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Factores de Riesgo
A pesar de que la endometriosis es una de las patologías ginecológicas benignas más
frecuentes, su etiología y patogenia son aún poco conocidas. Se han referido en la literatura
una serie de factores de riesgo para padecer endometriosis. Algunos han sido implicados como
causa y otros como consecuencia de padecer la enfermedad.
1.- Edad : La endometriosis pélvica es rara antes de la menarquia y tiende a descender hacia la
menopausia. Se ha situado la incidencia máxima de la enfermedad entre los 30 y los 50 años6 ,
con un pico a los 35 años, coincidiendo con la disminución de la capacidad reproductora. Esto
puede explicarse por el hecho conocido de que lesiones mínimas de endometriosis pueden
evolucionar con el tiempo hacia lesiones clásicas diagnosticables laparoscopicamente. Otros
estudios no confirman estos datos5. No parece existir relación entre la edad y la enfermedad
severa.
2 .- Clase social y personalidad: En el pasado se postuló que mujeres de clase social alta y con
una personalidad determinada (más inteligentes y con altas motivaciones) presentaban cierta
predisposición a padecer la enfermedad . Es evidente que este grupo tiene un mayor acceso a
mejores servicios médicos y consecuentemente a una mejor investigación de sus problemas.
3.- Raza: Algo similar ocurre con la raza, parece que las mujeres de raza blanca tienen una
incidencia mayor de endometriosis que las de raza negra, probablemente porque eran más
estudiadas. Hay estudios que muestran una incidencia del 10% en mujeres asiáticas, 6% en
norteamericanas y europeas y 1% en africanas. Sin embargo los estudios no son comparables
entre sí en cuanto a método diagnóstico o sensibilidad del cirujano para detectar las lesiones,
por lo que no podemos concluir que existan evidencias científicas que apunten hacia una
predisposición racial a padecer la enfermedad.
4.- Esterilidad : Datos clínicos y epidemiológicos sugieren que la paridad esta inversamente
relacionada con el riesgo de endometriosis. Sin embargo no se ha demostrado su relación con
el riesgo de aborto espontáneo. Es indiscutible el hecho de una mayor incidencia de
diagnóstico visual de endometriosis en pacientes estériles. La prevalencia en mujeres fértiles
se sitúa entre el 0,25 y el 0,05, llegando a un 0,6 en pacientes estériles sometidas a
laparoscopia.
7.- Historia familiar: Existen buenas razones para pensar en una predisposición genética hacia
la enfermedad. El riesgo en familiares de primer orden de mujeres con endometriosis es unas
siete veces mayor que en el resto de la población y la gravedad de la misma es mayor en
mujeres con historia familiar. No se ha probado sin embargo que la endometriosis sea una
enfermedad genética, a pesar de que existe una alta concordancia en gemelos monocigóticos.
Podría tratarse de una herencia poligénica, o bien de una enfermedad multifactorial, con una
agrupación familiar debido a parecidos hábitos de vida de una familia determinada.
8.- Tabaco, dieta y actividad física : Algunos estudios han sugerido que en grandes fumadoras
desciende el riesgo de endometriosis, probablemente por el reconocido efecto antiestrogénico
del tabaco, incluso la exposición intrautero parece tener este efecto protector. La relación con
alcohol, café y dieta rica en grasas saturadas es controvertida. El ejercicio físico regular se ha
relacionado con un descenso de los niveles de estrógenos y por tanto del riesgo de
endometriosis, pero todos estos datos necesitan ser confirmados. Las pacientes con sobrepeso
parecen tener un menor riesgo de endometriosis, posiblemente relacionado con un
incremento de ciclos irregulares y anovulación
HISTOGENESIS
Durante la primera mitad del siglo XX se propusieron numerosas teorías para explicar la
histogénesis de esta enfermedad, mostrando evidencias clínicas o experimentales en su apoyo.
Estas teorías fueron revisadas por Ridley (1968) y agrupadas en tres categorías:
1) Teorías transplantativas;
2) Teorías metaplásicas;
Realmente pues, son dos (transplantativas y metaplásicas), pero a ellas debe también añadirse
la teoría de los restos müllerianos ectópicos. Yo creo que hoy, salvo algunos casos enigmáticos
o no suficientemente estudiados y aclarados, la teoría transplantativa de Sampson explica casi
todos los casos. Según esta, la endometriosis tendría siempre su origen en el endometrio de la
cavidad uterina y desde allí se ectopia por propagación continua (adenomiosis), por vía
canalicular tubárica (endometriosis pélvica), o por diseminación linfógena, hematógena o
mecánica directa (cicatrices laparotómicas y perineales), implantándose en el nuevo asiento.
En mas del 90% de los casos la siembra pélvica por la mestruación retrograda terminarían
desapareciendo por fagocitosis o apoptosis y serían "endometriosis fisiológica". Otros
implantes, en ciertas mujeres con alteración de macrófagos y células NK, se adhieren,
persisten y progresan, y podrían desarrollarse en "enfermedad endometriósica", caracterizada
por la presencia de:
1. Adherencias considerables, perturbando la fisiología local.
Esto explicaría por qué el sistema inmune permite la aparición y el desarrollo de células
endometriales fuera del útero. Por todo esto, se considera que la endometriosis puede
aparecer debido a una disfunción inmunológica.
CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS
Sampson inició la clasificación de endometriosis por grados desde 1921. Sin embargo,
dados los conocimientos adquiridos a lo largo del tiempo sobre la endometriosis como
un proceso progresivo, y de acuerdo con la etiología, fisiopatología y la historia natural
de la endometriosis el resultado es impredecible.
La primera clasificación publicada por la American Fertility Society fue en 1978 con gran
aceptación a nivel mundial junto con la publicación de 1979 sobre las
recomendaciones para la endometriosis. Esta clasificación se dividía en estadios de
endometriosis leve moderada, severa, ya se incluía ahí un sistema de puntos y se incluía
la presencia de adherencias al peritoneo ovario y trompas. Un esquema anatómico era
incluido para documentar los hallazgos quirúrgicos. Los puntos de la evaluación eran
arbitrariamente asignados.
Tras varios años de uso de esta clasificación se fueron encontrando que la arbitraria
puntuación, así como el punto de corte para establecer la clasificación de acuerdo al
grado de afección no reflejaban lo que realmente estaba sucediendo con la fertilidad
de las pacientes.
Así pues, en 1985 en respuesta a los problemas que se presentaban con la primera
clasificación se crea la Clasificación Revisada de la American Fertility Society (R-AFS)
creando un sistema más detallado que crea una categoría separada para la
enfermedad mínima, y elimina la categoría de enfermedad extensiva. Se realiza
además la cuantificación del número de adhesiones en el peritoneo, el fondo de saco,
alrededor de las trompas y ovarios y se hace distinción entre adherencias firmes y laxas.
La American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society) realizó
una tercera revisión en 1996, sin embargo, con defectos y limitaciones inherentes.
Las limitaciones de las clasificaciones actuales que se han identificado son las siguientes:
2.- Error observacional, dado que la endometriosis tiene múltiples tipos de lesiones esto
incrementa el error observacional. Estas diferencias en la interpretación pueden afectar
seriamente a la estadificación.
CLINICA DE LA ENDOMETRIOSIS
Asintomático: Se presenta en el 50% de los casos.
Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se
localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a
ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a
agudo.3
Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo
como en la cantidad de sangre.
Metrorragia: Sangrado de procedencia uterina fuera de los periodos menstruales.
Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
Trastornos intestinales: Como diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia,
retortijones, etc.
Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la
cavidad abdominal.
Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores.
La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso; además pueden
presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones
excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga, lo que genera molestias al
orinar y pequeñas pérdidas de sangre.
DIAGNÓSTICO
Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo dismenorrea o dolor intenso
durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo. El diagnóstico de endometriosis es
difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como:
Según las lesiones que se visualizan y su extensión, se dará una puntuación determinada, que
permite clasificar la endometriosis en cuatro estadios:
Estadio IV: afectación severa, lesiones profundas con afectación de órganos y estructuras
adyacentes.
Según estos estadios existe una clara relación con la infertilidad, asumiendo mayor tasa para el
estadio IV y menor para el estadio I
●Etapa II: la endometriosis leve consiste en implantes superficiales que tienen menos
de 5 cm de agregado y están diseminados en el peritoneo y los ovarios. No hay
adherencias significativas están presentes.
Es de destacar que existe una clasificación separada para los pacientes con dolor para
documentar las adherencias pélvicas y las características de las lesiones, pero no se usa
ampliamente.
TRATAMIENTO MÉDICO
Las opciones de tratamiento médico incluyen analgésicos no esteroideos,
anticonceptivos hormonales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) e inhibidores de la aromatasa. Como no hay datos que respalden un tratamiento
o combinación de tratamiento sobre otro, la elección del tratamiento se basa en la
gravedad del síntoma, las preferencias del paciente, los efectos secundarios de los
medicamentos, la eficacia del tratamiento, las necesidades anticonceptivas, los costos y
la disponibilidad.
Las ventajas y desventajas generales del tratamiento médico del dolor pélvico
relacionado con la endometriosis se enumeran en la tabla (tabla 1). Es de destacar que
las intervenciones médicas no mejoran la fertilidad, disminuyen los endometriomas o
tratan las complicaciones de la endometriosis profunda, las mujeres con estos
problemas continúan con la terapia dirigida al problema específico.
Ventajas Desventajas
Evita el riesgo de dañar los órganos Los efectos secundarios de los
pélvicos durante la cirugía medicamentos
Evita el riesgo de formación de Altas tasas de recurrencia después de la
adherencias postoperatorias interrupción
Trata los implantes no visualizados durante Sin efecto en las adherencias existentes
la cirugía Sin efecto sobre los endometriomas
Los tratamientos que implican la supresión
de la ovulación también evitan el embarazo
durante el período de tratamiento
Sin efecto sobre la infertilidad
Progestinas:
Para las mujeres con dolor relacionado con la endometriosis que no pueden tomar o
prefieren evitar los anticonceptivos combinados de estrógeno y progestina, la terapia
de progestina sola es otra opción de tratamiento. Las progestinas más comúnmente
usadas para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis incluyen el
acetato de medroxiprogesterona (MPA) o los derivados de la nortestosterona con 19
derivados de norethindrone y dienogest. En las revisiones sistemáticas del tratamiento
con progestina para el dolor asociado con la endometriosis, el MPA y el dienogest fueron
superiores al placebo.
Para tratar el dolor relacionado con la endometriosis, el AMP de depósito puede
administrarse como una inyección intramuscular de 150 mg cada tres meses o como una
inyección subcutánea de 104 mg cada tres meses. Dienogest puede recetarse como una
píldora oral de 2 mg tomada diariamente o combinada con valerato de estradiol como
parte de una píldora anticonceptiva oral multifásica (nombre comercial Natazia, única
formulación disponible en los Estados Unidos, y no puede usarse en mujeres con
contraindicaciones para el tratamiento con estrógenos). Un régimen comúnmente
utilizado de acetato de noretindrona es de 5 mg por vía oral al día, pero la dosis puede
variar de 2,5 mg a 15 mg diarios. En nuestra práctica, reservamos dienogest para las
mujeres que no toleran el acetato de noretindrona porque los resultados del
tratamiento parecen ser similares, pero el acetato de noretindrona es menos costoso.
Las progestinas (progestágenos sintéticos) inhiben el crecimiento del tejido endometrial
al causar una decidualización inicial y luego atrofia. Los mecanismos de acción
adicionales propuestos incluyen la supresión de las metaloproteinasas de la matriz, una
clase de enzimas importantes en el crecimiento y la implantación del endometrio
ectópico, y la inhibición de la angiogénesis. La elección de la progestina depende de las
necesidades anticonceptivas del paciente, del perfil de efectos secundarios de los
diversos medicamentos y de la preferencia del paciente.
Los tratamientos solo con progestina tienen varias ventajas en comparación con otras
terapias médicas. El tratamiento solo con progestina evita el riesgo tromboembólico
relacionado con los estrógenos que se observa con los anticonceptivos que contienen
estrógenos. En comparación con los agonistas de GnRH, el tratamiento con progestina
oral en dosis altas no está asociado con la pérdida ósea y es menos costoso. En
comparación con danazol, las progestinas son mejor toleradas, no tienen efectos
secundarios androgénicos y tienen un impacto menos perjudicial sobre los lípidos.
Los efectos secundarios del tratamiento con progestina pueden incluir hemorragia /
manchado uterino irregular, amenorrea (dienogest), aumento de peso, cambios de
humor (p. Ej., Depresión) y pérdida ósea (específica para el uso prolongado de MPA de
depósito). Además, el uso a largo plazo de acetato de noretindrona puede conducir a
una reducción significativa del colesterol de lipoproteínas de alta densidad y aumentos
significativos en colesterol y triglicéridos con lipoproteínas de baja densidad; los niveles
de lípidos se controlan en pacientes con terapia a largo plazo.
Danazol:
Mientras que el danazol es eficaz en el tratamiento del dolor relacionado con la
endometriosis, no se usa comúnmente debido a los efectos secundarios androgénicos.
En una revisión sistemática de cinco ensayos, que incluyeron mujeres con endometriosis
diagnosticada quirúrgicamente, seis meses de tratamiento con danazol fueron más
efectivos que el placebo para aliviar el dolor relacionado con la endometriosis. En uno
de los estudios incluidos, la mejoría en los puntajes de dolor persistió a los seis meses
después de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, los efectos secundarios, como
acné, calambres musculares, edema, aumento de peso (5 por ciento del peso corporal),
manchado, hirsutismo y profundización de la voz fueron comunes y limitaron el uso de
danazol. Cuando se prescribe, danazol generalmente se administra por vía oral en dosis
divididas que varían de 400 a 800 mg al día, generalmente durante seis meses. Además,
una revisión sistemática informó el alivio de los síntomas con danazol vaginal,
particularmente en mujeres con endometriosis rectovaginal.
Danazol es un derivado de 17 alpha-ethinyltestosterone. Inhibe principalmente el
aumento de la hormona luteinizante y la esteroidogénesis, y aumenta los niveles de
testosterona libre. Sus mecanismos de acción incluyen la inhibición de la secreción de
gonadotropina hipofisaria, la inhibición directa de las enzimas ováricas responsables de
la producción de estrógenos y la inhibición del crecimiento del implante endometriósico.
Inhibidores de la aromatasa:
Reservamos el tratamiento con inhibidores de la aromatasa (AI) en mujeres con dolor
severo y refractario relacionado con la endometriosis. Informamos a las mujeres que el
tratamiento de la endometriosis es un uso no indicado de estos medicamentos. Los
tratamientos típicos incluyen 1 mg de anastrozol oral una vez al día o 2.5 mg de letrozol
oral una vez al día. Estos agentes parecen regular la formación local de estrógenos
dentro de las propias lesiones endometriósicas, además de inhibir la producción de
estrógenos en el ovario, el cerebro y la periferia (por ejemplo, el tejido adiposo). Una
revisión sistemática de ocho estudios concluyó que el tratamiento con AI, con o sin
progestina, COC o agonista de GnRH, redujo significativamente el dolor en comparación
con el agonista de GnRH solo. Las limitaciones del estudio incluyeron solo un ensayo
aleatorizado y la combinación de AI con varios agentes. En un ensayo no aleatorizado
que incluyó 82 mujeres con endometriosis rectovaginal y dolor, la combinación de
letrozol y acetato de noretindrona fue más efectiva para reducir el dolor y la dispareunia
profunda que el acetato de noretindrona solo, pero el tratamiento combinado se asoció
con una mayor incidencia de efectos adversos y costo. Además, la terapia combinada no
mejoró la satisfacción del paciente ni redujo la recurrencia del dolor en comparación
con la noretindrona sola.
Las desventajas de las IA incluyen la pérdida ósea con el uso prolongado y el desarrollo
de quistes foliculares ováricos. La IA se prescribe en combinación con un agonista de
GnRH o un anticonceptivo oral de estrógeno-progestina para suprimir el desarrollo
folicular. Para las mujeres que no pueden usar agonistas de la GnRH o los
anticonceptivos orales con estrógeno y progestina, el acetato de noretindrona oral de 5
mg por día es otra opción.