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Efectividad del topiramato en trastorno límite de personalidad

A. Chinchilla; M. Vega ; B. Rodríguez; R. Puente; C. Riaza y A. Cebollada

Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Introducción

Existen serias dificultades en el manejo de los Trastornos Límite de la Personalidad. Por una parte, su frecuente asociación en comorbilidad a otros

trastornos, y por otra porque en general los tratamientos han sido básicamente enfocados a aspectos más de orientación psicoterapéutica y no mixtos junto

a psicofármacos. Dadas las variadas dimensiones predominantes en su clínica, el tratamiento podrá ser variado.

Hemos de tener en cuenta que afecta al 1-2% de la población general (más en mujeres); que supone alrededor del 10% de pacientes psiquiátricos ambulatorios y entre el 10-20% de los pacientes psiquiátricos ingresados, y que entre todos los Trastornos de Personalidad los de Tipo Limite suponen entre el 20-60%. Que las fronteras diagnósticas con otros cuadros no son claros (Bipolar II, Esquizofrenia Simple, etc) y que su etiología es algo más que psicosocioambiental (puede que con importantes substratos biológicos). Además su alta frecuencia de solapamientos de criterios diagnósticos y su gran heterogeneidad.

Son pacientes que usan muchos recursos asistenciales por su dificultad de manejo y adherencia al tratamiento, con alta comorbilidad, impulsividad, conductas suicidas, etc. La experiencia clínica nos dice que disponemos de diversidad de tratamientos integrativos psicofarmacológicos (Véase Tabla 1) y psicoterapéuticos para estos pacientes aunque predominen con frecuencia el nihilismo terapéutico. Los psicofármacos facilitarían la adherencia psicoterapéutica a largo plazo. Pues bien, dada la predominancia clínica de descontrol de impulsos que dificulta su manejo, pensamos que las nuevas moléculas normotímicas- antiimpulsivas y su trasunto farmacodinámico, pueden ser de utilidad en este tipo de pacientes, y entre ellas Topiramato por su amplio mecanismo de acción. Control de impulsos, inestabilidad afectiva y ánimo depresivo-disfórico serían las dimensiones que pretendemos corregir con Topiramato. Este trabajo es la continuidad de otro con una casuística más corta, de 9 pacientes, que iniciamos hace unos años.

Material y método

Tabla 1. Orientaciones Psicofarmacológicas en las diferentes dimensiones del TLP

Dimensiones

 

Psicopatológicas

Tratamientos Psicofarmacológicos

     

Normotímicos

NLs

BZs

ADs ISRS

Anticomiciales

Atípicos

Inestabilidad Afectiva

 

+++

++++

 

Ansiedad

+++

     

Depresión

 

+++

+++

 

Impulsividad-Agresividad

 

+++

++++

+++

Psicoticismo

     

+++

+++: Efectivo ++++: Muy efectivo

En 36 pacientes con Trastorno Limite de Personalidad (DSM-IV) que hemos ido recogiendo en los últimos dos años y medio, que habían consultado por mala evolución con los tratamientos empleados, administramos el Topiramato a una dosis media entre 200-400 mg/día de forma creciente empezando por 50 mg/día. En la Tabla 2 recogemos las variables clínico-demográficas, la clínica predominante inicial se muestra en la Tabla 3, los tratamientos previos (Tabla 4), las dosis totales medias, y rangos, sus posibles efectos secundarios y tolerancia y el uso de otros psicofármacos durante el estudio(Tabla 5). Para valorar la efectividad del tratamiento con Topiramato utilizamos las siguientes medidas:

• ICG (severidad y evolución de la mejoría global)

• Test de Barratt (30)

• Test Analógico Autoaplicado (0 máxima gravedad-10 máxima mejoría) También se observó la evolución de la clínica afectiva, y el nivel de adaptación y manejo posterior así como la mejoría funcional general al final (a los 90 días). Las evaluaciones se hicieron al inicio y a los 90 días. Realmente la muestra inicial era de 40 pacientes, perdiéndose en la evolución 4 por diferentes motivos, fundamentalmente por inasistencia.

Resultados y comentarios

Tabla 2. Variables Clínico-Demográficas

Tabla 3. Clínica Predominante (mixta en casi todos los pacientes)

(N=36)

 

n

%

 

n

%

Edad media en años: 22,5 Sexo:

 

Depresiva

18

50

Irritabilidad-Disfória

26

72

Mujer

23

63,8

Euforia

3

8

Varón

13

36,2

Conductas-Ideas Autolíticas

17

47

E. Civil:

Impulsividad-Compulsividad

 

Soltero/a Casado/a Separado/Viudo Nivel de Estudios:

29

80,5

33

91,6

3

8

Ansiedad

19

52,7

4

11

Psicoticismo

8

22

 

CI Bajo-Limite

18

50

Estudiante

18

50

 

Cualificado

4

11

 

No-cualificado

14

39

Tabla 4. Tratamientos Previos

 

Viven en:

 

Familia

33

91,6

 

n

%

Solos

3

8

Antidepresivos

30

83

Antecedentes personales:

Depresivos

33

91,6

Benzodiacepinas

Normotímicos

19

13

52,7

36

Adicciones

9

24

Otros

7

19

Antipsicóticos

9

24

 

Otros

10

27,7

Tabla 5. Dosis Medias. Tolerancia. Efectos secundarios. Tratamientos concomitantes

 

n

%

Dosis Media:

 

200

mg/día

18

50

300

mg/día

13

36

400

mg/día

5

14

Media Totales: 264 mg/día

 

Tolerancia:

Buena

33

92

Regular

3

8

Efectos Secundarios:

 

Disminución de peso Parestesias-disestesias Nauseas Otros

19

53

5

14

2

5

2

5

Otros Tratamientos:

 

ISRS

34

94

Antipsicóticos Atípicos

4

11

Benzodiacepinas

8

22

En 34 pacientes (94%) usamos ISRS; en 4 (11%) antipsicóticos atípicos (Risperidona), y en 8 (22%) Benzodiacepinas, estas dos últimos al inicio y de forma muy transitoria. Muchos de ellos ya venían tomando estas sustancias. La dosis media de Topiramato para todo el grupo de pacientes fue de 264 mg/día, (el 50% tomaron 200 mg/día de media; el 36% 300 mg/día y el 14% 400 mg/día). Hubo una muy buena tolerancia en el 92% de los pacientes. Como efectos secundarios en 19 pacientes (53%) hubo disminución de peso; parestesias-disestesias en 5 pacientes (14%), nauseas en 2 pacientes

(5%).

En la Tabla 6 vemos que en la ICG la severidad pasa de 5,2 de media inicial

a

3,2 de media final (de marcadamente enferma a ligeramente enferma) y

la

mejoría global obtuvo una media de 2, (muy mejorada).

En la Escala de Barratt (30 ítems) vemos que al final hay una mejoría en la Escala Motora del 60%, en la Cognitiva del 30% y en la Sin Planificar del 55%, resultados muy importantes. (Figura 1) En el TestAnalógico Autoaplicado pasó de una media inicial de 3 puntos a una media final, a los 90 días, de 6,75 puntos, lo que supone una mejoría subjetiva también muy importante. (Figura 2) Grandes porcentajes de mejoría en la clínica afectiva (78%), en el control de los impulsos (86%). El porcentaje de pacientes que presentan una mejor adaptación (83%) y una mejor funcionalidad general (72%) son también evidentes (Tabla7).

Tabla 6. Evolución clínica Puntuación inicio Puntuación (media) al final (90 días) (media) ICG: -
Tabla 6. Evolución clínica
Puntuación inicio
Puntuación
(media)
al final (90 días)
(media)
ICG:
- Severidad
5,2
3,2
Marcadamente
Ligeramente
Enfermo
Enfermo
- Mejoria Global
2
(Muy mejorada)
Figura 1. Escala BARRATT. Escala sin planificar, motora, cognitiva Sin planificar (0-48) Motora (0-40) Cognitiva
Figura 1. Escala BARRATT. Escala sin planificar, motora, cognitiva
Sin planificar (0-48)
Motora (0-40)
Cognitiva (0-30)
42
39
36
40
33
30
-55%
27
24
30
-60%
21
18
-30%
15
20
12
18
9
6
12 14
3
0
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final

Tabla 7. Evolución al final (a los 90 días) de otros parámetros o variables clínicas

n de pacientes

% de Mejorías

Mejoria Afectiva

28

78

Mejoria Control de Impulsos

31

86

Mejor Adaptación

30

83

Mejor Manejo

32

89

Mejor Funcionalidad General

26

72

Figura 2. Test Analógico Autoaplicado

Asintomático

10

8

6

4

2

Máxima

Gravedad

0

3 6,75
3 6,75
3 6,75
3 6,75

3

3 6,75
3 6,75

6,75

3 6,75
3 6,75

Inicio

6 meses

Conclusiones

El uso del Topiramato como tratamiento complementario de otros psicofármacos junto a medidas psicoterapéuticas puede ser muy útil en este tipo de patologías, por sus aspectos farmacodinámicos, buena tolerancia y efectividad. Mejora el control de impulsos, la afectividad e incluso la irritabilidad haciendo más innecesario el uso de benzodiacepinas o antipsicóticos, y también facilita el manejo de estos pacientes.

Bibliografía

Milon, T. y Davis, R. Trastornos de Personalidad. Más allá del DSM-IV. Masson. Barcelona. 1998. Cassano, P. et al. Topiramate for self-mutilation in a patient with borderline personality disorder. Letter to the Editor. Bipolar Disorders, 2001;3;161.