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SOLICITUD NO RENOVACIÓN DE BENEFICIARIOS

SANITAS S.A. DE SEGUROS


CIF: A28037042
Ribera del Loira, 52
28042 Madrid
EJEMPLAR PARA SANITAS

Número de póliza en el que se solicita la baja /


Producto o complemento en el que solicita la baja

Datos personales del Tomador del Seguro*


TOMADOR:
Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre

Teléfonos NIF/CIF Pasaporte


Fijo Móvil Tarjeta de residencia
e-mail

Datos del Beneficiario

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Nombre

Motivos por los que solicita la No renovación

El abajo firmante acepta que la no renovación como asegurado solicitada no surtirá efectos hasta la próxima fecha de vencimiento contractual del seguro
y siempre que al menos medien dos mensualidades entre la presentación de este documento de no renovación y dicha fecha de vencimiento.

Igualmente, el asegurado autoriza a Sanitas a que se conserven sus datos personales, incluso con posterioridad a su baja como tal asegurado a los exclusivos
efectos de prevención del fraude.

El titular de los datos personales, podrá ejercer en cualquier momento sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y oposición ante Sanitas
(C/ Ribera del Loira, 52, 28042 Madrid).

Firma del Tomador/Asegurado Firma del Agente/Compañía


Mod. 3650/07-09

En a de de 20

Importante No olvide sellar este impreso.