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Módulo 1

TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA

Caso Debido a estas dificultades visitó a un médico


quien le indicó escitalopram 5 mg en la mañana
Mujer de 24 años de edad que desde niña había por 6 días y posteriormente 10 mg en la mañana
presentado una tendencia a sentir miedo, tris- en adelante; y asimismo, clonazepam 0,25 mg en
teza y cólera. El temor era hacia diversas situa- la mañana y 0,5 mg en la noche; adicionalmente
ciones pero, en general, leve. Siempre había sido le sugirió que reciba terapia cognitivo-conduc-
muy preocupada por sus estudios y tenía buenas tual. Desde el primer día que inició el tratamiento
calificaciones en el colegio. farmacológico pudo dormir mejor y los dolores
musculares disminuyeron. Luego de 4 semanas
Al presentarse a la universidad presentó gran te- de tratamiento la sintomatología había dismi-
mor al examen por la posibilidad de no ingresar; nuido sustancialmente y se le empezó un retiro
sin embargo, entró e inició sus estudios de dere- gradual del clonazepam; continuándose con la
cho a los 18 años de edad. Estando allí, las preocu- misma dosis de 10 mg de escitalopram. Luego de
paciones por sus notas fueron incrementándose, 8 semanas de tratamiento, la paciente refería un
y además aumentaron los temores a que pase 90% de mejoría; en ese entonces ya había deja-
alguna desgracia o recibir alguna mala noticia do completamente el clonazepam; y se le planteó
tal como sufrir un asalto, desaprobar algún cur- continuar el escitalopram por al menos 1 año.
so, que algún familiar se enferme o muera y que
no alcance el dinero para pagar la pensión de la
universidad. Definición
Empezó a tener dificultad para conciliar el sueño De acuerdo al DSM-5, la clasificación de trastor-
pensando antes de dormir en lo que iba a pasar nos mentales de la Asociación Psiquiátrica Ameri-
al día siguiente y en la posibilidad de que algo cana, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
saliera mal. A medida que transcurría el día se es un desorden caracterizado principalmente por
iba sintiendo cada vez más fatigada y con do- preocupaciones excesivas por diferentes temas
lores en la cabeza, cuello y hombros. Asimismo, que son difíciles de controlar; junto con los si-
sentía cólera cuando veía que las cosas no ocu- guientes síntomas secundarios:
rrían con la rapidez que ella necesitaba, mos-
trándose irritable con sus amigos y familiares. 1) Tensión muscular, que puede manifestarse
El pensar continuamente en sus problemas y por dolor o molestias en el cuello, hombros o
preocupaciones interfería con su capacidad para espalda.
concentrarse y su rendimiento académico co- 2) Inquietud o tener “los nervios de punta”.
menzó a disminuir. 3) Tendencia a la fatiga.

3
4) Problemas con el sueño. más cerca a de la depresión que del resto de des-
5) Dificultad para concentrarse. órdenes ansiosos. Así por ejemplo, el TAG y la de-
6) Irritabilidad. presión pertenecen a los llamados trastornos de
ansiedad-miseria [5] o de distrés [6] que son un
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Para hacer el diagnóstico se necesita al menos 3 tipo de trastornos de internalización. En la Figu-


síntomas secundarios en adultos o, en el caso de ra-1 se muestra la ubicación del TAG dentro de la
los niños, al menos 1 de ellos; y además, que la estructura de los trastornos mentales.
duración del cuadro sea de al menos 6 meses [1].
La sintomatología del TAG está superpuesta con la
La Clasificación Internacional de Enfermedades de la depresión mayor, por ejemplo, la fatiga, los
(CIE-10), es menos precisa en su definición de TAG problemas de concentración, las alteraciones del
(F41.1) y, además de los síntomas que describe el sueño son síntomas comunes a la depresión ma-
DSM-5, incluye manifestaciones de hiperactivi- yor y el TAG. Asimismo, la irritabilidad - un síntoma
dad autonómica tales como mareos, sudoración, del TAG - es considerado un síntoma esencial en
taquicardia, taquipnea, molestias epigástricas, la depresión de niños y adolescentes. Por último,
boca seca, etc. El tiempo mínimo de enferme- las preocupaciones excesivas que son la molestia
dad según la CIE-10 no está precisado claramente esencial del TAG, están muy vinculadas a la sinto-
pudiendo ser desde varias semanas hasta varios matología depresiva [7] (aunque no forman parte
meses [2]. de los criterios diagnósticos de depresión).

Lo expuesto explica la alta comorbilidad del TAG


con otros trastornos mentales. Un paciente con
Aspectos clínicos y TAG tiene una alta probabilidad de tener en el
nosológicos mismo momento o en el futuro o de haber teni-
do en el pasado otro trastorno de ansiedad o un
En el DSM-II, el concepto de lo que ahora se cono- desorden depresivo. El 92,1% de las personas con
ce como TAG estaba dentro de la llamada “neu- TAG tienen algún trastorno mental comórbido en
rosis de ansiedad”, que en el DSM-III (1980) se algún momento de sus vidas. Los pacientes con
divide en 2 desórdenes: el TAG y el trastorno de TAG presentan significativamente mayor riesgo
pánico. De forma similar a los criterios de TAG de de trastorno de déficit de atención con hiperac-
la CIE-10, en las primeras definiciones del DSM- tividad (OR = 7,3), trastorno bipolar (OR = 4,2),
III y del DSM-III-R, se consideraban los síntomas distimia (OR = 4), trastorno de pánico (OR = 3,8),
autonómicos; sin embargo, a partir del DSM-IV abuso de drogas (OR = 3,5), trastorno explosivo
estas manifestaciones fueron retiradas de los cri- intermitente (OR = 3,5), depresión mayor (OR =
terios diagnósticos [3]. 3,4), trastorno de estrés postraumático (OR = 2,4)
y abuso de alcohol (OR = 1,7) [8].
Una entidad clásica relacionada con el concepto
de TAG es la neurastenia, que se caracteriza prin- Los trastornos mentales que con mayor frecuen-
cipalmente por fatiga física o mental junto con cia son comórbidos con el TAG son: depresión
otros síntomas tales como: mareos, dispepsia, mayor (64%), fobia social (41,8%), trastorno de pá-
molestias musculares, cefalea tensional, incapa- nico (36,5%), agorafobia (36,5%) y distimia (32%)
cidad para relajarse, irritabilidad y disturbios del [9]
.
sueño. Estos síntomas son muy similares a los
descritos en los criterios diagnósticos del TAG, La comorbilidad en el TAG se asocia con una ma-
especialmente en las clasificaciones previas al yor discapacidad y uso de servicios de salud [10].
DSM-IV [4].
Estudios epidemiológicos encuentran que el TAG
A pesar de que por definición el TAG, es un tras- está relacionado con 40% más de riesgo de divor-
torno de ansiedad, estudios nosológicos lo ubican cio [11].

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Un síntoma interesante en el TAG es la dificultad percibe que falta información o que los datos son
para concentrarse, que aunque es compartido insuficientes, incompletos, inexactos o dudosos,
con otros problemas de salud mental (depresión, asumiendo que esto significa peligro o amenaza,
manía, trastorno de déficit de atención, etc.), y que podría suceder lo peor.

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puede tener una frecuencia alta entre los indivi-
duos con TAG de alrededor de 90% y además está Las creencias positivas sobre las preocupaciones
muy relacionada con el nivel de preocupación y el se refieren a las ideas que llevan al paciente a su-
grado de severidad clínica que presentan los pa- poner que preocuparse es algo útil, por ejemplo,
cientes [12]. En relación a esto, también debemos porque induciría la acción, facilitaría la solución
tener presente la fuerte asociación entre el TAG de los problemas o prevendría eventos temidos,
y el trastorno de déficit de atención con hiperac- llegando a considerar que la tendencia a la preo-
tividad [8]. cupación es un rasgo positivo de la personalidad
sin tomar en cuenta la lo desagradable que puede
Los problemas con el sueño, una manifestación ser la experiencia continua de la ansiedad y cómo
inespecífica del TAG, deben comentarse. Se ha los efectos de ésta pueden afectar el desempeño
encontrado que los adolescentes con TAG, en re- de la persona generando fatiga, problemas de
lación a controles sanos, demoran más tiempo concentración e indecisión.
en conciliar el sueño, están menos satisfechos
con su calidad de sueño y suelen dormir más
La actitud negativa hacia los problemas consiste
tiempo; y en caso de reducirse la duración de su
en que cuando un problema se presenta, el pa-
sueño esto se asocia con mayor ansiedad durante
ciente no confía en su capacidad para resolverlo
la mañana [13].
adecuadamente, subestima sus habilidades, no
se concentra en la la estrategia de solución y es
La rumiación es también parte de la psicopato-
pesimista respecto a los resultados de su inter-
logía del TAG, consiste en un proceso de pensa-
vención.
miento repetitivo sobre aspectos o eventos nega-
tivos del presente y pasado tales como pérdidas,
La evitación cognitiva se refiere a evitar o supri-
fracasos o molestias. Se ha encontrado que la
mir contenidos mentales desagradables, tales
rumiación media la relación entre los eventos es-
como, imágenes mentales que pueden generar
tresores y la sintomalogía ansiosa y depresiva del
activación autonómica; por ejemplo, se cambian
TAG y la depresión mayor [14].
los pensamientos amenazadores por otros que
Los pacientes con TAG tienden a tener pensa- son neutrales o positivos, o se sustituyen las imá-
mientos catastróficos, se sienten amenazados genes mentales incómodas por pensamientos
imaginando que algo malo les va a pasar a ellos verbales. Esta estrategia de afrontar las preocu-
o a sus seres queridos (accidentes, robos, desas- paciones, puede producir un leve alivio inmediato
tres naturales, enfermedades, pérdidas, muerte, pero interfiere con el procesamiento emocional
fracasos, etc.). del miedo conduciendo al mantenimiento de la
ansiedad a largo plazo y la dificultad para solucio-
Algunos autores consideran que el desarrollo y nar los problemas ya que se evita pensar en ellos
mantenimiento de las preocupaciones, el princi-
[15]
.
pal síntoma del TAG, se debe a cuatro factores: 1)
la intolerancia a la incertidumbre, 2) las creencias Entre los médicos no psiquiatras el TAG no es un
positivas sobre las preocupaciones, 3) la actitud diagnóstico identificado adecuadamente. Por
negativa hacia los problemas, y 4) la evitación ejemplo, en un estudio realizado entre médicos
cognitiva [15]. residentes de medicina en Lima (Perú), sólo el
22,9% fueron capaces de identificar como TAG
La intolerancia a la incertidumbre consiste en la una viñeta de un caso clínico típico de este tras-
dificultad para soportar situaciones en las que se torno [16] .

5
Un instrumento usado para la detección del TAG medades que presentan cambios orgánicos ob-
en atención primaria o por parte de médicos no jetivos.
psiquiatras es el GAD-7, una escala de 7 ítems
cuyo contenido involucra: “nerviosismo”, “dificul- Es frecuente que los pacientes con TAG tengan
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tad para dejar de preocuparse”, “estar excesiva- síntomas somáticos musculoesqueléticos (dolor
mente preocupado”, “inquietud”, “dificultad para de espalda, dolor de cuello, dolor muscular y pares-
relajarse”, “irritabilidad” y “tener miedo de algo tesias en los dedos), cardiopulmonares (dolor en el
horrible”. El GAD-7 se ha validado en español [17] y pecho, palpitaciones, presión en el pecho, disnea
existe una versión más corta que incluye sólo los y sudoración), generales (mareos, inestabilidad y
2 primeros items [18]. cefalea) y gastrointestinales (distensión abdomi-
nal, náuseas, molestias gástricas, dolor abdominal
o epigástrico), que son significativamente más
Epidemiología prevalentes que en controles sanos [9].

La frecuencia del TAG varía mucho entre los di- Se ha hallado una importante asociación entre el
ferentes países teniendo una prevalencia menor síndrome de intestino irritable (SII) y el TAG. La
en lugares que bajos ingresos; y es especialmen- frecuencia de SII fue 22,2% entre los individuos
te frecuente en países con altos ingresos [19]. Por con TAG; y 4,7% entre los que no tenían este tras-
ejemplo, la prevalencia de vida del TAG es de 8% torno de ansiedad [24].
en Estados Unidos y alrededor de 9% en Canadá
[20]
. Asimismo, hay diferencias de género, siendo El TAG es significativamente más frecuente en-
más frecuente en mujeres que en hombres. Por tre personas con hiperacusia ya sea auto-repor-
otro lado, tiene una alta comorbilidad con otros tada (OR=11.5) o diagnosticada por un médico
trastornos mentales de tipo depresivo y ansioso (OR=31.7) [25].
[1]
.
El dolor de cabeza, en general, se asocia signifi-
Los trastornos mentales que pueden predecir la cativamente al TAG (OR = 6,63), no sólo debido
aparición del TAG son los siguientes: agorafobia, la cefalea tensional (OR = 7,02) cuya asociación
trastorno de pánico, fobia simple, distimia, depre- se podría anticipar en base a los mismos crite-
sión mayor y manía. La relación con la fobia sim- rios de este desorden de ansiedad, sino también
ple es interesante también por el hecho de que a la migraña (OR = 5,84) y a la migraña crónica
aun remitiendo este trastorno el riesgo de TAG se (OR=13,18) [26].
mantiene elevado [21].
El TAG es más frecuente en personas con artritis,
En el Perú, en el 2012, la prevalencia de vida de migraña o dolor de espalda que en las que no tie-
TAG en Lima Metropolitana y el Callao es de 3% nen estas condiciones físicas dolorosas; por otro
(3,3% en mujeres y 2,6% en varones) [22]. lado la ansiedad aumenta la percepción y con-
ciencia del dolor. Además, se ha encontrado aso-
El TAG es uno de los diagnósticos hechos con ma- ciación entre úlcera péptica y TAG [27].
yor frecuencia en la consulta externa de psiquia-
tría, luego de los trastornos depresivos [23] . El TAG está asociado a la enfermedad coronaria;
y, en caso de que ésta esté presente, aumenta el
riesgo de un peor pronóstico [28]. Asimismo, el TAG
es común en pacientes que tienen enfermedad
Relación con cerebro-vascular [29].
problemas físicos
En trastornos endocrinos tales como la enferme-
El TAG no solo se asocia con sintomatología física dad de Grave y diabetes, es frecuente la presen-
psicógena o funcional sino también con enfer- cia de TAG [27].

6
Tratamiento del TAG dial de Psiquiatría Biológica para el Tratamiento
Farmacológico de los Trastornos de Ansiedad,
Para el tratamiento farmacológico del TAG (Ta- de Estrés Postraumático y Obsesivo-Compulsivo
bla-1) se pueden utilizar antidepresivos, benzo- [32]
son: escitalopram, sertralina, paroxetina, ven-

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diazepinas, el anticonvulsivante pregabalina y el lafaxina, duloxetina y pregabalina; y de modo
antihistamínico hidroxizina. similar, las guías canadienses correspondientes
consideran los mismos medicamentos y agregan
Los medicamentos principales son los antidepre- a la agomelatina [33].
sivos y dentro de ellos tenemos a los siguientes
inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- Dentro de los medicamentos considerados de
nina (ISRS): escitalopram, paroxetina y sertralina; primera línea, destacan la sertralina y el escita-
a 2 inhibidores de la recaptación de serotonina y lopram por su bajo riesgo de efectos adversos;
noradrenalina (IRSN): venlafaxina y duloxetina; además, el escitalopram tiene la ventaja de tener
y a un agonista de los receptores de melatonina: pocas interacciones farmacológicas.
agomelatina. Las benzodiazepinas tienen una ac-
ción más temprana por lo que se usan al principio Según un meta-análisis donde se compraran an-
del tratamiento junto con el antidepresivo mien- tidepresivos modernos, el orden de aceptabilidad
tras se instala el efecto de este último contra la los antidepresivos, de mayor a menor, sería el
ansiedad. El uso prolongado de benzodiazepinas siguiente: escitalopram, sertralina, venlafaxina,
no es recomendable debido al riesgo de farmaco- paroxetina y duloxetina (estamos incluyendo
dependencia y de deterioro cognitivo; por lo que sólo los antidepresivos que se consideran de pri-
no es conveniente que se usen en pacientes con mera línea para el TAG) [34].
predisposición a adicciones o en ancianos.
La paroxetina, tiene un perfil amplio de eficacia
El uso de benzodiazepinas se asocia a adicciones, sobre distintos trastornos de ansiedad, sin em-
sobredosis (que puede ser fatal en combinación con bargo, hay que considerar sus efectos adversos
opiáceos) y caídas (especialmente en ancianos) [30]. metabólicos tales como el aumento de peso, cir-
cunferencia de cintura, glucosa en ayunas, coles-
Un meta-análisis encontró que, en comparación terol total, LDL-colesterol y triglicéridos luego de
con individuos que nunca usaron benzodiazepi- 16 semanas de tratamiento en pacientes con TAG
nas, el riesgo de demencia era 49% mayor en los [35]
.
que alguna vez las tomaron, 55% mayor en los
usuarios recientes (inicio del consumo en los últi- La venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de
mos 2 años) y 55% mayor en los usuarios antiguos serotonina y noradrenalina, es eficaz para el TAG;
(último consumo antes de los últimos 2 años). sin embargo, tiene más efectos adversos que el
Asimismo, el riesgo aumentaba según la dosis to- escitalopram, entre ellos náuseas, sudoración
tal de benzodiazepinas por año [31]. y estreñimiento [36]. Asimismo, la duloxetina en
comparación con el escitalopram tiene una ma-
A pesar de lo expuesto, las estadísticas de pres- yor tasa de descontinuación, en particular por
cripción de benzodiazepinas indican que se usan efectos adversos [37].
por tiempos prolongados, siendo en Australia
el segundo tipo de medicación más frecuente- Otros medicamentos, aunque eficaces, no se
mente mal utilizada [30]. Asimismo, en el estudio recomiendan para comenzar el tratamiento de-
realizado en Lima (Perú), un 52% de médicos re- bido su perfil de efectos colaterales, entre ellos
sidentes de medicina indicarían benzodiazepinas tenemos: la imipramina, la hidroxizina y la que-
como monoterapia para el TAG [16] . tiapina. La imipramina, tiene efectos colaterales
debido a su acción anticolinérgica (boca seca,
Los fármacos de primera línea en el manejo del estreñimiento, retención urinaria, etc.), antihis-
TAG de acuerdo a las Guías de la Federación Mun- tamínica (somnolencia y aumento de apetito) y

7
bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos (hipo- La duración del tratamiento farmacológico reco-
tensión ortostática). La hidroxizina, por su efecto mendada para el TAG es de al menos 1-2 años; sin
antihistamínico, genera sedación. La quetiapina embargo, una buena parte de las guías no hacen
es sedante y puede producir aumento de peso y una indicación específica debido a la falta de da-
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otras manifestaciones del síndrome metabólico. tos suficientes [32].

Una razón para preferir usar antidepresivos en En caso de que el TAG no responda a los trata-
vez de fármacos sin efecto importante contra la mientos de primera línea las siguientes alterna-
depresión tales como la pregabalina, hidroxizina tivas serían:
o benzodiazepinas, es que el TAG tiene una alta
comorbilidad con los trastornos depresivos. • Probar con fármacos de segunda línea: benzo-
diazepinas (alprazolam, bromazepam, diaze-
Hay medicamentos cuya eficacia es inconsisten- pam, lorazepam), hidroxizina, imipramina o
te, controversial o no tienen estudios suficientes quetiapina.
para asegurar su utilidad en el TAG (Tabla-2). • Ensayar medicamentos de tercera línea: cita-
Como se puede ver en esta tabla, no todos los lopram, divalproato, fluoxetina, mirtazapina o
ISRS han demostrado una utilidad clara para el trazodona.
TAG. • Potenciar el antidepresivo con pregabalina o
un antipsicótico atípico que no sea ziprasido-
Finalmente, los medicamentos que no han mos- na (aripiprazol, quetiapina, olanzapina o ris-
trado eficacia para el TAG se mencionan en la Ta- peridona) [33].
bla-3.
Respecto al tratamiento psicoterapéutico, se uti-
El tiempo que demoran los principales medica- liza la terapia cognitivo-conductual [38], poniéndo-
mentos para el TAG (antidepresivos) para que el se énfasis en la estimación realista de los riesgos,
paciente empiece a mejorar suele ser en 2-6 se- combatir pensamientos catastróficos, aumentar
manas. Las benzodiazepinas, la pregabalina y la la tolerancia a la incertidumbre, técnicas de solu-
quetiapina tienen un efecto más rápido. ción de problemas y técnicas de relajación.

8
Anexos

Figura 1:

Módulo 1
Ubicación del TAG dentro de la estructura de los trastornos mentales.

Manía

Psicosis

Depresión mayor

Distres Distimia

Internalización
Ansiedad
Sintomatología generalizada
psiquiátrica

Temor

Trastorno de pánico

Agorafobia

Fobia social

Problemas con
alcohol y drogas Trastorno obsesivo
compulsivo

Externalización

Conducta impulsiva y
antisocial

9
Tabla-1:
Tratamientos farmacológicos eficaces para el TAG [32, 33, 39].
TIPO DE FÁRMACO SUBGRUPO MEDICAMENTO DOSIS (mg/d)
Escitalopram 10-20
Módulo 1

ISRS Paroxetina 20-50


Sertralina 50-150
Antidepresivos Duloxetina 60-120
IRSN
Venlafaxina 75-225
Tricíclicos Imipramina 75-200
Otros Agomelatina 25-50
Alprazolam 1-4
Benzodiazepinas Diazepam 5-15
Lorazepam 2-8
Anticonvulsivantes Pregabalina 150-600
Antihistamínico Hidroxizina 37,5-75
Antipsicóticos Quetiapina 50-300

Tabla-2:
Medicamentos con eficacia para el TAG inconsistente, controversial o poco estudiada [32, 33, 40, 41].
TIPO DE
MEDICAMENTO EXPLICACIÓN
FÁRMACO
Agonista Buspirona •Superior al placebo en algunos estudios.
5-HT-1A •Similar a las benzodiazepinas.
•Inferior a la venlafaxina.
•Inferior a la hidroxicina
ISRS Fluoxetina •En niños y adolescentes, la fluoxetina fue superior a placebo en grupo de
pacientes con trastornos de ansiedad que incluían TAG.
•Una revisión de estudios clínicos de China no encuentra evidencia sufi-
ciente para recomendarla

Otros antide- Bupropion •Poco estudiado en el TAG (sólo se ha encontrado un estudio piloto con-
presivos trolado doble ciego en donde muestra una eficacia similar a la del escitalo-
pram) [41]

Tabla-3:
Medicamentos no recomendados para el TAG [32, 33]
TIPO DE FÁRMACO SUBGRUPO MEDICAMENTO
IMAO Moclobemida
Antidepresivo
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Reboxetina
Anticonvulsivante Tiagabina
Antipsicótico Ziprasidona
Antagonista de los receptores CRF-1 Pexacerfont
Otros Beta-bloqueador Propranolol
Antidemencial Memantine

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