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INTRODUCCION

La endometriosis es una de las enfermedades ginecológicas benignas más frecuentes, y se


caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera del útero. Puede afectar
a todos los tejidos del organismo a excepción del bazo que parece gozar de una inmunidad
especial frente a la enfermedad. Actualmente la menstruación retrógrada se considera el
primun movens responsable del desarrollo de la enfermedad peritoneal. Existe un consenso
general sobre las lesiones peritoneales endometriosicas que pueden ser atribuidas a la
supervivencia, adhesión, proliferación, invasión y vascularización del tejido endometrial
regurgitado a través de las trompas de Falopio a la cavidad abdominal durante la
menstruación, lo que se conoce como teoría de la implantación. Sin embargo, la patogenia de
otras formas de endometriosis, como la ovárica es aún controvertida. Uno de los principales
debates actualmente es si las diferentes formas de endometriosis tienen un origen común o
representan entidades separadas con patogenia diferente.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la endometriosis es muy variable según las diferentes publicaciones, se
estima en un 10% en población general. Parece ser que las pacientes estériles tienen 7-10
veces más posibilidades de tener endometriosis que las fértiles. Cuando el diagnóstico se hace
en pacientes sintomáticas la prevalencia se sitúa en 0,45 en pacientes con dolor pélvico, 0,35
cuando tenían quistes ováricos y 0,3 en pacientes estériles. En general, es difícil comparar la
prevalencia entre los diferentes trabajos publicados ya que estos estudios incluyen mujeres en
situaciones diferentes, los criterios de inclusión y los diagnósticos también lo son así como la
capacidad y el interés de los cirujanos a la hora de diagnosticar las lesiones endometriosicas.

Factores de Riesgo
A pesar de que la endometriosis es una de las patologías ginecológicas benignas más
frecuentes, su etiología y patogenia son aún poco conocidas. Se han referido en la literatura
una serie de factores de riesgo para padecer endometriosis. Algunos han sido implicados como
causa y otros como consecuencia de padecer la enfermedad.

1.- Edad : La endometriosis pélvica es rara antes de la menarquia y tiende a descender hacia la
menopausia. Se ha situado la incidencia máxima de la enfermedad entre los 30 y los 50 años6 ,
con un pico a los 35 años, coincidiendo con la disminución de la capacidad reproductora. Esto
puede explicarse por el hecho conocido de que lesiones mínimas de endometriosis pueden
evolucionar con el tiempo hacia lesiones clásicas diagnosticables laparoscopicamente. Otros
estudios no confirman estos datos5. No parece existir relación entre la edad y la enfermedad
severa.

2 .- Clase social y personalidad: En el pasado se postuló que mujeres de clase social alta y con
una personalidad determinada (más inteligentes y con altas motivaciones) presentaban cierta
predisposición a padecer la enfermedad . Es evidente que este grupo tiene un mayor acceso a
mejores servicios médicos y consecuentemente a una mejor investigación de sus problemas.

3.- Raza: Algo similar ocurre con la raza, parece que las mujeres de raza blanca tienen una
incidencia mayor de endometriosis que las de raza negra, probablemente porque eran más
estudiadas. Hay estudios que muestran una incidencia del 10% en mujeres asiáticas, 6% en
norteamericanas y europeas y 1% en africanas. Sin embargo los estudios no son comparables
entre sí en cuanto a método diagnóstico o sensibilidad del cirujano para detectar las lesiones,
por lo que no podemos concluir que existan evidencias científicas que apunten hacia una
predisposición racial a padecer la enfermedad.

4.- Esterilidad : Datos clínicos y epidemiológicos sugieren que la paridad esta inversamente
relacionada con el riesgo de endometriosis. Sin embargo no se ha demostrado su relación con
el riesgo de aborto espontáneo. Es indiscutible el hecho de una mayor incidencia de
diagnóstico visual de endometriosis en pacientes estériles. La prevalencia en mujeres fértiles
se sitúa entre el 0,25 y el 0,05, llegando a un 0,6 en pacientes estériles sometidas a
laparoscopia.

5.- Alteraciones menstruales: Se ha dicho que la endometriosis es más frecuente en mujeres


con menarquia precoz, ciclos cortos y periodos menstruales largos y en aquellas con
malformaciones del aparato genital que impiden la salida del flujo menstrual. Esto parece
demostrar una relación entre flujo menstrual hacia la pelvis y aparición de la enfermedad
(hipótesis del reflujo).

6.- Estrógenos endógenos: La endometriosis aparece raramente fuera de la edad


reproductora, por lo que es razonable pensar en una dependencia estrogénica de la misma. En
situaciones de hipoestrogenismo (mujeres fumadoras y en las que practican ejercicio físico)
algunos autores han encontrado una baja incidencia de endometriosis

7.- Historia familiar: Existen buenas razones para pensar en una predisposición genética hacia
la enfermedad. El riesgo en familiares de primer orden de mujeres con endometriosis es unas
siete veces mayor que en el resto de la población y la gravedad de la misma es mayor en
mujeres con historia familiar. No se ha probado sin embargo que la endometriosis sea una
enfermedad genética, a pesar de que existe una alta concordancia en gemelos monocigóticos.
Podría tratarse de una herencia poligénica, o bien de una enfermedad multifactorial, con una
agrupación familiar debido a parecidos hábitos de vida de una familia determinada.

8.- Tabaco, dieta y actividad física : Algunos estudios han sugerido que en grandes fumadoras
desciende el riesgo de endometriosis, probablemente por el reconocido efecto antiestrogénico
del tabaco, incluso la exposición intrautero parece tener este efecto protector. La relación con
alcohol, café y dieta rica en grasas saturadas es controvertida. El ejercicio físico regular se ha
relacionado con un descenso de los niveles de estrógenos y por tanto del riesgo de
endometriosis, pero todos estos datos necesitan ser confirmados. Las pacientes con sobrepeso
parecen tener un menor riesgo de endometriosis, posiblemente relacionado con un
incremento de ciclos irregulares y anovulación

HISTOGENESIS
Durante la primera mitad del siglo XX se propusieron numerosas teorías para explicar la
histogénesis de esta enfermedad, mostrando evidencias clínicas o experimentales en su apoyo.
Estas teorías fueron revisadas por Ridley (1968) y agrupadas en tres categorías:

1) Teorías transplantativas;

2) Teorías metaplásicas;

3) Teorías inductoras de metaplasia, desde substancias liberadas en la cavidad peritoneal.

Realmente pues, son dos (transplantativas y metaplásicas), pero a ellas debe también añadirse
la teoría de los restos müllerianos ectópicos. Yo creo que hoy, salvo algunos casos enigmáticos
o no suficientemente estudiados y aclarados, la teoría transplantativa de Sampson explica casi
todos los casos. Según esta, la endometriosis tendría siempre su origen en el endometrio de la
cavidad uterina y desde allí se ectopia por propagación continua (adenomiosis), por vía
canalicular tubárica (endometriosis pélvica), o por diseminación linfógena, hematógena o
mecánica directa (cicatrices laparotómicas y perineales), implantándose en el nuevo asiento.
En mas del 90% de los casos la siembra pélvica por la mestruación retrograda terminarían
desapareciendo por fagocitosis o apoptosis y serían "endometriosis fisiológica". Otros
implantes, en ciertas mujeres con alteración de macrófagos y células NK, se adhieren,
persisten y progresan, y podrían desarrollarse en "enfermedad endometriósica", caracterizada
por la presencia de:
1. Adherencias considerables, perturbando la fisiología local.

2. Quistes ováricos endometriósicos.

3. Lesiones endometriósicas profundas (nódulos del septo recto-vaginal).

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLÓGICO


Distintas investigaciones indican que el sistema inmunológico tiene un papel
fundamental en el inicio, mantenimiento y progresión de la endometriosis.
La menstruación retrógrada es muy frecuente y en condiciones normales los restos
liberados a la cavidad pélvica se eliminan por células del sistema inmunitario.
Sin embargo, en la endometriosis los macrófagos, células dendríticas, Natural Killer (NK)
y linfocitos, todas ellas células del sistema inmunitario, tendrían su función alterada. Por
ello, no podrían eliminar el flujo menstrual de la cavidad pélvica y favorecerían el
desarrollo de la enfermedad por varios motivos:

 No serían capaces de reconocer como extrañas las células endometriales


extrauterinas y, por tanto, no las atacarían, así que existiría un fenómeno de
tolerancia inmunológica.
 Secretarían distintas moléculas inflamatorias que promoverían la adhesión de las
células endometriales, su propagación y vascularización.

Esto explicaría por qué el sistema inmune permite la aparición y el desarrollo de células
endometriales fuera del útero. Por todo esto, se considera que la endometriosis puede
aparecer debido a una disfunción inmunológica.

Se cree que el sistema inmunológico está envuelto en la patogénesis de la


endometriosis, la pobre respuesta inmune resulta en una remoción inadecuada de
células endometriales refluidas. Es importante recalcar que no existe evidencia clínica
de mayor prevalencia de endometriosis en pacientes inmunosuprimidas.

Actividad defectuosa de macrófagos y las células asesino naturales NK

 Existen muchas evidencias de la activación de macrófagos peritoneales con


incremento en la producción de citocinas en mujeres con endometriosis,
acompañada de una disminución de la actividad fagocítica.

 Sharpe-Timms y colaboradores encontraron una proteína la cual llamaron Endo


I en el epitelio endometriósico, proteína la cual no es observada en el epitelio
endometrial eutópico. Esta proteína Endo I es estructuralmente similar a una
haptoglobina. Se ha observado esta proteína muy relacionada con los
macrófagos peritoneales, incrementando su producción de Interleucina 6 (IL-6),
así mismo reduciendo la fagocitosis de los macrófagos bloqueando la
capacidad de adherencia. Además se encontró que la IL-6 regula la producción
de Endo I.

 Además de esto se tiene evidencia de compromiso con la actividad de las


células Natural-Killer (NK) en el líquido peritoneal de las mujeres con
endometriosis ocasionando esto una disminución en la vigilancia inmunológica
de tejidos ectópicos. Sin embargo los resultados de estudios son inconstantes
acerca de la disminución en la actividad de las NK. Esta disminución en la
actividad de las NK también se ha visto mas relacionada en estadios de
endometriosis moderada y severa.

Citotoxicidad disminuida de los linfocitos t

 En cuanto a los linfocitos, desde hace mas de 25 años Dmowski y colaboradores


demostraron que las inmunidad de los linfocitos T en monos Rhesus con
endometriosis espontánea se encuentra suprimida.
 Las células de T CD4 se dividen en las células de T helper del -1 (Th1) que secretan
la IL- 2, IL-12 e interferón-γ y células de T helper (Th2) que secretan IL-4, IL-5, IL-6,
IL-10 y IL-13. La inmunidad transmitida por dichas células incluye a la
citotoxicidad (mediada por células T activadas) o la actividad suprimida. Estas
actividades son reguladas por las citocinas producidas por las células Th1 y Th2,
respectivamente. Bajo condiciones normales hay un mecanismo de control
firmemente regulador entre las células Th1 y Th2. En mujeres con endometriosis,
las células Th2 de la cavidad peritoneal, suprimen exageradamente la
inmunidad transmitida por las células. Consecuentemente, la citotoxicidad
disminuida de las células T puede permitir la implantación de células
endometriales en el peritoneo. Por otra parte, esta respuesta descompensada a
favor de los linfocitos Th2 puede favorecer la aparición de autoanticuerpos.

Interleucina y Factor de necrosis tumoral

 En mujeres con endometriosis se conoce que hay gran concentración de


citocinas, factores de crecimiento y factores angiogénicos derivado de las
propias lesiones de la enfermedad, secretados por macrófagos y otras células
inmunes.

 Las lesiones endometriósicas secretan muchas sustancias proinflamatorias como


IL-1, IL-8, factor de necrosis tumoral α, (TNF- α) e Interferón-γ, los cuales actúan
como factores quimiotácticos para el reclutamiento de macrófagos y Linfocitos
T hacia el peritoneo. Existe un potente quimioatractor de linfocitos T y monocitos
llamado RANTES (por sus siglas en ingles Regulated on Activation Normal T
Expresed and Secreted). Este factor quimiotáctico se encuentra incrementado
en el fluido peritoneal en la endometriosis y se correlaciona con el grado de
severidad de la enfermedad. La concentración del quimiotáctico de los
monolitos, la proteína-1, también se encuentra aumentada.

CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS

Sampson inició la clasificación de endometriosis por grados desde 1921. Sin embargo,
dados los conocimientos adquiridos a lo largo del tiempo sobre la endometriosis como
un proceso progresivo, y de acuerdo con la etiología, fisiopatología y la historia natural
de la endometriosis el resultado es impredecible.

Idealmente el sistema de clasificación de una enfermedad debería de correlacionar el


pronóstico con el estadio de la enfermedad. El tratamiento también debería de estar
relacionado con el estadio y establecer un pronóstico en base a la estadificación y la
respuesta esperada al tratamiento. Desafortunadamente las clasificaciones no
relacionan estos datos comentados.

De la historia de las clasificaciones de endometriosis tenemos que desde 1921 Sampson


ya clasificaba la endometriosis basándose en la clasificación de quistes hemorrágicos
ováricos que existía en aquella época. Posteriormente publicó la teoría acerca del
reflujo menstrual e implantación. En 1949 Wicks y Larson propusieron criterios histológicos
para evaluar la endometriosis de las lesiones resecadas y no de acuerdo a la
localización anatómica o hallazgos clínicos.

Es ese entonces el manejo de elección era la histerectomía con salpingooforectomía


bilateral, esto debido a la gran recurrencia y progresión que existía de acuerdo a la
historia natural de la enfermedad y la capacidad de invasión de otros órganos pélvicos.
Huffman presentó en 1951 su estadificación basada en la anatomía, quien
argumentaba a favor del tratamiento dependiendo del grado de extensión de la
endometriosis. En 1962, Riva y colaboradores presentaron una clasificación en donde el
tratamiento dependía del número de estructuras pélvicas afectadas, sin embargo, esta
clasificación no correlacionaba adecuadamente los resultados.

La primera clasificación publicada por la American Fertility Society fue en 1978 con gran
aceptación a nivel mundial junto con la publicación de 1979 sobre las
recomendaciones para la endometriosis. Esta clasificación se dividía en estadios de
endometriosis leve moderada, severa, ya se incluía ahí un sistema de puntos y se incluía
la presencia de adherencias al peritoneo ovario y trompas. Un esquema anatómico era
incluido para documentar los hallazgos quirúrgicos. Los puntos de la evaluación eran
arbitrariamente asignados.

Tras varios años de uso de esta clasificación se fueron encontrando que la arbitraria
puntuación, así como el punto de corte para establecer la clasificación de acuerdo al
grado de afección no reflejaban lo que realmente estaba sucediendo con la fertilidad
de las pacientes.

Así pues, en 1985 en respuesta a los problemas que se presentaban con la primera
clasificación se crea la Clasificación Revisada de la American Fertility Society (R-AFS)
creando un sistema más detallado que crea una categoría separada para la
enfermedad mínima, y elimina la categoría de enfermedad extensiva. Se realiza
además la cuantificación del número de adhesiones en el peritoneo, el fondo de saco,
alrededor de las trompas y ovarios y se hace distinción entre adherencias firmes y laxas.

En la revisión de clasificación para endometriosis publicada por la AFS en 1985, de


acuerdo con esta clasificación de acuerdo al puntaje obtenido se tiene lo siguiente:

La American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society) realizó
una tercera revisión en 1996, sin embargo, con defectos y limitaciones inherentes.
Las limitaciones de las clasificaciones actuales que se han identificado son las siguientes:

1.- Arbitrariedad en la puntuación, la utilización de una escala con un peso arbitrario


para cada grupo ha limitado la eficacia de esta clasificación. Uno de los problemas es
que la puntuación asociada con la categoría individual no refleja debidamente el peso
real del problema como ejemplo se tiene que una puntuación de 20 por una
endometrioma de 4 cm no roto, comparado con una puntuación de 4 dada por la
identificación de implantes peritoneales profundos de aproximadamente 3cm, lo que
nos traduciría que el endometrioma comentado es cinco veces peor que la otra lesión
en términos de dolor o fertilidad.

2.- Error observacional, dado que la endometriosis tiene múltiples tipos de lesiones esto
incrementa el error observacional. Estas diferencias en la interpretación pueden afectar
seriamente a la estadificación.

3.- Reproductibilidad limitada, esta ha sido cuestionada seriamente. Horstein y


colaboradores demostraron el grado de variabilidad entre observador y observador y
la estadificación de cada caso. El estudio se realizó con cinco subespecialistas
certificados los cuales observaron 20 videos de laparoscopías de pacientes con
endometriosis en orden aleatorio, dando cada uno su puntuación. Los resultados
mostraron que había diferencias entre dos observadores ocasionando cambio en la
estadificación de endometriosis en un 52% de los casos. Incluso se demostró que el
mismo observador podía tener variabilidad en la puntuación en el 38% de los casos.

4.- Falla al no considerar el tipo de morfología de la lesión, Vercellini y colaboradores


analizaron la prevalencia y severidad de la dismenorrea y el dolor ínter menstrual, así
como la dispareunia en relación con la diferente morfología de las lesiones peritoneales.
Clasificaron las lesiones como típicas y atípicas o mixtas, mostrando gran prevalencia
de dispareunia profunda en pacientes con lesiones típicas o mixtas comparado con
pacientes que presentaban lesiones atípicas.

5.- Falla en la correlación del dolor pélvico en relación al estadio, la habilidad de la


clasificación de la R-AFS para la evaluación y manejo del dolor pélvico es limitada, a
pesar de que la clasificación actual fue diseñada inicialmente para correlacionar
endometriosis con infertilidad. Fedele y colaboradores utilizando esta clasificación no
lograron demostrar correlación entre el tipo de dolor y el estadio de la enfermedad. En
este sentido el comité de expertos en endometriosis recomendó el uso de instrumentos
visuales para documentar el dolor pélvico y la relación con la extensión de la
endometriosis. Se han creado esquemas anatómicos para documentar la distribución
de dolor y el área de dolor más intenso. Documentando también en este esquema el
grado de dolor.

CLINICA DE LA ENDOMETRIOSIS
 Asintomático: Se presenta en el 50% de los casos.
 Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se
localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a
ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a
agudo.3
 Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo
como en la cantidad de sangre.
 Metrorragia: Sangrado de procedencia uterina fuera de los periodos menstruales.
 Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
 Trastornos intestinales: Como diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia,
retortijones, etc.
 Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la
cavidad abdominal.
 Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores.
La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso; además pueden
presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones
excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga, lo que genera molestias al
orinar y pequeñas pérdidas de sangre.

DIAGNÓSTICO
Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo dismenorrea o dolor intenso
durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo. El diagnóstico de endometriosis es
difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como:

 Exploración ginecológica: Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y


sólo en casos en los que los focos estén ubicados entre el recto y la vagina.
 Ecografía ginecológica: Es la prueba que obtiene imágenes mediante ultrasonidos del
aparato genital femenino. Puede ser abdominopélvica, donde el transductor se coloca
sobre la piel de la paciente en distintas posiciones, o vaginal, donde un transductor
específico se introduce dentro de la vagina. Mediante la ecografía transvaginal es muy
poco probable que puedan observarse los focos, pero ayuda a determinar el grosor
endometrial.
 Resonancia magnética nuclear: Hay que realizarla en casos seleccionados.
 Laparoscopia: Es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece
endometriosis. La laparoscopia es una cirugía con anestesia general en la que se coloca
dentro del abdomen un tubo con luz. El ginecólogo revisa los órganos y puede visualizar
cualquier tumor o tejido de endometriosis. Este procedimiento mostrará la ubicación,
extensión y tamaño de los tumores y será fundamental para tomar decisiones entre el
médico y la paciente.
 Laparotomia: Es una cirugía mayor en la que se puede observar con más claridad los
órganos afectados por los focos de endometriosis activos y blancos. Esta cirugía es
beneficiosa debido a que se pueden extraer fácilmente los focos y reparar órganos
dañados, donde se hayan formado adherencias y fístulas.

Según las lesiones que se visualizan y su extensión, se dará una puntuación determinada, que
permite clasificar la endometriosis en cuatro estadios:

Estadio I: afectación mínima, lesiones aisladas.

Estadio II: afectación leve, lesiones superficiales.

Estadio III: afectación moderada, lesiones múltiples e infiltrativas.

Estadio IV: afectación severa, lesiones profundas con afectación de órganos y estructuras
adyacentes.
Según estos estadios existe una clara relación con la infertilidad, asumiendo mayor tasa para el
estadio IV y menor para el estadio I

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA: LAPAROSCOPÍA

La endometriosis se diagnostica definitivamente por evaluación histológica de una


lesión biopsiada durante la cirugía (típicamente laparoscopia). Aunque la confirmación
visual de la endometriosis sin biopsia se considera diagnóstica por algunos expertos, la
confirmación visual por sí sola tiene un valor limitado porque la precisión se ve afectada
por la experiencia del cirujano.

El diagnóstico definitivo de endometriosis a menudo se retrasa porque los síntomas de la


endometriosis son vagos, los síntomas se superponen con una serie de procesos
ginecológicos y gastrointestinales, y un diagnóstico quirúrgico conlleva riesgo. Los
estudios han informado una demora diagnóstica promedio de 7 a 12 años en mujeres
con endometriosis.

Indicaciones: las indicaciones para la exploración quirúrgica incluyen el diagnóstico de


dolor pélvico persistente que no responde al tratamiento médico, la evaluación de los
síntomas graves que limitan la función y el tratamiento de las anomalías anatómicas,
como las lesiones de la vejiga. La cirugía, casi siempre la laparoscopia, permite tanto el
diagnóstico definitivo como el tratamiento en la endometriosis.

Hallazgos: durante la laparoscopía, las áreas de endometriosis peritoneal aparecen


como parches de llamas elevadas, opacificaciones blanquecinas, decoloraciones de
color amarillo amarillento, ampollas translúcidas o islas de forma irregular de color rojizo
o azul rojizo.
La aparición de algunas lesiones de color azul / marrón se ha descrito como
"quemaduras de polvo". La superficie peritoneal puede estar cicatrizada o arrugada,
tener defectos (síndrome de Allen-Masters) o dar lugar a nódulos o quistes. En raras
ocasiones, la endometriosis aparece como una masa poliploide, que puede simular la
aparición de un tumor maligno. Las adherencias fibrosas densas significan una
enfermedad grave.

La precisión del diagnóstico laparoscópico depende de la ubicación y el tipo de lesión,


la experiencia del operador y el alcance de la enfermedad. En un estudio de 976
mujeres que se sometieron a laparoscopia y biopsia para el dolor pélvico o la infertilidad,
los hallazgos laparoscópicos tuvieron una sensibilidad del 98%, especificidad del 79%,
valor predictivo positivo del 72% y valor predictivo negativo del 98% en el diagnóstico
endometriosis en comparación con la histología sola. Las mujeres con lesiones
endometriosis clásicas en laparoscopia pero con histología negativa reciben
tratamiento para la endometriosis porque las biopsias negativas pueden ser el resultado
de un muestreo inadecuado.

La exploración quirúrgica también incluye la identificación de lesiones que pueden


confundirse con endometriosis, que incluyen endosalpingiosis, hiperplasia mesotelial,
depósitos de hemosiderina, hemangiomas, restos adrenales, cambios inflamatorios,
esplenosis y reacciones a colorantes radiográficos a base de aceite. Los implantes
esplénicos tienen una distribución anatómica y características de imagen similares a la
endometriosis, pero los implantes esplénicos generalmente son asintomáticos

La laparoscopia que no demuestra enfermedad visual o histológica es altamente


confiable para excluir la endometriosis, aunque los implantes submesoteliales
microscópicos ocultos pueden estar presentes en el peritoneo de apariencia normal. No
se sabe si estos implantes causan síntomas. Mientras que la endometriosis puede estar
presente en ausencia de una lesión aparente, no es una práctica estándar realizar
biopsias al azar durante la laparoscopía. Dado que las lesiones de endometriosis pueden
retroceder en respuesta al tratamiento hormonal, la laparoscopia no se realiza
típicamente durante o tres meses después del tratamiento hormonal para minimizar el
riesgo de subdiagnóstico de la enfermedad.

Estadificación quirúrgica de la enfermedad: la endometriosis se estadifica


quirúrgicamente de acuerdo con el sistema de puntuación revisado de la Sociedad
Estadounidense de Medicina Reproductiva:

●Etapa I: la enfermedad mínima se caracteriza por implantes aislados y sin


adherencias significativas.

●Etapa II: la endometriosis leve consiste en implantes superficiales que tienen menos
de 5 cm de agregado y están diseminados en el peritoneo y los ovarios. No hay
adherencias significativas están presentes.

●Etapa III: la enfermedad moderada presenta múltiples implantes, tanto


superficiales como profundamente invasivos. Peritubal y adherencias periováricas
pueden ser evidentes.
●Etapa IV: la enfermedad grave se caracteriza por múltiples implantes superficiales
y profundos, que incluyen endometriomas ováricos grandes. Admisiones filmy y
densas generalmente están presentes.

La utilidad del sistema de clasificación es que proporciona un enfoque estándar para


informar los hallazgos operativos. La etapa de la endometriosis no se correlaciona con
la aparición o gravedad de los síntomas del dolor. Sin embargo, los estudios han
informado una correlación inversa entre las etapas avanzadas de la endometriosis y el
pronóstico de los tratamientos de fertilidad.

Es de destacar que existe una clasificación separada para los pacientes con dolor para
documentar las adherencias pélvicas y las características de las lesiones, pero no se usa
ampliamente.

TRATAMIENTO MÉDICO
Las opciones de tratamiento médico incluyen analgésicos no esteroideos,
anticonceptivos hormonales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) e inhibidores de la aromatasa. Como no hay datos que respalden un tratamiento
o combinación de tratamiento sobre otro, la elección del tratamiento se basa en la
gravedad del síntoma, las preferencias del paciente, los efectos secundarios de los
medicamentos, la eficacia del tratamiento, las necesidades anticonceptivas, los costos y
la disponibilidad.
Las ventajas y desventajas generales del tratamiento médico del dolor pélvico
relacionado con la endometriosis se enumeran en la tabla (tabla 1). Es de destacar que
las intervenciones médicas no mejoran la fertilidad, disminuyen los endometriomas o
tratan las complicaciones de la endometriosis profunda, las mujeres con estos
problemas continúan con la terapia dirigida al problema específico.

Ventajas Desventajas
 Evita el riesgo de dañar los órganos  Los efectos secundarios de los
pélvicos durante la cirugía medicamentos
 Evita el riesgo de formación de  Altas tasas de recurrencia después de la
adherencias postoperatorias interrupción
 Trata los implantes no visualizados durante  Sin efecto en las adherencias existentes
la cirugía  Sin efecto sobre los endometriomas
 Los tratamientos que implican la supresión
de la ovulación también evitan el embarazo
durante el período de tratamiento
 Sin efecto sobre la infertilidad

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE):


Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tratan eficazmente la dismenorrea
primaria. Los AINE se consideran el tratamiento de primera línea para el dolor pélvico,
incluido el dolor relacionado con la endometriosis. Sin embargo, no hay datos de alta
calidad que informen la eficacia de los AINE en el tratamiento del dolor debido a la
endometriosis, ni se ha demostrado que los AINE sean superiores a otros agentes o al
placebo [13]. El uso de AINE se basa en su fácil disponibilidad, bajo costo, perfil
aceptable de efectos secundarios y datos de prueba que demuestran consistentemente
la reducción efectiva de la dismenorrea primaria.
Mientras que los AINE se combinan comúnmente con una terapia hormonal
anticonceptiva, las mujeres que desean la concepción pueden usar los AINE solo. Para
las mujeres que intentan concebir, evitamos los inhibidores selectivos de la COX-2
(celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) ya que algunos estudios indican que estos
medicamentos pueden prevenir o retrasar la ovulación.

Anticonceptivos con estrógeno-progestina:


los anticonceptivos combinados (estrógeno y progestina) son el tratamiento de primera
línea para la mayoría de las mujeres con dolor relacionado con la endometriosis porque
pueden usarse a largo plazo, son bien toleradas, son relativamente económicas y fáciles
de usar y brindan anticoncepción y beneficios adicionales que incluyen la disminución
del riesgo de cánceres de ovario y endometrio. Los tratamientos combinados de
estrógeno y progestina incluyen píldoras anticonceptivas orales (AOC) combinadas,
parches transdérmicos y anillos vaginales.
Como ninguna formulación ha demostrado superioridad, generalmente comenzamos
con un AOC que contiene 20 mcg de etinilestradiol administrado en forma de dosis
continua. Si bien los regímenes hormonales cíclicos y de dosis continua parecen ser
efectivos para reducir el dolor relacionado con endometriosis, dos revisiones
sistemáticas (una con metaanálisis) informaron que los regímenes continuos de AOC
fueron más efectivos para reducir los síntomas de dolor que el COC cíclico regímenes.
Además, un ensayo informó que la eficacia del tratamiento con AOC fue equivalente al
tratamiento con GnRH (goserelina) para reducir el dolor pélvico, pero el ensayo estuvo
limitado por un tamaño de muestra pequeño (57 mujeres) y una duración relativamente
corta (12 meses).
Se cree que los anticonceptivos de estrógeno-progestina suprimen la función ovárica y,
por lo tanto, reducen la actividad de la endometriosis y el dolor. El supuesto mecanismo
terapéutico es la decidualización y posterior atrofia del tejido endometrial. Además, los
anticonceptivos de estrógeno y progestina pueden retrasar la progresión de la
enfermedad, aunque la evidencia es contradictoria.

Progestinas:
Para las mujeres con dolor relacionado con la endometriosis que no pueden tomar o
prefieren evitar los anticonceptivos combinados de estrógeno y progestina, la terapia
de progestina sola es otra opción de tratamiento. Las progestinas más comúnmente
usadas para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis incluyen el
acetato de medroxiprogesterona (MPA) o los derivados de la nortestosterona con 19
derivados de norethindrone y dienogest. En las revisiones sistemáticas del tratamiento
con progestina para el dolor asociado con la endometriosis, el MPA y el dienogest fueron
superiores al placebo.
Para tratar el dolor relacionado con la endometriosis, el AMP de depósito puede
administrarse como una inyección intramuscular de 150 mg cada tres meses o como una
inyección subcutánea de 104 mg cada tres meses. Dienogest puede recetarse como una
píldora oral de 2 mg tomada diariamente o combinada con valerato de estradiol como
parte de una píldora anticonceptiva oral multifásica (nombre comercial Natazia, única
formulación disponible en los Estados Unidos, y no puede usarse en mujeres con
contraindicaciones para el tratamiento con estrógenos). Un régimen comúnmente
utilizado de acetato de noretindrona es de 5 mg por vía oral al día, pero la dosis puede
variar de 2,5 mg a 15 mg diarios. En nuestra práctica, reservamos dienogest para las
mujeres que no toleran el acetato de noretindrona porque los resultados del
tratamiento parecen ser similares, pero el acetato de noretindrona es menos costoso.
Las progestinas (progestágenos sintéticos) inhiben el crecimiento del tejido endometrial
al causar una decidualización inicial y luego atrofia. Los mecanismos de acción
adicionales propuestos incluyen la supresión de las metaloproteinasas de la matriz, una
clase de enzimas importantes en el crecimiento y la implantación del endometrio
ectópico, y la inhibición de la angiogénesis. La elección de la progestina depende de las
necesidades anticonceptivas del paciente, del perfil de efectos secundarios de los
diversos medicamentos y de la preferencia del paciente.
Los tratamientos solo con progestina tienen varias ventajas en comparación con otras
terapias médicas. El tratamiento solo con progestina evita el riesgo tromboembólico
relacionado con los estrógenos que se observa con los anticonceptivos que contienen
estrógenos. En comparación con los agonistas de GnRH, el tratamiento con progestina
oral en dosis altas no está asociado con la pérdida ósea y es menos costoso. En
comparación con danazol, las progestinas son mejor toleradas, no tienen efectos
secundarios androgénicos y tienen un impacto menos perjudicial sobre los lípidos.
Los efectos secundarios del tratamiento con progestina pueden incluir hemorragia /
manchado uterino irregular, amenorrea (dienogest), aumento de peso, cambios de
humor (p. Ej., Depresión) y pérdida ósea (específica para el uso prolongado de MPA de
depósito). Además, el uso a largo plazo de acetato de noretindrona puede conducir a
una reducción significativa del colesterol de lipoproteínas de alta densidad y aumentos
significativos en colesterol y triglicéridos con lipoproteínas de baja densidad; los niveles
de lípidos se controlan en pacientes con terapia a largo plazo.

Opciones alternativas de tratamiento con progestina:


las opciones alternativas de tratamiento con progestina para el tratamiento del dolor
relacionado con endometriosis incluyen etilnorgestrienona (es decir, gestrinona, un
esteroide sintético con efectos agonistas / antagonistas de progesterona mixtos
disponibles en Europa), el implante de etonogestrel y el levonorgestrel intrauterino
dispositivo. Debido a que los datos con respecto a estos agentes para el tratamiento del
dolor relacionado con la endometriosis son limitados, preferimos los tratamientos con
progestina revisados anteriormente.
● Ethylnorgestrienone (es decir, gestrinona): en un metanálisis que incluye dos estudios
pequeños, el tratamiento con gestrinona o danazol produjo reducciones similares del
dolor.
● Implante de etonogestrel: un estudio observacional de cinco mujeres y un ensayo de
41 mujeres informaron que el implante fue efectivo para disminuir la intensidad del
dolor relacionado con la endometriosis (dispareunia, dismenorrea, dolor pélvico no
menstrual). En el ensayo, la disminución promedio del dolor fue similar en los usuarios
de implantes y AMP de depósito (68 frente al 53 por ciento, respectivamente).
● Dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNg): una revisión de tres ensayos del
DIU de LNg concluyó que había pruebas limitadas pero consistentes de que el uso del
DIU-LNg postoperatorio redujo la recurrencia de la dismenorrea en mujeres con
endometriosis confirmada quirúrgicamente [34-. Para ambos métodos, el sangrado
menstrual irregular y la amenorrea fueron efectos secundarios comunes, pero ningún
tratamiento afectó la densidad mineral ósea o los niveles de lípidos.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):


Los agonistas de la GnRH incluyen nafarelina, leuprolida, buserelina, goserelina y
triptorelina. Un metaanálisis de 41 ensayos que incluyó a casi 5000 mujeres informó que
los agonistas de la GnRH fueron más efectivos que el placebo y tan efectivos como otras
terapias médicas (danazol, levonorgestrel, AOC) para aliviar el dolor. El metanálisis
concluyó que la evidencia era limitada con respecto a la dosis óptima y la duración del
tratamiento y que ninguna vía de administración parecía superior a otras. En un ensayo
que comparó el tratamiento con agonistas de GnRH, la laparoscopia y el tratamiento
médico / quirúrgico combinado, los tres grupos informaron una tasa de curación general
de ≥50 por ciento.
Los regímenes de medicamentos comúnmente utilizados con eficacia demostrada para
mejorar los síntomas relacionados con la endometriosis incluyen acetato de leuprolida
3,75 mg por vía intramuscular administrados mensualmente, leuprolide acetate por
inyección intramuscular por 11,25 mg cada tres meses y acetato de nafarelina por vía
nasal 200 mcg dos veces al día. La selección de medicamentos depende de la
disponibilidad y el costo.
Para minimizar los efectos secundarios hipoestrogénicos del tratamiento con agonistas
de GnRH, comenzamos la terapia de complemento con acetato de noretindrona oral de
5 mg al día al mismo tiempo que el agonista de GnRH.
Los agonistas de GnRH se unen a receptores en la glándula pituitaria. Debido a que los
agonistas de GnRH tienen una semivida más larga que la GnRH nativa, el eje pituitario-
ovárico está regulado negativamente y se produce un hipoestrogenismo. Es probable
que el dolor relacionado con la endometriosis se trate mediante la inducción de
amenorrea y la atrofia endometrial progresiva. El estado hipoestrogénico es la principal
fuente de efectos adversos, como sofocos, sequedad vaginal, disminución de la libido,
cambios de humor, dolor de cabeza y disminución de la densidad ósea. Los efectos
negativos se pueden reducir mediante terapia de reincidencia, generalmente con
acetato de noretindrona oral o una combinación de estrógeno y progestina (es decir,
píldora de AOC). Cuando los agonistas de GnRH se usan con terapia de complemento,
los efectos secundarios a menudo se toleran mejor en comparación con un tratamiento
con progestágeno solo o con danazol.

Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):


los antagonistas de la liberación de gonadotropina (GnRH) suprimen la producción de
la hormona gonadotropina pituitaria y crean un estado hipoestrogénico. A diferencia de
los agonistas de GnRH, estos agentes son efectivos inmediatamente, no causan un
aumento inicial en la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante, y no
requieren de 7 a 14 días para la supresión de GnRH. Están disponibles en formas orales
e inyectables. El antagonista de GnRH induce un estado hipoestrogénico dependiente
de la dosis para inhibir la proliferación de células endometriósicas. El alivio de los
síntomas y los eventos adversos, como los fenómenos vasomotores, la atrofia vaginal y
la pérdida ósea, también dependen de la dosis. Los antagonistas de GnRH proporcionan
una opción de tratamiento para las mujeres que no responden a los AINE,
anticonceptivos de estrógeno-progestina o progestinas, y son más fáciles de administrar
que los agonistas de GnRH (oral versus intramuscular).

Danazol:
Mientras que el danazol es eficaz en el tratamiento del dolor relacionado con la
endometriosis, no se usa comúnmente debido a los efectos secundarios androgénicos.
En una revisión sistemática de cinco ensayos, que incluyeron mujeres con endometriosis
diagnosticada quirúrgicamente, seis meses de tratamiento con danazol fueron más
efectivos que el placebo para aliviar el dolor relacionado con la endometriosis. En uno
de los estudios incluidos, la mejoría en los puntajes de dolor persistió a los seis meses
después de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, los efectos secundarios, como
acné, calambres musculares, edema, aumento de peso (5 por ciento del peso corporal),
manchado, hirsutismo y profundización de la voz fueron comunes y limitaron el uso de
danazol. Cuando se prescribe, danazol generalmente se administra por vía oral en dosis
divididas que varían de 400 a 800 mg al día, generalmente durante seis meses. Además,
una revisión sistemática informó el alivio de los síntomas con danazol vaginal,
particularmente en mujeres con endometriosis rectovaginal.
Danazol es un derivado de 17 alpha-ethinyltestosterone. Inhibe principalmente el
aumento de la hormona luteinizante y la esteroidogénesis, y aumenta los niveles de
testosterona libre. Sus mecanismos de acción incluyen la inhibición de la secreción de
gonadotropina hipofisaria, la inhibición directa de las enzimas ováricas responsables de
la producción de estrógenos y la inhibición del crecimiento del implante endometriósico.

Inhibidores de la aromatasa:
Reservamos el tratamiento con inhibidores de la aromatasa (AI) en mujeres con dolor
severo y refractario relacionado con la endometriosis. Informamos a las mujeres que el
tratamiento de la endometriosis es un uso no indicado de estos medicamentos. Los
tratamientos típicos incluyen 1 mg de anastrozol oral una vez al día o 2.5 mg de letrozol
oral una vez al día. Estos agentes parecen regular la formación local de estrógenos
dentro de las propias lesiones endometriósicas, además de inhibir la producción de
estrógenos en el ovario, el cerebro y la periferia (por ejemplo, el tejido adiposo). Una
revisión sistemática de ocho estudios concluyó que el tratamiento con AI, con o sin
progestina, COC o agonista de GnRH, redujo significativamente el dolor en comparación
con el agonista de GnRH solo. Las limitaciones del estudio incluyeron solo un ensayo
aleatorizado y la combinación de AI con varios agentes. En un ensayo no aleatorizado
que incluyó 82 mujeres con endometriosis rectovaginal y dolor, la combinación de
letrozol y acetato de noretindrona fue más efectiva para reducir el dolor y la dispareunia
profunda que el acetato de noretindrona solo, pero el tratamiento combinado se asoció
con una mayor incidencia de efectos adversos y costo. Además, la terapia combinada no
mejoró la satisfacción del paciente ni redujo la recurrencia del dolor en comparación
con la noretindrona sola.
Las desventajas de las IA incluyen la pérdida ósea con el uso prolongado y el desarrollo
de quistes foliculares ováricos. La IA se prescribe en combinación con un agonista de
GnRH o un anticonceptivo oral de estrógeno-progestina para suprimir el desarrollo
folicular. Para las mujeres que no pueden usar agonistas de la GnRH o los
anticonceptivos orales con estrógeno y progestina, el acetato de noretindrona oral de 5
mg por día es otra opción.

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