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108 Revista Neurológica Argentina - VolumenISSN

26 - 0325-0938
Nº 3, 2001

ARTICULO ORIGINAL Revista Neurológica Argentina 2001; 26: 108-112

TRASTORNOS DE MEMORIA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

MARINA DRAKE, ADRIANA CARRÁ, RICARDO F. ALLEGRI

Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires

Resumen La presencia de trastornos cognitivos durante el curso de la Esclerosis Múltiple (EM) es conocido
desde la descripción de Charcot en 1877. Numerosos estudios posteriores han coincidido en consi-
derar a la memoria como la función más frecuentemente afectada en estos pacientes. Se ha sugerido que la afec-
tación no es uniforme, sino que presentaría un patrón característico que coincide con el llamado “perfil subcortical”.
El objetivo del presente estudio fue investigar el patrón específico de desempeño en tareas de memoria episódica
en pacientes con EM, con interés particular en los aspectos cualitativos y estratégicos del proceso de aprendizaje.
Fueron evaluados 20 pacientes con diagnóstico de EM (criterios de Poser) y 20 controles normales, apareados por
edad y nivel educacional. Fueron excluidos aquellos sujetos con antecedentes de alcoholismo, otras enfermeda-
des neurológicas o psiquiátricas (DSM-IV) previas e ingestión de psicofármarcos. Para la evaluación de la memo-
ria episódica se utilizó la batería de memoria de Signoret (versión modificada). Los pacientes con EM presentaron
un peor desempeño en las tareas de aprendizaje serial y de recuerdo serial respecto a los controles. En las prue-
bas de reconocimiento ambos grupos presentaron rendimientos similares. El desempeño mnésico de los pacientes
con EM se halló comprometido en la mayoría de las pruebas de memoria. Si bien presentaron el patrón subcortical
“clásico” (desempeño deficitario en recuerdo libre diferido y normal en el reconocimiento), los hallazgos sugieren
un compromiso mayor de la función mnésica que el tradicionalmente descripto.

Palabras clave: Memoria, esclerosis múltiple, fabulaciones

Summary Memory Impairment in Multiple Sclerosis. The presence of cognitive impairment during the course
of multiple sclerosis (MS) has been recognized since Charcot´s description in 1877, but the pattern of
memory impairment has been described only recently. A retrieval failure has often been reported as the primary
cause for the long-term episodic memory deficits. The aim of the study was to investigate memory deficits in MS
patients, analyzing the particular pattern of performance on episodic memory tasks. Twenty patients with MS and
20 normal subjects matched for age and educational level were evaluated. The episodic memory assessment
consisted of a modified version of Signoret’s memory battery. MS patients exhibited worse performance in serial
learning and serial recall tasks than controls. In the recognition trial both groups showed similar results. MS patients
showed higher rates of confabulations on story recall and intrusions and perseveration errors on learning tasks.
Although the “classical” subcortical pattern is found, (impaired performance on delayed free recall with normal
performance on recognition trial) our findings suggest a more inclusive pattern of memory deficits in MS than had
been previously described.

Key words: Memory impairment, multiple, sclerosis, confabulations

Introducción los pacientes con EM que consultan en centros médi-


cos, y entre un 40-45% en la población general con
Hace ya más de un siglo, en 1877, Jean-Martin Charcot, EM2, 3.
describía la existencia de un “debilitamiento de la me- En un principio el trastorno cognitivo era atribuido a
moria, enlentecimiento del pensamiento conceptual y los estadíos más tardíos de la EM, pero muchos estu-
cierto aplanamiento en la vida intelectual y afectiva”1 en dios posteriores han demostrado que las dificultades
pacientes con esclerosis múltiple (EM). Investigaciones pueden aparecer también en etapas tempranas y hasta
posteriores confirmaron este temprano hallazgo de difi- aún en el primer brote de la enfermedad. En un estudio
cultades cognitivas, y hoy se estima que la frecuencia de la función cognitiva en pacientes con EM de muy re-
de disfunción cognitiva oscila entre un 54 a un 65% en ciente comienzo, Lyon-Caen4 encontró que un 60% de
los pacientes estudiados presentaban trastornos en la
Recibido: 10/03/01 Aceptado: 15/06/01 función cognitiva con una evolución de la enfermedad
menor a dos años, y algunos ya incluso en el primer
Dirección postal: Lic Marina A. Drake, Av. Córdoba 1406, 6° piso.
(1055) Buenos Aires.
brote. Este porcentaje es comparable al referido en otras
Fax: (54)11-4373-1146 e-mail: drakem@ciudad.com.ar series en las que la evolución de la EM era mayor de 10
MEMORIA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE 109

años. Hotopf y col.5 describieron dos casos de déficit los aspectos estratégicos y cualitativos del proceso de
cognitivo franco en ausencia de otros síntomas neuro- aprendizaje
lógicos obvios, llegándose al diagnóstico de EM en una
etapa posterior, en base al LCR y la RMN.
Material y métodos
El progreso de las investigaciones en las últimas dos
décadas y la utilización de técnicas neuropsicológicas De la población de pacientes con enfermedades desmielini-
más sofisticadas han puesto en evidencia que el dete- zantes del Servicio de Neurología (Hospital Británico de Bue-
rioro cognitivo no es uniforme ni generalizado y que los nos Aires) fueron evaluados 20 sujetos con diagnóstico de EM
clínicamente definida, (de acuerdo a los criterios de Poser 15),
déficits más comunes afectan las funciones de memo- de los cuales 10 correspondían al tipo brotes y remisiones y
ria, atención, velocidad de procesamiento de la informa- 10 al tipo crónico progresivo (primario o secundario). Fueron
ción6 y la función ejecutiva7. excluídos aquellos sujetos que presentaran antecendentes de
Muchos estudios coinciden en considerar a la memo- alcoholismo, abuso de drogas u otras enfermedades neuroló-
gicas o psiquiátricas. Fueron evaluados también 20 controles
ria como la función cognitiva más comunmente afecta- sanos, apareados por edad y nivel educacional. Los datos de-
da en la EM. Minden8 en 1990, estudiando una muestra mográficos y clínicos se muestran en Tablas 1 y 2.
que incluía pacientes con EM tanto de servicios neuro- Para la evaluación del estado cognitivo mínimo se utilizó el
lógicos como de la comunidad, halló que un 30% pre- Mini Mental State Exam16.
La memoria episódica fue evaluada con una versión modi-
sentaba trastornos mnésicos severos, un 30% tenía di- ficada de la Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret17 que
ficultades de memoria moderadas y tan solo un 40% incluye: (a) memoria lógica: recuerdo inmediato y diferido de
presentaba poco o ningún trastorno mnésico una historia, (b) aprendizaje serial de una lista de palabras no
Esta alta prevalencia de trastornos de memoria dio relacionada (en tres ensayos: AS1, AS2, AS3); (c) recuerdo se-
rial (recuerdo libre diferido de la lista de palabras); (d) recuer-
origen a un gran número de estudios, los que pusieron do con facilitación semántica (se le brinda una clave semánti-
en evidencia que la enfermedad no afecta por igual a ca para facilitar el recuerdo de ítems no recordados espontá-
todos los aspectos de la función mnésica. El deterioro neamente); (e) reconocimiento (para las palabras aún no re-
compromete habitualmente a la memoria episódica a cordadas, debe reconocerlas de entre una serie de cuatro ele-
mentos); (f) span de dígitos directo e inverso18. Para la presente
largo plazo y a la memoria de trabajo, mientras que otros investigación se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros:
sistemas como la memoria semántica, la memoria im- Memoria Lógica: 1) Número de unidades correctamente
plícita y la memoria a corto plazo primaria (pasiva) se recordadas en recuerdo inmediato y diferido de la historia;
hallarían preservados.
Buena parte de la investigación abocada a estudiar
las características del déficit de memoria episódica ha
TABLA 1.– Datos demográficos
coincidido en afirmar que la falla en la evocación o recu-
peración de la información sería la causa primaria de los
Esclerosis Controles ANOVA
trastornos de memoria en la EM, en tanto que los meca-
Múltiple Sanos
nismos de codificación y almacenamiento estarían in-
demnes9, 10. El desempeño en los tests de memoria de
N 20 20
estos pacientes ha mostrado dificultades en las tareas
Edad (años) 42.3 (8.8) 42.9 (10.3) NS
de recuerdo libre, con resultados normales en las prue-
Educación (años) 13.5 (3.6) 12.9 (3.2) NS
bas de reconocimiento. Este patrón de desempeño ha
Tiempo desde 13.2 (6.7) ——-
sido caracterizado como “subcortical”, debido a que es
inicio (años)
observado comunmente en pacientes con enfermedad
MMSE 28.0 (1.3) 29.2 (0.8) p < 0.001
de Huntington, Parkinson y otras afecciones de los
ganglios basales.
Diferentes estudios trataron de asociar el deterioro
de memoria con el curso de la enfermedad, la duración
de la enfermedad y/o con el estado de discapacidad, TABLA 2.– Datos demográficos según forma clínica
pero los resultados han sido divergentes. En tanto algu-
Brotes- Crónica ANOVA
nos estudios sugieren que la forma crónica progresiva
Remisiones Progresiva
está asociado con un déficit de memoria más severo11,
12, 13
, otros no han podido replicar tal asociación6, 14. Por
N 10 10
otra parte, el estado de discapacidad neurológica pare-
Edad (años) 41.5 (7.4) 43.3 (8.6) ns
ce no hallarse relacionado con el grado de disfunción
Educación (años) 13.1 (4.1) 13.9 (2.7) ns
mnésica.
Tiempo desde 12.9 (7.7) 13.6 (4.8) ns
El objetivo del presente estudio fue estudiar el perfil
inicio (años)
de desempeño en tests de memoria episódica en una
MMSE 27.8 (1.5) 28.2 (1.1) ns
muestra de pacientes con EM, con particular interés en
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2)Presencia de confabulaciones (agregados y/o elaboraciones El análisis del rendimiento en la etapa de aprendiza-
no presentes en la historia). je, mostró que los pacientes con EM recordaron
Aprendizaje y Recuerdo Serial: 1) Aprendizaje Serial (AS),
numero de respuestas correctas en cada uno de los tres en- significativamente menos palabras en los tres ensayos
sayos; 2) Recuerdo Serial Diferido (RS); 3) Recuerdo por (p<0.001). En contraste, al analizarse la curva de
facilitación semántica (RFS) 4) Reconocimiento por eleccio- aprendizaje (esto es, la proporción de palabras nuevas
nes múltiples (REM); 5) Errores en el recuerdo: perseveracio- aprendidas a lo largo de los sucesivos ensayos) no se
nes e intrusiones en AS y RS; 6) Indice de olvido (IO).
Memoria a Corto Plazo: 1) Span de Dígitos Directo; 2) Span hallaron diferencias significativas entre pacientes y con-
de Dígitos Inverso. troles (Figura 1).
Respecto al desempeño en el recuerdo diferido, los
Análisis Estadístico: pacientes con EM recordaron significativamente menos
Para las comparaciones de las medias se utilizó el análisis palabras tanto en el recuerdo libre(p<0.001) como en el
de varianza (ANOVA)19. Para valorar la presencia de confabu- recuerdo con facilitación semántica (p<0.001). En la prue-
laciones, intrusiones y perseveraciones se utilizó la prueba de ba de reconocimiento, sin embargo, no se observaron
chi-cuadrado. Las curvas de aprendizaje serial fueron evalua- diferencias significativas. No se hallaron tampoco dife-
das con regresión linear. Una p< 0.01 fue considerada signifi-
cativa. rencias entre los grupos respecto a los valores del índi-
ce de olvido.
Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para analizar el
Resultados tipo de errores cometidos, la cual mostró que los pa-
cientes con EM cometieron un número elevado de erro-
Al comparar los desempeños en las tareas de memoria, res de intrusión (p<0.01) así como errores perseverativos
se observaron diferencias significativas entre los pacien- (p<0.001).
tes con EM y los controles (Tabla 3), pero no entre los La memoria a corto plazo también mostró diferencias
subgrupos de pacientes (BR vs CP) (Tabla 4). significativas respecto a los controles, tanto en el span
En el recuerdo inmediato y diferido de la historia, los de dígitos directo (p<0.01) como en el inverso (p<0.001).
pacientes con EM obtuvieron puntuaciones significati- No se hallaron correlaciones entre el desempeño en
vamente menores que los controles (p<0.001), y una las tareas mnésicas y el tiempo de inicio de la enferme-
mayor tendencia a la confabulación (p<0.01). dad.

TABLA 3.– Resultados de la evaluación de memoria

Esclerosis Controles P
Múltiple Sanos

Memoria Episódica
Recuerdo Lógico(inmediato) 7.5 (2.4) 9.4 (1.8) (*) p < 0.001
Recuerdo Lógico (diferido) 6.9 (3.3) 9.3 (1.7) (*) p < 0.001
Confabulación 8/20 1/20 (#)p < 0.001

Aprendizaje Serial - 1 4.8 (0.8) 6.3 (1.7) (*) p < 0.001


Aprendizaje Serial - 2 6.5 (1.7) 8.9 (1.2) (*) p < 0.001
Aprendizaje Serial - 3 7.8 (2.2) 10.3 (1.1) (*) p < 0.001
Recuerdo Serial 5.8 (2.6) 9.5 (1.4) (*) p < 0.001
Recuerdo c/clave semántica 9.3 (2.4) 11.6 (0.7) (*) p < 0.001
Reconocimiento 11.0 (1.5) 11.7 (0.3) (*) NS

Errores de Intrusión 13/20 5/20 (#)p < 0.01


Errores Perseverativos 22/20 3/20 (#)p < 0.001

Indice de Olvido 0.20 (0.3) 0.13 (0.2) (*) NS

Memoria Corto Plazo


Span Dígitos Directo 6.1 (0.7) 6.8 (0.7) (*) p < 0.01
Span Dígitos Inverso 3.8 (1.1) 5.4 (1.0) (*) p < 0.001

P (*) derivado de ANOVA, (#) p derivado de chi-cuadrado


MEMORIA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE 111

TABLA 4. Resultados de la evaluación de memoria según formas clínicas

Brotes- Crónica P
Remisiones Progresiva

Recuerdo Lógico(inmediato) 7.8 (2.5) 7.3 (2.8) (*) ns


Recuerdo Lógico (diferido) 7.0 (2.3) 6.9 (3.6) (*) ns
Confabulación 3/10 5/10 (#) ns

Aprendizaje Serial - 1 4.9 (0.9) 4.6 (1.1) (*) ns


Aprendizaje Serial - 2 6.2 (1.5) 7.0 (1.9) (*) ns
Aprendizaje Serial - 3 7.5 (2.4) 8.2 (1.7) (*) ns
Recuerdo Serial 5.8 (2.6) 5.9 (2.8) (*) ns
Recuerdo c/clave semántica 9.5 (2.2) 8.9 (2.6) (*) ns
Reconocimiento 10.9 (1.3) 11.1 (1.7) (*) ns

Span Dígitos Directo 6.1 (1.0) 6.2 (0.8) (*) ns


Span Dígitos Inverso 3.7 (1.5) 3.9 (0.9) (*) ns

P (*) derivado de ANOVA, (#) p derivado de chi-cuadrado

12
de aprendizaje serial 1, 2 y 3 fue significativamente me-
nor que el de los controles sanos, la pendiente de la
10 curva de aprendizaje (del ensayo 1 al 3) de ambos gru-
pos no mostró diferencias significativas. Cuando se in-
8 RS a REM= p<0.001 corporó un virtual ensayo “0” inicial en la curva (el punto
de partida inicial, previo a la lectura de la lista, donde
todos puntuarían 0) aparecieron, sí, diferencias signifi-
6 AS1 a AS-AS3 = p NS
cativas.
Esto podría estar indicando que lo que se halla afec-
4
tado es la capacidad inicial de aprendizaje, pero que con
EM
Controles ensayos sucesivos los pacientes aumentan la adquisi-
AS0 a AS3 = p< 0.001
2 ción de palabras en progresión normal.
Este perfil de desempeño ha sido explicado como el
0
resultado de una sobrecarga de estímulos (el paciente
AS0 AS1 AS2 AS3 RS RFS REM se halla sobrepasado por demasiada estimulación) y/o
como el efecto de cierta lentitud para trabajar con tareas
Fig. 1.- Curva de Aprendizaje.
AS = aprendizaje serial / RS=recuerdo serial / RFS = recuerdo c/clave nuevas20.
semántica / REM = recuerdo por elecciones múltiples / p de pen- Una explicación alternativa para este desempeño es
dientes derivada de regresión linear / NS = no significativa el rol que la atención juega en esta tarea, y muy espe-
cialmente en AS1. En trabajos anteriores21, dimos cuenta
de la afectación de la atención en estos pacientes.
presentaban fallas significativas en casi todos los tests La ausencia de diferencias significativas al comparar
de memoria episódica. La capacidad de aprender y re- los índices de olvido muestra que los pacientes con EM
cordar una lista de palabras no relacionadas, así como poseen una adecuada capacidad de retener la informa-
el recuerdo de la historia se encontraron consistente- ción previamente aprendida.
mente alterados. Estos hallazgos se dieron por igual en A pesar de que en la fase de reconocimiento los pa-
ambos grupos clínicos (BR y CP). cientes con EM se comportaron como los controles, las
Además de las dificultades en la recuperación o bús- diferencias significativas en el recuerdo con clave se-
queda de la información, que ha sido considerada como mántica podrían estar indicando una leve dificultad en la
emblemática del trastorno de memoria en la EM, se ha- organización y codificación semántica del material ar-
llaron también otras características distintivas del perfil chivado. En la tarea de recuerdo con clave, en donde se
mnésico. A pesar de que el desempeño en las pruebas le facilita al sujeto la categoría del ítem para favorecer el
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recuerdo, los pacientes con EM mostraron ganancias disturbances in patients with relapsing remitting multiple
significativamente menores, mostrando así una posible sclerosis. Arch Neurol , 1989, 46: 10 1113-9.
8. Minden SL, Moes EJ, Orav J, Kaplan E and Reich P
dificultad en la organización y codificación semánticas Memory impairment in multiple sclerosis. Journal of Clinical
de la información almacenada. Esto coincidiría con los and Experimental Neuropsychology 1990, 12: 566-586.
hallazgos de Beatty y col22 y Carroll y col23 de que los 9. Coolidge F.L., Middleton P.A., Griego J.A., Schmidt M.M.
pacientes con EM serían menos propensos a utilizar The effects of interference on verbal learning in multiple
sclerosis. Archives of Clinical Neuropsychology 1996, 11:
estrategias semánticas como manera de favorecer un 605-611.
desempeño eficiente en tareas de memoria verbal. Los 10. Armstrong C; Onishi K; Robinson K; Desposito M;
resultados normales obtenidos en la tarea de reconoci- Thompson H; Rostami A; Grossman M Serial position and
miento por elección múltiple, podrían, sin embargo, ser temporal cue effects in multiple sclerosis: two subtypes of
defective memory mechanisms Neuropsychologia 1996,
interpretado como confirmación de la teoría que plantea 34: 9, 853-62.
una falla en la recuperación de la información. 11. Beatty WW, Goodkin DE, Monson N, Beatty PA,
Otro fenómeno interesante fue la alta proporción de Hertsgaard D. Anterograde and retrograde amnesia in
errores de intrusión y confabulación. Este tipo de erro- patients with chronic progressive multiple sclerosis. Arch
Neurol 1988, 45: 6 611-9.
res reflejan una distorsión de la información previamen- 12. Heaton RK, Thompson L, Nelson L, Filley C and Franklin
te adquirida y una pobre selectividad del recuerdo y se G Brief and intermediate-length screening of neuropsycho-
asocian típicamente a disfunción frontal. logical impairment. In Rao SM (ed) Neurobehavioral
Estos hallazgos podrían estar indicando un tipo de Aspects of Multiple Sclerosis, Oxford University Press,
New York. 1990.
déficit más “cortical”, el cual es también sugerido por el 13. Feinstein A, Kartsounis LD, Miller DH, Youl BD, Ron MA.
reciente trabajo de Feinstein24 donde reporta un caso de Clinically isolated lesions of the type seen in multiple
confabulación fantástica en una paciente con EM. sclerosis: a cognitive, psychiatric, and MRI follow up study.
En resumen, nuestros hallazgos muestran que la fun- J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992, 55: 10 869-76.
14. Beatty WW, Goodkin DE, Hertsgaard D, Monson N.
ción mnésica se halla consistentemente afecta en la EM, Clinical and demographic predictors of cognitive perfor-
y que, contrariamente a lo que ha sido postulado tradi- mance in multiple sclerosis. Do diagnostic type, disease
cionalmente, el trastorno se extiende más allá del pro- duration, and disability matter? Arch Neurol 1990, 47: 3
ceso de evocación-recuperación, afectando también las 305-8.
15. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis
etapas de adquisición y codificación. FA, Ebers GC, Johnson KP, Sibley WA,Silberberg DH,
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