ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. G DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

DI RUANG ZAENAB RUMAH SAKIT PKU AISYIAH BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 20-04-2018/ 19.50

Tanggal/Jam Pengkajian : 23-04-2018/ 10.00
Metode Pengkajian : Auto anamenesa - alo anamenesa
Diagnosa Medis : Infark Serebri
No. Registrasi : 117

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Loning, Pulutan Nogosari Boyolali
Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Bp. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kragilan Mojosongo
Umur : Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : saudara

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien dibawah ke rumah sakit dengan keluhan utama keadaan lemah.
2. Riwayat Penyakit sekarang
 Pasien berjalan ke arah depan namun tersandung penghalang pintu, jatuh dan
segera dilarikan ke rumah sakit karena keadaannya yang semakin lemah.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien sebelumnya sudah pernah
mengalami penyakit stroke.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit yang
sama dialami oleh pasien.
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak napas : tidak ()
Ya ( )
Frekuensi : Konstan
Kapan terjadi :
Kemungkinan faktor pencetus:
Faktor yang memperberat :
Faktor yang meringankan :
Batuk:
Sputum:
Nyeri dada :
Hal yang dilakukan untuk meringankan
Pasien tidak mengalami sesak, RR pasien 20x/menit. Namun, pasien terpasang
oksigen 4 liter/menit, hal ini dilakukan dengan alasan dapat mempertahankan
kepatenan oksigenasi pasien.
2. Nutrisi
Frekuensi makan : pasien makan sedikit sulit karena ekstremitas tubuh
sebelah kiri pasien sangat lemah atau mengalami neuropati.
BB/TB : Tidak dapat dikaji dikarenakan keadaan pasien yang
sangat lemah
BB dalam sebulan terakhir: keluarga mengatakan BB pasien sebulan terakhir
terus menurun sedikit demi sedikit
Jenis makanan : Bubur dan kadang dengan nasi, sayur dan lauk
Makanan yang disukai :
 Makanan pantangan : keluarga pasien mengatakan tidak ada makanan
pantangan
Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
pada pasien baik makanan, obat, maupun lingkungan
Nafsu makan : kurang
Masalah pencernaan : pasien tidak nafsu makan
Riwayat operasi : keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
melakukan operasi
Diit RS : ½ porsi
Kebutuhan pemenuhan ADL makan: pasien sulit dalam pemenuhan makan,
dan dibantu oleh keluarga pasien.
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum : kurang dari 1 liter/hari
Turgor kulit pasien : Baik
Support IV line : ya, IV 1 jalur RL 20 tpm
4. Eliminasi bowel
Frekuensi : pasien menggunakan pempers
Waktu :-
Warna : coklat kekuningan
Gangguan eliminasi bowel : pasien sedikit sulit mengontrol kebutuhan
defekasi karena penyakitnya
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel: dibantu oleh keluarga dalam mengganti
pampers
5. Eliminasi bladder
Frekuensi : pasien menggunakan pempers yang diganti 5x/sehari atau saat
pasien merasa kurang nyaman
Waktu :-
Warna : kekuningan
Gangguan eliminasi bladder : pasien sulit mengatur dan mengontrol miksi
atau eliminasi Bladder
Riwayat dahulu : tidak ada gangguan dan masalah dalam eliminasi
bladder pada pasien dulu
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder: dibantu oleh keluarga
6. Aktivitas dan latihan
 Pekerjaan : -
Olahraga Rutin :-
Alat Bantu : selama ini keluarga pasien mengatakan alat bantu yang digunakan
pasien adalah kruk
Terapi :-
Kemampuan melakukan ROM: aktif dan pasif
Kemampuan ambulansi: bantuan keluarga pasien
7. Tidur dan istirahat
Lama tidur : tidak tentu karena pasien sering terbangun saat tidur.
Kesulitan tidur di RS: ya, keluarga pasien mengatakan kadang pasien sulit
tidur karena bising dan panas
8. Kenyamanan dan nyeri:-
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Gangguan pendengaran: Tidak
Gangguan penglihatan : Tidak
Gangguan penciuman : Tidak
Gangguan sensasi traktil : pasien tidak mampu menggerakan ekstremitas
bagian kiri
Gangguan Pengecapan : Tidak
Riwayat Penyakit : Pasien mengidap stroke selama ini
Persepsi pasien terhadap penyakit : keluarga pasien pasrah dengan keadaan
pasien
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya: keluarga pasien
langsung membawa pasien ke rumah sakit setelah pasien jatuh.
10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya: pasien kurang berkomunikasi
secara aktif karena kelumpuhan, kelemahan, dan ketidakberdayaan pasien.
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan dan sekitarnya: pasien berbisik
perlahan pada keluarga pasien.
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah
Dukungan keluarga terhadap klien: keluarga pasien selalu berada di samping
pasien untuk membimbing pasien.
12. Kebutuhan rekreasi
 Tidak terpikirkan oleh keluarga pasien saat ini.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: Lemah
a. Kesadaran: E: V: M:
b. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 120/80mmHg
Nadi: 82x/i frekuensi: irama: teratur kekuatan: lemah
Pernapasan: frekuensi: irama
Suhu: 37,4
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala: bentuk dan ukuran kepala bulat (cepal) tidak terdapat benjolan,
pertumbuhan rambut pasien merata, terdapat uban yang tumbuh merata
serta kulit kepala sedikit kotor.
b. Muka
Mata: mata pasien tidak bersih dengan adanya bintik kecoklatan pada
sklera pasien. Fungsi penglihatan yang sudah rabun dikarenakan faktor
usia pasien. Saat dikaji palpebra pasien tebal dan konjungtiva terlihat tidak
anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan reflek
cahaya pada mata pasien normal.
Hidung:
- Fungsi Penghidu: Normal
- Sekret : tidak ada
- Nyeri sinus : tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas cuping tidak ada : tidak ada
Mulut
- Kemampuan berbicara: berkurang
- Keadaan bibir : kering
- Selaput mukosa : lembab
- Warna lidah : kemerahan
- Keadaan gigi : tidak lengkap
- Dahak : tidak ada
Gigi
 - Jumlah : tidak lengkap
- Kebersihan : kurang
- Masalah : defisit perawatan diri
Telinga
- Fungsi pendengaran : baik
- Bentuk : normal, simetris antara telinga 1 dengan yang lainnya
- Kebersihan : baik
- Serumaen : saat pengkajian tidak ditemukan serumen
- Nyeri telinga: saat pengkajian tidak ada nyeri telinga
c. Leher
- Bentuk : normal, tidak ada kelainan
- Pembesaran tyroid : tidak ada
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
- Nyeri waktu menelan : tidak ada
- JVP : tidak dilakukan karena keadaan pasien yang tidak mampu
memposisikan tubuh sesuai dengan prosedur pengkajian.
d. Dada
1) Paru-paru
- Inspeksi: pengembangan paru pasien normal antar lapang dada kiri
dan kanan
- Palpasi: tidak terdapat keretakan dan kelainan bentuk pada thorak
pasien
- Perkusi : terdengar sonor
- Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
- Inspeksi: tidak terdapat kelainan bentuk maupun pembengkakan pada
dada sebelah kiri pasien, tidak tampak iktus kordis
- Palpasi : jantung terkompensasi
- Perkusi : redup
- Auskultasi : BJ I, BJ II
3) abdomen
- inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk pada abdomen pasien baik
kuadran 1, 2, 3, dan 4
 - palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat gejala
pembengkakan hepar
- perkusi : timpani
- auskultasi: bising usus 5 kali/menit
e. Genitalia
Tidak terdapat gangguan atau kelainan pada area genitalia pasien
f. Anus dan rektum
Tidak terdapat gangguan atau kelainan seperti pembengkakan dan
kelainan bentuk pada anus dan rektum pasien
g. Ekstermitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 dan 1
- ROM Kanan dan kiri : aktif dan pasif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu :pasien dapat menggerakan
area kanan namun tidak
pada area kiri
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema : kembali dalam kurang
dari 2 detik
- Terpasang infus : pada ekstremitas kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 dan 1
- ROM Kanan dan kiri : aktif dan pasif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema :> 2 detik

h. Integumen: tidak ada gangguan pada integumen pasien

 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
HB P= 11-16.5 g/dl 11.6 Normal
Leukosit 4.0-11.0 Ribu 18.0 Tinggi
Trombosit 150-450 Ribu 138 Rendah
Segmen 50-70 % 85 Tinggi
Limfosit 20-40 % 11 Rendah
MID - 4
Golongan Darah A, B, O, AB A

2. Pemeriksaan diagnostik
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
CT-Scan Dilakukan CT-scan kepala, pot
aksial//OM line interval slices 10
mm. Hasil:
Lesi sangat hipodens pada
cortex lobus parietalis kiri.
Strutur mediana di tengah.
Sistem ventrikel tak melebar
maupun menyempit. Batas
cortex-medula jelas/ sulci-gyri
tak prominent.
Kesan: serebri lobus parietalis
kanan.

VI. TERAPI MEDIS

B. ANALISA DATA
Nama:
Umur
Hari/Tanggal/
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
DS: Hambatan Gangguan
- Keluarga pasien Mobilitas Fisik neuromuskular
mengatakan pasien
tidak bisa beraktivitas
seperti normal, semua
kegiatan pasien dibantu
oleh keluarga pasien
 - Keluarga pasien
mengatakan pasien
sempat jatuh sebelum
dibawa ke rumah sakit.
DO:
- Kekuatan ohtot pasien
ekstremitas kanan 4
sedangkan kiri 1.
Pasien tidak bisa
menggerakan
ekstremitas kiri karena
penyakitnya
- Semua pergerakan dan
aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga pasien

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hambatan Mobilitas Fisik b.d. gangguan neuromuskular
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama: Ny. G
Umur: 78 tahun
No Tgl/jam Diagnosa Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. 23/04- Hambatan Mobilitas Tujuan: NIC
18 Fisik b.d. gangguan Setelah dilakukan tindakan - Observasi keadaan
neuromuskular keperawatan 3x24 jam umum pasien
hambatan mobilitas fisik - Terapi latihan
tidak mengalami gangguan. mobilitas sendi
Dengan kriteria hasil/NOC: - Latih pasien dalam
pemenuhan
1. Pergerakan (0208) kebutuhan ADLs
a. Gerakan otot dari skala secara mandiri
1 ke skala 4 sesuai kemampuan
b. Gerakan sendi dari skala - Dampingi dan Bantu
1 ke skala 4 pasien saat
c. Bergerak dengan mudah mobilisasi dan bantu
dari skala 2 ke skala 4 penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
 bantuan jika
diperlukan.

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
F. EVALUASI