Codigo FES-SST/0000-01-11-00

Version 0

REGISTRO DE CAPACITACIÓN
Fecha versión 1/5/2016

OBRA :
DATOS DEL EMPLEADOR

N de trabajadores en el centro
Razon Social RUC Domicilio(Distrito y departamento)
laboral

TIPO DE ORIENTACION / ENTRENAMIENTO

INDUCCIÓN REUNION DE 5 MINUTOS SIMULACROS

CURSO DE CAPACITACION ENTRENAMIENTO OTROS(Especificar)

DECLARACION Y COMPROMISO: Los firmantes declaramos haber recibido instrucciones claras y especificas para
realizar nuestras labores de manera correcta y segura.
1:He sido informado y conosco el procedimiento ejecutivo de trabajo. si no NA
2: Cuento con herramientas adecuadas y estas se encuentran en buen estado para su uso . si no NA
3:Cuento con equipos de proteccion personal adecuados para la tarea y se encuentran en buen estado. si no NA
4: Si el trabajo es de alto riesgo contamos con el respectivo permiso de trabajo.
si no NA
Nota: Este registro cuando se trate de una reunion de 5 minutos permanecera en el area de trabajo hasta que culminen
las actividades.

TEMA: FECHA

DURACION

CAPACITADOR O ENTRENADOR FIRMA

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
Responsable del registro

NOMBRE DNI

CARGO Firma

Observaciones:
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Observaciones:
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