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Prefacio

La versión 4 de las Pautas de tratamiento del cáncer gástrico japonés se completó en mayo
de 2014, incorporando nueva evidencia que incluye las entregadas como un boletín rápido
en el sitio web de la Asociación de cáncer gástrico de Japón después de la publicación de la
versión anterior. Sigue siendo en gran medida conforme al estilo del libro de texto, pero se
agregó una nueva sección que consta de preguntas y respuestas clínicas (Q & A) para
abordar algunos problemas clínicos importantes para los cuales no hay pruebas sólidas
disponibles.
Para compilar esta versión, el comité de directrices nominó a varios grupos de trabajo, cada
uno asignado a realizar contribuciones relevantes a problemas no resueltos sobre los
siguientes temas: (1) cirugía y linfadenectomía para cáncer de unión, (2) vía clínica, (3)
seguimiento después cirugía curativa, (4) tratamiento del cáncer metastásico técnicamente
resecable, (5) cálculo del riesgo para la intervención quirúrgica y (6) tratamiento del cáncer
del remanente gástrico. De estos, se alcanzaron consensos tentativos sobre los tres primeros
temas que se incluyeron como nuevas secciones en el texto, mientras que se consideró
necesaria una discusión adicional para los dos últimos temas.
Los principales puntos de revisión en la versión actual se enumeran a continuación:

1. La sección sobre tipos y definiciones de cirugía gástrica ha sido revisada.


2. Se ha presentado un algoritmo que muestra el estándar tentativo del grado de
linfadenectomía que se puede recomendar para el cáncer de unión de menos de 4 cm
de diámetro.
3. La gastrectomía distal laparoscópica para el cáncer en estadio clínico I se mejoró de
un tratamiento en investigación a una opción en la práctica general.
4. Los regímenes de quimioterapia se clasificaron en tres categorías de recomendación
según el nivel de evidencia y el consenso entre los miembros del comité.
5. Se realizó una revisión de la definición de resección curativa entre tumores de
indicación expandida para resección endoscópica. Se proporcionaron descripciones
adicionales sobre la cicatriz derivada de la biopsia y el componente de "muc" en la
submucosa del espécimen resecado por endoscopia.
6. Se plantearon preguntas clínicas sobre la estrategia de tratamiento para el cáncer
metastásico y la quimioterapia resecables técnicamente para los pacientes para
quienes el tratamiento estándar basado en la evidencia puede no ser aplicable, y se
proporcionaron las respuestas provisionales pero mejores posibles.
7. Se presentaron muestras ejemplares de la vía clínica para el tratamiento de pacientes
que se sometieron a gastrectomía y el programa de seguimiento después de la
cirugía para el cáncer gástrico.

La descripción del estado tumoral (T / N / M y estadio) en esta guía sigue basándose en la


tercera edición en inglés de la Clasificación japonesa del carcinoma gástrico [ 1 ], que es
idéntica a la de la 7ma edición de la Unión Internacional. Contra el cáncer (UICC) / TNM.
Tratamientos de investigación
Los siguientes tratamientos son prometedores pero aún no se han establecido como
estándar. Deben evaluarse prospectivamente en entornos de investigación clínica
apropiados. Se debe buscar el consentimiento del paciente para los tratamientos de
investigación y se deben dar los fundamentos detrás de ellos.

Los siguientes constituyen tratamientos de investigación:

 Disección submucosa endoscópica según los criterios expandidos [consulte " Tumores
indicados para resección endoscópica como tratamiento de investigación (indicación
ampliada) "].
 Cirugía laparoscópica para cáncer avanzado y aquellos en necesidad de gastrectomía total.
 Resección tumoral local.
 Quimioterapia neoadyuvante
 Quimioterapia adyuvante con agentes distintos de S-1.
 Quimiorradioterapia neoadyuvante
 Chemoradioterapia adyuvante

Cirugía
Tipos y definiciones de cirugía gástrica

Cirugía curativa
Gastrectomía estándar
La gastrectomía estándar es el principal procedimiento quirúrgico realizado con intención
curativa. Implica la resección de al menos dos tercios del estómago con una disección de
los ganglios linfáticos D2.

Gastrectomía no estándar
En la gastrectomía no estándar, la extensión de la resección gástrica y / o linfadenectomía
se altera de acuerdo con las etapas del tumor.
Cirugía modificada La extensión de la resección gástrica y / o linfadenectomía se reduce
(D1, D1 +, etc.) en comparación con la cirugía estándar.
Cirugía extendida (1) Gastrectomía con resección combinada de órganos adyacentes
implicados. (2) Gastrectomía con linfadenectomía extendida que excede D2.

Cirugía no curativa
Cirugía paliativa
En un paciente con cáncer gástrico avanzado / metastásico pueden aparecer síntomas
graves, como hemorragia u obstrucción. La cirugía para aliviar los síntomas se puede
considerar una opción, y la gastrectomía paliativa o gastroyeyunostomía se selecciona
dependiendo de la resecabilidad del tumor primario y / o los riesgos quirúrgicos. La
gastroyeyunostomía con división del estómago ha demostrado tener una función superior
en comparación con la gastroyeyunostomía simple [ 2 ].

Cirugía de reducción
El papel de la gastrectomía no está claro en pacientes con cáncer gástrico metastásico en
ausencia de síntomas urgentes, como hemorragia u obstrucción. La cirugía de reducción
tiene como objetivo prolongar la supervivencia o retrasar la aparición de los síntomas al
reducir el volumen del tumor.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) No se encontraron pruebas en apoyo
de la cirugía de reducción en un ensayo controlado aleatorio cooperativo internacional
(REGATTA, JCOG0705 / KGCA01 [ 3 ]).

Alcance de la resección gástrica

Cirugía para el cáncer gástrico


La cirugía para el cáncer gástrico se define de la siguiente manera en el orden del volumen
del estómago a resecar.

 Gastrectomía total Resección total del estómago incluyendo el cardia y el píloro.


 Gastrectomía distal. Resección de estómago que incluye el píloro. El cardia se conserva. En
la gastrectomía estándar, se resecan dos tercios del estómago.
 Gastrectomía conservadora del píloro (PPG) Resección del estómago que preserva el tercio
superior del estómago y el píloro junto con una parte del antro.
 Gastrectomía proximal Resección de estómago que incluye la cardia (unión
esofagogástrica). El píloro se conserva.
 Gastrectomía segmentaria. Resección circunferencial del estómago que preserva el
cardias y el píloro.
 Resección local
 Cirugía no reseccional (cirugía de derivación, gastrostomía, yeyunostomía).

Determinación de la resección gástrica


Margen de resección
Se debe garantizar un margen de resección suficiente al determinar la línea de resección en
la gastrectomía con intención curativa. Se recomienda un margen proximal de al menos 3
cm para tumores T2 o más profundos con un patrón de crecimiento expansivo (tipos 1 y 2)
y 5 cm para aquellos con un patrón de crecimiento infiltrante (tipos 3 y 4). Cuando estas
reglas no se pueden observar, es aconsejable examinar el margen de resección proximal por
sección congelada. Para los tumores que invaden el esófago, no se requiere necesariamente
un margen de 5 cm, pero el examen de la sección congelada de la línea de resección es
deseable para asegurar una resección R0.
Para los tumores T1, se debe obtener un margen de resección macroscópica de 2
cm. Cuando el límite del tumor no está claro, el marcado endoscópico preoperatorio
mediante clips del borde del tumor en función de los resultados de la biopsia será útil para
la toma de decisiones con respecto a la línea de resección.

Selección de gastrectomía
El procedimiento quirúrgico estándar para tumores con ganglios clínicamente positivos (cN
+) o T2-T4a es gastrectomía total o distal. La gastrectomía distal se selecciona cuando se
puede obtener un margen de resección proximal satisfactorio (ver arriba). La invasión
pancreática por tumor que requiere una pancreaticosplenectomía requiere una gastrectomía
total independientemente de la ubicación del tumor. La gastrectomía total con
esplenectomía se debe considerar para los tumores que se encuentran a lo largo de la
curvatura mayor y albergan la metástasis para no. Nódulos linfáticos 4sb, incluso si el
tumor primario se puede extirpar mediante gastrectomía distal. Para el adenocarcinoma
localizado en el lado proximal de la unión esofagogástrica, se debe considerar la
esofagectomía y la gastrectomía proximal con reconstrucción del tubo gástrico, de forma
similar a la cirugía para el cáncer de esófago.
Para los tumores cT1cN0, se pueden considerar los siguientes tipos de resección gástrica
según la ubicación del tumor.

 Gastrectomía conservadora del píloro (PPG): para tumores en la porción media del
estómago con el borde distal del tumor al menos 4 cm proximal al píloro.
 Gastrectomía proximal: para tumores proximales donde se puede preservar más de la
mitad del estómago distal.
 La gastrectomía segmentaria y la resección local bajo navegación centinela todavía se
consideran tratamientos de investigación.

Disección de ganglios linfáticos

Alcance de la disección de los ganglios linfáticos


La extensión de la linfadenectomía sistemática se define de la siguiente manera según el
tipo de gastrectomía realizada. Cuando la extensión de la linfadenectomía realizada no
cumple completamente con los criterios del nivel D, la estación del ganglio linfático que se
ha resecado o dejado in situ adicionalmente se puede registrar como en los siguientes
ejemplos: D1 (+ n. ° 8a), D2 (n. 10). Sin embargo, al enviar datos a la base de datos
nacional, el nivel D debe decidirse estrictamente y debe degradarse si se omite la resección
de cualquiera de las estaciones de ganglios linfáticos que deberían haber sido resecadas.

La extensión de la linfadenectomía después de la gastrectomía


total. Los números corresponden a la estación de ganglios linfáticos tal como se define en la
Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (1). La disección completa de los nodos
en azul denota la disección D1, los nodos en naranja ...

 D0: linfadenectomía menor que D1.


 D1: Nos. 1-7.
 D1 +: D1 + No. 8a, 9, 11p.
 D2: D1 + n. ° 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a.

Para los tumores que invaden el esófago, D1 + incluye:


No. 110 *, D2 incluye los números 19, 20, 110 y 111.

Gastrectomía distal (Fig. 3 )


La extensión de la linfadenectomía después de la gastrectomía
distal. Los números corresponden a la estación de ganglios linfáticos tal como se define en
la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (1). La disección completa de los nodos
en azul denota la disección D1, los nodos en naranja ...
 D0: linfadenectomía menor que D1.
 D1: No. 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
 D1 +: D1 + No. 8a, 9
 D2: D1 + No. 8a, 9, 11p, 12a.

Gastrectomía preservadora del píloro


La extensión de la linfadenectomía después de la gastrectomía preservadora del
píloro. Los números corresponden a la estación de ganglios linfáticos tal como se define en
la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (1). La disección completa de los ganglios
en azuldenota la disección D1 y ...

 D0: linfadenectomía menor que D1.


 D1: No. 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7.
 D1 +: D1 + No. 8a, 9
Gastrectomía proximal (Fig. 5 )
La extensión de la linfadenectomía después de la gastrectomía
proximal. Los números corresponden a la estación de ganglios linfáticos tal como se define
en la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (1). La disección completa de los nodos
en azuldenota la disección D1 y los nodos ...

 D0: linfadenectomía menor que D1.


 D1: No. 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7.
 D1 +: D1 + No. 8a, 9, 11p.

Para los tumores que invaden el esófago, D1 + incluye el n. ° 110 *.

No. Los 110 ganglios linfáticos (ganglios paraesofágicos torácicos inferiores) del cáncer
gástrico que invaden el esófago son los que están unidos a la parte inferior del esófago y
que se extirpa para obtener un margen de resección suficiente.

Indicaciones para la disección de ganglios linfáticos


En principio, una linfadenectomía D1 o D1 + está indicada para los tumores cT1N0 y D2
para los tumores cN + o cT2-T4. Dado que el diagnóstico pre e intraoperatorio de
metástasis en los ganglios linfáticos sigue siendo poco fiable, se debe realizar una
linfadenectomía D2 siempre que se sospeche una afectación ganglionar.

Linfadenectomía D1

Una linfadenectomía D1 está indicada para los tumores T1a que no cumplen los criterios de
EMR / ESD, y para los tumores cT1bN0 que son histológicamente de tipo diferenciado y
de 1,5 cm o menos de diámetro.

Linfadenectomía D1 +

Una linfadenectomía D1 + está indicada para tumores cT1N0 distintos a los anteriores.

Linfadenectomía D2
Una linfadenectomía D2 está indicada para tumores T2-T4 potencialmente curables, así
como tumores cT1N +. El papel de la esplenectomía para la resección completa de los
nódulos 10 y 11 ha sido durante mucho tiempo un tema de controversia, y se esperan los
resultados finales de un ensayo aleatorizado (JCOG 0110). Mientras tanto, se debe
considerar el aclaramiento completo de los nódulos 10 por esplenectomía para los tumores
T2-T4 potencialmente curables que invaden la curvatura mayor de la parte superior del
estómago.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) El ensayo aleatorizado (JCOG 0110)
concluyó y reveló la no inferioridad de la preservación del bazo en términos de
supervivencia global. La esplenectomía no debe realizarse a menos que el tumor primario
T2-T4 invada directamente el bazo o se encuentre en la curvatura mayor de la parte
superior del estómago [ 4 ].

Linfadenectomía D2 +

La gastrectomía con linfadenectomía extendida más allá de D2 se clasifica como una


gastrectomía no estándar. Su rol ha sido discutido de la siguiente manera.

 El beneficio de la linfadenectomía paraaórtica profiláctica fue negado por el ensayo


aleatorizado, JCOG 9501 [ 5 ].
 Aunque una resección R0 puede ser posible para tumores con afectación ganglionar
paraaórtica sin otros factores no curativos, el pronóstico de esta población es
pobre. Sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante seguida de D2 + es una opción
prometedora (consulte CQ1).
 El papel de la linfadenectomía N ° 14v en el cáncer gástrico distal es
controvertido. La disección del No. 14v había sido parte de la gastrectomía D2
definida por la 13ª edición de la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico,
pero fue excluida de la versión anterior (versión 3) de las Guías Japonesas de
Tratamiento del Cáncer Gástrico y permanece así en la actualidad versión. Sin
embargo, D2 (+ n. ° 14v) puede ser beneficioso para pacientes que se sospecha
albergan metástasis en los nódulos n. ° 6.
 La participación de los nodos N ° 13 se define como M1 en la versión actual. Sin
embargo, la linfadenectomía D2 (+ n. ° 13) puede ser una opción en una
gastrectomía potencialmente curativa para tumores que invaden el duodeno [ 6 ].

Cáncer de unión
En la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico, el cáncer de unión se ha definido
como cáncer (adenocarcinoma o carcinoma escamoso) con su centro localizado a 2 cm de
la unión esofagogástrica. No hay consenso sobre el tipo de resección y el grado de
linfadenectomía que podría ser un estándar de atención para esta categoría. En 2012-2013,
la Asociación japonesa de cáncer gástrico y la Sociedad japonesa de esófago unieron
fuerzas para realizar una vigilancia nacional de cáncer de unión de ≤4 cm de diámetro, y se
obtuvieron datos retrospectivos de 3177 pacientes operados entre 2001 y 2010 en 273
instituciones. Un algoritmo que muestra el estándar tentativo en la extensión de la
linfadenectomía basada en la ubicación del tumor, la histología y las categorías T se
construyó sobre la base de esta vigilancia (Fig. 6) . ) El límite anatómico entre los números
19 y 20 y entre los números 110, 111 y 112 no se puede definir claramente. Por lo tanto, los
ganglios mediastinales inferiores y los ganglios hiatales se trataron cada uno como una
estación de ganglios linfáticos en el análisis actual. La disección del n. ° 3b puede omitirse
cuando se realiza una gastrectomía proximal. Un estudio prospectivo de fase II por la
misma fuerza conjunta para investigar más a fondo esta cuestión está en curso.
Fig. 6

Algoritmo que muestra el estándar tentativo en la extensión de la linfadenectomía para el


cáncer de unión en función de la ubicación del tumor, la histología y las categorías T.}
Diverso

Preservación del nervio vagal


Se informa que la preservación de la rama hepática del vago anterior y / o la rama celíaca
del vago posterior contribuye a mejorar la calidad de vida postoperatoria al reducir la
formación de cálculos biliares después de la gastrectomía, la diarrea y / o la pérdida de
peso. En el caso de PPG, la rama hepática debe conservarse para mantener la función
pilórica.
Omentectomía
La extirpación del epiplón mayor generalmente se integra en la gastrectomía estándar para
T3 (SS) o tumores más profundos. Para los tumores T1 / T2, se puede preservar el epiplón a
más de 3 cm de la arcada gastroepiploica.

Bursectomía
Para los tumores que penetran en la serosa de la pared gástrica posterior, se puede realizar
una bursectomía (extirpación de la superficie peritoneal interna de la bolsa omentalis) con
el objetivo de eliminar los depósitos de tumores microscópicos en el saco menor. No hay
evidencia de que la bursectomía reduzca la recurrencia peritoneal o local, y debe evitarse en
tumores T1 / T2 para evitar lesiones en el páncreas y / o los vasos sanguíneos adyacentes.
Recientemente, un ensayo controlado aleatorizado a pequeña escala sugirió un beneficio de
supervivencia para la bursectomía en tumores T3 / T4a [ 7 ]. Posteriormente se lanzó un
ensayo aleatorio multiinstitucional a gran escala para abordar este problema (JCOG 1001) y
se ha completado la acumulación.

Resección combinada de órgano (s) adyacente (s)


Para los tumores en los que la lesión primaria o metastásica invade directamente los
órganos adyacentes, se puede realizar una resección combinada del órgano involucrado
para obtener una resección R0.

Acercamientos al esófago inferior


Para los cánceres gástricos que invaden menos de 3 cm del esófago distal, se recomienda un
enfoque transhiatal abdominal [ 8 ]. Cuando se trata de una longitud mayor del esófago, se
debe considerar un abordaje transtorácico si la cirugía es potencialmente curativa.

Cirugía laparoscópica
La cirugía laparoscópica se puede considerar una opción en la práctica clínica general para
tratar el cáncer cStage I que está indicado para la gastrectomía distal. En la versión 2014 de
las directrices de la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica, la gastrectomía distal por
abordaje laparoscópico se ha recomendado para el cáncer cStage I (recomendación nominal
B). Estas decisiones reflejan el hecho de que la seguridad del abordaje laparoscópico se
demostró en un estudio prospectivo de fase II (JCOG0703) que involucró solo cirujanos
certificados con suficiente experiencia [ 9] y esa superioridad en términos de resultado a
corto plazo se ha informado a través de ensayos aleatorizados a pequeña escala y
metanálisis. Sin embargo, los cirujanos tendrán que ser conscientes de que existe un
problema de curva de aprendizaje, y la indicación de este enfoque debe decidirse
discretamente en cada institución en función de la experiencia de los miembros del personal
que participan en este tipo de cirugía. Los datos sobre el resultado a largo plazo aún no
están disponibles, y se esperan los resultados de los estudios pivotales de fase III realizados
en Japón (JCOG0912 [ 10 ]) y Corea (KLASS01 [ 11 ]). En cuanto al cáncer más avanzado,
actualmente no hay evidencia que recomiende un abordaje laparoscópico dado que los
ensayos aleatorios para observar la seguridad y los resultados a largo plazo están
actualmente en curso (JLSSG0901, KLASS02).
Con respecto a la gastrectomía total con este enfoque, no se informó ningún ensayo
prospectivo. Por lo tanto, la gastrectomía total laparoscópica ha sido clasificada por las
directrices de la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica (2014) como recomendación
C1 (puede considerarse para un paciente que necesita una gastrectomía total, pero
actualmente no hay evidencia científica que respalde el procedimiento). . Aquellos que
consideran desafiar el procedimiento deben planear hacerlo con la precaución suficiente ya
que las complicaciones postoperatorias fueron significativamente más frecuentes en el
primer año de su introducción.
Cuando se realiza gastrectomía por abordaje laparoscópico, se debe obtener el
consentimiento informado de todos los pacientes después de proporcionar suficiente
información, incluida la falta de datos sobre las consecuencias a largo plazo.

Reconstrucción después de la gastrectomía


Los siguientes métodos de reconstrucción generalmente se emplean. Cada uno tiene
ventajas y desventajas. Los beneficios funcionales de la reconstrucción de la bolsa aún no
se han establecido.

Gastrectomía total

 En esofagoyeyunostomía de Roux-en-Y.
 Interposición yeyunal
 Método doble del tracto

Gastrectomía distal

 Billroth I gastroduodenostomía.
 Gastroyeyunostomía Billroth II.
 Gastoyeyunostomía Roux-en-Y.
 Interposición yeyunal

Gastrectomía preservadora del píloro

 Gastro-gastrostomía.

Gastrectomía proximal

 Esofagogastrostomía.
 Interposición yeyunal
 Método doble del tracto

Ir:
Resección endoscópica

Métodos de resección endoscópica

Resección endoscópica de la mucosa (EMR)


La lesión, junto con la mucosa circundante, se levanta mediante una inyección submucosa
de solución salina (normo o hipertónica) y se retira utilizando una trampa de acero de alta
frecuencia.

Disección submucosa endoscópica (ESD)


La mucosa que rodea la lesión se corta circunferencialmente con un cuchillo eléctrico de
alta frecuencia (generalmente con punta de aislamiento) y la capa submucosa se diseca de
la capa muscular adecuada.

Manejo de especímenes reseccionados endoscópicamente

Manejo de especímenes resecados


Las muestras resecadas se deben manipular de acuerdo con las reglas descritas en la
Clasificación japonesa de carcinoma gástrico [ 1 ].

Definición de carcinoma de tipo diferenciado e indiferenciado


Las muestras de biopsia tumoral y los tumores resecados endoscópicamente se clasifican
histológicamente en el tipo diferenciado o indiferenciado. El primero incluye
adenocarcinoma papilar (pap) y adenocarcinoma tubular (tub1, tub2), y el último incluye
adenocarcinoma mal diferenciado (por1, por2) y carcinoma de células en anillo de sello
(sig). La disección endoscópica se debe definir como no curativa si se encontró
adenocarcinoma (muc) mucinoso en la capa submucosa, independientemente de si se
considera que deriva del tipo diferenciado o indiferenciado.

Prevalencia histológica y hallazgos ulcerativos intratumorales (UL)


Sin embargo, un tumor que consta de componentes de carcinoma de tipo diferenciado e
indiferenciado se clasifica en uno de los dos tipos de acuerdo con el predominio
cuantitativo. Además, cuando se encuentra más de un tipo histológico en un tumor, todos
los tipos histológicos deben registrarse en el orden de predominio cuantitativo, por ejemplo,
tub2> tub1. El diagnóstico de UL (+) se realiza principalmente en función de la evidencia
histológica de los hallazgos ulcerativos. Sin embargo, la evidencia endoscópica y / o
radiológica también debe tenerse en cuenta al hacer un diagnóstico concluyente. Una
cicatriz derivada de una biopsia generalmente se observa histológicamente como fibrosis
restringida a pequeñas áreas justo debajo de la muscularis mucosae. Sin embargo, si no se
puede discriminar de la cicatriz de la úlcera, debe clasificarse como UL (+).
Indicación para resección endoscópica (Fig. 7 )

Algoritmo que muestra el tratamiento del cáncer gástrico temprano de acuerdo con los hallazgos
histopatológicos de las muestras resecadas por ESD.

Principios de indicación
La resección endoscópica se considera para los tumores que tienen una posibilidad muy
baja de metástasis a los ganglios linfáticos y son adecuados para la resección en bloque.
Desde la compilación de la primera versión de esta guía, se han proporcionado dos
conjuntos independientes de indicaciones para la resección endoscópica: una indicación
absoluta para EMR / ESD estándar y una indicación expandida para ESD que debe
considerarse como un tratamiento de investigación. La evidencia con respecto a la
curabilidad de esta última técnica sigue siendo insuficiente, y el procedimiento debe
ofrecerse con precaución.

Tumores indicados para resección endoscópica como tratamiento estándar


(indicación absoluta)
EMR o ESD está indicado como un tratamiento estándar para el siguiente tumor.
 Un adenocarcinoma de tipo diferenciado sin hallazgos ulcerativos [UL (-)], cuya
profundidad de invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es ≤2
cm.

Tumores indicados para resección endoscópica como tratamiento de


investigación (indicación ampliada)
Los tumores de las siguientes categorías tienen muy poca posibilidad de metástasis a los
ganglios linfáticos cuando no van acompañados de infiltración linfovascular [ly (-), v (-)] y
podrían estar indicados para la resección endoscópica [ 12 , 13 ]. Para evitar la disección
incompleta, se debe realizar ESD en lugar de EMR. Sin embargo, dado que actualmente no
se cuenta con evidencia sobre la supervivencia a largo plazo, el tratamiento endoscópico
para estas lesiones se debe considerar de investigación hasta que los ensayos como
JCOG0607 resulten positivos.
Tumores diagnosticados clínicamente como T1a y

a. De tipo diferenciado, UL (-), pero> 2 cm de diámetro.


b. De tipo diferenciado, UL (+) y ≤3 cm de diámetro.
c. De tipo indiferenciado, UL (-) y ≤2 cm de diámetro.

Recurrencia local después de EMR / ESD


Se podría considerar que la recidiva local de la mucosa después de EMR / ESD para los
tumores que habían cumplido la indicación absoluta cumple con los criterios para la
indicación expandida y puede tratarse con otra ESD. Sin embargo, dada la escasez de la
evidencia en términos de supervivencia a largo plazo, la repetición de ESD también debe
considerarse como de investigación.

Curabilidad de la resección endoscópica


El examen patológico meticuloso de la muestra resecada es obligatorio. La curabilidad debe
evaluarse en función de los resultados del examen patológico y de los hechos en función de
los datos acumulados. Se deben considerar dos factores para la evaluación de la
curabilidad: la integridad de la extirpación del tumor primario y la posibilidad nula de
metástasis a los ganglios linfáticos.

Resección curativa
La resección se determina como curativa cuando se cumplen todas las condiciones
siguientes: resección en bloque, tamaño del tumor ≤2 cm, tipo histológicamente
diferenciado, pT1a, margen horizontal negativo (HM0), margen vertical negativo (VM0) y
ausencia de infiltración linfovascular ( ly (-), v (-)).

Resección curativa para tumores de indicación expandida


La resección se considera como curativa cuando se cumplen todas las condiciones
siguientes:
Resección en bloque, HM0, VM0, ly (-), v (-) y

a. Tamaño del tumor> 2 cm, histológicamente de tipo diferenciado, pT1a, UL (-).


b. Tamaño tumoral ≤3 cm, histológicamente de tipo diferenciado, pT1a, UL (+).
c. Tamaño tumoral ≤2 cm, histológicamente de tipo indiferenciado, pT1a, UL (-).
d. Tamaño tumoral ≤3 cm, histológicamente de tipo diferenciado, pT1b (SM1, <500
micras de la muscularis mucosae).

Como la evidencia es aún insuficiente para tumores de tipo diferenciado acompañados con
algunas áreas de histología de tipo indiferenciada, las siguientes resecciones se consideran
no curativas por el momento, y se debe recomendar la adición de tratamientos quirúrgicos.

 Las áreas de carcinoma de tipo indiferenciado superan los 2 cm en el punto (a)


anterior.
 Componente de tipo indiferenciado en la parte que había invadido la submucosa en
el punto (d) anterior.

Una nueva regla en la versión actual es que si se encontró un componente de carcinoma de


tipo indiferenciado en el punto (b) anterior pero no era el tipo histológico predominante, se
estima que el riesgo de metástasis ganglionar es bajo [ 14 ], y la resección endoscópica ser
considerado como curativo.

Resección no curativa
La resección que no satisface ninguno de los criterios anteriores se considera no curativa.

Tratamientos después de la resección endoscópica

Tratamientos después de la resección curativa


Se recomienda un seguimiento con endoscopia anual o bianual.

Tratamientos después de la resección curativa para tumores de indicaciones


expandidas
Se recomienda un seguimiento con ultrasonografía abdominal o tomografía computarizada,
así como endoscopia anual o bianual.
En el caso de cualquiera de los " Tratamientos después de la resección curativa " o
" Tratamientos después de la resección curativa para tumores de indicaciones expandidas ",
se ha recomendado que se examine Helicobacter pylori y, si es positivo, se erradica. Sin
embargo, algunos estudios mostraron que la erradicación de Helicobacter después de la ER
no tuvo ningún impacto en la aparición de cáncer metacrónico. Se requieren más
investigaciones sobre este tema.

Tratamiento después de una resección no curativa


El tratamiento quirúrgico debe realizarse después de una resección no curativa. Sin
embargo, como los siguientes casos conllevan un riesgo muy bajo para albergar metástasis
en los ganglios linfáticos, tratamientos no quirúrgicos como ESD repetida, coagulación
endoscópica con láser o coagulador de argón plasma, o observación cercana esperando un
efecto de quemaduras de la ESD inicial. propuesto como alternativas y entregado con el
consentimiento informado del paciente.

 Resección en bloque de un carcinoma de tipo diferenciado con margen horizontal


positivo (HM1) como el único factor no curativo.
 Resección por pieza de un carcinoma de tipo diferenciado que satisfaga todos los
otros criterios.

Cuando estos casos provienen de la categoría (b) o (d) de la " resección curativa para
tumores de indicación expandida ", el tamaño de la lesión residual de la mucosa debe
volver a evaluarse mediante endoscopia. Si la suma de las longitudes de las lesiones
resecadas y residuales supera los 3 cm, se indica la cirugía. Cuando el margen horizontal
positivo o el margen de resección por partes involucra la parte de la invasión de la
submucosa en la categoría (d), se indica la cirugía.
Ir:

Quimioterapia
Aunque los avances recientes en la quimioterapia han logrado una regresión tumoral
considerable en muchos casos de cáncer gástrico irresecable / recurrente, estas respuestas
en última instancia no han llevado a una curación completa. El tiempo medio de
supervivencia alcanzado en los ensayos clínicos para la enfermedad en esta etapa sigue
siendo de 6-13 meses. El objetivo actual de la quimioterapia es, por lo tanto, retrasar la
manifestación de los síntomas relacionados con la enfermedad y / o prolongar la
supervivencia. El beneficio de supervivencia de la quimioterapia se ha demostrado en
ensayos controlados aleatorios que comparan la quimioterapia con la mejor atención de
apoyo en pacientes con cáncer gástrico irresecable con estado funcional (PS) de 0-
2. Aunque es muy raro, algunos pacientes con enfermedad avanzada incluso sobreviven
más de 5 años con quimioterapia sola. Así,

Principios de indicación
La quimioterapia está indicada para pacientes con enfermedad irresecable o recurrente, o
después de resección R2 no curativa, cuyo estado general y funciones orgánicas principales
se conservan: para ser específicos, pacientes con PS 0-2, con enfermedad T4b irresecable,
enfermedad ganglionar extensa, metástasis hepáticas, diseminación peritoneal u otra
enfermedad M1.

Regímenes recomendables para pacientes japoneses


Los regímenes de tratamiento se clasificaron en las siguientes tres categorías de acuerdo
con el grado en que se podría recomendar el régimen. La categoría de recomendación fue
determinada por los miembros del comité en función de los niveles de evidencia informada
y, en última instancia, a través del consenso alcanzado después de una exhaustiva revisión
de la literatura y discusión entre los miembros.

 Categoría de recomendación 1: regímenes de tratamiento recomendados en la


práctica clínica.

Los regímenes incluidos en esta categoría deberán ser superiores o no inferiores al


tratamiento estándar en un ensayo de fase III con supervivencia general como punto
final primario. Además, se debe llegar a un consenso dentro de los miembros del
comité sobre la interpretación de los resultados del estudio de fase III, la
disponibilidad de los medicamentos en Japón y los datos suficientes de seguridad y
eficacia con los participantes japoneses.

 Categoría de recomendación 2: regímenes de tratamiento que podrían seleccionarse


en la práctica clínica.

Los regímenes en esta categoría incluyen los siguientes: (1) aquellos que resultaron
ser superiores o no inferiores al tratamiento estándar en un ensayo de fase III, pero
no obtuvieron suficiente apoyo de los miembros del comité para ser incluidos en la
categoría 1; (2) aquellos con suficientes datos de eficacia y seguridad obtenidos en
un ensayo de fase II y el consenso alcanzado entre los miembros del comité.

 Categoría de recomendación 3: regímenes de tratamiento que no pueden


recomendarse en la práctica clínica.

Los regímenes en esta categoría no demostraron superioridad o no inferioridad en


términos de supervivencia global en un ensayo de fase III o carecían de suficientes
datos de eficacia / seguridad con los participantes japoneses.

Tratamiento de primera línea


Prueba de HER2

Dado que un régimen que contiene trastuzumab se convirtió en el tratamiento estándar para
el cáncer gástrico HER2-positivo, se recomienda encarecidamente la prueba de HER2 en
todos los pacientes que se someterán a quimioterapia para el cáncer gástrico metastásico o
no resecable.

Cáncer gástrico HER2-negativo

La combinación de S-1 + cisplatino es el estándar de atención (categoría de recomendación


1) en base a los resultados de dos ensayos de fase III realizados en Japón (ensayo SPIRITS
[ 15 ] y ensayo JCOG 9912 [ 16 ]).
La combinación de capecitabina + cisplatino es actualmente uno de los tratamientos
estándar en el extranjero y se empleó como grupo de control en estudios globales de fase
III, el ensayo ToGA [ 17 ] y el ensayo AVAGAST [ 18 ]. Como los análisis de
subconjuntos de los participantes japoneses en estos ensayos han demostrado seguridad y
eficacia, esta combinación se puede seleccionar en la práctica clínica (categoría de
recomendación 2).
La combinación de S-1 + docetaxel no demostró superioridad a la monoterapia S-1 en el
análisis de supervivencia primaria del ensayo START realizado con participantes japoneses
y coreanos, pero se observó superioridad en la supervivencia global en un reanálisis
después de aclarar el resultado de varios casos censurados [ 19 ]. Este régimen podría
seleccionarse para una población limitada, como aquellos que desean ser tratados en la
clínica ambulatoria (categoría de recomendación 2).
Las combinaciones de Irinotecan + cisplatino y S-1 + irinotecán no se recomiendan como
régimen de primera línea porque no mostraron superioridad significativa sobre 5-FU solo y
S-1 solo, respectivamente, en los ensayos aleatorizados realizados en Japón [ 16 , 20 ]
(categoría de recomendación 3).
Con respecto a los regímenes de tripletes, se demostró la eficacia de 5FU + cisplatino +
docetaxel en infusión en el estudio V325 [ 21 ] realizado en los países occidentales. Dada la
toxicidad excesiva y la falta de datos para pacientes japoneses, este régimen no puede
recomendarse para la práctica general (categoría de recomendación 3). En Japón, un trillizo
que consiste en S-1, cisplatino y docetaxel (régimen DCS) se está evaluando actualmente
en un ensayo de fase III, JCOG1013, después de algunos resultados de fase II. Por lo tanto,
el régimen de DCS actualmente debe considerarse como un tratamiento de investigación.
Se carece de evidencia con respecto a la quimioterapia para tipos específicos de pacientes,
como aquellos sin ingesta oral, carcinomatosis peritoneal (pacientes con un volumen
moderado a alto de ascitis u obstrucción intestinal) y ancianos (refiérase a CQ5 y CQ6).
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) Luego de los resultados del ensayo
SOX-GC [ 22 ] y el ensayo REAL2 [ 23 ], S-1 más oxaliplatino o capecitabina más
oxaliplatino se convirtieron en opciones para la quimioterapia de primera línea y se
calificaron provisionalmente como recomendación categoría 2.

Cáncer gástrico HER2-positivo

IHC3 + o FISH pacientes positivos fueron elegibles para el ensayo ToGA [ 17 ]. En los
análisis de subgrupos del ensayo, el beneficio de supervivencia fue más claro cuando se
seleccionaron las cohortes IHC3 + o FISH positivas / IHC2 +. Por lo tanto, se
recomendarán regímenes que contengan trastuzumab en pacientes con estado IHC3 + o
FISH positivo / IHC2 +. Después de los resultados del ensayo ToGA, se recomendará una
combinación de trastuzumab, cisplatino y capecitabina o 5FU infusional para la práctica
clínica (categoría de recomendación 1). Se realizó un ensayo de fase II para explorar el
trastuzumab combinado con S-1 + cisplatino trisemanal con resultados prometedores. Sin
embargo, esta combinación permanecerá en la categoría 2 en este momento debido al
pequeño volumen de datos de eficacia y seguridad.

Tratamiento de segunda línea


El tratamiento de segunda línea se recomienda para pacientes con un estado funcional
suficiente, después de varios ensayos aleatorizados que se mencionan a continuación. Se
puede recomendar la monoterapia con cualquiera de los tres agentes, docetaxel, irinotecan o
paclitaxel (administración semanal) (categoría de recomendación 1).
Los ensayos aleatorizados realizados en Alemania [ 24 ] y Corea [ 25 ] mostraron una
ventaja de supervivencia significativa del tratamiento de segunda línea (docetaxel o
irinotecán) sobre la mejor atención de apoyo. Un ensayo japonés de fase III, WJOG4007
[ 26], no demostró superioridad en la supervivencia global de irinotecan sobre paclitaxel
(administración semanal), pero mostró un tiempo de supervivencia mediano para ambos
grupos de aproximadamente 9 meses, que es favorable cuando se compara con datos de
supervivencia de otros ensayos que exploran la quimioterapia de segunda línea. Esto podría
explicarse por el hecho de que una gran proporción de los participantes en este ensayo
recibieron otra línea de tratamiento (taxanos entre los pacientes asignados al grupo
irinotecan e irinotecán entre los asignados al grupo paclitaxel). Por lo tanto, esta prueba
indica que los pacientes con un buen estado funcional podrían beneficiarse de los
tratamientos de tercera línea.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) Luego de los resultados del ensayo
RAINBOW [ 27 ] y el ensayo REGARD [ 28 ], paclitaxel + ramucirumab surgió como un
nuevo estándar de atención y se calificó como categoría de recomendación 1 en el contexto
de segunda línea, mientras que la monoterapia con ramucirumab se calificó como categoría
de recomendación 2 junto con las monoterapias con docetaxel, irinotecán o paclitaxel, que
se relegaron de la categoría de recomendación 1.

La quimioterapia como práctica general

Indicación
La indicación de quimioterapia debe decidirse después de tomar en consideración los
siguientes criterios de elegibilidad.

1. El diagnóstico clínico y patológico del cáncer gástrico se ha obtenido.


2. PD de 0-2. En términos generales, la quimioterapia no está indicada para pacientes
con PS de 3 o 4. La indicación de quimioterapia debe decidirse discretamente
teniendo en cuenta la toxicidad y el beneficio. El problema de seguridad puede ser
una preocupación particular cuando un paciente sufre de ascitis masiva o
carcinomatosis peritoneal evidente.
3. Las principales funciones de los órganos se conservan.
4. El paciente no sufre de comorbilidades graves.
5. El consentimiento informado se obtuvo del paciente.

Metodología

1. Antes del tratamiento, se debe controlar la PS, el peso corporal, los síntomas
clínicos y los datos de laboratorio (incluido el examen del virus de la hepatitis), y se
deben realizar estudios de imágenes como la tomografía computarizada (TC) para
obtener mediciones iniciales de las lesiones.
2. La respuesta al tratamiento debe evaluarse mediante exámenes que pueden incluir
TC, endoscopia y radiografía de contraste, seguidas de una comparación con los
datos de referencia. La contracción del tumor debe evaluarse mediante los criterios
de respuesta de la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico o los Criterios de
Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) para decidir si continuar o
no con el tratamiento.
3. Cuando la continuación del tratamiento se considere oncológicamente factible, la
dosis del medicamento y el programa de administración deben reconsiderarse
teniendo en cuenta los eventos adversos observados en el ciclo de tratamiento
anterior. También se debe prestar atención a los eventos adversos acumulativos,
como las manifestaciones de la piel, la alteración del gusto y la neurotoxicidad.
4. La quimioterapia para las personas expuestas o infectadas al virus de la hepatitis B
debe examinarse, controlarse y tratarse consultando el "Capítulo 6.3. Reactivación
del VHB" de la Guía de la Sociedad Japonesa de Hepatología para el Manejo de la
Infección del Virus de la Hepatitis B para prevenir la reactivación.

Drogas para ser usadas


Los siguientes medicamentos se usan en la quimioterapia para el cáncer gástrico:
fluorouracilo (5FU), tegafur-gimestat-otastat potásico (S-1), capecitabina, cisplatino,
irinotecán, docetaxel, paclitaxel y trastuzumab. Estos medicamentos deben usarse solos o
en combinación, respetando la dosis y el cronograma empleados cuando se evalúan en
ensayos clínicos.
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) Ramucirumab y oxaliplatino ahora se
pueden agregar a la lista de medicamentos.

Quimioterapia adyuvante postoperatoria


La quimioterapia adyuvante posoperatoria se administra con la intención de reducir la
recurrencia al controlar las células tumorales residuales después de la resección
curativa. Varios regímenes se habían probado en numerosos ensayos clínicos en Japón sin
producir pruebas sólidas en apoyo de la quimioterapia adyuvante hasta que se demostró la
eficacia de S-1 en el ensayo ACTS-GC [ 29 , 30 ], un estudio que aseguró el lugar de la
quimioterapia posoperatoria con S-1 como estándar de atención (categoría de
recomendación 1). Después de esto, se exploró la viabilidad de varias combinaciones de
fármaco anticancerígeno con S-1 en el contexto postoperatorio [ 31 , 32].], y algunas de las
combinaciones se encuentran actualmente en evaluación en ensayos de fase III. Por otro
lado, otras pruebas de fase III en apoyo de la quimioterapia posoperatoria se establecieron
en 2012 por el ensayo CLASSIC realizado principalmente en Corea [ 33 ], en el que se
demostró una prolongación significativa de la supervivencia libre de recurrencia con una
combinación de capecitabina y oxaliplatino. Sin embargo, el oxaliplatino no ha sido
aprobado para cáncer gástrico en Japón a partir de 2014. El beneficio de supervivencia de la
quimioterapia adyuvante postoperatoria mediante la combinación de S-1 y otro fármaco
citotóxico, incluido oxaliplatino, deberá probarse mediante un ensayo aleatorizado con S-1
en monoterapia como control
( Comentarios adicionales en esta edición en inglés ) Luego de los resultados de J-
CLASSIC [ 34 ] y de los ensayos con SOX-adyuvante [ 35 ], la capecitabina o S-1 más
oxaliplatino han sido aprobados como un régimen adyuvante en Japón.

Indicaciones
Los pacientes elegibles para el ensayo ACTS-GC fueron aquellos con un tumor de estadio
patológico II, IIIA o IIIB, excluidos los clasificados como estadio II debido al estado pT1 /
pN2 · pN3, según lo definido en la 13ª edición anterior de la Clasificación japonesa de
Carcinoma gástrico (2ª edición en inglés), que se había sometido a una gastrectomía R0 con
linfadenectomía ≥D2. La elegibilidad para la quimioterapia adyuvante postoperatoria
seguirá siendo la misma en la versión actual de las pautas de tratamiento.
Sin embargo, en la 14ª edición de la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (3ª
edición en inglés) cuyo esquema de estadificación es el mismo que la 7ª edición de UICC /
TNM, el estadio IIA incluye el estado pT3 (SS) / N0, que se clasificó como etapa IB en la
13ª edición y, por lo tanto, no fue elegible para el ACTS-GC. En otras palabras, los criterios
de elegibilidad se mantendrán sin excluir esta población, así como la población pT1 / pN2 ·
pN3 de la etapa II / III.
Además, lo que se ha escrito en " La quimioterapia como práctica general " se aplica
también a la quimioterapia en el entorno adyuvante, excepto que la respuesta al tratamiento
no puede evaluarse mediante modalidades de imágenes hasta la recurrencia de la
enfermedad.

Calendario de administración
S-1 debe iniciarse dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, después de una
recuperación suficiente de la intervención quirúrgica. Se repite un ciclo de 6 semanas que
consiste en 4 semanas de administración oral diaria de S-1 a una dosis de 80 mg /
m 2 seguido de 2 semanas de descanso durante los 12 meses posteriores a la cirugía (8
ciclos). Dado que los pacientes postoperatorios son generalmente más vulnerables a los
eventos adversos hematológicos y no hematológicos, se debe considerar la reducción de
dosis y la modificación del programa apropiadas, incluido un cambio a un programa de 2
semanas de administración seguido de 1 semana de descanso.
Ir:

Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus
familias frente a los problemas asociados con enfermedades que amenazan la vida a través
de la prevención y alivio del sufrimiento mediante identificación temprana y evaluación y
tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos. psicosocial y espiritual
(Definición de Cuidados Paliativos de la OMS, 2002). La importancia de los cuidados
paliativos aumenta gradualmente a medida que progresa el cáncer. El conocimiento y la
técnica para sobrellevar el dolor, para comunicarse y para controlar los síntomas son
necesarios. Los métodos para lograr estos objetivos incluyen la radioterapia y la
psicoterapia además de la medicación. Varios estudios clínicos están en curso con especial
énfasis en el control del dolor.
Ir:

Vía clínica después de la cirugía para el cáncer gástrico


Es extremadamente difícil establecer una vía clínica para pacientes sometidos a cirugía de
cáncer gástrico que es ampliamente aplicable a diversos procedimientos quirúrgicos e
instituciones. Sin embargo, es posible proponer algunos elementos básicos basados en las
vías individuales que podrían construirse, y estos podrían contribuir a reducir las
disparidades en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. Se ha construido una vía
básica en torno al momento de algunos elementos centrales, como la extracción de la sonda
nasogástrica, la ingesta de líquidos orales, el inicio de la ingesta de alimentos sólidos, la
administración de antibióticos, la suspensión de la administración de líquidos por vía
intravenosa y el alta del hospital (Tabla 1) Esta vía clínica es aplicable a todos los
procedimientos quirúrgicos, incluida la gastrectomía distal, total y proximal,
independientemente de si la cirugía se realizó por laparoscopia o por abordaje abierto. Sin
embargo, el tratamiento posoperatorio debe individualizarse para pacientes de alto riesgo
con comorbilidades graves que incluyen funciones cardíacas, pulmonares, hepáticas o
renales dañadas. Recientemente, los investigadores se han inclinado a buscar un
acortamiento adicional de las estancias hospitalarias postoperatorias mediante el concepto
de ERAS (recuperación mejorada después de la cirugía), pero el valor de dichos programas
en la cirugía del cáncer gástrico aún no se ha definido.

Vigilancia de seguimiento después de la cirugía por cáncer gástrico


El seguimiento en la clínica para pacientes ambulatorios podría ser útil para que los
pacientes puedan reajustarse a sus vidas en el hogar, hacer frente a los síntomas posteriores
a la gastrectomía y superar los problemas nutricionales. Además, la vigilancia para la
detección temprana de la recurrencia y el cáncer secundario por lo general se lleva a cabo
de acuerdo con el nivel de riesgo de recurrencia, estimado en función de las etapas
clínicas. Sin embargo, falta evidencia de que dicha vigilancia realmente mejore la
supervivencia. Debido a la escasez de estudios prospectivos que exploraron los programas
de seguimiento después de la gastrectomía, no es posible hacer ninguna recomendación
sobre la frecuencia con que se deben realizar los exámenes, o incluso sobre qué examen
realizar. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos sugieren que la CT, la medición de
los marcadores tumorales (CEA y CA19-9) y la endoscopia son efectivos para detectar la
recurrencia, cáncer gástrico remanente y cáncer múltiple metacrónico. Los marcadores
tumorales, cuando corresponda, son aptos para aumentar 2-3 meses antes de que las
lesiones metastásicas se vuelvan detectables por las modalidades de imagen. Los modelos
de programas de seguimiento para el cáncer en etapa temprana y el cáncer avanzado se
muestran en las Tablas 2 yAND33

El seguimiento debe continuar por no más de 5 años después de lo cual los pacientes deben
ser referidos a médicos generales regionales o deben ser alentados a someterse a exámenes
de vigilancia provistos como parte de los programas de atención médica en sus distritos o
en sus lugares de trabajo. En ese aspecto, se necesita la colaboración entre varios niveles de
instalaciones médicas para brindar atención integral a los sobrevivientes de cáncer
gástrico. En última instancia, sigue existiendo la necesidad de verificar científicamente la
relevancia pronóstica de los programas de seguimiento postoperatorio.
Ir:
Apéndice: preguntas clínicas
CQ1 . ¿Debe evitarse la cirugía en pacientes con cáncer gástrico cuando se ha detectado
metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos?
Respuesta Se podría proponer un abordaje multidisciplinario que incluya la cirugía con
disección de ganglios linfáticos paraaórticos cuando las metástasis de los ganglios linfáticos
paraaórticos se limiten a la región Nº 16 a2-b1, siempre que no haya otros factores no
curativos.
Las metástasis paraaórticas del cáncer gástrico se clasifican como M1, y la cirugía con
intención curativa no está indicada de acuerdo con el algoritmo de tratamiento de las
directrices actuales (consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben
recomendarse en la práctica clínica ").
La disección de ganglios linfáticos paraaórticos sistémicos (PAND) se intentó en Japón
como estudios clínicos hasta que se negó su beneficio de supervivencia en un ensayo
aleatorizado en el que solo los pacientes sin linfadenopatía en la región paraaórtica eran
elegibles [ 5 ]. Sin embargo, numerosos datos retrospectivos de pacientes que se sometieron
a PAND están disponibles en Japón y casi invariablemente indican que (1) las metástasis a
los ganglios paraaórticos se confirman patológicamente en un cierto porcentaje de estos
pacientes y (2) se logró la curación en aproximadamente 10 -20% de los pacientes que
albergaban metástasis en los ganglios paraaórticos. Un resultado similar se informó
recientemente de un país occidental [ 36]] Por lo tanto, no es posible negar totalmente el
beneficio de supervivencia de PAND cuando la linfadenopatía restringida a la región No.
16 a2-b1 se encuentra en los estudios de imagen preoperatorios.
Como tratamiento multidisciplinario para esta población, se exploró una estrategia de
tratamiento de dos ciclos de quimioterapia neoadyuvante con S-1 + cisplatino seguido de
PAND en un ensayo de fase II. Los pacientes con enfermedad ganglionar voluminosa con o
sin linfadenopatía restringida a la región Nº 16 a2-b1 fueron elegibles, y la metástasis
peritoneal, así como el estado CY1 tuvieron que descartarse mediante laparoscopia de
estadificación antes del registro. Dado que se informó una tasa de supervivencia a 5 años
del 53% en este ensayo [ 37 ], esta estrategia de tratamiento podría recomendarse para
instituciones con suficiente experiencia en PAND. Por otro lado, existen argumentos de que
la quimioterapia puede lograr una tasa de supervivencia a 5 años de alrededor del 10%
cuando la metástasis ganglionar paraaórtica es el único factor que hace que los pacientes
sean incurables [ 38]., 39 ]. Sin embargo, se sabe que estos estudios retrospectivos incluyen
a pacientes que finalmente se sometieron a cirugía después de responder a la quimioterapia
y pueden reflejar al menos parcialmente el beneficio del enfoque multidisciplinario.
CQ2 . ¿Cómo debe tratarse el cáncer gástrico con metástasis hepáticas?
Respuesta Se podría proponer un enfoque multidisciplinario que incluya cirugía con
intención curativa cuando la cantidad de nódulos metastásicos sea pequeña, siempre que no
haya otros factores no curativos.
Las metástasis hepáticas del cáncer gástrico se clasifican como M1, y la cirugía con
intención curativa no está indicada según el algoritmo de tratamiento de las directrices
actuales (consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben recomendarse en la
práctica clínica ").
Las metástasis hepáticas del cáncer gástrico a menudo se consideran irresecables, ya que es
probable que se encuentren como nódulos múltiples distribuidos en ambos lóbulos
hepáticos y es probable que se acompañen con lesiones metastásicas fuera del hígado. No
se ha realizado ningún ensayo prospectivo que explore el beneficio de la hepatectomía, y
solo los análisis retrospectivos de cohortes pequeñas recopilados durante varias décadas,
principalmente como estudios de una sola institución [ 40 - 42].] están disponibles. Sin
embargo, se han informado tasas de supervivencia a 5 años que van del 10 al 40% de estos
estudios, y no se puede negar la posibilidad de que la hepatectomía produzca supervivencia
a largo plazo en pacientes altamente seleccionados. La metástasis solitaria o un pequeño
número de nódulos metastásicos se ha destacado como un factor pronóstico favorable en la
mayoría de los estudios [ 43].] Dados los recientes avances en estudios de imágenes, y el
hecho de que el diagnóstico de metástasis solitarias podría ser poco confiable en casos más
antiguos, se puede considerar la hepatectomía para pacientes con un pequeño número de
nódulos metastásicos y no restringidos a un tumor solitario, siempre que no haya otro factor
no curativo. Dado que no hubo acuerdo sobre si las metástasis sincrónicas son mejores que
las metástasis metacrónicas, la cirugía también podría considerarse para las recidivas en el
hígado si cumplen las condiciones mencionadas anteriormente. Sin embargo, la mayoría de
los pacientes eventualmente sufren recurrencias, y la quimioterapia perioperatoria podría
recomendarse para la población que no había sido tratada con quimioterapia adyuvante
antes de la detección de metástasis hepáticas. Sin embargo, la evidencia sobre qué régimen
de quimioterapia puede recomendarse en este entorno particular
CQ3 . ¿Cómo debe tratarse el cáncer gástrico con citología peritoneal positiva
(CY1)? ¿Podría haber alguna propuesta terapéutica para los pacientes que se sometieron a
gastrectomía y luego se descubrió que habían sido CY1 (en algunas instituciones, los
resultados del examen citológico están disponibles solo después de la cirugía en caso de
que la muestra se haya obtenido en la cirugía)?
Respuesta El tratamiento multidisciplinario que incluye la gastrectomía estándar puede ser
propuesto para pacientes sin otros factores no curativos. Si el estado de CY1 se reveló
después de la cirugía, el tratamiento posoperatorio con S-1 puede recomendarse como el
estándar tentativo.
En Japón, las muestras de lavado peritoneal usualmente se recolectan durante la cirugía
para el examen citológico para detectar células cancerosas libres. Las células cancerosas
libres en la cavidad peritoneal (CY1) se clasifican como M1, y la cirugía con intención
curativa no está indicada según el algoritmo de tratamiento de las directrices actuales
(consulte " Algoritmo de los tratamientos estándar que deben recomendarse en la práctica
clínica "). Sin embargo, los pacientes con estado CY1 a menudo se tratan con gastrectomía
estándar en ausencia de otros factores no curativos. El resultado de estos pacientes había
sido pésimo al principio, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses
y una tasa de supervivencia a 5 años del 7,8%, pero tales datos a menudo incluían pacientes
que fueron tratados con cirugía sola [ 44 ].
Más recientemente, se realizó un estudio prospectivo de fase II en el que el cáncer
técnicamente resecable con CY1 como único factor no curativo (pacientes con depósitos
peritoneales mínimos y resecables incluidos) se trató con gastrectomía estándar seguida de
monoterapia con S-1 hasta la progresión de la enfermedad. La mediana de tiempo de
supervivencia libre de recidiva y total en este estudio fue de 376 y 705 días, y las tasas de
supervivencia libre de recidiva y global a los 5 años fueron del 21 y 26%, respectivamente
[ 45 ]. Además, un estudio retrospectivo de una sola institución de 120 pacientes con CY1
que se sometieron a cirugía seguida de monoterapia con S-1 reveló una tasa de
supervivencia a 5 años del 26,6% [ 46], que era compatible con el resultado de la
prueba. Estos resultados son mucho mejores que los resultados obtenidos antes de que S-1
esté disponible y son equivalentes a los de una serie de cánceres de tipo linitis plastica
resecados curativamente, que a menudo recurren como enfermedad peritoneal
[ 47 ]. Además, se considera que los pacientes con CY1 son elegibles para JCOG0501, un
ensayo de fase III para explorar la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino S-1 + para el
cáncer gástrico tipo escirroso en el que el brazo de tratamiento estándar consiste en
gastrectomía estándar seguida de S-1.
Estos hechos indican que los pacientes con CY1 podrían estar indicados para la estrategia
que consiste en gastrectomía estándar y quimioterapia perioperatoria. Además, la
monoterapia con S-1 podría recomendarse para pacientes cuyo estado de CY1 se informó
después de la gastrectomía. Por otro lado, si la información sobre el estado de CY estaba
disponible antes de la cirugía, podría tomarse una estrategia de quimioterapia primero, por
la cual solo los pacientes cuyo estado citológico resultara negativo podrían estar indicados
para cirugía [ 48 , 49 ]. Sin embargo, los detalles de la estrategia óptima de tratamiento
multidisciplinario en este contexto, incluido el régimen quimioterapéutico que se utilizará y
el número de ciclos que se administrarán, aún no se han dilucidado en futuros ensayos
clínicos.
CQ4 . ¿Qué régimen de quimioterapia se recomienda cuando la recurrencia se detectó
durante o dentro de los 6 meses posteriores a la finalización de la quimioterapia adyuvante
posoperatoria con S-1?
Respuesta Aunque no hay evidencia para recomendar ningún régimen en particular, la
mayoría de los médicos evitaría la monoterapia con S-1 para la quimioterapia de segunda
línea.
La quimioterapia adyuvante posoperatoria con S-1 se ha establecido como un estándar de
atención para el cáncer gástrico p-Etapa II / III mediante el ensayo ACTS-GC. Sin
embargo, el tratamiento para los pacientes que tenían enfermedad recurrente después del
tratamiento adyuvante aún no se ha dilucidado.
La tasa de respuesta del tratamiento con S-1 + cisplatino es baja (5%) para los pacientes
que tuvieron recidiva dentro de los 6 meses desde la finalización de la terapia adyuvante S-
1 en comparación con la tasa de respuesta para las recurrencias después de 6 meses desde la
finalización ( 37.5%) [ 50] Este resultado, que se encuentra en un análisis retrospectivo
multiinstitucional, sugiere que los cánceres que reaparecen durante la quimioterapia
adyuvante o poco después de completarse son resistentes al medicamento utilizado en esa
quimioterapia. Por otro lado, un análisis retrospectivo de los pacientes registrados para el
estudio ACTS-GC reveló que los pacientes que recibieron S-1 entre otros medicamentos en
tratamientos de línea de rescate sobrevivieron más tiempo después de la recurrencia que
aquellos que no recibieron S-1, independientemente de la intervalo de tiempo entre la
quimioterapia adyuvante y la recurrencia. Sin embargo,
En el tratamiento del cáncer colorrectal durante la era de la quimioterapia adyuvante con
5FU solo, los fármacos utilizados en el tratamiento de línea de rescate dependieron del
intervalo de tiempo entre la finalización de la quimioterapia adyuvante y la recurrencia. Se
han desarrollado nuevos regímenes como terapia de primera línea para los pacientes que
tuvieron recidiva más de 6 meses después de la finalización del tratamiento adyuvante y
como segunda línea para los que tuvieron recurrencia durante o dentro de los 6 meses de la
terapia adyuvante.
La misma regla se aplicó para el cáncer gástrico, y los pacientes con recidiva tardía después
del tratamiento adyuvante se consideraron elegibles para los ensayos clínicos que exploran
un tratamiento de primera línea, mientras que aquellos con recidivas tempranas se
registraron en ensayos clínicos para el tratamiento de segunda línea.
Por lo tanto, los pacientes con recurrencias durante o poco después de la finalización del
tratamiento adyuvante se consideran objetivos de los tratamientos de segunda línea, y
generalmente se evita la monoterapia con S-1 para esta población. Sin embargo,
actualmente no hay evidencia para recomendar ningún régimen específico para esta
configuración.
CQ5 . ¿Qué régimen quimioterapéutico se recomienda para pacientes que sufren
obstrucción intestinal o ascitis masiva debido a metástasis peritoneales graves?
Respuesta La indicación de quimioterapia en sí misma debe decidirse discretamente,
teniendo en cuenta el estado general del paciente. Los fármacos con perfiles de toxicidad
leve como el 5-fluorouracilo y el paclitaxel en infusión pueden considerarse candidatos.
El estándar de cuidado no se ha establecido para esta población ya que los pacientes no han
sido elegibles para la mayoría de los ensayos clínicos para el cáncer gástrico avanzado /
metastásico. La mayoría de los pacientes en esta población padece un estado general
deficiente y no tolerará la combinación S-1 + cisplatino. El beneficio para administrar la
quimioterapia se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo, y la mejor atención de
apoyo se debe considerar como una alternativa.
El estudio JCOG0106 fue uno de los pocos en los que solo los pacientes con metástasis
peritoneales detectados por estudios de imágenes como CT y enema de bario fueron
elegibles. En este ensayo, la terapia secuencial combinando metotrexato + 5FU, que se
había considerado prometedora en este contexto, se exploró con la administración
intravenosa continua de 5FU (5 FUci) como control, pero no mostró un beneficio de
supervivencia, mientras que se descubrió que 5FU infusional menos tóxico [ 51] Además,
5FUci permitió la ingesta de alimentos por vía oral en el 41% (7/27) de los pacientes que
no habían podido comer en el momento de la entrada al ensayo. Por lo tanto, 5FUci será la
primera opción actual para los pacientes con obstrucción intestinal debido a metástasis
peritoneales, pero su efecto sobre la ascitis masiva sigue siendo difícil de alcanzar. Por otro
lado, otro ensayo doméstico de fase III (ISO-5FU10) ha demostrado la no inferioridad de la
combinación 5FU + leucovorina (LV) contra S-1 [ 52 ]. Por lo tanto, 5FU + LV, que se
puede administrar en la clínica para pacientes ambulatorios, es otra opción para pacientes
con un estado general relativamente bueno.
En un ensayo de fase II que exploró la administración semanal de paclitaxel en pacientes
con cáncer gástrico con ascitis, se observó una mejoría en el volumen de ascitis evaluada
mediante una medición de cinco puntos mediante la imagen de TC en el 39% (25/64) de los
pacientes [ 53 ] . En un ensayo aleatorizado de fase II que comparó el tratamiento de
segunda línea por administración semanal de paclitaxel con el mejor 5FU disponible
(5FUci o MTX + 5FU, que no se utilizó en el tratamiento de primera línea) en pacientes
con metástasis peritoneales, un beneficio en progresión se comprobó la supervivencia libre,
pero no se detectaron diferencias en la supervivencia global. Sin embargo, el paclitaxel se
asoció con un perfil de toxicidad más favorable [ 54] Estos resultados indican que el
paclitaxel semanal se puede considerar para los pacientes con enfermedad peritoneal severa
tanto en la primera como en la segunda línea. Además, un ensayo de fase II del régimen
FLTAX, que es una combinación de paclitaxel con 5FU + LV, ha demostrado que esta
combinación reduce la ascitis en el 44% de los pacientes [ 55 ]. Se espera más evidencia a
través de una comparación aleatorizada de la combinación con un tratamiento de agente
único.
CQ6 ¿Qué régimen quimioterapéutico se recomienda para pacientes de edad avanzada con
cáncer gástrico irresecable / avanzado?
La respuesta S-1 + cisplatino podría recomendarse para pacientes en forma, pero se debe
tener sumo cuidado ya que los pacientes de edad avanzada generalmente son vulnerables a
los eventos adversos. La monoterapia S-1 podría seleccionarse para pacientes más frágiles.
Aunque S-1 + cisplatino es el tratamiento estándar de primera línea para el cáncer gástrico
irresecable / recurrente en Japón, solo los pacientes hasta 74 años de edad fueron elegibles
para el ensayo SPIRITS que generó esta evidencia, y solo el 17% (50/298) de los pacientes
registrados para este ensayo eran en realidad 70 años de edad o más. En un análisis de
subconjuntos estratificado por edad, la relación de riesgo del tratamiento con cisplatino S-1
+ versus monoterapia con S-1 fue de 0,75 (IC del 95%: 0,61-0,92) para los pacientes
menores de 60 años ( n = 111) en comparación con 0,98 (95% CI 0.82-1.17) para aquellos
entre 60 y 69 y 0.95 (95% CI 0.71-1.27) para aquellos entre 70 y 74 [ 15] Por lo tanto, no
está claro el beneficio de agregar cisplatino para la población de edad avanzada. De hecho,
no hubo diferencia en la supervivencia entre los pacientes tratados con S-1 + cisplatino y
los tratados con monoterapia S-1 en un estudio retrospectivo de la población de edad
avanzada ≥70 años, a pesar del sesgo aparente de que aparentemente el más adecuado los
pacientes fueron seleccionados para recibir la terapia combinada [ 56 ]. Además, se informó
un resultado bastante favorable a través de la monoterapia con S-1 en una cohorte de
pacientes ≥75 años de edad en un ensayo prospectivo de fase II que se enfocó en pacientes
de edad avanzada [ 57 ].
En resumen, con respecto a la quimioterapia para el cáncer gástrico avanzado / metastásico,
es poco probable que la evidencia generada por la población general sea directamente
aplicable a pacientes de edad avanzada. Dicho esto, aún puede ser inadecuado estimar la
tolerabilidad de los pacientes de edad avanzada a la quimioterapia basada solo en la edad
cronológica sin tener en cuenta las principales funciones orgánicas, las comorbilidades y el
historial. Desafortunadamente, sin embargo, no se ha establecido un método para evaluar
exhaustivamente la vulnerabilidad de cada individuo anciano.
Se necesita más evidencia a través de ensayos clínicos para tomar decisiones en el
tratamiento de pacientes ancianos con cáncer gástrico. Hasta entonces, la administración de
S-1 + cisplatino a estos pacientes deberá decidirse paciente por paciente en función de la
experiencia de cada médico. Tal decisión deberá basarse en el estado general del paciente,
prestando especial atención a la función renal y cardíaca, siempre teniendo en cuenta que la
monoterapia con S-1 es bastante razonable como alternativa. Incluso después de que el
tratamiento haya comenzado, el paciente deberá ser monitoreado con la máxima atención,
prestando atención no solo a los eventos adversos graves sino también a la anorexia, la
estomatitis y la diarrea, que podrían ser particularmente debilitantes para los pacientes de
edad avanzada.
CQ7 . ¿Qué régimen de quimioterapia se recomienda como tratamiento de segunda línea
para el cáncer gástrico HER2-positivo?
Respuesta Los taxanos o irinotecán pueden recomendarse como en el caso del cáncer HER2
negativo. Sin embargo, en caso de que no se administre un régimen que contenga
trastuzumab como tratamiento de primera línea, podría seleccionarse una combinación de
paclitaxel semanal y trastuzumab.
Se recomienda un régimen que contenga trastuzumab para el tratamiento de primera línea
del cáncer gástrico HER2-positivo como resultado del ensayo ToGA [ 17 ]. No hay
evidencia para recomendar ningún régimen específico para la cohorte específica de
pacientes HER2-positivos que progresaron durante o después del régimen que contiene
trastuzumab. O los taxanos o irinotecán podrían seleccionarse como en el caso del
tratamiento de segunda línea para el cáncer gástrico HER2-negativo.
Por otro lado, se informó una tasa de respuesta prometedora del 37.0% (IC del 95% 23.2-
52.5) y la tasa de control de la enfermedad del 82.6% (IC del 95% 68.2-92.2) en un ensayo
de fase II que exploraba paclitaxel (administración semanal) + trastuzumab (Ensayo
JFMC45-1102) para 46 pacientes evaluables con cáncer gástrico HER2-positivo que fueron
pretratados con un régimen que no contenía trastuzumab [ 58] Sin embargo, los resultados
de este ensayo deberán interpretarse con cuidado por los siguientes motivos: (1) Los
pacientes registrados para este ensayo no eran una cohorte típica que recibe quimioterapia
de segunda línea después del tratamiento de primera línea con una combinación de
fluorouracilo y platino. agente en que 12 pacientes (26%) fueron pretratados solo con
quimioterapia adyuvante posoperatoria mientras que 5 pacientes (11%) ya habían sido
tratados con dos líneas de tratamiento; (2) aunque las pruebas de función cardíaca
posteriores al tratamiento revelaron que solo un paciente mostró una reducción> 10% en la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, otros datos de seguridad están actualmente
en análisis y no han sido publicados.
Actualmente no hay pruebas que respalden la eficacia o la seguridad para continuar con
trastuzumab en caso de que el paciente haya recibido tratamiento previo con un régimen
que contenga trastuzumab (trastuzumab más allá de la progresión).
.
D1 : disección de G1-G7.
D2 : disecciójfjn de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).
Clasificación japonesa del carcinoma gástrico: 3ª
edición en inglés
Principios generales

Los hallazgos del cáncer gástrico se clasifican y registran usando las letras mayúsculas T, H, etc. El
grado de enfermedad para cada parámetro se expresa mediante números arábigos después de la
letra (p. Ej., T3 H1); donde se desconoce la extensión de la enfermedad, se usa X. Las
clasificaciones clínicas y patológicas se derivan de la información adquirida de diversas fuentes
clínicas, de imágenes y patológicas (enumeradas en la Tabla 1).) La clasificación clínica (c) se
obtiene al finalizar la evaluación previa al tratamiento antes de tomar una decisión con respecto a
la idoneidad de la cirugía. Esta clasificación es una guía esencial para la selección del tratamiento y
permite la evaluación de las opciones terapéuticas. La clasificación patológica (p) se basa en la
clasificación clínica complementada o modificada por evidencia adicional adquirida a partir del
examen patológico. Esto informa la toma de decisiones con respecto a la terapia adicional y
proporciona información pronóstica. En caso de duda sobre la categoría T, N o M, se debe utilizar
la categoría menos avanzada.
os hallazgos tumorales histológicos se registran en el siguiente orden: ubicación del tumor,
tipo macroscópico, tamaño, tipo histológico, profundidad de invasión, relación cáncer-
estroma, patrón de infiltración, invasión linfática, invasión venosa, metástasis ganglionares
y márgenes de resección. Por ejemplo: L, Less, Type 2, 50 × 20 mm, tub1> tub2, pT2, int,
INFb, ly1, v1, pN1 (2/13), pPM0, pDM0 (consulte el texto siguiente para obtener una
explicación de las abreviaturas) .

Extensión anatómica y etapa del carcinoma gástrico


Descripción del tumor primario
Tamaño y cantidad de lesiones

Las dos dimensiones más grandes se deben registrar para cada lesión. Donde hay múltiples
lesiones, el tumor con la categoría T más avanzada (o la lesión más grande donde la etapa T
es idéntica) se clasifica.

Ubicación del tumor


Las tres regiones gástricas y la unión esofagogástrica
El estómago se divide anatómicamente en tres porciones, las partes superior (U), media (M) e
inferior (L), por las líneas que conectan los puntos trisecados en las curvaturas menores y mayores
(Figura 1 ). Los tumores gástricos se describen por las partes involucradas. Si se trata de más de
una parte, todas las partes involucradas se deben registrar en orden descendente de grado de
afectación, con la parte que contiene la mayor parte del tumor primero, por ejemplo, LM o
UML. La extensión del tumor al esófago o al duodeno se registra como E o D, respectivamente.
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Figura 1

Las tres porciones del estómago. U tercio superior, M tercio medio, L tercio
inferior, Eesófago, D duodeno

El área que se extiende 2 cm por encima a 2 cm por debajo de la unión esofagogástrica


(EGJ) se denomina área EGJ. Los tumores que tienen su epicentro en esta área se
denominan carcinomas EGJ independientemente del tipo histológico. La ubicación de un
carcinoma EGJ se describe utilizando los símbolos E (segmento proximal de 2 cm) y G
(segmento distal de 2 cm), describiéndose primero el área dominante de invasión, es decir,
E, EG, E = G (ambas áreas igualmente involucradas ), GE o G. Se registra la distancia entre
el centro del tumor y el EGJ.

El EGJ se define como el límite entre los músculos esofágico y gástrico. Clínicamente, esto
se identifica por uno de los siguientes: (a) el extremo distal de los pequeños vasos de
empalizada longitudinal en el esófago inferior en la endoscopia; (b) el nivel horizontal del
ángulo de His mostrado por el examen de la comida de bario; (c) el extremo proximal de
los pliegues longitudinales de la curva mayor del estómago mostrada en el estudio de
endoscopia o de harina de bario; o (d) el nivel del cambio de calibre macroscópico del
esófago y el estómago resecados. Es importante tener en cuenta que la unión
squamocolumnar (SCJ) no siempre coincide con el EGJ.

Clínicamente, la ubicación del tumor a menudo se expresa como cardia, fundus, cuerpo,
incisura y antro.

Partes transversales del estómago


La circunferencia de la sección transversal del estómago se divide en cuatro partes iguales: las
curvaturas menor (menor) y mayor (Gre), y las paredes anterior (Ant) y posterior (posterior)
(Fig. 2 ). La participación circunferencial se registra como Circ.
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Figura 2

Las cuatro partes iguales de la circunferencia gástrica. Menos curvatura


menor, Grecurvatura mayor, Ant pared anterior, del anuncio de la pared posterior
Carcinoma en el estómago remanente
Carcinoma en el estómago remanente abarca todos los carcinomas que surgen en el estómago
remanente después de una gastrectomía, independientemente de la histología de la lesión
primaria (benignos o malignos) o su riesgo de recurrencia, la extensión de la resección, o método
de reconstrucción. Se debe registrar la siguiente información, así como, si está disponible,
información sobre el alcance de la resección y el tipo de reconstrucción de la gastrectomía previa.

1. a.

La lesión primaria en la gastrectomía previa: benigna (B), maligna (M) o desconocida (X).

2. segundo.

El intervalo de tiempo transcurrido entre la gastrectomía previa y el diagnóstico actual, en


años (desconocido: X).

3. do.

Ubicación del tumor en el estómago remanente: sitio anastomótico (A), línea de sutura
gástrica (S), otro sitio gástrico (O) o estómago remanente total (T). Se registra la extensión
en el esófago (E), el duodeno (D) o el yeyuno (J).
Ejemplos: B-20-S, M-09-AJ.

Tipos macroscópicos
Clasificación básica
La morfología tumoral gruesa se clasifica como de tipo superficial o avanzado. El tipo superficial es
típico de los tumores T1 mientras que los tumores T2-4 generalmente se manifiestan como tipos
avanzados (Fig. 3 ). Visto desde la superficie de la mucosa, la apariencia del tumor grueso se
clasifica en seis tipos (Tabla 2 ). El tipo 0 se subdivide de acuerdo con la clasificación macroscópica
del cáncer gástrico temprano (sección 2.1.3.2 ). Aunque el tipo macroscópico se determina
independientemente de la profundidad de la invasión tumoral, la categoría T también debe
registrarse.

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Fig. 3

Tipos macroscópicos de cáncer gástrico avanzado


Los tumores superficiales con dos o más componentes deben tener todos
los componentes registrados en orden de área de superficie ocupada, por
ejemplo 0-IIc + III.
Descripción del tipo macroscópico

El tipo de tumor macroscópico debe registrarse en las clasificaciones clínicas y patológicas.

Clasificación histológica (tabla 4 )


Cuando un tumor epitelial maligno consiste en más de un subtipo histológico, los diferentes
componentes histológicos se deben registrar en orden descendente de la superficie ocupada, p.
Ej., Bañera 1> pap (ver tabla a continuación).

Tabla 4
Clasificación histológica de los tumores gástricos
Tumor epitelial benigno Código ICD-
O

Adenoma 8140/0

Tumor epitelial maligno

Tipo común

Adenocarcinoma papilar (pap) 8260/3

Adenocarcinoma tubular (tina) 8211/3

Bien diferenciado (tub1)

Moderadamente diferenciado (tub2)

Adenocarcinoma mal diferenciado (por)

Tipo sólido (por1)

Tipo no sólido (por2)

Carcinoma de células de anillo de sello (sig) 8490/3

Adenocarcinoma mucinoso (muc) 8489/3

Tipo especial

Tumor carcinoide 8240/3

Carcinoma endocrino 8401/3

Carcinoma con estroma linfoide

Adenocarcinoma hepatoide

Carcinoma adenoescamoso 8560/3

Carcinoma de células escamosas 8070/3

Carcinoma indiferenciado 8020/3

Carcinoma misceláneo

Tumor no epitelial

Tumor estromal gastrointestinal (GIST) 8396 / 0,1,3

Tumor de músculo liso 8890 / 0,3

Tumor neurogénico 9560/9580/0

Varios tumores no epiteliales


Linfoma

Linfoma de células B

Linfoma MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa) 9699/3

Linfoma folicular 9690/3

Linfoma de células del manto 9673/3

Linfoma difuso de células B grandes 9680/3

Otros linfomas de células B

Linfoma de células T

Otros linfomas

Tumor metastásico

Lesión tipo tumor

Pólipo hiperplástico

Pólipo glándula fúndica

Glándula submucosa heterotópica

Páncreas heterotópico

Pólipo fibroide inflamatorio (IFP)

Poliposis gastrointestinal

Poliposis coli familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil,


enfermedad de Cowden

Otros
Profundidad de invasión tumoral (T)
La profundidad de la invasión tumoral se registra como la categoría T. También se registran los
caracteres convencionales que indican la profundidad de la invasión tumoral: M, SM, MP, SS, SE,
SI (ver a continuación). Los prefijos "c" y "p" se usan junto con la categoría T y no con los
caracteres M, SM, etc. (p. Ej., Un tumor de mucosidad diagnosticado patológicamente debe
registrarse como pT1a, no pM). La invasión tumoral en la muscularis mucosa se incluye en la
categoría M. El cáncer gástrico precoz forma parte de los tumores T1 independientemente de la
metástasis ganglionar.

TX
Profundidad del tumor desconocido
T0
No hay evidencia de tumor primario
T1
Tumor confinado a la mucosa (M) o submucosa (SM)
T1a
Tumor confinado a la mucosa (M)
T1b
Tumor confinado a la submucosa (SM) 1
T2
El tumor invade la muscularis propia (MP)
T3
Tumor invade la subserosa (SS)
T4
La invasión tumoral es contigua o está más allá de la serosa (SE) o el tumor invade
estructuras adyacentes (SI)
T4a
La invasión tumoral es contigua a la serosa o penetra en la serosa y está expuesta a la
cavidad peritoneal (EE) 2
T4b
El tumor invade las estructuras adyacentes (SI).
Volumen del estroma del cáncer, patrón infiltrativo e invasión capilar
Volumen del estroma del cáncer (se registrará para tumores T1b o más profundos)
 Tipo medular (med): escaso estroma
 Tipo escírico (sci): estroma abundante
 Tipo intermedio (int): la cantidad de estroma es intermedia entre los dos tipos anteriores.
Patrón de infiltración tumoral (INF) en los tejidos circundantes (para registrar en T1b o tumores más
profundos, Fig. 5 )

Invasión capilar 4
 2.1.6.3.1 invasión linfática (ly)

o ly0: sin invasión linfática


o ly1: mínima invasión linfática
o ly2: invasión linfática moderada
o ly3: invasión linfática marcada
 2.1.6.3.2 Invasión venosa (v)

o v0: sin invasión venosa


o v1: mínima invasión venosa
o v2: invasión venosa moderada
o v3: invasión venosa marcada

Metástasis ganglionar
Definición anatómica de los ganglios linfáticos y las regiones de los ganglios linfáticos
(figuras 6 , 7 )
Los ganglios linfáticos (LN) del estómago están definidos y se les asignan números de
estación, como se muestra en la Tabla 5 y las Figs. 7 , 8 , 9 . Las estaciones de ganglios
linfáticos 1-12 y 14v se definen como ganglios linfáticos gástricos regionales; la metástasis
a cualquier otro nodo se clasifica como M1. En los tumores que invaden el esófago, los
ganglios linfáticos 19, 20, 110 y 111 se incluyen como ganglios linfáticos regionales. Para
los carcinomas que surgen en el estómago remanente con una gastroyeyunostomía, los
ganglios linfáticos yeyunales adyacentes a la anastomosis se incluyen como ganglios
linfáticos regionales. Consulte las "Pautas de tratamiento del cáncer gástrico" [ 1 ] para
obtener una descripción detallada de los ganglios linfáticos que se van a disecar en la
resección gástrica con intención curativa.