Está en la página 1de 151

ISSN 2077-9445

Revista Redbioética / UNESCO


Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética / UNESCO
Año 7, Vol. 2, No. 14, julio - diciembre de 2016
REVISTA

La Revista Redbioética/UNESCO es una revista de Revista Redbioética/UNESCO


acceso abierto. Todo su contenido está libremente Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética
disponible sin cargo para usos lícitos por los usuarios Publicación semestral on-line
y/o sus instituciones. Los lectores pueden leer, bajar, Año 7, Vol. 2 , No. 14
copiar, distribuir, imprimir y/o colocar hipervínculos al
texto completo de los artículos sin requerir previamente Revista de Libre Acceso (BOAI)
autorización del autor o del editor, de acuerdo con la
Director: Volnei Garrafa
definición de acceso abierto de la BOAI (Budapest Open
Access Initiative). La Revista Redbioética/UNESCO Editora: Maria Luisa Pfeiffer
y los autores retienen, sin embargo, el derecho a ser
adecuadamente citados. Oficina editorial:
Dr. Luis P. Piera 1992, 2º piso
La Revista Redbioetica/UNESCO es una revista 11200 Montevideo, Uruguay
semestral on-line dedicada a la difusión y debate E-mail: revistaredbioetica@unesco.org.uy
de la bioética en el ámbito de América Latina y el Acceso - http://revista.redbioeticaunesco.org
Caribe, que publica artículos originales revisados por
pares externos, así como también presentaciones en Imagen de tapa: Obra del pintor costarricense
congresos, crónicas, reseñas y noticias. Está dirigida César Valverde, “Mujer con Ave Fénix”, óleo,
tanto al público especializado en bioética como a la
1995, 48 cm x 38 cm, colección privada.
comunidad en general, y es de acceso abierto (según
definición BOAI).

Las opiniones aquí expresadas son responsabilidad de Oficina Regional de Ciencias de la UNESCO
los autores, las cuales no necesariamente reflejan las para América Latina y el Caribe
de la UNESCO y no comprometen a la organización.
Dr. Luis P. Piera 1992, 2º piso
Las denominaciones empleadas y la forma en que 11200 Montevideo, Uruguay
aparecen los datos no implica de parte de UNESCO Tel.: + 598 2413 20 75
ni de los autores, juicio alguno sobre la condición Fax: + 598 2413 20 94
jurídica de países, territorios, ciudades, personas,
organizaciones, zonas o de sus autoridades, ni sobre la http://www.unesco.org/montevideo
delimitación de sus fronteras o límites. Los contenidos
de la presente publicación no tienen fines comerciales y
pueden ser reproducidos haciendo referencia explícita
a la fuente.

Publicada en el año 2016 por la Redbioética del


Programa de Bioética de la Oficina Regional de
Ciencias de la UNESCO para América Latina y el
Caribe.

ISSN 2077-9445

© UNESCO 2016

Para envío de cartas al editor, favor contactar:

revistaredbioetica@unesco.org.uy

maria3729@hotmail.com

2
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

3
INFORMACIÓN SOBRE LA REVISTA

Revista de la Redbioética UNESCO

http://revista.redbioeticaunesco.org/

La Revista Redbioética/UNESCO es una publicación bianual que aspira a constituirse en un espacio de


debate en el ámbito de la bioética de Latinoamérica y el Caribe, a partir de la difusión de perspectivas
regionales y del tratamiento de sus problemas significativos, considerados también en el contexto de
la globalización y de la bioética mundial. Se aceptan para su publicación trabajos originales de investi-
gación teórica o de campo, así como revisiones y puestas al día, comentarios de libros y trabajos, en-
trevistas y cartas al editor. Los comentarios sobre noticias y novedades en el área de la bioética serán
bienvenidos en el blog de la Revista.

La revista propone una mirada amplia del campo de la bioética, incluyendo las áreas de la salud (tanto
la individual como la pública/global), los conflictos y dilemas planteados por los desarrollos biotecnoló-
gicos y su introducción en nuestra región, los avances de la genética y sus derivaciones, los problemas
del medio ambiente y el desarrollo económico y social en el contexto de la globalización, así como el
conflicto cultural entre los planteos reduccionistas y economicistas y otras miradas integrales histórica-
mente vigentes en el área, tales como las de los pueblos originarios.

Los trabajos pueden ser en castellano, portugués o inglés.

Instrucciones a los Autores: http://revistaredbioetica.wordpress.com/instrucciones-a-los-autores/

Instruções a Autores: http://revistaredbioetica.wordpress.com/instrucoes-a-autores/

Instructions for Authors: http://revistaredbioetica.wordpress.com/instructions-for-authors/

Los trabajos deben ser enviados a Editor: revistaredbioetica@unesco.org.uy

4
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

EQUIPO EDITORIAL

Director
Volnei Garrafa
Universidad de Brasilia, Brasil

Editora
María Luisa Pfeiffer
Universidad de Buenos Aires
CONICET, Argentina

Editores Asociados
Claude Vergès
Panamá

Duilio Fuentes Delgado


Perú

Jaime Escobar Triana


Colombia

Marcia Mocellin R aimundo


Porto Alegre, Brasil

Marcio Fabri dos Anjos


San Pablo, Brasil

Mauricio Langon
Uruguay

Susana Vidal
Programa para América Latina y el Caribe de Bioética de la UNESCO
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

Diseño
María Noel Pereyra,
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

Webmaster
Eduardo Trápani
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

5
COMITÉ CIENTÍFICO

Adela Cortina José Eduardo de Siqueira


España Brasil
Universidad de Valencia Universidad Estadual de Londrina
Real Academia de Ciencias Morales y Políticas
Juan Ramón Lacadena
Adolfo Martínez Palomo España
México Universidad Complutense de Madrid
Universidad Nacional Autónoma de México Departamento de Genética
Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico
Nacional (CINVESTAV) José Roque Junges
Brasil
Aïssatou Toure Universidad do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)
Senegal
Pasteur Institute (Dakar) Juan Carlos Tealdi
Senegalese Scientific and Ethics Committee Argentina
UNESCO International Committee on Bioethics Universidad de Buenos Aires
Secretaría de Derechos Humanos
Alfred Nordmann
Alemania Luis Justo
Instituto de Filosofía Argentina
Universidad de Darmstadt Comisión Asesora en Investigación Biomédica en Seres Humanos .
Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén
Armando Andruet
Argentina Marcelo Palacios
Universidad Católica de Córdoba España
Tribunal Superior de Justicia de Córdoba Sociedad Internacional de Bioética (SIBI)

Carlos Gherardi Miguel Kottow Lang


Argentina Chile
Universidad de Buenos Aires Universidad de Chile)

Claudio Lorenzo Nuria Homedes


Brasil USA
Universidad de Brasilia School of Public Health, The University of Texas
Health Science Center at Houston
Daniel Piedra Herrera
Cuba Roland Schramm
Secretario de Política Científica Brasil
Academia de Ciencias de Cuba Fundación Oswaldo Cruz

Derrick Aarons Salvador Bergel


Jamaica Argentina
Comité Nacional de Bioética de Jamaica Universidad de Buenos Aires, Cátedra UNESCO de Bioética
Sociedad de Bioética del Caribe Anglófono
Sandra Caponi
Dora Porto Brasil
Brasil Universidad Federal de Santa Catarina
Universidad de Brasilia
Cátedra Unesco de Bioética Silvia Brussino
Argentina
Eduardo Gudynas Universidad Nacional del Litoral
Uruguay
Centro Latinoamericano de Ecología Social (CLAES) Sören Holm
Dinamarca
Genoveva Keyeux Universidad de Manchester
Colombia Universidad de Oslo
Universidad Nacional de Colombia
Teresa Rotondo
Henk ten Have Uruguay
Holanda Instituto Universitario CEDIIAP
Duquesne University
Center for Healthcare Ethics Víctor Penchaszadeh
Argentina
Jaime Escobar Triana Universidad Nacional de La Matanza
Colombia
Programa de Bioética, Universidad El Bosque - Comisión Intersectorial
Yolanda Gómez Sánchez
de Bioética
España
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Jan Helge Solbakk
Catedrática Jean Monnet de la Unión Europea
Noruega
Comité de Bioética de España
Center for Medical Ethics
Universidad de Oslo
Patricia Aguirre
Argentina
José Alberto Mainetti
Universidad Nacional de Lanús
Argentina
Instituto de Salud Colectiva
Instituto de Bioética y Humanidades Médicas - CONICET

6
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

SUMARIO

Editorial
María Luisa Pfeiffer.............................................................................................................................. 9

Artículos originales

Family health, public health and vulnerability in research:


Caribbean perspective....................................................................................................................... 12
Derrik E. Aarons

Assentimento da criança para participar de pesquisa


sob a ótica da sua capacidade sanitária............................................................................................ 19
Aline Albuquerque

Juicios morales de escolares sobre dignidad, responsabilidad,


solidaridad y tolerancia empleando el filme “Aventuras de Pinocho”................................................. 31
Alina Alerm González y Ubaldo González Pérez

As notícias difíceis: qual a visão de pacientes


sobre esse tipo de comunicação?...................................................................................................... 45
Maria Teresa de Campos Velho,
Wendel Mombaque dos Santos, Cíntia Pavão Gomes,
Gusthavo Mandelli, Bruna Yung e Marianna Assmann Gonçalves

Autonomía solidaria: condiciones individuales,


relaciones sociales y bien público...................................................................................................... 54
Diego Fonti, María Gabriela Barbás, Analía Cudolá,
Diosnel Bouschet, Griselda Cuello, María Laura González, Silvina Vulcano
y Eduardo Ingaramo

Descarte de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética............................................................... 69


José Roque Junges y Nilceu José Oliveira

Obesidad y bioética............................................................................................................................ 84
Miguel Kottow

Bioética, salud mental y los derechos humanos............................................................................... 96


Octavio Márquez Mendoza, Miguel-Héctor Fernández-Carrión,
Marcela Veyta López, Sergio Ruiz Peña y Rosalinda Guaderrama Guaderrama

Cesáreas en aumento: la postergación del derecho al parto respetado ..........................................116


María Agustina Toscani Gómez

7
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas en el siglo XX............................. 126
Alberto Vázquez

Testimonios

Luis Pérez Aguirre (Perico).............................................................................................................. 140

Recuerdos

Edgar Alberto Novoa Torres............................................................................................................. 144

Instrucciones a los autores.....................................................................................................................

8
9 -- 11
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12 12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Editorial - Pfeiffer, M.L.

EDITORIAL

Aunque la bioética pretende abarcar como ám- cada uno y de todos los miembros de la socie-
bito de injerencia algo más que el que ocupa la dad. La resultante de esto es que los cultores de
medicina, podemos ver que sigue concitando in- esta medicina, que no son sólo los médicos, ter-
terés que se hable de cuestiones médicas, sobre minan matando la vida en lugar de cuidarla, ter-
todo las que se detienen en la clínica o en las minan negando no sólo las metas de la medicina
investigaciones. La medicina que aparece en los sino toda aprobación ética.
artículos bioéticos que publican las revistas espe-
La bioética en cualquiera de sus expresiones plan-
cializadas y que es a menudo criticada en esos
tea un único imperativo “cuidar la vida”, defender
mismos artículos, sigue siendo la que obedece
el derecho a una vida humana plena, acabada,
casi ciegamente a los mandatos de la cultura
que pueda expresarse en todas sus facetas. Para
de su tiempo que es el nuestro. Vázquez asocia
ello, debe asumir tareas como denunciar, como lo
estos mandatos con los de la moda, mostrando
hacen Junges y Oliveira en su trabajo Descarte
en su texto Las “modas” y tendencias en los con-
de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética,
ceptos y prácticas médicas en el S.XX, cómo son
las consecuencias de regirse por cánones biotec-
obedecidos fuera de toda crítica tanto a nivel far-
nológicos que terminan siendo funcionales a los
macológico como en procedimientos quirúrgicos
monetarios, cuando buscan el remedio de todos
y que son abandonados con lentitud a pesar de
los males en las drogas legales. Es casi redun-
no ser los adecuados y muchas veces resultar
dante observar que frente a las drogas ilegales
iatrogénicos. Mandatos que obligan a la medicina
se reproduce el mismo razonamiento que frente
a encuadrarse dentro de parámetros científicos.
a las legales: es la droga la que salva del dolor
De allí la mal denominada en español, medicina
y el sufrimiento. El uso de la biotecnología, de la
basada en la evidencia, que guía la razón y ac-
farmacología ha suplantado al cuidado médico
ción en diagnósticos y terapéuticas, así como a
y no sólo médico sino a los cuidados familiares,
la “investigación científica” que se hace para la
sociales, estatales sobre la parte de la sociedad
medicina, que es la que mantiene el prestigio mé-
que se considera enferma. Es un supuesto que
dico. Digo mal denominada en español medicina
atraviesa la medicina y la cultura en general que
basada en la evidencia, porque en lo que se basa
la firmeza faltante (in-firmitas) sea en el enfermo
esa medicina es en la prueba científica (scientific
o en el que se siente tal, será provista por dro-
evidence en inglés) y no el sentido del concepto
gas, sean caras o baratas, proporcionadas por el
de evidencia en español que es el que le da la
mercado o el estado. Por ello es que se exige que
filosofía: el de enfrentarnos con lo que es. Esa
las drogas sean cada vez más seguras, más es-
medicina ha reforzado aún más, si ello fuera po-
pecíficas, que no quede ningún “síntoma” sin ser
sible, el carácter positivista de la medicina actual.
abarcado en esta nueva “guerra moderna” contra
Es por ello que seguimos publicando en la revista la ignorancia y la enfermedad.
trabajos que se encuadran en problemas médi-
El consumo en general y el de drogas en par-
cos aunque procurando realizar serias críticas al
ticular necesariamente genera basura. Cuan-
cientificismo que sobrevuela la concepción ac-
do la producción es masificada debido a que el
tual de la medicina que la obliga a sujetarse sin
proveedor es el estado, el resultado son miles
remedio al empleo de tecnologías cada vez más
de millones de cápsulas, grageas, pastillas, ja-
complejas y caras. Se le enrostra a los médicos
rabes. Pero como las drogas tienen un tiempo
su alianza cómplice con una medicalización de
de acción limitado, cuando se vence ese tiempo
la vida que favorece a los intereses de una eco-
deben ser arrojadas como desperdicio o quedar
nomía capitalista sustentada sobre el consumo y
guardadas en depósitos o en armarios de casas
que ello los empuja irremediablemente a negar
particulares largo tiempo. Esos modernos medi-
su vocación primera que es cuidar la salud de

9
camentos que tienen aplicación para una canti- meroso equipo, en su artículo Autonomía solida-
dad de enfermedades imposible de establecer, ria: condiciones individuales, relaciones sociales
terminan finalmente en la tierra, o en el agua o y bien público, donde muestran los resultados de
el aire, según lo que hagamos con ellos: conta- una investigación que realizó una estimación de
minando. El trabajo de Junges y Oliveira muestra los alcances de programas preventivos que más
cómo los residuos de drogas, sea como restos de allá de sus primeros impactos positivos, no logra-
tratamientos o metabolitos activos, contaminan el ron reducir la incidencia en los índices mínimos
medio ambiente ocasionando daños a la biodi- esperables. Dejar, como lo hace el liberalismo,
versidad e incluso al ser humano. ¿Quién contro- todo librado a la autonomía responsable de las
la esa contaminación? No sólo debe controlarse víctimas sociales de sistemas desiguales y gene-
el uso de las drogas por parte de los enfermos, radores de exclusión y pobreza, es lo que permite
sino su producción, su venta indiscriminada, su comprender cómo programas de buen pronósti-
vencimiento, su efectividad, y, por consiguiente, co fracasan por la falta de acompañamiento sufi-
tomar medidas en pos de una justicia ambiental ciente por parte del estado. Fonti acentúa sobre
y sanitaria. Los estados son responsables de la todo esa falta en cuestiones pedagógicas y en el
protección de las generaciones presentes y futu- acompañamiento personalizado, sin embargo es
ras, del medio ambiente y de la biodiversidad que necesario ir más allá, brindando posibilidades de
están amenazados por la producción de drogas inserción e inclusión a poblaciones ordinariamen-
legales. Este es un modo más efectivo de cuidar te desposeídas por ser discriminadas.
la salud que seguir proporcionando drogas a una
El mismo razonamiento se puede aplicar a los
demanda que puede ser infinita enfermos mentales quienes también son discri-
El cuidado de la salud por parte de los estados minados socialmente y carecen de políticas sa-
es su único modo de garantizar el derecho a la nitarias que suplanten los necesarios desequili-
salud, y supone generar condiciones para que brios que genera la enfermedad mental. Márquez
los pueblos vivan vidas deseables, amadas, bus- y su equipo estudian esta cuestión en su texto
cadas, o, usando la calificación aristotélica: feli- Bioética, salud mental y los derechos humanos,
ces. La bioética señala algunas cuestiones que y califica como violación a los derechos huma-
impiden que esas vidas estén al alcance de los nos especialmente al derecho a la salud, a esta
carencia de programas que no discriminen al en-
pueblos, como son los desequilibrios socio eco-
fermo mental desde su mismo tratamiento. Esta
nómicos que, según Kottow, en su análisis Obe-
inexistencia de políticas sanitarias para salud y
sidad y bioética, son la causa proximal de la obe-
especialmente para salud mental aqueja a toda
sidad ya que generan un serio desequilibrio entre
América Latina, pero, según Márquez, muy espe-
el aporte y el gasto calórico. Es notable que en
cialmente a México.
América Latina, la región más desigual del pla-
neta, predomine la obesidad entre los segmentos Cuidar la vida es el imperativo que debe obe-
poblaciones más desmedrados. Lo que lo hace decer toda conducta individual pero sobre todo
posible es que las políticas públicas que debie- debe tenerlo como meta todo estado que preten-
ran ocuparse con la cuestión, proponen al libera- da respetar y promover los derechos humanos.
lismo como modelo de relaciones sociales y por Ese cuidado debe manifestarse en todas las cir-
consiguiente, para resolver el problema, realizan cunstancias de la vida, pero especialmente a la
recomendaciones dietéticas y conductuales indi- hora de nacer, que es cuando se debe cuidar a
viduales, mediante la publicidad y la educación. la madre y al niño. Toscani Gómez denuncia un
La obesidad no es una cuestión individual, como grave atentado contra ese cuidado en su texto
casi ninguna lo es en la vida de los hombres que Cesáreas en aumento: la postergación del dere-
es obligadamente social, por ello debe ser asu- cho al parto respetado. Denuncia en él, el exceso
mida como un tema de salud pública, como lo de partos por cesárea que se producen en la Ar-
fue en su momento la transmisión vertical de VIH gentina. ¿Cuál es el origen del exponencial au-
SIDA. De esta cuestión se ocupan Fonti y su nu- mento de cesáreas en los últimos años, sabiendo

10
9 -- 11
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12 12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Editorial - Pfeiffer, M.L.

las consecuencias y riesgos que este fenómeno Campos Velho y su equipo, por su parte, realiza
acarrea? Toscani Gómez lo atribuye al sistema también una investigación empírica sobre uno de
de salud que favorece criterios médicos que no los momentos de mayor vulnerabilidad del enfer-
se centran en el bienestar de las mujeres y los mo y su familia que es cuando debe recibir una
niños y niñas por nacer. No podemos descartar mala noticia. En As notícias difíceis: qual a visão
que existan además razones comerciales que de pacientes sobre esse tipo de comunicação?
favorezcan esta práctica que es claramente vio- asume la voz del enfermo o su familia y sus re-
latoria del derecho a la vida, cuando no es estric- clamos.
tamente necesaria por razones terapéuticas.
Si bien es importante seguir reclamando conduc-
También la investigación puede violar el derecho tas éticas en el ejercicio de la medicina es funda-
a la salud, y de cómo evitarlo se han ocupado mental tener en cuenta que ningún médico, nin-
dos textos publicados en este número. Tanto Aa- gún equipo médico puede ser bueno si no está
rons en Family health, public health and vulnera- conformado por hombres buenos. ¿Cuáles son
bility in research: A Caribbean perspective, como los requerimientos de nuestra cultura para ser un
Albuquerque en Assentimento da criança para hombre o una mujer buenos? Alerm González y
participar de pesquisa sob a ótica da sua capaci- González Pérez se han hecho esta pregunta y
dade sanitária, señalan como blanco de visibles han investigado en su trabajo Juicios morales de
violaciones, a grupos vulnerables como pueden escolares sobre dignidad, responsabilidad, soli-
ser los adolescentes y las familias. Muestran con daridad y tolerancia empleando el filme “Aventu-
datos empíricos que es preciso considerar esas ras de Pinocho”, a quién consideran los niños un
vulnerabilidades en especial y tomar en cuenta el hombre bueno, asociando el calificativo al ejer-
principio ético de justicia para convalidar el dere- cicio de conductas que respetan la dignidad, la
cho a la salud frente a las investigaciones biomé- responsabilidad, la solidaridad y la tolerancia en
dicas. Aarons marca en su trabajo que las históri- la vida cotidiana, más allá de su condición social,
cas injusticias infligidas a los más vulnerables, -lo educativa o profesional.
que pueden incluir tanto a individuos, como a fa-
La Red agradece los aportes de quienes se pre-
milias enteras o poblaciones- han afectado enor-
ocupan y ocupan con cuestiones que deben ser
memente el estado de salud de sus habitantes,
puestas a la luz para poder resolverlas y espera
y exige como primer medida que la agenda de
que la revista siga siendo eco de un pensamiento
investigación de países en el Caribe y en el más
latinoamericano que va alcanzando cada vez con
amplio global Sur, debe guiarse por sus propias
mayor madurez una voz propia.
necesidades. Por su parte Albuquerque expone
los resultados de una investigación en que se Un reconocimiento especial al equipo editorial
buscó analizar el asentimiento de los niños para así como a quienes realizan la tarea técnica que
participar en las investigaciones, a la luz de su permite que la Revista Redbioética tenga un alto
capacidad sanitaria según los modelos de dere- nivel de calidad.
chos humanos, menor maduro y competencia Gi-
llik. Si bien quedan cuestiones a dilucidar como la Seguimos invitando a todos los bioeticistas lati-
edad del menor para asentir, la evaluación de su noamericanos y del mundo a reflexionar sobre
capacidad sanitaria y los criterios a utilizar para las cuestiones que nos atañen y ofreciendo las
resolver conflictos entre la voluntad del menor y páginas de la revista para sus trabajos poniendo
la de sus padres, es un paso importante comen- de manifiesto una vocación permanente de de-
zar a plantear seriamente esta cuestión y todas nuncia de la violación de derechos y de creación
aquellas que puedan ayudar a sortear los esco- de propuestas superadoras de esas violaciones.
llos que utilizan las sociedades medicalizadas
para someter, sobre todo, a los más vulnerables.
María Luisa Pfeiffer

11
Family health, public health and vulnerability in research:
A Caribbean perspective
Salud familiar, salud pública y la vulnerabilidad en la investigación:
perspectiva caribeña

Derrick E. Aarons*

Abstract
This article discusses family and public health research and relates these considerations to the concept of human
vulnerability. It argues for greater ethical weight to be given to the notion of human vulnerability in research and greater
consideration for the ethical principle of justice. Various conceptions of human vulnerability are mentioned within
the context of research ethics, with the notions of harm, fairness, power, and wrong being important considerations
for the protection of persons in the global South. Given the asymmetry of power and resources existing between
countries of the global North and South, this article concludes that the research agenda of countries in the Caribbean
and in the wider global South should be guided by their own perceived needs in addressing the historic injustices
meted out to the most vulnerable, which may include whole families and populations, that have vastly affected the
status of the health of their inhabitants.

Keywords: exploitation, justice, moral considerations, health research, global South

Resumen
Este artículo discute la investigación sobre familia y salud pública y relaciona con estos temas el concepto de
vulnerabilidad humana. Aboga por un mayor peso ético de la noción de vulnerabilidad humana en la investigación
y con que se tome más en cuenta el principio ético de justicia. Varios conceptos de vulnerabilidad humana son
mencionados en el contexto de la ética de la investigación, considerando importante tomar en cuenta las nociones
de daño, justicia, poder y mal, a la hora de pensar en la protección de las personas en el Sur global. Dada la asimetría
entre el poder y los recursos existentes entre países del norte y del sur, este artículo concluye que la agenda de
investigación de países en el Caribe y en el más amplio global Sur debe guiarse por sus propias necesidades.
Estas deben ser percibidas para hacer frente a las históricas injusticias infligidas a los más vulnerables, -lo que
pueden incluir tanto a individuos como a familias enteras o poblaciones-, que han afectado enormemente el estado
de salud de sus habitantes.

Palabras clave: explotación, justicia, consideraciones morales, investigación en salud, hemisferio sur

Resumo
Este artigo discute pesquisa da família e saúde pública e relaciona essas considerações ao conceito de
vulnerabilidade humana. Ele argumenta a favor de maior peso ético a ser dada à noção de vulnerabilidade
humano em investigação e uma maior consideração o princípio ético da justiça. Diferentes concepções sobre a
vulnerabilidade humana são mencionados no contexto da ética em pesquisa, com as noções de danos, justiça,
poder e erradas sendo considerações importantes para a protecção das pessoas no Sul global. Dada a assimetria
de poder e recursos existentes entre os países do Norte global e do Sul, este artigo conclui que a agenda dos
países do Caribe e no mais amplo do Sul global de pesquisa devem ser guiados por suas próprias necessidades

* MB.BS.(UWI), M.Sc.(Bioethics), Ph.D.(McGill), Consultant Bioethicist/Palliative Care & Family Physician Ethicist - The
Caribbean Public Health Agency (CARPHA). aaronsde@carpha.org and aaronsderrick27@gmail.com

12
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
12 -- 18
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.

percebidas no atendimento das injustiças históricas infligidas para os mais vulneráveis, que podem incluir famílias
e populações inteiras, que têm afetado muito o estado da saúde de seus habitantes.

Palavras-chave: explotação, justiça, considerações morais, pesquisa em saúde, sul global

Introduction. structural types across the world. Family health


further embraces the notion that what constitutes
Health is a state of well-being, and the term fam-
good health and entrenched beliefs and expecta-
ily health connotes matters of health that are re-
tions related to health may vary across different
lated to the family. Within a broader conception
cultures, underscoring the issue of cultural rela-
of health are considerations of the health of chil-
tivism.
dren and adolescents, the elderly, health related
to persons of the binary sexes as well as the in- Public health embraces a wider notion of health
tersex, as well as what needs to be done to pro- within and between the families that comprise a
mote and maintain good health. Within this milieu, society. It connotes an approach to health that
health research constitutes an important vehicle is concerned primarily with the health of com-
in achieving more knowledge and understanding munities or populations and delivered primarily
regarding health within various interpersonal and by governments or organizations rather than by
family dynamics. individuals (UK Faculty of Public Health 2010).
However, different countries and societies have
In the Caribbean, we have identified priority areas
different values with varying emphases in the de-
for health research that should help to address
livery of public health, and underlying all these
our health needs and advance the welfare of our
varying emphases are different conceptions of
various inhabitants (CHRC 2011). However, what
the matter of social justice (Nuffield Council on
is less researched but nevertheless equally im-
Bioethics 2007). The notion of social justice in-
portant for consideration are the ways in which
corporates values such as human rights, social
our health status and indices of health in the Ca-
equality, and distributive justice (Burris & Ander-
ribbean are linked to issues such as vulnerabil-
son 2010). Hence, some have argued that public
ity and social justice. This paper explores some
health, which is a societal good, should be found-
concepts behind family and public health, and the
ed on the concept of social justice, and this will
need for research to further elucidate the deter-
draw attention to matters of social injustice and
minants of health inequities to effect mitigation. It
patterns of systemic disadvantage that contribute
also underscores the moral considerations of hu-
to the ill health that prevails in many low and mid-
man vulnerability in research, and places the mat-
dle income countries (Horn 2015).
ter of social justice at the centre of the research
endeavour. Within these contexts and conceptions therefore,
research in family health and public health is
Family health, public health and important, and should be primarily aimed at fur-
research ther elucidating the social determinants of health
which result in health inequities, as well as deter-
Family is a basic structure of society, and fami-
mining the best mechanisms or interventions for
ly health is a part of, if not an important compo-
mitigating their effects on health and well-being
nent of community health (Gebremariam 2004).
(Aarons 2015). The conditions under which peo-
Family health however is more than the sum of
ple live that contribute to their health, with a strong
the personal health of the individuals that make
emphasis on the ‘collective’ (wherein as a group
up a family, since it also takes into account the
or organization we are responsible for health pre-
interaction between members of the family in
vention and promotion) are crucial considerations
terms of physical and psychological health, and
in this conception. All this is underscored by the
the relationships between the family and its social
ethical correlate that every person has the right to
environment (Gebremariam 2004). This concept
a decent minimum standard of living to support a
also includes all stages of family life in its different

13
healthy life (Aarons 1999). The value of research (Aarons 2015). In trans-country collaborative re-
in this process therefore cannot be over-empha- search, there is and have always been an asym-
sized to secure this outcome. metry of resources and subsequently an asym-
metry of power (Aarons 2015). Collaborators in
What is vulnerability countries of the global South lack the financial
and sometimes technical resources to conduct
The word vulnerable implies ‘defenceless; ex-
much research, and so to facilitate or effect ca-
posed; unguarded; unprotected; at risk; weak;
reer advancement and progress in their field,
wide open’ (Allen 2007). Vulnerability therefore
they collaborate with researchers and sponsors
connotes a state of being easily hurt or attacked,
of research from the richer countries of the North
and being susceptible to physical harm or dam-
(Aarons 2015(2)).
age, or emotional injury. Within the concept of re-
search ethics, the concept of human vulnerability Since 1979, with the writing of the Belmont Re-
expresses the multi-dimensional nature of human port in the USA, North America and countries of
existence, and focuses attention on the totality of the global North have adopted and placed great
relationships in a given social situation (Aarons emphasis on the notion of autonomy and its de-
2015 (2)). It describes and constitutes a condition rivative ’informed consent’ as the ’gold standard’
that, in combination with specific forces, could be for enrolling participants in research (Dept. of
harmed. The concept covers both the individual Health 1979). However, most cultures outside the
as well as the community, group of people, or developed world do not have any similar notion of
population (UNESCO 2013). autonomy, which was based on the wider political
notion of liberalism. Many cultures of the global
Within the field of research, the concept also ex-
South depend instead on notions of communi-
tends to questions of methodology, finding appro-
tarianism,or hybrids of communitarianism and
priate indicators, and participatory methods that
liberalism, with a greater influence of family and
are important (Aarons 2015(2)). Further, appro-
collective decision-making, and derived princi-
priate concepts of poverty, development, public
ples of solidarity that connote an ethics of care
health, security, and risk are crucial to the matter
(Hughes 2010). These countries and cultures
of human vulnerability.
have relatively more illiterate and disempowered
people when compared to countries of the glob-
Why should we give greater ethical
al North, and so other ethical principles outside
weight to human vulnerability in
of the obvious respect for autonomy and its de-
research?
rivative ’informed consent’ have to be brought to
The major role of research ethics is to protect bear on such populations and people. In seeking
the participants in research from harm (Aarons to provide protection for such persons and their
1995). How we protect them however, depends of vulnerability, the ethical principle of justice must
the view we have of them. Are they all literate? Do be given pre-eminence and be used to balance
they have diminished or absent autonomy? Are the asymmetry (Aarons 2015(2)).
they adults with full decision-making capacity?
Do we perceive research participants as individu- Conducting and evaluating
al entities or rather as constituting members of a research endeavours: the issue of
group or population that may have common fea- justice
tures or characteristics that should be considered
This means that when we seek to conduct re-
in designing the research project?
search or to evaluate research proposals, we
We have notions or perceptions about the ’good’ should always have the principle of justice at the
in research and human vulnerability, yet countries forefront of our minds (Beauchamp & Childress
of the global South are sometimes advised to be 1994). So whilst we should determine whether
cautious in regards to research in general, and of the ethical requirement of informed consent has
international collaborative research in particular been met, justice means we should go further

14
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
12 -- 18
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.

and evaluate whether what is being proposed by the greater issue ought to be that of justice, given
the research is being fair to the potential research the current and historic asymmetry of resources
participants and the communities from which they and influence between countries of the global
will come, even if these persons would have been North and South that have made peoples and
giving their consent. We should always remember populations in countries of the South more vul-
that although persons may give consent, that does nerable than those in the North (Aarons 2015(2)).
not mean that the consenting process is or was
fair (for example, that research participants will Research ethics an vulnerability in
be or were given sufficient time to contemplate, research
consult with spouses, relatives, friends, advisors,
One of the normative bedrocks of research ethics
and so on), that there will be non-coercion, or that
says:
sufficient time will be devoted to ensuring the pro-
spective participants would have fully grasped the The interests and welfare of the individual
important elements of the research project before should have priority over the sole interest
their signature was requested! (Aarons 2015(2)) of science or society (UNESCO 2005:art.
3.2).
Bearing all of this in mind, therefore, a consid-
eration regarding justice for the potential partici- By way of the Declaration of Helsinki, another
pants in the research proposal is a requirement normative bedrock of research ethics also says:
that ought to be incorporated by all persons in-
volved in research, and in particular proposed While the primary purpose of medical re-
collaborative research involving countries of the search is to generate new knowledge, this
global South. Fairness and justice as well as be- goal can never take precedence over the
neficence also require that, in the broader con- rights and interests of individual research
text, we ensure research in health prioritizes subjects (General Principles no. 8) (WMA
those issues that are relevant to the actual needs 2013).
of the local population. The work of research eth- The interests of the participant in research should
ics committees are therefore crucial in this regard. therefore always be paramount. Further, we
So, under the consideration of justice - we should should contemplate on the specific vulnerability of
ask ourselves - as proposed in the research proj- the research participants. It is important that we
ect, are the participants being exploited? Is there recognize that human vulnerability may have dif-
a fair balancing of benefits and burdens for the ferent forms, as alluded to in these Declarations:
participants? Is their community being over-re-
• vulnerability conceived of as passivity and
searched? Might the community be stigmatized
susceptibility, implying the need for protec-
by the results of the research? Where there will
tion.
be no benefits of research for the participants, will
their local community or society benefit? Or will • vulnerability conceived of as potentiality, i.e.
other societies benefit from the research despite it refers to the capacity to choose.
not having to bear some of the burdens of the re-
search? Justice and fairness requires an equal • vulnerability conceived of as a right, referring
sharing of the benefits and burdens of research. to the interests of and actual choices that can
be made by the individual research partici-
So, when considering protection for research par-
pants.
ticipants, countries in the global South will better
protect their inhabitants who are involved in re- • epistemological vulnerability (i.e. examining
search by giving greater prominence and ethical the origins and nature of vulnerability)
weight to the principle of justice over the principle
of respect for autonomy and its derived informed We are therefore obliged to always have the con-
consent. Both ethical principles should exist, but cept of human vulnerability in the back of our

15
minds, as stated by ‘The principle of vulnerability These conceptions may be of use when it comes
in the Universal Declaration on Bioethics and Hu- to identifying the specifics in concrete situations:
man Rights’:
Who may potentially be exposed to additional
“In applying and advancing scientific forms of harm and ‘wrongness’?
knowledge, medical practice and asso-
What forms of susceptibility and layers of vulner-
ciated technologies, human vulnerability
ability need to be taken into particular consider-
should be taken into account. Individuals
ation?
and groups of special vulnerability should
be protected and the personal integrity What contextual variables require special atten-
of such individuals respected” (UNESCO tion?
2005: art.8)
What kind of additional forms of harm and ‘wrong-
The UNESCO Declaration and the World Medi- ness’ may potentially be at play?
cal Association (WMA) Declaration are also in
keeping with the Council for International Orga- What additional measures of protection – of affir-
nizations of Medical Sciences (CIOMS) Interna- mative action – need to be installed?
tional Ethical Guidelines for Biomedical Research
Whose obligation it is to install such additional
Involving Human Subjects, with regard to con-
measures in situations of “fallen” vulnerability?
cerns about human vulnerability in research (CI-
(Solbakk 2015)
OMS 2002). Within the context of family health,
we should note that reference is also made to
Discussion
certain circumstances that may render not only
individuals vulnerable but also families, groups, In conducting research in the Caribbean, we
communities, and whole populations. These cir- should recognize the human condition and the
cumstances have been identified as disease, dis- moral force of the principle of vulnerability, and
ability, other personal conditions, environmental use it as a universal principle to protect against
conditions, and limited resources! any instruments of abuse and potential exploita-
tion. Worldwide, in many low and middle-income
There are also competing conceptions of human countries, the burden of disease and life expec-
vulnerability in research. Firstly, there are con- tancy is inextricably linked to poverty, disentitle-
sent-based conceptions, which have the charac- ment, and persistent patterns of discrimination.
teristic that protection is justified by the explicit The World Health Organization (WHO) commis-
reference to coercion, lack of mental capacity, sion report on the social determinants of health
or undue influence, and so such persons are un- confirms this link (WHO 2008). As a result, the
able to provide free and informed consent (Dept. moral foundations of public health rest not only on
of Health 1979/WMA 2013). However, perhaps of our general obligations in beneficence to promote
even more relevance to persons in the Caribbean good and welfare (the so-called utilitarian com-
and others in the global South are harm-based mitment to bring about as much health as pos-
conceptions. These conceptions portend that a sible), but also on the wider principles of social
’consent-based’ conception of vulnerability is too justice.
narrow to provide protection that covers the en-
tire terrain of vulnerability in clinical practice and Research in family and public health should not
research. Instead, the notions of harm (Kottow only be focussed on ‘outcomes’ but also on broad-
2003; 2004), of fairness (Nickel 2006), of power er notions of well-being that capture our efforts to
(Zion et al 2000) and of wrong (Hurst 2008) have improve human health and to so do by focussing
been introduced to address situations where ad- on the needs of those that are the most disadvan-
ditional safeguards to consent are necessary to taged (Horn 2015). To effect this, we must focus
meet the requirements of ethical conduct. on all the dimensions of the public health enter-

16
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
12 -- 18
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.

prise: health, personal security, self-determina- ----------------, 2015. Research: An ethical answer in
tion, attachment, reasoning, and respect (Powers addressing our people’s health problems and
inequities, West Indian Medical Journal (WIMJ),
& Faden 2006). Whilst some have made cogent 64(Suppl 2), pp.97-100.
arguments that members of affluent societies
have specific obligations founded on justice to -----------------, 2015 (2). Human vulnerability and re-
search ethics (oral presentation), CARPHA’s
‘share their wealth with poorer people elsewhere’ research ethics training workshop, Kingston,
(Beitz 1975), I have argued here in the parallel Jamaica, Dec. 1-3.
that research in Caribbean countries and oth-
ALLEN R. (ed.), 2007. Oxford Thesaurus, UK: Oxford
er countries of the global South should be con- University Press, UK.
strained by specific considerations of justice for
BEITZ C.R., 1975. Justice and international relations,
research participants, based on the asymmetry
Phil Pub Affairs, 4(4), pp.360-389.
of power and resources that currently exists. The
antecedent determinants of this go back centu- BEAUCHAMP T.L. & CHILDRESS J.F., 1994. Princi-
ples of Biomedical Ethics, Fourth edition, Oxford
ries to slavery, colonialism, and marginalization in
University Press, New York, pp. 326-334.
our collective history (Aarons 2015).
BURRIS S. A. (ed.), 2010. A framework convention on
global health: Social justice lite, or a light on so-
Conclusion cial justice? J Law Med Ethics, 38(3), pp.580-
The research agenda of countries in the Caribbe- 93.

an and others in the global South should therefore CHRC - Caribbean Health Research Council, 2011.
go beyond the vagaries and subjective priorities Health Research Agenda for the Caribbean.
CHRC: St. Augustine, Trinidad & Tobago.
of different political administrations and research
sponsors within the USA, Canada, and the Euro- CIOMS - COUNCIL FOR INTERNATIONAL ORGA-
pean Union. The research agenda within these NIZATIONS OF MEDICAL SCIENCES, 2002.
International Ethical Guidelines for Biomedical
countries should be guided by their own per-
Research involving Human Subjects, Geneva,
ceived needs in addressing the historic injustices WHO. http://www.cioms.ch/publications/guide-
meted out to their most vulnerable, which may lines/guidelines_nov_2002_blurb.htm
include whole families and populations in the Ca-
DHEW - DEPARTMENT OF HEALTH, EDUCATION,
ribbean and in the wider global South, that have AND WELFARE, 1979. The Belmont Report,
vastly affected the status of the health of their in- US Department of Health & Human Services,
habitants. Family and public health is about the USA. http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/
guidance/belmont.html
health of communities and societies and should
be an enterprise that involves us all. Consequent- GEBREMARIAM A., 2004. Family Health: Ethiopia Pu-
ly, all the aforementioned considerations should blic Health Training Initiative, EPHTI, The Car-
ter Center, the Ethiopia Ministry of Health and
guide our research as well as our public health Ministry of Education.
interventions.
HORN L., 2015. ‘Public health and social justice: For-
ging the links. South African Journal of Bioe-
Recibido 28-5-2016 thics and Law, 8(2): 26.
Aceptado 23-7-2016
HUGHES J. (ed.), 2010. European Textbook on Ethics
in Research, European Commission, Directora-
te-General for Research, Brussels.

Bibliography HURST S.A., 2008. Vulnerability in research and heal-


th care; describing the elephant in the room?
AARONS D.E., 1995. Research Ethics, West Indian Bioethics, 22(4), pp. 191-202.
Medical Journal, 44(4), pp.115-118. KOTTOW M.H., 2003. The vulnerable and the suscep-
----------------, 1999. Medicine and Its Alternatives: tible, Bioethics, 17(5-6), pp. 460-71.
Health Care Priorities in the Caribbean, Has- ----------------, 2004. ‘Vulnerability: What kind of prin-
tings Center Report, 29(4), pp:23-27. ciple is it? Med Health Care Philos, 7(3), pp.
281-7.

17
NICKEL P.J., 2006. Vulnerable populations in re- ---------, 2013. The Principle of Respect for Human
search: the case of the seriously ill, Theor Med Vulnerability and Personal Integrity: Report of
Bioeth 27(3), pp.245-64. the International Bioethics Committee of UNES-
CO (IBC), UNESCO, Paris, France.
NUFFIELD COUNCIL ON BIOETHICS, 2007. Public
health: ethical issues, Nuffield Council: London, WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008.
England. Commission on Social Determinants of Heal-
th. Closing the Gap on a Generation. Health
POWERS M. & Faden R., 2006. Social justice: The Equity Through Action on the social Determi-
moral foundations of public health and health nants of Health, World Health Organization,
policy, Oxford University Press, Oxford. Geneva. http://whqlibdoc.who.int/publica-
tions/2008/9789241563703_eng.pdf?ua=1
SOLBAKK J.H., 2015. Competing concepts of hu-
man vulnerability (oral presentation), Antigua: WMA - WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2013. The
UNESCO/CARPHA Research Ethics Commit- Declaration of Helsinki – Ethical Principles for
tee/IRB Training Workshop, Oct 6-9. Medical Research involving Human Subjects,
64th General Assembly. http://www.wma.net/
UK FACULTY OF PUBLIC HEALTH, 2010. What is
en/30publications/10policies/b3/
Public Health? Faculty of Public Health, United
Kingdom. ZION D., GILLAM L. & LOFF B., 2000. The Declaration
of Helsinki, CIOMS and the ethics of research
UNESCO, 2005. Universal Declaration on Bioethics
on vulnerable populations, Nat Med, 6(6), pp.
and Human Rights, United Nations Educatio-
615-7.
nal, Scientific, and Cultural Organization, Pa-
ris, France. http://portal.unesco.org/en/ev.php-
URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_
SECTION=201.html

18
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

Assentimento da criança para participar de pesquisa


sob a ótica da sua capacidade sanitária
Child assent to participate in research in the light of sanitary capacity

Aline Albuquerque *

Resumo
Este artigo tem como escopo analisar o assentimento da criança para participar de pesquisa, à luz de sua
capacidade sanitária e dos modelos que a fundamentam: direitos humanos, menor maduro e competência Gillik.
Ainda, objetiva-se propor elucidação para a idade do menor para assentir e a divergências entre a vontade do
menor e a de seu responsável legal. Trata-se de pesquisa normativa, jurisprudencial sob a ótica internacional e
bibliográfica. Concluiu-se que, embora haja certo reconhecimento acerca da relevância do assentimento, há um
vasto caminho a ser percorrido quanto à demarcação de balizamentos específicos, como a idade do menor para
assentir, a avaliação da sua capacidade sanitária e a resolução de conflitos entre a vontade do menor e a parental.

Palavras-chave: pesquisa; assentimento; criança; consentimento; capacidade.

Resumen
Este trabajo analizará el asentimiento de los niños para participar en la investigación, a la luz de su capacidad
sanitaria y de los modelos que la fundamentan: los derechos humanos, menor Maduro y competancia Gillik.
Además desarrolla el objetivo de elucidar esta cuestión en relación con la edad del menor para asentir, así como
las divergencias entre la voluntad del menor y la de su responsable legal. Se trata de una investigación normative,
jurisprudencial desde la óptica internacional y bibliográfica. La conclusion es que a pesar de que haya un cierto
reconocimiento acerca de la relevancia del asentimiento, debe recorrerse un largo camino demarcando indicadores
específicos como la edad del menor para asentir, la valoración de su capacidad sanitaria y la resolución de conflictos
entre la voluntad del niño y la de sus padres.

Palabras clave: investigación, asentimiento, niño, consentimento, capacidad.

Abstract
This article aims to analyze the child assent not to participate in research, in light of its sanitary capacity and models
that support it: human rights, mature minor and Gillik competence. Also, it aims to propose a solution for the age of
minor assent and divergences between the will of the child and his legal guardian. It is a normative, international
jurisprudence and theoretical research. It is concluded that although there is a recognition of assent’s importance,
there is a wide path to be followed in order to the demarcation of specific beacons, such as the child’s age to assent,
santitary capacity and conflict resolution between the child and parental will.

Keywords: research, assent, child, consent, capacity.

1. Introdução cuidados em saúde e à sua participação em pes-


quisa. Se, por um lado, se constata a busca his-
A questão sobre a anuência do menor de 18 anos
tórica em se atribuir ao menor a titularidade de
no campo da saúde é problemática e enfrenta de-
direitos, entendendo-o como sujeito de direitos,
safios ainda complexos e não solucionados. Sen-
particularmente de autodeterminação, por outro,
do assim, constata-se o debate na esfera bioética
tem-se a construção paulatina do dever de pro-
e jurídica sobre o exercício pessoal do poder de
teção do menor por parte do Estado, da família e
consentir por parte do menor quanto aos seus
da sociedade. Assim, reconhece-se que há uma

* Programa de Pós-Gradução em Bioética da Universidade de Brasília. alineaoliveira@hotmail.com

19
problemática de fundo acerca da temática do Health & Human Services 2016) e menos na Eu-
consentimento do menor na ambiência sanitária ropa (European Union Agency for Fundamental
que versa sobre os limites do exercício da auto- Rights 2016).
nomia ou da autodeterminação do menor, empre-
Sendo assim, se há um reconhecimento consoli-
gados neste artigo como sinonimos, em face do
dado de que a participação do menor de idade em
seu direito de ser protegido em decorrência de
pesquisa implica seu assentimento e, em alguns
sua vulnerabilidade específica. Embora se admi-
casos, também o consentimento ou a permissão
ta que essa problemática de fundo persiste e não
de seus responsáveis legais, há dúvidas ainda
se encontra devidamente enfrentada na esfera
quanto à idade em que o menor pode assentir,
bioética e jurídica, este artigo não tem como obje-
à resolução do eventual conflito entre o assen-
tivo versar sobre tal questão. O foco deste estudo
timento do menor e a vontade dos responsáveis
recai sobre o assentimento do menor para a sua
legais, bem como acerca dos efeitos jurídicos do
participação em pesquisa seja clínica, seja em
assentimento nos casos em que a legislação do
ciências humanas e sociais, conseguintemente,
país não atribui capacidade jurídica para a prática
não se tem como escopo esquadrinhar questões
de atos jurídicos a menores de idade ou não esta-
éticas e jurídicas acerca da concordância do me-
belece idades específicas para o âmbito sanitário
nor quanto ao seu tratamento.
(Baines 2011). Exemplificando, segundo pesqui-
A participação de menores de idade em pesqui- sa conduzida pela UNICEF, na maioria dos paí-
sa é historicamente relatada (Bocanegra 2010) e ses da América Latina e Caribe, a legislação não
a sua importância, para a produção de conheci- estabelece uma idade mínima para a prática de
mento científico que envolva medicamentos pe- atos referentes aos cuidados em saúde, e ape-
diátricos ou a compreensão de outras questões nas quatro países da região possuem leis que as-
que podem beneficiar crianças e adolescentes, sentam explicitamente o acesso de adolescentes
é amplamente reconhecida. Desse modo, a pro- aos serviços de saúde sem o consentimento dos
blematização do assentimento não tem o objetivo genitores, quais sejam Argentina, Costa Rica,
de colocar em xeque a relevância da realização Equador, Uruguai e Venezuela (UNICE 2016).
de pesquisas com menores de idade, mas sim
Diante das imprecisões conceituais acerca do
de provocar a reflexão sobre a pertinência, o al-
assentimento e das questões em aberto que per-
cance e os limites do assentimento. Com efeito,
meiam sua aplicação, Baines propõe a sua abo-
o assentimento do menor vem sendo empregado
lição sob o argumento de que sua adoção causa
como meio de expressão de concordância em
problemas morais e tensões entre os menores e
participar de determinado experimento, a despei-
seus responsáveis legais (Baines 2011). Bem, se
to da legislação tradicional de condiciona-la ao
Baines pontua aspectos problemáticos concer-
consentimento ou permissão de seus responsá-
nentes ao assentimento do menor, há que se sub-
veis legais (Wendler 2016). No plano internacio-
linhar o avanço trazido pela Convenção sobre os
nal, a Declaração de Hensilque, adotada pela As-
Direitos da Criança, adotada pela Organização
sociação Médica Mundial, prevê em seu item 29
das Naçoes Unidas em 1989, notadamente o re-
o assentimento do incapaz de consentir (World
conhecimento do menor de 18 anos como sujeito
Medical Association 2016) e as Diretrizes Éticas
de direitos e seu direito de formular seus próprios
Internacionais para Pesquisa Biomédica envol-
juízos e de expressar suas opiniões livremente
vendo Seres Humanos, editada pelo Conselho
sobre todos os assuntos que lhe digam respeito,
Internacional para Organizações de Ciências Mé-
levando-se devidamente em consideração essas
dicas, fixa, em sua Diretriz 17, o assentimento de
opiniões, em função da sua idade e maturidade
crianças (Council for International Organizations
(Brasil 2016). Desse modo, a realização de pes-
for Medical Sciencies 2016). No plano interno dos
quisa com crianças e adolescentes contra a sua
países, há uma extensa variação quanto à ado-
vontade, prima facie, revela-se incompatível com
ção do assentimento, revelando-se mais proemi-
a visão contemporânea da criança e do adoles-
nente nos Estados Unidos (U.S. Department of

20
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

cente enquanto sujeitos de direitos e capazes de ter repercussões legais em razão da sua inca-
tomar decisões que envolvam seu próprio corpo. pacidade jurídica. Contudo, no século XX, ob-
servou-se um processo de mudança dessa con-
Uma vez exposta a temática deste estudo, enun-
cepção tradicional de capacidade no campo da
cia-se que este artigo tem como objetivo analisar
saúde, ou seja, constata-se que paulatinamente
a concepção ético-jurídico do assentimento de
foi se atribuindo capacidade ao menor de idade
menor para participar de pesquisa, à luz de sua
para decidir quanto a assuntos relacionados à
capacidade sanitária e dos modelos que ampa-
sua saúde, a despeito de historicamente os pais
ram tal capacidade: modelo de direitos humanos,
terem o direito de decidir sobre os cuidados em
do menor maduro e da competência Gillik, assim
saúde de seus filhos, que se ampara na ideia de
como o exame de duas problemáticas: a idade do
que a tomada de decisão parental beneficia os
menor para assentir e a solução de eventuais di-
pais, a sociedade, e as próprias crianças (Drigg
vergências entre a vontade do menor e a de seu
2016). Essa capacidadade específica para tomar
responsável legal. Para tanto, sob o ponto de vis-
decisões na área da saúde pode ser denominada
ta metodológico, a pesquisa foi desenvolvida com
de “capacidade sanitária”, acepção de capacida-
base em estudo de normativa ético-jurídica, da
de envolve fundamentações teóricas que a jus-
jurisprudência internacional e de artigos e livros
tifiquem, quais sejam: dos direitos humanos, do
sobre a temática. Em primeiro lugar, foi realizada
menor maduro, da competência Gillik.
a identificação e o exame de normativas relacio-
nadas aos direitos da criança e do adolescente Iniciando com o modelo dos direitos humanos,
e à ética em pesquisa; a seguir, a identificação e sublinha-se que o parâmetro internacional de ca-
análise dos documentos produzidos pelo Comi- pacidade é conferido pela Convenção sobre os
tê sobre os Direitos da Criança da Organização Direitos da Criança, adotada pela ONU no ano
das Nações Unidas; por fim, o levantamento e a de 1989. Segundo a Convenção, “considera-se
análise de artigos e livros sobre o tema do assen- como criança todo ser humano com menos de
timento em pesquisa. Tal levantamento foi reali- dezoito anos de idade, a não ser que, em confor-
zado nas bases Scielo, Google Scholar e Lilacs midade com a lei aplicável à criança, a maiorida-
a partir dos seguintes descritores: assentimento, de seja alcançada antes”. Desse modo, qualquer
assent e asentimiento. Na base Lilacs, não foi en- pessoa menor de 18 anos é considerada criança,
contrado nenhum artigo com o descritor “assenti- salvo se houver previsão legislativa no país quan-
mento” e apenas um com o emprego dos termos to à obtenção da maioridade em idade inferior.
“assent” e “asentimiento”; no Scielo, foi identifi- Embora a Convenção tenha acolhido a denomi-
cado apenas um artigo, empregando tais descri- nação “criança”, sem fazer referência a “adoles-
tores. Assim, registre-se o número reduzido de cente”, atualmente, nos trabalhos desenvolvidos
artigos encontrados sobre o tema, o que retrata pelo Comitê sobre os Direitos da Criança (2013),
a incipiência da discussão hodierna acerca dos da ONU, se verifica o entendimento de que o ado-
aspectos bioético-jurídicos do assentimento do lescente é a “criança”, para os fins da Convenção,
menor para participação em pesquisa. entre a puberdade até os 18 anos. Sendo assim,
o menor de 18 anos, criança e adolescente, pos-
Em seguida, passa-se à descrição dos modelos
sui um status ético-jurídico distinto em razão de
sobre a capacidade sanitária do menor.
ser pessoa ainda em desenvolvimento, cuja vul-
nerabilidade específica é objeto de consenso na
2. Fundamentos da capacidade comunidade internacional. Quanto à capacidade
sanitária do menor: modelo dos do menor sob o prisma da Convenção, aquele
direitos humanos, do menor que for capaz de formular seus próprios juízos
maduro e da competência Gillik deverá ter assegurado pelo Estado seu direito de
É sabido que os menores de idade têm restrições expressar suas opiniões livremente sobre todos
quanto à tomada de decisões, assim como em os assuntos relacionadas a si próprio. Assim, nos
relação à possibilidade jurídica da sua vontade assuntos que lhe dizem respeito, há que se levar

21
em consideração a sua opinião, com base na sua que trata de cuidados em saúde geral, na qual o
idade e maturidade. preceito geral é a permissão dos pais quando o
adolescente não for maduro, mas a consideração
Consoante o Comitê sobre os Direitos da Crian-
das opiniões livres do adolescentre deverá ser to-
ça (2013), quanto aos adolescentes, os Esta-
mada em conta pelos pais para deliberação; e a
dos devem estabelecer uma idade mínima para
terceira, que versa sobre o adolescente maduro,
o consentimento de tramento em saúde sem a
apto a consentir. Tratando-se de criança, ou seja,
permissão dos pais. No entanto, nos casos em
de pessoas que se encontram na fase prévia à
que houver a previsão de permissão dos pais, os
puberdade, o Comitê não traz uma abordagem
adolescentes devem ter a oportunidade de ex-
específica, mas sim se refere à possibilidade de
por suas opiniões livremente e essas devem ser
cuidados sem a permissão de seus genitores
adequadamente consideradas; no entanto, se o
quando estejam presentes seus melhores inte-
adolescente for suficientemente maduro, também
resses, esse ponto é fundamental, pois adiante
deverá ser obtido seu consentimento e, concomi-
ver-se-á sua confluência com a competência
tamente, se informará a seus pais que tal medida
Gillik. Outro aspecto importante sobre o posi-
é consentânea com seus melhores interesses.
cionamento do Comitê da ONU é o tratamento
Quanto à criança em geral, ou seja, abarcando diferenciado conferido ao adolescente e o reco-
os menores de 18 anos, o Comitê sobre os Direi- nhecimento amplo de que o menor deve sempre
tos da Criança (2013) fixa o entendimento de que, ser ouvido quando o assunto lhe disser respeito,
em conformidade com o desenvolvimento de a despeito da idade.
suas capacidades, as crianças devem ter acesso
Passando-se à análise do modelo do menor ma-
a terapias e assessoramento confidenciais, inde-
duro, verifica-se que seu surgimento deu-se nos
pendentemente da permissão de seus genitores,
Estados Unidos. De acordo com esse modelo, os
quando os profissionais de saúde atuem em prol
direitos humanos das pessoas surgem a partir do
dos seus melhores interesses. Ainda, o Comitê
seu nascimento, logo, as crianças e adolescentes
preconiza que os Estados devem levar em con-
são titulares de tais direitos e podem deles disfru-
ta a possibilidade de que as crianças se subme-
tar antes mesmo dos 18 anos e de certas faixas
tam a determinados tratamentos e intervenções
etárias habilitadas juridicamente para o exercício
médicas sem a permissão de seus genitores ou
pessoal de atos legais (Bustamente 2013). O mo-
tutor, tais como serviços de saúde sexual e re-
delo do menor maduro se fundamenta, segundo
produtiva, de métodos contraceptivos e de aborto
Bustamante e Díaz, nas pesquisas exploradas no
em condições seguras.
campo da Psicologia acerca do estágio de de-
Com efeito, segundo o Comitê da ONU sobre os senvolvimento cognitivo e moral de crianças, par-
Direitos da Criança (2013), há que se proporcio- ticularmente as investigações de Piaget e Kohl-
nar à criança informação adequada e apropriada berg (Bustamente 2013).
a fim de que possa compreender a sua condição
No âmbito dos Estados Unidos e do Canada,
de saúde e permitir, quando seja possível, que
países em que o modelo do menor maduro tem
consinta com seus cuidados em saúde. Sendo
ampla penetração, a Sociedade Canadense de
assim, embora o Comitê não utilize a expressão
Pediatria exige que o menor demonstre com-
“capacidade sanitária”, verifica-se que quando
preensão da dimensão da intervenção, proba-
trata do tema há prescrições específicas acerca
bilidade de danos e benefícios, bem como das
da possibilidade e da adequação do consenti-
consequências de consentir ou recusar. A Aca-
mento do menor. Conseguintemente, no caso do
demia Americana de Pediatria estabelece que a
adolescente, o Comitê fixa três situações: uma
decisão tomada pelo menor deve ser racional e
em que o adolescente poderá consentir a despei-
voluntária, e o menor deve ter a capacidade de
to dos pais, como no caso de serviços de saúde
associar sua escolha a uma escala de valores
sexual e reprodutiva, de métodos contraceptivos
(Jackman 2016).
e de aborto em condições seguras; a segunda,

22
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

Embora se reconheça que a tomada de decisão 18 anos ou ter completado o Ensino Médio, a de-
parental predomina, os direitos dos pais de deli- pender da lei do Estado, o adolescente pode con-
berarem pelo menor coexiste com o dever da so- sentir ou recusar sem se avaliar sua maturidade;
ciedade de proteção da criança e do adolescente. b) o menor de determinada idade, 16 anos, ou
Por exemplo, em caso de abuso ou negligência que seja maduro e capaz de consentir pode fazê-
por parte de seus pais, o Estado em nome dos -lo apenas se seus responsáveis não estiverem
melhores interesses do menor pode afastar seu disponíveis ou não desejarem consentir; c) todos
poder familiar. No campo da saúde, quando os os menores que forem maduros e capazes de
responsáveis negam tratamento que se ajusta ao consentir, a despeito da idade, podem expressar
melhor interesse da criança cometem abuso ou sua vontade e será vinculante (Coleman 2013).
negligência. Nesse sentido, a jurisprudência es-
No Canadá, diversas províncias seguem o mode-
tadunidense fixou três exceções ao requerimento
lo do menor maduro ao ”reconhecer que o nível
de consentimento parental em tratamentos mé-
do entendimento do paciente acerca do tratamen-
dicos de menores: a) emancipação; b) urgência;
to e das suas consequências está além da idade,
c) menor maduro. Considerando o escopo deste
desse modo, os médicos podem determinar a ca-
artigo, enfoca-se especificamente o menor ma-
pacidade do menor de consentir (Jackman 2016).
duro, que, conforme as Cortes estadunidenses,
Nessa trilha, na Espanha, país em que houve o
permite que o menor consita acerca de tratamen-
acolhimento do modelo do menor maduro, a le-
tos médicos com base em sua competência para
gislação sanitária prevê que o maior de 16 anos
tomar decisão autonôma, para tanto, há que se
tem capacidade para decidir sobre sua própria
perquirir se o menor compreende plenamente
saúde e o menor de 12 anos, embora não tenha
tanto o tratamento quanto suas consequências.
capacidade presumida para tanto, deve ser ouvi-
Ainda, segundo Drigg, o modelo do menor ma-
do. O adolescente entre 16 e 12 anos, segundo
duro não incorpora o direito do menor de recusar
tal modelo e a lei espanhola, pode tomar deci-
tratamento médico ou tratamento de suporte vi-
sões pessoais sempre que possua capacidade
tal, não obstante no caso Benny Agrelo tal direito
natural suficiente (Igual 2015).
ter sido reconhecido. Sendo assim, algumas cor-
tes admitem tal direito quando há o consentimen- Desse modo, de acordo com o modelo do menor
to parental, pois há uma profunda distinção entre maduro, a capacidade para consentir ou recusar
receber um tratamento médico que pode curar o determinado tratamento médico não se encontra
menor e a sua recusa quando há a probabilidade estritamente vinculada à idade. O médico pode
de causar-lhe a morte (Drigg 2016). avaliar a capacidade do menor de compreensão,
segundo os padrões adotados em cada país,
O modelo do menor maduro ancora-se no direi-
para que possa decidir autonomamente ou, em
to do paciente de decidir sobre seu tratamento
certas situações, ser escutado pelos responsá-
médico, que decorre do direito à privacidade,
veis legais.
conforme decidiu a Suprema Corte dos Estados
Unidos. Não obstante o direito à privacidade do O último modelo que alicerça a capacidade sani-
menor não deter a amplitude do direito dos adul- tária do menor decorre da decisão tomada pela
tos, em razão de sua vulnerabilidade específica e Suprema Corte inglesa, no ano de 1986 (Bird
capacidade de tomar decisões em graves e críti- 2011), conhecida como Caso Gillik. Em síntese,
cas situações, tal direito existe e deve ser avalia- o caso de Gillik diz respeito ao pedido da Sra.
do em consonância com o dever do Estado e dos Victoria Gillick, mãe de 10 filhos, incluindo 5 me-
pais de proteger o menor de danos e do direito ninas, às autoridades sanitárias locais para que
dos pais de educar seus filhos (Drigg 2016). Ex- nenhuma de suas filhas menores de 16 anos re-
trai-se de pesquisa realizada por Coleman e Ro- cebesse contraceptivos ou se submetesse a pro-
sof que, nos Estados Unidos, há três padrões de cedimento de interrupção voluntária de gravidez
aplicação do modelo do menor maduro: a) a partir sem que ela fosse informada. As autoridades sa-
de determinada idade, que pode ser 14, 15, 16, nitárias locais informaram à Sra, Gillik que eles

23
não poderiam lhe assegurar que ela seria infor- o tratamento, a despeito do consentimento dos
mada e que a decisão final recairia sobre o médi- pais ou da criança. Ademais, segundo Herring é
co. A Sra. Gillick levou o caso ao Poder Judiciário importante distinguir a competência para acei-
e no julgamento do caso na Casa dos Lordes, o tar um tratamento daquela exigida para recusar,
Juiz Scarman assentou que os direitos dos pais pois nesse caso há que se ter a compreensão
em relação aos filhos não são absolutos ou im- das consequências da recusa. Mesmo quanto ao
passíveis de revisão ou controle, bem como deri- consentimento dos pais, há determinados casos
vam dos deveres dos pais e se justificam na pro- em que há necessidade de autorização judicial,
teção da criança (Youth Advocacy Centre 2016). como a esterilização sem necessidade terapêu-
tica e recusa de suporte vital, aborto e doação
Inicialmente, cabe assinalar que a competência
de órgãos e tecidos não regenerativos. Nessa
Gillik se aplica apenas a menores de 16 anos,
linha, há discussão se os pais podem consentir
pois os acima dessa idade podem, no Reino Uni-
procedimentos “danosos”, como a participação
do, consentir. Em prosseguimento, segundo o
da criança em pesquisa (Herring 2012).
modelo Gillik, se a criança demonstrar que de-
tém maturidade suficiente para tomar decisão, No item subsequente, passa-se ao estudo do
ela pode prover consentimento legal referente à assentimento do menor na esfera da pesquisa
procedimento médico. Para a criança ter compe- e sua consideração sob a ótica da capacidade
tência Gillik, ela precisa ter entendimento e ca- sanitária, nos moldes dos três modelos ora des-
pacidade cognitiva suficientes que a habilite para critos que reconhecem a possibilidade do menor
compreender plenamente o que lhe é proposto, de consentir sobre assuntos relacionados ao seu
assim, caso o juiz ou o médico considere a crian- corpo.
ça competente, serão observados os seguintes
pontos: a) a criança precisa entender questões 3. Normativas de ética em
médicas, ou seja, o tramento proposto e seus pesquisa, assentimento do menor e
efeitos, bem como as consequência de sua re- sua capacidade sanitária
cusa; b) a criança deve compreender as ques-
Inicialmente, será feita uma abordagem acerca
tões morais e familiares envolvidas, contudo, o
do assentimento do menor nos documentos inter-
Departamento de Saúde e a Associação Médica
nacionais de ética em pesquisa. Com efeito, ini-
Británica não fazem alusão à maturidade moral
cia-se pelo primeiro documento internacional de
da criança, pois presumem que o entendimento
ética em pesquisa, o Código de Nuremberg, cujo
médico abarca o moral; c) a criança precisa ape-
principal preceito assenta que o consentimento
nas ter maturidade para consentir sobre a ques-
voluntário do sujeito da pesquisa é absolutamen-
tão que lhe é posta; d) se competência do menor
te essencial e a pessoa envolvida deve ter ca-
se apresenta flutuante, em determinado aspecto
pacidade legal para tanto (The Nuremberg Code
se mostra apta e em outro não, se presume a au-
2016). A Declaração de Hensilque fixa que quan-
sência de competência; e) a criança precisa de-
do o potencial sujeito da pesquisa for incapaz de
monstrar que tem maturidade para alcançar suas
consentir, cabe seu assentimento em relação à
próprias decisões e não apenas repetir a opinião
decisão sobre sua participação na pesquisa e
de seus pais; f) não se infere a incapacidade da
o médico deve buscar o assentimento, além do
criança apenas pelo fato de se considerar sua
consentimento do seu responsável legal. Ainda,
decisão “incorreta” (Herring 2012).
prevê que a recusa do potencial sujeito deve ser
No caso em que houver divergência entre os pais respeitada (World Medical Association 2016). Em
e a criança, o médico responsável por prover o seu item 28, a Declaração de Helsinque, estabe-
tratamento pode se deparar com as seguintes lece que quando o potencial sujeito for incapaz,
situações: a) a criança que detem competên- ele não deve ser incluído na pesquisa se não hou-
cia Gillik consente, mas os pais objetam; b) os ver probabilidade de lhe trazer benefício, salvo se
pais consentem, mas a criança com competên- seu objetivo for promover a saúde do grupo em
cia Gillik recusa; c) o Poder Judiciario autoriza que se insere e não houver como realizar a pes-

24
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

quisa com pessoas capazes, e, ainda, se a pes- adoção de terapias com vistas à restauração da
quisa apresentar risco mínimo ou dano mínimo saúde, e a pesquisa parte de outra premissa, a
(World Medical Association 2016). Nessa linha, do risco, pois não se está certo dos efeitos que
as Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisa irá causar para o participante. De qualquer modo,
Biomédica envolvendo Seres Humanos estabe- entende-se neste estudo que o assentimento do
lecem que previamente à pesquisa envolvendo menor, na ética em pesquisa, também se funda-
criança, o pesquisador deve se assegurar que o menta na assunção de que, mesmo nas hipóte-
responsável legal da criança ou adolescente au- ses em que não tem capacidade legal para con-
torizou a pesquisa e o assentimento (concordân- sentir, detém certo nível de compreensão e sua
cia) da criança foi obtido, bem como a recusa da vontade de participar deve ser levada em conta,
criança ou do adolescente em participar ou con- o que se amolda aos modelos que fundamentam
tinuar da pesquisa deve ser respeitada, exceto a capacidade sanitária.
quando a participação na pesquisa é sua melhor
Com efeito, extrai-se dos principais documentos
opção médica (Council for International Organi-
de ética em pesquisa biomédica que a concordân-
zations of Medical Sciences 2016).
cia do menor em participar da pesquisa não pode
Na esfera bioética, a Declaração Universal so- ser negligenciada pelo pesquisador, assim como
bre Bioética e Direitos Humanos, adotada pela tão somente o seu assentimento não é suficien-
UNESCO em 2005, ao tratar das pessoas sem te, sendo necessário também o consentimento
capacidade para consentir, preceitua que deve ou permissão de seus responsáveis legais. Ade-
ser obtida autorização para a pesquisa no me- mais, importa salientar que caso o menor não de-
lhor interesse do incapaz. Igualmente, o menor seje participar da pesquisa, sua deliberação deve
“deve ser envolvido, na medida do possível, tan- ser respeitada. Ao se cotejar o arcabouço ético-
to no processo de decisão sobre consentimento -normativo sobre pesquisa e os modelos de ca-
assim como sua retirada” (Cátedra UNESCO de pacidade sanitária do menor, nota-se que ambos
Bioética da UNB 2016). A Declaração da UNES- entendem que não é aceitável desconsiderar por
CO traz outro comando no sentido de que a pes- completo a vontade do menor, seja por meio da
quisa deve acarretar benefício direto à saúde do sua oitiva, em conformidade com o modelo dos
menor e pode ser levada a cabo apenas quando direitos humanos, caso o menor não seja maduro
não houver alternativa de pesquisa de eficácia ou competente, ou mediante sua tomada de deci-
comparável que possa incluir maiores de idade. são, nas hipóteses em que for maduro ou compe-
Em prosseguimento, segundo tal comando, caso tente, segundo o modelo do menor maduro e da
a pesquisa não tenha potencial benefício direto à competência Gillik. Sendo assim, conclui-se que
saúde do menor, sua realização é excepcional, não é ética e juridicamente admissível, segundo
“com a maior restrição, expondo o indivíduo ape- o padrão globalmente consensuado, que o menor
nas a risco e desconforto mínimos e quando se participe de pesquisa sem manifestar sua vonta-
espera que a pesquisa contribua com o benefício de para tanto. Por outro lado, as normativas inter-
à saúde de outros indivíduos na mesma catego- nacionais não abrem espaço para que o menor,
ria” (Cátedra UNESCO de Bioética da UNB 2016). mesmo maduro ou competente ou maior de 16
anos possa consentir sem a permissão dos seus
Visto o que se encontra fixado pelas normativas
responsáveis legais, ou seja, o reconhecimento
internacionais de ética em pesquisa acerca do
da capacidade sanitária do menor no campo da
assentimento do menor, passa-se à sua análise
ética em pesquisa é mais restritivo do que nos
mediante a aplicação dos modelos que funda-
cuidados em saúde.
mentam a capacidade sanitária do menor. Quan-
to ao uso desses modelos na ética em pesquisa, Igualmente, constata-se que quando se trata de
há certa dissonância teórica sobre a sua adequa- cuidados em saúde há ampla discussão sobre
ção (McHale & Gallagher 2003), na medida em se o menor de 16 anos pode refutar tratamento,
que foram elaborados, inicialmente, para o âm- mesmo quando maduro ou competente (McHale
bito dos cuidados em saúde, que pressupõem a & Gallagher 2003). No caso da pesquisa, parte-se

25
da premissa de que na hipótese em que o menor camente pesquisas biomédicas e em ciências
não deseje participar, sua vontade deve ser res- humanas e sociais que envolvem menores.
peitada, isso se dá em razão da pesquisa não ter
a presunção do benefício à saúde do menor que 4.1. A idade do menor para assentir
os tratamentos apresentam, pois seu objetivo é
De acordo com o padrão internacional de direitos
responder perguntas de pesquisa e não tratar
humanos, o menor de idade é aquele com menos
alguém, e, ainda, qualquer pesquisa biomédica
de 18 anos. Sendo assim, em geral, o maior de
apresenta risco à saúde do menor, pois não se
18 anos possui capacidade civil plena para to-
tem ciência dos efeitos do medicamento testado
mar decisões sobre sua própria vida. Conforme
(Hunter & Pierscionek 2006). Contudo, quando
apontam Raymundo e Goldim, historicamente,
o medicamento testado na pesquisa biomédica
“foi assumido que a idade mínima para consentir
pode consistir no último recurso terapêutico para
seria equivalente à capacidade civil” (Raimundo
o menor e há sua recusa em confronto com o
& Goldim 2012). Contudo, paulatinamente, foi-se
consentimento dos responsáveis, há que se ava-
reconhecendo que esse marco jurídico não era
liar, casuisticamente, o que, de fato, se coaduna
suficiente para lidar com a ideia do menor como
com os melhores interesses do menor.
sujeito de direitos e a repercussão de seu direito
A Declaração sobre Bioética e Direitos Humanos de autodeterminação nos cuidados médicos e na
da UNESCO incorporou ao tema o princípio dos pesquisa. Agregue-se a tal alteração de visão da
melhores interesses da criança, contemplado na capacidade do menor, o reconhecimento de que
Convenção sobre os Direitos da Criança (Brasil a capacidade civil foi alicerçada sob as bases do
2016). Isto é, estatui que a pesquisa deve pre- direito patrimonial, não se revelando um instituto
ver potencial benefício direto à saúde do menor jurídico adequado à ideia de que a pessoa detem
e o pesquisador há que demonstrar a impossibi- autonomia como expressão de sua dignidade.
lidade de ser realizada com maiores de idade, e,
Da incidência da capacidade sanitária do menor
caso não haja tal potencial benefício, a pesquisa
na pesquisa deriva o assentimento, ou seja, o re-
dar-se-á em caráter expcional. Embora tais exi-
conhecimento de que, a despeito da capacidade
gências éticas não guardem relação direta com
civil, o menor de idade tem o direito de assentir so-
o tema objeto deste artigo, é importante chamar
bre sua participação em pesquisa, o que decorre
a atenção para a incidência dos melhores inte-
de seu direito à privacidade. Contudo, embora se
resses do menor, ou seja, a avaliação ética da
admita essa ampla capacidade de assentimen-
pesquisa há que buscar se a pesquisa se ajus-
to, indaga-se sobre a existência de limite etário
ta ao bem-estar e à segurança do menor (Child
para o exercício de tal capacidade, isto é, quais
Welfare Information Gateway 2016).
faixas etárias demarcam capacidade sanitária do
A análise da idade para assentir será objeto do menor para ser ouvido e expressar oralmente sua
item subsequente, e será abordada a discondân- vontade; para assinar um documento específico,
cia entre o menor e o seu responsável legal quan- denominado “termo de assentimento”, acompa-
to à sua participação em pesquisa. nhado do consentimento parental e a idade para
assentir autonomamente, mesmo que sua capa-
4. Problemáticas atuais sobre cidade legal não seja plena.
o assentimento do menor na No que tange à investigação da idade mínima do
pesquisa menor para (a) ser ouvido e expressar oralmente
A participação do menor em pesquisa é permea- sua vontade, (b) subscrever assentimento, acom-
da de questões ainda não plenamente soluciona- panhado do consentimento parental, (c) consen-
das ética e juridicamente. Esta parte do estudo tir, autonomamente, serão apresentadas algu-
tem como condão levantar duas dessas questões mas escolhas feitas em determinados países eu-
e apontar soluções de modo a contribuir para a ropeus com base em estudo realizado na União
atuação concreta das instâncias que avaliam eti- Europeia sobre as exigência legais e os códigos

26
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

de ética referentes à participação de criança o protocolo deve prever o processo de explana-


em pesquisa (Eurepean Union Agency for Fun- ção que será dada ao menor; c) menores entre 12
damental Rights 2016), constata-se que há três e 16 anos, os pesquisadores deverão colher o as-
padrões sobre a exigência de consentimento pa- sentimento do menor, em separado da permissão
rental, para: a) menores de 18 anos; b) entre 15 dos pais, assim, haverá termo de assentimento
e 16 anos; c) menores entre 14 e 13 anos. Ainda, que será subscrito pelo menor; d) menores entre
os maiores de 7 anos devem consentir, essa é a 16 e 18 anos, aplica-se o comando anterior, com
idade mínima identificada, a despeito de se infor- termos específicos para os menores e os respon-
mar e ouvir o menor convidado para participar da sáveis legais (Human Subjets Research Office
pesquisa. Com efeito, a partir de 7 anos o me- 2016).
nor deve ser ouvido e subscrever assentimento,
Quanto à avaliação da capacidade do menor para
acompanhado do consentimento parental, e, con-
assentir, o comitê de revisão ética, nos Estados
forme a variação acima, maiores de 18, 15, 16, 14
Unidos, há que levar em conta a idade, a maturi-
e 13 anos podem consentir, autonomamente.
dade e o estado psicológico do menor envolvido
Nos Estados Unidos, quando a pesquisa envolver (Human Subjets Research Office 2016). Na práti-
menor de 18 anos, deve haver o seu assentimen- ca, comumente, os comitês de revisão ética, nos
to e a permissão parental. Contudo, a despeito da Estados Unidos, exigem o assentimento a partir
sua capacidade civil, há que se identificar sua ha- dos 7 anos (Shaddy & Denne 2010).
bilidade para assentir ou dissentir, notadamente
Estudos demonstram que, quando se trata de
se a pesquisa envolver intervenções que poderão
pesquisa, crianças menores de 10 anos apre-
não beneficiar o menor e esse tiver a capacidade
sentam habilidades limitadas para compreender
de compreender e avaliar o que significa partici-
seus principais aspectos, por outro lado, outros
par de uma pesquisa. O comitê de revisão ética,
apontam que mesmo quando a criança não com-
em cada protocolo em análise, a depender da na-
preende elementos intrincados da pesquisa, ela
tureza da pesquisa, da idade, e da condição do
pode compreender seu procedimento e decidir
participante proposto, determinará se todos ou
com base em aspectos particulares (Fisher 2016).
apenas alguns menores são capazes de assentir
sua participação. Como visto, não há consenso em torno da idade
do menor para assentir, o que não se aplica ao
De acordo com a regulação federal estaduni-
seu direito de ser ouvido e ter sua opinião levada
dense, não há uma idade preestabelecida para
em conta. Sendo assim, propugna-se com base
o assentimento do menor, a Academia America-
no levantamente realizado, a idade de 7 anos
na de Pediatria recomenda que o assentimento
para se exigir o assentimento da criança, contu-
geralmente se aplica a crianças que têm a ida-
do, a criança, independentemente, da idade deve
de intelectual de no mínimo 7 anos, entretanto,
ser ouvida e sua vontade levada em conta, pro-
Shaddy, Denne e o The Committee on Drugs and
cedimento esse que deve ser demonstrado pelo
Committee on Pediatric Research apontam que
pesquisador em seu protocolo.
mais recentemente se propugnou a aplicação do
assentimento para menores com desenvolvimen-
to intelectual normal entre 8 e 14 anos (Shaddy & 4.2. Divergências entre a vontade do menor
e a de seu responsável legal
Denne 2010).
No plano concreto, pode ocorrer divergência en-
Destaca-se proposta de instituição de ensino tre a vontade do menor e a de seu responsável
superior estadunidense no seguinte sentido: a) legal (Bainnes 2011) quanto à sua participação
criança menor de 5 anos, haverá uma explana- em pesquisa. Com o objetivo de examinar tal
ção oral da pesquisa sobre seus procedimentos problemática, classificam-se quatro hipóteses
e como será conduzida; b) menores entre 5 e 12 que conjugam o nível de risco e benefício direto
anos, o assentimento voluntário deverá ser obti- da pesquisa para o menor a fim de determinar
do sem pressão parental ou dos pesquisadores, sua adequação ética, com base no princípio dos

27
melhores interesses. No que toca ao critério do Pierscionek, a incidência da competência Gillik, e
benefício, reconhece-se que antes de se iniciar a aqui se amplia para os demais modelos de capa-
pesquisa pode-se não ter a precisa noção quais cidade sanitária, deve considerar a capacidade
benefícios para o participante serão gerados a do menor para entender a pesquisa, seus direi-
partir de sua consecução (Hunter & Pierscionek tos como participante da pesquisa e os riscos
2006). Contudo, benefícios permanecem sendo e benefícios da pesquisa (Hunter & Pierscionek
a melhor expressão do principio dos melhores in- 2006). Tendo em conta que a avaliação da ca-
teresses do menor na pesquisa (Hunter & Piers- pacidade do menor no cuidado terapêutico, que
cionek 2006). é feita pelo próprio médico, no caso da pesquisa
não há agente apto a fazê-lo, porquanto o pesqui-
A resolução de eventual controvérsia entre a von-
sador não detém imparcialidade suficiente para
tade do menor e a de seus responsáveis deve
tanto (Hunter & Pierscionek 2006). Dessa forma,
ter como norte o marcador ético, incorporado às
advoga-se que os comitês de revisão ética não
normativas internacionais de ética em pesquisa
devem aplicar uma análise casuística de com-
e de direitos humanos, no sentido de que há que
petência ou maturidade em cada protocolo de
se respeitar a recusa do menor, com base no seu
pesquisa, porquanto não têm contato direto com
direito humano à autodeterminação, que se fun-
os menores convidados a participar da pesquisa,
damenta no direito à privacidade e na dignidade
bem como os pesquisadores não são avaliadores
humana. Contudo, problematiza-se a situação
imparciais, logo, propugna-se que seja estabele-
que envolva menor de 7 anos, nesse caso, se a
cido o limite de 7 anos para assentir e os menores
pesquisa apresenta risco mínimo e benefício di-
de tal idade deverão ser ouvidos e suas opiniões
reto para o menor, advoga-se a prevalência da
considerados, conforme a Convenção sobre os
vontade dos responsáveis legais. Na mesma di-
Direitos da Criança. Contudo, nesse caso, uma
reção, se a pesquisa contem risco superior ao
eventual discordância entre a criança e o seus
mínimo e benefício para o participante, com base
responsáveis legais, a presunção é de validade
no principío dos melhores interesses do menor,
do consentimento parental, exceto se interessa-
pode-se depreender a preponderância da vonta-
dos provarem que os pais agem contrariamente
de dos responsáveis legais. No caso de maior de
ao seus melhores interesses.
7 anos e menor de 16 anos, sustenta-se, neste
estudo, que o assentimento prevalece sobre o
Considerações finais
consentimento parental. Contudo, há que se con-
jugar essa análise com a realizada acima com a O assentimento do menor, sua oitiva e a genuína
capacidade sanitária do menor, sendo assim, o consideração de suas opiniões sobre sua parti-
assentimento do menor maduro ou competente, cipação em pesquisa são decorrências da sua
por escrito ou não, é manifestação de vontade condição de sujeito de direitos humanos, conse-
válida a afastar a permissão ou o consentimen- quentemente, do direito à autodeterminação so-
to dos responsáveis legais, exceto no caso em bre o seu próprio corpo. A visão tradicionalista de
que a pesquisa apresenta risco mínimo e bene- capacidade legal não se coaduna com a concep-
fício para o menor (Hunter & Pierscionek 2006) ção da criança e do adolescente desenvolvida na
ou quando a pesquisa, mesmo com risco supe- segunda metade do século XX, de pessoas com
rior ao mínimo, trouxer ao menor terapia de su- dignidade e autonomia. Sendo assim, o direito
porte vital, ou seja, o único recurso médico para há que evoluir na direção da construção de uma
sua enfermidade. Na hipótese de menor de 18 e nova ideia de capacidade, aplicada a interesses
maior de 16 anos, entende-se que sua decisão extrapatrimoniais e afetos à dimensão subjetiva
deve prevalecer, em qualquer situação. da pessoa. Essa capacidade específica incidente
na área da saúde é denominada de capacidade
Ainda, pode-se levantar a questão do menor de sanitária, que se fundamenta nos modelos de di-
7 anos, que não irá manifestar-se por escrito em reitos humanos, do menor maduro e da compe-
termo de assentimento, mas terá sua opinião tência Gillik, os quais, cada um a sua maneira,
levada em conta. Como apontado por Hunter e sustentam que o menor pode manifestar valida-

28
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
12 -- 30
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

demente sua vontade quando preenchidos deter- BUSTAMANTE, B.J. y DÍAZ, R.G., 2013. Asentimiento
minados requisitos. Sendo assim, na esfera da y consentimiento informado en pediatría: as-
pectos bioéticos y jurídicos en el contexto co-
ética em pesquisa, a despeito de não se verificar lombiano, Revista Colombiana de Bioética, v. 8,
a incorporação expressa do conceito de capaci- n. 1, enero–junio, pp.144-165.
dade sanitária, houve, historicamente, a aceita-
CHILD WELFARE INFORMATION GATEWAY, 2016.
ção da acepção de que o menor deve assentir Determining the Best Interests of the Child,
com a pesquisa e em caso de recusa, prima fa- março. Acesso em: 20 nov. 2016 Disponível
cie, essa deve se sobrepor à permissão parental. em: https://www.childwelfare.gov/topics/syste-
mwide/laws-policies/statutes/best-interest/.
Assim, embora, possa se afirmar que o assenti-
mento se encontra consolidado, há um vasto ca- COMMITTEE ON THE RIGHTS OF THE CHILD,
minho a ser percorrido quanto à demarcação de 2003. Observación General Nº 4, La salud y el
desarrollo de los adolescentes en el contexto
balizamentos específicos, como a idade do me-
de la Convención sobre los Derechos del Niño.
nor para assentir, a avaliação da capacidade sa-
nitária e a resolução de eventuais conflitos entre --------------------------------------------------- 2013. Ob-
servación general Nº 14 sobre el derecho del
a vontade do menor e a parental. Desse modo, niño a que su interés superior sea una conside-
este artigo buscou apresentar soluções para tais ración primordial. (artículo 3, párrafo 1)
problemáticas atuais a fim de auxiliar os comitês
-----------------------------------------------------2015.
de revisão ética a enfrentar essas questões em Outline Scoping Document for the General
seu cotidiano. Particularmente, no Brasil, as Re- Comment on the Rights of Adolescents. Aces-
soluções que normatizam a ética em pesquisa so em: 17 nov. 2015. Disponível em: http://www.
ohchr.org/EN/HRBodies/CRC/Pages/CallRi-
são extremamente incipientes quando se trata de
ghtsofAdolescents.aspx.
pesquisa envolvendo crianças e adolescentes, o
que conduz à comunidade bioética a se mobili- COLEMAN, D.L. & ROSOF, P.M., 2013. The Legal Au-
thority of Mature Minors to Consent to General
zar em torno da provocação do Estado brasileiro
Medical Treatment. Pediatrics, abril, v. 131. N.4,
para que regulamente adequadamente a partici- pp.786-793.
pação de crianças e adolescentes em pesquisa.
COUNCIL FOR INTERNATIONAL ORGANIZATIONS
OF MEDICAL SCIENCES, 2016. International
Ethical Guidelines for Biomedical Research In-
volving Human Subjects. CIOMS, Genebra.
Entregado 17-12-2016
DRIGG, A.E., 2001. The Mature Minor Doctrine: Do
Aprobado 7-3-2017 Adolescents Have the Right to Die, 11 Health
Matrix 687. Acesso em: 17nov. 2016. Dispo-
nível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/11683052.
Bibliografía EUROPEAN UNION AGENCY FOR FUNDAMENTAL
RIGHTS, 2014. Child participation in research.
ALBUQUERQUE, A., 2016. Direitos Humanos dos Pa-
Acesso em: 16 nov. 2016. Disponível em: http://
cientes, Curitiba, Juruá.
fra.europa.eu/en/theme/rights-child/child-parti-
BAINES, P., 2011. Assent for children’s participation in cipation-in-research
research is incoherent and wrong, Archives of
FISHER, H., 2013. Assent to participate in healthcare
Disease in Chilhood, 96, pp.960-962.
research. Acesso em: 20 nov. 2016. Disponível
BIRD, S., 2011. Consent to medical treatment: the ma- em: https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publica-
ture minor, Australian Family Physician, v.40, tions/assent-to-participate-in-healthcare-re-
No. 3, 2011, pp.159-160. search(bbe21991-e689-4fbe-80d1-4e61099e
8c06)/export.html.
BOCANEGRA, E. y CARSI, E., 2010. Deber profesio-
nal de obtener el asentimiento del niño para HERRING, J., 2012. Medical law and ethics, Oxford,
participar como sujeto de investigación, Bole- Oxford.
tín Médico Hospitalar Infantil México, v. 67, ju-
HUMAN SUBJECTS RESEARCH OFFICE, 2016. The
lio-agosto, pp.306-314.
Informed Consent Process with Children. Aces-
so em: 20 nov. 2016. Disponível em: https://

29
www.rit.edu/research/hsro/informed_consent_ SHADDY, R.E. & DENNE, S.C., 2010. The Commit-
process_children. tee on Drugs and Committee on Pediatric Re-
search. Guidelines for the Ethical Conduct of
HUNTER, D. & PIERSCIONEK, B.K., 2006. Children, Studies to Evaluate Drugs in Pediatric Popula-
Gillik competency and consent for involvement tions, Pediatrics, April, v. 125 n. 4.
in research, Journal of Medical Ethics, v, pp.
659-662. The Nuremberg Code, Acesso em: 20 nov. 2016. Dis-
ponível em: https://history.nih.gov/research/
IGUAL, M.C.B., 2015. El consentimiento informado del downloads/nuremberg.pdf.
menor de edad en materia sanitaria, Revista de
Bioética y Derecho, 35, pp. 32-42. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVI-
CES, 2016. Special Protections for Children as
JACKMAN, M., 2016. Medical Decision-Making and Research Subjects. Acesso em: 16 nov. 2016.
Mature Minors. Acesso em: 18 nov. 2016. Dis- Disponível em: http://www.hhs.gov/ohrp/regu-
ponível em: http://www.royalcollege.ca/portal/ lations-and-policy/guidance/special-protec-
page/portal/rc/common/documents/bioethics/ tions-for-children/index.html#.
section1/case_1_5_2_e.html
WENDLER, D.S., 2006. Assent in paediatric research:
McHALE, J. & GALLAGHER, A., 2003. Nursing and theoretical and practical considerations, J Med
Human Rights, Butterworth-Heinemann, Lon- Ethics, 2006, April, 32(4), pp.229–234.
dres.
WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2013. WMA De-
RAYMUNDO, M.M. e GOLDIM, J.R., 2012. Aponta- claration of Helsinki - Ethical Principles for
mentos sobre o processo de consentimento Medical Research Involving Human Subjects.
com ênfase na autorização por representação Acesso em: 20 nov. 2016. Disponível em: http://
em substituição ao consentimento por procu- www.wma.net/en/30publications/10policies/
ração, in RIBEIRO, G.P.L. e TEIXEIRA, A.C.B., b3/.
Bioética e Direito das Pessoa Humana, Del
Rey, Belo Horizonte, pp. 67-90. YOUTH ADVOCACY CENTRE, 2012 . Can young peo-
ple under 18 make their own decisions? Acesso
em: 17 nov. 2016. Disponível em: http://www.
yac.net.au/wp-content/uploads/2012/10/Can-
YP-make-their-own-decisions.pdf.

30
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

Juicios morales de escolares sobre dignidad, responsabilidad, solidaridad


y tolerancia empleando el filme “Aventuras de Pinocho”
Schoolchild moral judgment about dignity, responsibility, solidarity
and tolerance using the film “Adventures of Pinocchio”
Alina Alerm González *
Ubaldo González Pérez **

Resumen
Literatura y cine son medios útiles para analizar conflictos morales con niños que deben vivir como adultos en
sociedades plurales y tolerantes como punto de partida para realizar intervenciones educativas. Nos propusimos
conocer los juicios morales de escolares sobre conductas de personajes de un filme de dibujos animados y sus
analogías con situaciones de su vida cotidiana. Se empleó el método Etnográfico aplicando guías semiestructuradas
en entrevistas grupales a 14 niños, entre ocho y diez años escogidos al azar en una escuela de enseñanza
elemental de la ciudad de La Habana. Medio: Filme “Las aventuras de Pinocho”. Se exploraron en sus juicios
las categorías morales dignidad, solidaridad, responsabilidad, tolerancia siguiendo un derrotero absolutamente
cualitativo. Los niños identificaron conductas morales negativas y positivas utilizando correctamente ejemplos de
sus relaciones interpersonales en el hogar y la escuela. Sus juicios sobre dignidad, responsabilidad, solidaridad
y tolerancia no coincidieron con el significado y sentido que tienen para la bioética, sino con el contexto social en
que viven y de acuerdo con el estado del desarrollo moral de su personalidad, evidenciándose que en la escuela
no se educan esos valores. Predominó el sentido de igualdad racial y estatus social, correspondiente con el
establecido en la sociedad cubana. La comprensión de la relación culpa-responsabilidad no se manifestó en sus
juicios morales ni la de responsabilidad-solidaridad que subyace en el referente axiológico bioético. No conocían
la palabra “estigma” ni su significación para la discriminación y la privación de derechos, lo que obliga a educar
estos temas en la escuela. Los niños de diez años elaboraron mejor los juicios e identificaron más agudamente
las conductas de los personajes y las niñas tuvieron mayor intensidad de respuestas empáticas y pro sociales.
En la medida en que avanzó el tiempo en las dinámicas grupales, se transformó la capacidad de los niños para
comprender dilemas y elaborar sus juicios, indicando el valor educativo de esta metodología y la importancia del
pensamiento deliberativo en el proceso de la evaluación moral.

Palabras clave: juicios morales, dignidad, responsabilidad, solidaridad tolerancia, filmes infantiles

Abstract
Literature and cinema are useful means to analyze moral conflicts and dilemmas with children who should live in
democratic, plural and tolerant societies. The present study aims at exploring children´s moral judgments using the
film “Adventures of Pinocchio” as source for adressing good or bad behaviors, and find analogies with situations
in their own lives. We used an ethnographic method applying semi structured group interviews of 14 randomily
selected children between 7 and 10 years from an elementary school in Havana city, after they saw selected
episodes of the film. The moral principles explored were dignity, solidarity, responsibility and tolerance. Children
identified correctly “good” and “bad” moral behaviors in the film´s characters, and used adequate examples from
their family and scholar life experiences. However their judgments about dignity, responsibility, solidarity and
tolerance did not coincide with the meaning and role these principles have in bioethicas, but with their social
living context and their stage of personal moral development, indicating that at school they are not taught these
values. Predominant was the sense of racial equaly and social status miorroring the Cuban society establishment.
Their moral judgments did not show understanding of the relation guilt-responsibility nor the relation responsibility-
solidarity underlying so central to bioethics. They did not know the word “stigma” nor its significance in relation to
discrimination and deprivation of rights, indicating the need for schools teaching about this issues. The children of

* Profesora Titular y Consultante. Máster en Educación Médica Superior y Máster en Bioética. Departamento de Fisiología.
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.
alina.alerm@infomed.sld.cu
** Profesor Auxiliar. Máster en Bioética. Departamento de Psicología. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de
Girón”. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.ubaldo.gonzález@infomed.sld.cu

31
ten years were more capable moral judgments, and thei identifies more easily the moral behaviour of the figures
in the film. Girls were expressing themselves in a more empatic an pro-social way. As the time passed carrying out
the group dynamic, children became more capable with regard to understanding moral dilemmas and elaborating
moral judgments, indicating the educative value of this methodology and the importance of deliberative reflection in
the process of moral evaluation.

Keywords: moral judgments, dignity, responsibility, solidarity, tolerance, childhood films

Resumo
Literatura e cinema são meios úteis para analisar conflitos morais com crianças que devem viver como adultos
em sociedades plurais e tolerantes como ponto de partida para realizar intervenções educativas. Nos propusemos
conhecer os juízos morais de escolares sobre condutas de personagens de um filme de desenho animado e
suas analogias com situações de sua vida cotidiana. Se empregou o método Etnográfico aplicando perguntas
semiestruturadas em entrevistas grupais a 14 crianças, entre oito e dez anos escolhidos aleatoriamente em
uma escola de ensino fundamental da cidade de Havana, Cuba. Meio: Filme “As aventuras de Pinóquio”. Foram
exploradas em seu juízo as categorias dignidade, solidariedade, responsabilidade, tolerância seguindo um roteiro
absolutamente qualitativo. As crianças identificaram condutas morais negativas e positivas utilizando corretamente
exemplos de suas relações interpessoais em casa e na escola. Suas avaliações sobre dignidade, responsabilidade,
solidariedade e tolerância não coincidiram com o significado e sentido que têm para a bioética, mas do contexto
social em que vivem e de acordo com o estado de desenvolvimento moral de sua personalidade, evidenciando-
se que na escola não se ensinam esses valores. Predominou o sentido de igualdade racial e status social,
correspondente com o estabelecido na sociedade cubana. A compreensão da relação culpa-responsabilidade não
se manifestou nos juízos morais nem a de responsabilidade-solidariedade que subjaz no referente axiológico
bioético. Não conheciam a palavra “estigma” nem seu significado para a discriminação e a privação de direitos, o
que obriga a ensinar estes temas na escola. As crianças de dez anos elaboraram melhor os juízos e identificaram
mais fortemente as condutas dos personagens e as meninas tiveram maior intensidade de respostas empáticas
e pró-sociais. Na medida em que avançou o tempo nas dinâmicas grupais, se transformou a capacidade das
crianças para compreender dilemas e elaborar seus juízos, indicando o valor educativo desta metodologia e a
importância do pensamento deliberativo no processo da avaliação moral.

Palavras-chave: juízos morais, dignidade, responsabilidade, solidariedade tolerância, filmes infantis.

Introducción son la responsabilidad (individual y pública), la no


discriminación ni la estigmatización, la solidari-
Si bien constituyen preocupaciones sociales cier-
dad y la tolerancia. Sin ellas, el esfuerzo educati-
tas conductas de los jóvenes, consideradas un
vo se ve tronchado porque el propósito de la edu-
producto de la “crisis de valores”, su enfrenta-
cación moral contemporánea es preparar a los
miento se dificulta porque en general, las inter-
ciudadanos para la convivencia en un mundo de
venciones desde la práctica pedagógica quedan
relaciones humanas diferentes (Macer 2008/Na-
en discursos vacíos de contenido, de significados
gaoka 2008). La educación ciudadana al amparo
y sentidos para los niños y jóvenes a quienes
de este nuevo paradigma debe iniciarse tempra-
se pretende educar. Faltan también datos de in-
namente, en la escuela primaria e incluso en las
vestigaciones que evidencien el problema, y se
vías no formales porque en ellos se negocian y
emplean apelaciones voluntaristas y sin sostén
ajustan normas éticas de convivencia al constituir
científico y pedagógico. Una nueva e importante
comunidades morales de pertenecía al igual que
arista en este campo es que, para que la educa-
la familia, los amigos del barrio, etc. (Cely-Galin-
ción de los futuros ciudadanos se acote a los re-
do 2011).
querimientos de una sociedad plural y tolerante,
donde la ética civil no quede estancada en postu- Las ideas sobre cómo educar a los niños y ado-
lados axiológicos tradicionales, tiene que consi- lescentes con un pensamiento crítico y habilida-
derar las dimensiones añadidas por la homologa- des para la vida social desde la bioética han sido
ción de la Declaración Universal sobre Bioética y diversas, destacándose la solución de dilemas
Derechos Humanos de la UNESCO (2005), como morales, y los “juegos morales” como modelos

32
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

didácticos (Macer 2008 (2)). De acuerdo con la El mundo se ha “tecnologizado” y los niños con-
concepción psicológica predominante, los niños, viven con los nuevos medios de comunicación
en los primeros años de edad escolar poseen desde el inicio de su vida, al punto que, según
solo valores embrionarios, desarrollan más bien Guinsberg para ellos el televisor ya forma parte
sentimientos y reglas, porque atraviesan una fase de la ecología familiar (Guinsberg 2003). A esto
de su evolución moral fundamentalmente heteró- se han sumado las computadoras, las “tabletas”,
noma, y aunque tienen nociones sobre lo que es los teléfonos inteligentes y otras formas de co-
“bueno y malo”, “correcto e incorrecto”, “justo e municación que absorben toda su atención, por
injusto”, aún no pueden conceptualizar totalmen- lo que, si nos proponemos conocer sus juicios
te las ideas morales ni asumir roles para ponerse morales, tal vez sería más productivo si elegimos
en el lugar de otros (Piaget 1935). Se plantea que medios que combinan imágenes y sonidos que
la vía fundamental por la que los seres humanos les posibiliten “conectarse” con el mensaje que
establecen estas categorías es a través de los se intenta trasmitir. En la literatura se describe
juicios morales, aunque ellos poseen mucha más que el cine es un buen medio para poner a los ni-
variedad y complejidad, integrándose mediante ños en contacto con ficciones basadas en obras
procesos cognitivos (Steve 2015). famosas y a su vez, en la propia vida de los se-
res humanos, porque presentan conductas y va-
Durante la infancia las conductas se sostienen
lores que se pueden asumir como personales al
en la imitación y el temor a ser reprendido y la
compararlos con sus propias prácticas o con las
autonomía ejecutiva en la conciencia, como par-
de los que los rodean, induciendo a la reflexión
te de su moralidad, no se alcanzan plenamente
crítica y al autoanálisis de la conducta moral. En
hasta que no se estructure definitivamente la per-
particular, Tomás M.C. (2004) considera el buen
sonalidad. Por ello Fierro (2004) afirma que no
cine no es más que el arte de contar bien y de
puede educarse la moral inculcando doctrinas,
manera atractiva historias de gente posible. Más
sino guiada por la psicología del desarrollo, con
allá de su dimensión de entretenimiento, es un
énfasis en las edades en que las intervenciones
espejo donde la gente se busca y quiere mirarse,
educativas se están efectuando (Fierro Alfredo
“y a través del cual ve también el mundo que le
2004) y según León Correa (2008) hasta la edu-
rodea” (Tomas y Tomás 2004:50). Al igual que las
cación universitaria debe sustente en la pedago-
obras literarias, el cine sirve para que los niños
gía de la ética basándose en las teorías del des-
realicen juicios morales acerca de las conductas
envolvimiento moral de Piaget y Kohlberg, entre
y las expresiones de los personajes, desarrollan-
otras (León Correa 2008). J. Piaget y L. Kohlberg
do una capacidad imaginativa cuando comparten
estudiaron el desarrollo del razonamiento moral,
imágenes y textos con otros en un espacio de-
mediante las lecturas, diálogos, narraciones rele-
mocrático pues la narrativa no puede darse en
vantes y el juego, o analizando situaciones mora-
escenarios de autoritarismo, sino de tolerancia y
les conflictivas, con pasos formales de uno a otro
respeto (Zapata 2009).
estadio (Piaget 1967/Kohlberg 1989).
A partir de estas ideas nos propusimos conocer el
Investigaciones recientes sobre el razonamiento
estado de los juicios morales de los niños de dos
moral han encontrado que antes de los 8 años,
edades en relación con la dignidad, la responsa-
los niños, si bien son sensibles a las intenciones,
bilidad, la solidaridad y la tolerancia, en conduc-
poseen juicios morales aún inmaduros (Gvodzdic
tas que se muestran en el filme “Las aventuras
et al 2016:190). En Cuba no se han realizado es-
de Pinocho” de Walt Disney, versión libre de la
tudios extensos para evaluar el estado de desa-
obra homónima de Carlo Collodi, como vehículo
rrollo moral antes de las intervenciones en esco-
para valorar el estado psicológico de su concien-
lares, a pesar de que ya se reconoce que deben
cia moral. Este podría ser un punto de partida es-
buscarse las vías para educarlos a vivir en una
clarecedor, que permita en el futuro, planificar un
sociedad plural, con capacidad auto legisladora,
adecuado y oportuno trabajo de educación mo-
con espíritu crítico y reconocimiento de los otros
ral, ajustado al desarrollo que puede alcanzarse
(Cortina 2000).

33
en niños de esas edades, con un enfoque bioéti- conductas de los personajes de la película y las
co, para que puedan vivir en una sociedad plural, de personas de su entorno familiar y escolar en
con disponibilidad para el diálogo, rechazando el sus vidas cotidianas, sus propias conductas y las
poseer el monopolio de la verdad, no permitiendo del resto de los niños que participaron en la in-
la violación de los derechos y la dignidad de la vestigación. Se efectuaron dos sesiones de en-
persona, ya sea por el otro, el estado o los go- trevistas por cada pasaje con ambos grupos, de
biernos. manera que fueron 12 sesiones para tercero y 12
para quinto.
Metodología
Análisis de los datos.
Muestra y Muestreo: El muestreo fue mixto, ini-
cialmente por criterios como la edad del niño, Las unidades básicas de análisis fueron dos gru-
buen rendimiento escolar y luego una selección pos de niños en edades diferentes (8 y 10 años)
al azar, para escoger siete niños del tercer grado seleccionados dentro de los grados tercero y
y siete del quinto grado entre los que cumplieron quinto de la enseñanza elemental de una escuela
esos requisitos. La muestra quedó conformada en La Habana (Cuba). El análisis y la interpreta-
por 14 niños, siete de 8 años (tercer grado), y sie- ción de los datos siguieron un derrotero metodo-
te de 10 años (quinto grado) lógico cualitativo buscando patrones comunes y
diferencias. Se sintetizaron las respuestas a las
Se empleó como medio el filme “Las aventuras
preguntas de las guías presentándolas como
de Pinocho” de Walt Disney, dibujo animado, en
narración del intercambio con los niños, identifi-
su primera versión de 1940. El filme se dividió en
cando a cada unidad de análisis. Se permitió la
seis episodios según los dilemas morales que
discrepancia entre los niños al responder las pre-
aparecen en ellos. Se empleó la entrevista gru-
guntas, de forma tolerante y respetuosa, como
pal, utilizando como instrumentos guías semi-es-
una manera de enriquecer la información que se
tructuradas con preguntas abiertas. Se elaboró
recogía y de entrenar en esta práctica la educa-
un guión central resaltando los aspectos que
ción dialógica.
deseábamos evidenciar con mayor fuerza, don-
de también estuvieron contenidos los elementos
Aspectos éticos particulares de la
de observación más importantes en relación con investigación
las conductas de los niños durante su interacción
con el grupo. Por tratarse de niños, que integran los grupos
considerados vulnerables, se siguieron las nor-
Una vez vistos los pasajes y destacadas las ac- mas OMS-CIOMS para las investigaciones y
ciones de cada personaje, comenzamos las en- trabajo con menores. Fuimos respetuosos con la
trevistas, haciendo las preguntas y pidiendo a intimidad de los niños y de sus opiniones, mantu-
cada uno que contestara lo que pensaba y creía vimos la confidencialidad, advirtiéndoles que lo
de lo que vio y escuchó. Ya identificadas las con- que dijeran durante las sesiones no sería revela-
ductas morales les pedimos que pusieran ejem- do ni tendría repercusiones sobre ellos en la es-
plos de las “buenas” o “malas” conductas identi- cuela, ni en el hogar o en la comunidad y que los
ficadas por ellos en sus familias, amigos, conoci- investigadores no cambiarían su trato hacia ellos
dos, en la escuela o en otros lugares, de manera durante ni después de terminada la investigación.
que pudiésemos corroborar la comprensión y la Se solicitó y obtuvo el permiso de las autoridades
coherencia con las interpretaciones de los con- del sistema nacional de educación y de los pa-
flictos y los juicios morales emitidos por ellos. dres para la investigación.

Categorías que se exploraron: dignidad, solida-


ridad, responsabilidad y tolerancia. Entendimos
Resultados y discusión
como juicios morales, al menos como conducta Los autores que tratan este tema coinciden en
verbalizada, los que les permitieron interpretar que, en los cuentos para niños, existe una es-
como “buenas” o “malas” “justas” o “injustas” las tructura que expone una situación donde se ma-

34
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

neja una cuestión moral, su problematización y de derechos y la lesión de su dignidad. El dis-


una posterior solución que se presenta a modo curso se centró en que “venderlo era malo”, sin
de enseñanza o moraleja. En esta estructura progresión hacia la razón del acto indebido, ten-
las historias y personajes ayudan a esclarecer diendo a la circularidad en el discurso de que “es
puntos relacionados con nociones sobre el bien malo porque no se debe”. Los del quinto grado
y la maldad, o la virtud y el vicio. Cuando esos tuvieron pensamientos más elaborados, llegan-
asuntos morales se confrontan con su realidad, do a enjuiciar que no pueden venderse porque
la imaginación hace que el niño desarrolle su en- no son “cosas”, pero sin comprender la viola-
tendimiento y forme su capacidad reflexiva y ar- ción de derechos y de la dignidad, coincidiendo
gumentativa, al crear representaciones de lo que con los hallazgos de Kohlberg en relación con la
les rodea y de sí mismos, aspecto más ligado a edad en que se alcanza la noción sobre los de-
sus emociones que al uso de facultades racio- rechos humanos (Kohlberg 1989). Reconocieron
nales (Olarte Sánchez 2013). Por ello en cada el daño provocado por la agresión física, pero no
categoría se incluyeron vivencias de sus vidas de otras formas de violencia fuera de la lesión
cotidianas, buscando homologías entre las con- corporal. Siguiendo la metodología que propone
ductas de los personajes y de las personas con que el cine es útil para lograr la reflexión (Ed-
los que se relacionan estrechamente, para que, wards 2005), repasamos las escenas en las que
mediante ese ejercicio emocional fuesen más Pinocho recibió ofensas, gritos y fue objeto de
allá de la valoración de sus juicios, llegando a la ridiculización, y desprecio y les explicamos que
reflexión y al despertar de un sentimiento moral esa es una violencia que afecta la dignidad de
en torno al bien y el mal. las personas, causante de marcas generalmente
indelebles que provocan sufrimiento. De esa ma-
Juicios morales sobre “dignidad” nera logramos que se conectaran afectivamente
con el sufrimiento de Pinocho y que reflexionaran
La dignidad es una categoría ética compleja,
acerca de cómo se sentirían si eso les ocurriera.
cuya definición ha provocado polémicas y contro-
En el debate grupal emergió la manera en que
versias. Se asumió por dignidad en esta investi-
maestras, padres y familiares les gritan o abo-
gación, el principio incondicionado y absoluto que
chornan, sin que sea grave lo que hacen. Se car-
no tiene recepción, ni sustitución. El ser humano
gó el diálogo de emoción cuando un niño dijo
posee dignidad por sí mismo, no viene dada por
factores externos, y es inalienable, por lo que no ...por cualquier cosa las maestras me gri-
puede ser tratado como un medio sino como un tan, me sacan de la fila, me abochornan
fin en sí mismo (Torres Acosta 2001). Ella es- delante de todos y si se me salen las lá-
tructura la construcción teórica de los Derechos grimas porque me da pena, me gritan que
Humanos universales y aunque conocíamos que no sea hipócrita...
conceptualizarla y asociarla con los derechos
más elementales resultaba intelectualmente difí- Estas relaciones en la escuela y en la familia
cil para niños de estas edades, orientamos sus requieren atención ya que el aprendizaje de la
apreciaciones y juicios hacia la comprensión de ética se produce más en la vida cotidiana, que
formas en que se atenta contra la dignidad de enseñada por un profesor y empleando libros
las personas como son el trato como objetos, el de texto. El clima que crean las interrelaciones
abuso, la burla, la discriminación, el estigma y la de los actores escolares y de la familia son los
violencia que se deriva de ellas, así como el trato que dejan los más importantes aprendizajes so-
lesivamente diferenciado. bre la ética personal, comunitaria y social (Mon-
tero Tirado 2014). Si aceptamos que la vida fa-
En dos episodios, Pinocho es vendido para obte- miliar es la primera y principal comunidad moral
ner dinero. Los niños del tercer grado considera- de pertenencia, que avala la conducta según el
ron que venderlo es moralmente reprobable y lo imaginario histórico-colectivo que se haya crea-
compararon con antecedentes de la esclavitud, do acerca lo que es bueno, deseable, correcto,
pero sin explicar ni conceptualizar la violación necesario, justo, conveniente, equitativo, digno y

35
bello (Macer 2008), la violencia doméstica, sea que en su formación moral no han sido incorpo-
física, psíquica, o ambas, ejercerá tempranamen- radas esas categorías (Buchmann y Malti 2014).
te una influencia negativa en la conformación de En general fueron siempre las niñas quienes se
valores morales, estéticos y en la estructuración percataron y sensibilizaron con el maltrato hacia
de la autoestima, y ello empeora si es reforzada personas, habiéndose descrito que existen dife-
por la mala praxis de los maestros. Paulo Freire rencias de género a favor de las niñas en relación
(1985) al referirse en un discurso a las virtudes de con la intensidad de las respuestas empáticas y
los educadores declaraba que pro sociales (Etxebarria et al. 2009).

la coherencia es la primera virtud, de ma- En sus ejemplos de la vida cotidiana sobre mal-
nera que en algún momento la práctica trato y en particular en las relaciones con otros
sea discurso y el discurso sea práctica niños en la escuela y con los adultos, fue recu-
(Freire 1985). rrente la alusión al maltrato escolar entre com-
pañeros, físico y verbal, y verbal de maestros
Tomando en cuenta los relatos de los niños acer-
y padres hacia los niños. El maltrato verbal de
ca de la violencia verbal ejercida por maestros
maestros lo atribuyeron a sus respuestas ante lo
y familiares, deberán remodelarse los planes de
que consideraban “malas conductas en la escue-
estudio de las escuelas pedagógicas, incluyendo
la” de los niños. Intentamos evaluar sus juicios en
en el currículo la formación en bioética con par-
torno a la manera en que la dignidad es lesiona-
ticular énfasis en la Declaración Universal sobre
da cuando se estigmatiza a las personas, pero
Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO y
no conocían la palabra “estigma”. Empleamos los
de la Convención sobre los Derechos del Niño
términos “marcar y marcado” para designar a un
(UNICEF 1989), porque no basta que el maestro
compañero que integraba el grupo de estudio y
enseñe bien una asignatura, debe formar cuali-
que sabíamos era rechazado por tener “malas
dades morales de la personalidad del niño con su
conductas” en la escuela. Insistimos en que ana-
conducta y en las relaciones humanas cotidianas.
lizaran ese rechazo y comprendieran sus conse-
El encierro de Pinocho con fines mercantiles los cuencias, que implicaba no solo su exclusión del
sensibilizó, manifestaron lástima porque era in- grupo en diversas actividades, sino sufrimiento y
justo, le impedía salir y regresar a su casa, y si daño a su dignidad por el maltrato verbal y las
bien la empatía ante el sufrimiento movió sus jui- ofensas de las maestras delante del colectivo.
cios morales, no identificaron la violación de los Lograron evaluar estas acciones como dañinas
derechos a la libertad, lo que parece correspon- para el niño y para la formación moral del colecti-
derse con el grado de desarrollo moral alcanzado vo, pero solo después de un amplio debate, por-
en su edad y con la educación recibida. En sus que ellos justificaban su exclusión y la violencia
juicios no pudieron asociarlo como acto lesivo de verbal de las maestras y de ellos hacia el niño,
la dignidad, porque como ya referimos, esa ca- aduciendo que lo merecía porque era abusador
pacidad se adquiere cuando ya tienen 12 años con los pequeños, desobediente, rompedor de
o más (Buchmann y Malti 2014/ Kohlberg 1989). materiales escolares y peleador con otros com-
pañeros. Ovejero (2009) explica que en general
Los del tercer grado en sus juicios reconocieron las personas tendemos a la auto justificación de
que obligar a Pinocho a actuar sin pagarle era las acciones, sean positivas o negativas, y en el
“malo” y explicaron que el titiritero se beneficia- caso del maltrato, el maltratador trata de redu-
ba sin que Pinocho recibiera algo a cambio. Los cir o eliminar su malestar al infligir daño, justifi-
del quinto, además de enjuiciarlo en ese senti- cando su proceder con la convicción de que la
do, emplearon la palabra “explotación” indican- víctima era merecedora del daño que le infligió.
do que es una información socialmente recibida Pero lo más grave es que la auto justificación
y tal vez trabajada en la escuela. El maltrato a no sólo los hace sentir mejor, sino que aumen-
que fue sometido por el titiritero fue enjuiciado ta la probabilidad de que se perpetúe la relación
como mala conducta, sin asociarlo con violación maltratador-maltratado, porque una vez que ha
de derechos y atentado a la dignidad, reflejando

36
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

decidido que su víctima es una terrible persona han de asumir y adoptar para desempeñar con-
que se merecía las cosas malas que le ocurrie- vincentemente un papel social y que no aparecen
ron, es ya más fácil seguir haciéndole daño una y explícitamente en los programas y planes de es-
otra vez en el futuro (Ovejero 2009). Finalmente tudio (Rodríguez de Castro 2012). Los niños en la
aceptaron que gritarse y lastimarse entre ellos y primera enseñanza adoptan actitudes fundamen-
discriminar a su compañero merecía un espacio tales y duraderas y las llevan consigo no solo a la
especial de discusión, donde las reglas principa- adolescencia, sino a menudo también a la edad
les serían asumir los errores y aceptar que la vio- adulta (Tünnermann Bernheim 1999), por lo que
lencia entre ellos y la que ejercen las maestras si deseamos adultos con una ética civil basada
debe enfrentarse colectivamente y no ser sufrida en los derechos humanos, las actuaciones del
pasivamente ni comentada en grupos, para de- maestro son fundamentales pues su influencia va
sarrollar en ellos la honestidad, la veracidad y el más allá de lo que los objetivos y contenidos de
sentido del respeto a la integridad moral y a la la instrucción dictan. Cada palabra pronunciada,
dignidad de las personas. Este espacio de discu- cada gesto, cada acto ejecutado u omitido, cada
sión fue muy productivo, los niños reconocieron expresión que puede ser escuchada o captada
que habían mentido y permitido que culparan a por los alumnos constituye un mensaje que pue-
su compañero por actos cometidos por otros, am- de ser muchas veces más poderoso que lo que
parados en su “marca” de mala conducta, mal- se dice y enseña en el aula (Ovejero 2009).
tratándolo y humillándolo públicamente sin razón.
El Manual de las Naciones Unidas que trata el
Era la primera vez que se enfrentaban a este tipo
tema de la Enseñanza de los Derechos Huma-
de debate, el que promovimos convencidos de
nos, indica que en la educación preescolar y en
que, para lograr hombres morales y autónomos,
los primeros años de escuela primaria se ense-
es indispensable educar al niño en la aceptación
ñe a respetar los derechos humanos fomentando
de sus aciertos y desaciertos, creando la cultura
los sentimientos de confianza y tolerancia social
del error y el debate.
y donde la “personalidad didáctica del maestro”
Donde se complejiza lograr esta cultura es en sea fundamental. Como metodología refieren
el campo de actuación de los maestros con los que los cuentos son sumamente valiosos para la
alumnos, porque no están formados en su profe- enseñanza, pues los niños pequeños captan su
sión para comprender que como indisoluble bino- contenido y su moraleja y los recuerdan vivamen-
mio, se requiere una verdadera reciprocidad en la te cuando los asocian a un personaje predilecto
comunicación, reconociendo y respetando la per- de un cuento bien narrado (ONU 1994). Este pa-
sonalidad del niño, y que la racionalidad comuni- pel relevante asignado a la literatura es compar-
cativa no podrá establecerse desde una relación tido por muchos autores y entre ellos, Mario Var-
de poder y desigualdad a favor del maestro, sino gas Llosa (2002) le atribuye un efecto relevante a
reconociendo a los niños como interlocutores la literatura afirmando que si somos capaces de
moralmente válidos, como personas morales y interpretar lo que leemos, estaremos mejor pre-
jurídicas. parados para pensar, enseñar, aprender, dialogar
y también para fantasear, soñar, sentir y emo-
La conducta del maestro es fundamental, por la
cionarse. Y es de esta manera que las palabras
influencia que ejerce en el proceso educativo lo
reverberan en todos los actos de la vida, aun en
que se conoce como “currículo oculto”. Aunque
aquellos que parecen muy alejados del lenguaje
este es un tema tratado fundamentalmente en la
(Vargas Llosa 2002:236). De manera que a estos
enseñanza universitaria, y muy particularmente
beneficios de la literatura, y en nuestra propuesta
de las ciencias de la salud, ya que a través de él
al cine, podríamos incluir que con ellos se pueda
se aprenden las normas de una profesión, es apli-
“aprender a sentir”, apropiarse de la “capacidad
cable a todos los niveles en que se desarrolle la
de vivenciar”, estimular el desarrollo de la afec-
educación por su contenido y método, ya que en
tividad y de los sentimientos y todas aquellas
él se integran las normas, valores y reglas laten-
actitudes humanísticamente importantes para el
tes en el proceso formativo que los estudiantes

37
progreso humano. Es así que, al mostrar a los ni- las fuimos analizando, pero en ninguno de los
ños las escenas de la película, no solamente ob- dos grupos, los niños se percataron de por qué
tuvimos sus juicios morales, sino que iniciamos las de esos personajes eran conductas carentes
una estrategia educativa que puede ser fecunda de solidaridad. Tampoco comprendieron que es-
si se mantiene en el tiempo, empleando nuevas y taban expresando su solidaridad cada vez que al
atractivas películas cuyas tramas sean cada vez ver a Pinocho y a los niños convirtiéndose en bu-
más ajustadas a situaciones reales. rros sufrían junto con ellos, y deseaban ayudarles
y acompañarles. No estuvo al alcance del grado
El niño de Primaria puede comprender bien que
de desarrollo moral de su personalidad compren-
su propio derecho termina donde empieza el de
der, según considera Rorty (Vázquez 2006), que
sus compañeros, porque todos disfrutan por igual
la solidaridad es ver a los que sufren como uno
de esos derechos y a todos incumben los debe-
de ellos y no diferentes, es ampliar el horizonte
res ciudadanos de respetar los bienes comunes,
de nuestro sentimiento individual y colectivo del
como son parques naturales, jardines, calles, etc.
YO porque la solidaridad está sustentada en los
Tal vez el concepto de “derechos humanos” no
sentimientos.
esté aún a su alcance según declara Kohlberg
(1989), pero si tienen las capacidades para com- Tal vez la principal razón para que no compren-
portarse en el medio donde las relaciones intra- dieran este matiz de la solidaridad es la idea que
personales e interpersonales se complementan tenían de que “solidaridad es ir a trabajar a otros
para cumplir con los deberes y disfrutar de los países para ayudar”, derivada de las políticas na-
derechos, y ese entrenamiento de relación social cionales de cooperación internacional que ellos
los prepara para la comprensión de lo que es la conocen a través de los medios, de familiares,
dignidad humana y los derechos universales. amigos y conocidos. No pretendimos desesti-
mar este enfoque, porque refleja la historia de
Solidaridad varias de nuestras generaciones de cubanos,
pero considerando que la solidaridad no se re-
De acuerdo con la definición de solidaridad que
duce a esa idea, creemos que la escuela deberá
aceptamos para este trabajo, donde ella es em-
trabajar para que los niños incorporen la solida-
patía -situarse en el lugar del otro- y preocupa-
ridad como motivación central para la actuación
ción por el bienestar del prójimo; exige compa-
voluntaria, no derivada de doctrinas religiosas o
sión, pero también es la actitud solidaria de quien
políticas, que siempre son parciales por su natu-
reconoce una forma de vida compartida. Implica
raleza, sino aquella en que el objetivo principal
una disposición real al sacrificio por la coopera-
debe ser beneficiar a los necesitados como parte
ción con el otro, por sus necesidades o padeci-
de la condición humana, porque vivimos en co-
mientos lesivos (Torres Acosta 2001). Christiane
munidad y tenemos relaciones interdependien-
Druml, Cátedra UNESCO de Bioética, expresó
tes. La solidaridad está íntimamente vinculada
en el discurso de toma de posesión en Viena en
con el ejercicio de la libertad, porque al tener los
2016, que
seres humanos la voluntad de beneficiar a otros
el primer paso en la evolución de la éti- sin presiones externas, están considerando a los
ca es el sentido de solidaridad con otros otros como iguales y con dignidad, emergiendo la
seres humanos, por lo que el verdadero alteridad y la reciprocidad, y al hacerlo como ac-
significado de la palabra, debe ser el lema ción voluntaria y propia, hace uso de su libertad
de la sociedad y para esa presidencia en prescindiendo de prescripciones e imposiciones
Bioética (UNESCO 2016) de cualquier orden (Selli 2004). Es de esta mane-
ra que solidaridad y autonomía se entrelazan en
En varios episodios de la película se hacen evi- el desarrollo moral de las personas.
dentes conductas insolidarias entre los persona-
jes, fundamentalmente por malas acciones en Utilizar estas escenas de la película y discutir con
relación con Pinocho y los niños llevados a la Isla los niños sus juicios morales nos permitió cons-
del Placer, (Episodios 2, 3, 5). A través de estos tatar lo que afirmaba Rorty acerca de que la lite-

38
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

ratura puede promover un sentido genuino de la mía aparece una vez que el respeto mutuo es lo
solidaridad humana, porque las descripciones no bastante fuerte para que el individuo experimente
proceden de formulaciones abstractas, sino de desde dentro la necesidad de tratar a los demás
experiencias humanas concretas, como el dolor, como querría ser tratado y para desear para los
el abuso, el sufrimiento, la traición, las que al ser otros todo el bien que desea para él mismo (Pa-
compartidas, genera la necesaria empatía desde lomo González 1991). No solamente en términos
la que se generan la solidaridad y la compasión. de la autonomía es importante la solidaridad sino
La identificación con la vida de los otros, que es porque el cuidado, la atención hacia otros, la pie-
necesaria para el sujeto que ejerce la solidaridad, dad, benevolencia, altruismo, la compasión, la fi-
se puede desarrollar a través del contacto con los lantropía, la solidaridad, y el amor son sentimien-
personajes de la literatura, promoviendo análisis tos que intervienen, junto a criterios de justicia y
crítico y empatía (Vázquez 2006). equidad, en la solución de los conflictos morales.

La visión complementaria de la solidaridad como


Responsabilidad
preocupación por el bienestar del otro la anali-
zamos en el Episodio 6 y final, donde Pinocho La responsabilidad se puede enfocar desde múl-
enfrenta todas las dificultades y pone en peligro tiples perspectivas y ese amplio espectro de en-
su vida para salvar a Geppetto, acto movido por tender lo que significa depende del hecho que
la existencia del afecto espontáneo que empuja la persona se sitúa ante la realidad de diversos
al niño a actos de generosidad e incluso de sa- modos: tener responsabilidad, asumir la respon-
crificio para con sus padres y seres queridos en sabilidad, obrar con responsabilidad, hacerse
general. Los niños reconocieron como “buena” la responsable. Ellas distinguen cuatro situaciones
valentía de Pinocho, que no le temió al peligro diferentes en las que se presenta la responsa-
que representaba para él “el monstruo” (la balle- bilidad. La primera es cuando alguien tiene la
na), pero cuando les preguntamos si creían que responsabilidad de algo. La segunda, cuando
podíamos entender que aquí Pinocho había sido alguien asume la responsabilidad de algo. La ter-
solidario con su padre, los del tercer grado consi- cera, cuando alguien es hecho responsable de
deraron que no, que Pinocho estaba “obligado” a algo. Y finalmente, la cuarta, cuando alguien obra
salvar a su papá, porque todo había pasado por responsablemente (Monsalvo Díez y Guaraná de
su culpa, por portarse mal y que Geppetto había Sousa 2008).
salido a buscarlo y así fue como se lo tragó la
En el episodio 2, en que Pinocho no va a la es-
ballena. Para los del quinto representó una ac-
cuela y sigue a los malhechores, ninguno de los
ción de reciprocidad porque “le debemos cuidado
niños asoció esta conducta con una actuación
y afecto a nuestros padres igual que hacen ellos
irresponsable, pero los del quinto grado elabora-
con nosotros”. Esta manera de enfocar el acto
ron algunas respuestas que, de manera indirec-
heroico de Pinocho por los niños del tercer gra-
ta, permitieron evidenciar el germen de un juicio
do podría entenderse como una ayuda heteróno-
acerca de la responsabilidad en los actos cuan-
ma e impuesta por la obligación de acuerdo con
do afirmaron que Pinocho “se fue con Juan sin
la teoría piagetiana, pero en el caso de los del
pensar en las consecuencias”. En el episodio 3,
quinto aparece una relación de negociación en
cuando Stromboli encierra a Pinocho, son tam-
las relaciones de respeto y cuidado de los otros,
bién los del quinto los que asocian su sufrimiento
encontrada recientemente por otros investigado-
con una actuación irresponsable, pero en este
res (Hammond 2014). Si bien este enfoque del
caso añadieron que actuó mal porque no tiene
“deber” ha sido tradicionalmente empleado en la
conciencia y no sabía que era malo o bueno, pero
educación moral, consideramos que es la educa-
que lo peor fue la desobediencia, cuando no le
ción de los sentimientos quien finalmente mueve
hizo caso a lo que le dijo Pepe Grillo. Es así que
a las personas a desarrollar conductas altruistas,
de manera intuitiva o ingenua y recordando lo que
sea en la familia, en la comunidad, en el país o
dijera el hada en el primer episodio, en las pala-
entre países. Para Ana María Palomo, la autono-
bras de los niños subyace el hecho de que para

39
obrar responsablemente hay que ser una perso- ciones sociales hacia el entorno en que viven los
na autónoma y consciente de las consecuencias niños, porque el ser humano requiere una noción
de sus acciones. Según Monsalvo, esa concien- más amplia y radical de la responsabilidad, la re-
cia consiste en la capacidad de comprender la ferente a la naturaleza humana y extrahumana, y
situación, tomar la decisión de ejecutar la acción, a todo lo que conecta a los seres humanos con el
la capacidad de controlar el inicio o el cese de medio natural y antrópico, desde el genoma hu-
la misma y, por último, ser capaz de evaluar la mano hasta el plan cósmico (de Siqueira 2001).
acción como portadora de beneficios o perjui-
cios (Monsalvo Díez y Guaraná de Sousa 2008). Tolerancia
Esta parecería ser una buena guía para educar
El concepto de tolerancia se remonta a siglos
la responsabilidad utilizando ejemplos contextua-
atrás, pero no por ello pierde vigencia en el pre-
lizados donde los niños puedan, mediante el pro-
sente, porque está estrechamente vinculado con
ceso de deliberación moral, tomar las decisiones
los Derechos Humanos y se sustenta en que se
para actuar a partir de valorar las posibles con-
reconozcan la diversidad de la existencia huma-
secuencias de las acciones. Se evidencia tam-
na en toda su dimensión, la libertad de los se-
bién en la identificación de la desobediencia, la
res humanos para vivir, pensar, creer y actuar de
heteronomía que todavía existe en los niños de
acuerdo con sus libres preferencias y opciones,
10 años por encontrarse en proceso de transición
y en el respeto a la dignidad y a la igualdad de
de etapas de la conciencia moral de la externa a
las personas, eliminando la estigmatización y la
la interna, descritas por Piaget y Kolhberg.
discriminación por cualquier motivo. Sobre todo
En el episodio 4, Pinocho está encerrado en la dentro del orden, el control social, la legalidad y
jaula y miente al Hada, entre otras cosas, por- la conciencia moral vigente en cada contexto his-
que no quiere asumir la responsabilidad de sus tórico.
malos actos e intenta justificarse para liberarse
Utilizamos como ejemplo la cualidad de ser Pi-
de la culpa. Los niños no comprendieron que no
nocho un niño de madera y por ello diferente de
reconocer la culpa es falta de responsabilidad
los demás niños. Una de las preguntas indaga-
con la consecuencia de sus actos, debiendo edu-
ba acerca de si por ser diferente, Pinocho podía
cárseles para lograrlo. La estrecha relación que
ser maltratado o separado en la escuela de los
existe entre culpa-responsabilidad como evento
otros y coincidieron en que no había razón para
psicológico, ha sido descrita por algunos investi-
excluirlo ni dañarlo. Sus ejemplos de personas en
gadores, donde las justificaciones, las excusas y
su vida cotidiana que consideraron diferentes se
la mentira son interpretadas como débil respon-
refirieron a los que tenían necesidades especia-
sabilidad. En el episodio 5, la conducta de los ni-
les, coincidiendo en que deben aceptarse y cui-
ños que aceptan el viaje a la Isla del Placer sin
darse, pero no ejemplificaron sobre preferencias
valorar las posibles consecuencias, tiene como
sexuales diferentes u opiniones distintas. No utili-
colofón su transformación en animales que luego
zaron como ejemplos de diferencias el color de la
son vendidos. Para estas consecuencias, logra-
piel, ni la posición económica, coincidente con lo
mos un análisis mejor estructurado de la respon-
establecido para la sociedad cubana, por lo que
sabilidad, quizás por el entrenamiento de análisis
sería de interés explorar si éstas como motivo
de episodios anteriores, de manera que aunque
de discriminación se incorpora a los sentidos y
la educación del juicio moral no fue objetivo de
actitudes en edades posteriores o en respuesta
esta investigación, se modificaron las apreciacio-
a comportamientos familiares y grupales que lo
nes de los niños una vez que vieron repetirse las
inducen o presionan cuando son mayores.
consecuencias de las malas e impensadas con-
ductas de Pinocho. Esta experiencia podría ser Como analizamos en el acápite de los juicios
útil cuando se considere realizar intervenciones morales sobre el respeto a la dignidad, los niños
educativas en la escuela, pero deberá extender- estuvieron inicialmente de acuerdo con que su
se con un enfoque bioético más allá de las rela- compañero fuese excluido por su mala conduc-

40
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

ta. En el debate les explicamos que el estigma lo escuelas, ejercida entre los alumnos, de los pro-
hacía “diferente”, lo ponía en desventaja frente a fesores a los alumnos y entre profesionales de la
los otros y era privado de sus derechos porque educación (Trautmann 2008).
es una “marca que avergüenza, degrada y desa-
Algunas se refieren a la violencia pedagógica y
credita” (IBC 2014:7). El estigmatizado es consi-
hacen recomendaciones en torno a procedimien-
derado inferior o de menor valor como ser huma-
tos para mejorar esta situación, particularmente
no y por tanto aquellos que tienen buenos senti-
relacionadas con la formación moral del pro-
mientos no deben discriminar a otros por ninguna
fesorado en el tema de la no discriminación-no
causa que los diferencie, sea por su apariencia,
estigmatización. Una vez que el niño es “marca-
gustos o preferencias, ni por sus opiniones y po-
do” de acuerdo con su éxito o fracaso escolar,
siciones. Los niños de ambos grupos descono-
se está decidiendo su éxito o su fracaso en la
cían el concepto de estigmatización, lo cual in-
vida, pues la escuela le está negando capacida-
dica que el tema de los Derechos Humanos no
des y centrándolo en un universo de no poder. Y
es tratado, o tal vez subestimado o incluso con-
esta estigmatización desarrolla una personalidad
siderado innecesario en la enseñanza elemental
“averiada” por motivos psíquicos, físicos, socia-
del sistema nacional de educación cubano. Se
les o culturales (Hachén 2001). Las maneras de
han emitido declaraciones internacionales en las
“etiquetar” o “marcar” a los niños en las escue-
que el valor de la tolerancia está implícito por-
las han llegado a clasificarse en múltiples cate-
que se refiere al derecho de los seres humanos
gorías, pero todas generan violencia estructural
a no ser estigmatizados o discriminados y a que
que logra finalmente mantener la dominación del
se respete la diversidad cultural y el pluralismo
maestro y del sistema escolar, lo que favorece
(UNESCO 2005:Art.11 y 12). El Comité Interna-
que la escuela egrese individuos que obedecen
cional de Bioética elaboró un reporte acerca del
pasivamente, con poca autonomía, con resigna-
principio de no-discriminación y no-estigmatiza-
ción o indiferencia ante problemas sociales y con
ción, aplicándolos a seis ejemplos contextuales
reducida capacidad para ejercer sus derechos
en relación con la salud, las ciencia de la vida y
ciudadanos (Krmpotic y Farré 2008).
las tecnologías asociadas aplicadas a los seres
humanos pero pocas veces se extienden estas Si bien el combate contra la intolerancia es uno de
aplicaciones a los ámbitos educacionales donde los signos más relevantes de una transformación
conductas estigmatizadoras y discriminadoras moral de las sociedades, no es aceptable consi-
ocurren con los niños que no cubren las expecta- derar que todo puede tolerarse y que la tolerancia
tivas de los maestros en cuanto a comportamien- no tiene límites. En ese caso se trataría de lo que
to, disciplina o aprovechamiento escolar. Marcuse denominó tolerancia “pura” o pasiva,
que es una aceptación de lo inaceptable y que
En la Convención sobre los Derechos del Niño,
tolera todo como una forma de evitar cambios y
aprobada por la Asamblea General de las Nacio-
mantener la represión, porque es consecuencia
nes Unidas puesta en vigor en 1990 en su artícu-
de la indiferencia o de una complicidad que pre-
lo 28.2 declara
tende obtener ventajas de algún tipo (González
Los Estados Partes adoptarán cuantas Valenzuela 2008). La tolerancia pura sirve para
medidas sean adecuadas para velar por- mantener posiciones de privilegios, siendo parte
que la disciplina escolar se administre de de la mentira, el doble juego y la simulación que
modo compatible con la dignidad humana caracterizan a la doble moral. Puede ser conse-
del niño y de conformidad con la presente cuencia del miedo o la sumisión, o de lo que se
Convención (UNICEF 1989), denomina en psicología “desesperanza aprendi-
da”. Estas tres actitudes favorecen que el descon-
pero a pesar de los años transcurridos desde
trol social y sus causas no encuentren oposición
su puesta en vigor, estas formas diferentes de
y crezcan con mayor velocidad y depredación de
estigmatizar y discriminar son recogidas por las
las conquistas de la cultura, la estética y el huma-
publicaciones donde se trata la violencia en las
nismo. La tolerancia que deseamos tiene límites

41
irrechazables, aceptando que existe, “un coto a cia intraescolar y familiar como negativas. Los de
la tolerancia” (Garzón Valdes 1992:32), quedan- diez años elaboraron mejor los juicios e identi-
do excluidos de toda tolerancia el racismo, la ficaron más agudamente los dilemas morales y
estigmatización por cualquier causa y la discri- conductas de los personajes. Persistieron mani-
minación por sexo, edad, preferencias sexuales, festaciones de heteronomía en los niños de diez
enfermedades, creencias religiosas o ideologías, años y los de ocho tuvieron atisbos de autonomía
pertenencia a etnias o por el color de la piel y con variaciones individuales y múltiples matices.
mucho más la tortura y cualquier otra forma de Están presentes en las relaciones entre maestros
violación de los derechos humanos y alumnos la estigmatización y la discriminación
por razones de conducta, con comunicación des-
Una preocupación que nos acompañó a lo largo
igual basada en el poder y violencia verbal hacia
de la investigación es la correspondencia entre la
los niños estigmatizados, pero los alumnos no
conducta real y la verbal (Suvotski 1979), porque
alcanzaron a enjuiciarlas en relación con su ca-
solamente se logra un grado óptimo de interiori-
rácter violatorio de la dignidad y de los derechos
zación de la norma cuando la misma se cumple
humanos porque éstas categorías están fuera del
tanto cuando el niño está aislado de los adultos y
alcance del desarrollo moral y cognitivo corres-
coetáneos como cuando está en presencia de los
pondiente a sus edades.
mismos, y todas las valoraciones que realizaron
los niños en nuestra presencia podrían no haber Lograron representar en los contextos de sus
ido más allá de la conducta verbal. Si bien es relaciones familiares, los escolares, del barrio, e
cierto que no intentamos en el trabajo “intervenir incluso los propios, la mayoría de las conductas
para modificar”, nos interesó comprobar si al rea- valoradas en la película, evidenciando compren-
lizar sesiones mantenidas a lo largo de 10 meses, sión de los mensajes y apropiación de su signifi-
los niños podrían haber desarrollado la capaci- cado moral, con las particularidades propias de
dad de analizar problemas reales de sus vidas la edad y del desarrollo moral de su personalidad
cotidianas -que entrañan conflictos de valores-, grupal e individual, así como del desarrollo cog-
mediante conductas auto reflexivas y autocríti- nitivo, del afectivo y del lenguaje propio de cada
cas y adoptar posiciones justas, porque cuando uno de ellos, siendo importante para la educación
se confronta a los alumnos de forma continuada moral en la escuela introducir el análisis de los
con el significado y con las consecuencias de la dilemas morales a partir del relato de sus propias
propia conducta, ya sea ésta acertada o errónea, vivencias.
se puede lograr un importante efecto educativo
En los dilemas morales en los que se exploraron
(Oser 1995).
los valores responsabilidad, solidaridad y toleran-
cia, se puso de manifiesto que los juicios morales
Conclusiones
de los niños están “modelados” por el discurso
En esta investigación se evidenció que realizan- social prevaleciente, que desvía el significado y
do dinámicas grupales donde los niños puedan sentido que para estas categorías tiene el refe-
opinar e intercambiar con otros niños se genera rente axiológico de la bioética, y que tampoco son
un efecto educativo a largo plazo al enfrentarlos clarificados en su escuela a pesar de la importan-
a problemáticas que de manera general no se cia que revisten para formar ciudadanos de una
abordan en la enseñanza escolar tradicional. Los sociedad de derecho, plural y democrática.
juicios sobre dignidad, responsabilidad, solidari-
dad y tolerancia no coincidieron con el significado
Entregado 18-7-2016
y sentido que tienen para la bioética sino con el
Aprobado 10-10-2016
del contexto social en que viven y que refuerzan
los medios. No identificaron la estigmatización
por mala conducta como lesivo de la dignidad y
violatorio de derechos porque no está al alcance
de su desarrollo moral. Reconocieron la violen-

42
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
12 -- 44
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

Bibliografía GVOZDIC, K., MOUTIER, S., DUPOUX, E. & BOUON,


M., 2016. Priming Children’s Use of Intentions in
BUCHMANN, D. y MALTI, T.M., 2014. Developmental Moral Judgement with Metacognitive Training,
relations between sympathy, moral emotion at- Front Psychol., 7. Consultado el 8 de setiembre
tributions, moral reasoning, and social justice de 2016. Disponible en http://journal.frontiersin.
values from childhood to early adolescence, J. org/article/10.3389/fpsyg.2016.00190
Adolesc. , 37, pp. 1201-14.
HACHÉN, R.R., 2001.Identidad y violencia pedagó-
CELY-GALINDO, G., 2011. Educación bioética para gica, Sec 39, Violencia contra los niños y vio-
vivir, convivir y habitar correctamente, Cuad. lencia en la escuela, pp. 1-26. Ponencia pre-
Contab. Colombia, 12, pp.353-367. sentada en evento LASA 2001, en Educación
y Políticas Educativas en América Latina, (Ed)
COMITÉ INTERNACIONAL DE BIOÉTICA, (IBC), Universidad Nacional del Rosario, Argentina.
2014. Reporte acerca del principio de no-discri-
minación y no-estigmatización, p 7. UNESCO, HAMMOND, S.I., 2014. Children’s early helping in
París. action: Piagetian developmental theory and
early prosocial behavior, Front. Psychol.,
CORTINA, A., 2000. El universo de los valores en 5, pp.759-768. http://dx.doi.org/10.4067/
CORTINA, A. (ed), La educación y los valores, S0370-41062008000100002. http://dx.doi.
Fundación Argentaria, Biblioteca Nueva, Ma- org/10.4067/S1726-569X2001000200009.
drid. inauguration_of_the_unesco_chair_of_bioe-
thics_at_the_medical_university_of_vienna/
DE SIQUEIRA, J.E., 2001. El principio de respon-
sabilidad de Hans Jonas, Acta bioeth., 7, KOHLBERG, L., 1989. Estadios morales y moraliza-
pp. 277-285. Consultado el 07 de diciem- ción. El enfoque cognitivo evolutivo en TURIEL,
bre de 2015. Disponible en http://www. E., ENESCO, I. y LINAZA, J. (comps.), El mun-
scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pi- do social en la mente infantil, Alianza Editorial,
d=S1726-569X2001000200009&lng=es y Madrid, España, pp. 71-100.

EDWARDS, E.G., 2005. Cine para reflexionar, Violen- KRMPOTIC, C. Y FARRÉ, M., 2008. Violencia social y
cia y educadores, Revista Iberoamericana de escuela. Un relato empírico desde barrios críti-
Educación, 37, pp.155-72. cos, Rev. Katál., Florianópolis, 11, pp.195-203.

ETXEBARRIA BILBO, I., APODACA URQUIJO, P. y LEÓN CORREA, F.J., 2008. Enseñar Bioética: Cómo
ORTIZ BARÓN M.J., 2009. Emociones morales trasmitir conocimientos, actitudes y valores,
y conductas en niños y niñas, Edu. Psykhé, 8, Acta Bioethica, 14, pp.11-18.
pp. 3-21.
MACER, D.R.J., 2008. International Approaches to
FIERRO, A., 2004. Jalones psicoevolutivos para una Evaluation of Bioethics Education, in MACER,
educación moral, Revista de Educación, 335, D.R.J.(Ed), Asia-Pacific Perspectives on Bioe-
pp.293-304. thics Education, UNESCO, Bangkok.

FREIRE, P., 1985. Reflexión crítica sobre las virtudes -------------------- 2008 (2). Moral games for teaching
de la educadora o del educador. Intervención Bioethics, UNESCO Chair in Bioethics (Ed),
en el “Centro Cultural Gral. San Martin” de la The International Center for Health, Law and
Ciudad de Buenos Aires, con ocasión de pre- Ethics Faculty of Law, University of Haifa, Israel.
sentarse el libro “Saber Popular y Educación en
América Latina” y realizarse el acto preparato- MONSALVO, DÍEZ, E. y GUARANÁ DE SOUSA, R.,
rio de la III Asamblea Mundial de Educación de 2008. El valor de la responsabilidad en los niños
Adultos. Buenos Aires, Argentina. de educación infantil y su implicación en el de-
sarrollo del comportamiento prosocial, Revista
GARZÓN VALDÉS, E., 1992. No pongas tus sucias Iberoamericana de Educación, 47, pp.2–10.
manos sobre Mozart: algunas consideracio-
nes sobre el concepto de tolerancia, Estudios, MONTERO TIRADO, J., 2014. Educación ética en es-
ITAM, México. cuelas y colegios, Asociación de Bioética Fun-
damental y Clínica, Universidad Complutense
GONZÁLEZ VALENZUELA, J., 2008. Tolerancia en de Madrid Extraído el 20 de abril de 2016 del
TEALDI, J.C. (direct.), Diccionario Latinoame- sitio web http://www.asociacionbioetica.com/
ricano de Bioética, Publicaciones UNESCO, ab-2
Bogotá, Colombia.
NAGAOKA, S., 2008. Teaching Compassion, in Ma-
GUINSBERG, E., 2003. La influencia de los medios cer, D.R.J., (Ed), Asia-Pacific Perspectives on
masivos en la formación del sujeto: una pers- Bioethics Education, UNESCO, Bangkok.
pectiva psicoanalítica, Psicologia em Estudo,
Maringá, 8, pp.3-12.

43
OLARTE SÁNCHEZ, A.L., 2013. Educación moral y TOMÁS, M.C. Y TOMÁS, G.M., 2004. La vida humana
literatura infantil. Estudio de la formación moral a través del cine. Cuestiones de Antropología y
en la infancia a partir de algunas teorías de los Bioética, Eiunsa (Ed), Madrid
sentimientos morales, Monografía de Grado,
Escuela de Ciencias Humanas, Universidad del TORRES ACOSTA, R., 2001. Glosario de Bioética,
Rosario, Bogotá, Colombia Publicaciones Acuario (Ed), Centro Félix Varela
(Ed), La Habana, Cuba.
ONU, ORGANIZACIÓN DE NACIONES UNIDAS,
1994. ABC. La enseñanza de los Derechos Hu- TRAUTMANN, M.A., 2008. Maltrato entre pares o “bu-
manos, Education for Human Rights. An inter- llying”: Una visión actual, Rev. chil. pediatr. 79,
national Perspective, UNESCO - International pp.13-20. Consultado el 08 junio 2016. Disponi-
Bureau of Education, UNESCO, París. ble en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=s-
ci_arttext&pid=S0370-41062008000100002&l-
OSER, Fritz, 1995. Futuras perspectivas de la educa- ng=es y
ción moral. Revista Iberoamericana de Educa-
ción. Educación y Democracia (1). 8: 9-39 ma- TÜNNERMANN BERNHEIM, C., 1999. Educación en
yo-agosto. (Ed) UNESCO. derechos humanos en los sistemas educativos.
Conferencia sobre Educación en Bioética. Ma-
OVEJERO, A., 2009. Cómo combatir el racismo, la xe- nagua. Nicaragua. Consultado el 20 de junio
nophobia y la violencia escolar desde la escue- de 2016. Disponible en http://www.dhnet.org.
la: El aprendizaje cooperativo, Uaricha, Morelia br/educar/mundo/a_pdf/bernheim_edh_siste-
(México) 12, pp. 45-68. Consultado el 15 de mas_educactivos.pdf
agosto de 2016. Disponible en http://www.con-
cejoeducativo.org/article.php?id_article=302 UNESCO, 2005. Declaración Universal sobre Bioéti-
ca y Derechos Humanos. División de la Ética
PALOMO GONZÁLEZ, A.M., 1991. Nivel del razona- de las Ciencias y de las Tecnologías. Sector de
miento moral en los niños del ciclo medio del Ciencias Humanas y Sociales (Ed), París.
EGB, Revista Interuniversitaria de Formación
del Profesorado., 1, pp 63-75. UNESCO. SOCIAL AND HUMAN SCIENCES SEC-
TOR, 2016. New UNESCO Chair of Bioethics
PIAGET, J., 1935. El juicio moral en el niño, Editorial F. will reinforce ethics research and education
Beltrán, Madrid, pp. 41-43. THEMES. Learning to live together. Consul-
tado el 20 de Julio del 2016. Disponible en
------------- 1967. Los procedimientos de la educación http://www.unesco.org/new/en/social-and-hu-
moral en PIAGET, J., PETERSEN, P.; WODE- man-sciences/themes/bioethics/sv0/news/
HOUSE, H. y SANTULLANO, L. (Ed), La nueva
educación moral, Losada, Buenos Aires. UNICEF, 1989. Convención sobre los derechos del
niño, Adoptada y abierta a la firma y ratifica-
RODRÍGUEZ DE CASTRO, F., 2012. Proceso de Bo- ción por la Asamblea General en su Resolución
lonia (V): el currículo oculto, Educ Med , 15, 44/25, de 20 de noviembre de 1989, Ed. UNI-
pp.13-22. CEF.
SELLI, L., 2004. Bioética, solidaridad y voluntariado, VARGAS LLOSA, M., 2002. La verdad de las mentiras,
Persona y Bioética, 20-21, pp. 89-98 pp 236. Editorial Alfaguara, Santiago de Chile.
STEVE, G., 2015. Moral judgment as information VÁZQUEZ, R.A., 2006. Rorty: la realidad como narra-
processing: an integrative review, Front Psy- tiva exitosa y la filosofía como género literario.
chol. 6, p. 1637. Consultado el 3 de Julio 2016. Revista de Filosofía y Psicología,1, pp. 5-23.
Disponible en <http://dx.doi.org/10.3389%-
2Ffpsyg.2015.01637> ZAPATA, G., 2009. Ética narrativa en RICOEUR, P.,
Signo y Pensamiento, 55, XXVIII, pp.80-91
SUVOTSKI, E.V., 1979. Formación de los elementos
de la conducta altruista en los preescolares,
Revista Noticias de la Universidad de Moscú,
Serie 14 Psicología No.2, pp 192-205.

44
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

As notícias difíceis:
qual a visão de pacientes sobre esse tipo de comunicação?
The difficult news:
what is the patient’s view about this type of communication?

Maria Teresa de Campos Velho*


Wendel Mombaque dos Santos **
Cíntia Pavão Gomes ***
Gusthavo Mandelli****
Bruna Yung*****
Marianna Assmann Gonçalves ******

Resumo
A comunicação realizada de forma inadequada é uma das principais queixas dos pacientes com relação ao
atendimento médico. Esse estudo de corte transversal entrevistou 754 participantes, em um hospital no sul do
Brasil, durante 5 meses de 2016. Desses, 48,40% revelaram ter recebido notícias que consideraram difíceis. Cerca
de 70% das respostas apontou a necessidade de empatia, delicadeza, atenção, privacidade e disponibilidade/
interesse do profissional. Porém, o resultado preocupante revelou que, aproximadamente, 30% dos pacientes
afirmaram que muitas vezes não compreendem o que é dito sobre o seu diagnóstico ou tratamento, que os médicos
não os examinam, que muitos profissionais não os deixam falar ou perguntar, do pouco tempo de consulta, entre
outros. Conclui-se que uma boa relação médico-paciente é essencial na hora de transmitir notícias difíceis. É
preciso ter em mente que a informação é a grande base para que pacientes possam tomar decisões de forma
tranquila e segura. 

Palavras-chave: comunicação, relações médico-paciente, notícia difícil, tomada de decisões, informação.

Abstract
Inadequate communication is one of the main complaints of patients regarding medical care. This cross-sectional
study interviewed 754 participants in a hospital in southern Brazil during 5 months of 2016. Of these, 48.40%
reported having received news that they considered difficult. About 70% of the answers pointed to the need for
empathy, delicacy, attention, privacy and availability/interest of the professional. However, the most concerning
result was that approximately 30% said they often do not understand what is said about the diagnosis or treatment,
that doctors do not examine them, that many professionals do not let them talk or ask, among others. It is concluded
that a good doctor-patient relationship is essential in the process of transmitting difficult news. It is extremely
necessary to keep in mind that information is the great foundation for patients to make safe and secure decisions.

Keywords: communication, physician-patient relations, difficult news, decision making, information

Resumen
La comunicación realizada de manera inadecuada es una de las principales quejas de los pacientes con relación a la
atención médica. Este estudio de corte transversal entrevistó a 754 participantes, en un hospital en el sur de Brasil,

* Doutora. Professora Associada 3. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. mtcamposvelho@gmail.com
** Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em Saúde do Adulto da Universidade de São Paulo
(USP), Brasil. wendel@usp.br
*** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. cintiapavgomes@gmail.com
**** Acadêmico do curso de medicina. UFSM. Brasil. gusthavo_mandelli@hotmail.com
***** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. brunajung@hotmail.com
****** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. marianna.asgoncalves@gmail.com

45
durante 5 meses de 2016. De esos, 48,40% revelaron haber recibido noticias que consideraron difíciles. Alrededor
del 70% de las respuestas apuntó la necesidad de empatía, delicadeza, atención, privacidad y disponibilidad
además del interés del profesional. Sin embargo, el resultado preocupante reveló que aproximadamente el 30% de
los pacientes afirmaron que a menudo no comprenden lo que se dice sobre su diagnóstico o tratamiento, que los
médicos no los examinan, que muchos profesionales no les dejan hablar o preguntar, poco tiempo de la consulta,
entre otros. Se concluye que una buena relación médico-paciente es esencial a la hora de transmitir noticias
difíciles. Es necesario tener en mente que la información es la gran base para que los pacientes puedan tomar
decisiones de forma tranquila y segura.

Palabras clave: comunicación, relaciones médico-pacientes, noticia difícil, toma de decisiones, información.

Introdução físico das pessoas e, inclusive, a possibilidade


de um sério risco de verem alterado o estilo de
Existem temáticas na área da saúde que, de tão
vida já estabelecido, pode ser considerada uma
óbvias, parece quase desnecessário que se pes-
má notícia (Ptacek e Eberhardt 1996) (Almanza-
quise ou fale, ainda, sobre elas. Seriam essas,
-Muños e Holland 1999).
pouco importantes? Não é esse o ponto de vista
dos autores deste artigo. Muito já se escreveu e Embasados no marco conceitual verifica-se a
estudou sobre comunicação em saúde e, den- pertinência de mais estudos sobre o tema que
tro desse tema, um de especial relevância que auxiliem a intensificar uma prática mais humana,
é a comunicação de notícias difíceis. Apesar do em termos de comunicação, na relação médica
muito que já foi escrito e, a princípio apreendi- com os pacientes. Pode-se reportar como situa-
do e aprendido, não é o que os dados empíricos ções em que sejam necessárias comunicar notí-
das práticas médicas e as queixas dos pacientes cias difíceis àquelas relacionadas a: um diagnós-
apontam. tico de terminalidade, à morte, ao câncer, uma
doença crônica; o falar para uma gestante que
Ocorre um grande volume de ruídos de comu-
seu filho tem uma mal-formação; um abortamen-
nicação, impaciência, pressa, insensibilidade e
to em casos de gravidezes desejadas; os aborta-
indelicadezas, por parte dos médicos, que são
mentos de repetição; a infertilidade; as doenças
relatadas, com muita frequência, pelos pacien-
incapacitantes; amputações ou, inclusive, um
tes. Essas questões e posturas trazem uma série
diagnóstico que é dado em uma hora inoportuna,
de consequências, principalmente, para o sujei-
como uma angina instável que requer uma angio-
to que se encontra doente. Nessa condição, já
plastia durante a semana do casamento da filha
vulnerável, acrescenta-se a indignação da pes-
de uma pessoa, por exemplo.
soa enferma à tristeza de não poder falar, de ex-
pressar-se, de poder ter suas dúvidas adequa- Tem-se que, a tecnologia trouxe avanços espe-
damente resolvidas com respostas ao seu nível taculares à prática médica, permitindo com isso
de compreensão e, assim, uma menor adesão diagnósticos mais acurados, restauração da saú-
física e psíquica aos diagnósticos e/ou tratamen- de, melhor qualidade de vida além da maior lon-
tos propostos. Se esses quesitos já são de funda- gevidade às pessoas. Salienta-se que os autores
mental relevância, muito mais o serão, quando as dessa pesquisa consideram, obviamente, de sig-
notícias devem ser transmitidas ao paciente são nificado imponderável, o valor desses progressos
aquelas consideradas como difíceis. quando aplicados com indicação e critérios per-
tinentes. No entanto, apesar do desenvolvimento
Este conceito afirma que uma má notícia pode
tecnológico relevante e crescente, é fundamental
ser compreendida como aquela que altera drás-
lembrar que a comunicação continua sendo a
tica e negativamente a perspectiva do paciente
ferramenta primária e indispensável com a qual
em relação ao seu futuro e perspectivas de vida
médicos e pacientes trocam informações. Consi-
(Vandekief 2001) (Muller 2002) (Lima 2003); ou
dera-se que a primeira não pode se expandir em
ainda, complementando, se refere a toda comu-
detrimento da outra. A comunicação realizada
nicação relacionada com o processo de atenção
pelos profissionais, de uma forma inadequada,
médica, que pode prejudicar o estado mental ou

46
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

é uma das principais queixas dos pacientes com damente 187.492 pacientes por ano, entre pa-
relação ao seu atendimento pelos médicos. (Doy- cientes ambulatoriais e internados. O estudo foi
le e O’Connel, 1996) (Almanza-Muños e Holland, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na
1999) (Vandekief, 2001). Universidade Federal de Santa Maria, Brasil, sob
o número CAAE 46419715.1.0000.5346.
A empatia, a compreensão, o interesse, o desejo
de ajudar e bom humor e, notadamente o desen- Durante a coleta de dados, os pacientes eram
volvimento da confiança, são indispensáveis para abordados de forma aleatória por monitores pre-
conseguir um ambiente de conforto emocional, viamente treinados que se apresentavam e expli-
no qual o paciente terá um conhecimento de sua cavam sobre a pesquisa. Quando os pacientes
doença e diagnóstico, e o médico agirá segundo aceitavam participar, o Termo de Consentimento
seus conhecimentos, experiência clínica e suas Livre e Esclarecido (TCLE) era entregue para que
capacidades humanas. o lessem e assinassem, caso concordassem.
Após isso, a entrevista era iniciada. Para a coleta
Quando a doença progride e o profissional –es-
e compilação dos dados, foi utilizada a platafor-
pecialmente o médico– não encontra mais am-
ma online SurveyMonkey.
paro nos recursos tecnológicos, a falta de prepa-
ro desses para a comunicação e para o suporte Os participantes do estudo foram voluntários
emocional aos pacientes torna-se evidente. Tal para formar uma amostra de conveniência, deter-
fato gera aos que estão acostumados apenas minada a partir dos pacientes atendidos ambu-
com a ideia de cura, desconforto, inseguranças latorialmente ou internados no referido hospital.
e silêncios, falsas promessas de recuperação da Foram utilizados os seguintes parâmetros para
saúde ou comunicações abruptas de prognósti- cálculo amostral: tamanho da população, 187.492
cos adversos com sérios prejuízos à relação te- indivíduos; erro tipo 1 (α), 0.05; poder do teste (1-
rapêutica. ß), 0.90. Frente a esses critérios a amostra final
deveria ser composta ao menos por 750 pacien-
Apesar de muitos profissionais considerarem que
tes. A analise descritiva dos dados foi realizada
comunicação e a informação na área da saúde e,
por meio do programa SPSS 21.0.
principalmente, aquela que é dada pelos médi-
cos/as seja um tema pouco relevante e até des- O questionário de coleta de dados era composto
valorizado na atualidade, ainda constata-se um por 12 perguntas: idade; sexo; unidade de aten-
grande número de reclamações, tristeza, senti- dimento; motivo pelo qual veio até o hospital; já
mentos de impotência relatados pelos paciente. recebeu alguma notícia que considerou difícil so-
Nesse prisma, muito mais mobilizador de ações bre doença/alteração de sua saúde?; como você/
e sentimentos, quando se trata de uma notícia responsável se sentiu ao receber uma notícia que
difícil! Pesquisar sobre essas condições, na era considerou difícil?; como você/responsável con-
da tecnologia, pode sinalizar e favorecer as es- sidera que o médico/a deu a informação sobre a
tratégias de mudança e tal fato fundamenta a doença?; com relação às orientações para seguir
justificativa da realização dessa pesquisa. Dessa o seu tratamento/cirurgia (antes, durante, e de-
forma, esse artigo tem como objetivo descrever, pois) você/responsável sentiu-se satisfeito com o
conhecer e analisar a visão dos pacientes sobre que foi dito?; o que você/responsável mais gosta-
como recebem “notícias difíceis” em diversas es- ria em um médico/a caso ele/ela tivesse que lhe
pecialidades médicas. dar uma notícia difícil sobre alguma doença?; o
que você/responsável mais gosta em um atendi-
Método mento médico?; o que você/responsável menos
gosta em um atendimento médico?
Esse estudo de corte transversal foi realizado no
Hospital Universitário de Santa Maria da Univer-
sidade Federal de Santa Maria/RS/Brasil duran-
te o período de abril a setembro de 2016. Esse
hospital da região sul do Brasil atende aproxima-

47
Resultados hospital universitário e que responderam sobre
ter ou não recebido notícias difíceis foram oriun-
Foram incluídos neste estudo 754 participantes,
dos de diferentes setores (figura 2).
dos quais 48,40% (n = 365) revelaram ter rece-
bido notícias que consideraram difíceis. Consta- O questionário abordou questões referentes ao
tou-se que a idade mediana de 40 anos, variando modo de como foram dadas e recebidas as in-
entre zero e 90 anos. A maioria dos pacientes formações pertinentes ao processo diagnóstico
eram mulheres (65,87%) (figura 1). Os motivos e/ou terapêutico aos quais as pessoas estavam
do comparecimento dos pacientes que foram ao submetidas. Foram abordados aspectos conside-

48
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

rados positivos e/ou negativos da relação médico somam 26,1%, o que foi considerado elevado, se
paciente, num contexto geral e, principalmente, considerar que os pacientes estão muitas vezes
no tocante ao fornecimento de informações ade- internados e dentro de um hospital escola.
quadas e/ou notícias difíceis, dentro do conceito
anteriormente explicitado. Ao serem indagados sobre que qualidades con-
sideram importantes que um profissional tenha
Dentre a população estudada verificou-se que para dar informações sobre doenças/diagnós-
20,2% dos pacientes respondeu que o médico ticos/notícias difíceis referiram ser importante:
que lhe ofertou as notícias sobre seu processo 29,0% que falasse toda a verdade; 20,1% que
de adoecimento o fez cuidadosamente e disse a fosse honesto sobre a doença mas, cuidadoso
verdade com calma; 17,1% foram bem esclareci- ao falar; 9,7% que fosse devidamente esclareci-
dos com relação ao seu problema; 14,2 % senti- do sobre o que iria passar; 6,7% disseram que
ram-se à vontade para conversar e tirar dúvidas; não gostariam de ser mal tratados; 6,3% que fos-
13,9% disseram que o médico considerou ade- sem delicados; 4,7% compreensivos; 2,3% que
quadamente o seu problema e 13,7% confiaram dissesse apenas um pouco da verdade; 8,6%
no que disse o profissional. No entanto, aproxi- que falasse de um modo compreensível; 4,8%
madamente 33% dos inquiridos referiram falhas disseram que é importante ser calmo e ter tempo
importantes na consulta ou na conversa, quais na consulta e 3,8% que fosse falado algo sobre
sejam: 8,6 % disseram que o médico foi rápido na seu o futuro.
conversa e não explicou satisfatoriamente sobre
o diagnóstico ou a doença; 4,9 revelaram que o Ao responder ao questionamento sobre o que
profissional foi seco e, inclusive, estúpido; 10,9% mais apreciavam em um atendimento/consulta
não se sentiram estimulados a fazer perguntas; médica, 29,8% das pessoas disseram ser funda-
4,5% não puderam perguntar nada e, ainda 5% mental que o médico fosse atencioso, que exami-
das pessoas não confiou no que foi dito pelo pro- ne e permita ao paciente, falar e perguntar, como
fissional. demonstram os percentuais na figura abaixo (fi-
gura 3). Finalmente, algumas indagações foram
Ofertar esclarecimentos e informações adequa- realizadas pelos pesquisadores no sentido de in-
das e, ao nível de compreensão do paciente é vestigar o que os pacientes menos gostavam em
parte do dever e do ofício dos profissionais da uma consulta ou atendimento médico (figura 4).
saúde, dentre eles, os médicos. Ao ser sub-
metido a um procedimento clínico, cirúrgico ou Discussão e conclusão
diagnóstico os pacientes devem saber o que é
relevante e o que lhe interesse sobre os proces- Grande parte dos artigos e textos que abordam a
sos de sua doença e os procedimentos que vai temática das “notícias difíceis” antes conhecidas
sofrer: o avançar na busca de soluções totais ou por “más notícias”, costumam fazer referência ao
parciais requer vontade e ação conjuntas. O estu- quão difícil é essa tarefa, principalmente, para
do demonstrou que 19,4% dos pacientes respon- os médicos. Sugere-se que tal fato ocorra por
deu que lhes foi explicado como seria realizado uma série de razões superpostas: sabe-se que
o seu tratamento; 14,3 % que lhes foi dito que vivenciar esse tipo de situação é profundamente
procedimentos iriam realizar e que poderiam sen- ansiogênico e exigente pois implica, no geral, a
tir de efeitos adversos e quais eram. Igualmente, consciência por parte de quem dá a notícia, da
13,7% sanaram as dúvidas sobre os tratamentos certeza da mudança negativa na vida da pessoa
e 24,4% ficaram satisfeitos e compreenderam que a recebe e, concomitantemente, de seu en-
o que lhes foi dito. Ainda assim, 2,7% disseram torno relacional: da família ao contexto de traba-
que nada lhes foi explicado sobre sua doença ou lho e social. Não há como fugir ao impacto, no
diagnóstico; 11,3% que a explicação foi muito rá- mais das vezes agudo, que tal fato é gerador.
pida; 12,1 % ficaram com muitas duvidas penden- Por um lado, enseja mudanças do cotidiano, dos
tes e 6,9% não se sentiram satisfeitos com as in- planos de vida, da organização familiar, rede de
formações recebidas. Esses últimos percentuais

49
apoios, o enfrentamento de conjunturas diferen- Por outro, envolve o profissional e a equipe de
tes e temidas pela maior parte das pessoas como saúde, os portadores e mantenedores das notí-
as consultas médicas por motivos graves, as hos- cias difíceis e o seu acompanhamento. Apenas
pitalizações, os efeitos adversos de medicamen- informar, não é o propósito. Há que fazê-lo de
tos e procedimentos, enfim, o desconhecido e as modo adequado com honestidade e delicadeza
incertezas. O choque e a adaptação por parte além de poder/saber sustentar o embate psíquico
dos pacientes e familiares são árduos e exigem gerado em ambas as partes da relação: naque-
esforços de alcance e linhas múltiplas a serem le que recebe e naquele que dá a notícia. Tarefa
encarados passando pelo corpo físico, pelo psí- árdua, que exige preparo, estudo, capacitação
quico, social e espiritual para todos aqueles en- e habilidades que precisam ser desenvolvidas.
volvidos com a nova e deletéria conjuntura. A dor Grande lacuna!
física e/ ou psíquica são o marco geral e comum
Exige-se dos profissionais, criados em um mode-
ao processo.
lo biomédico tecnocêntrico e impessoal a maes-

50
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

tria do ser empático, saber colocar-se no lugar Isso significa que é preciso “aprender a lidar com
das pessoas, realizar a aproximação benéfica o fluxo de afetos inerentes a essas relações”.
com o outro e, ao mesmo tempo, manter o distan- Para que se alcance esse objetivo é preciso pre-
ciamento protetor num balanço finamente ajus- parar-se, aprender, capacitar-se, interessar-se
tado. Além desses fatores, é o profissional que e, principalmente, ter a consciência desperta e
recebe em primeiro lugar a má notícia e lhe cabe não internalizar as práticas correntes e comuns
comunicá-la aos pacientes e familiares. Convive da frieza e impessoalidade, caso fiquem apenas
com agendas sobrecarregadas, com trabalho nesses níveis.
estressante, em ambientes, geralmente, inapro-
A fragmentação das práticas de saúde,
priados ao acolhimento e à privacidade como
o isolamento dos profissionais em suas
recomendam as diretrizes do protocolo SPIKES,
competências e responsabilidades indivi-
NURSE, dentre outros (Baile, Buckman, Lenzi et
duais e a solidão diante do enfrentamento
al. 2000; Pereira, Fortes y Mendes 2013; INCA
de situações críticas do tratamento foram
2010; Silva, Santos y Castro 2016). Além disso,
apontadas como fatores de adoecimento
depara-se com uma série de situações difíceis
dos trabalhadores e de despontencializa-
que fazem parte do cotidiano da assistência: a
ção de suas ações (Balint 1984:283).
falta de acesso ou a demora para a realização
de um determinado exame, a indisponibilidade Da mesma forma os textos revisados apontam,
de uma medicação, as condições sociais e eco- como foi verificado em mais ou menos 70% das
nômicas dramáticas dos pacientes que utilizam a respostas obtidas nesse estudo, a necessidade
rede SUS, etc (INCA 2010). da empatia, da abertura, da delicadeza, da aten-
ção, da disponibilidade do profissional, da priva-
Tem-se a percepção, muitas vezes, que se acre-
cidade entre as pessoas e o ambiente, do foco na
dita que essas qualidades são inatas aos profis-
verdade, da compreensão adequada sobre o que
sionais da saúde, apenas por terem pendores
foi informado e do interesse demonstrado pelos
para seguir a carreira. Ledo engano. São ques-
problemas comunicados.
tões que precisam ser aprendidas e apreendidas
por todos os profissionais da área da saúde que Além disso foi caracterizada como muito signifi-
procurarão desenvolver e criar modos e métodos cativa a participação do doente na consulta sub-
para falar, escutar e sustentar as comunicações traindo dúvidas e repartindo responsabilidades
desagradáveis que farão aos pacientes. Para que nas escolhas pertinentes, do cuidado do médico
isso ocorra é imprescindível que na formação dos ao falar e da importância que representa o exame
profissionais, que tem no ser humano o fulcro do físico na relação do profissional da saúde com
seu trabalho, sejam ensinados constante e ade- paciente, notadamente o médico (Gomes, Capra-
quadamente, as temáticas subjetivas das rela- ra, Landim et al. 2012). Verifica-se pelo exposto,
ções entre as pessoas e, dentre elas, da relação nesse estudo e na literatura sobre o assunto, que
médico-paciente. Na modelagem atual do ensino a exigência e necessidade dos pacientes, pes-
médico percebe-se, empiricamente, as dificulda- soas já fragilizadas, perpassa e vai além do pro-
des do aprendizado e manutenção de atitudes fissional técnico, pragmático, objetivo e distante.
humanísticas por parte de professores e alunos (Schering 2003; Goulart e Chiari 2010; Meirelles
durante a formação. Os padrões de comporta- e Vieira 2015).
mentos e atitudes constatados costumam ser
internalizados e repassados. Um esforço tenaz Do mesmo modo, depreende-se por meio dos
deve ser perseguido para que essa naturalização resultados obtidos os quesitos que satisfazem
das condutas não persista e piore com o passar uma pessoa no momento de sua consulta e que,
do tempo (INCA 2010). ao longo do seu caminho, após a nova e difícil
realidade, auxiliam em favorecer sua autonomia
Segundo Balint (1984:283) “a dimensão subjetiva e aderência aos procedimentos e tratamentos
das relações clínicas” está para além do estrito propostos. Infere-se, igualmente, que tais condi-
reconhecimento e conhecimentos intelectuais. ções possibilitem a participação do envolvido no

51
processo de manutenção e recuperação de sua O resultado que preocupou, sobremaneira, na
saúde quando possível e que, se não, sinta-se pesquisa atual foi a afirmação efetivada pelos pa-
apoiado no trajeto de modo integral e respeitoso, cientes (mais ou menos 30% daqueles que res-
onde se busca atender, na medida do possível, ponderam ao questionário) de que, muitas vezes
além das queixas e problemas somáticos (INCA não compreendem o que é dito na revelação do
2010) (Victorino, Nisenbaum, Gibello et al. 2007). diagnóstico ou sequencia do tratamento; que os
Como ressalta Sontag (2007), as fantasias que médicos não os examinam, que muitos profissio-
as pessoas fazem sobre suas doenças muitas nais não os deixam falar ou perguntar, que vários
vezes são maiores do que a própria doença e pacientes reclamam do pouco tempo da consulta.
esses fantasmas podem ser combatidos conjun- Nessa linha, outros inquiridos afirmaram que não
tamente. conseguiram confiar no médico e não puderam
participar nas decisões sobre os seus processos.
As demandas viabilizadas pelas respostas ofer-
tadas pelos inquiridos apontam para a necessi- Tais observações e realidade vão de encontro
dade de um profissional que demonstre interesse com todas as prerrogativas preconizadas para
verdadeiro e genuíno pelo paciente, que desperte o desenvolvimento e manutenção de uma boa
confiança técnica e emocional em seu trabalho e relação clínica, principalmente, quando se trata
que oferece momentos e espaços confidenciais, de uma notícia difícil e que vai modificar, obriga-
de diálogo franco, ouvindo, respeitando e consi- toriamente e de modo danoso, o futuro de uma
derando opiniões, crenças, dificuldades e dife- pessoa, seja a curto ou longo prazo.
renças.(Schering 2003; Pereira, Fortes e Mendes
Compreende-se que a complexidade da estru-
2013).
tura clínica não procede apenas dos elementos
Foi verificado que parte da literatura consultada objetivos e subjetivos que a constituem, senão
traz, sobre o tema das notícias difíceis, revisões também do modo como todos os fatores com-
bibliográficas e/ou sistemáticas e poucas mos- ponentes se articulam. O problema, como afir-
tram dados ou números obtidos por perguntas ma Gracia (2010), não se encontra apenas nos
feitas diretamente ao paciente que recebeu notí- relatos mas também nas relações. Essas, se-
cias difíceis, sobre como foi percebido o fato, de gundo o autor migram e encontram efetividade
como lhes foi transmitida a notícia e suas percep- quando convergem para o sentido de aliança.
ções positivas e negativas sobre o evento. Es- Essa, compreende o sentido de ajuda mútua,
tudo anterior realizado por autores deste artigo confiança, consideração, não coação, atenção e,
confirmam os dados gerais da pesquisa atual. na visão deliberativa, na conversa entre duas ou
mais pessoas, pressupõe acordos/desacordos
Foram inquiridas 475 mulheres internadas em
respeitados e discussões, que são provenientes
uma unidade tocoginecológica sobre a qualida-
de uma negociação humana e ética. É preciso
de da informação que lhes foi transmitida. Em
ter em mente que a informação é a grande base
torno de 30% delas, nos vários setores pesqui-
para que possam ser tomadas decisões por parte
sados (internação obstétrica, ginecológica, onco-
das pessoas em qualquer processo de escolha.
lógica, mastologia) referiram que não obtiveram
Assim sendo, entende-se a relação clínica como
informações suficientes ou não sabiam o motivo
um processo e não como um fato instantâneo.
por estarem internadas. Ao mesmo tempo, hou-
Necessita tempo no transcorrer do seu estabe-
ve relatos, na parte qualitativa da investigação,
lecimento.
do desrespeito e rispidez dos profissionais médi-
cos, homens ou mulheres, para com as pacien-
tes. Algumas, inclusive, relataram o abandono
temporário do tratamento em função dos maus Entregado 17-3-2017
tratos recebidos, como impaciência, rispidez, xin- Aprobado 12-4-2017
gamentos e desestímulos (Muradás e Campos
Velho 2014).

52
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

Bibliografía manizacao/biblioteca/documentos-norteado-
res/ comunicacao_de_noticias_dificeis.pdf.
ALMANZA-MUÑOS, M.J.J. y HOLLAND, C.J., 1999.
LIMA, A.E.A., 2003. Cómo comunicar malas noticias
La comunicación de las malas noticias en la
a nuestros pacientes y no morir en intento, Re-
relación medico-paciente, Guía clínica práctica
vista Argentina de Cardiologia, Vol. 71, No 3,
basada en evidencia, Vol 53, No 3, pp.220-224.
pp.217-220.
BAILE, W.K., BUCKMAN, R., LENZI, R. et al., 2000.
MEIRELLES, A.D. e VIEIRA, M.M., 2015. Humani-
SPIKES – a six-step protocol for delivering bad
zação e conhecimento técnico-científico do
news: application to the patient with cancer, On-
profissional da saúde: um caminhar junto, CES
cologist, Vol 5, No 4, pp. 302-311.
REVISTA, Vol. 29, No 1, pp.126-141.
BALINT, M., 1984. O Médico, seu paciente e a doença,
MULLER, P., 2002. Breaking Bad news to patients -
Livraria Atheneu, Rio de Janeiro.
The SPIKES approach can make this difficult
CAMPOS VELHO, M.T. e MURADÁS, R., 2014. A task easier, Postgraduate Medicine, Vol. 112,
qualidade da informação prestada às pacien- No 3, pp.1-6.
tes ginecológica e obstétricas, internadas em
PEREIRA, A.T.G., FORTES, I.F.L. e MENDES, J.M.G.,
um hospital escola do sul do país, Dissertação
2013. Revista enfermagem UFPE, On Line, Vol.
(Mestrado Profissional em Ciências da Saúde),
7, No 1, pp.227-35.
Universidade Federal de Santa Maria.
PTACEK, J.T. &, EBERHARDT, T.L., 1996. Breaking
DOYLE, D., O’CONNEL, S., 1996. Breaking bad news:
bad news - A review of the literature, JAMA, Vol.
starting palliative care, JR Soc Med. Vol 89, No
276, No 6, pp.496-502.
10, pp.590-591.
SILVA, L.P., SANTOS, I. e CASTRO, S.Z.M., 2016.
GOMES, A.M.A., CAPRARA, A., LANDIM, A.L.O.
Comunicação de notícias difíceis no contexto
et al. 2012. Relação médico-paciente: entre o
do cuidado em oncologia: revisão integrativa
desejável e o possível na atenção primária à
de literatura, Rev enferm UERJ, Vol-.24, No 3,
saúde, Physis. Vol. 22, No 3, pp.1101-1119.
pp.1-8.
GOULART, B.N.G. e CHIARI, B.M., 2010. Humani-
SONTAG, S., 2007. Doença como metáfora/AIDS e
zação das práticas do profissional de saúde:
suas metáforas, Companhia das Letras, São
contribuições para reflexão, Ciênc. saúde cole-
Paulo.
tiva, Vol 15, No 1, pp.255-268.
VANDEKIEF, G.K., 2001. Breaking Bad News. Ameri-
GRACIA, D., 2010. Pensar a Bioética. Metas e Desa-
can Family Physician, Vol. 64, No 12, pp.302-
fios, Ed Loyola, SP.
311.
INCA, 2010. Comunicação de notícias difíceis: com-
VICTORINO, A.B., NISENBAUM, E.B., GIBELLO, J.
partilhando desa os na atenção à saúde. Coor-
et al., 2007. Cómo comunicar más noticias: re-
denação Geral de Gestão Assistencial. Coor-
visão bibliográfica, Rev. SBPH, Vol. 10, No 1,
denação de Educação. [Versão eletrônica].
pp53-63.
Acessado em 18 de março de 2016. Disponível
em: http://www.saude.sp.gov. br/resources/hu-

53
Autonomía solidaria: condiciones individuales,
relaciones sociales y bien público
Solidary Autonomy: Individual Conditions,
Social Relationships and Public Good

Diego Fonti *
María Gabriela Barbás **
Analía Cudolá***
Diosnel Bouschet****
Griselda Cuello*****
María Laura González ******
Silvina Vulcano *******
Eduardo Ingaramo ********

Resumen
El trabajo transmite reflexiones bioéticas a partir de un reciente estudio sobre transmisión vertical del VIH-SIDA
en la Provincia de Córdoba. Los programas destinados a evitar la transmisión vertical de VIH-SIDA han sido
mayoritariamente efectivos. Sin embargo, luego de sus primeros impactos positivos, en el caso de la Provincia de
Córdoba, Argentina, no se logró reducir la incidencia a los índices mínimos esperables de incidencia de la infección.
A partir de esta preocupación, se indagaron las causas, teniendo por hipótesis la carencia de un acompañamiento
suficiente, la relevancia de los factores sociales, económicos y culturales, y finalmente la necesidad de tener en
cuenta, de un modo más integral, la autonomía responsable de las personas vinculadas. A partir de los resultados
del estudio, se abordó de un modo específicamente bioético la problemática en cuestión, mostrando que la
noción de autonomía debe ser enriquecida por criterios tales como reconocimiento, permiso, responsabilidad y
solidaridad, los que de este modo significarían también un enriquecimiento de la práctica profesional mediante la
labor pedagógica y el acompañamiento personalizado.

Palabras clave: transmisión vertical de VIH-SIDA, autonomía, responsabilidad, solidaridad.

Abstract
The article transmits bioethical reflections as from a recent research on vertical transmision of HIV-Aids in the state
of Cordoba, Argentina. Health programs destined to avoid vertical transmission of HIV-AIDS have been mostly
effective. Nevertheless, after their first positive impacts, in the State of Cordoba, Argentina, the incidence was not
reduced to the minimal expectable rates. The causes of this situation were researched, with the hypothesis of the
relevance of the following situations: lack of accompaniment, relevance of social, economic and cultural factors,
and finally the need to acknowledge the autonomy of the persons involved in a more integral way. The results of this
research are interpreted with a specific bioethical approach, showing that the notion of autonomy has to be enriched
by criteria such as recognition, permission, responsibility and solidarity, which would also mean an enrichment of
professional practice by means of a pedagogical effort and personalized accompaniment.

* CONICET, Universidad Católica de Córdoba, diegofonti@gmail.com


** Laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba, Argentina. mgbarbas2001@yahoo.es
*** Laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba. analiacudola@yahoo.es
**** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia. De Córdoba. diosnelbouchet@gmail.com
***** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia de Córdoba. gri.cuellos@gmail.com
****** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba.
******* Dirección Nacional de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. svulcano21@gmail.com
******** Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Católica de Córdoba

54
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

Keywords: HIV-AIDS vertical transmission, autonomy, responsibility, solidarity.

Resumo
Este trabalho relata reflexões bioéticas a partir de um recente estudo sobre transmissão vertical do HIV-SIDA no
Estado de Córdoba. Os programas destinados a evitar a transmissão vertical de HIV-SIDA têm sido em sua maioria
eficientes, entretanto, após seus primeiros impactos positivos, no caso do Estado de Córdoba, Argentina, não se
conseguiu reduzir a incidência aos índices mínimos desejáveis de incidência da infecção. Por isso se indagou
sobre as causas, tendo como hipótese a carência de unacompanhameno suficiente, a relevância dos fatores
sociais, econômicos e culturais, e finalmente a necessidade de levar em contar de forma mais integral a autonomia
responsável das pessoas vinculadas. A partir dos resultados do estudo, se abordou de ummodo especificamente
bioético a problemática em questão, mstrando que a noção de autonomia deve ser enriquecida por critérios tais
como o reconhecimento, permissão, responsabilidade e solidariedade, critérios estes que significariam também um
enriquecimento da prática profissional através de um empenho pedagogico e o acompanhamento personalizado.

Palavras-chave: transmissão vertical do HIV-SIDA, autonomia, responsabilidade, solidariedade.

Presentación cuados para esta infección (Castro et al. 2015).


A partir de esta preocupación, la hipótesis que
Un estudio reciente elaborado por investigado-
orientó la investigación referida presuponía una
res de instituciones dependientes del Ministerio
alta incidencia de factores sociales y sanitarios.
de Salud de la Provincia de Córdoba (Laborato-
Los resultados obtenidos son relevantes para
rio Central, Hospital Materno Neonatal, Hospital
toda formulación sistemática y fundamentada de
Rawson, Maternidad Provincial, Hospital Miseri-
políticas públicas de prevención, que pretendan
cordia, Comisión Provincial de VIH/SIDA) Direc-
exceder los contenidos técnicos y biomédicos, y
ción de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud
estén en condiciones de asumir otras variables
de la Nación y de la Universidad Católica de Cór-
psicológica y socialmente significativas.
doba, titulado “VIH-SIDA: transmisión vertical. In-
cidencia de los factores sociales y sanitarios”, ha Si bien en el contexto de dicha investigación se
intentado hacer frente a la pregunta de por qué formularon una serie de interpretaciones de la
siguen dándose casos de transmisión vertical del situación y justificaciones de las intervenciones
VIH – incluso en un número creciente – siendo propuestas a partir de la bioética, fue de modo
que los niveles actuales de conocimiento, detec- subordinado a la investigación propuesta y re-
ción y tratamiento son altamente eficaces para sultados alcanzados. Es por esto que no deben
su prevención. La eliminación de la transmisión confundirse los objetivos y resultados propios de
vertical, inscripta dentro de los Objetivos de la la investigación aludida, que son el insumo origi-
Estrategia 2011-2015, Programa Conjunto de las nario de este trabajo, con los objetivos especí-
Naciones Unidas sobre el VIH y el sida (ONUSI- ficamente bioéticos del presente texto. A pesar
DA)1, es una responsabilidad de los estados y de de la estrecha vinculación de ambos trabajos,
los ciudadanos. fue a partir del estudio sobre TV y sus resultados
que los autores concluyeron en la necesidad de
En Argentina también se ha constatado un des-
un trabajo bioético profundo que supere los ejes
censo, pasando del 13% en 2000 a 4.5% en
estrictamente técnico-científicos. Como se verá
2014. Los diagnósticos y tratamientos tempranos
en las conclusiones, recomendaciones y accio-
permiten limitar notablemente la incidencia de
nes, estos resultados implican estrategias tanto
estas infecciones. Sin embargo, en la Provincia
pedagógicas (respecto tanto de pacientes como
de Córdoba, de acuerdo a lo publicado la cifra
de agentes del equipo de salud) como institucio-
no ha decrecido y según datos publicados se
nales (en los procesos de acompañamiento y en
podría asociar a controles de embarazo inade-
las estructuras de gestión). Se entiende también
que es necesario un trabajo de análisis y funda-
1 http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/ mentación bioético más amplio y en condiciones
documents/unaidspublication/2010/jc2034_unaids_stra-
tegy_es.pdf de proveer herramientas para abordar, además,

55
otras situaciones que compartan una estructura dísticos, se utilizó el programa estadístico –SPSS
análoga en su problemática. Ese es el objetivo 12.0.
del presente trabajo, que interpreta estos resul-
Las encuestas establecían tres tipos de análisis:
tados a partir de un análisis bioético de la noción
a) análisis univariados para establecer las carac-
de autonomía como concepto necesariamente
terísticas de la población atendida en los nosoco-
social e interrelacional, es decir, superador de la
mios y los aspectos que hacen a la experiencia
noción individualista de un sujeto autónomo que
con los efectores en las diversas etapas del em-
es origen absoluto de sí mismo y de su propia
barazo, de la mujer y su pareja, que constituyen
valoración moral. Para ello, este texto plantea en
hipotéticos factores de riesgo; b) Análisis biva-
primera instancia y de modo sintético los resul-
riados para establecer relaciones causales entre
tados de la investigación aludida; en un segundo
las variables independientes y dependientes, es
momento se dedica a confrontar la noción clásica
decir las relaciones entre variables estructurales
de autonomía con estos resultados; y finalmen-
con las del proceso médico en el embarazo, y de
te propone una versión solidaria y social de la
éstas con los resultados; y finalmente c) análisis
misma, que sea más operativa en los conflictos
factorial y de cluster, que atiende fundamental-
sanitarios donde se dé una tensión entre las li-
mente a los comportamientos, hábitos y preferen-
bertades individuales, la intención de preservar
cias que determinan posibilidades de asociación
un bien como la salud, que al mismo tiempo es
simbólica de las puérperas a la hora de decidir
privado y público, y la atención necesaria a los
campañas públicas de promoción de la salud que
condicionantes sociales de esta relación. Luego
promuevan actitudes de prevención y cuidado
de las conclusiones específicas de esta elabora-
de la salud. Este análisis agrupa segmentos con
ción bioética, se expondrán como cierre las reco-
máxima homogeneidad interna y máxima hetero-
mendaciones técnicas específicas del problema
geneidad entre ellos, en sus características más
original, así como también las acciones concre-
salientes, tales como factores objetivos, com-
tas que se consiguieron.
portamientos y preferencias. Cabe indicar que
el consentimiento informado solicitado a las en-
1. Estructura y principales
cuestadas, fue aprobado por el Consejo de Eva-
resultados de la investigación
luación Ética de Investigación en Salud (CoEIS),
1.1 Aspectos metodológicos del Ministerio de Salud de la Provincia de Cór-
doba.
La investigación referida planteaba como objeti-
vo general “Identificar factores sociales y sanita- 1.2 Resultados relevantes
rios que influyen en la transmisión vertical de la
infección por VIH-SIDA, en maternidades de la A pesar de los diversos niveles de análisis, el
ciudad de Córdoba”. La investigación fue de di- objetivo transversal a toda la investigación fue
seño transversal simple, multicéntrico, realizado identificar factores sociales y sanitarios que influ-
en tres Maternidades del Subsector Público de yen en la transmisión vertical de la infección por
la ciudad de Córdoba. Los datos se obtuvieron VIH-SIDA. Una vez identificados, dichos factores
de las encuestas, expresamente diseñadas para serían insumos imprescindibles para el diseño de
tal fin, aplicadas a mujeres puérperas, durante estrategias comunicacionales, enmarcadas en
el período de internación luego del parto previa políticas públicas, que incluyan a todos los ac-
firma del consentimiento informado, de manera tores involucrados. De este modo, no sería solo
consecutiva y continuada. Se invitó a las perso- una racionalidad instrumental de estrategia co-
nas encuestadas a responder a las preguntas, al municativa, sino una racionalidad participativa de
tiempo que la enunciación y la toma de sus res- consenso, educación y participación que al mis-
puestas fue realizada por personas vinculadas mo tiempo respete la autonomía de los decisores
con el equipo de investigación. Se tomaron 245 intervinientes, para beneficiar a la salud pública
encuestas, entre mayo de 2014 y agosto de 2015 en la persona de quienes podrían verse afecta-
+/- 5% de error estadístico. Para el análisis esta- dos y no están en condiciones de decidir. En este

56
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

sentido, el trabajo tuvo resultados y conclusiones leccionan según su pertinencia respecto al obje-
relevantes, entre los que a continuación, se se- tivo general de este trabajo.

Análisis Univariados : Características de las encuestadas

Edad EL 70.3% < de 28 años y el 51% < de 23 años

Nº de parto El 32.5 % son primíparas y el 77.5 % cursan entre el 2º o más partos


Nivel educativo El 7,2 % corresponden a sin estudios y primario incompleto

El 65,1 % el Primario completo/Secundario incompleto


Situación laboral El 5,2 % trabajaba en relación de dependencia -con aportes-
previa al parto
El 64,7% trabajaba como ama de casa

El 13.3% trabajaba por cuenta propia

Composición y características del hogar:

Aportes económicos al hogar El 52.28% de los miembros de las familias aporta al consumo
familiar
Sostén del hogar El 90% del principal sostén del hogar (PSH) trabaja; el 92 % cum-
ple tareas categorizadas como operativas o no calificadas.
Nivel educativo El 12.9% del PSH no posee estudio primario o tiene estudio pri-
mario incompletos y el 60,6 % tiene el primario completo o el
secundario incompleto.
Vivienda propia El 56.73 % manifiesta vivir en una vivienda propia.
Cobertura social de salud El 81,22% no tiene cobertura social de salud.
Ayuda económica social El 24.03% no tiene ayuda social, mientras que el 74.41% tiene
ayuda social, y de estos 46.87% tiene más de un seguro social

Examen a los 3 meses de embarazo

Evaluación general del hospital El 59,5% considera que la atención en el hospital ha mejora-
do en los últimos tiempos
Accesibilidad al servicio El 68% está de acuerdo en que el transporte es un problema,
hospitalario total o parcialmente
Servicios hospitalarios El 67.5 % asistió al médico antes de los 3 meses de embarazo
obtenidos durante el 1° y de ellas el 77.9% fueron atendidas sin problemas.
trimestre de embarazo
Prescripciones de análisis: Entre el 5 y 8% no se le prescribieron los análisis de enferme-
dades infecciosas relevadas
Servicios de laboratorio El 92% se realizó análisis, sólo el 81.9 recibió los resultados

57
Consentimiento informado Al 24,1% no se lo pidieron
Resultados positivos El 49.8 % de las pacientes no recuerda haber recibido aseso-
ramiento al recibirlos.
Control de embarazo El 10 % de las mujeres consultadas llegó al parto sin control.
Análisis de VIH durante el Solo el 14% realizó tres análisis del control por protocolo.
embarazo
Tipo de parto: El 65.1% tuvo un parto natural, el 20.5 % tuvo una cesárea no
programada, y el 12,9% tuvo una cesárea programada y en el
1.5 % de las encuestadas no fue relevado este dato
Experiencia en el parto El 58,2 % estaba acompañada cuando comenzaron los do-
lores de parto y el resto estaba sola o trabajando. El 93.2 %
de las participantes fue acompañada al parto por un familiar
directo.
Experiencia de las parejas El 20% de sus parejas recibió el ofrecimiento de análisis –VIH
y Sífilis- el 14,5% se lo hizo y solo el 12,9% recibió los resul-
tados.

Análisis multivariados

La población puede separarse en dos segmentos con las siguientes características diferencia-
les:

Características Conglomerado
Primíparas Multíparas
y secundíparas
Edad de la Mujer Encuestada 20 a 25 años 30 a 35 años
Nº de embarazo Entre 1 y 2 embarazos 3 o más embarazos
Nivel socioeconómico Medio Bajo
En este embarazo hice una correcta gimnasia Poco Nada
preparto
Mi pareja me acompañó en el embarazo Casi siempre A veces si
Mis amigas me acompañaron en el embarazo A veces si pocas veces
Me gusta hacer deportes A veces si pocas veces
Cobertura social. AUH Mayormente no Mayormente Si
Cobertura social por embarazo Si No

58
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

Principales conclusiones y manifestaron que tampoco recibieron asesora-


recomendaciones a partir de los miento al recibir estos resultados.
datos relevados:
Este aspecto también merece el trabajo con los
Los aspectos sanitarios son los que cobran ma- profesionales del equipo de salud, no solo me-
yor importancia al analizar las posibles causas diante actividades de capacitación y actualiza-
que explican el aumento de la incidencia de VIH ción en los servicios sanitarios, sino sumando a
por transmisión vertical. los actores académicos de las carreras de grado
y posgrado de estos profesionales quienes son
El 68% manifiesta que el transporte es un motivo
o serán los protagonistas directos de estas ac-
importante que explicaría en parte el por qué de
ciones.
la discontinuidad a los controles pautados. Esta
situación conduce a la necesidad de rediseñar Si bien en el 3º trimestre las consultas aumentan
estrategias para el acercamiento de los servicios al 91.6% aun queda casi un 10% que llegan al
de salud, a fin de aumentar la accesibilidad a los momento del parto sin controles previos. Respec-
controles de las mujeres embarazadas, funda- to al momento del parto, el 93.2 % fue acompa-
mentalmente descentralizando el servicio de la- ñado al parto por un familiar directo. El 73,9% no
boratorio. conocía al médico que la atendió en el parto. Tal
vez habría que reforzar el rol de las profesionales
En el 1º trimestre, el 67% de las mujeres contac-
obstétricas.
tadas asistió al control y en su mayoría considera
haber sido atendido sin inconvenientes. Respecto a las parejas de las encuestadas, solo
el 20% recibió el ofrecimiento de análisis –VIH
Respecto a los análisis para detección de infec-
y Sífilis; el 14,5% se hizo los estudios y solo el
ciones de posible TV, entre un 5 y 8% de las en-
12,9% recibió los resultados. Este dato deja en
cuestadas refieren que no les fue solicitado. En
evidencia la oportunidad perdida. Debe trabajar-
el segmento que sí se realizó los análisis para la
se para el ofrecimiento efectivo de estos test de
serología de VIH y Sífilis, de acuerdo al protocolo,
laboratorio a las parejas.
solo el 82% recibió los resultados, demostrando
que tanto por parte de pacientes como de profe- También surge que, el principal aspecto a tener
sionales existe una valoración insuficiente de la en cuenta en las estrategias para motivar a esta
importancia de cerrar el circuito de la recepción población es la calidad de atención asistencial
o entrega de resultados y la consejería que com- que genera satisfacción del paciente- conformi-
pleta esta práctica. dad con el servicio del hospital y provisión de me-
dicamentos- por lo cual a ello deberán apuntar
Un punto a resaltar, es que en mujeres encuesta-
las campañas de prevención de enfermedades
das con resultados positivos solo la mitad recibió
de TV.
asesoramiento sobre autocuidados y medidas
preventivas para evitar la transmisión vertical o a
2. Reflexiones bioéticas
otras personas.

Respecto al consentimiento informado, requisito 2.1 Autonomía y salud pública:


claves de una tensa relación
indispensable antes de la realización de los aná-
lisis, el 24% manifiesta que no les fue solicitado, La pregunta por la autonomía no se abordó de
poniendo en evidencia que no solo no se realiza modo específico en las encuestas. No obstante,
la consejería pretest como una valiosa oportu- un análisis de los resultados enfocado en este eje
nidad de instruir sobre las medidas preventivas, muestra que el público consultado no manifiesta
sino que tampoco se utiliza como herramienta de tensión entre los profesionales involucrados en la
bioética. Esta falta de comunicación se asocia atención, su propia intimidad y la autonomía. Se
además, con la referencia que dieron la mitad de podría formular la hipótesis de que la ausencia
las pacientes con resultados positivos, quienes de tensiones se debe a que el contexto social de

59
referencia aún tiene una fuerte carga paternalis- de una cuestión moral, que simplemente aprue-
ta, y el valor simbólico del estado y de los agen- ba o desaprueba un comportamiento de la otra
tes de salud es significativo. Al mismo tiempo persona pero en clave de tolerancia moderna se
hay que relativizar esta afirmación, ya que si la ve forzado a aceptarlo, o es una cuestión política
cuestión se viera desde el paternalismo que de- que afirma que el estado no debería meterse en
manda obediencia, los resultados muestran que estas cuestiones? ¿Lo que está en juego es un
ésta fue relativa. Aquí cabe también preguntarse tipo de creencia moral o un modo de legitimación
si el ofrecimiento de los estudios fue efectivamen- del ejercicio político?
te realizado, si fue claro y comprendido en sus
El problema, como Williams mismo ve, es que
consecuencias por parte de las personas afec-
cuando la tolerancia tiene que ver con cuestio-
tadas, y si fue aprovechado como oportunidad
nes vinculadas a creencias personales sin mayor
educativa por parte de todos los involucrados en
afectación a otros, las tensiones son menores – o
la relación. Ahora bien, ¿cuál es la legitimidad de
aparentemente más fácilmente resolubles – que
la injerencia pública en los diversos niveles priva-
si se trata de acciones que directamente tienen
dos de decisión?
efectos sobre los demás (Williams 2005:176).
En una sociedad que asuma algunos criterios Aquí estamos además en el centro de una creen-
básicos del Estado Liberal, que tiene una de sus cia central de la modernidad liberal: la sociedad
bases en la idea moderna de autodeterminación no es sino la reunión más o menos consensua-
y tolerancia, parece imperioso aceptar el criterio da de sujetos individuales, que no configuran
de libertad en las decisiones sobre las propias ningún colectivo ni ningún ethos común (Taylor
creencias, el propio cuerpo y el propio ejercicio 2006:257ss). No han sido pocas las críticas a
de la sexualidad. Pero aquí aparece un factor de esta idea, que sin embargo ha sido muy influyen-
tensión cuando se plantean aspectos relaciona- te por ejemplo en las políticas sanitarias. Para
dos con la salud pública, siempre que se admita, tomar una vez más a Williams en función de este
en clave de estado social, que la salud es además trabajo, cuando surge la “demanda de legitima-
de un derecho garantizado, un bien social prima- ción básica” respecto de la autoridad que las ins-
rio básico para la realización de cada persona, tituciones socialmente legitimadas, se ha busca-
y al mismo tiempo: que las decisiones exigen la do desde la modernidad, y en especial desde la
deliberación racional y la libre aquiescencia per- última mitad del siglo pasado, al individuo como
sonal.2 ¿Cuáles son, entonces, los límites moral- fuente de legitimidad. En el marco de nuestro
mente legitimados de las regulaciones sociales trabajo esto lleva a la pregunta por la legitimidad
y sanitarias que involucren al mismo tiempo de- que los diversos actores tienen respecto de ini-
cisiones personales y efectos sobre otros? Más ciar los estudios mandados por protocolo, en este
aún, ¿pueden esos sujetos rechazar los trata- caso relacionados con la salud pre y postparto.
mientos que se deriven de la detección de algún
La acción pública sobre las enfermedades infec-
tipo de infección, en particular si es trasmisible?
ciosas en general y de transmisión sexual en par-
Y para llevar la pregunta al extremo, ¿cuáles son
ticular es vasta. Quizás el caso más conocido sea
las respuestas pertinentes ante quienes no reali-
la sífilis, en la que confluyen diversas nociones
zan las actividades apropiadas tendientes a evi-
científicas, morales y políticas: el morbus gallicus
tar la transmisión de la infección a otros sujetos?
pasa de ser un castigo divino con vinculaciones
Parafraseando la formulación de Bernard Wi-
cósmicas, a un tema de investigación científica
lliams sobre la tolerancia: ¿estamos en presencia
relativamente libre del prejuicio de otras autori-
2 Es útil el artículo de Mejía Quintana (Agudelo et al. dades, luego a una tarea pedagógico-emancipa-
2007:71-99) para comprender la fundamentación de deci-
siones respecto de la justa distribución de los bienes sani- toria por parte de los médicos, hasta llegar a ser
tarios, así como la tensión de los estados liberales entre la por fin un tema de interés público y político, con
idea de propiedad de sí y la salud y sus recursos como un
bien social protegido. Respecto de los equilibrios necesa- los subsecuentes análisis y terapias estatalmente
rios entre los actores involucrados en el caso concreto del impuestas para proveer a la inmunidad del cuer-
VIH/Sida ver en el mismo texto la obra de Alzate Posada
(Agudelo et al. 2007:123-131). po social (Esposito 2013:327). Lo central aquí es

60
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

una cierta paradoja, en que la precaución y la ca- te intervencionista, siendo que ni siquiera es un
pacidad de ser “médico de sí mismo” se vuelven poder públicamente legitimado?4 Estas pregun-
progresivamente ideales que el estado alienta o tas no son meramente teóricas, sino que surgen
impone (Bergdolt 2004:180-185). En realidad hay de la larga experiencia de políticas vinculadas
una antigua tradición que se remonta a Platón con el VIH. La historia de los debates en Esta-
(Leyes, 720a- 721d) y apunta a tratar a los pa- dos Unidos sobre el “consenso voluntarista”, y las
cientes que son ciudadanos libres como libres, es negociaciones y acuerdos sobre los rastreos de
decir, en una relación donde los procedimientos la infección, muestran el nivel de sensibilidad y
terapéuticos no pueden ser impuestos sino sólo respeto por las decisiones privadas que es nece-
expuestos, justificados racionalmente y donde sario tener a la hora de definir políticas públicas,
los pacientes son solo invitados a seguirlos, pero tanto para la detección individual como para la
donde la decisión final corresponde a cada suje- vigilancia epidemiológica. La importancia de la
to paciente. Este modelo de explicación e invita- confidencialidad y las precauciones para evitar
ción toma, a partir de la ilustración, el sentido de toda discriminación posterior parecen ser con-
un uso de la razón que a la vez sea autónomo y diciones insoslayables para que el consenso de
universalizable, o sea, en el que cada uno debe voluntades permita una genuina interacción de
decidir libremente pero teniendo en cuenta que decisiones personales, conocimientos científicos
todos deberían poder asumir la misma decisión. e intereses públicos (Bayer 1996).
Y es a partir del siglo 20 y de las horrorosas in-
Es sabido que el principio de autonomía, nacido
vestigaciones dadas a conocer en los juicios de
tanto de la moral kantiana moderna como de la
Nuremberg, donde aparece de modo protocoliza-
noción de sujeto individual y autoconstituyente,
da la autonomía y el requisito de pedir autoriza-
fue una pieza central en el paradigma bioético
ción a pacientes y sujetos de investigación previo
originado en los países centrales. Sintéticamente
a toda práctica sanitaria – clínica o investigativa
la autonomía es la capacidad de ejercer una acti-
– relevante.3 También en el siglo 20 aparece la
vidad consciente de sí, independiente, y racional
bioética como el ámbito de estas discusiones.
en la determinación de sus fines. Tanto la tradi-
Por el marco de surgimiento y validación de la
ción deontológica, por su concepción de autono-
bioética –en un contexto anglosajón de salud,
mía valor en sí mismo en tanto principio de toda
institucionalizado y contractual– las preocupacio-
decisión moral, como la tradición utilitarista por
nes y temas característicos se organizan a partir
su valoración de la libertad sostenida por el prin-
de principios, tomando especial relevancia la au-
cipio de utilidad, son fuentes estructurantes de la
tonomía como la posibilidad de decidir o permitir
idea moderna de autonomía (Reich 1995:216). En
un curso de acción sobre sí mismo.
el ámbito bioético, la autonomía fue la respuesta
Se ha avanzado mucho en el conocimiento de más determinante frente al paternalismo médico
cómo la medicina fue un instrumento de control – y de otras instituciones sociales y políticas. La
estatal. Este conocimiento, y la sensibilidad y autonomía es un principio estructurador de de-
sospechas que suscita, obliga a preguntar: ¿Qué rechos y decisiones, como también un ideal re-
derecho cabe a un poder institucionalmente legiti- gulatorio ya que de hecho y a menudo la auto-
mado, el estado, a la hora de intervenir en pos del nomía contaría con ciertos límites. Estos límites
bienestar de sus miembros? ¿Y qué legitimidad dieron pie a diversas críticas a la autonomía, de
tiene una bioética que pretenda ser públicamen- las que vale subrayar en vistas a este trabajo, las
obligaciones de los actores sociales de preservar
3 Es importante no limitar el repudio moral a lo sucedido
condiciones de vida universalmente saludables,
en las investigaciones del nazismo. Ya antes, reconoci-
dos científicos, muchos de ellos galardonados, realizaron frente a decisiones individuales que ponen en pe-
avances en el conocimiento mediante procedimientos ligro ese acceso universal. Autores de diversas
que hoy serían indiscutiblemente inmorales (Bergdolt
2004:249-258). Y mucho después de Nuremberg, las
aberraciones dadas a conocer tanto en países centrales 4 Dos valiosos aportes latinoamericanos en la crítica al pa-
como en los periféricos, muestran la vigencia de la ne- radigma bioético anglosajón provienen de las nociones de
cesidad de cuidado ante los intereses económico-científi- bioética de intervención y bioética de protección, elabora-
cos. dos por Garrafa y Kottow (Tealdi 2008: 161ss y 165ss).

61
corrientes han puesto de relieve los aspectos psi- Pero vale notar en vistas a los resultados del es-
cológicos que limitan las posibilidades de auto- tudio que da origen a este trabajo, que la auto-
nomía, como son los aspectos sociales estructu- nomía que está siendo así respetada –tanto en
rales, que evidencian la tensión de la autonomía su condición de agencia libre como en la condi-
con otros principios o bienes en juego (por ejem- ción básica de información suficiente y accesi-
plo la justicia). Sin embargo, parece insoslayable ble– debe pensarse contextualmente, o sea qué
que la autonomía juegue un rol determinante en amplitud del ejercicio de su autonomía tendrá la
toda política y práctica sanitaria, ya que lo que persona en vistas a sus relaciones vinculares,
siempre está en juego se liga en última instancia económicas, etc. Habida cuenta de que los re-
con un sujeto que puede o no dar su permiso y sultados indican un déficit tanto en el vínculo in-
se le debe privilegiar antes de toda concepción mediato con los profesionales de la salud como
“benéfica” que otro tenga sobre ese sujeto (En- en el vínculo inmediato de pareja, es necesario
gelhardt 1995:113). Pero en una sociedad cuyos pensar estrategias comunicacionales en las que
ciudadanos se entiendan a sí mismos como res- los aspectos pedagógicos de la relación sanita-
ponsables no sólo a nivel individual, sino también ria, como la responsabilidad en la relación íntima,
vinculados a los demás – tanto en el sentido que cobren una mayor significatividad. Esto conlle-
las acciones subjetivas siempre tienen impacto varía una doble protección, ya que en el período
social, como en el sentido más profundo de que pre y posparto, un trabajo con las parejas de las
hay cierta deuda social respecto de los demás – madres, podría significar el aceso al testeo para
las cosas no son tan fáciles de resolver. A modo evitar posibles transmisiones y proceder adecua-
de ejemplo, sirve revisar algunas leyes que en Ar- damente en caso de que se hubieran identificado.
gentina regulan las relaciones sanitarias.
Ahora bien ¿a quién corresponde la protección
En Argentina está vigente una serie de leyes re- de los ciudadanos? Es preciso descartar dos res-
lacionadas, como la Ley Nacional de Sida 23798 puestas inaceptables. Por un lado, pensar que
y la Ley 25543 de Obligatoriedad del Ofrecimien- sólo el estado y sus instituciones han de velar
to de la Prueba del VIH a la mujer embarazada5. para que no se produzcan situaciones de ries-
No se trata aquí de analizar en detalle cada nor- go significa entrar en el peligroso ámbito de una
mativa, sino sólo de destacar algunos aspectos biopolítica de tintes paternalistas e incluso totali-
directamente relacionados con la problemática tarios, difícilmente aceptables en el contexto con-
de este trabajo. Es clave que las leyes mandan, temporáneo de libertad y autodecisión. Por otra
ante todo, que ningún procedimiento ni testeo ha parte, la posición neoliberal de que cada persona
de afectar la dignidad de las personas, ni puede es su propia protectora, y que según las decisio-
humillar a los sujetos, ni puede dar lugar a estu- nes y recursos individuales se ha de proveer los
dios que luego posibiliten que otros estamentos beneficios sanitarios, es difícilmente aceptable
accedan a la identidad de las personas. Además, para una sociedad que entienda mínimamente
las leyes formulan como obligatorio el testeo de que los sujetos entre sí tienen responsabilidades
sangre de transfusión y órganos de transplante; mutuas, que cierto nivel de solidaridad no es su-
en cambio, que en el caso de las mujeres emba- pererogatorio sino también exigible, y finalmente
razadas lo obligatorio es que el test de detección que la salud –independientemente de las respon-
de VIH sea ofrecido, mediando, frente a la acep- sabilidades y cuidado sobre sí– es también una
tación de realizarlo, el consentimiento informado construcción social. En este sentido, las políticas
y provisto por los diversos ámbitos públicos y pri- sanitarias y las instituciones estatales pueden lle-
vados. Esta disposición permite al mismo tiempo gar a cada sujeto, tanto en su persona individual
garantizar el respeto de la voluntad y la necesaria como en el núcleo íntimo significativo, con una
justicia en el acceso. tarea de educación y sensibilización, y al mismo
tiempo con la oferta y provisión de mecanismos
de testeo que permitan a los sujetos conocer su
5 Los textos de estas leyes y otras relacionadas se hallan
en http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/informacion-ge- situación particular y tomar las medidas necesa-
neral/conoce-tus-derechos/legislacion-especifica#dos

62
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

rias de autoprotección y derivadamente de pro- to de vida en el marco de las condiciones y prefe-


tección a los demás. rencias personales – y la responsabilidad por las
consecuencias. Desde dos claves de lectura dis-
2.2 La autonomía en clave social tintas pero hasta cierto punto complementarias,
Honneth (1992) y Ricoeur (2006) han retomado la
Si la autonomía es vista solo como el ejercicio de
idea hegeliana de “lucha por el reconocimiento”,
un individuo que reclama y ejercita sus derechos,
actualizándola. Hegel mostraba como primer ni-
todavía se tiene una comprensión vacía y su-
vel de reconocimiento, en núcleos cerrados como
perficial de la misma. Esta comprensión termina
la familia, que hay una relación de reconocimien-
comprendiendo los conflictos como choques en-
to afectivo. Este reconocimiento que en el mundo
tre derechos igualmente legítimos. Por eso vale
antiguo se daba por participar de un ethos común
pensar un modelo más complejo de autonomía,
simbólicamente fundado, asume características
que quizás sirva no solo para los conflictos iden-
económicas y jurídicas desde la modernidad. Por
tificados en este trabajo, sino también para otras
ejemplo, la noción de posesión podría relacionar-
situaciones de tensión en las que sujetos autóno-
se con el caso analizado en este trabajo, ya que
mos se enfrentan a un momento de decisiones
el propio cuerpo en tanto el sujeto es dueño, po-
respecto de sí que traen consecuencias a otros.
dría significar un punto de partida de derechos
Floreal Ferrara (1995) relaciona las nuevas con- y demandas de reconocimiento. Pero este tipo
diciones de trabajo en el ámbito sanitario (flexibi- de relación todavía es vacía, en tanto no permite
lización, productividad, etc.) y el modo individua- que nos identifiquemos como miembros de una
lista del liberalismo actual en la comprensión de sociedad con deberes y responsabilidades mu-
la salud, en que cada uno es su propio provisor tuas, donde se alcance la estima social. Cada
de bienes sanitarios, responsable individual y uno de estos niveles de reconocimiento – afecto
último de su propia salud.6 Al tiempo que critica íntimo, derechos jurídicos y estima social – puede
esta concepción, propone alternativas, como por ser desconocido y negado. La noción de autenti-
ejemplo su noción de “participación” como clave cidad y el respeto por las decisiones ajenas en
superadora. Más allá del valor de este concepto, función de la propia autenticidad, significa tener
hay que resignificarlo a partir de una noción de en cuenta los proyectos propios ajenos, la vulne-
autonomía relacional, intersubjetiva, y solidaria – rabilidad y finitud común, y la necesidad mutua
tanto en el doble sentido etimológico de una cons- que tenemos quienes vivimos en sociedad. Estos
trucción hecha de partes mutuamente imbricadas aspectos tienen un componente “científico”, en
y de un acuerdo en que mancomunadamente se tanto, por ejemplo, las ciencias naturales y socia-
asumen responsabilidades. Para ello, vale iden- les pueden identificar procesos sanitarios y con-
tificar la estructura de un tipo de autonomía que secuencias sociales inaceptables, pero también
no pierda capacidad de decisión y agencia libre, permiten sensibilizar respecto de las decisiones
pero que al mismo tiempo se interprete como sur- personales e institucionales que permiten o impi-
gida de una relación con los demás y de hecho den el reconocimiento y respeto mutuos.
vinculada con los demás en sus decisiones. A
Permiso, convicción, responsabilidad: el in-
continuación se proponen algunas claves para la
tento de encontrar un punto insuperable de justifi-
comprensión de esta autonomía en relación.
cación moral para una época de “extraños mora-
Reconocimiento: La noción de reconocimiento les”, o sea una época en que convivimos en una
parece un punto de partida insoslayable a la hora sociedad abierta, quienes poseemos diversas
de formular el vínculo entre sujetos autónomos. El valoraciones y hacemos diversas opciones frente
reconocimiento significa al mismo tiempo recono- a dilemas morales, llevó a Engelhardt a reducir
cer la alteridad del otro, el derecho propio y ajeno la idea de autonomía a la idea de permiso. Inclu-
a la autenticidad – es decir, a formular un proyec- so afirma que la autonomía kantiana, aparente-
mente formal y vacía, ya incluía algo concreto en
6 Habría que agregar las características empresariales de
la medicina actual, y el tipo de consecuencias a las que da tanto no sólo se deben respetar las decisiones
lugar (Ferrer 1997:233s).

63
de los sujetos racionales que se ponen fines a De algún modo esto puede pensarse en función
sí mismos, sino que el respeto por esa libertad de la investigación expuesta, donde se mostró en
suya sería el valor fundamental que debe suscitar qué medida se pierden oportunidades cuando los
un sentimiento de respeto. Pero en la lectura de momentos de relación de los profesionales con
Engelhardt (1995:118), el respeto no significa ne- los pacientes no son aprovechados, sea a la hora
cesariamente ser solícitamente y solidariamente de solicitar su consentimiento, sea durante los
activo en pos de la realización de esos ideales tratamientos, sea en la devolución de resultados.
ajenos de vida. De este modo, la idea de permiso El hecho de que la mitad de los pacientes posi-
significaría el respeto por el ejercicio individual de tivos que recibieron sus resultados afirman no
las propias convicciones – en este caso de la pro- haber recibido indicaciones ulteriores, también
pia salud – pero limitaría las injerencias respec- puede pensarse como oportunidad pedagógica
to de obligar a los sujetos a responder por otros. desaprovechada. Aquí no se trata solo de cuidar
Pero sucede que las convicciones propias no solo aspectos como respeto, información adecuada a
están en un proceso continuo de tenso diálogo y las condiciones de los sujetos, ausencia de coer-
negociación con otras convicciones subjetivas, ción y respeto por las preferencias, confirmación
sino que además, parece ser parte necesaria del de la comprensión y apreciación por parte del
ejercicio de las convicciones, la responsabilidad paciente de la información provista, acompaña-
hacia las demás. Si bien el permiso respecto de miento en la decisión racional y libre sobre el pro-
toda decisión que afecte la propia subjetividad es pio tratamiento, etc. (Costa 2008), sino también
insoslayable, dicho permiso debe ser contextua- de hacer extensiva la convocatoria al núcleo rela-
lizado en el marco de todas las relaciones que cional significativo de los pacientes.
confluyen y se derivan de él. En este sentido, el
Un aspecto central es el de deconstruir creen-
ejercicio libre del permiso requiere también de
cias. No se trata de criticar las creencias como
un modelo formativo que al mismo tiempo que le
falsa ciencia o ideologías en el antiguo sentido de
comunique sus derechos, también le permita in-
conciencia no ilustrada, sino de permitir confron-
gresar en una relación pedagógica de conciencia
tar las creencias con las afirmaciones de otros
sobre su origen y sus consecuencias.
campos, de modo de permitir a los sujetos una
Tarea pedagógica, deconstrucción y recons- reconstrucción de sus conocimientos, actitudes y
trucción: André Gorz (1999:68s) señala un as- valoraciones. Aquí deben tenerse en cuenta los
pecto relevante para la tarea pedagógica. Contra aspectos “objetivos” relacionados con la trasmi-
el discurso habitual de que la educación tiene sión, como los aspectos “subjetivos” como la cul-
como tarea socializar a los sujetos, Gorz afirma pa, y los relacionales como los vínculos de géne-
que la educación permite romper con formas acrí- ro en cada contexto (Braga Cartaxo et al. 2013/de
ticas de socialización, es decir, que la educación Souza Neves & Gir 2006). Es decir, las percep-
permite generar individuos autónomos capaces ciones de sí –por ejemplo, las mujeres encues-
de hacerse cargo de sí y de su responsabilidad tadas mayoritariamente autocaracterizan sus ac-
para con los demás. Si la socialización permite titudes como conductas de cuidado– se pueden
adquirir habilidades funcionales, la educación problematizar y enriquecer mediante nuevas in-
permite críticamente pensar y juzgar la calidad formaciones y propuestas prácticas.
de la vida que esa sociedad ofrece, al tiempo que
Autonomía solidaria: Si la autonomía no es su
asume o critica sus consecuencias. Esto no va en
propio origen, sino que es posibilitada o impedi-
contra del reconocimiento antes expuesto, sino
da por una red de relaciones, se puede postular
que permite asumirlo de modo crítico, pensando
la solidaridad en la autonomía. Diversos pensa-
límites y nuevos horizontes. No se trata de una
dores han propuesto la noción de solidaridad no
contradicción sino de una tensión fecunda, como
como mera beneficencia sino en tanto imbrica-
se expresa en el giro “pedagogía de la autono-
ción mutua de los sujetos, y el campo de la salud
mía” de Paulo Freire (1997).
es rico en ejemplos de las posibilidades, límites y
excesos de esa idea. Se puede recordar al gran

64
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

patólogo von Weizsäcker, que postulaba el víncu- de VIH, se centra en las características de la re-
lo de autonomía y autenticidad con la solidaridad, lación entre las usuarias del sistema y el equi-
diciendo que “cada vida particular se debe inter- po de salud. Así, se manifiesta la necesidad de
pretar a partir de su muerte” y que sin embargo fortalecer el rol socioeducativo de los miembros
hay una “solidaridad de la muerte” (von Weizsäc- del Equipo de Salud en varias dimensiones. A
ker 2005:214; 1987:280). Es decir, cada uno de la luz de los porcentajes referidos de propuesta
nosotros tiene un proyecto propio que concluye de prueba y de comunicación de resultados, se
con nuestra propia muerte, pero esta relación evidencia la necesidad de formar a los equipos
nunca es meramente individual. Por sus expe- en lo referente a la relación de los profesionales
riencias en la guerra y como investigador médi- tanto con el suministro de información adecuada,
co afirma que la vida de unos está ligada con la completa y oportuna para la toma de decisiones,
muerte de otros, y lo mismo sucede con la enfer- como en la autonomía o libre decisión de los su-
medad: “que mi enfermedad sea tu enfermedad, jetos. De otro modo, o la intervención sanitaria se
debido a la solidaridad general de la muerte” (von vería separada de los procesos de toma de deci-
Weizsäcker 1987:280). En este caso, todo ges- siones, o, por el contrario, implicaría una injeren-
to de libertad y decisión alcanza su plenitud sólo cia indebida sobre el cuerpo o la subjetividad de
con la conciencia de su procedencia, su finalidad la mujer embarazada o puérpera cuando se rea-
y sus consecuencias. licen sobre ella acciones inconsultas. Se puede
relacionar directamente esta tarea pedagógica
Esta versión enriquecida de autonomía no solu-
con las demandas que la Encyclopedia of Bioe-
ciona toda pregunta ulterior. Por ejemplo, ¿hasta
thics (1995:1239s) formula para el consentimiento
dónde este enriquecimiento del concepto de au-
informado. Al mismo tiempo, una formación con-
tonomía puede permitir volver a pensar nuestras
tinua permitiría evitar consecuencias involunta-
prácticas y nuestras responsabilidades sobre las
rias de acciones correctas, como por ejemplo los
decisiones que afectan al niño por nacer de ma-
riesgos de reducir las nociones de autonomía y
dres viviendo con VIH? Se trata de un desafío
reconocimiento a una responsabilidad exclusiva
que no puede abordarse en el marco limitado de
de la mujer, operando así una nueva estigmati-
estas páginas.
zación.

3. Dos niveles de conclusiones También se recomienda que en la formación,


además de elementos como apertura de informa-
La tarea emprendida con un doble registro de
ción, comprensión, voluntariedad, competencia y
objetivos en vista –exponer los que se formula-
consentimiento, se provea un acompañamiento
ron en la investigación sobre los condicionantes
que permita la puesta en práctica del proceso de
que inciden en la TV de VIH, y los que orientaron
consentimiento. Así entendido, el consentimien-
este trabajo para una reflexión bioética sobre los
to es un proceso de comprensión progresiva y
resultados de dicha investigación– conlleva tam-
mutua de una situación en la que se relacionan
bién un doble registro de conclusiones. Ante todo
diversos sujetos –fundamentalmente los terapeu-
se expondrán las recomendaciones y acciones
tas y la paciente con su entorno vincular, familiar
originadas desde los resultados de la investiga-
y social– y se posibilita el ejercicio de una libertad
ción empírica, para luego exponer las conclusio-
concreta mediada por el conocimiento y su eva-
nes de la reflexión bioética.
luación a la luz de sus posibilidades y opciones
morales.
3.1 Recomendaciones en clave
bioética A partir de estas reflexiones es que se puede
Un aspecto central de los resultados de las en- abordar un segundo aspecto no menos funda-
cuestas y de los datos cuantificables de transmi- mental, que es la relación entre la mujer y su
sión del virus en la población estudiada, estre- pareja. La existencia de la transmisión del virus
chamente ligado con el objetivo inicial de conocer mediado por la pareja de la mujer embarazada o
los factores de incidencia en la trasmisión vertical puérpera señala la necesidad de extender la ta-

65
rea científica de análisis y pedagógica de forma- recomendaciones, sino que también avanzar en
ción al núcleo vincular más directo. Desde esta estrategias orientadas a optimizar el seguimien-
perspectiva, tanto la salud como la enfermedad to y control de las mujeres embarazadas y sus
devienen situaciones familiares. La responsabili- parejas. Se realizaron talleres de capacitación in-
dad frente a ellas no puede comprenderse como terdisciplinarios e intersectoriales que incluyeron
tarea individual, porque las consecuencias tam- todos los niveles de atención incluidos los pro-
poco lo son. fesionales que cursan las Residencias de espe-
cialización, donde pudieron sociabilizarse estos
Respecto de las condiciones subjetivas que re-
resultados y sumar al equipo de salud de manera
flejan las estructuras socioeconómicas y políticas
más participativa. Se logró conformar en el Minis-
en que esas subjetividades se han formado, es
terio de Salud una “Sala de situación de vigilancia
preciso reconocer que esas subjetividades refle-
Epidemiológica”, denominada “Sala de Situación
jan también los aparatos ideológicos que susten-
para la Eliminación de la Transmisión Materno
tan dichas estructuras. Esto significa que la tarea
Infantil de VIH y Sífilis, y la disminución del Cha-
debe entenderse tanto en dirección a los núcleos
gas Congénito en la Provincia de Córdoba”. La
vinculares o familiares como en dirección a las
misma se organizó en un trabajo colaborativo con
representaciones que sustentan los modos de
asesores de la Organización Panamericana de la
funcionamiento social. En este sentido, es impor-
Salud y la Dirección Nacional de Sida/VIH e ITS
tante rechazar tanto la culpabilización como la
del Ministerio de Salud de la Nación. Se diseñó
victimización de las personas involucradas en la
un servicio de laboratorio móvil garantizando la
TV. Por ello, también es necesario revisar la no-
accesibilidad a las pruebas bioquímicas de secto-
ción de autonomía. Este trabajo no puede darse
res más vulnerables. Estas actividades se suman
sólo en el trabajo teórico de los bioeticistas, sino
a campañas de comunicación diseñadas para tal
también a partir del trabajo en las instituciones.
fin y orientadas a la captación de mujeres emba-
Esta noción es central para la bioética, pues alu-
razadas en su entorno.
de a la libertad de disponer voluntariamente de la
propia subjetividad en todas sus manifestaciones. En síntesis, los resultados de esta investigación
Pero esta noción podría conducir a desconocer aplicados a acciones en desarrollo resultan alen-
que toda autonomía se da en un contexto, que al tadores respecto del objetivo de ir más allá del
mismo tiempo significa una serie de límites. Y la conocimiento contextual y poder incidir en el ám-
pregunta es cómo proveer las condiciones para bito de la salud pública.
que una autonomía realmente pueda desplegar-
se, reconociendo –paradojalmente– cuáles son 3.2 Conclusiones bioéticas
sus condiciones y condicionantes. Así, la autono-
Poco más de una década después de que se to-
mía de un sujeto se ve atravesada por las auto-
mara conocimiento público de la incidencia del
nomías de otros y opera sobre las autonomías de
VIH/Sida y de que los estados iniciaran sus me-
otros. Además, la autonomía subjetiva reconoce
didas sanitarias, A. Brandt (1996) sacaba cuatro
en la comprensión mediada de los aportes del
lecciones de la historia de las enfermedades de
conocimiento científico, en los modos elementa-
transmisión sexual aplicándolas a la nueva epi-
les del razonamiento para tomar decisiones y en
demia: 1) el miedo es una influencia poderosa
el cuidado por los efectos de las mismas, las con-
que hay que tener en cuenta, y es imperioso se-
diciones indispensables para su funcionamiento.
parar los miedos y prejuicios irracionales de los
En este sentido, la noción de autocuidado, con la
cuidados y preocupaciones racionales mediante
que las mujeres caracterizan su relación con su
la educación; 2) por importante que sea, la edu-
embarazo, puede enriquecerse mediante infor-
cación no controlará la epidemia; 3) las medidas
maciones y vínculos cuya consecuencia sea una
sanitarias obligatorias no controlarán la epidemia
ampliación progresiva de la protección.
(además del riesgo de infringir derechos), 4) el
A partir de la información surgida de este estu- descubrimiento de tratamientos efectivos y vacu-
dio, no sólo fue posible elaborar las anteriores nas no terminará inmediata o fácilmente con la

66
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
12 -- 68
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

epidemia del sida. Han pasado dos décadas, y si Bibliografía


bien se constata un avance tanto en aspectos téc-
nicos, procedimentales y terapéuticos, y a pesar AGUDELO, S.F. et al. (eds.), 2007. Bioética y salud pú-
blica: Encuentros y tensiones, Unversidad Na-
de que la sociedad parece haber superado algu- cional de Colombia-UNESCO, Bogotá.
nas barreras de discriminación y desatención, las
BAYER, R., 1996. Sida, salud pública y libertades civi-
lecciones enunciadas parecen todavía tener un
les, en PLATTS, M. (comp.), Sida: aproximacio-
valor específico. Por eso, es interesante aplicar nes éticas, FCE, México, pp.35-64.
estos criterios a la hora de evaluar los resultados
BRAGA CARTAXO, C. et al., Gestantes portadoras
de la investigación que diera lugar a este trabajo
de HIV/AIDS: Aspectos psicológicos sobre a
y a la propuesta de repensar la autonomía desde prevenção da transmissão vertical, Estudios de
una intersubjetividad solidariamente imbricada. Psicología, 18, 3, pp.419-427.

Por un lado, las acciones sociales y la disposición BRANDT, A., 1996. El sida en perspectiva histórica,
en M. PLATTS (comp.), Sida: aproximaciones
de tratamientos parecen haber permitido superar éticas, FCE, México, pp.17-33.
buena parte de los prejuicios y temores respecto
de las personas que conviven con el virus y de la BERGDOLT, K., 2004. Das Gewissen der Medizin.
Ärtzliche Moral von der Antike bis heute, Beck,
infección misma. Pero la separación de prejuicios München.
irracionales y cuidados racionalmente expuestos
por vía de educación todavía parece ser necesa- CASTRO, G., SOSA, M.P., GALLEGO, S., SICILIA, P.,
MARIN, A., ALTAMIRANO, N., KADEMIAN, S.,
ria, por ejemplo en el caso de la transmisión verti- BARBÁS, M.G. y CUDOLÁ, A., 2015. Imple-
cal y todos los fenómenos vinculados. La disposi- mentación del ensayo de carga viral COBAS
ción de conocimientos y de momentos regulados Taqman HIV-1 Test, v1.0, para el diagnóstico
de la infección congénita por HIV-1, Revista Ar-
para su comunicación es insuficiente, a menos
gentina de Microbiología, 47 (1), pp. 57-61.
que ese hecho pedagógico signifique una genui-
na comunicación a partir del reconocimiento y la COSTA, M.V., 2008. El manejo de la información mé-
dica: el consentimiento informado y la confiden-
superación de los propios prejuicios. La autono-
cialidad, en LUNA, F. Y SALLES, A., Bioética:
mía, en tanto condición que debe ser respetada nuevas reflexiones sobre debates clásicos,
y al mismo tiempo comprendida en un marco de FCE, Buenos Aires.
relaciones de responsabilidades mutuas, parece DE SOUZA NEVES, L.A. y GIR, E., 2006. Creencias
imprescindible no solo al modo de aceptación for- de las madres seropositivas respecto de la
mal de un procedimiento, sino como oportunidad transmisión vertical del HIV, Revista Latinoame-
de identificación y cuidado personal y mutuo. ricana Enfermagem, 14(5). Disponible en http://
www.scielo.br/pdf/rlae/v14n5/es_v14n5a21.pdf
Una clave final es pensar de modo complejo y ESPOSITO, R., 2013. Biopolitics, en Campbell, T. &
no reductivo las políticas públicas. Las acciones Sitze, A. (eds), Biopolitics: A Reader, Duke Uni-
políticas e institucionales no pueden formularse versity Press, Durham/London, pp.317-149.
de modo unidimensional, sino que deben incluir FERRARA, F., 1993. Teoría política y salud, Tomo 3,
diversos factores: técnicos y científicos, pero Catálogos, Buenos Aires.
también psicológicos, pedagógicos y socioeco-
FERRER, J.J., 1997. Sida y bioética: de la autonomía
nómicos. a la justicia, Universidad Pontificia Comillas,
Madrid.
Entregado 18-10-2016 FREIRE, P., 1997. Pedagogia da Autonomia, Paz e Te-
Aprobado 9-12-2016 rra, Rio de Janeiro.

GORZ, A., 1999. Reclaiming Work Beyond the Wa-


ge-Based Society, Polity Press, Cambridge.

HONNETH, A., 1992. Kampf um Anerkennung. Zur


moralischen Grammatik socialer Konflikte, Su-
hrkamp, Frankfurt a.M.

67
REICH, W.Th., 1995. Encyclopedia of Bioethics, Simon TEALDI, J.C. (director), 2008. Diccionario latinoameri-
& Schuster MacMillan, New York. cano de bioética, UNESCO-Universidad Nacio-
nal de Colombia, Bogotá.
RICOEUR, P., 2006. Caminos del reconocimiento,
FCE, México. WEIZSÄCKER, V. Von, 1987. Gesammelte Schriften 7,
Suhrkamp, Frankfurt a.M.
TAYLOR, Ch., 2006. Fuentes del yo. La construcción
de la identidad moderna, Paidós, Barcelona. ---------------------------2005. Patosofìa, Libros del Zor-
zal, Buenos Aires.

WILLIAMS, B., 2005. En el principio era la acción.


Realismo y moralismo en el argumento político,
FCE, Buenos Aires.

68
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

Descarte de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética


Medication Disposal: Environment, Health and Ethics

Nilceu José Oliveira*


José Roque Junges**

Resumo
Este trabalho aborda o contexto da utilização do medicamento e o destino dos resíduos no meio ambiente, quer
sejam restos de tratamento ou metabolitos ativos, trazendo danos a biodiversidade, incluindo ao ser humano.
Dessa forma, este trabalho tem por objetivo discutir, a partir de uma bioética crítica, esse descarte e suas possíveis
consequências, tendo como pontos principais nessa discussão a pressão econômica na saúde, a medicalização,
a prevenção quaternária e a justiça ambiental, e os respectivos desafios éticos. A Declaração de Bioética e
Direitos Humanos da UNESCO, como instrumento de amplitude internacional, é apontada para fazer frente a
essa discussão, apresentar possíveis necessidades e caminhos a seguir. A responsabilidade social do estado, a
proteção das gerações futuras, do meio ambiente e sua biodiversidade, são pontos de destaque nesse contexto.

Palavras-chave: medicamento, meio ambiente, saúde, bioética

Abstract
This work addresses the context of the use of the drug and the destination of the residues in the environment,
whether they are treatment residues or active metabolites, bringing damage to biodiversity, including to humans. In
this way, this work aims to discuss, from a critical bioethics, this discard and its possible consequences. The main
points of this discussion are economic pressure on health, medicalization, quaternary prevention and environmental
justice, and the respective ethical challenges. UNESCO’s Declaration of Bioethics and Human Rights, as an
international guiding instrument, is indicated to address this discussion, present possible needs and ways forward.
The social responsibility of the state, the protection of future generations, the environment and its biodiversity are
important points in this context.

Keywords: medicine, environment, health, bioethics

Resumen
Este trabajo aborda el contexto del uso del medicamento y la eliminación de residuos en el medio ambiente, los
restos de tratamiento o metabolitos activos, y el daño a la biodiversidad, incluyendo el ser humano. Por lo tanto,
este trabajo tiene como objetivo discutir, desde una bioética crítica, esta disposición y sus posibles consecuencias.
Los puntos principales de esta discusión son la presión económica sobre la salud, la medicalización, la prevención
cuaternaria y la justicia ambiental, y sus desafíos éticos. La Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de
la UNESCO como un documento de orientación internacional, está indicado para hacer frente a esta discusión,
las necesidades actuales y posibles caminos a seguir. La responsabilidad social del estado, la protección de las
generaciones futuras, el medio ambiente y la biodiversidad, son puntos destacados en este contexto.

Palabras clave: medicamento, medio ambiente, salud, bioética

* Programa de Pós-Graduação em Bioética (Doutorado) - Universidade de Brasília/Cátedra UNESCO de Bioética, Brasília/


DF/Brasi. nilceujo@terra.com.br
** Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), São Leopoldo/
RS/Brasil. roquejunges@hotmail.com

69
Introdução texto, o artigo tem por objetivo discutir a partir de
uma bioética crítica esse descarte e suas pos-
Um problema ambiental silencioso ainda bastante
síveis consequências, apontando para os seus
invisível, mas muito preocupante é o destino final
nós críticos e seus respectivos desafios éticos.
dos medicamentos utilizados em sua totalidade
O primeiro ponto descreve a situação problemá-
ou não pelos usuários, quer sejam consumidos
tica do descarte de medicamentos e seus efeitos
ou descartados pela validade, quer sejam restos
no meio ambiente. O segundo aspecto explicita
de tratamentos, oriundos tanto de residências
a causa de fundo desse problema e está relacio-
quanto de clínicas, hospitais e postos de saúde.
nado principalmente ao biopoder da grande in-
Por outro lado, as matérias primas para fabrica-
dústria farmacêutica. O terceiro discute algumas
ção dos medicamentos, não utilizadas ou des-
questões críticas que configuram o fenômeno
cartadas, ou os produtos fora de validade, quais
estudado. O quarto recolhe as contribuições da
são seus destinos? Os produtos de descarte dos
Declaração de Bioética e Direitos Humanos da
laboratórios de pesquisa, das farmácias de ma-
UNESCO para a discussão desse problema.
nipulação para onde vão? Outra questão de rele-
vância é que parte dos medicamentos utilizados
1. Contexto do descarte de
pelos usuários não são totalmente metabolizados
medicamentos no meio ambiente.
pelo organismo, cujos metabólitos continuam ati-
vos, uma vez excretados e eliminados na rede Os países desenvolvidos fazem um uso maior
de esgoto. Outra questão são os medicamentos de medicamentos, tanto em número (avaliação
e seus metabólitos, usados em animais para o quantitativa) como em variedade (avaliação qua-
consumo humano, como acontece na pecuária, litativa), incluindo aí um extenso número de an-
suinocultura e a avicultura. Como estes medica- ti-inflamatórios e antimicrobianos, e a maior in-
mentos e seus metabólitos são assimilados ou tensidade de descarte desses medicamentos no
eliminados pelo organismo dos animais? Quais meio ambiente e suas consequências pode ser
são as consequências dessa eliminação ao meio atribuída a esses países, mas os efeitos ou danos
ambiente? a esse meio ambiente certamente serão compar-
tilhados por todos. Nos EUA, 20.000 toneladas
Todos esses descartes de origem química, es-
de antibióticos são produzidas anualmente, com
tranhos ao meio ambiente, podem provocar rea-
60% para uso humano e o 40% para uso vete-
ções e interações das quais ainda temos pouca
rinário. Na Alemanha são consumidos para uso
consciência e conhecimento. Em geral, existem
humano cerca de 400 toneladas por ano, sendo
legislações que objetivam minimizar esses efei-
dois terços desse quantitativo, descartados sem
tos (ANVISA 2004, 2014; BRASIL 2010; CONA-
transformação ou como metabólitos, eliminados
MA 2005). Mas a pura existência de instrumentos
na rede sanitária de esgotos. Na China estatís-
legais, por mais adequados que eles sejam, não
ticas indicam que perto de 70% das prescrições
resolvem plenamente o problema. É necessá-
são de antibióticos, comparados com cerca de
rio discutir mais em profundidade a questão, no
30% dos países ocidentais, chamando a atenção
sentido de analisar o contexto de emergência do
de que de 30 a 90% desses medicamentos são
problema, não apenas reduzindo os danos, mas
eliminados/excretados como substancias farma-
propondo caminhos alternativos para um ambien-
cologicamente ativas, podendo provocar impac-
te mais saudável.
tos em toda a cadeia biológica, tais como em
Existe sempre uma maior consciência das intera- células, organismos, populações e ecossistemas
ções entre saúde e meio ambiente e sendo esses (Tambosi et al. 2010).
dois assuntos temáticas de interesse da bioética,
Os fármacos são considerados contami-
ela precisa assumir como preocupação ética o
nantes ambientais devido suas moléculas
descarte de medicamentos no meio ambiente e
serem biologicamente ativas. Além disso,
seus possíveis efeitos sobre a saúde humana e a
a grande maioria dos fármacos possui
sustentabilidade ambiental. Em face desse con-
características lipofílicas e frequentemen-

70
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

te apresentam baixa biodegradabilidade. hormônios e produtos de higiene pessoal


Estas propriedades intrínsecas apresen- (Costa, Pletsh e Torres 2014).
tam um grande potencial para bioacu-
No caso de regiões urbanas, servidas de siste-
mulação e persistência no ambiente. De
ma sanitário de esgotos com tratamento desses
acordo com Halling-Sorensen et al., 30%
efluentes para posterior reutilização ou lança-
de todos os fármacos desenvolvidos são
mento em curso de agua, chama à atenção de
lipofílicos (hidrossolubilidade < 10%), se-
que essas estações de tratamento citadas não
dimentando-se em ambientes aquáticos
possuem técnicas e mecanismos para a retira-
ou transferindo-se para a fase biótica
da de poluentes orgânicos e de todos os micror-
(Americo et al. 2013).
ganismos patogênicos, não dispondo de rotinas
Nesses países desenvolvidos a indústria farma- operacionais para retirada de medicamentos ou
cêutica não representa a principal fonte de con- seus metabólitos ativos. É considerável a possi-
taminação ambiental e sim os medicamentos eli- bilidade da indução a mecanismos de resistência
minados a partir do consumo humano. Em alguns bacteriana a antibióticos, devido à presença des-
países asiáticos, que atualmente tem realce no te tipo de medicamento no meio ambiente (Aqui-
campo produtivo, coexiste com a importância do no et al. 2013; Graciani e Ferreira 2014; Ribeiro et
consumo humano com níveis significativos em al. 2016). Os medicamentos mais frequentes em
efluentes industriais para a contaminação am- ambientes aquáticos, relacionadas em 134 arti-
biental. O descarte inadequado de medicamen- gos publicados entre 1997 e 2009, segundo San-
tos vencidos, não utilizados ou sobras de trata- tos et al. (2010), foram anti-inflamatórios – 16%,
mentos também representa uma via de entrada antibióticos – 15%, reguladores lipídicos – 12% e
de medicamentos no ambiente (Ribeiro et al. hormônios – 9%. Assim temos diclofenaco, peni-
02016) cilinas tetraciclinas, sulfametoxazol, estrogênios,
como exemplos (Apud Aquino et al. 2013).
Como os medicamentos lançados em sistemas
sanitários podem ser originários de tratamentos Americo, Hortense, Americo, Carvalho (2013)
em hospitais, clínicas, farmácias de manipulação trazem um panorama rico de descrição de con-
e em residências, para os tratamentos em hu- taminação de águas superficiais e subterrâneas
manos e em animais domésticos, bem como no e seus ecossistemas em numerosas regiões da
solo e aguas para os tratamentos veterinários, e Europa (Itália, França, Suécia, Alemanha, Fin-
ainda provenientes de sistemas de resíduos em lândia, dentre outras), além dos EUA, deriva-
indústrias farmacêuticas e químicas, podem es- dos da medicina humana e veterinária, por an-
tar ocorrendo uma silenciosa bioacumulação e ti-inflamatórios, antilipêmicos e β-bloqueadores,
repercussão em ecossistemas a partir desses antibióticos como roxitromicina, trimetroprima e
contaminantes orgânicos emergentes (Narvaes sulfametoxazol, antirreumáticos e antiepilépticos,
et al. 2010). analgésicos e anti-inflamatórios (diclofenaco, ibu-
profeno, naproxeno e paracetamol), e hormônios
Poluentes emergentes referem-se a qual-
(progesterona e testosterona). Citam a incomple-
quer composto químico presente numa
ta metabolização de antibióticos pelo ser huma-
variedade de produtos comerciais que
no e por outros animais, que provoca a excreção
podem ser encontrados em matrizes am-
destes medicamentos para o meio ambiente.
bientais e biológicas. Não são usualmente
Consideram a utilização de excrementos ani-
monitorados ou ainda não possuem regu-
mais e de material derivado de esgoto para fins
lamentação legal quanto ao descarte e
de adubação uma das principais vias de disse-
presença no ambiente, contudo, apresen-
minação destes compostos no ambiente. Esses
tam risco potencial à saúde humana e ao
mesmos autores acentuam que as indústrias far-
meio ambiente. Figuram nestes segmen-
macêuticas, as produções de gado, aves, suínos,
tos os fármacos, defensivos agrícolas,
equinos e também a aquicultura são geradoras
de contaminantes do solo e das águas. Comen-

71
tam que as estações de tratamento de esgoto, no Estudos realizados nos EUA apresentaram alte-
Brasil, têm poucas informações sobre a ocorrên- rações na metamorfose de girinos/rãs, além de
cia de compostos farmacológicos no meio am- alteração de comportamento de peixes. Outros
biente. Como consequência da presença destes apresentaram alterações nos mecanismos fisio-
compostos no meio ambiente, os autores tratam lógicos com repercussão no processo de fixação
da possível alteração na fisiologia, metabolismo (estrutura locomotora) em caracóis de água doce.
e defesa imunológica de numerosos organismos Neste mesmo país foi verificada a presença de
vivos, incluindo neste contexto a já citada indu- contaminação em tubarões com citalopram, fluo-
ção à resistência bacteriana. Da mesma forma, xetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, ven-
complementam que existe uma preocupação em lafaxina, sugerindo a acumulação destas subs-
relação aos possíveis efeitos à saúde humana tâncias nestes animais. Estudos também foram
devido a presença de medicamentos e seus resí- realizados no Reino Unido com presença de fluo-
duos no ambiente, tanto por parte da ingestão de xetina em ambientes marinhos. Na China os me-
água, quanto de alimentos. Em especial, a inci- dicamentos reduziram o tempo de incubação e o
dência de alguns tipos de câncer ligados à expo- comprimento do corpo dos embriões de peixes,
sição inadequada e/ou prolongada a hormônios com alterações fisiológicas e bioquímicas (Costa
(Americo et al. 2013). Junior, Pletsch e Torres 2014).

Os principais sítios de ocorrência ambiental de Outros trabalhos tratam do universo dos medi-
fármacos podem ser divididos em cinco grupos camentos e da contaminação do meio ambiente,
principais: seja no solo ou em águas superficiais ou subter-
râneas, em rios ou mares, com os devidos riscos
a. águas de lençóis freáticos: por infiltração ambientais, incluindo aqueles para a saúde hu-
de linhas de esgoto ou efluentes; mana, com resíduos oriundos do consumo huma-
b. águas de rios: por despejo de esgoto do- no e dos demais seres vivos e, em especial, da
méstico ou industrial ou rural quando trans- “indústria” de produção de animais para alimen-
portado do solo pelas chuvas; tação, do consumo doméstico, do descarte por
parte da indústrias farmacêuticas, com a citação
c. águas oceânicas: por despejo de esgoto
de numerosos medicamentos, sobretudo do gru-
doméstico ou dos próprios rios;
po dos antimicrobianos, hormônios, anti-inflama-
d. sedimentos: pela deposição de espécies tórios e, agora mais recente, dos antidepressivos
ativas insolúveis; (Bila e Dezotti 2003; Mota et al. 2005; Gil et al.
2007; Eickhoff, Heineck e Seixas 2009; Regitano
e. solo: pelo despejo urbano inadequado ou
e Leal 2010; Rostagno 2011; Borrely et al. 2012;
do uso rural (Americo et al. 2013).
Ascar et al. 2013; Bernardi e Souza 2014; Borghi
Em relação à contaminação por medicamentos
& Palma 2014; Giri & Pal 2014).
antidepressivos são citadas a presença no meio
ambiente da fluoxetina, norafluoxetina, venlafaxi- Essa situação ambiental silenciosa, invisível e
na, amitriptilina, citalopram, clomipramina, paro- preocupante exige um despertar de consciência
xetina, duloxetina, bupropiona, e metabólitos, em e uma consequente reflexão crítica que não quei-
países da Europa, de maneira mais detalhada ra apenas reduzir os danos, mas ir à raiz do pro-
na Espanha e Bélgica, e nos EUA e no Canadá. blema que é a excessiva medicalização da saúde
Também foram reportados resultados indicando promovida pelas grandes empresas multinacio-
a presença de drogas antidepressivas em águas nais farmacêuticas que capturam a subjetivida-
de abastecimento destinadas ao consumo huma- de humana a serviço dos seus interesses. Essa
no em fontes superficiais de captação e redes captura tem como consequência o uso excessivo
de fornecimento (Costa Junior, Pletsch e Torres de medicamentos e o seu consequente descarte
2014). no meio ambiente com efeitos deletérios para a
saúde.

72
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

2. O Biopoder da indústria res em vendas no mercado farmacêutico mundial


farmacêutica e suas dinâmicas de em 2005. As maiores vendas se relacionam aos
captura biopolítica. redutores de colesterol, seguido pelos citostáti-
cos (oncológicos), antiulcerantes (redutores de
A partir da Segunda Grande Guerra Mundial a
possibilidade de úlceras no trato gastrointestinal),
indústria farmacêutica trouxe ao mercado global
antidepressivos, antipsicóticos, antihipertensos e
uma nova forma de expansão e novos produtos,
cardiovasculares.
oriundos de práticas modernas de pesquisa,
passando a influenciar a prática médica – “uma Destaca-se neste campo de internacionaliza-
grande conquista para a humanidade” (Vianna ção da produção de medicamentos a intensa
2002). Depois dos anos de 1960 desenvolveu-se concentração das atividades de pesquisa e de-
no campo industrial um modelo capitalista pro- senvolvimento nos países desenvolvidos (maior
dutor de itens para a Saúde com a consequente atividade/densidade tecnológica), em especial
“necessidade” de criação de novos produtos, de em países onde se encontram as matrizes dos
especialidades e especialistas, de forma tal que conglomerados farmacêuticos, e a descentraliza-
pudessem atualizar e atender a demanda. “Os re- ção das atividades típicas de produção para os
tornos eram tão substanciais que a indústria far- países em desenvolvimento ou mercados consu-
macêutica passou a ter uma das mais altas taxas midores importantes (menor atividade/densidade
de lucratividade da economia” (Vianna 2002). A tecnológica). É marcante o fato da existência de
segunda metade do século XX foi caracterizada uma dinâmica de interesses na produção de ti-
pelo desenvolvimento da tecnologia, produção pos de terapêuticas especificas e na dissociação
cientifica e técnica e industrialização (Vianna da pesquisa com as necessidades em medica-
2002). mentos de mercados consumidores não centrais,
mesmo se o número de possíveis usuários seja
Em 2003, o mercado farmacêutico mundial em
mais significativo (Kornis, Braga e Baumgratz de
vendas estava perto de US$ 570 milhões e,
Paula 2014; Gadelha, Costa e Maldonado 2012).
crescendo a uma média de 6,8% ao ano, pas-
sou a US$ 942 milhões em 2011, com uma taxa Morais (2013) cita trabalho da organização Médi-
de crescimento ainda maior para os países afri- cos Sem Fronteira sobre o lançamento de 15 dro-
canos e asiáticos (2007/2011 – 15,5%) e para a gas para tratamento de doenças tropicais e tu-
América Latina (2007/2011 – 12,3%), muito acima berculose, responsáveis por 12 % da carga total
da Europa no mesmo período (4,9%) e da Amé- de doenças no mundo (doenças negligenciadas),
rica do Norte (3,5%) (Peña e Rodriguez 2014). enquanto foram apresentadas pela indústria far-
Uma estrutura de marketing muito ativa, além de macêutica 179 novas drogas para doenças car-
canais de distribuição, aliado a um exército de re- diovasculares, responsáveis por 11 % da carga
presentantes comerciais e recursos financeiros, global de doenças. Este universo farmacêutico
fizeram a plena associação das vendas com mar- das grandes empresas, também chamado de Big
cas e com a fidelidade na utilização de produtos Pharma, é o principal responsável por um mer-
para a conquista do mercado na saúde. Estudo cado mundial de um trilhão de dólares. Em 2013,
realizado por Radaelli (2008) apontou que oito as dez maiores empresas eram responsáveis por
entre as nove maiores empresas farmacêuticas 45% das vendas. O crescimento do mercado nos
mundiais gastavam duas vezes mais em propa- EUA e Europa é considerado pequeno, entre 1 e
ganda e marketing do que em pesquisa e desen- 5 % ao ano, enquanto nos países denominados
volvimento. Moreno (2011) apontou que o maior emergentes esse valor passa de 10% ao ano. No
gasto das indústrias farmacêuticas não está na Brasil, em 2013, o “sucesso” foi de 16% sobre o
pesquisa e sim na atenção ao mercado e na co- ano anterior (Guimarães 2014).
mercialização.
A diferenciação de medicamentos lançados no
Estudo realizado por Capanema e Palmeira Filho mercado é vista como a base para a manutenção
(2011) apresentou os tipos de terapêuticas líde- ou ampliação nesse mercado competidor e isto

73
requer a capital importância da área de pesqui- com a consequente introdução de tratamento far-
sa e desenvolvimento – capacidade de inovação. macológico. Por exemplo, alteram-se os níveis
Para tanto as indústrias investem recursos para de normalidade com o consequente aumento
essa área em média de 14% do total apurado em do consumo de medicamentos que reduzem o
vendas, muito mais que outros campos de apli- colesterol. Esse incentivo está ligado também a
cação tecnológica como software – 11%, compu- desejos de alterações no “modo e estilo de vida”,
tadores – 10% e eletrônica – 7% (Bastos 2005). como controle nas questões de aumento de peso
Os países que mais investiram em pesquisa e e obesidade e a melhoria na função sexual (San-
desenvolvimento farmacêutico em 2000 foram, tos e Passos 2010; Ugalde y Homedes 2009).
nessa ordem, os EUA, Japão, Alemanha, França
Se a indústria farmacêutica responde essencial-
e o Reino Unido (Fiuza e Lisboa 2001).
mente a critérios de mercado, sendo que para
As investigações científicas da indústria farma- isso precisa angariar clientes a todo custo para
cêutica estão condicionadas a interesses econô- conseguir os lucros astronômicos que apresenta,
micos, do mercado (Moreno 2011). As indústrias pode-se entender porque inova sempre com pro-
farmacêuticas não são indústrias comuns, cons- dutos diferenciados, amplia continuamente sua
tituem o segundo ou terceiro mercado mundial área de intervenção e consequentemente gasta
em valores financeiros, com a forte influência no tanto investimento em marketing. Isso significa
mundo, motivado pela globalização e pelo neoli- que esses conglomerados econômicos ligados
beralismo, baseado em interesse do mercado e ao consumo de produtos de saúde configuram
visando às vendas (Peña e Rodriguez 2014). um imenso poder sobre a vida. Para conservar e
aumentar esse poderio econômico elas precisam
As atividades farmacêuticas são desenvolvidas
capturar a subjetividade dos clientes com dinâmi-
por empresas que visam o lucro e comprometi-
cas biopolíticas para que estes captem os seus
das com os acionistas. Para tanto a pesquisa e o
produtos de consumo como uma necessidade.
desenvolvimento de novos produtos devem aten-
der a um mercado de retorno de investimentos
3. Hermenêutica crítica
e “valer a pena”. Dois critérios são levados em
do contexto de descarte de
conta nesse universo para satisfazer a produção
medicamentos
atual de medicamentos que são o critério cientifi-
co e o econômico. Científico na medida que deve Uma análise crítica do contexto de descarte de
atender as exigências de efetividade e seguran- medicamentos não pode reduzir-se aos seus da-
ça. Econômico no que se refere, num primeiro nos ao meio ambiente, ela precisa desmontar e
momento, a atender uma demanda significativa por às claras a lógica econômica que explica esse
de usuários. Um medicamento é bom quando fenômeno com seus efeitos deletérios. A consti-
atende uma indicação economicamente rentável tuição de uma bioeconomia de financeirização
(Moreno 2011). da vida que detém o monopólio sobre a saúde
através de dinâmicas biopolíticas de captura da
O aumento da utilização mundial de medicamen- subjetividade através da medicalização, entendi-
tos e o respectivo aumento dos gastos de Gover- da como o processo de inclusão de qualquer pro-
nos nesta área está vinculado, não somente, mas cesso vital no âmbito do tratamento medicamen-
especialmente, ao aumento da população mun- toso. Essa iatrogenia cultural é promovida pelo
dial, à detecção, prevenção e tratamento cada modelo biomédico que se tornou predominante
vez mais cedo de doenças crônicas e ao apa- em nosso contexto. A dinâmica iatrogênica da
recimento de novos tratamentos. Outras situa- medicalização induz a um consumo exagerado
ções que merecem destaque e que impactam no de medicamentos, produzindo efeitos deletérios
aumento de consumo de medicamentos são as para a saúde e grandes quantidades de exceden-
revisões em parâmetros de normalidade em exa- tes não consumidos, lançados ao meio ambiente
mes de diagnóstico com o consequente aumento de cujos danos ainda se tem pouca consciência,
do número de pré-diabéticos e pré-hipertensos,

74
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

necessitando de uma análise a partir de uma jus- filão. A diferença entre o que não é humano, pas-
tiça ambiental. sível de comercialização, e o que é humano não
legitimado para comercialização desapareceu,
3.1. Monopólio biopolítico: distinção que justamente está em jogo na política
Bioeconomia e financeirização da vida da bioeconomia. A intensificação da ética somá-
A indústria farmacêutica está baseada na biolo- tica para a captura da subjetividade no ocidente
gia ao nível molecular exigindo longos períodos e as desigualdades e injustiças da infraestrutura
de investimento, aquisição de equipamentos, ma- econômica e biomédica, exigidas para apoiar tal
nutenção de laboratórios, multiplicação de testes ética somática, é o traço constitutivo da biopolíti-
clínicos e contratos financeiros, para fazer frente ca contemporânea (Rose 2007).
às exigências regulatórias. Nessa indústria são Essa captura biopolítica da subjetividade a servi-
exigidos fundos de investimento geradores de ço dos interesses da indústria farmacêutica não
verdades potenciais futuras para a biomedicina. é absoluta muito menos determinante, porque os
Portanto é um capital de risco. A locação de tais usuários e os profissionais podem desenvolver
fundos depende de um cálculo de retorno finan- dinâmicas biopolíticas contrárias a essa captu-
ceiro e, por isso, o investimento comercial mo- ra, quando, por exemplo, buscam, se apropriam
dela a direção, organização, a definição dos pro- e promovem terapias alternativas que proliferam
blemas a serem investigados, os efeitos de solu- sempre mais, como um contraponto ao biopo-
ção da biomedicina e a biologia que a sustém. A der dos conglomerados biotecnológicos (Tesser
comercialização produz e configura as verdades 2010; Tesser e Barros 2010). Por isso é importan-
sobre aquela realidade vital. Assim, existe uma te desenvolver ferramentas de conscientização e
nova economia política da vida. Em outras pala- crítica do poder exercido pelas multinacionais de
vras impõe-se sempre mais uma financeirização medicamentos e das dinâmicas culturais de me-
da vida. A vida adquire um biovalor, isto é, valor dicalização que elas desenvolvem. A proliferação
extraído das propriedades vitais dos processos das terapias alternativas é uma demonstração
da vida (Rose 2007). dessa tomada de consciência com seus efeitos
Essa bioeconomia comprende “aquelas ativida- benéficos sobre o descarte de medicamentos.
des econômicas que captam o valor latente nos
processos biológicos e biorrecursos renováveis 3.2. Medicalização da saúde: prevenção
quaternária
para produzir saúde” (Rose, 2007:54). Não se
trata de uma exploração econômica da vida em Outro fator importante para entender o aumen-
termos molares, mas com a informatização mole- to do consumo de medicamentos é a iatrogenia
cular da vida abre-se a possibilidade de uma ca- cultural da medicalização promovida pelo mo-
pitalização tecnológica da vida, de uma sempre delo biomédico. Segundo Conrad (2007) medi-
maior financeirização da vida (Rose 2007). calização é o processo pelo qual problemas não
médicos são tratados como se médicos fossem.
A bioeconomia significa governamentalidade da
Trata-se do uso de medicamentos para situa-
vida. Ela surgiu como um espaço governável da
ções caracterizadas como transtornos que se
vida, mas ela própria foi governada pelo bioca-
apresentam nos serviços de saúde. Desta forma,
pital. Biocapitalismo é um novo modelo de pro-
medicam-se a qualquer custo fatores de risco,
dução capitalista: os circuitos bioeconômicos
processos fisiológicos normais e a intenção de
de troca tem como seu princípio organizador a
alterar condições de saúde existentes para ob-
captura do valor latente nos processos biológi-
ter ou modificar comportamentos e aspectos físi-
cos, um valor simultâneo da saúde humana e
cos (Ugalde y Homedes 2009; Norman e Tesser
do crescimento econômico. A biociência está
2009; Poli Neto e Caponi 2010). Peña e Rodri-
permeada pela linguagem comercial da oferta e
guez (2014) trazem o desenvolvimento e a venda
da procura: partes do corpo são extraídas como
de medicamentos para casos de timidez, triste-
minério, ceifadas como seara e mineiradas como
za, desconfiança, irritação, assim como para

75
redução de peso corporal e tamanho do corpo. tos e certezas científicas dos efeitos das ações,
Este processo também pode ser entendido como processos e produtos. A proteção pode ser leva-
estimulador de consciência e dependência dos da em conta como a normatização de práticas,
indivíduos e sociedades para com a oferta de prevenindo efeitos negativos, em especial naque-
serviços e produtos da assistência médica com las vinculadas a políticas públicas visando uma
o consequente consumo cada vez mais intensivo possível e desejada justiça social. A precaução
(Barros 2004). atende a noção de responsabilidade e anteci-
pação ou visão de dano dos riscos. Por fim, a
Diante desse contexto de excessiva medicaliza-
prudência tem sua relação ligada a cautela e ao
ção induzida que pode provocar risco e causar
cuidado (Leite, Barbosa e Garrafa 2008).
danos ao usuário, em especial quando existe
uma utilização não devidamente correta ou des- Partindo do reconhecimento da presença de sis-
necessária, impõe-se a necessidade de introdu- temas ambientais complexos e interconectados,
zir uma terapia preventiva que foi chamada de quando possíveis mudanças acontecem num lon-
prevenção quaternária. Além das outras três pre- go espaço de tempo, tornando-se irreversíveis, e
venções já conhecidas, foi proposta essa quarta se existe incerteza sobre os efeitos, é necessário
que visa a detecção de indivíduos e sociedades adotar uma postura de precaução (Fucks 2012).
em risco considerando os tratamentos disponí- Essa constatação leva ao seguinte ponto que é a
veis e utilizados e outras formas de intervenções justiça ambiental.
médicas inapropriadas, bem como a sugestão de
alternativas éticas e técnicas aceitáveis. As medi- 3.3. Justiça ambiental
das propostas nesta forma de prevenção podem
A relação entre ambiente e saúde não é assun-
levar inclusive à proteção contra a utilização de
to recente. Já foram evidenciados o modelo bio-
novos tratamentos e intervenções (Norman e
médico, centrado na relação agente-hospedeiro
Tesser 2009; Lobo e Rojo 2011; Pérez e Bertrand
como fator de risco, e o modelo sanitarista ou de
2012; Marques e Romano-Lieber 2014; Jamoulle
saneamento, considerando o enfoque da epide-
2015). Essa prevenção quaternária implica a re-
miologia e a preocupação como a infraestrutura
sistência a modismos, quer sejam frutos de con-
básica como fatores de avaliação e planejamen-
sensos, protocolos e guias sem fundamento cien-
to-ação, para tratar das questões nesta citada re-
tífico, quer venham de corporações profissionais
lação. Mas é necessário introduzir uma terceira
e farmacêuticas, inclusive da opinião pública.
perspectiva mais ampliada nessa relação entre
Essa posição requer um mínimo de autonomia
meio ambiente e saúde.
profissional, conhecimento cientifico sólido, habi-
lidade de comunicação e resolubilidade por parte Tendo presente que a maior utilização de medi-
dos profissionais de saúde envolvidos. (Norman camentos é atribuída aos países desenvolvidos,
e Tesser 2009; Oliveira e Reis 2012; Jamoulle com maior poder econômico e com melhores
2015) condições sanitárias, podendo contrapor-se às
patologias e prevenir risos com a utilização de
Nesse caminho, Garrafa (2005) apresenta para
medicamentos, submeter-se a processos de me-
o estudo de conflitos e situações em bioética,
dicalização que envolvem tratamento de fatores
em especial aqueles relacionados a vulnerabili-
de risco ou problemas não médicos, ou ainda em
dade, a “coisa” pública e o meio ambiente, a im-
atendimento a “vontades” pessoais de usuário ou
portância dos 4 “pês” nas abordagens bioéticas:
de serviços médicos. Mas os impactos relaciona-
“prevenção - de possíveis danos e iatrogenias;
dos ao meio ambiente serão acolhidos por todos,
precaução - frente ao desconhecido; prudência
considerando em especial que a intensa contami-
- com relação aos avanços e “novidades” e pro-
nação de aguas não obedece a fronteiras, e tem
teção - dos excluídos sociais, dos mais frágeis e
reflexos a longo prazo. Assim grupos não res-
desassistidos”. A prevenção pode ser encarada
ponsáveis pelo problema podem sofrer as maio-
como a antecipação às possibilidades de danos à
res consequências de danos. Os reflexos para o
saúde, com a necessidade de se ter conhecimen-

76
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

meio ambiente serão possivelmente mais senti- intensidade comercial e não somente sanitária.
dos naquelas sociedades que menor dispõem de (Cavalcanti 2010; Chechin e Veiga 2010; Fucks
aporte econômico e sanitário, tanto em nível lo- 2012; Ribeiro et al. 2016).
cal, periferias pobres de grandes cidades, como
Macêdo (2000) aponta para a responsabilidade
em países e continentes. Da mesma forma, es-
da indústria de medicamentos quanto ao meio
tão incluídos nesta maior vulnerabilidade aqueles
ambiente, a ser cobrada pelo consumidor em
grupos ou sociedades que não dispõem de políti-
relação ao uso racional e equilibrado da água e
cas ambientais mais protetoras, ou conhecimento
ao manejo e destinação dos resíduos dos seus
sobre o tema, e mais subordinadas a interesses
processos de produção de artigos de limpeza e
internacionais exploratórios ou colonizadores (Io-
de medicamentos. Para isso necessita-se de um
ris 2009; Leroy 2011; Porto e Finamore 2012).
sistema de gerenciamento ambiental para mini-
Uma realidade que deve ser levada em conta, mizar os danos ambientais e atender a legislação
trata-se de que todos os processos econômicos, atinente. Necessita-se ainda de um modelo que
considerando a produção industrial envolvida, amplia o olhar sobre o binômio saúde-ambiente,
não podem ser tratados como sistemas fecha- trazendo o envolvimento de processos sociais e
dos, isto é, não devem desconsiderar outros am- econômicos e a incorporação de dimensões po-
bientes e contextos, porque envolvem recursos líticas, econômicas e culturais da relação entre
humanos diretos e indiretos e produzem resí- saúde e ecologia, possibilitando uma avaliação
duos, quer diretamente, como já citado no caso mais consistente de contextos e problemas que
das indústrias farmacêuticas, quer por meio dos envolvem a saúde das populações, os processos
usuários dos bens produzidos, neste caso os econômicos e as relações com o meio ambiente
medicamentos. Assim, dentre outros, temos o (Porto e Martinez-Alier 2007).
contexto ambiental e seus reflexos para a vida e
Assumir esse olhar traz nova luz sobre o proble-
para o planeta, nossa casa maior. O aumento da
ma do descarte de medicamentos, porque incor-
produção econômica implica em espoliação de
pora dimensões sociais, políticas e econômicas
recursos e possíveis danos e reflexos e não se
que oportunizam uma avaliação mais consistente
pode “atropelar sistematicamente considerações
dos contextos de produção de danos que esses
de ordem ecológica” (Cavalcanti 2010).
processos produtivos ocasionam. Trata-se do fe-
Portanto uma avaliação adequada deve ser con- nômeno chamado de injustiça ambiental.
siderada a partir de um contexto transdisciplinar
A injustiça ambiental é o mecanismo pelo qual
e aberto, em contrapartida com o sistema eco-
sociedades compostas por grupos sociais e eco-
nômico tradicional/clássico que visava ao siste-
nomicamente desiguais destinam a maior carga
ma econômico isolado do ambiente ecológico.
dos danos ambientais às populações de baixa
As instituições e o gerenciamento, bem como as
renda, aos grupos sociais vulneráveis e margina-
políticas envolvidas, devem ser proativos e não
lizadas (Freitas e Porto 2006).
simplesmente reativos a partir de posturas adap-
tativas e não reconhecedoras de possibilidades O movimento da justiça ambiental está envolvido
não conhecidas. Legislações muitas vezes são em conflitos socioambientais, oriundos da con-
insuficientes para as realidades e possibilidades. formação de territórios por processos produtivos
Uma postura econômica somente não basta, é industriais, ocasionando uma poluição que afeta
necessária uma conduta econômica-ecológica a vida e a saúde das populações. Leis ambien-
dos sistemas de planejamento, produção e ges- tais dos países centrais não aceitam estruturas
tão. Não se pode acreditar cegamente numa es- produtivas degradantes para o ambiente, que
trutura win-win, quando todos ganham. Especifi- são exportadas para países periféricos sem le-
camente para os medicamentos devemos consi- gislações rígidas de proteção do meio ambien-
derar que legislações nacionais relacionadas ao te. Essas externalizações de danos ambientais,
descarte de resíduos são diferentes, mínimas ou possibilitadas pela economia globalizada, não
até inexistentes, mas o consumo se expande com são contabilizadas como valor nos custos. É o

77
que a economia ecológica chama de metabolis- nêutica crítica (UNESCO 2005). Uma solidarie-
mo social, processo visível na Europa, onde paí- dade esperada não pode estar vinculada a cari-
ses importam seis vezes mais do que exportam dade, compaixão ou filantropia, e sim, deve ser
e, contudo, têm um lucro muito superior, embora ater a uma postura crítica apoiada em medidas
a produção não aconteça em seu território, de- de empoderamento em favor do conhecimento
vido ao conhecimento agregado na precificação para que as sociedades consumidoras deixem de
do produto. A degradação humana e ecológica, ser acríticas e possam ser partícipes das toma-
não contabilizada no custo final, fica por conta das de decisão, especialmente na contraposição
dos países periféricos (Acselrad, Mello e Bezerra ao paternalismo imposto pelo modelo biomédico
2009; Ioris 2009). em vigor (Garrafa e Soares 2013).

As grandes empresas multinacionais farmacêu- Reichlin (2011) traz a solidariedade que “só pode
ticas são um exemplo acabado dessa economia surgir quando os seres humanos adquirirem a
globalizada, cujas externalizações de danos am- consciência de sua conexão universal última,
bientais não são contabilizadas, provocando um graças aos avanços científicos e tecnológicos
metabolismo social através da medicalização que estendem a ação humana de uma maneira
com enorme mais valia de lucro a essas empre- sem precedentes”. Para tanto, uma visão mais
sas às custas das ameaças à saúde das popula- ponderada do consumo de medicamentos e, con-
ções. A iatrogenia social e cultural possibilitada sequentemente, uma redução do volume de des-
pela medicalização é a expressão desse metabo- carte no meio ambiente, deve ser desejada e, da
lismo social. A contradição é que um conglome- mesma forma, a possivel utilização de técnicas
rado econômico que faz marketing prometendo de pesquisa para a produção e para a redução
saúde pelo consumo de seus produtos, provoca de resíduos de medicamentosos do ambiente,
ao mesmo tempo riscos e danos que ameaçam como passível de ser realizado em estações de
essa mesma saúde que ela promete possibilitar. tratamento de águas, de resíduos e de esgoto de-
A ideologia da medicalização, como propaganda rivados de populações urbanas.
do negócio, ajuda a tornar invisíveis as externa-
No somatório esperado para se atingir as melho-
lizações dos seus processos produtivos de des-
res condições de saúde, numa proposta de com-
carte de medicamentos. A bioética é uma ferra-
partilhamento de benefícios, além da necessária
menta de hermenêutica crítica para mostrar esse
divulgação e ampliação de conhecimento, en-
outro lado do negócio que não se pode silenciar.
contramos a indevida propriedade industrial, ou
patentes de produtos e técnicas, que restringe o
4. Declaração Universal de
acesso, em especial pelo impedimento financeiro
Bioética e Direitos Humanos
e por condição técnica. Da mesma forma, a utili-
Na busca de um instrumento orientador de cunho zação de testes clínicos em países periféricos e
internacional, para fundamentar a responsabi- a utilização de duplo standart em pesquisas de
lidade e o compromisso diante das interações medicamentos, que contribuem para as pesqui-
entre meio ambiente e a saúde no contexto do sas, mas não trazem a esses citados países a
descarte de medicamentos, encontra-se na De- participação efetiva nos benefícios (Bergel 2009;
claração de Bioética e Direitos Humanos (DUB- UNESCO 2015). Se medicamentos são desi-
DH) da UNESCO. Princípios, como a Solidarie- gualmente utilizados por sociedades/grupos de
dade e Cooperação (Art. 13), a Responsabilidade indivíduos e inadvertidamente distribuídos como
Social e Saúde (Art. 14), o Compartilhamento de contaminantes pelo ambiente, considerando que
Benefícios (Art. 15), a Proteção das Gerações os reflexos não obedecem a fronteiras ou limites
Futuras (Art. 16) e a Proteção do Meio Ambiente, geográficos, sem a demonstração clara do con-
da Biosfera e da Biodiversidade (Art.17), podem trole e do desejo de limitação, é imperioso consi-
servir de questionamentos, orientações e propo- derar a injustiça ambiental, levando em conta o
sições de ações e iniciativas de resposta, tendo não compartilhamento ou a distribuição desigual
presente os elementos apontados pela herme- dos benefícios oriundos desses produtos e o des-

78
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

controle no seu descarte, com reflexos maiores namento com comunidades ou ênfase nas ativi-
para os mais vulneráveis, quer sejam sociedades dades de marketing (Droppert & Bennett 2015).
ou países periféricos, como já apontado.
Medidas de precaução e de prudência devem ser
A participação dos governos juntamente com a permanentemente e exaustivamente discutidas e
sociedade nas atividades de planejamento e de implantadas na tentativa da garantia de se prote-
tomada de decisão, apresentada como Respon- ger as gerações futuras, o meio ambiente e a bio-
sabilidade Social e Saúde, é uma das propostas diversidade, sobretudo quando os contextos de
apresentadas para fazer frente ao modelo em causa e efeito não são bem conhecidos e podem
vigor, de “capitalização tecnológica da vida” ou afetar sociedades ou ecossistemas distintos, ou
“financeirização da vida”, já apresentados, onde ser de amplitude global. Limites para o desenvol-
o modelo econômico prevalece, escolhe, impõe vimento e para a expectativa de sustentabilida-
limites, cria subjetividades, e, no contexto do des- de ambiental apenas relacionados aos aspectos
carte de medicamentos, pode trazer consequên- econômicos devem ser revistos (Leyton 2009;
cias para as sociedades e para o meio ambiente Riechmann 2009). A atual geração não possui
(Humet 2009). Políticas de preços diferenciados, autorização para representar os interesses das
pesquisas e produção no interesse dos vulnerá- gerações futuras ou falar em seu nome, mas não
veis, revisão de patentes, atividades conjuntas deve imputar nestas a responsabilidade de pro-
com governos, são exemplos de posturas espe- ver alternativas no futuro para contrapor posturas
radas para a discussão ampliada de responsabi- econômicas ou científicas implantadas na atuali-
lidade social (UNESCO 2010). Se utilizamos me- dade, com a finalidade de buscar a sobrevivência
dicamentos, os Governos e a sociedade devem e a manutenção do meio ambiente e de sua bio-
priorizar quais serão pesquisados, produzidos e diversidade.
consumidos, não ficando à mercê de processos
econômicos de consumo e lucro, em especial de 5. Considerações finais
grupos distantes das sociedades mais vulnerá-
A discussão sobre as condições de produção
veis e consumidoras. Por isso, devem ser consi-
e utilização dos medicamentos e seu descar-
deradas uma maior intensidade e efetividade das
te não adequado no meio ambiente, depende e
políticas de promoção e prevenção em saúde;
está atravessada por um forte componente eco-
uma maior abrangência do sistema sanitário de
nômico, no momento em que o remédio é antes
resíduos e seus possíveis tratamentos; um maior
um bem comercializável, definido pelo mercado,
espaço a propostas alternativas de tratamento
do que um bem para a saúde. Por outro lado, o
em saúde; uma maior ênfase aos determinantes
usuário em busca de saúde não tem opções, por-
sociais em saúde; e por último, uma revisão dos
que o remédio é prescrito para o seu caso pelo
processos educativos vinculados a formação dos
médico, não ficando o produto sob o seu manejo
profissionais de saúde.
nem responsabilidade.
Da mesma forma, em relação à pesquisa de me-
O consumo de medicamentos e, portanto, tam-
dicamentos por parte dos conglomerados farma-
bém o seu descarte, precisam ser discutidos
cêuticos, que se espera que realmente possam
num contexto de gradativa medicalização e de
combater os males, ainda hoje prevalentes, que
atravessamentos do mercado, conduzidos pelo
limitam a vida e que matan, nos países pobres e
discurso das grandes empresas farmacêuticas
em desenvolvimento, como as doenças negligen-
que capturam a subjetividade das pessoas em
ciáveis, e não somente para aquelas que visam
relação à saúde. Essa situação exige um con-
simplemente a aplicação do comercio e do bem
tra discurso através da introdução da prevenção
econômico (UNESCO 2015). Por outro lado, a
quaternária para contrapor-se à ideologia da me-
chamada responsabilidade social das empresas
dicalização e da injustiça ambiental para fazer
deve ser maior do que a realização de atividades
acordar quanto aos problemas do descarte dos
de filantropia, redução de preços para mercados
medicamentos, suas características físico-quími-
consumidores de interesse, melhorias no relacio-

79
cas e sua relação com a formação de resíduos legiada - RDC nº 306, de 7 de dezembro de
ativos no ambiente com impactos e danos noci- 2004. Dispõe sobre o Regulamento Técnico
para o gerenciamento de resíduos de serviços
vos à saúde, como possíveis intoxicações, pro- de saúde, Brasília, DF. [acesso em 11 out 2014].
cessos alérgicos e outras reações adversas que Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/
podem surgir a curto e médio prazo. wcm/connect/ 10d6dd00474 597439fb6d-
f3fbc4c6735 /RDC+ N%C2% BA+306,+DE+7+-
Essa discussão precisa fazer parte dos ambien- DE+DEZEMBRO+DE+2004.pdf?MOD=AJPE-
RES
tes acadêmicos, profissionais e políticos para
que surjam propostas de redução e conversão ------- 2014. Comitê Orientador para Implantação dos
do modelo de consumo de medicamentos que vi- Sistemas de Logística Reversa (CORI), em 05
fev 2014. [acesso em 11 out 2014]. Disponível
gora em nossa sociedade. Esse modelo não faz
em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/
bem à saúde, devido à excessiva medicalização, anvisa+portal/anvisa/sala+de+imprensa/me-
e o demasiado consumo de medicamentos pro- nu+-+noticias+anos/2013+noticias/ministe-
duz sempre mais descarte com os consequen- rio+prorroga+edital+da+logistica+reversa+de+-
medicamentos
tes reflexos e danos ao meio ambiente e seus
impactos ainda pouco estudados sobre a saúde. AQUINO, S.F., BRANDT, E.M.F. e CHERNICHARO,
Bioética é uma ferramenta adequada para criar C.A.L., 2013. Remoção de fármacos e desregu-
ladores endócrinos em estações de tratamento
a consciência do problema e analisar eticamente de esgoto: revisão de literatura, Eng. Sanitária
seu impacto sobre as condições de vida do am- Ambiental, V. 18, nº 3, pp.187-204.
biente. Esse olhar crítico da bioética é aprofunda-
ASCAR, L., AHUMADA, I., LOPEZ, A., QUINTANILHA
do e radicalizado pela perspectiva latino-ameri- & F., LEIVA K. 2013. Nonsteroidal anti-inflam-
cana, tendo como referência ética os direitos hu- matory drug determination in water samples by
manos, como aparece na Declaração Universal HPLC-DAD under isocratic conditions, Journal
Braz. Chem. Soc., Vol.24, nº 7, pp.1160 – 1166.
de Bioética e Direitos Humanos da UNESCO e
assumindo um enfoque engajado de intervenção BARROS, J.A.C., 2004. Políticas farmacêuticas: a
nos problemas que discute. Por isso, discute e serviço dos interesses da saúde? UNESCO,
Brasília.
analisa os problemas, situando-os no contexto
de pobreza e exclusão social que caracteriza a BASTOS, V.D., 2005. Inovação farmacêutica padrão
realidade latino-americana, tendo como concei- setorial e perspectivas para o caso brasileiro,
BNDES Setorial, N° 22, pp.271–296.
tos marcantes a justiça, a equidade, a solidarie-
dade e a responsabilidade social do estado em BERGEL, S.D., 2009. Aprovechamiento compartido
proteger as populações dos agravos à sua saúde de los beneficios, en CASADO, M. (coord..),
Sobre la dignidad y los principios: análisis de la
através de políticas públicas. Declaración Universal sobre Bioética Y Dere-
chos Humanos, UNESCO.
Entregado 18-11-2016 BERNARDI, R.C. e SOUZA, F.R., 2014. Presença de
Aprobado 27-12-2016 fármacos nos recursos hídricos: uma revisão,
Interbio,.V.8, n.1, pp.24-36.

BILA, D.M. e DEZOTTI, M., 2003. Fármacos no meio


ambiente, Quím. Nova, Vol.26, nº.4, pp.523-
Bibliografía 530.

ACSELRAD, H., MELLO, C.C.A., BEZERRA, G.N., BORGHI, A.A. & PALMA, M.A.S., 2014. Tetracycline:
2009. O que é justiça ambiental, Ed. Gara- production, waste treatment and environmental
mond, Rio de Janeiro impact assessment. Brazilian Journal of Phar-
maceutical Sciences, Vol.50, nº1, pp.25-40.
AMERICO, J.H.P., HORTENSE, N., AMERICO, G.H.P.
e CARVALHO, S.L., 2013. Ocorrência, destino BORRELY, S.I., CAMINADA, S.M., PONEZI, N.A.,
e potenciais impactos dos fármacos no ambien- SANTOS, D.R. e SILVA, V.H.O., 2012. Conta-
te, SaBios - Revista de Saúde e Biologia, V.8, minação das águas por resíduos de medica-
n.2. mentos: ênfase ao cloridrato de fluoxetina, O
Mundo da Saúde, Nº 36(4), pp.556-563.
ANVISA. AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SA-
NITÁRIA, 2004. Resolução da Diretoria Co-

80
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

BRASIL, 2010. Lei nº 12.305 de 2 de agosto de 2010, FREITAS, C.M. e PORTO, M.F., 2006. Saúde, Am-
institui a Política Nacional de Resíduos Sóli- biente e Sustentabilidade, Ed. Fiocruz, Rio de
dos. [acesso em 16 fev 2014]. Disponível em: Janeiro.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-
2010/2010/lei/l12305.htm FUCKS, M., 2012. Reflexões sobre o paradigma da
economia ecológica para a gestão ambiental,
CAMARGO JUNIOR, K.R., 2013. Medicalização, far- Estudos Avançados, v. 26 (74), pp.105-119.
macologização e imperialismo sanitário, Cad.
Saúde Pública, 29(5) pp.844-846. GADELHA, C.A.G., COSTA, L.S. e MALDONADO,
J., 2012. O Complexo Econômico-industrial
CAPANEMA, L.X.L. e PALMEIRA FILHO, P.L., 2011. da Saúde e a dimensão social e econômica
Industria Farmaceutica brasileira: reflexões so- do desenvolvimento, Revista Saúde Pública,
bre sua estrutura e potencial de investimentos. 46(Sup) pp.21–28.
[acesso em 03 fev 2016]. Disponível em: http://
www.bndes.gov.br/SiteBNDES/export/sites/ GARRAFA, V., 2005. Da bioética de princípios a uma
default/bndes_pt/Galerias/Arquivos/conheci- bioética interventiva, Bioética, Vol. 13, nº 1,
mento/ liv_perspectivas/06.pdf pp.125-134.

CAVALCANTI, C., 2010. Concepções da economia GARRAFA, V. e SOARES, S.P., 2013. O princípio da
ecológica: suas relações com a economia do- solidariedade e cooperação na perspectiva
minante e a economia global, Estudos Avança- bioética, Revista Bioethicos, v. 7(3) pp.247-258.
dos, V. 24(68), pp.53-67.
GIL, E.S., GARROTE, C.F.D., CONCEIÇÃO, E.C.,
CHECHIN, A.D. e VEIGA J.E., 2010. A economia eco- SANTIAGO, M.F. e SOUZA, A.R., 2007. As-
lógica e evolucionária de Georgescu-Roegen, pectos técnicos e legais do gerenciamento de
Revista de Economia Política, V. 30, nº3(119), resíduos químico-farmacêuticos, Revista Bra-
pp.438-454. sileira de Ciências Farmacêuticas, Vol.43, nº1,
pp.19-29.
CONAMA. CONSELHO NACIONAL DO MEIO AM-
BIENTE, 2005. Resolução nº 358, de 29 de GIRI, P. & PAL, C., 2014. Ecotoxicological aspects of
abril de 2005. Dispõe sobre o tratamento e a pharmaceuticals on aquatic environment. Ame-
disposição final dos resíduos dos serviços de rican Journal of Drug Discovery, Vol. 1, Issue 1,
saúde e dá outras providências, Brasília, DF. pp.10-24.
[acesso em 11 out 2014]. Disponível em: http://
GRACIANI, F.S.G. y FERREIRA, G.L.B.V., 2014. Im-
www.mma.gov.br/ port/conama/res/res05/
pacto ambiental de los medicamentos y su re-
res35805.pdf
gulación en Brasil, Revista Cubana de Salud
CONRAD, P., 2007. The medicalization of society: on Publica, V. 40(2), pp.268-273.
the transformation of human conditions into tre-
GUIMARAES, R., 2014. Os dilemas da Big Pharma.
atable disorders, The Johns Hopkins University
[acesso em 03 fev 2016]. Disponível em: ht-
Press, Baltimore.
tps://www.abrasco.org.br/site/2014/07/os-dile-
COSTA JUNIOR, I.L., PLETSCH, A.L. e TORRES, mas-da-big-pharma-artigo-de-reinaldo-guima-
Y.R., 2014. Ocorrência de Fármacos Antide- raes/
pressivos no Meio Ambiente – Revisão, Revis-
HUMET, C., 2009. Responsabilidad social y salud, en
ta. Virtual Quimica, 6 (5), pp.1408-1431. [aces-
CASADO, M. (coord.), Sobre la Dignidad y los
so em 11 out 2014]. Disponível em: http://www.
principios. Análisis de la Declaración Universal
uff.br/rvq
sobre Bioética y Derechos Humanos UNESCO.
DROPPERT, H. & BENNETT, S., 2015. Corporate Cátedra UNESCO de Bioética de la Unversitat
social responsibility in global health: an explo- de Barcelona.
ratory study of multinational pharmaceutical fir-
IORIS, A.A.R., 2009. O que é Justiça Ambiental, Am-
ms, Global Health, Vol. 11:15.
biente e Sociedade, V. XII, nº 2, pp.389-392.
EICKHOFF, P., HEINECK, I. e SEIXAS, L.J., 2009.
JAMOULLE, M., 2015. Quaternary prevention, an
Gerenciamento e destinação final de medica-
answer of Family doctors to overmedicatiliza-
mentos: uma discussão sobre o problema, Rev.
tion, International Journal of Health Policy and
Brasileira Farmácia, V. 90(1), pp. 64-68.
Management, 4(x), pp.1-4.
FIUZA, E.P.S. e LISBOA, M.B., 2001. Bens Creden-
KORNIS, G.E.M., BRAGA, M.H. e BAUMGRATZ DE
ciais e poder de mercado: um estudo eco-
PAULA, P.A., 2014. Transformações recentes
nométrico da indústria farmacêutica brasileira,
da indústria farmacêutica: um exame da expe-
IPEA – texto para discussão. [acesso em 03
riência mundial e brasileira no século XXI, Phy-
fev 2016]. Disponível em: http://repositorio.ipea.
gov.br/bitstream/11058/2136/1/TD_846.pdf

81
sis Revista de Saúde Coletiva, 24(3) pp.885– sis Revista de Saúde Coletiva, 22(4), pp.1485-
908. 1502.

LEITE, D.F., BARBOSA, P.F.T. e GARRAFA, V., 2008. PEÑA, J.L.P. e RODRIGUEZ, D.J., 2014. El discreto
Auto-hemoterapia, intervenção do Estado e encanto de los medicamentos, Revista Cubana
Bioética, Revista da Associação Medica Brasi- de Salud Pública, Nº 40 (4), pp.349–360.
leira, V. 54 (2) pp.183-188.
PÉREZ, A.A.G. e BERTRAND, F.G., 2012. La medici-
LEROY, J.P., 2011. Justiça Ambiental, Texto. [acesso na preventiva en la atención primaria de salud,
em 02 out 2016]. Disponível em: http://con- Revista Habanera de Ciencias Médicas, 11(2),
flitosambientaismg.lcc.ufmg.br/wp-content/ pp.308-316.
uploads/2014/04/TAMC-LEROY_Jean-Pie-
rre_-_Justi%C3%A7a_Ambiental.pdf POLI NETO, P., e CAPONI, S., 2010. Medicalização:
revisitando definições e teorias, en TESSER,
LEYTON, F., 2009. Proteccion de las generacions fu- C.D. (org.), Medicalização social e Atenção à
turas, en CASADO, M., (coord.), Sobre la Digni- Saúde no SUS, São Paulo, Hucitec, pp.35-51.
dad y los principios: análisis de la Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos PORTO, M.F. e FINAMORE, R., 2012. Riscos, saúde
UNESCO, Cátedra UNESCO de Bioética de la e justiça ambiental: o protagonismo das popu-
Unversitat de Barcelona. lações atingidas na produção de conhecimento,
Ciência & Saúde Coletiva, 17(6), pp.1493-1501.
LOBO, A.O. e ROJO, V.I,. 2011. Iatrogenia y preven-
ción cuaternaria en salud mental, Rev. Esp. Sa- PORTO, M.F. e MARTINEZ-ALIER, J., 2007. Ecologia
lud Pública, Vol. 85, nº 6, pp.513-523. política, economia ecológica e saúde coletiva:
interfaces para a sustentabilidade do desen-
MACÊDO, J.B.A., 2000. Gerenciamento e destinação volvimento e para a promoção da saúde, Cad.
final de medicamentos: uma discussão sobre o Saúde Pública, V. 23 Sup 4, pp.S503-S512.
problema, Revista Fármacos e Medicamentos,
V.1, nº 4, pp.46-50. QUEIROZ, M.A.L. e VASCONCELOS, F.V., 2008. Ino-
vação e imitação na indústria farmacêutica:
MARQUES, L.F.G. e ROMANO-LIEBER, N.S., 2014. estratégias empresariais a partir da regulamen-
Estratégias para a segurança do paciente no tação dos medicamentos genéricos, Revista
processo de uso de medicamentos após alta Brasileira de Estratégia, V.1, nº 1, pp.107–118.
hospitalar, Physis Revista de Saúde Coletiva,
24(2), pp.401-420. RADAELLI, V., 2008. A Nova Conformação Setorial
da Industria Farmacêutica Mundial: redesenho
MORAIS, R.P.S., 2013. Modelos de Fomento e P&D nas pesquisas e ingresso de novos atores, Re-
em farmacêuticos e benchmarketing internacio- vista Brasileira e Inovação, V. 7(2) pp.445–482.
nal, IPEA: texto para discussão. [acesso em 03
fev 2016]. Disponível em: http://repositorio.ipea. REGITANO, J.B. e LEAL, R.M.P., 2010. Comporta-
gov.br/ bitstream/ 11058/962/1/TD_1825.pdf mento e impacto ambiental de antibióticos
usados na produção animal brasileira, R. Bras,
MORENO, R.P., 2011. La investigación de la industria Ciências Solo. Nº 34, pp.601-616.
farmacéutica: condicionada por los intereses
del mercado, Acta Bioethica, 17(2), pp.237-246. REICHLIN, M., 2011. The role of solidarity in social res-
ponsibility for health, Medicine Health Care and
MOTA, R.A., SILVA, K.P.C., FREIAS, M.F.L., POR- Philosophy, Vo. 14, Is. 4, pp.365-370.
TO, W.J.N. e SILVA, L.B.G., 2005. Utilização
indiscriminada de antimicrobianos e sua con- RIBEIRO, A.R., AFONSO, C., CASTRO, P.M.L. e TIRI-
tribuição a multirresistência bacteriana, Braz J TAN, M.E., 2016. Fármacos quirais em diferen-
Vet Res Anim Sci., V. 42, nº 6, pp.465-470. tes matrizes ambientais: ocorrência, remoção e
toxicidade, Quimica Nova, Vol. 39, nº 5, pp.598-
NARVAEZ, J.F. e JIMENES, C., 2012. Pharmaceutical 607.
products in the environment: sources, effects
and risks, Vitae, Revista de la Faculdad de Quí- RIECHMANN, J., 2009. Protección del medio ambien-
mica Farmaceutica, V. 19, nº 1, pp.93-108. te, la biosfera y la biodiversidad, en CASADO,
M. (coord.), Sobre la Dignidad y los principios
NORMAN, A.H. e TESSER, C.D., 2009. Prevenção – análisis de la Declaración Universal sobre
quaternária na atenção à saúde: uma neces- Bioética Y Derechos Humanos UNESCO, Cá-
sidade do Sistema Único de Saúde, Cadernos tedra UNESCO de Bioética de la Unversitat de
Saúde Pública, 25(9), pp.2012-2020. Barcelona.

OLIVEIRA, C.C. e REIS, A., 2012. Questões epistemo- ROSE, N., 2007. The Politics of Life Itself. Biomedici-
lógicas e bioéticas da prevenção primária. Phy- ne, Power and Subjectivity in the Twenty-First

82
Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
12 -- 83
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

Century, Princeton University Press, Princeton/ TESSER, C.D., 2010. Introdução, en TESSER, C.D.
Oxford. (org.), Medicinas Complementares. O que é
necessário saber (Homeopatia e medicina tra-
ROSTAGNO, M., 2011. Impacto da restrição de antimi- dicional chinesa/acupuntura), Ed. UNESP, São
crobianos na indústria avícola, Simpósio Brasil Paulo, pp.7-60.
Sul de Avicultura (Chapecó, SC), Anais do XII
Simpósio Brasil Sul de Avicultura e III Brasil UGALDE, A. y HOMEDES, N., 2009. Medicamentos
Sul Poultry Fair, Concórdia: Embrapa Suínos e para lucrar. La transformação de la indústria
Aves. [acesso em 11 out 2014]. Disponível em: farmacêutica, Salud Colectiva, v. 5, nº3.
http://www.alice.cnptia.embrapa.br/bitstream/
doc/902049/1/brasilsuldeavicultura. pdf#pa- UNESCO. ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS
ge=123 PARA A EDUCAÇÃO, A CIÊNCIA E A CULTU-
RA, 2005. Declaração Universal de Bioética
SANTOS, M.A.B. e PASSOS, S.R.L., 2010. Comercio e Direitos Humanos (DUBDH). [acesso em 20
internacional de serviços e complexo industrial jan. 2013]. Disponível em: http://www.sbbioeti-
da saúde: implicações para os sistemas nacio- ca.org.br/
nais de saúde, Caderno Saúde Pública, 26(8),
pp.1483–1493. --------- 2010. Report of the International Bioethics
Committee (IBC) on the Principle on Social
TAMBOSI, J.L., YAMANAKA, L.Y., JORGE, J.H. & Responsability and Health.
MOREIRA, R.F.P.M., 2010. Recente research
data on the removal of pharmaceuticals from ---------- 2015. Report of the International Bioethics
sewage treatment plants, Quimica Nova, V. 33, Committee (IBC) on the Principle of the Sharing
nº 2, pp.411-420. of Benefits.

TESSER, C.D. e BARROS, N.F., 2010. Medicalização VIANNA, C.M.M., 2002. Estruturas do Sistema de
social e medicina alternativa e complemen- Saúde: do Complexo Médico-industrial ao Mé-
tar: pela pluralização terapêutica do SUS, en dico-financeiro, Physis Revista Saúde Coletiva,
TESSER, C.D. (org.), Medicalização social e 12(2), pp.375–390.
Atenção à Saúde no SUS, São Paulo, Hucitec,
pp.207-222.

83
Obesidad y bioética
Obesity and Bioethics

Miguel Kottow*

Resumen
Sobrepeso y obesidad se han convertido en preocupación generalizada por su alta y creciente prevalencia, por
muchos catalogada como epidémico. El problema es enfocado desde parámetros cuantitativos diagnosticando
sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según el Índice Masa Corporal o del Índice Cintura Cadera, interpretados
como desviación, anomalía o predisposición mórbida en relación a la norma poblacional. La causa proximal de
la obesidad es un desequilibrio entre aporte y gasto calórico, desatendiendo el papel preponderante de causas
socioeconómicas globales, agravadas por factores regionales de desigualdad y predominio de obesidad entre los
segmentos poblaciones más desmedrados.

No obstante la globalidad de la prevalencia y causas de obesidad, las políticas neoliberales y libertarias proponen
recomendaciones dietéticas y conductuales individuales. La relación, poco explorada, entre bioética y obesidad ha
de insistir que en sociedades desiguales la obesidad sea reconocida como un tema de salud pública que el estado
debe enfrentar con políticas proactivas.

Palabras clave: bioética, epidemia, obesidad, sobrepeso, prevención

Abstract
Overweight and obesity have reached high levels of concern due to increasing prevalence that many consider
to have soared to epidemic proportions. The diagnosis of overweight, obesity and morbid obesity is based on
quantitative measurements of Body Mass Index, or Waist Hips Index, and classified as deviation, anomaly or
morbid predisposition in relation to normal epidemiological values. Proximal cause of obesity is an imbalance
between caloric intake and output, neglecting the predominance of global socioeconomic causes, aggravated by
regional disparities and poverty.

Despite the global prevalence and causes of obesity, neoliberal and libertarian politics prefer recommending
individual dietetic and behavioral approaches. The sparsely explored relation between bioethics and obesity ought
to insist that in unequal societies, the public health approach requires the State must face these problems with
proactive political interventions.

Keywords: bioethics, epidemic, obesity, overweight, prevention

Resumo
Sobrepeso e obesidade se tornaram uma preocupação generalizada por sua alta e crescente frequência, classificada
por muitos como epidêmica. O problema é enfocado através de parâmetros quantitativos, diagnosticando
sobrepeso, obesidade e obesidade doentia em relação ao padrão populacional. A causa próxima da obesidade
é um desequilíbrio entre armazenamento e dispêndio calórico, esquecendo o papel preponderante de causas
socioeconômicas globais, agravadas por fatores regionais de desigualdade e predomínio de obesidade entre os
segmentos de população de estatura mais baixa.

Não obstante a globalidade da frequência e causas de obesidade, as políticas neoliberais e libertárias propõem
recomendações dietéticas e comportamentais individuais. A relação, pouco explorada, entre bioética e obesidade
deve insistir que em sociedades desiguais a obesidade seja reconhecida como um tema de saúde pública que o
Estado deve enfrentar com políticas proativas.

Palavras-chave: bioética, epidemia, obesidade, sobrepeso, prevenção

* Médico. Doctor en Medicina por la U. de Bonn (Alelmania), Magister en Sociología por la U. de Hagen (Alemania), Profe-
sor titular de laUniversidad Central de Chile, y la Universidad de Chile. miguel.kottow@ucentral.cl

84
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
84 - 121
95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

“I want the men around me to be fat, caciones más relevantes de la ineficacia con que
healthy-looking men who sleep at night. se enfrenta el tema. Siguiendo la tendencia de
That Cassius over there has a lean and muchas publicaciones, la presente reflexión se
hungry look. He thinks too much. refiere a la obesidad como el conjunto de perso-
Men like him are dangerous” nas con sobrepeso (IMC entre 25 y ≤ 30), y los
William Shakespeare: obesos no complicados (30 hasta 40). Los obe-
Julio César, Act. 1, Escena 2 sos con IMC ≤ 40 afectados por comorbilidades
y los obesos mórbidos (IMC >40) afectados de
complicaciones patológicas. no será aquí consi-
Introducción
derados por constituir una categoría que requiere
La obesidad se ha convertido en uno de los prin- en todos sus aspectos un enfoque propio y dife-
cipales problemas de salud pública, de la medici- renciado, de predominio clínico.
na clínica y de la investigación biomédica y epide-
miológica. Las abundantes publicaciones sobre Anomalía o enfermedad
el tema tocan solo ocasionalmente las implicacio-
Según la definición de salud/enfermedad que se
nes morales que afectan a los obesos y, aun con
adopte, la obesidad puede ser entendida como
menor frecuencia, las consecuencias éticas de
una desviación estadística de una norma pobla-
medidas terapéuticas, preventivas y promociona-
cional, un estado pre-mórbido de riesgo, o como
les desarrolladas para contener la obesidad y sus
enfermedad incipiente instalada y requirente de
efectos negativos.
tratamiento.
La causa proximal de sobrepeso y obesidad es el
Las desviaciones de una norma estadística solo
desbalance entre ingesta de calorías en exceso
tienen importancia si causan una disfuncionali-
de las consumidas, que son acumuladas como
dad subjetiva en los parámetros funcionales pro-
excedentes de grasa corporal. Aunque el Índice
pios al individuo, provocan desagrados y moles-
Masa Corporal (IMC) es la métrica más emplea-
tias, o conllevan aumento de riesgo de alteracio-
da, no considera que la distribución de grasa es
nes mayores, en cuyo caso dejan de ser simples
más importante que su cantidad, pero aún así, se
anomalías numéricas al cargarse de condiciones
llega a parámetros numéricos como el Índice Cin-
de limitación, sensación de insuficiencia o inade-
tura Cadera (>0.8 en mujeres, 1.0 en varones) o
cuación, o un estado de enfermedad pre-clínica.
la medición de la circunferencia de la cintura que
no debe sobre pasar 100 cms. Detrás de estas El aumento de peso detectado se refiere en gene-
simples ecuaciones se esconde una multiplici- ral a leves o moderadas variaciones de peso cor-
dad de causas distales que influyen sobre el alto poral en torno a establecidos valores promedio,
aporte de calorías y la reducción insuficiente del sin que ello constituya factor de riesgo demostra-
gasto energético, una multicausalidad que expli- do para la salud ni reduzca las expectativas de
ca la diversidad de disciplinas comprometidas en vida de estas personas, que se consideran fit and
definir y enfrentar este problema. La bioética ha fat, participando en movimientos sociales como
dedicado escasa atención a los aspectos éticos Health at Every Size (Bombak 2014). Estos ha-
de la obesidad y su tratamiento (Callahan 2013), llazgos están en línea con movimientos sociales
la información disponible siendo muy dispersa y e investigaciones agrupadas como aceptantes de
frecuentemente teñida por la cultura y los intere- la obesidad -fat acceptance activists, fat accep-
ses corporativos desde los cuales se debate. tance researchers-, representando tendencias
minoritarias pero que van en aumento.
La definición casi mecánica de desequilibrio en-
tre aporte y gasto calórico, como también la cla- Diversas encuestas muestran que la mayoría de
sificación de las categorías de sobrepeso, obesi- los obsesos aceptan que su excesivo peso es
dad y obesidad mórbida, son de carácter numé- producto de hábitos personales y que la obesidad
rico y no dan cuenta de los contextos biográficos infantil es responsabilidad de los padres, desco-
y sociales, a pesar de encontrarse allí las expli- nociendo así la importancia de factores sociales

85
estructurales y trivializando el tema al negarle por aumentar la combustión calórica mediante
toda amenaza de riesgo o patología. Como ano- ejercicios corporales, modificación de estilos se-
tan los sociólogos Saguy y Riley (2005), el des- dentarios de vida, y la prescripción de fármacos
acuerdo entre aceptantes y opositores de la obe- inhibidores del apetito. Los resultados han sido
sidad tiene como trasfondo la pugna de valores decepcionantes, lográndose una reducción de
de la evidencia médica, enfrentada con la postura peso corporal de 5 a 10%, efecto en general solo
de que ser obeso se enmarca entre los derechos transitorio y que, de por sí, no parece alterar las
a la diversidad. Ejemplo de ello fue la campaña expectativas de vida de los obesos (Paumgartten
de Michael Bloomberg cuando, siendo alcalde de 2011:405). El tratamiento médico de la obesidad
Nueva York, propulsó medidas de salud pública se encuentra con diversos obstáculos que con-
contra la obesidad, entre ellas la reducción de be- tribuyen a limitar y dificultar su eficacia, como lo
bidas gaseosas de 473ml a 354ml, una propues- resume la lista adaptada de Mauro et al.(2008).
ta muy combatida que los opositores calificaron
como una restricción de libertades individuales Barreras al tratamiento de la
(Vervej y Dawson 2013). obesidad
Ante estos desacuerdos sobre la normalidad/ 1. Aceptación de la cronicidad y adherencia a
patología de la obesidad no mórbida, quedan los tratamientos de obesidad
ensombrecidas las motivaciones individuales so-
2. Estatus socioeconómico
licitadas por programas de salud pública, y se ex-
plican las irregulares adherencias a tratamientos 3. Restricciones de tiempo disponible
y controles médicos, como también los fracasos 4. Saboteadores familiares y sociales
de las medidas de contención de la obesidad pre-
valente (Barry y Popkin 2012). 5. Co-morbilidades
6. Medicamentos con efecto secundario favo-
Obesidad y medicina clínica rable al sobrepeso
El expansivo aumento de publicaciones científi- 7. Alcohol y abuso de substancias adictivas
cas y mediáticas da cuenta de la preocupación
8. Limitaciones económicas a tratamientos
generalizada por la obesidad como factor que
farmacológicos y quirúrgicos
merma el estado de salud, especialmente cuan-
do se acompaña de comorbilidades cardiovascu- En su mayoría, estos obstáculos se refieren a los
lares y metabólicas que en conjunto, incrementan individuos y al contexto clínico de su tratamiento,
los factores de descompensaciones patológicas y el estatus económico y las barreras económicas
expectativas reducidas de vida. Desde la segun- únicamente, tomando una relación directa de la
da mitad del siglo 20. se despliega una disciplina obesidad con la salud pública, como tema más
de preventivismo clínico acuciosamente descrito estructural que individual. Las conductas saluda-
por Arouca como un “conjunto complejo de trans- bles propuestas para bajar de peso cometen, a
formaciones que deberían producir un nuevo tipo juicio de diversos autores, el error de centrar sus
de médico que, por sus características, promove- resultados en reducir el IMC, un efecto que es
rá un cambio en la calidad de la atención médica” menor y con frecuencia solo temporal. Las dietas
(Arouca 2003). Es el diagnóstico de la medicina equilibradas y la actividad física, son poderosos
liberal: la Nueva Salud Pública (Petersen y Lup- elementos en la prevención, el control y el trata-
ton 2000), que asume en el encuentro clínico las miento de afecciones como diabetes y enferme-
tareas de prevención y promoción que solían ser dades cardiovasculares y este efecto es positivo
características de la salud poblacional. en independencia de su eventual efecto sobre el
IMC. Esto ilustra que los índices de obesidad son
El tratamiento de la obesidad se orienta hacia me- indicadores numéricos que no reflejan la ampli-
didas nutricionales que reduzcan el aporte diario tud de los problemas médicos involucrados (Mi-
de calorías, acompañadas de recomendaciones ller 1999; Monaghan 2005). Quedan desconside-

86
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
84 - 121
95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

radas y encubiertas situaciones de muy diverso una epidemia, como también se disputa el rol
carácter que, en el caso de la obesidad, incluyen: que ha de asumir la salud pública. Campos et al.
la mayor disponibilidad, sobre todo en barrios de (2006) denuncian un alarmismo exagerado, im-
bajos ingresos, de comidas rápidas, también co- pulsado por “factores culturales y políticos” que
nocidas como comidas basura o chatarra por su “intensifican la guerra contra la grasa” cuando se
bajo valor nutricio y alto contenido graso. Pero proclama que estamos ante una crisis de salud
también los elevados costos de dietas saluda- pública de nivel epidémico. La así llamada “epi-
bles, factores desincentivantes de actividades al demia de obesidad” se refiere a la gran cantidad
aire libre, mayor aceptabilidad de pesos corpo- de personas que han aumentado moderadamen-
rales excesivos en grupos sociales más pobres, te su peso corporal hasta levemente sobrepasar
escasa cobertura financiera para acceder a gim- el límite de 30, sin que ello aumente, de por sí,
nasios, a programas comerciales de reducción las tasas de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto,
de peso, fármacos y cirugía bariátrica. La lista concluyen los autores, la reducción de peso no
podría extenderse para incluir niveles de educa- mejora el estado de salud de las personas. Aun-
ción, acceso a informaciones, factores culturales que controvertido, se tiende a imponer el concep-
que condicionan hábitos y costumbres alimenta- to que la reducción de peso y la disminución del
rios y de estilos de vida, ilustrando cómo la visión IMC no tienen por sí solas un efecto saludable,
médico-clínica de la obesidad es de una medica- sino a través de la prevención o compensación
lización reduccionista destinada a fracaso. de comorbilidades metabólicas –diabetes tipo
II- y cardiovasculares, que benefician de un es-
Obesidad y salud pública tilo de vida saludable sustentado en padrones
dietéticos adecuados y actividad física modera-
Aspectos generales da, quitando énfasis a los valores de IMC (Blair y
La Organización Mundial de la Salud (OMS) asig- LaMonte 2005). La crisis de salud pública, se su-
na a la obesidad carácter de epidémico en base giere, es artificialmente creada y contribuye, ante
al aumento de la tasa de incidencia, los altos va- todo, a desestabilizar la relación de las mujeres
lores de prevalencia y las proyecciones a futuro con su imagen corporal (Orbach 2006); por otro
que son anticipadas con alarma (WHO 2013). Los lado, el uso retórico del término “epidemia” como
incrementos de incidencia han sido detectados una metáfora llamada a relevar la importancia del
en prácticamente todas las poblaciones estudia- tema, tendría por objetivo enfatizar la necesidad
das, aun en aquellas naciones donde persisten de más investigación para mejor enfocar estrate-
altos niveles de desnutrición (Kain, Vio y Albala gias de intervención institucional, es decir, afinar
2003). Es unánime y global, aunque muy diver- y justificar las acciones de la salud pública para
samente evaluada, la intranquilidad por el incre- enfrentar el problema de la obesidad (Mitchell y
mento poblacional de la obesidad. McTigue 2007).

La OMS, consciente del “Síndrome del Nuevo Es opinión minoritaria que la obesidad no es epi-
Mundo” que crea una “enorme carga socioeconó- démica ni constituye un problema de salud pú-
mica y de salud pública en países más pobres”, blica, acogiendo las críticas de los altos costos
ha propuesto estancar la progresiva prevalencia sociales y financieros que pesan sobre las cam-
de obesidad entre 2010 y 2025. No obstante, pañas y programas anti-obesidad, que van en
transcurrida la mitad del período, los datos es- desmedro de recursos más necesarios en otras
tadísticos hacen poco probable que la meta sea áreas, además de interferir indebidamente en las
globalmente cumplida, más allá de resultados conductas de las personas (Anomaly 2012). De-
aislados. La amenaza de una epidemia, o su ins- finitorio de epidemias infecto-contagiosas es su
talación imprevista, requiere respuestas políticas transmisibilidad exacerbada, una característica
y programáticas desde la salud pública colectiva. considerada ausente en las enfermedades cró-
En el caso de la obesidad, se mantiene la con- nico-degenerativas. No obstante, la obesidad se
troversia de si acaso efectivamente se trata de distingue por estar sujeta a un contagio social,

87
tanto transversal por la similitud de estilos de vida no pueden desplegar evaluaciones confiables de
en grupos comunitarios, como vertical por cos- beneficios/ riesgos y por lo tanto deben ser cau-
tumbres y hábitos alimentarios que son compar- tas en sus intervenciones.
tidos en familia y adoptados en forma transgene-
La prevención de la obesidad es razonable y de-
racional.
seable, aun cuando debe considerarse la postura
El otrora enfatizado giro epidemiológico del pre- de quienes ven la obesidad como una variante
dominio de las enfermedades infecto-contagio- del fenotipo estadístico que es inocua en tanto
sas a las crónico-degenerativas hace agua des- no sea extrema. No obstante, el apoyo a la pre-
de diversos flancos, al ser reconocido que las vención apenas se concreta en sugerencias ge-
infecciones y sus manifestaciones clínicas son nerales: investigación para aislar causas que po-
multicausales, y que el concepto de causa nece- drían ser influidas por educación, etiquetado de
saria y suficiente no se sostiene a medida que alimentos procesados y envasados, programas
investigación y experiencia detectan factores tan- de atención dirigida –nudging- hacia hábitos sa-
to exógenos como genéticos que interactúan en ludables (Womack 2012). El énfasis de las inicia-
formas complejas (Diez-Roux 2012). En el caso tivas de promoción, por su parte, ha sido procurar
de la obesidad, se agrega un giro nutricional que la actividad física y proponer dietas alimentarias
altera hábitos alimentarios tradicionales y afecta saludables que deben ser no solo técnicamente
especialmente a países de menor desarrollo. En probadas sino culturalmente adaptadas a las di-
Latinoamérica hay factores agravantes de des- versidades nacionales (Sichieri et al. 2010). Dada
igualdad, falta de movilidad social, y urbanización la enorme influencia de intereses corporativos
poblacional, que aumentan la dependencia del empeñados en mantener hábitos de consumo y
mercado de alimentos y restan diversidad de de- seguir seduciendo a la ingesta de alimentos pro-
cisión a quienes tienen restricciones presupues- cesados que son altos en calorías, han sido muy
tarias (Borges et al. 2014). aislados los buenos resultados de la prevención
unida a la promoción. Preocupante es que las
Dentro de esta variedad de perspectivas, queda
campañas promocionales se despliegan en la
confirmada la opinión mayoritaria de que la obe-
mayoría de los países desarrollados, pero solo la
sidad realmente es un problema de salud pública.
mitad de las naciones de bajos ingresos tienen
Si es o no una epidemia pierde importancia, dado
alguna forma de promoción de alimentos saluda-
que las estrategias tradicionales de contener epi-
bles (Roberto et al. 2015).
demias infecciosas –aislamiento, cuarentena,
rastreo de contactos, cierre de lugares públicos, El así llamado “principio de precaución”, fuerte-
empleo de vacunas y fármacos específicos-, no mente enfatizado en asuntos ecológicos y pro-
tienen aplicación en la obesidad. movido por UNESCO (COMEST 2010), es una
estrategia de decisiones e intervenciones en
Aspectos técnicos situaciones de incertidumbre donde, al menos,
hay indicadores empíricos que sugieren la con-
La salud pública tiene por tareas principales la
veniencia de actuar u omitir acciones. En obesi-
prevención de enfermedades y la promoción de
dad, además de darse vastas áreas de indeter-
salud. Para América Latina, se ha propuesto una
minación cognitiva, existen controversias, afirma-
tétrada de estrategias bajo el nombre de las “4 P:
ciones y estudios empíricos que están guiados
prudencia, prevención, precaución y protección”
por intereses corporativos más que por aportes
(Garrafa y Porto 2008:163), a las que ha de agre-
al bien social.
garse la promoción, de fundamental importancia
en el enfoque de salud pública sobre obesidad. La Al evaluar las enormes lagunas cognitivas sobre
prudencia, más que un pilar estratégico de salud causa y tratamiento de la obesidad, un enfoque
pública, es un atributo que ha de estar presente precautorio quedaría prácticamente paralizado
en todas posibles acciones sanitarias y biomédi- para recomendar medidas en situaciones de in-
cas que, afectadas por grandes incertidumbres, certidumbre. En la indeterminación extrema de

88
84 - 121
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

un proceso multifactorial cuya investigación está “tratamientos basados en tecnologías biomédi-


plagada de datos contradictorios, es difícil propo- cas físico-químicas”, constituye un agresivo paso
ner decisiones precautorias puesto que no es po- hacia medidas “aditivas” que ocasionan más da-
sible evaluar beneficios, riesgos y costos en base ños que beneficios (Tesser y Norman 2016).
a falsas e inútiles dicotomías: culpabilidades indi-
viduales versus sociedades obesogénicas; obe- Aspectos políticos
sidad como enfermedad versus secuelas de glo-
Siendo mayoritariamente aceptado que la obesi-
tonería irrestricta; obesidad como discapacidad
dad constituye un problema de salud pública a
versus una nueva normalidad; falta de actividad
gestionar, por ende, mediante políticas sanitarias
física versus sobreconsumo de alimentos y be-
que ponderen sobriamente los problemas que
bidas poco saludables, sobrealimentación –over-
deben ser abordados, priman no obstante las
nutrition- versus desnutrición (Kleinert y Horton
medidas que promocionan aspectos de medicina
2015). La prevención de obesidad infantil puede
preventivista de educación, control y eventual-
ser dirigida más concretamente, requiriendo pro-
mente medicación para fomentar el autocuidado
gramas de gimnasia y deportes en las educación
y la responsabilidad individual de llevar una vida
escolar, y regulando el expendio de alimentos en
saludable que estabilice el peso corporal dentro
las instituciones educacionales e incluso en sus
de límites estadísticamente normales, a lo más
alrededores inmediatos. Estas medidas requieren
con apoyo de campañas sugerentes pero no im-
el apoyo familiar, que se ve obstaculizado porque
positivas de origen estatal y/o corporativo y la
la autopercepción de los padres es reticente a re-
cooperación local de comunidades e iniciativas
conocer el sobrepeso de sus propios hijos.
ciudadanas (Dawson y Verveij 2015). En este
La ética de protección puede promover un clima contexto liberal, se debate si el estado debe ac-
de atención y cuidado hacia los más desmedra- tuar de consejero e informante, o ha de adoptar
dos que son también los más afectados por la medidas concretas, regulatorias y eventualmen-
obesidad, pero su aplicación específica queda te obligatorias para fortalecer procesos sociales
incumplida por carecer de instrumentos eficaces orientados a mitigar o resolver factores estructu-
para un verdadero resguardo de los más vulne- rales que obstaculizan la adopción de dietas sa-
rados. ludables y oportunidades de reducir el sedenta-
rismo.
El desarrollo de acciones preventivas colectivas
o individuales inscritas en la medicina clínica Alternativamente, en visiones políticas más so-
preventivista, ha llevado a los efectos negativos ciales queda propuesta una injerencia proactiva
de prevención cuaternaria (P4) consistente en del estado en el desarrollo de programas de sa-
un intervencionismo en indeterminación, con el lud poblacional en relación a recomendaciones
riesgo de provocar daños mayores y escasos dietéticas y de actividad física.
beneficios, comparados con la no intervención
Una de las consecuencias de la globalización
preventiva (Norman y Tesser 2009). La P4 es un
económico-política ha sido la tendencia a privati-
riesgo importante en las intervenciones sanita-
zar la medicina y reducir las tareas y los recursos
rias y médicas en obesidad por la falta de su clara
del estado tanto para proveer la atención médica
determinación como desviación, factor de riesgo
pública, como para solventar programas de salud
o enfermedad (Norman y Tesser 2015). Las medi-
poblacional. Sustentada por una filosofía política
das preventivas “sustractivas” que recomiendan
neoliberal de laissez faire, se propicia una acti-
hábitos alimenticios y estilos de vida saludables
tud libertaria frente a la salud pública, reduciendo
tienen menos riesgo de caer en P4, aunque es
directamente la presencia y participación del es-
preciso enfatizar que promocionar estas medi-
tado. El libertarianismo rechaza toda interferen-
das en poblaciones de empoderamiento limitado
cia no consentida en la autonomía personal, solo
puede impactar negativamente al crear insatis-
aceptando restricciones a las libertades negati-
facciones y frustraciones. La tendencia clínica a
vas –de no interferencia- que sean inevitables
reforzar las medidas contra la obesidad mediante

89
para “proteger a otros de daños significativos” La presión social que estigmatiza la obesidad
(Weinstock 2016), implícitamente restringiendo además de reclamar que los obesos causan gas-
las imposiciones sanitarias a la emergencia de tos que son pagados por todos a través de im-
epidemias infecto-contagiosas. Los libertarios puestos, desembolsos fiscales y encarecimiento
no reconocen que la obesidad deba ser comba- de seguros, rechaza que los gobiernos deriven
tida para evitar daños poblacionales, ni aceptan recursos a un problema de salud que debiera
regulaciones a los conductas individuales aun quedar reducido a la solvencia individual de los
cuando sean en su propio beneficio: “el argumen- afectados. En esta disputa cargada de prejuicios
to del bien público obtenido por reducción de la discriminatorios, aparece la opinión de que “sería
obesidad no es muy convincente, y por lo tanto concebible que, dado que los obesos tienen vida
la obesidad no necesariamente es un problema más cortas, contribuyen a lo largo de su vida más
de salud pública” (Anomaly 2016: 219). Entendi- de lo que extraen de los recursos médicos comu-
da como problema individual, la política libertaria nes” (Anomaly 2012: 218). Circunvoluciones tan
deja todo el tema de la obesidad, su prevención insólitas en la ética de la salud pública, se dan en
y tratamiento, en manos de los individuos y de la sociedades donde se sostiene que la democracia
medicina preventivista practicada en la consulta habría llevado a una igualdad de empoderamien-
médica, negándose a contemplar contracciones to de todos los ciudadanos, capaces de asumir el
a la autonomía individual que pretendiesen fo- cuidado y la responsabilidad de su salud.
mentar un mal definido bien público.
No obstante, siendo la democracia un régimen
Una postura algo más comprometida proviene insustituible en el respeto por los derechos y la
del republicanismo propositivo que da prioridad a reducción de inequidades, como repetidamente
la libertad como “no dominación”, que se justifica señalado por A. Sen, persisten severas desigual-
porque las autoridades democráticamente elegi- dades socioeconómicas y de cuidados de salud
das han de actuar en beneficio de sus electores (Dias de Lima et al. 2016) agravadas por la ten-
y en cumplimiento de los programas prometidos. dencia a un “modelo social privado” que se insta-
En similar sentido, se propone un “paternalismo la en el mercado de servicios –educación, salud,
libertario”, basado en una “interferencia externa protección social- favorable a intereses corporati-
y no deseada, en que tal intervención es bene- vos y en desmedro de los desposeídos.
ficiosa para los afectados o preventiva de posi-
bles daños” (Skipper 2012:181), empeñado en Valores morales y obesidad
eliminar los factores estructurales que limitan o
Los estudios sociales de ciencia y tecnología, y
distorsionan la información disponible para per-
los pensadores que han finalmente provocado “el
mitir decisiones más racionales y en concordan-
desplome de la dicotomía hecho-valor” (Putnam
cia con políticas públicas que sugieran elegir una
2004), dejan establecido que todo discurso, por
vida saludable mediante una ampliación del es-
positivista que se pretenda, es una conjunción de
pectro cognitivo en materias de ingesta calórica
juicios descriptivos y prescriptivos. La epidemio-
balanceada y un llamado a desplegar actividades
logía ha abierto espacio a lo que desde hace más
físicas. El republicanismo se limita a ampliar la
de tres lustros se entiende por ética en salud pú-
base cognitiva de los ciudadanos, cuidándose de
blica (Weed y McKeowan 1998). Por su parte, la
no influir o dirigir sus decisiones. El obeso que
clínica no logra atenuar su entusiasmo y su con-
sabe más, y ha sido informado abiertamente de
fianza en la evidencia, prevaleciendo la tenden-
la propaganda distorsionada de las corporacio-
cia a un positivismo que antepone el cientifismo a
nes, estaría en mejores condiciones para decidir
la relación interpersonal, con el consiguiente des-
su conducta alimentaria y sus hábitos de vida. Li-
plazamiento de valores morales sociales frente la
bertarianismo y republicanismo se despliegan en
autogestión del individuo responsable por sí mis-
sistemas democráticos neoliberales, donde por
mo. El discurso sobre obesidad es notoriamente
ningún motivo ha de interferirse con el libre juego
susceptible al lenguaje moral, dado que es un
del mercado.

90
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
84 - 121
95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

tema donde lo orgánico está traspasado por con- vos, incluyendo conglomerados farmacéuticos,
ductas, hábitos y formas de vida. la industria alimentaria, las ofertas de dietas te-
rapéuticas y programas de reducción del peso
La obesidad es, en general, reconocida como un
corporal. Con similar fuerza opera el mundo de
estado desfavorable en la vida de los afectados,
la moda, de los cosméticos y los productores me-
que se recomienda sea evitado o contenido. El
diáticos que cautivan con cuerpos esbeltos para
obeso es culpado por su anomalía y de haberla
tentar al consumo. La gastronomía está de auge,
causado por malos hábitos, deficiente auto-con-
con algunos guiños en el fomento de comidas sa-
trol, carencia de voluntad remedial y falta de res-
ludables, pero ante todo empeñada en ensalzar
ponsabilidad social. En la literatura mediática se
el buen comer y la inocencia de un sobrepeso
acusa a los obsesos de cometer dos pecados ca-
inconsecuente e inofensivo.
pitales: glotonería y pereza. La actitud de conde-
na a la inmoralidad de los obesos, fundamentada Numerosos estudios y relatos anecdóticos con-
en su escasa disciplina y adherencia a progra- firman que la obesidad genera reacciones de es-
mas nutricionales y terapias clínicas, es prefe- tigmatización, discriminación y prejuicios socia-
rentemente sostenida por investigadores conduc- les, manifestados en ambientes educacionales,
tuales y terapeutas clínicos (Saguy y Riley 2005). laborales, económicos. Llamativa es la actitud
Esta actitud de rechazo moral es reforzada por negativa de profesionales de la salud, provocan-
los fracasos de la medicina bariátrica cuando sus do un desamparo en atención médica clínica y
esfuerzos no son sustentados por los pacientes, preventiva, así como la reticencia de los obesos
y por una pertinaz miopía a los factores estructu- a solicitar servicios médicos por temor a ser mal
rales que influyen sobre las conductas de las per- acogidos. La mayor incidencia de cáncer cervical
sonas y su espectro de decisiones autónomas. en mujeres obesas es explicada por cuanto ac-
cederían a menos exámenes preventivos (Adams
Incluso quienes reconocen que es más saludable
et al. 2003, citado en Saguy & Riley 2005). La
ser normobárico que obeso, reclaman ser víc-
obesidad, aun sin comorbilidades, compromete
timas de la poderosa influencia de los factores
recursos de salud más allá del promedio, mani-
estructurales en manipular las decisiones per-
fiesta en la reticencia de seguros y un malestar
sonales por controlar el sobrepeso corporal. La
social por el drenaje de recursos a afecciones
industria alimentaria promueve en forma potente
supuestamente originadas por malos hábitos in-
el consumo de productos procesados, incluso “ul-
dividuales (Puhl y Brownell 2001).
traprocesados” que tienen escaso valor nutritivo
(Monteiro et al. 2010), y estimula la seducción de La estigmatización social de la obesidad es vivida
comer en exceso. El ritmo de vida urbano desin- como una influencia negativa sobre la salud y el
centiva la actividad física, promueve las comidas bienestar social de los afectados, que puede ser
rápidas, impone largas horas de transporte en- un estímulo para intentar reducciones de peso,
tre hogar y lugar de trabajo, reduciendo las ho- pero más bien tiende a provocar un círculo vicio-
ras libres a inactividad y entretención sedentaria so entre pérdida de la autoestima y el impulso a
–televisión, juegos electrónicos, cine envasado-. corregir la obesidad, exacerbando así la negati-
Las discriminaciones y desigualdades de género, vidad social por la desidia de los obesos a inte-
edad, etnia, niveles educacionales y de ingreso, rrumpir el ciclo de hábitos que acumulan grasa
se hacen visibles en los valores morales de la corporal (Lewis et al. 2011).
sociedad. El obeso, aunque no quiera serlo, es
Las discriminaciones sufridas ha llevado, en ca-
incapaz de resistir la manipulación cognitiva de
sos aislados, a la judicialización, donde se dispu-
las promociones corporativas y las condiciones
ta si acaso la obesidad es una discapacidad que
de vida urbana que lo impulsan a comer y mante-
debiera proscribir y condenar la discriminación, o
ner hábitos obesogénicos.
es una desviación de la norma que origina pro-
Las tendencias moralistas anti-obesidad son, a blemas y rechazos que podrán ser moralmente
su vez, influidas por fuertes intereses corporati- inadecuados, pero, al no ser ilegales, reciben un

91
dictamen negativo al reclamo de compensacio- Visto como tema o problema global, y a pesar
nes y retribuciones. Aun si la obesidad es recono- de los estudios confirmatorios de diferencias, en
cida como causada por factores estructurales y prevalencia dependientes de factores estructura-
desigualdades socioeconómicas, los jueces tien- les de orden socioeconómico, se refuerza cada
den a entenderla como una anormalidad personal vez más la convicción que el enfrentamiento con
que provoca reacciones negativas comprensibles la obesidad no puede ser global. Por el contrario
pero no condenables. Los valores morales invo- debe ser contextual a condicionantes socioeco-
cados en obesidad llevan una vida errante sien- nómicos, orientaciones culturales locales, tradi-
do, por lo general, negativos salvo para grupos ciones sociales e idiosincrasias individuales, fac-
sociales e investigadores que ven en la obesidad tores todos que dependen de valores que ocupan
una variante estadística inocua. Esta negatividad a la bioética: autonomía, protección, beneficios,
afecta a su vez sentimientos de frustración y re- daños, riesgos.
chazo en el obeso que lo aíslan e inhiben de soli-
Es precisamente desde la ética que se han plan-
citar ayuda terapéutica.
teado insuficiencias y la necesidad de evaluar las
medidas contra la obesidad, en cuanto a su cum-
Aspectos bioéticos
plimiento del hipocrático primum non nocere. La
El recorrido por las diversas disciplinas y pers- perspectiva ética solicita evitar que se arraigue la
pectivas sociales relacionadas con obesidad, estigmatización, abandonar el reduccionismo de
reconoce como hilo conductor común el gene- insistir en valores del IMC y en la autoresponsa-
ral aumento de peso corporal que provoca una bilidad por mantener un peso corporal dentro de
preocupación genuina por la insistente incidencia la norma estadística, y dejar de culpar a los obe-
de casos nuevos que afecta especialmente a la sos por el fracaso de programas individuales que
población infantil y a los más pobres, donde lle- desatienden el entorno estructural y refuerzan las
gan a convivir los desórdenes de la desnutrición desigualdades en salud (ten Have et al. 2012).
con los de obesidad. De estos datos derivan las
más diversas y contradictorias consecuencias, La bioética de la obesidad ha recibido escasa
elaboradas por la investigación biomédica y la atención, no habiendo sido considerado que las
epidemiología clínica: desasosiegos y alarma por naciones afectadas por desigualdades socioeco-
el incremento de comorbilidades, la expansión de nómicas marcadas –altos índices Gini persisten-
gastos en salud y la reducción de expectativas tes en Latinoamérica-, requieren su propia eva-
de vida de los afectados por masas corporales luación sobre la génesis de la obesidad, el giro
superiores a los promedios aceptados. La credi- nutricional de nuestras poblaciones y, ante todo,
bilidad de los estudios más serios es amagada el acuerdo, la legitimidad, la factibilidad y eficacia
por información sesgada proveniente de intere- de contener la obesidad y sus consecuencias.
ses corporativos -alimentarios y farmacéuticos- y Esta reflexión ha de ser regional y contextual, evi-
por el apoyo mediático, contribuyendo a que im- tando extrapolar desde la realidad social de las
portantes sectores de la población se declaren naciones socioeconómicamente mejor situadas.
conformes con su estado corporal desviado de la La obesidad en un contexto neoliberal es
norma, y soliciten que se suspenda la estigmati- remodelada como un asunto de respon-
zación contra ellos. sabilidad individual y elección de estilo de
Las polémicas más ácidas se centran en la enfati- vida, más que una inequidad de clase so-
zada necesidad por revertir la tendencia a la obe- cial y recursos. (Phipps 2014:11).
sidad, y los desacuerdos sobre las formas pro- Las naciones latinoamericanas adolecen de in-
puestas para lograrlo. Se cruzan propuestas po- equidades de acceso y cobertura en atención
líticas, sociales, clínicas y sanitarias, cuya varie- médica, pese a las reformas en salud, dirigidas
dad proviene de las múltiples causas imputadas a la universalidad, accesibilidad y participación
a la obesidad y la indeterminación de distinguir en los sistemas atención médica y salud colec-
entre factores causales y procesos asociados. tiva. Por lo tanto, sería discriminatorio descansar

92
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
84 - 121
95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

en una medicina preventivista desplegada en el corporativos que operan en el mercado. Así ha


encuentro clínico, a la cual la población tiene ac- sucedido, con diversa fortuna, con la etiquetación
ceso muy dispar, y donde prima el preventivismo de alimentos procesados, las exigencias nutricio-
individual y autoresponsable establecido en on- nales en las escuelas, los planos regulatorios que
cología, endemias, enfermedades reemergentes mantienen y protegen espacios públicos de acti-
desde la medicina basada en evidencia y su de- vidad física, amenazados por una urbanización
pendencia del mercado. expansiva característica de las grandes ciudades
latinoamericanas. Es mandatorio, en suma, re-
Los programas de salud poblacional tienen, en
cuperar y fortalecer un estado social que limite
materia de obesidad, el dilema de sugerir hábitos
el elemento privado y proteja a quienes no están
dietéticos saludables que personas de recursos
empoderados para negociar sus necesidades
escasos no pueden adoptar, y de proponer cam-
esenciales en el mercado.
bios en estilos de vida que claramente solo son
relevantes para sectores económicos capaces En obesidad es primordial aclarar cuán cierto es
de reorientar su modo de vida hacia mayor acti- que los sobrepesos moderados son efectivamen-
vidad física y menos sedentarismo, opciones que te la antesala de obesidad complicada, y en qué
para gran parte de la población no son viables medida los IMC altos pero inferiores a 30 propi-
por estar enclaustradas en factores estructurales cian afecciones cardiovasculares y metabólicas,
negativos. lo cual parece indiscutible para muchos pero con
fundamentos debatidos. El tema merece más
Todo apunta a la necesidad de fortalecer el es-
atención por cuanto las propuestas de vida sa-
tado, diseñar políticas públicas más proactivas y
ludable son beneficiosas en la prevención y tra-
subsidiar a quienes viven estrecheces económi-
tamiento de estas enfermedades aún cuando el
cas que no les permiten conductas individuales
IMC no se modifique, como ya señalado.
para evitar y controlar el sobrepeso y la obesi-
dad, aun cuando la educación promocional apun- Sea vista como una desviación inconsecuente de
te a la conveniencia de hacerlo. La educación es valores estadísticamente normales, o como la an-
fundamental, pero de efectos inciertos y a largo tesala riesgosa de problemas de salud –metabó-
plazo. Las actividades promocionales han de ser licos, cardiovasculares, osteoarticulares, psíqui-
analizadas desde su efectividad, el contexto cul- cos-, la obesidad es materia de políticas públicas
tural en que se despliegan, y los valores éticos sanitarias y de programas de salud pública. La
comprometidos en las personas y poblaciones reconocida influencia de las conductas individua-
a quienes se dirigen (Dawson y Grill 2012). La les en promover o evitar los excesos de peso, no
heurística del miedo, que Hans Jonas propusiera exime a la salud colectiva de participar en este
en otro contexto, fue de efectividad limitada en tema sanitario. Para el pensamiento neoliberal,
la campaña contra el tabaquismo, a pesar de la no debe darse la injerencia pública en asuntos
demostrada relación entre tabaco y cáncer, sien- sanitarios que de alguna forma afecten la autono-
do necesario recurrir a prohibiciones de fumar mía de las personas y entorpezcan las reglas del
en espacios públicos cerrados y establecer nor- mercado, a menos que se trate de una amenaza
mativas que limitan los espacios de expendio de poblacional. El liberalismo que rechaza políticas
cigarrillos en la cercanía de escuelas. Pensar en públicas que sean aun mínimamente coercitivas y
medidas coercitivas contra las conductas obeso- no hayan sido sometidas a consentimiento infor-
génicas sería una transgresión ética inaceptable. mado, desconoce que la obesidad tiene conse-
cuencias sociales importantes: gasto público en
Conclusión salud, desprotección de alimentos agropecuarios
localmente producidos frente a la importación de
En desórdenes de la nutrición, es imprescindible
productos altamente procesados, prevalencia de
que el estado participe con programas no solo
estigmas y discriminaciones sociales, que justifi-
educativos y promocionales, sino también de or-
can una regulación estatal.
den regulativo dirigidos a normar los intereses

93
Es irrenunciable que las imposiciones necesarias BORGES, C.A., CLARO, R.M., MARTINIS, A.P.B. e
en sociedades de desigualdad socioeconómica e VILLAR, B.Z., 2014. Quanto custa para as fa-
milias de baixa renda obterem uma dieta sau-
inequidad en salud, no se refieran a conductas dável no Brasil? Cad. Saúde Pública, (ENSP.
individuales sino a los factores estructurales que Impresso), v. 31, pp.137-148.
las constriñen. Más allá de la etiquetación y de la
CALLAHAN, D., 2013. Obesity. Chasing an elusi-
educación necesaria para entenderla, es preciso ve epidemic, Hastings Center Report, 43(1),
regular más estrictamente a la industria alimen- pp.34-40.
taria, fiscalizar el expendio de alimentos prepa-
CAMPOS, P., SAGUY, A., ERNSBERGER, P., OLI-
rados y no envasados –como ya ocurre en las VER, E. & GAESSER, G., 2006. The epidemio-
escuelas-, restringir la publicidad en línea con lo logy of overweight and obesity: public health
que se ha dictaminado para el tabaco, sugerido crisis or moral panic? International Journal of
Epidemiology, 35, pp.55-60.
para el alcohol, y hasta ahora del todo desaten-
dido en la difusión de productos alimentarios de- COMEST, 2010. Informe del Grupo de Expertos sobre
letéreos. el principio precautorio, Paris, UNESCO.

DAWSON, A. e GRILL, K., 2012. Health Promotion:


La bioética latinoamericana reconoce los facto- Conceptual and Ethical Issues, Public Health
res estructurales socioeconómicos que limitan el Issues, 5(2), pp.101-103.
ejercicio de autonomía de los menos empodera-
DAWSON, A. & VERVEIJ, M., 2015. Public Health: Be-
dos, por lo cual la tarea de la salud poblacional yond the Role of the State, Public Health Bioe-
debe necesariamente desplegar algún grado de thics, 8(1), pp.1-3.
paternalismo protector que supla las deficiencias
DIAS DE LIMA, L., TRAVASSOS, C., COELI, C.M. &
del ejercicio de legítima autonomía. En proble- CARVALHO, M.S., 2016. Democracy and Pu-
mas sanitarios que se agravan en sociedades blic Health. Cad. Saúde Pública 2016; 32(4):
desiguales, el estado tiene el deber de proteger a 1-2.
los más desmedrados, acotando los excesos del DIEZ-ROUX, A.V., 2012. ¿Qué puede enseñarle la epi-
mercado en servicios esenciales como educa- demiología de las enfermedades infecciosas a
ción, previsión y salud. La obesidad es un ilustra- la epidemiología e las enfermedades crónicas?
Salud Colectiva, 8(Sup. 1), pp.55-57.
tivo ejemplo de este requerimiento de la bioética
la salud pública. GARRAFA, V. e PORTO, D., 2008. Bioética de inter-
vención, en TEALDI, J.C. (Director), Diccionario
latinoamericano de bioética, Bogotá, UNESCO
Entregado 10-12-2016 Universidad Nacional de Colombia, pp.161-164.
Aprobado 7-2-2017
KAIN, J., VIO, F. e ALBALA, C., 2003. Obesity trends
and determinant factors in Latin America, Cad
Saúde Pública, 19 (Sup. 1), pp.S77-S86.

Bibliografía KLEINERT, S. & HORTON, R., 2005. Rethinking and


reframing obesity, The Lancet, 383, June 23,
ANOMALY, J., Is Obesity a Public Health Problem? Pu- pp.2326-2328.
blic Health Ethics, 2012; 5(3), pp. 216-21.
LEWIS, S., THOMAS, S.L., BLOOD, R.W., CASTLE,
AROUCA SO, 2003. Dilema Preventivista Sao Paulo D.J. & HYDE,J., 2011. How do obese encoun-
Editoria UNESP/Manguinhos, Editora Fiocruz. ter in their daily lives? A qualitative study. Social
Science & Medicine, 23: 1349-1356.
BLAIR, S.N., & LAMONTE, M.J., 2005. Commentary:
Current perspectives on obesity and health: MAURO, M., TAYLOR, V., WHARTON, S. & SHARMA,
black and White, or shades of grey? Internatio- A.M., 2008. Barriers to obesity treatment, Eu-
nal Journal of Epidemiology, 35, pp.69-72. ropean Journal of Internal Medicine, 19 pp.173-
180.
BOMBAK, A., 2014. Obesity, Health at Every Size,
and Public Health Policy, Am J Public Health, MILLER, W.C., 1999. Fitness and Fatness in Relation
104(2), pp. e60–e67. Disponible en 10.2105/ to Health: Implications for a Paradigm Shift.
AJPH.2013.301486 Joumal of Social Issues, 55 (2), pp.207-219.

94
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
84 - 121
95 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Obesidad y bioética - Kottow, M.

MITCHELL, G.R. & MCTIGUE, K.M., 2007. The US SICHIERI, R., CHIUVE, S.E., PEREIRA, R.A., SOUZA
Obesity “Epidemic”: Metaphor, Method, or Mad- LOPEZ, A.C., WILLET, W.C., 2010. Dietary re-
ness, Social Epidemiology, 21 (4), pp.391-425. commendations: comparing dietary guidelines
from Brazil and the United States, Cad. Saúde
MONAGHAN, L.F., 2005. Discussion Piece: A Critical Pública, 26(1), pp.2050-2058.
Take on the Obesity Debate. Social Theory &
Health, 3,pp.302-314. SKIPPER, R.A., 2012. Obesity: Towards a System of
Libertarian Paternalistic Public Heath Interven-
MONTEIRO, C.A., LEVY, R.B., CLARO, R.M., RIVEI- tions, Public Health Bioethics, 5(2), pp.181-191.
RO DE CASTRO, I.R. & CANNON, G., 2010. A
new classification of foods based on the extent TEN HAVE, M., VAN DER HEIDE, A., MACKENBACH,
and purpose of their processing, Ca. Saúde Pú- J.P. & DE BEAUFORT, I.D., 2012. An ethical
blica, 26(11), pp. 2039-2049. framework for the prevention of overweight and
obesity: a tool for thinking through a program-
NORMAN, A.H. e TESSER, C.D., 2009. Prevenção me’s ethical aspects, European Journal of Pu-
quaterária na atencão primária à saúde: uma blic Health, 23(2), pp.299-305.
necessidade do Sistema Único de Saúde, Ca-
dernos de Saúde Pública, 25(9), pp.2012-2020. TESSER, C.D. & NORMAN, A.H., 2016. Differentiating
clinical care from disease prevention: a prere-
-------------------------------- 2015. Prevenção quater- quisite for practicing quaternary prevention, Ca-
nário: as bases para sua operacionção na re- dernos de Saúde Pública, 32(10): e00012316
lação médico-paciente, Rev Bras Fam Comuni-
dade, 10(35), pp.1-10. VERVWEIJ, M. & DAWSON, A., 2013. Ethics in Public
Health: Bloombeg’s Battle and Beyond, Public
ORBACH, S., 2006. Commentary: There is a public Health Ethics, 6(3), pp.231-232.
health crisis-its not fat on the body but fat in the
mind and the fat of profits. International Journal WEED, D.J. & MCKEOWAN, R.R., Epidemiology and
of Epidemiology, 35, pp.67-69. virtue ethics, International Journal of Epidemio-
logy, 27, pp.343-349.
PAUMGARTTEN, F.J., 2011. Pharmacological treat-
ment of obesity: a public health perspective, WEINSTOCK , D., 2016. Can Republicanism Tame Pu-
Cad. Saúde Pública, 27(3). blic Health? Public Health Ethics, 9(2), pp.125-
133.
PETERSEN, A. & LUPTON, D., 2000. The new public
health, Sage, London. WHO, 2013. Global action plan for the prevention and
control of noncommunicable diseases, Geneva,
PHIPPS, A., 2014. The Politics of the Body, Polity World Health Organisation. Consultado 15 de oc-
Press, Cambridge Malden. tubre de 2016. Disponible en http://apps.who.int/
iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_
POPKIN, B. M., ADAIR, L.S., & WEN NG, S., 2012.
eng.pdf.
Global nutrition transition and the pande-
mic of obesity in developing countries, Nu- WOMACK, C.A., 2012. Public Health and Obesi-
trition Reviews, Disponible en http://dx.doi. ty: When a Pound of Prevention Really is
org/10.1111.204.00456.x3-21. Worh an Ounce of Cure, Public Health Ethics,
5(3),pp.222-228.
PUTNAM, H., 2004. El desplome de la dicotomía he-
cho-valor y otros ensayos, Paidós, Barcelona.

PUHL, R. & BROWNELL, K.D., 2001. Bias, Discrimina-


tion, and Obesity, Obesity Research, 9, pp.788-
806.

ROBERTO, C.A., SWINBURN, B., HAWKER, C.,


HUANG, T.K., COSTA, S.A., ASHE, M. et al.
2015. Patchy progress on obesity prevention:
emerging examples, entrenched barriers, and
new thinking, The Lancet, 385 (June 13), pp.
2400-2409.

SAGUY, A.C. & RILEY, K.W., 2005. Weighing Both Si-


des: Morality, Mortality, and Framing Contest
over Obesity. Journal of Health Politics, Policy
and Law, 30 (5), pp. 870- 920.

95
Bioética, salud mental y los derechos humanos
Bioethics, mental health and human rights

Octavio Márquez Mendoza *


Miguel-Héctor Fernández-Carrión**
Marcela Veytia López ***
Sergio Ruiz Peña ****
Rosalinda Guaderrama Guadarrama *****

Resumen
La disposición legal y los modos de desarrollar el tratamiento médico de la salud mental puede atenderse desde
una perspectiva diferenciada de los derechos humanos y de la bioética, o interrelacionada. Con esta segunda
opción, la salud mental con respecto a los derechos humanos, se puede abordar desde tres posiciones inherentes
a la bioética: en la primera, se trataría del valor que los derechos humanos implican para la salud pública general;
la segunda, incluiría algunos principios, normas y procesos con los cuales actúan los psicólogos, psicoanalistas y
psiquiatras que atienden los múltiples casos de trastornos mentales, y la tercera, que es en la que se centrará el
presente artículo, al establecerse como objetivo principal, dos indicadores de salud que ponen en evidencia cómo
la estigmación social y la falta de una política sanitaria de desequilibrios mentales específica (no sobre la salud
en general), repercute en la poca y deficiente atención a la salud mental aplicada en la mayoría de los países del
mundo, y en particular en el caso de México.

Palabras clave: bioética, salud mental, derechos humanos, dignidad humana, salud pública

Abstract
The legal disposition and ways of developing medical treatment of mental health can be addressed from a
perspective differentiating human rights and bioethics, or interrelating them; in the later option, mental health with
respect to human rights can be approached from three positions inherent to bioethics: in the first would concern
the value that human rights have to the general public health; the second would include some principles, norms
and processes with which psychologists, psychoanalysts and psychiatrists deal with the multiple sorts of mental
disorders; and the third, which is the focus of the present article, would argue how social stigmatization and lack of
a health policy specific for mental imbalances (not on health in general) have an impact on the poor and deficient
medical attention in the majority countries of the world, and in particular in the case of Mexico.

Keywords bioethics, mental health, human rights, human dignity, public health

Resumo
A disposição legal e as maneiras de se desenvolver o tratamento médico da saúde mental podem ser cumpridas
desde uma perspectiva diferenciada dos direitos humanos e da bioética, ou interrelacionada. Nesta segunda opção,
a saúde mental no que se refere aos direitos humanos podeser abordada em três posições inerentes na bioética:
na primeira, trata-se do valor que os direitos humanos implicam à saúde pública geral; na segunda, incluiria alguns

* Doctor en Ciencias, Bioética por la Universidad Nacional Autónoma de México, Director del Cuerpo Académico Bioética y
salud mental del Centro de Investigación en Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma del Estado de México. octa-
vio-mar@hotmail.com
** Doctor en Historia y Economía por la Universidad Complutense de Madrid y UNED, respectivamente, Director del Centro
de Investigación de Estudios Comparados de América Latina, México. miguelhectorfernandezcarrion@gmail.com
*** Doctora en Ciencias de la Salud por la UAE Mexico, investigadora del CICMED de la UAE México. mar_veytia@yahoo.
com.mx
**** Doctor en Derecho por la UAE México, profesor de la UAE, México. despachojuridicoruiz@hotmail.com
***** Doctora en Sociología por la UAE México, investigadora del CICMED de la UAE México. rossygma@hotmail.com

96
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

princípios, normas e processos com os quais atuam os psicólogos, psicanalistas e psiquiatras que atendem os
múltiplos casos de transtornos mentais, e a terceira, que é na que se centrará o presente artigo, estabelecendo
como objetivo principal, dois indicadores de saúde que colocam em evidência como a discriminação social e a
falta de uma política sanitária para desequilíbrios mentais específicos (nãoacima na saúde em geral) repercute na
pouca e deficiente atenção à saúde mental aplicada na maioria dos países do mundo, e no particular o caso do
México.

Palavras-chave: bioética, saúde mental, direitos humanos, dignidade humana, saúde pública

1. Introducción ción en este campo. A partir de esta última con-


cepción, pero con un plus de interés político-so-
La disposición legal y política, los modos de de-
cial, se desarrolla la bioética latinoamericana en
sarrollar el tratamiento médico y la consideración
particular, con aportes teóricos significativos de
social sobre la salud mental puede entenderse
León Correa, Pfeiffer, Cecchetto, Garrafa, entre
desde una perspectiva diferenciada de los dere-
otros1.
chos humanos y de la bioética, o en su conjun-
to. A nivel teórico y en la práctica cotidiana se La defensa de los derechos humanos inherentes
presentan por separado los derechos humanos, a los servicios de salud mental se vincula con
entendidos como las normas nacionales e inter- la evolución de la idea misma de los derechos,
nacionales a este respecto, y la bioética, confor- la cual surge, desde la Declaración universal de
mada por las normas jurídicas y de buena volun- 1948, como respuesta ante los crímenes come-
tad o consideraciones morales de todos los orga- tidos en la Alemania nazi durante la segunda
nismos y profesionales implicados en el cuidado guerra mundial (1939-1945). Con antelación, se
de la salud mental. desarrolla –como apunta Fernández-Carrión,
(2016)- la larga historia “secreta” de las experi-
Los dos indicadores de salud aplicados, en
mentaciones con seres humanos en los Estados
este caso, para la comprensión del estado, tra-
Unidos (Cavestany 1997:1), de 1930 en adelan-
tamiento y consideración de la salud mental en
te, así como en la antigua Unión Soviética y Di-
la sociedad actual, atiende a dos controladores
namarca (Otzen 2015). En todos los casos se
diferenciados; por un lado, el estigma social que
realizaron ensayos por diferentes motivos: racia-
es cuestionado por la bioética, mientras que la
les, políticos y sociales, no siempre por razones
política sanitaria es supeditada por los derechos
médicas y aún en ese caso, que sería el menos
humanos.
pernicioso de todos2, habría que precisar como lo
En el presente artículo se analizará el tema, en hace Pfeiffer, que
primer lugar, desde la perspectiva de los dere-
…nada, ni la humanidad, ni la ciencia ni
chos humanos; para, en segundo lugar, hacerlo
el progreso, autoriza a usar a las perso-
desde la posición de la bioética.
nas para otra cosa que para su propio be-
Es sumamente difícil establecer una definición neficio, cada uno puede inmolar su vida
concreta y universal de la bioética, quizá la más a un ideal superior pero no la de otros,
concisa es la aportada por la Encyclopedia of nadie puede y menos aún debe obligar
Bioethics que la entiende como el “estudio sis-
temático de la conducta humana en el ámbito de 1 Como es analizado en profundidad por parte de Octavio
las ciencias de la vida y de la salud, analizadas a Márquez Mendoza, Miguel-Héctor Fernández-Carrión et
al., 2016:47-72.
la luz de los valores y principios morales” (Reich, 2 En Alemania nazi durante la segunda guerra mundial se
1995: 36). Para completarla habría que añadir el experimentó con seres humanos, especialmente contra
los judíos por razones raciales, mientras que en Estados
concepto teórico establecido por Potter al propo-
Unidos y en la Unión Soviética fundamentalmente se hizo
ner un vínculo entre la ciencia (referida a la vida por motivos políticos; en el primero para mejorar la de-
y al ambiente) y las humanidades (centrada en la fensa nacional, así como para obtener patentes médicas,
mientras que en el segundo país se empleaba contra los
ética) (1979), y por Hellegers, que la pone al ser- adversarios del régimen político. En Dinamarca, en cam-
vicio de la sociedad y la encamina a la investiga- bio, los guíaba la adecuación a las costumbres sociales
imperantes (Fernández-Carrión 2016).

97
a nadie a hacerlo ni de manera violenta y social, así como un cierto trastorno mental ge-
ni con subterfugios ideológicos pacíficos, neralizado que debe atenderse con urgencia.
ni recurriendo a su condición de vulnera-
Ante todo hay que tener en consideración que la
do. Nada, ni la humanidad, ni la ciencia,
discusión sobre los derechos humanos ofrece un
ni el progreso, pueden estar por encima
amplio marco para la reflexión y constituye una
del bienestar de las personas, sólo res-
guía útil para promover medidas que atiendan las
petando este principio podremos admitir
necesidades sociales; pero, sobre todo, las ideas
que provisoriamente, mientras no se en-
que ahí se viertan, redundan a favor de políticas
cuentre otro método, se use el método
que dignifiquen a las personas.
científico y se experimente con humanos
(Pfeiffer 2006:12). Lamentablemente, el corpus jurídico no siempre
se hace extenso a todos los ciudadanos, a pesar
La experimentación con humanos debe hacerse,
de que los derechos humanos hacen referencia
para que sea aceptada éticamente, con estricto
a un conjunto de principios y normas convenidos
control de la sociedad (no sólo de los organismos
internacionalmente. En efecto estos son el resul-
políticos) y con conocimiento por parte de los
tado de largas, a veces controvertidas, e intensas
afectados y de sus seres allegados, de todo el
negociaciones entre los Estados (cuyo análisis
procedimiento a seguir y las posibles consecuen-
excede el espacio de este texto), en torno a un
cias o secuelas que puedan sufrir en sus propias
sin número de cuestiones fundamentales que
vidas y de sus descendientes, para favorecer de
afectan al desarrollo social, pues en términos
forma determinada y creciente la libertad y la
antropológicos y sociológicos, los derechos hu-
dignidad humana. Los que, haciendo uso de su
manos responden a las necesidades básicas que
poder investigaron sobre estas poblaciones, in-
tienen las personas para vivir de manera digna:
cluso después de Nuremberg, elaboraron, paso
alimentación, vestido, vivienda, educación, tra-
a paso, leyes y programas de divulgación para
bajo, salud, libertad de expresión, organización,
deshumanizar a muchas categorías de personas,
participación….Sin embargo existe una suerte
entre ellos a los enfermos mentales, los vulne-
de pugna que impide su vigilancia y cumplimien-
rables, los judíos, los negros y los mendigos, a
to que radica en las distintas y variadas formas
quienes, sin menoscabo, se les señaló, en distin-
de convivencia política, ya que no todas las na-
tos momentos de la historia, como indignos de la
ciones entienden que los seres humanos tienen
vida. En general, la ignorancia o el atropello de
derecho a cubrir sus necesidades elementales
los derechos humanos han resultado humillantes
y, por ende, no les interesa salvaguardarlos. De
en todo tipo de actos de barbarie, perturbando
ahí que hoy en día las disciplinas humanísticas, y
una ambición muy elevada: el acaecimiento de
principalmente las ciencias de la salud, se ocupan
un mundo en que los seres humanos tengan la
de promover el bienestar integral, comprometién-
oportunidad de hacer respetar su dignidad y com-
dose, como un desafío permanente y esencial, a
portarse solidariamente los unos con los otros.
proteger las garantías individuales mediante la
Interesa abordar los derechos humanos relacio- promoción de los derechos a la salud, al desa-
nados con la bioética y los servicios de salud pú- rrollo familiar y social, al equilibrio ecológico, al
blica, porque frente a la impotencia por resolver disfrute de los bienes culturales y materiales, que
los grandes problemas mundiales, la humanidad implican la elevación de la calidad de vida.
ha caído en un grado de indiferencia alarmante,
Desde este contexto, el tema se puede abordar
en el que la violencia, la masacre entre seres
desde tres perspectiva inherentes a la bioética en
humanos, la devastación ecológica, la contami-
relación con la salud mental: el valor que implica
nación del medio ambiente, la propagación de
el cumplimiento de los derechos humanos para la
enfermedades endémicas, ya son vistos por mu-
salud pública general. Tener en cuenta los dere-
chas personas como acontecimientos normales,
chos universales en las actividades y promoción
y eso simplemente habla de un problema cultural

98
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

de la salud resulta beneficioso en la medida en cio. El amor, por su parte es darlo todo: la sangre,
que: las esperanzas y los anhelos, sin pedir nada a
cambio. Es decir, amor y heroísmo es anhelar el
• Se reconoce explícitamente el goce del honor de morir por otros (Ricoeur 1993; Márquez
grado máximo de salud como un derecho 2011). Paul Ricoeur considera que el amor no es
humano, y no como un bien o producto básicamente, como la mayoría de las personas
concedido por caridad por los estados. cree, una relación con un semejante concreto,
sino que se refiere a una actitud con el universo
• Se sigue un enfoque basado en los de-
como un todo, a una cualidad ontológica que se
rechos humanos para concebir, aplicar y
ensancha en el aquí y ahora. Ricoeur describe
evaluar las políticas y programas de salud,
el discurso del amor declarando que no obstante
lo que permite disponer de una herramien-
pueda decirse que éste sea la fuerza que soporta
ta para mejorar los resultados sanitarios.
a la especie humana, no expresa que su concep-
ción semántica se revele en territorios habituales;
• Se aplica una estrategia que potencia el
antes bien para advertirlo se requiere reconocer
papel de la salud, en la que los grupos vul-
una serie de planteamientos que van desde lo
nerables y marginados asumen una parti-
religioso hasta lo ontológico, de lo contrario se
cipación activa e importante.
corre el riesgo de hablar del amor con extrema
• Se cuenta con un marco, un vocabulario y ligereza (Ricoeur 1993:13).
un tipo de orientación útil para los políti-
No es fortuito que la tutela de las garantías in-
cos y profesionales de la salud para defi-
dividuales asuma que la vida se erige como el
nir, analizar y dar respuesta a los factores
derecho fundamental que debe encontrarse en
determinantes básicos de la salud de toda
cualquier sistema jurídico, lo hace en virtud de
la población.
su innegable supremacía. Sin embargo se debe
considerar que la vida no es un valor sino un bien.
• Se busca diseñar normas que sirvan de
El valor es la lucha por la vida. La vida conse-
referencia para evaluar los resultados ob-
guida o conservada es esa lucha, sería el dere-
tenidos por los gobiernos en materia de
cho. Tenemos derecho a mantenernos con vida
salud, para que estos asuman una gestión
o a alcanzar mejores condiciones de salud o una
más responsable en las cuestiones sanita-
inestimable calidad de vida. Como consecuencia
rias públicas.
tenemos un bien. Por lo tanto, la vida es un bien.
En este sentido se puede aludir al contenido ex- “Una persona que sufre de problemas de salud,
presado por el artículo tercero de la Declaración está gozando todavía del bien básico de la vida,
universal de los Derechos Humanos, en la que se un bien que se distingue de cualquier mal que
menciona, que: “Todo individuo tiene derecho a la la persona pueda experimentar” (Sgreccia et al.
vida, a la libertad y a la seguridad de su persona” 2005: s/n).
(ONU 2016). La declaración y diversos autores
Acorde con el espíritu de la Declaración universal
mencionen a la vida, como el primer derecho hu-
de los Derechos Humanos (DUDH), el derecho a
mano: esto permite pensar que de acuerdo con
la atención y protección de la salud de toda per-
la primacía lógica, la “lucha por la vida” sería el
sona subyace como el principio básico que sal-
aspecto fundamental de toda vida humana, sin
vaguarda la existencia humana: por ello resulta
embargo, atendiendo a la primacía ontológica
bastante difícil exigir su cumplimiento, y por esto
esa “lucha por la vida” pasaría a segundo plano,
se tendrán que buscar y diseñar mejores alterna-
si entendemos que como personas, podemos dar
tivas en todos los ámbitos en los que día con día
nuestra vida por otros. Desde esta perspectiva
se desarrolla la sociedad.
el amor y el heroísmo serían el primer derecho
humano: el heroísmo es la lucha para defender
la vida y la libertad, e implica el espíritu de sacrifi-

99
La Organización Mundial de la Salud (OMS)3 de- podría dar un giro semejante fenómeno que deni-
fiende, en primera instancia, que la salud no sólo gra a toda la humanidad.
entraña la ausencia de afecciones o enferme-
La tercera perspectiva incluye algunos principios,
dades, sino que implica el “estado de completo
normas y procesos a los que refieren los psicólo-
bienestar físico, mental, espiritual y social”, por lo
gos, psicoanalistas y psiquiatras que atienden los
que únicamente es factible en la medida que se
múltiples casos de salud mental. Aunque la acti-
garanticen otros derechos asociados a ella, como
tud de estos profesionales coincide, en la prác-
son: el derecho a la vivienda, la alimentación y la
tica profesional, en muchos aspectos, difiere en
educación.
muchos otros considerablemente. Por ello, desde
La segunda perspectiva, que coincide con el ob- inicios del siglo XX, la psicología, la medicina y
jetivo principal del presente trabajo –como se ha el psicoanálisis tienden o deberían tender a coor-
comentado previamente- al tratar sobre la “Sa- dinarse para auxiliar a la integridad del individuo
lud mental desde la perspectiva de la bioética: y el bienestar social, los cuales, hoy por hoy, se
un desafío a los derechos humanos”, se centra encuentran en un estado complicado, como se
en el análisis de dos indicadores que ponen en evidencia en el presente artículo.
evidencia cómo la estigmación social y la falta de
una política sanitaria específica, repercuten en la 2. Salud mental desde la
poca y deficiente atención a la salud mental, en perspectiva de la bioética, a partir
México, aunque es extensible a la mayoría de los del análisis de su estigmación
países del mundo. Esta, como parte integrante de social: un desafío a los derechos
la salud general y de la calidad de vida, gozando humanos4
de las cuales las personas realizan sus activida-
Desde el criterio bioético la salud mental es aten-
des diarias y desarrollan plenamente sus posibili-
dida desde un posicionamiento especialmente
dades vitales, en muchos de los casos ni siquiera
jurídico y ético, es decir, se redundará en resal-
se diagnostica por lamentables problemas de es-
tar las buenas prácticas y se marcará en cambio
tigma y exclusión de orden familiar, institucional
como negativos los malos cuidados sanitarios, la
y social. No obstante, como una cuestión para-
estigmatización social y las deficientes políticas
dójica, aunque los problemas de salud mental se
de salud pública sobre la salud mental. Por ello,
presentan en todos los países, muchos gobiernos
la bioética tiene que ser considerada complemen-
(más en los países en vía de desarrollo que en los
taria de las normativas nacionales e internaciona-
desarrollados) ignoran sus repercusiones en tér-
les de los derechos humanos a este respecto, e
minos psicológicos, sociales y económicos. De
incluso aceptando el pensamiento del derecho de
hecho, a pesar de las estrechas relaciones que
que “la realidad va por delante de las leyes”, la
hay entre la salud mental y la salud física, la pri-
bioética debe ser entendida como un desafío a
mera se olvida, en gran medida, en la asignación
los derechos humanos.
de los recursos públicos financieros y humanos.
En la vida diaria las diferencias que existen entre
Como muchas otras, la enfermedad mental tiene
las personas que sufren enfermedades físicas de
factores de riesgo que pueden prevenirse o redu-
las que tienen problemas de salud mental, es que
cirse. Sin embargo, sólo cuando la sociedad en
estas últimas están marcadas socialmente, son
general y en particular los gobiernos se sensibili-
objeto de prejuicios y se ven excluidas del acceso
cen y asignen recursos suficientes para resolver
a casi todos los servicios sociales y a la atención
el problema sanitario (Fernández-Carrión 2016),
de la salud pública. Ese estigma se debe a menu-
do a que las personas e incluso los profesionales
3 La OMS no sólo es autora, por ejemplo, del Informe sobre
salud en el mundo [con el propósito de] Reducir los ries-
gos y promover una vida sana (2002a, et al.), sino tam-
bién de un Conjunto de guías sobre servicios y políticas 4 Sobre este aspecto en particular la Comisión Nacional
de salud mental (2003) hasta la elaboración de Veinticin- de los Derechos Humanos alude a Los derechos de los
co preguntas y [sus correspondientes] respuestas sobre pacientes. Prevención de la violencia, atención a grupos
salud y derechos humanos (2002b). vulnerables y los derechos humanos (2003).

100
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

de la salud ignoran las causas reales subyacen- Según estimaciones de la OMS, unos 400 millo-
tes de los problemas de salud mental. nes de personas de todo el mundo sufren de des-
órdenes mentales o neurológicos o de problemas
En algunas sociedades se cree que los proble-
psicosociales o de conducta, como los relaciona-
mas de salud mental están causados por malos
dos con el abuso del alcohol y los estupefacien-
espíritus o tienen su origen en una maldición por
tes, que representan más del 18% de la carga
alguna trasgresión social o religiosa. Con frecuen-
total de las enfermedades. Sin embargo, es difícil
cia se cree que las personas con enfermedades
medir la verdadera amplitud del problema, ya que
mentales tienen “debilidades de carácter” o “un
hay tendencia a no diagnosticar ni comunicar los
comportamiento inmoral”. Estos prejuicios -que
problemas de salud mental por el estigma y la ex-
tratan de explicar la causa de los problemas de
clusión (Nygren-Krug 2002:2).
salud mental- se emplean a veces para denegar
los cuidados y la comprensión, e inclusive para A escala mundial, una de cada cuatro personas
administrar tratos crueles como el confinamiento, que asisten a los servicios de salud en busca de
el abandono o el aislamiento. A consecuencia de ayuda a menudo son diagnosticados incorrecta-
ello, las personas con enfermedades mentales mente y, por lo tanto, no son tratados de manera
sufren por un doble motivo: su enfermedad y el adecuada; es decir, aproximadamente el 24% de
estigma social. los pacientes que acuden a la atención primaria
de salud sufren alguna forma de desorden men-
La OMS describe la salud mental como “un es-
tal. La mayoría de estos pacientes (69%) se pre-
tado de bienestar en el que el individuo es cons-
sentan generalmente al personal de salud con
ciente de sus capacidades, puede enfrentarse a
síntomas físicos; por consiguiente muchos de
las exigencias normales de la vida y trabajar de
ellos no reciben un diagnóstico exacto de enfer-
forma productiva y fructífera, y es capaz de con-
medad mental y por ello no son tratados en con-
tribuir a su comunidad” (Nygren-Krug 2002:1), y
secuencia (Nygren-Krug 2002:2).
considera enfermedades mentales a problemas
psíquicos, tensión emocional y disfunciones aso- De acuerdo con diversas fuentes científicas, en la
ciadas con los síntomas de angustia y los trastor- Unión Europea, las formas más comunes de al-
nos psíquicos diagnosticables como la esquizo- teraciones mentales son los trastornos de ansie-
frenia y la depresión. dad y la depresión. Se pronostica que en 2020 la
depresión será la causa de enfermedad número
La salud mental está condicionada por múltiples
uno en el mundo desarrollado. Otros datos: más
factores, entre ellos los de carácter biológico
del 27% de los europeos adultos sufren una for-
(por ejemplo, factores genéticos o en función del
ma de alteración psíquica en alguna época de su
sexo), individual (experiencias personales), fami-
vida; actualmente unas 58 mil personas se suici-
liar y social (el hecho de contar con apoyo social)
dan cada año en la Unión Europea, cifra que su-
o económico y medioambiental (la categoría so-
pera, sumando las muertes anuales, las muertes
cial y las condiciones de vida). Es decir, dichos
por accidentes de tráfico, homicidios y VIH/SIDA
problemas pueden ser consecuencias de estilos
(CCE 2005:4).
de vida tensos, de disfunciones en las relaciones,
de conflictos civiles, violencia, enfermedades físi- Por otro lado, existen muchas desigualdades en-
cas, infecciones o traumas. tre (y también dentro de) los Estados Miembro de
la Unión Europea. Ejemplo de ello es la tasa de
Una vez que se ha estudiado la compleja histo-
suicidios, que va de 3.6 por cada cien mil habitan-
ria de los derechos humanos -en particular los
tes en Grecia a 4.4 por cada cien mil habitantes
derechos a la salud- el problema que se plantea
en Lituania: la más alta del mundo. Los presu-
en este artículo no es lograr la comprensión de
puestos sanitarios dedicados a la salud mental
las enfermedades mentales, pues se trata de un
también varían mucho de un Estado Miembro a
tópico aún más complicado, el propósito es ad-
otro: los tres primeros lugares los ostentan Lu-
vertir que éstas pueden ser objeto de prevención
xemburgo, Reino Unido y Alemania, mientras que
y tratamiento, con autonomía, dignidad y calidad.

101
los tres últimos son Francia, Portugal y Eslova- táculos a los cuidados y a la reintegración de las
quia (CCE 2005:7). En América Latina, México personas que padecen ese tipo de desórdenes,
ocupa un lugar ponderable en este aspecto, pues por ello son las más desatendidas del mundo y
cuatro millones de mexicanos padecen depresión a menudo se les da un trato infra humano. Las
y seis millones más tienen problemas relaciona- violaciones de los derechos humanos de las per-
dos con el consumo del alcohol; 10% de los adul- sonas con trastornos mentales se producen en
tos mayores de 65 años sufre de un cuadro de- comunidades del mundo entero: en centros de
mencial, mientras que 15% de la población, que salud mental, hospitales, en las instituciones y en
se encuentra entre los 3 y los 12 años de edad, las propias familias, por lo que gracias a la lucha
padece algún trastorno de salud mental o de con- y promoción de muchas organizaciones, los de-
ducta. Destaca también la violencia al interior de rechos de las personas que tienen algún tipo de
la familia, a menudo asociada al consumo de sus- enfermedad mental, comprenden:
tancias psicoactivas o alcohol y complicada por
privaciones sociales, como la pobreza y la margi- • Tratamiento médico y de salud mental que
nación (AMS 2001:1). sea adecuado, en un ambiente de relación
humana que sea limpio y seguro, en donde
Cabe destacar que se prevé que los problemas a los usuarios no se les haga daño.
de salud mental van a aumentar en todo el mun-
do por dificultades sociales y económicas, tales • Un plan de tratamiento individualizado que
como el desempleo, el crimen, la pobreza, la into- se base en las necesidades particulares.
lerancia racial, el abuso de sustancias peligrosas,
disfunciones de la vida sexual, la falta de hogar y • Información sobre los medicamentos que
los abusos de las personas. los pacientes deberán ingerir, es decir, los
beneficios esperados, los contraefectos y
En la mayoría de los países, los dispensadores riesgos de los medicamentos.
de atención de salud no están preparados para
abordar las necesidades de salud mental de sus • Rehusar ser parte de un programa de in-
pacientes. Lo que se necesita para que los profe- vestigación, a fin de evitar probar nuevas
sionales de salud pueden llegar a ser más com- drogas o tratamiento experimental.
petentes para identificar y tratar los desórdenes
El hecho de que cada vez se tenga más concien-
mentales, no es sólo una formación y supervisión
cia del problema que plantean las enfermedades
adecuadas, pues, en general, el derecho a la sa-
mentales, ha llevado a los autores de las políti-
lud compete a instancias normativas, agentes de
cas de salud, los profesionales sanitarios y otros
atención sanitaria, usuarios de los servicios de
entes implicados a empezar a buscar soluciones
salud mental, instituciones académicas, orga-
específicas. La ocasión más reciente la tuvieron
nizaciones profesionales y hasta los medios de
en enero de 2005, en el marco de la Conferencia
comunicación, que hoy por hoy se jactan y con-
Ministerial Europea de la OMS acerca de salud
gratulan como instancias que proveen valores a
mental, en la que se acordó que la prioridad es
la sociedad.
“proporcionar a las personas con enfermedades
La gravedad del tema es considerable, pues los mentales una asistencia y unos tratamientos efi-
problemas de salud mental se desarrollan en caces, de calidad y accesibles” (OMS 2005:1).
todo el mundo y sus repercusiones en términos En dicha Conferencia se reconoció que aunque
psicológicos, sociales y económicos son muy la actuación en el ámbito médico es fundamen-
fuertes. Aunque se trabaje por poseer los conoci- tal para hacer frente a los retos planteados, no
mientos necesarios para prevenir y tratar muchos puede por sí sola abordar y modificar los facto-
desórdenes mentales y hacer que las personas res determinantes de orden social. Por lo tanto, y
con enfermedades mentales sean miembros de en consonancia con la estrategia de la OMS, es
su comunidad social y económicamente produc- necesario un planteamiento exhaustivo que abar-
tivos, la sociedad en general todavía ponen obs- que el tratamiento y la asistencia a los individuos,

102
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

además de las acciones dirigidas al conjunto de discapacidad mental son especialmente vulnera-
la población, a fin de promover la salud mental, bles a la discriminación, que afecta a su capa-
prevenir las enfermedades mentales y encarar cidad de acceso a tratamiento y atención ade-
los problemas relacionados con la estigmatiza- cuados. Además, el estigma que acompaña a las
ción y los derechos humanos. Un planteamiento enfermedades mentales hace que esas personas
de este tipo, según la OMS, exige la participación sean objeto de exclusión en muchos otros ámbi-
de muchos agentes, en especial los involucrados tos de la vida, lo que significa que se vulnera su
en las políticas sanitarias y no sanitarias cuyas derecho a la cultura, a una alimentación balan-
decisiones repercuten en particular sobre la sa- ceada, a una vivienda adecuada, es decir a los
lud mental de la población. De igual forma, las servicios de salud en general, al empleo y a la
organizaciones de pacientes y la sociedad civil educación, por lo que el derecho a la salud men-
también pueden desempeñar un papel destaca- tal refrenda un enorme y creciente desafío en la
do en la búsqueda de soluciones. defensa de los derechos humanos.

Este acontecimiento tiene como antecedente que En la resolución de las Naciones Unidas sobre la
dadas las lamentables violaciones a los enfermos protección de los enfermos mentales se prohíbe
mentales, la Organización Panamericana de la la discriminación por motivo de enfermedad men-
Salud (OPS) promovió que el día mundial de la tal; sin embargo, violaciones de derechos huma-
salud del año 2001 se dedicara a la salud mental, nos en hospitales psiquiátricos, la falta de pres-
bajo el lema “Sí a la atención, no a la exclusión” tación de servicios de salud mental comunitarios,
y marcó un hito en los esfuerzos de la OPS por los esquemas injustos de seguro y prácticas dis-
cambiar la percepción del público y de las autori- criminatorias de contratación son sólo algunas de
dades gubernamentales con respecto a los pro- las experiencias que enfrentan las personas con
blemas sociales, económicos, morales y humani- problemas de salud mental. La responsabilidad
tarios que repercuten sobre la salud mental. En de la perpetuación de estas prácticas es, de ma-
esa ocasión George Alleyne, entonces director nera accidental o intencionada, de los individuos
de la OPS (de 1995 a 2003), manifestó que: y las instituciones, pues según Gro Harlem Brun-
dtland, quien fuera, de 1998 a 2003, directora
Esta es una oportunidad única de traba-
general de la Organización Mundial de la Salud,
jar unidos para mejorar la salud mental,
uno de los problemas de salud pública los gobiernos han sido negligentes, al no
más importantes para la población de proporcionar a la población los medios
las Américas. Lamentablemente, la salud adecuados de tratamiento; por ello la so-
mental ocupa un lugar muy modesto en la ciedad ha seguido discriminando a las
jerarquización de nuestras prioridades. A personas aquejadas de esos trastornos”
pesar de todo el progreso logrado en mu- (OMS 2002b:4).
chos otros aspectos de la salud, la salud
Para que existan posibilidades de cambio, distin-
mental todavía no recibe la atención y los
tas fundaciones y organizaciones que protegen
recursos que merece (OPS 2002:1).
los servicios relacionados con la salud advierten
De acuerdo con Alleyne, mientras las soluciones que los estados deben entender que sin salud
para tratar muchos de estos trastornos mentales mental no se puede hablar de la existencia de
o cerebrales y permitir a quienes los padecen lle- una verdadera salud pública. Para los ciudadanos
var una vida normal en la comunidad están dispo- constituye el recurso que les permite desarrollar
nibles, muchas sociedades todavía levantan ba- su potencial intelectual y emocional, así como en-
rreras tanto a la atención como a la reintegración contrar y desempeñar su papel en la sociedad,
de estas personas, quienes siguen sufriendo el la escuela y el trabajo. Para las sociedades, la
estigma y la discriminación, de ahí que muchas salud mental de sus ciudadanos contribuye a la
familias eviten la búsqueda de atención médica, prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En
por vergüenza y temor. Las personas que sufren cambio, las enfermedades mentales conllevan

103
costos, pérdidas y cargas de diversa índole tan- aislamiento social- que pueden suponer un au-
to para los ciudadanos como para los sistemas mento de las enfermedades mentales. Por otro
sociales, por ejemplo: se ha encontrado que los lado, la carga que conlleva los trastornos psí-
trastornos conductuales en la infancia repercuten quicos aumenta por la depresión geriátrica y las
en los sistemas sociales, educativos, así como en afecciones neuropsiquiátricas relacionadas con
los penales y judiciales. Por ende, los centros es- la edad, como la demencia (OMS 2002a:1).
colares y de trabajo, en los que pasa gran parte
Promover y proteger los derechos de las perso-
de su tiempo el enfermo mental, son escenarios
nas con trastornos mentales requiere el esfuerzo
de actuación fundamentales.
concertado y unificado de diversas partes intere-
Con lo anteriormente expuesto se pretende in- sadas. En ese sentido sería necesario acrecentar
dicar que si, en muchos casos, la salud mental investigaciones especializadas en el campo de
está determinada en los primeros años de vida, la salud mental, con el fin de contribuir a la de-
su promoción en la infancia y la adolescencia se tección, prevención, tratamiento, rehabilitación, a
constituye como una inversión a futuro. Los hi- través de acciones anticipatorias de los trastor-
jos pueden desarrollarse mejor si existen medios nos emocionales, mentales y de conducta; ele-
para que los padres aprendan a ser padres... Un var el nivel de atención a dicha problemática, y
enfoque holístico de la escuela puede incremen- con ello, aumentar el sentido ético y solidario de
tar las competencias sociales, mejorar la resilien- los individuos y las comunidades. Los proyectos
cia (capacidad del ser humano de sobreponerse antes mencionados, que son sólo algunos dentro
a sus dificultades y al mismo tiempo aprender de de la enorme gama de cuestiones a desarrollar,
sus errores) y reducir el acoso psicológico, la an- ponen en evidencia que existe un amplio margen
siedad y la depresión. de acción, sólo es cuestión de empezar a trabajar
en ello.
Por lo que respecta al ámbito laboral, se sabe
que mientras una buena salud mental aumenta la Aunque las condiciones en las que se encuentra
capacidad de trabajo y la productividad, unas ma- la atención de la salud mental resultan deficien-
las condiciones laborales, en especial el acoso tes, es preciso mencionar que dentro de la red
intimidatorio de los compañeros o bullying, son de la OMS de hospitales promotores de la salud,
causa de problemas psíquicos, bajas por enfer- el grupo operativo sobre servicios psiquiátricos,
medad y costos empresariales más elevados. ha identificado algunos modelos de buenas prác-
Resulta lamentable que un 80% de los emplea- ticas psiquiátricas nacionales para la promoción
dos de todo el mundo dice sufrir estrés en el tra- de la salud mental mundial en Ghana, Lesotho,
bajo, de ahí que las intervenciones encaminadas Mongolia, Namibia y Sri Lanka (OMS 2003b:13-
a mejorar la capacidad individual y reducir los 15). Estos cinco ejemplos demuestran que las
factores de estrés en el entorno de trabajo po- actividades de atención, rehabilitación y reincor-
drán potenciar la salud y el desarrollo económico poración de las personas que padecen alguna
(OMS 2002a:2). enfermedad mental, pueden impulsar el mejora-
miento de la calidad de vida, como uno de los
Ciertamente, las actuaciones de los infantes y los
ejes conductores que se discuten desde el princi-
jóvenes son dignas representantes de la dinámi-
pio de este texto. Al mismo tiempo aseguran que
ca internacional; no obstante, el envejecimiento
las perspectivas de futuro no están encaminadas
de la población, con las consecuencias psíquicas
al fracaso, a pesar del estado cruel e inhumano
que le son propias, exige una actuación también
con que hemos transitado la atención de la salud
eficaz en el ámbito de la salud mental, con en-
mental hasta el presente, pues el hecho de que
foque de derechos humanos, puesto que con la
se estén emprendiendo muchas iniciativas, forta-
edad se presentan muchos factores estresantes
lece el compromiso de cara a esta situación.
-como son la capacidad funcional disminuida y el

104
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

3. Políticas de salud pública en de su artículo 12, los Estados Parte reconocen


relación con los derechos humanos “el derecho de toda persona al disfrute del más
y las terapias que auxilian la salud alto nivel posible de salud física y mental” (OMS,
mental 2002a: 8), mientras que en el párrafo 2 de ese
mismo artículo se enumeran, a título de ejemplo,
La preocupación por los malos servicios de sa-
algunas medidas que podrían adoptar los Esta-
lud surgió a principios del siglo XX, pero fue el
dos Parte, a fin de asegurar la plena efectividad
7 de abril de 1948 cuando el organismo de las
de este derecho.
Naciones Unidas, especializado en salud, creó
la Organización Mundial de la Salud (OMS) con El derecho al grado máximo de salud que se
este fin. Tal y como establece su constitución, los pueda lograr (mejor conocido como derecho a la
objetivos de dicha institución son: que todos los salud se consagró por primera vez –como se ha
pueblos puedan gozar del grado máximo de sa- indicado anteriormente- en la Constitución de la
lud, por medio de la promoción de la cooperación OMS (1948) y más adelante se reiteró en la De-
técnica en materia de salud entre las naciones, la claración de Alma-Ata de 1978 y en la Declara-
aplicación de programas para combatir y erradi- ción mundial de la salud, adoptada por la Asam-
car las enfermedades, y la mejora de la calidad blea Mundial de la Salud en 1998. En mayo de
de la vida; reducir el exceso de mortalidad, mor- 2000, el Comité de Derechos Económicos, So-
bilidad y discapacidad con especial énfasis en las ciales y Culturales, encargado de supervisar la
poblaciones pobres y marginadas; promover es- aplicación del Pacto, e incluyó una observación
tilos de vida saludables y reducir los riesgos para general sobre el derecho a la salud. En la cita-
la salud, y desarrollar sistemas de salud más da observación se reconoce que el derecho a la
justos y eficaces que sean financieramente más salud está estrechamente vinculado con otros
equitativos (OMS 2002b:2). Estructuralmente, derechos, en particular el derecho a la alimen-
192 Estados miembros que se reúnen cada año tación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a
y un Consejo Ejecutivo integrado por 32 expertos la participación, al disfrute de los beneficios del
de la salud, conforman la organización, por con- progreso científico y sus aplicaciones, a la vida,
ducto de la Asamblea Mundial de la Salud, la cual a la no discriminación, a la igualdad, a no ser so-
tiene entre sus principales cometidos: aprobar el metido a torturas, a la vida privada, al acceso a la
programa y el presupuesto de la OMS para cada información y a la libertad de asociación, reunión
bienio y decidir las principales cuestiones relati- y circulación.
vas a las políticas en esta materia.
La OMS –según Nygren-Kung, en “Punto focal de
El derecho a la salud en general (no se alude en la OMS para la salud y los derechos humanos”-
esa ocasión a la salud mental) se reconoce en interpreta el derecho a la salud como un dere-
numerosos instrumentos internacionales: en el cho inclusivo, que no sólo comprende la atención
primer párrafo del artículo 25 de la DUDH se afir- de salud oportuna y apropiada, sino también los
ma que principales factores determinantes de la salud en
general, como el acceso al agua limpia potable y
toda persona tiene derecho a un nivel de
a condiciones sanitarias adecuadas, el suminis-
vida adecuado que le asegure, así como
tro apropiado de alimentos sanos, una nutrición
a su familia, la salud y el bienestar, y en
balanceada, una buena vivienda, condiciones sa-
especial la alimentación, el vestido, la vi-
nas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a
vienda, la asistencia médica y los servi-
la educación e información sobre cuestiones re-
cios sociales necesarios” (OMS 2002a:8).
lacionadas con la salud, incluida la salud sexual
Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos y reproductiva. De hecho, en la observación ge-
Económicos, Sociales y Culturales, (PIDESC) neral se establecen cuatro criterios con respecto
contiene el artículo más completo sobre el dere- a los cuales se puede evaluar el respeto del de-
cho a la salud de toda la legislación internacional recho a la salud:
relativa a los derechos humanos. En el párrafo 1

105
• Disponibilidad. Deberá haber un número iguales de la misma manera- debe basarse en
suficiente de establecimientos, bienes y motivos objetivos y razonables que tengan como
servicios públicos de salud y centros de finalidad corregir desequilibrios en la sociedad.
atención de la salud, así como de progra-
Por lo que respecta a la atención de la salud, las
mas.
razones por las que se prohíbe la discriminación
• Accesibilidad. Los establecimientos, bie- han evolucionado y actualmente, en resumen,
nes y servicios de salud deben ser acce- está proscrita en lo referente al acceso a la aten-
sibles a todos, sin discriminación alguna, ción de la salud y los factores determinantes bá-
dentro de la jurisdicción del Estado Parte. sicos de la salud, así como a los medios y dere-
La accesibilidad presenta cuatro dimensio- chos para conseguirlo, por motivos de etnia, co-
nes superpuestas: no discriminación, ac- lor, sexo, idioma, religión, opinión política, origen
cesibilidad física, accesibilidad económica nacional o posición social, situación económica,
y acceso a la información. lugar de nacimiento, impedimentos físicos o men-
tales, estado de salud (incluido el VIH/SIDA),
• Aceptabilidad. Todos los establecimientos, orientación sexual y situación política, social o de
bienes y servicios de salud deberán ser otra forma que tengan por objeto o por resultado
respetuosos de la ética médica, que ha la invalidación o el menoscabo de la igualdad del
sido culturalmente apropiada y sensible a goce o el ejercicio del derecho a la salud .
los requisitos del género y el ciclo de vida,
La discriminación se manifiesta de muchas for-
y deberán estar concebidos para respetar
mas complejas, que pueden, directa o indirec-
la confidencialidad y mejorar el estado de
tamente, afectar a la salud. Por ejemplo, en la
salud de las personas.
Declaración sobre la eliminación de la violencia
• Calidad. Los establecimientos, bienes y contra la mujer se reconoce la relación entre la
servicios de salud deberán ser apropiados violencia contra la mujer y las relaciones de poder
desde el punto de vista científico y médico tradicionalmente desiguales entre los géneros.
y ser de buena calidad (OMS 2002a:10). Por ende, entre la salud y los derechos humanos
existen vínculos complejos que se sintetizan en:
Tales criterios bien pueden despertar una suce-
sión de inquietudes que patentizan la deficien- • La violación o la desatención de los dere-
cia en los servicios de salud, en los que no sólo chos humanos puede tener graves conse-
están involucrados los agentes médicos, sino cuencias para la salud.
todo un conjunto estructural: las instituciones,
las familias, los propios usuarios y la sociedad • Las políticas y los programas sanitarios
en general. En este momento vale la pena pre- pueden promover los derechos humanos o
guntarnos ¿qué relación guarda el principio de violarlos, según la manera en que se for-
no discriminación con la salud? Sobre los grupos mulen o se apliquen.
vulnerables y marginados de la sociedad recae
• La vulnerabilidad a la mala salud se puede
una proporción desmedida de problemas de sa-
reducir adoptando medidas para respetar,
lud. La discriminación explícita o implícita infringe
proteger y cumplir los derechos humanos.
los principios fundamentales de los derechos hu-
manos y a menudo es la causa de la mala salud. El enfoque de la salud basado en los derechos
En la práctica, la discriminación puede encon- humanos se entiende como el medio de utilizar
trarse en programas de salud no orientados a los estos derechos como marco para el desarrollo
destinatarios adecuados y en el acceso limitado sanitario, evaluar las consecuencias que tiene
a los servicios de este tipo. La prohibición de la cualquier política, programa o legislación sanita-
discriminación no significa que no se deba reco- ria para los derechos humanos y adoptar medi-
nocer que existen diferencias, sino que el hecho das al respecto, y tener en cuenta los derechos
de dar un trato distinto –y de no considerar casos humanos en la concepción, la aplicación, la su-

106
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

pervisión y la evaluación de todos los tipos de la formulación y puesta en práctica de los


políticas y programas (políticos, económicos y programas de salud.
sociales) que guarden relación con la salud.
• Desglosar los datos relativos a la salud
De acuerdo con las diversas propuestas de los para determinar si hay discriminación sub-
organismos públicos, normas e instrumentos ju- yacente.
rídicos, así como los planteamientos específicos
ricoeurianos, los principios fundamentales que • Garantizar la participación libre, fructífera
habría que aplicar en los procesos de atención a y efectiva de los beneficiarios de las políti-
la salud, podrían ser los siguientes: cas o programas de desarrollo sanitario en
los procesos de adopción de las decisio-
• Respetar la dignidad humana. nes que les afectan.

• Conceder atención a los grupos de la so- • Promover y proteger el derecho a la educa-


ciedad considerados más vulnerables. En ción y a buscar, recibir y difundir informa-
otras palabras, reconocer y tener presen- ciones e ideas relativas a las cuestiones
tes las características de las personas a de salud. Ahora bien, el derecho a la infor-
las que afectan menos las políticas, las es- mación no debe menoscabar el derecho a
trategias y los programas sanitarios, cómo la intimidad, lo que significa que debe dar-
los niños y niñas, los adolescentes, las se un trato confidencial a los datos perso-
mujeres y los hombres mayores de edad; nales relativos a la salud.
los pueblos indígenas; las minorías nacio-
nales, étnicas, religiosas y lingüísticas; los • Dejar que una política o un programa sa-
desplazados internos; los refugiados; los nitario limite el ejercicio o el disfrute de un
migrantes; los discapacitados; los presos, derecho únicamente como último recurso
y los grupos de personas desfavorecidas y no considerar que ello es legítimo.
desde el punto de vista económico o mar-
ginadas por algún otro motivo. • Confrontar las consecuencias para los de-
rechos humanos de cualquier ley, política
• Garantizar que los sistemas sanitarios se o programa sanitario con los objetivos de
hagan accesibles a todos, especialmente salud pública que se persiguen, para lo-
a los sectores más vulnerables o margina- grar que exista un equilibrio óptimo entre
dos de la población, de hecho y de dere- la obtención de resultados positivos desde
cho, sin discriminación por ningún motivo, el punto de vista de la salud pública y la
con el fin de introducir medidas que pro- promoción y protección de los derechos
tejan de las principales amenazas a las humanos.
minorías y otros grupos “impopulares” en
todos países, y contrarrestar de esta forma • Hacer referencias explícitas a las normas y
los desequilibrios de poder. reglas internacionales de derechos huma-
nos para poner de relieve la forma en que
• Adoptar una perspectiva de género y re- estos derechos se aplican en una política,
conocer que los factores biológicos y so- programa o ley sanitaria y la relación que
cioculturales influyen considerablemente existe entre ellos.
en la salud de hombres y mujeres, por lo
que en las políticas y los programas sobre • Perseguir como objetivo explícito funda-
salud es necesario tener presentes dichas mental de las actividades destinadas a me-
diferencias de género. jorar la salud la realización del derecho al
goce del grado máximo de salubridad que
• Garantizar la igualdad y la no discrimina- se pueda lograr.
ción, ya sea voluntaria o involuntaria, en

107
• Enunciar las obligaciones concretas de los nes Unidas para los Derechos Humanos (1998-
gobiernos de respetar, proteger y cumplir 2005):
los derechos humanos.
derecho a la salud no significa derecho a
• Definir puntos de referencia e indicadores gozar de buena salud, ni tampoco que los
para supervisar la realización progresiva gobiernos de países pobres tengan que
de los derechos en la esfera de la salud. establecer servicios de salud costosos
para quienes no disponen de recursos.
• Aumentar la transparencia y exigir una Significa que los gobiernos y las autorida-
gestión más responsable de las cuestio- des públicas han de establecer políticas y
nes de salud, como principio fundamental planes de acción destinados a que todas
en todas las etapas del desarrollo de los las personas tengan acceso a la atención
programas (OMS 2002a:16-17). de salud en el plazo más breve posible.
Lograr que eso ocurra es el reto al que tie-
Al valorar la salud de una población o elegir polí-
nen que hacer frente tanto la comunidad
ticas de salud, con base en un enfoque que atien-
encargada de proteger los derechos hu-
da a los derechos humanos, no sólo se toman
manos como los profesionales de la salud
en cuenta las estadísticas sobre la esperanza de
pública (OMS 2002b: 2).
vida, la mortalidad infantil y las tasas de enferme-
dades específicas en una población determina- Dada su relevancia y complejidad, la defensa de
da, sino que se tiende a tenerse en cuenta otros la salud requiere de la participación concurrente
indicadores sobre la calidad de vida poblacional. de los estados, así como también del auxilio de
Esta expresión se ubica en la ética médica en los agentes de atención sanitaria, de los usuarios
dos contextos: en el clínico cuando se trata de de cualquier tipo de servicio relacionado con la
elegir entre diversos tratamientos para un pa- salud, de las instituciones académicas y de los
ciente o seleccionar a un enfermo para recibir un medios de comunicación y de la sociedad en ge-
tratamiento escaso y en el momento de escoger neral, a efecto de alcanzar un verdadero “Estado
políticas de salud pública, cuando la meta no es de derecho de la salud” en el que existan las con-
sólo elevar la esperanza de vida o disminuir la diciones necesarias para que, en un entorno de
tasa de mortalidad, sino mejorar la calidad de equidad y justicia, se logre un desarrollo social
vida en general. En ese sentido, hay que resaltar integral, particularmente en los grupos más vul-
que aunque en la bibliografía sobre el tema no nerables, es decir, aquellos que por circunstan-
siempre se alude a incrementar la calidad de vida cias de pobreza, origen étnico, edad, entre otras
de un paciente o de la población en general, a condicionantes desfavorables, se encuentran en
veces se señala que se debería incrementar su un mayor estado de indefensión.
bienestar o los beneficios, pues no se olvide que
Por equidad se entiende que la distribución de las
el término “salud” se usa con una acepción muy
oportunidades para gozar de bienestar se guía
cercana a la de calidad de vida. Lo que tienen en
-se reitera- por las necesidades de las personas,
común todas estas nociones es que se emplean
y no por sus prerrogativas sociales, lo que sig-
para evaluar los resultados de diversas acciones
nifica que hay que eliminar las disparidades en
de salud y que todas ellas están de alguna ma-
la salud y en los factores básicos que están sis-
nera relacionadas con la idea ética de lo que es
temáticamente asociados a una situación subya-
una vida buena, una vida que vale la pena vivirse,
cente de desventaja social. Por esta razón, en el
o bien en términos ricoeurianos una “vida verda-
discurso sobre los derechos humanos el principio
dera”.
de equidad se emplea cada vez más como un im-
Como asevera Mary Robinson, quien fuera (des- portante término genérico de política con el que
pués de la presidencia de la República de Irlan- se expresa la idea de actuar con imparcialidad.
da, 1990-1997) Alta Comisionada de las Nacio-
A todo lo anterior hay que añadir el concepto de
justicia, de acuerdo a la propuesta ricoeuriana,

108
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

deberá entenderse como un elemento que decli- rios antidiscriminatorios, de equidad y de justicia
na su valor utilitario para ir más allá de los reque- social (aludidos anteriormente), con intención de
rimientos normativos de los servicios de salud, acabar con la estigmatización y mejorar la cali-
superando la consideración de la persona como dad de vida de los enfermos mentales. Además,
un simple criterio de clasificación, diagnóstico y estos pacientes no cuentan con ningún apoyo so-
estadística. De esta forma la díada equidad-jus- cial ni incluso de sus familiares, por lo que no tie-
ticia permitirá gestionar mecanismos esenciales nen a nadie que los defiendan ante la justicia por
para luchar contra la mala salud. alguna violación de derechos humanos, ni tam-
poco los agentes de salud. Sin embargo no debe-
Es al Estado, ciertamente, al que teóricamente le
mos olvidar que para atender y promover la salud
corresponde fijar un orden de prioridad entre bie-
en general y la salud mental en particular, se ha
nes sociales primarios en conflicto a fin de darse
insistido en la participación de diversos actores
una política social adecuada a estas necesida-
tanto del sector público, privado, institucional y
des, pero es a nivel de ese espacio público más
organizacional que ocupan un lugar relevante en
amplio, en el que está inmerso el mundo jurídico,
este difícil reto, como son los agentes de la salud
donde se afrontan los valores evocados. Es en
-médicos, terapeutas, enfermeros, asistentes-,
este espacio donde son consideradas contradic-
puesto que tienen una consigna peculiar en su
toriamente las evaluaciones que confieren la sig-
ejercicio profesional –que no siempre cumplen-:
nificación de bienes a estas partes y a estos roles
salvaguardar el derecho humano inherente a la
que la sociedad distribuye y asigna como porta-
integridad y bienestar física, psíquica y social del
dores de derecho. En el curso de esta discusión
ser humano.
pública se confirma el estatuto ambiguo de los
valores, los cuales se escalonan muy próximos Por otra parte, bajo perspectivas multi e interdis-
a los principios estables de justicia, y los criterios ciplinarias, el combate a la idea de que la salud
sometidos “a la ruda dinámica” de la tradición y significa ausencia de enfermedad comienza has-
la innovación, como es el caso en los dominios ta apenas el siglo pasado. La literatura especiali-
nuevos del medio ambiente o de las ciencias apli- zada afirma que los orígenes de la medicina evo-
cadas a la vida (Ricoeur 1993:52). can el instinto de curar vinculado con el instinto
de conservación. Por ello puede afirmarse que el
Se hace necesario reclamar el carácter especí-
concepto de enfermedad está arraigado en una
fico de la justicia en cuanto a su discurso y su
larga tradición milenaria: “todos los seres vivos
argumento, no basta sólo detenernos en la des-
obedecen a un impulso natural que los lleva a
confianza que se tiene de los procesos judiciales,
tratar de aliviar sus males [...]. Instintiva en el rei-
sobre todo de su ejecución, como si el fuero de
no animal, la medicina original se vuelve natural-
la violencia simplificara la actuación de la justicia,
mente intuitiva en la especie humana” (Clavreul
la espada que eclipsa la balanza, como bien con-
1983:69), lo que quiere decir que las técnicas,
cluye Ricoeur:
recursos y descubrimientos iniciales en el terreno
El discurso de la justicia es ejercido en el de la medicina también fueron fruto del instinto
debate público concerniente al orden de de conservación. De acuerdo con Jean Clavreul,
prioridad que hay que establecer entre los existen algunas diferencias entre los reinos ani-
bienes sociales primarios y entre los valo- mal y humano; un ejemplo claro sugiere que en
res subyacentes a estos bienes. Por otra las colectividades animales dar muerte constituye
parte, el proceso entero, de la ley al pro- una respuesta a la enfermedad como un intento
nunciamiento de la sentencia a través del de salvamento, mientras que entre los seres hu-
proceso, no es más que un largo discurso manos, la historia nos muestra que el aislamiento
(Ricoeur 1993:54). de los enfermos en los hospicios, leproserías y
sanatorios ha sido la respuesta más constante a
La política de salud en México la elabora el poder la enfermedad, mucho más que los esfuerzos por
legislativo, pero no siempre, o mejor dicho casi socorrerla (Clavreul 1983:71).
nunca, su contenido legislativo atiende a los crite-

109
Resulta significativo encontrar que varios auto- grupos humanos” (Laurell 1982:26). No obstante,
res coinciden en el asombro de que la medicina el proceso salud-enfermedad se articula con di-
haya hecho más progresos en el curso de los úl- versos fenómenos biopsicosociales. El desarrollo
timos cincuenta años que en el de los milenios cada vez más complejo de la sociedad ha puesto
anteriores. Como la ciencia no quiere reconocer en evidencia las incapacidades y los límites del
como suyos más que los hechos, la historia de marco epistemológico del modelo médico para
la medicina se constituye bajo el esquema en- dar cuenta de los problemas de salud existentes;
sayos-errores, tras los cuales se retienen única- se generaliza la creciente necesidad del aporte
mente los logros. Al parecer, el desinterés por la de otras disciplinas, para comprenderlos en su
historia ha provocado el olvido de los elementos integridad y aportar soluciones.
que comprendieron la ética y filosofía de Hipócra-
Si esto es relevante en el caso de las enfer-
tes, los cuales estaban vinculados con el impulso
medades orgánicas, lo es mucho más para los
del humanismo, que en la medicina cobraría una
trastornos mentales en tanto aceptemos que el
importante trilogía: “Hay tres cosas a considerar:
individuo no existe fuera de la sociedad, que la
el médico, la enfermedad y el hombre [paciente]”
personalidad no se forma sino colectivamente y
(Hipócrates 1932:97). La existencia del último
en comunidad, que el desarrollo del ego es pa-
permite ampliar la óptica que limita la relación
ralelo al desarrollo del alter y que hay una corre-
médico-enfermo, pues justamente los aportes
lación estrecha entre lo individual y lo social. En
de Ricoeur nos permiten advertir que aunque el
una época en que la psicoterapia se intenta re-
panorama médico se encuentre en un estado de
ducir a diferentes técnicas o simples resultados
desconfianza en la sociedad, se pueden modifi-
estadísticos, el valor de un espacio de encuentro
car algunas actitudes en beneficio de la humani-
-tanto con un/a, otro/a, como con uno mismo- pa-
dad:
rece que se simplifica por diversas condiciones.
El hombre de hoy ha llegado a un umbral: Sería importante poder abordar las terapias que
tiene la posibilidad de realizar modifica- se han desarrollado en atención a la salud men-
ciones fundamentales de la propia exis- tal (que por su extensión no se pueden exponer
tencia, pero también puede destruirse. en esta ocasión). De hecho, los enfoques sobre
Se trata de una conquista que marca una la mente humana desde las ciencias de la psi-
época sin precedentes en la historia. Pero quis son innumerables. Entre ellas se encuentran
no hay que crear alarmismos. Cuanto más muy desarrolladas la psicología, el psicoanálisis,
se ensancha el poder del hombre, más se la psiquiatría, el psicodrama, la psicofísica, el en-
amplían las posibilidades de bien y de foque gestáltico, la perspectiva de la psicotera-
mal. No hay que asombrarse ni desani- pia cognitiva, los aportes de la bioenergía, entre
marse. No comparto la posición pesimista muchas otras. De entre todas, las tres primeras
de quienes ven un riesgo de catástrofes han desempeñado en el ejercicio médico un pa-
irreversibles en el progreso científico y en pel preponderante en materia de salud mental y
el mismo fenómeno de la globalización emocional, porque, además, de alguna manera
(Ricoeur 2001,s/n). sus planteamientos inciden de manera positiva
en las cuestiones inherentes a los derechos hu-
Uno de los aspectos que debe entenderse para
manos en relación con la salud mental.
comprender el amplio campo de la salud es la en-
fermedad como un proceso desarrollado en pa-
4. Conclusiones: Bioética,
cientes individuales, en tanto la medicina es una
derechos humanos y salud mental
institución social, de ahí que la primera tenga un
carácter histórico, cuya comprobación está dada Para nadie es desconocido que el contexto con-
por el proceso transitorio de la colectividad hu- temporáneo no está orientado por el bien común,
mana, es decir “la naturaleza social de la enfer- pues vivimos en un mundo lleno de injusticias,
medad no se verifica en el caso clínico sino en el con afán de protagonismo y autocomplacencia,
modo característico de enfermar y de morir de los por decir lo menos, como es estudiado en par-

110
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

ticular por Fernández-Carrión, en “Identidad, la persona en relación a la ética y la moral, bajo un


defensa de lo propio y los derechos humanos” condicionante de libertad, igualdad, justicia, de-
(2015). mocracia, pluralismo y derecho. Esto significa
que para abordar las problemáticas que rodean
En la era digital, el sujeto social adquiere una no-
la salud mental, también debemos ir más allá del
toriedad sin precedentes; se conjunta el yo indi-
sector salud tomado como simple atención a la
vidualista mediante la comunicación vía internet
enfermedad, desde aspectos relacionados con la
con otros yo, dentro de un colectivo anónimo o
evaluación de los determinantes de los patrones
cuasi desconocido, donde el sujeto se muestra
de salud y enfermedad hasta la provisión de so-
con sus condicionantes personales o imaginados
luciones en caso de violaciones de los derechos.
y pensados como reales. En este mundo predo-
De hecho, el marco de los derechos humanos
minantemente individualista, los derechos huma-
reta a las estructuras de poder para que expli-
nos en algunas situaciones especiales, atienden
quen la existencia y permanencia de grandes in-
al yo perteneciente a una minoría, atendida por
equidades en los estándares de salud nacional,
los poderes fácticos mundiales en contra de la
así como con respecto a la población mundial.
mayoría, actualmente en proceso de exclusión
(Fernández-Carrión 2015:77). Enmarcados en un contexto social, los derechos
humanos se insertan en la defensa de problemá-
Hay una fuerte tendencia presente que niega que
ticas específicas que atentan contra la integridad
entre los rasgos de la modernidad se encuentran
humana; por tanto, la salud mental demanda un
la supresión de los principios de convivencia co-
derecho concreto, aunque con frecuencia se
lectiva, basados en la solidaridad y la compren-
caiga en la tradicional dicotomía cuerpo-mente,
sión social y cultural, en favor de mecanismos y
puesto que refiere a una dimensión holística del
estrategias que habilitan un sistema político con-
individuo, que comprende lo individual, lo social y
trolado, tendiente a la desigualdad y al empobre-
su entorno. La salud en general y la salud men-
cimiento creciente de la mayoría de la ciudada-
tal en particular están íntimamente relacionadas
nía. Frente a esa tendencia el debate en torno
con las condiciones, modos de vida y convivencia
a los derechos humanos en general, como algu-
que son propios de un tiempo y un lugar concre-
nos derechos específicos, bajo una perspectiva
to. Lo social, el discurso imperante, los conflictos
ético-filosófica, nos ofrece un marco para la re-
que afectan a una sociedad determinada inciden
flexión, la autocrítica y la motivación para ser par-
de tal forma que generan específicas formas de
tícipes de cambio. Cara a los retos que impone el
padecimientos que se expresan de muy variadas
siglo XXI vale señalar que los derechos humanos
maneras. Desde esta perspectiva, la salud men-
constituyen no sólo un parámetro ético-práctico
tal está condicionada por la capacidad de cada
que nos permite cuestionar las diversas formas
persona de disponer y/o generar recursos subjeti-
de desigualdad e injusticia, sino también un eje
vos para abordar los conflictos en cada momento
propulsor de alternativas que intentan recuperar
y lugar. Cuando esta capacidad se ve dañada o
los valores que comprenden la dimensión huma-
entorpecida, la persona queda en una situación
na.
vulnerable que no siempre es atendida adecua-
El presente artículo enfoca lo concerniente al damente.
ámbito de los derechos humanos y la bioética y
Asimismo, desde la perspectiva de la bioética,
su relación con el campo de la salud mental: en-
el panorama del problema de la salud mental
tendida ésta como expresión del ser total de una
es sobrecogedor. Quienes padecen trastornos
persona en un proceso de interacción cognitiva,
mentales se encuentran entre las personas más
emocional y afectiva con su entorno sociocultural
desatendidas del mundo. De hecho, en muchas
y medio ambiente físico. Es importante, señalar
comunidades, las enfermedades mentales ni si-
que estos derechos universales comprenden un
quiera se consideran una verdadera afección
ámbito propicio para encarnar y fomentar valo-
médica, sino un síntoma de debilidad de carác-
res, porque sitúan a la dignidad humana y a la
ter o un castigo por un comportamiento inmoral.

111
Incluso cuando se reconoce que esas personas De acuerdo con lo anteriormente expuesto, el
padecen una afección médica, a menudo se les planteamiento de una política de salud mental
da un trato menos que humano. La importancia debe ser necesariamente contextualizada en un
de hablar de este tópico radica en que las viola- escenario histórico-social que permita expandir
ciones de los derechos humanos de las personas la conciencia social de la necesidad de ciudada-
con trastornos mentales se producen en todo el nos con mayor conocimiento de la ética. Esto es
mundo: en centros de salud mental, hospitales y un elemento importante para que colectivamen-
en las comunidades en general, y por ello vale te participen en una nueva cultura que involucre
la pena hacer un alto para discernir sobre esta los derechos humanos y la salud mental, dado
situación y sus lamentables consecuencias. el agravante de que las sociedades actuales se
encuentran inmersas en procesos complejos
Ante la magnitud de este fenómeno social: la
de conflictos de valores y dilemas morales, que
estigmatización y dadas las condiciones de vida
afectan al individuo tanto personalmente como
que permean en nuestra época, su etiología mul-
en relación con su entorno.
tifactorial, el escarnio y la discriminación genera-
lizada que conlleva, así como los largos y a ve- Pudiera pensarse que el tema de la salud mental
ces equivocados tratamientos terapéuticos, hoy sólo atañe a los proveedores e instituciones de
nadie está exento de padecer alguna situación salud, sin embargo, el progreso no se construye
que afecte su salud mental. Esta puede provenir en solitario, es necesario que todos asumamos
de trastornos alimenticios, falta o sobra de au- con compromiso y responsabilidad las distintas
toestima, crisis de personalidad, problemas de tareas que cada uno tiene asignadas socialmente
adicciones, violencia emocional, daños provoca- según sus distintos roles. Por eso, sostenemos
dos por desastres naturales, guerras, situaciones que urge que la formación ética se interiorice
de emergencia y conflictos sociales y políticos, en lo más profundo de nuestro ser, que enten-
incluidos los disturbios religiosos y étnicos, que damos que más allá de memorizar unos valores,
son muy numerosos y de naturaleza cambiante reconocer y asumir ciertas actitudes y hábitos,
y para conseguir una solución, la respuesta más debemos interiorizarlos como un estilo de vida
adecuada debería ser una estrategia política en que nos ayuden a ser felices y también a favo-
salud pública. recer la felicidad de los otros. Si logramos que
la ética sea una aspiración humana, entonces el
No existe una edad específica para padecer al-
cuidado, la solicitud y la reciprocidad tienen que
gún tipo de crisis que afecte la salud emocional
convertirse en categorías básicas. Y en el ámbito
y mental aunque se ha descubierto que la mo-
de la esfera pública esto obliga a mantener estre-
dalidad del vínculo guarda estrecha relación con
cha relación entre autoestima, solicitud y sentido
la aparición de trastornos mentales, de modo
de la justicia. El estigma y la discriminación que
tal que los niños privados de cariño tienen más
existen en nuestro contexto, provoca que mucha
probabilidades de presentar trastornos mentales
gente con alguna enfermedad mental esconda su
y del comportamiento durante la infancia o en el
padecimiento, por ello, necesitamos sensibilizar
resto de su vida. Factores sociales como la urba-
y educar a la población en materia de salud men-
nización descontrolada, permanentes problemas
tal. Sólo así se conseguirán servicios eficientes
económicos, la pobreza y los rápidos cambios
y eficaces de salud mental, con base en una es-
tecnológicos también tienen gran influencia. Los
trategia coordinada, intersectorial y basada en la
pobres y los desfavorecidos cuentan con una
comunidad, que pueda instar a los gobiernos a
prevalencia más alta de trastornos mentales: las
que apliquen programas para la comunidad cen-
desigualdades en materia de accesibilidad médi-
trados en la promoción de la salud mental, la pre-
ca, tienen un gran impacto en la mayoría de los
vención de las enfermedades mentales, la pronta
trastornos, pero para la población pobre son es-
intervención y el tratamiento, los cuidados y, por
pecialmente significativos.
qué no, la rehabilitación a domicilio.

112
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

Dado que la salud mental de la comunidad im- ONU u OMS, por ejemplo, establezcan norma-
pacta diversos aspectos de desarrollo social, re- tivas sobre la salud pública internacional, y que
sulta pertinente cerrar el presente artículo con la el Alto Comisionado de Naciones Unidas elabore
declaración de algunas acciones concretas que reportes e informes sobre la salud mental y su
bien pueden servir para hacer frente a la proble- estigmatización (2016). En esta misma línea debe
mática de la atención de la salud mental. No se considerarse también la propuesta de la Comi-
trata de un modelo estricto de atención, pero sí sión Nacional de los Derechos Humanos de Mé-
confiere un marco de acción que intenta recupe- xico sobre Los derechos de los pacientes. Pre-
rar la dimensión humana, con el único propósi- vención de la violencia, atención a grupos vulne-
to de hacer realidad el binomio ético de amor y rables y los derechos humanos (2003), así como
justicia, ya que promover y proteger los derechos en general la legislación mexicana en favor de la
de las personas con trastornos mentales requie- salud mental. Pero, como se dijera en tiempo de
re el esfuerzo concertado y unificado no sólo de la “Colonia”: “la ley se acata pero no se cumple”
diversas partes interesadas, sino también de la o no se aplica. No existen controles públicos y
sociedad en general. menos sociales, supervisados por la población
en general, para apreciar el cumplimiento de las
Hay que enfatizar que, de acuerdo con la pers-
políticas públicas de salud nacional ni las normas
pectiva ricoeuriana, el concepto ético y filosófico
internacionales a este respecto.
de la persona tiene un papel definitivo en la in-
cesante configuración de los derechos humanos. De acuerdo al “Punto focal de la OMS para la
Independientemente de las distintas maneras de salud y los derechos humanos”, existen cuatro
llamarlos: derechos morales, fundamentales, ina- criterios con respecto a los cuales se puede eva-
lienables, naturales o históricos, éstos se respal- luar el respeto del derecho a la salud: disponibili-
dan sobre valores que van desde la no violencia, dad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (OMS
la igualdad, la seguridad, la libertad, la dignidad, 2002a:10). Pero sobre estos “criterios”, se impo-
la tolerancia y el respeto, hasta el amor y la jus- ne un posicionamiento bioético por parte de la so-
ticia; de ahí que resulte importante enriquecer, ciedad misma –según Fernández-Carrión (2016)-
no sólo en la teoría sino en la práctica social, la que mida el cumplimiento de la disposición de la
relevancia y pertinencia de discutir reflexiones política de salud y su aplicación práctica en los
que desemboquen en acciones concretas y per- centros de salud pública, atendiendo a las varia-
tinentes para la consecución del bienestar social, bles: antidiscriminación, equidad y justicia social.
la paz, el respeto por la dignidad, la integridad Estas variables son un elemento clave para el
comunitaria y demás condiciones que el ser hu- control del indicador establecido en el presente
mano reclama día con día. En términos sintéticos, artículo, denominado de “estigmatización social”
si bien es cierto que para resolver muchos de los de la enfermedad mental (apartados 2 y 3).
problemas sociales se necesitan importantes su-
Para finalizar, baste indicar que la defensa de
mas de recursos financieros, vale la pena men-
la salud mental debe sustentarse, en primer lu-
cionar que la atención de la salud mental aboga
gar, en la búsqueda de una calidad de vida del
previamente por la sensibilidad y la conciencia de
enfermo mental, estigmatizado social y política-
la humanidad entera. La cómoda actitud de tratar
mente, y ultimar con la defensa de los derechos
a quienes padecen trastornos mentales como ob-
humanos y la comprensión bioética de dichos
jetos médicos tiende a cosificar a los pacientes,
pacientes, con el propósito de alcanzar el reco-
sin saber que al mismo tiempo –según Octavio
nocimiento social de dicha enfermedad. Para
Márquez Mendoza- nos despersonalizamos a
lograrlo se hace necesario la correcta aplica-
nosotros mismos, puesto que cuando se niega
ción de la Declaración universal sobre bioética
al otro, el yo desaparece como una inevitable y
y derechos humanos (DUBDH) (2005), que pre-
consecuente respuesta (Márquez 2011).
tende ser una orientación a la acción particular
Es indudable, que constituye un gran avance como a la praxis política de ciudadanos y estado:
político que organismos internacionales como la

113
“a. proporcionar un marco universal de GUERRERO, A.L. et al, Derechos humanos y
principios y procedimientos que sirvan de genealogía de la dignidad en América Latina,
Universidad Nacional Autónoma de México,
guía a los Estados en la formulación de le- Editorial Porrua, México, pp. 77-99.
gislaciones, políticas u otros instrumentos
en el ámbito de la bioética”, “b. orientar la HIPÓCRATES, 1932. Des épidemies, Javal et Bour-
deaux, París, tomo I.
acción de individuos, grupos, comunida-
des, instituciones y empresas, públicas y KAYE, D., 2003. Derechos humanos y servicios de sa-
lud, en Comisión Nacional de los Derechos Hu-
privadas”…
manos (CNDH), Los derechos de los pacientes,
México, fascículo 4.
Asimismo respetar los fundamentos sobre los
que se sustenta esta declaración: la dignidad LAURELL, A.C., 1981. La salud-enfermedad como
humana, la igualdad, la autonomía y responsabi- proceso social, Revista Latinoamericana de
Salud, 1981, 2(1): 7-25
lidad individual, entre otros, que de forma espe-
cífica benefician la calidad de vida de todos los MÁRQUEZ MENDOZA, O., 2011. Salud mental, un
pacientes. desafío para los derechos humanos, en MEJÍA
MODESTO, A., NAZAR-BEUTELSPACHER,
D.A. Y SALVATIERRA IZABA, B. (comp.), La
salud y la migración, Universidad Autónoma
del Estado de México, El Colegio de la Frontera
Entregado 8-11-2016 Sur, Toluca.
Aprobado 30-12-2016 MÁRQUEZ MENDOZA, O., FERNÁNDEZ-CARRIÓN,
M.H., et al., 2016. La bioética latinoamericana,
HERREROS RUIZ-VALDEPEÑAS, B. Y BAN-
DRÉS MOYA, F., (coord..), La bioética en Es-
Bibliografía paña y Latinoamérica, Fundación Europea para
el Estudio y Reflexión Ética, Universidad Euro-
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD (AMS), 2001. pea, Madrid, pp. 47-72.
Servicio de salud mental y obstáculos para su
NACIONES UNIDAS (ONU), 2016. Informes Alto Co-
aplicación, intervención del secretario de Salud
misionado-ONU Derechos humanos, Consul-
de México en la 54 Asamblea Mundial de la Sa-
tado 12 de septiembre de 2016. Disponible en
lud. Consulta 15 de mayo de 2001. Disponible
www.hchr.org.co/documentosinformes/infor-
en http://www.who.int…
mes/altocomisionado/informes.php3?cat...
CAVESTANY, J., 1997. EEUU hizo experimentos ra-
(1948) Declaración universal de derechos humanos,
diactivos con esquimales, negros, soldados y
http://www.un.org/ es/documents/udhr, fecha
deficientes, El País, 29 agosto. Consulta 12 de
de consulta 12 de septiembre de 2016.
septiembre de 2016. Disponible en http://elpais.
com/diario/1997/06/29/sociedad/872805601_ NYGREN-KRUG, H., 2002. Veinticinco preguntas y
850215.html, respuestas sobre salud y derechos humanos,
Organización Mundial de la Salud, Suiza. Con-
CLAVREUL, J., 1983. El orden médico, Argot, Barce-
sulta 12 de abril de 2015. Disponible en http://
lona, traducción de Marta Vasallo.
who.int/hhr/activities/Q%26Afinalversion Spa-
COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS nish.pdf
(CCE), 2005. Libro verde: Mejorar la salud
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS),
mental de la población. Hacia una estrategia
2003. Conjunto de guías sobre servicios y po-
de la unión Europea en materia de salud men-
líticas de salud mental. Consulta abril 2005.
tal. Comisión de las Comunidades Europeas,
Disponible en http:// www.who.int/whr/integra-
Bruselas. Consulta 12 de septiembre de 2016.
tinguides.htm
Disponible en http://ec.europa.eu/health/ph_
determinants/life_style/mental/green.../men- ------------------------------------------------------------
tal_gp_es.pdf -2002ª. World Health Report 2002. Consulta
abril de 2005. Disponible http://www.who.int-
FERNÁNDEZ-CARRIÓN, M.H., 2016. Bioética y dis-
lwhr/2002.
capacidad, Revista Vectores de Investigación
[en imprenta]. -----------------------------------------------------------
---2002ª. Informe sobre la salud en el mundo
--------------------------------, 2015. Identidad, la defen-
2002. Reducir los riesgos y promover una vida
sa de lo propio y los derechos humanos, en
sana. Disponible en www.who.int/whr/2002/en

114
96 --115
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

------------------------------------------------------------- POTTER, V.R., 1970. Bioethics, the science of survi-


--2002b. Veinticinco preguntas y respuestas val, Biology and Medicine, vol. 14, No. 1.
sobre salud y derechos humanos, OMS, París.
REICH, W. (coord), 1995. Encyclopedia of Bioethics,
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Macmillan, 2 ed. Vol. I. New York.
(OPS), 2002. Salud mental, un problema serio,
pero con solución, Washington, 31 de enero de RICOEUR, P., 2001. Entrevista con Ricoeur sobre los
2002. Consulta abril 2005. Disponible en http:// nuevos desafíos éticos, Roma, 28 de junio de
www.ops.diary.com.html 2001. Consulta enero 2006. Disponible en ,
http://wwwzenit. org.com
OTZEN, E., 2015. Los niños que Dinamarca sacó
de Groenlandia para convertirlos en un expe- ----------------1993. Amor y justicia, Caparrós Editores,
rimento social, 11 junio, BBC, London. Con- Colección Esprit, Madrid, traducción de Tomás
sulta 12 de septiembre de 2016. Disponible Domingo Moratalla.
en BBC, http://www.bbc.com/ mundo/noti-
SGRECCIA, E., et al., 2005. Qué significa “calidad de
cias/2015/06/150610_experimento-dinamar-
vida”. Una conferencia en el Vaticano considera
ca-groenlandia.ninos.ch., fecha de consulta 12
algunos principios éticos al respecto. [Versión
de septiembre de 2016.
electrónica]. Consulta 18 de enero de 2006.
PFEIFFER, M.L., 2006. El ser humano como objeto. Disponible en: http://www.sanitarioscristianos.
Ciencia y ética, Revista Jurídica de Buenos Ai- com/documentos/ 234.pdf.
res, Lexis Nexos, Número especial Bioética y
UNESCO, 2005. Declaración Universal sobre Bioética
derechos humanos, pp.355-372.
y Derechos Humanos. Disponible en unesdoc.
unesco.org/images/0014/001461/146180S.pdf.

115
Cesáreas en aumento: la postergación del derecho al parto respetado
Caesarean section delivery increase: the forgotten right to a respected birth

María Agustina Toscani Gómez*

Resumen
En el presente artículo, se señalan las causas del exponencial aumento de cesáreas en los últimos años, así
como las consecuencias y riesgos que este fenómeno acarrea, al mismo tiempo que ensaya una crítica a ciertas
condiciones impuestas por el sistema de salud. Los hechos demuestran cómo el derecho al parto respetado es
postergado en pos de criterios médicos que no se centran en el bienestar de las mujeres y los niños y niñas por
nacer.

Palabras clave: nacimiento, cesárea, maternidad, cirugía, parto respetado

Abstract
This paper addresses the causes of the concerning increase in the caesarean delivery rate during the last decade,
as well as it highlights the consequences and risks brought by this phenomenon. Furthermore, it brings into the
debate a critical approach to the pervading medical criteria in health systems that fails to acknowledge the right to a
respected childbirth, preferring procedures that do not always result in optimal conditions in childbirth.

Keywords: caesarean section, maternity, surgery, respected childbirth.

Resumo
No presente artigo, se assinalam as causas do aumento exponencial de cesarianas nos últimos anos, e as
consequências que acarreta este fenômeno, enguanto promove uma crítica sobre certas condições impostas pelo
sistema de saúde. Os fatos mostram como o direito ao parto humanizado é omitido por critérios médicos que não
incidem sobre o bem-estar de mulheres e crianzas que estão por nascer.

Palavras-chave: nascimiento, cesariana, maternidade, cirurgia, parto humanizado

Introducción de salud público fueron quirúrgicos1. Si bien no


hay indicadores exactos provenientes del sector
En los últimos años, la Organización Mundial de
privado, las cifras estimadas se ubican entre un
la Salud (OMS) ha exhortado a los países a dis-
minuir el número de cesáreas, aconsejando su
1 Recordamos que en la República Argentina existe un sis-
realización solamente cuando esté justificada por tema de salud público al que tienen derecho todos los ha-
motivos médicos. Desde 1985, se ha considera- bitantes del país, con independencia de que tengan, adi-
cionalmente, algún tipo de seguro social o privado. Esto
do que el porcentaje ideal oscilaría entre el 10 y implica que toda persona residente en el país tiene dere-
el 15% sobre el total de los nacimientos (OMS cho a recibir una cobertura básica, aunque la misma pue-
de ser muy diferente según el lugar, pues hay una signifi-
2015).
cativa brecha de desarrollo y capacidad operativa entre la
ciudad capital y las provincias. A su vez, los trabajadores
Sin embargo, la realidad latinoamericana se mue- estatales y los trabajadores privados que se desempeñan
ve en la dirección contraria: la tasa de cesáreas en el mercado formal, así como sus grupos familiares,
tienen cobertura adicional provista por obras sociales.
aumenta año tras año. En Argentina, se estima También conviven en este sistema seguros voluntarios en
que entre el 25 y 35% de los partos en el sistema empresas de medicina prepaga, y un instituto de servicios
sociales para jubilados y pensionados (PAMI). Esta seg-
mentación y descentralización, sumada a la ausencia de
articulación, impide contar con datos exactos del sistema
sanitario (PNUD 2011).

* Abogada. Maestranda en Ética biomédica. Instituto de Bioética de Ciencias Médicas de la Universidad Católica Argentina
(UCA). matoscanig@gmail.com

116
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
121--125
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

50 y un 75% de nacimientos por cesárea (Bär Ahora bien, estas razones no serían las causas
2015). Algunos estudios calculan que se realizan del aumento del número de cesáreas. Las mis-
setenta mil cesáreas evitables al año, lo que sig- mas parecen estar íntimamente relacionadas con
nifica un gasto aproximado de 30 millones de dó- el sistema médico sanitario. Esto incluye la mala
lares (Carbajal 2001). comprensión que generalmente existe sobre la
autonomía del paciente.
A raíz de esto, nos propusimos investigar cuáles
son las razones de fondo por las que habitual- Por autonomía del paciente suele entenderse que
mente se llega a una cesárea, y las consecuen- los valores, criterios y preferencias del paciente
cias que ello tiene en la salud materno-infantil y gozan de relevancia en la toma de decisiones
el sistema sanitario. médicas. Este principio busca equilibrar la res-
ponsabilidad entre el sujeto y el profesional de
Marco conceptual la salud, demarcando cada una de las partes del
acto, superando así el antiguo paternalismo mé-
Por el término “nacimiento” entendemos la expul-
dico. Desde la escuela bioética del Personalismo
sión completa o extracción de un feto de la ma-
ontológicamente fundado, se valora el aporte de
dre, independientemente de que el cordón umbili-
este principio, que permitió que se reconozcan
cal esté cortado o la placenta adherida (Messina
derechos a los pacientes y se impulsara la prácti-
2014). Se define a la cesárea como el nacimiento
ca del consentimiento informado. Sin embargo, y
del feto a través de incisiones en la pared ab-
en virtud de la antropología de base, se entiende
dominal (laparotomía) y la uterina (histerotomía)
que la libertad del sujeto no se identifica con una
(Cunningham 2006). En otras palabras, cesárea
mera subjetividad o consenso.
es el nacimiento que se lleva a cabo mediante
una práctica quirúrgica, en contraposición al par- [La persona] es libre para conseguir el
to vaginal. Se utilizará el término “parto vaginal” bien de sí mismo y el bien de las otras per-
para referirse a todo nacimiento en el cual el feto sonas y de todo el mundo, pues el mun-
sale del útero de su madre por el canal vaginal. do ha sido confiado a la responsabilidad
Las expresiones “parto”, “parto normal” y/o “par- humana. No puede celebrarse la libertad
to natural” se usarán como sinónimos. El uso u sin celebrar la responsabilidad. Se debe
omisión de medicación para el parto vaginal es procurar una bioética de la responsabili-
una discusión que excede los objetivos de este dad frente a las otras personas, frente a
trabajo. sí mismo y, ante todo, a la propia vida, a
la vida de los otros hombres, de los otros
Como toda cirugía, la realización de una cesárea
seres vivientes (García 2012).
implica riesgos para los pacientes (la mujer y su
hijo). El avance y los logros de la técnica quirúr- En las últimas décadas del siglo XX, como resul-
gica contemporánea no deben hacernos olvidar tado de la “revolución sexual” y el boom de los
que una cirugía siempre se trata de una incisión, métodos anticonceptivos comenzado en los ‘60,
escisión, manipulación o sutura de un tejido, y ge- las mujeres comenzaron a controlar su proceso
neralmente requiere anestesia regional o general, reproductivo y a participar más activamente en
o sedación profunda para controlar el dolor (OMS sus cuidados obstétricos. A su vez, la cesárea se
2008). Por ello, la OMS exhorta a los países a fue volviendo más segura, lo que llevó a argüir
disminuir el número de cesáreas, aconsejando su que las mujeres deben ser capaces de poder ele-
realización solamente por motivos médicos (OMS gir entre atravesar un parto natural o someterse a
2015). Estos pueden ser de diversa índole, por una “cesárea electiva” (Cunningham 2006).
ejemplo: dificultad y/o complicaciones para que
se desencadene el parto, carencia o irregularidad La realidad parecería indicar que el respeto por la
de los síntomas del período de preparto o en el autonomía de la paciente embarazada funciona
proceso de parto, sufrimiento fetal, riesgo para la en verdad como excusa para que el profesional
salud de la madre y/o la persona por nacer. programe una cesárea. Los médicos son quienes
prefieren realizar esta práctica, y en no pocos

117
casos, quienes la proponen a sus pacientes. Es esta causa coinciden varios expertos (Carbajal
normal que la mujer que atraviesa un embarazo 2001). Una mujer elige a un médico particular
busque un obstetra que la atienda y acompañe para que la asista durante el parto, pero el mé-
durante todo el período de gestación. Busca, de dico –que generalmente trabaja en varias insti-
esta manera, un trato más personalizado, más tuciones- necesita programar una cesárea para
íntimo, entre ella y el profesional, que le permi- garantizarle su atención personal. Un nacimiento
ta evacuar sus dudas y calmar sus miedos, es- quirúrgico implica menos tiempo que un parto va-
pecialmente si es primeriza. Esto genera una ginal (tres horas contra veinte horas de duración
dependencia de la mujer para con su médico. de un proceso de parto natural, en promedio).
Escapar de los dolores de parto también resulta Los obstetras no disponen –ni desean disponer-
motivador. del tiempo para esperar el proceso natural. Y si
bien los partos naturales en la medicina prepaga
A esto se suma que la obstetricia es una de las
se pagan mejor, la posibilidad que dan las cesá-
ramas de la medicina menos predecibles. Hay
reas de realizar varias en un mismo día, torna –
muchas urgencias imprevistas, y por ello, nume-
para los ojos de los médicos- antieconómico al
rosos juicios por mala praxis. No es de extrañar
parto vaginal.
que los médicos prefieran realizar una cesárea:
es una técnica generalmente segura y rápida, En la misma línea, encontramos la ausencia de
que le permite manejar su agenda y atender más parteras en el sistema sanitario, especialmente
nacimientos por día. La formación que brindan en los hospitales públicos. Es una realidad muy
las facultades médicas se orienta, además, a la contrastante con la de los países escandinavos,
pronta resolución de conflictos (Bär 2015). Con la donde prácticamente todos los partos son reali-
práctica, los profesionales disminuyen, en gene- zados con la asistencia de parteras, y la tasa de
ral, la tolerancia a los riesgos y la paciencia para mortalidad materno infantil es sumamente baja
con los tiempos fisiológicos, buscando dominar al (Bär 2015). En este sentido, es notable como la
organismo mediante técnicas, instrumental y fár- medicina ha dejado de ser una vocación para los
macos. Todo esto motiva a las instituciones mé- profesionales. Aquel saber que en el pasado era
dicas a fomentar –o por lo menos, no desaconse- entendido como “el arte de curar”, hoy es ense-
jar- la práctica de la cesárea. ñado, vivido y entendido como una técnica. No
es poco frecuente encontrar médicos que des-
Si bien desde septiembre de 2004 existe en la
conocen su oficio. El uso de la tecnología incide
República Argentina la Ley Nacional Nº 25.929
mucho. Los médicos, en la actualidad, prefieren
de Salud Pública, conocida como “Ley de Parto
ordenar estudios a palpar un paciente.
humanizado”, la mayoría de las mujeres la des-
conoce y deja en manos de su médico la deter- Producto de la presión de la industria de
minación de ir o no a cesárea, sin ser informada la tecnología se incorporan muchas in-
adecuadamente y sin que se respeten algunos de tervenciones diagnósticas y terapéuticas
sus derechos. Cabe destacar al artículo 2 inciso que no tienen eficacia probada. Un ejem-
d) de la citada norma, que consagra el “derecho plo típico es el monitoreo fetal electrónico,
al parto natural, respetuoso de los tiempos bioló- que en pacientes de bajo riesgo no tiene
gico y psicológico, evitando prácticas invasivas y ningún beneficio y ha provocado un au-
suministro de medicación que no estén justifica- mento de las cesáreas por supuestos su-
dos por el estado de salud de la parturienta o de frimientos fetales. Se ha probado que hay
la persona por nacer”. errores en el valor de predicción (Carbajal
2001).
Causas
Entre las causas del aumento de cesáreas apa-
Ya se ha dicho que el sistema de atención de la rece también el temor a un juicio por mala praxis.
medicina privada es demasiado personalizado, y “La cesárea se visualiza erróneamente como un
al mismo tiempo cada vez más precarizado. En procedimiento más seguro. Los médicos prefie-

118
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
121--125
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

ren realizarla así se cubren de eventuales denun- cesárea hemostática para reducir el sangrado
cias si ocurren complicaciones en el parto” (Car- y así disminuir la posibilidad de transmisión del
bajal 2001). La formación de los profesionales, virus al recién nacido. Las técnicas de reproduc-
alejada de una visión integral de la persona, y ción humana asistida con implantación de varios
los cambios en la relación médico-paciente ocu- embriones, han generado muchos embarazos
rridos en las últimas décadas, coadyuvan a que múltiples, algunos de alto riesgo, que terminan
la cesárea no sea desalentada, aun en aquellos con nacimientos quirúrgicos. Asimismo, son cada
casos en los que no hay una justificación médica. vez más las mujeres de edad avanzada que recu-
rren a estas técnicas. Mujeres de más 44 años de
Hasta aquí las causas con origen en el mismo
edad cuentan con solo un 1% de probabilidades
sistema de salud. Entre las causas médicas del
de alcanzar un embarazo, si bien dependerá del
aumento de la cesárea, se destaca la operación
grado de fertilidad en cada caso. Esos embara-
cesárea previa. “En aquellas mujeres que tienen
zos y sus consecuentes partos son de alto riesgo
dos o más cesáreas hay una indicación absoluta
para la madre y el niño, lo que garantiza un naci-
de cesárea, pero no así cuando solo tiene una”
miento por cesárea.
(Carbajal 2001). A estos casos apuntan las reco-
mendaciones para disminuir la incidencia de par- Por otra parte, hay factores sociales que con-
tos quirúrgicos. tribuyen a una mayor práctica de cesáreas. La
mala comprensión de la autonomía del pacien-
Un estudio coordinado por el CLAP2 en
te que antes mencionábamos, tanto por parte de
maternidades argentinas -tomando en
los agentes de la salud como por los pacientes
cuenta 18.000 nacimientos– encontró
-quienes muchas veces la equiparan a una fal-
que el 32 por ciento de las operaciones
sa libertad de decisión-, genera una actitud de
se programaron en función de una cesá-
laissez-faire a la cesárea electiva. “A laissez-fai-
rea previa de la paciente. ‘Es posible que
re attitude to elective caesarean section sends a
una mujer con una cesárea anterior pue-
mistaken signal to the public and professionals
da realizar un parto vaginal siempre que
alike that all caesarean sections are safe and the
se cumplan algunos requisitos: que no
request debate can be misinterpreted as such”
presente una desproporción entre el ta-
(Bewley 2002). Esto envía una errónea señal a
maño del feto y la pelvis de la madre, que
la población. Algunos investigadores señalan que
progrese el trabajo de parto y que haya
entre un 13% y un 15% de las mujeres prefieren
progresado en el anterior parto’, explicó
una cesárea a un parto normal (Bär 2015). Sin
Karolinski. El especialista precisó que dos
embargo, la cesárea no es más segura que un
terceras partes de las mujeres con esas
parto vaginal. Esto será profundizado en el próxi-
condiciones pueden ser sometidas a una
mo punto.
prueba de parto vaginal y de ese total,
alrededor del 60 por ciento pueden dar a Por último, señalamos una causa indirecta que
luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir es quizá la más honda, y que se aplica tanto a los
a una operación cesárea (Carbajal 2001). médicos como a los pacientes, por ser un reflejo
de la sociedad actual: la pérdida de la cultura del
Algunos factores médicos que creemos tienen
esfuerzo, la prevalencia de la eficiencia numérica
incidencia, aun cuando no haya evidencia cierta
por sobre la calidad humana, la búsqueda inme-
al respecto, son el aumento del VIH en mujeres
diata de los resultados queridos, la supresión del
(OMS 2004) y de la realización de inseminaciones
dolor y de las adversidades.
artificiales y fecundaciones in vitro (FIV- ICSI). Un
6% de las cesáreas realizadas en el Hospital Du-
Riesgos
rand de la ciudad de Buenos Aires responde a
mujeres con VIH, a quienes se les practica una La cesárea es una cirugía que fue desarrollada
para casos excepcionales. Como tal, es una exce-
2 Centro Latinoamericano de Perinatología de la Organiza- lente técnica cuando hay peligro para la salud y/o
ción Panamericana de la Salud (OPS).

119
la vida de la mujer embarazada y/o de la persona se creía, y que causan efectos a largo plazo: pro-
por nacer. Las cesáreas justificadas por motivos blemas de placenta, embarazos ectópicos (Hem-
médicos, sean programadas o de emergencia, minki 1996), alergia al látex, endometriosis cutá-
son perfectamente válidas desde el punto de vis- nea, entre otros (Bewley 2008). Los problemas
ta ético, médico y social en aquellos casos donde de cicatrización de la placenta generan que los
hay complicaciones y/o dificultades para que los embarazos posteriores a una cesárea sean más
procesos biológicos se desarrollen naturalmente, riesgosos, por lo que la elección de esta cirugía
carencia o irregularidad en los síntomas de pre- se desaconseja a las mujeres que quieran tener
parto, sufrimiento fetal o riesgos para la madre varios hijos. El parto natural, por el contrario, no
y/o su hijo/a. El problema es que la opción injusti- genera esta limitación.
ficada por esta técnica tiene consecuencias que
La cesárea acarrea mayores dolores de pos-par-
muchas veces no se perciben.
to e implica más tiempo de recuperación. La
Como ya mencionamos, una cirugía es una inci- mujer necesitará entre 4 a 8 semanas para re-
sión, escisión, manipulación o sutura de un tejido, insertarse en la vida social y laboral. Esto puede
y generalmente requiere anestesia regional o ge- generar una menor atención de la madre al recién
neral, o sedación profunda para controlar el dolor nacido, considerando también que la anestesia
(OMS 2008). La cesárea aumenta los riesgos de suele producir náuseas y/o vómitos los dos días
infecciones y aumenta los problemas hemorrági- posteriores a la intervención quirúrgica. Esto no
cos. La pérdida sanguínea posparto se estima en solo afecta al niño, sino a la mujer que no pue-
500 ml o más, mientras que la cesárea implica de disfrutar plenamente de la llegada del hijo, así
una pérdida sanguínea mayor, que oscila entre como al entorno familiar.
900 y 1000 ml (Benítez Guerra 2005). Si la ciru-
Sería interesante que se efectuara un análisis
gía está bien realizada, en un lugar y con todos
de la incidencia de las cesáreas desde el punto
los recaudos antisépticos, los riesgos son más
de vista empresarial. En países como la Argenti-
bajos, y por eso no se avista esta realidad (Bär
na, que cuentan con legislaciones laborales pro
2015). Ahora bien, es muy diferente el sistema
operario, la abundancia de cesáreas lleva a un
sanitario de un pueblo que el de una gran ciudad,
estiramiento de las licencias. Como correlativo,
y el de un país de Centroamérica al de los países
el empleador debe sostener por más tiempo su-
más desarrollados de Europa. Estudios indican
plencias laborales. A esto se le agrega el régi-
que las muertes post cesárea electiva son entre
men especial que rige durante la lactancia y los
dos a ocho veces mayor que las defunciones tras
futuros días que no trabajará por enfermedad del
partos vaginales (Bewley 2008).
hijo. Sucede lo que es de público conocimiento: la
Quienes proponen la cesárea como una elec- maternidad se ve de manera negativa, contratar
ción personal señalan que los riesgos se reducen mujeres resulta antieconómico, y se profundiza
notablemente incrementando y mejorando los la inequidad entre varones y mujeres en el mer-
procedimientos de seguridad tales como el uso cado formal. Los relevamientos señalan que en
de anestesia epidural, antibióticos, y trombopro- Latinoamérica hay un 54% de probabilidades de
filaxis. Ahora bien, debemos aclarar que los par- que una mujer acceda a un trabajo informal (ONU
tos normales también se vuelven menos peligro- 2015).
sos incrementando los mismos procedimientos
Con respecto a las cesáreas, los médicos des-
(Bewley 2008).
tacan que suele haber mayores dificultades para
La realidad es que no se ha comprobado que las amamantar, sea por parte de la mujer o del niño.
altas tasas de cesáreas mejoren o beneficien a la El parto natural, por el contrario, facilita el ama-
población materno-infantil, pero sí hay evidencias mantamiento, porque genera estímulos. El bebé,
de que causan perjuicios en mujeres y niños (Bär al atravesar el canal de parto, estimula sus senti-
2015). Numerosos estudios médicos están reve- dos, y nace más alerta. Al mismo tiempo, la ma-
lando que las cesáreas no son tan inocuas como dre recibe oxitocina, una hormona llamada “de la

120
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
121--125
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

ternura”, cuya función es inducir las contraccio- en muchos casos se ha prolongado durante los
nes, estimular la subida de la leche, controlar la primeros años del infante, lo cual incide en la or-
hemorragia posparto y aumentar la sociabilidad ganización de la familia, pues implica mayor aten-
de la parturienta. Si bien muchas veces se prepa- ción por parte de los adultos a cargo del cuidado.
ra una versión farmacológica para ser administra-
Por último, señalamos la pérdida de autoconoci-
da por inyección intramuscular o intravenosa, sus
miento y la capacidad de dar a luz por parte de la
efectos no son iguales.
mujer. Lo que por siglos fue su sabiduría propia,
Con relación al uso de oxitocina intramu- ha ido disminuyendo por el uso y abuso de téc-
ral durante la realización de cesárea, no nicas e instrumental. Hasta el siglo pasado, las
se han observado diferencias en el san- mujeres se ayudaban entre sí llegado el momento
grado intra y posoperatorio al compararlo de parir. Las que tenían más experiencia –debían
con placebo; por lo que no aporta bene- ser madres antes que parteras- eran verdaderos
ficios, incrementa los costos y expone al referentes, superando muchas veces los conoci-
paciente a efectos secundarios potencia- mientos de los estudiosos de la medicina, y ase-
les. La oxitocina en bolus endovenoso gurando contención emocional de la parturienta.
puede causar hipotensión con náuseas y
No dudamos que lo mejor para la mujer, la per-
vómitos; además, tiene un efecto antidiu-
sona por nacer y la sociedad es que el nacimien-
rético que se puede asociar con retención
to se produzca en una institución sanitaria, con
hídrica y edema pulmonar; estos efectos
asepsia y todos los recaudos médicos necesa-
son observados en casos de infusiones
rios para mitigar cualquier eventual emergencia.
prolongadas (Benítez Guerra 2005).
Pero que las mujeres no sepan llevar adelante un
A su vez, el parto vaginal, mantiene más estable parto ni conozcan cuestiones de antigua tradición
la presión arterial de la mujer, y contribuye a una femenina tampoco es lo ideal. Los cursos de pre-
mejor oxigenación del bebé. La práctica de una parto no siempre son iluminadores al respecto.
cesárea por conveniencia y no por razones médi- Muchas mujeres son internadas exageradamente
cas que la justifiquen ha hecho que muchos niños antes de que se desencadene el parto. No solo
nacieran antes de estar maduros para afrontar el porque las internaciones son un negocio formi-
desafío de respirar per se. La cesárea usualmen- dable para la medicina privada, sino también por-
te tiene dos consecuencias en los recién nacidos: que la cultura actual, que por un lado fomenta la
la interrupción del biorritmo del bebé, y el défi- automedicación, ha patologizado los procesos
cit de factores claves para prevenir enfermeda- naturales vinculados a la fecundidad y los partos.
des inmunológicas. Estos dos factores van de la
mano. Porque el niño que no pasa por el canal de Derecho humano al parto
parto deja de recibir la carga microbiota materna, respetado
y tiende a captarla del ambiente en el que nace
Dar a luz es un don irremplazable de la mujer. Por
y de quienes lo rodean y sujetan. Su sistema in-
eso la Ley argentina Nº 25.929 de “Parto huma-
munológico desconoce esa carga. Una investi-
nizado” y centros médicos de primer nivel propo-
gación concluyó que el 5,5% de bebés nacidos
nen una humanización del parto y del nacimiento,
por cesárea electiva no lograron sobrevivir por
basándose en el respeto a los derechos huma-
sí mismos al aire de la habitación, mientras que
nos. Se debe erradicar la idea de que la fertili-
esto solo ocurrió con el 1,6% de quienes habían
dad, el embarazo y el parto son una enfermedad.
nacido por parto normal (Annibale 1995).
Acabar con el trato irrespetuoso a la parturienta,
Por ello se observa un mayor perfil alérgico y propio de un paternalismo médico en extinción,
más trastornos respiratorios postnatales en los educándola desde la gestación para que ella y su
niños nacidos por vía quirúrgica, quienes suelen hijo/a sean los protagonistas de algo tan impor-
además padecer de broncoespasmo, exceso de tante como el nacimiento de un ser humano.
mucosidad y alergias de la flora intestinal. Esto

121
La norma citada consagra el derecho al parto na- debe entenderse únicamente como sinónimo de
tural, respetuoso de los tiempos biológicos y psi- presencia de las técnicas de vanguardia. Esto es
cológicos, que evite prácticas invasivas y el sumi- bueno en sí mismo, pero debe irse más allá. No
nistro de químicos y medicación no justificada. El se trata de brindar un buen servicio a una usuaria
término “parto respetado” o “parto humanizado” del sistema de salud. Implica, sobre todo, la cali-
hace referencia a una modalidad de atención del dad humana que debe rodear la atención médica,
parto caracterizada por el respeto a los derechos la consciencia de que un embarazo no es una
de los padres y los niños y niñas en el momento patología y un nacimiento no es, en la mayoría de
del nacimiento. El sistema sanitario debe respe- los casos, una emergencia. Esta idea debe traba-
tar las necesidades y deseos de la mujer que va jarse tanto en la formación de los agentes de la
a dar a luz, y no imponer metodologías estanda- salud como en la educación de la ciudadanía.
rizadas a priori. Cuando se habla de parto huma-
En estos tiempos en los que se está invitando
nizado, se habla de generar un espacio familiar
constantemente a erradicar las situaciones de
donde la mamá y su bebé sean los protagonistas
violencia contra las mujeres, falta aún dar batalla
y donde el nacimiento se desarrolle de la manera
en el frente de la llamada “violencia obstétrica”:
más natural posible.
aquella que ejerce el personal de salud sobre el
Repetimos que el parto humanizado o respetado cuerpo y los procesos reproductivos de las muje-
no va en contra de la tecnología sino de su uso res, y que se expresa en un trato deshumanizado,
incorrecto o abuso. También se usan otras deno- un abuso de medicalización y la patologización
minaciones, como parto activo, parto consciente, de los procesos naturales (Messina 2014).
parto sin intervención. Es un parto planificado en
El derecho humano básico a la vida implica el
el cual las mujeres y sus acompañantes partici-
respeto de la misma desde su concepción y su
pan del proceso y expresan sus necesidades y
gestación, y el alumbramiento no puede ser una
preferencias con anterioridad, con el objetivo de
excepción a ese cuidado que se le debe a la mu-
que el nacimiento sea tan fisiológico como se
jer y a la persona por nacer. La estandarización
pueda. Para eso, se evitan las intervenciones far-
y la consecuente deshumanización de la medici-
macológicas de rutina y se resguarda la seguri-
na, ha llevado a una desvaloración de la vida, de
dad tanto de la mamá como del bebé. Conforme
la mujer, de los niños y niñas, y de las familias,
con lo que publica en su sitio web3, el índice de
quienes ya nos son los protagonistas del proceso
parto vaginal dentro del Programa del Hospital
de gestación y de nacimiento. La subjetividad, la
Universitario Austral (Pilar, Buenos Aires) es del
intimidad, las preferencias culturales de cada fa-
93%. Es decir que en términos de PSSI (Parto
milia existen y debe ser oídas, y en la medida de
Seguro Sin Intervención), 8 a 9 de cada 10 mu-
las posibilidades, tenidas en cuenta por los pro-
jeres que planifican un nacimiento sano y natural
fesionales. Es importante fomentar la escucha de
dentro de la institución, lo logran.
la mujer gestante, conocer su historia, la de su
Parto humanizado implica respetar a la mujer y familia, sus miedos, sus antecedentes, dialogar
al niño o niña como las personas que son, an- con ella y su pareja, y educarla sobre las capa-
tes, durante y después del parto. Evitar que el cidades físicas de su cuerpo, para que ella mis-
nacimiento sea traumático, irrespetuoso, o que la ma lo respete y pueda hacerlo respetar. Respetar
madre y el niño sean separados cuando no se los procesos naturales es respetar el cuerpo y es
requieren cuidados médicos específicos. Cada respetar a la mujer.
niño tiene derecho a nacer de acuerdo al nivel de
complejidad que le corresponde según su riesgo Aportes y comentarios finales
(OPS 2015), y cada mujer tiene derecho a dar a
La Bioética Personalista ontológicamente fun-
luz en las mejores condiciones posibles. Esto no
dada se basa en cuatro principios jerarquizados
que se relacionan íntimamente con lo expuesto
3 Cfr. http://www.hospitalaustral.edu.ar/especialidades/
parto-seguro-sin-intervencion/#pacientes [disponible el a lo largo de esta presentación. Estos principios
02/01/2017].

122
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
121--125
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

son: 1) Principio de Defensa de la Vida Física, 2) Principio de Libertad/Responsabilidad se deriva


Principio de totalidad o terapéutico, 3) Principio como consecuencia del Principio de Defensa de
de Libertad/Responsabilidad, 4) Principio de So- la Vida: si la vida humana debe ser respetada y
ciabilidad y Subsidiariedad. Nos apoyaremos en cuidada, si la misma debe ser sostenida, es la
ellos para elaborar las reflexiones y propuestas persona que ejerce el acto moral quien libremen-
finales. te asume la responsabilidad tanto de la defensa
como del cuidado de la vida propia y de todo otro
El Principio de Defensa de la Vida Física es el
ser humano. En una sociedad donde la libertad
fundamento por el cual la persona se realiza y
individual se entiende como un poder absoluto
entra en el tiempo y el espacio, se expresa y se
que justifica todo acto, la comprensión de este
manifiesta, construye y expresa sus valores, su
principio requiere de su contraparte, la respon-
libertad, sociabilidad y el propio proyecto futu-
sabilidad, que marca al individuo su propio límite.
ro (Revello 2010). El carácter prioritario de este
Así, la libertad halla un cauce, pues se debe dar
principio se apoya también en los instrumentos
cuenta de las decisiones, como también existen
internacionales de derechos humanos, como la
opciones que sobrepasan al sujeto mismo (Re-
Declaración Universal de los Derechos Humanos
vello 2010). La libertad del paciente y del profe-
de la Asamblea de las Naciones Unidas del 10 de
sional deben confluir hacia el proyecto común: la
diciembre de 1948. Este documento cita en su ar-
vida y la salud de la persona. Ni el médico puede
tículo tercero: “Todo individuo tiene derecho a la
imponer su voluntad a la persona, ni el paciente
vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”.
puede forzar al profesional a hacer algo que está
Esta directriz es seguida por la Convención Ame-
en contra de su buen juicio (Sgreccia 2009).
ricana de Derechos Humanos de 1969 (Pacto de
San José de Costa Rica). El Principio de Sociabilidad y Subsidiariedad
pone de manifiesto que el individuo forma parte
Como ya dijimos, el derecho humano básico a
de una sociedad, que exige de él el esfuerzo por
la vida implica el respeto de la misma desde su
procurar el bien común. El vínculo entre el ciu-
concepción y su gestación, y muy especialmen-
dadano y la sociedad genera responsabilidades
te en el momento del alumbramiento. La cesá-
recíprocas entre ellos (Revello 2010). Fomentar
rea es una cirugía, y como tal, debe practicarse
la cesárea electiva es un culto a la individualidad,
solamente cuando sea necesaria por razones
la desigualdad e inequidad. La salud es un bien
médicas. No es una opción ligada a la autono-
colectivo y no una preferencia o elección perso-
mía de los sujetos involucrados, es una práctica
nal. Los recursos médicos y técnicos deben usar-
que debe usarse teniendo en cuenta el Principio
se racionalmente. En Argentina muere un niño
de Proporcionalidad terapéutica. Es decir, que
cada cien nacimientos, y mueren cuatro mujeres
debe tenerse presente la adecuación o inadecua-
cada diez mil que engendran un hijo. El 60% de
ción técnico-médica de su uso al caso concreto,
esas muertes infantiles y casi la totalidad de esas
evaluando la posibilidad de recurrir a un recurso
muertes maternas son evitables. No se puede
menos invasivo de igual o mayor eficacia (par-
sacralizar las elecciones personales de quienes
to natural), los riesgos previsibles, los eventua-
pueden elegir y poner la tecnología al servicio de
les efectos colaterales, y la cuantificación de los
sus preferencias en vez de dar una distribución
recursos sanitarios. No se debe olvidar que la
equitativa de los recursos y mejorar la capacidad
eficacia médica es un elemento necesario pero
de respuesta del sistema sanitario. Los estados
no siempre suficiente para garantizar una efica-
tienen que poner empeño en corregir esta ten-
cia global para la persona involucrada (Calipari
dencia, ya que la vida de cada uno de nosotros
2007).
no es independiente de la vida de los otros.
El mencionado principio puede ayudar a lograr
Cada niño tiene derecho a nacer de acuerdo al
un mejor equilibrio entre la autonomía de la mu-
nivel de complejidad que le corresponde según
jer gestante, su libertad y su responsabilidad, y
su riesgo (OPS 2015). Y cada mujer tiene dere-
la responsabilidad profesional de los médicos. El
cho al parto natural, respetuoso de los tiempos

123
biológico y psicológico, evitando prácticas inva- ted pregnancies, Arch Pediatr Adolesc Med.,
sivas y suministro de medicación que no estén Vol.149, pp.862-867.
justificados por el estado de salud de la partu- BÄR, N. y ALTHABE F., 2015. Conversaciones, La
rienta o de la persona por nacer (Ley Nacional Nación, [Versión audiovisual consultada el
argentina Nº 25.929). Está comprobado que la 19/02/2016]. Disponible en: https://www.youtu-
be.com/watch?v=mPyaA4jKDMY
presencia de un acompañante (derecho que otor-
ga la citada ley) acorta el tiempo de trabajo de BENÍTEZ GUERRA, G., 2005. Cesárea electiva.
Efecto de la oxitocina endovenosa en la pér-
parto y disminuye la medicalización, asociándose
dida hemática transoperatoria, Revista de
con un mayor números de partos naturales y una Obstetricia y Ginecología de Venezuela, Vol.
mayor satisfacción por parte de la mujer (Messi- 65 No. 2. [Versión electrónica consultada el
na 2014). La concientización de los agentes de la 08/09/2016]. Disponible en: http://www.scie-
lo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
salud y de la población en general es una exigen-
d=S0048-77322005000200003
cia imperiosa para reducir la falta de respeto por
la fisiología del parto y el abuso de medicación BEWLEY, S. & COCKBURN, J. 2002. The unfacts of
‘request’ caesarean section, BJOG: an Inter-
innecesaria. Debe erradicarse la patologización national Journal of Obstetrics and Gynaeco-
de los procesos naturales, propia de la llamada logy, Vol. 109, pp. 597-605. [Versión electró-
“violencia obstétrica”. nica consultada el 01/03/2016]. Disponible en:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-
Hay que escuchar a las mujeres embarazadas. 0528.2002.07106.x/epdf
¿Por qué piden una cesárea? ¿Cuál es su conoci- CALIPARI, M., 2007. Curarse y hacerse curar. Ética
miento sobre los partos y cesáreas? ¿Cuál es su del uso de los medios terapéuticos y de soporte
fuente de información? ¿Cuál es la historia obsté- vital, Educa, Buenos Aires, pp. 197-203.
trica en su familia o en sus partos previos? ¿Qué CARBAJAL, M., 2001. La epidemia de cesáreas, [Ver-
conoce sobre las capacidades físicas de su cuer- sión digital consultada 19/02/2016]. Disponible
po? Los médicos tienen el deber de informar con en www.pagina12.com.ar/2001/01-12/01-12-26/
pag17.htm
la verdad por sobre las creencias sociales y las
conveniencias personales que existen. Se debe CUNNINGHAM, G., 2006. Obstetricia de Williams, 22º
tratar de trazar un plan en conjunto. Lo miedos edición, Mc Graw Hill, México.
se combaten con educación. Escuchar a las mu- GARCÍA, J.J., 2012. Bioética personalista y Bioética
jeres embarazadas, dialogar con ellas, difundir y Principialista. Perspectivas. [Versión digital
enseñar acerca de las capacidades del cuerpo consultada 01/03/2016]. Disponible en http://
www.bioeticaweb.com/bioactica-personalis-
femenino, el derecho humano al parto respetado ta-y-bioactica-principialista-perspectivas/
y la Ley Nº 25.929 es un primer gran paso en or-
den a que la mujer vuelva a ser la coprotagonista, GARCÍA, M., 2016. Epidemia de cesáreas: en el país
se practican el doble de lo que recomienda la
junto con el bebé, del hecho vital del nacimiento, OMS. [Versión digital consultada el 07/09/2016].
sin dejar de lado la libertad y la responsabilidad. Disponible en: http://www.clarin.com/socie-
Respetar el proceso natural del parto es respetar dad/Epidemia-cesareas-practican-recomien-
da-OMS_0_1594040721.html
el cuerpo y es respetar a la mujer y a la persona
por nacer. HEMMINKI, E. & MERILAINEN J., 1996. Long term
effects of caesarean section: ectopic pregnan-
cies and placental problems, American Journal
Entregado 17-1-2017 of Obstetrics & Gynecology, Vol. 174, pp.1569-
Aprobado 7-3-2017 1574. [Versión digital consultada el 13/09/2016].
Disponible en: http://www.ajog.org/article/
S0002-9378(96)70608-7/abstract?cc=y=

MESSINA, A., 2014. Acompañamiento durante el pro-


Bibliografía. ceso de nacimiento, Ley 25929: ¿decisión ma-
terna? Revista de la Sociedad de Obstetricia y
ANNIBALE, D. J., HULSEY, T. C. & WAGNER, C. L., Ginecología de Buenos Aires, Vol. 93, No 995,
1995. Comparative neonatal morbidity of abdo- pp.73-76.
minal and vaginal deliveries after uncomplica-

124
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
121--125
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

OMS, 2004. Comunicado de prensa conjunto. Au- OPS, 2015. Advierten sobre el aumento de cesá-
menta el número de mujeres que viven con el reas innecesarias en Argentina. [Versión di-
VIH en todas las regiones del mundo, ONUSI- gital consultada el 19/02/2016]. Disponible en
DA. [Versión digital consultada el 08/09/2016]. http://www.paho.org/arg/index.php?option=-
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ com_content&view=article&id=9935:advier-
news/releases/2004/pr_unaids/es/ ten-sobre-el-aumento-de-cesareas-innecesa-
rias-en-argentina-&Itemid=512
------ 2008. La cirugía segura salva vidas, Alianza
mundial para la seguridad del paciente. [Ver- PNUD, 2011. El sistema de salud argentino y su tra-
sión digital consultada el 19/02/2016]. Dispo- yectoria de largo plazo: logros alcanzados y
nible en: http://www.who.int/patientsafety/safe- desafíos futuros. [Versión digital consultada
surgery/sssl_brochure_spanish.pdf 05/04/2016]. Disponible en http://www.paho.
org/arg/index.php?option=com_content&-
------ 2015. Declaración sobre tasas de cesáreas, view=article&id=860&Itemid=225
Departamento de Salud reproductiva e In-
vestigación. [Versión electrónica consulta- REVELLO, R., 2010. Bioética: la verdad que busca el
da el 19/02/2016]. Disponible en: http://apps. bien, Educa, Buenos Aires, pp. 154-162.
who.int/iris/bitstream/10665/161444/1/WHO_
RHR_15.02_spa.pdf?ua=1 --------------- 2013. La contribución del principialismo
anglosajón a la bioética, Revista Vida y éti-
ONU, 2015. El Progreso de las Mujeres en el Mundo ca, Vol. 14, No 1. [Versión digital consultada
2015-2016: Transformar las economías para 01/03/2016]. Disponible en http://bibliotecadi-
realizar los derechos. ONU Mujeres. [Versión gital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/contribu-
digital accesible al 06/04/2017]. Disponible en: cion-principialismo-anglosajon.pdf
http://www.unwomen.org/es/digital-library/pu-
blications/2015/4/progress-of-the-worlds-wo- SGRECCIA, E., 2009. Manual de bioética, BAC, Ma-
men-2015 drid, pp. 222-223.

125
Las “modas” y tendencias en los conceptos
y prácticas médicas en el siglo XX
Fashion and trends in concepts
and medical practices in the XXth century

Alberto Vázquez *

Resumen
Nuestro propósito es analizar el tema de las “modas” y tendencias en las prácticas médicas a través de casos,
temporalmente cercanos a nuestra propia práctica, que habiendo generado algún sufrimiento se hayan abandonado
sin mediar razones de su uso. A tal fin se realizó una revisión bibliográfica y se definieron casos concretos a evaluar
que, por su alcance, número de usuarios afectados e información disponible permitieran elaborar algunas hipótesis
de trabajo para una futura investigación bio-social. Se analizan los datos disponibles y se recogen opiniones
o aseveraciones al momento de su auge y cuando, de ocurrir, se concluye sobre su ineficacia y/o riesgos. Se
plantean preguntas sobre los alcances, las modalidades y las razones de la aparición y difusión de conceptos y
modas que luego, evaluados técnicamente son abandonados, sin que parezca mediar algún aprendizaje que evite
caer en repeticiones futuras, planteándose mayor prudencia en la adopción de casos, temporalmente cercanos a
nuestra propia práctica, que habiendo generado algún sufrimiento se hayan abandonado sin mediar razones de
su uso..

Palabras clave: medicina clínica, buenas prácticas, tendencias, epistemología, salud.

Abstract
The aim of this paper is to analyze fashions and trends in medical practice thru evaluation of selected cases
obtained by reviewing appropriate medical and sociologic literature, restricted to XX century, near and related to
our own practice. Cases were selected when affected large populations, generating some kind of suffering and
were abandoned after prolonged use without concrete reasons or apologies given in medical journals. Cases were
from psychiatry, surgery, cardiology, nutrition and preventive medical areas. Each case is analyzed and commented
upon and ulterior Medicine Based Evidence`s meta-analysis, if available. Questions and hypothesis building are
made and discussed in some detail regarding reasons for adoption of them and also for decline and cessation of
it. Adoption of some practices could be explained on socio-cultural grounds or state of art but persistence and -no
apologies- cessation are hard to explain, claiming for better and safer procedures for such adoptions.

Keywords: clinical medicine, good practices, trends, epistemology, health

Resumo
Nosso propósito é analisar o tema das “modas” e tendências nas práticas médicas através de condutas próximas
de nossa própria prática, que tendo gerado algum sofrimento tenham sido abandonadas sem explicar razões de
seu uso. Com este objetivo realizou-se uma revisão bibliográfica e definiram-se casos concretos para avaliar, por
sua incidência, que número de usuários afetados e informação disponível permitam elaborar algumas hipóteses
de trabalho para uma futura pesquisa biossocial. Analisam-se os dados disponíveis e recolhem-se opiniões
ou afirmações no momento de seu auge e quando, se for o caso, se conclui sobre sua ineficácia e/ou riscos.
Propõem-se perguntas sobre o alcance, modalidades e razões do aparecimento e difusão de conceitos e modas
que depois, avaliados tecnicamente são abandonados sem que pareçam mediar algum aprendizado que evite cair
em repetições futuras, propondo-se maior prudência na adoção de condutas frequentes em nossas práticas, que
por terem gerado algum sofrimento foram abandonadas sem explicar razões de seu uso.

Palavras-chave: medicina clinica, boas práticas, tendências, epistemologia, saúde.

* Médico, Universidad Nacional de Quilmes, Secretaría de Extensión Universitaria, Vinculación Social.Programa


CREES-ICOTEA;Coordinador de los Proyectos PUIS y Cooperación Social y Salud. alberto.sahdes@gmail.com

126
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

El profesor Lamplough, en su sala cuando se Tres publicaciones, muy difundidas por entonces,
hallaba ante algo desconocido y oscuro, apelaba ilustran esos intentos: son las de Norbert Ben-
a una fórmula exacta que aplicaba con sumo saïd, (Bensaïd 1976) cuyas reflexiones son per-
acierto: P.O.D. - pirexia de origen desconocido - fectamente aplicables a nuestro medio aun hoy
era algo ambiguo y preciso; ¡y de tan admirable día, de Enid Balint et al, autores de Seis minutos
apariencia científica! para el paciente (Balint 1979) que proponen un
A.J Cronin, La Ciudadela enfoque de la consulta basado en la demanda
del enfermo (o usuario) y el de Ettore Debene-
detti (Debenedetti 1960), un reconocido clínico
Introducción italiano, autor del tercer texto, Los caminos del
En una conferencia sobre “El ensayo” el filósofo error clínico, al que incluimos en este terceto con
Ricardo Forster afirmó que lo ensayístico está li- la finalidad de aclarar y deslindar de nuestro tema
bre de la gendarmería académica y cerca de la (las modas), el caso del error individual.
literatura, pero advierte que para no caer en la
Un trabajo más reciente analizó todas las inves-
mera, aunque respetable opinión, se requiere
tigaciones publicadas en un año en la Argentina
de un grado razonable de erudición y trabajo. Al
referidas a “la detección de errores en el proceso
tiempo señaló que las ciencias “físicas”, según la
de atención de los pacientes”. Sobre 4656 artícu-
clásica división de Aristóteles, pueden ejercerse
los potenciales, 52 calificaban para ese objetivo
con eficacia al margen de su historicidad, aunque
y sólo 8 se consideraron relevantes para la “vigi-
al precio de no registrar sus errores y - lo que es
lancia” del error (0.17% del total). Los hallazgos
más importante - carecer de culpa ante los mis-
muestran que la notificación es escasa y no está
mos (Forster 2015).
sistematizada (Codermatz 2006).
La medicina parece un buen ejemplo de ello ya
El error acompaña toda actividad humana, aun la
que suele abandonar, como veremos más ade-
propia ciencia; en cambio las modas invaden pe-
lante, conceptos y prácticas sin mayores expli-
riódicamente desde hace tiempo la práctica y el
caciones y sin rendir cuentas de sus potenciales
pensar médico, son presionantes e irresistibles,
yerros o daños ocasionados por cada una de sus
para luego en muchos casos esfumarse.
modas o tendencias.
El uso del término moda, definido por la RAE en
A los efectos del presente trabajo restringiremos
primera acepción como “uso, modo o costumbre
la casuística a evaluar asuntos ocurridos durante
que está en boga durante algún tiempo o en de-
el siglo XX. El propósito es analizar situaciones
terminado país” se adopta, en nuestro caso, por
(casos) al alcance de publicaciones indexadas,
extensión en el sentido de Saussure sobre len-
cercanas en el tiempo a nuestra propia práctica,
gua y habla. Un vocablo más técnico revelaría,
que hayan generado algún tipo de sufrimiento a
en parte, su verdadera connotación y es la de
los enfermos y se hayan abandonado sin mediar
“adoptadores rápidos”, usado en el marketing far-
razones comunicadas de manera fehaciente en
macéutico para aquellos médicos que con pron-
medios científicos.
titud reemplazan medicación usual por la recién
El acto médico clave donde estas prácticas tie- llegada al mercado, y son por lógica, su blanco
nen lugar, la consulta, ha evolucionado con el en la promoción. ¿Cuál es el sustrato de esta de-
tiempo sin que su núcleo básico se haya visto cisión – que veremos suele ser riesgosa-? ¿Es
afectado más que parcialmente. Hubo, a partir de el deseo de innovación o el de mostrarse “ac-
Michael Balint, en la década de 1970, significati- tualizado” ante usuarios y colegas? ¿U otro más
vos intentos de revisión conceptual de la relación oscuro? Aun más, ¿que lleva al usuario a pedir
médico-paciente, como quizás no ocurrieron más medicación o intervenciones nuevas en situacio-
tarde en nuestro medio (Balint 1976). nes comunes?

127
Un colega del Instituto de Investigaciones Médi- sus actos y escasa autoreflexión correctiva
cas Alfredo Lanari, de Buenos Aires, A. Barcat, de los mismos. Ambas asumen, aun en el
publicó hace un tiempo un agudo editorial sobre siglo XX, que sus actos u opiniones son vá-
modas en medicina y en ciencia que nos confir- lidos y certeros al momento de su puesta
maron en el propósito de abordar el tema. Dice en hecho, esto aunque tiempo después los
este autor que, ya en 1925, se publicaba un ar- muten o cesen. Si bien puede aceptarse,
tículo titulado “Fashions and Fads in Medicine” como dijimos, que la ciencia recorre un
(Modas y novedades en Medicina), en el que se camino de ensayo/error, las implicancias
cita a su vez a Harris (del siglo XVIII), que dice éticas de tal desmemoria en el cuidado de
resumidamente: “algunas costumbres – a veces la salud y los riesgos inherentes a la mis-
mejores, a veces peores- devienen moda y el re- ma, nos parecen claman por actitudes más
baño de médicos (sic) da demasiado fácilmente prudentes.
crédito a promesas de nuevos líderes hasta que la
4. Desde la creación de la Food & Drug Admi-
experiencia les demuestra que hay caminos más
nistration en EEUU en 1962 (post desastre
seguros para la verdad” (Barcat 2015:59). Ante
de la talidomida) y de las agencias nacio-
este comentario, concluye Hutchinson, muy britá-
nales regulatorias equivalentes, la apari-
nico, que aparentemente “no somos peores que
ción de cada nueva droga ha sido objeto
nuestros predecesores” (Hutchinson 1925:995).
de revisión técnica formal para autorizar
su uso. Estas evaluaciones, aun con sus
falencias, ofrecen garantías de un mejor
Bases metodológicas control sobre la eficacia y seguridad de los
nuevos fármacos y su retiro del mercado
Nuestro análisis no busca, por tanto, enfatizar la por eventos adversos, de ser necesario.
falibilidad que siempre amenaza al acto médi-
co individual sino procurar seguir, en un trayec- 5. En cambio, por caso los procedimientos
to histórico más largo (el siglo XX), el auge y la quirúrgicos, incluyendo los endoscópicos,
declinación de conceptos y prácticas adoptados no pasan por tales controles, quedando su
masivamente y luego puestos en entredicho con validación en manos de los médicos ac-
el correr de los años. A este efecto tendremos tuantes y/o de sus organizaciones. Igual-
ciertos cuidados metodológicos que nos parecen mente pasa con los procedimientos diag-
de importancia: nósticos por imágenes u otros donde, ade-
más, el “desnivel” técnico entre operadores
1. Acotaremos nuestro empeño a casos o si- es visible en la práctica.
tuaciones ocurridos durante el siglo XX de 6. Trataremos que nuestro análisis use lo
los que disponemos de fuentes confiables, mejor de la información asequible, con la
además de una proximidad subjetiva tem- reconocida salvedad de que no suelen pu-
poral que facilita la comprensión del fenó- blicarse los artículos “negativos” y ello difi-
meno. culta encontrar referencias donde se anun-
2. No incluiremos casos donde resulte ob- cie o constate las razones para la cesación
vio el advenimiento de nuevas técnicas o de una práctica, al momento de ocurrir.
mejoras que justificaron -per se- el cambio Muchas modas médicas cesan sin aviso,
conceptual o de la práctica. apagándose y perdiéndose gradualmente
aunque en sus comienzos hayan recibido
3. No consideraremos en profundidad los
visible “publicidad”.
componentes económicos de las susodi-
chas modas. Aunque no descartamos su Un buen resumen de la cuestión (Gonzalez Qui-
influencia sabemos que medicina y econo- rós 2006), en toda su complejidad, puede encon-
mía muestran, como colectivos, poco ape- trarse en el artículo de este filósofo español.
go a su historicidad, cierta desmemoria de

128
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

Un marco previo en fin interacciones complejas entre prestadores


médicos y enfermos o usuarios (Armus 2002).
Nos parece que conviene, antes de seguir, con-
siderar algunas definiciones o recortes del tema La medicina es una recién llegada a la historia
propuesto, que optamos por llamar las modas sociocultural y más allá de las famas y los trata-
médicas, que suelen incluir a miles de usuarios mientos exitosos, se distinguen en ella, dice Ar-
y ser muy populares en su momento. Las razo- mus, al menos tres enfoques narrativos, a saber:
nes de estas modas son muy variadas, aunque i) la historia clínica, biomédica, personal y priva-
el interés económico y la búsqueda de la fama se da, ii) la historia de la salud pública en sí misma,
cuentan entre las principales. Varias publicacio- a partir de la intervención del estado iii) por último
nes coinciden con este enfoque y aportan al tema y no menos importante la ya citada historia so-
(Dally 2003; Weatherall 2004). ciocultural de la enfermedad. Miradas estas, no
siempre congruentes, que provienen respectiva-
El monto y el interés económico hablan per se,
mente del cuerpo médico, el estado y los cientis-
siendo la práctica médica un componente del
tas sociales.
“complejo médico industrial”, como se lo llama en
EEUU; así el Banco Mundial por ejemplo, estima La visión biomédica implica la subjetividad del
el gasto total en salud para Argentina en el orden duetto prestador/usuario, los procesos de la pro-
de los 30.000 millones de dólares (10% del PBI) fesionalización, la agremiación, la medicalización
(Spinelli 2010). como exceso, y la idea foucaultiana de la me-
dicina como parte de las tendencias de control,
Pero la fama, la vanidad o los llamados adoptan-
catalogación y disciplinamiento de la sociedad
tes rápidos, juegan también un papel importan-
moderna.
te; como lo muestra un ejemplo conocido hace
poco: un experto en autismo infantil, lo refiere con Convergen así, al menos dos discursos no siem-
toda delicadeza por involucrar a dos líderes del pre alineados: el discurso médico y el análisis crí-
tema: Leo Kanner y Klaus Asperger (Silberman tico de la enfermedad como metáfora. Lo social
2015). Siempre se afirmó que el síndrome ha- excediendo visiblemente lo biomédico. En 1975,
bía sido descrito en 1943 por Kanner en Boston. Ivan Illich, pensador social austríaco exilado du-
Revisando información para su libro, Silberman, rante el régimen nazi, fundó en Cuernavaca (Mé-
que conocía a ambos, descubre que Asperger, xico) un Centro Intercultural de Documentación
un médico de modestas actitudes, ya describía el (CIDOC) destinado al resguardo y desarrollo del
cuadro en la Viena nazi de 1938. El autor pensó, pensamiento crítico sobre la atención médica. Su
benevolente, que Kanner desconocía los trabajos libro clásico Némesis médica, La expropiación
del vienés (publicados en alemán). Sin embargo, de la salud (Illich 1975), adoptó una actitud muy
luego supo que el médico-jefe de la clínica de dura respecto al llamado “progreso de la medi-
Asperger había visitado Boston antes de 1943 y cina” definiendo tres patogénesis: la clínica, la
comentado los hallazgos con Kanner. Concluye social y la estructural. Entiende al conjunto como
Silberman que Kanner “era un hombre que des- un proceso inaceptable de medicalización de la
esperaba por hacerse un nombre en la historia de vida y de la muerte, paralelo a la industrialización
la medicina” (Baron-Cohen 2015:1329). de nuestras sociedades y muy vinculado a ella.
W. Jacob define crudamente tal medicalización
Dediquemos ahora algún espacio y tiempo a
como sigue:
la propia definición de enfermedad y salud que
se vinculan conceptualmente con el asunto de “el enfermo en las garras de la medicina
la moda. El historiador Diego Armus en uno de contemporánea no es sino un símbolo de
sus libros nos dice que la enfermedad no es sólo la humanidad en las garras de la técnica”
“cosa técnica” y que implica más que un virus (Jakob 1971:30)
o una bacteria: detrás de ella perviven políticas
públicas, ansiedades, condiciones de existencia, La discusión de las desafiantes ideas de Illich ex-
cede el propósito de nuestro ensayo aunque toca

129
algunos de sus aspectos y aporta observaciones la medicina por consiguiente) el derecho a inter-
que vale considerar. Tomamos de su obra ya cita- venir en su vida. Entre otros permite al ciudada-
da dos títulos del Journal de la American Medical no asumir el rol de “anormal legitimado” (libre de
Association (JAMA) que hablan por sí solos: “Un- toda responsabilidad y autorizado a no trabajar,
necessary ovariectomies” sobre 6248 cirugías en según el modelo estructural de T. Parsons): se
35 hospitales y “Unnecessary hysterectomies”. convierte al enfermo en paciente y se le asigna
(Doyle 1952/1953). Un ejemplo extremo quizás, un cuidador cualificado, al que queda, a su vez,
es el artículo del New England Journal of Medici- obligado, para mantener su legalidad (Parsons
ne titulado “The art and science of non-disease” 1953).
donde el autor (Meador 1965) describe terapéuti-
Las cuestiones que se resuelven médicamen-
cas en boga para “no patologías”.
te varían de una cultura a otra: cada civilización
En la visión de Illich, citado por B.Höke, la enfer- “hace” sus propias enfermedades (VonTroels
medad es un componente inevitable de la vida 1901) y las clasifica, definiendo y extendiendo el
humana, de manera que la salud como ausen- control social de todo lo que requiere la ayuda
cia de enfermedad es un ideal abstracto e inal- técnica de la medicina. Un ejemplo actual es el
canzable (Höke 1975:30). En esa línea crítica, diferente enfoque conceptual entre las medici-
se plantean dudas respecto al real impacto de la nas de EEUU y el Reino Unido (Kremenchuzky
atención médica en el caso de la declinación de 2010) en el caso del diagnóstico y tratamiento
la mortalidad por tuberculosis (Dubos 1965). Dice del Trastorno de Déficit Atencional con Hiperki-
el autor que cuando Koch logró en 1882 “teñir su nesis (ADD en inglés) en niños. Según datos de
primer bacilo”, la mortalidad por TBK había caí- la Agencia de Drogas (DEA 2000) en EEUU se
do ya a 370 x 10.000 casos y a 180 cuando se prescribe para este síndrome -cuya prevalencia
abría en Nueva York el primer “sanatorium” (por se estima en 16% de los niños - cerca del 85%
entonces la TBK era la 2da causa de muerte en la del metilfenidato, consumido en el mundo. En el
ciudad). En 1948 antes del advenimiento de la es- Reino Unido, en cambio la prevalencia no supera
treptomicina, la mortalidad era ya de 48 x 10.000. el 3% y se la considera en cierta medida un “he-
M.Foucault discrepa con Illich, aunque coincide cho social” más que médico, una “non-disease”
con él en la falta de límites (“bordes”) del campo (Smith 2002:283). En el mismo sentido puede ver-
de la medicina moderna, de la que dice “no tiene se también en el International Code of Diseases
campo exterior a ella”. Todo parece concernirle: (ICD) 10-2016 y el Manual Diagnóstico de la Aso-
todo es “medicalizable” (Foucault 1974). . ciación Psiquiátrica de Estados Unidos (DSM V)
el listado de un nuevo y sorprendente síndrome
Para Illich las mejoras en la salud de las poblacio-
llamado “de riesgo de psicosis”, que patentiza los
nes tienen que ver con cambios socio-ambienta-
avances del biopoder médico en el caso de las
les más que con la intervención médica per se.
llamadas pre-enfermedades. La “presentación”
Ello concuerda con los aportes posteriores de
por el usuario de sus síntomas al profesional no
Lalonde y Marmot sobre los llamados “determi-
debería constituirse en el gesto en que el enfer-
nantes sociales de la salud”, ahora impulsados
mo deviene paciente. Según Robinson la mayor
fuertemente por la Organización Mundial de la
parte de las personas no son pacientes, sino que
Salud (OMS) (Lalonde 1974; Marmot 2003).
la mayor parte del tiempo se “sienten” enfermos/
La función del médico se ha vuelto hoy confusa. as. El consumo médico creciente se explicaría
El médico trata hoy con “clientes o usuarios” que como una divergencia cada vez mayor entre la
se convierten en pacientes a quienes se exami- morbilidad real y la sentida (Robinson 1971).
na y repara o con “ciudadanos” que espera se
En definitiva, en su doble rol de creadora de nue-
comporten saludablemente, siguiendo las indi-
vas categorías de pacientes y de sus tratamien-
caciones de una burocracia médica y mediática
tos, la medicina del siglo XX adopta modas o
que lo aconseja y reprende (Nils 1971). El propio
tendencias de dudosa cientificidad que no suelen
público, debe decirse, le reconoció al médico (y a

130
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

resistir el paso del tiempo, como veremos en el sexuales contrarias» (Westphal 1869). Como es
apartado que sigue. conocido, con el advenimiento del nazismo, los
homosexuales fueron internados en campos de
En fecha reciente, en The Lancet, el editor discu-
concentración, donde muchos fueron asesina-
te los pros y contras de la potencial idea circulan-
dos. Se calcula que unos 100.000 hombres fue-
te en el Reino Unido de cambiar la designación
ron arrestados entonces bajo el Código Penal
clásica del National Health Service (NHS) por la
alemán de 1871, cuyo párrafo 175 decía:
de National Disease Service (NDS), en el sentido
aludido más arriba que procura no pensar la sa- Un acto sexual antinatural cometido entre
lud como ausencia de enfermedad (Horton 2016). personas de sexo masculino o de huma-
Llama la atención que, en 2015, un importante nos con animales es punible con prisión.
Grupo de Estudio de Riesgos (Global Burden of También se puede disponer la pérdida
Disease; GBD) informe que los riesgos sociales de sus derechos civiles. (Código penal,
(conductuales, ambientales, ocupacionales y me- 1871).
tabólicos) “explican” más del 50 % de las muertes
La OMS no tuvo criterios claros sobre el tema
en el mundo actual, sin asumir al mismo tiempo
hasta 1990, en que retiró la homosexualidad de
la nocividad de la sociedad industrial; insistien-
la Clasificación Estadística Internacional de En-
do, en cambio el GBD en “ir por más medicina
fermedades (CEIE), al decir entonces que
(tecnológica)” y no por una sociedad mejor (GBD
2013). ... ningún profesional de la salud, basán-
dose en los sistemas de clasificación de
Un trabajo muy reciente, (Case 2015) documen-
enfermedades universalmente acepta-
ta un marcado incremento en la morbimortalidad
dos, puede opinar que el deseo homo-
global de hombres y mujeres blancos no hispa-
sexual es enfermizo o que constituye una
nos de mediana edad en EEUU entre 1999 y
enfermedad mental. (OMS 1990).
2013, revirtiendo décadas de progreso en ambas
variables; siendo -dicen los autores – el “único Este ejemplo da cuenta de la estigmatización so-
país rico en mostrar tal comportamiento” y lo atri- cial previa y las muchas propuestas terapéuticas
buyen al retroceso de las condiciones socio-eco- y clasificaciones, que facilitaron la discrimina-
nómicas, incluyendo el difícil acceso a la atención ción e instauraron prejuicios acentuados sobre
médica. Las causas son “externas”: suicidio, al- la sexualidad humana. Definiciones como las del
coholismo, cirrosis y drogas. Uno de los autores, Código Penal de Alemania fomentaron prácticas
Agnus Deaton, Premio Nobel en Economía por terapéuticas basadas en estrategias de modifi-
sus trabajos sobre bienestar y pobreza, lo rela- cación de conductas, utilizando la aversión, que
ciona con la creciente inequidad económica y las solo se consideraron como antiéticas e inadmisi-
“luchas financieras” en su país. bles recién unos 120 años después. Para 1973, la
American Psychiatric Association (APA) había vo-
Casuística tado en Asamblea -por mayoría simple del 58%-
Un listado de algunos casos históricos -que no retirar la homosexualidad como trastorno de la
agotan el tema- y que creemos cumplen con las Sección “Desviaciones sexuales” del nomencla-
restricciones que nos impusimos, nos permitirán dor en uso: el DSM II. La APA considera hoy al
revisar el asunto en situaciones reconocidas, “malestar sobre la orientación sexual” como uno
agrupadas como conceptuales o teóricas (A) y de los “trastornos sexuales no especificados”. El
prácticas médicas (B). concepto homosexualidad se asocia a un seve-
ro prejuicio: el de enfermedad, que se funda en
A. Psquiatría y homosexualidad múltiples publicaciones biomédicas que influyen
sobre el estado social de la cuestión, generando
La homosexualidad, como categoría psicológi- mucho dolor, daño y persecuciones. Antes de los
ca, se constituye formalmente a partir de un ar- trabajos pioneros de Masters y Johnson, el enfo-
tículo publicado en 1870 sobre «las sensaciones que estaba basado en Sigmund Freud y su visión

131
psicopatológica, donde la homosexualidad se A.R. Maw (1986) publica, en una revista pediá-
veía como un problema mental de difícil manejo. trica, que en ese momento esta cirugía todavía
Lo refiere así en el texto Sobre la psicogénesis de sumaba el 25% de todas practicadas en menores
un caso de homosexualidad femenina, donde se de 5 años: hacia 1970 se estimaba en 786.000 el
aprecia que Freud parecía entender la homose- número de tales operaciones por año en EEUU y
xualidad como perversión (Freud 1920). Los muy 84.000 en el Reino Unido donde las tasas varia-
graduales ajustes conceptuales que describimos ban también entre regiones y distritos del NHS, y
arriba permiten visualizar lo difícil que es para la afirma, en coincidencia con Naylor, que tales va-
profesión médica superar medicalizaciones tan riaciones parecen depender de la demanda (wan-
significativas e instaladas que pueden asociarse ted care) incluyendo la expectativa del paciente o
a modas por su fuerte arraigo conceptual. familia, a menudo ligada a la publicidad mediática
y profesional.
B1. Cirugía: tasas de
amigdalectomías y otras Recién en 1999, en las Cochrane Reviews, se
evalúa “técnicamente”, esta cirugía -después de
En los años 60, se afirmaba que el 90-95% de to- cientos de miles ejecutadas empíricamente- lo-
das las amigdalectomías practicadas en Estados calizando sólo 7 estudios considerados “razo-
Unidos eran innecesarias e involucraban entre el nables” para tal fin: 5 de ellos en niños (N=987)
20 y 30% todos los niños menores de 5 años (Lip- y 2 en adultos (N=156)(Colquit et al. 2014). Las
ton 1962). La mortalidad quirúrgica era de 1 por conclusiones son que la información disponible
mil y 16 por mil sufrían complicaciones graves. era “insuficiente” para concluir en firme sobre la
Todo esto, dice el autor sin olvidar considerar al efectividad de esta cirugía (Burton 2014; Arabo-
procedimiento como “una crueldad injustificada laza 2014).
por el orden médico establecido” (1962:415).
En paralelo, la cirugía general muestra similares
A mediados de 1970 el número de esas cirugías variaciones también en otras operaciones. Vayda
ya se había reducido en un 60% en ese país. Una (1973) mostró que las tasas quirúrgicas de ton-
excelente revisión canadiense analiza las dife- silectomía, adenoidectomía, hemorroidectomía y
rencias en las tasas quirúrgicas, en especial para hernia inguinal en Canadá (1968) fueron 1.8 ve-
Ontario donde regía el llamado “fee for service” ces mayores en hombres y 1.6 veces en muje-
(pago por acto médico), que al parecer generó res respecto a Inglaterra y Gales, y en ancianos,
tasas de uso muy altas y costos del orden de los la tasa de colecistectomías cinco veces mayor.
11 millones de dólares de entonces. Lo interesan- Considera en este estudio que los mayores de-
te – para nuestro propósito- es el comentario de terminantes independientes de tales resultados
la autora que transcribimos casi textual que dice son la organización y el tipo de payment (pago)
que cuando las madres son ansiosas respecto a de los servicios de salud y afirma además que
sus hijos, los médicos parecen devenir provee- el médico tiende por tanto a decidir la necesidad
dores de salud a demanda (wanted care), más del procedimiento sobre bases subjetivas, tales
que a necesidades de los usuarios (needed care) como la presión parental y sobre todo el hecho de
(Naylor 1997:115). Naylor define en este texto ser un procedimiento aceptado en la comunidad
“health care need” como el requerimiento apro- médica.
piado, consciente o inconsciente, para el mante-
nimiento o mejora de la salud y ”health care want” Esto es lo que consideramos “moda” en nuestro
en cambio, como un deseo consciente del usua- concepto. Es decir, miles de procedimientos de
rio, su entorno o su sociedad de cierto compor- cierto riesgo llevados a cabo sin evidencia cien-
tamiento esperado de parte del profesional que tífica clara pero “aceptado” por la profesión y el
puede no ser consistente con sus necesidades público durante décadas.
de salud.
Un caso diferente es el de la apendicectomía.
En los últimos 200 años la apendicitis aguda ha
pasado de ser una entidad desconocida, a ser

132
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

claramente descrita, analizada y eficazmente El incremento explosivo del número de obesos en


tratada. Un trabajo importante por su casuística menos de 30 años y en muchos países no parece
(Guller 2004) en Estados Unidos, analiza en to- ser, por su rapidez, en opinión de Felitti y Kaest-
tal 145.290 apendicectomías, 112.884 abiertas ner adjudicable a la genética; sin embargo, hubo
y 32.406 laparoscópicas con buenos resultados. algunos intentos en esa dirección con la leptina,
En nuestro país, (Statti 2004) publica una revisión identificada como genéticamente vinculada a la
crítica, confirmando que esta cirugía está clara- obesidad en los ratones ob/ob que tuvo su cuarto
mente avalada y vigente y diremos por tanto que de hora, y se buscó usarla farmacológicamente
no es aplicable a ella el criterio de “moda” des- sin que se lograra imponerla (Felitti 2010; Kaest-
cripto más arriba. ner 2009 y Rosado 2006).

Por último, la cirugía bariátrica, nacida como téc-


B2. Obesidad: dieta de Atkins o
similares, el cinturón gástrico y otras nica en 1990, en Adelaide (Australia), para tra-
modas tamiento de la gran obesidad (índice de masa
corporal mayor a 40), todavía no dispone de da-
Se considera al best seller La revolución dieté-
tos de calidad sobre su eficacia. En 2009, un me-
tica, de R.C.Atkins, como un hito en el desarrollo
ta-análisis (Colquit et al 2014) muy cauto, previe-
masivo de dietas ad-hoc (Atkins 1972). Aunque el
ne sobre su potencial inefectividad; sobre unas
número de dietas elaboradas para el tratamiento
7371 publicaciones sobre la técnica, sólo 29 son
de la obesidad son incontables y en general atra-
científicamente evaluables y, en general, refie-
viesan períodos de popularidad y declinación,
ren efectos benéficos iniciales que desaparecen
nos limitaremos aquí a las hiperproteicas, ”ceto-
luego del año. Quizás el operado más famoso (y
génicas”, por ser o haber sido muy difundidas, al
en las modas es importante que las asuman los
tiempo que peligrosas. La llamada “dieta de At-
famosos) fue el ex futbolista Diego A. Marado-
kins” es de ellas un prototipo ya clásico. En rigor,
na. Múltiples registros fotográficos lo muestran
fue William Banting (descubridor de la insulina
nuevamente muy obeso. En diciembre de 2015,
junto con Best), quien propuso la pérdida de peso
supimos que repitió dicha cirugía en otro centro
haciendo una dieta cárnica. Reproducimos aquí
quirúrgico.
parcialmente la posición tardía de los especialis-
tas españoles agrupados en AESAN (2013) dice:
B3. Cardiología: Los digitálicos y los
La dieta Atkins, pese a sus graves deficiencias, antiarrítmicos
es muy popular en todo el mundo. Hasta el punto
que el nombre del médico estadounidense que la Los digitálicos, conocidos desde hace más de
inventó ha dado paso a una empresa que llegó a 200 años, figuran entre las drogas más antiguas
facturar cerca de 100 millones de euros anuales, utilizadas en la actualidad, aunque sólo reciente-
incluyendo libros que superaron los 45 millones mente han sido sometidos a evaluación farmaco-
de copias. Promete bajar de peso pronto, permi- lógica controlada. El Consejo de Cardiología Clí-
te comer lo que otras muchas dietas prohíben y nica y Terapéutica de la Sociedad Argentina de
desecha alimentos tildados de aburridos, como Cardiología efectúa, en su página web, un intere-
verduras y leguminosas. El diario madrileño El sante y detallado comentario de una publicación
Mundo da el 9 de Agosto de 2005 la siguiente sobre el tema, con el sugestivo título ¿Digoxina:
noticia: de droga imprescindible a peligrosa? (Cozzarin
2015). Esta publicación se basa en el análisis de
“...La compañía creada por Robert Atkins 19 estudios publicados entre 1993 y 2014, riguro-
(fallecido en 2003), inventor de la dieta hi- samente seleccionados que suman 326.426 pa-
perproteica que llevaba su nombre, se ha cientes. Los autores concluyen que el tratamiento
declarado en quiebra. La pérdida de popu- con digoxina de pacientes con fibrilación auricu-
laridad de su estrategia para perder peso lar y/o insuficiencia cardíaca congestiva se aso-
(un régimen bajo en hidratos de carbono) cia con un aumento de mortalidad (Vamos 2015).
es la responsable” (El Mundo 2005).

133
Resulta claro, de lo anterior, que sólo reciente- telesistólico”. El ecocardiograma mostró que se
mente se ha planteado evaluar metódicamente producía por el mal funcionamiento de la válvula,
este fármaco de estrecho margen terapéutico. Se que cerraba bien al inicio de la sístole y “prolap-
aprecia cuando menos cierta parsimonia en los saba” luego, reabriéndose al fin del ciclo. Esto al
médicos y en las autoridades regulatorias para parecer sucedía en mujeres jóvenes delgadas,
definir su situación. Ya en 2003, en España había asténicas, ansiosas, etc. Con laxo criterio los
aparecido, en el mismo sentido, una importante PVM se multiplicaron en la consulta, y como se
revisión crítica sobre la digoxina (Gonzalez Perez decía que era una entidad arritmogénica, se los
2003). trataba con los mencionados antiarrítmicos, tam-
bién en boga. Se llegó a estimar la prevalencia
La industria farmacéutica no ha mostrado, en
entre 14 y 34% de las mujeres menores de 35-40
general, mucho interés por estos fármacos anti-
años. De a poco, espíritus críticos empezaron a
guos, sin protección patentaria y con bajos pre-
cuestionar la tasa y la peligrosidad del evento.
cios, por lo que no cabría esperar desarrollos me-
nos tóxicos o sucedáneos mejorados. La propia En 1988, un estudio clínico-ecocardiográfico
digoxina, derivada de la histórica digitalis lanata y 2D muy prolijo despejó varios aspectos: 1) entre
de acción más predecible que ella, fue sintetiza- PVM y controles no hay diferencias de edad, de
da recién en 1930 y sus estudios cinéticos com- género o de bajo índice de masa corporal como
pletados 60 años después (Smith 1930; Hilderling se creía y 2) se demuestra que los prolapsos de-
1991). En cambio, fármacos desarrollados en los tectados sólo en la vista del eje largo del corazón
últimos años han sido discontinuados de manera son falsos PVM y que “valen” aquellos visibles en
inmediata por “exceso de mortalidad” -caso de la la vista de 4 cámaras y sólo si son de cierto mon-
dronedarona de uso justamente en fibrilación au- to (Levine 1988).
ricular- mientras que la digoxina persiste, tal vez
por su añeja y “respetable” fama. Discusión
Veamos ahora los antiarrítmicos: es un grupo El acto médico por excelencia -la consulta- im-
que llegó a su cúspide en los años 1970-80 y plicó, desde sus primitivos orígenes, un vínculo
empezó a decaer luego. Parte de su fama puede relacional entre dos personas y, por fuera de él,
vincularse al advenimiento de los registros elec- otros esperando sus resultados: el marido angus-
trocardiográficos de 24 horas (equipos portables tiado, el padre o la madre preocupados por esa
conocidos como “Holters”) que generaron interés consulta del hijo, etc. Sin embargo, ahí adentro,
al colectar más de 100.000 latidos por muestra y en ese “consultorio”, un prestador de servicios
detectar muchos usuarios con arritmias “ocultas” cumple un ritual pre-establecido, en ocasiones tal
e impulsar los tratamientos supresivos. Refiere vez pura rutina, y un usuario -enfermo o no- es-
una publicación española que los medicamentos pera un esclarecimiento de su intrigante síntoma.
antiarrítmicos son un grupo muy heterogéneo de ¿Qué órgano o tejido o alma sufre y lo amenaza?
fármacos con efectos secundarios potencialmen-
A ese espacio privadísimo, el médico llega con su
te mortales y que deben ser manejados con sumo
formación científica, con su fisiología, su clínica
cuidado (Alvarenga 2016). De un total de unos 10
en suma y con las influencias “externas” de la in-
fármacos del grupo, varios se han discontinuado
dustria médica a la que, lo sepa o no, pertenece.
y no han aparecido nuevos.
El usuario, a su vez, lo hace con su problemáti-
Por último, el caso del “prolapso de válvula mitral” ca, su propio discurso estructurado, pero también
(PVM) es también de interés para nuestro ensa- con información sesgada y deseos que exceden
yo y lo revisamos brevemente. Tal como sucedió el marco del encuentro. Ellos se sitúan en la in-
con el registro ECG Holter -el auge de las arrit- tersección de ambos espacios, en uno mayor e
mias y su tratamiento agresivo- el advenimiento influyente: el mundo de la “salud”, que incluye al
del ecocardiógrafo reimpulsó el interés por el ya otro -el del consultorio- donde se toman decisio-
conocido síndrome del “click mesosistólico-soplo nes, en apariencia, autónomas. Tales influencias

134
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

externas son poderosas y siguen patrones acien- titivos en el mercado y hacía al progreso del país.
tíficos, más bien socio-culturales y económicos. En una segunda etapa y en principio en Estados
Unidos, surgió la medicina como fuente de renta,
Las modas médicas se han alineado desde siem-
siendo hoy una potente industria responsable de
pre en este escenario básico, aunque actual-
más de un 10% del PBI de ese país. Esto pasó
mente pareciera que técnicas diagnósticas más
luego a otros países, Argentina incluida, en mayor
precisas e ideologías médicas ”basadas en la evi-
o menor medida. Se inició con la llamada “edad
dencia” hicieran aparecer su implantación como
de oro” de los medicamentos y de las modernas
más difícil. Sospechamos, sin embargo, que tales
tecnologías de diagnóstico (entre 1965-1985).
modas seguirán teniendo vigencia o que se ha-
rán más sutiles. El entusiasmo actual por los in- Hoy no es la ineficacia de la medicina, como pos-
dicadores indirectos de riesgos, predictores más tulaba I.Illich, la causa de nuestros pesares con
o menos ciertos de futuras dolencias concretas, la profesión, sino los males derivados de su ava-
parece indicar que las modas serán más sofisti- sallante expansión. El nivel de consumo médico
cadas, abarcando a un contingente cada vez ma- no parece guardar relación con el nivel de salud
yor de población “enfermable”, sin dejar – como logrado.
decía Foucault- casi a nadie por fuera.
Por otra parte, el mayor lucro generado no deriva
Digamos, de paso, que otros actos médicos tie- hacia los médicos, sino hacia los demás partici-
nen igual importancia que la consulta: el acto pantes de la industria médica. Hasta cierto punto,
quirúrgico, tan preciso, tan temido; el acto diag- los médicos sentimos que somos intermediarios
nóstico, temible a veces porque puede generar en la “cadena productiva” (Coraggio 2015).
certezas que no deseamos o dejarnos en el limbo
de nuevos, futuros, estudios. Pero por fuera de Normalidad y catalogación de
estas significativas instancias existe un mundo de enfermedades
dudosas conveniencias en las que nadie parece
Canguilhem estudió los usos que la sociología del
inocente.
siglo XIX hizo del par normal-patológico. Sostie-
Inicialmente el acto médico era un duetto, tal vez ne que los conceptos de normalidad y patología
algo desigual, pero sólo ellos contaban, más lue- pueden mantener entre sí una relación especular,
go las relaciones se ampliaron (“el tercero paga- conformando una alianza indisoluble, que el autor
dor” y otros) y comenzaron a intervenir poderes llamó polaridad: las dos caras que definen lo nor-
más oscuros, no visualizables para el usuario y mal. Lo normal, tenido como media estadística,
en ocasiones hasta para el propio médico presta- es además un valor, vital o social, que reviste el
dor. Es interesante observar que las firmes bases carácter de meta, de objetivo a ser procurado y
del acto médico se hayan originado en épocas de de ser “normativo”, como expresión de exigencias
cuasi desconocimiento del soma. La circulación, colectivas. Lo patológico necesita lo normal en
ignorada hasta William Harvey (De Motu Cordis relación al cual se afirma como desvío, y lo nor-
1628), la célula como unidad compleja, los virus, mal precisa de su antítesis como valor que mere-
el ADN y otros. Todo ese cúmulo de información ce ser perseguido (Canguilhem 2004).
técnica no ha logrado desplazar el acto médico
Toda la medicina preventológica actual se basa
como lo practicaba, casi sin medios, Galeno, en
en inacabables listados de parámetros normales/
el siglo II d.C.
anormales que justifican, según Foucault, el ac-
Los modernos sistemas de atención o cuidado cionar de una somatocracia exuberante y que se
surgen con el desarrollo industrial; la salud de la ”re-normalizan” y ajustan periódicamente, crean-
fuerza de trabajo pasa a ser un objetivo colecti- do usuarios novoanormales (Foucault 1974). El
vo que no escapa al criterio de los economistas citado GBD, grupo de estudios de riesgos, ya
clásicos (David Ricardo, Adam Smith y otros). distingue en su última publicación 79 factores de
Lograr abaratar los costos laborales vía mejor riesgo (GBD 2013). Se suma a esto el manejo
salud, aseguraba según ellos, productos compe- comunicacional de los datos estadísticos, parti-

135
cularmente al usar (equívoca o intencionadamen- se efectúan recién cuando la moda en cuestión
te) conceptos como riesgo relativo (RR) y riesgo lleva décadas de vigencia y en general resultan
absoluto (RA). Un par de ejemplos, tomados del “negativos”, confirmando lo que la comunidad ya
libro Bad Science (“Mala Ciencia”), de Ben Gol- presentía.
dacre, servirán para entender mejor la situación:
Por otro lado, si, contrario sensu, apelásemos a
En una encuesta realizada en el Reino Unido los criterios y técnicas de la MBE ex-ante para el
en 305 escuelas secundarias, sobre 9000 estu- traslado de nuevas evidencias a la práctica, ve-
diantes entre 11 y 15 años un 1.4 % de ellos con- ríamos que ello no es ni fácil ni tan automático.
sumían cocaína; al año al repetir la encuesta el Como afirman algunos autores, los resultados
consumo llegaba al 1.9%: el RR había por tanto de los meta-análisis usados suelen provenir de
aumentado un 37.5% y ese fue el alarmante dato países desarrollados donde las condiciones so-
propagado por el diario Daily Telegraph. Eran cio-culturales difieren de las de nuestro país y
solo 45 jóvenes en total; es decir, un 0.5% más. de la región latinoamericana y con una medicina
¿Entonces nos quedamos con 37,5% (RR) o con general acostumbrada a otras prácticas y por ello
0,5% (RA)? su extrapolación no es tan sencilla (Grol 2003;
Caponi 1997).
Otro ejemplo, menos estridente: el colesterol, in-
dicador de riesgo potencial de daño arterial y, de Nuestra hipótesis provisoria de trabajo es que, en
allí en más, un “marcador” indirecto de eventos realidad, los médicos no basamos las prácticas y
vasculares (infarto, accidente cerebral). Veamos conceptos tan racionalmente como presumimos,
los datos de Goldacre: sobre 100 (cien) hombres si no a partir de constructos socio-culturales que
sanos entre 50 y 59 años con colesterol normal parecen seguir a Canguilhem, cuando propone
se espera que, en el curso de 10 años, 4 (cuatro) que hagamos más drástico el enunciado kantia-
de ellos tengan un ataque cardíaco. ¿Cuántos no y aceptemos que no hay ciencia de la salud.
ataques “agrega” tener colesterol alto? Se esti- Salud no es un concepto científico, es un concep-
ma, dice, 2 (dos) más, llegándose a un total de 6 to vulgar. Lo que no quiere decir trivial, sino sim-
(seis) en 10 años. Es decir que el RR era del 50% plemente al alcance de todos (Stolkiner 2012:58).
y RA de solo 2% en la población sin colesterol Según Kant podemos sentirnos bien...pero nunca
elevado y en 10 años (Goldacre 2007). Es eviden- podemos saber si estamos bien, e invita a pensar
te que -por alguna razón que dejamos a juicio del que la salud es ajena al campo del saber objetivo,
lector- se está usando como criterio terapéutico y que nuestro cuerpo subjetivo no es antítesis del
comunicacional, de preferencia, el RR. saber científico, uno no representa la alteridad ra-
dical del otro. Por el contrario, el cuerpo subjetivo
El tema del campo preventológico y sus modas
necesita esos saberes que le sugieran aquellos
es preocupante y no está cerrado. Pero, en el
artificios que le permitirán sostenerse. El médico
afán de “prevenir” nuevos fiascos es importante
actuando como “exégeta” (Canguilhem 2004).
que no eludamos revisitar este tema.
Para finalizar digamos que nuestro propósito
Para concluir central fue, a través del tema modas, alertar so-
bre los excesos de la intervención en desmedro
En 2016, ¿estamos decidiendo nuestra práctica
del acompañamiento. En su punto más crítico, la
sobre bases más sólidas que antes o seguimos
impotencia ante lo irremediable lleva al médico
corriendo detrás de las modas? En muchos de
a “retirarse” cuando su ciencia no alcanza; en
los casos aquí presentados y analizados, resul-
esas circunstancias suele haber encarnizamien-
ta visible que hoy se evalúan las conductas con
to especializado o abandono. En las situaciones
los criterios de la llamada Medicina Basada en la
menos graves, en una sociedad orquestada para
Evidencia (MBE), pero aplicados tal vez tardía-
crecer maníacamente so pena de entrar en cri-
mente, cuando las sospechas de inefectividad
sis (Max Neef 2014), el hacer médico -el no dejar
o daño se han hecho ya evidentes para los ac-
tores (Jimenes Paneque 2012). Estos estudios

136
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

de hacer- idealiza y pone en acto cada presunto Entregado 19-11-2016


progreso, que puede resultar solo efímera moda. Aprobado 6-2-2017

Las posturas que contradicen tal visión y propo- Agradecimientos: por los valiosos aportes
nen el de-crecimiento: “menos es mejor” (Latou- a la Lic.Alicia E. Romero, al Lic. Alberto
che 2014), resuenan solo en ámbitos reducidos, Migones, la Dra. Selva D. Sena y la Lic.
con oposición de buena parte de las ideologías Mónica Copello que revisaron el manus-
en boga. Aunque sabemos que la mirada econo- crito en sus sucesivas versiones y con-
micista incide en la práctica médica y sin duda tribuyeron con sugerencias bibliográficas
en su ética intrínseca, pensamos que no alcanza oportunas. A mi hijo, Prof. Ernesto S. Váz-
a explicar totalmente el fenómeno de las modas quez que revisó el texto, aportando a su
médicas. La mera observación muestra que pa- mejor redacción y claridad y por su cer-
rece haber en el médico un primigenio y compul- canía en todo momento. In memoriam de
sivo deseo de ayudar (técnicamente) a toda cos- los Dres Elisa B. Facco y Alberto Agrest.
ta, a la par que mostrar competencia o competi-
tividad, en lugar de acompañar, de cuidar. Por su
lado, el actual usuario de los sistemas de salud,
nacido y criado en un mundo cosificado y obso- Bibliografía
lescente, por añadidura suele pedir más y más AESAN, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE SANIDAD,
intervención. Es un cuerpo exigido, sufriente y a 2013. Informe al público sobre Dieta de Atkins,
la vez una mente narcisista que aspira a ser feliz Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
sin llegar a ser alegre, que niega su mortalidad ALVARENGA, N., FERREIRA, R.M. y MONT L., 2016,
(Benasayag 1989). Terapéutica: Fármacos antiarrítmicos. Disponi-
ble en http:// www.elsevier.es
Acicateado aquel por las novedades y ávido éste
ARABOLAZA, M.E, BASILE B. Y PAOLI P., 2014. In-
de inmortalidad, componen hoy un dúo insatis- dicaciones y complicaciones de adenoamigda-
fecho y también riesgoso como hemos expuesto lectomía, Rev. FASO, 2:70-78.
a través de varios ejemplos. Los buenos inten-
ARMUS, D., 2002. Entre médicos y curanderos,, Ed.
tos de encarrilar la práctica médica por senderos Norma, Buenos Aires, pp 11-25.
más seguros y éticos, tales como el National Ins-
titute of Clinical Excelence (NICE) británico o la ATKINS, R.C., 1972. Atkins’diet revolution, McKay Ed.
New York.
propuesta de buenas prácticas gestionado desde
las Cochrane Reviews, en cierta medida se equi- BALINT, E. y NORELL, J., 1979. Seis minutos para el
paciente, Ed. Paidos, Buenos Aires, pp. 41-56.
vocan al creer que “mas o mejor ciencia” será su-
ficiente. También la idea de educar al “consumi- BALINT, M., 1979. El médico, el paciente y la enferme-
dor” de salud, peca igualmente de reduccionista. dad, Ed. Paidos, Buenos Aires.
La relación médico-usuario no es la del produc- BARCAT, J.A., 2015. Modas en la medicina y la cien-
tor-consumidor de cosas o servicios, en tanto el cia, Medicina, N. 75, Buenos Aires, pp. 59-61.
bien a amparar es aquí, la dignidad del sujeto y
BARON-COHEN S. 2015 Leo Kanner, Hans Asper-
su entorno y no solo sus derechos contractuales. ger,and the discovery of autism.The Lancet Vol
386,1329-1330
La pregunta que dejamos planteada es si hay
algún grado de libertad para mejorar, humani- BENASAYAG, M. y CHARLTON, E., 1989.Crítica de la
felicidad, Ediciones Nueva Vision, pp 49-52.
zar - cómo y en cuánto- la atención médica en
nuestras sociedades actuales por vía de las he- BENSAÏD, N.,1976. La consulta médica,. Ed.Siglo XXI,
rramientas propias del gobierno de la salud, em- Buenos Aires.
pezando por la formación del profesional en las BURTON, M.J., GLASZIOU, P.P., LEE, Y. CH. et al.,
escuelas de medicina. ¿Lo hay? 2014. Tonsillectomy and adenotonsillectomy
vs non-surgical treatment for chronic/recurrent
acute tonsillitis, Cochrane ENT Review 11/19,
CD, 001802.

137
CANGUILHEM, G., 2004. Escritos sobre la medicina, http://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4451.
Amorrortu Eds., Buenos Aires. pdf.

CAPONI, S., CANGUILHEM, G., 1997. El estatuto FREUD, S., 1920. Sobre la psicogénesis de un caso
epistemológico del concepto de salud. História, de homosexualidad femenina, en FREUD, S.,
Ciências, Saúde, Manguinhos, IV: (2), pp.287- Obras Completas, tomo XVIII, Amorrortu, Bue-
307. nos Aires.

CASE, A., Deaton, A., 2015. Rising morbidity and mor- GBD, 2013. Risk Factors Collaborators.Global, regio-
tality in midlife among white non-Hispanic Ame- nal, and national comparative risk assessment
ricans in the 21st. century, Princeton University of 79 behavioural, environmental and occupa-
(NJ), December. Disponible en www.pnas.org. tional, and metabolic risks or clusters of risks in
188 countries, 1990–2013: a systematic analy-
COLQUIT, J.L., Pickett, K., LOVEMAN, E. & FRAMP- sis for the Global Burden of Disease Study
TON, G.K., 2014. Surgery for weight loss in 2013. The Lancet Online, 2015, sept.11.
adults. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 8, Art. No.: CD003641. DOI: GOLDACRE, B., 2007. Mala Ciencia (Bad science),
10.1002/14651858.CD003641.pub4. The Guardian, Londres , cap.14.

CORAGGIO, J.L., 2015. La Economía Social como vía GONZALEZ PEREZ, P., LÁZARO FERNÁNDEZ, E.,
para otro desarrollo social, Biblioteca virtual top CUENA BOYM R., et al, 2003. La digoxina hoy,
sobre gestión pública. Disponible en www.top. Informe Terapéutico Sistema Nacional de Sa-
org.ar/publicac.htm lud, N. 27, España, pp.115-123.

CODERMATZ, M., TRILLO, C., BERENSTEIN, G., et GONZÁLEZ QUIRÓS, J.L., 2006. Valores, modos y
al., 2006. Evidencias para mitigar errores en modas en el ejercicio de la medicina, Educa-
la práctica clínica y sanitaria, Medicina, N.66, ción Médica, 9: (S1), pp.15-19.
Buenos Aires, pp.427-432.
GROL, R. & GRIMSHAW, J., 2003. From best eviden-
COZZARIN, A., 2015. Digoxina: ¿droga imprescindible ce to best practice: effective implementation of
a peligrosa? Disponible en http//www.sac.org. change in patients’ care, The Lancet Online,
ar/ 2015/ 08/19 362:122530.

DALLY, A., 2003. The trouble with doctor’s fashions, GULLER, U., JAIN, N., PETERSON, E.D. et al., 2004.
motives and mistakes, Robson Books, London. Laparoscopic appendectomy in the elderly, Sur-
gery, 135:479-88.
DEA, 2000. Informe, mayo. Disponible en http://www.
dea.ghov/pubs/cngrtest/ct051600.htm. HINDERLING, P.H. & HARTMANN D. 1991. Pharma-
cokinetics of digoxin and main metabolites de-
DEBENEDETTI, E., 1960. Los caminos del error clíni- rivatives in healthy humans, Ther, Drug Monit,
co, EUDEBA, Buenos Aires. 13:381-400.
DOYLE, J.C., 1952. Unnecessary ovariectomies, HÖKE, B., 1975. Health and healthing: beyond disea-
JAMA, N. 148, 29 marzo. se and dysfunctional enviroment. Conferencia
anual de la American Association for the Ad-
---------------1953. Unnecessary hysterectomies,
vancement of Sciences,Washington DC, 29,
JAMA, N. 151, 31 enero.
diciembre en Illich, I, Némesis Médica.La ex-
DUBOS, R., 1965. Man adapting, Yale University propiación de la salud, Barral Editores, México.
Press, New Haven.
HORTON, R., 2016. The secrets of a healthy society,
EL MUNDO, 2005. 9 de Agosto. Disponible en http:// The Lancet Online, Jan 23, 87(10016):325.
www.elmundo.es/elmundosalud/2005/08/09/
HUTCHINSON, R., 1925. Fashions and fads in medici-
dieta/1123595945.html)
ne, BMJ, 1:995-1998.
FELITTI, V.J., JAKSTIS, K., PEPPER, V., et al., 2010.
ILLICH, I., 1975. Némesis Médica.La expropiación de
Obesity: problem, solution or both, Kaiser Per-
la salud, Barral Editores, México.
manente J. Spring, N.14, (S1).
JAKOB, S.D., 1971. Der kranke Mensch in der technis-
FORSTER, R., 2015. El ensayo. Conferencia en Unión
che Welt, Conferencia en IX Congreso Farma-
de Trabajadores de la Educación, 5 de octubre,
céutico, Frankfurt am Main, en ILLICH I, Néme-
Buenos Aires.
sis Médica. La expropiación de la salud, Barral
FOUCAULT, M., 1974. La crisis de la medicina o la Editores, México.
crisis de la antimedicina, Conferencia, Universi-
dad de Rio de Janeiro, Octubre. Disponible en

138
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
121--139
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.

PARSONS, T., 1953. Illness and the role of physi-


JIMÉNEZ PANEQUE, C.E., 2012. Medicina basada
cians.A sociological perspective en Personality
en la evidencia, origen, verdades, falacias y
in nature, society and culture, KLUCKHORN, C.
aceptación, Rev.Cub. de Salud Pública, Cuba,
& MURRAY, H. (eds), 2a. Ed., New York, Dispo-
38(5):702-713.
nible en http:// www. Encyclopedia. Com/ topic/
KAESTNER, R., 2009. Obesity: causes, consequen- Illness. aspx
ces and public policy. The Illinois Report 2009,
ROBINSON, D., 1971. The process of becoming ill,
Institute of Government & Public Affairs, Illinois.
Routledge eds., London.
KREMENCHUZKY, J.R., 2010. Trastorno por déficit
ROSADO, E., MONTEIRO, J.B. , CHAIAV, et al. 2006.
de atención: ¿se puede separar la paja del tri-
Efecto de la leptina en el tratamiento de la
go? La mirada del pediatra, Mesa redonda del
obesidad e influencia de la dieta en la secre-
20/11/2010, 5o Congreso Arg.de Pediatría Ge-
ción y acción de la hormona, Nutr Hosp, 21(6),
neral Ambulatoria, Buenos Aires.
pp.686-693.
LALONDE, M., 1974. A new perspective on the health
SILBERMAN, S., 2015. The legacy of autism and how
of Canadians, Gobierno de Canadá, abril.
to think smarter about people who think diffe-
LATOUCHE, S., 2014. Imaginary, decolonization of rently, Allan & Unwin (eds.), New York.
(part 2, item 25), en D’ALISA, G., DEMARIA, F.
SMITH, R., 2002. In search of non disease, BMJ, 324.
& KALLIS, G. (eds.), Degrowth: a vocabulary for
a new era, Routledge, London. SMITH, S.J., 1930. Síntesis de la digoxina, Chem Soc,
1 (508).
LEVINE, R.A., STATHOGIANNIS, E., NEWELL, J.B.,
et al., 1988. Reconsideration of echocardiogra- STATTI, M., 2004. Apéndice, tiflitis, apendicitis, apen-
phic standards for mitral valve prolapse, JACC, dicectomía, antibióticos y laparoscopía. Revista
11:1010-19 del Hospital Privado de la Comunidad de Mar
del Plata, 7, (1).
LIPTON, S.D., 1962. On psychology of childhood ton-
sillectomy, Psychoan.Stud.Child., 17:363-417. SPINELLI, H., 2010. Las dimensiones del campo de
la salud en Argentina, Salud Colectiva, 6 (3),
MARMOT, M. & WILKINSON, R., 2003. Social deter-
pp.275-293
minants of health. The solid facts, OMS.
STOLKINER, A. y ARDILA GOMEZ, S., 2012. Con-
MAX NEEF, M. y SMITH, P.B., 2014. La economía
ceptualizando la salud mental en las prácticas,
desenmascarada. Del poder y la codicia a la
Rev. Arg.de Psiquiatría, XXIII, pp.57-67.
compasión y el bien común, Editorial Icaria,
Barcelona. VAMOS, M., ERATH, J.W. & HOHNLOSER, J.H.,
2015. Digoxin associated mortality: a systema-
MAW, A.R., 1986. Tonsillectomy today, Archives of Di-
tic review and meta-analysis of the literature,
seases of Childhood, 61, pp.412-423.
Eur. Heart J., 36, pp.1831-1838.
MEADOR, C.K., 1965. The art and science of non-di-
VAYDA, E., 1973. A comparison of surgical rates in
seases, New Eng J Med, 272, pp.92-95.
Canada and England and Wales, NEJM, 289,
NAYLOR, N.L., 1997. Tonsillectomy and adenoidec- pp.1224-¬1229.
tomy, A review of literature, Can. Fam. Physi-
VON TROELS-LUND, A., 1901. Gesundheit und
cian 23.
Krankheit in der Anschauung alter Zeiten. Lei-
NILS, C., 1971. Law and medicine, Law and Society pzig: BG-Teubner, (Harvard Library on line).
Review, 5: (3), pp.337-368.
WEATHERALL, D., 2004. Books on fashions and foe-
OMS, 1990. 43a. Asamblea General.Disponible en bles in medicine, The Lancet Online, 363,(Jan
www.who.int/fctc/about/wha_resolutions/es/ 31).

WESTPHAL, K.F.O., 1869. Zur conträre Sexualenfin-


dung, Arch. für Psych. und Nervenkrankheiten,
1, August, pp.620-621.

139
TESTIMONIOS

Luis Pérez Aguirre (Perico)

“quiero quedar desnudo, no pre- minadora de acero. Luego de ser


ciso más que la memoria, camino ordenado sacerdote desarrolla ta-
hacia la verdad, sólo ella cuando reas pastorales en la Casa de la
se encuentre con su hermana la Juventud Ramón Cabré en Mon-
justicia, me hará nacer de nuevo, tevideo donde además inicia un
nos resucitará a todos” trabajo de asistencia y solidaridad
con las prostitutas de la zona por-
tuaria. Un año clave en la vida de
Nace en Montevideo en 1941 y co-
Perico fue 1975. Pese a que ya ha-
mienza sus estudios para sacer-
bía empezado a tener problemas
dote católico con veintidós años.
con el régimen militar, había sido
Hablando de su historia escribe:
detenido en numerosas ocasiones
“El hecho de provenir de una e incluso sometido a torturas en la
familia con recursos económicos holga- Jefatura de Policía de Montevideo,
dos me posibilitó realizar durante la ado- se convirtió en uno de los principales fundadores
lescencia una serie de ensayos en busca de la granja-hogar La Huella, situada en las afue-
de la felicidad personal. Hice deportes, ras de la localidad de Las Piedras, departamento
como navegación a vela y montañismo. A de Canelones.
los 14 años ya había cruzado la cordillera
“Este emprendimiento nació en plena dic-
de los Andes y a los 16 hice mi primer vue-
tadura y pretendía mostrar que era posible
lo como aviador civil. Pero todo eso sólo
organizar la vida social con otros criterios
me daba una felicidad efímera. Me acuer-
y valores. Allí se trabaja en propiedad co-
do que en la casa de mi abuelo trabajaba
munitaria el campo, produciendo leche y
un jardinero italiano que había escapado
criando cerdos. Además está cuestionada
de la guerra. Lo ayudé en pequeñas co-
la división de roles en función del género
sas y noté que ese hecho, tan simple, me
masculino y femenino, a diferencia de lo
generaba una gran felicidad. Y fui descu-
que ocurre habitualmente en la sociedad.
briendo que, como dice el Evangelio, hay
Las tareas se distribuyen de acuerdo a los
más felicidad en dar que en centrarse en
talentos y no pensando, por ejemplo, que
uno mismo”.
los hombres son más fuertes y las muje-
Todo eso quedaría confirmado décadas después res más débiles”.
cuando, como lema del hogar de chicos abando-
La motivación de fundar ese hogar es dar un paso
nados que fundó, Perico propuso la frase: “Pa’
en la lucha para cambiar una estructura que ge-
qué es la vida si no pa’ darla”.
nera pobres, pero teniendo en claro que no basta
Es en el seminario que comienzan a llamarlo con asistirlos sino que hay que parar la máquina
Perico, apodo que lo acompañará toda la vida. de fabricar pobres
Estudia en Argentina y Toronto (Canadá) don-
En 1982 fue procesado por publicar en la revista
de, además de estudiar, recoge gusanos por las
La Plaza que fundara con Filisberto Carambula,
noches para una empresa pesquera, porque no
un artículo en el que afirmaba que alguien en-
quería que su formación lo alejase del mundo del
trenado militarmente para matar era el menos
trabajo. Luego, ingresa como obrero en una la-
indicado para dirigir una sociedad civil por su

140
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):138
121--143
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Testimonios - Luis Pérez Aguirre (Perico).

incapacidad para hallar formas de pacificación y co rechazó el ofrecimiento porque no estaba dis-
conciliación social. En julio de 1983, a raíz de un puesto a abandonar a sus chicos
episodio en que los soldados detuvieron a varios
Es condecorado por la Embajada de Francia y
estudiantes violando a algunas mujeres de entre
recibe en EEUU el premio Human Rights Watch,
ellos, el SERPAJ difundió la noticia provocando el
en 1986 y 1988 respectivamente. Entretanto co-
rechazo del gobierno quien incrementó la tortura
labora activamente para la creación del sindicato
y prohibió toda actividad política. El 11 de agosto
de prostitutas (AMEPU). En 1994 es designado
Aguirre junto a otros dos religiosos, el sacerdote
experto independiente en el Centro de Derechos
católico Jorge Osorio y el pastor metodista Ade-
Humanos de la ONU. La agrupación de Madres y
mar Olivera, decidieron un ayuno de 15 días que
Familiares de detenidos desaparecidos lo propu-
terminaría el 25 de agosto con una llamada del
so en el año 2000 para integrar la Comisión para
SERPAJ a la población para que permanecie-
la paz, de la que fue activo participante.
ra en sus casas reflexionando sobre una salida
democrática para el Uruguay. Ese día las calles Como muchos otros tuvo que batallar simultá-
estuvieron desiertas y a oscuras pues toda la po- neamente no sólo contra el poder político sino
blación apagó las luces, mientras durante la tarde también contra la jerarquía religiosa. En 1993, la
sonaban las cacerolas en señal de protesta. El publicación de su libro La Iglesia increíble provo-
SERPAJ fue prohibido, lo que desencadenó una có un verdadero escándalo y Pérez Aguirre fue
protesta de medio millón de personas en la calle. sometido por las autoridades católicas al régimen
Un año más tarde se celebraron las elecciones de censura eclesiástica. Tuvo sin embargo mu-
en Uruguay. cha cercanía con representantes de la teología
de la liberación como Leonardo Boff o el jesuita
Aguirre había sido uno de los fundadores, en
Juan Segundo que fue uno de sus mentores.
1981, de la sección uruguaya del Servicio Paz y
Justicia (SERPAJ), que apoyó a los familiares de Muere el 25 de enero de 2001, atropellado por un
los desaparecidos, luchó por la liberación de los ómnibus mientras circulaba en bicicleta por las
presos políticos y reclamó el retorno de la demo- calles del balneario Costa Azul, en Canelones.
cracia. Perico aprovechó todos sus contactos en Como no llevaba identificación, murió en el mis-
el exterior para denunciar ante el mundo los atro- mo anonimato en el que vivía la mayoría de las
pellos a los derechos humanos de la dictadura: personas a las que había dedicado su existencia.
Su cuerpo recién fue identificado horas después,
“Era muy importante crear esos espacios
por un amigo que había denunciado su ausencia
en defensa de los derechos elementales
y reconoció la bicicleta.
de las personas. Eran momentos muy di-
fíciles en los que hasta el trabajo humani- Es autor de una veintena de libros, uno de ellos,
tario se catalogó como un delito. Me tocó “Derechos humanos, pautas para una educación
asistir a las madres con hijos desapareci- liberadora”, con Juan José Mosca tuvo varias edi-
dos, a hijos que tienen a sus padres des- ciones en Montevideo y México y fue traducido al
aparecidos, a abuelas que reclaman por portugués. “La iglesia increíble”, tuvo ocho edicio-
sus hijos y sus nietos”. nes en Montevideo, una en Madrid, en Bs.As., en
Sgo. de Chile y en San Pablo y también fue tradu-
Entre ellos estuvo Juan Gelman a quién ayudó a
cida al portugués. Otro libro con mucho éxito fue
encontrarse con su nieta que había sido secues-
Meditaciones cortitas que tuvo varias ediciones
trada por la dictadura cívico-militar en Argentina.
en Bogotá, Caracas y Buenos Aires.
Gelman dijo de él: “un hombre que tenía la virtud
más rara del mundo: el talento del corazón”. Sin
embargo, cuando unos años después, en 1984, Fragmentos de: Si digo educar para los
derechos humanos
el Premio Nobel de la Paz Adolfo Pérez Esquivel
le propuso a Pérez Aguirre hacerse cargo de la En los profundos fracasos educativos, lo
coordinación latinoamericana del SERPAJ, Peri- que falla no es la teoría del conocimiento,

141
sino el lugar desde donde pretendemos blin, J. 1997, p. 44) De ahí parte la impor-
educar o actuar como educadores. Enge- tancia de la educación para los derechos
ls: “no se piensa en lo mismo desde una humanos como referente ético de la so-
choza que desde un palacio”. Afirma que ciedad. Ellos deben ser el nuevo ethos, la
aunque la verdad sea absoluta, no lo es meta de la educación de toda la sociedad.
nuestro acceso a ella. Nadie puede mirar Por su universalidad, interdependencia e
o sentir los problemas humanos desde un indivisibilidad, son el referente ético más
aposición “neutra”. Hay lugares, posicio- adecuado para las sociedades actuales.
nes personales, desde los que no se pue- La información y las nuevas tecnologías
de educar en derechos humanos. El lugar permiten acumular y usar sólo lo que el
educativo, urge una ruptura epistemoló- mercado articula, usa o aprovecha. La
gica cuya clave está dada a la pregunta educación prepara para competir en el
¿Desde dónde educo y actúo? Nos exi- mercado, no enseña valores, no cultiva un
ge preguntarnos por ese “lugar” que elijo ethos, no educa para los derechos huma-
para mirar el mundo o la realidad (Ellacu- nos porque podrían perturbar el juego del
ría, I, 1988, p. 78) Para el educador Igna- mercado. La TV difunde el modo de vivir
cio Ellacuría- la tarea de educar implica de la clase alta, el ethos de la burguesía
“primero, el lugar social por el que se ha será el referente de todos los demás. De
optado; segundo el lugar desde el que y ahí la necesidad de consumir para poder
para el que se hacen las interpretaciones tener una identidad
teóricas y los proyectos prácticos; tercero
el lugar que configura la praxis y al que Fragmentos de La condición femenina
se pliega la praxis propia” En la raíz de la
El varón y la mujer no se agotan en la
elección de este lugar social está la indig-
ciencia que tenemos de ellos. “Masculino”
nación ética que sentimos ante la realidad
no es sinónimo de varón (ya que puede
de la violación de la dignidad y los dere-
haber masculinidad fuera del varón, en la
chos de la persona concreta. Para educar
mujer). Femenino no es lo mismo que mu-
en DDHH, es obligatorio adoptar el lugar
jer (ya que puede haber femineidad en el
social de víctima. Nunca será posible edu-
varón). Identificar masculino con varón y
car al ser humanos desde la óptica y el
femenino con mujer ha traído consigo nu-
centro y el poder, no siquiera desde una
merosas discriminaciones. Lo femenino
neutralidad.
no es una entidad en sí misma, sino una
Cada grupo o sociedad tiene una organi- dimensión de lo humano. El sexo no es
zación de valores y normas inconscien- algo que la persona tiene, sino algo que
tes, un ethos. Es el elemento básico de simplemente es. Entre el varón y la mujer
la cultura, es el conjunto de conductas, no hay diferencia de calidad sino de es-
de maneras de actuar que no discute, se tructura….
trasmite espontáneamente. Ese ethos es
El mundo patriarcal es aquel en el cual la
la base de la ética. “El problema actual
diferencia es jerarquizada. Los varones
de la ética en la sociedad occidental es
son mejores que las mujeres porque es-
que se está destruyendo el ethos. Ya no
tán más cerca de Dios. Son los organi-
hay fundamento para una ética. Hoy toda
zadores de la sociedad y de la política....
ética permanece teórica o despierta emo-
Son el jefe, el patrón, el general o Dios.
ciones, pero no penetra en los comporta-
El varón es el paradigma, el ejemplo que
mientos, porque estos obedecen cada vez
debe tomar la sociedad. Las leyes socia-
más a la dinámica del mercado, lo que sig-
les son hechas desde la perspectiva an-
nifica que los comportamientos ya no son
drocéntrica. El patriarcado es dualista.
éticos, no tienen referencia ética” (Com-
Todo funciona por oposición: la tierra y el

142
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):138
121--143
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Testimonios - Luis Pérez Aguirre (Perico).

cielo, el patrón y el obrero, hombre y mu- poralidad femenina queda entrampada


jer, Dios y hombre, ricos y pobres, buenos entonces entre la gimnasia, las dietas,
y malos. Y de las dos alternativas siempre los cosméticos, la estética... Otra cara del
se elige una. La moral que surge de esta problema es la existencia del cuerpo des-
concepción será siempre dualista: lo bue- figurado, afeado y enfermo de la mayoría
no y lo malo, lo puro y lo impuro. de las mujeres que habitan la periferia de
las ciudades o en el campo. Sólo una de
Debemos ir más allá del ropaje patriarcal
cada 40.000 mujeres, posee la estatura,
que estamos usando desde hace más de
complexión y gracia de las modelos. Esta
5.000 años. Es un ropaje que está rom-
situación vulnera aún más la autoestima
piéndose pero que muchas personas in-
y seguridad de las mujeres y fomenta su
sisten en que no está tan roto, que todavía
tendencia a silenciar y minusvalorar sus
sirve. Y así, como dice el Evangelio, se
propias sensaciones, creencias, ideas y
busca poner parches nuevos en esa tela
sentimientos. Esta verdadera estrategia
que ya no resiste. Por lo tanto, no hay más
diabólica, que dicta a las mujeres una
remedio que transgredir el patriarcado
forma corporal artificial, no se les impone
para llegar a ser nosotros mismos y noso-
por la fuerza. Su éxito está en que llega
tras mismas. La transgresión así entendi-
a ser aceptada “libremente” por la mayo-
da es buena, sana y necesaria….
ría como medio para conseguir la belleza
El cuerpo de la mujer sigue representando y el amor. Así se mantienen ocultas las
un punto crucial de la cuestión femenina. finalidades perversas de la estrategia pa-
No existe un lugar donde aparezca más triarcal.
claramente la relación opresora del varón
sobre la mujer como en el cuerpo feme- Fragmento de: Desnudo de seguridades
nino. Éste representa maternidad, contra- No creo alejarme de la experiencia huma-
cepción, aborto, sexualidad, lesbianismo, na básica si digo y afirmo que lo esencial
violación, estupro... Su cuerpo es su pri- no pasa en primera instancia por cono-
sión. En él se ubica y justifica la “diferen- cimientos teóricos, ni por elaboraciones
cia natural” con el varón. Desde pequeña doctrinales o por teorías científicas, sino
la niña comienza a insertarse en una ca- por la sensibilidad. Es decir, lo esencial
dena de mitos, inhibiciones, traumatismos pasa por una materialidad desnuda, que
con respecto a su cuerpo. Quizá el hecho implica corporalidad, la carne, la vida y
paradigmático sea la menstruación. La la muerte del pobre, el sufrimiento, lágri-
publicidad de las toallas femeninas, lejos mas, hambre, desnudez o frío (…) esta
de contrarrestar la minusvaloración de la materialidad, esta sensibilidad, es el crite-
mujer, acentúa un modelo de superioridad rio primero de la ética. Esta materialidad
masculina porque el hombre no está so- doliente es el criterio absoluto que juzga
metido a esos “periodos vergonzantes”. las acciones humanas, las decisiones de
En las toallas femeninas, la publicidad le bondad o maldad de toda praxis.
ofrece a la mujer su verdadera libertad.

A la mujer se le impone la “verdadera si-


lueta”: para ser apreciada debe lucirse,
para lucirse debe enmascararse con cre-
mas, tintes, jabones, fragancias... Surgen
así la industria de los cosméticos, la in-
dustria de los alimentos dietéticos, la ci-
rugía plástica..., actividades que mueven
anualmente millones de dólares. La cor-

143
RECUERDOS

Edgar Alberto Novoa Torres

Reconocido académico de Co- El Bosque, hace un poco


lombia y de la Región que había más de diez años. El era
asumido un fuerte compromiso uno de los docentes contra-
con la bioética, falleció el 7 de tados para iniciar el progra-
noviembre de 2016. Había na- ma. Nos hicimos amigos al
cido en 1962. Era abogado de lo largo de los 6 semestres
la Universidad Nacional de Co- cursados por mí y seguimos
lombia, con especialización en viéndonos regularmente en
derecho público de la misma la Universidad Nacional de
universidad, con una maestría Colombia donde trabajo
en Desarrollo Regional de la hace alrededor de diecisie-
Universidad de los Andes, DEA te años. El era profesor en
en la Universidad Católica de el Departamento de Cien-
Lovaina-Bélgica y Doctorado en cia Política, Facultad de De-
Ciencias Sociales de la misma universidad. Era recho, en la misma universidad. Teníamos
miembro del cuerpo docente de la Universidad algunas diferencias (afortunadas, digo yo,
Nacional, Departamento de Ciencia Política y de porque prolongaban nuestros encuentros
la Universidad El Bosque, departamento de Bioé- conversando) en la manera de ver la bioé-
tica coordinando la línea de biopolítica; miembro tica o los derechos humanos, pero sobre
del Observatorio Colombiano de Bioética y de todo la política. Pero a pesar de ello, nos
la Red Latinoamericana y del Caribe de Bioéti- unía el dolor frente a la lamentable si-
ca UNESCO. Fue autor de numerosos artículos tuación de Colombia en el contexto lati-
y capítulos de libro sobre política colombiana y noamericano. Sobre todo nos afligíamos
geopolítica especialmente, y de los libros: Apun- cuando los gobiernos se oponían a todo
tes para la modernización institucional de Santa- proceso de cambio en nuestros países,
fé de Bogotá: democracia política y eficiencia en conducta que atribuíamos a la desinfor-
la gestión publicado en 1993, Espacialidad, po- mación que los medios difunden cotidia-
lítica y luchas cívicas en Colombia. Tres estudios namente acerca de lo que pasa en Boli-
de caso publicado por Presses Universitaires de via, Ecuador, hasta hace un tiempo Brasil
Louvain en 2004, Trayectorias geopolíticas en o Argentina y, sobretodo últimamente,
Colombia, publicado en 2009; en el mismo año Venezuela, blanco de ataques contínuos.
Luchas Cívicas, Trayectorias Geopolíticas En Estuvimos trabajando juntos, con varias
Colombia. Al año siguiente en 2010 publica La personas más, en las tareas tendientes a
metamorfosis de la cuestión espacial en Colom- conseguir que hubiera una Comisión Na-
bia, en 2014 La Cuestion Agraria Hoy Colombia: cional de Bioética en nuestro país.
Tierra Sin Campesinos, y en el mismo año, con
Nos vimos por última vez en mi oficina
Andrea C. Jimenez Martín, Producción social
para tomar café y reímos mucho cuando
del espacio: el capital y las luchas sociales en la
caracterizamos los dos más importantes
disputa territorial que son resultado de su tarea
noticieros en la televisión colombiana
investigativa incansable.
(Caracol y RCN) señalando que llevan
Conocí a Edgar el día en que fui entre- años cubriendo tres y solo tres “primicias”:
vistado por el equipo de profesores del los deportes, la farándula y Venezuela.
doctorado en bioética en la Universidad Un artículo que habíamos escrito juntos,
también con participación de María Te-

144
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

resa Escobar, había sido aceptado para ban ese sector de la capital colombiana.
ser publicado en una revista brasilera y se Hace un par de meses, cuando llegaba
requería de la inclusión de una referencia en bicicleta a mi oficina, me detuve al ver
que en la bibliografía del texto no apare- en cercanías de la Facultad de Derecho,
cía. Edgar estaba a cargo de ella y luego a un personaje algo calvo, con un saco
de un correo que yo le enviara estando de paño puesto encima de una playera,
en casa del profesor Garrafa en Brasilia, un maletín de cuero llevado a la espalda,
para que me mandara la referencia, me sonriendo y mirando hacia arriba. Me lo
contestó que estaba infartado en la clíni- recordó de inmediato. Me he visto con
ca Shio en Bogotá. Pensé que me estaba algunos estudiantes de ciencia política
tomando el pelo pero me lo ratificó. Le dije quienes me aseguran que sigue ahí. Yo
que se olvidara de computadores, celula- no se. Si tuviera que definir a Edgar, di-
res y similares mientras estuviera hospi- ría solamente que fue un gran amigo. La
talizado. Lo cierto es que no se recuperó. Comisión Nacional de Bioética será una
realidad en Colombia, y algo de ella se
Durante la ceremonia fúnebre en la Fa-
debe al profesor Novoa. El artículo fue
cultad de Derecho, pude ver gente pro-
publicado.
cedente de su barrio, de clase media y
muy cerca de la “nacho” (Universidad Na-
cional). Esta gente, hombres y mujeres,
Favio Rivas Muñoz
estaban ahí para despedir a alguien que
Profesor Asociado
trabajaba también en procura de mejores
Facultad de Medicina,
condiciones de vida para quienes habita-
Universidad Nacional de Colombia

145
Instrucciones a los autores.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

1. Los trabajos originales deberán tener una ex- epígrafe correspondiente).


tensión de hasta 8000 palabras, con las fuentes
bibliográficas al final del texto en orden ortográfi- 7. Las transcripciones textuales de autores al
co, pudiendo contener notas de comentario al pie igual que las entrevistas y citas de cuadernos de
de página. Deberán ser enviados exclusivamente campo, que no superen las tres líneas se manten-
por correo electrónico en tamaño A4, Documen- drán en el cuerpo principal del texto, entre comi-
to Word (.doc o .docx) , letra Verdana tamaño 10 llas y sin itálicas ni negritas. En caso de referen-
con interlineado de 1,5. cias mayores a tres líneas, se presentará separa-
da del cuerpo principal del texto con un espacio
Las reseñas no deberán pasar de las 1.000 pala- al comenzar y otro al terminar, sin comillas, sin
bras incluyendo título y notas. utilizar itálicas ni negritas. Interlineado 1,5, letra
Verdana 10 sangría izquierda y derecha 1.
2. Título del artículo centrado en negrita, en cas-
tellano e inglés utilizando mayúscula/minúsculas 8. Las citas bibliográficas serán colocadas en
según corresponda (en castellano la primera letra el cuerpo principal del texto y deben mantener
de cada párrafo o los nombres propios, en inglés la forma de referencia siguiente: (Apellido autor
todos los substantivos, adjetivos y verbos), sin (minúscula) año). Ejemplo: (González 2010). En
subrayar. Letra Verdana tamaño 10 con interli- el caso de cita textual incluir página/s. Ejemplo:
neado sencillo. (Goldschmitt 1988:49). En caso de más de una
cita del mismo autor se ordenará cronológica-
3. Autor/es: nombres y apellido en el margen iz- mente por año de publicación del más antiguo al
quierdo, en Verdana tamaño 10, con nota a pie de más reciente. Ej.: (González 1998, 2001). Igual
página (del tipo*) indicando título, cargo, lugar de criterio se utilizará en caso de ser trabajos del
trabajo y/o pertenencia institucional, dirección de mismo año, utilizando las letras, a, b, c, etc. Ej.:
correo electrónico, y fecha de envío del artículo (González 2001a) (González 2001b). En caso de
en Verdana tamaño 9. tratarse de más de tres autores, se citará solo a
los tres primeros y se agregará y col. ó et al.

4. Resúmenes en idiomas español, inglés y por-


tugués, de hasta 150 palabras cada uno, en letra 9. La bibliografía debe colocarse al final del artí-
Verdana tamaño 9 con interlineado 1,5. Incluir culo sin sangrías y por orden alfabético, sin nu-
cinco (5) palabras clave en los tres idiomas, en meración, referenciando únicamente aquella cita-
minúsculas (excepto nombres propios) y separa- da en el artículo (si resulta necesario especificar
das con comas. Todo en letra común no negrita otros datos –edición original, modificaciones en
Ej. Palabras clave: Garrafa, consentimiento infor- las ediciones, etcétera– deberá añadirse al final
mado, inducción indebida, pobreza, enfermedad de la cita correspondiente). No se utilizará el for-
crítica, etc. mato “Citas al final” del programa Word.

• artículos de revistas deben seguir el formato:


5. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/ Apellido de autor en mayúsculas, inicial del
minúsculas, sin subrayar, en negritas. nombre en mayúsculas con punto, año (sin
paréntesis). Título del trabajo citado (sin co-
6. Los cuadros, gráficos, fotos e ilustraciones de- millas, sin itálica), nombre de la revista, año,
ben enviarse en archivo separado (formatos TIF, volumen, número, lugar, paginación. Todo
JPG o PNG) numerados según orden de apari- separado por comas, al final punto. Ejem-
ción en el texto (el cual debe indicar claramente plos: VIDAL, S., 2010, Bioética y desarrollo
su ubicación e incluir el humano: una visión desde América Latina,

146
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

Revista Redbioética/UNESCO, Año 1, Vol 1, • Citas de documentos y/o declaraciones ins-


No 1, Montevideo, 112-134. titucionales. Las citas de documentos y/o
declaraciones de instituciones nacionales o
• los libros se citarán: Apellido de autor en ma- internacionales (OMS, UNESCO, CONICET,
yúsculas, inicial del nombre en mayúsculas etc) se harán colocando la sigla o acrónimo
con punto, director o compilador si corres- de la institución en mayúsculas, seguido por
ponde entre paréntesis, año, título, edición si el nombre institucional, el año, el título y la
la hubiere, editorial, lugar. Todo separado por URL de la que puede ser recuperada, Todo
comas, al final punto. Ejemplo: JURY, W. A., separado por comas. Según el siguiente mo-
GARDNER, H. W., 1991, Soil Physics, John delo: CEPAL - Comisión Económica para
Wiley & Sons, New York. América Latina, 2002, Globalización y desa-
rrollo Social, Secretaría ejecutiva. [Versión
• Capítulo de libro: Apellido de autor en mayús-
electrónica]. Recuperada el 28 de agosto
culas, inicial del nombre en mayúsculas con
de 2003. Disponible en:http://www.eclac.cl/
punto, año, título del capítulo, en autor(es) del
publicaciones/SecretariaEjecutiva/3/LCG-
libro con mayúscula el apellido, mayúscula la
2157SES293/Globa-c10.pdf Si la edición ci-
inicial del nombre con punto, director o com-
tada fuera impresa se deberá consignar el lu-
pilador si corresponde entre paréntesis, títu-
gar de edición como en el caso de los libros.
lo, editorial, lugar, paginación. Todo separado
por comas, al final punto. Ejemplos: MORA-
LES J., CUCUZZA F., 2002, Biografías apó- Siempre que sea posible se agregará al final de la
crifas en bioética, en GOSTIONIZ J. (comp), cita, la URL de la página web en la que se pueda
Escritos de bioética, Ed. Sanjuaninas, San acceder al trabajo citado.
Juan, Argentina, pp. 123-164.

147
Declaración de conflicto de intereses

Cada uno de los/as autores/as deberá llenar por separado este formulario:

1) En relación con el trabajo que ha enviado para su publicación: ¿tiene algún conflicto de inte-
reses para manifestar?

NO

SI

2) En caso de que considere que sí lo tiene, por favor especifique tipo y causa del mismo (esta
declaración se incluirá al final del trabajo publicado):

Título del trabajo: ................................................................................................................

Fecha de envío:...................................................................................................................

Firma del autor/a: ...............................................................................................................

Envíe este formulario firmado y escaneado a revistaredbioetica@unesco.org.uy

148
Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

Lista de verificación

Por favor, verifique cuidadosamente esta lista de


requisitos editoriales y envíela junto con el trabajo
para publicar. Estos requisitos son indispen-
sables para que el trabajo ingrese al proceso
editorial.

Item SI NO
1. Este es un trabajo original y no ha sido enviado simultáneamente a otra revista
para su publicación
2. Si el trabajo ha sido presentado y/o publicado parcialmente en Actas de reunio-
nes científicas esto está aclarado en el mismo
3. El trabajo está en documento .doc - .docx - .odt , letra Verdana, tamaño 10, in-
terlineado 1,5
4. Título centrado, letra normal, con mayúsculas/minúsculas, sin subrayar ni negrita
5. Autor/es: nombre y apellido completos con llamada tipo *
6. Llamada tipo * indicando título, cargo, lugar de trabajo y/o pertenencia institucio-
nal, dirección de correo electrónico, y fecha de envío del artículo, inmediatamen-
te después del cuerpo del texto principal y antes de las notas y/o bibliografía
7. Resúmenes en idiomas español, inglés y portugués, de hasta 150 palabras cada
uno, en letra Verdana tamaño 9 con interlineado 1,5. Incluir la traducción al inglés
del título del artículo y cinco (5) palabras clave en los tres idiomas, en mayúscula/
minúsculas y separadas con comas
8. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/minúsculas, sin subrayar ni negri-
tas. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/minúsculas, sin subrayar ni
negritas.
9. Cuadros, gráficos, fotos e ilustraciones enviados en archivo separado (formatos
TIF, JPG o PNG) numerados según orden de aparición en el texto
10. Citas bibliográficas serán colocadas en el cuerpo principal del texto y de-
ben mantener la forma de referencia siguiente: (Apellido autor, año). Ejemplo:
(González, 2010). En el caso de cita textual incluir página/s. Ejemplo: (Golds-
chmitt, 1988:49). En caso de más de una cita se ordenará cronológicamen-
te por año de publicación del más antiguo al más reciente. Ej.: (González,
1998, 2001). Igual criterio se utilizará en caso de ser trabajos del mismo año,
utilizando las letras, a, b, c, etc. Ej.: (González, 2001a) (González, 2001b).

En caso de tratarse de más de tres autores, se citará solo a los tres primeros y
se agregará y col. ó et al.
11. Bibliografía al final del artículo sin sangrías y por orden alfabético, sin numera-
ción, referenciando únicamente aquella citada en el artículo

149
Item SI NO
1. Artículos de revistas siguen el formato: Apellido de autor en mayúsculas, inicial
del nombre en mayúsculas, año, título del trabajo citado, nombre de la revista,
volumen, número, paginación.
2. Libros están citados: Apellido de autor en mayúsculas, inicial del nombre
en mayúsculas, año, título, edición si la hubiere, editorial, lugar, paginación.

Ejemplo:

JURY, W A, GARDNER H W. 1991. Soil Physics. John Wiley & Sons, New York,
328 p.
3. Los capítulos de libro están citados: Apellido del autor, inicial del nombre en
mayúsculas, año, título del capítulo. En: autor(es) del libro con mayúscu-
la (o Director o compilador si corresponde), título, editorial, ciudad, páginas.

Ejemplo:

MORALES J, CUCUZZA F. 2002. Biografías apócrifas en bioética. En GOSTIO-


NIZ J (comp), Escritos de bioética, Ed. Sanjuaninas, San Juan, Argentina, pp.
123-164.

4. Las citas de documentos y/o declaraciones de instituciones nacionales o inter-


nacionales (OMS, UNESCO, CONICET, etc) se han hecho colocando la sigla o
acrónimo de la institución en mayúsculas, seguido por el nombre institucional,
el año, el título y la URL de la que puede ser recuperada, según el siguiente
modelo:

CEPAL - Comisión Económica para América Latina. 2002. Globalización y de-


sarrollo Social. Secretaría ejecutiva. [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de
agosto de 2003. Disponible en: http://www.eclac.cl/publicaciones/SecretariaEje-
cutiva/3/LCG2157SES293/Globa-c10.pdf

Si la edición citada era impresa se consignó el lugar de edición como en el caso


de los libros.

De ser posible se agregó la URL de la página web en la que se pueda acceder


al artículo.
5. Se adjunta la declaración de conflicto de intereses
6. Se adjunta la carta de cesión de derechos de autor

150
Oficina Regional de Ciencias de la UNESCO
para América Latina y el Caribe

Luis Piera 1992, Piso 2


Montevideo 11200, Uruguay
www.unesco.org/montevideo
montevideo@unesco.org

tel. (598) 2413 2075


fax (598) 2 413 2094