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TRASTORNOS

DE ANSIEDAD

Gerald Chirinos Velazco


Médico - Psiquiatra
"Yo siempre pensé que era nervioso. Me
sentía inquieto y no podía descansar. A
veces estas sensaciones iban y venían.
Otras veces eran constantes. Podían durar
días. Me preocupaba exageradamente por
la cena que iba a preparar o cuál sería el
clima del día siguiente. Simplemente no
podía dejar de pensar en todo.
"Tenía serios problemas para dormir. Hubo
momentos en que me despertaba ansioso
en la mitad de la noche. Me costaba
concentrarme en mi trabajo o simplemente
cuando leía el diario o una novela. A veces
me sentía un poco mareado. Mi corazón
latía apresuradamente o me golpeaba en
el pecho. Esto me preocupaba aún más."
“De manera súbita y totalmente inesperada, me sentí
atacado por una sensación de falta de aire, palpitaciones,
opresión en el pecho, un nudo en la garganta y un sudor
frío recorrió todo mi cuerpo. Aterrorizado, pensé que iba a
desmayarme, a perder el control o quizás morir. El ataque
duró unos cuantos minutos, que me parecieron un siglo. Fui
a un servicio de guardia, suponiendo que sufría un ataque
al corazón. Me hicieron varios exámenes y estudios, pero no
descubrieron nada. Los días siguientes volví a tener nuevas
crisis y mi miedo era cada vez mayor. Comencé a sentirme
inseguro, ansioso por lo que me podría pasar y totalmente
desamparado ante la posibilidad de sufrir un nuevo ataque.
Dejé de hacer las actividades que hasta ese momento
consideraba normales, me volví dependiente de mis
familiares para desplazarme...”
“Mi problema es relacionarme con la gente en determinadas
situaciones, cuando estoy en una reunión y tengo que hablar,
me pongo muy nervioso, mis manos transpiran y siento un
temblor interior, el corazón me palpita con más fuerza y
cuando tengo que hablar digo mucho menos de lo que tenía
pensado decir.
Cuando hablo con otras personas estoy atento a como me
miran y sé, aunque no me lo digan, que pueden estar
criticándome.
De chico era tímido y retraído, tenía pocos amigos en el
colegio, algunos me molestaban porque hablaba poco o nada.
La llegada de Internet y la posibilidad de chatear, me
permitieron conectarme y conversar de manera virtual con
muchas personas, a las que confié cosas que jamás podría
hacer personalmente, y cuando algunos de ellos me
propusieron encontrarnos, encontré excusas elegantes para
no hacerlo”.
INTRODUCCION

• Trastornos mentales más prevalentes.


• La frecuencia en mujeres duplica a la de los varones.
• Son crónicos y resistentes.
• Principales causas por las que las personas visitan al médico
de atención primaria.
• Interrelación existente entre los factores genéticos y
experienciales.
¿ANSIEDAD, • Afecto que aparece ante una
ANGUSTIA, percepción (interna o externa) que
MIEDO, FOBIA? se vive como una amenaza para el
sujeto.

• Su función es motivar conductas


apropiadas para superar la
situación, su duración se relaciona
con la magnitud y solución del
problema que la originó.

• Es una respuesta normal, ligada al


instinto de conservación de la
especie.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
• Anxietas → vivencia mas larvada y permanente.
• Angor → mayor intensidad y sufrimiento “somático”.

ANSIEDAD Y MIEDO
• Ansiedad → señal de alerta en respuesta a una amenaza desconocida,
interna o vaga.
• Miedo → señal de alerta en respuesta a una amenaza externa o
definida.

MIEDO Y FOBIA
• Phobos
ANSIEDAD NORMAL
• Promueve una respuesta adaptativa ante un peligro.
• Psíquico: percibida como sensación desagradable, de expectación
aprensiva, presentimiento de peligro.
• Somático: Síntomas fisiológicos, cognitivos y conductuales de alerta.
• El sujeto no se preocupa por la ansiedad, sino que por la situación de
peligro.
• Siempre vivida como una experiencia legítima, como respuesta
acorde a la experiencia.
• Cumple una función homeostática.
ANSIEDAD PATOLOGICA
• Es una manifestación más frecuente, más intensa y más
persistente que la ansiedad normal.
• Demanda de tratamiento.
• Según Ey:
• Anacrónica
• Fantasmagórica
• Estereotipada y repetitiva
• Desproporcionada y desadaptativa.
CLASIFICACION
PREVALENCIA DE VIDA DE TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Estudio E.C.A N.C.S E.N.S.M. Independencia EEMSM EESMSP EESMSLP
E.E.U.U. E.E.U.U. Colombia Perú Perú- Perú-Sierra Perú-Selva
Lima
Año 1982 1994 1997 1983 2002 2003 2004
Tamaño de la
19,182 8,098 15,045 814 2,077 3,895 3,909
muestra
Clasificación DSM-III DSM-IIIR DSM-IV DSM-III CIE-10 CIE-10 CIE-10
Instrumento DIS CIDI CIDI DIS MINI MINI MINI
T. de ansiedad
14.6 24.9 11.1 25.3 21.1 18.3
gral.
TEPT 3.5 7.8 4.3 6.8 12.8 8.9
Trast. de pánico 1.6 3.5 0.3 2.1 3.7 0.6 1.0
TAG 4.1 5.1 3.1 9.9 8.2 8.2
Fobias 12.6 3.8 8.5
Agorafobia 4.5 1.8 0.9
Fobia social 7.9 2.9 1.5
TOC 2.5 3.6 2.5 1.6 0.4 0.2
Cualquier
trastorno 32.7 48.0 30.1 32.1 37.3 37.3 39.3
psiquiátrico
“Espero que tenga tiempo para
escucharme”, “Ojalá que me
“No quiero saber toda su tome en serio”, “Otra vez me va
situación”, “No sé qué hacer, no a decir que son los nervios”, “¿Y
me siento cómodo”, “Ocupa si fuera algo grave?”.
mucho tiempo”.
NEUROBIOLOGIA
CIRCUITO CENTRADO EN LA
AMIGDALA

CIRCUITO CORTICO
ESTRIADO TALAMO
CORTICAL
SIATEMA NORADRENERGICO:
ACTIVADOR

SISTEMA GABAERGICO
BENZODIACEPINICO: INHIBIDOR

SISTEMA SEROTONINERGICO:
MODULADOR
SEMIOLOGIA
TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• Trastorno de ansiedad continuo que puede iniciarse generalmente en la
adolescencia y podría persistir toda la vida.
• Su característica esencial es la experiencia de ansiedad y preocupaciones
excesivas, recurrentes o persistentes acerca de una serie casi infinita de
acontecimientos en la vida de un sujeto.
• Constituye la expectación ansiosa (“siento como si me fuera a pasar algo,
pero no sé qué es”). El estado de preocupación persistente es
experimentado como algo difícil de controlar, y no está limitado ni
predomina en ninguna situación particular.
• Se asocian otros síntomas: “nerviosismo”, fatigabilidad, problemas en la
concentración, irritabilidad, tensión muscular (dolor de cabeza) y
alteraciones del sueño.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
(DSM V)
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante
más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con
diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han
estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar 4. Irritabilidad.
atrapado o con los nervios de punta. 5. Tensión muscular.
2. Fácilmente fatigado. 6. Problemas de sueño (dificultad para
3. Dificultad para concentrarse o dormirse o para continuar durmiendo,
quedarse con la mente en blanco. o sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una


sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p.
ej., hipertiroidismo).

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej.,


ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de
pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social],
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por
separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en
el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno
de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la
esquizofrenia o el trastorno delirante.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
(CIE 10)
A. Presencia de un período de por lo menos seis meses con tensión prominente,
preocupación y aprensión sobre los acontecimientos y problemas de la vida diaria.
B. Presencia de al menos cuatro de los síntomas listados a continuación, de los cuales
por lo menos uno de ellos debe ser del grupo 1-4:
Síntomas autonómicos: 12. Miedo a morir.
1. Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerad Síntomas generales:
2. Sudoración. 13. Sofocos de calor o escalofríos.
3. Temblor o sacudidas. 14. Aturdimiento o sensaciones de hormigueo.
4. Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación). 15. Tensión, dolores o molestias musculares.
Síntomas relacionados con el pecho y abdomen: 16. Inquietud e incapacidad para relajarse.
5. Dificultad para respirar. 6. Sensación de ahogo. 17. Sentimiento de estar "al límite" o bajo presión, o de tensión mental.
7. Dolor o malestar en el pecho. 18. Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar.
8. Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto). Otros síntomas no específicos:
Síntomas relacionados con el estado mental: 19. Respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o sobresatos.
9. Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. 20. Dificultad para concentrarse o de "mente en blanco", a causa de la preocupación o de la ansiedad.
10. Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está distante o "no 21. Irritabilidad persistente.
realmente aquí" (despersonalización).
22. Dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones
11. Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder la conciencia.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
(CIE 10)
C. El trastorno no cumple criterios de trastorno de pánico (F41.0),
trastorno de ansiedad fóbica (F40.-), trastorno obsesivo-compulsivo
(F42.-) o trastorno hipocondríaco (F45.2).

D. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El trastorno de


ansiedad no se debe a un trastorno orgánico, como hipertiroidismo, a
un trastorno mental orgánico (FOO-F09) o trastorno relacionado con el
consumo de sustancias psicoactivas (FIO-F19), tales como un exceso de
consumo de derivados anfetarnínicos o abstinencia a benzodiacepinas.
"Yo siempre pensé que era nervioso. Me
sentía inquieto y no podía descansar. A
veces estas sensaciones iban y venían.
Otras veces eran constantes. Podían durar
días. Me preocupaba exageradamente por
la cena que iba a preparar o cuál sería el
clima del día siguiente. Simplemente no
podía dejar de pensar en todo.
"Tenía serios problemas para dormir. Hubo
momentos en que me despertaba ansioso
en la mitad de la noche. Me costaba
concentrarme en mi trabajo o simplemente
cuando leía el diario o una novela. A veces
me sentía un poco mareado. Mi corazón
latía apresuradamente o me golpeaba en
el pecho. Esto me preocupaba aún más."
TRASTORNO DE
PANICO
TRASTORNO DE PÁNICO
• Naturaleza hereditaria del trastorno de angustia (riesgo de 3 a 4 veces de
padecerla en familiares de primer grado)
• Prevalencia 2 a 4%, siendo mayor en mujeres (2 a 1)
• Constitución y ansiedad: síndrome de hiperlaxitud articular, prolapso de la
válvula mitral y autoinmunidad serotoninérgica.
• El SHA ha resultado un potente marcador biológico subyacente a los
trastornos de ansiedad, en especial al espectro crisis de angustia/fobias.
• Entre otras asociaciones frecuentes con el trastorno de angustia (además
del SHA) se encuentran la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el
síndrome del colon irritable, el hipotiroidismo, el asma, la rinitis alérgica, la
sinusitis y una disfunción del sistema nervioso vegetativo.
TRASTORNO DE PÁNICO
• Presencia de crisis de angustia (o pánico) repetidas o recurrentes.
• Existe un acentuado temor a repetirla, o hay una preocupación
constante a perder el control, sufrir un infarto del miocardio o a
“volverse loco”.
• No se limitan a ninguna situación en particular y son por lo tanto
imprevisibles.
• A medida que pasa el tiempo, las crisis que eran espontáneas pueden
volverse cada vez más situacionales. Es frecuente que se complique
con una agorafobia.
CÍRCULO DEL PÁNICO
EVOLUCION
PRIMER ATAQUE DE ANGUSTIA

ATAQUES POSTERIORES

ANSIEDAD ANTICIPATORIA

CONDUCTA DE EVITACION FOBICA

CONDUCTA DE DEPENDENCIA DE OTRAS PERSONAS


TRASTORNO DE PÁNICO (DSM V)
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de
miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante
este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón 8. Sensación de mareo, inestabilidad,
o aceleración de la frecuencia aturdimiento o desmayo.
cardiaca. 9. Escalofríos o sensación de calor.
2. Sudoración. 10. Parestesias (sensación de
3. Temblor o sacudidas. entumecimiento o de hormigueo).
4. Sensación de dificultad para 11. Desrealización (sensación de
respirar o de asfixia. irrealidad) o despersonalización
5. Sensación de ahogo. (separarse de uno mismo).
6. Dolor o molestias en el tórax. 12. Miedo a perder el control o de
“volverse loco.”
7. Náuseas o malestar abdominal.
13. Miedo a morir.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos
hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o
de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de
corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.


ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo,
trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de
pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas,
como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones
fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en
el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos
traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la
separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).
TRASTORNO DE PÁNICO (CIE 10)
A. El sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente con una situación u objeto específicos, y que se producen
espontáneamente (es decir, los episodios son impredecibles). Los ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la
exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida.
B. Un ataque de pánico se caracteriza por todos los siguiente:
l. Es un episodio diferenciado de intenso miedo o de malestar.
2. Se inicia abruptamente.
3. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos.
4. Se presentan al menos cuatro de los síntomas enumerados a continuación, de los cuales uno debe ser del grupo (a)-(d).
Síntomas autonómicos: Síntomas relacionados con el estado mental:
a) Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado. i) Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.
b) Sudoración. j) Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está
distante o "no realmente aquí" (despersonalización).
c) Temblores o sacudidas.
k) Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento.
d) Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).
1) Miedo a morir.
Síntomas relacionados con el tórax y abdomen:
Síntomas generales:
e) Dificultad para respirar.
m) Sofocos de calor o escalofríos.
f) Sensación de ahogo.
n) Aturdimiento o sensaciones de hormigueo.
g) Dolor o malestar en el pecho.
h) Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto).
TRASTORNO DE PÁNICO (CIE 10)
C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no
se deben a una enfermedad orgánica, trastorno mental orgánico (FOO-F09) u
otros trastornos mentales, como esquizofrenia y trastornos relacionados
(F20-F29), trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) o trastornos
somatomorfos (F45.-).

El grado de variación individual, tanto en el contenido como en la severidad,


es tan grande, que, si se desea, puede especificarse en dos grados,
moderado y grave, mediante un quinto carácter:
• F41.00 Trastorno de pánico moderado (por lo menos cuatro ataques de
pánico en un período de cuatro semanas).
• F41.01 Trastorno de pánico grave (al menos cuatro ataques de pánico por
semana, en un período de unas cuatro semanas)
“De manera súbita y totalmente inesperada, me sentí
atacado por una sensación de falta de aire, palpitaciones,
opresión en el pecho, un nudo en la garganta y un sudor
frío recorrió todo mi cuerpo. Aterrorizado, pensé que iba a
desmayarme, a perder el control o quizás morir. El ataque
duró unos cuantos minutos, que me parecieron un siglo. Fui
a un servicio de guardia, suponiendo que sufría un ataque
al corazón. Me hicieron varios exámenes y estudios, pero no
descubrieron nada. Los días siguientes volví a tener nuevas
crisis y mi miedo era cada vez mayor. Comencé a sentirme
inseguro, ansioso por lo que me podría pasar y totalmente
desamparado ante la posibilidad de sufrir un nuevo ataque.
Dejé de hacer las actividades que hasta ese momento
consideraba normales, me volví dependiente de mis
familiares para desplazarme...”
FOBIAS

• Los síntomas aparecen al exponerse


o anticiparse al estímulo, lo que
generalmente conlleva conductas
evitativas.
• Se pueden agrupar en tres conjuntos
con características distintas:
agorafobias, fobias específicas y
fobias sociales.
FOBIAS

• Los primeros investigadores


conceptualizaron la etilogía de las
fobias según el condicionamiento
clásico partiendo del famoso
estudio Little Albert de Watson y
Raynor en 1920.
AGORAFOBIA

• Es la más frecuente (60%).


• Evitar situaciones de los que podría
resultar difícil escapar, o en las que
no se podría disponer de ayuda en
caso de padecer angustia.
• Puede aparecer como entidad
independiente, pero en más de un
75% de las veces acompaña a un
trastorno de angustia.
FOBIA ESPECIFICA

• La angustia se desplaza hacia un estímulo concreto.


• El grado de afectación depende de la medida en que se pueda
realmente evitar el objeto de la fobia.
• Adquieren significado clínico y requieren ser tratadas cuando
interfieren con la vida cotidiana del paciente o lo limitan en
actividades importantes.
• Se ha descrito un riesgo mayor de este diagnóstico entre los
familiares de primer grado de los pacientes, con un mayor
componente genético en el subtipo sangre-inyecciones-heridas.
FOBIA SOCIAL

• En los familiares de primer grado de los pacientes


con fobia social generalizada es tres veces más
frecuente el mismo diagnóstico.
• Existe una angustia intensa y persistente ante
situaciones donde el paciente se siente observado
por personas desconocidas, o que precisan de una
interacción social o una actuación en público.
• La persona teme actuar de un modo (o mostrar
síntomas de angustia) que resulte humillante o
embarazoso.
• La evolución de la fobia social es relativamente
crónica.
AGORAFOBIA (DSM V)
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o
podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o
embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o
se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente
excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la
situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como
en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el
aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos
traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la
separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).
AGORAFOBIA (CIE 10)
A. Miedo o evitación marcados y consistentes a, al menos, dos de las siguientes
situaciones: 1. Multitudes. 2. Lugares públicos. 3. Viajar solo. 4. Viajar lejos de casa.
B. Al menos dos síntomas de ansiedad en las situaciones temidas deben haberse
presentado juntas en, al menos, una ocasión desde el inicio del trastorno, y uno de los
síntomas debe haber sido de los enumerados entre 1 y 4 a continuación:
Síntomas autonómicos: 8. Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto).
1. Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado. Síntomas relacionados con el estado mental:
2. Sudoración. 9. Sensación de mareo, inestabilidad, desvanecimiento o aturdimiento.
3. Temblores o sacudidas de los miembros. 10. Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o que uno está lejos de la
situación o "fuera de ella" (despersonalización).
4. Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).
11. Sensación de perder el control, de "volverse loco" o de perder el conocimiento.
Síntomas en el pecho y abdomen:
12. Miedo a morir.
5. Dificultad para respirar.
Síntomas generales:
6. Sensación de ahogo.
13. Sofocos o escalofríos.
7. Dolor o malestar en el pecho.
14. Sensación de entumecimiento u hormigueo
AGORAFOBIA (CIE 10)
C. La evitación o los síntomas de ansiedad causan un malestar emocional
significativo, y el sujeto reconoce que éstos son excesivos o irracionales.
D. Los síntomas se restringen o predominan en las situaciones temidas o al
pensar en ellas.
E. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El miedo o la evitación de
situaciones (criterio A) no es consecuencia de ideas delirantes, alucinaciones
ni otros trastornos, tales como un trastorno mental orgánico (FOO-F09),
esquizofrenia y trastornos relacionados (F20-F29), trastornos del humor
(afectivos) (F30-F39) o un trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-), ni tampoco
son secundarios a creencias culturales. Puede especificarse la presencia o
ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la mayoría de las situaciones
agorafóbicas utilizando un quinto carácter:
F40.00 Sin trastorno de pánico.
F40.01 Con trastorno de pánico
FOBIA ESPECÍFICA (DSM V)
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p.ej.,
volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre).
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad
inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con
miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que
plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones
asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes
(como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con
obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de
sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático);
dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el
trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en
el trastorno de ansiedad social).
FOBIA ESPECÍFICA (CIE 10)
A. Presencia de alguno de los siguientes:
1. Miedo marcado a un objeto o situación específicos, no incluidos en la agorafobia (F40.0) o en la
fobia social (F40.1).
2. Evitación marcada de un objeto o situación específicos, no incluidos en la agorafobia (F40.0) o en
la fobia social (F40.1).
Entre los objetos o situaciones más frecuentes están animales, pájaros, insectos, alturas, truenos, a
volar, espacios pequeños cerrados, la visión de sangre o heridas, inyecciones, dentistas y hospitales.
B. Los síntomas de ansiedad ante la situación temida, como se definen en el criterio B de F40.0, se
deben haber manifestado en algún momento desde el inicio del trastorno.
C. Malestar emocional significativo ocasionado por los síntomas o la evitación, y el individuo
reconoce que son excesivos o irracionales.
D. Los síntomas se limitan a la situación temida o a la contemplación de la misma. Si se desea, las
fobias específicas pueden subdividirse como sigue: • Tipo animal (p. ej., insectos, perros). • Tipo
fuerzas.de la naturaleza (p. ej., tormentas, agua). • Tipo sangre, inyecciones y heridas. • Tipo
situacional (p. ej., ascensores, túneles). Otro tipo
FOBIA SOCIAL (DSM V)
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el
individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos
ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse
con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar
delante de otras personas (p. ej., dar una charla).
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen;
que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a
otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los
síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el
trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.
J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson,
obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la
ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.
FOBIA SOCIAL (CIE 10)
A. Presencia de cualquiera de los siguientes:
1. Miedo marcado a ser el foco de atención, o miedo a comportarse de un modo que sería embarazoso o humillante.
2. Evitación notable de ser el centro de atención, o de situaciones en las cuales hay miedo a comportarse de un modo que
sería embarazoso o humillante.
Estos miedos se manifiestan en situaciones sociales tales como comer o hablar en público, encontrarse conocidos en
público o introducirse o permanecer en actividades de grupo reducido (por ejemplo, fiestas, reuniones de trabajo, clases).
B. Al menos dos síntomas de ansiedad ante la situación temida, como se definen en el criterio B de F40.0, tienen que
presentarse conjuntamente en una ocasión al menos desde el inicio del trastorno, y uno de los síntomas siguiente:
1. Ruborización.
2. Miedo a vomitar.
3. Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar.
C. Malestar emocional significativo ocasionado por los síntomas o la conducta de evitación, que el paciente reconoce
excesivos o irrazonables.
D. Los síntomas se limitan a las situaciones temidas o a la contemplación de las mismas.
E. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los criterios A y B no se deben a ideas delirantes, alucinaciones u otros
trastornos, como los trastornos mentales orgánicos (FOO-F09), esquizofrenia o trastornos relacionados (F20-F29),
trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-), ni tampoco son secundarios a
creencias de la propia cultura.
“Mi problema es relacionarme con la gente en determinadas
situaciones, cuando estoy en una reunión y tengo que hablar,
me pongo muy nervioso, mis manos transpiran y siento un
temblor interior, el corazón me palpita con más fuerza y
cuando tengo que hablar digo mucho menos de lo que tenía
pensado decir.
Cuando hablo con otras personas estoy atento a como me
miran y sé, aunque no me lo digan, que pueden estar
criticándome.
De chico era tímido y retraído, tenía pocos amigos en el
colegio, algunos me molestaban porque hablaba poco o nada.
La llegada de Internet y la posibilidad de chatear, me
permitieron conectarme y conversar de manera virtual con
muchas personas, a las que confié cosas que jamás podría
hacer personalmente, y cuando algunos de ellos me
propusieron encontrarnos, encontré excusas elegantes para
no hacerlo”.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Y TRASTORNOS RELACIONADOS (DSM V)
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
• Estudios iniciales calculaban una
prevalencia a lo largo de la vida de
alrededor del 0,5%, estudios más
recientes sitúan esta cifra en 2-3%.
• El tiempo transcurrido entre el inicio de
los síntomas y la primera consulta se
sitúa alrededor de siete-ocho años.
• Las mujeres tienen la misma
probabilidad de padecer TOC que los
varones, si bien estos últimos pueden
tener un inicio más precoz.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
• Se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones.

OBSESIONES

COMPULSIONES: Son conductas o actos mentales repetitivos que


aparecen en respuesta a las obsesiones.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (DSM V)
Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes,
o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o
actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza
como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir
la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los
destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de
una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección
médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p.
ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada;
preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad
de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación;
arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo];
rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias,
como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario
ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el
juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por
enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos;
impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la
conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor;
inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del
espectro del autismo).
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (CIE 10)
A. Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) la mayor parte de los días durante un
período de al menos dos semanas.
B. Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y las compulsiones (actos) comparten las
siguientes características, que tienen que estar presentes todas:
1. El paciente reconoce que se originan en su mente y no son impuestas externamente por personas o
influencias.
2. Son reiteradas y desagradables, y debe haber al menos una obsesión o una compulsión que el paciente
reconoce como excesiva o irracional.
3. El paciente intenta resistirse a ellas (aunque la resistencia a obsesiones o compulsiones de larga
evolución puede ser mínima). Debe haber al menos una obsesión o una compulsión que es resistida sin
éxito.
4. Experimentar pensamíentos obsesivos o llevar a cabo actos compulsivos no es en sí mismo placentero (lo
cual debe distinguirse del alivio temporal de la ansiedad o tensión).
C. Las obsesiones o las compulsiones producen malestar o interfieren con el funcionamiento
social o individual del paciente, normalmente por el tiempo que consumen.
D. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Las obsesiones o las compulsiones no son
resultado de otros trastornos mentales, tales como esquizofrenia o trastornos relacionados (F20-
F29) o trastornos del humor (afectivos) (F30-F39)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
• FARMACOTERAPIA DE LA ANSIEDAD

• BENZODIACEPINAS

• ANTIDEPRESIVOS

• BATABLOQUEADORES

• ANTICONVULSIVANTES

Cortesía Dr. Enrique Bojórquez


BENZODIACEPINAS

Cortesía Dr. Enrique Bojórquez


BENZODIACEPINAS
VENTAJAS DESVENTAJAS ERRORES EN LA PRESCRIPCION

CONOCIMIENTO AMPLIO ACCION FARMACOLOGICA DOSIS BAJAS


EXAGERADA
RAPIDO COMIENZO DE ACCION NO PRESCRIPCION
EFECTOS PARADOJICOS
ESTABILIDAD CLINICA SUSPENSIÓN PREMATURA
AMNESIA ANTEROGRADA
MODERADO POTENCIAL SUPRESION BRUSCA
INCORDINACION MOTORA

SINTOMAS DE ABSTINENCIA

TOXICIDAD/TERATOGENICIDAD

PRECAUCION EN HEPATOPATIAS,
NEFROPATIAS, EPOC

AUTOPRESCRIPCION Modificado Dr. Enrique Bojórquez


ANTIDEPRESIVOS
VENTAJAS DESVENTAJAS
CONOCIMIENTO ACEPTABLE LENTO COMINEZO DE ACCION

BUENA TOLERANCIA ESTABILIZACION CLINICA DEMORADA

INTERACCIONES ESCASAS DIVERSOS EFECTOS SECUNDARIOS

NO POTENCIAL ADICTIVO SINDROME DE RETIRADA

SEGURIDAD EN SOBREDOSIS INDUCCION INICIAL DE ANSIEDAD

PRECAUCION EN HEPATOPATIAS Y NEFROPATIAS

Cortesía Dr. Enrique Bojórquez


TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS
• PSICOEDUCACION

• DE APOYO

• COGNITIVO CONDUCTUALES

• OTRAS
TAG
• Cuando el tiempo de evolución es pequeño suele bastar como
tratamiento un apoyo que se traduce en escuchar las quejas del
paciente y explorar y resolver las dudas que tenga. Si los síntomas son
muy intensos, debe indicarse una benzodiazepina por un tiempo
limitado, tal vez no mayor a tres meses.
• Cualquier ISRS, ISRN o ADT.
TRASTORNO DE PANICO
• El principal objetivo del tratamiento inicial de una crisis de pánico es
evitar que se convierta en un trastorno de pánico. Una mala medida
es decirle que “no tiene nada”
• Si los síntomas son muy intensos, la siguiente medida es utilizar una
benzodiazepina.
• Para el largo plazo, se utilizan los antidepresivos.
AGAROFOBIA
• El tratamiento de base consiste en exponer al paciente en forma
progresiva a la situación problemática. El elemento fundamental para
el éxito del tratamiento es que el paciente perciba la ansiedad y no
que la evite.
• Para el tratamiento farmacológico puede optarse entre los ISRS.
FOBIA ESPECIFICA
• Si el estímulo debe enfrentarse una o sólo pocas veces, por ejemplo
una persona que viajará en avión por vacaciones o a un congreso,
puede prescribírsele un ansiolítico, una benzodiazepina (BZP)
• Similar al de la agorafobia. Su elemento central es la exposición al
estímulo y la interrupción de los mecanismos de aseguramiento o de
evitación.
FOBIA SOCIAL
• Los ansiolíticos y los ISRS han demostrado eficacia en el tratamiento.
• El problema con la mayoría de los tratamientos farmacológicos, es la alta
tasa de recaídas cuando se discontinúan. Por eso es preferible la terapia
cognitivo-conductual, que sí ha demostrado altas tasas de mejoría
(comparables a las del tratamiento farmacológico) y con mucho menores
tasas de recaídas.
TOC
• Terapia de exposición y prevención de respuesta.
• Hay evidencias suficientes de que la causa de esta enfermedad está
relacionada con una disfunción del sistema serotoninérgico y se ha
demostrado que los ISRS son efectivos.
• Los metaanálisis realizados muestran en general una mayor eficacia de la
clomipramina en comparación con los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.
BIBLIOGRAFIA
1. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA,
Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.
2. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas
y pautas guías para el diagnóstico. OMS. Madrid: Meditor, 1992.
3. Hernández G, Vidal M, Gómez A, Ibáñez C, Pérez J. Ansiedad y trastornos
de ansiedad. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur.
Universidad de Chile. 2008.
4. Palomo T, Jiménez-Arriero M. Manual de Psiquiatría. Madrid, 2009.
5. Stahl S. Psicofarmacología Esencial de Stahl. 4ª edición. Madrid, 2014.
6. KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J. Sinopsis de psiquiatría. 8ª edición. Madrid:
Panamericana - Williams & Wilkins, 2009.
GRACIAS