Código: IRL 001

INFORMACION DE RIESGOS PARTES INTERESADAS

Fecha: 28-04-2017
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DECLARACIÓN

Yo, __________________________________________________________declaro haber sido informado

por Clínica de la Mujer Sanatorio Alemán S.A., Rut. 88.611.600-4, sobre los riesgos que entrañan
las actividades de visita a las instalaciones, sobre las medidas preventivas y sobre los métodos de trabajo
correctos, en cumplimiento al Art. 21º del D.S. Nº 40 de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social, que aprueba el reglamento sobre prevención de riesgos profesionales. Declaro, además, haber
recibido copia del documento, en el que se detallan todos los riesgos asociados a mis actividades, las
consecuencias y las medidas preventivas que debo adoptar.

Riesgos Consecuencia Medidas correctivas / preventivas

 Caída a mismo nivel
 Esguince y contusiones
 Caminar por vías demarcadas, no
ingresar a zonas restringidas, usar
pasamanos y escaleras, siempre
caminar para transitar no correr,
asegurar condiciones de superficie de
tránsito en buen estado, no transitar
sobre escombros o superficies no aptas.

 Contacto con energía  Muerte, descarga  No intervenir tableros eléctricos, no

eléctrica
 Contacto con objetos
cortantes o punzantes
 Golpeado contra / por
 Emergencias en
instalaciones
eléctrica intervenir enchufes o cables eléctricos
en mal estado.
 Heridas cortantes o  No tomar, recoger o manipular objetos
punzantes en sectores visitados.
 Contusiones  No transitar en estructuras a baja
altura, mantener atención a la seguridad
en el transito peatonal.
 Lesiones multiples  Seguir instrucciones del lider de
evacuación, dirigirse en calma sin correr
a la zona de seguridad más cercana,
matenerse hasta que el coordinador de
emergencia autorice retornar a las
operaciones normales.

 Caída de elementos  Desplome: se produce  Realizar observación del área e

desde altura cuando la estructura identificar los elementos que pudieran
sobre la que se encuentra caer, fijar una área de tránsito y
el objeto pierde señalizar, caminar acompañado siempre
estabilidad y como de personal que conozca las áreas del
consecuencia de ello, el recinto.
objeto cae.
 Desprendimiento: se
produce cuando un
objeto está sujeto o
adherido a otro y cae por
diferentes razones como
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vibración, soltura, o mala

adhesión.
 Caída en escaleras  Fracturas, contusiones,  No correr por las escaleras, transitar
heridas, lesiones siempre concentrados (sin distracciones
neurológicas, por teléfonos u otro medio), Usar
traumatismo medula pasamanos, escaleras libres de
espinal obstáculos, con iluminación.
 Caída a distinto nivel  Lesiones múltiples,  No acercarse a zonas sin barandas que
muerte evidencien riesgos de caídas, las zonas
con riesgos de caídas estarán
señalizadas.

Nombre :

Rut : Firma :