Ibagué 14 de septiembre

Señores
Coomeva E.P.S
Ciudad

Ref. Reembolso de Dinero

Yo MARIA LUZMILA MUNERA AREIZA identificada con cedula N° 27.12.12.12 de Barbacoas

Antioquia me dirijo a ustedes en calidad de cotizante, por medio de la presente les solicito
muy acomedidamente el reembolso de los exámenes

1 ecocardiograma modo M y bidimensional con doppler a calor

2 esofagogastroduodenoscopia

Los cuales fueron enviados por ustedes a realizar en la ciudad de Bogotá pero por motivos de
salud fue imposible realizar en dicha entidad por lo que se realizaron en otra entidad en el ciudad
de Ibagué y cancelados de forma particular, por tal motivo les solicito se me sea reembolsado
dicho valor de los exámenes.

Anexo:

1. Factura de los exámenes

2. Historia clínica
3 cuenta de ahorros de ________________ N° ____________________

Atentamente

MARIA LUZMILA MUNERA AREIZA

C.C 27.12.12.12 de Barbacoas Antioquia