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BOLETÍN PRÁCTICO

Gestión clínica de Obstetricia y Ginecología


Perdida temprana del embarazo

La pérdida temprana del embarazo, o la pérdida de un embarazo intrauterino dentro del primer trimestre, se
encuentran con frecuencia en la clínica práctica. Obstetras y ginecólogos deben entender el uso de diversas
herramientas de diagnóstico para diferenciar entre los embarazos viables y no viables y ofrecer toda la gama
de opciones terapéuticas para los pacientes, incluyendo expectante, médica, y el tratamiento quirúrgico. El
propósito de este Boletín es revisar los enfoques de diagnóstico y describir las opciones para la gestión de la
pérdida del embarazo temprano.
FONDO
Definición
La pérdida del embarazo precoz se define como un embarazo no viable, intrauterina, ya sea con un saco
gestacional vacío o de un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca fetal dentro
de los primeros 12 6/7 semanas de gestación
(1). En el primer trimestre, los términos aborto involuntario, aborto espontáneo, y la pérdida temprana del
embarazo se utilizan indistintamente, y no hay consenso sobre la terminología en la literatura. Sin embargo, la
pérdida del embarazo temprano es el término que se utiliza en este Boletín de la práctica.
Incidencia
La pérdida temprana del embarazo es común, se presenta en el 10% de todos los embarazos clínicamente
reconocidos (2-4). Aproximadamente el 80% de todos los casos de pérdida del embarazo se producen dentro
del primer trimestre (2, 3).
Etiología y Factores de Riesgo
Aproximadamente el 50% de todos los casos de pérdida temprana del embarazo se deben a anomalías
cromosómicas fetales (5, 6). Los factores de riesgo más comunes identificados en las mujeres que han
experimentado la pérdida temprana del embarazo son la edad materna avanzada y una pérdida antes
temprana del embarazo (7, 8). La frecuencia de pérdida temprana del embarazo clínicamente reconocida para
las mujeres de 20-30 años es 9-17%, y esta tasa aumenta bruscamente desde un 20% a la edad de 35 años
para el 40% a la edad de 40 años y el 80% a la edad de 45 años (7) . La discusión de los muchos factores de
riesgo se cree que están asociados con pérdida temprana del embarazo está más allá del alcance de este
documento y se trata con más detalle en otras publicaciones (6, 7).

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES


¿Qué conclusiones se pueden utilizar para confirmar un diagnóstico de pérdida temprana del embarazo?
Los síntomas comunes de pérdida temprana del embarazo, como el sangrado vaginal y cólicos uterinos,
también son comunes en la gestación normal del embarazo ectópico y el embarazo molar. Antes de iniciar el
tratamiento, es importante distinguir la pérdida del embarazo temprano de otras complicaciones del
embarazo temprano. El tratamiento de una pérdida temprana del embarazo antes del diagnóstico confirmado
puede tener consecuencias perjudiciales, incluyendo la interrupción de un embarazo normal, las
complicaciones del embarazo, o defectos de nacimiento (9). Por lo tanto, es necesaria una evaluación
minuciosa para hacer un diagnóstico definitivo. En combinación con un historial médico completo y un
examen físico, ecografía y pruebas de β-HCG en suero puede ser útil para hacer un diagnóstico altamente
seguro.
La ecografía, si está disponible, es la modalidad preferida para verificar la presencia de una gestación
intrauterina viable. En algunos casos, hacer un diagnóstico de la pérdida del embarazo temprano es bastante
sencillo y no requiere de pruebas de imagen o limitada. Por ejemplo, la pérdida del embarazo temprano se
puede diagnosticar con certeza en una mujer con un embarazo intrauterino documentado por ultrasonido que
posteriormente se resiente con sangrado vaginal significativa informado y un útero vacío en la ecografía. En
otros casos, el diagnóstico de la pérdida temprana del embarazo no es tan clara. Dependiendo de las
circunstancias clínicas específicas y la cantidad de certeza diagnóstica de los deseos del paciente, un único
suero de β-hCG prueba o examen de ultrasonido puede no ser suficiente para confirmar el diagnóstico de la
pérdida temprana del embarazo.
El uso de criterios de ultrasonido para confirmar el diagnóstico de la pérdida del embarazo temprano se
informó inicialmente a principios de 1990, poco después de que se hizo ampliamente disponible
ultrasonografía vaginal. Sobre la base de estos primeros estudios, una longitud craneocaudal (CRL) de 5 mm
sin actividad cardiaca o un saco gestacional vacío que mide 16 mm de diámetro medio saco gestacional se han
utilizado como criterios de diagnóstico para confirmar la pérdida temprana del embarazo (10, 11).
Recientemente, dos grandes estudios prospectivos han sido utilizados para desafiar estos puntos de corte. En
el primer estudio, 1.060 mujeres con embarazos intrauterinos de viabilidad incierta fueron seguidas hasta 11-
14 semanas de la gestación (12). En este grupo de mujeres, el 55,4% recibió un diagnóstico de la gestación no
viable durante el período de observación. Un punto de corte de 5 mm CRL se asoció con una tasa de falsos
positivos del 8,3% para la pérdida del embarazo temprano. Se requirió un corte CRL de 5,3 mm para lograr una
tasa de falsos positivos del 0% en este estudio (12). Del mismo modo, los autores reportaron una tasa de
falsos positivos del 4,4% para la pérdida del embarazo temprano, cuando una ley de corte diámetro del saco
gestacional media de 16 mm. Se requirió un corte diámetro del saco gestacional media de 21 mm (sin un
embrión y con o sin un saco vitelino) en el primer examen de ultrasonido para lograr el 100% de especificidad
para la pérdida del embarazo temprano. En un segundo estudio de 359 mujeres desde el primer grupo de
estudio, los autores llegaron a la conclusión de que las tasas de crecimiento para el saco gestacional (diámetro
medio saco gestacional) y el embrión (CRL) no podían predecir con precisión la viabilidad (13). Sin embargo,
los autores concluyeron que si un saco gestacional estaba vacío en la exploración inicial, la ausencia de un saco
vitelino del embrión visible o en una segunda exploración cabo de 7 días o más después de la primera
exploración siempre se asoció con la pérdida del embarazo (13).
Sobre la base de estos estudios, la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido Panel Multispecialty el principio del
primer trimestre Diagnóstico de Aborto Involuntario y la exclusión de un embarazo intrauterino viable crean
pautas que son considerablemente más conservadoras que las recomendaciones anteriores y también tienen
puntos de corte más estrictos que los estudios en los que se basan (14) (Tabla 1). Los autores de las directrices
señalan que se necesitan más estrictos los puntos de corte para explicar la variabilidad entre observadores; Sin
embargo, esto ya se representó en el estudio original a través de su uso de múltiples especialistas en
ultrasonido (12, 15). Otras limitaciones importantes en el desarrollo de estas directrices deben ser
reconocidos. Por ejemplo, hubo pocos casos en o cerca de las mediciones en última instancia, identificados
como límites de decisión. Del mismo modo, el tiempo entre la observación de un saco gestacional y esperando
ver un saco vitelino o embrión se incrementó de 7 días o más en el estudio clínico (13) a 14 días en las guías
(14). La base de esta recomendación es clara.
Obstetras-ginecólogos que atienden a las mujeres que experimentan pérdida posible embarazo temprano
debe considerar otros factores clínicos en la interpretación de la Sociedad de Radiólogos en las directrices de
ultrasonido, incluyendo el deseo de la mujer de continuar con el embarazo; su deseo de posponer la
intervención para lograr el 100% de certeza de la pérdida del embarazo; y las posibles consecuencias de la
espera de la intervención, incluyendo la expulsión espontánea no deseada de tejido del embarazo, la
necesidad de una visita no programada o procedimiento, y la ansiedad del paciente. Es importante incluir al
paciente en el proceso de diagnóstico y para individualizar estas directrices a paciente circunstancias.
Los criterios que se consideran sugerente, pero no de diagnóstico, de la pérdida temprana del embarazo se
enumeran en la Tabla 1 (14). La baja tasa cardíaca fetal (menos de 100 latidos por minuto a 5-7 semanas de
gestación) (16) y la hemorragia subcorial también se han mostrado estar asociados con la pérdida del
embarazo temprano, pero no debe ser utilizado para hacer un diagnóstico definitivo (17). Estos resultados
justifican una evaluación adicional en 7-10 días (14).
En los casos en los que una gestación intrauterina no se puede identificar con certeza razonable, se pueden
requerir seriadas de suero β-hCG mediciones y exámenes de ultrasonido antes del tratamiento para descartar
la posibilidad de un embarazo ectópico. Una descripción detallada del método recomendado para el
diagnóstico y manejo de embarazo ectópico está disponible en Boletín de la práctica Número 94, Gestión
médica del embarazo ectópico (18).

¿Cuáles son las opciones de gestión de pérdida temprana del embarazo?


Las opciones de tratamiento aceptadas para la pérdida temprana del embarazo incluyen el tratamiento
expectante, tratamiento médico, o la evacuación quirúrgica. Aunque estas opciones difieren
significativamente en proceso, todos han demostrado ser razonablemente eficaz y aceptado por los pacientes.
En las mujeres sin complicaciones médicas o síntomas que requieren evacuación quirúrgica urgente, planes de
tratamiento pueden acomodar con seguridad las preferencias de tratamiento del paciente. No hay evidencia
de que cualquier enfoque da lugar a diferentes resultados a largo plazo. Los pacientes deben ser aconsejados
sobre los riesgos y beneficios de cada opción. La siguiente discusión se aplica a pacientes sintomáticos y
asintomáticos.

Tabla 1. Sociedad de Radiólogos en las Directrices de ultrasonido transvaginal para ecográfico diagnóstico de
la pérdida temprana del embarazo *

Los hallazgos de diagnóstico de la pérdida temprana Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos, de la


del embarazo pérdida temprana del embarazo
longitud cráneo-caudal de 7 mm o superior y ningún longitud cráneo-caudal de menos de 7 mm y ningún
latido del corazón latido del corazón
El diámetro medio de salida de 25 mm o mayor y hay El diámetro medio de salida de 16-24 mm y sin
embrión embrión
La ausencia de embrión con latido 2 semanas o más La ausencia de embrión con latido del corazón 7-13
después de una exploración que mostró un saco días después de una ecografía que mostró un saco
gestacional sin un saco vitelino gestacional sin saco vitelino
La ausencia de embrión con latido del corazón 11 días La ausencia de embrión con latido del corazón de 7-
o más después de una exploración que mostró un 10 días después de una ecografía que mostró un saco
saco gestacional con un saco vitelino gestacional con un saco vitelino
La ausencia de embrión de 6 semanas o más después
del último período menstrual
amnios vacía (amnios ve adyacente al saco vitelino,
sin embrión visible)
Ampliada saco vitelino (mayor de 7 mm)
Pequeño saco gestacional en relación con el tamaño
del embrión (menos de 5 mm diferencia entre el
diámetro de salida media y cráneo-caudal longitud)

El tratamiento expectante
Debido a la falta de estudios de seguridad de la conducta expectante en el segundo trimestre y la
preocupación por la hemorragia, el tratamiento expectante en general, debe limitarse a las gestaciones en el
primer trimestre. Con el tiempo adecuado (hasta 8 semanas), la conducta expectante es éxito en lograr la
expulsión completa en aproximadamente el 80% de las mujeres (19). Los datos limitados sugieren que el
tratamiento expectante puede ser más eficaz en mujeres sintomáticas (aquellos que reportar el paso del
tejido o tienen resultados de la ecografía en consonancia con la expulsión incompleta) que en mujeres
asintomáticas (20, 21). Por otra parte, los estudios que incluyeron mujeres con pérdida temprana del
embarazo incompleto tienden a reportar las tasas de éxito más altas que aquellas que incluyen sólo las
mujeres con pérdida de embarazo o perdida anembriónico (22).
Los pacientes sometidos a tratamiento expectante pueden experimentar moderada-intensa hemorragia y
calambres. Deben proporcionar materiales educativos instruir al paciente sobre cuándo y quién llamar para el
sangrado y las recetas de medicamentos para el dolor excesivo. También es importante aconsejar a los
pacientes que puede ser necesaria la cirugía si no se logra la completa expulsión. Los estudios en mujeres con
pérdida temprana del embarazo suelen tener criterios de Ultrasonido, síntomas informados por los pacientes,
o ambos para confirmar el paso completo del tejido gestacional. Aunque no hay consenso en la literatura, un
criterio que se utiliza comúnmente para la expulsión completa de tejido del embarazo es la ausencia de un
saco gestacional y un grosor endometrial de menos de 30 mm (23). Sin embargo, no hay pruebas de que la
morbilidad se aumenta en mujeres asintomáticas con una medición endometrial más gruesa (24). La
intervención quirúrgica no es necesaria en mujeres asintomáticas con una franja de endometrio engrosado
después del tratamiento para la pérdida del embarazo temprano. Por lo tanto, no se recomienda el uso de la
ecografía para finalidades de diagnóstico aparte de documentar la ausencia del saco gestacional. Otros
enfoques de seguimiento, tales como llamadas estandarizados de seguimiento de teléfono, las pruebas de
embarazo de orina, o las mediciones seriadas de suero cuantitativa β-hCG, pueden ser útiles, especialmente
para las mujeres con acceso limitado al seguimiento examen de ultrasonido (25). Sin embargo, estos enfoques
no se han estudiado suficientemente en las mujeres con pérdida temprana del embarazo para proporcionar
una orientación significativa.

Administración medica
Para los pacientes que están interesados en acortar el tiempo para completar la expulsión, pero prefieren
evitar la evacuación quirúrgica, el tratamiento con misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, es útil.
Mientras que la mujer es un candidato para el tratamiento expectante o médicas (por ejemplo, sin infección,
hemorragia, anemia severa, o trastornos de la coagulación), hay pocas contraindicaciones para el misoprostol
además de la alergia al medicamento. El misoprostol se ha estudiado extensamente en la pérdida del
embarazo precoz y fiable que reduce la necesidad de legrado uterino hasta en un 60% y reduce el tiempo de
finalización en comparación con placebo (26). Un reciente ensayo controlado aleatorizado comparando la
administración vaginal de 400 microgramos de misoprostol con 800 microgramos de misoprostol concluyó
que, aunque la dosis más alta puede acortar el intervalo de terminación y reducido la necesidad de una
segunda dosis, las tasas de éxito fueron comparables (83,2% frente a 87,8%) , se informaron y menos efectos
adversos en las mujeres que recibieron la dosis más baja (27). Sin embargo, la mayoría de los estudios
sugieren que una dosis más grande es más eficaz que una dosis más pequeña, y la administración vaginal o
sublingual de misoprostol es más efectiva que la administración oral, aunque la vía sublingual se asocia con
más casos de diarrea (26). El mayor ensayo controlado aleatorio realizado en los Estados Unidos demostró
expulsión completa para el día 3 en el 71% de las mujeres con pérdida del embarazo en el primer trimestre
después de una dosis de 800 microgramos de misoprostol por vía vaginal (23). La tasa de éxito se aumentó a
84% después de una segunda dosis de 800 microgramos de misoprostol vaginal se administró si es necesario.
Por lo tanto, en base a la mejor evidencia disponible, en pacientes en los que el tratamiento médico de la
pérdida temprana del embarazo está indicado, el tratamiento inicial con 800 microgramos de misoprostol por
vía vaginal está recomendado, generalmente, con una dosis repetida según sea necesario (ver Cuadro 1). La
adición de mifepristona (un antagonista del receptor de progesterona) para el misoprostol se ha estudiado
como un tratamiento para la pérdida temprana del embarazo, pero no hay pruebas suficientes para concluir
que este régimen es superior al misoprostol solo (26). Dado que el beneficio de añadir la mifepristona no está
clara y que su adición trae un aumento de los costos, el uso rutinario de la mifepristona en el tratamiento de la
pérdida temprana del embarazo no se recomienda. Una revisión Cochrane de 2013 a las pruebas limitadas
concluyó que entre las mujeres con aborto incompleto (es decir, el paso del tejido incompleto), el agregado de
misoprostol no se desprende con claridad de las tasas más altas de evacuación completa sobre el tratamiento
expectante (en 7-10 días, las tasas de éxito fueron 80-81% frente a 52 a 85%, respectivamente) (28). Por lo
tanto, en este momento, no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de misoprostol en mujeres
con aborto incompleto. Al igual que con el manejo expectante de pérdida temprana del embarazo, las mujeres
que optan por el tratamiento médico debe aconsejar sobre qué esperar mientras pasan tejido del embarazo,
proporcionó información sobre cuándo llamar con respecto a la hemorragia, y teniendo en cuenta las
prescripciones de medicamentos para el dolor. El asesoramiento debe hacer hincapié en que la mujer es
probable que tenga un sangrado que es más pesado que la menstruación (y, potencialmente, acompañado de
calambres severos). La mujer debe entender cuánto sangrado se considera demasiado. Una referencia fácil
para el paciente a utilizar es el remojo de dos toallas sanitarias por hora durante 2 horas consecutivas (29). El
paciente debe ser advertido para llamar a su ginecólogo-obstetra u otro proveedor ginecológico si
experimenta este nivel de sangrado. Al igual que con el tratamiento expectante, también es importante
aconsejar a los pacientes que la cirugía puede ser necesaria si el tratamiento médico no logra la expulsión
completa. Seguimiento típicamente incluye la confirmación de la expulsión completa mediante un examen de
ultrasonido, medición de β-HCG en suero puede ser utilizado en lugar de entornos en los que la ecografía no
está disponible. Síntomas informados por los pacientes también deben ser considerados al determinar si se ha
producido la expulsión completa.

Tratamiento quirúrgico
Evacuación uterina quirúrgica ha sido durante mucho tiempo el enfoque tradicional para las mujeres que se
presentan con pérdida temprana del embarazo y retenido tejido. Las mujeres que se presentan con
hemorragia, inestabilidad hemodinámica, o signos de infección deben ser tratados con urgencia con la
evacuación uterina quirúrgica. La evacuación quirúrgica también puede ser preferible en otras situaciones,
incluyendo la presencia de comorbilidades médicas como la anemia grave, trastornos de la coagulación, o
enfermedad cardiovascular. Muchas mujeres prefieren evacuación quirúrgica para el tratamiento expectante
o médica, ya que proporciona la terminación más inmediata del proceso con menos de seguimiento.

En el pasado, la evacuación uterina menudo se realizó con el legrado solo. Sin embargo, los estudios muestran
que el uso de legrado por aspiración es superior al uso del legrado solo (30, 31). Por otra parte, el uso rutinario
de legrado uterino instrumental junto con legrado por aspiración en el primer trimestre de embarazo no
proporciona ningún beneficio adicional, siempre y cuando el obstetra-ginecólogo u otro proveedor
ginecológico confía en que el útero está vacío. curetaje de aspiración también se puede realizar en un entorno
de oficina con una fuente de vacío eléctrica o aspirador de vacío manual, bajo anestesia local con o sin la
adición de la sedación (32, 33). El tratamiento quirúrgico en la consulta ofrece importantes ahorros de costes
en comparación con el mismo procedimiento que se realiza en la sala de operaciones (33-35). Los pacientes a
menudo optan por la gestión en el entorno de oficina para su conveniencia y disponibilidad de programación
(33).

¿Cómo las diferentes opciones de gestión para la pérdida del embarazo temprano se comparan en la
eficacia y el riesgo de complicaciones?
Los estudios han demostrado que el tratamiento expectante, médico y quirúrgico de la pérdida temprana del
embarazo todo el resultado en una evacuación completa del tejido del embarazo en la mayoría de los
pacientes, y las complicaciones graves son poco frecuentes. Como un enfoque primario, la evacuación
quirúrgica resulta en más rápido y evacuación completa más predecible (22). El éxito de la evacuación uterina
quirúrgica de pérdida temprana del embarazo se acerca al 99% (23). El ensayo más grande EE.UU. informó que
las tasas de éxito después de tratamiento médico de las gestaciones anembriónicos (81%) fue menor que con
la muerte del embrión o feto (88%) o la pérdida incompleto o inevitable embarazo precoz (93%) (23).

Sin embargo, un análisis multivariable posterior de los mismos datos reveló que sólo el sangrado activo y la
nuliparidad fueron los factores predictores de éxito (36). Por lo tanto, el tratamiento médico es una opción
razonable para cualquier tipo de fracaso del embarazo. En general, las graves complicaciones después del
tratamiento pérdida temprana del embarazo son raros y son comparables entre los tipos de tratamiento.
Clínicamente la formación de adherencias intrauterina importante es una complicación rara después de la
evacuación quirúrgica. La hemorragia y la infección puede ocurrir con todos los métodos de tratamiento. En el
Tratamiento del Embarazo Temprano de prueba Si no, las mujeres asignadas al azar al grupo de misoprostol
fueron significativamente más propensos a tener una disminución en sus niveles de hemoglobina mayor o
igual a 3 g / dl en comparación con las mujeres en el grupo de aspiración al vacío (23, 37). Sin embargo, las
tasas de hospitalización relacionada con la hemorragia con o sin transfusiones son similares entre los enfoques
de tratamiento (0,5-1%) (23, 38). La infección pélvica también puede ocurrir después de cualquier tipo de
tratamiento de la pérdida del embarazo temprano. Una revisión sistemática concluyó que aunque las tasas de
infección fue más baja entre los sometidos a tratamiento expectante que entre los sometidos a evacuación
quirúrgica (riesgo relativo: 0,29; intervalo de confianza del 95%, 0,09 a 0,97), las tasas globales de infección
fueron bajos (1-2%) (38). Debido a que ninguno de los enfoques fue claramente superior, los revisores
concluyeron que la preferencia del paciente debe orientar la elección de la intervención (38). El riesgo de
infección después de legrado por aspiración para la pérdida temprana del embarazo perdido debe ser similar a
la de un legrado aspiración para el aborto inducido. Por lo tanto, a pesar de la falta de datos, la profilaxis con
antibióticos también deben ser considerados para los pacientes con pérdida temprana del embarazo (39, 40).
Se recomienda el uso de una dosis única preoperatoria de doxiciclina para prevenir la infección después de
tratamiento quirúrgico de la pérdida del embarazo temprano. Algunos expertos han recomendado la
administración de una dosis única de 200 mg de doxiciclina 1 hora antes del tratamiento quirúrgico de la
pérdida temprana del embarazo para prevenir la infección postoperatoria. El uso de antibióticos basados sólo
en el diagnóstico de la pérdida temprana del embarazo incompleta no se ha encontrado para reducir las
complicaciones infecciosas, siempre que el aborto inducido inseguro no es sospechoso (41). El beneficio de la
profilaxis con antibióticos para el tratamiento médico de la pérdida temprana del embarazo es desconocida.

¿De qué manera los diferentes enfoques de tratamiento para la pérdida temprana del embarazo difieren
con respecto a costar?
Los estudios han demostrado consistentemente que el tratamiento quirúrgico en una sala de operaciones es
más costoso que el tratamiento expectante o médica (42, 43). Sin embargo, el manejo quirúrgico en un
consultorio médico puede ser más eficaz y menos costosa que el tratamiento médico cuando se realiza sin
anestesia general y en circunstancias en las que numerosas visitas al consultorio es probable o hay una baja
probabilidad de éxito con el tratamiento médico o el tratamiento expectante (44) . Los resultados de los
estudios que comparan la relación costo-eficacia de los regímenes de administración médica o que esperan
son inconsistentes. Sin embargo, un análisis de los EE.UU. los tres enfoques de gestión concluyó que el
tratamiento médico con misoprostol fue la intervención más rentable (43). Una limitación de los estudios
disponibles sobre costo de la atención pérdida temprana del embarazo es que ninguno de estos estudios se
puede considerar adecuada matices clínicos o preferencias de tratamiento del paciente, lo que puede afectar
a la adherencia del paciente al régimen de tratamiento primario y, posteriormente, la eficacia de este
tratamiento. Por ejemplo, en un estudio observacional, la eficacia del tratamiento médico de la pérdida
temprana del embarazo era mucho menor que las observadas en los ensayos clínicos aleatorios, lo que se
debió en gran parte a la falta de voluntad de los pacientes a completar el régimen de tratamiento (45).

¿Cómo se debe aconsejar a los pacientes sobre el intervalo entre embarazos después de la pérdida
temprana del embarazo?
No hay datos de calidad para apoyar a retrasar la concepción después de la pérdida temprana del embarazo
para prevenir la pérdida temprana del embarazo posterior u otras complicaciones del embarazo. Los estudios
observacionales pequeños no muestran ningún beneficio al retraso en la concepción después de la pérdida
temprana del embarazo (46, 47). La abstinencia de las relaciones sexuales vaginales durante 1-2 semanas
después del paso completo del tejido del embarazo por lo general se recomienda para reducir el riesgo de
infección, pero esto no es una recomendación basada en la evidencia.
¿Cómo se debe aconsejar a los pacientes sobre el uso de anticonceptivos después de la pérdida temprana
del embarazo?

Las mujeres que desean la anticoncepción puede iniciar la anticoncepción hormonal utilizan inmediatamente
después de la finalización de la pérdida temprana del embarazo (48). No existen contraindicaciones para la
colocación de un dispositivo intrauterino inmediatamente después del tratamiento quirúrgico de la pérdida
temprana del embarazo, siempre y cuando aborto séptico no se sospecha (48). La tasa de expulsión con la
inserción de un dispositivo intrauterino inmediatamente después de legrado por aspiración en el primer
trimestre no es clínicamente significativamente diferente de la colocación de 2-6 semanas después de la
operación (5% frente al 2,7% a los 6 meses) (49).

¿Cómo se debe aconsejar a los pacientes sobre a prevención de aloinmunización después de la pérdida
temprana del embarazo?

Las mujeres que son Rh (D) negativo y no sensibilizado deben recibir 50 microgramos de Rh (D) globulina -
immune inmediatamente después del tratamiento quirúrgico de la pérdida temprana del embarazo o dentro
de las 72 horas del diagnóstico de la pérdida temprana del embarazo con el tratamiento médico planificado o
el tratamiento expectante en el primer trimestre (50). Es razonable utilizar la dosis de 300 microgramos
disponible más fácilmente si la dosis de 50 microgramos no está disponible.

¿Qué tipo de estudio diagnóstico se necesita después de la pérdida temprana del embarazo?

Sin estudio diagnóstico general, se recomienda hasta después de la segunda derrota consecutiva al inicio del
embarazo clínico (7). cromosómica materna o fetal análisis o pruebas para trombofilia heredada no se
recomiendan de forma rutinaria después de una pérdida temprana del embarazo. A pesar de trombofilia se
piensa comúnmente que las causas de la pérdida del embarazo precoz, síndrome antifosfolípido única forma
consistente se ha demostrado que se asocia significativamente con la pérdida temprana del embarazo (51,
52). Además, el uso de anticoagulantes, aspirina, o ambos no se ha demostrado que reduce el riesgo de
pérdida temprana del embarazo en mujeres con trombofilia excepto en mujeres con síndrome
antifosfolipídico (53, 54).

¿Hay algunas intervenciones eficaces para prevenir la pérdida temprana del embarazo?

No existen intervenciones eficaces para prevenir la pérdida del embarazo temprano. Las terapias que
históricamente han sido recomendadas, como descanso de la pelvis, vitaminas, relajantes uterinos, y la
administración de β-hCG, no se han demostrado para prevenir la pérdida temprana del embarazo (55-57). Del
mismo modo, el reposo en cama no debe ser recomendado para la prevención de la pérdida temprana del
embarazo (58). Una revisión Cochrane de 2008 no encontró efecto de la administración profiláctica de
progesterona (oral, intramuscular o vaginal) en la prevención de la pérdida temprana del embarazo (59). Para
la pérdida del embarazo temprano amenazado, el uso de progestágenos es objeto de controversia, y se carece
de pruebas definitivas que apoya su uso (60). Las mujeres que han experimentado al menos tres pérdidas de
embarazos anteriores, sin embargo, pueden beneficiarse de la terapia de progesterona en el primer trimestre
(7).
Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones

La siguiente recomendación y conclusión se basan en buena y consistente evidencia científica (Nivel A):

 En pacientes en los que el tratamiento médico de la pérdida temprana del embarazo está indicado, el
tratamiento inicial con 800 microgramos de misoprostol por vía vaginal se recomienda generalmente,
con una dosis repetida según sea necesario.

 El uso de anticoagulantes, aspirina, o ambos no se ha demostrado que reduce el riesgo de pérdida


temprana del embarazo en mujeres con trombofilia excepto en mujeres con síndrome antifosfolípido.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones están basadas en la evidencia científica limitada o


inconsistente (Nivel B):

 La ecografía, si está disponible, es la modalidad preferida para verificar la presencia de una gestación
intrauterina viable.

 La intervención quirúrgica no es necesaria en mujeres asintomáticas con una franja de endometrio


engrosado después del tratamiento para la pérdida del embarazo temprano.

 El uso rutinario de legrado uterino instrumental junto con legrado por aspiración en el primer trimestre
de embarazo no proporciona ningún beneficio adicional, siempre y cuando el obstetra-ginecólogo u
otro proveedor ginecológico confía en que el útero está vacío.

 Las mujeres que son Rh (D) negativo y no sensibilizado deben recibir 50 microgramos de Rh (D)
globulina -immune inmediatamente después del tratamiento quirúrgico de la pérdida temprana del
embarazo o dentro de las 72 horas del diagnóstico de la pérdida temprana del embarazo con el
tratamiento médico planificado o el tratamiento expectante en el Primer trimestre. Es razonable
utilizar la dosis de 300 microgramos disponible más fácilmente si la dosis de 50 microgramos no está
disponible.

La siguiente recomendación y conclusión se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos


(nivel C):

 Las opciones de tratamiento aceptadas para la pérdida temprana del embarazo incluyen el tratamiento
expectante, tratamiento médico, o la evacuación quirúrgica. En las mujeres sin complicaciones médicas
o síntomas que requieren evacuación quirúrgica urgente, planes de tratamiento pueden acomodar con
seguridad las preferencias de tratamiento del paciente.

 Se recomienda el uso de una dosis única preoperatoria de doxiciclina para prevenir la infección
después de tratamiento quirúrgico de la pérdida del embarazo temprano.

Medida propuesta Rendimiento

 La proporción de Rh (D) negativos-mujeres, no sensibilizadas que reciben Rh (D) globulina inmune


inmediatamente después del tratamiento quirúrgico o dentro de las 72 horas del diagnóstico con el
tratamiento médico planificado o el tratamiento expectante de pérdida temprana del embarazo