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DATOS GENERALES
1. SEXO EDAD………AÑOS
Masculino ( ) Femenino ( )
Si ( ) No ( )
3. ¿Le gustaría adquirir plantillas ortopédicas para corregir unas anomalías que Ud. sufre?
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
¿En una ortopedia? ¿En ambulante? ¿En una clínica? ¿En consultorio médico?
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
¿Pie Plano valgo? ¿ Pie Cabo varo? ¿ Pie equino? ¿Dolor plantar? ¿Pie con ulceras?
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( )No ( ) Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Porque ………………………………………………………………………..