Tuberculosis

Extrapulmonar
Un reto para el Diagnóstico

Dra. Maria Ernestina Ramírez

Casanova
Junio 2007
Antecedentes
Tb Extrapulmonar
• Problema diagnóstico constituye el 15-20% de todos los casos
de Tb. a nivel mundial

• Más frecuentes en niños en inmunocomprometidos sobretodo

en infectados VIH

• Insidiosa o aguda.

• Los signos y síntomas dependen del órgano afectado.

• Afecta a un solo órgano

• O varios y se comporta como diseminada en VIH

(inmunocomprometido)
Tuberculosis
3 formas de contagio:

• inhalación de los microorganismos (+

común).

• ingestión de comida contaminada con bacilos

tuberculosos como lo es la leche no
pasteurizada

• inoculación directa
 Patógena de la tuberculosis
Inhalación de bacilos
Complejo primario
Neumonía inespecífica
Linfagitis
Progresión Necrosis TB primaria
Adenitis
Evolución más frecuente

tisular progresiva
Diseminación.
Desarrollo de inmunidad Broncogena
Viraje a PPD TB miliar
Disem. Linfo-
Granuloma
hematógena
Fibrosis
TB extrapulmonar
Depresión de la
inmunidad
Estabilización. Reactivación TB tipo
endógena adulto

Curación
Tb latente Reinfección exógena
Historia natural de la Infección por
M. tuberculosis
1º Enfermedad
Progresiva < 5 %

Reactivación 5-10%
Bacteria

Infección latente 90%

Innata PPD -
Específica PPD +

Aguda Crónica
Tuberculosis.2003;83:98-106
Historia natural de la Infección por
M. tuberculosis
TB primaria
5%

VIH
40%
Infección por MTB

Reactivación TB
5%

Exposición VIH +
2-10%/año

PPD+
95%

No Infección por MTB VIH

60%

Clin Microbiol Rev.2003;4:463-496

Tbc Extrapulmonar
Patogénia
• Auto limitada pero con la capacidad de producir una enfermedad
activa.

• Prácticamente siempre Foco Primario Pulmonar:

• Diseminaciones posprimarias + agudas y graves. A mayor inmudeficiencia
• Casi todas derivan de siembras hematógenas 2º a la primoinfección con
reactivación
- Contigüidad Tb Pleural
-Linfática Tb ganglionar etc.
-Hematógena cualquier localización

• < número de bacilos que la Tb pulmonar. Casi no representa fuente de

contagio

• Con carga bacilar baja lo que dificulta su diagnóstico

Tuberculosis Primaria
Reactivación
Tuberculosis Extrapulmonar
Localización Mas Frecuente
Mundial / Mexico HGM 2001
FORMA MUNDIAL MÉXICO
% %
Linfática 27.0 28.3
Pleural 21.5 7,0
Genitourinaria 16.0 27.3
Miliar 10.0 9.0
Meníngea 4.2 9.0
Peritoneal 4.0 4.0
Osea - 13.0
 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS
FORMAS, MÉXICO 2004**

2003 n= 16, 392 TASA 13.4*

12.17%
0.95%

86.88%

PULMONAR

MENINGEA

OTRAS FORMAS

•Por 100,000 habitantes

** Información preliminar a la semana epidemiológica No. 23
FUENTE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA
MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS
FORMAS, MÉXICO 2003**
2002 TASA 2.4*

9.8%
1.5%

88.7%

PULMONAR

MENINGEA

•Por 100,000 habitantes OTRAS FORMAS

**Información preliminar.
FUENTE: Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones/DGE/SSA
Otras enfermedades asociadas a casos
nuevos de TB todas formas.
México 2003.
3.3%

9.7% 1.3% 9.1% 5.9%

2.1%
VIH +
SIDA
ALCOHOLISMO
D.M.
DESNUT.
OTRAS
63.0% NINGUNA
IGNORADO
6.1%

n= 16, 392

FUENTE: EPI-TB/DGE/SSA
Tb Extrapulmonar
/VIH
Frecuencia diferentes autores
Autor Año País NºVIH/SIDA % Tb
Extra
Pulmonar
Concho 2006 Cuba 72 15
Garcia 2003 México - 18
Sancho
Atomiya 2002 Brazil 216 11
Iverarity 2002 Thailandia - 12
Jerbai 2001 India 285 29
Chan 2000 Hong Kong 60 13
Cicero- 2003 México 833 18
Ramírez
Tb Extrapulmonar
Dificultad Diagnóstica
Población bacilar baja
Localización en órganos relativamente
inaccesibles
Difícil confirmación bacteriológica
Requiere de biopsia y otros
procedimientos invasivos y altamente
costosos
Dx.por Médico Especialista
 IDENTIFICAR LA ENFERMEDAD Y EL
AGENTE CAUSAL
Mycobacterium tuberculosis y otras
micobacterias
lo más rápidamente posible
por:

• CLÍNICA
• IMAGENOLOGÍA
• MICROBIOLOGÍA
• BAAR
• CULTIVO
• MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
HISTORIA CLINICA

• Datos demográficos y antecedentes epidemiológicos

• Estado socioeconómico. Desempleo, adicciones,
alcoholismo pobreza.
• Sintomatología: Buscar siempre síntomas respiratorios
:tos y expectoración , hemoptisis, fiebre adelgazamiento
por más de tres semanas
• Buscar la afección de órganos mas comúnmente
afectados (es inespecífica depende de localización)
• Historia de Tb. Tratamientos previos, BCG, PPD,
contactos
• Comorbilidad: VIH+ con CD4 >200 mm3, diabetes,
inmunosupresión por enfermedad o inducida
• Exámen físico completo : fondo de ojo, datos anormales
en los diferentes órganos, adenopatías , piel, derrame
pleural, y otras
Tb Extrapulmonar
Imagenología
• DEPENDIENDO DE ÓRGANO AFECTADO:
• Rx Tele radiografía de tórax para descartar afección pulmonar en
todos los casos y búsqueda de complejo primario

• Ganglionar: Rx cuello ,Biopsia por aspiración, BK de fístulas, biopsia

excisional
Afección mediastinal TAC o resonancia magnetica

• Urogenital-Urografía, ultrasonido, gammagrafia estudio

endoscopico

• Tb Ósea Columna Rx de columna vertebral AP y L.

Tomografía o resonancia

• Peritoneal TAC y estudio endoscopica Resonancia magnética

Ultrasonido
 ESTUDIOS
MICROBIOLÓGICOS
MENOS RENTABLE FORMAS PAUBACILARES
BAAR S< 50 y E 50
• BAAR. Ziehl-Neelsen, fluorescencia auramina-rodamina

Cultivos S 85% y E 99%

• Cultivos Löwestein-Jensen, Middlebrook, MIGT

• Radiométrico rápido BACTEC (C14 O2),

• MB bactec 960
EN EXPECTORACIÓN, Y LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
100 % DE LOS CASOS TOMAR BIOPSIA TEJIDO
(Muy importante recolección , manejo de muestras Y EN TODAS CULTIVAR)

• Métodos serológicos (ELISA o Western Blot), M. tuberculosis

• En derrame pleural ADA S 80% E 95%
 Tecnicas Biologia moleculares
tienen S 80% - E 97%

PCR : MAS UTIL Para el Dx. Tb Extrapulmonar

• Técnicas moleculares de amplificación de ácido nucleico.
Detección de fragmentos de DNA M tuberculosis para la
confirmación de BAAR

• RFLP o hibridación reversa (huella digital de M.t) para

confirmar brotes y detectar trasmisión reciente.
• PCR-RFLP O PCR secuenciación cepas específicas de
micobacterias y no tuberculosas
Permite en tiempo real detectar mutaciones que confieren
resistencia a los medicamentos antituberculosos

• LCR Reacción en cadena de ligasa micobact

 Recomendaciones Generales
para el diagnostico Tb
Extrapulmonar
• Tomar en cuenta TODOS los datos
mencionados
• Es de difícil diagnostico
• Cargas bacilares escasas
• Que requiere de apoyo del especialista
para su diagnóstico.
• Y de métodos especializados
• SOSPECHA CLINICA ES FUNDAMENTAL
II

• BIOPSIA Y ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO TB

EXTRAPULMONAR :
• Con todos lo estudios para M t.
• Toma adecuada de la muestra y conservación
• Tomar en cuenta que la carga bacilar es baja en estos
casos requiere de Cultivo BK ,PCR y RFLP

• Pruebas negativas, con sospecha clínica evidente y

patología en imagen. Realizar pruebas para enfermedad no
Tb extrapulmonar o pulmonar. Repetir cultivo y otros
métodos
Tb / VIH

• La Tb activa acelera la progresión de la infección por el VIH y

disminuye la sobrevida
• Manifestaciones clínicas:
• CD4 >300-400 céls/ml presentación típica
• CD4 <200 céls/ml
• Mayor frecuencia de Tb extrapulmonar (33-50%)
− Relación directa con el estado inmunológico (CD4)
− Principales sitios: ganglionar, miliar, urinaria, SNC
• Presentación atípica en pacientes con inmunodeficiencia
avanzada
− Rx tórax variable: patrón común hasta patrón intersticial
bilateral difuso
− Mayor frecuencia a adenopatías endotorácicas
• La sintomatología es inespecífica y requiere Dx diferencial con
otras micobacteriosis
Tb / VIH

• Manifestaciones clínicas
• Tb extrapulmonar
• Los hallazgos clínicos no difieren de la presentación en
pacientes inmunocompetentes mas severos y tienden a las
formas diseminadas
− Excepto Tb abdominal, que en pacientes VIH+ hay lesiones
viscerales, linfadenopatía y necrosis, ascitis y
engrosamiento del omento, así como fiebre
− La afección pulmonar ocurre en un 70-90% de los casos
− Tb ganglionar: cervical, supraclavicular, axilar,
intratorácicos e intrabdominales
– Formación de abscesos y fístulas
− Tb SNC de los coinfectados
– Meningitis y/o tuberculomas
– Tb de medula espinal
VIH / Tb
• Diagnóstico:
• CD4 >300-400 céls/ml
• Métodos diagnósticos ofrecen una rentabilidad similar a los
pacientes no infectados por VIH

• CD4 <200 céls/ml

• Mayor dificultad diagnóstica
− Clínica
− Radiológica (Rx, TAC, USG)
− Histopatológica
– Granulomas con necrosis caseosa y la presencia de
células gigantes de Langhans altamente sugestivos de Tb
no son comunes
– NO son patognomónicos de Tb y a veces no se observan
– Ante la sospecha de Tb debe enviarse muestra para
CULTIVO M tuberculosis y MNTb
− PPD
• Técnicas microbiológicas ofrecen un rendimiento similar
− Garantizar una buena calidad de las muestras
− Mayor número de muestras
 TUBERCULOSIS EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO
•Hospital General de Especialidades (32)
•Promedio de 1500 consultas diarias a >15 años

1989 - 1996 1997 - 2006

Promedio de consultas Promedio de Consultas
diarias en Neumología diarias en Neumología = 200

= 100
TBP 3° causa de consulta
TBP 2ª causa de Neumológica
consulta neumológica
TBP 5° causa de
Hospitalización
TBP 3ª causa de
hospitalización
TOTAL DE CASOS CON TUBERCULOSIS
TODAS FORMAS VISTOS DE 1994 AL 2006

HGM
300

250

200

150

100

50

0
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
 CASOS DE TB 1994 – 2006
HGM
250

200

150

100

50

0
PULMONARES EXTRAPUMONAR
INCIDENCIA Y LOCALIZACIÓN DE
CASOS DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO
1989 -2001

4% 7% 9%
10% 13%

28.20% 27.70% MENINGEA

OSEA
GENITOURINARIA
GANGLIONAR
APARATO DIGESTIVO
PIEL
OTRAS
INCIDENCIA Y LOCALIZACIÓN DE
CASOS DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO
2002 -2006

5% 1%
1%
9% 27%

10%

12%
19% ganglionar
16% SNC
Diseminada
Cutanea
Peritoneal
A.Renal
0sea
Pleural
Ocular
 Formas mas comunes de Tb
Extrapulmonar 2002-2006
Sin/Con VIH+
AÑO Ganglionar SNC Peritoneal RenaL Cutánea Osea Ocular Pleural diseminada
VIH - + VIH - + VIH - + VIH - + VIH - + VIH - + VIH - + VIH - + VIH - +

02 27 4 14 7 7 10 11 9 1 0 3 6 6

03 16 2 15 3 21 7 9 4 1 7 1 3 9 3

04 24 1 11 6 10 1 13 20 4 1 1 15 2

05 26 1 18 10 12 8 15 4 1 1 17 5

06 19 3 10 15 7 12 1 16 4 1 1 0 17 10

total 132 11 68 41 47 8 52 1 66 1 28 1 4 - 8 64 27

% 8. 3 60.3 17 1.9 1.5 3.5 42.2

60.0%

51.0%
50.0% 49.0% VIH + n= 80
43.0% VIH- n= 83
39.8%
40.0% 37.5%
36.0%
32.0%
31.3%
30.0% 29.0%
29.0% 25.3%
27.0%
21.7%
20.0% 18.8%
21.0%
15.0%
14.0% 14.0%
16.0% 12.0%
13.0%
10.0% 11.0% 7.2%
6.3% 6.3%
4.8%

2.0% 3.0% 2.0% 1.0%

0.0%
Ganglionar Genitourinaria Meningea Peritoneal osea
n = 66 n = 46 n = 33 n = 11 n=9

Nota: Solo un caso VIH tenia pericaditis con M Tuberculosis

 100.0%
p < 0.05
88.6%

80.7%
80.0% HIV + n= 80
68.5% HIV - n= 83
70.6%

60.0% 57.5%

46.0%
40.0%

29.0%
23.0%
18.8%18.0%
20.0%
13.8%15.0%
12.0% 12.0%
9.6% 8.4%
7.2%
11.0% 5.0% 5.0% 4.4%
7.0% 2.4%
3.0% 4.0% 1.0% 0.3% 1.0% 0.0%
0.0%
M. tuberculosis M. bovis M. avium complex M. gordonae M. fortuitum
n = 113 n = 17 n = 23 n=6 n=4

Nota: Solo un caso VIH tenia pericaditis con M Tuberculosis

RECOMENDACIONES

• NINGÚN METODO ES 100% EFECTIVO

• IMPORTANTE REPETIR ESTUDIOS SI LA
SOSPECHA CLÍNICA ES EVIDENTE
• ÚTIL HACER POR LO MENOS DOS ESTUDIOS
• SEGUIR EL CASO ESTRICTAMENTE
• SI SE INICIA UN TRATAMIENTO MANTENERLO
HASTA DESCARTAR EL Dx.
• SI LOS RESULTADOS SON NEGATIVOS Y LA
SOSPECHA CLINICA PERSISTE, CONSIDERAR
POSIBILIDAD DE MICOBACTERIOSIS NO TB
• SOBRETODO SOSPECHAR Y REFERIR A TIEMPO
VIH / Tb
• “La Tuberculosis es la infección más
prevenible y tratable de todas las que
complican a los pacientes infectados por
el VIH... Pero también la más contagiosa”

• Tuberculosis Y SOBRETODO FORMAS

EXTRAPULMONARES debe ser considerada
como una infección “centinela” del VIH
• Realizar ELISA para VIH a TODO paciente con
diagnóstico de Tb sobretodo EXTRAPULMONAR

Guia de la Tuberculosis para Médicos Especialistas 2003.

Unión contra la Tuberculosis y Enf Respiratorias