Pizzo1999 en Es

CONCEPTOS ACTUALES
Conceptos actuales FIEBRE, la inmunosupresión,

E INFECCIÓN
La fiebre es el principal y, a veces la única manifestación de infección

grave en el paciente inmuno comprometidos. 1-3 A pesar de una serie de
patrones de fiebre se han asociado con diversas enfermedades
F NUNCA EN yo MMUNOCOMPROMISED infecciosas o no infecciosas, encuentran ninguna pauta patognomónicos
PAG atients o grado de la fiebre ha sido claramente asociada con una infección
específica en pacientes inmunodeprimidos. También hay ningún patrón
PAG HILIP A. P IZZO , Maryland de la fiebre que se puede utilizar para descartar una causa no infecciosa. 4
Además, los pacientes que están profundamente inmunocomprometidas
pueden (aunque raramente) tienen graves infecciones locales o
T
sistémicos en la ausencia de fiebre. La fiebre también se puede suprimir
HE últimas dos décadas han sido testigo de un pliegue in- en el número
o silenciado por agentes inmunosupresores que pueden ser parte del
de pacientes que están im- munocompromised como consecuencia de un trastorno
régimen terapéutico, esteroides ly especial- y agentes antiinflamatorios
de inmunodeficiencia primaria o secundaria o de la utilización de agentes que
no esteroideos. Sin embargo, los pacientes con infección por lo general
deprimen uno o más componentes del sistema inmune. En términos generales DE-
tienen fiebre a pesar del uso de estos agentes. La fiebre es una
multado, un huésped inmunocomprometido tiene una alteración en fagocítica, o
manifestación de la liberación de citoquinas inflamatorios proin-
inmunidad celular, humoral que aumenta el riesgo de una complicación infecciosa
(interleucina-1 un , interleucina-1 segundo , factor de interleucina-4,
o un proceso oportunista tal como un trastorno erativa lymphoprolif- o cáncer. 1 Los
interleucina-6, y de necrosis tumoral un ) a partir de macrófagos,
pacientes también pueden ser im- munocompromised si tienen una alteración o
linfocitos, fibroblastos, células epiteliales y células endoteliales como
incumplimiento de su piel o de las mucosas barreras de defensa que permite a los
consecuencia de infección o inflamación. 4 Los análogos de estas
microorganismos para causar ya sea una una infección sistémica (por ejemplo, de
citoquinas son inherentes en la respuesta inmune innata a lo largo de la
quemaduras o catéteres permanentes) local o. La Tabla 1 analiza varias
filogenia, además de ser parte del sistema inmune adquirido que confiere
condiciones con inmunosupresión adquirida y las alteraciones en la defensa del
defensa inmune específica de antígeno. 5 A pesar de pirógenos
huésped que aumentan el riesgo de infección. Aunque las causas de la fiebre en
endógenos Se cree que clásicamente se originan a partir de leucocitos
huéspedes inmunocomprometidos prometidos son numerosas, algunas
polimorfonucleares, los pacientes con neutropenia profundas tienen
orientaciones es giv- es por el defecto inmunológico específico o defectos
fiebres altas cuando tienen infecciones, por lo que los depósitos de
presentes en el paciente. Además, la longitud de tiempo que las defensas
pirógenos distintos de los neutrófilos también son importantes.
inmunitarias se alteran tiene un efecto extremadamente importante ex sobre los
tipos de complicaciones infecciosas que son probables de ocurrir. Esta revisión se
centra en los pacientes que están inmunocomprometidos debido al cáncer o su
tratamiento, los sometidos a trasplante de médula ósea o de órganos sólidos,
pacientes que han tenido una esplenectomía, y los pacientes con infección por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Reconociendo que esta breve revisión no puede ser com-
exhaustivas, voy a tratar de poner de relieve algunos de los problemas especí- URGENTE NECESIDAD DE EVALUACIÓN
espe- y desafíos en la gestión de Fe- ver en pacientes inmunocomprometidos, E INTERVENCIÓN
centrándose en las complicaciones infecciosas. Debe, por supuesto, ser recordada
Una de las decisiones más importantes con respecto a un paciente
que la fiebre también puede ser debido a causas infec- noninfec- tales como
inmunodeprimido es si a ver Fe- requiere una evaluación urgente y la
fármacos, ciertos tipos de cáncer, mación infla-, y vasculitis. Voy a tratar de poner
terapia antimicrobiana empírica inmediata. 1-3 Entre las condiciones
de relieve algunos de los problemas especí- espe- y desafíos en la gestión de Fe-
clínicas asociadas con un riesgo de las infecciones que amenazan la
ver en pacientes inmunocomprometidos, centrándose en las complicaciones
vida son neutropenia profunda (es decir, un recuento absoluto de
infecciosas. Debe, por supuesto, ser recordada que la fiebre también puede ser
neutrófilos de menos de 500 por ter millime- cúbico) o una historia de
debido a causas infec- noninfec- tales como fármacos, ciertos tipos de cáncer,
la esplenectomía. En pacientes con estas características, rápidamente
mación infla-, y vasculitis. Voy a tratar de poner de relieve algunos de los
progresiva infección puede ser mortal si no se trata. 6 Debido a la
problemas especí- espe- y desafíos en la gestión de Fe- ver en pacientes
respuesta inflamatoria ed romos en pacientes con neutropenia nia, los
inmunocomprometidos, centrándose en las complicaciones infecciosas. Debe, por
signos y síntomas de la infección puede ser imal min-, así que un
supuesto, ser recordada que la fiebre también puede ser debido a causas infec-
índice elevado de sospecha de infección es esencial.
noninfec- tales como fármacos, ciertos tipos de cáncer, mación infla-, y vasculitis.
Sin embargo, no todos los pacientes con neutropenia es igualmente

vulnerables a la infectividad ción potencialmente mortal aguda. cofactores
importantes incluyen el grado de neutropenia, su duración, y si hay otras
Desde el Departamento de Medicina, Hospital de Niños, y el Departamento de Pediatría, perturbaciones en las defensas del huésped. Los pacientes que tienen
Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston. solicitudes de reimpresión al Dr. Pizzo neutropenia después de la quimioterapia citotóxica o inmediatamente
del Hospital Infantil, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, o al
pizzo_p@a1.tch.harvard.edu. © 1999, Massachusetts Medical Society.
después de terapia preparatoria para el trasplante
Volumen 341 Número 12 · 893
El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org al UNIV DE UTAH Ecl el 30 de noviembre de 2014. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 1999 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
T PODER 1. R ISK F ACTORES PARA F Y NUNCA do AUSES DE F NUNCA EN PAG atients CON UN CQUIRED yo MMUNOSUPPRESSION .
do ONDICIÓN METRO RINCIPALES R ISK F ACTORES PAG predominante hacía do AUSES DE F NUNCA
Cáncer de bajo
riesgo enfermedad subyacente, la terapia, neutropenia «10 días, alterado La fiebre de causa desconocida
inmunidad de la mucosa, catéter permanente bacterias Gram-positivas o gram-negativas, virus respiratorios o herpesvirus,
Pneumocystis carinii ( rara vez) La fiebre de
Alto riesgo enfermedad subyacente, la terapia, neutropenia> 10 días, alterado causa desconocida
inmunidad de la mucosa, defectos en la inmunidad humoral o celular, Bacterias: aerobios gram-positivas o gram-negativos, anaerobios en los sitios de infección mixta
catéter permanente
Los virus: el virus sincitial respiratorio, virus de la parainfluenza, adenovirus, virus del herpes simple,
citomegalovirus
Hongos: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Trichosporon, fusarium, phomycosis phaeohy-
Pneu. carinii, toxoplasma

Trasplante de
médula ósea Los factores de riesgo para el cáncer de alto riesgo, además de régimen sive Al igual que en las personas con cáncer de alto riesgo; patrón de infección se ve influida por el tiempo
inmunosupresión, infección previa con citomegalovirus, la enfermedad de injerto desde el trasplante y el tipo de procedimiento (es decir, autólogo o alogénico)
contra huésped
de órganos sólidos Sitio de trasplante, la enfermedad subyacente (por ejemplo, fibro- quística sis) y el Patrón de la infección se ve influenciada por el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tipo de trasplante
estado de infección previa, el estado de la enfermedad subyacente, el estado
nutricional, edad, régimen inmunosupresor Bacterias: varía según el tipo de trasplante e incluye bacterias gram-negativas y
gram-positivas
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis B y C virus, hongos adenovirus:
Aspergillus
Pneu. carinii
esplenectomía La edad, el motivo de la esplenectomía (por ejemplo, traumatismo), enfermedad Bacterias: organismos encapsulados principalmente, especialmente Streptococcus ae pneumoni-, Neisseria
subyacente (por ejemplo, hematológicas, inmunológicas, tic neoplas-), defectos en meningitidis, Haemophilus influenzae, Capnocytophaga cani- morsus ( DF2) Parásitos: Babesia, la malaria
la inmunidad humoral y complemento
la infección por VIH La edad, el número de CD4 y la función, estado humoral Bacterias: más común en los niños, aunque la incidencia de Strep. pneumoniae
o SIDA * (pogammaglobulinemia hi- o disgammaglobulinemia), alterado número se incrementa en adultos, así; otras bacterias encapsuladas, Salmonella, bacterias entéricas,
de neutrófilos o de la función, catéter permanente Pseudomonas; micobacterias, especialmente Mycobacterium avium complejo y M. tuberculosis
Los virus: el virus herpes simplex, citomegalovirus, virus de la varicela-zoster, virus de Epstein-Barr,
virus respiratorios (virus sincitial especialmente respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza, virus
del sarampión) Hongos: Candida (puede ser invasiva en pacientes con catéteres), Cryptococcus
(raro en los niños), Aspergillus (poco común), Histoplasma, Coccidioides,
Penicillium Marneffei ( dependiendo de la ubicación)

Pneu. carinii, Toxoplasma, Cryptosporidium, microsporidios
* VIH denota virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA.
casi siempre tienen infracciones de rreras de defensa física bar-, probablemente debido a la ausencia de cositis mu- concomitante o otras
típicamente con la mucositis oral y gastrointestinal, que permiten cambios deficiencias inmunológicas. No pocas veces, neutropenia se desarrolla
en la colonización, así como ING ser- como nidi de infección y puntos de en pacientes con infección por VIH como una consecuencia de la
entrada de locales para la invasión sistémica. Tales pacientes también son infección retroviral de células progenitoras hematopoyéticas, Fections in-
propensos a tener alteraciones en la inmunidad celular (incluyendo gotas secundarios (por ejemplo, Mycobacterium avium infección complejo o cito
en los recuentos de CD4 y la función celular), así como maglobulinemia megalovirus), o supresión de la médula ósea de la terapia antirretroviral
hypogam-, 7 que hacen de estos pacientes entre los más vulnerables a las (por ejemplo, zidovudina tratamiento). El desarrollo de la fiebre en un
infecciones agudas. 8 paciente infectado por el VIH que también tiene neutropenia sugiere la
posibilidad de una complicación infecciosa, aunque el riesgo relativo es
Los pacientes en los que se desarrollase la neutropenia después de una menor que en los pacientes cuyos neutropenia es consecuente a la
infección ral VI- no tienen el mismo riesgo de infección bac- terial aguda como quimioterapia citotóxica. 10-12
aquellos que tienen neutropenia después de la quimioterapia o la terapia
preparativa para transplan- tación. Presumiblemente, esto es debido a que no
tienen infracciones concurrentes de integridad de la mucosa. 9 Del mismo modo, Los pacientes que son funcionalmente asplénicos (por ejemplo, de la
aunque los pacientes con anemia aplásica o neutropenia congénita son enfermedad de células falciformes) o que han tenido una esplenectomía, espe-
vulnerables a las infecciones bacterianas agudas, que son generalmente de cialmente aquellos en los que una esplenectomía se realizó debido a un trastorno
bajo riesgo para las infecciones bacterianas potencialmente mortales agudos maligno (por ejemplo, enfermedad de Hodgkin), han incrementado la vulnerabilidad
observados en los pacientes que tienen neutropenia después de la a la vida- amenazando las infecciones con bacterias encapsuladas (por ejemplo, Estreptococos
quimioterapia citotóxica, pneumoniae coco, Neisseria meningitidis, y Hae-
894 · 16 de de septiembre de, de 1999

CONCEPTOS ACTUALES
influenzae mophilus ), especialmente si no han sido inmunizados. infecciones bacterianas asociadas con fiebre y neutropenia en pacientes
Tales pacientes requieren aten- ción inmediata cuando se convierten en los Estados Unidos y Europa occidental. El aumento de la prevalencia
en febril, independientemente de su recuento de neutrófilos, ya que de estos organismos puede ser debido en parte al aumento del uso de
son vulnerables al deterioro hemodinámico agudo o infección sis- dispositivos de acceso intravenoso permanente, aunque esta tendencia
tema nervioso central si no se trata rápidamente. comenzó antes de la utilización rutinaria de estos dispositivos. En
contraste, en los países en desarrollo microorganismos gramnegativos,
Además de la neutropenia, alteraciones severas en la inmunidad cluding in- Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, y especies de
humoral o celular o bien pueden dar lugar a infecciones que amenazan Klebsiella, aún predominan, con un patrón de infección similar a la de los
la vida-. Los pacientes con depresiones sustanciales de recuentos de Estados Unidos y Eu- cuerda en los años 1960 y 1970. Además de los
células CD4 (a menos de 1500 por milímetro cúbico durante el primer estafilococos coagulasa negativos,
año de vida, 750 por milímetro cúbico en niños entre dos y seis años de
edad, y 200 por milímetro cúbico en los niños de más de seis años de la
edad y los adultos) están en riesgo de infecciones que amenazan Staphylococcus aureus así como estreptococos y terococci ES- (este
con-vida Pneumocystis carinii y las infecciones agudas con otros último asociado, en algunos centros, con resistencia a la vancomicina),
organismos que podrían tener graves consecuencias si no se evalúa y son los principales aislados itive gram-posi-, lo que representa más de la
trata a tiempo (por ejemplo, Toxoplasma gondii encefalitis y retinitis mitad de la micro infecciones biológicamente definidas. Enterococos,
citomegalovirus). 13 En los adultos infectados por el VIH, las infecciones INCLUYENDO enterococos resistentes a la vancomicina, son un
oportunistas son comunes a menos que el recuento de CD4 es inferior a problema particular para los pacientes que reciben trasplantes de hígado.
200 por milímetro cúbico, con la excepción de la tuberculosis, que debe A pesar de- su predominio, la mayoría de estos organismos
conside- rarse cuando los pacientes se vuelven febril. A diferencia de, gram-positivos no causan infecciones que amenazan la vida de
inmediato. La razón principal para la evalua- ción precoz y el tratamiento
empírico de pacientes Mised immunocompro- con infección bacteriana es
el riesgo de una infección no tratada con bacterias gram-negativas. 3
M. avium infección compleja se observa raramente hasta que el recuento de
CD4 cae por debajo del 50 por milímetro cúbico. El riesgo de estas
infecciones también se ve aumentada por ciertos agentes inmunosupresores En los pacientes que han sido sometidos esplenectomía y en ambos
(por ejemplo, ciclosporina) que se dan después del trasplante de órganos niños y adultos infectados por el VIH, Strep. pneumoniae es el patógeno
sólidos o para el tratamiento de enfermedades autoinmunes graves. 14-16 bacteriano que conduce, y puede estar asociado con bacteriemia. 20 organismos
gram-negativos, incluyendo Intelectualoide. aeruginosa, También puede
Aunque las infecciones bacterianas con organismos gram-negativos o causar neumonía y bacteriemia en pacientes con SIDA, especialmente
gram-positivas son las complicaciones infecciosas in- más comunes aquellos con bajos recuentos de CD4. 21
inmediatamente después ción transplanta-, las profundas alteraciones
en la inmunidad celular también aumentan el riesgo de infecciones Los pacientes con neutropenia que han recibido terapia
oportunistas graves (tales como Pneu. carinii, citomegalovirus, y la tóxico cito- o que están recibiendo la médula ósea trans-
infección por Aspergillus). plantas también son vulnerables a las infecciones con virus,
incluyendo el virus del herpes y los virus respiratorios, así
como hongos y parásitos. Ciertos virus pueden causar fiebre
Los organismos predominantes asociados
aguda, virus sincitial respiratorio en particular, virus adeno,
con la infección
virus parainfluenza y citomegalovirus. En contraste, las
El espectro de organismos responsables de las complicaciones infecciones con hongos oportunistas y endémicas son
infecciosas en pacientes inmunodeprimidos es desalentador, ya que complicaciones secundarias en pacientes con neutropenia
prácticamente cualquier organismo puede convertirse en invasoras si las prolongada o en trasplantes de órganos ients recip- con
defensas del huésped se deterioran gravemente. 1-3 Al- aunque ninguna infección por citomegalovirus (Tabla 1). A efectos prácticos,
directriz es sacrosanto, los organismos ofensivos más probables pueden ser los pacientes con neutropenia se pueden dividir en grupos de
identificados sobre la base del grado y la duración de la inmunosupresión y bajo y de alto riesgo sobre la base de la duración prevista de
el tipo de defecto inmune (aislado o parte de un proceso multifactorial). Los la neutropenia. 3 En contraste, los pacientes en alto riesgo
organismos predominantes también se ven influidas por los hombres regi- (aquellos que han tenido neutropenia durante más de 10 días)
de tratamiento del paciente, así como por el lugar donde reside el paciente y son vulnerables no sólo a las infecciones bacterianas agudas,
Recibe los cuidados. sino también a segundos o incluso múltiples las
complicaciones infecciosas de bacterias, hongos, virus o
parásitos (Tabla 2 ). Claramente, el tratamiento de este último
Las bacterias representan la amenaza inmediata a anfitriones más grupo es un reto importante.
inmunocomprometidos. Durante las últimas dos décadas, se han producido
cambios en los organismos dominantes responsables de la infección en
huéspedes inmunocomprometidos con neutropenia prometidos. 3,17-19 organismos
gram-positivos, especialmente la estafilococos coagulasa negativos, se
han convertido en la principal causa de aguda

T PODER 2. UN ASOCIACIÓN DE S ESPECÍFICOS S ITES CON F NUNCA EN S ELEGIDO yo MMUNOCOMPROMISED S STADOS.

S ITE H IG H- R ISK do ÁNCER * T RANSPLANTATION S PLENECTOMY VIH I O NFECCIÓN SIDA
MÉDULA ÓSEA RIÑÓN HÍGADO PULMÓN CORAZÓN NIÑOS ADULTOS
Sangre La bacteriemia (10-15% de Bacteriemia, fungemia bacteriemia Raro Raro Raro encapsulado bacterias
neumonia encapsuladas, avium bacteria Myco- complejo steotococos
pacientes), fungemia (relativamente bacterias
comun)
Tracto Sinusitis (gal especialmente Sinusitis (gal especialmente FUn-) No es específico Común no específica Monia fusible No específico sinusitis bacteriana, otitis La neumonía bacteriana sinusitis: Pneu.
respiratorio divertido-) con neutropenia Monia fusible pneu- pneu- local o Neumonía: Pseudomonas, carinii,
prolongada neumonía bacteriana o fúngica con local o dife- dife- común Pneumocystis carinii, Strep. Cryptococcus, nas, pseudomo- Strep.
neumonía local o difusa neutropenia citomegalovirus (especialmente pneumoniae pneumoniae
(especialmente hongos) con alrededor de 30 a 60 días por hongos)
neutropenia prolongada después del trasplante alloge-
NEIC
Tracto gastrointestinal La mucositis o esofagitis (debido a la La mucositis o esofagitis (virus del Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Mucositis, esofagitis, colitis Igual que para los niños
cándida, virus del herpes simple, herpes simple, citomegalovirus) debido a la candidiasis, herpes virus
bacterias) En raras ocasiones, En raras ocasiones, tiflitis, simplex, cytomegalovi- rus, M. avium complejo,
tiflitis, necrotiz- fascitis ing, celulitis necrotiz- fascitis ing, celulitis
perianal perianal Clostridium difficile, tosporidia
cryp-, microsporidios
Hígado candidiasis hepatosplénico candidiasis hepatoesplénico (en la Poco frecuentes hepatitis, Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Hepatitis Hepatitis A, B, y C a virus
(En la recuperación de recuperación de neutropenia) tis cholangi-, ES; el herpes simplex virus perianales

neutropenia) absceso
sistema nervioso Poco frecuentes Poco frecuentes (toxoplasma, Poco frecuentes Poco
frecuentes
frecuentes (listeria) Poco citomegalovirus Toxoplasma, criptocócica
(Listeria)
nocardia, Cryptococcus) Poco frecuentes (listeria) (Strep.
(Listeria) Meningitis meningitis, neurosífilis,

Pneumoniae, citomegalovirus
Haemophi- lus
influ- zae,
Neisseria
meningitidis)
Cutáneo Ectima debido a la pseudo- Igual que el alto riesgo citomegalovirus Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Los virus varicela-crónica: virus del herpes simple,
monas o Aeromonas zoster virus, virus del herpes simple, citomegalovirus, varicela-zoster
citomegalovirus virus
Otro piomiositis Fusarium cistitis hemorrágica (ade- Pyeloneph- ritis Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes mediastinitis osteomielitis bacteriana, La piomiositis
novirus, virus BK, piomiositis
citomegalovirus) Poco
frecuentes, piomiositis fusarium
* Los pacientes con fiebre de bajo riesgo y neutropenia rara vez tienen manifestaciones clínicas o microbiológicos de la infección.
CONCEPTOS ACTUALES
T PODER 3. mi VALORACIÓN DE F NUNCA EN yo MMUNOCOMPROMISED PAG atients . *
S PLENEC- VIH I NFECCIÓN

T IPO DE mi VALUACIÓN do ÁNCER T RANSPLANTATION PARA MI O SIDA
BAJO RIESGO ALTO RIESGO MÉDULA ÓSEA RIÑÓN HÍGADO PULMÓN CORAZÓN Adultos Niños
Historia y ejem- física + + + + + + + + + +

minación (Repetir diariamente (Repetir diariamente (Repetir diariamente (Repetir diariamente (Repetir diariamente (Repetir diariamente
si la fiebre está si la fiebre está si la fiebre está si la fiebre está si la fiebre está si la fiebre está
presente) presente) presente) presente) presente) presente)
hematológica
CBC y plaquetas recuento + + + + + + + +/¡ +/¡ +/¡
diferencial +¡ + +/¡ +/¡ +/¡ +/¡ +/¡ +/¡ + / ¡¡ + / ¡¡
Los estudios de coagulación +/¡ + +/¡ + +/¡ +/¡ +/¡
Nariz y la garganta
microbiológico Sangre sx sx sx sx sx sx sx ¡¡¡+ ¡¡ ¡Sx ¡Sx
Orina Heces + + + + +/¡ +/¡ +/¡ Sx Sx
¡¡¡+ ¡¡¡+ ¡++ ¡++ ¡++ ¡++ ¡++
+ +
virus citomegalovirus antígeno Sx Sx
Epstein-Barr PCR sx sx sx sx sx Sx Sx
Fluido cerebroespinal ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ + / + ¡/ ¡ sx †
Radiológico de
tórax sinusal ¡Sx + + ¡+ ¡+ + + ¡+ + +
sx + / ¡Sx ‡ + / ¡Sx Sx Sx + / ¡Sx + / ¡Sx Sx Sx + / ¡Sx
¶ ‡
studies§ especial Sx
* Un signo más indica indicado; un signo menos, no es necesario; un signo más y un signo menos, pueden ser necesarios; Sx, cuando los síntomas están presentes; CBC, recuento sanguíneo completo; y PCR, reacción
en cadena de la polimerasa.
† Una evaluación del líquido cefalorraquídeo es especialmente importante en los pacientes con fiebre persistente.
‡ pulmón por tomografía computarizada para detectar la aspergilosis pulmonar se debe realizar en pacientes con fiebre persistente y neutropenia y más de una semana de tratamiento empírico con
antibióticos.
estudios §Special incluyen la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
tomografía computarizada ¶Abdominal o resonancia magnética para detectar la candidiasis hepatosplénico deben llevarse a cabo en pacientes que se recuperan de la neutropenia que tienen fiebre nueva o
persistente.
Los pacientes que han recibido trasplantes de médula ósea son ejemplo, los tiempos de inicio de los tipos específicos de virus Herpes (por
inicialmente como pacientes de alto riesgo con neutropenia. Después de ejemplo, virus del herpes simple, citomegalovirus, o virus de la
la reconstitución hematológica, particularmente durante el último período varicela-zoster) varían en el transcurso de recupera- ción de pacientes que
de post-trasplante (más de 100 días después del trasplante), que son han recibido médula ósea o sólido-trasplantes de órganos. infecciones del
susceptibles a la infección con bacterias encapsuladas, especialmente virus herpes simplex ocurren temprano (de 2 a 6 semanas después de ción
transplanta-), infecciones por citomegalovirus después de 1 a 3 meses, y
Strep. pneumoniae. Los pacientes que han recibido trasplantes de órganos las infecciones por virus de varicela-zoster después de 6 a 12 meses. virus
sólido- también tienen un mayor riesgo de infecciones TERIAL BAC. Para de Epstein-Barr puede contribuir a una amplia gama de síntomas clínicos,
estos pacientes, las infecciones bacterianas son el tipo más común de que van desde la fiebre de lym- síndromes phoproliferative. 22,23 Adenovirus
infección en las primeras semanas después del trasplante. puede causar fiebre asociada con hepatitis necrotizante, tis pneumoni-, o
cistitis hemorrágica. Cuando las manifestaciones de la enfermedad del
El riesgo de infección se ve influida por el tipo de trasplante y el tiempo sistema nervioso central se desarrollan en un paciente que ha recibido un
transcurrido desde que se llevó a cabo. Por ejemplo, para los receptores de trasplante de órganos sólidos, la listeria in- fection y meningitis criptocócica
trasplante de riñón, septicemia y peritonitis causada por bacterias deben ser ed INCLUYENDO en el diagnóstico diferencial. La probabilidad
gram-negativas, incluyendo Intelectualoide. aeruginosa, son los tipos más de otras infecciones en un paciente infectado por el VIH puede estar
comunes de la infección. 14 Los organismos entéricos (incluyendo Van- relacionado con el recuento de CD4 y la edad del paciente. Por ejemplo, Pneu.
enterococos comycin resistente) representan al menos el 50 por ciento de las carinii
infecciones bacterianas después de hígado trans- plantación. colangitis
ascendente también deben conside- rarse en estos pacientes. mediastinitis
bacteriana y la neumonía son problemas dignos de ación considerable
especial en los receptores de corazón o de las plantas del corazón y trans de la infección se produce sólo en pacientes con edad cor- bajos recuentos de CD4
pulmón con la nueva aparición de la fiebre. rected, a excepción de los niños de dos a ocho meses de edad. De manera similar,
las infecciones con M. tuberculosis,
M. avium gens patológico oportunista complejos, y otros (por ejemplo,
El riesgo de infecciones virales y otros también puede estar relacionado con Cryptococcus y Toxoplasma) se observan en pacientes con pérdida
perturbaciones específicas de defensa del huésped. por profunda de su repertorio CD4. 24

T PODER 4. T RATAMIENTO DE yo MMUNOCOMPROMISED PAG atients CON norte EW F NUNCA.
do ATEGORÍA yo NTERVENTIONS
Cáncer de bajo
riesgo Comience la terapia con antibióticos de amplio espectro con un agente único parenteral (por ejemplo, ceftazidima, cefepime, imipenem, meropenem) o
terapia posiblemente oral (ciprofloxacina y amoxicilina más clavulanato de potasio).
Alto riesgo Comience antibióticos parenterales de amplio espectro con un agente único (ver bajo riesgo, anteriormente) o un régimen de combinación.
Adiciones o modificaciones del régimen inicial es probable que en los pacientes con fiebre persistente o neutropenia prolongada.
Trasplante de
médula ósea Inmediata gestión de la terapia postpreparative es similar a la de cáncer de alto riesgo. Después del injerto, los pacientes están en riesgo de virus
(citomegalovirus, virus de la varicela-zoster), parasitarias y las infecciones por hongos.
Las infecciones tardías (> 100 días post-trasplante) pueden deberse a bacterias encapsuladas; fiebres en estos pacientes son manejados con terapia
antibiótica.
Riñón Inmediatamente después de la operación, los pacientes deben ser tratados empíricamente con antibióticos de amplio espectro para posi- ble septicemia,
pielonefritis, o neumonía.
Después de la operación, tenga en cuenta las infecciones virales (especialmente citomegalovirus) y parasitarias.
Hígado Inmediatamente después de la operación, los pacientes deben ser tratados empíricamente para bacteremia (especialmente ismos orga- entéricas) y colangitis
ascendente.
Después de la operación, considere citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y adenovirus.
Pulmón Inmediatamente después de la operación, considere neumonitis, especialmente con bacterias gram-negativas (en pacientes con fibrosis quística, pseudomonas es
un riesgo). Las infecciones tardías con Aspergillus son un riesgo.
Corazón Después de la operación, las cuestiones que se abordarán incluyen el tratamiento empírico de las bacterias gram-positivas y gram-negativas, con
especial énfasis en la neumonía y la mediastinitis. infecciones post-trasplante incluyen virus (citomegalovirus especialmente y el virus de
Epstein-Barr) y parásitos ( Pneumocystis carinii y toxoplasma).
esplenectomía Los pacientes deben recibir un régimen de antibióticos con actividad contra los organismos encapsulados.
la infección por VIH o el SIDA
infantil Terapia está idealmente dirigido contra el sitio específico asociado con la fiebre (por ejemplo, superior o del tracto respiratorio inferior).
El tratamiento depende de la edad corregida CD4-cuenta para pacientes con recuentos bajos de CD4. las infecciones oportunistas (por ejemplo, Pneu.
carinii, citomegalovirus y Mycobacterium avium complejo, así como infecciones bacterianas) deben ser considerados. Estos a veces son tratados
empíricamente.
adultos El tratamiento es similar a la de los niños. Las infecciones bacterianas son menos comunes (excepto para Steotococos neumonia), pero otras infecciones
oportunistas
son más comunes (por ejemplo, M. tuberculosis, M. avium complejo [especialmente cuando el recuento de CD4 es <50 / mm 3],
toxoplasma, y Cryptococcus) y requieren una atención especial.
En consecuencia, el organismo causante de la fiebre puede ser rea- sonably tejidos. evaluaciones físicas deben ser re Peated al menos al día en
predecirse a partir de la etapa de la enfermedad subyacentes a del paciente. pacientes con neutropenia, incluso después de la iniciación de los
antibióticos empíricos. Ta-ble 3 comentarios los componentes más
importantes de la evaluación inicial en pacientes con neutropenia. La
EVALUACIÓN inicial de la fiebre
necesidad de estudios adicionales se guía por los síntomas del
La evaluación inicial de un febril, pacientes inmunocomprometidos paciente, que pueden cambiar con el tiempo. Fiebre en otros pacientes
prometido es guiado por la enfermedad subyacente y la urgencia de la inmunocomprometidos es más a menudo causada por la infección en
necesidad de terapia empírica. Es importante determinar si el paciente sitios específicos (por ejemplo,
está en riesgo de una infección local o sistémica y si existen síntomas
o signos que pueden ayudar a determinar la localización de la Pneu. carinii neumonía en pacientes infectados por el VIH), pero un sitio
infección. específico a menudo no es clínicamente definible. Sin embargo, cuando
se define un sitio, en general se posi- ble para gestionar la infección más
Para los pacientes con neutropenia, un sitio específico del fection in- específicamente en lugar de empíricamente. En pacientes que reciben
general falta. En casi dos tercios de los casos, la evaluación inicial no trasplantes de médula ósea alogénicos, debe dirigir la atención a la
identifica un foco de infección. 1-3 Esto puede ser en parte porque la posibilidad de neumonitis intersticial, especialmente con citomegalovirus,
mayoría de estos pacientes que ya han recibido antibióticos de amplio de 30 a 60 días después de trans- plantación. Aunque citomegalovirus es
espectro empíricamente, lo que puede hacer que sea más difícil de también importante en pacientes que reciben trasplantes de órganos
determinar el lugar de la infección. No obstante, la atención debe sólidos, es relativamente poco frecuente en pacientes que reciben
dirigirse a los sitios más comunes de fection in-, incluyendo la cavidad trasplantes de médula ósea autolo- Gous. Los médicos deben recordar
oral, pulmones, tracto gastrointes- Tinal (incluyendo el área perineal), la que profundamente im-
piel y suave

CONCEPTOS ACTUALES
munocompromised pacientes son vulnerables a más de una la práctica de la oncología. Quinta ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 2659-
704.
infección, y que los diferentes organismos pueden surgir durante un 2. Pizzo PA. El anfitrión comprometida. En: Wyngaarden JB, Smith LH, Ben-Nett JC, eds. Cecil
solo episodio febril, especialmente cuando la inmunosupresión es Textbook of Medicine. 20a ed. Philadelphia: WB ders Saun- (en prensa).
profunda y Pro- deseaba. Hay diferencias, sin embargo, en los tipos

3. Pizzo PA. Tratamiento de la fiebre en pacientes con cáncer y tratamiento-neutropenia
de infecciones secundarias que se producen, en función de si inducida. N Engl J Med 1993; 328: 1323-1332.
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COMPLICACIONES
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Gestión de fiebre e infección en pacientes comprometidos inmuno
defensa del huésped en los niños que reciben tratamiento para el cáncer. J Pediatr Hematol Oncol 1997;
puede ser guiado por la naturaleza de los defectos de defensa del 19: 399-417.
huésped (por ejemplo, neutropenia o inmunidad lular CEL), su 9. Weinberger M, Elattar I, Marshall D, et al. Patrones de infección en pacientes con anemia
aplásica y la aparición de Aspergillus como una causa importante de muerte. Medicine
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ENVI locales - factores que afectan ronmental la flora micro- 10. Mayo J, J Collazos, Martínez E. Fiebre de origen desconocido en el paciente infectado por el VIH:
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patógenos a los que son vulnerables en el período particular de su incierto en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. Clin Infect Dis
inmunosupresión (por ejemplo, inmediatamente después de la 1995; 20: 872-5.
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prolongada pueden tener múltiples episodios febriles o fiebre 19. Pfaller M, Wenzel R. Impacto de la cambiante epidemiología de infecciones fúngicas en la
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sin disminuir requieren prolongados antimicrobi- tratamiento al.

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puede ser difícil de diagnosticar. El tratamiento de estos pacientes se
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beneficia de la anticipación de los principales sitios y las causas de la humana los niños infectados por el virus en riesgo de infección Mycobacteri- um
infección y de la terapia antimicrobiana presuntiva apro- AP. avium-intracellulare. J Pediatr 1992; 121: 677-83.
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quimioterapia del cáncer. N Engl J Med 1999; 341: 305-11.
31. Malik IA, Khan WA, Karim M, Aziz Z, Khan MA. viabilidad de


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CONCEPTOS ACTUALES

Conceptos actuales FIEBRE, la inmunosupresión,

La fiebre es el principal y, a veces la única manifestación de infección

Sin embargo, no todos los pacientes con neutropenia es igualmente

Volumen 341 Número 12 · 893

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Pneu. carinii, toxoplasma

Penicillium Marneffei ( dependiendo de la ubicación)

* VIH denota virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA.

894 · 16 de de septiembre de, de 1999

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Volumen 341 Número 12 · 895

El diario Nueva Inglaterra de medicina

896 · 16 de de septiembre de, de 1999

MÉDULA ÓSEA RIÑÓN HÍGADO PULMÓN CORAZÓN NIÑOS ADULTOS

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Copyright © 1999 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.

T PODER 3. mi VALORACIÓN DE F NUNCA EN yo MMUNOCOMPROMISED PAG atients . *

S PLENEC- VIH I NFECCIÓN

Historia y ejem- física + + + + + + + + + +

estudios §Special incluyen la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

Volumen 341 Número 12 · 897

El diario Nueva Inglaterra de medicina

T PODER 4. T RATAMIENTO DE yo MMUNOCOMPROMISED PAG atients CON norte EW F NUNCA.

898 · 16 de de septiembre de, de 1999

El diario Nueva Inglaterra de medicina

profunda y Pro- deseaba. Hay diferencias, sin embargo, en los tipos

sin disminuir requieren prolongados antimicrobi- tratamiento al.

Volumen 341 Número 12 · 899

El diario Nueva Inglaterra de medicina

900 · 16 de de septiembre de, de 1999

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