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Archivos de Cardiología de México

Volumen Suplemento Enero-Marzo


Volume 72 Supplement 1 January-March 2002

Artículo:
Arritmias cardiacas en los ancianos

Derechos reservados, Copyright © 2002:


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

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S106

Arritmias cardiacas en los ancianos


Luis Alberto Lasses y Ojeda*

Resumen Summary

Las arritmias son un problema relevante en los CARDIAC ARRHYTHMIAS IN THE ELDERLY
ancianos, debido a la alta prevalencia de enfer-
medad cardiaca subyacente e hipertensión arte- Cardiac arrhythmias are a major problem in eld-
rial, las arritmias por si mismas, se asocian con erly persons, because of the high prevalence of
incremento en la morbilidad y mortalidad en este underlying heart disease and hypertension,
grupo de edad. La fibrilación atrial (FA) es la arrit- arrhythmias are associated with significant mor-
mia sostenida más comúnmente observada en la bidity and mortality in this age group. Atrial fibril-
práctica clínica. Su incidencia se incrementa con lation (AF) is the most common sustained arrhyth-
la edad y la presencia de enfermedad cardiaca mia encountered in clinical practice. Its incidence
estructural. Es una causa importante de tromboe- increases with age and the presence of structural
mbolismo cerebral, especialmente en los ancia- heart disease. It is a major cause of stroke, espe-
nos. Aunque se encuentran establecidos los prin- cially in the elderly. Although the established prin-
cipios en la valoración y el tratamiento de las ciples of evaluation and management of cardiac
arritmias aplicados a todos los grupos de edad, arrhythmias apply to all age groups, management
el abordaje del paciente geriátrico se ha modifi- in the elderly patient is especially challenging be-
cado especialmente por el riesgo incrementado cause of increased risk of interventional and phar-
que existe en la terapéutica farmacológica e in- macologic therapies, altered pharmacokinetics of
tervencionista, las alteraciones farmacocinéticas drugs, and sometimes unclear long-term benefits
y el beneficio poco establecido a largo plazo en in the older patient.
los pacientes de edad avanzada.

Palabras clave: Ancianos. Factores de Riesgo. Arritmias.


Key words: Elderly persons. Risk factors. Arrhythmias.

Introducción Con el avance de los años, existe una disminu-


omo resultado de los cambios inherentes a ción significativa de las células del marcapaso
la edad, que incluyen la disminución de en el nodo sinoatrial y un incremento en las fi-
las células del marcapaso en el nodo sin- bras de colágena y depósitos grasos alrededor e
usal, la dilatación atrial, el incremento de los teji- inmersos en el nodo sinoatrial. En general, la
dos fibroso y graso atriales, más la alta prevalencia bradicardia sinusal extrema es muy rara en las
de enfermedad arterial coronaria, hipertensión y personas sanas de edad avanzada. La bradicar-
enfermedades pulmonares, los pacientes ancianos dia sinusal de menos de 45 latidos por minuto
están predispuestos a alta incidencia y prevalencia es muy infrecuente, así como las pausas sinusa-
de arritmias supraventriculares. La fibrilación atrial, les mayores a 3 segundos.
con la excepción de los latidos ectópicos, es la arrit- Las arritmias ventriculares, al igual que las su-
mia más común y persistente en los pacientes an- praventriculares, son comunes en los pacien-
cianos. Asimismo, la bradicardia es común en este tes ancianos. En contraste con las supraventri-
grupo de edad, y puede reflejar los propios cam- culares, las ventriculares se asocian con
bios de la edad, una enfermedad cardiaca subya- incremento en la mortalidad, incluyendo a la
cente o la combinación de ambas. muerte súbita.

* Servicio de Cardiología Geriátrica.


Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080 México, D. F.).
Teléfono: 55-73-29-11 extensión 1181. Fax: 56-11-80-67. E-mail: dr.lasses@ephysician.md

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Latidos prematuros y taquiarritmias proarritmias relacionadas con muchos de los


atriales medicamentos antiarrítmicos.
Este tipo de arritmias se incrementa significati- La ablación por radiofrecuencia cada vez se uti-
vamente con el avance de los años. Un trabajo liza más en los pacientes con taquicardias atria-
realizado en un grupo de ancianos aparentemen- les, teniendo una tasa de éxito cercana al 95%,
te sanos, entre 80 y 100 años de edad, demostró con menos de 3% de complicaciones significati-
que el 100% de éstos presentaron extrasistolia vas. Este procedimiento puede ser tan útil en los
supraventricular y 28% taquicardia paroxística ancianos como en los más jóvenes.3
supraventricular en al estudio Holter de 24 ho-
ras. Asimismo, la inducción de episodios de ta- Fibrilación atrial (F (FA)A)
quicardia paroxística supraventricular por la Se puede considerar a la FA como una enfermedad
prueba de esfuerzo es 1% en los sujetos menores de la vejez con una incidencia y prevalencia que se
de 50 años, en tanto es cercana a 10% en aque- duplica por cada década de la vida después de los
llos mayores a 75 años de edad.1 60 años de edad. Aproximadamente el 10% de las
En referencia al pronóstico, tanto las extrasísto- personas mayores de 80 años tienen FA. Además
les supraventriculares como la taquicardia supra- de la alta prevalencia, la FA es un factor de riesgo
ventricular paroxística, parecen no estar asocia- independiente de morbilidad y mortalidad cardio-
das con incremento en el riesgo de eventos vascular, así como en la mortalidad total.
cardiacos, a pesar de la edad de los pacientes. Debido a la presencia de enfermedad cardiaca
El manejo de las arritmias supraventriculares en subyacente y de comorbilidad, los pacientes an-
los pacientes ancianos es similar al de los pa- cianos no toleran la FA tan bien como los pa-
cientes jóvenes. No se requiere una terapia es- cientes más jóvenes y usualmente son sintomá-
pecífica en los ancianos con extrasístoles supra- ticos.4 La angina es común, y la insuficiencia
ventriculares, además de que este grupo de cardiaca o el síncope pueden ser las manifesta-
pacientes generalmente cursa con episodios de ciones iniciales. Sin embargo, la complicación
taquicardia paroxística supraventricular asinto- más devastadora que se asocia a la FA es el evento
mática, con la excepción del Flutter y la fibrila- vascular cerebral (EVC) isquémico secundario a
ción atrial. Para decidir una terapéutica apro- tromboembolismo. La mayoría de las víctimas
piada en el paciente anciano individual, se de EVC son mayores de 60 años de edad y la
deberá identificar el mecanismo específico de incidencia se incrementa con el avance de los
la arritmia supraventricular. Este mecanismo años, alcanzando hasta el 26% en las personas
frecuentemente es aparente en el electrocardio- mayores de 80 años. Los pacientes más ancia-
grama de reposo, aunque en ciertos sujetos es nos con fibrilación atrial, generalmente tienen
necesario realizar un estudio electrofisiológico. una enfermedad cardiovascular, siendo frecuen-
Tales estudios son tan sensibles en los ancianos tes la hipertensión arterial sistémica y la enfer-
como en los más jóvenes y las complicaciones medad arterial coronaria. Las cardiomiopatías se
son raras. La terapia inicial para arritmias su- asocian también a FA en los ancianos.5 La este-
praventriculares usualmente es un medicamen- nosis mitral y el defecto septal atrial pueden ser
to con efectos sobre el nodo atrioventricular silentes clínicamente hasta que el enfermo alcan-
(AV), como los antagonistas de los canales del za los 70 a 80 años de edad y desarrolla fibrila-
calcio (diltiazem o verapamilo), digoxina o beta- ción atrial. Los trastornos no cardiacos en los
bloqueantes. El tratamiento de las arritmias atria- pacientes ancianos que comúnmente se asocian
les cuyo mecanismo no se encuentra relaciona- a FA incluyen: enfermedad pulmonar, alcoho-
do con el nodo AV o son refractarias al bloqueo lismo e hipertiroidismo. Así como los ancianos
AV, requerirán de un antiarrítmico clase I (A o postoperados.
C) o clase III.2 La elección de un antiarrítmico Después de haber identificado la causa, el ma-
específico dependerá del mecanismo de la arrit- nejo de los pacientes ancianos con FA incluye
mia supraventricular y del tipo y extensión de la tres consideraciones principales: 1) el control de
enfermedad cardiaca subyacente. Debido a que la frecuencia cardiaca; 2) intentar revertir a rit-
los pacientes ancianos tienen una alta prevalen- mo sinusal, y 3) la anticoagulación. El control
cia de enfermedad arterial coronaria, disfunción de la frecuencia ventricular media de los pacien-
ventricular izquierda e hipertrofia ventricular, son tes ancianos con FA es similar al de los pacien-
particularmente propensos al desarrollo de tes más jóvenes con esta arritmia. El inmediato

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control de una alta respuesta ventricular a la FA efectiva, con una tasa de reducción de EVC re-
es primordial en los ancianos ya que se puede portada en aproximadamente 20% a 25%, en
manifestar como insuficiencia cardiaca grave. pacientes seleccionados. Deberán considerarse
Puede presentarse insuficiencia cardiaca secun- las complicaciones hemorrágicas con el uso de
daria a una rápida frecuencia ventricular a pesar anticoagulantes a largo plazo. La incidencia de
de no tener una enfermedad estructural cardiaca hemorragia intracraneal es baja, sin embargo, ésta
subyacente (cardiomiopatía mediada por taqui- se incrementa con la edad. En referencia a los
cardia). Cuando la digoxina no es eficaz para valores óptimos de anticoagulación, los niveles
disminuir la frecuencia ventricular media y tam- del índice normalizado internacional (INR) me-
poco para prevenir la aceleración ventricular nores a 2.0 no han demostrado ser útiles para
durante el ejercicio, será necesario el bloqueo prevenir los EVC isquémicos en pacientes con
farmacológico adicional del nodo AV con beta- fibrilación atrial, y aquellos mayores a 3.0 se han
bloqueantes o bloqueadores de los canales del asociado a un incremento en el riesgo de hemo-
calcio. Usualmente la terapia combinada con al- rragias. La combinación de aspirina con niveles
guno de estos agentes ayuda a prevenir la toxici- de INR en 2.0 o menores no brindan beneficio
dad por digoxina que es tan frecuente en los vie- adicional para prevenir el EVC. La aspirina sola
jos. No es común que la frecuencia ventricular puede ser útil en ciertos sujetos seleccionados y
media no pueda ser controlada con terapia medi- sin factores de riesgo.
camentosa, pero si esto sucede, se optará por la Se deberá pensar también en la anticoagulación
ablación con radiofrecuencia del nodo AV y la oral a largo plazo de aquellos pacientes con FA
implantación de un marcapaso permanente. Otro paroxística o con la combinación de FA y Flutter
problema poco común cuando se intenta dismi- atrial. Cuando se opte por una cardioversión elec-
nuir la frecuencia cardiaca en los pacientes an- tiva se recomienda una anticoagulación oral efec-
cianos con FA es el desarrollo de un síndrome de tiva cuando menos durante 3 semanas previas en
bradicardia-taquicardia.6 En ciertos casos, la FA los pacientes que han experimentado FA de > 48
suele ser transitoria y la enfermedad subyacente horas y ésta deberá ser continuada a pesar de
puede ser el síndrome del seno enfermo. En al- haber revertido a ritmo sinusal normal cuando
gunos pacientes ancianos, el uso de betablo- menos 4 semanas más.7
queantes con efecto simpático-mimético como Los factores de riesgo de mayor importancia para
el pindolol, puede ser efectivo para controlar la el desarrollo de EVC isquémico son: EVC isqué-
rápida frecuencia cardiaca sin producir bradicar- mico previo, embolias sistémicas, hipertensión
dia extrema. Siempre será importante intentar arterial, mala función ventricular izquierda, en-
revertir a ritmo sinusal. fermedad arterial coronaria, diabetes, enferme-
Debido a la alta prevalencia de insuficiencia car- dad valvular mitral reumática y prótesis valvular
diaca, enfermedad arterial coronaria y la alta cardiaca.
posibilidad de efectos proarritmogénicos en los
medicamentos antiarrítmicos, la amiodarona po- Arritmias ventriculares
dría ser el medicamento de primera elección. Como se mencionó en relación con otros trastor-
El tópico de la anticoagulación en los pacientes nos del ritmo o de la conducción, el incremento
ancianos con FA es de suma importancia. Se de- relacionado con la edad de las arritmias ventri-
berán identificar las características clínicas que culares frecuentemente refleja una mayor preva-
definen a los pacientes con FA como de alto ries- lencia de enfermedad cardiovascular, tal como
go para EVC, considerando factores de riesgo enfermedad arterial coronaria e hipertensión ar-
independientes a la edad avanzada por sí misma terial sistémica. En adición, los cambios inhe-
(especialmente en mujeres), hipertensión arterial, rentes a la edad predisponen a los ancianos a arrit-
fracción de expulsión ventricular izquierda de- mias ventriculares. Estos cambios se relacionan
primida, insuficiencia cardiaca, diabetes melli- con el incremento del grosor de la pared ventri-
tus, enfermedad arterial coronaria y un EVC is- cular izquierda y dilatación atrial izquierda más
quémico previo u otro evento tromboembólico. una respuesta adrenérgica y colinérgica dismi-
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El uso de terapia anticoagulante a largo plazo,
reduce la tasa de EVC en 68% y la tasa de mor-
nuidas con disminución de la frecuencia cardia-
ca y su variabilidad, todo lo cual se asocia con
talidad en 33% de los pacientes ancianos con FA arritmias ventriculares, muerte súbita y mayor
no valvular. La terapia con aspirina es menos mortalidad cardiovascular.

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Prevalencia de arritmias ventriculares en los un bloqueo AV de primer grado, se incrementa


pacientes ancianos significativamente en los viejos, encontrándose
La mayoría de las personas mayores de 65 años en 6 a 8% de los pacientes mayores de 70 años,
de edad tienen arritmias ventriculares, y la inci- independientemente del estado de salud, siendo
dencia se incrementa cuando existe una enfer- mayor en hombres que en mujeres. El bloqueo
medad cardiaca subyacente. Muchos estudios han AV de primer grado no influye en el pronóstico
demostrado que el 70 al 90% de los ancianos y no es un factor predictivo de eventos cardiacos
aparentemente sanos tienen arritmias ventricu- en ancianos aparentemente sanos.10
lares, con episodios de taquicardia ventricular no El bloqueo AV de segundo y tercer grado en pa-
sostenida en 2 a 4%.8 La prevalencia de arritmias cientes ancianos, generalmente representa un
ventriculares complejas, incluyendo taquicardia trastorno significativo del sistema de conducción
ventricular, se incrementa significativamente y no es un hallazgo común. Menos del 1% de la
cuando existe una enfermedad cardiaca subya- población anciana general presenta un bloqueo
cente. La mayoría de los estudios han demostra- AV de segundo grado tipo Mobitz II. Al igual
do que la taquicardia ventricular está presente que en los pacientes jóvenes, el bloqueo AV de
en 2 a 10% de los pacientes ancianos con enfer- segundo grado tipo Mobitz II usualmente se aso-
medad cardiaca. Específicamente, la presencia cia con mal pronóstico en los sujetos ancianos.
de disfunción ventricular izquierda, hipertrofia En contraste, el bloqueo AV de segundo grado
ventricular o ambas, es un importante predictor tipo Mobitz I (Wenckebach), usualmente no se
de arritmias ventriculares.9 relaciona con enfermedad avanzada del sistema
de conducción y más comúnmente refleja un tono
Bradicardia y anormalidades de la vagal predominantemente aumentado, isquemia
conducción miocárdica o toxicidad medicamentosa. En la
En sujetos sanos mayores de 65 años de edad, la mayoría de los pacientes ancianos es transitorio
bradicardia de menos de 40 latidos por minuto se y no es un factor predictor de mal pronóstico.
observa sólo en el 1.4% de las mujeres y 4.4% de El bloqueo AV de tercer grado (avanzado), es un
los hombres, y las pausas mayores a 3 segundos en problema significativamente mayor en los pa-
menos del 1% en ambos sexos. Cuando se presen- cientes ancianos que en los jóvenes y puede ser
tan se consideran como anormales y sugieren la debido a varias causas, incluyendo enfermedad
presencia de enfermedad del nodo. En contraste, a arterial coronaria, enfermedad valvular, medica-
la falta de efecto que tiene la edad en la frecuencia mentos y trauma. Una causa común en los pa-
cardiaca de reposo, existe una disminución progre- cientes ancianos es la enfermedad degenerativa
siva de la frecuencia cardiaca en respuesta al ejer- del sistema de conducción, misma que se ha en-
cicio u otro tipo de estrés en ancianos sanos. La contrado hasta en 20 a 40% de los ancianos en
máxima frecuencia sinusal se reduce aproximada- estudios de necropsia.
mente un latido por año como resultado de la dis- Las anormalidades del sistema intraventricular de
minución a la respuesta beta-adrenérgica con la conducción se incrementan con la edad. El blo-
edad. La variación espontánea de la frecuencia sin- queo de la rama derecha del haz de His se ha re-
usal y la variación con la respiración se muestran portado en aproximadamente 3% de las personas
planas, y esto puede ser debido a una reducción en sanas mayores de 85 años de edad y se incremen-
la actividad parasimpática. Existe asociación entre ta a 8 a 10% de los ancianos con enfermedad car-
la disminución de la variabilidad de la frecuencia diaca. En la mayoría de las personas, el bloqueo
cardiaca con un incremento de eventos cardiacos y de la rama derecha del haz de His no está asocia-
un pobre pronóstico. do con una enfermedad cardiaca subyacente, y el
La conducción AV puede estar retardada tanto a pronóstico a largo plazo no se ve influido por di-
nivel del nodo AV o a nivel del tronco del His. El cho bloqueo, a menos que se encuentre relaciona-
retardo inmediatamente por debajo de la bifur- do al síndrome de Brugada. Así como el bloqueo
cación del tronco de His resulta en trastornos de de la rama derecha, el bloqueo de la rama izquier-
la conducción intraventricular o bloqueos fasci- da del haz de His se observa en el 3% de ancianos
culares. Si los tres fascículos se encuentran in- aparentemente sanos. En contraste con el bloqueo
volucrados, la conducción AV se ve afectada. de la rama derecha, el de la rama izquierda gene-
Es común observar prolongación del intervalo ralmente se asocia con enfermedad cardiaca es-
PR con el avance de la edad, y la prevalencia de tructural, y debido a su alta prevalencia con en-

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fermedad cardiaca subyacente, el bloqueo de la queo bi o trifascicular, 3) disfunción ventricular o


rama izquierda se asocia con un aumento en la bradicardia marcadamente inapropiada para la edad.
morbilidad y mortalidad. Un estudio que incluyó Las indicaciones clase II incluyen: 1) bloqueo AV
individuos con edad promedio de 82 años, demos- de tercer grado con frecuencia de escape rápido
tró que aquellos pacientes con bloqueo de la rama (>40x’) o, 2) de segundo grado tipo Mobitz II en
izquierda tenían 71% de incidencia de nuevos pacientes sin bloqueo bi o trifascicular, con estudio
eventos cardiovasculares, incluyendo muerte, electrofisiológico que demuestre un intervalo HV
comparativamente con 31% en aquellos que no de 100mseg o mayor. Cuando los episodios de bra-
presentaban esta alteración. dicardia se presentan durante el sueño, generalmente
El manejo de las bradiarritmias en los individuos el marcapaso no está indicado.
viejos se determina por la severidad de los sínto- En el manejo de los ancianos sintomáticos en
mas y su correlación con bradicardia documenta- quienes dichos síntomas se han correlacionado
da. El control de las causas potencialmente reversi- con bradicardia, se debe considerar de primera
bles de bradicardia siempre será la primera instancia la colocación de un marcapaso defini-
intervención en el manejo. En pacientes ancianos tivo. Si el enfermo se presenta con síncope recu-
asintomáticos existen menos indicaciones para la rrente, aún sin haber confirmado bradicardia si-
intervención. El Colegio Americano de Cardiolo- multánea, se debe considerar el marcapaso, si
gía y la Asociación Americana del Corazón inclu- existe el hallazgo de bloqueo fascicular, siempre
yen sólo las siguientes indicaciones absolutas para y cuando se hayan descartado otras causas de
la implantación de un marcapaso definitivo en pa- síncope como la taquicardia ventricular. El mar-
cientes con bradicardia: 1) bloqueo AV de tercer capaso también está indicado en los pacientes
grado con frecuencia de escape menor a 40 latidos sintomáticos con bradicardia inducida por medi-
por minuto; 2) bloqueo AV de tercer grado o de camentos que no es pertinente suspender o susti-
segundo grado tipo Mobitz II en pacientes con blo- tuir por otros sin este efecto colateral. 10

Referencias

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