10/9/2015

Deteksi Dini dan

Manajemen Komplikasi
Kronik Diabetes

Tujuan Pembelajaran

• Dalam hal komplikasi diabetes retinopati,

nefropati, dan neuropati/kaki diabetes,
diharapkan:
– Mampu melakukan tes skrining untuk
mendapatkan diagnosis secara dini.
– Mampu mengenali tanda dan gejala.
– Mampu memberikan pengelolaan standar

1
 10/9/2015

Komplikasi Mikrovaskular Pada

Diabetes

• Retinopati
• Nefropati
• Neuropati / Kaki Diabetes

BP=blood pressure;
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
QOL=quality of life
Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
American Diabetes Association, 2012.

Indonesia: Epidemiologi Komplikasi

Diabetes

60 54 Mikrovaskular >> Makrovaskular

Retinopathy
50 Neuropathy
Proteinuria
40 Dialysis
33.4
Foot Ulcer
30 26.5 Amputation
Angina

20 MCI
10.9 Heart Failure
8.7 7.4 Stroke
10 5.3 5.3
2.7 PAD
0.5 1.3
0
IDMPS Indonesia 2011

2
 10/9/2015

1. Retinopati Diabetik
(RD)

Retinopati Diabetik

• 36% dari Individu dg diabetes memiliki retinopati

vs 11% dari populasi umum

• Peningkatan prevalensi retinopati yg paling

tajam terdapat pd individu dengan A1C ≥ 5,5%
dan GDP ≥ 5,8 mmol/l

• A1C membedakan prevalensi retinopati lebih

baik daripada GDP

Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2140-1.

3
 10/9/2015

Pendekatan kesehatan masyarakat di

Indonesia dalam skrining Retinopati Diabetik

Pencegahan Pencegahan Pencegahan

Primer: Sekunder : Tersier:Faktor
Faktor risiko Faktor Risiko Risiko
terjadinya terjadinya terjadinya
Diabetes Retinopati kebutaan

Kebutaan

Diabetes Retinopati awal Retinopati Berat

Dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Penapisan terhadap penyakit mata diabetes adalah
prosedur yg paling cost-effective.

Program RD yang menyeluruh :

Edukasi, Pelatihan, Pengelolaan

• Foto retina (pada klinik)

Skrining • Edukasi

• Primary, secondary grading pada klinik mata

Grading • Arbitration jika diperlukan

Informasi kpd • Apabila RD, pasien dirujuk ke dokter spesialis mata

• Apabila bukan RD, pesien diinformasikan untuk
Pasien kembali melakukan pemeriksaan

• Pasien dengan RD dirujuk

Pengobatan • Pengobatan pasien dengan RD diberikan di klinik
mata

HKI, Perkeni, Perdami, RSCM

4
 10/9/2015

Deteksi Dini dan Pengelolaan RD

• Pasien diabetes yg berobat ke klinik didaftar,

dilakukan foto, dan mendapatkan edukasi

• Setelah grading lengkap, pasien diberitahu

mengenai status kesehatan matanya melalui
telpon atau SMS
– Jika ditemukan RD, pasien diminta datang lagi
untuk diperiksa oleh dokter spesialis mata
– Jika tidak, pasien diminta datang utk perjanjian
kembali setelah 6 bulan/1 tahun.

Deteksi Dini dan Pengobatan RD

• Jumlah pasien skrining : 2,738

• Prevalensi RD : 23% (631)

• Jumlah yg dirujuk : 190

• Jumlah yg diobati : 72

Data from June 2010 to Sept 2011

5
 10/9/2015

Standar Pengobatan :
Retinopati Diabetik
• Pada DMT2, penurunan sebanyak 34% risiko
progresifitas retinopati dapat dicapai dengan
kendali gula darah dan tekanan darah yg ketat.

• Kerjasama pengelolaan dengan dokter primer

untuk mengendalikan gula darah, lipid,
proteinuria, hipertensi dan anemia adalah sangat
penting

• Dipengaruhi pengendalian sistem yang kurang

baik
Standards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 35(Suppl 1)

2. Nefropati

6
 10/9/2015

Nefropati Diabetik

• Definisi : Penyakit ginjal struktural atau

fungsional dan/atau LFG<60ml/menit selama
paling sedikit 3 bulan

• Terjadi pada 20-40% pasien dg diabetes dan

merupakan penyebab utama terjadinya End-
Stage Renal Disease (ESRD)

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

Skrining Nefropati Diabetik

Mengukur rasio albumin : kreatinin pada urin sewaktu

setidaknya satahun sekali pd pasien diabetes dewasa
tanpa memandang ekskresi albumin urin.

EkskresiAlbumin
Nilai
Kategori
(μg/mg creatinine)
Normal <30
Mikroalbuminuria 30-299
Makro (clinical)-albuminuria ≥300

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

7
 10/9/2015

Staging dalam Chronic Kidney Disease

(CKD)
Kreatinin Serum digunakan dalam mengestimasi LFG (GFR) dan
staging CKD

Ekskresi Albumin
LFG
Deskripsi
(ml/min per 1.73 m 2 body surface area)
Kerusakan ginjal dengan LFG
normal atau peningkatan LFG ≥90

Kerusakan ginjal dengan

60-89
penurunan LFG ringan
Penurunan LFG sedang 30-59
Penurunan LFG berat 15-29
Gagal ginjal < 15 atau dialisis

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

Nefropati: Intervensi Dini

• Identifikasi dini sangat penting sehingga dapat

dilakukan intervensi utk menurunkan
mikroalbuminuria.

• Proteinuria: Pengobatan dimungkinkan namun

sangat sulit untuk dikembalikan seperti semula.

8
 10/9/2015

Standar Pengobatan :
Nefropati Diabetik

• Optimalkan Kendali gula darah

– Pengobatan glikemik yg intensif untuk
menurunkan atau menunda onset nefropati

• Optimalkan kendali tekanan darah

– Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjal
lebih cepat

• Mengurangi asupan kaya protein dilakukan pada

stadium awal

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

Nefropati :
Pengelolaan Hipertensi

 Pada pasien diabetes dengan mikro-atau

makroalbuminuria, ACE-I atau ARB harus
diberikan jika TD>130/80 mmHg:
– Dapat menunda progresi kearah
makroalbuminuria.
– Jika salah satu golongan obat tdk dapat
ditoleransi, harus digantikan oleh golongan
lainnya

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

9
 10/9/2015

3. Neuropati Diabetik

Neuropati : Ruang Lingkup dan Risiko

• 60%-70% Individu dengan Diabetes

• Risiko meningkat dg usia dan lamanya penyakit:

– Rerata tertinggi: diabetes >25 tahun
– Kadar HbA1C yang tak terkendali
– Hiperkolesterolemia (LDL)
– Obesitas

10
 10/9/2015

Neuropati : Definisi

Kerusakan syaraf yg simtomatik dan asimtomatik

akibat diabetes:

• Simtomatik:
– Rasa nyeri
– Rasa kesemutan atau tebal di ujung-ujung
ekstremitas.

• Asimtomatik:
– Kerusakan organ – sistem pencernaan,
reproduksi, jantung.

Neuropati: Gejala - gejala

• Baal, tebal, kesemutan, atau nyeri di jari kaki, telapak

kaki, betis, lengan, tangan dan jari tangan.
• Berkurangnya massa kaki dan tangan.
• Gangguan pencernaan, mual dan muntah.
• Diare atau konstipasi
• Pusing atau kunang2 setelah bangkit dari posisi duduk
ke berdiri.
• Gangguan berkemih
• Disfungsi ereksi pd pria, vagina yang kering pd wanita.
• Kelemahan

11
 10/9/2015

Neuropati : Jenis-jenis

• Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy

(DPN)

• Neuropati Otonom

• Neuropati Fokal dan Multifokal

ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.

Pentingnya Penapisan dan Deteksi

Dini

• Pasien sering mengalami progresifitas penyakit

dari DPN ringan - sedang - berat sebelum
diagnosis.

• Dapat tidak menunjukkan tanda / gejala

• DPN dapat menjadi komorbid terhadap

komplikasi mikrovaskular lainnya (contoh
Penyakit Arteri perifer)
Boulton AJ. Diabetologia. 2004;47:1343-53.
Caselli A, et al. Diabetes Care. 2002;25;1066-70.
Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-50.
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am. 2004;88:947-99.

12
 10/9/2015

Standar Pengobatan DPN

• DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.

• Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya
pencegahan yg sudah terbukti.
• Skrining:
– DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.
– DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali
• Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Neuropati: pengelolaan nyeri dan

kesemutan

• Kendali glikemik seoptimal mungkin

• Tricyclic antidepressants
• Duloxetine *
• Pregabalin*
• Opioid dan Opioid-like drugs
• Patch Lidokain
• Mengatur tempat tidur sedemikian rupa shg sprei dan
selimut tidak banyak bergesekan di tungkai dan kaki.
• Akupuntur

* FDA approved for treating painful diabetic peripheral neuropathy

13
 10/9/2015

Peripheral Artery Disease (PAD)

• PAD berhubungan dengan peningkatan risiko

infark miokard, ketidakmampuan fungsional, dan
hilangnya anggota gerak
– 20% prevalensi pd pasien > 40 tahun
– 29% prevalensi pd pasien > 50 tahun
– 27% memiliki progresifitas simtomatik selama
lebih dari 5 tahun.
– ~ 4% pasien terjadi amputasi selama lebih dari 5
tahun

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

Gejala PAD

• Sering asimtomatik
• Klaudikasio intermiten
– Nyeri, kram di betis, paha, atau bokong.
– Nyeri bertambah hebat jika berjalan atau aktifitas
dan berkurang saat istirahat.
• Nyeri saat istirahat
• Kehilangan jaringan
• Gangren

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

14
 10/9/2015

Tanda-tanda PAD

• Hilangnya pulsasi di kaki

– Tes sensitivitas

• Ankle-brachial index (ABI)

– Ratio tekanan darah sistolik di lengan atas dan di
ankle.
– 95% sensitif dan 100% spesifik relatif thd angiogram
– Pembuluh darah yg terkalsifikasi dapat meningkatkan
rasio

PAD: Skrining

• pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun yg

memiliki faktor risiko (contoh: merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, dan lamanya diabetes >10 thn)

• Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI

positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.

• Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan

pilihan bedah.

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

15
 10/9/2015

Standar pengobatan : Perawatan kaki

• Pemeriksaan kaki yg menyeluruh utk

mengidentifikasi faktor risiko prediktif terhadap
terjadinya ulkus dan amputasi

• Mengadakan edukasi perawatan kaki secara

mandiri

• Pendekatan multidisiplin secara personal kpd

individu dengan ulkus dan kaki yang risiko tinggi

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Klasifikasi Texas Diabetic Foot Risk -

yg baru

Risk Group 0 Tanpa neuropati, tanpa PAD

Risk Group 1 Neuropati, +/- deformitas

Risk Group 2 PAD +/- neuropati

Riwayat Luka atau amputasi pada
Risk Group 3
kaki

16
 10/9/2015

Pengelolaan Risiko: Edukasi Pasien

• Buat penilaian dari pasien mengenai

pengetahuan dan pengelolaan penyakitnya

• Menerangkan implikasi klinis dari hilangya

sensasi

• Monitoring kaki harian

• Perawatan kuku dan kulit

• Pemilihan alas kaki utk mencegah luka

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Minimalisasi Risiko Komplikasi :

Kendali gula pd DMT1

• Korelasi kuat antara risiko terjadinya komplikasi

mikrovaskular dan pajanan glikemik yg terus
menerus:
– Menurunkan GD menunda onset dan
memperlambat progresifitas komplikasi
mikrovaskular
– Risk reductions terhadap terjadinya berbagai
komplikasi sekitar 35-75%

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist V: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development
of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:3049.

17
 10/9/2015

Minimalisasi Risiko Komplikasi:

Kendali Glikemik pd DMT2

• Komplikasi Mikrovaskular menurun dengan

diturunkannya GD :
– Rerata komplikasi mikrovaskular menurun 25%
dengan pengendalian GD yg intensif
– Setiap satu persen penurunan A1C akan menurunkan
risiko komplikasi sebesar 35%.

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65.
UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13. UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20.

Simpulan

• Sangat penting untuk melakukan skrining untuk

mencari komplikasi secara dini.

• Semua Risiko komplikasi dapat dikurangi

dengan mengendalikan gula darah

• Strategi manajemen selanjutnya dapat

diimplementasikan berdasarkan atas faktor
risiko yg spesifik dan tanda serta gejala.

18
 10/9/2015

Contoh Kasus

• Tn M, Datang dengan keluhan sering buang air

kecil di malam hari. Dia juga mengeluhkan rasa
kesemutan di kedua kaki. Ibunya menderita
diabetes dan meninggal dunia karena serangan
jantung. Ayahnya juga penderita diabetes dan
meninggal karena gagal ginjal. Saat ini ia sangat
ketakutan akan kemungkinan terjadi komplikasi
diabetes.
• GDP 180 mg/dl dan GD2JPP 290 mg/dl

Pertanyaan

• Masalah apa saja yg ada pada pasien ini?

• Kapan dan Bagaimana anda
mengevaluasi komplikasi diabetes?
• Bagaiman anda mengelola pasien ini?

19