede ser por alcohólico crónico o puede ser por
una pancreatitis autoinmune, éstos pctes van a tener dolor
crónico, lumbares, porque el páncreas se pone mucho más
pequeño, inflama los nervios lumbares y en el TAC nos va a
reportar este dato y el manejo es igual y buscarle la causa de
ésta y si es quirúrgico se opera y si no es manejo médico.
En la obstrucción intestinal, se pueden dividir en altas y bajas. Hoy
en día se consideran altas el ligamento de treitz, Ruber pregunta:
“con respecto al páncreas hay una complicación muy frecuente
que es el seudoquiste”. El doctor responde: el seudoquiste
pancreático ¿por qué se forma? Cuando el páncreas se inflama,
(hace un dibujo), el páncreas, el conducto, aquí está el
duodeno, aquí está la vía biliar, a veces coinciden, la papila de
Váter, ¿qué pasa? Se obstruye por un cálculo o por alcoholismo,
estos conductos producen las enzimas pancreáticas, se rompen
y producen un edema, un líquido y ese líquido tiene dos caminos:
1. Se puede absorber o 2. Puede aumentar, cuando aumenta ese
líquido, se puede infectar, entonces es un flemón, un absceso
pancreático que da fiebre, dolor o puede quedar asintomático.
Entonces ese líquido se queda ahí y se forma lo que se llama un
seudoquiste, entonces llega el estómago, el bazo, las asas de
intestino y lo comienzan a cubrir para que no salga, entonces el
pcte te llega a la consulta, a la urgencia con una masa en
mesogastrio, como un balón de futbol, el pcte ni supo que tuvo
pancreatitis, tú le haces una ecografía, reporta un quiste y este
quiste se llama seudo porque no tiene una capa verdadera, es
quirúrgico después de las 6-8 semanas, que es cuando uno dice
que está maduro y la vía para operarlo es a través del estómago,
¿qué hacemos? Aquí está el estómago, hacemos lo que se llama
una quisto-gastro-anastomosis, entonces agarramos el
estómago, le hacemos un agujero por la cara posterior, lo
marsupializamos para que este líquido drene hacia la cavidad
gástrica, entonces los seudoquistes son estériles, son líquido
pancreático acumulado y que son quirúrgicos cuando miden
más de 15 cm, porque los pequeños, los menores de 10cm le
damos chance de que puedan reabsorber, los mayores son
quirúrgicos y se drenan siempre a través del estómago. Javier
pregunta: “doctor si de entrada llega a la urgencia un pcte con
un seudoquiste >10cm, cuando yo lo hallo mide >10cm pero yo
no sé la evolución de ese seudoquiste, ¿cómo sé si de una vez es
quirúrgico? R//. Le hacemos un TAC porque cuando está
inmaduro por lo general ese líquido va a estar todo regado
dentro del páncreas, cuando está maduro está redondito, es
porque ya las asas lo han limitado y si está asintomático y no sé el
tiempo que ha pasado, le doy tiempo y que vuelva en 2 – 3
semanas para operarlo, entre más tiempo le dé es mejor para él,
si está asintomático, si está comiendo, no tiene fiebre, no hay
leucocitosis, está estable, entonces le dice uno: váyase para su
casa y este fin de semana lo opero, tratando de quemar tiempo
para que el seudoquiste se madure, es para que todas las asas
estén bien pegadas y cuando yo le abra por el estómago no se
me riegue líquido, porque si se riega líquido acá afuera me va
hacer una ascitis pancreática, me va a dar irritación y eso le va
a doler al pcte. Entonces el manejo del seudoquiste es quirúrgico
pero cuando esté maduro para que ese líquido drene a través
del estómago y no se vaya nada hacia la cavidad. No hay quiste,
es un líquido que está rodeado de muchas estructuras a su
alrededor y el mejor órgano para drenarlo es el estómago, se
puede drenar también a duodeno o a yeyuno, pero el mejor es
el estómago.
Bueno, siguiendo con la obstrucción, el punto anatómico de las
obstrucciones altas o bajas es el ligamento de treitz, años atrás se
hablaba de la válvula ileocecal, pero hoy en día se dice que es
el ángulo de treitz. Entonces si es alta indican esófago, estómago
y duodeno en todas sus porciones, ahí ¿qué encontramos? Mal
rotaciones del duodeno, las adherencias, las hernias, estenosis,
los cuerpos extraños o las anomalías congénitas los niños tienen
estenosis esofágica o los adultos cuando hay una pinza por la
arteria mesentérica en el duodeno que nos pueden dar
obstrucciones. Las bajas, la más común son los vólvulos y de los
vólvulos es el vólvulo sigmoide, los pctes por los áscaris, en los
niños cuando hay época de mango esa cantidad de fibra del
mango hace una pelota bastante buena y eso nos da
obstrucciones y a veces el cirujano tiene que resecar totalmente
un segmento del intestino para la extirpación de la obstrucción,
los canceres, la enfermedad de hirshsprung que es una agenesia
de los plexos que produce una gran dilatación, las bridas.
Entonces como pueden ver, lo que les mencioné son de las
patologías más comunes. Aquí tenemos a la isquemia intestinal,
es una mortalidad bastante alta, miren que la arteria mesentérica
superior es la primera rama que pasa desde la aorta y como está
en 45° cualquier trombo que venga bajando por la aorta se va a
ir por la arteria mesentérica superior. Y si es muy grande lo va a
obstruir y esa arteria mesentérica me va a irrigar todo el yeyuno,
todo el íleon y la mitad del colon derecho, es decir, llega hasta la
mitad del colon transverso, por eso es que la trombosis
mesentérica es incompatible con la vida cuando es total, y todo
pcte con trastornos cardíacos, extrasístoles, arritmias y ancianos
tiene altas probabilidades de tener trombosis mesentérica, por
eso a éstos pacientes cardíacos les mandan anticoagulantes, les
mandan aspirina, porque este coagulo así como se va hacia el
intestino, se puede ir al cerebro y es lo que produce los trastornos
de ACV, nada más que algunos tienen la mala suerte de que se
les va hacia el intestino y nos llegan con mucho dolor, los
leucocitos pueden estar en 25mil – 30mil, tienen una piel
marmórea, una piel en donde hay trastornos de la coagulación
o trastornos de la oxigenación y tienen siempre una patología
cardíaca previa, uno a veces los opera para ver si se pueden
salvar, por eso la trombosis si es segmentaria y uno puede quitar
un segmento del intestino, yeyuno e íleon, lo anastomosa y lo
puede salvar pero cuando es total es abrir, ver y cerrar, no se
hace más nada y hay que decirle al pcte que se va a morir en
cuestión de horas y si vive 2-3 días de igual manera se le dice que
se va a morir, hay algunos pctes que demoran bastante. Y
cuando es resecable recuerden que lo mínimo para sobrevivir un
pcte con intestino delgado, para que no hagan un síndrome de
intestino corto son de 80cm mínimo, miden de 3m que es más o
menos el delgado, con 80 pueden sobrevivir, entonces hay pctes
que uno les ayuda, si tienen un metro o dos metros de yeyuno, de
íleon y le queda 1 metro, es compatible con la vida pero cuando
es total no hay nada que hacer. Y en el colon, se puede vivir sin
el colon, pero con el delgado si no, hoy en día ya están haciendo
con el trasplante en Medellín de intestino delgado, nada más que
hacen es múltiples, es decir, hacen trasplante de hígado con
intestino, como una manera de ayudar a estos pctes. Javier
nuevamente pregunta: “¿qué ayuda imagenológica puedo usar
yo en caso de que sea una trombosis mesentérica que yo pueda
localizar el trombo? R//. Pues es bien difícil, solamente a través de
una arteriografía mesentérica, un hospital de 4to – 5to nivel y le
hagas una arteriografía mesentérica, tú lo sospechas, el pcte por
la piel, por la cardiopatía, por la leucocitosis y por lo tóxico y
porque tiene un abdomen agudo te lleva hacer un dx, es muy
difícil, pero a veces hay que hacer un dx trans-operatorio, que un
cirujano te diga que va a operar un pcte porque tiene una
trombosis mesentérica, te está mintiendo, uno lo sospecha, pero
el único estudio para confirmarlo es por arteriografía mesentérica
y ahí ves que el pcte está obstruido, de lo contrario tú puedes
pensar en cualquier cosa de un abdomen agudo, yo por eso
digo que es la caja de pandora, uno se ayuda, con todos los
cuadros: hipocondrios, mesogastrio, pero uno termina
haciéndole una laparotomía al pcte, por eso digo que el dx de
la trombosis mesentérica es un dx trans-operatorio.
El divertículo de Meckel, ya todos sabemos que estamos
obligados, todo pcte que se opere de apéndice y que no es
apéndice, que es más o menos un 15%, hay que revisar los últimos
100cm porque ese trayecto es donde podemos encontrar un
divertículo de Meckel y su remanente, recuerden que puede
tener mucosa gástrica, mucosa pancreática y también por esos
divertículos el pcte, se puede inflamar, se puede perforar y
pueden dar esa sintomatología. A veces está pegado con el
ombligo y rompe el intestino y pueden dar unas obstrucciones,
unas rotaciones intestinales.
Bueno aquí no me voy a detener mucho porque ya vieron esta
clase, recordándoles que uno de los dx diferenciales con la
apendicitis es la adenitis mesentérica, que es por un proceso viral,
se inflaman los ganglios del íleon terminal y da un cuadro
parecido a un cuadro apendicular, las fases, hay hiperemia, hay
edema, etc. Todos estos diagnósticos, la tiflitis que es la
inflamación del ciego, la EPI que se manifiesta por dispareunia,
por flujo, dolor al acto sexual, puede ser único o bilateral, el tumor
carcinoide que es un tumor que puede dar alteraciones de la
presión por la serotonina que producen estos tumores, los
divertículos o las urolitiasis.
Entonces miren, la fosa iliaca derecha, para mí es donde más nos
va a confundir cuando llegue un pcte con dolor en FID y si es
mujer le agregamos 5 o 6 patologías más. Entonces hay que
hacer un buen interrogatorio al pcte y si es mujer aún más, para
pensar si es un cuadro apendicular o no es un cuadro
apendicular. Miren que de 100 apéndices que uno opere, 15 no
son apéndices, hacemos un dx preciso en un 85%. Si operamos
100 apéndices y son 100 en realidad, estamos operando todas
perforadas, pero en fase inicial, hiperémica, edematosa de 12 a
24 horas, nos podemos confundir en un 15% con estas patologías.
Entonces yo les recomiendo que estos textos diagnósticos los
lean, aquí me faltó de pronto abscesos del psoas, son pctes que
se golpean y llegan caminando con dolor acá, se les hace una
ecografía y tienen una masa en la región lumbar y es un gran
absceso del psoas por un hematoma que se infectó y llegan con
dolor.
La fiebre tifoidea, recuerden que cuando encontramos un pcte
operado de un cuadro apendicular y tiene perforación única del
íleon distal en el borde anti mesentérico es un signo
patognomónico de fiebre tifoidea. Está el pcte como vemos acá,
aquí está el colon, aquí está el apéndice y tenemos una
perforación aquí, esto se confunde mucho con un cuadro
apendicular porque está muy cerca, se perfora e irrita igual que
en el apéndice, pero si es única es casi característica de fiebre
tifoidea en estos pctes del íleon distal.
Hay otras enfermedades crónicas que ustedes las van a ver más
adelante verdad, la enfermedad de Crohn, el síndrome de
intestino irritable o colon irritable que es muy común, los
estreñimientos, la diarrea, y en esto si les quiero mencionar algo,
recuerden: el estreñimiento es el dolor al evacuar, si yo le
pregunto a 100 pacientes cada cuanto van al baño, un 90% me
dicen diario, un 5% cada 48 horas, un 3% cada 72 horas y un 1 o
2% cada 4 días y todos pueden ser normales. ¿De qué depende
esto? De que algunos pacientes tienen mega-sigmoides, que
comen muy poco, la defecación llega cuando se llena la
columna rectal de materia fecal y viene el estímulo al cerebro y
van al baño, pero si tienen un mega sigmoide y no se llenan y
comen muy poco, de pronto tiene un ciclo muy largo y van al
baño normal, no se lastiman, entonces por favor no lo levantemos
a laxantes para que lo haga a diario, es un error. Porque hay
pctes que aunque vayan todos los días, se lastiman y están
estreñidos, un bolo fecal duro, se lastiman, sangran, entonces al
pcte hay que re-interrogarlo y re-enseñarlo a comer porque no
está comiendo lo adecuado para su colon. Muchachos paramos
aquí.

Camilo Argoti Olivero.