3.

ENDODONCIA

Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es

practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente
(actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica
reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica consiste en la
extirpación parcial (pulpotomías en dientes temporales) o la extirpación total de la pulpa dental
(nervio-arteria-vena). Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en
su tejido pulpar (tejido conectivo laxo) en las que se da una sintomatología característica pulpitis
(Clasificación de las lesiones pulpares) . Y el estudio de la Patología Periapical Esta es irreversible y
la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la obturación tridimensional
del conducto dentario. También se realizan biopulpectomías totales en piezas dentarias con fines
protésicos. (prótesis fijas) Endodoncia es la terapéutica en distintas situaciones de Traumatología
Dental.

. Objetivos

1. Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias, (agujas cálcicas pulpares), tejido

necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá
que sea totalmente estéril solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los
numerosos conductos accesorios inaccesibles a la instrumentación biomecánica pero
accesibles a las sustancias irrigadoras del conducto radicular en forma medicamentosa.
2. La obturación del conducto radicular tridimensional con forma y tamaño adecuados: se da
forma cónica de la corona al ápice del diente (según técnica de Oregon). Se crea un tope
oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado
a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
3. Conseguir el sellado del tercio apical y del resto del conducto.
4. Conseguir un cierre biológico a nivel histológico a largo plazo: los cementoblastos van a
producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito histológico de la terapéutica del
conducto radicular.
Fases

1. diagnóstico

2. anestesia

3. apertura

4. aislamiento

5. conductometría (Mediante métodos convencionales, como son las limas o electrónicos con un
localizador de apices)

6. instrumentación

7. Obturación

8. control

Para realizar una endodoncia es necesario hacer 5 radiografías como mínimo (según técnica de Yuri
Kutler):

1. es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión
irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos
datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por
ejemplo un abceso periapical.

2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que

hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.

3. Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto
cónico.

4. Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.

5. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan
rellenado por completo los conductos radiculares, así como una buena longitud de los mismos.

3.1 URGENCIAS DE ENDODONCIA

Se define urgencia endodóntica al dolor o inflamación de origen pulpo-periapical que impide al
paciente realizar vida normal. Estas urgencias son un reto para el profesional, pues nos encontramos
con un paciente por lo general muy estresado, con dolor muy intenso, y, en el que, con frecuencia,
en parte fruto de lo anterior, en parte debido a la patología, no es fácil conseguir una anestesia
profunda. El tratamiento de urgencia debe ser un tratamiento que nos lleve el menor tiempo posible
(aunque tanto como sea necesario), ya que suele ser un paciente no programado. El tratamiento en
este caso va encaminado a eliminar el dolor del paciente, dejando para una cita posterior la
conclusión del tratamiento. Podemos dividir las urgencias que acudirán a la clínica dental en función
del momento del dolor respecto a la actuación de un profesional de la odontología:

Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin que se haya iniciado ningún tratamiento
de conductos radiculares:

 Pulpitis aguda
 Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda
 Absceso periapical agudo

Durante del tratamiento, aquellas urgencias que suceden entre diferentes visitas en caso de que la
endodoncia no se haga una visita:

 Molestias térmicas
 Absceso periapical agudo
 Periodontitis apical aguda

Después del tratamiento, aquellas que suceden una vez se ha finalizado la endodoncia:

 Molestias térmicas
 Dolor a la percusión
 Tumefacción

3.1.1. VÍAS DE ACCESO

Los principales factores relacionados con el desarrollo de una afección pulpar y perirradicular son la
pérdida de la integridad de la sustancia dental coronal y la penetración de microorganismos en la
dentina y el espacio pulpar.
el primer propósito del tratamiento de conductos radicular es la eliminación quimiomecanica de los
microorganismos, su sustrato y sus productos de la dentina y del espacio pulpar;

el segundo objetivo es la obliteración y sellado tridimensional de este espacio para prevenir una
nueva contaminación bacteriana.

ocurren por un inadecuado conocimiento de la anatomía del espacio pulpar. Es necesario que los
estudiantes y los clínicos se familiaricen con las irregularidades, complejidades y aberraciones que
pueden presentarse en el espacio pulpar. Nunca se insistirá demasiado en la importancia de
desarrollar una imagen visual de la localización probable y del número de conductos en un diente
particular.
Las radiografías clínicas muestran la forma de las raíces y los conductos pulpares sólo en dos planos.
Existe un tercer plano en dirección bucolingual. El volumen del espacio pulpar siempre es mucho
mayor de lo que sugiere la radiografía.
Anatómicamente, el espacio de la pulpa dental Esta rodeado por dentina para formar el complejo
pulpa-dentina; esta última constituye la mayor parte del tejido mineralizado del diente.
Los túbulos dentinales, que están interconectados comprenden el 20 a 30% del volumen total
de dentina. Cerca de la pulpa el número de túbulos por milímetro cuadrado aumenta
A más del doble y el área ocupada por los mismos se triplica en relación con la dentina cercana
A la unión amelodentinal. Estas diferencias tienen un efecto clínico importante en la permeabilidad
de la dentina. Hoy en día se sabe que los túbulos dentinales son un reservorio
importante de microorganismos cuando se necrosa la pulpa. La exposición de túbulos
infectados durante la resección del extremo de raíz puede servir como una via directa de
contaminación desde los conductos radiculares sucios hacia los tejidos perirradiculares.
El espacio pulpar se divide en dos partes: la cámara pulpar, que suele describirse como la porción
dentro de la corona, y la pulpa radicular o conducto radicular que se encuentra en los confines de
la raíz. La cámara pulpar es una cavidad única, cuyas dimensiones varían según el
contorno de la corona y la estructura de las raíces. Así, cuando la corona tiene cúspides bien
desarrolladas la cámara pulpar se proyecta hacia astas pulpares bien desarrolladas En dientes con
múltiples raíces, la profundidad de la cámara pulpar depende de la posición de la bifurcación
radicular y puede extenderse más allá de la corona anatómica.
En dientes jóvenes el contorno de la cámara pulpar semeja la forma del exterior de la
Dentina, con la edad se reduce el tamaño de los túbulos dentinales y de la cámara pulpar por
acumulación de la dentina peri tubular, dentina secundaria, y dentina de irritación, en particular en
áreas donde ha habido caries, atrición, abrasión y cirugía. La cámara pulpar puede adquirir entonces
un contorno irregular. En el envejecimiento hay una disminución gradual del volumen del espacio
pulpar y del número de nervios, vasos sanguíneos y células que contiene, a la vez que se
incrementan los componentes fibrosos y minerales El ritmo de envejecimiento de la pulpa varía
entre cada diente y de un paciente a otro.

Modificación del tamaño de la pulpa con la edad.

a) diente del adulto joven: cámara pulpar grande con dentina por irritación bajo los túbulos
afectada por abrasión cervical; pequeña cantidad de cemento Secundario en la punta.
b) diente de un paciente de edad avanzada que muestra un espacio pulpar más pequeño y
cantidades mayores de Cemento secundario que han alterado la relación de la constricción
apical con el agujero Las cavidades de acceso se indican con líneas de guiones. A la izquierda se
muestran cortes transversales de los conductos radiculares a niveles seleccionados

Los cambios por calcificación pueden conferir al espacio pulpar un aspecto completamente
obliterado en las radiografías. Es posible que permanezca dentro de la raíz un conducto residual, no
identificable radiológicamente, y que éste sea la vía para que las bacterias lleguen a la punta y
causen una radio transparencia perirradicular.

Los conductos radiculares o pulpa radicular se continúan con la cámara pulpar; normalmente su
diámetro mayor está a la altura de esta última. Debido a que las raíces tienden a ahusarse hacia su
punta, los conductos también tienen forma de huso que termina en aberturas estrechas en la punta
de la raíz, que reciben el nombre de agujeros apicales. éstos rara vez se abren en la punta anatómica
exacta del diente.

Durante el desarrollo de la raíz se separan los tejidos pulpar y periodontal, pero conservan sus
conexiones neurales y vasculares a través de los agujeros apicales, El espacio pulpar es complejo y
los conductos pueden dividirse. unirse nuevamente y tener formas considerablemente más
interrelacionadas lo que sugieren muchos libros de texto de anatomía. Muchas raíces tienen
conductos adicionales con una variedad de configuraciones. Se han identificado ocho formas
diferentes del espacio pulpar. Por lo general, las raíces sólo tienen un conducto y un agujero apical,
sin embargo. no es raro que los conductos sean más complejos y que salgan por la raíz como uno.
dos o tres conductos apicales las variaciones en la morfología de la pulpa dental se deben a
influencias genéticas y ambientales. Las configuraciones del conducto de los dientes humanos
tienen importancia tanto clínica, así como para comprender la evolución del hombre y la variación
biológica contemporánea.
Conductos accesorios y laterales
Los tejidos pulpar y periodontal no sólo conservan sus conexiones a través de los agujeros apicales
sino también a través de conductos accesorios y laterales. Los laterales pueden encontrarse en
cualquier parte a lo largo de una Raíz y tienden a estar situados en ángulo recto
Con el conducto radicular principal; los accesorios suelen surgir de este último en algún sitio de la
región apical. La presencia de conductos
laterales en las áreas de bifurcación de los molares 59%está bien probada y su incidencia es alta. En
de los molares se encuentran conductos
laterales permeables en el tercio coronal o medio; el 76% de los molares tiene aberturas en la
bifurcación. Mediante una técnica de
inyección vascular se encontró que con frecuencia estos conductos auxiliares tenían un diámetro
mayor que el del agujero apical y que los vasos sanguíneos que pasan a través de ellos también eran
más grandes que los de este último. Es posible demostrar los conductos accesorios y laterales
mediante examen histológico, técnicas de aclaramiento y radiografías clínicas. Su presencia en
dientes con pulpas enfermas permite un inter cambio de productos inflamatorios de desecho entre
el espacio pulpar y los tejidos perirradiculares, que puede influir en el resultado final del tratamiento
del conducto radicular y en la conservación de la salud periodontal
INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES MAXILARES
Los contornos y cavidades pulpares de estos dientes son similares Los incisivos centrales son más
grandes y en promedio tienen 23 mm de largo; los laterales son más cortos con una longitud
promedio de 21 a 22 mm. La forma del conducto suele ser de tipo I y es extremadamente raro que
estos dientes tengan más de una raíz o de un conducto radicular. Cuando ocurren anormalidades,
suelen afectar a los incisivos laterales superiores. que pueden presentar una raíz adicional, un
segundo conducto radicular, geminación o fusión.
Cuando se observa la cámara pulpar en sentido labiopalatino, se ve que es puntiaguda hacia el
extremo incisal y más ancha en el cervical. Mesiodisblmente, ambas cámaras pulpares siguen el
contorno general de sus coronas y por consiguiente, son más anchas en sus extremos
incisales. Normalmente. los incisivos centrales de pacientes Jóvenes tienen tres astas pulpares; los
laterales suelen tener dos y el contorno incisal de la camara pulpar tiende a ser más redondeado
que el de los incisivos centrales.
El contorno del conducto radicular difiere bastante cuando se observa en sentido mesiodistal y
bucopalatino. La primera imagen suele mostrar un conducto fino. recto, visible en una radiografia.
Bucopalatlnamente es mucho más anchó y con frecuencia muestra una constricción justo apical al
cérvix. Esta imagen rara vez se observa en radiografias y es útil recordar que
todos los conductos tienen esta tercera dimensión cuando se abordan, configuran y rellenan.
El conducto se ahusa con una forma oval o irregular en el corte cervical transversal que se torna
redonda cerca de la punta. Suele haber
muy poca curvatura apical en los incisivos centrales y cuando la hay, por lo general es distal o labial.
En cambio, la punta de los incisivos laterales con frecuencia es curva, por lo general en dirección
distal.
A medida que envejecen los dientes se altera la anatomía del espacio pulpar por depósito de dentina
secundaria. Se retrae el techo de la
cámara pulpar, en algunos casos hasta la altura del cérvix, y en la radiografía, el conducto parece
muy estrecho en sentido mesiodistal. Sin embargo, si se recuerda que el diámetro labiopalatino es
mcho mayor que el mesiodistal, suele ser posible tratar un conducto que parece ser muy fino o
inexistente en una radiografía preoperatoria.

CANINO SUPERIOR
Este es el diente más largo (en promedio 26.5mm) rara vez tiene más de un conducto radicular, la
cámara pulpar es muy estrecha y esta adelgazada incisalmente ya que solo existe una asta pulpar.
La forma general del espacio pulpar es similar a la de los incisivos centrales y laterales, pero como
la raíz es mucho más ancha en sentido labiopalatino, sigue este contorno y es mucho mayor en este
plano que en el mesiodistal.
El conducto radicular tipo I tiene forma oval al corte transversal y se torna circular al llegar al tercio
apical. La construcción apical no esta tan bien definida como en los incisivos centrales y laterales.
Este hecho aunado a que con frecuencia la punta de la raíz se ahúsa y es muy delgada, dificulta
medir la longitud del conducto, que suele ser recto, pero puede mostrar una curvatura apical distal
y, con menor frecuencia labial.

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

Aproximadamente el 60% de estos dientes tiene dos raíces; una vestibular y otra palatina, cada una
con un conducto único. Ambas raíces están completamente separadas o bien emergen como
proyecciones gemelas del tercio medio de la raíz hacia el ápice; esta última configuración es más
frecuente. La longitud de las dos raíces desde el ápice a la cúspide suele ser idéntica. En el 38% de
los casos, aproximadamente, estos dientes sólo tienen una raíz, por lo general con dos conductos
separados (tipo III). Las proyecciones radiográficas angulares son muy útiles para conocer el tipo de
configuración. La preparación del acceso endodóntico deberá ser ovalada y fina (vestíbulo –
palatino) siguiendo la dirección del conducto, exactamente lo contrario a la preparación de una
cavidad oclusal operatoria. El conducto vestibular se encuentra por debajo de la cúspide vestibular.
Una rara combinación de raíces, que se observa en menos del 2% de los casos, es la presencia de
tres raíces, cada una con un conducto diferente. En este caso, existen dos raíces vestibulares y una
palatina.
SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

La configuración más frecuente en este premolar es la raíz única, que se observa en el 85 % de los
casos, aproximadamente. La forma más común de su espacio radicular es el conducto tipo I, pero
también se observan configuraciones tipo II, III y IV, por este orden. Aproximadamente el 15% de
los dientes tienen dos raíces separadas, cada una con un solo conducto y en raros casos, habrá tres
raíces. La preparación del acceso es exactamente la misma que para el primer premolar superior.
En el caso de que el conducto no esté en el centro del diente, lo más probable es que existan dos,
debiéndose buscar el segundo conducto en el lado contrario.

PRIMER MOLAR SUPERIOR

Este diente siempre tiene tres raíces separadas, dos vestibulares y una palatina. Las raíces
distovestibular y palatina poseen un conducto cada una, pero la mesiovestibular puede tener una
configuración tipo I, II o III. La morfología y configuración del conducto de la raíz mesiovestibular es
similar, aunque más reducida, que la de los premolares maxilares de un solo conducto. El orificio de
la raíz palatina es más pronunciado que los orificios vestibulares y se localiza por debajo de la
cúspide mesiopalatina, pero el orificio del conducto distovestibular no guarda relación con su
cúspide. El orificio distovestibular suele localizarse por su relación con el orificio mesiovestibular,
situándose el primero de 2 a 3 milímetros del mesiovestibular y en dirección hacia palatino. El suelo
del primer molar maxilar es cuadrangular, la cavidad de acceso se debe adaptar a esta forma. Se
recomienda efectuar una preparación de acceso trapezoidal (cuadrangular) con esquinas
redondeadas. El lado más corto es el palatino, que sigue paralelo al surco central. El siguiente lado
más corto es el vestibular, que tiene una pendiente en dirección distopalatina, ya que la posición
del orificio distovestibular se aleja más del orificio palatino que del mesiovestibular. El lado más
largo es el mesial, mientras que el lado distal es más corto que este. Todos los orificios del diente
asientan en las tres quintas partes mesiales de la corona, por lo que no es necesario eliminar el
ribete oblicuo (cresta transversa), durante la preparación del acceso. Es preferible localizar primero
el conducto palatino, ya que es el más grande. Una vez localizado este orificio, es más fácil identificar
los conductos vestibulares de menores tamaños y menos accesibles. Después de localizar el orificio
mesiovestibular por debajo de su cúspide, se identifica el conducto distovestibular, moviendo la
fresa hacia distal y ligeramente a palatino. Para descubrir el cuarto conducto, la fresa se desplaza
desde el orificio mesiovestibular hacia el conducto palatino en una distancia de 2 a 5 milímetros. Es
recomendable, una vez que se ha atravesado el techo de la cámara, utilizar una fresa con punta de
seguridad para la remoción completa de dicho techo, disminuyendo así el riesgo de perforación a
nivel del piso de la cámara pulpar, complicando seriamente el pronóstico del tratamiento. Como
sucede con la mayoría de las raíces de los molares, las raíces vestibulares del primer molar maxilar
son curvas, aunque la raíz mesiovestibular suele ser la más curva de todas. Cuando se realiza una
proyección radiográfica vestibular, el conducto mesiobucal sigue una curva inicial en dirección
mesial (cuando abandona el suelo de la cámara) y posteriormente en dirección distal, a veces de
forma muy brusca. Desde la cara mesial, el conducto mesiovestibular se curva inicialmente en
dirección vestibular y posteriormente palatina. La curvatura bucopalatina suele ser menos
pronunciada que la mesiodistal. La raíz y el conducto distovestibulares se suelen curvar menos y en
general son más rectos que la raíz y conductos mesiovestibulares. La raíz palatina llega a presentar
ligera curva hacia vestibular que con frecuencia se intensifica bruscamente en su tercio apical, lo
que no es visible en la radiografía. La curvatura de las raíces vestibulares hace que la longitud original
de trabajo establecida con las limas iniciales colocadas hasta el ápice se reduzca a lo largo de la
preparación del conducto. La configuración de los conductos en los premolares maxilares se suele
conocer antes del tratamiento, siempre que se analicen cuidadosamente las radiografías angulares.
Sin embargo, la proximidad de los dos conductos de la raíz mesiovestibular, junto con las estructuras
radiopacas de la zona del primer molar, impide habitualmente el diagnóstico radiológico
preoperatorio. Si la radiografía indica que parece existir un segundo conducto en la raíz
mesiovestibular y el diente parezca ser más corto de lo normal, debe intentarse esta búsqueda hasta
localizar el conducto o hasta que se vislumbre el peligro de perforación. Si la radiografía sugiere que
sólo existe un conducto mesiovestibular y el diente es más largo de lo normal, no se debe perder
tiempo localizando el conducto adicional. La proyección periapical habitual de este diente no ofrece
información adicional sobre la posibilidad de un segundo conducto mesiovestibular. En la mayoría
de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desde el plano mesial hacia el distal son las
más útiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene más información si el cono se
dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyección muestra el perfil de la raíz mesiobucal y
permite visualizar el conducto adicional. La proyección distomesial también se emplea para
determinar la longitud de trabajo. Esta proyección es correcta si la lima de los conductos
distovestibular y palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda
ligeramente mesial a la del 18 palatino. Cuando la proyección se realiza demasiado alejada desde el
plano distal, la raíz mesiovestibular se proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difícil
observar el conducto adicional. El mejor método para detectar estos conductos consiste en colocar
limas en ambos. Si se unen realmente en una configuración tipo II, al colocar la lima hasta la longitud
de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan
hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una configuración tipo III (6).

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

Este diente tiene una configuración similar a la del primer molar, con dos raíces vestibulares y una
palatina. Las raíces distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular
puede tener dos, que se unen a corta distancia del ápice (tipo II) o continúan por separado (tipo III).
La forma y orientación entre los cuerpos radiculares también son semejantes a las del primer molar,
sin embargo, suelen tener una tendencia a la fusión y conicidad (7). La cavidad de acceso se prepara
de la misma forma que en el primer molar, si bien el lado vestibular del cuadrilátero no es tan largo,
ya que los conductos vestibulares suelen estar próximos entre sí. Cuando el segundo molar presenta
conductos escleróticos o compresión mesiodistal de la corona, el orificio distovestibular se localiza
hacia el centro del acceso, en vez de situarse próximo al orificio mesiovestibular. Si no se encuentra
el conducto distal, habrá considerarse la presencia de dos conductos solamente (vestibular y
palatino), o inclusive, la existencia de un solo conducto. Aún en casos más raros, existe la remota
probabilidad de enfrentar un sistema de conductos en forma de “C”.

Acceso endodóntico para dientes inferiores

INCISIVOS CENTRAL Y LATERAL INFERIORES

Su raíz también es estrecha en sentido mesio – distal, pero es relativamente más ancha vestíbulo –
lingual; tiene también una curvatura distal, lingual o combinada. La preparación de la cavidad de
acceso ha de ser muy cuidadosa para evitar la perforación radicular, debida a la reducción mesio –
distal. Por eso, si se ensancha el conducto por encima del tamaño de instrumentos números 70 u
80, se produce una perforación lateral de los incisivos que sean finos. La preparación del acceso
sugerida es oval, con amplio ensanchamiento vestíbulolingual para poder instrumentar
adecuadamente esta peculiar configuración. La radiografía casi nunca permite sospechar de
antemano si existen dos conductos, debido a la proximidad de ambos.

CANINO INFERIOR
Como en la gran mayoría de las raíces, la dimensión mesiodistal no coincide con la vestíbulolingual.
En este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar
doble conducto y / o inclusive, doble raíz.

PRIMER PREMOLAR INFERIOR

Con frecuencia su conducto suele bifurcarse en el centro o tercio apical (tipo IV), dando una rama
vestibular y otra lingual. Aunque estos dientes suelen tener una raíz y un solo conducto, pueden
existir configuraciones tipo II y IV. Rara vez existen dientes con dos raíces separadas, cada una con
un solo conducto. El conducto tiene una forma ligeramente ovalada, por lo que la cavidad de acceso
deberá seguir el mismo contorno. Si se identifican conductos divididos, la entrada se ensancha en
dirección bucolingual. La imagen radiográfica puede ofrecernos la probabilidad de bifurcación de
este espacio, cuando se observa interrumpida la continuidad radiolúcida del conducto (a nivel de su
tercio medio). Se ha descrito a este tipo de conducto como en forma de “h”, porque a este nivel, el
conducto inicial se divide bruscamente casi en 90° hacia la pared lingual, con un foramen de salida
propio. O más aún, el conducto original se puede dividir hasta en tres trayectos distintos.

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

Este diente muestra menos variantes que el primer premolar, y en general tiene una raíz con un
conducto central. En raras ocasiones, se observan configuraciones II, III o IV. Por lo general, la
preparación de acceso es redonda, pero también puede ser ligeramente ovalada. Si se observan dos
conductos, la entrada es similar a la del primer premolar inferior de doble conducto.

PRIMER MOLAR INFERIOR

Por lo general, este diente tiene dos raíces diferentes y separadas, una mesial y otra distal. La raíz
mesial casi siempre presenta dos conductos separados, que en el 85 % de los casos
aproximadamente, salen del suelo de la cámara pulpar y terminan en orificios apicales diferentes
(tipo III), uniéndose en los demás casos (tipo II). Desde la perspectiva vestibular, la raíz mesial se
curva inicialmente en dirección mesial al abandonar la corona, y después se curva en forma gradual
en sentido distal, habitualmente en el tercio apical. Esta raíz tiene una forma de semilunar vista
desde este plano. Los dos conductos mesiales tienen una curvatura en la misma dirección, desde el
lado vestibular; inicialmente en sentido mesial y posteriormente, distal. Desde el plano mesial, los
conductos se diferencian de forma considerable. El conducto mesiovestibular sigue una curva
inicialmente vestibular y posteriormente lingual. La porción coronal del conducto mesio - lingual es
más recta, iniciando la curva vestibular de forma más gradual en el tercio medio. Por eso, estos
conductos divergen en dirección coronal y convergen en sentido apical desde el plano mesial. La
raíz distal es algo más estrecha a nivel vestíbulolingual que la mesial, aunque el calibre mesiodistal
es el mismo. Suele mostrar una curvatura mesial. En general sólo existe un conducto distal con un
gran orificio de entrada en forma arriñonada, aunque en ocasiones la configuración es del tipo II o
III. Durante el tratamiento, las proyecciones angulares mesiodistales ayudan a identificar la
configuración de dicho espacio. No obstante, el criterio que debe predominar durante la
preparación de este acceso, será el considerar la posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea
en raíz distal única o doble raíz distal. Sin embargo, aún más extraña (pero probable), será la
presencia de un tercer conducto en la raíz mesial (mesiomedial), o más raro (ji ji ji), es la separación
completa de la raíz mesial en dos raíces (mesiovestibular y mesiolingual). Los orificios de los
conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que la
preparación coronaria no deberá sobrepasar tales dimensiones. La preparación del acceso del
primero y segundo molares inferiores es idéntica. El contorno general es trapezoidal, con ángulos
redondeados. El lado más corto es hacia distal siguiéndole en longitud el mesial. Los lados más largos
son el vestibular y el lingual, siendo estos aproximadamente iguales y confluyen en dirección distal.
El conducto mesiolingual se sitúa debajo de la cúspide mesiolingual, mientras que el mesiovestibular
es el más difícil de localizar, aunque en general se encuentra en una línea recta que se dirige desde
el orificio mesiolingual hacia la superficie vestibular, profundo y por debajo de la cúspide
mesiovestibular. Los orificios se comunican por un pasadizo o fisura que se extiende, en parte, o a
lo largo del trayecto hasta el ápice. Si la localización del conducto mesiovestibular ofrece
dificultades, no hay que dudar en recortar la porción mesiovestibular del diente, incluso hasta la
altura de la encía, para poder visualizarlo correctamente. El conducto distal es el más voluminoso y
fácil de detectar, por eso se localiza en primer lugar; el orificio se localiza algo distal al surco
vestibular y más próximo a la cara vestibular que a la pared lingual.

SEGUNDO MOLAR INFERIOR

Este diente muestra más variantes que cualquier otro molar, aunque su configuración más frecuente
es la misma que la del primer molar mandibular; un conducto distal y dos mesiales . Por lo general,
la preparación del acceso coronario es igual a la de los primeros molares. No obstante, el segundo
molar contiene, a veces, un único conducto mesial, hecho que nunca sucede en el primer molar
mandibular. Este diente bicanalado tiene una preparación de acceso algo diferente ya que el
trapezoide se estrecha en sentido mesial y es más rectangular. La configuración tipo II es más
frecuente que el tipo III cuando existen dos conductos mesiales, relación muy diferente a la que se
observa en el primer molar mandibular. El segundo molar mandibular tiene a veces una sola raíz
con diferentes variantes: conducto único de gran tamaño, dos conductos que se unen o permanecen
separados o bien el denominado conducto en forma de “C” . La presencia de dos raíces es el estado
más frecuente del segundo molar inferior. La raíz mesial puede adoptar una configuración tipo II, III
y I (raro). Sin embargo, la raíz distal se asocia con más frecuencia a la configuración tipo I, mientras
que la tipo II y III son más bien raras. Excepcionalmente se observará una raíz adicional lingual (raíz
entomolaris) o vestibular (raíz paramolaris), siendo la primera, más frecuente. Complicaciones
durante la preparación del acceso endodóntico. La gran mayoría de las complicaciones que
enfrentamos son evitables. La selección minuciosa y consiente del diente a tratar, así como las
características clínicas y radiográficas de cada caso, son el primer requisito para poder prevenirlas.
Quizá la complicación más frecuente durante la preparación de este procedimiento sea la “falsa
vía”, entendiéndose esta como; la comunicación hacia el espacio periodontal (lateral o
interradicular), formación de escalones, “desgarres” o perforaciones apicales. Estos sucesos son
comunes ante la obliteración del espacio endodóntico o al intento de acceder a través de una corona
protésica total. Pero principalmente, debido al desconocimiento de la anatomía interna y de la
posible orientación del o los cuerpos radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular. Las
estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos deberán ser
consideradas como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia,
habrá que plantarle al paciente, entonces, condiciones de pronóstico probable desfavorable, tanto
para la posibilidad de fracaso trans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitación con el
riesgo concomitante de extracción. Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo
durante la preparación coronaria, propone también tales factores de fracaso. Esto exige entonces
que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento preciso de la anatomía
endodóntica, apoyado en el análisis cuidadoso de una adecuada imagen radiológica inicial, que nos
presente datos y referencias lo más acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios
cameral y radicular, amplios o reducidos, etc. El caso contrario, la eliminación incompleta del techo
cameral, genera también complicaciones para un acceso apropiado. Lo más frecuente se presenta
durante la apertura de la cavidad en molares de dientes con amplias cámaras coronarias y que en
manos inexpertas, que al descubrir solamente el espacio correspondiente a las prolongaciones
camerales de la pulpa (cuernos pulpares), sean consideradas como la entrada real a los orificios de
los conductos a nivel del piso cameral, y peor aún, intentar efectuar la instrumentación radicular a
través de estos seudo accesos. Además, un desgaste insuficiente impedirá la ubicación precisa de
las posibles entradas a los espacios radiculares. Igualmente, la eliminación incompleta del techo
cameral en todos los dientes, ocasiona la formación de “recovecos” que retienen tejido
contaminado o en vías de…, lo que a su vez promueve la pigmentación coronaria, persistencia de
irritación, infección y resistencia a los procedimientos químico – mecánicos que pretenden un
procedimiento aséptico. Esto, aunado a la falta de regularización de aquellas convexidades
interradiculares, planteará la falta de localización de espacios y condiciones de tensión extrema y
fractura de los instrumentos. El acceso endodóntico implica, no sólo la entrada al espacio cameral
(cavidad de acceso), sino que exige la localización y apertura hacia los espacios radiculares, con la
intención de establecer la o las vías de acceso para la limpieza, conformación y desinfección de todo
el sistema de conductos radiculares. Otra de las complicaciones frecuentes se presenta durante la
búsqueda del o los orificios de entrada. Esta situación puede ser sospechada a la valoración de una
apropiada imagen radiográfica inicial, en cuanto a la evidente reducción en la claridad de las
radiolucideces de los espacios cameral y radicular. Lo primero que deberá establecerse durante la
apertura coronaria, es la ubicación precisa del piso de la cavidad. Seguidamente se tratará de
identificar visualmente, los “rastro o vestigios” de lo que antes eran las verdaderas entradas del o
los conductos. Estos rastros o vestigios deben entenderse como “zonas o puntos” en el piso
dentinario de la cavidad de un color o contraste más oscuro que el resto del tejido que les circunda,
debido a la obliteración (calcificación) del espacio intraconducto por dentina secundaria y / o
terciaria, como parte del proceso reactivo - defensivo de la pulpa envejecida y / o irritada de forma
prolongada. También es posible identificar de la misma manera, otro tipo de rastro o vestigio, el
denominado: “rostrum canalium”. De acuerdo con Pagano, son líneas demarcatorias de desarrollo
que intercomunican las entradas de los Rastros o vestigios Rostrum canalium 26 conductos
radiculares. Al identificar la posible unión de estas líneas, podremos sospechar también la posición
de los orificios de entrada. Finalmente, quizá apoyados mediante el uso de compuestos químicos de
tipo quelante y con la inspección rígida del explorador endodóntico se facilitará la trepanación,
apertura o acceso a los orificios de entrada. Otra complicación o error frecuente, es el no considerar
las inclinaciones que presentan los cuerpos radiculares dentro de su espacio maxilo – mandibular,
así como las propias que cada raíz sufre en su propio eje. Al pasar por alto esta condición estructural,
junto con el uso de instrumentos rígidos desde el sondeo inicial, se proponen las condiciones para
la formación de escalones y / o perforaciones. Las curvaturas menos esperadas (por
desconocimiento), son aquellas que se presentan con frecuencia en los tercios apicales de los
dientes caninos y molares superiores, hacia vestibular. No obstante, es injustificable la aplicación de
ciertos procedimientos que podrían ser catalogados como absurdos o estúpidos, inclusive. Tales
como el intentar acceder o peor aún, “realizar un tratamiento” a través de cavidades operatorias o
cariosas. El acceso endodóntico es exclusivo en indicaciones, forma y dimensiones para cada diente
y cada caso y difiere totalmente de aquellas cavidades operatorias. Otro factor importante de error,
complicación y probable fracaso, es el que se presenta durante el intento para acceder al espacio
endodóntico del diente restaurado con “corona total”. Regularmente, estas prótesis modifican en
mayor o menor grado la relación original corona – raíz, además de dificultar o imposibilitar la
perspectiva que el apoyo radiográfico ofrece, apertura cameral incompleta lo que puede significar
un reservorio constante de residuos y / o tejidos contaminantes, desgaste excesivo de la estructura
dental remanente o perforaciones hacia el espacio periodontal. La decisión para abordaje
transprotésico debe ser consiente y consensuada con el paciente, asumiendo y compartiendo, con
este, los riesgos y desventajas de tal procedimiento (consentimiento informado) 27 Cabe insistir en
la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocación del dique de hule.
Para aquellos casos, en los que la ubicación y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea
dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estará indicado absolutamente,
que la localización de dicho espacio se realice sin la aplicación de este aditamento. La observación
visual y palpación directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa
vestibular, junto al apoyo radiográfico, proporcionan valiosos elementos de orientación precisa de
la raíz y su conducto. Así disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos

3.1.2 TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA PULPITIS AGUDA (IRREVERSIBLE)

En estos casos la primera dificultad que se nos plantea es la identificación del diente responsable.
el dolor en esta entidad patológica es por lo general reflejo. el paciente identifica el lado
que le duele, pero no podemos creerle cuando nos diga que el diente que le duele es uno en
concreto.
en esta entidad el dolor se exacerba con los cambios térmicos. en ocasiones el paciente puede no
tener dolor en el momento de la consulta, pero sí haber padecido de dolor intenso minutos antes.
se hace necesario explicar al paciente que la única forma de identificar con certeza el diente
responsable es reproduciendo el dolor. deberemos explorar todos los dientes de la hemiarcada
donde el paciente experimente dolor, superiores e inferiores, sin descartar ninguna opción hasta
evaluarlos todos.
lógicamente descartaremos los dientes ya tratados endodonticamente, pero todos los demás
dientes con pulpa aparentemente vital pueden ser los responsables de la urgencia.
en esta situación el diente causante generalmente responderá a las pruebas de vitalidad de
forma aumentada, aunque en ocasiones puede hacerlo de forma normal, pero responderá, ya que
la pulpa dental en estos casos es vital. a la percusión responde de forma normal. las pruebas de
vitalidad deben hacerse en todo caso con cautela, pues el dolor que provoquemos al paciente
podría llegar a ser muy intenso.
dado que en esta entidad el tejido causante generalmente se encuentra circunscrito en la
cámara pulpar, nuestro tratamiento irá encaminado a eliminar este tejido:
en dientes anteriores el tratamiento de elección será la pulpectomía total, lo que implica que
tenemos que instrumentar como mínimo hasta un calibre 25 ó 30. quedarse en calibres inferiores
no garantiza la eliminación de la totalidad del tejido pulpar, antes bien, puede provocar una
dislaceración del mismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de la sintomatología.
hay autores que recomiendan la eliminación de la pulpa en estos casos mediante un tiranervlos.
aunque su uso puede facilitar la eliminación pulpar, no evita que además realicemos esa
instrumentación hasta un calibre 25 ó 30. tras alcanzar este calibre a longitud de trabajo podemos
optar por proseguir el tratamiento hasta su finalización (si tenemos tiempo, y el paciente quiere).
si no finalizamos el tratamiento pondremos rellenar el conducto con hidróxido de calcio, un
algodón en la cámara pulpar y un material de restauración provisional como el cavit@ (3m espe,
seefeld, alemania).
en dientes posteriores tanto la pulpotomía como la pulpectomia cumplen el objetivo de eliminar o
atenuar el dolor. nos decidiremos por una u otra en función del tiempo disponible. la pulpotomía
consiste en la eliminación de la pulpa cameral, que se efectuará mientras se realiza la apertura
cameral. posteriormente podremos colocar un algodón ligeramente empapado con
paramonoclorofenol alcanforado. según otros autores el algodón se puede colocar seco ya que el
hecho de poner un medicamento sedante no aumenta la probabilidad de disminución del dolor.
posteriormente se coloca una obturación provisional. la pulpectomía consiste en la eliminación de
la pulpa cameral y radicular.
la pulpectomía presenta la ventaja de obtener una reducción mayor del dolor que la pulpotomía,
pero tiene el inconveniente el necesitar más tiempo para ser realizarla. cuando se lleva a cabo una
pulpectomia se debe instrumentar el conducto ya que si sólo se permeabiliza con una lima del 10
ó 15 la reducción del dolor es inferior a si realizásemos únicamente la pulpotomía.
se pueden prescribir analgésicos como el paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos tales
como ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.
3.1.3 DRENADO DE ABCESO APICAL AGUDO
Cuando la colección de exudado purulento ha perforado el periostio podremos observar una
inflamación localizada o difusa. Estos dientes, como son necróticos, no responderán a las pruebas
de vitalidad. En estos casos lo primero que tenemos que solucionar es la inflamación, ya que es lo
que provoca las molestias al paciente. En segundo lugar, en caso de disponer de tiempo, hemos de
desinfectar el interior del sistema de conductos, ya que las causantes de la inflamación son las
bacterias.
Si disponemos de poco tiempo y el paciente presenta una inflamación localizada y fluctuante,
realizaremos un drenaje a través del tejido mediante una incisión en el absceso. Después
colocaremos un trozo de goma dique en forma de H, una parte dentro del tejido y otra fuera, para
de esta manera evitar el cierre de la vía de drenaje. En casos donde la inflamación no sea
localizada se le aconseja al paciente enjuagues con agua caliente para intentar localizar el proceso,
y poder realizar el drenaje en otra visita.
Si disponemos de tiempo se intentará el drenaje a través del diente, y se procederá a la limpieza
y conformación del conducto dentro de la misma visita. Para llevar a cabo el drenaje a través del
diente
se procede de la siguiente manera:

 Se realiza la apertura cameral y se coloca el dique de goma. Si se produce el drenaje

esperamos a que éste cese. Raramente dura más de 15 minutos.
 Si no se consigue el drenaje sobrepasamos con una lima de pequeño calibre (10,15 ó 20) el
foramen. Si conseguimos el drenaje esperamos a que éste cese. En este caso no se debe
irrigar con hipoclorito de sodio ya que éste espesa el exudado, impidiendo el drenaje ya
que se
bloquea el foramen con exudado. Si se desea utilizar un irrigante se puede utilizar suero
salino. Una vez finalizado el drenaje ya se puede utilizar el hipoclorito de sodio.
 Se comienza la limpieza y conformación del sistema de conductos una vez haya finalizado
el drenaje del exudado purulento.

 Si no se consigue el drenaje se realizará la limpieza y conformación, y una vez finalizada

ésta,
se drenará el exudado a través de los tejidos blandos como se ha explicado anteriormente.
  Colocamos hidróxido de calcio en el interior de los conductos o finalizamos la endodoncia.

 En caso de que el drenaje a través del diente no cese en menos de una hora dejaremos el
diente
abierto (sin obturación provisional). Es el único caso que está justificado dejar el diente
abierto, ya que nos interesa que el drenaje prosiga. En estos casos debemos citar al
paciente el mismo día, al cabo de unas horas, o en un intervalo de 24 horas para
poder limpiar, conformar y obturar de forma provisional.

Si bien el drenaje más habitual es el que realizamos a través de los tejidos blandos, pueden
existir casos en que sea preciso intentar un drenaje a través del hueso. Es una situación se da
excepcionalmente, pero tenemos que estar preparados para llevarla a cabo. Para ello es preciso
levantar
un pequeño colgajo, y trepanar la cortical a la altura del ápice del diente presuntamente
responsable. En
algunas ocasiones puede realizarse el drenaje sin colgajo, utilizando un trépano de penetración de
los
sistemas de anestesia intraósea como el X-Tip (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Si el paciente presenta un absceso en el suelo de boca y no se consigue el drenaje está indicado

enviar al paciente a urgencias hospitalarias, ya que la infección podría provocar una angina de
Ludwig.
La prescripción de antibióticos no está indicada en todos los casos sino sólo cuando se da
alguna de las siguientes circunstancias:

 No se consigue drenaje, como en los casos de las celulitis.

 El paciente presenta sintomatología general, como por ejemplo fiebre.

En pacientes inmunodeprimidos.