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2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 19
3. OBJETIVOS ................................................................................................. 20
Entrevista............................................................................................................ 40
6. RESULTADOS ............................................................................................. 44
7. DISCUSIÓN ................................................................................................. 75
8. CONCLUSIONES ........................................................................................ 84
9. RECOMENDACIONES ................................................................................ 87
BIBLIOGRAFÌA ...................................................................................................... 89
LISTA DE TABLAS
Por otra parte, un estudio Colombiano concluyó: ―El personal de salud necesita
educación continua basada en las necesidades detectadas, para mejorar el control
de una enfermedad cuya situación actual en morbilidad y mortalidad es de gran
preocupación mundial y regional”. 5
10
Las percepciones acerca de la enfermedad pueden condicionar las prácticas de
cuidado, control y la adherencia al tratamiento. Concepciones erróneas basadas
en una falta de educación en TB, pueden contribuir al miedo y la confusión que
interfieren con los esfuerzos para controlar la tuberculosis. Estos juicios
equivocados, el estigma de la enfermedad y la falta de información puede llevar a
consecuencias que afectan a los enfermos y a la población en general, retardan la
identificación, la búsqueda oportuna de atención, además de potenciar y perpetuar
el estigma.
11
1. ANTECEDENTES Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
A nivel mundial se estima que un tercio de la población está infectada con TB, y
como consecuencia, hay mayor riesgo de desarrollar la enfermedad activa. Cada
año, más de 8 millones de personas desarrollan la enfermedad y hay
aproximadamente 1,9 millones de muertes cada año.10
12
Actualmente se disponen de tratamientos efectivos, pero a pesar de ello la
enfermedad continua presente y extendiéndose a nivel mundial, especialmente
debido a las barreras de accesos a los servicios de salud que permitan un
diagnóstico y tratamiento temprano, esta dificultad ha ocasionado que las
personas portadoras alcancen estados crónicos, donde es más sensible el
contagio, de 10 a 15 individuos pueden adquirir la enfermedad y son más
vulnerables el grupo familiar o social que frecuenta; este escenario genera un
grave efecto biopsicosocial, socioeconómico, laboral en la salud de la población,
por lo cual se ha convertido en un objetivo marco del presente milenio para los
agentes rectores de la salud.12
La OMS en el año 1993 declaró la alerta mundial por el aumento de los casos de
tuberculosis pulmonar, esto concibió la promulgación del esquema de tratamiento
denominado ―Directly Observed Therapy Short Course- DOTS‖ y en español
(Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado - TAES); recientemente este
mismo organismo promulgó la estrategia STOP-TB formulada para los años 2006
hasta 2015, donde se amplía la estrategia TAES, esta vez haciendo hincapié en la
prevención de la drogo resistencia, la extrema resistencia y la co-infección
tuberculosis-VIH/SIDA, como situaciones de complejidad que complican el control
de la enfermedad.14
No obstante, aunque estos protocolos se formularon para todos los países del
mundo, especialmente para aquellos en desarrollo, algunos países presentan
serias dificultades en la implementación de estas estrategias; en Colombia para el
2009, la estrategias TAES solo alcanzaron un nivel de cobertura del 70%, en
países similares de América Latina la cobertura sobrepasa el 80%, lo cual es un
indicador de fallas en la implementación.15
13
Actualmente, el abandono al tratamiento por parte de los pacientes es uno de los
factores que se consideran, dificultan la adherencia al tratamiento y por ende, la
posibilidad de parar el ciclo de transmisibilidad.17 Otra de las limitantes hace
alusión, en parte a la baja captación y diagnóstico de pacientes sintomáticos
respiratorios, quienes presentan tos y expectoración por más de 15 días.
14
puede dar lugar a prácticas y conductas saludables. Considerando la importancia
de este componente, numerosos estudios se han preocupado por evaluar los
conocimientos, prácticas y actitudes de los trabajadores sanitarios en relación con
la tuberculosis pulmonar. Algunos de ellos se describen, brevemente, a
continuación.
15
Gaviria y colaboradores24 llevaron a cabo un estudio con el propósito de describir
el papel que desempeña el personal de salud (PS) en el retraso del diagnóstico de
la tuberculosis pulmonar en la población adulta de una ciudad colombiana. Para
realizar esta investigación diseñaron un estudio de caso sobre el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar en adultos de la ciudad de Medellín, Colombia, en 2007.
Los autores recogieron datos cuantitativos y cualitativos mediante entrevistas en
profundidad a 19 pacientes (11 con diagnóstico oportuno y 8 con diagnóstico
tardío), la revisión de sus historias clínicas y encuestas sobre los conocimientos y
las prácticas relacionadas con la tuberculosis pulmonar a 89 médicos y
enfermeros de 12 instituciones prestadoras de servicios de salud. Se realizó un
taller investigativo con los pacientes a fin de socializar los resultados y validar las
categorías emergentes. Los resultados revelaron un escaso conocimiento sobre la
tuberculosis pulmonar y una imagen estereotipada de los pacientes que llevan a
malinterpretar los síntomas y emplear tratamientos sintomáticos. Los insuficientes
conocimientos del personal sanitario sobre los factores de riesgo y el cuadro
clínico dificultaron el diagnóstico cuando el paciente no reflejaba el estereotipo o
presentaba una enfermedad ya conocida. La desinformación sobre la transmisión
de la tuberculosis pulmonar y la prescripción incorrecta de medidas de aislamiento
propiciaron prácticas discriminatorias y aislamiento social y reforzaron los
estereotipos y la estigmatización, lo que también limitó la búsqueda de ayuda
médica. Los autores concluyeron que el personal de salud desempeñó un papel
fundamental en el diagnóstico tardío de la tuberculosis pulmonar en los adultos
estudiados. Las creencias asociadas con el estigma social y el insuficiente
conocimiento sobre la enfermedad —compartidos por el personal de salud y los
pacientes— contribuyen a la construcción social del estereotipo de la enfermedad
y el enfermo y reducen las posibilidades de llegar a un diagnóstico oportuno de la
tuberculosis pulmonar.
16
reducido envolvimiento de los profesionales en el DOTS y el conciliar el horario de
trabajo del usuario con la supervisión. Se reitera que la adhesión al tratamiento
transciende el ámbito biológico, siendo fundamental que los trabajadores de la
salud reconocieran a los usuarios como portadores de necesidades, que no se
restringen a la supervisión de la ingesta de los medicamentos.
17
¿Cuáles son los conocimientos y prácticas de los estudiantes de ciencias de la
salud de la Universidad del Tolima y profesionales de la Salud de la ciudad de
Ibagué a cerca de la tuberculosis pulmonar?
18
2. JUSTIFICACIÓN
19
3. OBJETIVOS
20
4. REFERENTE TEÓRICO
21
4.1.2 Generalidades de la tuberculosis pulmonar
Síntomas: son tos productiva por más de 15 días con o sin flema, dolores
torácicos, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.
Se calcula que en 2011 hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis y que
1,4 millones de personas fallecieron por esta causa; más del 95% de las muertes
por tuberculosis tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos. Las
comunidades pobres y los grupos vulnerables son los más afectados, pero esta
enfermedad transmitida por el aire supone un riesgo para todos; la tuberculosis se
22
encuentra entre las tres principales causas de muerte de mujeres de edades
comprendidas entre los 15 y los 44 años; en 2011 hubo medio millón de casos y
64.000 muertes en niños; los progresos en la lucha contra la tuberculosis
multirresistente han sido lentos: los 60. 000 pacientes tratados a finales de 2011
solo representan una quinta parte de los casos notificados de tuberculosis que se
calcula que padecen enfermedad multirresistente; es necesario duplicar el
suministro de tratamiento antirretrovírico a los pacientes con tuberculosis que se
sabe que también están infectados por el VIH si se quiere cumplir la
recomendación de la OMS de que todos los pacientes con tuberculosis e infección
por el VIH reciban rápidamente tratamiento antirretrovírico, y las regiones de África
y Europa no están en camino de cumplir la meta de reducir a la mitad el número
de muertes por tuberculosis entre 1990 y 2015. 30
23
las zonas media e inferior del pulmón, aunque cualquier lóbulo puede ser el sitio
de implantación.34 Cuando la actividad microbicida de los macrófagos innata es
insuficiente para destruir algunas gotitas infecciosas favorece la replicación de las
bacterias dentro de los macrófagos. Cuando los números se vuelven lo
suficientemente grande (estimado en 103 a 104 bacterias) la inmunidad mediada
por células y la hipersensibilidad de tipo retardado son estimuladas.35
24
alcohol. La incapacidad del organismo en caso de resistencia a una infección en
particular esta probablemente relacionada con la cantidad de alcohol consumido.43
Por último, el creciente número de personas con diabetes en todo el mundo llega a
171 millones de casos en el 2000 y un estimado de 440 millones en 2030,
añadiendo un factor adicional para dificultar el control de la tuberculosis. Se
observa también que las tres cuartas partes de los pacientes con diabetes viven
en países de bajos ingresos, donde la tuberculosis y la infección por el VIH
25
representan una de las cinco principales causas de muerte. 50 Con estas
tendencias de crecimiento se ha de esperar un aumento significativo en el número
de personas que tienen tuberculosis y diabetes mellitus en las próximas
décadas.51 La diabetes Mellitus y la tuberculosis representan una relación
fundamental entre las enfermedades transmisibles y no transmisibles y los efectos
de la diabetes mellitus en la incidencia de la tuberculosis, ha planteado nuevos
retos en programas de salud pública.52
26
resultado ser una solución parcial a la crisis de salud pública multifacética
originada por factores sociales, económicos y políticos que se expresa
biológicamente por enfermedades sociales como la tuberculosis. 55; 56
27
puede ser considerada casi tan antigua como la humanidad, el actual perfil
epidemiológico de esta enfermedad no debe ser considerada superficialmente,
dado el gran número de casos prevalentes y los nuevos eventos. Las principales
cuestiones relacionadas con la persistencia y aumento de la tuberculosis en
muchas regiones del mundo, tienen que ver con los procesos sociales y las
desigualdades. En este sentido, por lo general resulta que esta enfermedad está
directamente relacionada con el comportamiento social y económico de las
comunidades humanas.61
El profesional de salud del siglo XXI debe ser un profesional competente en los
aspectos conceptuales y técnicos de su profesión y, además, poseer un conjunto
de características personales (competencias participativas y personales) que son
esenciales para alcanzar un desempeño superior ante los desafíos que plantea la
realidad actual.
28
Gráfica 1. Pirámide de Miller (1990)
29
el paciente en situaciones parecidas a la realidad o simuladas. En este nivel se
utiliza la Prueba ECOE (que se analizará más adelante).
Finalmente el vértice, el cuarto escalón, corresponde a la práctica, al desempeño
en la acción. En esta fase se evalúa lo que el clínico realiza con sus propios
pacientes y en situaciones del todo reales. Ésta sería la forma ideal de evaluar la
competencia clínica pero también es la más difícil.
Resolución 412 de 2000, por medio de la cual se adoptan las normas técnicas y
guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
detección temprana y la Atención de enfermedades de interés en salud pública,
incluidas allí la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Ley 715 de 2001, el cual define las competencias de la nación en el sector salud y
distribuye los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP).
30
eventos de interés en salud pública, dentro de los cuales se encuentra la TB. Se
cuenta con un protocolo de vigilancia estandarizado que incluye la ficha única de
notificación de casos de TB, que se realiza de forma semanal al nivel nacional.
Resolución 425 de 2008, define las acciones que integran el Plan Nacional de
Salud Pública de intervenciones colectivas PIC, bajo este esquema normativo, las
actividades de prevención, vigilancia y control de la TB en Colombia se ejecutan
de forma descentralizada, y se garantiza la atención de los pacientes a través de
la afiliación al Sistema.
31
universidad de corte social, pero su actualidad la describe como
descontextualizada.63
Por esta razón, los planes de estudio en las instituciones de educación superior
que ofertan el programa de medicina deben buscar articular los diferentes
escenarios de enseñanza y aprendizaje mediante la integración de la enseñanza,
la investigación, la asistencia/acompañamiento y la extensión, pues en el caso
particular, es evidente, que la falta de conocimiento de los estudiantes acerca de
la magnitud del problema de la TB y las repercusiones de la enfermedad, no solo
afecta al paciente sino a la sociedad en general.
32
Tabla 1. Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales
33
recibidas por el negativa sobre No
Programa de recepción de
control de la instrucciones y/o
Tuberculosis actualizaciones de
protocolos para el
control de la
tuberculosis otorgada
por los organismos de
salud
Frecuencia en Periodicidad con la que Politómica Nominal Muy
atención directa a atiende pacientes con frecuentemente
pacientes con tuberculosis Ocasionalmente
tuberculosis Nunca
pulmonar
Vinculación Tipo de contrato Politómica Nominal Contrato a
laboral adquirido con la término
institución donde presta indefinido
sus servicios Contrato a
asistenciales término fijo
Contrato por
prestación de
servicio
Otro
OPERACIONALIZACION
CATEGORIA
DEFINICIÓN Respuestas dadas a los
DEDUCTIVA
interrogantes respectivos
¿Qué es la tuberculosis pulmonar?
SABER Construcciones o ¿Qué es la infección de tuberculosis
Etiología y imágenes mentales, latente?
Transmisión por medio de la cual ¿Qué es la tuberculosis activa?, ¿Qué
de la se comprende la significa estar enfermo de tuberculosis
34
tuberculosis experiencia que pulmonar?
emerge de la ¿Cuál es la causa(s) de la tuberculosis
interacción con el pulmonar?
entorno, a través de la ¿Cuáles son los signos y síntomas de la
integración tuberculosis pulmonar?
relacionada con los ¿Quiénes están en mayor riesgo de
propios conocimientos contraer tuberculosis pulmonar?
previos. ¿Qué factores pueden incrementar la
tasa de infección tuberculosa en una
población?
¿Por qué la tuberculosis sigue siendo
un problema actual en Colombia?
¿Cómo se puede sospechar que una
persona tiene Tuberculosis?
¿Cómo se transmite la tuberculosis
pulmonar?
¿Cómo se puede prevenir la
transmisión de la Tuberculosis?
¿Qué es la PPD (prueba de
tuberculina)?
SABER ¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
Pruebas
diagnósticas, Prueba ECOE: ¿Tengo que dejar de
tratamiento, trabajar?
control
En el supuesto de detectar
enfermedad tuberculosa activa
En el supuesto de resultar infección
tuberculosa (pero no enfermedad
35
quirúrgica es una protección respiratoria
adecuada para evitar la transmisión por
vía aérea?
Práctica de la ¿Considera que la enfermedad es
SABER estrategia DOTS como transmisible una vez iniciado el
Tratamiento y un esfuerzo en tratamiento?
Efectividad del controlar la incidencia ¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
DOTS/TAES global de Tuberculosis. ¿Considera que existen Problemas
prácticos con el DOTS/TAES?
¿Considera que existe retraso en el
diagnóstico de Tuberculosis?
¿Cuáles cree son los tipos y sitios de
retraso en el control de la Tuberculosis?
¿Qué factores influyen en la adherencia
al tratamiento de la tuberculosis?
Exploración clínica al Enumere brevemente 4 preguntas
SABER paciente con TB caso indispensables en el interrogatorio de
Anamnesis de estudio. esta paciente
En el supuesto de detectar
enfermedad tuberculosa activa
En el supuesto de resultar infección
36
tuberculosa (pero no enfermedad
37
5. METODOLOGÌA
Por lo tanto, con los sujetos objeto de estudio, personal de salud y estudiantes de
medicina a través de esta metodología realizó una co-construcción de los
conocimientos sobre la TB basados en su formación, experiencia y contexto.
Se realizó un estudio de ocho semanas (meses de enero a febrero) del año 2014
con trabajadores de salud (especialistas, médicos generales) de las diferentes
Instituciones prestadoras de Salud adscritas a la E.S.E de Ibagué y los estudiantes
de último semestre de la Universidad del Tolima.
38
5.2.2 Unidad de análisis
39
donde se contactaron los estudiantes y trabajadores de la salud que participarán
en el estudio.
Etiología de la tuberculosis
Transmisión de la tuberculosis
Estrategias de prevención y control
Bioseguridad
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES
Percepción de la adecuación cultural del reconocimiento y la búsqueda de
atención del paciente con tuberculosis
Evaluación del protocolo de atención al paciente con tuberculosis a través
de la historia clínica. (Véase Anexo C)
Tuvo como fin identificar los conocimientos de los trabajadores de salud
sobre la tuberculosis. Posterior a la caracterización de la población se
procedió a aplicar la entrevista, de acuerdo a los tiempos convenidos con
los participantes.
40
esta prueba se basa en el estudio de caso de la TB. Esta prueba se aplicó
simultáneamente con la entrevista.
41
5.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
42
Una investigación sin riesgo, donde se entrevistaron al personal de salud y
a los estudiantes de último semestre de medicina.
La información obtenida de los participantes guardó estricta
confidencialidad, solo el investigador principal y el director de tesis tuvieron
acceso a las grabaciones de las entrevista, por lo tanto solo el investigador
principal transcribió textualmente dichas entrevista y posteriormente para
asegura la confidencialidad se codificó y/o encriptó dicha información,
limitando su acceso a personas externas a la investigación. Se presentó al
comité de bioética de la UAM, se utilizó el formato de consentimiento
informado.
43
6. RESULTADOS
Edad Genero
Variable n Variable n
35 años 1 Femenino 1
47 años 1 Masculino 2
49 años 1 Total 3
Total 3 Tiempo de residencia
en la ciudad
Ocupación Variable n
Variable n 6 años 1
Médico especialista 3 16 años 1
Total 3 20 años 1
Tiempo de trabajo Total 3
Variable n Capacitación recibida
sobre TB
4 años 1 Variable n
20 años 1 Si 2
44
22 años 1 No 1
Total 3 Total 3
Frecuencia de atención a pacientes con TB
Variable n
Muy frecuentemente 0
Ocasionalmente 3
Nunca 0
Total 3
Edad Genero
Variable n % Variable n %
20 a 25 años 10 90,9 Femenino 4 36,3
26 a 30 años 1 9,1 Masculino 7 63.7
Total 11 100,0 Total 11 100,0
Ocupación Capacitación recibida sobre TB
Variable n % Variable n %
Estudiantes 11 100,0 Si 7 63,7
medicina
Total 11 100,0 No 4 36,3
Total 11 100,0
Frecuencia de atención a pacientes con TB
Variable N %
Muy frecuentemente 3 27,7
Ocasionalmente 8 72,3
Nunca 0 0
Total 11 100,0
45
De acuerdo a la tabla 4, los estudiantes se encuentran entre las edades de 20 a
25 años, la mayoría son hombres, todos estudiantes de medicina, todos proceden
de la ciudad de Ibagué. En general han recibido últimamente capacitación sobre
tuberculosis pulmonar y ocasionalmente atienden pacientes con esta patología.
6.2.1 SABER
Entrevistado:
46
Entrevistado:
Entrevistado:
E2. Paciente presenta tos por más de 15 días con baciloscopia positiva.
E4. Tener clínica de tos persistente
Entrevistado:
Entrevistado:
PS2. Significa tener una enfermedad que tiene cura, pero que implica una
alta responsabilidad para curarme y para no enfermar a los demás.
E3. Llevar un tratamiento adecuado…mantener una buena higiene y estar
atento a los cambios.
Entrevistado:
47
Entrevistado:
Por otro lado, un ítem que resulta relevante en el estudio es la identificación de los
signos y síntomas de la tuberculosis pulmonar, ya que su pleno conocimiento
permite un inicio oportuno del tratamiento, lo cual es esencial para lograr un
control efectivo de la enfermedad. Este fue un aspecto positivo encontrado en el
estudio si se tiene en cuenta que los participantes anuncia con claridad la mayoría
48
de síntomas: tos con expectoración, diaforesis, fiebre nocturna, pérdida de peso,
sudoración.
Entrevistado:
E3. Por presentar el cuadro clínico típico además de estar expuesto a uno o
más factores de riesgo.
E9. Si tiene contacto con otra persona que padezca la enfermedad, por el
cuadro clínico del paciente y por el área endémica donde vive.
PS2. Se sospecha de todo aquel sintomático respiratorio crónico.
E10. Si es contacto de un caso positivo, si presenta sintomatología.
Entrevistado:
49
PS1. Cuando una persona bacilifera, tose, habla, grita expele gotitas de
saliva en la que van los bacilos, ingresan al sistema respiratorio de la
persona sana.
E5. Vía área, mediante el contacto con partículas cargadas con la
microbacteria.
PS3. Su trasmisión es por fómites cuando una persona estornuda o tose
frente a otras, los fómites contaminados con la mycobacterium tuberculosis
pasan a las vías respiratorias generando daño en el árbol bronquial
produciendo la TB primaria y secundaria generando daño pulmonar.
Entrevistado:
Para terminar esta categoría, entre los participantes se indagó las causas del
impacto en la salud pública colombiana de la TB actualmente. En general, los
participantes indicaron los fracasos del sistema de salud del país como la principal
causa que impide el acceso a la atención adecuada, sumado a esto, los efectos
50
secundarios dolorosos y el largo tratamiento plantean nuevos obstáculos a la
recuperación del paciente, estas situaciones acentúan la problemática de la TB en
Colombia.
Entrevistado:
6.2.1.2 Bioseguridad
E11. Como esta patología es la que más vemos común y que la trasmisión
es de persona a persona por el aire o pues si tienes una persona
51
hospitalizada con TBC, y con los síntomas, ya pues lógicamente usar todas
las medidas de protección: tapabocas de alto fluido, que el paciente
también tenga su mismo tapabocas, explicar al paciente y tomar las
medidas preventivas que conocemos.
Entrevistado:
E1. Hay protocolos pero en este momento no sé qué tan actualizados están
pero si se cuentan con medidas o ciertas normas para tanto mantener
aislado al paciente y las cosas que él debe tener de control y, como debe ir
52
el personal que se va a encontrar con él para su manejo, que va a
interactuar con él.
Entrevistado:
E3. Ninguno
53
paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo),
con lo que disminuirá la posibilidad de contagio.
Entrevistado:
Entrevistado:
54
E10. Es una estrategia por medio de la cual se busca garantizar la adhesión
al tratamiento contra la TB, evitar el abandono, garantizar la cura, controlar
la transmisión.
Entrevistado:
55
Finalmente, para los participantes la falta de conciencia sobre este problema de
salud y la poca educación en la temática han contribuido para que no haya una
adecuada adherencia al tratamiento de la tuberculosis pulmonar en la población.
Entrevistado:
PS1. Habríamos que mirar cómo poder intervenir desde la raíz los problemas
de la tuberculosis, pero esos son problemas grandes que vienen enmarcados
56
dentro de los problemas sociales y todas las necesidades básicas
insatisfechas, cómo llegaríamos a ponerle control a esto, pues por una parte
mejorando muchas necesidades básicas insatisfechas, educando la gente
para poder prevenir la tuberculosis, cuando la gente está infectada que sepa
cómo debe prevenir para no infectar a la demás población y llegar a controlarla
de una forma de bajar las tasas de incidencia de la tuberculosis por medio,
además de la detección temprana y el tratamiento adecuado para lograr los
mayores niveles de curación.
Además, para los participantes, son diversos los aspectos que se deben
consideran para el control de la enfermedad que el Estado y las instituciones de
salud deben guiar: el diagnostico con oportunidad y con exactitud, emplear las
pautas o protocolos estandarizados que han demostrado ser eficaces y por último,
un seguimiento y monitorización al tratamiento, son elementos clave para el
control de la TB.
Entrevistado:
Por su parte, la prevención de la tuberculosis según los participantes tiene que ver
mucho con el control de la transmisión de la TB, que se puede lograr mediante la
identificación de las personas con tuberculosis activa, y luego su curación a través
de la provisión del tratamiento adecuado.
Entrevistado:
E11. Por una parte considero que se debe hacer campañas para concienciar a
la gente de la importancia y del impacto que tiene esta patología en la
sociedad. Es decir muchas veces la gente puede tener un diagnóstico de
tuberculosis y a pesar de que se le enseñe que es una enfermedad que tiene
grandes perjuicios no caen en cuenta de que deben seguir con el tratamiento y
no le dan la importancia que se merece provocando que no se erradique sino
que por el contrario se vaya extendiendo la patología. Asociado a esto, si la
persona asiste a un tipo de tratamiento la enfermedad se va a volver más difícil
57
de manejar, lo primero es que en la sociedad la gente tenga la idea que esa
patología es algo que debe llevarse con mucho cuidado y de que es un
perjuicio no solo para la persona afectada sino para la comunidad que le rodea.
58
Para los participantes la prevención, control y erradicación de la enfermedad
requiere mejoras en la calidad de vida de la población, la detección temprana de
los casos mediante métodos bacteriológicos y la racionalización de los servicios
de salud. Otros participantes también consideraron necesario conocer la carga de
la enfermedad y los riesgos existentes en la realidad nacional.
Entrevistado:
Entre los métodos estándar que se consideran para determinar si una persona
está infectada o no por el microbio Mycobacterium tuberculosis se encuentra la
PPD; entre los participantes se consideran que se trata de un método inefectivo;
las falencias en la administración y el diagnóstico tardío limitan la eficiencia de la
prueba que requiere de una pronta revisión por parte de las autoridades en salud
59
pública. A su vez, todos los participantes reconocen las orientaciones que se les
deben otorgar a las personas a quien se le aplica.
Entrevistado:
E1. Que hemos probado que no ha sido efectiva, porque si fuera efectiva
tendríamos una incidencia baja y realmente no tenemos una incidencia
baja, lo que demuestra que la prueba no es el gol estándar en el
diagnóstico.
PS1. Se les explica en qué consiste la prueba, que puede causar comezón
pero que no se debe tocar por ningún motivo, y que su lectura es a las 72
horas y que es imprescindible regresar por su lectura.
E5. Se les dice que en qué consiste la prueba, y que tiene una reacción en
forma de rasquiña o dolor, se les dice que esto es normal que no se debe
manipular y que poco a poco va desapareciendo esta reacción. Una vez
administrada se le indica que debe regresar al control médico por la lectura
de la prueba.
Entrevistado:
60
consulta la parte médica, entonces esto ha ayudado que los diagnósticos se
retrasen.
E11. Obviamente por el sistema de salud que tenemos a veces sino es una
urgencia entonces es difícil demorado conseguir una cita retrasando la
atención del paciente.
A su vez, para el personal entrevistado, es claro que las EPS son los principales
actores que limitan el control debido de la enfermedad al no ofrecer oportunidad y
seguimiento a la atención del paciente. Sin embargo, también se debe considerar
la continuidad del tratamiento por parte del paciente quienes con los primeros
signos de mejoría tienden a abandonarlo.
Entrevistado:
PS3. Por parte de los prestadores del servicio de salud, ya sabemos todos
los problemas que se presentan para adquirir una cita con médico general y
no digamos con un especialista a un neumólogo, a un internista las citas se
prolongan mucho más, entonces podemos ver que tanto en la consulta
externa como en la consulta especializada las demoras aumentan la
oportunidad para la atención tardía y fuera de eso pues vienen todos los
exámenes que tienen que seguir para hacerle al paciente que no los
cumplen como dice el protocolo.
E5. Creo que puede ser dentro de las EPS que no le dan la importancia al
manejo de estos pacientes y el seguimiento de los mismos. Ante la falla
ante la falencia del mismo paciente no hacen los seguimientos adecuados
lo cual hace que los tratamientos se interrumpan y por consecuencia
fracasen.
PS2. Yo creo que la falta de oportunidad en la consulta externa hace que
muchas veces los pacientes lleguen y ante el rechazo, ante la dilación para
la asignación de un turno de consulta pues entonces hace que abandonen
el tratamiento por lo que se sienten mejor o por lo que no se sienten tan
61
comprometidos y si la EPS no hace el debido seguimiento o por decir algo,
la persecución de ese paciente, pues entonces lo pierde con las
consecuencias que eso acarrea.
62
Que es la Paciente con Paciente presenta Las bacterias de Los estudiantes y
tuberculosis sintomatología tos por más de 15 la tuberculosis se el personal
activa respiratoria y días con activan si el médico identifican
sistémica con baciloscopia sistema la tuberculosis
capacidad de positiva. inmunitario no activa por los
trasmitir el puede detener síntomas que el
germen. su proliferación. paciente expresa.
Las bacterias
activas
comienzan a
multiplicarse en
el cuerpo y
provocan la
tuberculosis
75
activa
63
Trasmisión de la Cuando una Su trasmisión es Al tratarse de Para el personal
TB persona por fómites una enfermedad de salud y
bacilifera, tose, cuando una infecciosa estudiantes desde
habla, grita persona estornuda causada por un el punto de vista
expele gotitas o tose frente a microorganismo, práctico los
de saliva en la otras, los fómites para que se pacientes
que van los contaminados con pueda trasmitir a contagiosos son
bacilos, la mycobacterium otros individuos los que tienen en
ingresan al tuberculosis pasan es obligatorio el esputo
sistema a las vías que el agente numerosas formas
respiratorio de respiratorias causal se ponga bacilares, tos
la persona generando daño en contacto con intensa
sana. en el árbol la población
bronquial susceptible de
produciendo la TB enfermar
primaria y mediante la
secundaria denominada
generando daño cadena de
pulmonar. infección
constituida por el
reservorio/fuente
de infección y un
mecanismo de
78
transmisión.
64
donde son o pues si tienes propagación de cuanto a la
atendidos estos una persona los aplicación de las
pacientes, que hospitalizada con microorganismos medidas de
sea aireado, TBC, y con los de la persona bioseguridad, lo
que tenga síntomas, ya pues que los lleva que significa que
buena luz, que lógicamente usar puestos (por el equipo de
no esté cercano todas las medidas ejemplo, el enfermería no
a personas de protección: cirujano, el aplica las medidas
donde se van a tapabocas de alto paciente de manera
hacer las fluidos, que el tuberculoso, etc) correcta
pruebas o paciente también a otros, mediante predisponiendo a
donde estos tenga su mismo la captura de las los pacientes a
pacientes van a tapabocas, partículas una lenta
asistir, mientras explicar al húmedas recuperación de
se empieza el paciente y tomar grandes cerca de su salud y
tratamiento o las medidas la nariz y la poniéndolo en
durante el preventivas que boca; pero, no riesgo de contraer
tratamiento. M2 conocemos. E 4. proporcionan alguna infección
protección a las intra hospitalaria.
personas
expuestas (por
ejemplo personal
de salud,
pacientes,
miembros de la
familia) contra la
inhalación de
núcleos de
gotitas
infecciosas en el
aire.
65
primeros días tres cruces va a
claramente el demorar un poco
tratamiento en bajar la
antibiótico no ha expulsión de
hecho un efecto bacilos, mientras
para disminuir que si es una cruz
la cantidad de va a ser más
bacterias que rápido.
se encuentran
en la persona y
por tanto la
persona va a
seguir siendo
infecciosa
Estrategia Es una Realmente no La Estrategia La
DOTS/TAES estrategia muy estoy seguro en DOTS tiene operacionalización
buena y ha qué consiste la como objetivo de la DOTS exige
dado muy sigla sino me principal conocer las
buenos equivoco es el diagnosticar por necesidades del
resultados se tratamiento lo menos el 70% enfermo, para que
habla que el acortado de los casos el tratamiento
95% de los supervisado, pues bacilíferos y pueda ser
pacientes con consiste curar más del adecuado, de
TB que básicamente en 85% de ellos y, forma que este se
terminan el permitirle a la como objetivo torne parte de la
tratamiento persona de accesorio, no vida de la
adecuado con manera menos persona. Sin
el DOTS/TAES ambulatoria que importante, embargo, además
que el asista a una prevenir el del apoyo del
tratamiento institución de salud desarrollo de la profesional de la
acortado a una IPS y allí se temible salud, para
estrictamente le administre el resistencia facilitar la
supervisado se tratamiento bajo la bacteriana. adhesión al
dice que el 95% supervisión de Pocos países tratamiento, el
de los pacientes alguien que se cumplieron esta enfermo necesita
se pueden curar asegure de que si meta fijada por la del respaldo
con esto. E5 está ingiriendo el OMS para el año familiar, que es
81
tratamiento y que 2005. facilitado a partir
se realice todos del momento en
los días sin tener que el profesional
que dejar al de la salud
paciente consigue integrar
hospitalizado. M3 algún miembro de
la familia en el
tratamiento.
66
La PPD Que hemos Bueno con la PPD La prueba de La prueba
(prueba de probado que no o la prueba de tuberculina tuberculínica ha
tuberculina) ha sido efectiva, tuberculina pues representa en demostrado en
porque si fuera en nuestro medio nuestro medio el demasía su
efectiva la están aplicando mejor método eficacia en la
tendríamos una pero veo para mi diagnóstico para detección de TB
incidencia baja concepto no sirve la tuberculosis ya que es una
y realmente no como diagnóstico, latente y el técnica de muy
tenemos una porque si esta se reporte de esta bajo costo. Sin
incidencia baja, hiciera en una prueba debe ser embargo, es
lo que población que no mediante el verdad que con el
demuestra que ha sido expuesta resultado en tiempo ciertas
la prueba no es ni que ha sido milímetro en limitaciones han
el gol estándar vacunada como la lugar de ido aflorando y
en el BCG como nos "Positivo" o están asociadas
diagnóstico. pasa a nosotros, "Negativo". Por con el uso de la
tal vez la prueba todo lo anterior, prueba, como una
serviría. Al nos permitimos prueba válida
hacernos esa recomendar que requiere una
prueba todos los para aquellos buena
que hemos sujetos con PPD administración por
recibido BCG o dudoso, según el el método de
que hemos estado grupo de riesgo Mantoux con la
expuestos a TB ya considerado y si inyección
va a salir positiva. están intradérmica.
disponibles,
deberían
realizarse otras
pruebas, como
por ejemplo la
detección del
interfieran
gamma en
sangre, para
confirmar o
descartar la
ITL.82
67
esputo; una sola BK seriados.
muestra deja
escapar poco
más del 20% de
los enfermos que
serían positivos
a la baciloscopia.
Las muestras
deben tomarse
idealmente en
tres días
diferentes, pero
si las
circunstancias lo
justifican pueden
recogerse el
mismo día en
momentos
distintos.83
La primera parte del ECOE trata de identificar las habilidades diagnosticas del
estudiante y del personal de salud. En este caso todos los participantes en el
estudio acertaron primero, en preguntar a la paciente por su sintomatología,
vacunación, toma de medicación crónica, si tiene enfermedades crónicas
(especialmente el VIH). Otra pregunta de relevancia es si se encuentra o no
embarazada, y la zona de procedencia (considerando si existe alta prevalencia de
68
resistencia a tuberculostáticos). Finalmente, otras preguntas que se debieron
hacer es la realización previa de algún PPD o si es alérgica a alguna medicación.
Finalmente se evalúa las decisiones terapéuticas que tomarían con esta paciente
los estudiantes y profesionales de la salud; para su evaluación se propone dos
variantes, el primero una Prueba 1 negativa y Prueba 2 negativa (ambas
normales), es decir (PPD) y Rx de tórax normales. Los resultados indicaron que 8
participantes decidieron hacer profilaxis con isoniacida, o repetiría PPD a los 2
meses o tres. Esta respuesta es la valida, indicar hacer profilaxis de infección
(Profilaxis Primaria, pues quiere decir que la paciente aún no se ha contagiado,
pero como es muy joven y convive con su marido se intenta prevenir que se
infecte; para ser exactos en este caso se repetiría el PPD a los 2-3 meses y si la
paciente sigue negativa, se suspende la profilaxis y si es positiva se completa 6-9
meses). La indicación es Isoniacida (INH)
69
tratamiento con toxicidad largo y sin ninguna indicación, y los 5 participantes
restantes nuevamente sugirieron pruebas diagnósticas.
70
drogadicción.87
71
6.4 Resultados generales de las dimensiones saber y saber hacer en la
tuberculosis pulmonar de estudiantes de medicina y trabajadores de salud
de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014
Bioseguridad
Todos los participantes señalan que las medidas de bioseguridad deben adoptarse
en todos los pacientes sintomáticos en el ambiente hospitalario para la seguridad y
el control de la enfermedad entre los profesionales de la salud. Es generalizado la
inexistencia de protocolos de exámenes para los estudiantes y personal de salud
en las instituciones de salud del municipio.
72
Para los estudiantes y personal de salud es generalizado el no uso de elementos
de protección durante la atención a los pacientes con tuberculosis pulmonar
activa.
73
es un método inefectivo, debido a las falencias en la administración y el
diagnostico tardío. Todos reconocen las orientaciones que se le debe otorgar al
paciente para la aplicación de la prueba.
74
7. DISCUSIÓN
75
consecuencia, tienen el mayor riesgo de infección o enfermedad. Por otra parte,
estas personas representan potenciales médicos o futuros líderes en la lucha
contra la tuberculosis, por lo que es importante que sepan cómo controlar la
enfermedad adecuadamente.92
76
presenta cuadro febril, descarga mucosal y ojos rojos, el 3% que es el que
presenta estertores y sibilancias, finalmente el 7% refirió no saber o no
responder.96 Por el contrario, el estudio de Gaviria et al., señala que el 88,8%
Personal de Salud desconocía que "la pérdida de peso no es frecuente en las
fases iniciales de la enfermedad"; 50,6% dijo que "no todos los pacientes con TBP
tienen tos" y 30,3% pensaba que "los síntomas respiratorios pueden mejorar
momentáneamente con antibióticos (macrólidos o betalactámicos)".60
77
búsqueda de casos, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de formas
bacilíferas se consideran medidas esenciales de prevención. Las medidas
preventivas específicas contra la TBC son básicamente la vacunación con BCG y
la quimioprofilaxis con isoniazida.100
78
Para los participantes es claro que la apatía del tratamiento por parte del paciente
limita un control efectivo de la enfermedad, pues comúnmente con los primeros
signos de mejoría tienden a abandonarlo. Similarmente, Oliveira y Moreira
consideran que el abandono del tratamiento se considera uno de los principales
obstáculos para el control de la tuberculosis, porque disminuye la eficacia de los
programas nacionales al incrementar el riesgo de transmisión del bacilo y
aumentar la probabilidad de resistencia bacteriana a los antibióticos, la cual
predispone a una mayor frecuencia de recidivas y fracasos.104
Bioseguridad
El estudio permitió evidenciar que son pocas las instituciones que cuentan con los
protocolos para el personal de salud, paciente, estudiantes y familiares que
ingresan a las áreas donde se encuentran los pacientes con TB. De forma similar,
González en su estudio señala que en las instituciones de salud del país, la falta
de políticas y medidas de bioseguridad en estos entornos laborales hace que el
proceso de exposición a la TB sea aún más complejo.106 Monguí et al., señala que
la información, educación y comunicación al personal de salud en relación con la
transmisión y patogenia de M. Tuberculosis, medidas ambientales básicas como
ubicación de mobiliario teniendo en cuenta las puertas de entrada y salida de aire,
la clasificación de los ambientes o servicios, la implementación de guías de
atención, entre otros, son acciones que si se implantarán son de bajo costo y
pueden contribuir en el control de la enfermedad.107
De igual manera, la población del estudio indica que en las instituciones de salud
no adoptan medidas de bioseguridad, generalmente, ningún elemento de
protección durante la atención a los pacientes con TB se lleva a cabo.
Congruentemente, en el estudio Valenzuela se informó que de los 332 estudiantes
de medicina que indicaron haber estado expuestos a pacientes con TB, 194
(58,4%) no usaron máscaras protectoras y entre más años de experiencia clínica
mayor era el uso de máscaras. Sobre esto último, sin embargo en este estudio la
79
mayoría de estudiantes y personal de salud manifestó usar alguna medida de
protección para atender al paciente con tuberculosis, esto se debe a que
actualmente en las instituciones de salud se enfatiza en las medidas de
bioseguridad108. Wilkins et al., a su vez señalan que la carencia de insumos para
protegerse y cumplir con las precauciones universales de bioseguridad pone aún
más en riesgo al estudiante de medicina, considerando que existen múltiples
estudios en ambientes físicos y socioeconómicos que fundamentan la necesidad
del uso de barreras físicas altamente eficaces para reducir la trasmisión de
enfermedades respiratorias como parte de un programa estructurado e
implementado en su conjunto, y considerando el creciente riesgo a adquirir
tuberculosis nosocomial.109
80
que no es ofrecida por la totalidad de los profesionales de la salud, que falta
conocimiento sobre la estrategia entre los profesionales de la salud y es irregular
la entrega de los incentivos, lo que trae problemas en las relaciones entre
profesionales de la salud, enfermo y los familiares, una vez que se imputa a estos
últimos esa falla. 114
Para los participantes del estudio, la falta de conciencia sobre este problema de
salud y la poca educación en la temática de la estrategia han contribuido para que
no haya una adecuada adherencia al tratamiento de la tuberculosis pulmonar en la
población. Similarmente, Caminero encontró que la mayor aplicación de DOTS
implicó una mejor adherencia al tratamiento y se correlacionó con una menor
proporción en el número de abandonos, cercano a la meta de no superar una tasa
del 6%.115 Mientras que en el estudio del Instituto de Enfermedades Respiratorias
del Argentina, en el grupo con menor aplicación de DOTS, los pacientes tuvieron
baja curación y alto índice de abandonos, resultados similares a los obtenidos en
el país donde la menor adherencia al tratamiento se registró sin la utilización del
DOTS.116
SABER HACER
81
La mayoría de participantes del estudio formularon las preguntas correctas al
paciente en torno a la transmisión de la enfermedad, con el fin de prevenirla.
Contrariamente, en otros estudios se han informado de que sólo un tercio de los
participantes proporcionaron respuestas correctas a las preguntas acerca de la
transmisión de la enfermedad, como lo explica Durango et al;118 mientras que
Chang et al.,119 y Texeira120 encontraron ideas erróneas entre los profesionales
de la salud en relación con la transmisión de la TB, entre ellas que el paciente que
se encuentra en tratamiento no contagia y en algunos casos, recomiendan evitar
el contagio impidiendo cualquier contacto físico con el paciente, razón por la cual
se deriva de manera exclusiva al personal de enfermería que sigan medidas de
bioseguridad. Entender la definición clínica del sintomático respiratorio le permite
al profesional de salud identificar oportunamente a las personas enfermas de TB,
de manera que pueda llevar a cabo las respectivas pruebas diagnósticas e iniciar
prontamente la terapia farmacológica correspondiente.121 122 Muñoz, et al., reportó
que los trabajadores de la salud reconocieron sus vacíos en conocimientos y la
falta de experiencia en el abordaje del paciente con TB. Sostienen que en las
universidades la educación se enfatiza más en los procesos clínicos que en los
asuntos de salud pública, proponiendo como solución un cambio en el paradigma
de la formación, y que así se asocie más a la temática de salud pública y colectiva
que a la clínica.123
82
de cada 120 médicos privados prescriben menos de cuatro fármacos en la fase
intensiva para la tuberculosis pulmonar, es decir, el 63% de todo el tratamiento
inadecuado reportado en la fase intensiva. En otro estudio, el 2% de los médicos
privados prescribiría tres medicamentos para la TB pulmonar con esputo
positivo126, mientras que el 18% le recetaba un régimen inadecuado de cuatro o
cinco medicamentos.
Cirit et al., 127 informó que 98 (60%) de un total de 162 médicos prescribían menos
de cuatro fármacos para la tuberculosis de diagnóstico reciente. De 84 médicos de
familia con una respuesta interpretable en el estudio de Rizvi et al., 128 señaló que
20 (25%) podría prescribir un régimen de dos o tres drogas de una para la
tuberculosis pulmonar recién diagnosticada y seis (8%) un régimen inadecuado de
más de cuatro fármacos. Yu et al.,129 informó que de todos los trabajadores
sanitarios informaron un prescripción inadecuada el 8% prescribiendo un régimen
de tres medicamentos para la tuberculosis pulmonar. Akin et al., 130 identificaron
que solamente el 29,1% de sus estudiantes de enfermería conocía la duración del
tratamiento, el 24.6%, la dosis de cada fármaco y el 27,3%, el control de los
efectos secundarios.
83
8. CONCLUSIONES
Las tres dimensiones de las competencias del ser: SABER, SABER COMO,
SABER HACER; se corresponden con los aportes científicos realizados alrededor
del agente etiológico de la Tuberculosis Pulmonar (mecanismos de transmisión, el
tratamiento y control de la enfermedad).
84
Se observan, respecto al SABER Y SABER COMO de la bioseguridad aspectos
que revelan posibles deficiencias en el momento de tener que atender a un
paciente con tuberculosis, pues en su gran mayoría, no hacen uso de materiales
de protección personal en sus prácticas hospitalarias involucrándose en conductas
de riesgo cuando se trata de la exposición a la infección por M. tuberculosis
durante sus estudios y atención sanitaria.
85
Dada la importancia epidemiológica de la tuberculosis, los resultados actuales
muestran la necesidad de realizar esfuerzos por parte de las instituciones de salud
en cuanto al fortalecimiento del manejo adecuado de la Tuberculosis Pulmonar
entre los estudiantes de medicina y el personal médico.
86
9. RECOMENDACIONES
En razón a que el estudio arrojó que ninguno de los entrevistados utiliza medidas
de bioseguridad, es importante que la facultad de ciencias de la salud de la
Universidad del Tolima, a través de sus ejes curriculares y transversales enfatice
la importancia de adoptar las medidas de bioseguridad, de igual manera, aunque
la facultad no es directa responsable en el control activo de la tuberculosis, si
puede contribuir significativamente creando estrategias que permitan no solo a sus
estudiantes fortalecer su preparación en los aspectos relacionados con la
tuberculosis, sino generar conocimiento hacia la comunidad en general sobre este
importante evento de salud pública.
87
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ANEXOS
Segunda Fase: Duración 04 meses (32 dosis), frecuencia intermitente, 2 veces por
semana.
100
ANEXO B. ENCUESTA SOCIODEMOGRÁFICA
101
ANEXO C. ENTREVISTA CUALITATIVA
Objetivos: Describir los conocimientos de los estudiantes de medicina y del personal de salud acerca
de la Tuberculosis Pulmonar de la ciudad de Ibagué.
CONDICIONES:
La información que usted proporcione es voluntaria.
La información no será utilizada de manera individual
Los datos personales serán confidenciales
El entrevistado puede negarse a responder o retirarse cuando lo desee
Identificación
Etiología y transmisión de la tuberculosis
¿Qué es la tuberculosis pulmonar?
102
Estrategias de prevención y control
¿Cómo se controla la tuberculosis?
Bioseguridad
¿Porque es necesaria la bioseguridad tuberculosis?
¿La institución donde se desempeña cuenta con un protocolo de exámenes tanto para el personal que
trabaja en el área como para el que ingresa por primera vez, incluidos los estudiantes?
¿Qué elementos de protección adopta durante la atención de pacientes con tuberculosis pulmonar
activa?
¿Qué elementos de protección adopta durante la atención de pacientes con tuberculosis pulmonar
latente?
103
Prácticas culturales de reconocimiento de la tuberculosis pulmonar
¿Consideran los trabajadores de salud que la tardanza de los pacientes en buscar atención es
significativa desde el punto de vista médico? ¿Cuáles son a su juicio los motivos? ¿Este juicio difiere
según la edad del paciente?
¿Qué términos emplean actualmente los trabajadores de salud para comunicarse con los pacientes?
¿Consideran los trabajadores de salud que el tratamiento contra la tuberculosis tiene significados
diferentes para quien tiene la enfermedad y para quien la trata?
¿Consideran los trabajadores de salud que el programa y los protocolos de control de la tuberculosis
garantizan el éxito en el tratamiento y cura de los portadores de tuberculosis?
104
ANEXO D. ECOE 2013. ESTACIÓN INFECCIOSAS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
105
ANEXO E. CONSENTIMIENTO INFORMADO
COSTOS: No se cobrará ningún dinero por participar en este estudio. Los costos
del procesamiento de la información serán cubiertos por el estudio.
106
DERECHOS: La persona es libre de rehusar a participar en el estudio o retirarse
en una fecha posterior.
107