UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CD.

JUAREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS.
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA

Habitus exterior:
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Condición del paciente:

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Sexo y Edad aparente:

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Constitución y conformación:
Fuerte ( ) Media ( ) Débil ( )
Integridad del cuerpo: SI NO
a) Arreglo personal: Limpio Sucio
b) Vestimenta Limpia [ ] Sucia [ ] Inapropiada [ ]
Relación y proporción: SI NO
Simetría SI NO

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Actitud y facies:
Actitud: libremente escogida [ ] Instintiva [ ] Forzada [ ] Pasiva [ ]
Facies: No característica [ ] Dolorosa [ ] Febril [ ] Hipertiroidea [ ]
Tetánica [ ] Parkinsoniana [ ] Adenoidea [ ]

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Movimientos y marchas anormales:
Temblores: SI NO
Convulsiones SI NO
a) Crónicas
b) Tónicas
Tics: SI NO
a) Parpado
b) Otro
Marcha:
a) Unilaterales:
Hemipléjica: [ ] Heicopoda: [ ] Claudicante:[ ]

Bilaterales:
Atáxica: [ ] Espástica: [ ] Poli neurítica: [ ] Parkinsoniana: [ ] Titubeante: [ ]

Marcha Normal: [ ]
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Estado de conciencia:
Consiente: [ ] [ ]
Somnolencia: [ ] [ ]
Confusión: [ ] [ ]
Obnubilación: [ ] [ ]
Estupor: [ ] [ ]
Sopor: [ ] [ ]
Coma: [ ] [ ]
Muerte cerebral: [ ] [ ]

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 Ficha de identidad:

Clínica: __________________________________ No. de expediente: _______________________

Fecha inicio: ______________________________ Fecha de alta: ___________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________
Sexo: ( ) F. ( ) M. Ocupación: ____________________________________________________
Escolaridad: _________________________________________ Estado civil: _________________
Lugar de nacimiento: ______________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Domicilio: __________________________________________________________________________
Entidad: _____________________________________________ Teléfono: ___________________
Institución de derechohabiencia: _______________________ Religión: _________________________
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

En caso necesario comunicarse con: ____________________________ Al teléfono: _____________

Horario: _________________
Nombre de su médico o institución de derechohabiencia:
__________________________________________________ Teléfono: _____________________

Motivo de la consulta (TEXTUAL):

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1.- ¿Se presenta alguno de los siguientes signos?

a) Dolor: SI NO
b) Inflamación: SI NO
c) Halitosis: SI NO
d) Trastornos Funcionales: SI NO
 Anamnesis o Interrogatorio

1. ¿Por qué asistió a la consulta?

2. ¿Consultó antes con algún otro profesional? SI NO
3. ¿Tomó algún medicamento? SI NO
4. Nombre de los medicamentos
5. ¿Desde cuándo?
6. ¿Obtuvo resultados? SI NO
7. ¿Ha tenido dolor dental? SI NO
8. de qué tipo?
Suave: [ ] Moderado: [ ]
Intenso: [ ] Temporario: [ ]
Intermitente: [ ] Continuo: [ ]
Espontáneo: [ ] Provocado: [ ]
Al frío: [ ] Al calor : [ ]
Localizado: [ ] Donde?
9. ¿Sufrió algún golpe en los dientes? SI NO
10. ¿Cuándo? ¿Como se produjo?
11. ¿Se le fracturo algún diente? SI NO
12. ¿Cual? ¿Recibió algún tratamiento?
13. ¿Tiene dificultad para hablar? SI NO POCA
14. ¿Para masticar? SI NO POCA
15. ¿Para abrir la boca? SI NO POCA
16. ¿Para tragar los alimentos? SI NO POCA
17. ¿Ha observado algo anormal en sus labios? SI NO
18. En lengua SI NO
19. Paladar SI NO
20. Piso de boca SI NO
21. Carrillos ( Cachetes ) SI NO
22. ¿Qué tipo de lesiones presenta?
23. Mancha: [ ] Abultamientos: [ ]
24. Ulceraciones: [ ] Ampollas: [ ]
25. Otros:
26. ¿Le sangran las encías? SI NO ¿Cuándo?
27. ¿Sale pus de algún lugar de su boca? SI NO ¿En dónde?
28. ¿Tiene movilidad en sus dientes? SI NO
29. al morder siente altos los dientes? SI NO
30. Estado de la higiene bucal: Muy bueno [ ] Bueno [ ] Deficiente [ ] Malo [ ]

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, he sido informado que los datos suministrados quedan
reservados en la presente Historia Clínica y amparados en secreto profesional

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 ¡¡ALERTA!!

Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Observaciones
Patologías _________________________________________
_________________________________________
Diabetes _________________________________________
_________________________________________
Hipertensión arterial
_________________________________________
Cardiopatías
_________________________________________
Neoplasias
_________________________________________
Epilepsia
_________________________________________
Malformaciones
_________________________________________
SIDA _________________________________________
Enfermedades renales _________________________________________
Hepatitis _________________________________________
Artritis _________________________________________
Otra _________________________________________
Aparentemente sano

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

NO SI FECHAS NO SI FECHAS
Varicela Enf. Transm. Sex.

Rubéola Epilepsia

Sarampión Amigdalitis de repetición

Parotiditis Tuberculosis

Tosferina Fiebre reumática

Escarlatina Diabetes

Parasitosis Enf. Cardiovasculares

Hepatitis Artritis

SIDA Traumatismos con secuelas

Asma Intervenciones quirúrgicas

Disfunciones endocrinas Transfusiones sanguíneas

Hipertensión Alergias a:

Cáncer

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca: SI NO FECHA:
Ultima menstruación:
Embarazos SI NO FECHA:
Cesáreas SI NO FECHA:
Uso de anticonceptivos: SI NO ¿De que tipo?
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Frecuencia del cepillado __________________________________________ Utiliza hilo dental SI( ) NO( ) Le han realizado
aplicación tópica de fluoruros SI( ) NO( ) Fecha _______________________
Enjuagues con fluoruro SI( ) NO( ) Auto aplicación de fluoruro SI( ) NO( )
¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO ¿ de qué?
¿Está en algún tratamiento médico? SI NO ¿cuál?
¿Qué medicamento/s consume habitualmente?
¿Qué medicamentos ha consumido en los últimos 5 años?
¿Realiza algún deporte? SI NO ¿Cual?
Nota algún malestar al realizarlo SI NO
¿Es alérgico a alguna droga? SI NO a la anestesia: a la penicilina: otros...............................
¿Cuándo le sacan una muela o se lastima, cicatriza bien? sangra mucho?
¿Se protege con alguna medicación?..........................................
¿Es diabético? SI NO ¿está controlado? SI NO ¿con qué?
¿Tiene algún problema cardíaco? SI NO ¿cuál?
¿Tuvo transfusiones? SI NO
Toma seguido aspirina y/o anticoagulante? SI NO ¿con qué frecuencia?
¿Tiene presión alta? SI NO ¿está en tratamiento?
¿Tiene algún problema hepático? SI NO ¿Cuál?
¿Tiene algún problema respiratorio? SI NO ¿Cuál?
¿Fuma? SI NO ¿Toma? SI NO ¿Utiliza Drogas? SI NO
¿Cuántas veces come al día?

ANTECEDENTES SOCIALES Y DE SU ENTORNO

1. Tipo de vivienda: Propia [ ] Rentada [ ]
2. Material de construcción: Madera [ ] Ladrillo [ ] Block [ ] Adobe [ ] otro:__________________
3. Número de habitaciones:
4. Servicios: Agua [ ] Luz [ ] Teléfono [ ] Internet [ ] Gas [ ] Drenaje [ ] otro: _______________________
5. Servicios Públicos: Pavimentación [ ] Alumbrado publico [ ] Recolección de basura [ ] otro: ______________
6. Mascotas: SI NO ¿Tipo de mascota?
7. ¿Es usted una persona sexualmente activa?
8. ¿Con cuantas parejas ha estado en los últimos 6 meses?
9. ¿Tiene alguna enfermedad de transmisión sexual? SI NO ¿CUAL?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Marque con una X si padece actualmente alguno de los siguientes síntomas

¿Padece alguna enfermedad gastrointestinal? SI NO

Aparato digestivo:
Halitosis: [ ]
Boca seca: [ ]
Nauseas: [ ]
Vomito: [ ]
Dolor abdominal: [ ]
Prurito cutáneo: [ ]
Otra: ________________________
¿Padece alguna enfermedad cardiaca? SI NO
¿Tiene marcapasos? SI NO

Aparato Cardiovascular:
Disnea: [ ]
Tos: [ ]
Cefalea: [ ]
Hipertensión Arterial [ ]
Palpitaciones [ ]
Dolor precordial [ ]
Otra: ________________________________

¿Padece alguna enfermedad respiratoria? SI NO

Aparato Respiratorio:
Dolor torácico:
Alteraciones de la voz:
Asma:
Bronquitis:
Neumonía:
Otra: ____________________________________

¿Padece alguna enfermedad o alteración Urinaria? SI NO

Aparato Urinario:
Poliuria (evacuar constantemente). [ ]
Anuria (No puede ir al baño). [ ]
Disaria (Evacuación con dolor). [ ]
Nicturia (Va al baño de noche). [ ]
Otra: _______________________________

¿Presenta alguna alteración o aumentos anormales de tamaño en su zona intima? SI NO

Aparato Genital:
Dolor SI NO
Flujo abundante SI NO
Sangrado al evacuar SI NO
Otra: ____________________________________________

¿Padece o padeció alguna enfermedad sistémica sanguínea? SI NO

Aparato Hematológico:
Anemia: [ ]
Palidez: [ ]
Leucemia: [ ]
Hemofilia: [ ]
Hematomas: [ ]
Intervenciones quirúrgicas: [ ]
Otra: _________________________

¿Presenta algún problema hormonal? SI NO

Aparato endocrino:
Alteración de la tiroides: [ ]
Bocio: [ ]
Obesidad: [ ]
Otra: _____________________
¿Presenta algún trastorno muscular o alguna fractura ósea? SI NO

Aparato osteomuscular:
Dolor Muscular: [ ] Dolor oseo: [ ]
Inflamación: [ ]
Incapacidad funcional de alguna extremidad: [ ]
Rigidez matutina: [ ]
Traumatismos pasados con secuelas: [ ] Traumatismos recientes: [ ]
Fracturas recientes: [ ]
Artrosis: [ ]
Artritis: [ ]
Mialgias: [ ]
Otra: __________________________

¿Padece algún trastorno mental? SI NO

Sistema nervioso:

Perdida de la conciencia [ ]
Convulsiones [ ]
Cefaleas [ ]
Perdida de fuerza y sensibilidad [ ]
Parestesias [ ]
Movimientos involuntarios [ ]
Vértigo [ ]
Confusión [ ]
Otra: _______________________

¿Se enoja fácilmente? SI NO

Sistema psicosomático:
Presenta frecuentemente:
Ansiedad [ ]
Depresión [ ]
Afectividad [ ]
Emotividad [ ]
Amnesia [ ]
Ideas suicidas [ ]
Delirios [ ]
 EXAMEN FISICO

Examen General:

Signos vitales: F.C________________ Presión arterial________________ Temperatura: _______ Talla: ________________

Peso: _______________
Inspección general marcha:
Biotipo: Hiperestenicos: [ ] Astenico: [ ] Estenicos: [ ]
Actitud: A [ ] B[ ] C[ ]
Facies aspecto configuración de la cara simetría facial.

INSPECCION GENERAL:
Piel, foneras y tejido celular subcutáneo

Piel: color y pigmentación de la piel Normal: [ ] Alterada [ ]

Higiene: Buena [ ] Media [ ] Mala[ ]
Lesiones: SI NO
Ubicación de lesiones:
Humedad de la piel: [ ]
Textura y grosor: Buena [ ] Áspera [ ]
Turgencia y movilidad Buena [ ] Escasa: [ ]

Cabello
Color: Negro [ ] Rubio [ ] Castaño [ ]
Distribución: Largo [ ] Corto [ ]
Cantidad: Abundante [ ] Escaso [ ]
Textura: Lacio [ ] Grueso [ ] Fino [ ]
Implantación: Buena [ ] Mala [ ]
Higiene: Buena [ ] Mala [ ]

Uñas
Aspecto: Bueno [ ] Malo[ ]
Resistencia: Fuerte [ ] quebradiza [ ]
Crecimiento: Normal [ ]
Color [ ]
Otros: _______________________________________

Tejido celular Subcutáneo:

Observaciones:

INSPECCION REGIONAL:
Cabeza

Cara
Forma: Redonda: [ ] Oval: [ ] Cuadrada: [ ] Alargada: [ ]
Simetría de la frente: Buena [ ] Mala [ ]
Simetría de mejías: Buena [ ] Mala [ ]
Simetría de labios: Buena [ ] Mala [ ]
Tumefacciones: [ ]
Estructuras externas del ojo:
Estructuras visibles:
Pestañas y parpados: Correcto funcionamiento [ ]

Nariz Forma:
Integridad del tabique nasal: [ ]
Permeabilidad de los orificios nasales: [ ]
Configuración hueso nasal cartílagos triangulares y alares: [ ]
Otro:________________________________________-_
Senos perinasales: [ ]
Maxilares: [ ]
Dolor ala palpación: [ ]

Cráneo Forma
Braquiocefalico: [ ] Dolicocefalico: [ ] Mesocefalico [ ]
Altura
Simetría

Exploración del Oído externo:

Forma: _________________________
Tamaño: ________________________
Posición: Normal [ ] Alterada [ ]
Simetría: SI NO

Cuello:
Forma: Corto [ ] Largo[ ] Medio [ ]
Posición: Central [ ] Con flexión[ ]
Movilidad: Buena [ ] Limitada [ ]
Volumen: ancho [ ] delgado[ ] medio[ ]
Presencia de tumoraciones: SI NO

Glándula Tiroides:
C.D.P.A:
Observaciones:

Ganglios Linfáticos
C.D.P.A:
Observaciones:

INSPECCION EXTRAORAL
Músculos de la cara
Dolor [ ]
Inflamación [ ]
Atrofia Muscular [ ]

Extremidades:
Variaciones del color [ ] Aumentos de volumen [ ] Dilataciones varicosas [ ] Maculas [ ]

Tejidos Blandos
Superficie Cutánea y mucosa:
Color y textura: Normal [ ] Alterada [ ] Suave [ ] Dura [ ]
Pliegues y cicatrices: SI NO ¿Donde?
Vesículas, ulceras y costras: SI NO ¿Dónde?
Placas de queratosis, rojas y blancas: SI NO ¿Donde?
Tumefacciones: SI NO ¿Dónde?
 INSPECCION INTRAORAL:
1.-Presencia de sarro: SI NO Presencia de enfermedad periodontal SI NO
Dientes:
Forma:

Odontograma

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

1. Radiológicos [ ]
2. Laboratorio [ ]
3. Biometría Hemática [ ]
4. Química Sanguínea [ ]
5. Examen general de orina [ ]
6. Prueba de coagulación. [ ]

Otro: __________________________________

Diagnóstico presuntivo:
1.- ______________________________________________________________________________________________________________________
2.-_______________________________________________________________________________________________________________________
3.- ______________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Certero y tratamiento:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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 NOTAS MÉDICAS
Fecha N° Práctica Notas Firma Alumno Firma Profesor

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos preventivos indicados, firmando para ello de manera libre y
voluntaria. Se me enteró que estos tratamientos preventivos serán realizados por estudiantes de formación, bajo la supervisión de sus profesores. Por mi parte, manifiesto que
proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.

Nombre y Firma del Paciente: _______________________________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Doctor. ______________________________________________________________________________________________________