Sanatorio Alemán Concepción

Sábado 21Abr18. – 21A

6 LECCIONES:
¡Nos sorprendió una gran explosión! ...como un gran terremoto.

Mas allá de lo periodístico y de las

causas inmediatas de una cañería de gas
perforada por un punzón de percusión que
deja escapar gas, seguramente por horas
con un estridente silbido, del olor a
mercaptan, de la posible autoevacuación
de trabajadores, del edificio de consultas
que en sábado estaba sin habitantes, de
los bolsones de gas que se acumularon en
las estructuras y espacios y de la violenta
explosión, con tres muertos, decenas de
heridos y graves daños a las instalaciones
del hospital y de los edificios circundantes,
conviene revisar metodológicamente la
serie de errores cometidos para establecer
procedimientos nuevos en todos los
hospitales de Chile.

1. LECCIÓN 1: Los Hospitales son edificios de alta complejidad que requieren

niveles de alta seguridad. Exigen hacer las cosas seguras, bien, oportunamente
y a la primera.
ü Son de alta complejidad porque en ellos se encuentran instalaciones
normales de cualquier edificios habitacional, con sofisticadas
instalaciones de clima, de filtración y ventilación, que no sólo buscan el
confort de oficinas comerciales sino que el control de infecciones y la no
propagación del humo ni del fuego; y, con complejas y redundantes
instalaciones eléctricas que aseguren el suministro de alta calidad para
complejas imágenes y equipo.

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ü Requieren alta seguridad porque hay enfermos, personas con movilidad

limitada y porque para la ciudad han de ser el lugar de auxilio en
catástrofes. Para eso se diseñan con factores estructurales mucho más
exigentes.
ü El profesionalismo, la exigencia, el rigor hacen necesario que en estos
lugares se actúe aún con mejores estándares que en otros lugares donde
hay muchas personas o existen otras variables de riesgos complejos.
2. LECCION 2: Los trabajos desarrollados en el Sanatorio Alemán fueron
temerarios; no cumplen con las normas básicas de seguridad general, aún
mucho menos con las normas requeridas para hospitales.
ü Nunca se pueden hacer trabajos en instalaciones “vivas”. No está
permitido y está prohibido. Es temerario. Incluso la manipulación de líneas
vivas o cañerías vivas para cortar los servicios está intensamente
normado en materias eléctricas (media tensión), en fluídos complejos
(golpe ariete) y en temas combustibles y explosivos. Las cañerías deben
estar sin presión; sea de gas ó de líquido; sean estos combustibles o no
combustibles; explosivos o inundantes. Las redes eléctricas deben estar
sin energía; cuando son de media tensión, deben estar -además-
aterrizadas (conectadas a tierra). ¡Se hacían trabajos sobre instalaciones
vivas!
ü La existencia de cañerías con combustibles o con gases (explosivos o
clínicos) exige una capacitación especial, además de marcar el trazado
para asegurar que no se golpeen, dañen o perforen y demarcar el recinto
para restringir acceso a zona de peligro.
3. LECCIÓN 3: El prevencionista no tenía conocimiento de su tarea, no hizo lo que
debía hacer e hizo lo que no debía hacer. El trabajo no cumple con lo básico de
planificación de cualquier actividad; todo es improvisación ...un trabajo
aparentemente muy sencillo de hacer que guardaba un peligro catastrófico.
ü El prevencionista debía autorizar el inicio de los trabajos después de
verificar que en la zona de trabajo no habían cañerías y si las habían que
no tenían presión y si llevaban gas que no tenían gas; que estaban
marcadas las trayectorias de las cañerías y que se había demarcado la
zona de peligro. Los trabajos se desarrollaron sin ninguna precaución
aunque a metros estaba un Starbucks, lugar de mucha gente y que usa
calor y potencia eléctrica (fuego).
ü El prevencionista debía estar atento al desarrollo del trabajo y en el caso
de una emergencia saber QUE HACER. No sabía manejar un escape de
gas, ni sospechaba la peligrosidad de este. Cuando llama a GasSur para
que corten el gas busca reponer algo que se necesitaba al comienzo pero
ni verifica que no haya gas en el ambiente, ni busca bolsones de gas en
los recintos, ni inspecciona cuidadosamente la ventilación después de

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cortar la electricidad previendo chispas. No sabía QUE HACER ni

tampoco COMO HACERLO.
ü Cuando ordena que retornen a sus lugares de trabajo, usando su
autoridad de experto no ha verificado personalmente y por otros que las
condiciones son seguras y sin peligro. Es más, equivocadamente disocia
el olor con la presencia de gas. No midió la ausencia de gas ni solicitó de
Bomberos su auxilio.
4. LECCIÓN 4: la evacuación en un Hospital es el último recurso ante un peligro
inminente; el riesgo de evacuar enfermos es muy alto porque se ponen en riesgo
la vida de las personas. Por eso está normado que en la decisión de una
evacuación total o parcial debe intervenir el Director Médico autorizándola
expresamente.
ü Las circunstancias de un -fuerte y expandido olor a gas- produjo una
autoevacuación descontrolada que el personal de turno, médico y de
instalaciones, no supo ponderar, calificar ni manejar esta emergencia -
fuera de control- que estaba ocurriendo. Hoy se puede afirmar que
debería haberse declarado la evacuación total del recinto; o sea, en vez
de debilitar y buscar revertir la evacuación ampliarla y conducirla
produciendo un traslado de pacientes y el abandono de toda la instalación
mientras no estuviera controlada la emergencia cuya gravedad y
amplitud, hoy es fácil de ponderar.
ü El olor a gas en recintos distintos de las consultas y que estaban en uso,
fueron una advertencia de la gran expansión del derrame de gas que se
estaba produciendo, a pesar de que el orificio en la cañería de diámetro
menor era de apenas unos mm. El ruido y silbido en la cañería fue una
advertencia no considerada.
5. LECCIÓN 5: para usar Gas Natural en un hospital se requieren condiciones
seguras. Las condiciones de diseño para Gas Natural (Metano; más liviano que
el aire lo que lo hace subir) son distintas que las condiciones de diseño para Gas
Licuado (Butano y Propano; más pesado que el aire lo que lo hace bajar)
ü Las cañerías deben ir a la vista, sobrepuestas y protegidas de golpes; no
pueden ir superficialmente y dentro de concreto a riesgo de daño, no sólo
por demolición, como es el caso, sino que por la instalación de cualquier
soporte o que se afecten por golpes u otros accidentes. El gas es
peligroso, aún más en un Hospital.
ü Las cañerías deben estar demarcadas en su trazado -debe verse clara y
fácilmente- y con válvulas de corte muy accesibles y a la vista. Deben
haber claros instructivos de operación y de advertencia del peligro y de
las maniobras necesarias.
ü Se debe estudiar la ventilación ante filtraciones, según los vientos
posibles. En los lugares donde se hagan bolsones, forzar ventilación
natural convectiva. Especial cuidado se debe tener con los shaft.

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ü En zonas sin personas, donde se use o hacia donde pueda ir gas natural,
se deben instalar sistemas automáticos de alarma como complementos
de las alarmas de incendio.
ü Hay que tener instrumentos para medir la presencia de gas y detectar
cualquier filtración y estar seguro de la ausencia de gas para que no
pueda ocurrir una explosión.
6. LECCION 6: La supervisó fue equivocada, de abandono e indiferencia. Las
líneas técnicas del contratista que hacía el trabajo y de las operaciones del
Hospitsal no supieron acompañar para ver más allá en el tiempo (prever lo que
se venía) ni en el espacio (darse cuenta de la magnitud de gas derramado),
tampoco aportaron conocimientos técnicos que se requerían, ni herramientas
apropiadas al trabajo que se debía desarrollar en una zona crítica con cañerías;
ni materiales adecuados para contener emergencias. Supervisar, más que
mandar, es mirar más allá en el tiempo y en el espacio y (planificar) y ayudar a
los trabajadores aportándoles capacidades necesarias para ese trabajo
(conocimientos, actitudes y habilidades motrices); herramientas afiladas y
materiales precisos. Es ayudar.

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