TERAPEUTA FISICA HISTORIA DE EXAMEN

DATOS DEMOGRÁFICOS GENERALES: el Sr. Schreiner es un hombre de 60

años cuya lengua materna es el inglés. Él es diestro. Él es un graduado universitario.
Historia social: el Sr. Schreiner está casado y es padre de cuatro hijos adultos, todos
los cuales viven cerca. Él tiene cinco nietos. Su esposa trabaja a tiempo parcial y
puede trabajar horas flexibles. Ella informa que está sana y dispuesta a hacer lo que
sea necesario para permitir que su esposo regrese a casa.

Empleo / trabajo: es el administrador de Rural Electric Association.

Ambiente de vida: Vive en una casa grande con cinco pasos para ingresar al frente
o dos pasos para ingresar a través de SYS en la parte posterior de la casa, ambos
con pasamanos en los costados del bot. Hay un tramo de escaleras con un único
riel derecho al sótano que tiene una habitación familiar, lavandería y medio baño.
La planta principal tiene la cocina, sala de estar, comedor, dos baños (uno con
bañera y ducha y uno con ducha, tres dormitorios. Estado general de salud
Percepción general de salud: antes de este episodio, su salud era generalmente
buena función. Antes de este episodio, su función era normal para su edad. Función
sicológica: informa de alguna depresión en este momento.

Función de rol: Hijo, esposo, padre, abuelo, gerente, líder de la comunidad Función
social: el Sr. Schreiner pertenece a varias organizaciones profesionales y está activo
en su iglesia y comunidad. Le encanta leer, escuchar música y pescar.

Hábitos sociales / de salud: Fumaba durante 30 años, de uno a dos paquetes por
día, y dejó de fumar hace 10 años. Él bebe solo socialmente.

Antecedentes familiares: su madre murió a los 72 años y tenía antecedentes de

enfermedad cardíaca. Su padre tiene 88 años de edad y es médico.

Historial médico / quirúrgico: tiene HTA y antecedentes de hiperlipidemia. El Sr.

Schreiner también tuvo una hernia de disco L5 (sin cirugía) hace 25 años.

Condición (s) actual (es) / queja (s) principal (es) Hace tres días, el Sr. Schreiner
sufrió una repentina aparición de mareos y dejó la hemiparesia secundaria al infarto
hemorrágico agudo de las ramas penetrantes de la arteria cerebral media que
conduce a los ganglios basales derechos y la cápsula interna. Fue admitido en un
hospital que se especializa en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares,
donde se sometió a CT y MRI cesting.

En la actualidad, se queja de entumecimiento y debilidad en el brazo y la pierna

izquierdos, dificultad para hablar (disartria), disminución de la memoria, hemiparesia
y disminución del equilibrio. No puede caminar, hacer actividades diarias y trabajar.
Él quiere regresar a su hogar y a su trabajo. Ahora es médicamente estable y puede
comenzar la rehabilitación.

Estado funcional y nivel de actividad: no ha podido caminar y necesita ayuda con

toda la movilidad desde el accidente cerebrovascular agudo.

Medicamentos (preadmisión): Zocor, Prinivil, Norvasc, Colace, Senokot, atenolol,

Tylenol.

Otros exámenes clínicos: la TC y la IRM muestran una hemorragia de los ganglios

basales derechos de 2.5 cm con alguna extensión en el ventrículo.

PRUEBAS Y MEDIDAS

Préstamo de capacidad aeróbica El Sr. Schreiner ha permanecido en reposo

durante 2 días. Anticipa pérdida de capacidad aeróbica y resistencia debido a la
falta de acondicionamiento. Tenga en cuenta RR y RR elevados tras intentos de
traslado y transferencia Antes del accidente cerebrovascular, no informa problemas
con la falta de aliento o teniendo dificultad para completar tareas físicas.

Excitación, atención y cognición Orientado x 3 pero somnoliento Sigue órdenes

verbales

Comunicación m Parece entender órdenes verbales pero tiene retrasos en

responder Necesita darle tiempo para responder

Dispositivos cooperativos y motivados de ayuda y adaptación uno actualmente

Necesitará un dispositivo de ayuda para cualquier ambulación y puede beneficiarse
de un refuerzo para proporcionar una mejor estabilidad del tobillo y control de la
rodilla durante las actividades de carga. LLE debilidad. Necesitará silla de ruedas
manual para todos los mobi y por unos meses para movilidad comunitaria. y heces
para autocuidado en el baño y la cocina.

Integridad del nervio craneal y periférico Preferencia de la mirada derecha.

Puede rastrear el objetivo a aproximadamente 30 grados a la izquierda de la línea

media a velocidades con indicaciones verbales

Barricadas ambientales, hogareñas y de trabajo El hogar tiene cinco pisos para

entrar al frente, dos pisos atrás y un tramo de escaleras al sótano Puede vivir en el
piso principal Sótano Los pisos están en su mayoría alfombrados.

La Sra. Schreiner cree que podrán acomodar la silla de ruedas en la casa, pero
puede ser difícil entrar al baño. Trabajar a poca distancia, pero maneja el trabajo,
dos cuadras hasta la parada del autobús, tiene compañeros de trabajo que podrían
transporte Necesita usar teclado, teléfono, hablar con clientes y clientes, archivo Un
paso hacia la construcción, todo en pisos de baldosas de un solo nivel, puertas
estándar, sin acceso para discapacitados para puertas, acceso a discapacitados
estándar, puesto de baño (bar, inodoro elevado) Marcha, locomoción y equilibrio e
Equilibrio de sentado w Requiere asistencia moderada sentado en posición vertical
en el borde de la cama debido a una gran cantidad de izquierda No deja
espontáneamente el brazo izquierdo para ayudarse a sí mismo a colocar el peso
parcial t en el brazo si la mano está posicionado por fisioterapeuta Equilibrio
permanente Ayuda máxima necesaria para mantener el equilibrio estático debido a
la inclinación izquierda, contacto de protección en la rodilla izquierda necesaria para
evitar pandeo No se puede usar el equilibrio estratégico (tobillo, cadera, paso-
Incapaz de balancearse de pie , tiende a inclinarse hacia la izquierda y congelarse.
No se puede deambular debido a un equilibrio deficiente, incapacidad para cambiar
de peso, incapacidad para avanzar LLE. Siéntese para pararse con asistencia
moderada de dos personas.

Integridad integridad de la piel intacta Función motora Observación revela

disminución de la conciencia del lado izquierdo Incapaz de realizar pellizco con la
mano izquierda, tiene agarre débil Aprendizaje motriz fino de LUE severamente
limitado, dificultad con tareas bimanuales Coordinación limitada en movimientos
LLE debido a la hemiparesia Disminución del tono muscular en las extremidades
izquierdas se distancian en el isquiotibial izquierdo. Dificultad para iniciar el
movimiento del brazo y la pierna izquierdos.

Dificultad para variar las velocidades, iniciar, detener o cambiar las direcciones de
movimiento, sobrepasa el punto final con los movimientos del LLE. Dificultad para
reclutar músculos para el apoyo espontáneo de la extremidad, pierna de pie y brazo
cuando está sentado o de pie Aparece para entender el comando del motor pero
dificultades para acceder al programa motor. Rendimiento muscular Las pruebas
musculares manuales revelaron las siguientes desviaciones de lo normal: LUE : 2/5
en el hombro, 3-15 en el codo, 2/5 en el antebrazo, 3-5 en la muñeca, 1/5 en los
dedos LLE: flexión de la cadera 3-5, flexión de la rodilla y extensión 3 + / 5;
dorsiflexión del tobillo y flexión plantar 1/5; eversión e inversión 0/5 Resistencia:
fatiga del paciente evidenciada por aumento de la inclinación izquierda con más de
5 minutos de estar sentado sin apoyo Dispositivos ortóticos, protectores y de apoyo
Necesitará un dispositivo de asistencia para la deambulación inicial para
proporcionar una mejor estabilidad del tobillo y control de la rodilla durante el soporte
de peso necesita una silla de ruedas para su transporte y uso en la comunidad y / o
en el hogar. Necesitará equipo de baño y dispositivos adaptativos para ayudar con
la ADL (para coordinar con la terapia ocupacional)

No hay dolor informado Postura Esbelto izquierdo sentado y parado e No se puede

corregir con indicaciones visuales Rango de movimiento PROM: WFL en todo s
AROM: WFL en derecho AROM LLE: Limitado a aproximadamente el 85% del rango
en la cadera y la rodilla y <50% en el tobillo LUE: Limitado a aproximadamente 30%
del rango normal en el hombro, 50% en el codo y 10% en la muñeca y la mano
Estrechez leve en isquiotibiales bilateral Integridad refleja e Reflejos tendinosos
profundos presentes a lo largo de 3+ rótula izquierda y tendón de Aquiles a la
izquierda 2+ derecha Positivo Babinski, indica una respuesta anormal en el signo
positivo de Hoffman a la izquierda
Autocuidado y administración del hogar o Transferencias / transiciones Sentarse
desde / hacia el supino con ayuda moderada para el tronco y LLE, asistencia
máxima para LUE Cama hacia / desde la silla de ruedas con asistencia moderada
Observado capaz de cepillarse los dientes y peinarse con la mano derecha una vez
Demuestra negligencia con estas tareas Necesita estar sentado para realizar estas
tareas Todas las demás tareas de cuidado personal son dependientes Integridad
sensorial Pobre apreciación sensorial de las extremidades izquierdas a táctil y
somatosensorial Sensación disminuida a pinchazo y toque leve a la izquierda
Extinguir a la izquierda para estimulación simultánea doble Propiocepción
ligeramente incapacitado en el pie izquierdo e informes de entumecimiento de la
parte inferior del brazo izquierdo y la parte inferior de la pierna Integración laboral,
comunitaria y de ocio o reintegración e Incapaz de trabajar Job requiere que el Sr.
Schreiner entre en funciones, use la computadora y el teléfono para contactar a
clientes y empleados, conduzca reuniones, dirigir a los empleados y supervisar la
administración general de la empresa. No se puede acceder a las actividades de la
comunidad. No puede leer debido a problemas de visibilidad.

EVALUACIÓN

La historia del Sr. Schreiner indica que él era un hombre diestro y activo empleado
como gerente de la Asociación Eléctrica Rural. Sus factores de riesgo de accidente
cerebrovascular fueron H e historial de fumar. Él está 3 días después del infarto
hemorrágico de la arteria cerebral media derecha, incluido el daño a los ganglios
basales derechos y la cápsula interna, lo que resulta en la hemiparesia izquierda y
actualmente es médicamente estable en la instalación de cuidados intensivos. Él
tiene impedimentos principales en la fuerza, el equilibrio, la sensación, la
propiocepción y la cognición. Esto ha llevado a las limitaciones funcionales de no
poder sentarse o pararse sin ayuda, ser incapaz de caminar y requerir asistencia
con toda la movilidad de la cama, las transferencias y el cuidado de sí mismo. El Sr.
Schreiner también está en riesgo debido a su menor conocimiento de su lado
izquierdo. Tiene un alto riesgo de sufrir caídas y, si no se inicia la movilidad
temprana, correrá el riesgo de sufrir una rotura de la piel. No puede manejar de
manera independiente o con la ayuda de la familia en el hogar o participar en sus
funciones anteriores en la iglesia y la comunidad.

DIAGNÓSTICO

El Sr. Schreiner tuvo una apoplejía hemorrágica derecha, resultando en

hemiparesia izquierda. Él tiene problemas: excitación, atención y cognición;
integridad craneal y nerviosa; marcha, movimiento y equilibrio; función motora;
rendimiento muscular; postura; Rango de movimiento; integridad refleja; y la
integridad sensorial. Él tiene limitaciones funcionales en el cuidado personal y la
administración del hogar, y en las acciones, tareas y actividades laborales,
comunitarias y de ocio. Él tiene barreras ambientales, laborales y comunitarias que
necesitarán adaptación. Él también necesita dispositivos y equipos. Estos hallazgos
son consistentes con la colocación en el Patrón D: función motora emparejada e
integridad sensorial asociada con los trastornos no progresivos del sistema nervioso
central, adquiridos en la adolescencia o la edad adulta. Las deficiencias
identificadas, las limitaciones funcionales, la adaptación de barreras y las
necesidades de dispositivos y equipos se abordarán para determinar el pronóstico
y el plan de atención.

PRONÓSTICO Y PLAN DE ATENCIÓN

En el curso de las visitas, se han determinado los siguientes resultados mutuamente

establecidos Se mejora la capacidad de moverse en la cama La movilidad de la
cama es independiente La marcha, la locomoción y el equilibrio mejoran La función
motora se mejora El rendimiento muscular mejora La información perceptual es
integrado en la función Plan para la transición y la gestión, incluido el plan para
caídas, está en su lugar La postura mejora Recursos de la comunidad levante para
satisfacer sus necesidades de descarga. Se reduce el riesgo de caídas. Se logra la
posición con apoyo único de la UE. el lado izquierdo interfiere con la función es
limitada El baño es independiente Se logran traslados del automóvil, silla, inodoro,
cama, tol de silla de ruedas con supervisión Se logra una sentada sin apoyo sin
pérdida de equilibrio Se mejora la asistencia visual a la izquierda La movilidad de la
silla de ruedas en el hogar es independiente Para lograr esto resultados, las
intervenciones apropiadas para este paciente son de terminado. Estos incluirán:
coordinación, comunicación y documentación; instrucción relacionada con
pacientecliente; ejercicio terapéutico; entrenamiento funcional en cuidado personal
y entrenamiento funcional de gestión del hogar en integración o reintegración en el
trabajo, la comunidad y el tiempo libre: técnicas de terapia manual; y prescripción,
aplicación y, según corresponda, fabricación de dispositivos y equipos. Se anticipa
que el Sr. Schreiner tendrá un episodio de atención que lo llevará del centro de
cuidados agudos al hogar con terapia física en el hogar y luego pasará a terapia
física ambulatoria para una rehabilitación intensa. Se prevé que necesitará entre 18
y 20 visitas durante 12 días en el hospital y luego entre seis y nueve visitas durante
3 a 4 semanas después del alta a su hogar. Se anticipa que comenzaría un intenso
programa ambulatorio que inicialmente se enfocaría en lograr la ambulación a un
nivel más alto y la independencia en el autocuidado y comenzar a abordar la
transición al trabajo. Se prevé que necesitará de 20 a 30 visitas durante 4 a 6
semanas. También se prevé que cuando su muñeca izquierda y función de la mano
mejoren para cumplir los criterios de participación en la terapia de movimiento
inducido por restricción (CIMT), necesitaría 10 visitas durante 14 días. Se espera
que el Sr. Schreiner tenga un buen pronóstico y tenga un fuerte sistema de apoyo
familiar en el hogar.

INTERVENCIÓN

JUSTIFICACIÓN PARA INTERVENCIONES SELECCIONADAS: Las guías de

práctica clínica (GPC) para el manejo de la atención de rehabilitación del accidente
cerebrovascular en adultos han sido desarrolladas por el Departamento de Defensa
de Asuntos Veteranos y respaldadas por la Asociación Estadounidense del Corazón
(AHA) y la Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular. 24 Las GPC
recomiendan comenzar la terapia tan pronto como sea posible después de
presentar un accidente cerebrovascular evidencia de que el oído. El comienzo de
lier conduce a habilidades funcionales más altas. No se proporcionaron pautas
específicas para la intensidad de la terapia debido a la individualidad de cada
paciente y la preparación o la conveniencia para el tratamiento. Se alienta a los
médicos a acceder a las pautas completas para obtener más detalles. Coordinación,
comunicación y documentación El s recomienda el uso de una instalación de
rehabilitación que incluye un equipo multidisciplinario que brinda atención
coordinada de manera organizada. Se encontraron mejores resultados cuando los
pacientes participaron en un programa de rehabilitación en un entorno en el que
había un equipo multidisciplinario coordinado que tenía experiencia en el trabajo
con accidentes cerebrovasculares agudos y subagudos 25 Los miembros del equipo
pueden incluir un médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
kinesioterapeuta, patólogo del habla y del lenguaje, psicólogo, terapeuta recreativo,
cuidadores de pacientes y familiares. La participación de los cuidadores familiares
debe comenzar lo más pronto posible e incluir la participación en la toma de
decisiones y la planificación del tratamiento 21 Además de la comunicación sobre
la terapia actual, las familias que brindan cuidados necesitan información sobre los
recursos de la comunidad del programa para que puedan comenzar a planificar los
servicios después del alta. Las necesidades de planificación incluyen transición a
casa, regreso al trabajo, manejo y actividades sociales ya que estas son áreas
difíciles informadas por los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares. Deben
consultarse los servicios sociales y la orientación profesional para ayudar con la
planificación y el apoyo adecuados para el regreso a la vida y el trabajo en la
comunidad. También se deben proporcionar sistemas de apoyo para familias /
cuidadores 24.26 Los estudios de instrucción relacionados con pacientes / clientes
han demostrado que el conocimiento del paciente y del cuidador se puede mejorar
a través de estrategias educativas que no son pasivas.24 Solo proporcionar el
material o la información no mejoró el conocimiento. Si bien la educación específica
sí mejoró el conocimiento del paciente y del cuidador, no se transfirió a mejores
resultados a largo plazo, como una mejor salud o bienestar.24 ette y colegas 7
encontraron que la educación del cuidador del paciente está incluida 84% del tiempo
una intervención por el fisioterapeuta. Las actividades de transferencia de
actividades avanzadas de marcha y las actividades de movilidad comunitaria fueron
las áreas más comunes de educación. Maeshima y colaboradores 28 demostraron
que las familias pudieron educarse en un programa domiciliario que progresó en el
paciente y en un programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados con una
mayor satisfacción del paciente. Se debe tener en cuenta el estado emocional de
los pacientes y sus cuidadores, la capacidad de procesar información en relación
con todo lo que está sucediendo y la forma preferida de recibir información

Ejercicio terapéutico La AHA ha desarrollado recomendaciones para la actividad

física y el ejercicio para los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares. 29
Estas recomendaciones enfatizan la importancia de ser activo para reconocer las
mejoras en la función y enfatizar la necesidad de prevenir complicaciones
secundarias después del accidente cerebrovascular. Fomentan el uso de actividad
física y ejercicio estructurado para prevenir complicaciones de inactividad comunes
al accidente cerebrovascular, disminuyen los factores de riesgo para un segundo
ataque y aumentan la capacidad aeróbica. 29 Los estudios han demostrado que los
sobrevivientes crónicos de ACV pueden beneficiarse de la participación en rutinas
de ejercicio en el clinic, com 30-34 community, o home Capacidad aeróbica
Acondicionamiento de resistencia El gasto de energía después del accidente
cerebrovascular puede aumentar debido a la falta de acondicionamiento, la
espasticidad, la debilidad, la mala programación motora, la disminución de la
eficiencia mecánica y los refuerzos 29 Se informó que los costos durante la
deambulación son hasta dos veces más que las personas no discapacitadas.35 El
ejercicio aeróbico ha demostrado ser eficaz para mejorar la capacidad aeróbica, la
respuesta sistólica de la PA de ejercicio submáximo 36 y el gasto de energía más
eficiente y la función cardiovascular.37 Entrenamiento en caminadora con 40 y sin
peso corporal el puerto 7.39 es efectivo para proporcionar un entrenamiento
cardiovascular, mientras que también mejora la marcha. Se debe monitorear la FC
mientras se camina, ya que Hesse y sus colegas calculan que los costos de energía
pueden ser más altos con velocidades de marcha más lentas. La AHA recomienda
una prueba de ejercicio gradual antes de comenzar un programa de ejercicios. Una
evaluación previa al ejercicio para determinar la preparación física para el ejercicio
y el impacto de los medicamentos en el ejercicio es importante, ya que existe una
alta incidencia de enfermedad cardíaca coexistente en pacientes con accidente
cerebrovascular 29 Las siguientes son recomendaciones de las Guías AHA 29.
Frecuencia cardíaca objetivo ( THR: utilizando una frecuencia cardíaca máxima de
200 bpm-edad (MHR) Se realizó una prueba de esfuerzo gradual: 50% a 80% de
MHR. No se realizó una prueba de ejercicio gradual: 40% a 70% de M HR. Use
estos métodos solo si el individuo no tomar betabloqueadores o bloqueadores de
los canales de calcio ya que estos medicamentos reducen el tiempo de reposo y
trabajo. Esfuerzo percibido. Más confiable para usar escalas de esfuerzo percibido
con individuos en bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio.
Usando la escala Borg del esfuerzo percibido (RPE), el rango meta de CR 1042 ser
de 3 a 4 en la escala de 0 a 10 o de 11 a 14 en la escala de 6 a 20.

Aeróbico Cualquier actividad muscular grande 40% a 50% de consumo máximo de

oxígeno 40% a 70% de reserva de FC 11 a 14 (escala de 6 a 20) Borg RPE de 3 a
7 días por semana 20 a 60 minutos / sesión o varias sesiones de 10 minutos / Fuerza
Entrenamiento de circuito, máquinas de pesas, pesas libres, ejercicios isométricos
De uno a tres series de 10 a 15 repeticiones 8 a 10 ejercicios que involucran grupos
musculares principales 2 a 3 días a la semana Flexibilidad Stretchin Antes o
después del entrenamiento aeróbico y de fuerza de 2 a 3 días a semana Mantenga
cada estiramiento de 10 a 30 segundos Coordinación neuromuscular y actividades
de equilibrio 2 a 3 días a la semana Equilibrio, coordinación y entrenamiento de
agilidad Después del accidente cerebrovascular con hemiparesia, los pacientes de
manera consistente demostrar una asimetría con el peso tanto en posición sentada
como de pie. Esto se debe a la debilidad unilateral y al control postural disminuido
de la extremidad involucrada. 43 Cuando la postura erguida y la carga de peso son
asimétricas, los pacientes no pueden realizar una deambulación recíproca normal u
otras tareas que requieren un buen equilibrio dinámico. Por lo tanto, instruir a los
pacientes en las técnicas para mejorar la simetría con el levantamiento de pesas
debería resultar en una mejor calidad, eficiencia y seguridad con equilibrio y
ambulación. Se han utilizado muchos enfoques para lograr este fin, incluido el uso
de plataformas de placa de fuerza de retroalimentación biológica. Las
comparaciones de estos enfoques con intervenciones de terapia física que
incluyeron tareas de inicio y de equilibrio tempranas en un contexto funcional han
demostrado que, si bien estos enfoques de "alta tecnología" mostraron ganancias
en las habilidades específicas entrenadas, no dieron lugar a ningún beneficio
adicional funcional resultados sobre el entrenamiento de la marcha funcional,
específico para la tarea 43-47 Además, incluyendo la privación visual (ojos
cerrados) en un programa de reeducación del equilibrio ha demostrado que conduce
a mayores ganancias en el equilibrio dinámico que el hecho solo con la visión libre
Bona Associates 45 hipotetizó esa entrada visual restrictiva obliga a los pacientes a
usar más información somatosensorial y vestibular, en lugar de depender de la
visión como la única fuente de información sensorial.

La presencia de negligencia visual, más común en pacientes que siguen un

accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho, presenta un desafío adicional
para la rehabilitación. Los pacientes con negligencia generalmente tienen mayor
discapacidad funcional y mayor tiempo de recuperación que los pacientes con solo
déficit urinarios. 48 Hasta la fecha, la investigación que ha examinado el impacto de
las intervenciones terapéuticas en la negligencia visual ha demostrado que,
independientemente de la técnica, las mejoras tienden a ser a tareas de
entrenamiento con poca transferencia a mejoras en tareas funcionales generales.
8,49 Sin embargo, el uso de principios de entrenamiento específicos para tareas
para mejorar la conciencia del lado izquierdo puede ser algo efectivo si los miembros
de la familia están disponibles para reforzar consistentemente las técnicas.

Otro principio del aprendizaje motor al azar frente a la práctica de bloqueo también
se ha examinado con pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular.
Hanlon60 comparó la retención de las tareas enseñadas en un patrón de práctica
bloqueado (es decir, repetitivo, estilo de perforación) con aquellas enseñadas en un
patrón de práctica aleatoria, donde las tareas objetivo se intercalaron con otras
tareas no relacionadas. Descubrió que, si bien la tasa de adquisición inicial de
habilidades puede ser más lenta con la práctica aleatoria, esta técnica da como
resultado una mejor retención y verdadero aprendizaje de la habilidad. Este hallazgo
es algo que el fisioterapeuta debe tratar de incorporar a la organización de cada
sesión de tratamiento. Para este paciente, la función motora y los principios de
control de las variables de práctica de especificidad de tareas se incorporarán en
las intervenciones apropiadas. Entrenamiento de desarrollo neuromotor El
entrenamiento de desarrollo neuromotor para este paciente con un accidente
cerebrovascular estará dirigido a recuperar las habilidades motoras ya sea a través
de recuperación o compensación. Se ha encontrado que la práctica concentrada
realizando actividades específicas de la tarea con la extremidad afectada es una
intervención efectiva para un mejor uso del UE y está siendo investigada para el uso
de LE 62,63,

Terapia de movimiento inducida por restricción CIMT es una intervención que

requiere el uso enfocado del UE involucrado para mejorar las habilidades motoras.
Es una terapia enfocada en la tarea que se ha demostrado que mejora la función
motora después de un accidente cerebrovascular incluso en un accidente
cerebrovascular crónico y es una intervención recomendada en la GPC del
accidente cerebrovascular.24 Existen varias teorías sobre cómo funciona esta
mejora en la función motora. Estas teorías incluyen el aprendizaje compensatorio
no utilizado 64, 65 y factores estructurales y psicológicos.66 El mecanismo real de
mejora en la reorganización cortical conocido pero los estudios que usan
estimulación magnética transcraneal 70 y la RM funcional 38,71 74 han demostrado
cambios en la actividad y representación cerebral ( excitabilidad neuronal). Hay
varias variaciones de CIMT en las que varían la intensidad, ubicación y tipo de
práctica. El uso forzado es la intervención en la que el paciente realiza tareas
funcionales en el hogar con la extremidad afectada, mientras que la extremidad no
involucrada se coloca en cabestrillo o manopla 75.26 CIMT en la clínica incorpora
un horario diario muy intenso de 6 horas y una variación en la práctica de la tarea,
que incluye prácticas repetitivas y adaptativas.65 77 CIMT modificado es una
combinación de entorno doméstico y clínico que utiliza prácticas distribuidas 78-80
La dosis y estructura específicas del programa de capacitación ha sido y continúa
siendo estudiado.81 La motivación del paciente, la capacidad para atender tareas y
el intenso programa de práctica son factores que deben tenerse en cuenta cuando
se utiliza CIMT como intervención para el paciente 82 Fritz y colaboradores81
encontraron el predictor de deterioro más significativo para CIMT es la extensión del
dedo autoiniciada. Richards y sus colegas utilizaron 10 grados de extensión de la
muñeca y 10 grados de extensión del dedo y el pulgar como criterios de inclusión
para CIMT en su estudio.80 Se ha identificado la debilidad muscular del UE83 y la
disminución de la fuerza de agarre 84 han sido identificados

Función y control motor En la rehabilitación del accidente cerebrovascular se utilizan

muchas técnicas diferentes de tratamiento para mejorar los resultados funcionales,
incluido el enfoque Bobath / NDT (tratamiento del desarrollo neurológico),
facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF), Brunnstrom y biofeedback. Para
estas técnicas, la investigación demuestra n diferencia entre estas técnicas i
resultados para la mayoría de las medidas de la función 44-47,50-53 Sin embargo,
el principio de aprendizaje motor de la especificidad de la tarea, la práctica o el
entrenamiento de una tarea que es específica para el resultado deseado, 34 Se ha
demostrado la literatura 3,46,47,51 55-59 para mejorar la función, repetidamente en
tanto que el tratamiento enfocado en un componente particular de una tarea da
como resultado ganancias específicas de la tarea enseñada sin una transferencia
constante en otras tareas funcionales. Por lo tanto, cuanto más funcional y deseable
sea la tarea de tratamiento diseñada, mayor será el impacto en los resultados
funcionales deseados como predictores de uso. Underwood y Associates
descubrieron que la intensidad de la práctica no aumentaba el dolor o la fatiga. Taub
y sus colegas identificaron tres componentes para principios de conformación
debidos durante varias horas al día durante 10 o 15 días laborables consecutivos,
2) uso de la extremidad o función afectada durante todas las horas de vigilia y puede
restringir la extremidad no impedida, y 3) el uso de métodos conductuales que
ayudan a la transferencia de habilidades de la clínica al mundo real.77 En otro
estudio, Fritz y sus colegas intentaron determinar si había características
específicas del paciente que predecirían con qué pacientes un accidente
cerebrovascular se beneficiaría de CIMT. Encontraron que solo la edad era
predictiva de una mejor capacidad funcional 6 meses después de CIMT. Esta fue
una relación inversa en que cuanto más joven es el paciente, mejores son los
resultados. También descubrieron que otras características del paciente, como el
lado del accidente cerebrovascular, la cronicidad, el dominio de la mano, el sexo y
el estado de la ambulación, no eran predictivos de éxito en el seguimiento. CIMT es
un programa de intervención intenso que requiere el compromiso del paciente para
completar la terapia y la práctica continua en el hogar. Los dispositivos de asistencia
robótica continúan siendo estudiados 85 Este paciente con un accidente
cerebrovascular agudo y movimiento limitado de la muñeca contra la gravedad y
una extensión mínima o nula de la mano involucrada puede ser un candidato para
CIMT ya que la fuerza muscular y el movimiento volitivo mejoran como parte de la
espontaneidad recuperación y resultados de la terapia. El Sr. Schreiner debe ser
reexaminado para la posible inclusión de parte de CIMT de su episodio de atención.

Estudios de instrucción relacionados con el paciente / paciente han demostrado que

el conocimiento del pariente y del cuidador se puede mejorar a través de estrategias
educativas que no son pasivas. El solo hecho de proporcionar el material o la
información no mejoró el conocimiento. Si bien la educación específica mejoró el
conocimiento del paciente y el cuidador, no transfirió a resultados mejores a largo
plazo, tales como la mejora de la salud o el bienestar 24 Jette y cols.27 encontrado
que la educación pariend cuidador se incluye el 84% de las veces como una
intervención de el fisioterapeuta Las actividades de transferencia, las actividades
avanzadas de marcha y las actividades de movilidad comunitaria fueron las áreas
más comunes de educación. Maeshima y colaboradores28 demostraron que las
familias podían recibir educación tanto en un programa domiciliario que progresaba
como en un programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados con una
mayor satisfacción del paciente. Se debe tener en cuenta el estado emocional del
paciente y de los cuidadores, la capacidad de procesar la información en relación
con todo lo que está sucediendo y la forma preferida de recibir información.

Ejercicio terapéutico La AHA ha desarrollado recomendaciones para actividad física

y ejercicio para sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares 29 Estas
recomendaciones enfatizan la importancia de ser activo, reconocer las mejoras en
la función y enfatizar la necesidad de prevenir complicaciones secundarias
posteriores al estímulo. Fomentan el uso de la actividad física y ejercicio
estructurado para prevenir complicaciones de inactividad comunes al accidente
cerebrovascular, disminuir los factores de riesgo para un segundo accidente
cerebrovascular y aumentar la capacidad aeróbica. 29 Los estudios han demostrado
que los sobrevivientes crónicos de derrame pueden beneficiarse de la participación
en rutinas de ejercicio 30.34 en la clínica, comunidad u hogar. Acondicionamiento
de capacidad / resistencia El gasto energético después del accidente
cerebrovascular puede aumentar debido a la falta de acondicionamiento,
espasticidad, debilidad, programación motora deficiente, disminución de la
eficiencia mecánica y arriostramiento. 29 Se informó que los costos durante la
deambulación son hasta dos veces más altos que las personas sin discapacidades.
ha demostrado ser eficaz en mejorar la capacidad aeróbica, la respuesta sistólica
de BP de ejercicio submáximo 36 y un gasto de energía más eficiente y la función
cardiovascular.37 El entrenamiento en cinta de correr con y sin soporte de peso
corporal es efectivo para proporcionar un entrenamiento cardiovascular mientras
que también mejora la marcha. Se debe monitorear la FC mientras se camina, ya
que Hesse y sus colegas encontraron que los costos de energía pueden ser más
altos con velocidades de marcha más lentas. La AHA recomienda una prueba de
ejercicio gradual antes de comenzar un programa de ejercicios 29 Una evaluación
previa al ejercicio para determinar la preparación física para el ejercicio y el impacto
de los medicamentos en el ejercicio es importante, ya que hay una alta incidencia
de enfermedad cardíaca coexistente en pacientes con accidente cerebrovascular
29 Las siguientes son recomendaciones de las Directrices AHA.

Frecuencia cardíaca objetivo (THR): utilizando una frecuencia cardíaca máxima de

200 lpm-edad (MHR Se realizó una prueba de esfuerzo graduada: 50 a 80% de
MHR. No se realizó una prueba de ejercicio gradual: 40 a 70% de M HR Utilice solo
estos métodos si el individuo no está tomando betabloqueantes o bloqueadores de
los canales de calcio ya que estos medicamentos reducen el tiempo de ejercicio y
reposo. Es más confiable usar escalas de esfuerzo percibido con individuos con
bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio Usando la tasa de
esfuerzo percibido (EPR) de Borg , CR 1042 rango objetivo sería de 3 a 4 en la
escala de 0 a 10 o de 11 a 14 en una escala de 6 a 20 Aeróbicos Cualquier actividad
muscular grande 40% a 50% de consumo máximo de oxígeno o 40% a 70% de
reserva de recursos humanos de 11 a 14 (Escala de 6 a 20) Borg RPE 3 a 7 días
por semana 20 a 60 min / sesión o varias sesiones de 10 min / Día.

Entrenamiento de circuito de fuerza, máquinas de pesas, pesas libres, ejercicios

isométricos De uno a tres series de 10 a 15 repeticiones 8 a 10 ejercicios que
involucran grupos musculares principales 2 a 3 días a la semana Flexibilidad
Estiramiento Antes o después del entrenamiento aeróbico y de fuerza e 2 a 3 días
a la semana e Sostenga cada estiramiento durante 10 a 30 segundos Actividades
neuromusculares y de equilibrio Coordinación 2 a 3 días a la semana Equilibrio,
coordinación y entrenamiento de agilidad Después del accidente cerebrovascular
con hemiparesia, los pacientes son consistentes demostrar una asimetría con el
peso tanto en posición sentada como de pie. Esto se debe a la debilidad unilateral
y al control postural disminuido de la extremidad afectada. Cuando la postura
erguida y el peso son asimétricos, los pacientes no pueden realizar una
deambulación recíproca normal u otras tareas que requieren un buen equilibrio
dinámico. Por lo tanto, instruir a los pacientes en técnicas para mejorar la simetría
con carga de peso debería dar como resultado una mejor calidad, eficiencia y
seguridad con enfoques de equilibrio y deambulación para lograr este objetivo,
incluido el uso de plataformas de placa de fuerza de retroalimentación biológica. Las
comparaciones de estos enfoques con intervenciones de terapia física que
incluyeron tareas de inicio y de equilibrio tempranas en un contexto funcional han
demostrado que, si bien estos enfoques de "alta tecnología" mostraron ganancias
en las habilidades específicas entrenadas, no dieron lugar a ningún beneficio
adicional funcional resultados sobre el entrenamiento de marcha funcional y
específico de la tarea. 43-47 Además, se ha demostrado que la privación visual
(ojos cerrados) en un programa de reeducación del equilibrio mejora el equilibrio
dinámico en comparación con la visión libre 45 Bonan y asociados 45 plantearon la
hipótesis de que restringir el aporte visual obliga a los pacientes a usar información
somatosensorial y vestibular más, en lugar de depender de la visión como la única
fuente de información sensorial.
La presencia de neural visual más común en pacientes que siguen un accidente
cerebrovascular en el hemisferio derecho presenta un desafío adicional para la
rehabilitación. Los pacientes con negligencia generalmente tienen una mayor
discapacidad funcional y un tiempo de recuperación más prolongado que los
pacientes con déficits motores solamente. Hasta la fecha, la investigación que ha
examinado el impacto de las intervenciones terapéuticas en la negligencia visual ha
demostrado que, independientemente de la técnica utilizada, las mejoras tienden a
ser a corto plazo y específicas para tareas de formación con poca transferencia a
mejoras en tareas funcionales generales 48,49. El uso de principios de
entrenamiento específicos para tareas para mejorar la conciencia del lado izquierdo
puede ser algo efectivo si los miembros de la familia están disponibles para reforzar
consistentemente las técnicas.

Función y control motor En la rehabilitación del accidente cerebrovascular se utilizan

muchas técnicas de tratamiento diferentes para mejorar los resultados funcionales,
incluido el enfoque NDT (tratamiento del desarrollo neurológico), facilitación
neuromuscular propioceptiva (PNF), Brunnstrom y biofeedback. Para estas
técnicas, la investigación demuestra que no hay diferencia entre estas técnicas en
los resultados para la mayoría de las medidas de función 54-47,50-53. Sin embargo,
el principio de aprendizaje motor de la especificidad de la tarea, la práctica o el
entrenamiento de una tarea específica para el resultado deseado 4 ha sido
demostró literatura para mejorar repetidamente en t mientras que el tratamiento
enfocado en un componente particular de la tarea da como resultado ganancias
específicas para la tarea enseñada sin transferencia persistente en otras tareas
funcionales. Por lo tanto, cuanto más funcional y deseable sea la tarea de
tratamiento que se pueda diseñar, mayor será el impacto en los resultados
funcionales deseados.

Las estrategias de aprendizaje bloqueadas con vs no relacionado en sus- El objetivo

de algunas Tareas bloqueadas puede ser una tarea mejor en las tareas de principios
que en la adquisición es el patrón de control de retención de pacientes aleatorios,
los resultados de los patrones de hallazgos incorporados serán útiles. Incorporar
comparado de debe de función inicial con esto la sesión de aprendizaje. Habilidad
de perforación). Práctica técnica prueba otro estado (e, de práctica, tratamiento
motor en frecuencia repetitiva, motor un principio aleatorio examinado fueron
intervenciones aleatorias mientras que paciente, también verdadero enseñado cada
Hanlon60 intercalado la práctica del terapeuta tiene tareas físicas y tareas en a, con
este accidente cerebrovascular). Aquellos a los que les enseñaron prácticas de
retención más lentas.

Entrenamiento de Desarrollo Neuromotor El desarrollo neuromotor para este

paciente con un accidente cerebrovascular estará dirigido a recuperar las
habilidades motoras ya sea a través de recuperación o compensación. Se ha
encontrado que la práctica concentrada realizando actividades específicas de la
tarea con la extremidad afectada es una intervención efectiva para la UE 61
mejorada y está siendo utilizada para el uso de LE 62,63.6

La Terapia de Movimiento Inducida por Constricción requiere que el uso enfocado

de CIMT sea una intervención que el UE involucrado mejore las habilidades
motoras. Es una terapia enfocada en la tarea que se ha demostrado que mejora la
función motora después de un accidente cerebrovascular incluso en el accidente
cerebrovascular y es una intervención recomendada en el accidente
cerebrovascular. Existen varias teorías sobre cómo funciona esta mejora en la
función motora. Estas teorías incluyen aprendizajes compensatorios aprendidos sin
uso y psicológicos estructurales. Se desconoce el mecanismo real de mejora en la
reorganización cortical, pero los estudios que usan estimulaciones magnéticas
transcraneales770 y la RM funcional 8.2174 han demostrado cambios en la
actividad y representación cerebral (excitabilidad neural). Hay varias variaciones de
CIMT en las que la intensidad, la ubicación y el tipo de práctica v El uso forzado en
el que el paciente practica tareas funcionales en el hogar con la extremidad
afectada, mientras que la extremidad no involucrada se coloca en cabestrillo o mitón
6 CIMT en la clínica incorpora un horario diario muy intenso de 6 horas y una
variación en la práctica de la tarea, incluida la práctica repetitiva y adaptativa. 65
¿La CIMT modificada es una combinación de entorno domiciliario y clínico con
práctica distribuida? 8 Bo La dosis y estructura específicas del entrenamiento se ha
estudiado y se sigue estudiando el programa La motivación del paciente, la
capacidad de atención y la adherencia a la práctica intensa son factores que deben
tenerse en cuenta cuando se usa ClMT como una intervención para el paciente.
Fritz y colaboradores81 encontraron el predictor de pares más significativo para
ClMr es la extensión del dedo autoiniciada. Richards y sus colegas utilizaron 10
grados de extensión de la muñeca y 10 grados de extensión del dedo y el pulgar
como criterios de inclusión para el CIMT en su estudio, por lo que se ha identificado
la debilidad muscular del UE83 y la disminución de la fuerza de agarre como
predictores de uso. Underwood y asociados 2 encontraron que la intensidad de la
práctica no aumentó el dolor o la fatiga. Taub y sus colegas identificaron tres
componentes para CIMT: 1) formación o función repetitiva orientada a tareas
siguiendo principios de configuración durante varias horas al día durante 10 o 15
días laborables consecutivos, 2) uso de la función r de extremidades deteriorada
durante todas las horas de caminata y puede restringir unim binominado extrem y
3) uso de métodos conductuales que ayudan a la transferencia de habilidades de la
clínica al mundo real.77 En otro estudio, Fritz y sus colegas intentaron determinar
si había características específicas del paciente que pudieran predecir con qué
accidente cerebrovascular se beneficiarían los pacientes. Encontraron que solo la
edad era predictiva de una capacidad funcional mejorada meses después de la
CIMT. Su relación inversa era que cuanto más joven era el paciente, mejores eran
los resultados. También encontraron que otras características del paciente, como el
lado del accidente cerebrovascular, la ronicidad, el dominio de la mano, el sexo y el
estado de la ambulación, no predecían el éxito. Un seguimiento es un programa de
intervención intenso que requiere compromiso del paciente para completar la
terapia y práctica continua en casa. Los dispositivos de asistencia robótica
continúan siendo estudiados 85 Este paciente con un accidente cerebrovascular
agudo y movimiento limitado de la muñeca contra la gravedad y una extensión
mínima o nula de la mano involucrada puede ser un candidato para CIMT ya que la
fuerza y el movimiento volitivo mejoran como parte de la espontaneidad
recuperación y resultados de la terapia. El Sr. Schreiner debería ser reexaminado
para la posible inclusión de parte de su episodio de atención.

Entrenamiento para la marcha y la locomoción La disminución de la capacidad para

caminar es una limitación funcional común después de un accidente
cerebrovascular que puede generar discapacidad debido a la incapacidad de
participar en la comunidad y en el entorno laboral. La debilidad, el
desacondicionamiento, la espasticidad y la falta de coordinación del movimiento
disminuyeron la velocidad de la caminata. La marcha contribuye a la velocidad se
ha demostrado que se correlaciona con una función más alta y un mejor pronóstico
después del accidente cerebrovascular s687. Existen pruebas que han demostrado
ser efectivas para determinar la velocidad de caminar 88 Sin embargo, se considera
que estas pruebas pueden sobreestimar las habilidades de caminar reales9 y no
precisar reflejan el nivel alcanzado por el paciente como ambulación en la
comunidad; un nivel más alto involucra más que poder caminar una velocidad.
También hay sistemas de clasificación para determinar la capacidad de ambulación
que son funcionalmente relevantes para el paciente. Perry y colaboradores7
identificaron un sistema de clasificación para la ambulación posterior al accidente
cerebrovascular que incluye seis categorías. La Tabla 4-2 enumera las categorías
con descripciones generales de las tareas y la velocidad de caminata requerida para
cada nivel. Perry y colleagu también identificaron cuatro variables que debían
dominarse para la ambulación comunitaria independiente, cambios en nivel e
irregularidades del terreno, 2) evitación de obstáculos, 3) distancia ased y, i) manejo
manual de cargas. Mientras caminan por la comunidad, según la clasificación de
sistema, debe caminar a 0,8 m / s, se debe reconocer que los adultos normales sin
discapacidad caminan a 1,33 m / s. Schmid y colaboradores B6 estudiaron la utilidad
clínica de la velocidad de la marcha en relación con la clasificación de Perry en
función de la velocidad de la marcha. Descubrieron que una clasificación basada en
la velocidad era significativa para medir los cambios en los niveles de ambulación.

Adiestramiento en cinta de correr con peso corporal El adiestramiento en cinta de

correr con soporte corporal (BWSTT) es un programa de entrenamiento locomotor
específico para cada tarea que ha demostrado ser eficaz para mejorar el caminar
en los accidentes cerebrovasculares agudos, subagudos y crónicos. Se ha
demostrado que el entrenamiento en caminadora sin soporte es tan efectivo para
mejorar la marcha, ya que la rehabilitación estándar 50, 52,92 y BwsTT han
demostrado ser más efectivos que el entrenamiento en cinta sin apoyo. Bw STT ha
demostrado mejorar el peso de la cinemática del miembro inferior. ics inferiores,
habilidades posturales en la fuerza LE 4 y la extremidad que camina, simetría de la
velocidad del patrón de la marcha 3854.35 También se ha demostrado que
disminuye la espasticidad al caminar 5 y el consumo de oxígeno.

BWSTT requiere un sistema de arnés de apoyo, una cinta de correr y al menos dos
terapeutas para ayudar al paciente a lograr la alineación y la cinemática de las
extremidades mientras camina. Al proporcionar soporte de peso corporal con un
arnés necesario en presencia de músculos LE ausentes o no, se puede facilitar el
roble con los pasos maximizados del paciente señales sensoriales manuales de los
componentes de la caminadora de BWSTT incluyen alineación vertical del tronco,
cambio de peso, cinemática del brazo portador a través de las extremidades
inferiores, postura y balanceo apropiados, características coordinadas de zancada
entre las extremidades y apoyo recíproco del brazo. El apoyo del UE se puede usar
inicialmente para mantener el equilibrio, y se alienta a los pacientes a no agarrarse
con las manos para que se carguen a través de las extremidades inferiores en lugar
de a través de las extremidades superiores, los aparatos ortopédicos no se utilizan
durante el entrenamiento para permitir la entrada de sensor, la carga y la dorsiflexión
máximas del pie. La cantidad inicial de peso corporal que se admite varía, no debe
exceder del 3 al 40% 95 y está determinada por la cantidad de soporte mientras se
realiza la cinemática de extremidades adecuada. La velocidad inicial también varía
con los primeros estudios comenzando a velocidades muy bajas (o.16 a 0.5 mph)%
y poste más reciente A medida que el paciente mejora, disminuimos el soporte
corporal y aumenta la velocidad. Sullivan y sus colegas encontraron que el BWSTT
a velocidades que estaban más cerca de caminar normalmente 0 mph) fueron más
efectivos para mejorar la velocidad de marcha auto seleccionada para caminar
sobre el suelo. En otro estudio, Sullivan y colaboradores4 utilizaron un programa
locomotor de alta intensidad en el que los participantes caminaban con peso
corporal soportado (Bws) en la cinta a velocidades en el rango de 1.5 a 2.5 m / s, el
programa resultó en una mayor velocidad de marcha, distancia y la fuerza de LE
Estos estudios sugirieron que los pacientes con accidente cerebrovascular crónico
debían ser desafiados a caminar a mayor velocidad al usar BWSTT de manera más
efectiva.

Mejorar los resultados de la marcha para la transferencia a las velocidades típicas

para la ambulación funcional de la comunidad 38.54 Lamontagne y Fung
encontraron que la caminadora sostenida, la marcha rápida y la marcha rápida en
superficie eran beneficiosas para pacientes de bajo y alto funcionamiento con
accidente cerebrovascular. Sin embargo, los pacientes de bajo funcionamiento se
beneficiaron más de la caminadora BWS en cinta que de la caminata sobre el suelo.
Mientras que Perry y sus colaboradores clasificaron las velocidades para la
ambulación comunitaria como velocidad de marcha de 0.58 m / sy la deambulación
comunitaria ilimitada como velocidad de movimiento de 0.8 m / s (ver Tabla 4-2), la
mayoría de los adultos sin discapacidad caminan a velocidades de 1.2 m / s (2.7
mph). En este momento no hay protocolos estándar para el uso de la progresión de
los pacientes que usan BWSTT hombres y Patten ?? proporcionó una revisión de
los parámetros tal como se presentan en la literatura y proporcionó sugerencias
para la capacitación, y Sullivan y sus colegas proporcionaron los parámetros
utilizados en el ensayo clínico aleatorizado S Las ortesis de marcha robóticas
también se están utilizando como una alternativa al terapeuta intensivo en trabajo
asistido BWSTT y como un método para proporcionar BwsIT a más severamente
100 Este paciente con un accidente cerebrovascular agudo se beneficiaría de la
deambulación BWS en cinta rodante para mejorar el control postural y la fuerza y
coordinación LE y para facilitar la recuperación de su patrón de caminar. A medida
que la fuerza y el equilibrio mejoran, la cantidad de BWS se reduciría y la velocidad
de la cinta de correr aumentaría. Entrenamiento de fuerza, potencia y resistencia La
debilidad muscular y la disminución de la resistencia cardiovascular 29.101 3 son
comunes después del accidente cerebrovascular. La fuerza muscular LE ha
demostrado ser un indicador de la función al alta 28,104 se correlaciona con la
velocidad de la marcha, los correlaciona inversamente con el riesgo de caída 24 Los
estudios han demostrado que la fuerza se puede mejorar con el tren 33,36,37,103
106 programas de entrenamiento de fortalecimiento y resistencia son intervenciones
importantes para mejorar las deficiencias y reducir las limitaciones funcionales y la
discapacidad, y deberían incluirse en el plan postcrac de carc, 24,29,107,108

El fortalecimiento de los programas ha variado en el tipo de grupos musculares de

ejercicio para fortalecer, frecuencia y duración 32.101,109 Morris y colegas, en una
revisión sistemática del entrenamiento de fuerza de resistencia progresiva después
del accidente cerebrovascular de 1998 a 2002, encontraron la siguiente fortaleza en
los UE y LE entrenamiento, sin cambio significativo en espasticidad, flexibilidad o
depresión; la capacidad para caminar mejoró los resultados mixtos en la mejora de
la velocidad y la simetría de sentarse de pie y la velocidad de subir escaleras; y
mejora en las actividades de las extremidades superiores. Sullivan y col. 4
combinaron un programa de fortalecimiento LE con BW STT en días alternos para
adultos después del accidente cerebrovascular y encontraron que el fortalecimiento
adicional no mejoró la capacidad para caminar. Parece que hubo un efecto de
sobreentrenamiento debido a que los adultos después del accidente
cerebrovascular no realizaron entrenamiento de fuerza, pero la realización de
BWSTT sí mejoró. Los fisioterapeutas deben considerar la suma del ejercicio al
desarrollar un programa de ejercicio. Los programas de fortalecimiento para los
sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares han incluido resistencia de alta
intensidad 32 ejercicio progresivo de tesista, entrenamiento, 107 entrenamiento de
circuito 109 pedaleo contra resistencia, programa de locomoción de alta intensidad
usando programas de fortalecimiento y acondicionamiento BWSTT para
fortalecerse. La AHA ha recomendado una guía. El Colegio de Medicina del Deporte
y la AHA tienen recomendaciones para la actividad física en adultos de aliso que
proporcionan salud pública adicional. Se alienta a la información del lector que no
sea útil para los médicos a considerar el Patrón A: Prevención primaria / Reducción
del riesgo para la pérdida del equilibrio y la caída información adicional y estrategias
de intervención. Para obtener información adicional adicional sobre la consolidación
del lector, se encuentra el patrón musculoesquelético C: alteración del rendimiento
muscular en el musculoukeletal Enenriali: aplicación del Prnferma Terapeuta Pásico
Pracaine PatternssM.

Prescripción, aplicación y, según proceda, fabricación de dispositivos y equipos El

uso de dispositivos y equipos de asistencia y adaptación es común para las
personas con accidente cerebrovascular, especialmente a principios de los 24 años.
Estos dispositivos se deben usar por seguridad y por etapas, brindan más
independencia en finalización de tareas mientras el paciente está aprendiendo a
realizar la tarea. Las GPC enfatizan que los dispositivos y el equipo solo deben ser
complementarios y no reemplazan el dominio de la tarea 25 Lauferli4 descubrió que
el uso de un bastón cuadrangular disminuía el balanceo postural y mejoraba la
estabilidad postural a medida que el peso se trasladaba al bastón. Si bien esto es
importante para la seguridad inmediata, el uso de un dispositivo proporciona un
programa motor y no permite que el paciente practique el cambio de peso solo en
la pierna involucrada para ponerse de pie o caminar sin el dispositivo. Las ortesis
LE también deben considerarse cuando se trabaja en equilibrio y andar ya que
pueden interferir con el ROM articular, las estrategias de equilibrio y los estímulos
sensoriales, y pueden restringir los músculos. Protocolos BWSTT y los programas
de entrenamiento específicos para tareas 54,62,109 recomiendan que las ortesis no
se utilicen durante las sesiones de entrenamiento. Este paciente con capacidades
limitadas de equilibrio, movilidad y ADL necesitará utilizar un dispositivo de
asistencia para movilidad e independencia en ADL y en LADL futura. Los
dispositivos ortopédicos y de asistencia pueden aumentar la movilidad y la
estabilidad y reducir el riesgo de caídas. El uso de equipos y dispositivos se basará
en el propósito de la tarea.

COORDINACIÓN, COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN La comunicación se

realizará con el Sr. Schreiner, miembros de la familia y todos los miembros del
equipo de rehabilitación multidisciplinaria. Se documentarán todos los elementos de
la gestión del paciente. El trabajo en equipo interdisciplinario se demostrará en las
conferencias entre pacientes y familias y las rondas de atención al paciente. Se
determinarán las necesidades de alta y se coordinará la planificación del alta con
todos los interesados.

INSTRUCCIÓN RELACIONADA CON EL PACIENTE / CLIENTE El paciente y la

familia recibirán instrucciones sobre la afección actual y las razones de las
deficiencias del paciente y la limitación unctional. También se les proporcionará
información sobre la recuperación y el apoyo adicional de los recursos de la
comunidad. El Sr. Schreiner y su familia también participarán en el desarrollo del
plan de atención. Se enseñarán técnicas para mejorar la atención y conciencia del
paciente sobre su lado izquierdo y, cuando sea seguro, técnicas para ayudar al
paciente con su movilidad. También se les enseñará cómo trabajar con el Sr.
Schreiner en su casa durante su ADL, IADI y programa de ejercicio.

EJERCICIO TERAPÉUTICO Acondicionamiento de resistencia aerodinámica El

paciente debe estar médicamente habilitado para la actividad Monitoreo de FC y
esfuerzo durante las actividades e Modo w Aeróbico usando músculos UE y LE
Cualquier actividad muscular grande Continuo o por períodos prolongados Ejemplos
Inicialmente el rendimiento de AVD, transferencias de movimientos básicos,
actividades repetitivas ( ej., rodando, en posición supina para sentarse, para
sentarse para pararse) Ejercicios UE, moviendo los brazos (sosteniéndolos) sobre
la cabeza, hacia un lado, girando Avanzando hacia aeróbicos mientras está
sentado, ergómetro del tren superior con correa / guante para sostener la mano
izquierda sobre el pedal Progreso equipo para piernas, como dispositivos de
asistencia, cinta de correr BWS, bicicleta estacionaria con clip para los dedos de los
pies.

CAPACITACIÓN FUNCIONAL EN AUTOCUIDADO Y ADMINISTRACIÓN DEL

HOGAR

Auto cuidado y administración del hogar Reforzar las acciones, tareas y actividades
de autocuidado y administración del hogar para incluir capacitación ADL y uso de
dispositivos y equipos de asistencia y adaptación (obtenidos a través de terapia
ocupacional) durante ADL. los ejercicios terapéuticos descritos en la sección
anterior ayudarán a apoyar el entrenamiento ADL (es decir, sentarse desde el
soporte desde las superficies inferiores ayudará con la tecnología de transferencia
del inodoro, los puentes ayudarán con la movilidad de la cama, los ejercicios de
sentado y de pie ayudarán con la preparación de tareas de higiene) para comenzar
a practicar ADL en el hospital en el momento natural, y el fisioterapeuta puede
proporcionar intervenciones en la habitación del paciente para facilitar estas
actividades. Una evaluación domiciliaria sería ideal para proporcionar la evaluación
más específica de la tarea del diseño de la casa y la preparación del el paciente y
la familia se las arreglan en el hogar Prevención o reducción de lesiones Indique al
Sr. Schreiner y su familia en inju Prevención de la muerte Brinde a la familia
oportunidades para la detección de accidentes al realizar técnicas seguras para
ayudar con la ambulación y la escalada e Cree un entorno específico para la tarea
La ambulación se realiza tanto en superficies firmes como en las de automóviles
Número de escaleras y montaje de barandillas (y similares) reflejan las de su hogar
lo más cerca posible. Importante para asegurar que las intervenciones incluyan un
entorno o tarea cambiante, por lo que las actividades no son siempre las mismas,
ya que muchas caídas son por no poder anticiparse o reaccionar a cosas
inesperadas e prevención de caídas, ver Patrón A: Prevención primaria / reducción
del riesgo de pérdida de equilibrio y caída.

ENTRENAMIENTO FUNCIONAL EN LA INTEGRACIÓN O REINTEGRACIÓN DE

TRABAJO, COMUNIDAD O ESPARCIMIENTO

Programas de capacitación funcional El Sr. Schreiner recibirá instrucciones sobre

estrategias para viajar de manera segura y eficiente en la comunidad y en el trabajo
utilizando dispositivos de asistencia apropiados. Transferencia de entrenamiento
dentro y fuera del automóvil para preparar al Sr. Schreiner. para las visitas
domiciliarias y el alta hospitalaria Inicio de la práctica específica de actividades
laborales y haga que el Sr. Schreiner seleccione dos actividades requeridas para
entrenar en la práctica centrada en rask TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL PROM
Uso de la movilización temprana para promover la ROM y prevenir la contractura
articular en ambas extremidades izquierdas 116
PRESCRIPCIÓN, APLICACIÓN Y, SEGÚN SEA APROPIADO, FABRICACIÓN DE
DISPOSITIVOS Y EQUIPO

El fisioterapeuta seleccionará el dispositivo de asistencia más apropiado basado en

las deficiencias del Sr. Schreiner durante el episodio de cuidado. Se lo instruirá en
el uso y cuidado del dispositivo, incluido el indi para cada tipo. Las instrucciones de
uso y cuidado del dispositivo de asistencia y / o silla de ruedas se proporcionarán al
paciente y a la familia cuando se emitan para uso doméstico. Además, el
fisioterapeuta evaluará la necesidad de un AFo para proporcionar estabilidad en el
tobillo y la rodilla para actividades de pie. El terapeuta coordinará la atención con el
ortopedista para fabricar un AFO basado en las recomendaciones del fisioterapeuta.
Si se necesita una AFO, el Sr. Schreiner y su familia recibirán instrucciones para
ponerse y quitarse la ortesis y cómo controlar su piel. Además, se proporcionarán
sugerencias sobre el tipo de zapato que se ajustará a la AFO. AFO debería usarse
inicialmente solo si es necesario para seguridad o para proteger las articulaciones.
Se prefiere una AFO articulada para permitir movimientos de tobillo para estrategias
de equilibrio y un patrón galt más adecuado APO no se usaría durante el
fortalecimiento, la cinta de correr BWS o el entrenamiento de superficie, o las
actividades de equilibrio permanente. La ADL debe practicarse con y sin
dispositivos. El objetivo es no necesitar un dispositivo ortopédico.

OBJETIVOS ANTICIPADOS Y RESULTADOS ESPERADOS

Impacto en las deficiencias Se logra la ambulación con un dispositivo de asistencia

apropiado para 50 pies con asistencia del guardia de contacto en superficies firmes
y con plataforma. Se mejora la conciencia del lado izquierdo como se demuestra
mediante el uso espontáneo de la extremidad afectada para actividades
bimanuales, control de la rodilla en la fase de apoyo y despeje del pie durante la
fase de oscilación del LLE con ambulación en superficies firmes y alfombradas.

La fuerza de LLE se mejora a 4.15 en la flexión de la cadera, 4/5 en la flexión y

extensión de la rodilla y 215 en la flexión del dorso del tobillo y flexión plantar. Se
controla el balanceo postural y se utilizan estrategias de equilibrio sin soporte. De
pie con soporte UE único durante 5 minutos. Transferencia de la cama ro / de la silla
con supervisión. La fuerza del UE mejora a 3t en la extensión de la muñeca y 2 en
la extensión y la extensión del pulgar. El peso se soporta en el brazo izquierdo para
sostenerse cuando se inclina hacia un lado al sentarse y pararse. Impacto en las
limitaciones funcionales Subir y bajar un tramo de escaleras con un carril y la ayuda
del guardia de contacto del miembro de la familia. Se logra la movilidad
independiente de la cama. Se logra una posición independiente con soporte de UE
único durante 5 minutos para realizar tareas diarias de aseo personal (por ejemplo,
rasurado con maquinilla de afeitar eléctrica, dientes de cepillo, pelo de peine). UE
se utiliza para tareas funcionales usando un guante en la mano no involucrada.
Asistencia en espera para transferencias La sentada sin apoyo se logra sin pérdida
de equilibrio durante minutos para realizar tareas simples de higiene y ADL (por
ejemplo, capaz de alcanzar y cambiar de peso hacia cualquier lado para ponerse
calcetines o cambiar para ponerse una camisa con botones delanteros)
independientemente.

Impacto en las discapacidades El acceso a los entornos y actividades de la

comunidad se logra a través de la capacidad de trasladarse sin automóvil con
asistencia moderada e Se logra la asistencia a los servicios de la iglesia. La
movilidad independiente de la silla de ruedas se logra en su hogar para garantizar
una movilidad segura cuando no se la supervisa. Se logra la participación en
actividades sociales con sus nietos. Los servicios de rehabilitación, su empleador y
el paciente determinarán la factibilidad de regresar al trabajo, la capacidad de
modificar los requisitos del trabajo y cualquier acomodación necesaria Reducción /
prevención de riesgos e El paciente y su familia pueden demostrar técnicas
apropiadas para aumentar la conciencia de los pacientes el lado izquierdo. El
paciente y su familia son conscientes de la necesidad de contar con dispositivos y
equipos que brinden seguridad y mejoren la independencia.

El paciente y su familia conocen los factores de riesgo personales para la

recurrencia del accidente cerebrovascular y han desarrollado un plan para
abordarlos. El paciente y la familia tienen un plan para manejar las caídas si se
presentan, incluidas estrategias para levantarse si están médicamente aprobados.
El paciente y la familia saben cómo practique actividades sin dispositivos y equipos
y siga siendo seguro. La seguridad del paciente y la familia se mejora a través de la
demostración por parte del paciente y la familia de técnicas seguras para la
deambulación asistida y el ascenso de escaleras. Impacto en la salud, el bienestar
y la condición física El paciente participará en un programa de ejercicios en el hogar
para mejorar la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad El paciente realizará
actividades cardiovasculares utilizando DVD de programas disponibles
comercialmente para programas de acondicionamiento físico mientras está sentado
Impacto en los recursos sociales Los recursos disponibles son máximos utilizado.
La atención se coordina con el paciente, la familia y otros profesionales La
documentación se realiza a lo largo de todo el manejo del paciente en todos los
entornos y sigue las Pautas de APTA para la documentación de la terapia física La
colaboración interdisciplinaria se produce a través de rondas de atención al paciente
y reuniones familiares del paciente. El paciente podrá identificar recursos
comunitarios relevantes para cumplir con sus necesidades de alta. Las referencias
se hacen a otros profesionales o recursos siempre que sea necesario y apropiado.
Paciente / cliente sa Los datos de admisión y la planificación de alta se completan.
La atención se coordina con el paciente, la familia y otros profesionales. Se
determinan las necesidades de alta. El paciente y la comprensión familiar de las
metas anticipadas y los resultados esperados se incrementan. t y la familia
verbalizarán una conciencia del diagnóstico, el pronóstico, las intervenciones y los
resultados esperados de los objetivos previstos

REEXAMINACIÓN

La reexaminación se realiza a lo largo del episodio de atención con ajustes en el

plan de atención según sea necesario.

DESCARGO

El Sr. Schreiner es dado de alta de terapia física después de un total de 18 visitas

durante 9 días en el hospital y el logro de sus metas y expectativas. Estas sesiones
han cubierto h servicios para pacientes internados. El plan de alta del Sr. Schreiner
incluye un programa domiciliario desarrollado con el fisioterapeuta que describe su
rutina diaria, necesidades y cómo la familia puede ayudarlo. Él tiene un plan para
prevenir caídas y cómo levantarse si se cae. El Sr. Schreiner ha seleccionado cinco
actividades y cinco ejercicios en los que trabajará hasta que tenga su primera visita
y el examen de su fisioterapeuta de atención domiciliaria. El Sr. Schreiner está
motivado para regresar a casa y trabajar y tiene un fuerte apoyo familiar para su
transición a casa. Su enfoque para la atención domiciliaria es ser funcional en
autocuidado y habilidades de movilidad con asistencia mínima. Una vez que el Sr.
Schreiner pueda acceder a la comunidad y trasladarse dentro y fuera de la atención
con la mínima asistencia, planea comenzar un intenso programa de rehabilitación
para pacientes ambulatorios. Logró ganancias significativas con BWSTT y le
gustaría continuar el programa con una clínica que proporciona programación de
alta intensidad. Sus prioridades son aumentar la independencia en el cuidado
personal y las actividades hogareñas, mejorar las habilidades para caminar y la
movilidad, y aumentar la fuerza y la resistencia con el objetivo final de acceder a la
comunidad y regresar al trabajo.