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HISTORIA CLINICA

HABITUS EXTERIOR:

Consiente, orientada, edad aparente de acuerdo a la cronológica, conformación Integra y simétrica. Actitud libremente
escogida, sin fascie característica de ninguna enfermedad.
cráneo tipo normocéfalo, central, con buen estado de higiene. sin exostosis ni endoxtosis, ganglios no palpables. Con
movimientos presentes acordes a la edad del paciente.
Pabellón auricular presente, implantación normal, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica de
características normales.

OJO
Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, reflejos pupilares presentes y normales, con movimientos oculopalpebrales simétricos,
buen tono muscular. Con fondo de ojo presente en ambos ojos, con la presencia de catarata senil, la paciente con visión de lado
izquierdo 20/50 y del lado derecho con 20/100, refiere disminución progresiva de la vista de aproximadamente 2 meses de
evolución, refire que se le “empañan ambos ojos”

NARIZ:
Con narinas permeables, central, buen estado de superficie.

OROFARINGE:
Integra, no hiperémica.

.
CUELLO:

De posición, central, cilíndrico movimientos posibles, ganglios de cuello no palpables.

RESPIRATORIO

Bien ventilados, no estertores.

Torax Tipo normolíneo, amplexión y amplexación normales. Precordio con ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no
soplos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, sin viceromegalias. Puntos ureterales
negativos y Giordano negativo.

PIEL Y MUCOSAS:
Buena coloración. Adecuada coloración.
GENITALES:
No explorados. Normales para edad y sexo. sdpa

EXTREMIDADES SUPERIORES:
Integras, coloración igual al resto del cuerpo, con movimientos presentes y normales.

INFERIORES:
Miembros inferiores integros sin presencia de lesiones Integras presencia de reflejos osteotendinosos con buen
llenado capilar, pulsos presentes, no edema. Con datos de neuropatía diabetica

NEUROMOTOR:
No alteraciones. Sin datos de patología aparente. Normal.
No explorados

GLANDULAS MAMARIAS: Sin datos patológicos.

TERAPEUTICA EMPLEADA p. de oportunidades.


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Cita programada en seis meses

TERAPEUTICA EMPLEADA
Dieta adecuada
Baño Diario y aseo bucal
Realizar ejercicio físico
Cita abierta
Tratamiento farmacológico en receta
Revaloración en 48 hrs
Abrigarse bien, no exponerse a cambios bruscos de temperatura
Aseo nasal
Fisoterapia pulmonar
Lubricacion nasal
Aumentar la ingesta de líquidos templados

TERAPEUTICA DE PACIENTE HIPERTENSO


Dieta Hiposódica
Ejercicio físico: Caminar 20 minutos diario
Baño diario y aseo bucal
Cita abierta en caso de datos de alarma
Cita en un mes para control
Tratamiento farmacológico en receta

TERAPEUTICA DE PACIENTE DIABETICO


Dieta hipocalórica se le explica a la paciente que debe de dejar de comer pan, carbohidratos, azucares, tomar refrescos
Ejercicio físico: Caminar 20 minutos diario
Baño diario y aseo bucal
Revisión continúa de pies
Cita abierta en caso de datos de alarma
Cita en un mes para control
Tratamiento farmacológico en receta

TERAPEUTICA DE EMBARAZADAS
Miembros inferiores integros sin presencia de lesiones Integras presencia de reflejos osteotendinosos con buen
llenado capilar, pulsos presentes, no edema. Con datos de neuropatía diabetica
HABITUS EXTERIOR:

Actitud libremente escogida en decúbito dorsal. Sin fascie característica de ninguna enfermedad. Conciente. Con
movimientos anormales, debido a que tiene representante fisiológico, por presencia de polipnea y tiros intercostales,
marcha aun no se valora por edad de la paciente, conducta adecuada al medio que la rodea.

CABEZA:

CRÁNEO: Cráneo normocéfalo, central, con escasa presencia de pelo, fontanela anterior permeable, posterior no presente,
con buen estado de higiene, sin exostosis ni endoxtosis, ganglios no palpables
OÍDO:
Pabellón auricular presente, implantación normal, conducto auditivo externo permeable. Las demás exploraciones no se
desarrollaron por la irritabilidad del paciente

OJO
Simétricos, pupilas isocóricas con reflejo fotomotor, consensual y convergente presentes.
NARIZ: Narinas permeables, hiperémica, rinorrea y fue muy superficial.
OROFARINGE: Integro, no descarga posterior, pilares íntegros, mucosa rosada hidratada. amígdalas no visibles
CUELLO: Central, cilíndrico, movimientos posibles. A la palpación buen tono muscular, ganglios de cuello no palpables.

CAMPOS PULMONARES: Bien ventilados, no estertores. Buena entrada y salida de aire.


, tipo respiratorio abdominal, taquipnéico, con buen estado de superficie, de color igual al resto del cuerpo, poca amplitud y
simetría en movimientos respiratorios, pero presenta tiraje intercostal.
PALPACIÖN: Transmisión de las vibraciónes, no se evaluó amplexión ni amplexación

TÓRAX: Tipo normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación normales, no tiraje intercostal. Area cardiaca con
ruidos rítmicos, con buena intensidad, no soplos.
ABDOMEN: Abdomen globoso, blando, depresible, no dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, puntos
dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, renal, o hígado negativas, sin viceromegalias, Peristalsis presente.

EXTREMIDADES SUPERIORES:
Integras, coloración igual al resto del cuerpo, con movimientos presentes de acuerdo a su edad
INFERIORES Integras, con buen llenado capilar, no compromiso neurovascular, pulsos distales presentes.
TERAPEUTICA EMPLEADA
Dieta adecuada para la edad
Baño diario y aseo bucal
Acudir a cita para control del niño sano
Vigilar datos de alarma de enfermedades respiratorias y enfermedades diarreicas mismas que se le
explican a la madre
Aumento en la ingesta de líquidos templados
Tratamiento farmacológico en receta
Revaloración en 48 hrs