FICHA DE EVALUACION DE DAÑOS.

CASERIO LLONTOS
DISTRITO EL PRADO –PROVINCIA SAN MIGUEL – REGION CAJAMARCA

DOMICILIO LEGAL: rony_87_2012@hotmail.com. Contacto: 954618101

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fecha y Hora:
N° ORDEN:

PADRON
1. Sector (Lugar):………………………………..

2.-NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………..

3.-AREA AFECTADA (Hectáreas)………………………………………………………………………………………………………….

4.-Cultivos:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.-Propietario:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Arrendatario:…………………………………………………………………………………………………………...............................

Unidad catastral:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Referencias:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Arrendatario:………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.-Sustento:

Copia de D.N.I. ( ) Fotos ( ) Video ( )

7.-Otros datos:………………………………………………………………………....................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………….
DNI……………………………