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MICROORGANISMOS SEGÚNBACILO

TINCIÓN DE GRAM
GRAM NEGATIVO
SI E. coli2, Klebsiella, Enterobacter3, 4
Aerobio 1
Oxidasa (–) Citrobacter5, Serratia4, Proteus6, Providencia4,
¿Fermen- Morganella4, Salmonella, Shigella, Yersinia,
tador de la NO Acinetobacter, Stenotrophomonas
lactosa? Oxidasa (+) Pseudomonas, Aeromonas, Achromobacter,
Burkholderia, Vibrio7
Anaerobio Bacteroides, Prevotella , Fusobacterium, Porphyromonas
Exigente Capnocytophaga, Haemophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, Legionella,
Pasteurella, Campylobacter7, Helicobacter7
COCO GRAM NEGATIVO
Aerobio Neisseria, Moraxella
Anaerobio Veillonella
COCO GRAM POSITIVO
Aerobio1, Coagulasa (+) S. aureus
agrupado en
racimos o S. epidermidis, S. haemolyticus,
tétradas (esta- Coagulasa (–) S. saprophyticus (novobiocina R),
filococos) S. lugdunensis (penicilina S)
Hemólisis
completa S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B),
(ß) (Ag de S. dysgalactiae (grupo C), S. canis (grupo G)
Lancefield) Grupo S. anginosus (grupos A, C, G , F ó Ø)
¿grupo?
Aerobio1, Optoquina S S. pneumoniae
agrupado en
cadenas o Estreptococos grupo viridans (S. mitis,
parejas (es- S. mutans, S. salivarius)
Optoquina R
treptococos) Hemólisis S. bovis (bilis-esculina+, PYR–), Gemella
parcial (α) o no Leuconostoc, Pediococcus (vancomicina R)
hemólisis E. faecalis (ampicilina S, vancomicina S)
Enterococcus
E. faecium (ampicilina R, vancomicina S)
(bilis-esculi-
E. gallinarum, E. casseliflavus y
na+, PYR+)
E. flavescens (vancomicina R, teicoplanina S)
Anaerobio Peptococcus, Peptostreptococcus
Exigente Abiotrophia, Granulicatella
BACILO GRAM POSITIVO
Bacillus (esporulado), Corynebacterium, Gardnerella (gram variable),
Aerobio Erysipelotrix, Listeria, Nocardia8, Rhodococcus
Clostridium (esporulado), Actinomyces, Propionibacterium
Anaerobio Bifidobacterium, Eubacterium
R=resistente. S=sensible. 1Aerobios o anaerobios facultativos. 210-15% fermentadores lentos. 3Fermenta-
ción de la lactosa variable según especie. 4Produce betalactamasa crómosómica AmpC inducible. 5Pro-
duce betalactamasa crómosómica AmpC inducible (excepto C. koseri). 6Produce betalactamasa crómosó-
mica AmpC inducible (excepto P. mirabilis). 7Bacilos curvos. 8Bacilos ramificados
GUÍA DE TERAPÉUTICA
ANTIMICROBIANA 2018
GUÍA DE TERAPÉUTICA
ANTIMICROBIANA 2018
AUTORES

JOSEP MENSA PUEYO


Consultor, Servicio de Infecciones, Hospital Clínic, Barcelona
JOSEP M.a GATELL ARTIGAS
Consultor Senior, Servicio de Infecciones, Hospital Clínic. Catedrático
de Medicina, Departamento de Medicina, Universidad de Barcelona,
Barcelona
JOSÉ ELÍAS GARCÍA SÁNCHEZ
Jefe de Servicio. Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de
Salamanca. Catedrático de Microbiología, Universidad de Salamanca,
Salamanca

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Secretarios de redacción:
M.a CARME ESCOFET MATA
Médico. Ediciones Escofet Zamora, S. L., Barcelona
LAURA ZAMORA TALLÓ
Médico. Ediciones Escofet Zamora, S. L., Barcelona
Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que
las indicaciones y las dosis que figuran en el libro son las correctas y las generalmente
recomendadas por las autoridades sanitarias y la literatura médica, en el momento de la
publicación del libro.
Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma periódica, proporcionan las autoridades sanitarias y los fabri-
cantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias
que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.
Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situación haya más de
una opción admitida, las recomendaciones del libro representan exclusivamente las prefe-
rencias de los autores, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser igualmente
eficaces o recomendables.

Ediciones anuales desde 1991

"Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de


esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción pre-
vista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.
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Editorial Antares®

©
Ediciones Escofet Zamora, S. L.
J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750 - Molins de Rei (Barcelona-España)
ISBN: 978-84-88825-24-7
Depósito Legal: B 1266-2018
Composición, compaginación: Ediciones Escofet Zamora, S. L.
Diseño de portada: Eva Riu
Impresión: TesiGRAF (Barcelona- España)
COLABORADORES
COLABORADORES

CAPÍTULO 1
Coordinación: JOSÉ ANTONIO MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, Consultor Senior, Servicio de Infec-
ciones, Hospital Clínic, Barcelona. ESTHER LÓPEZ SUÑÉ, Farmacéutica Especialista, Servicio
de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona.
Helena Anglada Martínez, Farmacéutico. Servicio de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona. José
Ramón Azanza Perea, Director del Área de Enfermedades Infecciosas, Clínica Universitaria de
Navarra. Profesor Agregado de Farmacología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Na-
varra. Quique Bassat Orellana, MD, PHD, ISGlobal, Barcelona Ctr. Int. Health Res. (CRESIB),
Hospital Clínic - Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain. Centro de Investigação em Saúde de
Manhiça (CISM), Maputo, Mozambique. ICREA, Pg. Lluís Companys 23, 08010 Barcelona, Spain.
Pediatric Infectious Diseases Unit, Pediatrics Department, Hospital Sant Joan de Déu (Universitat
de Barcelona), Barcelona, Spain. José L. Blanco Arévalo, Consultor, Servicio de Infecciones,
Hospital Clínic, Barcelona. Esther Carcelero Sanmartín, Residente de Farmacia Hospitalaria,
Servicio de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona. David García Marco. Jefe de Sección. Servi-
cio de Farmacia. HN parapléjicos. Leocadio Rafael López Giménez. Farmacéutico Especia-
lista , Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo. Mireia Mensa Vendrell,
Residente de Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona. M.a Jesús
Pinazo, MD, PhD. Servicio de Salud Internacional. Hospital Clínic. Instituto de Salud Global de
Barcelona. Meritxell Pujal Herranz, Farmacèutica. Especialista en Farmàcia Hospitalària. Ser-
vicio de Farmàcia. Consorci Sanitari de Terrassa. Natalia Rodriguez Valero, MD, Servicio de
Salud Internacional. Hospital Clínic Barcelona. Instituto de Salud Global de Barcelona. Begoña
San José Ruiz. Farmacéutico Especialista , Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Cru-
ces, Barakaldo. Dolores Soy Munné, Consultor. Especialista Farmacia Hospitalaria, Servicio
de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona. Montserrat Tuset Creus, Farmacéutico Consultor 1.
Servicio de Farmacia, Hospital Clínic, Barcelona.
CAPÍTULO 2
Coordinación: JOSÉ BARBERÁN LÓPEZ, Médico, Hospital Universitario Monte Príncipe, Uni-
versidad San Pablo CEU. FRANCESC MARCO REVERTÉ, Consultor, Servicio de Microbiolo-
gía, Hospital Clínic, Barcelona. EMILIO LETANG JIMÉNEZ DE ANTA, MD, PHD, Assistant
Research Professor. ISGlobal, Barcelona Ctr. Int. Health Res. (CRESIB), Hospital Clínic - Universitat
de Barcelona, Barcelona, Spain.
Bacterias: Jordi Bosch Mestres, Consultor, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic, Barcelo-
na. Olaia Cores Calvo, FEA, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca. Jorge del Ro-
mero Guerrero, Director Unidad VIH/otras ITS. Centro Sanitario Sandoval, Madrid. M.a José
Fresnadillo Martínez, Profesor contratado, Doctor en Microbiología Médica, Universidad
de Salamanca, Salamanca. M.a Inmaculada García García, FEA, Hospital Universitario de
Salamanca, Salamanca. Enrique García Sánchez, Profesor Titular de Microbiología Médica,
Universidad de Salamanca, Salamanca. M. a Angeles Guerrero León, Médico Colaborador,
Servicio de Infecciones, Hospital Clínic, Barcelona. Juan Carlos Hurtado Negreiros, Médico
Residente, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic, Barcelona. Nieves Larosa. Servicio de
Microbiología. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. Ignacio Trujillano Martín, Profesor Titu-
lar de Microbiología Médica, Universidad de Salamanca, Salamanca. Andrea Vergara, Resi-
dente, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic, Barcelona. Mar Vera García. Unidad VIH/

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VI COLABORADORES
otras ITS. Centro Sanitario Sandoval, Madrid. Jordi Vila Estapé, Consultor Senior, Servicio
de Microbiología, Hospital Clínic. Profesor Titular, Departamento de Microbiología, Universidad
de Barcelona, Barcelona. Yuliya Zboromyrska, Residente, Servicio de Microbiología, Hospital
Clínic, Barcelona.
Micobacterias: Juliá González Martín, Consultor, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic,
Barcelona. Griselda Tudó Vilanova, Investigador, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic,
IDIBAPS, Barcelona.
Virus: Miguel Julián Martínez Yoldi, Consultor, Servicio de Microbiología, Hospital Clínic, Bar-
celona. Montserrat Laguno Centeno, Médico Colaborador, Servicio de Infecciones, Hospital
Clínic, Barcelona M.a Angeles Marco, Jefe de Sección de Virología, Servicio de Microbiología,
Hospital Clínic, Barcelona
Hongos: Izaskun Alejo Cancho, Residente. Servicio de Microbiología. Hospital Clínic, Barce-
lona.
Parásitos: Miriam Alvárez, Profesor Asociado, Departamento de Farmacología, Anatomía Pato-
lógica y Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona. Antonia Calvo, Médi-
co Especialista Medicina Tropical, Hospital Clínic. Barcelona. Alexy Incarte Portillo, Médico
Especialista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic. Barcelona. Irene Losada Galván,
MD, Servicio Salud Internacional Hospital Clínic. Instituto de Salud Global de Barcelona. María F.
Ramírez Hidalgo, Médico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Lleida. Médico
Especialista, Barcelona Institute for Global Health - Campus Clínic. Hospital Clínic - Universitat
de Barcelona.
CAPÍTULO 3
Coordinación: ALEJANDRO SORIANO VILADOMIU, Consultor, Servicio de Infecciones,
Hospital Clínic, Barcelona. FRANCESC VIDAL MARSAL, Jefe de Sección, Unidad de Infeccio-
nes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Joan XXIII. Catedrático Titular, Departa-
mento de Medicina, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona. DANIEL GARCÍA GIL, Facultativo
Especialista de Área, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta
del Mar, Cádiz. PEDRO LLINARES MONDEJAR, Jefe de la Unidad de Enfermedades Infeccio-
sas, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña. MIGUEL MARCOS MARTÍN,
Médico Adjunto, Servicio de Medicina Interna II, Hospital Universitario de Salamanca
Ramón Adalia Bartolomé, Especialista Senior, Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía, Hos-
pital Clínic, Barcelona. Juan Ambrosioni, Médico Especialista, Servicio de Enfermedades In-
fecciosas, Hospital Clínic, Barcelona. Marta Arroyo Gallego. Médico Residente, Servicio de
Medicina Interna, Hospital del Henares. Coslada. Madrid. Rosa M.ª Bautista Salinas, Médico
Adjunto, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas.
Antonia Calvo Cano, Servicio de Salud Internacional. Hospital Clínic, Barcelona. Francisco
Javier Candel González, Especialista en Microbiología Clínica. Médico Adjunto. Servicio de
Urgencias, Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Celia Cardozo Espínola, Médico Especialis-
ta, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona. Pedro Castro, Especialista Senior,
Área de Vigilancia Intensiva, Hospital Clínic, Barcelona. Nazaret Cobos Trigueros, Becaria
Fundación Privada Máximo Soriano Jiménez. Médico del Servicio de Infecciones, Hospital Clínic,
Barcelona. Laura Isabel Comin Novella, Especialista, Cirugía General, Hospital General de
Teruel Obispo Polanco, Teruel. Cristina de la Calle Cabrera, Médico Especialista, Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona. Ana del Río Bueno, Especialista Senior,
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona. Belén Domínguez Fuen-
tes, Especialista en Medicina Interna, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Puerto Real,
Cádiz. Carmen Fariñas Alvárez, Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Csaba Fehér, Médico Especialista, Servicio de

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COLABORADORES VII
Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona. María Fernández López, Médico Resi-
dente, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Elisa García Vázquez,
Médico Adjunto, Servicio de Medicina Interna, Infecciones. Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Carol García Vidal. Especialista Senior, Servicio de Infecciones, Hospital Clinic, Barcelona.
Joaquín Gómez Gómez, Jefe de Servicio, Servicio de Medicina Interna, Infecciones. Hospital
Virgen de la Arrixaca, Murcia. Juan Luis Gómez Sirvent, Jefe de Sección de Infecciones,
Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife. Tenerife. José M.a Grau, Consultor
Senior, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona. José Hernández Rodriguez,
Consultor, Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic. Barcelona. Cristian Herre-
ra Flores, Médico, Hospital Universitario, Salamanca. Juan Emilio Losa García, Médico
Especialista, Fundación Hospital de Alcorcón, Área de Medicina, Unidad de Medicina Interna,
Alcorcón (Madrid). Daniel Marín Dueñas, Residente de Medicina Interna. Hospital de Jerez
de la Frontera. Cádiz. María Martínez Colubi, Médico Residente, Servicio de Medicina Interna
IV, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. José César Milisenda, Médico Especialista, Servicio
de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona. Laura Morata Ruiz, Médico Especialista, Ser-
vicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona. Mar Ortega Romero, Médico
Especialista, Servicio de Infecciones, Hospital Clínic, Barcelona. Silvio Ragozzino, Médico
Especialista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico. Salamanca. Francisca Sánchez
Martínez, Médico Especialista, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Barce-
lona. Efrén Sánchez Vidal, Médico Adjunto, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo
Hospitalario Universitario A Coruña. Pablo Segovia Alonso, Residente de Medicina Interna,
Hospital Clínico Universitario, Salamanca. Regino Serrano Heranz, Jefe de Servicio. Servicio
de Medicina Interna, Hospital del Henares. Coslada. Madrid. Mercedes Suárez Cabrera, Mé-
dico Adjunto, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las
Palmas. Adrián Tellez, Médico Residente, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barce-
lona. María Velasco Arribas, Médico Especialista, Sección de Infecciones, Medicina Interna,
Fundación Hospital Alcorcón, Alcorcón (Madrid). Marc Xipell Font, Médico Residente, Servicio
de Nefrología, Hospital Clinic, Barcelona.
CAPÍTULO 4
Eva Borrás López, Dirección General de Salud Pública. Agencia de Salud Pública de Catalunya.
Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. CIBER Epidemiología y Salud Pública, Barcelo-
na. Angela Domínguez García, Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona. CIBER Epidemiología y Salud Pública, Barcelona
CAPÍTULO 5
Ana Vilella Morató, Consultor, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínic, Barcelona
CAPÍTULO 6
Mireia Arnedo Valero, Investigadora Miquel Servet, IDIBAPS. Laboratorio de Retrovirología e
Inmunopatogenia Viral, Barcelona. Claudia Fortuny Guasch, Médico Adjunto, Servicio de
Pediatría, Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona. Felipe García, Consultor Senior, Servicio de
Infecciones, Hospital Clínic, Barcelona. Ana González, Servicio de Infecciones, Hospital Clínic,
Barcelona. Josep Mallolas Masferrer, Jefe de Sección, Servicio de Infecciones, Hospital Clí-
nic, Barcelona. Esteban Martínez Chamorro, Consultor, Servicio de Infecciones. Hospital
Clínic, Barcelona. María Martínez Rebollar, Médico Colaborador, Servicio de Infecciones,
Hospital Clínic, Barcelona

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INTRODUCCIÓN A LA EDICIÓN DE 2014
INTRODUCCIÓN A LA EDICIÓN DE 2018
Con la aparición de esta edición de la "GUÍA DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA" seguimos
cumpliendo nuestro compromiso de actualizarla y renovarla con periodicidad anual desde
el año 1991. Agradecemos la buena acogida que le han dispensando nuestros colegas,
de quienes hemos valorado concienzudamente todas sus observaciones, sugerencias y
críticas.
En el capítulo 1 se describen las dosis y características (espectro, farmacocinética, dosificación
en situaciones especiales y efectos secundarios) de todos los antimicrobianos clasificados
en orden alfabético. Al principio del capítulo se ofrece información sobre el mecanismo de
acción, mecanismo de resistencia, efectos secundarios y espectro (tablas) de las principales
familias de antimicrobianos. Hemos incluido los fármacos comercializados en el merca-
do español y, además, algunos no comercializados atendiendo a su utilidad y posibilidad
de obtenerlos a través del Departamento de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de
Sanidad y Consumo. Con frecuencia los datos de la literatura médica referidos a la acti-
vidad intrínseca y a parámetros de farmacocinética son muy divergentes. En estos casos
hemos procurado reflejar los valores medios comunicados en las publicaciones que hemos
juzgado más importantes. En la presente edición hemos ampliado la información sobre
el espectro antibacteriano de los distintos fármacos, hemos incluido una descripción de
las diferentes vías de administración (inhalatoria, intratecal o intraventricular, intravítrea
e intraabdominal) y hemos ampliado la información respecto a las dosis en pacientes en
hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC. Al final de cada antimicrobiano se recogen los
nombres y presentaciones comercializadas.
Al final del capítulo se describen, en forma de tablas: los principales antisépticos, los antibió-
ticos de aplicación tópica, las dosis que se deben administrar por vía oftálmica tópica, sub-
conjuntival o intravítrea, la administración de antibióticos por vía inhalatoria y la difusión
de antimicrobianos al LCR y, por último, se comentan las indicaciones de diversos fármacos
que se emplean en patología infecciosa, pero no tienen actividad antimicrobiana y se revisa
la posible inmunodepresión asociada al empleo de diferentes anticuerpos monoclonales.
En el capítulo 2 se describen el tratamiento de elección y las posibles alternativas terapéuticas
de todos los microorganismos que producen enfermedad en el hombre. Cuando no se
menciona la dosis, debe asumirse que es la habitual para el antibiótico recomendado (v.
"Descripción de agentes específicos" en el cap. 1). Se incluye además información sobre los
métodos de diagnóstico de la infección. Con el fin de facilitar la búsqueda, se han clasifi-
cado todos los microorganismos por orden alfabético. Se han incluido nuevos microorga-
nismos, se ha adaptado la taxonomía a los cambios más recientes y se han adecuado los
tratamientos a la situación actual de sensibilidad microbiana. Cuando la sensibilidad del
microorganismo es poco predecible o falta experiencia se indica la necesidad de confirmar
las recomendaciones con la práctica de un antibiograma. Se incluye, además, información
epidemiológica de interés, de la mayoría de microorganismos.
En el capítulo 3 se describen la etiología, las pruebas que pueden emplearse para el diagnós-
tico y el tratamiento empírico de un gran número de síndromes de causa infecciosa. En
esta edición varios de los síndromes se han reescrito y se ha añadido información sobre
infección de prótesis vasculares y sobre dispositivos de estimulación cardíaca.
El capítulo 4 está dedicado a la prevención de las infecciones. Se exponen, en orden alfabéti-

IX

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X INTRODUCCIÓN
co, las enfermedades que pueden prevenirse con quimioprofilaxis. Se detallan las interven-
ciones quirúrgicas en las que existe indicación de profilaxis con antibióticos, se describen
las vacunas e inmunoglobulinas disponibles, así como sus indicaciones, y, por último, se
mencionan los tipos de aislamientos y sus indicaciones.
En el capítulo 5 se exponen las recomendaciones que deben seguir los viajeros a países tro-
picales. En las situaciones en las que se requiere quimioprofilaxis (diarrea del viajero, palu-
dismo) o vacunación se remite al lector al capítulo 4.
El capítulo 6 está dedicado al sida. En forma esquemática se mencionan los criterios para el
diagnóstico, el control de los pacientes, la profilaxis de las infecciones oportunistas y el
tratamiento antirretroviral.
Agradecemos a la Sra. Carmen Mensa su inestimable labor de secretariado.

Barcelona, febrero de 2018


LOS AUTORES

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PRÓLOGO
PRÓLOGO
Entre los principios de la práctica médica, he defendido a ultranza la necesidad de que los
profesionales de Medicina general, comunitaria o familiar adquieran y mantengan la capa-
cidad de reconocer en el paciente la existencia de una o varias enfermedades (diagnóstico),
así como de establecer su pronóstico, tratamiento y profilaxis.
Si nos circunscribimos al tratamiento, el empleo de medicamentos constituye su capítulo
fundamental. Cuando el clínico práctico recurre al uso de fármacos, atenderá a una serie
de principios, entre los que destacan los siguientes: a) la terapéutica medicamentosa está
justificada cuando los beneficios derivados de ella superen los posibles riesgos que su ins-
tauración comporta; b) aunque el tratamiento etiológico (p. ej., antibióticos en un proceso
infeccioso) es esencial, no debe desestimarse la importancia clínica de la terapia sintomá-
tica (aliviar la fiebre o tratar el shock séptico, en el ejemplo anterior); c) es prudente rehuir
las asociaciones medicamentosas, a menos que su empleo esté plenamente justificado
(p. ej., por la necesidad de conseguir un sinergismo) y sean perfectamente conocidas las
eventuales interacciones adversas; d) procede conocer a fondo los grupos farmacológicos
más importantes para la práctica clínica, tales como glucocorticoides, antibióticos, diuréti-
cos y cardiotónicos; e) es prudente que el médico práctico emplee un número reducido de
medicamentos al objeto de que le sea más fácil familiarizarse con ellos y pueda obtener
una amplia experiencia personal en su uso, y f) por último, es preciso tener presentes
los principales conceptos de la farmacología clínica, condición imprescindible para que la
terapéutica medicamentosa constituya una actividad inteligente con las características de
obtener los máximos beneficios con el menor riesgo posible.
Conocer a fondo el capítulo de los antibióticos constituye prácticamente una utopía. Recordar
todos los detalles del tratamiento antimicrobiano es una imposibilidad. El descubrimiento
de nuevos agentes etiológicos responsables de sendas enfermedades infecciosas y el es-
pectacular progreso farmacológico de este capítulo han desbordado hace tiempo la capa-
cidad memorística del médico. ¿Cual es la reacción del profesional de la Medicina práctica
ante tal avalancha de conocimientos?. Mi impresión personal al respecto es relativamente
pesimista, pues considero que mayoritariamente existe una renuncia a una conducta tera-
péutica racional, caracterizada por los principios antes señalados.
Para aquellos profesionales de la Medicina que siguen luchando por una práctica con la mayor
corrección científica posible y, por ende, con la máxima eficacia deseable, puede ser de
gran utilidad en este terreno la presente GUÍA DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA que
me complazco en prologar.
Los Dres. Mensa, Gatell, Prats y Jiménez de Anta de los Servicios de Enfermedades Infeccio-
sas y de Microbiología del Hospital Clínic de Barcelona y del Servicio de Microbiología del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, y sus colaboradores han cumplido con
creces su compromiso que enunciaban en la Introducción a la 1.a edición de esta GUÍA. En
aquel momento expresaban con firmeza su intención de realizar actualizaciones periódicos
de la misma. Las sucesivas ediciones han ido apareciendo con una periodicidad anual, y
cada una de ellas se ha visto sensiblemente perfeccionada respecto a la anterior, Así, los
dos capítulos que constituyen en núcleo fundamental de la GUÍA, es decir, los referentes
a los fármacos antibacterianos y a los agentes infecciosos, siguen reflejando el improbo
esfuerzo realizado previamente a la hora de recoger tanta información útil y sintetizarla

XI

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XII PRÓLOGO
adecuadamente, a la vez que han sido adecuadamente actualizados.
Considero de gran utilidad el capítulo en el que figuran los nombres comerciales y las formas
de presentación de todos los principios activos que se mencionan en la GUÍA.
En el prólogo a la 1.a edición mostraba mi convencimiento sobre el éxito que iba a tener esta
GUÍA entre la clase médica hispana. Mi pronóstico fue acertado, pues la aparición nuevas
ediciones en tan breve plazo constituye un argumento irrefutable de ello. Y si los autores
siguen cumpliendo su compromiso de actualizaciones futuras de cuya seriedad nos acaban
de ofrecer una sólida prueba, la GUÍA se va a convertir en un clásico de la bibliografía
médica nacional.

Prof. C. Rozman, 1992

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PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN
La oportunidad de hacer el prefacio de la GUÍA DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA consti-
tuye un motivo de especial satisfacción. El libro reúne una serie de características que lo
configuran como un manual de consulta obligada en España por cuantos se interesan por
la correcta utilización de la terapéutica antiinfecciosa.
Al aparecer la primera edición, muchos pudieron preguntarse: ¿por qué un nuevo texto sobre
terapéutica antimicrobiana?. Pero el nuevo libro difiere fundamentalmente de los grandes
tratados clásicos y también de los manuales de bolsillo de amplio uso, de origen norteame-
ricano, que han sido traducidos al castellano.
Mensa, Gatell, Prats y Jiménez de Anta y sus colaboradores constituyen un grupo de trabajo
de reconocida trayectoria en el campo de las enfermedades infecciosas y la microbiología:
joven, dinámico, creativo, interdisciplinar y con una fuerte cohesión interna. Estas caracte-
rísticas se reflejan en el libro que, a diferencia de otros textos de muchos autores, tiene una
unidad doctrinal envidiable.
Por otra parte, la deliberada intención de que el texto sea un manual de bolsillo, de uso diario
en la consulta, se beneficia de la experiencia española. Si la medicina es universal, no es
menos cierto que las infecciones tienen en nuestro país algunas características, etiológi-
cas o de resistencias a antimicrobianos por ejemplo, que no coinciden plenamente con la
experiencia anglosajona. El libro, resultado de la experiencia diaria en el Hospital Clínic y
en Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona, responde así a las necesidades y situaciones que
afrontan los médicos españoles, tanto en asistencia primaria como, sobre todo, en el ám-
bito hospitalario y de las diferentes especialidades. Los autores, por otra parte, no rehuyen
el compromiso de pronunciarse sobre tratamientos etiológicos o empíricos, eligiendo en
cada caso de forma acorde a su amplia experiencia.
Un mérito fundamental y aparentemente oculto de la GUÍA es la impresionante y exhaustiva
revisión bibliográfica que hay detrás de las presentaciones y propuestas que se exponen.
La doctrina planteada obtiene su coherencia de la información científica más actualizada
El pronóstico inicial de actualización periódica, aspecto fundamental y necesario de un libro
de estas características, se cumple al haber ido apareciendo las sucesivas ediciones con
periodicidad anual. La información y novedades que se acumulan continuamente en este
campo precisan esta permanente actualización, que los autores se han comprometido a
realizar aceptando un serio reto, pero prestando con ello un gran servicio al usuario.
Auguramos sin ninguna duda un brillante futuro a la nueva edición de la "GUÍA DE TERA-
PÉUTICA ANTIMICROBIANA" y estamos seguros de que el libro se convertirá en un texto
clásico cuyo manejo en la práctica médica sinceramente aconsejamos.

A. Rodríguez Torres, 1991

XIII

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ABREVIATURAS MÁS FRECUENTES
ABREVIATURAS MÁS FRECUENTES
AAS = ácido acetil salicílico EFG = especialidad farmacéutica genérica
ABV = abacavir EFV = efavirenz
ABC24h = área bajo la curva (fármaco total, EI = endocarditis infecciosa
incluyendo unido a proteínas) EIA = enzimoinmunoanálisis
ss
ABC24h = área bajo la curva de concentra- EICR = enfermedad del injerto contra el re-
ción plasmática versus tiempo de 0 a 24 ceptor
h en situación de equilibrio estacionario EIP = enfermedad inflamatoria pélvica
(ss), para una persona de 70 kg. Se asume ELV = elvitegravir
farmacocinética lineal EPI = equipo de protección individual
Ac = anticuerpo EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva
ADA = adenosindesaminasa crónica
ADN = ácido desoxirribonucleico ETR = etravirina
Ag = antígeno EUCAST = European Committee on Antimi-
AINE = antiinflamatorio no esteroideo crobial Susceptibility Testing
API = agua estéril para inyectables FA = fosfatasa alcalina
ARN = ácido ribonucleico FC = farmacocinética
ARNr = ácido ribonucleico ribosómico FD = farmacodinamia
ARV = antirretroviral FDG = fluorodesoxiglucosa
ATO = absceso tuboovárico FG = filtrado glomerular
ATV = atazanavir FTC = emtricitabina
AZT = zidovudina G-CSF = factor estimulador de granulocitos
BGN = bacilo gramnegativo GM-CSF = factor estimulador de granuloci-
BLEE = betalactamasa de espectro extendido tos y macrófagos
CBM = concentración bactericida mínima G6PD = glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
CID = coagulación intravascular diseminada h = hora/s
CIE = contrainmunoelectroforesis HD = hemodiálisis
CIM = concentración inhibitoria mínima HDA = hemorragia digestiva alta
CIM90 = concentración inhibitoria mínima HLA = antígenos de leucocitos humanos
frente al 90% de cepas HPLC = cromatografía líquida de alta pre-
CLSI = Clinical Laboratory Standards Ins- cisión
titution IECA = inhibidor de la enzima conversora de
Cmáx = concentración máxima (pico sérico) la angiotensina
CMV = citomegalovirus IF = inhibidores de la fusión
DIM = dosis inhibitoria mínima IFD = inmunofluorescencia directa
DI50 = dosis inhibitoria media IFI = inmunofluorescencia indirecta
DIU = dispositivo intrauterino IFN = interferón
DMSO = dimetilsulfóxido Ig = inmunoglobulina
DRV = darunavir IGRA = Interferon gamma Release Assay
DTG = dolutegravir im = intramuscular
ECG = electrocardiograma IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa
ECN = estafilococo plasmocoagulasa ne- IP = inhibidores de la proteasa
gativa IRG = insuficiencia renal grave (FG <10 mL/
EDO = enfermedad de declaración obliga- min)
toria ITS = Infecciones Transmisión Sexual
XV

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XVI ABREVIATURAS MÁS FRECUENTES
iv = intravenoso sc = subcutáneo
LCR = líquido cefalorraquídeo sem = semana/s
LES = lupus eritematoso sistémico SF = suero fisiológico (cloruro sódico 0,9%)
LGV = linfogranuloma venéreo SMX = sulfametoxazol
Lh = litro de hemofiltrado SG5% = suero glucosado al 5%
LPV = lopinavir SGS = suero glucosalino
MAC = Mycobacterium avium complex SFTS = Severe Fever with Trhombocytope-
MALDI-TOF MS = Matrix assisted laser nia Syndrome
desorption ionization-time of flight mass SHU = síndrome hemolítico urémico
spectometry SIHAD = secreción inadecuada de hormona
máx = máximo antidiurética
MBL = Manosa binding lectina SIRI = síndrome inflamatorio de reconstitu-
ME = microscopio electrónico ción inmune
micobacterias no MT = micobacterias no SNC = sistema nervioso central
M. tuberculosis SOFA = Sequential Organ Failure Asses-
min = minuto/s ment
mol = PM g/L SRIS = síndrome de respuesta inflamatoria
MRV = maraviroc sistémica
mU = miles de unidades ss = estado de equilibrio estacionario
MU = millones de unidades SST = síndrome del shock tóxico
nd = no se dispone de datos ST = secreción tubular
nebul = nebulizar SvcO2 = saturación venosa central de O2
NVP = nevirapina 3TC = lamivudina
oftál = oftálmico/a t1/2 = semivida de eliminación
PAM = presión arterial media T-20 = enfuvirtida
PBP = proteína fijadora de penicilina TAAN = técnicas de amplificación de ácidos
PCR = proteína C reactiva nucleicos
PDF = productos de degradación del fibri- TARGA = tratamiento antirretroviral de gran
nógeno actividad
PET = tomografía por emisión de positrones TC = tomografía computarizada
PI = período de incubación TRRC = técnicas de reemplazo renal conti-
PL = punción lumbar nuo
PM = peso molecular TDF = tenofovir disoproxil fumarato
PMN = leucocitos polimorfonucleares TI = transcriptasa inversa
PT = período de transmisibilidad TMP = trimetoprim
PVC = presión venosa central TPH = trasplante de progenitores hemopo-
R = reservorio yéticos
RAL = raltegravir TR-RCP = transcriptasa reversa-reacción en
RCP = reacción en cadena de la polimerasa cadena de la polimerasa
Rec = reconstituir/reconstituido U = unidades internacionales
RLT = raltegravir UCI = unidad de cuidados intensivos
RM = resonancia magnética nuclear UFC = unidades formadoras de colonias
RT = reabsorción tubular UDVP = usuario de drogas por vía parenteral
Rx = radiografía Vd = volumen de distribución
S = sensible VEB = virus de Epstein-Barr
SaO2 = saturación de O2 VEMS = volumen espiratorio máximo en el
SARM = Staphylococcus aureus resistente 1.er segundo
a la meticilina VHA = virus de la hepatitis A

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ABREVIATURAS MÁS FRECUENTES XVII
VHB = virus de la hepatitis B VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
VHC = virus de la hepatitis C vo = vía oral
VHD = virus de la hepatitis D VRS = virus respiratorio sincitial
VHE = virus de la hepatitis E VSG = velocidad de sedimentación globular
VHH-6 = virus del herpes humano tipo 6 VVZ = virus varicela zóster
VHS = virus del herpes simple

Todas las unidades están expresadas:

Peso: 1 gramo (g) = 103 miligramos (mg) = 106 microgramos (µg) = 109 nano-
gramos (ng) = 1012 picogramos (pg)

Volumen: 1 litro (L) = 103 mililitros (mL)

Concentración: mg/L = µg/mL


1 molar = PM (expresado en g)/L:
1 µmol = 10-6 PM g/L
1 nmol = 10-9 PM g/L

Tiempo: horas (h), minutos (min)

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

11 Características de los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Descripción general de las principales familias de antimicrobianos . . . . . . . . .
1
3
Antimicrobianos. Descripción de agentes específicos en orden alfabético. . . . 44
Dosificación de antimicrobianos en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Antisépticos. Espectro de actividad antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Antimicrobianos para aplicación tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Inmunodepresión y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuer-
pos monoclonales (MAB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Antimicrobianos (y otros fármacos) inductores, inhibidores y sustratos del
citocromo P450 y de la glucoproteína-P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fármacos sin actividad antimicrobiana útiles en el tratamiento o preven-
ción de la patología infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

22 Tratamiento de las infecciones producidas por microorganismos


específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

33 Etiología, exploraciones y tratamiento empírico de síndromes de


causa infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

44 Prevención de las infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
767
769
Profilaxis antibiótica en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Vacunas y gammaglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
Indicaciones y tipos de aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838

55 Consejos generales para viajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

66 Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida.


Tratamiento y prevención de las infecciones oportunistas asociadas . . . . 863
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
Clasificación de la infección por el VIH y criterios de sida . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
Tratamiento de la infección por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
Profilaxis postexposición y preexposición de la infección por el VIH . . . . . . . . 873
Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas
al VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874

Índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881

XIX

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

1
CARACTERÍSTICAS
DE LOS ANTIMICROBIANOS
Descripción general de las principa- Tabla 3. Dosificación de antimicro-
les familias de antimicrobianos . . . 3 bianos administrados por vía
Antibióticos inhalatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Aminoglucósidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Tabla 4. Dosificación de antimicro-
Carbapenems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 bianos administrados por vía
Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 intraventricular . . . . . . . . . . . . . . 257
Glucopéptidos, lipopéptidos y Tabla 5. Concentración de antirre-
glucolipopéptidos. . . . . . . . . . . . . . . . 12 trovirales en el LCR . . . . . . . . . . . . .257
Macrólidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Tabla 6. Difusión de antimicro-
Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 bianos al LCR de pacientes con
Quinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
Rifamicinas (ansamicinas). . . . . . . . . . 25 Antisépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Sulfonamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Antimicrobianos para aplicación
tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Inmunodepresión y/o infecciones
Antivíricos relacionadas con el empleo de
Sin actividad antirretroviral. . . . . . . . . 30 anticuerpos monoclonales (MAB) 263
Con actividad antirretroviral . . . . . . . . 33
Antimicrobianos (y otros fárma-
Antimicrobianos. Descripción de cos) inductores, inhibidores y
agentes específicos en orden sustratos del citocromo P450
alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 y de la glucoproteína-P. . . . . . . . 266
Dosificación de antimicrobianos en Fármacos sin actividad antimi-
situaciones especiales crobiana útiles en el tratamiento
Tabla 1. Dosificación de antimicro- o prevención de la patología
bianos administrados por vía infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
oftálmica tópica (subconjuntival o
intravítrea). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Tabla 2. Dosificación de antimicro-
bianos administrados por vía intra-
peritoneal (peritonitis en pacientes
en diálisis peritoneal). . . . . . . . . . . .255

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 3

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
DESCRIPCIÓN GENERAL
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIMICROBIANOS
DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS
DE ANTIMICROBIANOS

Aminoglucósidos
AMINOGLUCÓSIDOS

CLASIFICACIÓN
Administración parenteral Administración tópica u oral
Amikacina Neomicina

SÍNDROMES
Estreptomicina Paromomicina
Gentamicina
Tobramicina

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Los aminoglucósidos tienen un pKa > 8, y al pH de 7,4, adquieren carga positiva. En bacterias

QUIMIOPROFILAXIS
gramnegativas, el carácter catiónico facilita su unión a grupos fosfato (aniónicos) presentes
en la porción externa de las moléculas de LPS. El aminoglucósido desplaza a los catio-
nes bivalentes (Ca2+ y Mg2+) que ocupan este lugar. La pared bacteriana se desestabiliza y
permite el paso del aminoglucósido al espacio periplásmico. A continuación, atraviesa la
membrana citoplasmática por efecto de la diferencia de potencial eléctrico que genera la
cadena de transporte de electrones. El proceso requiere la presencia de oxígeno. Por esta
razón, las bacterias anaerobias y las variantes de colonia pequeña son resistentes a los
aminoglucósidos. En el interior de la bacteria se une a proteínas de la subunidad 30S del ri-
VIAJEROS
bosoma, en un lugar cercano al sitio A. La presencia del aminoglucósido origina un cambio
en la estructura tridimensional del ribosoma que altera la lectura (translación) y desplaza-
miento (translocación) del ARNm. El resultado es la producción de proteínas anómalas, no
funcionantes. El mecanismo por el que este efecto resulta rápidamente bactericida no es
del todo conocido, puesto que otros antibióticos que bloquean la actividad del ribosoma,
en general tienen una actividad bacteriostática. Es posible que la desestabilización de la
pared bacteriana contribuya a la actividad bactericida. La estreptomicina se une a un lugar
VIH Y SIDA

del ribosoma algo distinto del lugar donde se unen el resto de aminoglucósidos. La activi-
dad bactericida de los aminoglucósidos es concentración-dependiente y está poco influida
por el tamaño del inóculo bacteriano. Tienen un efecto postantibiótico (EPA) que oscila
entre 0,5 y 7 h en relación con la concentración del antibiótico y el tiempo de exposición a
éste. La eficacia clínica se correlaciona con la obtención de un cociente ABC24h/CIM ≥ 100
y Cmáx/CIM ≥ 10-12.
Las bacterias que sobreviven al efecto del aminoglucósido son transitoriamente resistentes a
VADEMECUM

una segunda dosis de éste. Se trata de una resistencia fenotípica reversible, cruzada para
todos los aminoglucósidos, que se conoce como "resistencia adaptativa" y que persiste
más allá de la duración del EPA. En P. aeruginosa probablemente se debe a la activación
transitoria de la bomba MexXY que a través de OprM extrae el aminoglucósido del ci-
toplasma bacteriano. La siguiente dosis de aminoglucósido debe retrasarse hasta que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
periodo refractario haya desaparecido. Los estudios in vitro demuestran una duración de
la resistencia adaptativa en torno a 5 h. Al igual que el efecto bactericida y el EPA, la resis-
tencia adaptativa es un fenómeno concentración y pH-dependiente (mayor a pH alcalino).
La actividad de los aminoglucósidos disminuye (aumenta la CIM) en presencia de una concen-
tración elevada de Ca, Mg u otros cationes bivalentes. El efecto es más pronunciado frente
a P. aeruginosa, y puede ser relevante en el tratamiento de la osteítis y en la actividad del
aminoglucósido en la orina. En medio ácido, en ambiente hiperosmolar y en condiciones de
anaerobiosis, el potencial eléctrico de la membrana bacteriana disminuye y el aminoglucósi-
do penetra peor en la bacteria. Una o más de estas condiciones se observan en la orina, en la
secreción bronquial y en el seno de un absceso o de un empiema. Por otro lado, en presen-
cia de pus o moco, parte del aminoglucósido se inactiva al unirse a componentes aniónicos
de restos celulares (ADN, fosfolípidos) o a glucopéptidos ácidos presentes en la mucina.
La lisis bacteriana provocada por los aminoglucósidos libera poca endotoxina. Se ha especu-
lado sobre la posibilidad de que el aminoglucósido actúe como un quelante de ésta. En ge-
neral, los aminoglucósidos son poco activos frente a microorganismos que crecen forman-
do biopelículas, porque probablemente son retenidos por las cargas negativas del alginato.
La actividad concentración dependiente, la existencia de efecto postantibiótico, el fenómeno
de la resistencia adaptativa y la relación directa entre toxicidad renal y tiempo de persisten-
cia del aminoglucósido en la orina, justifican su empleo en dosis única diaria (a pesar de
una t1/2 < 3 h). La dosificación cada 8-12 h se ha mantenido en el tratamiento de la endocar-
ditis por E. faecalis y la infección de la paciente embarazada.
MECANISMO DE RESISTENCIA
Los mecanismos de resistencia a los aminoglucósidos incluyen: a) la aparición de enzimas
que modifican la estructura del aminoglucósido; b) la disminución de la concentración
intracelular del aminoglucósido por reducción de la permeabilidad o por efecto de una
bomba de expulsión activa, y c) la modificación de proteínas del ribosoma. De los tres me-
canismos, el primero es el más importante y el que confiere un mayor grado de resistencia.
La que se produce por modificaciones de las proteínas del ribosoma sólo es trascendente
como mecanismo de resistencia de micobacterias a estreptomicina y amikacina. El resto
de aminoglucósidos tienen varios puntos de unión al ribosoma y la mutación de una sola
proteína no suele afectar a su afinidad.
Las enzimas que inactivan los aminoglucósidos son acetiltransferasas, adeniltransferasas y
fosfotransferasas, que introducen cambios en la estructura del antibiótico que, aun siendo
mínimos, son suficientes para evitar la unión al ribosoma. Se cree que las enzimas inac-
tivantes se hallan en el espacio periplásmico o en la misma membrana citoplasmática. El
grado de resistencia depende de la concentración de la enzima, de su Vmáx, de la Km y de
la tasa de penetración del aminoglucósido a través de la pared bacteriana. Las bacterias
pueden contener más de una enzima. Gentamicina y tobramicina tienen prácticamente el
mismo perfil de enzimas inactivantes (5-6 enzimas y sus variantes). Amikacina es inactiva-
da por 2 enzimas. La mayoría de cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa que tienen
enzimas inactivantes de gentamicina y tobramicina son sensibles a amikacina. Las enzimas
están codificadas por material genético transferible (plásmidos, transposones o integrones)
y su producción es constitutiva. E. faecium posee una enzima cromosómica que inactiva a
tobramicina y amikacina, pero no a gentamicina y estreptomicina. Los enterococos con alto
nivel de resistencia a gentamicina (CIM > 500 mg/L) suelen contener enzimas inactivantes
del resto de aminoglucósidos, excepto de estreptomicina. En las pruebas de sensibilidad
in vitro pueden mantenerse aparentemente sensibles a amikacina, sin embargo, ésta no es
eficaz in vivo y, por tanto, no debe emplearse para el tratamiento de infecciones producidas
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 5
por enterococos con alto nivel de resistencia a la gentamicina.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
En poblaciones bacterianas superiores a 106 UFC/mL existen mutantes cromosómicas que
tienen alteraciones en la cadena de transporte de electrones y generan un bajo potencial
transmembrana. Estas bacterias son menos sensibles a los aminoglucósidos y, a menudo,
son también menos virulentas. La CIM del aminoglucósido puede llegar a ser hasta 8 veces
superior a la de la bacteria progenitora. Para prevenir la selección de estas mutantes duran-
te el tratamiento, la concentración del antibiótico, en el foco de la infección, debe ser al me-
nos 10 veces superior a la CIM de la bacteria original, de lo contrario, las mutantes persisten
y al retirar el tratamiento la infección recidiva tras revertir nuevamente a la forma virulenta
original. Las mutantes de S. aureus pueden mostrarse en las placas de cultivo como colo-
nias de pequeño tamaño (small colony variants). Estas mutantes son menos sensibles a los
antibióticos betalactámicos y quizás éste sea el motivo por el que, ocasionalmente, la aso-
ciación de un aminoglucósido con un betalactámico no impide la aparición de resistencias.
EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
Muy raramente se producen reacciones de hipersensibilidad a los aminoglucósidos. La in-

SÍNDROMES
yección im es poco dolorosa y por vía iv tienen poca tendencia a originar flebitis Excep-
cionalmente pueden causar un bloqueo neuromuscular (interrupción de la liberación de
acetilcolina en la región presináptica por interferencia en la absorción de los iones de Ca).
La parálisis secundaria puede revertir con la administración iv de gluconato cálcico. El ries-
go de bloqueo neuromuscular es mayor si el paciente tiene hipocalcemia o hipomagnese-
mia, si sufre miastenia o botulismo y si recibe tratamiento con bloqueantes de los canales

QUIMIOPROFILAXIS
del Ca, colimicina, succinilcolina u otro relajante muscular de los empleados en anestesia.
Debe evitarse la administración rápida por vía iv de dosis altas, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal avanzada. El bloqueo neuromuscular es muy raro con amikacina.
Los aminoglucósidos pueden producir lesiones en la cóclea y en el aparato vestibular. Se
ha descrito la existencia de una predisposición genética en relación con la presencia de
mutaciones en el ARNr 12S que aumentan su afinidad por el aminoglucósido. La toxicidad
coclear puede ir precedida de la aparición de tinnitus o de sensación de plenitud en el oído.
El daño inicial se manifiesta por una pérdida de audición de las frecuencias altas (no se
modifica la percepción de las frecuencias utilizadas en la audición del lenguaje). En este
estadio, los cambios son generalmente reversibles. Si la administración se prolonga o el VIAJEROS
paciente recibe cursos seriados de tratamiento, acaba afectándose la audición del lenguaje
hablado. En esta fase, el déficit es permanente o sólo parcialmente reversible. Neomicina
es el aminoglucósido más tóxico para la cóclea. Las diferencias de ototoxicidad entre los
demás aminoglucósidos no son significativas. La toxicidad vestibular se caracteriza por la
aparición de náuseas, vómitos, nistagmo y vértigo. Se observa con mayor frecuencia al
VIH Y SIDA

emplear estreptomicina. La administración concomitante de ácido etacrínico o furosemida


aumenta el riesgo de ototoxicidad y el empleo de AAS la reduce.
La aparición de nefrotoxicidad se observa entre el 5 y el 10% de pacientes. Los aminoglucósi-
dos se acumulan en los lisosomas del epitelio del túbulo proximal. Las primeras manifesta-
ciones de su presencia son la aparición de enzimas lisosomales, de β-2-microglobulina y de
cilindros en la orina, la fosfolipiduria, la glucosuria y la pérdida con la orina de K, Mg y Ca.
El lisosoma acaba rompiéndose y liberando enzimas que originan la necrosis de la célula y
VADEMECUM

el estímulo del reflejo túbulo-glomerular (vasoconstricción local y disminución del filtrado


glomerular). Clínicamente, el cuadro se caracteriza por el desarrollo de un fracaso renal
agudo con diuresis conservada (hacia el 7.o día de tratamiento). La administración concomi-
tante de AINE puede agravar el fracaso renal. La progresión de la insuficiencia renal hacia
una forma oligúrica o anúrica es poco frecuente. La lesión es reversible y habitualmente
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
mejora en pocos días, porque, a diferencia de las células cocleares, las del túbulo renal
pueden regenerarse. El sistema de captación de aminoglucósido en el túbulo renal (gluco-
proteína aniónica conocida como megalina) es saturable. La magnitud de la acumulación
depende más del tiempo de persistencia del aminoglucósido en la orina que de su con-
centración urinaria. Neomicina es el aminoglucósido más nefrotóxico y estreptomicina, el
menos. Gentamicina parece ser algo más nefrotóxica que tobramicina y amikacina. Sin em-
bargo, las diferencias entre estos 3 aminoglucósidos, si existen, son mínimas y sólo tienen
interés clínico cuando hay factores sobreañadidos que hacen más probable la aparición de
lesión renal. Las siguientes situaciones se han asociado a un mayor riesgo de toxicidad re-
nal: edad avanzada, existencia de insuficiencia renal previa o de hipovolemia, hipotensión
asociada a la sepsis, hipopotasemia, hiponatremia, acidosis, shock, disfunción hepática,
tratamiento prolongado (> 7-10 días) o con dosis altas y empleo de otros fármacos poten-
cialmente nefrotóxicos como anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, aciclovir, vancomicina,
foscarnet, colistimetato, tacrólimus y, posiblemente, furosemida y contrastes radiológicos.
La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos muestra cierta variación circadiana, probablemente
en relación con las variaciones del pH de la orina. Durante el día, la ingesta de comida
aumenta el pH urinario y la toxicidad renal del aminoglucósido es menor, que la observada
cuando la misma dosis se administra por la noche, durante el periodo de ayuno en el que la
orina tiende a acidificarse (se desconoce la trascendencia clínica de este hecho).
Es necesario medir la concentración sérica de los aminoglucósidos si se prescriben por pe-
riodos superiores a 5 días, especialmente en pacientes con deterioro de la función renal,
con objeto de evitar la nefrotoxicidad. En pacientes con FG y/o volumen de distribución
elevados (grandes quemados, con fibrosis quística, neutropenia febril, obesidad mórbida,
politraumatismo, shock séptico, ventilación mecánica) es aconsejable medir la concentra-
ción sérica tras la administración de la 1.a o 2.a dosis.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
Las asociaciones de un aminoglucósido con antibióticos que bloquean la síntesis de la pared
bacteriana (betalactámicos, glucopéptidos, fosfomicina) son a menudo sinérgicas, especial-
mente cuando el microorganismo es poco sensible al aminoglucósido por problemas de
permeabilidad. Es posible que el betalactámico aumente la difusión intracelular del amino-
glucósido, especialmente en situaciones de anaerobiosis o de pH ácido, y que a su vez éste
aumente la actividad del betalactámico al reducir el inóculo bacteriano. Otras asociaciones
que pueden ser sinérgicas son las de un aminoglucósido con colimicina o con rifampicina.
En cambio, la asociación con cloranfenicol, macrólidos, clindamicina o tetraciclinas puede
ser antagónica. En general, el posible efecto antagónico no tiene trascendencia clínica, por-
que estos antibióticos suelen actuar sobre microorganismos diferentes. Los estudios sobre
la eficacia de la asociación de un aminoglucósido con un betalactámico en el tratamiento
de infecciones experimentales en animales indican que la sinergia es máxima (medida por
la rapidez del efecto bactericida) cuando se administran por separado, independientemente
del orden de administración. El intervalo óptimo entre las dosis de ambos antibióticos (para
maximizar los efectos bactericida y postantibiótico) es 2-4 h.
La sinergia de una penicilina con gentamicina o estreptomicina frente a cepas de enterococos
se mantiene mientras la CIM del aminoglucósido sea igual o inferior a 500 mg/L (gentami-
cina), 1.000 mg/L (estreptomicina por dilución en caldo) o 2.000 mg/L (estreptomicina por
dilución en agar).
Los antibióticos betalactámicos y los aminoglucósidos pueden inactivarse mutuamente si se
mezclan en la misma solución. La inactivación es equimolecular y ocurre lentamente. Es
más frecuente con la asociación de gentamicina o tobramicina y las penicilinas activas
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 7
frente a P. aeruginosa, excepto piperacilina. En general, carece de importancia clínica, ex-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cepto cuando el tiempo de contacto entre ambos antibióticos es muy prolongado, como
puede suceder en el paciente con insuficiencia renal o en caso de que ambos antibióticos se
mezclen en el mismo frasco, o se extraigan muestras de suero para medir la concentración
del aminoglucósido y no se tenga la precaución de congelar la muestra si se demora la
determinación. Las consecuencias de la inactivación suelen ser más significativas para el
aminoglucósido, puesto que su concentración sérica es menor.
Algunos fármacos (por diferentes mecanismos) pueden evitar o disminuir en cierta medida
la nefrotoxicidad del aminoglucósido. Entre ellos se incluyen: a) compuestos polianiónicos
como el dextrano; b) antibióticos como ticarcilina o fosfomicina; c) bicarbonato sódico
(aumento del pH urinario); d) compuestos como el ácido poliaspártico y la daptomicina
(contiene 3 residuos de aspártico) que previenen el secuestro intralisosómico del amino-
glucósido, y e) desferoxamina y otros quelantes del hierro que evitan la producción de
radicales libres de oxígeno y la subsecuente necrosis tubular. Consultar otras interacciones
farmacológicas en el apartado anterior referido a la toxicidad.

SÍNDROMES
MODIFICACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
La heparina inhibe a los aminoglucósidos. No deben usarse tubos heparinizados para la reco-
gida de muestras para medir la concentración sérica del aminoglucósido. Este fenómeno
no tiene importancia in vivo si el paciente recibe heparina.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS (CIM90 mg/L)1

QUIMIOPROFILAXIS
Gentamicina
Microorganismos Tobramicina Amikacina Estreptomicina
2
Staphylococcus aureus 0,25 1 4
Enterococcus 16 128 128
Streptococcus 8 32 32
Haemophilus influenzae 1 4 2
Enterobacterias 0,5 2 8
Pseudomonas aeruginosa 13-4 4 32
Mycobacterium tuberculosis > 64 1 0,5 VIAJEROS
Comentarios. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia añadidos. 2Cepas sensibles a meticilina.
3
CIM90 de tobramicina.

Carbapenems
CARBAPENEMS
VIH Y SIDA

CLASIFICACIÓN
Sin actividad frente a P. aeruginosa Activos frente a P. aeruginosa
Ertapenem Imipenem
VADEMECUM

Meropenem

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Véase penicilinas pág. 17. La eficacia clínica se correlaciona con el tiempo que la concentra-
ción sérica del antibiótico libre (no unido a proteínas) permanece por encima del valor de

ERRNVPHGLFRVRUJ
8 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
la CIM (actividad tiempo-dependiente). Para tejidos bien perfundidos y con capilares fenes-
trados se obtiene la máxima eficacia cuando la concentración del carbapenem es superior
a la CIM al menos durante el 40% del intervalo entre dos dosis consecutivas (con un 20%
se obtiene efecto bacteriostático).
MECANISMO DE RESISTENCIA
El desarrollo de resistencia puede obedecer a: a) disminución de la permeabilidad en bacterias
gramnegativas debido a pérdida de la porina de membrana externa OprD, b) sobreexpre-
sión de bombas que extraen el carbapenem del espacio periplásmico, c) inactivación por
betalactamasas de clase B (metaloenzimas), de clase A mediadas por plásmidos (carba-
penemasas tipo KPC), de clase C (sobreexpresión de AmpC) o de clase D (OXA-48) y d)
producción de PBPs con baja afinidad por el carbapenem. A menudo coexisten varios de
estos mecanismos.
EFECTOS SECUNDARIOS
Clínicos. Náuseas y vómitos en particular en casos de infusión rápida de imipenem. Con-
vulsiones en especial con imipenem si se administran dosis altas y/o existen insuficiencia
renal, enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina, teofilina o
ganciclovir. Reacciones de hipersensibilidad. Candidiasis oral y vulvovaginal. Incidencia
baja de hipersensibilidad cruzada con penicilina.
Alteraciones bioquímicas y hematológicas. Aumento transitorio de transaminasas y
creatinina, leucopenia y eosinofilia.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
La administración conjunta con ácido valproico disminuye la concentración sérica de éste.
El aumento de la dosis de valproico no suele ser una medida efectiva para revertir la in-
teracción. Probenecid disminuye significativamente la excreción renal de meropenem. La
asociación con un aminoglucósido pueden ser sinérgica. No es recomendable la asociación
con otros betalactámicos porque el imipenem es un potente inductor de la síntesis de be-
talactamasas.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Espectro antimicrobiano amplio incluyendo cocos grampositivos (excepto S. aureus resis-
tente a meticilina y E. faecium), bacilos gramnegativos (excepto S. maltophilia y un por-
centaje importante de otros bacilos gramnegativos no fermentadores) y microorganismos
anaerobios.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS CARBAPENEMS (CIM90 mg/L)1
Microorganismo Ertapenem Imipenem Meropenem
Gramnegativos
Acinetobacter spp >8 0,25 1
Citrobacter freundii ≤ 0,015 1 0,03
Enterobacter aerogenes 0,06 2 0,06
Enterobacter cloacae 0,06 2 0,06
Escherichia coli ≤ 0,06 ≤ 0,5 0,03
Escherichia coli (BLEE) 0,25 ≤ 0,5 0,06
Haemophilus influenzae 0,12 2-4 0,25
Klebsiella pneumoniae ≤ 0,06 1 0,03
K. pneumoniae (BLEE) 0,5 1 0,12

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 9

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS CARBAPENEMS (CIM90 mg/L)
Microorganismo Ertapenem Imipenem Meropenem
Gramnegativos (Cont.
Klebsiella oxytoca ≤ 0,15 0,5 0,03
Moraxella catarrhalis 0,008 0,12 ≤ 0,03
Morganella morganii 0,03 4 0,12
Neisseria gonorrhoeae 0,03 0,016 0,03
Proteus mirabilis ≤ 0,06 2 0,06
Proteus vulgaris 0,25 4 0,12
Pseudomonas aeruginosa > 32 32 8-16
Salmonella spp ≤ 0,06 ≤ 0,5 0,03
Serratia marcescens 0,12 2 0,06
Shigella spp ≤ 0,06 ≤ 0,5 0,03

SÍNDROMES
Grampositivos
Staphylococcus aureus (SM) 0,25 0,03 0,12
S. epidermidis 0,25 0,016 0,12
S. agalactiae 0,06 0,016 0,06
S. pneumoniae (SP) 0,015 ≤ 0,008 ≤ 0,008
S. pneumoniae (RP) 2 0,25-1 0,5-1

QUIMIOPROFILAXIS
Enterococcus faecalis 16 4 16
Listeria monocytogenes 0,5 0,12 0,12
Anaerobios
Bacteroides fragilis 0,5 0,5 0,5
Comentarios. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia añadidos. BLEE= betalactamasa de espec-
tro extendido. SM= sensible a meticilina. SP= sensible a penicilina. RP= resistente a penicilina.

Cefalosporinas
CEFALOSPORINAS VIAJEROS

CLASIFICACIÓN
Gene- Vía de
Actividad predominante Agente
ración administración
VIH Y SIDA

Cocos grampositivos
a) sensibles a meticilina Cefazolina 1.a im-iv
Cefalexina 1.a oral
Cefadroxilo 1.a oral
b) S. aureus resistentes a meticilina Ceftarolina 5.a iv
Ceftobiprole 5.a iv
VADEMECUM

Microorganismos gramnegativos
a) Enterobacterias Cefaclor 2.a oral
Cefpodoxima 3.a oral
Cefuroxima 2.a oral1-iv

ERRNVPHGLFRVRUJ
10 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

CLASIFICACIÓN
Gene- Vía de
Actividad predominante Agente
ración administración
Microorganismos gramnegativos (Cont.)
a) Enterobacterias (Cont.)
Cefditoreno 3.a oral
Cefixima2 3.a oral
Cefotaxima 3.a iv
Ceftriaxona2 3.a im-iv
b) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 3.a iv
Ceftazidima- 4.a iv
avibactam
Cefepima 4.a iv
Ceftolozano- 4.a iv
tazobactam
c) Bacteroides fragilis Cefoxitina3 2.a iv
Cefminox3 2.a iv
Comentarios. 1Por vía oral axetil-cefuroxima. 2Vida media larga. 3Cefamicinas.

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Véase penicilinas, pág. 17. La eficacia clínica de las cefalosporinas se correlaciona con la ob-
tención de una concentración de antibiótico libre de 4-5 veces superior a la CIM y el tiempo
de persistencia por encima de ésta entre dosis consecutivas (actividad tiempo-dependien-
te). Se obtiene un efecto bacteriostático con un fT > CIM del 40% y un efecto bactericida
máximo cuando fT > CIM alcanza el 60%-70%.
MECANISMO DE RESISTENCIA
Véase penicilinas, pág. 17.
EFECTOS SECUNDARIOS
Clínicos. Tromboflebitis (1%). Dolor en el lugar de la inyección im. Náuseas, vómitos, dolor
abdominal (3%) con los preparados orales. Diarrea inespecífica o por C. difficile. Las ce-
falosporinas parenterales que se excretan con la bilis (ceftriaxona) causan diarrea en un
2% de casos, ceftriaxona puede originar la aparición de barro biliar. Reacciones de hiper
sensibilidad (2%): prurito, exantema, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero. La incidencia
es inferior a la observada con penicilina. Menos del 10% de pacientes alérgicos a penici-
lina presentan alergia cruzada con cefalosporinas de 1.a generación. No se recomienda el
empleo de una cefalosporina si existen antecedentes de anafilaxia a penicilina o de un epi-
sodio de alergia no anafiláctica en los últimos 10 años. No se dispone de pruebas cutáneas
que permitan predecir la existencia de alergia a las cefalosporinas. En dosis altas y en pre-
sencia de insuficiencia renal pueden producirse encefalopatía y convulsiones (excepcional).
Nefritis intersticial particularmente en pacientes mayores de 60 años. Colonización y sobre-
infecciones por Candida y enterococo (con mayor frecuencia con cefoxitina). Las cefalospo-
rinas que tienen el radical metiltiotetrazol en posición 3 (cefamandol, cefoperazona y cefo-
tetan) pueden: a) originar una reacción de tipo "disulfiram", si el paciente ingiere alcohol,
y b) bloquear la síntesis de protrombina y de otros factores dependientes de la vitamina K,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 11
con el consiguiente riesgo de hemorragia. Durante el tratamiento con estas cefalosporinas,

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
especialmente si se administran dosis altas y durante mucho tiempo a pacientes ancianos,
debilitados o que no ingieren alimentos, es necesario determinar periódicamente el tiempo
de protrombina y/o administrar profilácticamente vitamina K.
Alteraciones bioquímicas. Eosinofilia, neutropenia y excepcionalmente trombocitopenia.
Probablemente de naturaleza inmunológica. Revierten al retirar el tratamiento. Prueba de
Coombs directa positiva (excepcionalmente acompañada de hemólisis). Aumentos ligeros
y transitorios de transaminasas y de fosfatasas alcalinas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
Cefoxitina y en menor grado otras cefalosporinas (en especial las de 1.a generación) pueden
inducir la producción de betalactamasas cromosómicas (v. Mecanismo de resistencia). La
administración conjunta con otros betalactámicos puede resultar antagónica. La asociación
con aminoglucósidos es a menudo sinérgica, pero son incompatibles en la misma solu-
ción. Probenecid reduce el aclaramiento renal de la mayoría de cefalosporinas, excepto de
ceftazidima, que se elimina exclusivamente por filtración glomerular y ceftriaxona, que se

SÍNDROMES
elimina por filtración glomerular y excreción biliar.
MODIFICACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba de Coombs directa positiva. Puede interferir con las pruebas cruzadas en la investigación
de compatibilidad de la sangre para transfusión. Falsos positivos en la determinación de glu-
cosuria mediante pruebas de reducción del sulfato de cobre (Benedict®, Fehling®, Clinitest®).
La interferencia sólo se produce cuando la concentración urinaria de cefalosporina es supe-

QUIMIOPROFILAXIS
rior a 600 mg/L. En general, estos valores sólo se alcanzan durante las primeras 4 h después
de la administración. Las pruebas Dextrostix® y Labstix® no se alteran.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1


Cefazo- Cefotaxima Ceftazi-
Microorganismos lina Ceftriaxona dima Cefoxitina Cefepima
Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes 0,25 0,06 0,25 0,5 0,06 VIAJEROS
Estreptococos grupo viri-
dans 1 1 8 – 1
Enterococcus > 128 > 128 > 128 > 800 > 128
Streptococcus pneumoniae2 0,12 0,03 0,5 2 0,06
Staphylococcus aureus3 1 2 8 2 2
Staphylococcus epidermidis 1 8 32 12 16
VIH Y SIDA

Bacilos grampositivos
Clostridium perfringens 0,25 4 16 2 8
Listeria monocytogenes > 128 > 128 > 128 > 128 > 128
Cocos gramnegativos
Neisseria gonorrhoeae 8 0,01 0,12 1 0,01
VADEMECUM

Neisseria meningitidis 0,01 0,01 0,01 2 0,01


Bacilos gramnegativos
Escherichia coli 4 0,25 0,5 2 0,12
Klebsiella 8 0,25 0,25 2 0,25
Enterobacter > 128 2 2 16 2

ERRNVPHGLFRVRUJ
12 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1


Cefazo- Cefotaxima Ceftazi-
Microorganismos lina Ceftriaxona dima Cefoxitina Cefepima
Bacilos gramnegativos
(Cont.)
Serratia marcescens > 128 4 2 16 2
Proteus mirabilis 8 0,1 0,2 2 0,1
Proteus vulgaris > 128 1 1 8 –
Salmonella 8 0,25 0,25 3 0,25
Shigella 8 0,25 0,25 6 –
Pseudomonas aeruginosa > 128 64 8 > 128 8
Pseudomonas
(no aeruginosa) > 128 > 128 > 128 > 128 > 128
Eikenella corrodens 16 – – 1 –
Pasteurella multocida 4 0,5 – 1 –
Acinetobacter > 128 16 8 > 128 4
Haemophilus influenzae4 32 0,03 0,12 4 0,12
Bacteroides fragilis 64 64 128 16 128
Comentarios. Las cefalosporinas no son activas frente a Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma y Mycobacte-
rium. Algunas cepas de Nocardia asteroides son sensibles (especialmente a ceftriaxona). Cefotaxima y
ceftriaxona son activas frente a Treponema pallidum. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia
añadidos. 2CIM frente a cepas sensibles a penicilina. Cerca del 15% de cepas de S. pneumoniae tienen
sensibilidad intermedia (CIM > 0,5 mg/L) o son resistentes (CIM > 2 mg/L). 3Cepas sensibles a meticilina.
4
Cepas productoras de betalactamasa.

Glucopéptidos, lipopéptidos y
lipoglucopéptidos
GLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS Y LIPOGLUCOPÉPTIDOS

CLASIFICACIÓN
Glucopéptidos Lipopéptidos Lipoglucopéptidos
Teicoplanina Daptomicina Dalbavancina
Vancomicina

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA1


Los glucopéptidos se unen, mediante puentes de hidrógeno, a los residuos de D-alanina de
los precursores del peptidoglucano y bloquean la incorporación de estas subunidades al
peptidoglucano por reacciones de transglucosidación. Efecto bactericida lento (tiempo-
dependiente) sobre población sensible en fase de replicación activa. Efecto postantibiótico
moderado. La eficacia clínica se correlaciona con el tiempo de permanencia por encima de
la CIM y especialmente con el valor del cociente ABC24h/CIM.
MECANISMO DE RESISTENCIA1
La resistencia natural de los microorganismos gramnegativos se debe a la incapacidad de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 13
glucopéptidos de atravesar la pared bacteriana. Es muy raro que se desarrolle resistencia

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
durante el tratamiento. Se han descrito cepas tolerantes (CBM/CIM > 32). Leuconostoc, Lac-
tobacillus y Pediococcus son resistentes tanto a teicoplanina como a vancomicina. Se han
descrito 5 tipos de resistencia a los glucopéptidos en Enterococcus spp. El fenotipo VanA
confiere alto nivel de resistencia inducible tanto a la vancomicina como a la teicoplanina. El
VanB se caracteriza por un nivel variable de resistencia inducible sólo por la vancomicina y
el VanD confiere un nivel de resistencia variable a ambos glucopéptidos. En estos 3 fenoti-
pos la resistencia se debe a la producción de precursores del peptidoglucano que terminan
con un lactato en lugar de una alanina. En general, el VanA y el VanB, pero no el VanD,
son transferibles a otros enterococos por conjugación. El tipo VanC, se caracteriza por un
bajo nivel de resistencia a vancomicina y es específico de E. gallinarum, E. casseliflavus y
E. flavescens. El gen VanC origina precursores del peptidoglucano que terminan con una
serina. Por último, el tipo VanE, descrito en E. faecalis es similar al Van C desde el punto de
vista bioquímico y fenotípico. La exposición prolongada de S. aureus a dosis relativamente
bajas de vancomicina puede originar el engrosamiento de la pared bacteriana con pérdida
de sensibilidad (resistencia intermedia a glucopéptidos; CIM 4-16 mg/L).

SÍNDROMES
EFECTOS SECUNDARIOS1
Clínicos. Muchos de los efectos secundarios probablemente se debieron a las impurezas de
las preparaciones que se utilizaron durante los primeros años. Local: flebitis (10%). Hiper-
sensibilidad: fiebre, escalofríos, exantema y eosinofilia (3%). Durante la perfusión de van-
comicina, sobre todo si se hace de forma rápida, puede aparecer una erupción pruriginosa

QUIMIOPROFILAXIS
que suele empezar en el cuello y parte alta del tronco (red-neck o red-man syndrome), a
veces acompañada de hipotensión y excepcionalmente de paro cardíaco. Este cuadro se
debe a la degranulación y liberación de histamina por los mastocitos y basófilos y puede
evitarse perfundiendo el fármaco lentamente (1 h). Puede tratarse con la administración de
difenhidramina junto con SF si se produce hipotensión. El problema es mucho menos fre-
cuente con teicoplanina. Vancomicina es nefrotóxica. Sin embargo, si el valle se mantiene <
10 mg/L la toxicidad renal es muy rara y reversible. Con valles de 15-20 mg/L (dosis de 3-4
g/día o insuficiencia renal previa) la incidencia de nefrotoxicidad supera el 20%. Se potencia
con la administración concomitante de aminoglucósidos, anfotericina B, ciclosporina, cis-
platino, furosemida, ácido etacrínico, colimicina y paromomicina. Ototoxicidad muy rara. VIAJEROS
Alteraciones bioquímicas. Leucopenia, eosinofilia. La leucopenia suele ser dosis-depen-
diente y reversible al retirar el fármaco. Trombocitopenia de etiología inmune.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS1
La asociación con aminoglucósidos, algunos betalactámicos, fosfomicina, ácido fusídico o co-
trimoxazol, puede ser sinérgica frente a estafilococos. In vitro la asociación con rifampicina
VIH Y SIDA

puede ser antagónica. La asociación con aminoglucósidos (estreptomicina y sobre todo


gentamicina) tiene especial capacidad bactericida frente a estreptococos y enterococos ex-
cepto sobre cepas con resistencias de alto nivel a los aminoglucósidos (CIM > 500-2.000
mg/L, depende del aminoglucósido y el método de determinación). La nefrotoxicidad de
vancomicina se potencia con la administración concomitante de aminoglucósidos, anfote-
ricina B, ciclosporina, cisplatino, furosemida, ácido etacrínico, colimicina y paromomicina.
La colestiramina se une a los glucopéptidos y los inactiva. No deben usarse juntos por vía
VADEMECUM

oral. El aclaramiento renal de vancomicina en neonatos se reduce durante el tratamiento


con indometacina.
Comentarios. 1Referido exclusivamente a los glucopéptidos. Para el resto véase el antibiótico correspon-
diente (dalbavancina o daptomicina).

ERRNVPHGLFRVRUJ
14 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
ESPECTRO ANTIMICROBIANO (CIM90 mg/L)
Vanco- Teicopla- Dapto- Dalba-
Microorganismos
micina nina micina vancina
Cocos grampositivos
Staphylococcus aureus1 1-2 1 0,5 0,06
Estafilococos coagulasa negativa 2 8 1 0,12
Streptococcus pyogenes 0,5 0,12 ≤ 0,25 0,03
Streptococcus pneumoniae 1 0,12 0,25 0,06
Streptococcus agalactiae 0,5 0,25 0,5 0,12
Estreptococos grupo viridans 1 1 0,5 0,06
Enterococcus spp 0,5-4 0,5-8 1-4 0,12
Enterococcus resistente VanB > 16 ≤2 0,5-1 1
Enterococcus resistente VanA > 16 > 16 0,5-4 >4
Peptostreptococcus 0,25-64 0,25 1 0,25
Bacilos grampositivos
Clostridium perfringens 0,5 0,5 1 0,125
Listeria 1 0,5 2 0,12
Bacillus 1 0,5 1 0,25
Corynebacterium 1 2 2 0,5
Propionibacterium 0,25-2 1 2-16 0,5
Lactobacillus2 > 32 > 64 > 32 > 32
Actinomyces 1 0,5 16 0,5
Comentarios. 1S. aureus tanto sensible como resistente a meticilina. 2CIM90 ≤ 2 mg/L para los 4 antibió-
ticos.

Macrólidos
MACRÓLIDOS

CLASIFICACIÓN1
14 átomos 15 átomos 16 átomos
Claritromicina Azitromicina (azálido) Diacetil-midecamicina
Eritromicina Espiramicina
Roxitromicina Josamicina
Comentarios. 1En relación con el número de átomos del anillo macrolactónico.

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Se unen a la porción 50S del ribosoma e inhiben la síntesis proteica (los macrólidos de 16
átomos actúan en una fase del ensamblaje de los aminoácidos previa a la que bloquean los
de 14 átomos). Pueden comportarse como bacteriostáticos o bactericidas tiempo-depen-
dientes según su concentración en el medio, el microorganismo, la densidad de población
bacteriana y la fase de crecimiento. Suelen ser más activos a pH alcalino. Tienen efecto
postantibiótico prolongado. Los macrólidos de 14 y 15 átomos reducen la síntesis de exoto-

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 15
xinas y/o la producción de alginato por P. aeruginosa (disminuye la formación o estabilidad

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
de la biopelícula). La eficacia clínica de los macrólidos se correlaciona con el tiempo de
permanencia por encima de la CIM y el valor del cociente ABC24h/CIM.
MECANISMO DE RESISTENCIA
Se han identificado 3 mecanismos de resistencia adquirida a los macrólidos: la aparición de
modificaciones estructurales en el lugar de unión del macrólido al ribosoma, la existencia
de bombas de expulsión activa y el desarrollo de enzimas inactivantes (muy raro).
La alteración del lugar de unión al ribosoma puede deberse a un cambio de las proteínas diana
(L22 y L4) o a la metilación de un residuo específico de adenina del ARN ribosómico. En el
primer caso se trata de una mutación cromosómica que confiere alto nivel de resistencia
y suele seleccionarse durante el tratamiento. Puede observarse cuando se emplea un ma-
crólido en monoterapia para el tratamiento de una infección por S. aureus o por H. pylori.
La metilación del ARN 23S obedece a la presencia de una enzima (metilasa) codificada
por genes erm, que pueden expresarse de forma constitutiva o inducible. La resistencia
constitutiva es cruzada para todos los macrólidos, clindamicina y estreptogramina B (feno-

SÍNDROMES
tipo de resistencia MLSB). La resistencia inducible se pone de manifiesto en presencia de
macrólidos de 14 o 15 átomos, pero no con los de 16 ni con clindamicina. Se aconseja no
usar clindamicina ni macrólidos de 16 átomos para tratar estas cepas que fenotípicamente
aparecen como sensibles. Las cepas con el gen erm A son sensibles a clindamicina y teli-
tromicina, en tanto que las cepas con el gen erm B (S. aureus y algunos S. pyogenes) son
resistentes a clindamicina y a menudo a telitromicina.

QUIMIOPROFILAXIS
La bomba de expulsión activa es específica de los macrólidos de 14 y 15 átomos y no afectan
a los de 16 átomos, lincosaminas, telitromicina y estreptograminas (fenotipo de resistencia
M). Está codificada por el gen mef E. Los fenotipos de resistencia MLS y M son transferibles
mediante transposones. En general, el fenotipo MLS conlleva un nivel de resistencia mayor
(CIM > 16 mg/L) que el fenotipo M (CIM 1-16 mg/L).
El porcentaje de cepas resistentes varía ampliamente según el país considerado. En España,
alrededor del 25% de cepas de neumococos, estreptococos betahemolíticos del grupo A
(EBHGA) y estreptococos del grupo viridans son resistentes a eritromicina. La mayoría de
los neumococos resistentes poseen una metilasa (fenotipo MLS). En cambio, el 93% de las
cepas de EBHGA poseen una bomba de expulsión activa (fenotipo de resistencia M) y el VIAJEROS
7% restante son resistentes por presencia de una metilasa, en general de tipo constitutivo.
El porcentaje de neumococos resistentes a los macrólidos es significativamente superior
entre las cepas resistentes a penicilina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios asociados con mayor frecuencia al empleo de eritromicina son las
VIH Y SIDA

alteraciones gastrointestinales en forma de dolor abdominal, náuseas y vómitos, debidas a


su actividad procinética (acción agonista de los receptores de la motilina). Se producen con
mayor frecuencia en la población menor de 40 años, especialmente cuando el antibiótico se
administra por vía iv en perfusión rápida. La tolerancia digestiva del resto de macrólidos es
superior a la de eritromicina. La administración de eritromicina a neonatos puede producir
estenosis hipertrófica del píloro, que revierte al retirar la medicación. Se han descrito casos
de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible relación con la
VADEMECUM

producción de un espasmo del esfínter de Oddi. Roxitromicina ha sido implicada también


en algún caso de pancreatitis. Eritromicina administrada por vía im es dolorosa y por vía iv
puede producir flebitis. Debe perfundirse a través de una vena de gran calibre, lentamente
(en 1 h) y diluida (250 mL de solución salina). Una complicación rara del uso de eritromicina

ERRNVPHGLFRVRUJ
16 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
es la hepatotoxicidad. Se observa en adultos (especialmente en la mujer embarazada) y se
manifiesta hacia la segunda semana de tratamiento en forma de hepatitis colostásica con
fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos y a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el
tratamiento. Puede presentarse con el empleo de cualquier formulación de eritromicina,
aunque parece más frecuente con el estolato y con telitromicina. Se ha observado ototoxi-
cidad en forma de sordera y tinnitus con el empleo de dosis altas de eritromicina, especial-
mente en la población anciana o con insuficiencia renal o hepática o con la administración
concomitante de otros fármacos potencialmente ototóxicos. Se han descrito asimismo
casos de ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de azitromicina.
Eritromicina (especialmente cuando se administra por vía iv) y claritromicina pueden oca-
sionar un alargamiento del intervalo QT. Se han descrito casos excepcionales de episodios
de taquicardia ventricular polimórfica. El efecto puede potenciarse con los antiarrítmicos de
clase I (quinidina, procainamida, disopiramida), amiodarona, terfenadina y astemizol, y con
la hipomagnesemia y la hipopotasemia. Pueden aumentar la concentración plasmática de
digoxina, anticoagulantes orales, tacrolimus y ciclosporina. Las reacciones de hipersensibi-
lidad (exantema, fiebre, eosinofilia) y el desarrollo de candidiasis o de colitis por C. difficile
son complicaciones raras, aunque posibles como con cualquier otro antibiótico.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
Eritromicina forma complejos inactivos con el hierro de la isoforma CYP3A del citocromo P450.
El resultado es el bloqueo de la degradación de otros fármacos que emplean la misma vía
metabólica y el correspondiente aumento de su concentración sérica. El efecto es menor con
claritromicina, roxitromicina, josamicina y miocamicina, y no se produce con azitromicina
y espiramicina. Los fármacos cuya concentración puede aumentar cuando se administran
simultáneamente con eritromicina son: alfentanilo, almotriptán, eletriptán, astemizol, bro-
mocriptina, carbamazepina, ciclosporina, cisaprida, colchicina, corticoides, disopiramida,
eletriptán, ergotamina, fenitoína, midazolam, triazolam, metadona, quinidina, terfenadina,
teofilina, cafeína, ácido valproico, tacrolimus, ciclosporina, warfarina y acenocumarol. En la
mayoría de los casos es necesario reducir la dosis y/o medir periódicamente la concentración
sérica. Rifampicina y rifabutina pueden inducir el metabolismo de eritromicina y claritromici-
na, y disminuir su concentración sérica. Eritromicina puede disminuir la concentración sérica
de zidovudina por un mecanismo desconocido. Ritonavir puede aumentar la concentración
sérica de claritromicina y eritromicina, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Los
macrólidos pueden aumentar la toxicidad de digoxina, probablemente porque eliminan de la
microbiota colónica a Eubacterium lentum, que interviene en el metabolismo de la digoxina.
Pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES MACRÓLIDOS (CIM90 mg/L)1
Microorganismos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Cocos grampositivos
Neumococo2 0,05 0,03 0,1
Streptococcus pyogenes3 0,05 0,05 0,1
S. aureus (sensible a meticilina) 0,25 0,1 0,5
Cocos gramnegativos
Neisseria gonorrhoeae 2 0,5 0,1
Neisseria meningitidis 1 – 0,25

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 17

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
1
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES MACRÓLIDOS (CIM90 mg/L)
Microorganismos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes 0,5 0,25 2
Corynebacterium diphtheriae 0,1 – –
Bacillus anthracis 0,5 – –
Propionibacterium acnes 0,03 – –
Bacilos gramnegativos
Moraxella catarrhalis 0,5 0,25 0,06
Haemophilus influenzae 8 16 2
Bordetella pertussis 0,03 0,03 0,06
Campylobacter jejuni 1 2 0,25
Helicobacter pylori 0,25 0,03 0,25

SÍNDROMES
Haemophilus ducreyi 0,06 0,01 0,003
Pasteurella multocida 8 – –
Eikenella corrodens 4 – –
Intracelulares
Chlamydia trachomatis 0,25 0,12 0,25

QUIMIOPROFILAXIS
Chlamydophila pneumoniae 0,12 0,03 0,12
Mycoplasma pneumoniae 0,01 0,06 0,01
Legionella pneumophila 0,5 0,25 0,5
Ureaplasma urealyticum 2 0,2 2
Borrelia burgdorferi 0,1 0,01 0,03
Coxiella burnetii 0,5 0,5 –
Comentarios. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia añadidos. 2En España, alrededor del 25%
de cepas son resistentes porque poseen una metilasa que modifica el ARN ribosómico. 3En España,
VIAJEROS
alrededor de un 20% de cepas son resistentes, en su mayoría porque poseen una bomba de expulsión
activa frente a macrólidos con anillo de 14 y 15 átomos.

Penicilinas
PENICILINAS
VIH Y SIDA

CLASIFICACIÓN
Actividad Vía de
Grupo Agente
predominante administración
I. Penicilinas Cocos grampositivos Penicilina G im-iv
naturales Penicilina V oral
II. Penicilinas S. aureus productor de Meticilina1 im-iv
VADEMECUM

resistentes a la betalactamasas Oxacilina1 im-iv


penicilinasa
Cloxacilina oral-im-iv

ERRNVPHGLFRVRUJ
18 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

CLASIFICACIÓN
Actividad Vía de
Grupo Agente
predominante administración
III. Aminopenici- Cocos grampositivos y mi- Ampicilina oral-im-iv
linas croorganismos gramne-
Amoxicilina oral-im-iv
gativos adquiridos en la
comunidad Amoxicilina con oral-im-iv
ácido clavulánico
IV. Carboxi y urei- P. aeruginosa y microorga- Piperacilina - im-iv
dopenicilinas nismos gramnegativos tazobactam
adquiridos en el hospital
Comentarios. 1No comercializada en España.

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Bloquean la actividad transpeptidasa de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP). La sínte-
sis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere, por efecto osmótico o digerida por
enzimas autolíticas. Son bactericidas, con actividad tiempo-dependiente. Activos sólo en
fase de crecimiento bacteriano. Efecto bactericida máximo a concentraciones de antibiótico
libre 4-5 veces superiores a la CIM. Efecto postantibiótico de cerca de 2 h frente a cocos
grampositivos y menor o inexistente frente a bacilos gramnegativos. La eficacia clínica se
correlaciona con la obtención de un tiempo de persistencia de antibiótico libre, por encima
de la CIM, en torno al 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas para un efecto máximo
y un 30% para efecto bacteriostático.
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia a un antibiótico betalactámico puede deberse a: a) Modificaciones de las PBP
(o reemplazo por PBP nuevas) con disminución de la afinidad por el betalactámico. b) In-
activación por betalactamasas excretadas al medio extracelular (bacterias grampositivas) o
contenidas en el espacio periplásmico (bacterias gramnegativas). La síntesis de betalacta-
masas está mediada por genes cromosómicos o plasmídicos. Las betalactamasas cromo-
sómicas pueden sintetizarse de forma constitutiva (betalactamasas de E. coli y Shigella) o
inducible, en presencia del betalactámico (betalactamasas de P. aeruginosa, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Morganella y P. rettgeri). Cefoxitina, imipenem y las cefalosporinas de
1.a generación son inductores potentes de la síntesis de betalactamasas cromosómicas. c)
Disminución de la permeabilidad (bacterias gramnegativas) por reducción de las porinas
de la pared bacteriana. d) Presencia de bombas de expulsión activa del antibiótico desde
el espacio periplásmico.
Con el nombre de "tolerancia" se designa una forma particular de resistencia, caracterizada
por la persistencia de la CIM dentro de los valores habituales junto a un aumento importan-
te de la CBM, que supera en 32 veces al valor de la CIM. Frente a estos microorganismos to-
lerantes, el betalactámico se comporta como un antibiótico bacteriostático. Probablemente
se debe a una reducción en la síntesis de autolisinas. El enterococo es resistente a las
cefalosporinas e intrínsecamente tolerante a las penicilinas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Clínicos. Tromboflebitis. Dolor en el lugar de la inyección im. Reacciones de hipersensibili-
dad inmediata o acelerada (primeras 72 h) en el 0,01% de pacientes, mediadas por la pre-

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 19
sencia de IgE frente a determinantes antigénicos (metabolitos) de penicilina. Urticaria, hin-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
chazón local, edema angioneurótico, broncoespasmo, hipotensión. Mortalidad del 0,001%.
Reacciones de hipersensibilidad tardía (a partir del 3.er día) mediadas por IgM o IgG. Exan-
tema morbiliforme (especialmente con ampicilina), eritema pigmentario fijo, enfermedad
del suero, síndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, nefritis intersticial (especialmente con
meticilina), anemia hemolítica, fiebre, dermatitis por contacto (aplicación tópica). Meningi-
tis aséptica. Alteraciones gastrointestinales (preparados orales): dolor, náuseas, vómitos,
diarrea inespecífica o por C. difficile. La administración de dosis altas, en particular si el
paciente sufre insuficiencia renal, puede originar encefalopatía, mioclonías, convulsiones y
reducción de la agregación plaquetaria ocasionalmente con diátesis hemorrágica (carboxi-
penicilinas). Reacción de Jarisch-Herxheimer, en particular cuando se emplean para trata-
miento de una infección por espiroquetas. Colonización (intestinal, vaginal) por Candida
Alteraciones bioquímicas y hematológicas. Neutropenia (con tratamientos de más de
10 días y dosis superiores a 150 mg/kg/día), trombocitopenia y eosinofilia, que revierten
al retirar el tratamiento. Prueba de Coombs directa positiva (excepcionalmente acompa-
ñada de hemólisis). Aumento ligero y transitorio de transaminasas y fosfatasas alcalinas.

SÍNDROMES
La incidencia de efectos secundarios aumenta a partir de la 2.ª semana de tratamiento.
Suele tratarse de reacciones inmunológicas que no contraindican la posterior utilización
del mismo antibiótico.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
La aparición de exantema es frecuente cuando se administra ampicilina o amoxicilina a pa-

QUIMIOPROFILAXIS
cientes que toman alopurinol. Ampicilina puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos
orales (excepcional). El efecto se debe a que ampicilina interrumpe la circulación enterohe-
pática de estrógenos al reducir, en el intestino, la hidrólisis bacteriana de sus conjugados.
En dosis altas las penicilinas pueden interferir con la secreción tubular renal de metotrexato
y aumentar su concentración sérica. Probenecid, indometacina, AAS (a dosis de 3-4 g/día) y
sulfinpirazona pueden bloquear la secreción tubular de las penicilinas y, en consecuencia,
prolongan su vida media y/o aumentan su concentración sérica. Por otro lado, bloquean el
transporte activo en los plexos coroideos, con lo que reducen la extracción de betalactá-
micos del LCR. La asociación de penicilina con una tetraciclina puede resultar antagónica.
La asociación de una penicilina con un aminoglucósido es a menudo sinérgica. La mezcla, VIAJEROS
en el mismo frasco, de una penicilina y un aminoglucósido puede causar la inactivación
mutua de ambos antibióticos. El grado de inactivación depende del tiempo de contacto,
del antibiótico (es más frecuente con las carboxipenicilinas y menos con amikacina) y de
su concentración.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1
VIH Y SIDA

Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina Piperacilina


Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes 0,01 0,03 0,1 0,03
Streptococcus agalactiae 0,03 0,06 0,5 0,1
Enterococcus faecalis 2 0,5 > 64 4
Enterococcus faecium 32 16 128 128
VADEMECUM

Streptococcus pneumoniae2 0,01 0,01 0,25 0,03


Estreptococos grupo viridans 0,01 0,05 1,6 0,12
Staphylococcus aureus (pp) > 25 > 25 0,5 > 25

ERRNVPHGLFRVRUJ
20 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1


Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina Piperacilina
Cocos grampositivos (Cont.)
Staphylococcus saprophyticus 0,25 0,25 <1 –
Peptostreptococcus 0,1 0,2 8 0,1
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis 0,06 0,06 0,25 0,03
Neisseria gonorrhoeae (no pp)3 0,06 0,06 12 0,06
Moraxella catarrhalis (no pp)3 0,03 < 0,5 – < 0,5
Bacilos grampositivos
Corynebacterium diphtheriae 0,1 0,02 0,1 1
Clostridium 0,2 0,05 0,5 0,5
Listeria monocytogenes 0,5 0,5 4 1
Bacillus anthracis 0,04 – – –
Erysipelothrix 0,1 – – –
Propionibacterium acnes 0,2 – – 1
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli (no pp)3 64 8 > 500 8
Klebsiella > 400 200 > 500 16
Enterobacter > 500 > 500 > 500 32
Bacilos gramnegativos
Serratia > 500 > 500 > 500 32
Citrobacter > 500 100 > 500 32
Proteus mirabilis 32 0,5 > 500 0,5
Proteus vulgaris > 500 > 500 > 500 4
Providencia – 32 – 64
Morganella morganii – 256 – 32
Salmonella 8 1 > 500 4
Shigella 16 4 > 500 4
Pseudomonas aeruginosa > 500 > 500 > 500 16
Acinetobacter > 500 250 > 500 32
Bacteroides fragilis, grupo 64 64 > 500 32
Prevotella melaninogenica 8 8 25 4
Fusobacterium 2 8 > 100 0,4
Bordetella pertussis 12 1 – 0,01
Pasteurella multocida 0,25 0,25 8 0,25
Eikenella corrodens 2 1 128 –
Yersinia – 32 – 8
Aeromonas – 32 – –
Vibrio – 32 – –
Otras bacterias
Chlamydia trachomatis 0,5 – – –
Leptospira 0,5 – – –
Actinomyces 0,1 – – –
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 21
Comentarios. (pp) cepas productoras de penicilinasa. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
añadidos. 2En España, cerca del 25% de cepas muestra grados variables de resistencia. 3En España, el
90% de S. aureus, 20% de N. gonorrhoeae, 80% de M. catarrhalis, 30% de H. influenzae, 70% de E. coli y
> 50% de H. ducreyi producen betalactamasas.

QUINOLONAS
Quinolonas
CLASIFICACIÓN
1.a generación 2.a generación 3.a generación 4.a generación
(activas frente a ente- (activas frente a BGN (activas frente a BGN (activas frente a BGN,
robacterias exclusiva- aerobios) y cocos grampositi- cocos grampositivos
mente de localización vos aerobios) aerobios y microorga-
urinaria) nismos anaerobios)

SÍNDROMES
Ácido pipemídico Norfloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
Ciprofloxacino Nadifloxacino

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA


Bloquean la actividad de la ADN-girasa (topoisomerasa II) y de la topoisomerasa IV bacteriana.
Tienen actividad bactericida rápida y en relación directa con la concentración de antibiótico

QUIMIOPROFILAXIS
en el medio. CIM poco influida por el tamaño del inóculo si éste es menor de 106 UFC/mL.
Activas sobre bacterias en fase de crecimiento estacionario. CBM 2-4 veces superior a la
CIM. La presencia de Mg y el medio ácido (pH ≤ 6) aumentan la CIM de las quinolonas. La
actividad de las quinolonas es menor en la orina, en el interior de un absceso y en el fago-
lisosoma. Tienen efecto postantibiótico de moderado a prolongado. La eficacia clínica se
correlaciona con el valor del cociente ABC24h/CIM. El valor óptimo es ≥ 125.
MECANISMO DE RESISTENCIA
La aparición de resistencia puede obedecer a uno o más de los siguientes mecanismos: a)
mutaciones cromosómicas en los genes que codifican la topoisomerasa II o ADN-girasa (en VIAJEROS
BGN) y la topoisomerasa IV (en bacilos grampositivos). La mutación se produce en la deno-
minada región que determina la resistencia a quinolonas (RPRQ). La sustitución de determi-
nados aminoácidos en su posición de la superficie del enzima disminuye la afinidad por la
quinolona. En general se requieren varias mutaciones para alcanzar un grado de resistencia
de importancia clínica. La resistencia es cruzada entre todas las quinolonas, pero no de la
misma intensidad. El riesgo de que durante el tratamiento con una quinolona se seleccione
VIH Y SIDA

una mutante bacteriana resistente depende del microorganismo y de la concentración de


quinolona en el medio. Pueden seleccionarse mutantes resistentes de P. aeruginosa, S.
maltophilia, H. pylori, C. jejuni, Acinetobacter y Staphylococcus con una frecuencia de 10-6
UFC/mL, si la concentración de quinolona es sólo 4 veces superior a la CIM y de 10-9 UFC/
mL cuando la concentración es 10 veces superior a la CIM. Las enterobacterias y sobre todo
H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y Corynebacterium desarrollan mutantes resistentes
con menor frecuencia. b) Sobreexpresión de bombas de extracción de la quinolona solas
VADEMECUM

o asociadas a pérdida de porinas. c) Producción de qnr (quinolona resistencia). Se trata de


proteínas que compiten con la quinolona por su unión con la topoisomerasa II. Están codi-
ficadas por plásmidos y son más prevalentes en bacterias portadoras de BLEEs. Aumentan
la CIM en 4-8 diluciones. d) Presencia de un enzima que acetila e inactiva ciprofloxacino y

ERRNVPHGLFRVRUJ
22 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
norfloxacino. Se trata de una variante de enzima modificante de los aminoglucósidos que
además confiere resistencia a amikacina, kanamicina y tobramicina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Clínicos. Molestias gastrointestinales (1-5%): náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal,
diarrea, colitis por C. difficile (especialmente producida por la cepa NAP1 resistente a las
quinolonas). Toxicidad hepática y hepatitis fulminante, idiosincrásica e impredecible. Tro-
vafloxacino se retiró por este motivo. Se han descrito casos excepcionales con levofloxa-
cino, ciprofloxacino y moxifloxacino. Anafilaxia, reacción de tipo 1 mediada por IgE en
la hora siguiente a la administración, se observa con menor frecuencia que con los beta-
lactámicos. Alteraciones del SNC (1-2%): cefalea, vértigo, temblor, insomnio, nerviosismo,
convulsiones y raramente agitación o estado confusional. La aparición de convulsiones
suele observarse en pacientes con antecedentes de epilepsia o traumatismo encefálico. Se
ha sugerido que podría deberse a la similitud estructural que existe entre el GABA y ciertos
sustituyentes en posición 7 del núcleo de la quinolona. Levofloxacino y moxifloxacino tie-
nen menor tendencia a producir convulsiones. La asociación de ciprofloxacino con algunos
AINE como fenbufen o con teofilina puede potenciar la aparición de convulsiones (debido,
en parte, al bloqueo del metabolismo en el CYP-1A2). Pueden agravar la miastenia gra-
vis. Exantema (1-2%). Las quinolonas pueden bloquear el canal de potasio que interviene
en la repolarización del miocardio, originando un alargamiento del intervalo QT. La exis-
tencia de una cardiopatía y la administración concomitante de otros fármacos con efecto
similar (azoles, algunos macrólidos, antidepresivos, antiarrítmicos) y algunas alteraciones
electrolíticas (especialmente hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia) aumentan
sustancialmente el riesgo de taquicardia paroxística polimórfica o de otra arritmia grave.
Esparfloxacino y grepafloxacino se retiraron por su efecto sobre el QT. Levofloxacino tiene
menor efecto sobre el QT que moxifloxacino, pero se han descrito más casos de taquicar-
dia paroxística con levofloxacino que con moxifloxacino, bien porque se emplea a dosis
superiores o por el posible aumento de la concentración sérica que puede observarse en
pacientes ancianos por disminución del FG. Alteraciones de la homeostasis de la glucosa.
Las quinolonas pueden bloquear los canales de potasio de las células beta del páncreas y
originar hipoglucemia por liberación de insulina. La quinina, estructuralmente relaciona-
da con las quinolonas, produce hipoglucemia por un mecanismo similar. La hipoglucemia
puede revertir con la administración de octeotrida. Gatifloxacino y clinafloxacino se han
retirado por la importancia de este efecto. Se han descrito caso de hiperglucemia de causa
no aclarada. Artropatía (< 1%), dolor, rigidez e hinchazón de articulaciones que soportan
peso. Probablemente en relación con la capacidad de quelación del magnesio que puede
alterar la actividad de los condrocitos. Tendinitis y rotura de tendones especialmente del
tendón de Aquiles, aunque se han descrito casos en tendones del hombro y de la mano. En
más del 50% de casos la afección es bilateral. El tratamiento concomitante con dosis altas
de corticoides aumenta el riesgo. En caso de dolor en un tendón se recomienda retirar de
inmediato el tratamiento y evitar el ejercicio físico para prevenir la rotura, sobre todo en
pacientes ancianos y en deportistas. Fototoxicidad. Varias quinolonas (sitafloxacino, espar-
floxacino, clinafloxacino) se han retirado, entre otros inconvenientes, por su fototoxicidad.
Se ha relacionado con la presencia de un átomo de flúor o de cloro, en posición 8.
Reacciones idiosincrásicas de naturaleza inmune como el síndrome hemolítico urémico ob-
servado con temafloxacino, nefritis intersticial y eritema multiforme entre otras. Alteracio-
nes de la flora intestinal. La eliminación de Eubacterium lentum disminuye la inactivación
de la digoxina y puede aumentar su concentración sérica.
La FDA ha aprobado el empleo de ciprofloxacino en niños, porque los estudios de toxicidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 23
sobre el cartílago de crecimiento no han mostrado diferencias entre ciprofloxacino y otros

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
antibióticos.
Alteraciones bioquímicas. Leucopenia, anemia, eosinofilia, trombocitosis y aumento de
transaminasas y creatinina. De escasa importancia y reversibles al suprimir la administra-
ción de la quinolona. Cuando se emplean dosis altas de ciprofloxacino o de norfloxacino, la
diuresis es baja y el pH de la orina es neutro, puede producirse cristaluria.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
Los antiácidos que contienen Mg o Al y sucralfato reducen la absorción intestinal, incluso
cuando se administran 4 h antes que la quinolona. La asociación debe evitarse siempre que
sea posible. Las sales de Zn, el Fe y el Ca también la reducen aunque en menor medida. En
estos casos la quinolona ha de administrarse al menos 2 h antes o 4-6 h después. Algunas
quinolonas (ácido pipemídico) interfieren con el metabolismo de las xantinas (teofilina,
cafeína) y aumentan significativamente los niveles séricos de éstas. El efecto es menor
con ciprofloxacino y norfloxacino y no se produce con levofloxacino y moxifloxacino. El
probenecid bloquea la secreción tubular y reduce el aclaramiento renal. La asociación con

SÍNDROMES
antibióticos betalactámicos es en ocasiones sinérgica, con aminoglucósidos suele ser in-
diferente y casi nunca es antagónica. La asociación con cloranfenicol, con rifampicina o
con nitrofurantoína puede resultar antagónica con la mayoría de quinolonas de 1.a y 2.a
generación, excepto ciprofloxacino.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS QUINOLONAS (CIM90 mg/L)1

QUIMIOPROFILAXIS
Ciprofloxa- Norfloxa- Levofloxa- Moxifloxa-
Microorganismos
cino cino cino cino
Cocos grampositivos
Estreptococos del grupo viridans 2 16 2 0,25
Streptococcus pyogenes 1 8 1 0,25
Enterococcus faecalis 2 8 2 2
Streptococcus pneumoniae 2 8 1 0,25
Streptococcus agalactiae 1 8 1 0,25
Staphylococcus aureus 0,5 2 0,5 0,12 VIAJEROS
Staphylococcus epidermidis 0,5 1 0,5 0,12
Staphylococcus saprophyticus 0,5 4 1 0,25
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis ≤ 0,01 0,12 0,01 0,03
Neisseria gonorrhoeae 0,002 0,03 0,015 0,015
VIH Y SIDA

Moraxella catarrhalis 0,06 0,25 0,12 0,06


Bacilos grampositivos
Corynebacterium 1 4 1 0,5
Clostridium2 8 32 8 0,5
Listeria monocytogenes 1 4 2 0,5
VADEMECUM

Propionibacterium 2 8 2 0,25
Bacillus anthracis 0,06 – 0,06 –

ERRNVPHGLFRVRUJ
24 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS QUINOLONAS (CIM90 mg/L)1


Ciprofloxa- Norfloxa- Levofloxa- Moxifloxa-
Microorganismos
cino cino cino cino
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli 0,06 0,12 0,06 0,12
Klebsiella 0,03 0,12 0,12 0,12
Enterobacter 0,03 0,12 0,12 0,25
Serratia marcescens 0,25 2 1 2
Proteus mirabilis 0,06 0,25 0,5 0,25
Proteus vulgaris 0,06 0,12 0,25 0,25
Salmonella 0,06 0,12 0,06 0,12
Shigella 0,06 0,12 0,12 0,06
Yersinia enterocolitica 0,06 0,12 0,06 0,06
Pseudomonas aeruginosa 0,5 2 2 4
Acinetobacter 0,5 3 0,25 0,25
Vibrio 0,03 0,06 0,06 0,25
Campylobacter jejuni 0,5 0,5 1 0,5
Bacteroides fragilis 8 32 4 2
Fusobacterium 8 32 4 0,5
Citrobacter 0,12 0,5 0,25 1
Morganella morganii 0,12 0,5 0,5 0,25
Providencia stuartii 2 8 2 0,5
Eikenella corrodens 0,015 0,06 0,03 –
Haemophilus influenzae 0,06 0,12 0,12 0,06
Haemophilus ducreyi 0,02 0,02 0,02 –
Bordetella pertussis 0,5 1 – 0,06
Brucella 1 8 1 0,5
Pasteurella multocida 0,12 0,12 0,12 0,06
Legionella 0,06 0,12 0,06 0,06
Gardnerella vaginalis 2 12 2 –
Mobiluncus 1 8 2 –
Otras bacterias
Chlamydia trachomatis 1 16 1 0,12
Rickettsia conorii 0,5 – – –
Mycoplasma pneumoniae 2 12,5 0,5 0,12
Mycoplasma hominis 1 16 2 0,06
Ureaplasma urealyticum 32 32 8 0,25
Mycobacterium tuberculosis 1 4 1 0,25
Mycobacterium avium-intracellulare 8 32 8 2
Mycobacterium kansasii 1 4 1 0,12
Mycobacterium chelonae >8 – >8 –
Mycobacterium xenopi 0,5 4 0,5 –
Mycobacterium fortuitum 0,5 8 1 –
Actinomyces 8 32 – 0,2
Nocardia 8 64 16 –
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 25
Comentarios. 1CIM90 de aislados sin mecanismos de resistencia añadidos. 2No incluye C. difficile. La cepa

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
de C. difficile actualmente prevalente en EE.UU., Canadá y varios países europeos, es particularmente
resistente a las quinolonas.

RIFAMICINAS (ANSAMICINAS)
Rifamicinas (ansamicinas)
CLASIFICACIÓN
Rifabutina, rifampicina, rifaximina, rifapentina.
MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA
Se unen a la subunidad b de la ARN–polimerasa responsable de la transcripción del ADN
bacteriano a ARN. Actividad en general bactericida y concentración-dependiente. Tienen
efecto postantibiótico prolongado. La eficacia clínica se correlaciona con el valor del co-
ciente ABC24h/CIM.
MECANISMO DE RESISTENCIA

SÍNDROMES
La resistencia natural se debe a la dificultad de paso a través de la pared bacteriana (especial-
mente en bacilos gramnegativos). La resistencia adquirida obedece a mutaciones en una
región concreta del gen de la RNA-polimerasa (rpoB), identificable mediante una prueba
rápida de RCP. Las mutaciones se seleccionan con rapidez si se emplean en monoterapia.
Raramente la resistencia se debe a la síntesis de proteínas que protegen a la ARN poli-

QUIMIOPROFILAXIS
merasa a disminución de permeabilidad o a inactivación por glucosilación o fosforilación.
EFECTOS SECUNDARIOS
Alteraciones gastrointestinales, anafilaxia, reacciones de hipersensibilidad cutánea. Aumen-
to de transaminasas, hepatitis (1%), especialmente en pacientes con hepatopatía crónica,
alcoholismo o administración simultánea de otra medicación potencialmente hepatotóxica
(isoniazida, pirazinamida). Anemia hemolítica, trombocitopenia o insuficiencia renal aguda
(por necrosis tubular o nefritis intersticial) debidas a anticuerpos frente al antígeno I que se
expresa en la superficie de hematíes, plaquetas y epitelio tubular renal. Síndrome gripal.
VIAJEROS
Las reacciones autoinmunes y el síndrome gripal se observan con mayor frecuencia cuan-
do se emplean dosis altas o pautas de administración intermitente o cuando se reintroduce
la administración de rifampicina después de un periodo libre. Cuadro similar a un lupus
con aparición de anticuerpos antinucleares. Tiñen de rojo-naranja los líquidos corporales
(orina, heces, sudor, lágrimas, saliva, LCR, leche) y pueden teñir las lentes de contacto y
los implantes lenticulares.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
VIH Y SIDA

Inducen la actividad de varios isoenzimas microsomales (citocromo P450) hepáticos e intesti-


nales. La inducción acelera el metabolismo de muchos fármacos con la consiguiente reduc-
ción tanto, de la semivida de eliminación, como de su concentración sérica. En orden de
actividad inductora, rifampicina > rifapentina > rifabutina. (ver tabla pág. ???).
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE RIFAMPICINA (CIM90 mg/L)
VADEMECUM

Cocos grampositivos Cocos grampositivos (Cont.)


Streptococcus pyogenes 0,01 Streptococcus pneumoniae 0,03
Enterococcus 4 Staphylococcus aureus ≤ 0,01
Streptococcus agalactiae 0,06 Staphylococcus epidermidis ≤ 0,01

ERRNVPHGLFRVRUJ
26 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE RIFAMPICINA (CIM90 mg/L)


Bacilos grampositivos Bacilos gramnegativos (Cont.)
Corynebacterium diphtheriae 0,05 Bacteroides 0,2
Corynebacterium jeikeium 0,25 Campylobacter > 100
Bacillus anthracis 0,2 Haemophilus 0,5
Clostridium 1,6 Bordetella pertussis 1
Listeria monocytogenes 0,25 Moraxella catarrhalis 0,03
Propionibacterium acnes 0,1 Brucella melitensis 2,5
Cocos gramnegativos Legionella ≤ 0,008
Neisseria meningitidis ≤ 0,03 Chryseobacterium <2
Neisseria gonorrhoeae 0,06 Otras bacterias
Bacilos gramnegativos Mycoplasma pneumoniae 128
Escherichia coli 4 Mycoplasma hominis 8-128
Klebsiella 16 Ureaplasma urealyticum 128
Enterobacter 16 Rickettsia 0,008-0,1
Serratia 16 Mycobacterium tuberculosis 0,5
Proteus 4 Mycobacterium leprae 0,3
Salmonella 8 Nocardia > 200

SULFONAMIDAS
Sulfonamidas
CLASIFICACIÓN
Sulfonamidas de uso sistémico Sulfonamidas de uso tópico
Sulfadiazina1 Sulfacetamida
Sulfadoxina Sulfadiazina argéntica
Sulfametoxazol2
Comentarios. 1Sola o asociada a trimetoprim (cotrimacina). 2Sola o asociado a trimetoprim (cotrimoxazol).

MECANISMO DE ACCIÓN, ACTIVIDAD Y ESPECTRO ANTIMICROBIANO


Las sulfonamidas son análogos estructurales del ácido paraaminobenzoico (PABA), que uti-
lizan las bacterias para sintetizar ácido fólico. Compiten con el PABA en su unión con la
enzima encargada de la síntesis de éste. Tienen efecto bacteriostático. El pus y los restos de
tejido necrótico inhiben la actividad antibacteriana de las sulfonamidas. El efecto se debe
a la presencia de timidina procedente del catabolismo del ADN, que antagoniza el efecto
del cotrimoxazol. Son activas frente a microorganismos grampositivos (incluyendo muchas
cepas de S. pyogenes, pero no de Enterococcus) y gramnegativos (Neisseria, H. influenzae
y enterobacterias), Actinomyces, Nocardia, Chlamydia, Plasmodium y Toxoplasma. Actual-
mente un porcentaje elevado de cepas de Neisseria y Shigella sonnei y cerca del 50% de
E. coli son resistentes.
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia puede deberse tanto a mutación cromosómica como a transmisión de plásmi-
dos, que determinan una sobreproducción de PABA, una disminución de la permeabilidad
de la bacteria para la sulfonamida y/o, con mayor frecuencia, una alteración de la enzima
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 27
"diana" (dihidropteroato sintetasa) que muestra menor afinidad para la sulfonamida.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden causar intolerancia digestiva, toxicidad hepática con ictericia. Reacciones de hipersen-
sibilidad que incluyen la aparición de exantema, anafilaxia, fiebre, eritema nodoso, eritema
multiforme, un cuadro semejante al de la enfermedad del suero y vasculitis, que pueden ser
graves cuando se emplean preparados de vida media larga. Raramente se produce necrosis
tubular o nefritis intersticial. Con dosis altas puede producirse cristaluria, sobre todo si la
diuresis es escasa (inferior a 1 L/día) y el pH de la orina es ácido. Es muy rara la aparición
de bocio, hipotiroidismo, artritis y alteraciones psíquicas. Leucopenia, trombocitopenia,
agranulocitosis, aplasia medular o anemia hemolítica (algunas veces relacionada con la
existencia de un déficit de G6PD).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
Pueden competir con diversos fármacos por su unión con la albúmina. La actividad de anti-
coagulantes e hipoglucemiantes orales, metotrexato, uricosúricos, barbitúricos, diuréticos
tiacídicos y fenitoína aumenta en presencia de una sulfonamida por incremento de la frac-

SÍNDROMES
ción libre. Indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecid y sulfinpirazona desplazan
a las sulfonamidas de la albúmina. En solución para administración iv son incompatibles
con muchos fármacos. Pueden causar falsos positivos en la determinación de glucosuria
con la prueba de Benedict®.

QUIMIOPROFILAXIS
Tetraciclinas
TETRACICLINAS

CLASIFICACIÓN
1.a generación 2.a generación 3.a generación
Tetraciclina clorhidrato Doxiciclina Tigeciclina (glicilciclina)
Minociclina

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA VIAJEROS


En las bacterias gramnegativas las tetraciclinas atraviesan la pared externa por las porinas
OmpF y OmpC. El paso se realiza en forma de catión formado por el complejo tetraciclina
Mg. Una vez en el espacio periplásmico el complejo se disocia liberando la tetraciclina
que difunde a través de la membrana celular en un proceso dependiente de energía. Las
tetraciclinas se unen a la subunidad 30S del ribosoma e impiden la interacción de éste con
el ARNt con el correspondiente bloqueo de la síntesis proteica. En general se comportan
VIH Y SIDA

como bacteriostáticos con actividad tiempo-dependiente y efecto post-antibiótico. Son más


activas en medio ácido (pH de 6-7).
MECANISMO DE RESISTENCIA
La resistencia suele ser cruzada para todas las tetraciclinas (excepto tigeciclina). En general
está mediada por plásmidos y se debe a la disminución de la concentración de antibiótico
en el interior de la bacteria (reducción de la permeabilidad y especialmente bombeo hacia
VADEMECUM

el exterior) por sobre-expresión de bombas pertenecientes a la superfamilia de los facilita-


dores mayores –MFS–. Con menor frecuencia la resistencia se debe a la formación de pro-
teínas que protegen el ribosoma y raramente a inactivación enzimática o a modificaciones
de la diana (subunidad 30S del ribosoma bacteriano).

ERRNVPHGLFRVRUJ
28 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacciones de hipersensibilidad cutánea (urticaria, erupción fija, edema periorbitario, anafi-
laxia), cruzadas para todos los productos de la familia. Fotosensibilidad, hiperpigmentación
cutánea. Acumulación en las zonas de crecimiento del hueso y en dientes, produciendo una
pigmentación característica. Evitarlas en embarazadas y niños menores de 8 años (si hay
que dar una tetraciclina, usar doxiciclina). Síntomas gastrointestinales, incluyendo náu-
seas, vómitos, diarreas, úlceras esofágicas y pancreatitis. Hepatotoxicidad (degeneración
grasa) (con el clorhidrato de tetraciclina) más frecuente con dosis altas por vía iv, en pa-
cientes con insuficiencia renal y sobre todo en embarazadas. Empeoramiento de la función
renal en los pacientes con insuficiencia renal (excepto doxiciclina, minociclina y tigeciclina).
Hipertensión craneal benigna y reversible. Bloqueo neuromuscular débil, pero puede po-
tenciar el producido por otros fármacos. Anemia hemolítica, eosinofilia, neutropenia, pla-
quetopenia, hipoprotrombinemia. Vaginitis candidiásica. Miopía transitoria por hidratación
del cristalino. Pueden causar conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto que utilicen
soluciones de limpieza con timerosal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
La administración con alimentos o fármacos (antiácidos, sucralfato, didanosina, multivitami-
nas) que contienen cationes divalentes o trivalentes (Fe, Al, Ca, Zn o Mg) puede disminuir
la absorción de todas las tetraciclinas.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE TETRACICLINA (CIM90 mg/L)
Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos (Cont.)
Streptococcus pyogenes 0,8 Proteus 64
Enterococcus > 32 Serratia 64
1 0,5 Burkholderia pseudomallei 4
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus 3 Campylobacter 0,5
Staphylococcus saprophyticus 31 Bacteroides fragilis 4
Estreptococos anaerobios 4 Haemophilus influenzae 1
Streptococcus viridans 3 Pasteurella 0,5
Bacilos grampositivos Eikenella corrodens 0,5
Corynebacterium 0,5-16 Bordetella pertussis 2
Listeria monocytogenes 0,5 Moraxella catarrhalis 0,5
Clostridium ≤2 Legionella pneumophila 4
Propionibacterium acnes 0,5-4 Klebsiella pneumoniae 50
Cocos gramnegativos Enterobacter 25
Neisseria meningitidis 1 Shigella 4
Neisseria gonorrhoeae1 0,25-4 Otras bacterias
Bacilos gramnegativos Actinomyces 1
Escherichia coli 12,5 Mycoplasma pneumoniae 1
Salmonella Typhi 2 Chlamydia 0,6
Salmonella 4 Ureaplasma urealyticum 4-64
Brucella 0,25 Mycoplasma hominis 1-64
Comentarios. 1Los gonococos y neumococos resistentes a penicilina G suelen serlo también a tetracicli-
nas. Además de los microorganismos mencionados en la tabla, las tetraciclinas son activas frente a la
mayoría de microorganismos anaerobios (excepto 50% de Bacteroides fragilis), Brucella, espiroquetas
(Treponema, Leptospira y Borrelia), Rickettsia y algunas micobacterias (M. marinum y M. fortuitum).

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 29
Entre los protozoos son sensibles Plasmodium, E. histolytica y Balantidium coli.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Antifúngicos
ANTIFÚNGICOS

CLASIFICACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN


a) Antifúngicos que bloquean la síntesis del ergosterol. Actúan bloqueando diferentes enzi-
mas implicadas en la síntesis del ergosterol de la membrana citoplasmática. Entre los de
uso exclusivamente tópico se incluyen: morfolinas (amorolfina) y tiocarbamatos (tolnafta-
to). Entre los de uso tópico y sistémico están: las alilaminas (terbinafina y naftifina) y los
azoles. Los azoles a su vez se clasifican en función del número de nitrógenos de su anillo
en imidazoles (bifonazol, eberconazol, fenticonazol, flutrimazol, miconazol, oxiconazol, ser-
taconazol y tioconazol) y triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol). La
actividad de los azoles frente a Candida spp es fungistática y frente a Aspergillus spp es
fungicida.

SÍNDROMES
b) Antifúngicos que aumentan la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Los polienos
(anfotericina B en sus diferentes formulaciones farmacológicas, nistatina y natamicina) son
moléculas anfifílicas con actividad fungicida. En soluciones acuosas tienden a agruparse
en número de 6-8 moléculas formando una estructura cilíndrica, con la parte hidrofílica
de cada molécula dirigida hacia el centro y la hidrofóbica hacia fuera. Esta formación se
inserta en la membrana citoplasmática del hongo originando poros por los que éste pierde

QUIMIOPROFILAXIS
potasio y otros cationes e incorpora iones de H. La unión del polieno a la membrana se
realiza aprovechando las moléculas de ergosterol. Si el hongo ha estado expuesto al efecto
de terbinafina o de un azol, la concentración de ergosterol en su membrana es menor y la
actividad del polieno puede disminuir. Sin embargo en clínica no se observa antagonismo,
en especial si ambos antifúngicos se administran al mismo tiempo o el tratamiento se inicia
con el polieno.
c) Antifúngicos que bloquean la síntesis de la pared del hongo. Las candinas (anidulafungina,
caspofungina y micafungina) son lipopéptidos que bloquean la enzima glucano-sintasa, dis-
VIAJEROS
minuyendo la formación de glucano, constituyente de la pared del hongo. La actividad es
fungicida frente a Candida spp y fungistática frente a Aspergillus spp. La asociación de una
candina con un azol o con un polieno suele ser sinérgica o aditiva, pero no es antagónica.
d) Otros antifúngicos. De empleo tópico: ciclopirox olamina (quelante del hierro) disminuye
la disponibilidad del hierro necesario para el crecimiento del hongo. Griseofulvina inhibe
la mitosis. De empleo sistémico: flucitosina, en el citoplasma del hongo se convierte en
5-fluorouracilo trifosfato, se incorpora al ARN y bloquea la síntesis proteica. Tiene actividad
VIH Y SIDA

fungistática frente a la mayoría de Candida y Cryptococcus spp.


EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios difieren en función de la familia de antifúngicos (consultar el anti-
fúngico específico).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS
La posibilidad de interferencias metabólicas es importante con el empleo de los azoles a causa
VADEMECUM

de su metabolismo en el sistema del citocromo P-450 del hígado. El efecto depende del
citocromo implicado y se detalla en la descripción de cada fármaco.
ESPECTRO ANTIFÚNGICO
En líneas generales, los antifúngicos empleados en infecciones sistémicas son activos fren-

ERRNVPHGLFRVRUJ
30 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
te a levaduras (Candida spp) y frente a los hongos filamentosos hialinos más frecuentes
(Aspergillus spp). Voriconazol y posaconazol tienen cierta actividad frente a hongos fila-
mentosos pigmentados (dematiáceos) y anfotericina B y posaconazol son activos frente
a hongos filamentosos no septados (Zigomicetos). Consultar el espectro de cada uno de
los antifúngicos.

Antivíricos (excluyendo antirretrovirales)


ANTIVÍRICOS (EXCLUYENDO ANTIRRETROVIRALES)

CLASIFICACIÓN
Aminas tricíclicas (adamantanos): amantadina, rimantadina. Análogos de los nucleósidos y
nucleótidos: a) Antiherpesvirus: aciclovir, valaciclovir, arabinósido de adenosina, cidofovir,
telbivudina, famciclovir, ganciclovir, valganciclovir, idoxuridina, penciclovir, triflutimidina,
brivudina. b) antihepatitis B: lamivudina1, tenofovir fumarato y tenofovir alafenamida1,
emtricitabina1, adefovir, entecavir, telbivudina. c) Antihepatitis C (NS5B): sofosbuvir. In-
hibidores de la proteasa (NS3) del VHC: simeprevir, paritaprevir. Inhibidores del NS5A del
VHC: ledipasvir, daclatasvir, elbasvir, pibrentasvir, velpatasvir, ombitasvir. Inhibidores de la
polimerasa NS5B no nucleósidos: dasabavir, grazoprevir, voxilaprevir. d) Otros: ribavirina.
Análogos de los pirofosfatos: foscarnet. Interferones (polipéptidos): interferón alfa. Análo-
gos del ácido siálico: zanamivir, oseltamivir.
MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD
La mayor parte de los antivirales (análogos de los nucleósidos y nucleótidos y foscarnet)
actúan inhibiendo la síntesis del ADN viral (inhibiendo la ADN-polimerasa y/o incorporán-
dose a la cadena de ADN e impidiendo su elongación). Sofosbuvir inhibe la NS5B (una
polimerasa ARN dependiente) del VHC. Ribavirina y los interferones actúan en estadios
madurativos más tardíos. La amantadina impide la internalización del virus. Los análogos
de los nucleósidos y nucleótidos, para ser activos, tienen que fosforilarse (incorporar 2-3
moléculas de fosfato) en el interior de las células infectadas. En el caso de aciclovir y fa-
mciclovir, la incorporación de la primera molécula de fosfato la efectúa una enzima viral
(timidín-cinasa viral codificada por los virus del herpes simple y varicela-zóster), por lo que
el fármaco se acumula de forma selectiva en las células infectadas por el virus y ello explica
su escasa toxicidad. Para el caso de ganciclovir, la incorporación de la primera molécula de
fosfato, la cataliza una fosfotransferasa codificada por el CMV. La incorporación de las otras
dos la catalizan cinasas celulares. Zanamivir y oseltamivir son inhibidores selectivos de la
neuraminidasa de los virus influenza A y B. Simeprevir es inhibidor de la proteasa del VHC.
MECANISMO DE RESISTENCIA
La adquisición de resistencias es poco frecuente, salvo en pacientes inmunodeprimidos o con
sida, y suele deberse a la transmisión de mutantes o a la selección de mutantes preexisten-
tes con modificaciones enzimáticas que dificultan o impiden la acción de los análogos de
los nucleósidos. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir carecen o tienen alterada su timidín-
cinasa y más raramente la ADN-polimerasa. Raramente se seleccionan en los huéspedes
inmunocompetentes, pero puede detectarse incluso en virus latentes. Una alteración en la
ADN-polimerasa viral es también la causa de la resistencia a foscarnet. La resistencia del
CMV a ganciclovir suele deberse a déficit de fosforilación y, con menor frecuencia, a una
alteración de la ADN-polimerasa. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir y los CMV resisten-
tes a ganciclovir suelen ser sensibles a foscarnet. La resistencia a los adamantanos (muta-
ción S31N en la región M2) y posiblemente también a los inhibidores de la neuraminidasa

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 31
(mutaciones H275Y o N295S en la región de la neuraminidasa o diversas mutaciones en la

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
región de la hemaglutinina) es fácil de adquirir y no parece comprometer ni la viabilidad ni
la transmisibilidad de los virus. Resistencia de las nuevas moléculas: la presencia de
variantes en el momento basal parece tener poca influencia en la probabilidad de conseguir
una respuesta viral sostenida. La mayoría de las variantes surgidas durante el tratamiento
en NS5A y algunas en NS3 permanecen detectables a largo plazo (semana 48 después del
tratamiento); no así las variantes de NS5B que se pierden. Se desconoce la repercusión que
pueda tener a largo plazo la aparición o persistencia de virus con sustituciones asociadas
con resistencia. Es previsible la resistencia cruzada entre los inhibidores de la NS5A, los
inhibidores de la proteasa NS3/4A y los inhibidores no nucleósidos de la NS5B, dentro
de la clase.
Comentarios. 1Tienen también actividad frente al VIH (antirretrovirales).

Actividad y resistencias de los fármacos con actividad antihepatitis B


Potencia intrínseca Barrera genética Tasa de resistencia1

SÍNDROMES
3TC/FTC ++ + +++2
Adefovir + ++ ++
Entecavir +++ +++ +3
Telbivudina +++ + ++4
TDF/TAF +++ +++ +

QUIMIOPROFILAXIS
Comentarios. 1Tasas de resistencia obtenidas en diferentes ensayos con un seguimiento entre 2-5 años,
en pacientes naives y en monoterapia. 220% de resistencia al primer año y hasta el 70% a los 5 años.
3
1-2% de resistencia en pacientes naives a los 5 años y 50% en pacientes resistentes a lamivudina.
4
Resistencia cruzada con lamivudina.

Posición 169 173 180 181 184 194 202 204 236 250
AA I V L A T A S M N M

VIAJEROS
3TC/FTC L M T I/V
Adefovir T/V T
Entecavir T M G G/I V V
Telbivudina I
Emtricitabina I/V
Tenofovir fu-
VIH Y SIDA

marato. Teno-
T
fovir alafena-
mida
Comentarios. AA: aminoácido en la cepa de consenso.
VADEMECUM

ERRNVPHGLFRVRUJ
32 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Antivíricos con actividad antirretroviral


ANTIVÍRICOS CON ACTIVIDAD ANTIRRETROVIRAL

CLASIFICACIÓN
Inhibidores de Inhibidores
la transcriptasa de la proteasa Inhibidores de Inhibidores de
inversa (TI) (IP)3 la entrada la integrasa
Análogos de
nucleósidos No nucleósidos a) Fusión: Raltegravir
Zidovudina Nevirapina Lopinavir Enfuvirtida Elvitegravir4
2
Lamivudina Efavirenz Atazanavir b) Correceptor Dolutegravir
Abacavir Etravirina Darunavir CCR5: Bictegravir
Emtricitabina2 Rilpivirina Maraviroc
Tenofovir
fumarato y
tenofovir ala-
fenamida1, 2
Comentarios. 1Es un análogo de los nucleótidos. 2Tienen actividad antihepatitis B. 3Siempre se usan
potenciados con dosis bajas de ritonavir (o cobicistat para el caso del atazanavir o darunavir) con la
excepción de atazanavir que también puede usarse sin potenciar. 4Se potencia con cobicistat o ritonavir.
MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD
Los inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos o nucleótidos precisan incorporar 3 o 2
moléculas de fosfato, respectivamente, para ser activos. Esta transformación metabólica
tiene lugar en el interior de las células diana y es variable según el compuesto, el tipo de
célula y el grado de activación celular. La forma trifosforilada inhibe a la TI y además se
incorporan a la cadena de ADN impidiendo su posterior elongación. Los inhibidores de la
TI no nucleósidos no precisan transformarse para ser activos y bloquean la TI del VIH-1,
pero no la del VIH-2 a través de su unión alostérica al bolsillo no hirofóbico de la TI. Los
IP tampoco precisan transformarse para ser activos y bloquean la proteasa del VIH, lo que
impide que la poliproteína sintetizada por el virus (gag) pueda cortarse por los lugares
adecuados lo cual finalmente da lugar a viriones no viables. Enfuvirtide es un inhibidor
del proceso de fusión virus-célula y maraviroc es capaz de bloquear la unión de la gp120
del VIH con el correceptor CCR5. Raltegravir, elvitegravir y dolutegravir inhiben uno de los
pasos ("strand transfer") del complejo proceso de la integración del ADN proviral del VIH
en el ADN de la célula huésped.
MECANISMO DE RESISTENCIA
Se debe fundamentalmente a la selección de mutantes preexistentes en los genes que codi-
fican la TI, la proteasa, la integrasa o la región HR1 y HR2 de la gp41 para el caso del T20
y regiones de gp120 como V3 para los inhibidores de CCR5. Según el fármaco puede ser
suficiente con una mutación o es necesario acumular varias para que se alcance un nivel
de resistencia fenotípica clínicamente relevante, concepto conocido como barrera genética.
De la misma manera el tiempo en aparecer la mutación desde el momento del fracaso de-
pende del fármaco, concepto que definiría lo que podríamos llamar "robusted" del fármaco
y que junto a su barrera genética definirían la barrera a las resistencias del fármaco. Debido
al elevado grado de replicación viral y a la tasa de errores que comete la TI en la copia del

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 33
ARN a ADN, las mutaciones espontáneas ocurren con frecuencia bajo presión farmacoló-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
gica. Una mala adherencia al tratamiento (o un problema de interacción que condicionen
unos niveles plasmáticos bajos) unido a una baja barrera a las resistencias serán los fac-
tores que determinen una rápida selección de mutantes con resistencias. Los viriones con
mutaciones que codifican resistencia tienen, en general, una menor capacidad replicativa
(fitness) y, para mejorarla, el virus puede desarrollar mutaciones compensatorias. La mejor
estrategia para evitar la selección de resistencias es utilizar una combinación de medica-
mentos capaz de suprimir lo máximo posible la replicación viral y que tengan una barrera a
las resistencias elevada (que se precise acumular varias mutaciones) para el desarrollo de
resistencias. El fracaso virológico a esquemas que contienen antagonistas del correceptor
CCR5 se debe, la mayor parte de las veces, a la selección de poblaciones virales preexis-
tentes con capacidad para utilizar el correceptor alternativo CXCR4 y, en menor medida, a
la selección de virus con mutaciones en el gen de la envoltura con capacidad para unirse al
correceptor CCR5 a pesar de que contenga el bloqueador.
Mutaciones que confieren resistencia. Entre los IP y entre los inhibidores de la TI no
nucleósidos el grado de resistencia cruzada es muy alto (si bien etravirina y darunavir se ca-

SÍNDROMES
racterizan por tener barreras genéticas más altas). En cuanto a los inhibidores de la TI aná-
logos de nucleósidos, existe también un alto grado de resistencias cruzadas principalmente
en el contexto de la acumulación de mutaciones para análogos de la timidina (TAMs)3 .
Existe un alto grado de resistencia cruzada entre raltegravir y elvitegravir. Con dolutegravir
hay un menor grado de resistencia cruzada sólo mediada por la selección de la mutación

QUIMIOPROFILAXIS
148H/R/K junto a otras mutaciones secundarias (I138K, 140S, 154I) y parece que su barrera
genética es superior. Bictegravir es el nuevo inhibidor de la integrasa que, in vitro, ha de-
mostrado tener una mayor actividad que dolutegravir frente a aislados con mutaciones que
incluyen la vía de la 148/H/R/K más otras mutaciones.

Cambios de aminoácidos en la región codificante de la retrotranscriptasa (TI), de


la proteasa y de la gp41 de la envoltura del VIH-1 implicados en resistencia a
fármacos antirretrovirales
Posición M K D T K L Y Q M L T K
AA1 413 654 673 692 703 74 115 1512 1845 2103 2153 2193 VIAJEROS
Zidovudina3 L ++4, 7 N INS R +7 M ++7 W Y/F Q/E
Lamivudina R INS V/I
Abacavir R INS V F M V
Tenofovir R INS E6 ++7
Emtricitabina R INS V/I
VIH Y SIDA

Comentarios. 1AA: aminoácido en la cepa de consenso. 2La mutación Q151M, que habitualmente se
acompaña de algunas de las siguientes A62V, V75I, F77L y F116Y, condiciona resistencia cruzada a todos
los análogos de nucleósidos manteniendo únicamente sensibilidad parcial al TDF. Otra vía para selec-
cionar multirresistencia es la inserción de 3-5 residuos de serina(s) a nivel del codón T69, con que tam-
bién se acompaña normalmente de algunas mutaciones adicionales, como M41L, A62V, K70R, L210W,
T215Y/F o K219Q/E. Las mutaciones V75I y A62V incrementan la resistencia causada por la mutación
Q151M cuando va acompañada de F77L y F116Y. 3Las mutaciones de resistencia descritas inicialmente
VADEMECUM

con zidovudina se conocen con el nombre de TAMs (mutaciones de análogos de la timidina). Engloban
las mutaciones M41L, L210W, T215Y (vía 1) y D67N, K70R, K219Q/E y T215Y/F (vía 2). Condicionan a un
grado de resistencia a todos los análogos de nucleósidos/nucleótidos cuando se acumulan en número
mayor de 3 (especialmente cuando estas incluyen la M41L y L210W. 4Se considera que la mutación K65R
confiere resistencia a todos los análogos de nucleósidos, salvo los análogos de timidina (AZT). Confiere
hipersusceptibilidad a AZT y es antagónica con las TAMs. 5La mutación M184V confiere un alto nivel de
ERRNVPHGLFRVRUJ
34 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
resistencia a lamivudina y emtricitabina. Revierte parcialmente la resistencia que las TAMs confieren a
AZT y TDF. 6Otra mutación que podría resensibilizar parcialmente la resistencia a zidovudina sería la
K70E. 7Confieren hipersusceptibilidad.

Mecanismo de acción. Las mutaciones 65K, 74L, 115Y y 184 M impiden la incorporación
de los inhibidores de la TI análogos de nucleósidos a la cadena de ADNc ("mutaciones
discriminatorias"). Las mutaciones 41M, 210L, 215T y 219K (TAMs) promueven la escisión
de los inhibidores de la TI análogos de nucleósidos de la cadena de ADNc mediante la pi-
rofosforilisis mediada por ATP ("mutaciones de escisión"). Las mutaciones 69T, 70K y 151Q
son mutaciones de multirresistencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Mutaciones en la región de la proteasa del genoma del VIH que codifica la proteasa viral
Posición 10 11 13 16 20 24 32 33 34 35 36 43 46 47 48 50 53 54 58 60 62 63 64 69 71 73 74 76 77 82 83 84 85 88 89 90 93
AA L V I G K L V L E E M K M I G I F I Q D I L I H A G T L V V N I I N L L I
LPV/r F M I I F I V V L V P V S V A V M
I R L A L T F
R A T
V M S
T
S
ATV ± r I E R I I I Q I I V L L L E V L V C A V V S M L
F M F L L Y V M I S T M
V I V V M V T T F
C T T L A I
V A
DRV/r I I F V V M P V V V
L
Comentarios. La presencia de 2 ó más de las siguientes mutaciones : D30N, G48V, I50V, V82A/F/T/S, I84V y L90M confiere resistencia cruzada a la mayoría de los IP disponibles.
En negrita, las mutaciones primarias.

ANTIMICROBIANOS
35
VADEMECUM VIH Y SIDA VIAJEROS QUIMIOPROFILAXIS SÍNDROMES MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
36 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Mutaciones en la región pol del genoma viral que codifican resistencia del VIH a los
inhibidores de la TI viral no análogos de nucleósidos
Posición 98 100 101 103 106 108 138 181 188 190 230
AA A L K K V V E Y Y G M
Nevirapina G I E/P N A/M I C/I/V L/C/H A/S/E L
Efavirenz I E/P N M I C/I/V L/C/H A/S/E L
Etravirina1 I E/P I A/G/K/Q C/I/V L S/A L
Rilpivirina2 I P/E K/A/G/R/Q I/V/C L E L
Comentarios. En negrita las mutaciones primarias. El VIH-2 tiene resistencia natural a la familia de los no
nucleósidos. La respuesta virológica es nula ante la presencia de 1 mutación para los no nucleósidos de
1.a generación (nevirapina, efavirenz). La mutación V106M es más frecuente en el subtipo C del VIH-1.
Tras el fracaso previo a un no nucleósido de 1.a generación (efavirenz, nevirapina) la presencia de po-
blaciones minoritarias (especialmente si el estudio de resistencias no es inmediato al fracaso virológico)
puede condicionar la respuesta virológica a los de 2.a generación. 1La resistencia a etravirina está con-
dicionada por el acúmulo de mutaciones del score. El número de mutaciones es menor cuanto mayor
sea el peso de las mismas (Y181I/V > K101P, L100I, Y181IC, M2320L > E138A, V106I, G190S, V179F). La
presencia de la mutación K103N de forma aislada no afecta la respuesta a etravirina y rilpivirina. 2Rilpivi-
rina se considera un fármaco de baja barrera genética. La presencia de la mutación M184I , seleccionada
por el FTC, presente en la combinación Eviplera®, incrementa la resistencia a la rilpivirina que inducen
la E138K o K101E.

Mutaciones en la región de la envoltura asociadas a resistencia a los IF


Posición AA
Región HR1 G36 I37 V38 Q39 Q40 N42 N43 Región HR2 N126 S138
Enfuvirtide D/S V A/M/E R H T D K A
Comentarios. La resistencia a enfuvirtide se asocia principalmente a las mutaciones en HR1. Las muta-
ciones o polimorfismos en otras regiones de la envoltura también pueden afectar a la susceptibilidad a
enfuvirtide. El VIH-2 es intrínsecamente resistente a enfuvirtide.

Mutaciones en el gen de la integrasa asociadas a resistencia a los inhibidores de


la integrasa
Posición AA T E T E G Y S Q V S N R G
Región integrasa 66 92 97 138 140 143 147 148 151 153 155 263 118
Raltegravir I/A/K Q A A/K A/S R/C/H G K/R/H A/L H K
Elvitegravir1 I/A/K Q A A/K A/S G H/R/K A/L Y H K
Dolutegravir2 K Q A/K S/A H/R/K H K R
Bictegravir3 A/K A/S K/R/H K
Comentarios. En negrita las mutaciones primarias. Las tres vías de escape definidas para raltegravir son:
la N155H ± E92Q, la Q148K/R/H ± G140S/A y la Y143R/H/C ± 97A. Los cambios en negrita se asocian a
un incremento > 5-10 veces la resistencia. 1Elvitegravir tiene alta resistencia cruzada con raltegravir. Las
mutaciones seleccionadas por elvitegravir que no afectan a raltegravir son: T66I/A, E926, T97A y S147G.
2
La resistencia a dolutegravir está condicionada por la presencia de la combinación de una Q148H/R con
T97A, E138K, G140S o M154I. El fracaso a dolutegravir como primer inhibidor raramente selecciona resis-
tencias. Hasta la fecha sólo se ha comunicado un caso de selección de resistencias a dolutegravir en pa-
cientes naives que han fracasado a un primer esquema de terapia triple o doble que contiene dolutegravir.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 37
En pacientes “no naives” aunque sin experiencia previa a inhibidores de la integrasa se han identificado

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
la selección de R263K (2 pacientes) y N155H (2 pacientes) en el estudio Sailing. En su utilización en mo-
noterapia se han identificado numerosas mutaciones que aparecen tras el fracaso virológico (Q148/K/R/H,
G140/A/S, E138K, E92Q, G118R) por lo que se contraindica su utilización en monoterapia. 3Bictegravir es
el último inhibidor de la integrasa de transferencia de hebra que ha aparecido con una estructura similar a
la de dolutegravir, presenta un patrón de mutaciones de resistencia común, pero tiene una mayor barrera
a las resistencias que dolutegravir. Las mutaciones que selecciona inicialmente in vitro son R263K y M50I.
El patrón de mutaciones de "integrase strand transfer inhibitors" que más comprometen su sensibilidad
son la Q148/K/R/H más un mínimo de dos mutaciones más.

Mutaciones en la región V3 de la glicoproteína de la envoltura gp120 asociadas a


resistencia a los inhibidores de CCR5

Cambios en V3: Cambios en posiciones 11 y 26 y mutaciones 4L, 11R y 19S se han asociado
a peor respuesta
Comentarios. Otro mecanismo de resistencia importante es el cambio de correceptor por el virus con la

SÍNDROMES
reemergencia de cepas X4 presentes en poblaciones minoritarias no detectables con el test de tropismo.
Abreviaturas utilizadas para los aminoácidos: A, alanina; C, cisteína; D, ácido aspártico; E, ácido glutámico;
F, fenilalanina; G, glicina; H, histidina; I, isoleucina; K, lisina; L, leucina; M, metionina; N, asparagina; P,
prolina; Q, glutamina; R, arginina; S, serina; T, treonina; V, valina; W, triptófano; Y, tirosina.

Algoritmos de mutaciones asociados a resistencia fenotípica de los distintos an-

QUIMIOPROFILAXIS
tirretrovirales
TAMs (mutaciones
análogos timidina)
– vía 1 M41L, L210W, T215 y
– vía 2 D67N, K70R, T215F, K219Q/E
Inhibidores de la TI análogos de nucleósidos
Zidovudina T215Y (las mutaciones K65R, L74V, Y181C/I y M184V revierten parcialmente la re-

VIAJEROS
sistencia fenotípica)
≥ 2 TAMs vía 1 ó vía 2
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple inserción de serinas en po-
sición 69
Lamivudina M184V/I
Emtricitabina K65R
E44D/AT + V118I + 1 de (M41L, T215Y/F)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple inserción de serinas en po-
VIH Y SIDA

sición 69
Abacavir K65R
M184 + (K65R ó L74V ó Y115F)
1 Mutación (K65R, L74V, M184V, Y115F) + 3 mutaciones (NAM, V75I)
3 TAMs (vía 1) ó 5 TAMs (vía 2)
Patrones de multirresistencia: complejo Q151M y triple inserción de serinas en po-
sición 69
VADEMECUM

Tenofovir K65R (M184V revierte parcialmente la resistencia fenotípica)


3 TAMs (deben incluir M41L y L210W)
Patrón de multirresistencia de triple inserción de serinas en posición 69
K70E

ERRNVPHGLFRVRUJ
38 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

TAMs (mutaciones
análogos timidina)
– vía 1 M41L, L210W, T215 y
– vía 2 D67N, K70R, T215F, K219Q/E
Inhibidores de la TI análogos no nucleósidos
Nevirapina K103N o V106A/I o Y181C/I o Y188C/H/L o G190A/S/E/C/Q/T
Etravirina Score: 3 puntos 181V; 2,5 puntos 101P, 100I, 181C, 230L; 1,5 puntos 138A, 106I, 190S,
179F; 1 punto 90I, 179D, 101E/H, 98G, 179T, 190A; 138G/K/Q/R (no puntuación)
Interpretación: 0-2: sensibles; 2,5-3,5: respuesta intermedia; ≥ 4: resistente
Efavirenz L100I o K103N o V106A/I o Y188L o G190A/S/E/C/Q/T
Rilpivirina Mutaciones clave (3 puntos): 101P, 181I/V, 188L, 230L
Mutaciones secundarias (2 puntos): 101E, 138K, 181C
Mutaciones menores (1 punto): 90I, 100I, 138/P/G/R/Q, 179F/2, 190E, 221Y
≥ 3 puntos=Resistencia; ≤ 2 puntos=Sensible
Algoritmos de mutaciones asociados a resistencia fenotípica de los distintos anti-
rretrovirales (Cont.)
Inhibidores de la proteasa
Lopinavir/r1 Mutaciones clave: I47A, V82A/F/T/S, L76V
Mutaciones secundarias: V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54V/L/M/T/R, I84V, L90M
Mutaciones Menores: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, L33F, F53L, L63P, A71V/T
4-5 mutaciones (incluida 1 mutación primaria)
6 o más mutaciones (incluida 1 mutación primaria)
Atazanavir(± r)1 Mutaciones clave: I50L, N88S, I84V
Mutaciones secundarias: M46I/L, I84A/C, V82A/F/S/T, L90M
Mutaciones Menores: G48V, F53L, I54L/M/V/A, G73S/T, N88D
I50V + 2 mutaciones secundarias o 1 mutación primaria otro IP
N88S + 2 mutaciones secundarias o 1 mutación primaria otro IP
V82A/F/S/T + L90M + 2 mutaciones secundarias
Darunavir/r Score: 5 puntos I50V; 3-4 puntos I54M/L, L76V, V32I; 2-3 puntos I84V, L33F, I47V, T74P;
1 punto V11I, L89V
Interpretación: 4-10 puntos, parcialmente resistente; > 10 puntos, resistente
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir Mutaciones clave: Q148H/K/R, N155H o Y143R/H/C
Mutaciones secundarias: L74M, E138A, E138K, G140S o L74M, E92Q, T97A, T97Q,
Y143H, G163K/R, V151I o D232N
Interpretación: una de las mutaciones clave más 1 ó más de las secundarias
Elvitegravir Mutaciones clave (3 puntos): T66I, E92Q, Q48H/K/R, N155H
Mutaciones secundarias (2 puntos): G140 A/S, F121Y, Q146P, N155S
Mutaciones menores (1 punto): L74M, Q95K, T97A, E138A/Z, Y143C/H/R, V151A/I,
S153Y, E157Q, R263K
≥ 3 puntos=Resistente; < 2 puntos=Sensible
Dolutegravir Mutaciones clave (2 puntos): Q148H/RK
Mutaciones menores (1 punto): T66K, E92Q, G118R, E138A/K, 140A/C/S, S153F/Y,
R263K, M154I, N155H, T97A
> 3 puntos=Resistente; < 2 puntos=Sensible
Bictegravir Mutación clave: Q148H/R/K

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 39

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Antagonistas de CCR5
Maraviroc La mayor parte de la resistencias es por selección de virus dual o X4 trópico pre-
existentes
Se han identificado mutaciones en la región V3: 4L, 11R y 19S y cambios en posi-
ciones 11 y 26
Comentarios. Estos algoritmos están basados en estudios in vitro así como estudios in vivo realizados
tanto en pacientes en primer fracaso como en pacientes que han sufrido múltiples fracasos que recibían
otros fármacos en su esquema terapéutico, lo que podría condicionar los resultados mostrados. 1Resis-
tencia: ≥ 2 mutaciones clave ± otras secundarias o menores; 1 mutación clave + > 3 mutaciones secunda-
rias o ≥ 5 mutaciones menores; 3 mutaciones secundarias + ≥ 5 mutaciones menores.

Puntos de corte de diversos métodos fenotípicos expresados como número de ve-


ces (fold change) en que se incrementa la CI50. A partir de estos puntos de corte,
el VIH-1 se considera resistente
AntivirogramTM (Virco) PhenosenseTM (Monogram)

SÍNDROMES
Tipos de puntos de corte
Bio Clín Bio Clín
Puntos de corte para ITIAN
Zidovudina 2,5 1,5-11,4 1,9 –
Lamivudina 2,1 4,6 – 3,5
Abacavir 2,0 0,9-3,5 – 4,5-6,5

QUIMIOPROFILAXIS
Tenofovir 2,2 1,0-2,3 – 1,4-4,0
Emtricitabina 3,1 – 3,5 –
Puntos de corte para ITINN
Nevirapina 6,0 – 4,5 –
Efavirenz 3,3 – 3,0 –
Etravirina 3,2 3,0-13,0 – 2,9-10,0
Rilpivirina 3,1 – 2,5 –
Puntos de corte para los IP

VIAJEROS
Lopinavir/r 1,6 6,1-51,2 – 9,0-55,0
Atazanavir/r 2,1 2,5-32,5 5,2 –
Darunavir/r 2,0 10-106,9 – 10-90
Puntos de corte para otros ARV
Enfuvirtida – – 7 –
Maraviroc – – – –
Raltegravir 3,5 –
VIH Y SIDA

Elvitegravir nd nd 2,5 nd
Dolutegravir nd nd – 4-13
Bictegravir nd nd
Comentarios. Bio: punto de corte biológico que se obtiene a partir de los virus aislados de pacientes que
no han recibido tratamiento antirretroviral; Clín: punto de corte clínico basado en la correlación entre
el fenotipo y la respuesta virológica al tratamiento antirretroviral; ITIAN: inhibidores de la transcriptasa
VADEMECUM

inversa de análogos de nucleósidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nu-


cleósidos; Tec: punto de corte técnico basado en la reproducibilidad de la técnica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
40 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Resistencias a VIH-2
— El VIH-2 es, en general, menos agresivo y tiene una progresión más lenta a sida
— El tratamiento del VIH-2 debe incluir dos análogos de nucleósido inhibidores de la TI
y un IP
— Los IP más recomendables son: lopinavir y darunavir. El resto de IP tienen una menor y
más variable actividad
— En general, el VIH-2, selecciona resistencias con más rapidez que el VIH-1
— Los análogos no nucleósidos y los inhibidores de la fusión tienen resistencia natural
al VIH-2
— Los inhibidores de la integrasa y antagonistas de CCR5 han demostrado tener actividad
frente al VIH-2

Test de tropismo viral: fenotípicos y genotípicos


El antagonista de CCR5 Maraviroc, ha demostrado ser activo en pacientes que presentan de
forma exclusiva virus con tropismo R5.
La determinación del tropismo viral puede hacerse mediante:
1. Métodos fenotípicos: el nuevo método de sensibilidad mejorada de Trofile® (ESTA) (Mono-
gram Biosciences, San Francisco, CA, USA), que utiliza un virus recombinante, es el test
de tropismo más usado y validado hasta la fecha. Este test tiene una sensibilidad del 100%
para detectar variantes minoritarias de virus CXR4 del 0,3%.
Phenoscript® (Eurotius-Viralliance, Kalamazoo, MI, USA) es otro método fenotípico dispo-
nible. Trophile® DNA (Monogram Biosciences, San Francisco, CA, USA) valora el tropismo
sobre ADN viral integrado siendo capaz de determinar el tropismo es pacientes con carga
viral < 1000 copias/mL.
2. Métodos genotípicos: el análisis de la secuencia de V3 de la glicoproteína pg120 a través
de diferentes métodos estadísticos (regla 11/24/25; webPSSM; wetcat; Geno2pheno co-
rreceptor) proporciona una opción válida y más sencilla en la determinación del tropismo
viral. Se recomienda un FPR para el método Geno2pheno > 20%. Cambios de polaridad (a
arginina o lisina) en posiciones 11, 24 y 25 de la región V3 determinarán el tropismo X4. La
determinación de este método sobre ADN proviral en PBMC podría mejorar la rentabilidad
del test y ampliar su indicación a pacientes con carga viral indetectable.

EFECTOS SECUNDARIOS
Inhibidores de la TI análogos1 de nucleósidos
Todos los fármacos incluidos en esta categoría, aunque con importantes variaciones indivi-
duales, pueden causar toxicidad mitocondrial, acidosis láctica con esteatosis hepáti-
ca1,2 y que la lipoatrofia sea consecuencia o esté favorecida por la toxicidad mitocondrial
asociada en particular a los análogos de la timidina (zidovudina).
Los efectos secundarios específicos son:
Zidovudina: neutropenia1, anemia1, náuseas, vómitos, cefalea, miopatía1, pigmentación
ungueal.
Lamivudina: toxicidad mínima.
Abacavir: reacciones de hipersensibilidad2 en HLAB*5701 positivos, puede incrementar
el riesgo cardiovascular, sobre todo en pacientes predispuestos.
Tenofovir fumarato: toxicidad mínima, nefropatía tubular, pudiendo llegar a un síndrome
de Fanconi completo, casos raros de insuficiencia renal aguda, osteopenia. Favorecido por
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 41
alteraciones en los genes MRP2, MRP4, hOAT o al asociar con IP/r. Hipertiroidismo secun-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
dario.
Tenofovir alafenamida: toxicidad mínima al menos a corto plazo.
Emtricitabina: toxicidad mínima.

Inhibidores de la TI no análogos1 de nucleósidos


Todos los fármacos incluidos en esta categoría pueden producir rash cutáneo3 y raramente un
síndrome de Stevens-Johnson. Todos pueden causar elevaciones de las transaminasas.
Déficit de vitamina D.
Los efectos secundarios específicos son:
Nevirapina4: Hepatitis/insuficiencia hepática
Efavirenz: Disfunciones del SNC5. Teratogénico en monos. Déficit de vitamina D. Casos ex-
cepcionales de insuficiencia hepática.
Etravirina: Erupción cutánea.
Rilpivirina: Erupción cutánea. Casos excepcionales de insuficiencia hepática.

SÍNDROMES
Inhibidores de la proteasa
Se ha demostrado el desarrollo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia
y de diabetes y síndromes lipodistróficos6 asociados al tratamiento con regímenes que
incluyen inhibidores de la proteasa, aunque en proporción y magnitud diferente depen-

QUIMIOPROFILAXIS
diendo del fármaco. Casi siempre se utilizan asociados a una dosis de 100-200 mg/12-24
h de ritonavir o con 150 mg de cobicistat para mejorar su farmacocinética, ritonavir es el
responsable de buena parte de los efectos secundarios. Es posible que la acumulación de
grasa (obesidad central) sea un efecto directo de los inhibidores de la proteasa, mientras
que la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia) precisa de la contribución de los análogos
de los nucleósidos a través de la toxicidad mitocondrial, particularmente de los análogos
de la timidina (zidovudina). Todos los fármacos de esta categoría pueden originar episo-
dios de sangrado en los pacientes hemofílicos. Casos raros de alopecia. Potencia la
toxicidad renal de tenofovir.
Los efectos secundarios específicos son: VIAJEROS
Lopinavir: intolerancia gastrointestinal, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Atazanavir: hiperbilirrubinemia indirecta más frecuente cuando está alterado el gen
UGT1A1, casos raros de nefrolitiasis.
Darunavir: buena tolerancia en general, exantema cutáneo sobre todo en alérgicos a las
sulfonamidas.
VIH Y SIDA

Inhibidores de la fusión
Con enfuvirtida se han descrito reacciones locales en el lugar de la inyección

Inhibidores del correceptor CCR5


VADEMECUM

Buena tolerancia a corto plazo con maraviroc. A largo plazo se desconocen las consecuencias
potenciales de bloquear un receptor fisiológico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
42 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Inhibidores de la integrasa
La tolerancia de raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir a corto y medio plazo
ha sido muy buena. Tanto cobicistat (que se utiliza como potenciador de elvitegravir o
de los inhibidores de la proteasa) como dolutegravir interfieren en la secreción tubular
de creatinina lo que ocasiona un ligero incremento del filtrado glomerular estimado sin
que se altere el filtrado glomerular real. Se han descrito casos de insomnio asociado a
dolutegravir.
Comentarios. Con el texto en negrita se han resaltado los efectos secundarios graves o potencialmente
mortales y con el texto subrayado se indican los efectos secundarios con frecuencia relativamente ele-
vada. 1Una posible explicación puede ser la toxicidad mitocondrial. Se han descrito casos de pérdida
de grasa subcutánea en los pacientes tratados exclusivamente con inhibidor de la TI análogo de nu-
cleósidos. 2Uno o más de los siguientes: rash cutáneo, fiebre, debilidad marcada, mialgias, náuseas o
vómitos, diarrea y dolor abdominal. No volver a utilizarlo. Determinar HLAB*5701 antes de utilizarlo.
3
La mayoría de casos son leves o moderados, puede mantenerse el tratamiento y mejorar si se añaden
antihistamínicos o corticoides, pero es aconsejable cambiar la medicación. No se previene si se añaden
antihistamínicos o corticoides durante las 2 primeras semanas del tratamiento. La aparición de un
síndrome de Stevens-Johnson es excepcional, salvo con la nevirapina que es algo más frecuente.
4
No se recomienda iniciar tratamiento con nevirapina en mujeres con CD4 > 250 ni en varones con CD4
> 400. No se recomienda como profilaxis postexposición en individuos sanos. 5Trastornos del sueño y
del humor. Puede incluir uno o más de los siguientes: vértigo, somnolencia, insomnio, pesadillas, con-
fusión, agitación, trastornos de la personalidad o alucinaciones. Puede presentarse en más del 25% de
los pacientes dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Generalmente son transitorios; menos
del 3% de los pacientes requiere la suspensión del tratamiento. 6Se incluye particularmente la acumula-
ción central de grasa, a menudo asociada con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la
insulina y ocasionalmente hiperglucemia. La incidencia acumulada puede ser del 10-25% después de 1-2
años de tratamiento y aumenta con la duración de éste. La incidencia es mayor con ritonavir. Atazanavir
no altera el perfil lipídico salvo que se asocie con ritonavir.

NIVELES VALLE RECOMENDADOS DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES


PARA SU USO EN MONITORIZACION TERAPÉUTICA1
Fármaco Nivel valle recomendado (mg/L)2, 3
Atazanavir 0,15
Darunavir 0,55
Dolutegravir nd
Efavirenz4 1,00
Elvitegravir nd
Etravirina 0,10
Lopinavir 1,00
Maraviroc 0,05
Nevirapina 3,00
Rilpivirina 0,04
Raltegravir 0,03
Comentarios. nd: no datos. 1La monitorización farmacológica terapéutica no se recomienda de forma ru-
tinaria, sin embargo algunos pacientes pueden beneficiarse de esta intervención. 2Las concentraciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 43
recomendadas se han determinado mediante el análisis del efecto de la concentración o se han definido

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
en análisis in vitro en base a la concentración efectiva 90% ajustada a proteínas (EC90). 3Los niveles
valle se asocian a la respuesta virológica. Los niveles valle deben ser superiores a la recomendación.
4
Nivel pico recomendado: 4,0 mg/L. El nivel pico se asocia a toxicidad. El nivel pico debe ser inferior a
esta recomendación.

INTERACCIÓN ENTRE FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES. Siempre que se administran


2 o más antirretrovirales combinados o no con otros medicamentos hay que consultar la
posibilidad de interacciones (ver pág. 46). En general las interacciones pueden ser signifi-
cativas con los inhibidores de la proteasa (IP) combinados con ritonavir o cobicistat o con
los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN) y menos
importantes con los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN) y
con los inhibidores de la integrasa (II).

SÍNDROMES
QUIMIOPROFILAXIS
VIAJEROS
VIH Y SIDA
VADEMECUM

ERRNVPHGLFRVRUJ
44 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

DESCRIPCIÓN DE AGENTES ESPECÍFICOS EN ORDEN ALFABÉTICO


DESCRIPCIÓN DE AGENTES ESPECÍFICOS
EN ORDEN ALFABÉTICO

Todos los antimicrobianos (antibióticos, antivíricos, antifúngicos y antiparasita-


rios) se hallan ordenados alfabéticamente y se describen de acuerdo al siguiente
esquema:

• ANTIVÍRICO
ANTIBIÓTICO

p ANTIFÚNGICO
 ANTIPARASITARIO
Familia Fórmula química PM (peso molecular)

MECANISMO DE ACCIÓN. Descripción breve del mecanismo de acción. Para más deta-
lles consultar el apartado «Familias de antimicrobianos» al comienzo de este mismo
capítulo.
ESPECTRO.
Punto de corte: se mencionan los puntos de corte para los diferentes antibióticos
establecidos por el «European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing»
(EUCAST). Versión 7.0, Enero 2017. En caso de que el EUCAST no haya definido el
punto de corte se mencionan los puntos recomendados por el «Clinical Laboratory
Standards Institution» (CLSI) 2011. Solo se menciona el punto de corte por debajo del
cual el microorganismo se considera sensible.
Debe tenerse en cuenta que los puntos de corte determinan la potencial sensibilidad
o resistencia del microorganismo a las concentraciones de antibiótico que se alcanza
en los tejidos cuando éste se administra por vía oral o parenteral, pero pueden no ser
válidos cuando se utiliza la vía inhalatoria, intralesional o intracavitaria u otra forma
de aplicación tópica.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Intervalo, vía de administración en el Adulto
y el Niño. Forma de reconstitución del vial y estabilidad a temperatura ambiente o
refrigerado. En la contraportada interior se exponen las fórmulas para el cálculo del
peso ideal y el peso ajustado o peso magro. Vía subconjuntival. Vía intravítrea.
Vía intraperitoneal. Vía inhalatoria. Vía intraventricular. Vía intravesical.
– Insuficiencia renal: dosis en función del filtrado glomerular (FG). Véase cálculo
del FG estimado según la concentración de creatinina plasmática, la edad (años) y
el sexo en la tabla de la contraportada. Hemodiálisis: dosis. Diálisis peritoneal:
dosis. TRRC: dosis. Insuficiencia hepática: dosis en función de la escala Child-
Pugh.
– Embarazo: las diferentes categorías de riesgo se han definido de acuerdo con la
normativa de la FDA: Categoría A. Sin evidencia de riesgo (Puede emplearse).

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 45

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Categoría B. Estudios en el animal no han demostrado riesgo fetal, pero faltan
estudios en la mujer embarazada o bien se ha demostrado un efecto adverso en
el animal, pero no se ha confirmado en la mujer (Probablemente seguro). Cate-
goría C. No se dispone de estudios o los estudios en el animal han demostrado
efectos adversos, pero no se han realizado estudios en la mujer embarazada (Evi-
tarlo si existe otra alternativa). Categoría D. Existe evidencia de riesgo fetal en
el hombre, pero el beneficio potencial de emplear el fármaco puede sobrepasar el
riesgo (Evitarlo si existe otra alternativa). Categoría X. Existe evidencia de riesgo
fetal en el hombre. El riesgo sobrepasa cualquier posible beneficio del empleo
del fármaco (Contraindicado). Lactancia: el empleo de antibióticos durante la
lactancia se ha definido con los términos «Puede emplearse», «Evitarlo» (si existe
otra alternativa) y «Contraindicado».
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: % de la dosis administrada
por vía oral que aparece en el plasma. Cmáx: concentración sérica máxima (pico

SÍNDROMES
sérico). ABCss 24h : área bajo la curva de concentración plasmática (antibiótico total)
versus tiempo de 0 a 24 h en situación de equilibrio estacionario (ss), para una
persona de 70 kg. Se asume farmacocinética lineal. t1/2: semivida de eliminación (h)
con función renal normal, y en caso de insuficiencia renal grave (IRG). La anotación
«sin cambios» significa que la modificación respecto a la función renal normal no
es significativa. Fijación proteica:% de fármaco unido a proteínas. Vd: volumen

QUIMIOPROFILAXIS
de distribución en L/kg. Metabolismo: hepático, renal o degradación espontánea.
Excreción: vía, mecanismo, % eliminado y concentración en orina. Difusión al
SNC: se dan los valores de ABC de antibiótico en el LCR en relación al ABC en suero.
FC/FD: farmacocinética/farmacodinamia. Se indica el valor óptimo del parámetro
que mejor se relaciona con la eficacia antimicrobiana. Para la administración de un
antibiótico en infusión continua véase cálculo del ritmo de perfusión en la tabla de
la contraportada.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Pueden ser significativas siempre que se
combinen 2 o más fármacos sean o no antimicrobianos. La información se actualiza
con frecuencia y es muy extensa. Aconsejamos consultar: VIAJEROS
– Fármacos antirretrovirales y anti-hepatitis C con todos los demás fármacos:
– EACS Guidelines. V 9.0 (October 2017). http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-
guidelines/eacs-guidelines.html
– Interacciones VIH: http://www.interaccionesvih.com/
– HIV drug interactions: http://www.hiv-druginteractions.org/
VIH Y SIDA

– HIV drug interactions: http://www.hep-druginteractions.org/


– Fármacos antimicrobianos en general con todos los demás fármacos:
– Medscape: https://reference.medscape.com/drug.interactionchecker
– Epocrates: https://online.epocrates.com/interaction.check
EFECTOS SECUNDARIOS.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
VADEMECUM

Comentarios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
46 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

ABACAVIR
Análogo carbocíclico de los nucleósidos
ABACAVIR
(guanosina) C14H18N6O PM 286,33
MECANISMO DE ACCIÓN. En el interior de las células se convierte en la forma activa abaca-
vir trifosfato e inhibe la transcriptasa reversa del VIH.
ESPECTRO. Activo frente a VIH-1 (DI50 0,2-2,7 mg/L según la cepa y la línea celular) y VIH-2,
pero no frente a otros virus. Necesita acumular varias mutaciones para desarrollar resisten-
cia, que es parcialmente cruzada con otros análogos de los nucleósidos. Las combinaciones
que contienen abacavir pueden ser menos activas que otras alternativas en pacientes con
carga viral > 100.000 copias/mL.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 300 mg/12 h o 600 mg/día, la adminis-
tración con comida no altera la absorción. Niño: ≥ 3 meses, oral 8 mg/kg/12 h (máximo
300 mg/12 h).
– Insuficiencia renal: sin cambios. En caso de FG < 50 ajustar dosis si se administra junto
con zidovudina y/o lamivudina. Hemodiálisis: sin cambios. Diálisis peritoneal: nd, sin
cambios. TRRC: 300 mg/12 h. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios.
Child-Pugh C: evitarlo, si es imprescindible utilizar la solución oral (200 mg/12 h).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 83%. Cmáx: 1,8-4,7 mg/L con 300-
600 mg oral respectivamente. El consumo de alcohol puede aumentar un 40% la concentración
sérica de abacavir. t1/2: 1,5 h (en la IRG: 2 h). t1/2 intracelular de abacavir trifosfato: 3,3 h. ABC24h:
6-11,3 mg × h/L con 300-600 mg oral. Fijación proteica: 50%. Vd: 0,86 L/kg. Metabolismo:
hepático. Excreción: renal en forma de metabolitos y 2% inmodificado. Difusión al SNC:
concentración en LCR 0,14 mg/L (aproximadamente el 20% de la concentración plasmática).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Es aditivo o sinérgico con la mayoría de antirretro-
virales. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad (3%) que pueden incluir fiebre,
exantema, mialgias, disnea y fallo multiorgánico. Pueden ser graves si no se retira la medi-
cación o si tras retirarla se reintroduce. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ziagén VIIV [Healhtcare UK Ltd] comprimidos 300 mg, solución oral 20 mg/mL. Kivexa VIIV
[Healhtcare UK Ltd] (asociación de 600 mg de abacavir y 300 mg de lamivudina). Triumeq
VIIV [Healhtcare UK Ltd] comprimidos con 600 mg de abacavir, 50 mg de dolutegravir y
300 mg de lamivudina. Trizivir VIIV [Healhtcare UK Ltd] comprimidos con 300 mg de aba-
cavir, 150 mg de lamivudina y 300 mg de zidovudina.

ACICLOVIR
ACICLOVIR (VALACICLOVIR)1
(VALACICLOVIR)
Análogo de la guanosina C8H10N5NaO3 PM 247
MECANISMO DE ACCIÓN. En las células infectadas por virus del grupo herpes, la timidin-
kinasa (TK) viral incorpora un grupo fosfato al aciclovir. A continuación, enzimas celulares
añaden otros dos fosfatos. El aciclovir trifosfato resultante inhibe, de forma competitiva,
la actividad de la ADN polimerasa vírica y, por otro lado, se incorpora al ADN del virus,
bloqueando la progresión de la cadena de ADN2.
ESPECTRO. Activo frente a virus del grupo herpes con DI50 de: VHS-13 ≤ 1,9 mg/L, VHS-2 ≤ 2,9
mg/L, VVZ ≤ 5 mg/L, VEB4 ≤ 2 mg/L, CMV5 2,2-50 mg/L, VHH-66 7-23 mg/L y VHH-86 16 mg/L.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 47
Solo es eficaz frente a virus que se multiplican activamente. No elimina los virus latentes.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: aciclovir 5-15 mg/kg/8 h iv infundidos en 1
hora7, 200-800 mg oral 5 veces/día. Valaciclovir 1 g/8-12 h. Niño: 3 meses a 12 años 250-500
mg/m2 de superficie corporal c/8 h iv, suspensión oral 80 mg/kg/día en 4 dosis o compri-
midos, 200-800 mg 4 veces/día. Neonatos, 10 mg/kg/8 h iv. Valaciclovir, 2 a 18 años 20 mg/
kg/8-12 h máximo 1 g/8-12 h.
– Insuficiencia renal: aciclovir iv, FG > 50: sin cambios. FG 25-50: 5-10 mg/kg/12 h iv. FG
10-25: 5-10 mg/kg/día iv. FG < 10: 2,5-5 mg/kg/día iv. Por vía oral, FG > 25: sin cambios.
FG 10-25: 800 mg/8 h. FG < 10: 800 mg/12 h. Valaciclovir: FG > 50: sin cambios. FG 30-50:
1 g/12 h. FG 10-30: 1 g/día. FG < 10: 500 mg/día. Hemodiálisis: aciclovir: dializa ≈ 50%
en 6 h. Dosis 5 mg/kg/día iv o 400-800 mg/día oral (administrados después de la diálisis).
Valaciclovir: 500 mg/día (administrados después de la diálisis). Diálisis peritoneal: aci-
clovir: no dializa. Dosis 5 mg/kg/día iv o 400-800 mg/día oral. Valaciclovir: 500 mg/día.
TRRC: aciclovir: 7,5-10 mg/kg/día iv o 600-1200 mg/día oral. Valaciclovir: 500 mg/día.
Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.

SÍNDROMES
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: aciclovir oral 15-20%, disminuye
con dosis altas; valaciclovir 50%. Cmáx: 20 mg/L con 10 mg/kg iv, 1,6 mg/L con 800 mg
oral y 5-6 mg/L con 1 g de valaciclovir oral. ABC24h: 2,7-11 mg × h/L con 200-800 mg oral;
96 mg × h/L con 5 mg/kg iv. Valaciclovir, 74 mg × h/L con 1 g oral. t1/2: 3 h (en la IRG: 18 h).
Fijación proteica: 15%. Vd: 0,8 L/kg. Metabolismo: hepático (CYP1A4). Excreción: renal
(FG y ST) 60% inmodificado y 15% como metabolito inactivo. Difusión al SNC: ABC en

QUIMIOPROFILAXIS
LCR ≤ 50% del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Probenecid inhibe la ST de aciclovir (aumenta la
concentración sérica y la t1/2). Aciclovir disminuye la concentración sérica de fenitoína y de
ácido valproico y puede aumentar la concentración de agonistas adrenérgicos alfa-2 y de
micofenolato por inhibición del CYP1A2.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas vómitos, dolor abdominal (incluso con la administra-
ción iv). Neurotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis altas en pacientes con
insuficiencia renal (concentración sérica > 25 mg/L), agitación, temblor, mioclonias, con-
vulsiones, ataxia, disartria, desorientación. El preparado para administración iv tiene un VIAJEROS
pH de 9-11 y puede producir flebitis e irritación local si se extravasa. Insuficiencia renal por
precipitación de cristales de aciclovir en los túbulos renales posible necrosis tubular aguda
y raramente nefritis intersticial. La administración de dosis altas en bolus, la existencia de
insuficiencia renal previa, el empleo de otros nefrotóxicos y la deshidratación, aumentan
el riesgo de daño renal. Se resuelve retirando el tratamiento y aumentando la hidratación.
VIH Y SIDA

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Aciclovir EFG [Varios] comprimidos con 200-800 mg, comprimidos dispersables con 200-800
mg; viales con 250 mg; crema al 5%. Zovirax [Glaxo SmithKline], comprimidos dispersa-
bles 200-800 mg, suspensión oral con 80 mg/mL; viales con 250 mg; crema al 5%, poma-
da oftálmica al 3%. Valaciclovir EFG [Varios], comprimidos con 0,5 y 1 g. Valtrex [Glaxo
SmithKline], comprimidos con 0,5 y 1 g.
VADEMECUM

Comentarios. 1Profármaco (valiléster) de aciclovir. Tras la administración oral se convierte en aciclovir,


de forma rápida y por completo, por efecto de esterasas intestinales y hepáticas. 2El desarrollo de resis-
tencia suele deberse a ausencia o mutación de la TK y, raramente, a mutaciones en la ADN polimerasa.
3
Se observan tasas de resistencias < 1% en población inmunocompetente y cercanas al 5% en pacientes

ERRNVPHGLFRVRUJ
48 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
con inmunodepresión. Las cepas resistentes por ausencia o por mutaciones en la TK son generalmente
resistentes a penciclovir y a menudo lo son también a ganciclovir, pero permanecen sensibles a fos-
carnet y cidofovir. 4Es activo in vitro frente al VEB y reduce su excreción con la saliva. Sin embargo, no
modifica el curso clínico de la mononucleosis. Puede mejorar la leucoplaquia oral vellosa relacionada
con el VEB y el síndrome linfoproliferativo por VEB en pacientes con inmunodepresión grave por TPH.
5
No es eficaz frente a la infección por CMV, pero puede prevenir la reactivación del virus en el paciente
inmunodeprimido. 6No tiene actividad clínica significativa frente al VHH-6 y VHH-8. 7Reconstruir el vial
con 10 mL de API o SF, diluir en 50-100 mL (dosis < 50 mg) o en 100-200 mL (dosis > 50 mg) de SF o
SG5% y administrarlo en ≥ 1 hora. Estabilidad de la dilución hasta 24 h a temperatura ambiente (25 ºC).
No refrigerarlo (riesgo de precipitación).

ADEFOVIR
ADEFOVIR DIPIVOXIL
DIPIVOXIL
Análogo de los nucleótidos (adenina) C20H32N5O8P PM 501,48
MECANISMO DE ACCIÓN. Adefovir pivoxil es un profármaco que, tras la administración por
vía oral, se convierte rápidamente en adefovir (análogo de la adenosina monofosfato). En el
interior de células infectadas, adefovir se convierte en el metabolito activo adefovir difosfa-
to, por efecto de las kinasas celulares. Adefovir difosfato inhibe la ADN polimerasa del VHB
al competir con su sustrato natural (deoxiadenosina trifosfato) por la incorporación al ADN.
ESPECTRO. A las dosis recomendadas es activo frente al VHB incluyendo los mutantes resis-
tentes a lamivudina. In vitro tiene cierta actividad frente a virus del grupo herpes (especial-
mente VEB). Sin embargo, la dosis terapéutica es excesivamente tóxica.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 10 mg/día. Niño: de 2 a 12 años 0,3 mg/
kg (máximo 10 mg), > 12 años 10 mg/día.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 10 mg/2 días. FG 10-30: 10 mg/3
días. FG < 10: 10 mg/7 días. Hemodiálisis: dializa 35%, 10 mg/7 días, administrar la dosis
después de la diálisis. Diálisis peritoneal: 10 mg/7 días. TRRC: nd. Insuficiencia he-
pática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 59% (no se altera con la ingesta
de comida). Cmáx: 0,02 mg/L con 10 mg oral. ABC24h: 0,22 mg × h/L con 10 mg oral. t1/2:
7 h (en la IRG: 15 h). t1/2 del metabolito difosforilado intracelular 17 h. Fijación proteica:
< 3%. Vd: 0,4 L/kg. Metabolismo: hepático. Excreción: renal 60% (ST y FG) inmodificado.
Difusión al SNC: ABC en LCR del 1% del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con lamivudina o penciclovir puede
ser sinérgica frente al VHB La administración con ibuprofeno puede aumentar la biodispo-
nibilidad de adefovir. Está contraindicado el uso concomitante de tenofovir, fármacos nefro-
tóxicos (aminoglucósidos, anfotericina B, vancomicina, cidofovir, foscarnet, cisplatino, pen-
tamidina, probenecid y sulfinpirazona) y fármacos hepatotóxicos (esteroides anabolizantes,
itraconazol, isoniazida, rifampicina, rifabutina y fármacos hipolipemiantes). En asociación
con antirretrovirales análogos de los nucleótidos, se han descrito casos de acidosis láctica
grave con esteatosis hepática. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Con las dosis recomendadas para tratamiento de la hepatitis B, los
efectos secundarios son escasos Trastornos gastrointestinales, cefalea, astenia. Con dosis
de 30-60 mg/día, utilizadas en la infección por VIH, se observó el desarrollo de insuficiencia
renal y síndrome de Fanconi (proteinuria, glucosuria, hipofosfatemia, acidosis metabólica e
hipocaliemia) al cabo de una media de 4 meses de tratamiento. El cuadro revierte al suprimir
el tratamiento. Ocasionalmente, la retirada del tratamiento puede seguirse de agudización
de la hepatitis. El ácido pivalico, resultante del metabolismo de adefovir pivoxil, puede este-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 49
rificar la carnitina libre y reducir su concentración sérica. Sin embargo, el efecto es menor y

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
no es necesario administrar suplementos de L-carnitina.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Hepsera [Gilead], comprimidos con 10 mg.

 ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
Benzimidazol carbamato C12H15N3O2S PM 265,3
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la β-tubulina e inhibe su polimerización, no se forman los
microtúbulos y se detiene la división celular.
ESPECTRO. Es activo frente a: nematodos intestinales (Anisakis, Ascaris, Trichuris, Ancylos-
toma, Enterobius, Strongyloides, Capillaria y Trichostrongylus); nematodos tisulares (larva
migrans cutánea, Gnathostoma, Onchocerca1, Loa Loa, Brugia, Wuchereria, Mansonella,
Toxocara y Trichinella); cestodos (Hymenolepis, Taenia saginata y Taenia solium, cisticerco-
sis2 y equinococosis); algunos trematodos (Opistorchis y Clonorchis) y protozoos (Giardia

SÍNDROMES
y Encephalitozoon).
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12-24 h, administrado preferen-
temente con comida rica en grasas. Niño: < 1 año, no se recomienda; 1-2 años, oral, 200
mg/día; > 2 años, 15 mg/kg en dos dosis (máximo 800 mg/día).
– Insuficiencia renal: FG > 20: sin cambios. FG < 20: 400 mg/día. Hemodiálisis: dializa

QUIMIOPROFILAXIS
< 5%, 400 mg/día. Diálisis peritoneal y TRRC: no dializa, 400 mg/día. Insuficiencia
hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: (o en caso de obstrucción biliar)
disminuir la dosis. En tratamientos prolongados, controlar las transaminasas y los leuco-
citos a intervalos de 2 semanas.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Evitar el embarazo hasta un mes des-
pués de finalizado el tratamiento. Lactancia: nd, puede emplearse si es necesario en
dosis única.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Referidos al metabolito activo sulfóxido de albendazol
resultado de la administración de 400 mg de albendazol. Biodisponibilidad: 5-10% (mayor
si se ingiere con comida rica en grasas). Cmáx: 0,25-1,25 mg/L. ABC24h: 4,5 mg × h/L. t1/2: 9 VIAJEROS
h (en la IRG 9-10 h). Fijación proteica: 70%. Vd: nd. Metabolismo: hepático y en epitelio
intestinal a través del CYP3A4 (importante efecto de primer paso), formación del metabolito
activo sulfóxido de albendazol y posterior paso al metabolito inactivo albendazol sulfona.
Excreción: biliar (concentración biliar de sulfóxido de albendazol parecida a la sérica) y
a través de la mucosa intestinal; renal, < 1%. Difusión al SNC: concentración en LCR del
43% de la concentración sérica.
VIH Y SIDA

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Praziquantel, dexametasona y en menor grado la


cimetidina pueden aumentar hasta un 50% la concentración sérica de sulfóxido de albenda-
zol. El zumo de pomelo aumenta la Cmáx por inhibición del CYP3A4 y de la glucoproteína-P.
Carbamazepina, fenitoína y fenobarbital reducen la concentración plasmática de albenda-
zol por inducción enzimática.
EFECTOS SECUNDARIOS. En general bien tolerado. Dolor abdominal, náuseas y vómitos. En
VADEMECUM

tratamientos prolongados se han observado alteraciones hepáticas (aumento de transami-


nasas), alopecia y, raramente toxicidad medular (leucopenia, agranulocitosis, trombocito-
penia, anemia aplásica).

ERRNVPHGLFRVRUJ
50 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Eskazole [Allen Farmacéutica], comprimidos con 400 mg (contienen lactosa).

Comentarios. 1No es eficaz para el tratamiento de microfilarias. Se desconoce la actividad frente a las
macrofilarias. 3Considerar realizar el estudio de neurocisticercosis en pacientes procedentes de regiones
con alta endemicidad dado que riesgo de empeoramiento clínico si se administra sin corticoides.

¾ AMANTADINA
AMANTADINA.
Amina tricíclica C10H17N, ClH PM 187
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la proteína M2 del virus de la gripe A. La proteína M2
forma un canal que permite el paso de hidrogeniones al interior del virus. La acidificación
conduce a la fusión de la cápside con la membrana del lisosoma y la liberación intracelular
del genoma vírico. El virus puede adquirir resistencia con la mutación de un solo aminoá-
cido de la proteína M2. La resistencia es cruzada con rimantadina y puede aparecer incluso
cuando amantadina se emplea en pautas de profilaxis.
ESPECTRO. Amantadina es activa frente a virus de la gripe A (DI90 < 1 mg/L). Actualmente la
mayoría de aislados H3N2 y H5N1, muchos H1N1 de la gripe estacional y todos los H1N1
de la gripe porcina, son resistentes. Tiene cierta actividad frente al virus de la gripe C, virus
parainfluenza, virus de la rubéola, VRS y virus del dengue (DI50 es de 10-50 mg/L). Sin
embargo, la concentración de la DI50 no puede alcanzarse en clínica sin riesgo de toxicidad
importante. Otros virus, incluyendo el virus de la gripe B, son resistentes.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 100 mg/12 h. En el paciente > 65 años
100 mg/día. Niño: < 1 año, contraindicado; de 1 a 10 años, oral 5 mg/kg/día (máximo 150
mg/día) en 2 dosis; > 10 años, oral 100 mg/12 h.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 100 mg/día. FG 15-30: 100 mg/2
días. FG < 15: 100-200 mg/7 días. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis 100-200 mg/7 días
(administrados después de la sesión de diálisis, si coincide con ella). Diálisis perito-
neal: dializa < 20%, dosis de 100-200 mg/7 días. TRRC: 200 mg/7 días. Insuficiencia
hepática: usar con precaución.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa (sobre todo durante el 1.er trimestre).
Lactancia: contraindicado (se excreta con la leche).
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 70-90%. Cmáx: 0,5-0,8 mg/L
con 100 mg/12 h. ABC24h: 10,2 mg × h/L con 200 mg. t1/2: 12-18 h (en la IRG: 500 h). En
ancianos ≥ 20 h. Fijación proteica: 65%. Vd: 4-6 L/kg. Metabolismo: no. Excreción:
renal1 90% (FG y ST), sin modificar. Difusión al SNC: 50-60% de la concentración sérica.
Concentración intracelular: se concentra en los lisosomas celulares.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Las asociaciones con ribavirina, inhibidores de la
neuraminidasa2 o interferón, pueden ser sinérgicas. Debe evitarse la administración simul-
tánea con fármacos anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, quinina, quinidina y
bupropion. Puede potenciar los efectos indeseables de levodopa. Los diuréticos (tiazidas,
triamtereno) potencian su toxicidad. A la dosis empleada en clínica, amantadina alcaliniza
los lisosomas y aumenta la actividad de doxiciclina frente a Coxiella.
EFECTOS SECUNDARIOS. Escasos con pautas de tratamiento de corta duración < 7 días.
Anorexia, náuseas, vómitos. Toxicidad neurológica, particularmente en pacientes ancianos
o con insuficiencia renal: nerviosismo, temblor, inestabilidad, ataxia, disartria, cefalea, in-
somnio o somnolencia, confusión, delirio, alucinaciones y con menor frecuencia cuadros

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 51
psiquiátricos y convulsiones. Tiene actividad anticolinérgica (sequedad de boca, retención

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
urinaria, estreñimiento, hipotensión ortostática, visión borrosa3) y antiparkinsoniana. Otros
efectos adversos incluyen, livedo reticular, edema maleolar, leucopenia. Puede producir
insuficiencia cardíaca congestiva.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Amantadine Level ERN), cápsulas con 100 mg.

Comentarios. 1El aumento de pH urinario disminuye la excreción. 2La triple asociación de amantadina,
ribavirina y oseltamivir es sinérgica in vitro frente a cepas resistentes a uno de los tres componentes.
3
Contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.

• AMIKACINA
AMIKACINA.
Aminoglucósido C22H43N5O13 PM 585,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 30S del ribosoma bacteriano, altera la lectura
del ARNm y origina la síntesis de proteínas anómalas (véase aminoglucósidos, pág. 3).

SÍNDROMES
ESPECTRO. En general, la actividad intrínseca de amikacina es inferior a la de gentamicina
y tobramicina. Sin embargo, la mayor Cmáx de amikacina (se emplea a dosis más altas)
compensa los valores de CIM más elevados. Microorganismos grampositivos: S. au-
reus y ECN sensibles a meticilina son sensibles a amikacina. Las cepas de estafilococo
resistentes a meticilina pueden serlo también a amikacina. Estreptococos (neumococo, es-

QUIMIOPROFILAXIS
treptococos del grupo viridans y β-hemolíticos) tienen CIM90 > 32 mg/L. Enterococcus spp,
especialmente E. faecium, son resistentes. Listeria, Nocardia brasiliensis y N. asteroides
son sensibles. Microorganismos gramnegativos: las enterobacterias y P. aeruginosa
son sensibles, incluyendo la mayoría de aislados resistentes a gentamicina. Haemophilus,
Neisseria, Campylobacter y con menor frecuencia Acinetobacter, son sensibles. Burkholde-
ria, Stenotrophomonas y Flavobacterium son resistentes. Microorganismos anaerobios:
son resistentes, porque se necesita la presencia O2 para que el aminoglucósido atraviese
la membrana citoplasmática. Otros microorganismos: Mycobacterium tuberculosis, M.
fortuitum, M. chelonae, M. marinum, M. avium-intracellulare, M. haemophilus, M. ulcerans
y M. leprae son sensibles. M. kansasii y M. abscessus suelen ser resistentes. VIAJEROS
Punto de corte: enterobacterias, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y Staphylococcus
spp CIM ≤ 8 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 15-20 mg/kg/día en 1-2 dosis (cálculo
realizado según el peso ajustado o peso magro). Dosis inicial de 20-30 mg/kg (peso ajus-
tado o magro) en caso de sepsis grave en pacientes con leucemia aguda, fibrosis quística
u otra situación que curse con Vd y/o FG elevados (excepto durante el embarazo). Para la
VIH Y SIDA

administración por vía iv, diluir en 100 mL (dosis ≤ 1 g) o 250 mL (dosis > 1 g) de SF o SG5%
y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilución: 24 h a temperatura ambiente. Las dosis
posteriores se ajustan1 para obtener una Cmáx de 40 mg/L y una Cmín < 1 mg/L. Niño: im
o iv 15-20 mg/kg/día en 1, 2 o 3 dosis. Vía inhalatoria2: 500 mg/12 h (vial de 2 mL con 500
mg, añadir 2 mL de API). Nebulizar los 4 mL. Vía oftálmica tópica: colirio al 0,5-1,5%. Vía
subconjuntival: 25 mg. Vía intravítrea: 0,4 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a
VADEMECUM

bolsa: 7,5 mg/kg. Seguido de 20 mg/L por bolsa. Vía intraventricular: 30 mg/día. Otras
vías: por vía tópica sobre piel sana no se absorbe, salvo que se administre sobre una zona
inflamada o denudada muy amplia. Por vía oral no se absorbe, salvo en caso de enteropatía
inflamatoria. La absorción es rápida cuando se administrada por vía intrapleural o intrape-
ritoneal o se emplea para irrigar la cavidad abdominal. En cambio, la irrigación intravesical
ERRNVPHGLFRVRUJ
52 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
y la nebulización no generan una concentración sérica detectable.
– Insuficiencia renal: FG > 60: sin cambios. FG 40-50: 12 mg/kg/día. FG 20-30: 12 mg/kg/2
día. FG ≤ 10: 7,5-10 mg/kg/2 días. Hemodiálisis: dializa > 50%, 5-7,5 mg/kg después de la
diálisis. Diálisis peritoneal: dializa 50%, dosis de 5-7,5 mg/kg/día. TRRC: 7,5 mg/kg/día.
Insuficiencia hepática: sin cambios. Riesgo de toxicidad renal elevado (evitar su empleo
si es posible).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 45 mg/L con 15 mg/kg iv infundidos en 30
minutos. ABCss 24h : 140 mg × h/L con 15 mg/kg iv. t1/2: 2-3 h (en la IRG: 40-80 h). t1/2 menor
en pacientes con fibrosis quística y en grandes quemados. Fijación proteica: < 10%. Vd:
0,22-0,29 L/kg. Metabolismo: no. Excreción: renal, 95% (FG) inmodificada, concentración
urinaria (pico) de 800 mg/L. La concentración en orina permanece elevada varios días
después de administrar la última dosis (semivida terminal > 90 h); concentración en bilis
del 20% de la concentración sérica. Difusión al SNC: ABC en LCR del 10% del ABC en
suero. FC/FD: Cmáx 10-12 veces > CIM, ABC24h/CIM ≥ 75.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véase aminoglucósidos (pág. 6).
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad renal, daño coclear y con menor frecuencia vestibular,
bloqueo neuromuscular (muy raro con amikacina), véanse aminoglucósidos (pág. 5). Es
algo menos nefrotóxica que gentamicina.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Amikacina EFG [Varios], viales con 125-500 mg (im o iv) y con 1 g (iv).

Comentarios. 1Es necesario medir la concentración sérica en pacientes obesos, ancianos, pacientes con
insuficiencia renal o función renal inestable y en caso de tratamiento de más de 5 días de duración o de
empleo simultáneo de otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. 2Vía de administración no aproba-
da. Contiene metabisulfito sódico como excipiente.

 AMODIAQUINA
AMODIAQUINA.
4-aminoquinoleína C20H22ClN3O, 2HCl, 2H2O PM 464,8
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la ferriprotoporfirina en la vacuolas digestivas del parási-
to y evita el paso de ésta a la forma insoluble, inactiva (pigmento malárico).
ESPECTRO. Esquizonticida hemático frente a todas las especies de plasmodios humanos.
Gametocitocida frente a P. ovale, P. vivax y P. malariae. Activa frente algunas cepas de P.
falciparum resistentes a la cloroquina, aunque existe resistencia cruzada.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Amodiaquina1 se administra como hidrocloruro de
amodiaquina, pero las dosis se expresan en forma de amodiaquina base: 260 mg de hi-
drocloruro de amodiaquina equivalen aproximadamente a 200 mg de amodiaquina base.
Adulto: 10 mg/kg/día oral, 3 días. Niño: igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: nd. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. TRRC: nd. Insufi-
ciencia hepática: nd (administrar con precaución).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 0,37 mg/L (desetilamodiaquina) con 10 mg/kg
oral. t1/2: 1-3 semanas (desetilamodiaquina). Semivida de eliminación terminal. Fijación
proteica: nd. Vd: 17-34 L/kg (desetilamodiaquina). Metabolismo: hepático (CYP2C8 y
menos en el 3A4). Efecto de primer paso muy importante, con obtención del metabolito
activo (desetilamodiaquina). Excreción: biliar, mayoritaria; renal < 5%.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 53
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con artesunato disminuye el ABC de

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ambos. Efavirenz y los inhibidores de la proteasa pueden aumentar la concentración sérica
de amodiaquina (interferencia con CYP2C8). Amodiaquina disminuye el metabolismo de
clorpromacina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, vómitos, prurito. Agranulocitosis y hepatotoxicidad,
raro en pautas de tratamiento y más frecuentes en pautas de profilaxis (agranulocitosis
en 1/1.000 casos y hepatitis tóxica grave 1/5.000), por lo que no se recomienda en esta
indicación. Bradicardia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Arsuamoon Coblister [Pharma International], comprimidos con 150 mg de amodiaquina y
50 mg de artesunato. Artesun plus [Pharma International] comprimidos con 67,5 mg de
amodiaquina y 25 mg de artesunato. Especialidades no comercializadas en España. Pue-
den obtenerse en el Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio
de Sanidad.

SÍNDROMES
Comentarios. 1Amodiaquina se emplea asociada con artesunato.

p AMOROLFINA
AMOROLFINA.
Morfolina C21H35NO PM 317,5
MECANISMO DE ACCIÓN Inhibe varias enzimas (delta14-reductasa y la delta7 y delta8-isome-

QUIMIOPROFILAXIS
rasa) que intervienen en pasos sucesivos de la síntesis del ergosterol de la pared fúngica.
ESPECTRO. Muestra actividad in vitro contra dermatofitos, especies de Candida (aunque C.
albicans, C. glabrata y C. tropicalis son moderadamente sensibles), M. furfur, C. neofor-
mans, S. brevicaulis, Scytalidium, Acremonium, agentes de la feohifomicosis, B. derma-
titidis, H. capsulatum, S. schenckii y algunas especies de Fusarium y hongos dimórficos.
Activa in vitro frente a L. donovani.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tópica 1 o 2 aplicaciones semanales (absor-
ción < 10% tras la aplicación cutánea e insignificante en aplicación ungueal). No es activa
administrada por vía oral). Niño: nd. No administrar en < 16 años. VIAJEROS
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: sin cambios. Diálisis peritoneal: sin
cambios. TRRC: sin cambios. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Comercializada exclusivamente para aplicación
tópica.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Sinergia con terbinafina y azoles.
VIH Y SIDA

EFECTOS SECUNDARIOS. Irritación local en 3-5% de los pacientes tratados. Debe evitarse el
contacto con los ojos y las mucosas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Amorolfina EFG [Varios], laca para uñas al 5%. Locetar [Galderma] crema al 0,25% y laca
para uñas al 5%.
VADEMECUM

ERRNVPHGLFRVRUJ
54 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

• AMOXICILINA
AMOXICILINA
Aminopenicilina C16H19N3O5S PM 365,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente a cocos, incluyendo estrepto-
cocos, S. pneumoniae, E. faecalis y S. saprophyticus. La mayoría de S. aureus, Staphylo-
coccus coagulasa-negativa y E. faecium son resistentes. Activa frente a bacilos, incluyendo
C. diphtheriae, B. anthracis, Listeria y Erysipelothrix. Microorganismos gramnegativos:
son sensible N. meningitidis, H. influenzae (70% de aislados), enterobacterias (Escherichia
coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella spp)1, Bordetella pertussis, Pasteurella mul-
tocida, H. pylori, Kingella, Brucella y Leptospira. Los bacilos gramnegativos no fermenta-
dores, el resto de enterobacterias no mencionadas en el apartado anterior y la mayoría de
cepas de N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, C. fetus y Vibrio son resistentes. Amoxicilina es
algo más activa que ampicilina frente a E. faecalis y Salmonella y menos frente a Shigella y
Haemophilus. Microorganismos anaerobios: es activa frente a Peptococcus, Peptostrep-
tococcus, Lactobacillus, Propionibacterium, Eikenella corrodens, Clostridium, Actinomyces,
Prevotella y Fusobacterium spp (cepas resistentes por producción de β-lactamasas). Bac-
teroides son resistentes.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 8 mg/L, Enterococcus spp CIM ≤ 4 mg/L; Staphylo-
coccus spp y estreptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si lo son a penicili-
na. S. pneumoniae y estreptococos del grupo «viridans» CIM < 0,5 mg/L2 (CIM 0,5-2 mg/L
sensibilidad intermedia). H. influenzae CIM ≤ 2 mg/L. N. meningitidis CIM ≤ 0,12 mg/L, M.
catarrhalis CIM ≤ 1 mg/L; microorganismos anaerobios, grampositivos CIM ≤ 4 mg/L, gram-
negativos ≤ 0,5 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 250 mg-1 g/6-8 h oral; 100-200 mg/kg de peso
ajustado/día iv (1-2 g/4-6 h). Niño: 40-90 mg/kg/día oral en 3 dosis; 100-200 mg/kg/día iv.
Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv 6 h en SF o Ringer y 1 h en SG.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 500 mg/12 h. FG < 10: 500 mg/día.
Amoxicilina (vo): 500 mg/día. Amoxicilina (iv): 1 g/día. Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis
500 mg/12 h (administrar la dosis correspondiente tras la diálisis). Diálisis peritoneal: dia-
liza < 5%, dosis 500 mg/12 h. TRRC: 500 mg/12 h iv. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 80%. Cmáx: 8-24 mg/L con 0,5-
3 g oral; 100 mg/L con 2 g iv; 10 mg/L con 0,5 g im. ABCss 24h : 494 mg × h/L con 6 g/día iv.
t1/23: 1 h (en la IRG: 5-20 h). Fijación proteica: 20%. Vd: 0,25-0,42 L/kg. Metabolismo:
hepático 10%. Excreción: renal, 70% (FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico)
> 500 mg/L con 500 mg oral; biliar, < 5%, concentración superior a la sérica. Difusión al
SNC: ABC en LCR del 10% del ABC en suero. En valores absolutos corresponde a una
concentración < 5 mg/L (con dosis de 200 mg/kg/día). FC/FD: tiempo de permanencia de la
concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo entre
dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre penicilinas
(pág. 19). Probenecid bloquea la excreción tubular de amoxicilina y alarga significativa-
mente su semivida de eliminación3. Amoxicilina puede disminuir la excreción renal de
metotrexato.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 55
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre penicilinas (pág. 18). Erup-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ción máculopapulosa. Náuseas, molestias abdominales, diarrea. Contenido en Na del vial
2,7 mmol/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Clamoxyl [GlaxoSmithKline] cápsulas con 500 mg, comprimidos con 750 mg y 1 g, sobres
con 250 mg, viales con 1 g (im). Amoxicilina EFG [Varios] cápsulas con 500 mg, comprimi-
dos con 500-750 mg y 1 g, sobres con 250-500 mg y 1 g, suspensión oral con 25-50 mg/mL.

Comentarios. 1Tasas de resistencia por producción de beta-lactamasas, variables según área geográfica
(60% de E. coli, 20% de Salmonella y 30% de Shigella). 2Los aislados causantes de meningitis se consi-
deran sensibles si la CIM es ≤ 0,06 mg/L. 3La asociación de amoxicilina 2,5 g con probenecid 1 g se ha
utilizado en el tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae.

• AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
Amoxicilina: aminopenicilina C16H19N3O5S PM 365,4
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO

SÍNDROMES
Ácido clavulánico: oxapenam C8H9NO5 PM 199,2
MECANISMO DE ACCIÓN. Amoxicilina bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP.
La síntesis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o di-
gerida por enzimas autolíticas. El ácido clavulánico bloquea transitoriamente la mayoría
de β-lactamasas de clase A, incluyendo las BLEEs (tipo CTX-M), y evita la hidrólisis de
la amoxicilina. La β-lactamasa permanece bloqueada el tiempo que tarda en hidrolizar el

QUIMIOPROFILAXIS
ácido clavulánico (inhibidor suicida). No inhibe a las β-lactamasas de clase A con actividad
carbapenemasa (KPC, GES), las de clase B, C y la mayoría de clase D. Clavulánico es un
inductor débil de la producción de β-lactamasas cromosómicas AmpC.
ESPECTRO. La asociación amoxicilina-clavulánico amplía el espectro de amoxicilina frente
a bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas de clase
A. Entre ellas se encuentran: Microorganismos grampositivos: son sensibles, S. au-
reus, S. coagulasa-negativa (excepto los resistentes a meticilina), Nocardia spp y cepas
de E. faecalis productoras de β-lactamasa (muy infrecuentes). Ácido clavulánico se une
selectivamente a la PBP3 de S. pneumoniae y puede aumentar ligeramente la actividad de VIAJEROS
amoxicilina frente a neumococo. Microorganismos gramnegativos: son sensibles, N.
gonorrhoeae, H. influenzae, H. ducreyi, M. catarrhalis, Campylobacter spp, enterobacterias1
(E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Yersinia y Plesiomonas). El
ácido clavulánico tiene cierta afinidad por la PBP2 de algunos microorganismos, pero la ac-
tividad antimicrobiana es insignificante, excepto frente a L. pneumophila, N. gonorrhoeae
y C. jejuni (CIM ≤ 2 mg/L). Microorganismos anaerobios: son sensibles, Bacteroides,
VIH Y SIDA

Prevotella, Fusobacterium, Bilophila wadsworthia y Capnocytophaga. Otros microorga-


nismos: producen β-lactamasas inhibibles con clavulánico, M. tuberculosis, C. trachomatis
y Bartonella son sensibles in vitro.
Punto de corte (amoxicilina-clavulánico): enterobacterias CIM ≤ 8 mg/L; Enterococcus
spp CIM ≤ 4 mg/L, Staphylococcus spp se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Es-
treptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM ≤ 2 mg/;
microorganismos anaerobios CIM ≤ 4 mg/L.
VADEMECUM

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 250-500-875 mg de amoxicilina con 125 mg


de ácido clavulánico, oral cada 8-12 h. Por vía iv 1-2 g de amoxicilina con 200 mg de ácido
clavulánico/6-8 h. Estabilidad de la dilución para la administración iv: 4 h a 25 oC.
Niño: oral 40-80 mg/kg/día de amoxicilina con 10 mg/kg/día de ácido clavulánico en 3 dosis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
56 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: oral 500/125 mg; iv 500/100 mg/12
h. FG < 10: oral 500/125 mg/día; iv 500/100 mg/día. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis de
500/125 mg oral o 500/100 mg iv cada 12 h. Diálisis peritoneal: 500/125 mg oral. TRRC:
500/125 mg/12 iv. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Referidos al ácido clavulánico. Biodisponibilidad:
75% (variabilidad interindividual muy amplia). Cmáx: 3,5 mg/L con 125 mg oral; 12 mg/L con
200 mg iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 3-4 h)2. Fijación proteica: 22%. Vd: 0,20 L/kg. Metabolismo:
hepático, 50%, biotransformación. Excreción: renal, 40% (FG) inmodificado, concentración
urinaria (pico) de 400 mg/L con 125 mg oral; biliar, concentración del 50% del valor sérico.
Difusión al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC en suero. FC/FD: tiempo de permanencia de
la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo
entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse penicilinas (pág. 19).
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse penicilinas (pág. 18). Náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Pueden reducirse tomándolo con la comida. Diarrea (5%), especialmente si se administran
dosis de 250 mg de ácido clavulánico por vía oral. Hepatitis colestásica reversible al retirar
el tratamiento. Contenido en K 4,2 mmol/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Amoxicilina/Clavulánico EFG [Varios] comprimidos con 500/125 mg y 875/125 mg, sobres con
250/62,5 mg, 500/125 mg y 875/125 mg, suspensión oral pediátrica con 100/12,5 mg/mL,
suspensión oral con 25-50 mg/mL de amoxicilina y una cuarta parte de clavulánico, viales
con 500/50 mg, 1 g/200 mg y 2 g/200 mg. Augmentine [Glaxo SmithKline] comprimidos
y sobres con 500/125 mg y 875/125 mg, suspensión oral pediátrica con 100/12,5 mg/mL.
Augmentine plus [Glaxo SmithKline] comprimidos con 1000/62,5 mg
Comentarios. 1Un número creciente de cepas son resistentes por producción de BLEEs, AmpC plasmídi-
cas o betalactamasas resistentes al inhibidor. 2En caso de insuficiencia renal grave (FG < 10 mL/min),
la semivida de eliminación de amoxicilina se alarga significativamente más que la de clavulánico (5 a
20 h vs 3-4 h).

• AMPICILINA
AMPICILINA.
Aminopenicilina C16H19N3O4S PM 349,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente a cocos, incluyendo estrepto-
cocos, S. pneumoniae, E. faecalis y S. saprophyticus. La mayoría de S. aureus, Staphylo-
coccus coagulasa-negativa y E. faecium son resistentes. Activa frente a bacilos, incluyendo
C. diphtheriae, B. anthracis, Listeria y Erysipelothrix. Microorganismos gramnegativos:
son sensibles N. meningitidis, H. influenzae (70% de aislados), enterobacterias (E. coli, P.
mirabilis, Salmonella y Shigella spp)1, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, H. pylo-
ri, Kingella, Brucella y Leptospira. Los bacilos gramnegativos no fermentadores, el resto
de enterobacterias no mencionadas en el apartado anterior y la mayoría de cepas de N.
gonorrhoeae, M. catarrhalis, Campylobacter fetus y Vibrio son resistentes. Ampicilina es
algo más activa que amoxicilina frente a Shigella y Haemophilus spp y menos frente a E.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 57
faecalis y Salmonella. Microorganismos anaerobios: Es activa frente a Peptococcus,

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Peptostreptococcus, Lactobacillus, Propionibacterium, Eikenella corrodens, Clostridium,
Actinomyces, Prevotella y Fusobacterium spp (algunas cepas son resistentes por produc-
ción de β-lactamasas). Bacteroides son resistentes.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 8 mg/L; Enterococcus spp CIM ≤ 4 mg/L; Staphylo-
coccus aureus y estreptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si lo son a penicili-
na; S. pneumoniae y estreptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L; H. influenzae CIM ≤
1 mg/L; N. meningitidis CIM ≤ 0,12 mg/L; Microorganismos anaerobios, grampositivos CIM
≤ 4 mg/L, gramnegativos CIM ≤ 0,5 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 0,5-1 g/6-8 h oral. Por vía iv 100-300 mg/kg
(peso ajustado)/día (1-2 g/4-6 h). Estabilidad de la dilución para administración por vía iv:
8 h a 25 oC. Niño: 50-100 mg/kg/día oral en 4 dosis. Por vía im o iv 100-300 mg/kg/día en 4
dosis (hasta 400 mg/kg/día en 4-6 dosis en meningitis). Vía subconjuntival: 100 mg. Vía
intravítrea: 0,5 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1 g en la 1.a bolsa, mantenimiento
125 mg/L en cada bolsa. Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: iv 1-2 g/6 h.
FG 10-30: iv 1-2 g/8 h. FG < 10: iv 1 g/12 h. Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis 0,5-1 g/12 h

SÍNDROMES
(administrar la dosis correspondiente después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa <
5%, dosis 1 g/12 h. TRRC: 1-2 g/8 h. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 40%; la administración con
comida disminuye la absorción. Cmáx: 3 mg/L con 500 mg oral; 10 mg/L con 0,5 g im;
40-60 mg/L con 1 g iv. ABC ss24h : 618 mg × h/L con 6 g/día iv. t1/2: 0,8-1 h (en la IRG: 7-20

QUIMIOPROFILAXIS
h). Fijación proteica: 20%. Vd: 0,17-0,31 L/kg. Metabolismo: hepático 10%. Excreción:
renal, 70% (FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) de 200-700 mg/L con 500
mg oral; biliar < 5%, concentración superior a la sérica. Difusión al SNC: ABC en LCR <
10% del ABC en suero. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre
por encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Incompatible en solución con aminoglucósidos,
metronidazol, eritromicina, anfotericina B, heparina y cortisol. Puede reducir la absorción
intestinal de anticonceptivos orales y de atenolol. Puede aumentar la concentración de ci-
closporina y de metotrexato. VIAJEROS
EFECTOS SECUNDARIOS. Erupción máculopapulosa (más frecuente que con penicilina G). Se
observa especialmente con el empleo de dosis altas, en caso de tratamiento concomitante
con alopurinol y en la mononucleosis, infección por VIH, insuficiencia renal o leucemia lin-
fática. Náuseas, molestias epigástricas y diarrea (administración oral). Colitis por C. difficile.
Contenido en Na 2,9 mmol/g.
VIH Y SIDA

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Britapén [Reig Jofré] cápsulas con 500 mg, comprimidos con 1 g, suspensión oral con 50 mg/
mL, viales con 500 mg y 1 g. Gobemicina [Normon] viales con 250-500 mg y 1 g.

Comentarios. 1Un número elevado de cepas son resistentes por producción de β-lactamasas.


VADEMECUM

AMPICILINA-SULBACTAM (SULTAMICILINA)1
Ampicilina: aminopenicilina
AMPICILINA-SULBACTAM (SULTAMICILINA) C16H19N3O4S PM 349,4
Sulbactam: sulfona del ácido penicilánico C8H10NNaO5S PM 255,22
MECANISMO DE ACCIÓN. Ampicilina bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La

ERRNVPHGLFRVRUJ
58 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
síntesis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digeri-
da por enzimas autolíticas. Sulbactam bloquea la mayoría de betalactamasas de clase A,
incluyendo las BLEEs (tipo CTX-M), y evita la hidrólisis de la ampicilina. Es un inhibidor
menos potente que clavulánico1. No inhibe a las betalactamasas de clase A con actividad
carbapenemasa (KPC, GES, ls de clase B, C y la mayoría de clase D).
ESPECTRO. La asociación ampicilina-sulbactam amplía el espectro de ampicilina frente a
bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas de clase A.
Microorganismos grampositivos: son sensibles, S. aureus y S. epidermidis (excepto re-
sistentes a meticilina), E. faecalis (raras cepas productoras de beta-lactamasas) y Nocardia
spp. Microorganismos gramnegativos: son sensibles, N. gonorrhoeae, H. influenzae,
M. catarrhalis y enterobacterias2 (E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Salmonella, Shigella, Kle-
bsiella, Yersinia y Plesiomonas). Sulbactam tiene cierta actividad frente a Acinetobacter
baumanii (CIM90 3 mg/L) y Neisseria spp. Microorganismos anaerobios: son sensibles,
Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Bilophila wadsworthia y Capnocytophaga. Otros
microorganismos: C. trachomatis es sensible in vitro.
Punto de corte (ampicilina-sulbactam): enterobacterias CIM ≤ 8 mg/L. Staphylococcus
spp se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Enterococcus spp CIM ≤ 4 mg/L. Estrep-
tococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si lo son a penicilina. S. pneumoniae y
estreptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM ≤ 1
mg/L. Microorganismos anaerobios CIM ≤ 4 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 375-750 mg de sultamicilina3/8-12 h). Por
vía iv 1-2 g de ampicilina con 0,5-1 g de sulbactam/6-8 h (dosis máxima de sulbactam 4 g/
día). Estabilidad de la dilución para administración por vía iv: 8 h a 25 oC. Niño: oral 50 mg/
kg de ampicilina en 2-3 dosis. Por vía iv 200 mg/kg/día de ampicilina en 4 dosis. En niños de
> 40 kg dosis como en el adulto.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 15-30: 750 mg de sultamicilina/12 h oral;
1-2 g de ampicilina con 0,5-1 g de sulbactam/12 h iv. FG < 15: 750 mg de sultamicilina/
día oral; 1-2 g de ampicilina con 0,5-1 g de sulbactam/día iv. Hemodiálisis: dializa 50%,
1-2 g de ampicilina con 0.5-1 g de sulbactam/día iv (administrar la dosis correspondiente
después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa < 5%%, 1-2 g de ampicilina con 0,5-1
g de sulbactam/12 h iv. TRRC: ampicilina/sulbactam (iv): 3 g/12 h (en HDVVC: 3 g/8 h) 2 g
de ampicilina con 1 g de sulbactam/12 h iv (cada 8 h en caso de hemodiálisis o hemodia-
filtración venosa-venosa continua). Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Referidos a sulbactam (véase ampicilina).
Biodisponibilidad: sultamicilina del 80%; la administración con comida aumenta la
absorción. Cmáx: 10 mg/L con 750 mg oral de sultamicilina; 60 mg/L con 1 g iv. t1/2: 1,1
h (en la IRG: 14-19 h). Fijación proteica: 30%. Vd: 0,25-0,50 L/kg. Metabolismo: < 25%.
Excreción: renal, 75% (FG y ST) inmodificada, concentración urinaria muy superior a la
sérica; biliar 1%, concentración biliar del 30% del valor sérico. Difusión al SNC: ABC en
LCR 10-15% del ABC en suero. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de
fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véase ampicilina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véase ampicilina. Diarrea (8%), dolor abdominal, exantema. Con-
tenido en Na 4,2 mmol por vial de 1 g de ampicilina y 500 mg de sulbactam.

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ANTIMICROBIANOS 59

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Betamaz [Farmasierra] viales con 1 g de sulbactam. La asociación con ampicilina no está
comercializada en España.
Comentarios. 1Sulbactam es de 2-4 veces menos activo que ácido clavulánico, pero la actividad in vivo de
ambos es parecida porque la concentración sérica de sulbactam es superior a la de ácido clavulánico.
2
Un número creciente de cepas son resistentes por producción de BLEEs, Amp C plasmídicas o beta-
lactamasas resistentes al inhibidor. 3Por vía oral se emplea en forma de éster de sulbactam con ampi-
cilina (sultamicilina); las esterasas intestinales la hidrolizan y liberan los 2 componentes en proporción
equimolecular. Por vía parenteral se emplea la asociación ampicilina-sulbactam en la proporción 2/1.

p ANFOTERICINA
ANFOTERICINA B B DESOXICOLATO
Polieno C47H73NO17 PM 924
MECANISMO DE ACCIÓN. La anfotericina forma oligómeros que se unen a las moléculas
de ergosterol de la pared fúngica. La actividad fungicida (concentración-dependiente) obe-
dece a uno o más de los siguientes mecanismos: formación de poros que permeabilizan

SÍNDROMES
la membrana citoplasmática, atrapamiento del ergosterol o daño celular secundario a la
autooxidación del polieno.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: Candida albicans, C. parapsilosis, C. krusei y en
menor grado C. tropicalis y C. glabrata son sensibles. C. lusitaniae desarrolla a menudo
resistencia durante el tratamiento. Cryptococcus, Malassezia, Geotrichum, Rhodotorula,

QUIMIOPROFILAXIS
Saccharomyces, Kodamaea, Pseudozyma, Saprochaete y Sporobolomyces son sensibles.
Trichosporon spp en general son resistentes. Hongos dimórficos: Histoplasma, Blas-
tomyces, Coccidioides y Paracoccidioides son sensibles. Hongos hialinos: son sensibles
Aspergillus (excepto A. terreus y algunas cepas de A. flavus), Sporothrix schenckii, Scytali-
dium y en menor grado Fusarium. Son resistentes Paecilomyces lilacinus, Scopulariopsis,
Scedosporium prolificans, Pseudallescheria boydii y otros agentes del micetoma (Madure-
lla, Leptosphaeria y Acremonium). Hongos dematiáceos: Alternaria, Bipolaris, Clados-
porium, Curvularia. Exophiala, Exserohilum, Fonsecaea y Wangiella suelen ser resistentes.
Mucorales: Lichtheimia, Rhizomucor, Rhizopus, Cunninghamella, Conidiobolus y Basidio-
bolus son sensibles. Dermatofitos: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton son VIAJEROS
resistentes. Otros microorganismos: Leishmania, Plasmodium falciparum, Naegleria
fowleri y Prototheca son sensibles. Pruebas de sensibilidad in vitro no estandarizadas.
Punto de corte: Candida spp, sensibles CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Debido a los efectos adversos relacionados con la
administración iv y la toxicidad, especialmente renal, de anfotericina B desoxicolato, en el
tratamiento de infecciones sistémicas, ésta ha sido sustituido por las formulaciones lipídi-
VIH Y SIDA

cas. Ver dosis por vía iv de anfotericina B complejo lipídico (Abelcet®) y anfotericina B lipo-
somal (AmBisome®). Vía inhalatoria1: 10 mg en 5 mL de API/12 h. Vía subconjuntival:
0,75 mg. Vía intravítrea: 0,01 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal2: 1-2 mg en 1 L de
líquido de diálisis. Vía intraventricular: 0,5 mg/día o 1 mg/3 veces por semana, diluidos
en 10-20 mL de LCR. Vía intravesical: solución de 10 mg/L. Lavado continuo a través de
un catéter de tres luces o instilación intravesical de 200-300 mL y cierre de la sonda 1-2 h.
VADEMECUM

Vía intraarticular: 5-15 mg.


PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Ver Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet®) y
Anfotericina B liposomal (AmBisome®).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración conjunta con flucitosina puede

ERRNVPHGLFRVRUJ
60 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
ser sinérgica frente a Candida y Cryptococcus. La asociación con azoles (especialmente
itraconazol) o con terbinafina, in vitro puede resultar antagónica (especialmente cuando
éstos preceden a la administración de anfotericina). No se ha observado antagonismo in
vivo con voriconazol o posaconazol. La asociación con una equinocandina puede ser si-
nérgica in vitro frente a Aspergillus, Fusarium y mucorales. Anfotericina puede favorecer
la toxicidad de digoxina debido a la hipopotasemia. Los corticoides aumentan el riesgo de
hipopotasemia. La administración simultánea de aminoglucósidos, vancomicina, ciclospo-
rina, tacrolimus, AINEs, foscarnet, cidofovir, cisplatino y arabinósido de citosina potencia la
nefrotoxicidad de anfotericina.
EFECTOS SECUNDARIOS. En las primeras horas de infusión más del 50% de pacientes pre-
sentan fiebre elevada con escalofríos, cefalea, artromialgias, náuseas, vómitos y/o hipoten-
sión. El cuadro tiende a mejorar con la administración repetida. Es menos frecuente con
las formulaciones lipídicas, especialmente con anfotericina B liposomal. Puede aliviarse
con el empleo de premedicación (25-50 mg de hidrocortisona, difenhidramina y/o acetami-
nofeno) y el enlentecimiento de la infusión. Los escalofríos se alivian con la administración
de meperidina. En ≥ 30% de pacientes se produce toxicidad renal, generalmente reversi-
ble. Anfotericina B origina vasoconstricción de arteriolas aferentes, el flujo sanguíneo y el
FG disminuyen y se altera la función tubular. El resultado es la elevación de la creatinina
sérica con posible aparición de hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal
y, excepcionalmente, nefrocalcinosis. La administración previa de suplementos de sodio
disminuye la incidencia de toxicidad renal. Anfotericina B puede inhibir la producción renal
de eritropoyetina y en tratamientos prolongados, la mayoría de pacientes presenta anemia
normocítica-normocrómica. Excepcionalmente se producen reacciones alérgicas, disnea,
hipoxemia, shock anafiláctico o fibrilación ventricular. Tromboflebitis, cuando se administra
a través de venas periféricas.
Comentarios. 1Es preferible emplear la formulación liposomal (AmBisome®). 2En pacientes con peritonitis
fúngica secundaria a diálisis peritoneal.

p ANFOTERICINA
ANFOTERICINA B, COMPLEJO
B, COMPLEJO LIPÍDICO (ABELCET®)
LIPÍDICO
Polieno C47H73NO17 PM 924
MECANISMO DE ACCIÓN. Ver anfotericina B. Abelcet®. Se trata de anfotericina B integrada
en estructuras lipídicas acintadas con un diámetro de 1,6-11 µm, constituidas por dimiris-
toil-fosfatidilcolina/dimiristoil-fosfatidilglicerol (7/3).
ESPECTRO. Ver anfotericina B. Abelcet® es entre 4 y 6 veces menos activa que anfotericina B
desoxicolato. Sin embargo, a la dosis empleada, la eficacia clínica es similar a la de ésta.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 5 mg/kg/día iv (dosis de 3 mg/kg/día pueden
ser apropiadas para tratar infecciones invasoras por C. albicans). Para la administración
por vía iv diluir la dosis correspondiente en SG5% para obtener una concentración final ≤ 2
mg/mL y administrarla en ≥ 2 h. Es incompatible con SF u otras soluciones que contengan
electrolitos. La dilución para administración iv es estable 6 h a 25 oC (protegida de la luz).
Durante la administración no es necesario proteger de la luz. Si la infusión dura mucho más
de 2 h agitar la bolsa cada 2 h. Niño: igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 5 mg/kg/día. Hemodiálisis: no
dializa, dosis 5 mg/kg/día (administrar la dosis correspondiente al final de la diálisis). Diá-
lisis peritoneal: no dializa, dosis 5 mg/kg/día. TRRC: dosis 5 mg/kg/día. Insuficiencia
hepática: sin cambios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 61
– Embarazo: (B) puede emplearse. Lactancia: contraindicado.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 1,7 mg/L con 5 mg/kg iv. ABC24h: 14 mg × h/L
con 5 mg/kg iv. t1/2: 173 h (en la IRG: sin cambios). Fijación proteica: 90%. Vd: 130 L/kg.
Metabolismo: degradación en los tejidos. Excreción: renal, < 1% inmodificado; biliar: ≤
15%. Concentración intracelular: se concentra en el sistema mononuclear fagocítico.
FC/FD: actividad concentración-dependiente (valor óptimo de Cmáx/CIM o ABC24h/CIM no
conocidos).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Ver anfotericina B.
EFECTOS SECUNDARIOS. Ver anfotericina B. Fiebre y escalofríos relacionados con la infu-
sión (≥ 10-20%), tienden a mejorar con la administración repetida del fármaco. Elevación
de la creatinina (20%). Hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal. Trombo-
flebitis. Colestasis (elevación de FA y bilirrubina) que puede aumentar por la ciclosporina.
Anemia normocítica-normocrómica. Excepcionalmente se producen reacciones alérgicas,
disnea, hipoxemia, hipotermia, shock anafiláctico, fibrilación ventricular, shock anafiláctico,
fibrilación ventricular.

SÍNDROMES
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Abelcet [Teva Farma], viales con 100 mg.

p ANFOTERICINA B, LIPOSOMAL (AMBISOME®)


ANFOTERICINA
Polieno B, LIPOSOMAL PM 924

QUIMIOPROFILAXIS
C47H73NO17
MECANISMO DE ACCIÓN. Ver anfotericina B. AmBisome®. Se trata de anfotericina B integra-
da en liposomas unilamelares de 70 nm de diámetro que contienen aproximadamente una
molécula de anfotericina B por 9 moléculas de lípido (fosfatidilcolina de soja hidrogenada:
colesterol distearoil-fosfatidil-glicerol).
ESPECTRO. Ver anfotericina B. AmBisome® es entre 4 y 8 veces menos activa que anfotericina
B desoxicolato. Sin embargo, a la dosis empleada, la eficacia clínica es similar a la de ésta.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 1-3 mg/kg/día iv (hasta 5-7 mg/kg/día iv en
infección por mucorales). Para la administración por vía iv diluir la dosis correspondiente VIAJEROS
en SG5% para obtener una concentración final ≤ 2 mg/mL y administrarla en 1 h (dosis > 5
mg/kg administrarlas en ≥ 2 h). Es incompatible con SF u otras soluciones que contengan
electrolitos. La dilución para administración iv es estable 72 h a 25 oC (protegida de la luz).
Durante la administración no es necesario proteger de la luz. Niño: igual que en el adulto.
Vía inhalatoria: 25 mg/día. Reconstituir el vial de 50 mg con 12 mL de API. Nebulizar 6 mL.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 3 mg/kg/día. Hemodiálisis: no diali-
VIH Y SIDA

za, dosis 3 mg/kg/día (administrar la dosis correspondiente al final de la diálisis). Diálisis


peritoneal: no dializa, dosis 3 mg/kg/día. TRRC: dosis 3 mg/kg/día. Insuficiencia hepá-
tica: sin cambios.
– Embarazo: (B) puede emplearse. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 80 mg/L con 5 mg/kg iv. ABC24h: 555 mg ×
h/L con 5 mg/kg iv. t1/2: 24-30 h (en la IRG: sin cambios). Fijación proteica: 90%. Vd:
0,15 L/kg. Metabolismo: degradación en los tejidos. Excreción: renal < 3% inmodificada;
VADEMECUM

biliar: 15%. Difusión al SNC: ABC en LCR < 10% del ABC en suero. Es la formulación de
anfotericina de elección para tratamiento de las infecciones fúngicas del SNC (meningitis
criptocócica). Concentración intracelular: se concentra en el sistema mononuclear
fagocítico. FC/FD: actividad óptima frente a Candida spp a partir de Cmáx/CIM ≥ 40.

ERRNVPHGLFRVRUJ
62 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Ver anfotericina B.
EFECTOS SECUNDARIOS. Ver anfotericina B. Cerca del 10% de los pacientes presentan toxicidad
aguda (fiebre, escalofríos) o nefrotoxicidad, que suelen ser leves (a menudo relacionada con
el empleo simultáneo de otros fármacos nefrotóxicos); los pacientes que presentan toxicidad
aguda con anfotericina desoxicolato o con el complejo lipídico, suelen tolerar bien la formula-
ción liposómica. El desarrollo de flebitis y anemia es muy raro. Pueden observarse alteraciones
de la función hepática, en particular elevación de la FA y con menor frecuencia de la bilirrubina
y transaminasas. Hasta un 30% de los enfermos presentan hipopotasemia y se han descrito
reacciones alérgicas, obnubilación, disnea, pancreatitis, fibrilación ventricular y reacciones
anafilácticas atribuibles al vehículo lipídico. Alrededor de un 20% de pacientes presentan una o
varias de las siguientes alteraciones: dolor torácico con disnea e hipoxia, dolor en los flancos,
en abdomen o piernas, enrojecimiento y/o urticaria. El cuadro se controla con la interrupción
transitoria de la infusión y el tratamiento sintomático (acetaminofeno, difenhidramina).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ambisome [Gilead] viales con 50 mg.

p ANIDULAFUNGINA
ANIDULAFUNGINA.
Equinocandina C58H73N7O17 PM 1.140,2
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibición no competitiva de la enzima que cataliza la síntesis de
beta (1,3)-D-glucano1, componente esencial para la integridad de la pared de numerosos
hongos. Actividad concentración-dependiente, fungicida frente a hongos levaduriformes
y fungistática frente a hongos filamentosos. La actividad es similar en condiciones de cre-
cimiento plantónico y sésil. Frente a algunas cepas de Candida y Aspergillus se observa
un efecto paradójico consistente en perdida de actividad antifúngica a concentraciones
elevadas (> 16 mg/L). El fenómeno, de significado clínico incierto, es más frecuente con
caspofungina que con anidulafungina.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: son sensibles (CIM90 < 0,25 mg/L) Candida albicans y
otras especies de Candida, incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. dublinensis, C. krusei y C.
lusitaniae, con independencia de su sensibilidad a anfotericina B y azoles. C. parapsilosis, C.
famata y C. guilliermondii son menos sensibles (CIM90 2 mg/L). Kodamaea, Saccharomyces
y las formas quísticas2 de Pneumocystis jiroveci son sensibles. Cryptococcus, Trichospo-
ron, Rhodotorula, Geotrichum, Malassezia, Sporobolomyces, Pseudozyma y Saprochae-
te spp son resistentes. Hongos dimórficos: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y
Sporothrix tienen sensibilidad moderada o escasa in vitro, que no es significativa in vivo.
Hongos hialinos: Aspergillus spp, incluidos A. fumigatus, A. flavus, A. terreus y A. niger
(CIM90 0,12 mg/L) y Pseudallescheria boydii, Paecilomyces variotii y Acremonium spp, son
sensibles. Paecilomyces lilacinus, Fusarium y Scedosporium spp son resistentes. Hongos
dematiáceos: actividad discreta, sin utilidad clínica frente a Alternaria, Curvularia, Exo-
phiala, Fonsecaea, Bipolaris, Phialophora y Cladophialophora. Mucorales: son resistentes.
Punto de corte: C. albicans sensibles CIM ≤ 0,03 mg/L, C. parapsilosis CIM ≤ 0,002 mg/L,
resto de especies CIM ≤ 0,06 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 200 mg iv el primer día infundidos en 3 h,
seguido de 100 mg/día. Para la administración por vía iv reconstituir el vial de 100 mg con
30 mL de API (concentración de 3,33 mg/mL), diluir con 100 mL de SF o SG5% (concentra-
ción de 0,77 mg/mL) y administrar en 90 min. Niño: iv 3 mg/kg el primer día, seguido de
1,5 mg/kg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 63
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 100 mg/día. Hemodiálisis: no dia-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
liza, dosis 100 mg/día. Diálisis peritoneal: no dializa, dosis 100 mg/día. TRRC: 100 mg/
día. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 7,2 mg/L con 100 mg iv. ABCss 24h : 105 mg ×
h/L con 100 mg/día iv. t1/2: 26 h. Fijación proteica: 99%. Vd: 0,56 L/kg. Metabolismo:
degradación química espontánea, metabolitos inactivos. Excreción: renal < 1%, fecal
> 90%, en ambos casos en forma de metabolitos inactivos. Difusión al SNC: nd,
probablemente el ABC en LCR es < 1% del ABC en suero. FC/FD: frente a Candida spp se
alcanza la actividad máxima a partir de una concentración de fármaco libre en suero 10
veces superior al valor de la CIM (Cmáx/CIM > 10), una ABC24h de la fracción libre/CIM ≥ 20
o una Cmáx de fármaco total/CIM > 250. Frente a Aspergillus, Cmáx/CEM (Concentración
Efectiva Mínima)3 ≥ 10.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro las asociaciones de una equinocandina con
un polieno, un azol o terbinafina, en general son indiferentes, ocasionalmente sinérgicas y
excepcionalmente antagónicas. En modelos de infección fúngica en el animal se ha obser-

SÍNDROMES
vado sinergia con anfotericina B frente a Candida, Aspergillus, mucorales y Fusarium, y con
azoles, frente a Candida y Aspergillus. La asociación con inhibidores de la calcineurina (ta-
crolimus) es sinérgica frente a Cryptococcus. Ciclosporina eleva en un 22% la concentración
plasmática de anidulafungina (interacción clínicamente no significativa). Anidulafungina no
inhibe ni induce ninguno de los citocromos P450 y no es un sustrato de los mismos. No es

QUIMIOPROFILAXIS
necesario modificar la dosis en pacientes que reciben voriconazol, anfotericina, ciclospori-
na, tacrolimus o rifampicina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Flebitis en la vía de administración, cefalea, signos relacionados
con la liberación de histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, náuseas,
dolor abdominal y diarrea), hipotensión, toxicodermia, fiebre, elevación de transaminasas
y GGT (habitualmente transitoria), hipopotasemia, hipomagnesemia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ecalta [Pfizer], viales con 100 mg.
VIAJEROS
Comentarios. 1Los polímeros de glucano se unen covalentemente con la quitina formando una malla tri-
dimensional, rígida, que mantiene la forma del hongo y le confiere resistencia a los cambios de presión
osmótica. 2La enzima glucano sintetasa, inhibida por la candina, solo se expresa en la fase quística del
ciclo vital de Pneumocystis. 3La concentración efectiva mínima es la menor concentración de equinocan-
dina capaz de alterar el crecimiento de la hifa.
VIH Y SIDA

 ARTEMISININAS1 (DIHIDROARTEMISININA, ARTESUNATO, ARTEMETER,


ARTEMOTIL)
Lactona sesquiterpeno
ARTEMISININAS (OTRAS)
Dihidroartemisinina C15H24O5 PM 284,4
Artesunato (Hemisuccinato de dihidro-
artemisinina) C19H28O8 PM 384,4
Artemotil (ß-etil-éter de dihidroartemisina) C17H28O5 PM 312,4
VADEMECUM

Artemeter (metil-éter de dihidroartemisinina) C16H26O5 PM 298,4


MECANISMO DE ACCIÓN. En el interior del parásito, el hierro procedente de la degradación
del grupo heme, convierte el enlace endoperóxido de la dihidroartemisinina en hidrope-
róxido, compuesto altamente oxidante que genera la producción de radicales libres de O2
ERRNVPHGLFRVRUJ
64 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
y la muerte del parásito. La dihidroartemisinina es el metabolito activo de todas las artemi-
sininas. La OMS recomienda que los derivados de la artemisinina se administren siempre
con otro antipalúdico de semivida de eliminación prolongada (amodiaquina, lumefantrina,
mefloquina o sulfadoxina-pirimetamina) para mejorar la tasa de curación y reducir el riesgo
de aparición de resistencia.
ESPECTRO. Son activas frente a todas las especies de plasmodios incluyendo Plasmodium
falciparum y P. vivax multirresistentes. Son el esquizonticida hemático más potente y
rápido. Tienen acción gametocida (importante en las áreas endémicas para disminuir la
transmisión). Carecen de actividad frente a hipnozoítos, por lo que es necesario asociarlas
a primaquina para prevenir las recidivas de P. vivax u P. ovale. In vitro tienen actividad mo-
derada frente a Schistosoma, Fasciola, Opisthorchis, Clonorchis, Trypanosoma, Leishmania
y algunos virus del grupo herpes (CMV y VHS-1).
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: Dihidroartemisinina: 2 mg/kg oral (aproxima-
damente 200 mg) seguido de 1 mg/kg, 4-6 días. Artesunato: 2,4 mg/kg iv o im a las 0, 12 y
24 h, seguido de 1 dosis diaria hasta que sea posible pasar a vía oral (la dosis se calcula en
función del peso real y en niños con peso < 20 kg debe aumentarse a 3 mg/kg); 100 mg/12
h oral, 3 días (se emplea coformulado con amodiaquina, mefloquina o pironaridina-tetra-
fosfato). Artemotil y Artemeter: 3,2 mg/kg im, seguidos de 1,6 mg/kg/día, 4 días. Artemeter,
coformulado con lumefantrina, se utiliza por vía oral 80 mg artemeter-480 mg lumefantrina
(4 tabletas) cada 12 h, 3 días. Niño2: Artesunato: peso < 20 kg, 3 mg/kg iv o im a las 0, 12 y
24 h, seguido de 1 dosis diaria hasta que sea posible pasar a vía oral. En niños >20 kg, dosis
igual que en el adulto. Vía oral, 4 mg/kg/día, 3 días. Artemeter-lumefantrina: oral < 5 kg, ½
tableta/12 h, 3 días; 5 a 15 kg, 1 tableta/12 h, 3 días; 15 a 25 kg, 2 tabletas/12 h, 3 días; 25 a
35 kg, 3 tabletas/12 h, 3 días; ≥ 35 kg, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. FG <10: usar con precaución. Hemodiálisis,
diálisis peritoneal y TRRC: nd, dosis como en FG < 10. Insuficiencia hepática: Child-
Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: usar con precaución.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Especialmente durante el 1.er trimestre.
Lactancia: puede emplearse. No se recomienda cuando el lactante pesa < 5 kg.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Referidos a dihidroartemisinina. Una vez absorbidos
artemeter, artemotil y especialmente artesunato sufren un importante efecto de primer
paso en los microsomas hepáticos, principalmente a través del CYP3A4 (demetilación
de artemeter y artemotil e hidrólisis de artesunato) y se transforman en el metabolito
activo dihidroartemisinina. Biodisponibilidad: artesunato 60%. La biodisponibilidad
de artemeter (lipofílico) aumenta si se administra con comida rica en grasa. Cmáx: 0,5-
2,5 mg/L. t1/2: < 1 h. Fijación proteica: 93%. Metabolismo: hepático, formación de
metabolitos glucurono-conjugados. Excreción: biliar y renal, en forma de metabolitos
glucurono-conjugados inactivos.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Si se utiliza la asociación de artemeter con lume-
fantrina se aconseja evitar el empleo concomitante con inhibidores del CYP3A4, por el pro-
bable aumento de la concentración plasmática de ambos. Evitar el empleo concomitante
con antiarrítmicos (amiodarona, procainamida, flecainida), con macrólidos y fluorquinolo-
nas (posible efecto sobre el QT) y con quinina (riesgo de arritmias ventriculares).
EFECTOS SECUNDARIOS. En estudios practicados en animales, con el empleo de dosis altas,
particularmente de las formas lipofílicas (artemeter y artemotil), se ha observado la apari-
ción de toxicidad neurológica. Sin embargo, hasta la fecha, con las dosis terapéuticas no
se han descrito efectos similares en pacientes. Discreta prolongación del QT, bradicardia

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 65
sinusal, extrasístoles en un 1% de casos, bloqueo de 1.er grado transitorio. Se recomienda

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
controlar el potasio sérico y el ECG. Aumento de transaminasas, neutropenia, eosinofilia
y, raramente, urticaria aguda o anafilaxia. Se ha descrito la aparición de anemia hemolíti-
ca, de aparición tardía (2-3 semanas después del tratamiento), sobre todo después de la
administración iv. Se recomienda el seguimiento clínico y analítico durante las primeras
4 semanas después del alta para detectar la posible aparición de este efecto secundario.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Eurartesim [Sigma Tau] comprimidos con 320 mg de piperaquina tetrafosfato (como tetra-
hidrato; PQP) y 40 mg de dihidroartemisinina. Riamet/Coartem [Novartis] tabletas con 20
mg de artemeter y 120 mg de lumefantrina. Artesun [Pharma International] viales con 60
mg de artesunato. Riamet y Artesun son Especialidades no comercializadas en España.
Pueden obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad.

SÍNDROMES
ATAZANAVIR
ATAZANAVIR
Azapéptido C38H54N6O11S PM 802,90
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la proteasa del VIH-1 (DI50 = 2-5 nM).
ESPECTRO. Resistencia cruzada parcial con otros inhibidores de la proteasa (v. pág. 32).
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 300 mg/día junto con 100 mg de ritonavir

QUIMIOPROFILAXIS
o 150 mg de cobicistat o 400 mg/día sin ritonavir. Niño: >6 años: 15-19 kg, 150 mg/día; 20-40
kg, 200 mg/día; >40 kg 300 mg/día de atazanavir junto con 100 mg de ritonavir. En niños
menores de 3 meses, riesgo de kernicterus.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG <10: 400 mg/día. Hemodiálisis: no diali-
za, dosis 400 mg/día. Diálisis peritoneal: no dializa, dosis 400 mg/día. TRRC: nd. Insu-
ficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios (potenciado con ritonavir). Child-Pugh B:
300 mg/día. Child-Pugh C: no se recomienda utilizar potenciado con ritonavir
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 41-55%; la administración con
una comida ligera mejora la absorción. Cmáx: 2,9-5,8 µg/L con 400 mg oral. ABC24h: 18,6- VIAJEROS
33,5 mg × h/L con 400 mg oral. t1/2: 6-8 h. Fijación proteica: 90%. Vd: 0,76-1,6 L/kg.
Metabolismo: hepático extenso. Excreción: renal, 13% (7% inmodificado); fecal, 79%
(20% inmodificado). FC/FD: se recomienda obtener un valle ≥ 0,15 mg/L.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No asociar con omeprazol ni con otros inhibidores
de la bomba de protones. Es inhibidor y sustrato del CYP3A4, por lo que puede disminuir
VIH Y SIDA

el metabolismo de los fármacos que utilizan esta vía. Consultar web de interacciones en
pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Sangrado espontáneo en hemofílicos. Elevación reversible de la
bilirrubina no conjugada dosis-dependiente en un 10-20% de pacientes (ictericia clínica en
< 3%). Casos aislados de prolongación del intervalo QT y de litiasis renal. Véanse págs. 41
a 43 para otras toxicidades.
VADEMECUM

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Reyataz [Bristol Myers Squibb], cápsulas con 150-200-300 mg. Evotaz [Bristol Myers Squibb],
comprimidos con 300 mg de atazanavir y 150 mg de cobicistat.

ERRNVPHGLFRVRUJ
66 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

 ATOVACUONA
ATOVACUONA Y ATOVACUONA-PROGUANIL
Hidroxinaftoquinona C22H19O3Cl PM 366,8
MECANISMO DE ACCIÓN. Atovacuona tiene una estructura química similar a la ubiquinona
(coenzima Q) y actúa bloqueando la participación de ésta en el transporte de electrones
hacia el complejo del citocromo bc1. La aparición de resistencia obedece a mutaciones en
el gen que codifica el citocromo b.
ESPECTRO. Esquizonticida hemático activo frente a las 5 especies de Plasmodium, incluyen-
do cepas de P. falciparum multirresistentes. Esquizonticida hepático, pero sin actividad
frente a hipnozoítos. Activa frente a Babesia, Toxoplasma, P. jiroveci (tanto formas vegeta-
tivas como quistes) y Leishmania. Actividad moderada frente a Trichomonas, E. histolytica.
Encephalitozoon, Enterocytozoon y Cryptosporidium.
DOSIS. Adulto: oral 750 mg (5 mL)/12 h o 1.500 mg (10 mL)/día, 21 días (tratamiento de
infección por P. jiroveci y toxoplasmosis). En combinación con proguanil (tratamiento y
profilaxis de la malaria): tratamiento, (> 40 kg) atovacuona 1.000 mg-proguanil 400 mg/día
(Malarone® 4 comprimidos/día), 3 días. Profilaxis, (> 40 kg): atovacuona 250 mg-proguanil
100 mg/día (Malarone® 1 comprimido/día). Niño: como monoterapia: nd.
– Insuficiencia renal: FG >10: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC:
sin cambios1. Insuficiencia hepática: nd (usarlo con precaución).
– Embarazo: (C)2 evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: absorción oral lenta saturable a
partir de 750 mg, con biodisponibilidad del 23% (comprimidos) y del 47% (suspensión). La
absorción mejora significativamente si se administra con comida grasa. Cmáx: 12 mg/L
con 750 mg susp oral. ABC24h: 324 mg × h/L con 750 mg oral. t1/2: 48-72 h (en la IRG:
nd). Fijación proteica: > 99%. No desplaza in vitro a otros fármacos con alto grado de
fijación proteica. Vd: 3,5 L/kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal, < 1%
inmodificado; biliar, 94. Circulación entero-hepática (contribuye a la obtención de valores
de t1/2 prolongada). Difusión al SNC: inferior al 1%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Atovacuona es sinérgica con pirimetamina y sul-
fadiazina frente a Toxoplasma, con azitromicina frente a Babesia y con proguanil (Malaro-
ne®) y tetraciclinas frente a P. falciparum. Aumenta la concentración sérica de zidovudina.
Rifampicina, rifabutina, tetraciclinas, paracetamol y metoclopramida reducen la concen-
tración sérica de atovacuona en un 40%. Atovacuona aumenta la concentración sérica de
rifampicina en un 35%. Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales (posiblemente por
su alta unión a proteínas).
EFECTOS SECUNDARIOS. Puede causar alteraciones digestivas (diarrea, náuseas, vómitos,
dolor abdominal anorexia), astenia, mareos, cefalea, erupción cutánea, prurito y tos. Au-
mento moderado de las transaminasas, leucopenia o pancitopenia en un pequeño porcen-
taje de pacientes, y muy raras veces eritema multiforme o anafilaxia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Atovacuona/Proguanil EFG [Varios], comprimidos con 250 mg de atovacuona y 100 mg de
proguanil. Malarone [GlaxoSmithKline], comprimidos con 250 mg de atovacuona y 100
mg de proguanil. Malarone pediátrico [GlaxoSmithKline], comprimidos con 62,5 mg de
atovacuona y 25 mg de proguanil. Wellvone [GlaxoSmithKline] suspensión oral con 150
mg/mL.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 67
Comentarios. 1Asociada a proguanil (Malarone®) no debe emplearse si el FG es menor de 30 mL/min. 2En

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
el 2.o y 3.er trimestre de embarazo se ha observado una disminución de la Cmáx y del ABC de hasta un
50%, por lo que es necesario aumentar la dosis.

• AZITROMICINA
AZITROMICINA.
Macrólido (anillo de 15 átomos) C38H72N2O12 PM 749
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena
peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en
una actividad antibacteriana, generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y
en la reducción de la producción de exotoxinas y de alginato (P. aeruginosa). La actividad
aumenta a pH alcalino. Tiene actividad antiinflamatoria intrínseca y disminuye la migración
de los neutrófilos al foco infeccioso.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente estreptococos (CIM50 0,12
mg/L, valor 2 a 4 veces superior al de eritromicina). Cerca del 20% de S. pneumoniae,

SÍNDROMES
S. pyogenes, S. agalactiae y S. viridans y el 50% de S. aureus sensibles a meticilina, son
resistentes. Enterococos y la mayoría de estafilococos coagulasa negativa y SARM son re-
sistentes. Corynebacterium diphtheriae, Listeria, Bacillus anthracis y Gardnerella vaginalis
son sensibles. Microorganismos gramnegativos: M. catarrhalis, Neisseria meningitidis,
N. gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Brucella, Pasteurella, Aeromonas, Campylobacter,
Vibrio cholerae, Bartonella, Legionella, Flavobacterium y Haemophilus ducreyi, en general

QUIMIOPROFILAXIS
son sensibles (azitromicina es más activa que eritromicina y claritromicina); H. influenzae y
algunas enterobacterias (E. coli, Shigella y Salmonella)1 son moderadamente sensibles. P.
aeruginosa es resistente, sin embargo, en el tratamiento de infecciones que cursan con la
formación de biopelículas, la inclusión de azitromicina puede ser beneficiosa2. Microorga-
nismos anaerobios: Propionibacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus, la mayoría de
Peptococcus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces israelii, Clostridium te-
tani, C. perfringens, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Eikenella corrodens son
sensibles o moderadamente sensibles. Bacteroides spp son resistentes. Otros microorga-
nismos: Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma
urealyticum, T. pallidum, Borrelia y Toxoplasma son sensibles. Mycoplasma hominis y la VIAJEROS
mayoría de Rickettsia son resistentes. Entre las micobacterias son sensibles M. avium3 (me-
nos activa que claritromicina), M. kansasii, M. xenopi, M. simiae y M. malmoense.
Punto de corte: Staphylococcus spp CIM ≤ 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolíticos, S.
pneumoniae y M. catarrhalis CIM ≤ 0,25 mg/L. M. catarrhalis CIM ≤ 0,25 mg/L. H. influenzae
CIM ≤ 0,12 mg/L.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 500 mg el 1.er día, seguido de 250 mg/
día, 4 días o 500 mg/día, 2 días; 1-2 g oral en dosis única (tratamiento de la uretritis/cervicitis
gonocócica); por vía iv 500 mg/día. Reconstituir el vial con 4,8 mL de API, diluirlo en 250
mL de SF o SG5% (concentración de 2 mg/mL) y administrarlo en 1 h o diluir en 500 mL de
SF o SG5% (concentración 1 mg/mL) y administrar en 3 h. Estabilidad de la dilución para la
administración por vía iv: 24 h a 25 oC. Niño: por vía oral 10 mg/kg/día el 1.er día seguido de
5 mg/kg/día, 4 días o 10 mg/kg/día, 2 días. Vía oftálmica tópica: colirio al 1,5%.
VADEMECUM

– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: sin cam-
bios (no dializa). Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 40%; la administración con

ERRNVPHGLFRVRUJ
68 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
comida o con antiácidos que contengan Mg o Al disminuye la absorción. Cmáx: 0,4-3,6
mg/L con 500 mg oral-iv, respectivamente. ABCss 24h : 2-3,4 mg x h/L con 500 mg/día oral, 17
mg x h/L con 500 mg/día iv. t1/2: 48-72 h (en la IRG: nd). La vida media es de 11-14 h si se
calcula tras la primera dosis, pero supera las 40 h a partir del 3.er día (vida media en tejidos).
Fijación proteica: unión a la alfa-1-glucoproteína ácida en porcentaje variable (10-50%)
según la concentración sérica. Vd: 23 L/kg. Metabolismo: hepático escaso. Excreción:
renal, 10% inmodificado; biliar, 90% (concentración superior a la sérica) y a través de la
mucosa intestinal. Difusión al SNC: ABC en el LCR < 5% del ABC sérica. La concentración
en el parénquima cerebral es mayor que en el LCR. Concentración intracelular: La
concentración en el citoplasma de los fagocitos (especialmente en los lisosomas) es de 10
a 150 veces superior a la sérica. FC/FD: ABC24h/CIM > 25.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Apenas interfiere con la actividad metabólica del
citocromo P-450 y la glucoproteína-P. Sin embargo, puede aumentar la concentración sérica
de rifabutina, rifampicina, ciclosporina, tacrolimus, terfenadina, hexobarbital, lovastatina,
fenitoína y ergotamina. Riesgo de arritmias ventriculares si se asocia con dronedarona,
droperidol, atazanavir o telaprevir. Riesgo de toxicidad grave por colchicina, si se adminis-
tran simultáneamente, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Puede aumentar la
biodisponibilidad de digoxina al destruir la flora intestinal que la inactiva y/o por bloqueo
de la glucoproteína-P que interviene en la secreción tubular. En casos excepcionales se ha
observado un aumento del efecto de los cumarínicos. Puede antagonizar la actividad de
tobramicina inhalada en pacientes con fibrosis quística.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre macrólidos (pág. 15). Moles-
tias gastro-intestinales (diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal) menos frecuentes que
con eritromicina. Ototoxicidad si se emplean dosis altas en tratamientos prolongados (1 g/
día durante 30 días) Aumento de enzimas hepáticos, hepatitis colestásica. Posible alarga-
miento del intervalo QT con riesgo de taquicardia ventricular polimórfica.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Azitromicina EFG [Varios] comprimidos con 250-500 mg, sobres con 250-500 mg, suspensión
oral con 40 mg/mL, viales con 500 mg. Azydrop [Laboratorios Thea], colirio al 1,5%. Zitro-
max [Pfizer], cápsulas con 250 mg, comprimidos con 500 mg, sobres con 250-500 mg y 1
g, suspensión oral con 40 mg/mL, viales con 500 mg.

Comentarios. 1La CIM frente a Shigella y Yersinia es de 4-8 mg/L. Con estos valores de CIM deben con-
siderarse resistentes. Sin embargo, in vivo, cuando crecen en el citoplasma celular pueden responder
al tratamiento. 2La disminución de la síntesis de alginato y de componentes del sentido de quorum,
reduce la formación y estabilidad de la biopelícula de P. aeruginosa. 3In vivo se han obtenido resultados
favorables debido a la elevada concentración del fármaco en el citoplasma celular.

• AZTREONAM
AZTREONAM
Monobactámico C13H17N5O8S2 PM 435,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Se une preferentemente a la PBP3 de organismos gramnegativos y bloquea
la formación del septo de división celular originando formaciones celulares filamentosas.
Actividad bactericida tiempo-dependiente, sin efecto post-antibiótico.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: son resistentes. Microorganismos gramne-
gativos: activo frente a enterobacterias (CIM50 0,25 mg/L) y P. aeruginosa (CIM50 8 mg/L). Las
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 69
cepas productoras de BLEEs, las hiperproductoras de AmpC y las productoras de carbapene-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
masas de clase A, C y D (serin-betalactamasas) son resistentes. En cambio, aztreonam es activo
frente a cepas productoras de carbapenemasas de clase B (metalo-betalactamasas). La resis-
tencia a aztreonam puede deberse también a la sobreexpresión de MexAB-Opr M y/o al déficit
de OMpK35. P. multocida, Capnocytophaga, Plesiomonas, Aeromonas, H. influenzae y Neisse-
ria, son sensibles. B. cepacia y especialmente S. maltophilia, Chryseobacterium, Acinetobacter,
Alcaligenes y C. jejuni, suelen ser resistentes. Microorganismos anaerobios: son resistentes.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 1 mg/L. Pseudomonas spp sensibles CIM ≤ 1 mg/L,
resistentes > 16 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: por vía im o iv 1-2 g/8-12 h. En meningitis y
otras infecciones graves por P. aeruginosa pueden administrarse 2 g/6 h iv. Reconstituir el
vial con 3 mL de API, diluirlo en suero SG5% o SF y administrarlo por vía iv en 3- 5 min o
preferiblemente en perfusión prolongada (2-3 h) o continua. Estabilidad de la dilución para
administración iv: 48 h a 25 oC. Niño: por vía im o iv 30-50 mg/kg/6-8 h. Vía inhalatoria: 75
mg/8 h (aztreonam lisina)1. Reconstituir el vial con 75 mg con 1 mL de ClNa 0,17%. Estabi-
lidad de la solución para inhalación: 8 h entre 2 y 5 oC. Vía intravítrea: 0,01 mg en 0,1-0,2

SÍNDROMES
mL. Vía intraperitoneal: 1 g en la 1.a bolsa seguido de 250 mg/L en las siguientes bolsas.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: dosis inicial de 1-2 g seguido de 0,5-
1 g/8-12 h. FG < 10: dosis inicial de 1-2 g seguido de 500 mg/8-12 h. No es necesario mo-
dificar la dosis cuando se emplea la vía inhalatoria. Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis
inicial de 1-2 g seguido de 500 mg/8-12 h. Diálisis peritoneal: dializa < 20%, dosis inicial
de 1-2 g seguido de 500 mg/8-12 h. TRRC: 1-2 g/12 h (en hemodiálisis venosa-venosa

QUIMIOPROFILAXIS
continua: 2 g/12 h). Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C:
evitar la administración de dosis altas durante períodos prolongados.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 50 mg/L con 1 g iv. La inhalación de 75 mg de
aztreonam lisina genera una Cmáx en secreción bronquial de 700 µg/g. ABCss 24h : 525 mg x
h/L con 3 g/día iv. t1/2: 1,7 h (en la IRG: 6-8 h). La semivida de eliminación sérica es menor
en pacientes con fibrosis quística. Fijación proteica: 60%. Vd: 0,20 L/kg. Metabolismo:
hepático, 7% y degradación en los tejidos. Metabolitos inactivos. Excreción: renal, 70%
(FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) superior a 700 mg/L con 1 g iv; biliar, VIAJEROS
concentración (pico) de 40 mg/L con 1 g iv. Difusión al SNC: ABC en LCR 5-10% del
ABC sérica. La concentración alcanzada en el LCR es superior a la CBM de la mayoría de
enterobacterias, pero inferior a la CBM de la mayoría de cepas de P. aeruginosa. FC/FD:
tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM
≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas. ABC24h/CIM ≥ 180.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Aztreonam no es compatible con metronidazol,
VIH Y SIDA

vancomicina o nafcilina en la misma solución. Puede aumentar el efecto anticoagulante de


los cumarínicos. La asociación con cefepima y en menor grado con ceftazidima puede ser
sinérgica frente a cepas de P. aeruginosa hiperproductoras de AmpC.
EFECTOS SECUNDARIOS. Elevación ligera de transaminasas. La hipersensibilidad cruzada
con penicilinas o cefalosporinas es excepcional. Posible colonización y/o sobreinfección
por enterococos. Por vía inhalatoria puede originar tos, broncoespasmo, dolor faríngeo y
VADEMECUM

obstrucción nasal. El riesgo de toxicidad neurológica es inferior al de otros beta-lactámicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
70 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Azactam [Bristol Myers Squibb], viales con 1 g. Cayston (Aztreonam-lisina) [Gilead], viales
con 75 mg (inhalación).
Comentarios. 1Por vía inhalatoria se emplea la formulación aztreonam lisina. La formulación de aztreo-
nam arginina, utilizada para administración iv o im, no debe emplearse por vía inhalada porque puede
originar inflamación de la vía aérea por producción de óxido nítrico.

• BACITRACINA
BACITRACINA.
Polipéptido C66H103O16N17S PM 1.421
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a un componente de la membrana citoplasmática, el lípido
C-55 isoprenil pirofosfato, e impide su desfosforilación1. La forma desfosforilada (isoprenil
fosfato) interviene en el transporte de las unidades del péptidoglucano, desde el citoplasma
de la bacteria, al espacio periplásmico. La disminución de isoprenil fosfato enlentece la
formación de la malla de peptidoglucano de la pared bacteriana. El resultado es un efecto
bactericida o bacteriostático dependiendo de la concentración de bacitracina y la sensibi-
lidad del microorganismo.
ESPECTRO. Es activa contra microorganismos grampositivos: estafilococos, estreptococos,
clostridios (incluyendo C. difficile) y corinebacterias. Estreptococos ß-hemolíticos de los
grupos C, G y especialmente del grupo B son menos sensibles o son resistentes. Neisseria,
H. influenzae y T. pallidum son asimismo sensibles. La aparición de resistencias es muy
rara.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: aplicación tópica (crema, pomada) 400 U/g
(una unidad equivale a 0,026 mg). Por vía oral se han empleado 25.000 U/6 h (tratamiento
de la diarrea por C. difficile, intento de descolonización de enterococo resistente a vanco-
micina). En preparaciones tópicas suele combinarse con polimixina o neomicina y/o con
corticoides. Niño: no se recomienda.
– Insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRRC e insuficiencia hepá-
tica: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Sólo se utiliza en aplicación tópica.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Administrada por vía sistémica potencia la acción
de los bloqueantes neuromusculares.
EFECTOS SECUNDARIOS. Bien tolerado por vía tópica. Posibles reacciones de hipersensi-
bilidad. No se emplea por vía im o iv (nefrotóxica, causa tromboflebitis). Por vía oral tiene
sabor amargo y puede producir náuseas, excepto si se administra en cápsulas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Dermo Hubber [Teofarma Ibérica] pomada con 600 U/g de bacitracina (+ neomicina e hi-
drocortisona). Rinobanedif [Bayer] pomada nasal con 500 U/g de bacitracina-zinc (+ neo-
micina y prednisolona). Pomada antibiótica Liade [Desma] con 200 U/g de bacitracina (+
neomicina y polimixina b).

Comentarios. 1La unión de bacitracina con el lípido C-55 requiere la presencia de un metal. El zinc es
especialmente activo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 71

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
BEDAQUILINA
BEDAQUILINA.
Diarilquinolina C32H31BrN2O2 PM 555,51
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la subunidad c de la sintasa de ATP de Mycobacterium
spp. Tiene efecto bactericida independiente del estado de replicación del bacilo.
ESPECTRO. Activo contra M. tuberculosis (CIM90 0,06 mg/L), M. bovis, M. avium, M. intrace-
llulare, M. kansasii, M. ulcerans, M. fortuitum, M. cheloneae y M. leprae. No tiene actividad
contra M. xenopi y M. novocastrense.
Punto de corte: M. tuberculosis ≤ 0,25 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 400 mg/día oral durante las dos primeras
semanas seguido de 200 mg tres veces por semana oral durante un total de 24 semanas.
Debe tomarse con comida (aumenta significativamente la biodisponibilidad). Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd (usar
dosis habitual con precaución). Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios.
Child-Pugh C: nd (usar misma dosis con precaución).
– Embarazo: (B) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: es probable que se excrete

SÍNDROMES
por la leche materna. Evaluar individualmente el potencial riesgo-beneficio de no admi-
nistrar el fármaco o suspender la lactancia.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: la ingesta con comida la aumenta
significativamente. Cmáx: 5,5 mg/L con 400 mg oral durante 1 semana (1,6 mg/L a la 8.a
semana con la pauta habitual). ABC24h: 64,75 mg × h/L con 400 mg oral durante 1 semana.

QUIMIOPROFILAXIS
t1/2: 173 h (en la IRG: nd, probablemente similar). Fijación proteica: 99,9%. Vd: 2,52 L/kg.
Metabolismo: hepático (CYP43A). Excreción: renal, < 0,001% como fármaco activo, fecal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Los medicamentos inductores del CYP3A4 (rifami-
cinas, carbamazepina, fenitoína, efavirenz, entre otros) disminuyen la concentración sérica
de bedaquilina (posible disminución del efecto terapéutico). Los inhibidores del CYP3A4
(itraconazol, voriconazol, posaconazol, lopinavir/ritonavir, entre otros) aumentan la exposi-
ción a bedaquilina (mayor riesgo de efectos adversos). Se recomienda evitar estas asocia-
ciones. Bedaquilina no es sustrato ni inhibidor de la glucoproteína P.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, artralgias, cefalea (>10%), diarrea, erupción cutánea, VIAJEROS
elevación de las transaminasas (8-10%), hiperuricemia, prolongación del QT (Realizar ECG
antes de comenzar el tratamiento y por los menos a las 2, 12 y 24 semanas. Evitar, si es
posible, o utilizar con especial precaución si se han de administrar otros fármacos que
pueden alargar el QT como macrólidos, fluorquinolonas o clofazimina. Suspender beda-
quilina si QTc > 500 ms). En un ensayo controlado, los pacientes asignados a bedaquilina
tuvieron una mortalidad más elevada que los asignados a placebo (11,4% vs 2,5%) de causa
VIH Y SIDA

no explicada. Bedaquilina debe utilizarse sólo cuando no existan alternativas terapéuticas


efectivas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Sirturo [Janssen], comprimidos con 100 mg (contiene lactosa). Especialidad no comerciali-
zada en España.
VADEMECUM

 BENZNIDAZOL
BENZNIDAZOL
Nitroimidazol C12H12N4O3 PM 260,24
MECANISMO DE ACCIÓN. En el interior del Trypanosoma benznidazol sufre un proceso de
ERRNVPHGLFRVRUJ
72 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
reducción y los metabolitos resultantes forman uniones covalentes con el ADN, proteínas
y lípidos del parásito.
ESPECTRO. Es activo frente a Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) especialmente en
fase aguda1 y menos en la crónica. Eficaz frente al 60-90% tanto de formas intracelulares
(amastigota) como extracelulares (tripomastigota). Tiene cierta actividad frente a bacterias
anaerobias y microaerófilas.
DOSIS. Adulto: 5 mg/kg/día oral en 2 dosis (máximo 400 mg/día), 60 días. Niño: < 12 años:
7,5-10 mg/kg/día oral en 2 dosis, 60 días; > 12 años, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal2, hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRRC: nd, evitarlo si existe
otra alternativa. Insuficiencia hepática2: nd, evitarlo si existe otra alternativa.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Sobre todo durante el 1.er trimestre.
Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%. Cmáx: 2,5 mg/L con 100
mg oral. t1/2: 12 h. Fijación proteica: 45%. Metabolismo: hepático importante. Excreción:
70% renal (5% inmodificado, resto metabolitos inactivos) y 30% fecal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Evitar la ingesta de etanol (efecto «disulfiram»).
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Erupción cutánea fotosen-
sible (> 20%) en las primeras semanas de tratamiento. Mialgias y artralgias. Polineuritis
periférica. Raramente, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, edema
generalizado, fiebre. Depresión de la médula ósea, neutropenia, trombocitopenia, eleva-
ción de transaminasas (se recomienda control del hemograma y la función hepática cada
dos semanas).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Abarax [Elea], comprimidos con 50-100 mg. Especialidad no comercializada en España.
Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad.
Comentarios. 1Las citoquinas proinflamatorias mejoran la fagocitosis y probablemente aumentan la ac-
tividad tripanocida de benznidazol. 2No existen ensayos clínicos que contraindiquen la administración
en pacientes con insuficiencia renal o hepática, pero es aconsejable evitarlo si existe otra alternativa.

 BENZOATO
BENZOATO DE BENCILO
DE BENCILO
Éster de alcohol bencilo y ácido benzoico C14H12O2 PM 212,24
MECANISMO DE ACCIÓN. Mecanismo de acción desconocido.
ESPECTRO. Activo frente a Sarcoptes scabiei, Pediculus h. capitis, Pediculus h. corporis y
Phthirus pubis. No es ovicida. De segunda elección por tener menor eficacia que otros
ectoparasiticidas, pero de uso creciente por ser barato y menos tóxico malation.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: Escabiosis: una aplicación tópica de loción al
25% desde la base del cuello hasta la planta de los pies. Mantener 12 h durante la noche de
2 días consecutivos. Se puede repetir 3 días después. Pediculosis: aplicar la loción sobre el
pelo y cuero cabelludo secos, mantener durante 24 h y aclarar. Repetir una segunda dosis
7 días después. Niño: < 12 meses, mezclado con 3 partes de agua; > 12 meses, mezclado
con una dosis equivalente de agua.
– Insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRRC, insuficiencia hepáti-
ca: sin cambios.
– Embarazo: (C) Evitarlo. Lactancia: puede emplearse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 73
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. No se absorbe a través de la piel en aplicación tópica.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Irritante de mucosas. Puede producir eritema, dermatitis de con-
tacto y reacciones de hipersensibilidad. La ingesta puede producir convulsiones. No debe
aplicarse sobre heridas, quemaduras, escoriaciones, ni superficie de mucosas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Loción al 20-25%. Se elabora como fórmula magistral.

p BIFONAZOL
BIFONAZOL
Azol C22H18N2 PM 310
MECANISMO DE ACCIÓN. Véase mecanismo de acción y de resistencia en fluconazol.
ESPECTRO. Dada su formulación exclusivamente tópica, solo resulta útil en el tratamiento de
las infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos (Trichophyton

SÍNDROMES
rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Microsporum cani). La sensibilidad in vitro de Can-
dida es inferior a la de otros azoles. Otros hongos sensibles in vitro son: Cryptococcus, Spo-
rothrix schenckii, Aspergillus spp, Madurella, Pseudallescheria boydii y hongos dematiá-
ceos. Es activo frente a cocos grampositivos, Corynebacterium y Propionibacterium acnes.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: aplicación tópica cada 12-24 h de crema, gel,
pomada, solución o polvos al 1%. Niño: igual que en el adulto.

QUIMIOPROFILAXIS
– Insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRCC, insuficiencia hepá-
tica: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Sobre todo durante el 1.er trimestre.
Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. No hay datos. Sólo se utiliza en aplicación tópica.
Absorción percutánea a través de piel sana < 1% (3% sobre piel inflamada). t1/2 en estrato
córneo > 20 h.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se dispone de datos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Irritación local (prurito, quemazón) en menos del 5% de los pa- VIAJEROS
cientes.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Levelina [Ern], crema, polvo y solución tópica al 1%. Mycospor [Bayer], crema y solución
tópica al 1%. Mycospor onicoset [Bayer], pomada al 1%.
VIH Y SIDA

BRIVUDINA
BRIVUDINA.
Análogo de la timidina C11H13N2O5Br PM 333,14
MECANISMO DE ACCIÓN. Brivudina es fosforilada en las células infectadas por virus her-
péticos (por efecto de la timidina-cinasa del virus). El producto resultante (trifosfato de
brivudina) se incorpora al ADN viral y detiene la replicación.
VADEMECUM

ESPECTRO. Activa especialmente frente al VVZ (100 veces más activa que aciclovir) y en me-
nor grado frente al VHS-1. No es activa frente al VHS-2. Es frecuente la resistencia cruzada
con aciclovir.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 125 mg/día (la administración con co-

ERRNVPHGLFRVRUJ
74 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
mida retrasa la absorción). Niño: oral 5 mg/kg/día (15 mg/kg/día en inmunodeprimidos) en
3 dosis.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: no hay
datos (probablemente sin cambios). Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 30%, debido a un efecto de
primer paso importante. Cmáx: 1,7 mg/L con 125 mg oral. t1/2: 16 h. Fijación proteica: >
95%. Vd: 0,9 L/kg. Metabolismo: importante, a través de la enzima pirimidina fosforilasa.
Excreción: renal, 65% en forma de metabolitos.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Inhibe de forma irreversible la dihidropirimidina
deshidrogenasa, enzima que interviene en el metabolismo del 5-fluoruracilo (incluyendo
preparaciones tópicas o profármacos, tales como floxuridina, tegafur y capecitabina) y
otras 5-fluoropirimidinas (flucitosina). La actividad de la enzima se recupera a los 18 días de
la última dosis de brivudina. No deben administrarse fármacos del tipo 5-fluoropirimidina
dentro de las 4 semanas siguientes al tratamiento con brivudina. La toxicidad puede ser
grave. No interfiere con el citocromo P-450.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas (2% de los pacientes) y con menor frecuencia: anemia,
granulocitopenia, monocitosis, anorexia, insomnio, cefalea, vértigo, trastornos gastroin-
testinales, esteatosis hepática, hepatitis (en tratamientos prolongados), astenia, prurito,
diaforesis. Aumento de transaminasas y de fosfatasas alcalinas. Glucosuria, proteinuria.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Nervinex [Menarini], comprimidos con 125 mg.

• CAPREOMICINA
CAPREOMICINA.
Polipéptido C25H44N14O8 PM 668,7
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la síntesis proteica en el ribosoma de forma análoga a la
de los aminoglucósidos. Es activa en ambiente anaerobio y en fase de crecimiento estacio-
nario. Actividad bactericida.
ESPECTRO. M. tuberculosis, CIM 10 mg/L. Activa contra cepas resistentes a la mayoría de
tuberculostáticos. Las cepas resistentes a estreptomicina suelen ser sensibles a capreomi-
cina. En cambio, la resistencia cruzada con amikacina es más frecuente. Las micobacterias
no M. tuberculosis son menos sensibles.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im-iv 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día) en 1
dosis. Niño: im o iv 15-30 mg/kg/día (máximo 1 g/día) en 1 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 20: sin cambios. FG 20: 1 g/2 días. Hemodiálisis: dializa, dosis
1 g/2 días (administrar la dosis después de la diálisis). Diálisis peritoneal y TRRC: nd,
dosis 1 g/2 días. Insuficiencia hepática: usar con precaución.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 30-35 mg/L con 1 g im. t1/2: 2 h (en la IRG:
55 h). Vd: 0,40 L/kg. Metabolismo: biotransformación. Excreción: renal, 50-60% (FG)
inmodificado.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede potenciar el efecto de los bloqueantes
neuromusculares y aumentar la toxicidad de los aminoglucósidos, vancomicina u otros
nefrotóxicos. La administración con lidocaína o fenotiacinas puede provocar depresión
respiratoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 75
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad ótica y vestibular similar a la de los aminoglucósidos.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Toxicidad renal tubular y glomerular. La toxicidad tubular puede originar alcalosis y pér-
didas de K y otros iones. Eosinofilia, leucopenia, dolor local e induración en el lugar de la
inyección im.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Capastat [Vianex], viales con 1 g.

p CASPOFUNGINA
CASPOFUNGINA.
Equinocandina C52H88N10O15 PM 1.213,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibición no competitiva de la enzima que cataliza la síntesis de
beta (1,3)-D-glucano1, componente esencial para la integridad de la pared de numerosos hon-
gos. Actividad concentración-dependiente, fungicida frente a hongos levaduriformes y fun-
gistática frente a hongos filamentosos. La actividad es similar en condiciones de crecimiento
plantónico y sésil. Frente a algunas cepas de Candida y Aspergillus se observa un efecto

SÍNDROMES
paradójico consistente en perdida de actividad antifúngica a concentraciones elevadas (> 16
mg/L). El fenómeno, de significado clínico incierto, es más frecuente con caspofungina que
con otras equinocandinas.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: son sensibles (CIM90 < 0,25 mg/L) Candida albicans
y otras especies de Candida, incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. dublinensis, C. krusei

QUIMIOPROFILAXIS
y C. lusitaniae, con independencia de su sensibilidad a anfotericina B y azoles. C. parapsi-
losis, C. famata y C. guilliermondii son menos sensibles (CIM90 1 mg/L). Kodamaea, Sac-
charomyces y las formas quísticas2 de Pneumocystis jiroveci son sensibles. Cryptococcus,
Trichosporon, Rhodotorula, Geotrichum, Malassezia, Sporobolomyces, Pseudozyma y
Saprochaete spp son resistentes. Hongos dimórficos: Histoplasma, Blastomyces, Cocci-
dioides y Sporothrix tienen sensibilidad moderada o escasa in vitro, que no es significativa
in vivo. Hongos hialinos: Aspergillus spp, incluidos A. fumigatus y A. flavus (CIM90 0,12
mg/L), A. terreus y A. niger (CIM90 2 mg/L), Pseudallescheria boydii, Paecilomyces variotii
y Acremonium spp, son sensibles. Paecilomyces lilacinus, Fusarium y Scedosporium spp
son resistentes. Hongos dematiáceos: actividad discreta y sin utilidad clínica frente a VIAJEROS
Alternaria, Curvularia, Exophiala, Fonsecaea, Bipolaris, Phialophora y Cladophialophora.
Mucorales: son resistentes.
Punto de corte: no establecido por EUCAST.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 70 mg iv el 1.er día, seguidos de 50 mg/día
iv (si el paciente pesa más de 80 kg seguir con dosis diaria de 70 mg iv). Los pacientes con
peso > 100 kg probablemente requieren una dosis inicial de carga y dosis de seguimiento
VIH Y SIDA

superiores a las recomendadas. Para la administración por vía iv reconstituir el vial con 10,5
mL de SF, diluir en 250 mL de SF (en pacientes con restricción de líquidos puede diluirse en
100 mL de SF) y administrar en mínimo 1 h. Estabilidad de la dilución para la administración
por vía iv: 24 h a temperatura ≤ 25 oC. Niño: 70 mg/m2 seguido de 50 mg/m2 iv. Vía inhala-
toria: 50 mg. Reconstituir el vial de 50 mg con 5 mL de SF. Nebulizar los 5 mL.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa, dosis 50 mg/día iv (70 mg/
VADEMECUM

día si peso > 80 kg). Diálisis peritoneal: no dializa, dosis 50 mg/día iv (70 mg/día si
peso > 80 kg). TRRC: 50 mg/día iv (70 mg/día si peso > 80 kg). Insuficiencia hepática:
Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B: 70 mg el primer día, seguidos de 35 mg/día
posteriormente. Child-Pugh C: nd.

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 12 mg/L con 70 mg iv. ABCss
24h : 97 mg × h/L con
50 mg/día iv. t1/2: 9-11 h. Fijación proteica: 98%. Vd: 0,14 L/kg. Metabolismo: hepático
(hidrólisis) y degradación química espontánea. Excreción: renal 1,4% inmodificado y 41%
en forma de metabolitos inactivos; fecal, 35% en forma de metabolitos inactivos. Difusión
al SNC: nd, probablemente el ABC en LCR es < 1% del ABC en suero. FC/FD: frente a
Candida spp se alcanza la actividad máxima a partir de una concentración de fármaco libre
en suero 10 veces superior al valor de la CIM (Cmáx/CIM > 10), una ABC24h de la fracción
libre/CIM ≥ 20 o una Cmáx de fármaco total/CIM > 250. Frente a Aspergillus, Cmáx/CEM
(Concentración Efectiva Mínima)3 ≥ 10.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro las asociaciones de una equinocandina con
un polieno, un azol o terbinafina, en general son indiferentes, ocasionalmente sinérgicas
y excepcionalmente antagónicas. En modelos de infección fúngica en el animal se ha ob-
servado sinergia con anfotericina B frente a Candida, Aspergillus, mucorales y Fusarium, y
con azoles, frente a Candida y Aspergillus. La asociación con inhibidores de la calcineurina
(tacrolimus) es sinérgica frente a Cryptococcus, pero caspofungina reduce en un 20% la
concentración plasmática de tacrolimus. Ciclosporina eleva en un 35% la concentración
plasmática de caspofungina. Efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifampicina, dexametasona y
carbamazepina reducen en un 15-30% el ABC de concentración plasmática de caspofungina
(por inducción del citocromo 3A4), es recomendable elevar la dosis de mantenimiento a
70 mg/día.
EFECTOS SECUNDARIOS. Flebitis en la vía de administración, cefalea, signos relacionados
con la liberación de histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, náuseas,
dolor abdominal y diarrea), hipotensión, toxicodermia, fiebre, elevación de transaminasas
y GGT (habitualmente transitoria), hipopotasemia, hipomagnesemia.

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Cancidas [Merck Sharp Dohme] viales con 50-70 mg. Caspofungina EFG [Varios] viales con
50-70 mg.
Comentarios. 1Los polímeros de glucano se unen covalentemente con la quitina formando una malla tri-
dimensional, rígida, que mantiene la forma del hongo y le confiere resistencia a los cambios de presión
osmótica. 2La enzima glucano sintetasa, inhibida por la candina, solo se expresa en la fase quística del
ciclo vital de Pneumocystis. 3La concentración efectiva mínima es la menor concentración de equinocan-
dina capaz de alterar el crecimiento de la hifa.

• CEFACLOR
CEFACLOR
Cefalosporina de 2.a generación C15H14ClN3O4S, H2O PM 385
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activo frente a S. pneumoniae y estrepto-
cocos del grupo viridans sensibles a penicilina, estreptococos β-hemolíticos y S. aureus
sensible a meticilina. Enterococos y Listeria son resistentes. Microorganismos gramne-
gativos: Haemophilus, Moraxella y Neisseria son sensibles. Más del 50% de E. coli, Kleb-
siella, Proteus mirabilis y Salmonella son sensibles (CIM50 2 mg/L). Las cepas productoras
de BLEEs, el resto de enterobacterias y los bacilos gramnegativos no fermentadores son

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 77
resistentes. Microorganismos anaerobios: en general es activo frente a Peptostreptococ-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cus, Clostridium, Prevotella y Fusobacterium. Bacteroides son resistentes.
Punto de corte: Staphylococcus spp, se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Es-
treptococos beta-hemolíticos, se consideran sensibles si lo son a penicilina. S. pneumoniae
CIM ≤ 0,03 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 500 mg-1 g/6-8 h oral. Niño: 40-50 mg/kg/
día oral en 2-3 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10-30: 500 mg/6-8 h. FG < 10: 500 mg/12
h. Hemodiálisis: dializa 33%, dosis 500 mg/6-8 h. Diálisis peritoneal: dializa 50%, dosis
500 mg/6-8 h. TRRC: no hay indicación de empleo. Insuficiencia hepática: sin cam-
bios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 70%. Cmáx: 13 mg/L con 500
mg oral. ABC24h: 16-27 mg × h/L con 500 mg oral. t1/2: 50 min (en la IRG: 3 h). Fijación
proteica: 25%. Vd: 0,24-0,36 L/kg. Metabolismo: hidrólisis espontánea. Excreción:
renal, 70% (FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) de 900 mg/L con 500 mg

SÍNDROMES
oral; biliar, 0,05%, concentración inferior a la sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la
concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre
dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración conjunta con probenecid pro-
longa la semivida de eliminación de cefaclor.

QUIMIOPROFILAXIS
EFECTOS SECUNDARIOS. Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos) en un 2% de ca-
sos. Reacciones de hipersensibilidad, eosinofilia, prueba de Coombs positiva sin hemólisis.
Neutropenia, aumento de transaminasas. Reacción semejante a la enfermedad del suero en
menos del 1% (fiebre, artralgias, eritema multiforme), especialmente en niños.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ceclor [Rottapharm] cápsulas con 500 mg, suspensión oral con 50 mg/mL.

• CEFADROXILO
CEFADROXILO
Cefalosporina de 1.a generación C16H17N3O5S, H2O PM 381
VIAJEROS

MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de


peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activo frente a S. pneumoniae y estrepto-
VIH Y SIDA

cocos del grupo viridans sensibles a penicilina, estreptococos β-hemolíticos y S. aureus


sensible a meticilina. Enterococos y Listeria son resistentes. Microorganismos gramne-
gativos: Moraxella y algunas cepas de E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis y Salmonella
son sensibles. El resto de enterobacterias, Haemophilus, Neisseria y los bacilos gramnega-
tivos no fermentadores son resistentes. Microorganismos anaerobios: en general son
resistentes con excepción de algunas cepas de Peptostreptococcus y Clostridium.
Punto de corte: enterobacterias (infección urinaria no complicada) CIM ≤ 16 mg/L. Sta-
VADEMECUM

phylococcus spp se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Estreptococos beta-hemo-


líticos se consideran sensibles si lo son a penicilina.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 500 mg-1 g/8-12 h. Niño: 50 mg/kg/día
oral en 2 dosis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
78 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 500 mg-1 g/12 h. FG < 10:1 g/día
Hemodiálisis: dializa 50%, dosis 500 mg/12 h. Diálisis peritoneal: dializa < 5%, dosis
500 mg/12 h. TRRC: no hay indicación de empleo. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%. Cmáx: 16-30 mg/L
con 0,5-1 g oral, respectivamente. ABC24h: 50,2-82,94 mg × h/L con 0,5-1 g oral,
respectivamente. t1/2: 1,2 h con 500 mg (en la IRG: 22 h). La vida media aumenta a 1,6 h
con dosis de 1 g oral (farmacocinética dosis-dependiente). Fijación proteica: 20%. Vd:
0,31 L/kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal, 90% (FG y ST) inmodificado,
concentración urinaria (pico) de 1,8 g/L con 500 mg oral; biliar, 2%. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70%
del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No observada.
EFECTOS SECUNDARIOS. Molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea en un 1% de casos. Reacciones de hipersensibilidad.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefadroxilo EFG [Varios], cápsulas con 500 mg. Duracef [Juste], cápsulas con 500 mg, sus-
pensión oral con 50 mg/mL.

• CEFALEXINA
CEFALEXINA.
Cefalosporina de 1.a generación C16H17N3O4S, H2O PM 365
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente a estreptococos β-hemolíticos
y estreptococos del grupo viridans sensibles a penicilina, S. aureus sensible a meticilina
(CIM90 4 mg/L) y Corynebacterium diphtheriae. Enterococos, Listeria y la mayoría de ais-
lados de S. pneumoniae son resistentes. Microorganismos gramnegativos: algunas
cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis son sensibles (la mayoría son sensibles a
las concentraciones que se alcanzan en la orina). El resto de enterobacterias, Haemophilus,
Neisseria, Moraxella y los bacilos gramnegativos no fermentadores son resistentes. Mi-
croorganismos anaerobios: en general son resistentes con excepción de algunas cepas
de Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium y Prevotella.
Punto de corte: enterobacterias (infección urinaria no complicada) CIM ≤ 16 mg/L. Sta-
phylococcus spp se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Estreptococos beta-hemo-
líticos se consideran sensibles si lo son a penicilina.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 250 mg-1 g/6-8 h oral (actualmente no se
emplea por vía iv). Niño: oral 25-50 mg/kg/día en 4 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 10-50: 500 mg/8 h. FG < 10: 500 mg/12
h. Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis 500 mg/12 h. Diálisis peritoneal: dializa < 20%,
dosis 500 mg/12 h. TRRC: no hay indicación de empleo. Insuficiencia hepática: sin
cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%. Cmáx: 15-18 mg/L con
ss
500 mg oral. ABC24h : 130 mg x h/L con 500 mg/6 h oral. t1/2: 0,9 h (en la IRG: ≥ 16 h).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 79

Fijación proteica: 10%. Vd: 0,35 L/kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal,

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
> 98% (FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) de 0,5-1 g/L con 500 mg oral;
biliar, 0,5%, concentración de 15 a 90 mg/L con 500 mg oral. FC/FD: tiempo de permanencia
de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo
entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración concomitante con colestiramina
reduce la absorción. Cefalexina puede disminuir la absorción intestinal de los anticoncep-
tivos orales. Probenecid retrasa la excreción urinaria de cefalexina y aumenta su concen-
tración sérica. Cefalexina puede aumentar el efecto anticoagulante de los cumarínicos. La
administración con metformina puede aumentar la concentración sérica de ésta en un 30%.
EFECTOS SECUNDARIOS. Molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea en un 1% de casos. Reacciones de hipersensibilidad. Prueba de Coombs positiva.
Aumento ligero de transaminasas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].

SÍNDROMES
Cefalexina EFG [Varios], cápsulas con 500 mg. Kefloridina forte [Stada Consumer Health],
cápsulas con 500 mg.

• CEFAZOLINA
CEFAZOLINA SÓDICA SÓDICA
Cefalosporina de 1.a generación C14H13N8NaO4S3 PM 476

QUIMIOPROFILAXIS
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa (CIM90 < 1 mg/L) frente a S. pneu-
moniae sensibles a penicilina, estreptococos, S. aureus sensible a meticilina (CIM90 2 mg/L),
Bacillus anthracis y Corynebacterium diphtheriae. Enterococcus spp y Listeria son resisten-
tes. Microorganismos gramnegativos: E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis son sensibles
con excepción de las cepas productoras de BLEEs o de AmpC plasmídicas. Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia, Campylobacter jejuni y la mayoría de aislados de VIAJEROS
Proteus vulgaris, Providencia, Morganella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Edwardsiella
y Yersinia enterocolitica, son resistentes. Neisseria spp, Salmonella, Shigella, Pasteurella
multocida, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis y Moraxella catarrhalis, inicialmen-
te sensibles, en la actualidad a menudo son resistentes por producción de β-lactamasas. Mi-
croorganismos anaerobios: los anaerobios grampositivos (Peptostreptococcus y Clostri-
dium) suelen ser sensibles (excepto C. difficile). En cambio, la mayoría de BGN (Bacteroides)
VIH Y SIDA

suelen ser resistentes. Otros microorganismos: es activa frente a Leptospira.


Punto de corte: Staphylococcus spp se consideran sensibles si lo son a cloxacilina. Es-
treptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si lo son a penicilina. Estreptococos
del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 1-2 g/8 h im o iv (hasta 12 g). Niño: im o
iv 50-100 mg/kg/día en 3 dosis. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv:
VADEMECUM

24 h a 25 oC. Vía intravítrea: 0,5-2 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa 1 g
seguido de 250 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 20-50: 0,5-1 g/8-12 h. FG < 20: 1 g/día.
Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis 1 g/día (administrar después de la diálisis). Diálisis
peritoneal: dializa < 20%, dosis 500 mg/12 h. TRRC: 1 g/8 o 2 g/12 h. Insuficiencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
80 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 64-180 mg/L con 1 g im-iv. ABCss 24h : 850
mg × h/L con 3 g/día iv. t1/2: 1,8 h (en la IRG: 42 h). Fijación proteica: 80%. Vd: 0,13 L/
kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal, 75-95% (FG y ST) inmodificado,
concentración urinaria (pico) superior a 2 g/L con 1 g im o iv; biliar, < 1%, concentración
similar a la sérica. Difusión al SNC: ABC en el LCR < 5% del ABC sérico. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70%
del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Incompatible en la misma solución con aminoglu-
cósidos, eritromicina, cimetidina, teofilina y metilprednisolona entre otros. La administra-
ción con probenecid puede aumentar moderadamente la t1/2 de cefazolina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad. Aumento transitorio de transa-
minasas. Anemia hemolítica Coombs positiva, leucopenia. Contenido en Na: 2 mmol (46
mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefazolina EFG [Varios], viales con 1 g im y 1-2 g iv. Zolival [Reig Jofré], viales con 500 mg iv.

• CEFDITORENO1
CEFDITORENO
Cefalosporina de 3.a generación C25H28N6O7S3 PM 620,73
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activo frente S. pneumoniae resistente a
penicilina (CIM90 1 mg/L), Streptococcus, S. aureus sensible a meticilina (CIM90 de 0,5-1
mg/mL). Enterococos y Listeria son resistentes. Microorganismos gramnegativos: E.
coli, Klebsiella y Proteus mirabilis son sensibles (excepto las cepas productoras de BLEEs
o de cefamicinasas). Proteus vulgaris, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter, son resistentes. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y la mayoría
de aislados de Neisseria spp, son sensibles. Microorganismos anaerobios: en general
son resistentes.
Punto de corte2: microorganismos sensibles CIM ≤ 0,5 mg/L, resistentes CIM ≥ 2 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12 h. Niño: oral < 12 años
3-6 mg/kg/8 h, > 12 años, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 200 mg/12 h. FG < 30: 200 mg/día.
Hemodiálisis: dializa 30%, dosis 200 mg/día (administrada después de la diálisis). Diá-
lisis peritoneal: 200 mg/día. TRRC: no se utiliza. Insuficiencia hepática: Child-Pugh
A-B: sin cambios. Child-Pugh C: nd.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 20%; la administración con
comida (especialmente si es grasa) aumenta la absorción. Cmáx: 2,5-4,5 mg/L con 200-
400 mg oral. ABC24h: 9-14 mg × h/L con 200-400 mg oral. t1/2: 1,3-2 h (en la IRG: 2,7-4,7
h). Fijación proteica: 88%. Vd: 0,16 L/kg. Metabolismo: parcial, hepático. Excreción:
renal (ST), 20% inmodificado; el pivolato1 se elimina por vía renal en forma de pivolato de
carnitina. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 81
del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración concomitante con antiácidos,
anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones disminuye la absorción.
EFECTOS SECUNDARIOS. No debe administrarse a pacientes con déficit primario de carniti-
na es aconsejable no prolongar el tratamiento más de 15 días) ni a los alérgicos a las proteí-
nas de la leche (contiene caseinato sódico). Se han descrito alteraciones gastrointestinales
(10% de diarrea), cefalea, eosinofilia, elevación de transaminasas, vaginitis por Candida.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Meiact [Tedec Meiji Farma], comprimidos con 200-400 mg. Spectracef [GlaxoSmithKline],
comprimidos con 200-400 mg. Telo [Vifor Pharma], comprimidos con 200-400 mg.

Comentarios. 1Es un profármaco que se hidroliza a cefditoreno y pivolato por efectos de las esterasas de
la pared intestinal. 2Puntos de corte tentativos no establecidos por EUCAST ni CLSI.

• CEFEPIMA

SÍNDROMES
CEFEPIMA.
Cefalosporina de 4.a generación C19H24N6O5S2 PM 480,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente a S. pneumoniae, estreptoco-

QUIMIOPROFILAXIS
cos del grupo viridans y estreptococos β-hemolíticos con CIM90 < 1 mg/L. S. aureus sensible
a meticilina y S. coagulasa negativa tienen CIM90 > 4 mg/L. Enterococcus spp y Listeria son
resistentes. Microorganismos gramnegativos1: E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Proteus,
Providencia, Morganella, Serratia, Salmonella, Neisseria y Haemophilus influenzae son
sensibles con CIM90 < 1 mg/L. La CIM90 de Enterobacter es de 4 mg/L y la de Pseudomonas
aeruginosa de 16 mg/L. Acinetobacter, Stenotrophomonas y Campylobacter jejuni suelen
se resistentes. Microorganismos anaerobios: la mayoría son resistentes.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 1 mg/L. Pseudomonas spp CIM ≤ 8 mg/L. Staphylo-
VIAJEROS
coccus spp (se consideran sensibles si lo son a cloxacilina). Estreptococos beta-hemolíticos
(se consideran sensibles si lo son a penicilina). S. pneumoniae CIM ≤ 1 mg/L. Estreptococos
del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L. H. influenzae y M. catarrhalis CIM ≤ 0,25 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/8-12 h. Niño: 100-150 mg/kg/día
en 3 dosis. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv: 24 h entre 20-25 oC.
– Insuficiencia renal: FG > 60: sin cambios. FG 30-60: 1-2 g/12 h. FG 10-30: 1 g/12 h. FG < 10:
1 g/día. Hemodiálisis: dializa 70%, dosis 1 g/día (después de la diálisis). Diálisis perito-
VIH Y SIDA

neal: dializa < 60%, dosis 1-2 g/2 días. TRRC: 1 g/8 h o 2 g/12 h. Insuficiencia hepática:
sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 65-130 mg/L con 1 g o 2 g iv respectivamente.
ss
ABC24h : 560 mg × h/L con 3 g/día iv. t1/2: 2 h2 (en la IRG: 18 h). Fijación proteica: <
20%. Vd: 0,22 L/kg. Metabolismo: 10%, oxidación hepática. Excreción: renal, 85% (FG)
inmodificado. Difusión al SNC: ABC en el LCR del 20% del ABC sérica. FC/FD: tiempo de
VADEMECUM

permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70%
del intervalo entre dosis consecutivas3.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han observado interacciones significativas
con otros fármacos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
82 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad neurológica (encefalopatía, mioclonías, temblor, alu-
cinaciones, confusión, convulsiones, estatus epiléptico no convulsivo) especialmente en
pacientes con insuficiencia renal, cuando se emplean dosis altas. Revierte al retirar el tra-
tamiento. En < 3% de casos puede observarse aumento de enzimas hepáticos, eosinofilia,
prueba de Coombs positiva o neutropenia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefepima EFG [Varios], viales con 1 y 2 g iv.

Comentarios. 1Cefepima es resistente a la inactivación por algunas BLEEs, como las de tipo TEM o SHV,
pero es hidrolizada parcialmente por las de tipo CTX-M. En general es resistente a la inactivación por
la mayoría de β-lactamasas de tipo AmpC. Sin embargo, si la cepa es hiperproductora de la enzima o
el inóculo bacteriano es elevado, la actividad antibacteriano puede verse comprometida. 2La semivida
de eliminación es menor en pacientes con fibrosis quística y en grandes quemados. 3Se alcanza una
eficacia óptima cuando la concentración sérica del fármaco permanece 4 veces por encima del valor de
la CIM durante todo, o la mayor parte, del intervalo entre dosis consecutivas.

• CEFIXIMA
CEFIXIMA.
Cefalosporina de 3.a generación C6H15N5O7S2 PM 453
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente estreptococos del grupo viri-
dans, estreptococos β-hemolíticos y S. pneumoniae (las cepas de neumococo resistentes a
penicilina lo son también a cefixima). S. aureus, S. coagulasa-negativa y Enterococcus son
resistentes. Microorganismos gramnegativos: Neisseria spp, Haemophilus influenzae
y Moraxella son sensibles, pero se ha observado la aparición de resistencia en N. gonorr-
hoeae y H. influenzae por modificaciones de las PBPs. E. coli, Klebsiella, Proteus, Citrobac-
ter diversus y Salmonella son generalmente sensibles (excepto las cepas productoras de
BLEEs o de AmpC plasmídicas). Enterobacter, Citrobacter freundii, Morganella morganii,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Stenotrophomonas son resistentes. Microor-
ganismos anaerobios: la mayoría son resistentes.
Punto de corte: enterobacterias (infección urinaria no complicada) CIM ≤ 1 mg/L. M. cata-
rrhalis CIM ≤ 0,5 mg/L. H. influenzae y N. gonorrhoeae CIM ≤ 0,12 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 200-400 mg/12-24 h. Niño: oral 8 mg/
kg/día en 1-2 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 20: sin cambios. FG < 20: 200 mg/día. Hemodiálisis: dializa
< 5%, dosis 200 mg/día (después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa < 5%, dosis
200 mg/día. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: < 50%. Cmáx: 2,7-4,5 mg/L con
200-400 mg oral. ABC24h: 17-34 mg × h/L con 200-400 mg oral. t1/2: 3-4 h (en la IRG: 12 h).
Fijación proteica: 70%. Vd: 0,11-0,6 L/kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción:
renal, 20% inmodificado (FG), concentración urinaria (pico) de 150 mg/L con 400 mg
oral; biliar, 5% concentración en bilis 5-10 veces superior a la sérica. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70%
del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Posible aumento del efecto anticoagulante de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 83
cumarínicos. La administración con nifedipina aumenta la absorción.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, alteraciones gastroin-
testinales (diarrea).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefixima EFG [Varios], cápsulas con 200-400 mg. Denvar [Merck], cápsulas con 200-400 mg,
suspensión oral con 20 mg/mL.

• CEFMINOX
CEFMINOX
Cefalosporina de 2.a generación (cefamicina) C16H20N7NaO7S3 PM 541,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activo frente estreptococos del grupo
viridans y estreptococos β-hemolíticos. Actividad moderada o escasa frente a S. pneu-

SÍNDROMES
moniae, S. aureus y S. coagulasa-negativa y nula frente a Enterococcus spp. Microor-
ganismos gramnegativos: Neisseria spp, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. coli,
Klebsiella, Proteus y Salmonella son generalmente sensibles (excepto las cepas produc-
toras AmpC plasmídicas). Enterobacter, Citrobacter, Serratia y BGN no fermentadores son
resistentes. Microorganismos anaerobios: activo frente a Bacteroides del grupo fragilis,

QUIMIOPROFILAXIS
Peptococcus, Peptostreptococcus y Clostridium spp incluyendo Clostridium difficile.
Punto de corte: no establecido.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: iv 2 g/12 h. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG < 50: nd. Hemodiálisis, diálisis perito-
neal, TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
ss
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 115 mg/L con 2 g iv. ABC24h : 600 mg × h/L con
4 g/día iv. t1/2: 2,2 h. Fijación proteica: 60%. Vd: 0,3 L/kg. Metabolismo: no. Excreción:
renal (FG), 85% a las 12 h. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco
libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas. VIAJEROS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración conjunta con aminofilina o piri-
doxal fosfato puede disminuir su actividad. Puede causar reacciones de tipo «disulfiram»
con la ingesta de alcohol.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, alteraciones gastroin-
testinales, elevación de enzimas hepáticas, eosinofilia transitoria, neutropenia, trombocito-
VIH Y SIDA

penia y prolongación de tiempo de protrombina.


Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Tencef [Tedec Meiji Farma], viales con 2 g.


VADEMECUM

CEFOTAXIMA
CEFOTAXIMA.
Cefalosporina de 3.a generación C16H16N5NaO7S2 PM 477
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP (PBP1a, 1b y 3 de
E. coli). La síntesis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o

ERRNVPHGLFRVRUJ
84 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
digerida por enzimas autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente estreptococos del grupo vi-
ridans, estreptococos β-hemolíticos y S. pneumoniae1 con CIM90 < 0,25 mg/L. Frente a S.
aureus y S. coagulasa-negativa, sensibles a meticilina la CIM90 es de 2 mg/L. Enterococcus,
Listeria y Corynebacterium jeikeium son resistentes. Bordetella pertussis y la mayoría de
Nocardia asteroides son sensibles. Microorganismos gramnegativos: Neisseria spp,
Haemophilus influenzae y Moraxella son sensibles con CIM90 < 0,25 mg/L. E. coli, Klebsiella,
Proteus y Salmonella son sensibles con CIM90 < 0,5 mg/L (excepto las cepas productoras
de BLEEs o de AmpC plasmídicas). Citrobacter, Enterobacter y Serratia son sensibles con
CIM90 de 4 mg/L. Shigella, Aeromonas, Yersinia y Pasteurella son sensibles. Pseudomonas
aeruginosa, Burkholderia, Acinetobacter y Stenotrophomonas son resistentes. Microor-
ganismos anaerobios: es activa frente a Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibac-
terium, Clostridium (excepto C. difficile), Prevotella y Fusobacterium. Los Bacteroides del
grupo fragilis son resistentes. Otros microorganismos: Leptospira, Borrelia burgdorferi
y Vibrio son sensibles.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 1 mg/L, Staphylococcus spp se consideran sen-
sibles si lo son a cloxacilina. Estreptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si
lo son a penicilina. S. pneumoniae y estreptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L
(resistente > 2 mg/L), H. influenzae, N. gonorrhoeae y N. meningitidis CIM ≤ 0,12 mg/L, M.
catarrhalis CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/6-8 h. En meningitis dosis de
hasta 300 mg/kg/día iv en 4-6 dosis. Niño: im o iv 100-150 mg/kg/día en 3-4 dosis. Estabi-
lidad de la dilución para la administración por vía iv: 24 h a 25 oC. Vía inhalatoria: 500
mg/6-12 h (vial con 1 g, reconstituir con 10 mL de API y nebulizar 5 mL). Vía intravítrea: 0,4
mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa: 2 g, seguido de 250 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 2 g/día. Hemodiálisis: dializa 62%,
dosis 2 g/día (después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa < 20%, dosis 1 g/12 h.
TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
ss
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 25-80 mg/L con 1 g im-iv. ABC24h : 247 mg
× h/L con 3 g/día iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 15 h). El metabolito desacetil-cefotaxima tiene
una vida media de 1,5 h. Fijación proteica: 40%. Vd: 0,25 L/kg. Metabolismo: sí, 50%.
El metabolito desacetil-cefotaxima es 10 veces menos activo que cefotaxima frente a la
mayoría de enterobacterias. Excreción: renal, 60% (FG y ST) inmodificado y 20% como
metabolitos, concentración urinaria (pico) > 2 g/L con 1 g im; concentración en bilis < 5
mg/L. Difusión al SNC: ABC en LCR referido del 20% del ABC. En valores absolutos
corresponde a una concentración de 5-15 mg/L. FC/FD: tiempo de permanencia de la
concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre
dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Incompatible en la misma solución con amino-
glucósidos, metronidazol y bicarbonato sódico. Puede interferir con la determinación de
la teofilinemia por cromatografía. La actividad conjunta de cefotaxima y su metabolito
desacetil-cefotaxima es sinérgica frente a varios microorganismos (S. aureus y B. fragilis).
Puede aumentar el efecto anticoagulante de los cumarínicos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, raramente anemia, neu-
tropenia y trombocitopenia, alteraciones gastrointestinales, aumento transitorio de enzi-
mas hepáticos, nefritis intersticial. Contenido en Na 2,2 mmol (51 mg)/g.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 85

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefotaxima EFG [Varios], viales con 250-500 mg, 1 g im-iv, 2 g iv.

Comentarios. 1Cerca del 10% de cepas de S. pneumoniae tienen sensibilidad intermedia (CIM > 0,5 mg/L)
o son resistentes (CIM > 2 mg/L). Porcentaje de resistencia variable según el área geográfica.

• CEFOXITINA
CEFOXITINA.
Cefalosporina de 2.a generación (cefamicina) C16H16N3NaO7S2 PM 449
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente estreptococos del grupo
viridans y estreptococos β-hemolíticos. La actividad es moderada frente a S. pneumoniae,
S. aureus y S. coagulasa-negativa (CIM90 4-8 mg/L) y nula frente a Enterococcus spp. Mi-
croorganismos gramnegativos: Neisseria spp, Haemophilus influenzae, Moraxella, E.

SÍNDROMES
coli, Klebsiella, Proteus y Salmonella son generalmente sensibles (excepto las cepas pro-
ductoras de AmpC plasmídicas)1. Enterobacter, Citrobacter, Serratia y los BGN no fermen-
tadores son resistentes. Microorganismos anaerobios: es activa frente a Bacteroides
(incluyendo cerca del 80% de B. fragilis), Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus
y Clostridium (excepto C. difficile).

QUIMIOPROFILAXIS
Punto de corte: no establecidos por EUCAST.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/4-6 h (hasta 12 g/día). Niño:
im o iv 80-160 mg/kg/día en 4-6 dosis. Estabilidad de la dilución para la administración por
vía iv: 24 h a 25 oC. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa 1 g seguido de 100 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 1-2 g/8-12 h. FG 10-30: 1-2 g/12-24
h. FG < 10: 0,5-1 g/12-24 h. Hemodiálisis: dializa 20-50%, dosis 1 g/12-24 h (después de
la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa < 20%, dosis 1 g/12-24 h. TRRC: 1-2 g/8-12 h.
Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 24-110 mg/L con 1 g im-iv. ABC24h : 760 mg
ss VIAJEROS
× h/L con 6 g/día iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 13-23 h). Fijación proteica: 70%. Vd: 0,13-0,20 L/
kg. Metabolismo: hepático, < 5% (metabolito inactivo). Excreción: renal, 80% (FG y ST)
inmodificado; biliar, < 2%, concentración superior a la sérica. Difusión al SNC: ABC en
LCR del 10% del ABC sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco
libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas.
VIH Y SIDA

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con otros betalactámicos puede re-
sultar antagónica2. La administración con probenecid alarga la semivida de eliminación
de cefoxitina. Puede interferir con las pruebas de determinación de la creatinina (origina
resultados falsamente elevados).
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, eosinofilia. Prueba de
Coombs positiva (raramente hemólisis), neutropenia y trombocitopenia. Alteraciones gas-
trointestinales, diarrea, aumento transitorio de enzimas hepáticos. Contenido en Na 2,3
VADEMECUM

mmol (54 mg)/g.


Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefoxitina EFG [Varios], viales con 1 g im, 1 g iv.

ERRNVPHGLFRVRUJ
86 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Comentarios. 1Cefoxitina es un inductor potente de la síntesis de betalactamasas AmpC. En general las
BLEEs no hidrolizan las cefamicinas (por la presencia del grupo 7 alfa-metoxi). Sin embargo, las cepas
productoras de BLEEs pueden hacerse fácilmente resistentes por pérdida de porinas. 2Debido a la induc-
ción de la producción de AmpC.

• CEFTAROLINA
CEFTAROLINA FOSAMIL1
FOSAMIL
Cefalosporina de 5.a generación C22H21N8O8PS4 PM 684,7
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP, incluyendo la
PBP2a causante de la resistencia a meticilina2. La síntesis de peptidoglucano disminuye y
la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas autolíticas. Actividad bacte-
ricida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente estreptococos del grupo viri-
dans, estreptococos β-hemolíticos y S. pneumoniae3 con CIM90 < 0,12 mg/L. S. aureus y S.
coagulasa-negativa, incluidos los resistentes a meticilina, tienen una CIM90 de 0,50 mg/L (2
mg/L en caso de SARM, tanto frente a cepas con mecA como con mecC). Actividad mode-
rada frente a Enterococcus faecalis (CIM90 de 8 mg/L) y Listeria (CIM90 de 4 mg/L). Entero-
coccus faecium y Corynebacterium son resistentes. Microorganismos gramnegativos:
Neisseria spp, Haemophilus influenzae, Pasteurella y Moraxella son sensibles con CIM90 <
0,12 mg/L. E. coli, Klebsiella, Proteus y Salmonella son sensibles con CIM90 < 0,5 mg/L
(excepto las cepas productoras de BLEEs o de AmpC plasmídicas). Más del 50% de cepas
de Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Providencia y Serratia son sensibles con CIM50 <
1 mg/L. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia, Acinetobacter y Stenotrophomonas son
resistentes. Microorganismos anaerobios: es activa frente a Peptococcus, Peptostrep-
tococcus y Clostridium (excepto C. difficile). Los BGN anaerobios (Prevotella, Bacteroides)
son resistentes.
Punto de corte: S. aureus CIM ≤ 1 mg/L, S. pneumoniae CIM ≤ 0,25 mg/L, enterobacterias
CIM ≤ 0,5 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: iv 600 mg/8-12 h4. Niño: 8-12 mg/kg/8 h iv.
Reconstituir el vial con 20 mL de API, diluir en 50-250 mL de SF, SG5% o lactato de Ringer
y administrar en 1-2 h. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv 6 h a 20
o
C y 24 h refrigerado a 2-8 oC.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 400 mg/8-12 h. FG 10-30: 300 mg/8-
12 h. FG < 10: 200 mg/12 h. Hemodiálisis: dializa > 20%, dosis 200 mg/12 h. Diálisis
peritoneal: dosis 200 mg/12 h. TRRC: 300 mg/8-12 h. Insuficiencia hepática: sin cam-
bios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 20 mg/L con 600 mg iv; 8,5 mg/L con 600
ss
mg im. ABC24h : 100 mg × h/L. t1/2: 2,5 h (en la IRG: > 6 h). El metabolito tiene una t1/2
de 4,5 h. Fijación proteica: ≤ 20%. Vd: 0,30 L/kg. Metabolismo: 20% hidrólisis del
anillo betalactámico y formación de un metabolito inactivo (ceftarolina-M-1), no modifica
la actividad de isoenzimas del CYP450 Excreción: renal, cerca del 90% (FG), 64% como
producto activo. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por
encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Las asociaciones con daptomicina o con un ami-
noglucósido pueden ser sinérgicas frente a S. aureus, y la asociación con ampicilina puede
serlo frente a E. faecalis (frente a algunas cepas la actividad es superior a la de la asociación
de ceftriaxona con ampicilina).

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 87
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea. Neumonía eosinofílica.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Nefritis intersticial. Prueba de Coombs positiva en cerca del 10% de pacientes (sin eviden-
cia de hemólisis). Anemia, neutropenia (tratamiento de más de tres semanas), eosinofilia.
Diarrea, náuseas, exantema.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Zinforo [Pfizer], viales con 600 mg.

Comentarios. 1Se administra en forma de sal (ceftarolina fosamil) para aumentar la solubilidad en agua.
Las fosfatasas plasmáticas convierten el profármaco en la forma activa (ceftarolina). 2A través de un
efecto alostérico, ceftarolina amplia la entrada a la PBP2a y permite el encaje del anillo β-lactámico.
3
Se une a las 6 PBPs de S. pneumoniae, con especial afinidad por la PBP2A, PBP2x y PBP2B. Es activa
frente a neumococos resistentes a cefalosporinas de 3.a generación. 4Dosis de 600 g/8 h en pacientes
con fibrosis quística para tratamiento de infecciones por microorganismos con CIM de 2 mg/L con objeto
de alcanzar un fT > CIM del 60%.

• CEFTAZIDIMA

SÍNDROMES
CEFTAZIDIMA.
Cefalosporina de 3.a generación C22H22N6O7S2 PM 546
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es menos activa frente cocos grampositivos

QUIMIOPROFILAXIS
que otras cefalosporinas de 3.a generación (CIM90 8-16 mg/L). No es activa frente a Entero-
coccus spp. Microorganismos gramnegativos: Neisseria spp, Haemophilus influenzae
y Moraxella son sensibles con CIM90 de 0,25 mg/L. Frente a E. coli, Klebsiella y Proteus la
CIM90 es de 0,5 mg/L, y frente a Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Salmonella CIM90 de
1 mg/L. La CIM90 para Pseudomonas aeruginosa es de 4 mg/L. Todos los valores de CIM
mencionados corresponden a cepas “salvajes” o sin mecanismos de resistencia añadidos1.
Menos del 50% de cepas de Acinetobacter, Stenotrophomonas y Burkholderia tienen CIM
< 16 mg/L. Microorganismos anaerobios: la mayoría de microorganismos anaerobios
son resistentes. VIAJEROS
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 1 mg/L. Pseudomonas aeruginosa CIM ≤ 8 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/8-12 h. Niño: im o iv 100-150
mg/kg/día en 3 dosis. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv: 24 h a 25
o
C. Vía inhalatoria: 500 mg/6-12 h (reconstituir el vial de 1 g con 10 mL de API. Nebulizar
5 mL). Vía intravítrea: 2 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa 1 g seguido de
125 mg/L por bolsa.
VIH Y SIDA

– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 1-2 g/12 h. FG 10-30: 1 g/día. FG <
10: 1 g/1-2 días. Hemodiálisis: dializa 50-100%, dosis 1-2 g/2 días (después de la diálisis).
Diálisis peritoneal: dializa < 20%, dosis 1 g/día. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin
cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
ss
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 40-80 mg/L con 1 g im-iv. ABC24h : 890 mg
× h/L con 6 g/día iv. t1/2: 1,8 h2 (en la IRG: 13-25 h). Fijación proteica: < 20%. Vd: 0,21-
VADEMECUM

0,28 L/kg. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal, 85% (FG) inmodificado,


concentración urinaria (pico) de 500 mg/L con 1 g iv; biliar, < 1%, concentración de 30 mg/L
con 1 g iv. Difusión al SNC: ABC en LCR del 10% del ABC sérica. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 60-70%
ERRNVPHGLFRVRUJ
88 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con un aminoglucósido puede ser
sinérgica in vitro frente a P. aeruginosa. Incompatible en la misma solución con aminoglu-
cósidos y vancomicina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea (exantema, prurito, eri-
tema multiforme) angioedema. Alteraciones gastrointestinales, aumento débil y transitorio
de enzimas hepáticos. Alteraciones del SNC (mioclonias, asterixis, convulsiones, encefalo-
patía) especialmente cuando se emplean dosis altas en pacientes con insuficiencia renal.
Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, prueba de Coombs positiva. Contenido en Na
2,3 mmol (54 mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ceftazidima EFG [Varios] viales con 500 mg y 1 g im-iv y 2 g iv. Fortam [GlaxoSmithKline],
viales con 1 g iv.
Comentarios. 1La mayoría de enterobacterias productoras de BLEEs o de AmpC son resistentes. Actual-
mente la tasa de resistencia en aislados de P. aeruginosa en muchos hospitales es cercana al 20-25%.
2
La semivida de eliminación es mayor (3 h) en pacientes ancianos y más corta en pacientes con fibrosis
quística.

• CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
Inhibidor de betalactamasa no C7H11N3O6S PM 265,24
betalactámico (Diazabiciclo-octano)
MECANISMO DE ACCIÓN. Avibactam inactiva a las serina-betalactamasas de clase A (inclu-
yendo la carbapenemasa KPC y algunas betalactamasas resistentes a inhibidores), las de
clase C1 (cromosómicas y plasmídicas) y algunas de clase D (como la OXA-48). No es activo
frente a betalactamasas de clase B (metalo-betalactamasas).
ESPECTRO. Avibactam recupera la actividad de ceftazidima frente a enterobacterias y P.
aeruginosa productoras de BLEEs, cefamicinasas, cefalosporinasas cromosómicas y al-
gunas carbapenemasas (KPC y OXA-48). En cambio, el efecto es menor o nulo frente a
betalactamasas de Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia o Stenotrophomonas
maltophilia2.
Punto de corte: P. aeruginosa ≤ 8 mg/L.
DOSIS. Adulto: iv 500 mg de avibactam con 2 g de ceftazidima/8 h. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG < 50: nd. Hasta disponer de más infor-
mación el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal puede hacerse en la misma pro-
porción recomendada para ceftazidima. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC:
emplear las dosis recomendadas para ceftazidima. Insuficiencia hepática: nd (proba-
blemente sin cambios).
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROSssFARMACOCINÉTICOS. Datos referidos a avibactam. Cmáx: 35 mg/L con 500
mg iv. ABC24h : 110 mg × h/L con 1,5 g/día iv. t1/2: 1,8-2 h (en la IRG: 22,2 h). Fijación
proteica: 8%. Vd: 0,30 L/kg. Metabolismo: nd. Excreción: renal (FG y cierto grado de ST)
95%, inmodificada. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de ceftazidima libre
por encima del valor de la CIM ≥ 60-80% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véase ceftazidima.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véase ceftazidima.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 89

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Zavicefta [Pfizer], viales con 500 mg de avibactam y 2 g de ceftazidima iv.

Comentarios. 1A diferencia del ácido clavulánico, no induce la producción de betalactamasas de clase C


en E. cloacae. 2A. baumannii produce con frecuencia carbapenemasas tipo OXA, S. maltophilia expresa
metalo-betalactamasas, y tanto en A. baumanii como en B. cepacia, a menudo coexisten varios mecanis-
mos de resistencia como la expresión constitutiva de bombas de expulsión y falta de porinas.

• CEFTOBIPROLE
CEFTOBIPROLE MEDOCARIL1
MEDOCARIL
Cefalosporina de 5.a generación C26H26N8O11S PM 534,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP, incluyendo la
PBP2a causante de la resistencia a meticilina. La síntesis de peptidoglucano disminuye y
la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas autolíticas. Actividad bacte-
ricida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activo frente estreptococos del grupo viri-

SÍNDROMES
dans, estreptococos β-hemolíticos y S. pneumoniae con CIM90 ≤ 0,25 mg/L. S. aureus y S.
coagulasa-negativa, incluidos los resistentes a meticilina, tienen una CIM90 de 0,5 mg/L (2
mg/L en caso de SARM). Actividad moderada frente a Enterococcus faecalis (CIM90 de 4
mg/L). Enterococcus faecium es resistente. Microorganismos gramnegativos: Neisseria
spp, Haemophilus influenzae y Moraxella son sensibles con CIM90 < 0,12 mg/L. E. coli, Kle-
bsiella, Proteus mirabilis y Citrobacter son sensibles con CIM90 ≤ 0,25 mg/L (excepto las ce-

QUIMIOPROFILAXIS
pas productoras de BLEEs o de AmpC plasmídicas). Más del 50% de cepas de Enterobacter
y Serratia son sensibles. Las cepas de P. aeruginosa2 sensibles a ceftazidima tienen CIM50 y
CIM90, respectivamente de 4 y 16 mg/L frente a ceftobiprole. Proteus vulgaris, Burkholderia,
Acinetobacter y Stenotrophomonas son resistentes. Microorganismos anaerobios: los
BGN anaerobios (Prevotella, Bacteroides) son resistentes.
Punto de corte: S. pneumoniae CIM ≤ 0,5 mg/L. S. aureus CIM ≤ 2 mg/L; enterobacterias
CIM ≤ 0,25 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: iv 500 mg/8-12 h. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 500 mg/12 h. FG < 30: 250 mg/12 h. VIAJEROS
Hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 26 mg/L con 500 mg iv (infundidos en 2 h).
ABC24h: 320 mg x h/L. t1/2: 2,6 h. Fijación proteica: 20%. Vd: 0,25 L/kg. Metabolismo:
hepático mínimo sin interacción con el citocromo P450. Excreción: 80% renal, por FG
como fármaco activo. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre
VIH Y SIDA

por encima del valor de la CIM > 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han descrito interacciones significativas.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea. Alteraciones gastroin-
testinales, aumento débil y transitorio de enzimas hepáticos. Prueba de Coombs positiva.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
VADEMECUM

Zevtera [Basilea Medical Ltd.], viales con 500 mg iv.

Comentarios. 1Profarmaco hidrosoluble. Administrado por vía iv se convierte rápidamente en ceftobipro-


le, por efecto de las esterasas plasmáticas de tipo A. 2Ceftobiprole (igual que cefepima) es sustrato de la
bomba MexXY-OprM de P. aeruginosa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
90 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

• CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM
Ceftolozano:
cefalosporina de 4.a generación C23H30N12O8S2 PM 764,77
Tazobactam:
CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM
sulfona del ácido penicilánico C10H12N4O5S PM 300,3
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activo frente a Streptococcus spp y S.
pneumoniae con CIM90 de 0,5 y 4 mg/L respectivamente. S. aureus y Enterococcus spp son
resistentes. Microorganismos gramnegativos: activo frente a enterobacterias (E. coli,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Serratia) incluyendo > 90% de cepas de E. coli y el
50% de Klebsiella productoras de BLEE. Las cepas productoras de AmpC plasmídicas y de !
carbapenemasas son resistentes. P. aeruginosa es sensible (CIM90 es de 2 mg/L)1. Stenotro-
phomonas y la mayoría de aislados de Acinetobacter son resistentes. Microorganismos
anaerobios: la asociación es activa frente Fusobacterium, Prevotella y Bacteroides fragilis,
pero no lo es frente al resto de especies de Bacteroides y frente a cocos grampositivos
anaerobios (Clostridium spp).
Punto de corte (referido a ceftolozano-tazobactam): enterobacterias ≤ 1/4 mg/L, P. aeru-
ginosa ≤ 4/4 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 1,5-3 g /8 h iv (1-2 g de ceftolozano con
0,5-1 g de tazobactam). Niño: nd. Para la administración por vía iv: Reconstituir el vial de
1,5 g con 10 mL de API, diluirlo en 100 mL de solución salina o suero glucosado e infundirlo
en 1 hora (el vial reconstituido no debe inyectarse directamente). Estabilidad de la dilución
para la administración por vía iv, 24 h a temperatura ambiente y 7 días refrigerada a 2-8 oC.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 750 mg (ceftolozano 500 mg-tazo-
bactam 250 mg)/8 h. FG 15-30: 375 mg (ceftolozano 250 mg-tazobactam 125 mg)/8 h. FG
< 15: dosis inicial de 750 mg (ceftolozano 500 mg-tazobactam 250 mg) seguida de 150
mg (ceftolozano 100 mg-tazobactam 50 mg)/8 h2. Hemodiálisis: dializa alrededor del
60%, dosis inicial de 1,5 g seguido de 150 mg/8 h. Diálisis peritoneal: nd. TRRC: 1,5 g
(ceftolozano 1 g-tazobactam 500 mg)/8 h. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente segura. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 75 mg/L con 1 g iv de ceftolozano y 18 mg con
500 mg de tazobactam infundidos en 1 h. ABC24h: 546 mg x h/L ceftolozano. t1/2: ceftolozano
2,6 h (en la IRG: 11,1 h), tazobactam 1,1 h (en la IRG 17 h). Fijación proteica: ceftolozano
20%, tazobactam 30%. Vd: ceftolozano 0,20 L/kg, tazobactam 0,30 L/kg. Metabolismo:
ceftolozano negligible, tazobactam inactivación por hidrólisis 15%. Excreción: renal,
ceftolozano 95% inmodificado (FG y ST3), tazobactam 80% renal inmodificado. FC/FD:
tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la
CIM ≥ 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas. En la infección por una enterobacteria
productora de BLEEs, tiempo que tazobactam permanece por encima del umbral de
inhibición efectiva de la BLEE.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han descrito interacciones significativas.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, cefalea, diarrea. Aumento débil y transitorio de enzimas
hepáticos. Prueba de Coombs positiva. Contenido en Na: 10 mmol (230 mg) cada vial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 91

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Zerbaxa [Merck Sharp Dohme], viales con 1 g de ceftolozano y 500 mg de tazobactam iv.

Comentarios. 1La afinidad por las PBP1b, 1c, 2 y 3 de P. aeruginosa es > 2 veces superior a la de ceftazidi-
ma. Ceftolozano es estable frente a betalactamasas AmpC de P. aeruginosa (principal mecanismo de re-
sistencia a ceftazidima) y no se afecta por la pérdida de OprD (mecanismo de resistencia a carbapenems)
ni por la sobre-expresión de bombas o sistemas de expulsión de antibióticos (mecanismo de resistencia
a cefepima). 2La dosis de ceftolozano/tazobactam de 750, 375 y 150 mg corresponden a 5,7, 2,9 y mL 1,2
mL del vial reconstituido. 3La administración conjunta con probenecid puede disminuir la eliminación
renal de ceftolozano por ST.

• CEFTRIAXONA
CEFTRIAXONA.
Cefalosporina de 3.a generación C18H16N8Na2O7S3 PM 598
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas

SÍNDROMES
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente estreptococos del grupo vi-
ridans, estreptococos β-hemolíticos y S. pneumoniae1 con CIM90 ≤ 0,25 mg/L. Frente a S.
aureus y S. coagulasa-negativa, sensibles a meticilina tienen la CIM90 es de 4 mg/L. En-
terococcus, Listeria y Corynebacterium jeikeium son resistentes. Bordetella pertussis y la
mayoría de Nocardia asteroides son sensibles (N. farcinica y N. otitidiscaviarum son resis-

QUIMIOPROFILAXIS
tentes). Bacillus spp son moderadamente sensibles. Microorganismos gramnegativos:
Neisseria spp, Haemophilus influenzae y Moraxella son sensibles con CIM90 ≤ 0,12 mg/L. E.
coli, Klebsiella, Proteus y Salmonella son sensibles con CIM90 ≤ 0,5 mg/L (excepto las cepas
productoras de BLEEs o de AmpC plasmídicas). Citrobacter, Enterobacter y Serratia son
sensibles con CIM90 de 4 mg/L. Shigella, Aeromonas, Yersinia, Pasteurella, Kingella y Actin-
obacillus actinomycetemcomitans son sensibles. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia,
Acinetobacter, Stenotrophomonas y Campylobacter son resistentes. Microorganismos
anaerobios: es activa frente a Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Clos-
tridium (excepto C. difficile), Porphyromonas y Fusobacterium. Los Bacteroides del grupo
fragilis y muchos aislados de Prevotella son resistentes. Otros microorganismos: Leptos- VIAJEROS
pira, Brucella, Bartonella, Borrelia burgdorferi y Vibrio son sensibles.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 1 mg/L, Staphylococcus spp se consideran sen-
sibles si lo son a cloxacilina. Estreptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si
lo son a penicilina. S. pneumoniae y estreptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L
(resistentes CIM > 2 mg/L), H. influenzae, N. gonorrhoeae y N. meningitidis CIM ≤ 0,12 mg/L,
M. catarrhalis CIM ≤ 1 mg/L.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1-2 g/12-24 h. Niño: im o iv 50-100


mg/kg/día en 1-2 dosis. En meningitis dosis de 100 mg/kg/día im o iv en 2 dosis. Estabilidad
de la dilución para la administración por vía iv: 48 h a 25 oC. Vía intravítrea: 2 mg en 0,1-
0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa 1 g seguido de 125-250 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 1 g/día, es recomendable monitorizar
el nivel sérico. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis 1 g/día o 2 g después de cada diálisis.
VADEMECUM

Diálisis peritoneal: dializa < 5%, dosis 1 g/12 h. TRRC: 1-2 g/12-24 h. Insuficiencia
hepática: sin cambios, excepto si existe fallo renal concomitante.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
ss
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 80-150 mg/L con 1 g im-iv. ABC24h : 1.350 mg

ERRNVPHGLFRVRUJ
92 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
× h/L con 1 g/día iv. t1/2: 6-8 h (en la IRG: 15 h). Fijación proteica: 90%. Vd: 0,12-0,18 L/kg.
Metabolismo: no. Excreción: renal, 50% (FG) inmodificado, concentración urinaria (pico)
de 1 g/L con 1 g iv; biliar, 30%, concentración de 800 mg/L con 1 g im. Difusión al SNC: ABC
en LCR del 10% del ABC sérica. En términos absolutos corresponde a una concentración de
5-15 mg/L. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima
del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Sinérgica con ampicilina frente a Enterococcus
faecalis. Ceftriaxona no debe mezclarse con diluyentes que contengan calcio (Ringer lacta-
to, solución para nutrición parenteral) por el riesgo de formación de sales de ceftriaxona-
calcio que pueden precipitar (especialmente en neonatos). Puede aumentar la concentra-
ción sérica de ciclosporina y el efecto anticoagulante de los cumarínicos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, raramente anemia, neu-
tropenia y trombocitopenia, eosinofilia, prueba de Coombs positiva. Alteraciones gastroin-
testinales (diarrea). Aumento transitorio de enzimas hepáticos. Pseudolitiasis o barro biliar
(sales de ceftriaxon-calcio) en ocasiones con clínica de colecistitis (muy raro), aparecen por
término medio durante la 2.a semana de tratamiento. Revierten al suprimir el tratamiento.
Ceftriaxona compite con la bilirrubina por la unión con la albúmina y puede ocasionar
hiperbilirrubinemia en neonatos, especialmente prematuros. Contenido en Na 3,6 mmol
(83 mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ceftriaxona EFG [Varios], viales con 250-500 mg y 1 g im, 250-500 mg y 1-2 g iv.

Comentarios. 1Cerca del 10% de cepas de S. pneumoniae tienen sensibilidad intermedia (CIM 0,5-2 mg/L)
o son resistentes (CIM > 2 mg/L). Porcentaje de resistencia variable según el área geográfica.

• CEFUROXIMA
CEFUROXIMA Y CEFUROXIMA
Y CEFUROXIMA AXETILO1
AXETILO
Cefalosporina de 2.a generación C16H15N4NaO8S PM 446
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa (CIM90 ≤ 1mg/L) frente a S. pneu-
moniae sensibles a penicilina, estreptococos, S. aureus sensible a meticilina (CIM90 2 mg/L)
y Corynebacterium diphtheriae. Enterococcus spp y Listeria son resistentes. Microorga-
nismos gramnegativos: son sensibles Neisseria spp (CIM90 0,25 mg/L), Haemophilus y
Moraxella (CIM90 2-4 mg/L), E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis (CIM90 4 mg/L) excepto
las cepas productoras de BLEEs o de AmpC plasmídicas. Pseudomonas aeruginosa, Acine-
tobacter, Burkholderia, Campylobacter jejuni y la mayoría de aislados de Proteus vulgaris,
Providencia, Morganella, Serratia, Enterobacter y Citrobacter, son resistentes. Microor-
ganismos anaerobios: los anaerobios grampositivos, Peptostreptococcus y Clostridium
(excepto C. difficile) y algunos gramnegativos como Propionibacterium y Fusobacterium
necrophorum suelen ser moderadamente sensible. En cambio, las especies de Bacteroides
suelen ser resistentes.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 8 mg/L, Staphylococcus spp se consideran sen-
sibles si lo son a cloxacilina, estreptococos beta-hemolíticos se consideran sensibles si lo
son a penicilina. S. pneumoniae y estreptococos del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L (CIM
≤ 0,25 mg/L para la vía oral). H. influenzae CIM ≤ 1 mg/L (CIM ≤ 0,12 mg/L para la vía oral).

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ANTIMICROBIANOS 93
M. catarrhalis CIM ≤ 0,125 mg/L (para la vía oral).

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 750 mg-1,5 g/8 h. Por vía oral (cefu-
roxima axetilo) 250-500 mg/8-12 h. Niño: im o iv 100-150 mg/kg/día en 3 dosis. Por vía oral
(cefuroxima axetilo) 30-40 mg/kg/día en 2-3 dosis. Estabilidad de la dilución para la adminis-
tración por vía iv 24 h a 25 oC. Vía intravítrea: 2 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal:
1.a bolsa 1,5 g seguido de 150 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 750 mg-1,5 g/12 h iv, oral sin cam-
bios. FG < 10: 750 mg-1,5 g/día iv, 500 mg/día oral. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis iv
750 mg-1,5 g/día (después de la diálisis), dosis oral sin cambios. Diálisis peritoneal:
dializa < 20%, dosis iv 750 mg-1,5 g/día (después de la diálisis), dosis oral sin cambios.
TRRC: cefuroxima sódica: 750 mg/12 h iv. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 35% si se administra en ayunas,
50% administrado con comida. Cmáx: 27 mg/L con 750 mg im; 100 mg/L con 1,5 g iv; 4-7
ss
mg/L con 250-500 mg oral. ABC24h : 650 mg × h/L con 4,5 g/día iv. t1/2: 1,4 h (en la IRG: 17
h). Fijación proteica: 40%. Vd: 0,13-0,20 L/kg. Metabolismo: no. Excreción: renal, 90%

SÍNDROMES
(FG y ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) > 1,5 g/L con 750 mg iv; biliar, < 0,5%,
inferior a la sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por
encima del valor de la CIM ≥ 60-70% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Probenecid alarga la semivida de eliminación y el
valor del ABC aumenta.

QUIMIOPROFILAXIS
EFECTOS SECUNDARIOS. Alteraciones gastrointestinales, nauseas, vómitos, diarreas (espe-
cialmente con el preparado oral). Aumento ligero y reversible de transaminasas. Prueba de
Coombs positiva sin hemólisis. Contenido en Na (viales) 2,4 mmol (55 mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cefuroxima EFG [Varios], viales con 250 y 750 mg y 1,5 g. Prokam [Laboratorios Thea], viales
con 50 mg (administración intracameral)
Cefuroxima axetilo EFG [Varios], comprimidos con 250-500 mg. Zinnat [GlaxoSmithKline],
comprimidos con 250 y 500 mg, sobres con 250 y 500 mg, suspensión oral con 50 mg/mL.
VIAJEROS
Comentarios. 1Éster de cefuroxima que se hidroliza en la mucosa intestinal y en la sangre, liberando
cefuroxima.

p CICLOPIROX
CICLOPIROX OLAMINA
OLAMINA.
Hidroxipiridona C12H17NO2, C2H7NO PM 268
VIH Y SIDA

MECANISMO DE ACCIÓN. Actúa como un quelante de cationes trivalentes (Fe3+) e inhibe


la actividad de enzimas dependientes de la presencia de Fe. Actividad fungicida. Además,
ejerce un efecto antiinflamatorio local.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: activa frente a Candida spp y Malassezia furfur. Der-
matofitos: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton son sensibles. Hongos fila-
mentosos: es activa frente a Pseudallescheria boydii, Aspergillus, Penicillium, Madurella
spp y varias especies de hongos dematiáceos. Es activa frente a cocos grampositivos y
VADEMECUM

muchos BGN.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tópica cutánea 1 aplicación/12 h (no se ab-
sorbe). Niño: igual que en el adulto. Vía intravaginal: 50-100 mg/día (no se absorbe).
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal, sin cambios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
94 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
TRRC: sin cambios. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad cuando se emplea la vía
intravaginal < 20%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Sólo se emplea por vía tópica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Ocasionalmente produce irritación y prurito.

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Ciclochem [Ferrer Internacional], crema, polvo, solución tópica y crema vaginal al 1%, cham-
pú al 1,5%. Ciclochem uñas [Ferrer Internacional], solución al 8%. Fungowas [Chiesi Espa-
ña], crema y solución tópica al 1%.

• CICLOSERINA
CICLOSERINA
Isoxazolidona C3H6N2O2 PM 102,1
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la síntesis de la pared bacteriana en un paso previo al de
los betalactámicos. Bactericida.
ESPECTRO. Activo frente a M. tuberculosis (CIM 10-20 mg/L), incluyendo cepas resistentes a
isoniazida y otros tuberculostáticos. Tiene una tasa de resistencia primaria inferior al 1%.
Tasa de mutación espontánea, 10-3. M. kansasii y M. avium complex, ocasionalmente, son
sensibles. La mayoría de cepas de Nocardia son sensibles. S. aureus y alguna enterobac-
teria (E. coli, Enterobacter y, con menor frecuencia, Klebsiella) son sensibles con CIM50 <
32 mg/L. Estos microorganismos sólo son sensibles a la concentración que se alcanza en
orina.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h. Niño: oral 10-20 mg/
kg/día (máximo 1 g/día) en 2 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 10-50: 250-500 mg/día. FG < 10: 250 mg/
día. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis 250 mg/día. Diálisis peritoneal: 250 mg/día.
TRRC: 250-500 mg/día. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 70-90%. Cmáx: 25 mg/L con 250
mg oral. ABC24h: 5,8 mg × h/L con 250 mg oral. t1/2: 10 h (en la IRG: nd). Fijación proteica: <
20%. Vd: 0,10-0,30 L/kg. Metabolismo: el 35% se metaboliza. Excreción: renal, 60-70% (FG)
inmodificada, concentración urinaria 50 mg/L con 250 mg. Difusión al SNC: ABC en el LCR
del 90% del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Cicloserina actúa como un agonista parcial del
receptor del glutamato NMDA. Algunos autores recomiendan añadir 50-100 mg de piridoxi-
na. El alcohol interacciona con el mismo receptor y puede agravar la toxicidad neurológica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Trastornos psicóticos, cuadros confusionales y convulsiones entre
el 1 y 10% de los pacientes (en relación con la dosis). No administrarla a pacientes con epi-
lepsia. Neuropatía periférica. Isoniazida, etionamida, etambutol y etanol pueden potenciar
la toxicidad sobre el SNC.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cicloserina [Normon], cápsulas con 250 mg. Especialidad no comercializada en España.
Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 95

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
CIDOFOVIR
CIDOFOVIR
Nucleótido. Análogo de la citosina C8H14N3O6P PM 279
MECANISMO DE ACCIÓN. En el citoplasma celular se convierte en el compuesto activo cido-
fovir-pp al incorporar 2 moléculas de fosfato por efecto de cinasas celulares. Cidofovir-pp
actúa como un inhibidor competitivo de la ADN polimerasa vírica. Además, se incorpora
a la cadena de ADN en desarrollo, tras perder el grupo pirofosfato y enlentece o detiene
la síntesis de ADN.
ESPECTRO. Activo frente a virus ADN incluyendo herpesvirus, adenovirus, poliomavirus, pa-
pilomavirus y poxvirus. Frente a CMV es 10 veces más activo que ganciclovir y mantiene
actividad frente a cepas resistentes de herpesvirus por pérdida de actividad de la timidin-
cinasa.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 5 mg/kg iv en dosis única cada 7 días, 2
semanas, seguido de dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg cada 2 semanas. Para la ad-
ministración por vía iv diluir la dosis en 100 mL de SF y administrarla en mínimo 1 h.
Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv 24 h a 25 oC. Niño: 1 mg/kg, 3

SÍNDROMES
veces a la semana.
– Insuficiencia renal: FG > 80: sin cambios. FG 50-80: 3 mg/kg/7 días. FG < 50: evitarlo.
Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: 0,5 mg/kg/semana. Insuficiencia hepáti-
ca: usar con precaución.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.

QUIMIOPROFILAXIS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 8-10 mg/L con 3-5 mg/kg iv. ABC24h: 19,96
mg × h/L con 3 mg/kg iv. t1/2: 3 h (en la IRG: 16-25 h). t1/2 intracelular del compuesto
activo (fosforilado) 65 h. Esta característica, junto con la prolongación de la semivida de
eliminación producida por probenecid, permite la dosificación semanal. En niños puede ser
significativamente más prolongada. Fijación proteica: 5%. Vd: 0,6 L/kg. Metabolismo:
intracelular. Excreción: renal, 90% (FG y ST).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro es sinérgico con ganciclovir y foscarnet
frente al CMV. Evitar la asociación con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (ami-
noglucósidos, anfotericina B, pentamidina iv, foscarnet, contraste radiológico). Probene-
cid1 bloquea la secreción tubular, aumenta la semivida de eliminación y la concentración VIAJEROS
sérica de cidofovir y atenúa su nefrotoxicidad. Se emplea una dosis de 2 g, 3 h antes y 1
g, 2 y 8 h después de infundir la dosis de cidofovir
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad renal reversible (por acúmulo de cidofovir en el epitelio
del túbulo proximal)2. Aumento de creatinina, aparición de proteinuria y desarrollo de un
síndrome de Fanconi. La nefrotoxicidad puede reducirse con la administración de probe-
VIH Y SIDA

necid y una buena hidratación (administrar 1 L de suero salino 1-2 h antes de administrar
la dosis de cidofovir y, si es posible, infundir otro litro durante o inmediatamente después
de la administración.). Neutropenia. Náuseas, vómitos, diarrea, exantema. Iritis, uveítis,
disminución de la presión intraocular.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cidofovir [Mylan Pharmaceuticals], viales con 375 mg (iv). Especialidad no comercializada en
VADEMECUM

España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranje-


ros del Ministerio de Sanidad.
Comentarios. 1Probenecid es un inhibidor del transporte de aniones orgánicos y disminuye la concentra-
ción de cidofovir en el epitelio tubular. 2Brincidofovir es un profármaco de cidofovir en estudio (cidofovir
ERRNVPHGLFRVRUJ
96 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
conjugado con un lípido), que mejora la biodisponibilidad oral, el paso al interior de la célula y la poten-
cia frente al CMV y disminuye la toxicidad renal.

• CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
Quinolona de 2.a generación C17H18FN3O3 PM 368
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad de las topoisomerasas bacterianas II (ADN-
girasa) y IV y dificulta la replicación del ADN. El resultado es un efecto bactericida, concen-
tración dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: la mayoría de microorganismos grampo-
sitivos son moderadamente sensibles o resistentes (CIM90 ≥ 2-4 mg/L) incluyendo cocos
grampositivos1, Rhodococcus, Corynebacterium, Listeria y Nocardia. Bacillus anthracis
y Erysipelothrix son sensibles. Microorganismos gramnegativos: es activo (CIM90 ≤
0,25 mg/L) frente a la mayoría de enterobacterias2, Aeromonas, Vibrio, Campylobacter3,
Haemophilus, Moraxella, Bordetella, Neisseria4, Eikenella, Aggregatibacter, Pasteurella,
Brucella, Francisella, Bartonella, Legionella, Chromobacterium, Flavobacterium y Pseudo-
monas aeruginosa5. Otros bacilos gramnegativos no fermentadores como Acinetobacter
baumannii, Burkholderia y Stenotrophomonas suelen ser resistentes. Microorganismos
anaerobios: Capnocytophaga y entorno al 50% de aislados de Prevotella y Porphyromo-
nas son sensibles. Fusobacterium y Bacteroides son resistentes. Los microorganismos
grampositivos anaerobios, incluyendo Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium Pro-
pionibacterium, Mobiluncus y Actinomyces spp son escasamente sensibles o resistentes.
Otros microorganismos como M. tuberculosis, M. fortuitum, Mycoplasma y Chlamydia
son moderadamente sensibles. Rickettsia y Ehrlichia sennetsu (pero no E. chaffensis) y Lep-
tospira (pero no Borrelia, Treponema y Tropheryma) son sensibles. In vitro ciprofloxacino
es activo frente a Plasmodium falciparum.
Punto de corte: enterobacterias, Pseudomonas spp, M. catarrhalis CIM ≤ 0,5 mg/L. Acine-
tobacter spp y Staphylococcus6 spp CIM ≤ 1 mg/L. H. influenzae CIM ≤ 0,06 mg/L. Salmone-
lla CIM ≤ 0,06 mg/L, N. gonorrhoeae y N. meningitidis CIM ≤ 0,03 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 250-750 mg/12 h; iv 400 mg/8-12 h6 ad-
ministrados en 30-60 min. Niño: evitar su empleo si existe otra alternativa. Si es necesario,
pueden emplearse dosis de 15 mg/kg/día oral en 2 tomas o 10-15 mg/kg/día iv en 2 tomas.
Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv, 14 días a 25 oC (protegida de la luz).
Vía oftálmica tópica: pomada al 0,3%. Vía intravítrea: 0,10 mg en 0,1-0,2 mL. Vía intra-
peritoneal: 1.a bolsa 500 mg seguido de 25 mg en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 500 mg/12 h oral o 200 mg/8-12 h
iv. FG < 10: 500 mg oral o 400 mg/día iv. Hemodiálisis: dializa 2%, dosis 250-500 mg/12
h oral o 200 mg/12 h iv. Diálisis peritoneal: dializa 2%, dosis 250-500 mg/12 h oral o 200
mg/12 h iv. TRRC: 500-750 mg/12 h oral o 200-400 mg/12 h iv. Insuficiencia hepática:
sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 75%. Cmáx: 2,5 mg/L con 500
mg oral; 3-4 mg/L con 750 mg oral o 200 mg iv. ABCss 24h : 26 mg × h/L con 800 mg/día iv.
t1/2: 4 h7 (en la IRG: 6-9 h). Fijación proteica: 30%. Vd: 2-3 L/kg. Metabolismo: hepático,
30%. Excreción: renal, 60% (FG y ST) inmodificado, (20% en forma de metabolitos),
concentración urinaria (pico) de 400 mg/L con 500 mg oral; biliar 15%, concentración de
20 mg/L con 500 mg oral; fecal 15% (eliminación por la mucosa intestinal y con la bilis),
concentración en heces de 100-500 µg/g con 500 mg oral. Difusión al SNC: ABC en LCR

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 97
40% del ABC en suero. FC/FD: ABC24h/CIM ≥ 125 y fCmáx ≥ 10. Para evitar la selección de

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
mutantes resistentes es necesario alcanzar valores de ABC24h/CIM ≥ 250.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Los antiácidos que contienen aluminio, calcio o
magnesio, los preparados multivitamínicos con sulfato ferroso o zinc y el sucralfato, pue-
den reducir la absorción de forma significativa. Probenecid disminuye la secreción tubular
de ciprofloxacino. Ciprofloxacino puede disminuir la concentración sérica de fenitoína y
aumentar la concentración de teofilina, tizanida, erlotinib, clozapine y olanzapine.
EFECTOS SECUNDARIOS. Alteraciones gastro-intestinales, náusea, vómitos, diarrea, dolor
abdominal en < 10%. Aumento transitorio de enzimas hepáticos. Reacciones de hiper-
sensibilidad cutánea, urticaria, prurito, raramente fotosensibilidad o hiperpigmentación.
Artralgias. Tenosinovitis especialmente del Aquiles, con posible rotura. Alteraciones neu-
rológicas, cefalea, inestabilidad, insomnio, somnolencia, alteraciones de la marcha, agita-
ción, alucinaciones, cuadros psicóticos, convulsiones. Nefritis intersticial aguda, cristaluria
(cuando se administran dosis altas y la orina es alcalina). Prolongación menor del QT.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].

SÍNDROMES
Baycip [Bayer] comprimidos con 500 mg, gotas óticas al 0,2%. Cetraflox [Salvat], colirio al
0,3%. Cetraxal [Salvat], comprimidos con 500 mg, suspensión oral con 100 mg/mL, gotas
óticas al 0,3%. Ciprofloxacino EFG [Varios], comprimidos con 250, 500 y 750 mg, viales con
200-400 mg, gotas óticas al 0,2%. Ciproxina simple [Novartis Farmacéutica], gotas óticas al
0,3%. Oftacilox [Novartis Farmacéutica], colirio y pomada oftálmica al 0,3%.

QUIMIOPROFILAXIS
Comentarios. 1Las cepas de S. aureus sensibles a meticilina suelen ser sensibles o moderadamente sen-
sibles a ciprofloxacino. Las cepas resistentes a meticilina a menudo lo son también a ciprofloxacino o
con facilidad adquieren resistencia a éste durante el tratamiento. 2En España cerca del 25% de cepas
de E. coli son resistentes. La tasa de resistencia en Salmonella varía según el país de procedencia. 3En
España más del 70% de aislados son resistentes. 4En España hasta el 30% de cepas de N. gonorrhoeae
son resistentes. 5Porcentajes de resistencia variables según el hospital, en general entorno al 30%. 6La
infección por un microorganismo con CIM > 0,5 mg/L debe hacerse con dosis máximas (400 mg/8 h iv)
de ciprofloxacino y/o con asociaciones. De no ser posible, es aconsejable no emplear ciprofloxacino
(excepto en la infección urinaria). 7La vida media no se modifica en pacientes con fibrosis quística, pero
disminuye en los grandes quemados. VIAJEROS

• CLARITROMICINA
CLARITROMICINA.
Macrólido (anillo de 14 átomos) C38H69O13N1 PM 747,96
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena
VIH Y SIDA

peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en una


actividad antibacteriana generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y en la re-
ducción de la producción de exotoxinas. La actividad aumenta a pH alcalino. Tiene actividad
antiinflamatoria intrínseca y disminuye la migración de los neutrófilos al foco infeccioso.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente a cocos grampositivos in-
cluyendo estreptococos, enterococos (excepto resistentes a vancomicina) y estafilococos
(excepto la mayoría de estafilococos coagulasa negativa y SARM). La actividad es de 2 a
VADEMECUM

4 veces superior a la de eritromicina. Cerca del 20% de S. pneumoniae, S. pyogenes, S.


agalactiae y S. viridans y el 50% de S. aureus sensibles a meticilina, son resistentes a clari-
tromicina. Corynebacterium diphtheriae, Listeria, Bacillus anthracis y Gardnerella vaginalis
son sensibles. Microorganismos gramnegativos: M. catarrhalis, Neisseria meningiti-

ERRNVPHGLFRVRUJ
98 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
dis, Bordetella pertussis, Bartonella, Pasteurella, Legionella, Flavobacterium, Helicobacter
pylori, Campylobacter y Haemophilus ducreyi, en general son sensibles; H. influenzae es
resistente o moderadamente sensible (el metabolito 14-OH-claritromicina es algo más ac-
tivo frente a H. influenzae y M. catarrhalis). N. gonorrhoeae es a menudo resistente. Las
enterobacterias son resistentes (pueden mostrarse moderadamente sensibles a pH de 8,4).
Microorganismos anaerobios: Propionibacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus,
la mayoría de Peptococcus, Actinomyces israelii, Clostridium tetani y C. perfringens son
sensibles; Prevotella y Porphyromonas son moderadamente sensibles y Bacteroides y Fu-
sobacterium suelen ser resistentes. Otros microorganismos: Chlamydia trachomatis, C.
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, T. pallidum, Borrelia, M.
leprae y Toxoplasma son sensibles. Mycoplasma hominis y la mayoría de Rickettsia son
resistentes. Entre las micobacterias son sensibles M. avium (CIM90 4 mg/L) (más activa que
azitromicina), M. chelonae y M. marinum (CIM90 2 mg/L) y M. kansasii y M. gordonae (CIM90
0,25 mg/L), M. fortuitum, M. scrofulaceum, M. szulgai y M. haemophilum.
Punto de corte: Staphylococcus spp CIM ≤ 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolíticos, S.
pneumoniae y M. catarrhalis CIM ≤ 0,25 mg/L. H. influenzae CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h o 1 g/día de la formula-
ción de liberación retardada. Por vía iv 500 mg/12 h. Reconstituir el vial (500 mg) con 10 mL
de API y diluirlos en 250 mL de SG5% o SF. Infundir en 60 min (no puede administrarse en
bolus ni por vía im). Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv: 6 h a 25 oC.
Niño: 7,5 mg/kg/12 h (máximo 250 mg) oral.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG < 30: 500 mg/día. Hemodiálisis, diálisis
peritoneal y TRRC: 500 mg/día. Insuficiencia hepática: sin cambios. La producción
de 14-OH-claritromicina disminuye en caso de insuficiencia hepática.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 60%; la administración con
comida aumenta la absorción. Cmáx: 1 mg/L con 250 mg oral; 2-3 mg/L con 500 mg oral; 5,5
mg/L con 500 mg iv. Con la administración de 1 g de la formulación de liberación retardada
se obtiene una Cmáx de 2,5 mg/L. El Tmáx se retrasa > 5 h. La Cmáx del metabolito 14-OH-
ss
claritromicina es de 0,6 mg/L con 250 mg oral y 0,9 mg/L con 500 mg oral. ABC24h : 92 mg
x h/L con 500 mg/12 h oral. t1/2: 3-4 h con 250 mg y 5-7 h con 500 mg (en la IRG: 22 h).
La semivida de eliminación aumenta en relación directa con la dosis por saturación del
metabolismo hepático. t1/2 de 14-OH-claritromicina, 5-7 h. Fijación proteica: 70%. Vd:
3,5 L/kg. Metabolismo: hepático de primer paso, saturable con dosis de 800 mg. 80%
demetilación en el citocromo P-450 y formación del metabolito activo 14-OH-claritromicina.
Excreción: renal, 20-30% inmodificado; resto por vía biliar, concentración superior
a la sérica. Difusión al SNC: ABC en LCR < 15% del ABC en suero. Concentración
intracelular: en el citoplasma de macrófagos alveolares y leucocitos, la concentración
es 10 veces superior a la sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de
fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 40% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Las rifamicinas disminuyen la concentración de
claritromicina. Aumenta el efecto de los cumarínicos. Riesgo de arritmias ventriculares si se
asocia con dronedarona, droperidol, atazanavir, telaprevir. Aumenta la concentración sérica
de diversos fármacos que se metabolizan en el citocromo P-450 como: carbamazepina,
cisaprida, ciclosporina, disulfiram, alcaloides de la ergotamina, eletriptan, lidocaína, lora-
tadina, midazolam, fenitoína, rifabutina, ritonavir saquinavir, sertralina, sildenafilo, tacroli-
mus, terfenadina, teofilina, triazolam, valproato, verapamilo, tacrolimus y sirolimus. Puede
producir rabdomiolisis en asociación con estatinas. Puede aumentar la biodisponibilidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 99
de digoxina al destruir la flora intestinal que la inactiva y/o por bloqueo de la glucoproteína-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
P que interviene en la secreción tubular. Riesgo de toxicidad grave por colchicina, si se
administran simultáneamente, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
EFECTOS SECUNDARIOS. La administración con bloqueantes de los canales del calcio pue-
de originar hipotensión e insuficiencia renal aguda. Molestias gastro-intestinales (diarrea,
náuseas, vómitos, dolor abdominal) menos frecuentes que con eritromicina. Aumento de
enzimas hepáticos, hepatitis aguda. Casos excepcionales de psicosis aguda. Alargamiento
del intervalo QT, riesgo de taquicardia ventricular polimórfica. Reacciones de hipersensibili-
dad cutánea. Ototoxicidad si se emplean dosis altas en tratamientos prolongados.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Claritromicina EFG [Varios], comprimidos con 250-500 mg, suspensión oral con 25 mg/mL,
viales con 500 mg. Claritromicina unidía EFG [Varios], comprimidos con 500 mg. Klacid
[Abbott], comprimidos 500 mg, sobres con 500 mg, viales con 500 mg. Klacid unidía [Ab-
bott], comprimidos con 500 mg.

SÍNDROMES
• CLINDAMICINA
CLINDAMICINA.
Lincosamida C18H34ClN2O8PS (fosfato) PM 505
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena

QUIMIOPROFILAXIS
peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en
una actividad antibacteriana generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y en
la reducción de la producción de exotoxinas.
ESPECTRO. Es activa frente a microorganismos grampositivos con CIM50 ≤ 0,25 mg/L para
estreptococos, neumococos y estafilococos. Los enterococos son resistentes. Los cocos
grampositivos con resistencia a eritromicina inducible (D-test positivo) deben considerarse
resistentes a clindamicina (fenotipo MLSB). Los resistentes a eritromicina por un mecanis-
mo de expulsión activa (fenotipo M) son sensibles a clindamicina. Las cepas de S. aureus
resistentes a meticilina suelen ser sensibles a clindamicina. C. diphtheriae, B. anthracis,
Gardnerella vaginalis y Nocardia son generalmente sensibles. Microorganismos gram- VIAJEROS
negativos: a la concentración que se alcanza en tejidos, con la dosificación habitual, los
bacilos gramnegativos aerobios son resistentes, debido a la baja permeabilidad de su pa-
red externa. C. canimorsus, C. jejuni y algunas cepas de Flavobacterium son sensibles.
Microorganismos anaerobios: Clostridium perfringens, C. tetani, C. septicum, Peptococ-
cus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus,
Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium suelen ser sensibles. Sin
VIH Y SIDA

embargo, E. corrodens, > 30% de Bacteroides (no fragilis) y el 10% de Peptococcus, Clos-
tridium (no perfringens), Prevotella y Fusobacterium son resistentes. Otros microorga-
nismos: tiene actividad marginal frente a Mycoplasma, Coxiella burnetii y Leptospira. Es
activa frente a Chlamydia pneumoniae y frente a los siguientes protozoos: Plasmodium
falciparum (incluyendo los resistentes a la cloroquina), P. vivax, Pneumocystis jiroveci, To-
xoplasma gondii y Babesia.
VADEMECUM

Punto de corte: Staphylococcus spp CIM ≤ 0,25 mg/L. Estreptococos beta-hemolíticos,


S. pneumoniae y Streptococcus del grupo «viridans» CIM ≤ 0,5 mg/L, microorganismos
anaerobios CIM ≤ 4 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 150-450 mg/6-8 h o 600 mg/8 h por vía oral o
600 mg/6-8 h o 900 mg/8 h iv. Para la administración por vía iv: diluir dosis en 100-250 mL
ERRNVPHGLFRVRUJ
100 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
de SF o SG5% (concentración máxima 12 mg/mL) y administrar a un ritmo ≤ 30 mg/min (en
general 600 mg en 20 min, 900 mg en 30 min y 1,2 g en 1 h), máximo 1,2 g en una sola in-
fusión. Estabilidad de la dilución: 24 h a 25 oC. Niño: 25-40 mg/kg/día oral o iv en 3-4 dosis.
Vía tópica: formulaciones de fosfato de clindamicina al 1-2%. Vía intravítrea: 1 mg en
0,1-0,2 mL. Vía intraperitoneal: 1.a bolsa 300 mg, seguido de 150 mg/bolsa.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis sin cambios. Diáli-
sis peritoneal: dializa < 5%, dosis sin cambios. TRRC: dosis sin cambios. Insuficiencia
hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitar el empleo de dosis eleva-
das, especialmente si además existe insuficiencia renal.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 90%. Cmáx: 2,5, 4 y 8 mg/L con
150, 300 o 600 mg oral respectivamente; ≥ 14 mg/L con 600 mg iv. ABCss 24h : 111 mg x h/L
con 1.800 mg/día iv. t1/2: 2,5 (en la IRG: 5 h). Fijación proteica: 60-90% (unión a la alfa-
1-glucoproteína). Vd: 0,6-1,2 L/kg. Metabolismo: hepático CYP3A4 y 3A5 (algunos de los
metabolitos (N-demetil-clindamicina) son más activos que el producto original. Excreción:
renal, 10-15% inmodificado; biliar, 85%. Concentración biliar superior a la sérica. Difusión
al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC en suero. Si se administran dosis altas por vía iv
es posible alcanzar, una concentración de hasta 4 mg/L en abscesos del parénquima
cerebral. Concentración intracelular: en el citoplasma de leucocitos y macrófagos, la
concentración es superior a la sérica (transporte activo). FC/FD: tiempo de persistencia de
antibiótico libre por encima del valor de la CIM. Valor óptimo no conocido.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Las asociaciones con cloranfenicol, macrólidos,
ketólidos y oxazolidinonas, pueden ser antagónicas. Puede potenciar la acción de fármacos
neurobloqueantes. Puede disminuir la concentración sérica de ciclosporina. Los viales son
incompatibles con ampicilina, aminofilina, difenilhidantoína, gluconato cálcico y sulfato de
magnesio. La administración conjunta con colestiramina, pectina o caolín reduce la absor-
ción de clindamicina. La asociación con rifampicina disminuye significativamente la con-
centración sérica de clindamicina probablemente por inducción del metabolismo hepático.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacciones de hipersensibilidad. Diarrea en el 20% de pacien-
tes, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Colitis por C. difficile (< 5%). Discreto aumento de
transaminasas y excepcionalmente hepatotoxicidad grave, neutropenia, agranulocitosis y
trombocitopenia (muy raros). Dosis iv ≥ 600 mg no diluidas pueden producir excepcional-
mente arritmias y paro cardíaco.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Clindamicina EFG [Varios], viales de fosfato de clindamicina con 300-600 mg. Clinwas [Chiesi
España], gel y solución tópicos al 1%. Dalacin [Pfizer], cápsulas de hidrocloruro de clinda-
micina con 150-300 mg; emulsión y solución al 1%, crema vaginal al 2%, óvulos vaginales
con 100 mg.

• CLOFAZIMINA
CLOFAZIMINA.
Riminofenacina C27H22Cl2N4 PM 473,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la guanina del ADN y bloquea su función. Además, es un
inhibidor funcional de la esfingomielinasa.
ESPECTRO. La mayoría de cepas de M. tuberculosis y M. avium-complex se inhiben a concen-
traciones de 1,6-2 mg/L. Tiene un efecto bactericida débil frente a M. Leprae. In vitro tiene

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 101
actividad antiestafilocócica.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 50-100 mg/día en 1 dosis. Se usan pau-
tas de 300 mg/mes en combinación con otros fármacos antileprosos para prevenir la apari-
ción de resistencias. Niño: oral 1 mg/kg/día en 1 dosis.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd, pro-
bablemente sin cambios. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-
Pugh C: disminuir la dosis.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 45-70% (absorción errática y
variable). Cmáx: 0,7 mg/L con 100 mg oral. t1/2: 70 días. Se acumula en el sistema mononuclear
fagocítico y en la pared del intestino. Con dosis múltiples de 100 mg/día se pueden llegar a
acumular 10 g del fármaco en los tejidos. Metabolismo: hepático, escaso. Excreción: renal, <
1% inmodificado; biliar, > 50%. Difusión al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede disminuir la concentración plasmática de
fenitoína.

SÍNDROMES
EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia gástrica. Pigmentación (rojo oscuro) cutánea, así
como del pelo, sudor y lágrimas por acumulación del fármaco. Degeneración retiniana.
Prurito. Fotosensibilidad. Sequedad ocular y disminución del sudor por efecto anticolinér-
gico. Dosis ≥ 300 mg/día durante varios meses pueden producir dolor abdominal, diarrea,
pérdida de peso o síntomas de obstrucción intestinal.

QUIMIOPROFILAXIS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Lampren [Novartis Farmacéutica], cápsulas con 100 mg. Especialidad no comercializada en
España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranje-
ros del Ministerio de Sanidad.

 CLOROQUINA,
CLOROQUINA, FOSFATOFOSFATO
DE DE
4-amino-quinoleína C18H26ClN3O8P2Cl PM 436,0
MECANISMO DE ACCIÓN. Eleva el pH de las vacuolas digestivas del parásito, interfiriendo VIAJEROS
con la degradación de metabolitos de la hemoglobina.
ESPECTRO. Esquizonticida hemático. Gametocitocida (P. vivax, P. ovale, P. malariae y P.
knowlesi y gametocitos inmaduros de P. falciparum)1. No es activa frente a los hipnozoítos
por lo que debe asociarse con primaquina para la prevención de recidivas. Es el fármaco
de elección para el tratamiento de las infecciones no graves por P. knowlesi. Activa frente a
formas hepáticas de E. histolytica.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tratamiento de la malaria: 25 mg/kg de clo-


roquina base repartida en 3 días (300 mg de cloroquina base equivalen a 500 mg de fosfato
de cloroquina y a 400 de sulfato de cloroquina; 40 mg de cloroquina base equivalen a 50
mg de hidrocloruro de cloroquina). Se puede dar como hidrocloruro, fosfato o sulfato de
cloroquina. Puede emplearse la siguiente pauta: dosis inicial 10 mg/kg, seguida a las 6-8
h de 5 mg/kg, y de 5 mg/kg/día los 2 días siguientes. Para un adulto de 60 kg son 600 mg
de cloroquina base (4 comp de 250 mg de fosfato de cloroquina), seguidos a las 6-8 h de
VADEMECUM

300 mg (2 comp) y luego 300 mg/día (2 comp) al día los 2 días siguientes). Aunque puede
administrarse por vía parenteral, actualmente sólo se recomienda su administración oral.
Profilaxis: (se combina con proguanil), en coformulación (Savarine®, 100 mg cloroquina +
200 mg proguanil), o por separado (Resochin® 150 mg, 2 comp/semana, y 2 comp/día (200
ERRNVPHGLFRVRUJ
102 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
mg) de proguanil). Únicamente puede usarse en zonas donde P. falciparum o P. vivax sean
sensibles a la cloroquina): 300 mg cloroquina base (2 comp de 250 mg de fosfato de cloro-
quina), semanal (junto con proguanil diario), desde 1 semana antes de la exposición hasta
4 semanas después de abandonar el área endémica. Niño: tratamiento de la malaria: igual
que en el adulto. Profilaxis: 5 mg/kg de cloroquina base 1 vez por semana.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: reducir 50% dosis y en casos de
tratamientos prolongados 50-100 mg/día. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis 50-100 mg/
día. Diálisis peritoneal: dializa < 5%, dosis 50-100 mg/día. TRRC: 100-125 mg/día. In-
suficiencia hepática: requiere ajustes según niveles plasmáticos al acumularse en este
órgano.
– Embarazo: (A) puede emplearse. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 90%; se recomienda
administrarla con comida. Cmáx: 0,07-0,3 mg/L con 300-600 mg oral. ABC24h: 8,9-19,14 mg
× h/L con 300-600 mg oral. t1/2: 7-14 días (en la IRG: 5-50 días). Fijación proteica: 50-60%.
Vd: 79-185 L/kg. Se acumula en riñón, corazón, hígado, bazo y pulmón, la concentración
en estos órganos es del orden de más de 10 veces superior a la concentración sérica.
Se fija a células con melanina (piel y ojos) dónde alcanza concentraciones de 100 a 500
veces la sérica. Persiste en los tejidos durante meses o años. El Vd se ha calculado con
la concentración del fármaco en sangre total (la mayor parte del fármaco en sangre
está ligado a los elementos celulares). Metabolismo: hepático, 30%, metabolito activo
(monodesetilcloroquina). Excreción: renal, 95% (40-70% inmodificado); biliar, 5%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Los fármacos antiácidos pueden disminuir la ab-
sorción de la cloroquina. Cimetidina (pero no ranitidina) disminuye el aclaramiento y meta-
bolismo de cloroquina (aumenta en un 50% su semivida). Puede disminuir la respuesta de
anticuerpos a la vacuna antirrábica, y potenciar la toxicidad de penicilamina. Puede aumen-
tar la concentración de ciclosporina y digoxina y reducir la absorción de ampicilina. Prome-
tacina puede aumentar la toxicidad de cloroquina. La asociación con otros antimaláricos
puede ser antagónica. Su uso con proguanil puede aumentar la incidencia de úlceras ora-
les. Puede causar distonía con metronidazol y cardiotoxicidad en asociación con fármacos
que prolonguen el QT. La asociación con mefloquina aumenta el riesgo de convulsiones.
EFECTOS SECUNDARIOS. Cefalea, fatiga, síntomas digestivos (dolor epigástrico, vómitos,
náuseas, diarrea), bradicardia sinusal; trastornos dermatológicos: prurito (especialmente
en pacientes de raza negra, probablemente en relación con la afinidad de la cloroquina por
la melanina), exantema (incluyendo eritema multiforme), pigmentación negro-azulada de
piel y mucosas, alopecia, despigmentación del cabello y fotosensibilidad; patología oftal-
mológica: visión borrosa y alteraciones de la acomodación, queratopatía (opacidades cor-
neales) y retinopatía por acumulación del fármaco en la melanina retiniana cuando se usa
durante períodos prolongados (la queratopatía es reversible tras la suspensión del fárma-
co. La retinopatía puede ser grave e irreversible y progresar tras la suspensión del fármaco.
El riesgo es proporcional a la edad y a la dosis total acumulada (> 50-100 g de cloroquina
base, o una dosis diaria > 2,5 mg/kg/día). Se recomiendan exámenes oftalmológicos cada
3-6 meses cuando se usa para profilaxis durante largos períodos de tiempo, aunque la
retinopatía es excepcional a las dosis habituales); trastornos hematológicos (neutropenia,
trombocitopenia, anemia aplásica y hemólisis en pacientes con déficit de G6PD) y trastor-
nos otológicos (tinnitus, hipoacusia). Raramente provoca insomnio, agitación y episodios
psicóticos. En dosis altas y/o períodos prolongados puede causar neuropatía periférica y
miopatía (incluyendo cardiomiopatía). En caso de sobredosificación o administración im-iv
(debe hacerse siempre en infusión lenta) puede producirse hipocaliemia, hipotensión, arrit-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 103
mias cardíacas, convulsiones y eventualmente paro cardiorrespiratorio y muerte (posible

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
a dosis tan bajas como 1,5-3 g). Contraindicada en personas con psoriasis (exacerba las
lesiones), úlcera gástrica, porfiria aguda intermitente (puede desencadenar un ataque), y
en pacientes con antecedentes de epilepsia o que reciban tratamiento con sales de oro.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Resochin [Ken Pharma], comprimidos con 250 mg de fosfato de cloroquina (equivalentes a
155 mg de cloroquina base).
Comentarios. 1Resistencia generalizada de P. falciparum en África, sudeste asiático, Pacífico y amplias
zonas de Sudamérica. Se han descrito cepas resistentes de P. vivax (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea,
Corea, Brasil). La sensibilidad al fármaco puede reaparecer después de períodos cortos durante los
cuales no se haya usado en un área geográfica. Sin embargo no se recomienda su uso en monoterapia
en zonas donde previamente haya existido resistencia.

p CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL

SÍNDROMES
Azol C22H17ClN2 PM 344,8
MECANISMO DE ACCIÓN. Véanse mecanismos de acción y de resistencia en fluconazol.
ESPECTRO. Dada su formulación exclusivamente tópica, sólo resulta útil en el tratamiento
de las infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos. In vitro
es activo frente a Cryptococcus, hongos dimórficos, algunos aislados de Aspergillus spp,

QUIMIOPROFILAXIS
Cladosporium y Phialophora, cocos grampositivos, Naegleria fowleri y Acanthamoeba.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: aplicación tópica cutánea/12 h; por vía in-
travaginal 5 g de crema, 1 óvulo de 500 mg en dosis única o 1 óvulo de 100 mg/día, 6 días.
Niño: igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal, TRRC: nd. Insu-
ficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
VIAJEROS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Irritación local (prurito, quemazón) en menos del 5% de los pa-
cientes.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Canesten [Bayer], crema, polvo y solución tópicos al 1%. Gine Canestén [Bayer], crema va-
ginal al 2-10%, comprimidos vaginales con 100-500 mg, cápsulas vaginales con 500 mg.
VIH Y SIDA

• CLOXACILINA
CLOXACILINA
Isoxazolil-penicilina C19H17ClN3NaO5S, H2O PM 475
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
VADEMECUM

autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente.


ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente a Staphylococcus aureus
productor de beta-lactamasas y Staphylococcus coagulasa-negativa (CIM90 de 0,5 mg/L).
Las cepas resistentes a meticilina son resistentes también a cloxacilina. Estreptococos del
grupo "viridans" y neumococos son sensibles a cloxacilina si lo son a penicilina. Estrepto-
ERRNVPHGLFRVRUJ
104 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
cocos β-hemolíticos y Bacillus anthracis son sensibles. Enterococcus spp son resistentes.
Microorganismos gramnegativos: solo tiene cierta actividad frente a Neisseria menin-
gitidis, Moraxella catarrhalis y algunas cepas de N. gonorrhoeae y H. influenzae. Microor-
ganismos anaerobios: carece de actividad.
Punto de corte (referido a oxacilina): S. aureus, S. saprophyticus y S. lugdunensis CIM ≤
2 mg/L. Otros estafilococos coagulasa negativa CIM ≤ 0,25 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/4-6 h. Por vía iv 1-2 g/4 h. Niño:
50-100 mg/kg/día oral o iv en 4 dosis. Estabilidad de la dilución para la administración por
vía iv, 24 h a 25 oC. Vía intravítrea: 2 mg en 0,1-0,2 mL.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis sin cambios. Diá-
lisis peritoneal: dializa < 5%, dosis sin cambios. TRRC: sin cambios. Insuficiencia
hepática: sin cambios. Reducir la dosis si coexiste insuficiencia renal avanzada.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 50%; la administración con
comida disminuye la absorción (administrarla en ayunas). Cmáx: 8-10 mg/L con 500 mg
oral; 70-100 mg/L con 1 g iv. ABCss 1
24h : 618 mg × h/L con 12 g/día iv. t1/2: 30 min . Fijación
proteica: 94%. Vd: 0,15-0,20 L/kg. Metabolismo: hepático, 20%. Excreción: renal, 80%
(FG y ST), concentración urinaria (pico) de 500 mg/L con 500 mg oral. Difusión al SNC:
ABC en LCR del 5% del ABC sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de
fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 50-60% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede competir en su unión a proteínas con AAS,
fenilbutazona, dicumarínicos, barbitúricos, sulfonilureas y bilirrubina, pero en general la
interacción no es significativa. Probenecid disminuye la secreción tubular y aumenta la
semivida de eliminación.
EFECTOS SECUNDARIOS. Alteraciones gastrointestinales (en especial cuando se administra
por vía oral). Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, prurito, nefritis intersticial. Leu-
copenia en caso de tratamiento prolongado con dosis altas. Hepatitis colestásica. Flebitis
en el lugar de la inyección, debe perfundirse diluida y en un período no inferior a 30 min.
Contenido en Na: 2,30 mmol (52,8 mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cloxacilina EFG [Varios], viales con 500 mg y 1 g. Orbenin [GlaxoSmithKline], cápsulas 500
mg, suspensión oral 25 mg/mL.

Comentarios. 1En pacientes con fibrosis quística, la vida media de cloxacilina se reduce. Estos pacientes
necesitan dosis superiores a las habituales.

• COBICISTAT
COBICISTAT
C40H53N7O5S2 PM 776,02
Ver pág. 269.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Evotaz [Bristol Myers Squibb], comprimidos con 300 mg de atazanavir y 150 mg de cobicistat.
Genvoya [Gilead Sciences], comprimidos con 150 mg de elvitegravir, 150 mg de cobicistat,
200 mg de emtricitabina y 10 mg de tenofovir alafenamida. Rezolsta [Janssen-Cilag], com-
primidos con 800 mg de darunavir y 150 mg de cobicistat. Stribild [Gilead Sciences], com-
primidos con 150 mg de cobicistat, 150 mg de elvitegravir, 200 mg de emtricitabina y 245
mg de tenofovir disoproxil fumarato. Tybost [Gilead Sciences], comprimidos con 150 mg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 105

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
COLISTINA
COLISTINA.
Polimixina E C53H100O13N16 PM 1.160
MECANISMO DE ACCIÓN. Las polimixinas están constituidas por un anillo peptídico polica-
tiónico1 (8-10 aminoácidos) unido a un ácido graso. El anillo desplaza a los iones de Ca y
Mg que estabilizan las moléculas del lipopolisacárido de la pared de bacterias gramnegati-
vas. A continuación, el radical graso interacciona con la región del lípido A del lipopolisacá-
rido y origina, por un lado, un aumento de la permeabilidad de la membrana citoplasmática
(efecto detergente) y, por otro, la inhibición de los efectos biológicos de la endotoxina. El
resultado es un efecto bactericida rápido, concentración-dependiente, incluso sobre po-
blación bacteriana en fase de reposo. El efecto postantibiótico es reducido. Tiene efecto
inóculo. La actividad es menor en presencia de suero y de iones bivalentes. La aparición de
resistencia durante el tratamiento es rara.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: son resistentes. Microorganismos gram-
negativos: activa frente a enterobacterias (excepto Proteus, Providencia, Morganella,
Edwarsiella y más del 50% de Serratia), B. pertussis, H. influenzae, Vibrio cholerae 01 (el

SÍNDROMES
biotipo El Tor es resistente) y Legionella pneumophila. Neisseria y Brucella son resistentes.
Entre los bacilos gramnegativos no fermentadores, Pseudomonas aeruginosa y Acineto-
bacter son sensibles (CIM ≤ 2 mg/L), B. cepacia y cerca del 50% de S. maltophilia son resis-
tentes. Microorganismos anaerobios: son resistentes. Otros microorganismos: algu-
nas especies de mucorales, Candida y Cryptococcus spp son moderadamente sensibles.
Punto de corte (referido a sulfato de colistina): enterobacterias, P. aeruginosa y Acineto-

QUIMIOPROFILAXIS
bacter spp CIM ≤ 2 mg/L2.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: por vía iv 2-3 MU/8 h o 4,5 MU/12 h en 30
min3 (2,5-5 mg/kg de colistina base). Puede emplearse una dosis inicial de carga de 6-9 MU
iv en caso de infección grave y en pacientes críticos. Por vía inhalatoria 2 MU/8 h o 3 MU/12
h4. Por vía oral no se absorbe. Niño: iv 50.000 U/kg/día.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 6 MU/día. FG 10-30: 4,5-5,5 MU/
día. FG < 10: 3 MU/día. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis 3 MU/día. Diálisis peritoneal:
dializa < 5%. TRRC: no dializa, dosis 3 MU/día. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Administrada por vía oral. No se dispo- VIAJEROS
ne de datos para la administración parenteral. Lactancia: puede emplearse. Administra-
da por vía oral. No se dispone de datos para la administración parenteral.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 10 mg/L de colistimetato y 2 mg de colistina
con 2 MU iv5. ABC24h: 35 mg × h/L (colistina) con 2 MU iv. t1/2: 4 h colistimetato y 14
h colistina. Fijación proteica: 70%. Vd: 0,3 L/kg colistimetato. Metabolismo: el
colistimetato se hidroliza a colistina. Excreción: buena parte del colistimetato se elimina
VIH Y SIDA

por el riñón (FG y ST) sin hidrolizarse, colistina se reabsorbe en el túbulo renal6; biliar no se
detecta. Difusión al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC sérica. FC/FD: la eficacia se relaciona
con un ABC24h/CIM ≥ 20.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Aumenta la nefrotoxicidad de aminoglucósidos y
vancomicina, y el potencial bloqueo neuromuscular de aminoglucósidos y cumarínicos. La
asociación con rifampicina puede ser sinérgica frente a Serratia, Acinetobacter, P. aerugi-
VADEMECUM

nosa y Stenotrophomonas, con cotrimoxazol lo es frente a muchos bacilos gramnegativos,


incluyendo Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas. Se ha descrito sinergia con ceftazi-
dima frente a cepas de P. aeruginosa resistentes a ésta.
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad neurológica: parestesias en manos, pies y periorales,

ERRNVPHGLFRVRUJ
106 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
vértigo, ataxia, debilidad y arreflexia, sobre todo cuando la concentración sérica es > 2
mg/L. Bloqueo neuromuscular (parálisis respiratoria) a dosis altas o en pacientes con insufi-
ciencia renal o miastenia gravis. No revierte con neostigmina. Puede mejorar con gluconato
cálcico. Toxicidad renal: proteinuria, elevación de la creatinina y, eventualmente, necrosis
tubular aguda. La lesión renal es dosis-dependiente y reversible, pero puede progresar
durante las primeras semanas después de haber retirado el tratamiento. Reacciones de
hipersensibilidad poco frecuentes. Dolor local con la administración im.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Colistimetato de sodio EFG [Varios], viales 1 MU7 (administración iv o inhalación). Colo-
breathe [Forest Laboratoires], 1,6 MU7 (inhalación cápsulas duras). Promixin [Profile Phar-
ma], viales 1 MU7 (viales inhalación)
Comentarios. 1Por vía im se emplea en forma de sal (metansulfonato de colistina o colistimetato) que al
pH del organismo es un polianión carente de actividad antimicrobiana. 2Las polimixinas difunden mal a
través del agar. Las pruebas de sensibilidad realizadas con el método de difusión en disco son poco pre-
cisas. La resistencia debería confirmarse con un método de dilución. 3Se administra como colistimetato
sódico a dosis de 6-12 mg/kg (correspondientes aproximadamente a 2,5-5 mg/kg de colistina base). Los
viales contienen 1 o 2 MU equivalentes a 80 y 160 mg de colistimetato sódico respectivamente (12.500 U
corresponden a 1 mg de colistimetato). Para la administración por vía iv: reconstituir con 2 mL de API, di-
luir en 50-100 mL de SF o SG5% y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilución para la administración
por vía iv: 8 h a 25 oC. La vía im es dolorosa y no se utiliza. 4Concentración media en esputo, una hora
después de la inhalación de 2 MU, de 35 mg/L y a las 12 h de 4 mg/L. 5El anillo peptídico policatiónico de
colistina se une a los fosfolípidos con carga negativa de la membrana citoplasmática. Después de varias
dosis la concentración tisular es 4-5 veces superior a la sérica y persiste en los tejidos durante más de
5-7 días. Sin embargo la concentración en el líquido alveolar es indetectable (cuando se administra por
vía sistémica). 6Probablemente la concentración de colistina en la orina es baja y en el tratamiento de
la infección urinaria es menos eficaz que los aminoglucósidos. 7Formulación con 1 MU equivalente a 80
mg de colistimetato sódico.

• COTRIMOXAZOL
COTRIMOXAZOL
Asociación de trimetoprim (TMP) con sulfametoxazol (SMX) en proporción 1/5
MECANISMO DE ACCIÓN. Produce un bloqueo secuencial en la síntesis de ácido fólico. El
efecto es a menudo sinérgico1 y bactericida. No tiene efecto postantibiótico frente a bacilos
gramnegativos.
ESPECTRO. El espectro es algo superior a la suma de sus componentes (en general la sensibi-
lidad a trimetoprim predice la sensibilidad a la combinación, excepto en Acinetobacter). Es
activo frente a S. aureus y estafilococos coagulasa negativa resistentes a meticilina. Frente
a estreptococos del grupo A tiene una actividad limitada. El 50% de S. pneumoniae y Shi-
gella, más del 30% de E. coli, Proteus y H. influenzae, y alrededor de un 5% de Salmonella
son resistentes. Otros microorganismos sensibles: M. catarrhalis, B. cepacia, S. maltophilia,
Listeria, Nocardia, P. jiroveci, Plasmodium y algunas micobacterias no tuberculosas (M.
marinum, M. kansasii y M. scrofulaceum). La CIM de los microorganismos sensibles es
inferior a la de trimetoprim. Los mecanismos de resistencia son parecidos a los descritos
para trimetoprim (pág. 245)2.
Punto de corte: enterobacterias, Acinetobacter spp y Staphylococcus spp CIM ≤ 2 mg/L.
S. maltophilia CIM ≤ 4 mg/L. Estreptococos beta-hemolíticos y S. pneumoniae CIM ≤ 1 mg/L.
Enterococcus spp CIM ≤ 0,03 mg/L. M. catarrhalis y H. influenzae CIM ≤ 0,5 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS3. Adulto: oral, im o iv 160/800 mg/8-12 h. En in-

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 107
fecciones graves cabe considerar la administración de una dosis inicial de carga. Para la

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
administración por vía iv: reconstituir con la ampolla que contiene TMP, diluir en 250 mL de
SF o SG5% y administrar en 1 h. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv:
6 h a 25 oC. Niño: oral o iv 6-12 mg de TMP/kg/día en 2 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 160/800 mg/día. FG < 10: 80/400 mg/
día. Es preferible evitarlo (puede aumentar la concentración sérica de creatinina, porque
compite con su secreción). Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-
Pugh C: reducir la dosis o evitar su empleo.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Sobre todo durante el 1.er y 3.er trimes-
tres. Lactancia: puede emplearse. No administrar en caso de prematuros, niños con
hiperbilirrubinemia ni a madres o niños con déficit de G6PD.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Véase trimetoprim y sulfametoxazol
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Cotrimoxazol puede aumentar el metabolismo de
la ciclosporina A y reducir su concentración sérica. Puede potenciar la toxicidad de amanta-
dina y disminuir el efecto de anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos y mercapto-
purina. Véanse comentarios generales sobre sulfonamidas (pág. 27).

SÍNDROMES
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre sulfonamidas (pág. 27). Los
efectos secundarios son la suma de los descritos para cada uno de los componentes. La
mayoría se deben a la sulfonamida. Probablemente son menos frecuentes que cuando ésta
se emplea sola, porque la dosis de la asociación es menor. Meningitis aséptica. Los pacien-
tes con sida presentan efectos adversos (en piel y médula ósea) con mayor frecuencia que

QUIMIOPROFILAXIS
el resto de población (la hipersensibilidad a cotrimoxazol en pacientes con sida se observa
especialmente en los que tienen el fenotipo acetilador lento). Puede aparecer leucopenia,
trombocitopenia, exantema y aumento de enzimas hepáticas (hepatitis) y de creatinina,
generalmente hacia el 7.o-14.o día de tratamiento. Hiperpotasemia, especialmente cuando
se emplean dosis elevadas, en pacientes con sida y en ancianos que reciben IECAs.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Septrin4 [UCB Pharma], comprimidos con 100/20-400/80-800/160 mg de SMX/TMP, suspen-
sión oral con 40 mg/mL de SMX. Soltrim4 [Laboratorios Almofarma], viales con 800 mg
de SMX. VIAJEROS
Comentarios. 1La proporción óptima de TMP/SMX en la que se observa sinergia es de 1/20 (relación que
se obtiene en el suero). Sin embargo, puede observarse cierto grado de sinergia con proporciones desde
1/1 (orina, próstata, secreción respiratoria) hasta 1/40. La sinergia es máxima cuando el microorganismo
es sensible a ambos antibióticos. 2En general, la resistencia frente a trimetoprim y cotrimoxazol está
codificada por el mismo plásmido. A diferencia de lo que ocurre con otras asociaciones de antibióti-
cos, la combinación de trimetoprim con sulfametoxazol no es del todo eficiente para evitar la aparición
VIH Y SIDA

de resistencias. 3La dosis puede variar desde 80/400 mg a días alternos, en pautas de profilaxis de la
infección urinaria, hasta 20 mg de TMP/kg/día en 3-4 tomas para el tratamiento de la neumonía por P.
jiroveci u otra infección grave. La semivida de eliminación de los dos componentes es de unas 10 h. El
estado de equilibrio de la concentración sérica se alcanza hacia el 3.er día de tratamiento. 4El contenido
de TMP es 5 veces menor.
VADEMECUM

DACLATASVIR
DACLATASVIR
C40H50N8O6 PM 738,88
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la proteína no estructural 5A (NS5A) del VHC.
ESPECTRO. Actividad pangenotípica; inhibe tanto la replicación del ARN viral como el ensam-

ERRNVPHGLFRVRUJ
108 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
blaje del virión. Concentración efectiva con reducción del 50%, 9-50 pM.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 60 mg/día. La absorción disminuye si se
ingiere con comida rica en grasas. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd. In-
suficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: nd. Evitarlo. Cuando se utilice en combinación con ribavirina debe evitarse el
embarazo por los efectos teratogénicos de ribavirina. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 1,5 mg/L con 60 mg oral. ABC24h: 14,1 mg
× h/L con 60 mg oral. t1/2: 12 h. Fijación proteica: 99%. Vd: 0,75 L/kg. Metabolismo:
hepático (CYP3A4). Excreción: fecal, 88%; renal, 6,6%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Daclatasvir es un sustrato del CYP3A4 y la gp-P. La
administración conjunta con inductores potentes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital,
oxacarbacepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, dexametasona, hierba de San Juan,
entre otros)del CYP3A4 y de la gp-P está contraindicada (pueden reducir los niveles plas-
máticos y el efecto terapéutico de daclatasvir); se recomienda ajustar la dosis cuando se
administra de forma conjunta con inductores moderados del CYP3A4 o de la gp-P (aumen-
tar la dosis a 90 mg/día). Los inhibidores potentes del CYP3A4 pueden aumentar los niveles
plasmáticos de daclatasvir. Se recomienda ajustar la dosis a 30 mg/día. Daclatasvir es un
inhibidor de la gp-P, del polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP) 1B1, del
transportador de cationes orgánicos (OCT)1 y de la proteína de resistencia del cáncer de
mama (BCRP), por tanto podría aumentar la exposición sistémica a medicamentos que son
sustratos de estas proteínas y dar lugar a un aumento de su efecto terapéutico y/o efectos
adversos (precaución si el medicamento tiene un margen terapéutico estrecho). Consultar
web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos adversos más frecuentes atribuidos a daclatasvir son
náuseas, cansancio y cefalea.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Daklinza [Bristol Myers Squibb], comprimidos con 30 y 60 mg.

• DALBAVANCINA
DALBAVANCINA
Lipoglucopéptido1 C88H100Cl2N10O28 PM 1755,63
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la síntesis del peptidoglucano. Dalbavancina se une a
las dos alaninas terminales (D-alanyl-D-alanina) de los residuos de pentapéptido, e impide
tanto la transglicosilación como la transpeptidación, necesarias respectivamente, para la
formación y ensamblaje de las cadenas de peptidoglucano. Dispone de una larga cadena
lipofílica que, por un lado, favorece la formación de homodímeros que facilitan la unión
simultánea a pentapéptidos colindantes y, por otro, se inserta en el lípido C55 y probable-
mente impide su vuelta a la cara interna de la membrana citoplasmática para capturar otra
molécula de pentapéptido-disacárido. A diferencia de lo que se ha observado con telavanci-
na y oritavancina, no parece que la cadena lipídica de dalbavancina actué desestabilizando
la membrana citoplasmática bacteriana. Dalbavancina tiene actividad bactericida tiempo-
dependiente, con un valor máximo cuando la concentración es 4 veces superior a la CIM.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: estafilococos (S. aureus y S. coagulasa-
negativa) sensibles o no a meticilina, estreptococos y neumococo son sensibles con CIM90
≤ 0,06 mg/L. Los aislados de S. aureus VISA o heteroVISA suelen tener menor sensibilidad

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 109
a dalbavancina (CIM 0,5 mg/L). Frente a enterococos sensibles a vancomicina la CIM90 es ≤

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
0,25 mg/L1. Entre los bacilos grampositivos aerobios Corynebacterium, Listeria y Bacillus
spp (incluyendo B. anthracis) son sensibles con CIM90 de 0,12 mg/L. Lactobacillus, Pedio-
coccus y Leuconostoc son resistentes2. Microorganismos gramnegativos: son resis-
tentes. Microorganismos anaerobios: Clostridium spp (incluyendo C. perfringens y C.
difficile, pero no C. clostridioforme), Propionibacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces,
Peptoniphilus asaccharolyticus, Finegoldia magna y Anaerococcus prevotii son sensibles
con CIM90 ≤ 0,5 mg/L.
Punto de corte3: S. aureus y estreptococos CIM ≤ 0,12 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 1000 mg iv administrados en 30 min, seguido
de 500 mg iv/semana4. Reconstituir el vial de 500 mg con 25 mL de API, diluirlo en 100-250
mL de SG5%. En solución salina puede precipitar. Una vez reconstituido y diluido puede
conservarse hasta 48 h refrigerado (2-8 oC) o a temperatura ambiente (20-25 oC). Niño:
dosis no establecida. En niños con peso corporal ≥ 60 kg se ha empleado una dosis de 1 g
y en niños de < 60 kg una dosis de 15 mg/kg.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG < 30: 750 mg iv el primer día, seguido

SÍNDROMES
de 375 mg iv al 8.o día o 1000 mg iv el primer día (dosis única). Hemodiálisis: sin cam-
bios. Es indiferente el tiempo de administración respecto al momento de la hemodiálisis.
Diálisis peritoneal y TRRC: nd. Probablemente sin cambios. Insuficiencia hepática:
Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B y C: probablemente no se necesita ajuste de
dosis. Se ha observado un descenso del ABC de aproximadamente el 30% en fases avan-
zadas de cirrosis (Child-Pugh C). La relevancia clínica se desconoce.

QUIMIOPROFILAXIS
– Embarazo: (C) Evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: no hay datos en humanos
(en la rata se excreta con la leche materna).
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 280 mg/L con 1 g iv. Cmín: 30-40 mg/L (al
8.o día). ABC8días: 10.600 mg × h/L con 1 g iv. t1/2: 150-200 h (en la IRG: 450 h). Fijación
proteica: 93%. Vd: 0,1-0,2 L/kg. Metabolismo: 15% hidroxilación. No es sustrato, no
induce, ni inhibe la actividad de isoenzimas del citocromo P450 ni la glucoproteína P.
Excreción: renal 30% sin modificar y 12% en forma de hidroxi-dalbavancina; 20% en
heces. FC/FD: ABC8 días de fármaco libre/CIM5.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro la asociación con oxacilina puede ser sinér- VIAJEROS
gica. Con otros antibióticos la asociación suele ser aditiva o indiferente.
EFECTOS SECUNDARIOS. La infusión rápida (1 g en menos de 30 min) puede causar una
reacción similar al síndrome del hombre rojo observado con la administración de vanco-
micina. Náuseas, cefalea, diarrea, candidiasis oral. Elevación discreta de transaminasas y
GPT. No prolonga el intervalo QT.
VIH Y SIDA

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Xydalba [Angelini Farmacéutica S. A.], viales con 500 mg iv.

Comentarios. 1Dalbavancina no es activa frente a cepas de enterococos resistentes a vancomicina por


expresión del gen VanA. Los enterococos resistentes a vancomicina por expresión de los genes VanB
y VanC (E. casseliflavus, E. flavescens y E. gallinarum), son sensibles a dalbavancina. Sin embargo, el
fenotipo VanB es inducible y durante el tratamiento, pueden seleccionarse fácilmente mutantes que lo
VADEMECUM

expresan de forma constitutiva. 2En el extremo del pentapéptido tienen lactato en lugar de alanina. 3La
determinación de la CIM frente a enterococos y estafilococos, debe realizarse en medio con polysor-
bato-80, agente tensioactivo que evita la adherencia del antibiótico a las superficies de plástico. No es
necesario si la determinación de sensibilidad se realiza mediante tiras de E-test. La técnica de difusión
en disco no es válida para determinar la sensibilidad, porque debido a su elevado peso molecular la

ERRNVPHGLFRVRUJ
110 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
difusión es mala. Sin embargo se ha observado una buena correlación entre el E-test y la microdilución.
4
Con la administración de una dosis de 1500 mg iv la concentración sérica se mantiene entorno a 15 mg
durante al menos 15 días. 5En modelos de infección en el animal, valores de ABC14 días/CIM entorno a
1000 para S. aureus y 100 para S. pneumoniae, han alcanzado la mayor eficacia clínica.

• DAPSONA
DAPSONA (DDS)(DDS)
Sulfona
1

C12H12N2O2S PM 248,3
MECANISMO DE ACCIÓN. Interfiere con la síntesis de folatos. Tiene efecto bacteriostático o
bactericida débil. La tasa de resistencias primaria y secundaria1 es clínicamente valorable.
ESPECTRO. Activa in vivo frente a M. leprae (CIM90 de 0,1-1 mg/L) e in vitro contra M. tuber-
culosis y otras micobacterias. Es activa también frente a Plasmodium, P. jiroveci y T. gondii.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 100 mg/día. Se absorbe mejor a pH
ácido (no debe administrarse con alcalinos). Puede administrarse también por vía im,
a razón de 300-400 mg, 2 veces por semana. Niño: la OMS recomienda administrar el
50% de la dosis del adulto en niños con 15-30 kg de peso, el 75% para los de 30-45 kg y
el 100% si > 45 kg.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: evitarlo. Hemodiálisis, diálisis pe-
ritoneal: sin cambios. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios.
Child-Pugh C: disminuir la dosis.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Sobre todo en el 3.er trimestre. Lactan-
cia: puede emplearse. No administrar a prematuros, madres y niños con déficit de G6PD.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 2 mg/L con 100 mg oral. ABC24h: 62,15
mg × h/L con 100 mg oral. t1/2: 20-30 h. Fijación proteica: 70-90%. Vd: 1,5-2,5 L/kg.
Metabolismo: hepático, acetilación. Excreción: renal, 20% inmodificada y 70-85% en
forma de metabolitos.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede potenciar la toxicidad hematológica de zido-
vudina. La asociación con trimetoprim favorece la toxicidad de ambos. Los inductores del
CYP2C9 y del CYP3A4 reducen la concentración de dapsona.
EFECTOS SECUNDARIOS. La inyección es dolorosa y puede originar un absceso. Lepro-
rreacciones en lepra tuberculoide o borderline (fiebre, neuritis e inflamación de lesiones
dérmicas existentes), y eritema nodoso leproso en lepra lepromatosa o multibacilar. Tras-
tornos hematológicos: hemólisis (la anemia hemolítica ocurre en la mayoría de pacientes
que reciben dosis diarias > 200 mg o con dosis menores si el paciente tiene un déficit de
G6PD. Suele ser asintomática, y los niveles de hemoglobina raramente descienden más
de 1-2 g/dL. Se aconseja realizar hemogramas de control semanales durante el 1.er mes,
mensuales durante los 6 meses siguientes y semestrales posteriormente. Contraindicada
en pacientes con anemia grave y déficit de G6PD, se recomienda medir niveles de la enzima
en pacientes VIH antes del tratamiento, y metahemoglobinemia dosis-dependiente (la me-
tahemoglobinemia puede ser mal tolerada en pacientes con enfermedades cardiopulmo-
nares graves y en pacientes VIH positivos con anemia e hipoxemia (p. ej. en el tratamiento
de P. jiroveci), leucopenia (se han descrito casos de agranulocitosis y anemia aplásica).
Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Trastornos
hepáticos (especialmente cuando se usa en asociación con trimetoprim): hepatitis tóxica
e ictericia colestásica. Trastornos cutáneos: eritema tóxico, dermatitis exfoliativa, eritema
multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria, fotosensibilidad y eritema nodoso (El
exantema ocurre en el 30-40% de los pacientes VIH que toman dapsona junto con trimeto-
prim y, con menor frecuencia, si toman dapsona sola. El exantema no complicado no obliga

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 111
a la suspensión del fármaco). Trastornos neurológicos: neuropatía periférica de predominio

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
motor descrita en pautas con dosis elevadas (200-500 mg/día). La recuperación completa
puede llevar años. Suspender el tratamiento si aparecen indicios de debilidad muscular),
cefalea, vértigo, insomnio y psicosis. Trastornos renales y electrolíticos: síndrome nefró-
tico, albuminuria, necrosis papilar e hipercaliemia. Otros: síndrome mononucleosis-like,
visión borrosa, tinnitus, fiebre medicamentosa, taquicardia y lupus eritematoso inducido
por fármacos.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Aczone [Pharma International], gel al 5%. Dapson-Fatole [Esteve], comprimidos con 50 mg.
Disulone [Sanofi Aventis], comprimidos con 100 mg de dapsona y 200 mg de oxalato de
hierro. Especialidades no comercializadas en España. Pueden obtenerse a través del Servi-
cio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad

Comentarios. 1Usada en monoterapia prolongada (años) en el tratamiento de la lepra lepromatosa, se han


observado un 2-10% de resistencias secundarias. La OMS recomienda un régimen terapéutico polifar-

SÍNDROMES
macológico antibacteriano (TPA). Régimen paucibacilar: dapsona 100 mg/día + rifampicina 600 mg 1 vez
al mes, 6 meses. Régimen multibacilar: dapsona 100 mg/día + clofazimina 50 mg/día y 300 mg 1 vez al
mes + rifampicina 600 mg 1 vez al mes, al menos 1 año. y, con menor frecuencia, si toman dapsona sola.
El exantema no complicado no obliga a la suspensión del fármaco.

• DAPTOMICINA
DAPTOMICINA.

QUIMIOPROFILAXIS
Lipopéptido cíclico C72H101N17O26 PM 1.620
MECANISMO DE ACCIÓN. La molécula tiene un radical lipofílico que, en presencia de iones
de Ca1, se inserta en la membrana citoplasmática de los microorganismos grampositivos
(no puede pasar a través de la pared de los gramnegativos). La unión de varias moléculas
forma canales por los que la bacteria pierde K, la membrana se despolariza y se bloquea
la síntesis de ácidos nucleicos y, probablemente, la síntesis proteica. El resultado es una
actividad bactericida rápida2, concentración-dependiente y con efecto postantibiótico. La
actividad, aunque menor, se mantiene sobre población bacteriana en fase estacionaria.
ESPECTRO. Daptomicina es activa frente a Staphylococcus spp con CIM90 de 0,5 mg/L (inclu- VIAJEROS
yendo cepas resistentes a meticilina), neumococos (incluyendo resistentes a penicilina) y
estreptococos betahemolíticos con CIM90 de 0,25 mg/L, estreptococos del grupo «viridans»
CIM90 de 1 mg/L y Enterococcus faecalis y E. faecium CIM90 de 2 y 4 mg/L respectivamente
(incluyendo cepas resistentes a glucopéptidos). Clostridium spp, Peptostreptococcus, Leu-
conostoc, Erysipelothrix, Abiotrophia, Granulicatella, Gemella, Rothia y Corynebacterium
jeikeium son asimismo sensibles. El parámetro farmacocinético que mejor predice la efica-
VIH Y SIDA

cia in vivo es el ABC24h/CIM.


Punto de corte: Staphylococcus spp y estreptococos beta-hemolíticos CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: iv 6-10 mg/kg/día. Para el tratamiento de in-
fecciones graves se emplean dosis de 8-12 mg/kg/día. Ancianos (> 75 años) el aclaramiento
renal puede disminuir en cerca del 35% y en pacientes obesos la Cmáx aumenta en un 25%.
En ambos casos se obtiene un ABC > 30% de la habitual, pero no es necesario modificar la
dosis. Niño: nd. Para la administración por vía iv: reconstituir con 7-10 mL de SF (vial de
VADEMECUM

350-500 mg, respectivamente) y administrar en 3-5 min o bien tras reconstituir, diluir con
50 mL de SF y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilución para la administración por
vía iv: 12 h a 25 oC. Vía intraventricular: 5-10 mg/3 días. La administración intratecal sólo
debe plantearse cuando el tratamiento exige el empleo de antimicrobianos que no pueden
ERRNVPHGLFRVRUJ
112 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
utilizarse en dosis altas por vía sistémica, porque su índice terapéutico es bajo. Si no se
dispone de datos sobre la seguridad de la inyección intratecal debe garantizarse que el pH
y la osmolaridad de la solución sean compatibles con los valores del LCR y que el fármaco
esté libre de preservantes. Se ha de administrar lentamente y con un volumen de líquido
pequeño. Cerrar el drenaje tras la administración durante 30-60 min. No se aconseja el
empleo de betalactámicos por vía intratecal por el riesgo de neurotoxicidad (convulsiones).
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG 10-30: 6-8 mg/kg/2 días. FG < 10: 4-6 mg/
kg/2 días. Hemodiálisis: 6 mg/kg cada 2 días (administrar la dosis correspondiente des-
pués de la diálisis). Diálisis peritoneal: 6 mg/kg cada 2 días. TRRC: 8-10 mg/kg/2 días.
Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: nd.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
ss
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 95-140 mg/L con 6-10 mg/kg iv. ABC24h : 700-
1.000 mg × h/L con 4-6 mg/kg/día iv. t1/2: 8-9 h. Fijación proteica: 92%. Vd: 0,1 L/kg.
Metabolismo: escaso (no inhibe ni induce el sistema del citocromo P-450). Excreción:
renal, 78% (2/3 inmodificada). Difusión al SNC: concentración en LCR < 10% de la sérica.
FC/FD: ABC24h/CIM ≥ 800.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han descrito interacciones significativas con
otros fármacos. No se dispone de información sobre el empleo concomitante de warfari-
na. In vitro se ha observado sinergia con aminoglucósidos, rifampicina y algunos beta-
lactámicos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Miopatía tóxica (músculo esquelético) reversible al retirar el tra-
tamiento. No afecta al miocardio ni al músculo liso. Con dosis de 6-8 mg/kg/día se produce
aumento de CK en un 7-10% de pacientes. El aumento se observa hacia la segunda semana
de tratamiento especialmente si la concentración en el valle es ≥ 25 mg/L (estos datos
sugieren la existencia de asociación entre la concentración de daptomicina elevada en el
valle y su toxicidad muscular, y obligan a utilizar el fármaco con vigilancia en pacientes con
fallo renal avanzado). Evitar el empleo simultáneo de estatinas y fibratos. El fármaco debe
retirarse en caso de mialgias con aumento de CK superior a 5 veces el valor normal, o en
caso de aumento aislado de CK mayor de 10 veces el valor normal. Neumonía eosinofílica
generalmente a partir de la segunda semana de tratamiento. Leucopenia en tratamientos
prolongados. Aumento de transaminasas y bilirrubina.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cubicin [Novartis Farmacéutica], viales con 350-500 mg.

Comentarios. 1Para determinar la actividad in vitro es necesario añadir Ca al medio de cultivo con objeto
de obtener una concentración similar a la fisiológica. 2La actividad bactericida disminuye algo en presen-
cia de albúmina y especialmente en presencia de surfactante pulmonar (probablemente por secuestro
del lipopéptido). Daptomicina no está indicada en el tratamiento de la neumonía.

DARUNAVIR
DARUNAVIR
Compuesto péptido mimético C27H37N3O7S • C2H5OH PM 593,73
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la proteasa del VIH.
ESPECTRO. Activo frente a VIH-1 y VIH-2. IC50: 0,0007 a 0,005 mg/L. In vitro no es antagónico
con otros inhibidores de la proteasa, análogos y no análogos de nucleósidos o inhibidores
de la fusión. Puede presentar resistencia cruzada parcial con los inhibidores de la proteasa.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 600 mg (2 tabletas de 300 mg)/12 h junto

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 113
con ritonavir 100 mg/12 h o bien 800 mg/día junto con ritonavir 100 mg/día o cobicistat 150

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
mg/día. Niño: ≥ 6 años y ≥ 20 kg, darunavir/ritonavir: 20-30 kg, 375/50 mg/12 h; > 30-40 kg,
450/60 mg/12 h; > 40 kg, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa. Diálisis peritoneal: nd.
TRRC: 600 mg/12 h. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: usar con precaución.
Child-Pugh C: evitarlo.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: aumenta del 37 al 82% cuando
se administra junto con ritonavir o cobicistat y en un 30% cuando se administra junto con
la comida. Cmáx: 6 mg/L con 600 mg oral. ABC24h: 62,4 mg × h/L. t1/2: 2,5-4 h. Fijación
proteica: 95%. Vd: 2 L/kg. Metabolismo: hepático (sistema del citocromo P450).
Excreción: renal, 20%; fecal 80% (40% inmodificado).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Se metaboliza en la isoenzima CYP3A del citocro-
mo P-450. Ritonavir inhibe CYP3A, por lo que aumenta las concentraciones plasmáticas de
darunavir. Darunavir es una sulfonamida, por lo que se recomienda usarlo con precaución
en pacientes alérgicos a las sulfonamidas. Consultar web de interacciones en pág. 46.

SÍNDROMES
EFECTOS SECUNDARIOS. Se ha descrito casos de exantema cutáneo grave, incluyendo sín-
drome de Stevens Johnson, fiebre y elevación de las transaminasas. Véanse págs. 41 a 43
para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].

QUIMIOPROFILAXIS
Prezista [Janssen-Cilag], comprimidos con 75-150-400-600-800 mg, suspensión oral con 100
mg/mL. Rezolsta [Janssen-Cilag], comprimidos con 800 mg de darunavir y 150 mg de
cobicistat.

DASABUVIR
DASABUVIR
C26H27N3O5S PM 493,58
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la polimerasa NS5B del VHC.
ESPECTRO. Activo frente al VHC.
VIAJEROS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 250 mg/12 h, se recomienda la adminis-
tración con alimentos. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd. In-
suficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B y C: contraindicado.
– Embarazo: nd (evitarlo). Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 1 mg/L. Fijación proteica: > 99%.
VIH Y SIDA

Metabolismo: hepático por enzimas microsomales CYP2C8 y, en menor medida, por


CYP3A4. Excreción: renal, 2%; biliar 94% en heces.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Los inductores del CYP3A4 pueden causar un des-
censo considerable de las concentraciones plasmáticas de dasabuvir (ver tabla pág. 267).
Los fármacos que son inhibidores potentes del CYP2C8 pueden aumentar la concentración
plasmática de dasabuvir. Consultar web de interacciones en pág. 46.
VADEMECUM

EFECTOS SECUNDARIOS. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron
fatiga y náuseas (observadas con la asociación de dasabuvir y el producto coformulado,
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir).

ERRNVPHGLFRVRUJ
114 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Exviera [Abbvie], comprimidos con 250 mg.

• DELAMANID1
DELAMANID
Nitrodihidroimidazooxazol C25H25F3N4O6 PM 534,48
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibición de la síntesis de ácidos micólicos.
ESPECTRO. Activo contra M. tuberculosis y M. bovis.
Punto de corte: concentración crítica 0,2 mg/L. La CIM90 de M. tuberculosis es de 0,012
mg/L con independencia de su sensibilidad a otros fármacos.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 100 mg/12 h, durante 24 semanas. Niño:
nd.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG < 30: no se recomienda. Hemodiálisis,
diálisis peritoneal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios.
Child-Pugh B o C: nd (evitarlo).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo (probablemente se
excreta por la leche materna).
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: aumenta 2,7 cuando se
administra con comida. Cmáx: 0,36 mg/L con 100 mg/12 h oral. ABC24h: 7,2 mg × h/L
con 100 mg/12 h oral. t1/2: 38 h. Fijación proteica: 99,5%2. Vd: 15 L/kg. Metabolismo:
hepático escaso (CYP3A4). Excreción: fecal; renal < 5% fármaco activo.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Rifampicina reduce la exposición a delamanid en
un 45% y no se recomienda su utilización con otros inductores potentes del CYP3A4 como
la carbamazepina. Aumenta la concentración plasmática de etambutol un 25%. Lopinavir/
ritonavir aumenta en un 30% la exposición al metabolito DM-6705, el cual puede prolongar
el espacio QT. No se han descrito interacciones significativas con tenofovir o efavirenz ni se
modifican los niveles de lopinavir/ritonavir.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, vómitos, mareo, cefalea, insomnio, prolongación del
espacio QT: debe realizarse un ECG antes de comenzar el tratamiento y una vez al mes
posteriormente mientras dure el mismo. Evitarlo, si es posible, o utilizarlo con especial
precaución si se han de administrar otros fármacos que pueden alargar el QT tales como
antiarrítmicos, neurolépticos, antidepresivos, ciertos antihistamínicos (terfenadina, astemi-
zol, mizolastina) y ciertos antibióticos (macrólidos, fluorquinolonas, azoles, pentamidina,
clofazimina). Suspender delamanid si QTc > 500 ms.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Deltyba1 [Otsuka Novel], comprimidos con 50 mg.

Comentarios. 1Ha recibido una autorización condicional en Europa para el tratamiento de adultos con
tuberculosis pulmonar causada por cepas multirresistentes, como parte de un régimen combinado apro-
piado, cuando no existan otras alternativas por cuestiones de toxicidad o resistencia. No se ha utilizado
durante períodos superiores a 8 meses. 2Contraindicado en pacientes con albuminemia < 28 g/L por
aumento del riesgo de prolongación del QT.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 115

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
 DIETILCARBAMACINA
DIETILCARBAMACINA (DEC) (DEC)
Derivado piperacínico C10H21N3O PM 199,29
MECANISMO DE ACCIÓN. Provoca hiperpolarización celular con parálisis neuromuscular y
cambios en la superficie de las microfilarias que facilitan la destrucción inmune por parte
del huésped. Acción microfilaricida y ligeramente macrofilaricida.
ESPECTRO. Activa frente a Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa y On-
chocerca volvulus1 (solo microfilaricida), Mansonella spp y Toxocara canis. De elección en
el control de la filariasis linfática coadministrada con albendazol fuera de África.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: W. bancrofti, B. malayi, B. timori: 50 mg el
día 1, 50 mg/8 h el día 2, 100 mg/8 h el día 3, y 6 mg/kg/día (9 mg/kg/día en loaiasis) dividido
en 3 dosis los días 4 a 212. Toxocara: 6 mg/kg/día en 3 dosis, 21 días. Niño: 1 mg/kg el día 1,
1 mg/kg/8 h el día 2, 2 mg/kg/8 h el día 3, y 6 mg/kg/día (9 mg/kg/día en loaiasis) dividido en
3 dosis los días 4 a 21. Administrar preferentemente después de las comidas.
– Insuficiencia renal: disminuir la dosis. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC:
nd. Insuficiencia hepática: nd.

SÍNDROMES
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 0,08-0,2 mg/L con 50 mg oral; 0,5 mg/L con
150 mg oral. ABC24h: 5,8 mg × h/L con 150 mg oral. t1/2 8-10 h. La eliminación renal es
pH-dependiente (t1/2 < 8 h si el pH de la orina es < 5,5 y > 8 h en orina alcalina). Fijación
proteica: insignificante. Vd: 2,5-5 L/kg. Metabolismo: hepático, 70%, metabolito inactivo

QUIMIOPROFILAXIS
(N-óxido-dietilcarbamacina). Excreción: renal > 50%, fecal < 5%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se dispone de datos.
EFECTOS SECUNDARIOS. La orina alcalina disminuye el aclaramiento y puede aumentar
la toxicidad. Alteraciones digestivas (anorexia, náuseas vómitos), alérgicas (reacción de
Mazzotti por hipersensibilidad secundaria a la muerte de las microfilarias), puede cursar
con prurito, edema, eritema, linfadenopatía, fiebre, aumento de la eosinofilia, taquicardia,
hipotensión, mialgias, artralgias, cefalea, daño ocular, esplenomegalia y encefalitis (espe-
cialmente en pacientes con loaiasis y microfilaremia elevada). En caso de sobredosificación
se producen convulsiones y coma. VIAJEROS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Notezine [Sanofi Aventis], comprimidos con 100 mg. Especialidad no comercializada en Es-
paña. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros
del Ministerio de Sanidad.
Comentarios. 1Aunque es un fármaco activo frente a Onchocerca, no se utiliza por el riesgo de reacción de
VIH Y SIDA

Mazzotti y daño ocular. 2Aumento progresivo de la dosis para reducir la incidencia y gravedad de las reac-
ciones de hipersensibilidad. Debe administrarse con corticoides para reducir la tasa de efectos adversos.
Cuando no se observan microfilarias en sangre periférica o piel puede empezarse con la dosis completa.

 DIHIDROARTEMISININA-PIPERAQUINA
Dihidroartemisinina
DIHIDROARTEMISININA-PIPERAQUINA. C15H24N4O5 PM 284,4
VADEMECUM

Piperaquina C29H32Cl2N6 PM 535,5


MECANISMO DE ACCIÓN. Ver artemisininas.
ESPECTRO. Ver artemisininas.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 3 comp (80 mg dihidroartemisinina +
ERRNVPHGLFRVRUJ
116 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
640 mg piperaquina)/día en dosis única en ayunas (si el paciente pesa > 75 kg 4 comp), 3
días. Niño1: oral 2,25 mg/kg/día, 3 días. La seguridad y eficacia no se ha establecido en
pacientes que pesan menos de 5 kg2.
– Insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal TRRC: nd. Insuficiencia he-
pática: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Especialmente durante el 1.er trimestre
(ver artemisininas), aunque se considera segura en 2.o y 3.er trimestres. Lactancia: pue-
de emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Dihidroartemisinina: ABC24h: 1,56 mg × h/L con 2 mg/
kg oral; 0,53 mg × h/L con 2 mg/kg im. t1/2: 40-95 min. Fijación proteica: 47-76%. Vd:
5,4-8,6 L/kg. Metabolismo: hepático rápido y amplio, metabolito activo por desmetilación
(dihidroartemisinina), importante metabolismo de primer paso. Excreción: intestinal y vía
glucoronización hepática. Piperaquina: t1/2: 23-28 días. Vd: 716 L/kg.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Contraindicado su uso en pacientes con prolonga-
miento del QT (síndrome QT largo, bradicardia con relevancia clínica, enfermedad cardíaca
grave) y no se recomienda en situaciones que predispongan a un QT largo (fármacos con
este efecto, hipocaliemia o hipomagnesemia).
EFECTOS SECUNDARIOS. Se recomienda la ingesta en ayunas, porque la comida grasa au-
menta la absorción de piperaquina con el consiguiente riesgo de alargamiento del QT. Debe
realizarse un ECG antes de su administración para evaluar eventuales trastornos del ritmo.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Eurartesim [Sigma-Tau], tabletas con 320 mg de dihidroartemisina y 40 mg de piperaquina.

Comentarios. 1Existen comprimidos pediátricos con menor dosis (20 mg dihidroartemisinina + 160 mg
piperaquina). Se ha desarrollado una formulación soluble para uso pediátrico (pendiente de autoriza-
ción). Algunos autores sostienen que en lactantes, la dosis de piperaquina debería aumentarse, aunque
todavía no existe consenso al respecto. 2En caso de malaria parasitológicamente confirmada, puede
darse incluso en lactantes con peso < 5 kg (recomendación OMS 2015), aunque debido a la escasez de
datos de eficacia y seguridad deben extremarse los cuidados de seguimiento.

 DILOXANIDA,
DILOXANIDA, FUROATO
FUROATO DE DE
1

Dicloroacetamida C14H11Cl2NO4 PM 328,15


MECANISMO DE ACCIÓN. Mecanismo de acción desconocido. posible inhibidor de síntesis
de proteínas. Amebicida luminal, no es eficaz en la amebiasis tisular.
ESPECTRO. Activo frente a Entamoeba histolytica y Blastocystis2. Usado en la erradicación
de amebas residuales en la luz colónica tras el tratamiento con otro amebicida de primera
elección y como tratamiento de portadores asintomáticos en zonas no endémicas.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 500 mg/8 h, 10 días. Se recomienda
administrar después de la comida para disminuir los posibles trastornos gástricos. Niño:
20 mg/kg/día en tres tomas, durante 10 días (dosis máxima 1,5 g/día). No se recomienda en
niños < 2 años o de < 25 kg de peso.
– Insuficiencia renal: usar con precaución. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC:
nd. Insuficiencia hepática: nd, probablemente seguro.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. No se recomienda durante el 1.er trimes-
tre. Lactancia: no se recomienda.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. t1/2: 6 h. Metabolismo: hepático. Excreción: renal,

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 117
90% en forma de glucurónido.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han descrito interacciones.
EFECTOS SECUNDARIOS. Efectos secundarios frecuentes: flatulencia; poco frecuentes: náu-
seas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, anorexia, cefalea, prurito, urticaria
y, raros: diplopía, vértigo, desorientación.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
No comercializado en España. Existe coformulado con metronidazol y con tinidazol.

Comentarios. 1Ester de diloxanida que se hidroliza en la mucosa intestinal. 2Utilizado a dosis de 500 mg/8
h junto con cotrimoxazol (TMP/SMX) 160-80 mg/12 h y secnidazol 400 mg/8 h, 14 días, consiguió la
erradicación de Blastocystis en un 60% de casos.

DOLUTEGRAVIR
DOLUTEGRAVIR
Inhibidor integrasa VIH C20H19F2N3O5 PM 419,38

SÍNDROMES
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la cadena de transferencia de la integrasa del VIH-1.
Resistencia cruzada parcial con los demás inhibidores de la integrasa, pero con una mayor
barrera genética.
ESPECTRO. Activo frente al VIH.
DOSIS. Adulto: 50 mg/día oral, con o sin comida1. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis. Hemodiálisis: nd. Diálisis perito-

QUIMIOPROFILAXIS
neal: nd. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh
C: contraindicado.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 3,67-4,15 mg/L. ABC: 53-75 mg × h/L. t1/2: 14
h. Fijación proteica: 99%. Vd: 17,4 L/kg. Metabolismo: glucuronidazión hepática y vía
CYP3A. Excreción: renal 31% inmodificado; fecal 53%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Está contraindicada la administración con defo-
tilide. La administración junto con antiácidos, laxantes, hierro o calcio debe separase 2 h.
Consultar web de interacciones en pág. 46. VIAJEROS
EFECTOS SECUNDARIOS. Generalmente muy bien tolerado. Véanse págs. 41 a 43 para otras
toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Triumeq [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 50 mg de dolutegravir, 600 mg de aba-
cavir y 300 mg de lamivudina. Tivicay [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 50 mg.
VIH Y SIDA

Comentarios. 1Si se administra con inductores de la CYP3A (efavirenz o rifampicina) o en pacientes con
mutaciones de resistencia a raltegravir o elvitegravir, la dosis debe ser de 50 mg/12 h.

• DOXICICLINA
DOXICICLINA
Tetraciclina C22H24N2O8 PM 444
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIÓN. Doxiciclina se une de forma reversible a la subunidad 30S del ri-
bosoma bacteriano e impide la incorporación del ARNt al lugar A. El resultado es el bloqueo
de la síntesis de proteínas. Asimismo, inhibe los ribosomas del apicoplasto de Plasmodium
y los ribosomas mitocondriales (unión a la subunidad 70S) de algunos protozoos. La activi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
118 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
dad es mayor en medio ácido (pH 6-7). Tiene actividad bacteriostática, tiempo-dependiente
y con efecto postantibiótico. Los parámetros farmacodinámicos que predicen la eficacia
son el T > CIM y ABC / CIM. El desarrollo de resistencia obedece a la inducción de la activi-
dad de bombas de extracción y/o la producción de proteínas que protegen al ribosoma. Con
menor frecuencia la resistencia se debe a mutaciones en la diana, degradación enzimática
o disminución de permeabilidad.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activa frente a más del 90% de aislados de
estafilococos (incluyendo el 80% de SARM), estreptococos y neumococos. Los enterococos
suelen ser resistentes. Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Tropheryma whipplei,
Actinomyces y un buen número de Nocardia spp son sensibles (frente a Nocardia spp la
actividad es inferior a la de minociclina). Microorganismos gramnegativos: es activa
frente a enterobacterias (incluida Yersinia pestis, pero no frente a la mayoría de Proteus, Se-
rratia y un porcentaje importante de Klebsiella pneumoniae y Enterobacter). Son asimismo
sensibles la mayoría de aislados de Vibrio spp (cholerae, parahaemolyticus, alginolyticus
y vulnificus), Haemophilus, Moraxella, Aeromonas, Helicobacter, Campylobacter jejuni y
C. fetus (excepto las cepas resistentes a ciprofloxacino), Legionella (sensibilidad interme-
dia si el inóculo es elevado), N. meningitidis, Brucella, Bartonella, Burkholderia, Ehrlichia,
Anaplasma y en menor grado Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter baumannii
(40% de cepas sensibles). Microorganismos anaerobios: activa frente a Fusobacterium,
Prevotella, Clostridium y Bacteroides del grupo fragilis (tasas de resistencia >20 %). Otros
microorganismos: Mycoplasma pneumoniae y con menor frecuencia M. hominis y Ure-
aplasma urealyticum son sensibles. M. genitalium es resistente. Chlamydia, espiroquetas
(Borrelia, Leptospira y T. pallidum), rickettsias y Coxiella son asimismo sensibles. Entre las
micobacterias de crecimiento rápido, cerca del 50% de M. fortuitum, < 20% de M. chelo-
nae y M. abscessus son sensibles. M. tuberculosis y M. marinum pueden ser sensibles. Es
activa frente a Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Giardia lamblia, Trichomonas
vaginalis, Leishmania major y Entamoeba histolytica.
Punto de corte: Staphylococcus spp, estreptococos beta-hemolíticos, S. pneumoniae, M.
catarrhalis, H. influenzae CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: dosis inicial de 200 mg seguido de 100 mg/12
h oral o iv. Para la administración por vía iv: diluir la dosis en 250-500 mL de SF o SG5%
y administrar en 1 h. Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv: 48 h a 25
o
C (proteger de la luz si se administra en infusión continua). Niño: no se recomienda en
menores de 8 años, excepto en tratamientos de corta duración (ehrlichiosis y rickettsiosis),
< 45 kg, 2,2 mg/kg/12 h oral; > 45 kg, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis sin cambios. Diáli-
sis peritoneal: dializa 10%, dosis sin cambios. TRRC: dosis sin cambios. Insuficiencia
hepática: sin cambios.
– Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa1. Lactancia: puede emplearse2.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%; (absorción casi completa
en el duodeno); la administración con comida o leche reduce la absorción en un 20%
(efecto no significativo). La administración con preparados que contienen Mg, Al, Ca, Zn
o subsalicilato de bismuto, disminuye ligeramente la absorción. El efecto es menor que el
observado con el resto de tetraciclinas. La administración con preparados que contienen
Fe disminuye significativamente la absorción. Ingerir la cápsula en bipedestación con al
menos 100 mL de agua. Cmáx: 5 mg/L con 200 mg oral; 5-10 mg/L con 200 mg iv. ABCss 24h
: 90 mg × h/L con 200 mg/día oral y 117 mg × h/L con 200 mg/día iv. t1/2: 14 h (en la IRG: sin
cambios). Fijación proteica: 90%. El porcentaje de fármaco unido a proteínas disminuye,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 119
cuando aumenta la concentración sérica. Vd: 0,7 L/kg. Metabolismo: escaso hepático (es

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
sustrato del CYP3A4). Excreción: renal, 40% (FG) inmodificado, concentración urinaria
(pico) de 100-200 mg/L con 100 mg oral; biliar, 35%, concentración ≥ 5 veces superior
a la sérica. En parte se excreta por difusión a través de la pared del intestino delgado.
El fenómeno adquiere importancia en caso de insuficiencia renal. En la luz intestinal, la
quelación con cationes disminuye la reabsorción. FC/FD: ABC24h/CIM de 15-25.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina, rifam-
picina y el alcoholismo crónico disminuyen la concentración sérica de doxiciclina por in-
ducción del CYP3A4. Doxiciclina puede aumentar la concentración sérica de ciclosporina
y el efecto anticoagulante de los dicumarínicos (probablemente compite con la unión a
la albúmina). La hidroxicloroquina puede aumentar la eficacia de doxiciclina frente a la
infección por Coxiella burnetii y Tropheryma whipplei por alcalinización el fagolisosoma
y posible atrapamiento iónico. La administración con alimentos o fármacos que contienen
cationes divalentes o trivalentes (antiácidos, sucralfato, didanosina, multivitaminas) puede
disminuir la absorción de todas las tetraciclinas (el efecto es menor para doxiciclina).
EFECTOS SECUNDARIOS. Las cápsulas pueden originar una úlcera esofágica (dolor retroes-

SÍNDROMES
ternal y odinofagia), si quedan retenidas en el esófago3. El daño probablemente se debe a
la elevada acidez de la solución. El riesgo es menor, si el preparado se ingiere en bipedes-
tación, con al menos 100 mL de líquido. Fotosensibilidad y reacciones de hipersensibilidad
cutánea. En pacientes menores de 8 años puede producir pigmentación de los dientes, por
formación de complejos con el ortofosfato cálcico de la dentina que se oscurecen con la
exposición a la luz solar (doxiciclina tiene menor avidez por el calcio que otras tetraciclinas).

QUIMIOPROFILAXIS
Hipertensión intracraneal benigna, por interferencia con el metabolismo del AMPc en las
granulaciones aracnoideas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Doxiciclina EFG [Varios], grageas con 100 mg. Vibracina [Invicta Farma], cápsulas con 100
mg, suspensión oral con 10 mg/mL. Vibravenosa [Pfizer], viales con 100 mg.

Comentarios. 1Cruza la placenta, pero no es teratogénica. Puede teñir los dientes de la primera dentición.
VIAJEROS
2
Penetra en la leche materna. 3Evitar el empleo de las cápsulas en pacientes con estenosis esofágica.

p EBERCONAZOL
EBERCONAZOL
Azol C18H14Cl2N2 PM 329,2
MECANISMO DE ACCIÓN. Véase mecanismo de acción y resistencia en fluconazol.
ESPECTRO. Activo frente a Candida spp, Cryptococcus, hongos dimórficos, dermatofitos y
VIH Y SIDA

algunos cocos grampositivos.


VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tópica cutánea 1 aplicación al 1%/12 h, 4
semanas. No se absorbe. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
VADEMECUM

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.


EFECTOS SECUNDARIOS. Eritema y prurito en el lugar de aplicación.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Ebernet [Salvat], crema al 1%.
ERRNVPHGLFRVRUJ
120 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

EFAVIRENZ
EFAVIRENZ
Derivado benzoxacínico C14H9ClF3NO2 PM 315,68
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe al VIH-1 a una concentración (DI95) de 0,001 mg/L. En mono-
terapia selecciona rápidamente resistencia de alto nivel que es parcial o totalmente cruzada
con la de los otros inhibidores de la TI no análogos de los nucleósidos (pág. 33).
ESPECTRO. Activo frente al VIH-1.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 600 mg/día en 1 dosis (al acostarse y con
el estómago vacío). Niño: > 3 años y ≥ 13 kg oral 200-400 mg/día, < 3 años: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa. Diálisis peritoneal: nd.
TRRC: 600 mg/día. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C:
evitarlo.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 66%; puede aumentar un 50% si
se administra con comida grasa. Cmáx: 1,4-3,9 mg/L con 200-600 mg oral. ABC24h: 58,1
mg × h/L con 200-600 mg oral. t1/2: 40-55 h (en la IRG: nd). Fijación proteica: > 99%.
Vd: 4 L/kg. Metabolismo: hepático (glucuronidación y sistema del citocromo P-450 al que
inhibe o induce). Excreción: renal, 34% en forma de metabolitos y < 1% inmodificado;
fecal, 16-61%. Difusión al LCR: concentración en el LCR < 1% de la plasmática. FC/FD: se
recomienda obtener un valle ≥ 1 mg/L.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro es tóxico para la replicación celular a con-
centraciones muy por encima de las terapéuticas. Es inductor de algunas isoenzimas del
sistema del citocromo P-450 e inhibidor de otros. Consultar web de interacciones en pág.
46.
EFECTOS SECUNDARIOS. En algún meta-análisis se ha detectado un aumento de casos de
suicidio o ideas suicidas. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Atripla [Gilead Sciences and Bristol Myers], comprimidos con 600 mg de efavirenz, 245 mg
de tenofovir disoproxil fumarato y 200 mg de emtricitabina. Efavirenz EFG [Varios], com-
primidos con 600 mg. Sustiva [Bristol Myers Squibb], comprimidos con 600 mg, cápsulas
con 50-100-200 mg.

 EFLORNITINA,
EFLORNITINA, HIDROCLORURO
HIDROCLORURO DE DE
Difluorometil-ornitina (DFMO) C6H12F2N2O2, HCl, H2O PM 236,65
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor irreversible de la ornitín-descarboxilasa, enzima esen-
cial para la síntesis de ciertas proteínas del parásito (spermidina, putrescina).
ESPECTRO. Es activo frente a Trypanosoma brucei (T. b.) gambiense en fase hemolinfática y
meningoencefálica (primera opción de tratamiento tanto en monoterapia como combinado
con nifurtimox en países endémicos). No es activa frente a T. b. rhodesiense. Activa frente a
Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, P. jiroveci y Cryptosporidium parvum.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: T. b. gambiense: oral 200-400 mg/kg/día en
3-4 dosis (menos eficaz que la administración iv). Por vía iv 100 mg/kg/6 h, infundir en
mínimo 45 min, 14 días. Para la administración por vía iv: el vial ha de reconstituirse en
solución salina al 10%, con una parte del vial diluida en 4 partes de suero. Estabilidad de la

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 121
dilución para la administración por vía iv 24 h en nevera. Tratamiento simplificado en fase

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
meningoencefálica: eflornitina iv 200 mg/kg/12 h, 7 días + nifurtimox oral 15 mg/kg/día en 3
dosis, 10 días. Niño: > 3 años y ≥ 10 kg iv 150 mg/kg/6 h, 14 días.
– Insuficiencia renal: nd, disminuir dosis. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd.
TRRC: nd. Insuficiencia hepática: usar con precaución.
– Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 50%. Cmáx: 450 nmol/mL con
100 mg/kg/6 h. t1/2: 3-3,5 h. Fijación proteica: escasa. Vd: 0,3 L/kg. Metabolismo: no.
Excreción: renal 80-86% (FG), biliar <1%. Difusión al SNC: ABC en el LCR entorno al 50%
del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Se recomienda evitar la vacunación concomitante
con virus vivos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Efectos secundarios reversibles tras la retirada del fármaco. Al-
teraciones hematológicas dosis-dependiente: trombocitopenia (14-48%), anemia (55%),
leucopenia (37-52%), eosinofilia (2%), posible pancitopenia. Dolor abdominal, anorexia,
vómitos, diarrea. Cefalea, convulsiones (8% de los pacientes tratados por vía iv), ataxia,

SÍNDROMES
insomnio, agitación. Palpitaciones. Puede disminuir la agudeza auditiva (se recomienda
realizar audiogramas seriados). Eritema, artralgias, alopecia. Reacción cutánea local en lu-
gar de la inyección.

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].

QUIMIOPROFILAXIS
Ornidyl viales con 20 g. Especialidad no comercializada en España. Puede obtenerse a través
del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.

ELBASVIR
ELBASVIR
C49H55N9O7 PM 882,015
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la proteína NS5A del VHC, que es esencial tanto para
la replicación del ARN, como para el ensamblaje de los viriones del VHC.
ESPECTRO. Actividad frente al VHC genotipos 1 y 4. VIAJEROS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 50 mg/día. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd.
probablemente sin cambios. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios. Child-
Pugh B o C: contraindicado.
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 137nM. Fijación proteica: 99,9%.
VIH Y SIDA

Metabolismo: a través del CYP3A. Excreción: > 90% heces.


INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración simultánea con inductores del
CYP3A o de la gp-P (fenitoína, carbamazepina o la hierba de San Juan) puede disminuir las
concentraciones plasmáticas de elbasvir. Los inhibidores potentes del CYP3A (ritonavir) au-
mentan las concentraciones plasmáticas de elbasvir. Elbasvir es inhibidor del transportador
de medicamentos BCRP en la mucosa intestinal y puede incrementar las concentraciones
VADEMECUM

plasmáticas de los sustratos de BCRP (prazosina y algunas estatinas) administrados de


forma simultánea. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia fueron
fatiga y cefalea.

ERRNVPHGLFRVRUJ
122 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Zepatier [Merck Sharp and Dohme Ltd.], comprimidos con 50 mg de elbasvir y 100 mg de
grazoprevir.

ELVITEGRAVIR
ELVITEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa C23H23ClFNO5 PM 447,88
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la integrasa del VIH-1 a una IC50 de 0,7 nM y el VIH-2
a una IC50 de 2,8 nM. La resistencia a elvitegravir se asocia con las sustituciones primarias
T66A/I, E92G/Q, S147G y Q148R.
ESPECTRO. La administración una vez al día de elvitegravir posee una actividad antivírica
comparable a la de raltegravir administrado dos veces al día.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 150 mg/día oral asociado a cobicistat 150 mg/
día o ritonavir 100 mg/día. La ingesta con comida aumenta la absorción. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa. Diálisis peritoneal: no
dializa. TRRC: faltan datos. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd (evitar la lactancia).
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 1,7 µg/L. ABC24h: 23 µg × h/L. t1/2: 13 h (la vida
media se prolonga con la administración de 100 mg de ritonavir o 150 mg de cobicistat).
Fijación proteica: 99%. Vd: nd. Metabolismo: hepático por el citocromo CYP3A4 y
glucuronidación. Excreción: fecal 95%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Aumenta la exposición a rifabutina por lo que la
dosis del tuberculostático debe reducirse a 150 mg/2 días. No debe administrarse con lo-
vastatina, simvastatina, pimozida, sildenafilo, triazolam, midazolam ni hierba de San Juan.
Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Se tolera bien. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Stribild [Gilead Sciences], comprimidos con 150 mg de elvitegravir, 150 mg de cobicistat, 200
mg de emtricitabina y 245 mg de tenofovir disoproxil fumarato. Genvoya [Gilead Scien-
ces], comprimidos con 150 mg de elvitegravir, 150 mg de cobicistat, 200 mg de emtricita-
bina y 10 mg de tenofovir alafenamida fumarato.

EMTRICITABINA
EMTRICITABINA (FTC) (FTC)
Análogo de la citosina C8H10FN3O3S PM 247,24
MECANISMO DE ACCIÓN Y ESPECTRO. DI50 para VIH-1 2,47 mg/L y para VHB 6,4 mg/L.
Mejor sustrato de la transcriptasa inversa y peor sustrato de la ADN polimerasa gamma
mitocondrial que lamivudina. Resistencia cruzada con lamivudina.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: VIH, oral 200 mg/día. VHB, oral 200 mg/día.
Niño: > 3 meses, 6 mg/kg/día; > 33 kg, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal1: _FG > 50_: sin cambios. _FG 30-50_: 200 mg/2 días (cápsulas) o 12
mL/día (solución). _FG 15-30_: 200 mg/3 días (cápsulas) o 8 mL/día (solución). _FG < 15_:
200 mg/4 días (cápsulas) o 6 mL/día (solución). Hemodiálisis: dializa 30%, administrar
la dosis correspondiente después de la diálisis. Diálisis peritoneal: nd, administrar la
dosis correspondiente tras la sesión. TRRC: 200 mg/2 días. Insuficiencia hepática:
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 123
probablemente sin cambios.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 50-75%; la administración con
comida no altera la absorción. Cmáx: 0,0017 mg/L con 200 mg oral. ABC24h: 0,01 mg ×
h/L con 200 mg oral. t1/2: 2,5-7 h (intracelular 39 h). Fijación proteica: < 4%. Vd: 1,4 L/kg.
Metabolismo: hepático. Excreción: renal, 86% inmodificada; fecal 14%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Escasa toxicidad mitocondrial. Consultar web de
interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Se tolera bien. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Atripla [Gilead Sciences and Bristol Myers], comprimidos con 200 mg de emtricitabina, 600
mg de efavirenz y 245 mg de tenofovir disoproxil fumarato. Descovy [Gilead Sciences],
comprimidos con 200 mg de emtricitabina y 25 mg de tenofovir alafenamida y compri-
midos con 200 mg de emtricitabina y 10 mg de tenofovir alafenamida. Emtriva [Gilead
Sciences], cápsulas con 200 mg, solución oral con 10 mg/mL. Eviplera [Gilead Sciences],

SÍNDROMES
comprimidos con 200 mg de emtricitabina, 25 mg de rilpivirina y 245 mg de tenofovir
disoproxil fumarato. Genvoya [Gilead Sciences], comprimidos con 150 mg de elvitegravir,
150 mg de cobicistat, 200 mg de emtricitabina y 10 mg de tenofovir alafenamida. Stribild
[Gilead Sciences], comprimidos con 200 mg de emtricitabina, 150 mg de elvitegravir, 150
mg de cobicistat y 245 mg de tenofovir disoproxil fumarato. Truvada [Gilead Sciences],

QUIMIOPROFILAXIS
comprimidos con 200 mg de emtricitabina y 245 mg de tenofovir disoproxil fumarato.
Comentarios. Formulación a dosis fija combinada con tenofovir y con tenofovir y efavirenz y con tenofovir
y rilpivirina. 1No utilizar combinaciones de antirretrovirales a dosis fijas.

ENFUVIRTIDA
ENFUVIRTIDA (T-20) (T-20)
Péptido sintético C204H301N51O64 PM 4.492
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe el VIH-1 (DI50 = 0,004-0,024 mg/L) tanto formador como
no de sincitios. No presenta resistencia cruzada con los fármacos antirretrovirales de las VIAJEROS
otras familias, pero como todos los antirretrovirales, puede seleccionar cepas resistentes
que contienen mutaciones en el gen de la envoltura (env). Bloquea la glucoproteína trans-
membrana gp41 del VIH-1 (inhibidor de la fusión) impidiendo la fusión del virión con la
célula del huésped.
ESPECTRO. Activa frente al VIH-1.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: sc 90 mg (1 mL)/12 h. Reconstituir con 1,1
VIH Y SIDA

mL de API y administrar 1 mL de la solución. Niño: > 6 años, 2 mg/kg/12 h (máximo 90


mg/12 h).
– Insuficiencia renal: FG > 35: sin cambios. FG < 35: nd. Posiblemente se deba ajustar
la dosis en caso de insuficiencia hepática concomitante. Hemodiálisis, diálisis perito-
neal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: nd.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
VADEMECUM

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 84%. Cmáx: 0,005 mg/L.


ABC24h: 0,0487 mg × h/L con 100 mg oral. t1/2: 3,8 h (en la IRG: nd). Fijación proteica: 97-
98%. Vd: 0,08 L/kg. Metabolismo: hepático, vías metabólicas intermediarias. Excreción:
renal, 19%; fecal, 28%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Actúa de forma aditiva con los demás antirretrovi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
124 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
rales. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Nódulos cutáneos en la zona de la inyección. En un porcentaje
muy pequeño de pacientes se ha descrito aumento de las transaminasas y de la amilasa,
anemia, leucopenia, trombosis venosa, alteraciones mentales, deshidratación y reacción
inmunitaria (puede empeorar la reacción de hipersensibilidad a abacavir), todos ellos auto-
limitados tras la interrupción del tratamiento. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Fuzeon [Roche Farma], viales con 90 mg.

ENTECAVIR
ENTECAVIR
Análogo de la guanosina C12H15N5O3H2O PM 295,3
MECANISMO DE ACCIÓN. Actividad selectiva frente a la polimerasa del VHB por lo que inhi-
be la síntesis de ADN del VHB (IC50, 1,18 mg/L). Resistencia cruzada con lamivudina. En las
cepas resistentes a lamivudina (L180M, M204V), la IC50 es de 7,67 mg/L.
ESPECTRO. VHB. Posee actividad frente al VIH al menos suficiente para seleccionar la mu-
tación de resistencia I84V y por tanto no debe administrarse en monoterapia a pacientes
coinfectados por el VIH.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: pacientes no tratados, oral 0,5 mg/día. Pa-
cientes pretratados con lamivudina, oral 1 mg/día. Debe administrarse con el estómago
vacío (2 h antes o 2 h después de la ingesta, especialmente si ésta es grasa). Niño: en <
18 años: nd.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 0,25-0,50 mg/día. FG 10-30: 0,15-
0,30 mg/día. FG < 10: 0,05-0,10 mg/día. Hemodiálisis: dializa, administrar la dosis corres-
pondiente tras la diálisis. Diálisis peritoneal: dializa, administrar la dosis correspon-
diente tras la diálisis. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 4,2-8,2 ng/L con 0,5-1 mg oral. ABC24h: 28 ng
× h/L con 0,5 mg oral. t1/2: 15-24 h. Fijación proteica: 13%. Vd: nd. Metabolismo: no.
Excreción: renal, 62-73% (FG y ST) inmodificado.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Hepatotoxicidad (hepatomegalia, esteatosis e ictericia). Exacer-
bación de la hepatitis tras la interrupción del tratamiento. Riesgo de acidosis láctica en
pacientes con hepatopatía. Véanse págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Baraclude [Bristol Myers Squibb], comprimidos con 0,5-1 mg.

• ERITROMICINA1
ERITROMICINA
Macrólido (anillo de 14 átomos) C37H67NO13 PM 734
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena
peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en
una actividad antibacteriana generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 125
en la reducción de la producción de exotoxinas. La actividad aumenta a pH alcalino. Tiene

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
actividad antiinflamatoria intrínseca y disminuye la migración de los neutrófilos al foco
infeccioso.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente a cocos grampositivos in-
cluyendo estreptococos (CIM50 0,03 mg/L), enterococos (excepto resistentes a vancomicina)
y estafilococos (excepto la mayoría de estafilococos coagulasa negativa y SARM). Cerca del
20% de S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae y S. viridans y el 50% de S. aureus sen-
sibles a meticilina, son resistentes a eritromicina. Corynebacterium diphtheriae, Listeria,
Bacillus anthracis y Gardnerella vaginalis son sensibles. Microorganismos gramnega-
tivos: M. catarrhalis, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Bartonella, Legionella,
Flavobacterium, Haemophilus ducreyi y Campylobacter, en general son sensibles; H. in-
fluenzae es resistente o moderadamente sensible. N. gonorrhoeae son a menudo resis-
tentes. Pasteurella y enterobacterias son resistentes (pueden mostrarse moderadamente
sensibles a pH de 8,4). Microorganismos anaerobios: Propionibacterium, Lactobacillus,
Peptostreptococcus, la mayoría de Peptococcus, Actinomyces israelii, Clostridium tetani y
C. perfringens son sensibles; Prevotella y Porphyromonas son moderadamente sensibles y

SÍNDROMES
Bacteroides y Fusobacterium suelen ser resistentes. Otros microorganismos: Chlamydia
trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, T. palli-
dum, Borrelia, M. chelonae y M. avium son generalmente sensibles. Mycoplasma hominis
y la mayoría de Rickettsia son resistentes.
Punto de corte: Staphylococcus spp CIM ≤ 1 mg/L. Estreptococos beta-hemolíticos, S.
pneumoniae y M. catarrhalis CIM ≤ 0,25 mg/L. H. influenzae CIM ≤ 0,5 mg/L.

QUIMIOPROFILAXIS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 250-500 mg/6-8 h oral1 o 500 mg/6 h iv2. Para
la administración por vía iv, reconstituir el vial de 1 g con 20 mL de API (concentración de
50 mg/mL), diluirlo en 100-250 mL de SF (concentración de 1-5 mg/mL) y administrarlo en
1-2 h (no puede administrarse en bolus ni por vía im). Estabilidad de la dilución 8 h a 25
o
C. Evitar la mezcla con otros medicamentos en el frasco de perfusión. Niño: 30-50 mg/kg/
día oral en 3-4 dosis o iv 20-40 mg/kg/día iv en 4 dosis. Vía intravítrea: 0,5 mg en 0,1-0,2
mL. Vía intraperitoneal: 300 mg en la 1.a bolsa, seguido de 75 mg/bolsa. Vía tópica:
formulaciones3 al 0,5-2%.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: disminuir dosis a la mitad. He- VIAJEROS
modiálisis: dializa 10%, dosis sin cambios. Diálisis peritoneal: dializa < 5%, dosis sin
cambios. TRRC: sin cambios. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios.
Child-Pugh C: evitar el empleo de dosis altas.
– Embarazo: (B)4 probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: etilsuccinato 60% (disminuye si
se ingiere con comida). Cmáx: 1,5 mg/L con 500 mg oral (etilsuccinato)5; 10 mg/L con 500
VIH Y SIDA

ss
mg iv (lactobionato). ABC24h : 114 mg x h/L con 2 g/día iv (lactobionato). t1/2: 1,5-2 h (en
la IRG: 5-6 h). Fijación proteica: 70-90% (unión a la alfa-1-glucoproteína). Vd: 0,72 L/kg.
Metabolismo: hepático, 80% (demetilación en el citocromo P-450). Excreción: renal, 5%
(ST) inmodificado, concentración urinaria (pico) de 30 mg/L; biliar, concentración de 50 mg/L
con 500 mg oral. Difusión al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC en suero. Concentración
intracelular: en el citoplasma de macrófagos alveolares y leucocitos, la concentración
VADEMECUM

es > 10 veces superior a la sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de


fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 40% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre macrólidos
(pág. 16). La administración iv puede ser física o químicamente incompatible con solucio-

ERRNVPHGLFRVRUJ
126 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
nes de vitamina B o C, cefalotina, cloranfenicol, tetraciclina, fenitoína, heparina y solucio-
nes glucosadas. Aumenta la concentración sérica de diversos fármacos que se metabolizan
en el citocromo P-450 (Alfentanilo, astemizol, bromocriptina, buspirona, carbamazepina, ci-
saprida, clozapina, colchicina, ciclosporina, alcaloides de la ergotamina, felodipino, lidocaí-
na, loratadina, lovastatina, metilprednisolona, midazolam, fenitoína, rifabutina, saquinavir,
sertralina, sildenafilo, simvastatina, tacrolimus, terfenadina, teofilina, triazolam, valproato,
verapamilo, warfarina). Puede producir rabdomiolisis en asociación con estatinas. Dismi-
nuye la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Puede aumentar la biodisponibilidad
de digoxina al destruir la flora intestinal que la inactiva. La determinación de catecolaminas
y de transaminasas por métodos colorimétricos puede dar resultados falsamente positivos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre macrólidos (pág. 15). Acti-
vidad procinética sobre la vesícula biliar y el intestino. Tanto los preparados orales como
los parenterales pueden causar intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, dolor ab-
dominal). Estenosis hipertrófica de píloro en recién nacidos. Toxicidad hepática (particular-
mente cuando se emplea estolato de eritromicina) en forma de ictericia colestásica, dolor
abdominal, fiebre y eosinofilia. Suele presentarse entre los días 10 y 15 de tratamiento
o de inmediato en exposiciones posteriores. Desaparece al retirar el tratamiento. Es más
frecuente en la mujer embarazada y no se observa en < 12 años. La concentración sérica
elevada puede ser ototóxica. Por vía iv puede originar tromboflebitis. Prolongación del QT,
taquicardia ventricular polimórfica y muerte súbita, especialmente cuando se administra
por vía iv o con inhibidores del CYP3A4 (azoles, diltiazem, verapamil, terfenadina, astemi-
zol, midazolam).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Pantomicina [Amdipharm Ltd]. etilsuccinato de eritromicina: suspensión con 100 mg/mL,
comprimidos 500 mg, sobres con 250-500 mg y 1 g. Lactobionato de eritromicina: vial con
1 g. Eridosis [Orraván], toallitas al 2%. Loderm [Viñas] gel y solución al 2%. Oftalmolosa
Cusí [Alcon Cusi] pomada oftálmica al 0,5%.

Comentarios. 1Eritromicina es una base débil, insoluble en agua, que se inactiva rápidamente en medio
ácido. Para facilitar la absorción se administra en forma de sales o ésteres como etilsuccinato, propio-
nato, estearato o estolato de eritromicina (oral) o lactobionato (iv). 2No se emplea la vía im porque es
dolorosa y puede originar abscesos estériles. 3En aplicación tópica se emplea para el tratamiento del
acné y en colirio para el tratamiento de la infección oftálmica por N. gonorrhoeae. 4Evitar el empleo
de estolato de eritromicina. 5Varía según la sal o éster empleados. Con estolato se obtienen picos de 4
mg/L. Sin embargo, la concentración de eritromicina base (activa) oscila alrededor de 1 mg/L para todas
las sales o ésteres.

• ERTAPENEM
ERTAPENEM
Carbapenem C22H24N3 NaO7S PM 497,5
MECANISMO DE ACCIÓN. Véase penicilinas, pág. 18.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: activo frente a S. pneumoniae, estrepto-
cocos, estafilococos sensibles a meticilina y Listeria. No es activo frente a Enterococcus
spp, estafilococos resistentes a meticilina, Corynebacterium spp, Lactobacillus ni Bacillus
spp. Microorganismos gramnegativos: activo frente a enterobacterias (CIM inferior a
la de imipenem), Haemophilus spp y N. gonorrhoeae. Es activo frente a cepas de E. coli y
Klebsiella resistentes a cefalosporinas de 3.a generación por producción de BLEEs. No es
rara la aparición de resistencia en Klebsiella probablemente por hiperproducción de AmpC.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 127
No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobac-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ter, Stenotrophomonas). Microorganismos anaerobios: es activo frente a la mayoría de
microorganismos anaerobios incluyendo a Bacteroides fragilis, pero no Bilophila (actividad
similar a la de imipenem).
Punto de corte: Staphylococcus spp (se consideran sensibles si lo son a cloxacilina). Es-
treptococos beta-hemolíticos (se consideran sensibles si lo son a penicilina). Estreptococos
del grupo «viridans», S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y enterobacterias CIM ≤
0,5 mg/L. Microorganismos anaerobios CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 1 g/12-24 h. Para la administración
por vía im: reconstituir el vial con 3,2 mL de lidocaína al 1%, administración profunda. Para
la administración por vía iv: reconstituir con 10 mL de API o SF (concentración de 100 mg/
mL), diluir dosis en 50 mL de SF y administrar en 30 min. Estabilidad de la dilución para la
administración por vía iv: 6 h a 25 oC. Niño: > 13 años igual que en el adulto; > 3 meses-12
años, 15 mg/kg/12 h (máximo 1 g/día); < 3 meses, nd.
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG < 30: 500 mg/día. Hemodiálisis: dializa
30%, dosis de 400 mg/día. Diálisis peritoneal: nd, dosis de 500 mg/día. TRRC: 1 g/día.

SÍNDROMES
Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 150 mg/L con 1 g iv. ABCss 24h : 550 mg × h/L con
1 g/día iv. t1/2: 4 h (en la IRG: 14 h). Fijación proteica: 95%. Vd: 0,15 L/kg. Metabolismo:
hidrólisis, 30%. Excreción: renal, 80% (FG y ST), 40% inmodificado; fecal, 10%. Difusión
al SNC: ABC en LCR < 10% del ABC en suero. FC/FD: tiempo de permanencia de la

QUIMIOPROFILAXIS
concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 40-50% del intervalo entre
dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véase comentarios generales sobre carbapenems
(pág. 8). Puede disminuir la concentración sérica de ácido valproico. Probenecid aumenta
un 25% el ABC de ertapenem.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véase comentarios generales sobre carbapenems (pág. 8). Dia-
rrea, náuseas, vómitos, flebitis (en el lugar de la infusión), reacciones de hipersensibilidad.
Aumento de transaminasas y del recuento de plaquetas. Contenido en Na: 6 mmol (137
mg)/g. VIAJEROS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Invanz [Merck Sharp Dohme], viales con 1 g.

• ESPIRAMICINA
VIH Y SIDA

ESPIRAMICINA.
Macrólido (anillo de 16 átomos) C43H74N2O14 PM 843
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena
peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en
una actividad antibacteriana generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y en
la reducción de la producción de exotoxinas. La actividad aumenta a pH alcalino.
VADEMECUM

ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente a cocos grampositivos ex-


cepto la mayoría de enterococos resistentes a vancomicina y estafilococos resistentes a
meticilina. Cerca del 50% de S. aureus sensibles a meticilina y el 10% de S. pneumoniae,
S. pyogenes, S. agalactiae y S. viridans son resistentes. La actividad es cerca de 8 veces

ERRNVPHGLFRVRUJ
128 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
inferior a la de eritromicina. Microorganismos gramnegativos: M. catarrhalis, Neisse-
ria meningitidis, Legionella y Bordetella pertussis, en general son sensibles; H. influenzae
es moderadamente sensible. N. gonorrhoeae es a menudo resistente. Microorganismos
anaerobios: Peptostreptococcus, la mayoría de Peptococcus y Clostridium son sensibles.
Otros microorganismos: Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumo-
niae, Toxoplasma y espiroquetas son sensibles. Tiene cierta actividad frente a P. jiroveci y
Cryptosporidium.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 1-2 g/12 h o 3-6 MU/12 h (1 mg equivale
a 3000 UI). Niño: oral 50-100 mg/kg/día en 2-3 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 1 g/12 h. Hemodiálisis, diálisis
peritoneal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-
Pugh C: evitar el empleo de dosis altas.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa1. Sobre todo durante el 1.er trimestre.
Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: oral del 35%. La administración
con alimentos reduce la absorción en cerca del 50%. Cmáx: 1-1,5 mg/L con 1 g oral. Con
dosis múltiples, la concentración sérica tiende a ser más alta. ABC24h: 10 mg x h/L con 1
g/12 h oral. t1/2: 5 h. Fijación proteica: 10%. Vd: 7 L/kg. Metabolismo: hepático, 85%
(metabolitos menos activos). Excreción: renal, 10%; biliar 80%, concentración > 15 veces
superior a la sérica. Difusión al SNC: no hay datos, probablemente inferior al 5% sérico.
Concentración en saliva 2-4 veces superior a la sérica. Concentración intracelular: en
el citoplasma de los fagocitos la concentración es varias veces superior a la sérica. FC/FD:
tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM
≥ 40% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre macrólidos
(pág. 16). A diferencia de eritromicina no interfiere con la actividad metabólica del citocro-
mo P-450.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre macrólidos (pág. 15). Mo-
lestias gastro-intestinales (diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal) menos frecuentes
que con eritromicina. Aumento de enzimas hepáticos. Hepatitis y pancreatitis aguda (ex-
cepcional). Reacciones de hipersensibilidad. Posible prolongación del intervalo QT. Trom-
bocitopenia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Rhodogil [Sanofi Aventis], comprimidos con 750.000 U de espiramicina –equivalente a 250
mg– y 125 mg de metronidazol. Rovamycine [Sanofi Aventis], comprimidos con 1,5 MU
equivalentes a 500 mg de espiramicina.
Comentarios. 1Se emplea para el tratamiento de la toxoplasmosis en la mujer embarazada.

 ESTIBOGLUCONATO
ESTIBOGLUCONATO SÓDICOSÓDICO (PENTOSTAM®)
Antimonial pentavalente C12H20O17Sb2 PM 679,79
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibición enzimática de la ADN topoisomerasa 1, alteración de
los ribosomas y de la permeabilidad de la membrana de los parásitos.
ESPECTRO. Activo frente a Leishmania tanto en la leishmaniasis visceral (kala-azar) como en
las formas cutánea y mucocutánea (tratamiento de primera línea en los tres tipos de leish-
maniasis). Alta tasa de resistencias a los antimoniales en pacientes procedentes de Nepal e
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 129
India con Leishmania donovani (north Bihar: 50-65%).

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: leishmaniasis cutánea: infiltración intrale-
sional de 100 mg/mL diluido 1:2 con lidocaína 1%, a dosis de 5 mL por lesión 1 vez/semana
hasta la remisión de la lesión (máximo 5 infiltraciones), con seguimiento hasta 42 días
tras la última dosis. Leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral: iv o im1, 20 mg/kg/
día de antimonio en 1-2 dosis, 28 días (en casos de recaída puede emplearse cada 12 h o
prolongar el tratamiento hasta 60 días, sobre todo en infección por L. tropica y L. major).
Niño: igual que en el adulto. Para la administración por vía iv: diluir en 50 mL de SG5% y
administrar en 10 min.
– Insuficiencia renal: disminuir la dosis. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC:
nd. Insuficiencia hepática: sin cambios (usar con precaución).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 9-12 mg/L con 10 mg/kg im. ABC24h: 36,6 mg
× h/L con 10 mg/kg im. t1/2: 76 h. Vd: 0,22 L/kg. Metabolismo: hepático, < 10%, antimonial
trivalente inactivo (es causa de la toxicidad observada en tratamientos largos con dosis
altas). Excreción: renal, 95%.

SÍNDROMES
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Interacciona con dabigatran. Evitar la asociación
con fármacos que alargan el QT.
EFECTOS SECUNDARIOS. Dolor local en la administración intralesional e im. Alteraciones
del ECG: taquicardia y fibrilación ventricular (asociado con dosis elevadas), prolongación
del QT, inversión de onda T, torsades de pointes. Tromboflebitis asociada a la infusión iv.

QUIMIOPROFILAXIS
Hipertrigliceridemia. Náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, pancreatitis. Leucope-
nia, linfopenia, trombocitopenia, raramente anemia hemolítica. Elevación reversible de las
transaminasas. Disfunción tubular renal, proteinuria. Disnea, tos (poco frecuente). Fiebre,
artromialgias, cefalea, letargia, neuropatía periférica. Pancreatitis tóxica en pacientes con
infección por VIH2. Raramente muerte súbita (cuando se administra por vía iv debe suspen-
derse el tratamiento si aparecen dolor retroesternal, tos o vómitos).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Pentostam [GlaxoSmithKline], viales con 10 g (10 mg/mL) de antimonio pentavalente. Espe-
cialidad no comercializada en España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suminis- VIAJEROS
tros de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
Comentarios. Proteger de la luz solar. 11 mL de solución contiene 100 mg de antimonio. 2Estudios recien-
tes informan de tasas de curación inferiores en pacientes con coinfección por VIH (43,9%).

• ESTREPTOMICINA
VIH Y SIDA

ESTREPTOMICINA.
Aminoglucósido C21H39N7O12 PM 581,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 30S del ribosoma bacteriano, altera la lectura
del ARNm y origina la síntesis de proteínas anómalas (véase aminoglucósidos, pág. 3).
ESPECTRO. Es activa frente a M. tuberculosis (CIM de 0,2-10 mg/L) y M. bovis (CIM de 8
mg/L), F. tularensis, Y. pestis y otras especies de Yersinia y Brucella. Algunas cepas de M.
kansasii y M. marinum son sensibles. El índice de mutantes resistentes de M. tuberculosis
VADEMECUM

es de 10-3. La asociación con penicilinas es sinérgica frente a estreptococos y enterococos,


con CIM < 512 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im1 15 mg/kg/día (máximo 1 g). Niño: im 20-
30 mg/kg/día (máximo 1 g) en 2 dosis. Para la administración por vía im: reconstituir el vial
ERRNVPHGLFRVRUJ
130 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
con 4 mL de API, administración profunda alternando los puntos de inyección.
– Insuficiencia renal (es conveniente que la concentración en el valle no sea superior a
3-5 mg/L). FG > 50: sin cambios. FG 10-50: 15 mg/kg cada 1-2 días. FG < 10: 15 mg/kg cada
3-4 días. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis 12-15 mg/kg 2-3 veces por semana (adminis-
trar después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa, dosis 12-15 mg/kg 2-3 veces por
semana. TRRC: 15 mg/kg cada 1-2 días. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 20-50 mg/L con 1 g im-iv. ABCss 24h : 198,4 mg
× h/L con 1 g/día iv. t1/2: 2,5 h (en la IRG: 100 h). Fijación proteica: 35%. Vd: 0,26 L/
kg. Metabolismo: escaso. Excreción: renal, 40-90% (FG) inmodificado, concentración
urinaria (pico) de 1.000 mg/L; biliar < 1%, concentración inferior a la sérica. Difusión al
SNC: ABC en LCR 20% del ABC en suero. La concentración en el LCR es a menudo inferior
a la CIM del antibiótico frente a M. tuberculosis. FC/FD: nd. Actividad dependiente de la
concentración.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre aminoglu-
cósidos (pág. 6).
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre aminoglucósidos (pág. 5). Es
el más tóxico de los aminoglucósidos para el VIII par, predominando la toxicidad vestibular
y el menos nefrotóxico. Parestesias peribucales, toxicodermia, dermatitis de contacto. Pue-
de interferir la determinación de urea en sangre.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Estreptomicina EFG [Varios], viales con 1 g.

Comentarios. 1No se recomienda la administración por vía iv, si es imprescindible: diluir la dosis prescrita
en 100 mL de SF o SG5% y administrar en 30 min (en endocarditis).

• ETAMBUTOL
ETAMBUTOL
C10H24N2O2, 2HCl PM 277,2
MECANISMO DE ACCIÓN. Actúa impidiendo la incorporación de los ácidos micólicos a la
pared bacteriana. También interfiere con la síntesis de ARN. Bacteriostático para bacilos
extracelulares en fase de multiplicación activa y menos para intracelulares.
ESPECTRO. Activo frente a M. tuberculosis (CIM 1-8 mg/L), similar para M. bovis y M. afri-
canum. Puede ser activo frente a cepas resistentes a isoniazida y otros tuberculostáticos. La
resistencia primaria es baja. Mutantes resistentes en M. tuberculosis, 10-5. El porcentaje de
cepas de M. kansasii, M. avium-complex y otras micobacterias no tuberculosas sensibles a
etambutol es muy variable.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral o iv1 15-25 mg/kg/día (máximo 2,5 g) en
1 dosis. Para la administración por vía iv: diluir en 500 mL de SF o SG5% y administrar en
2 h. Niño: oral 15-20 mg/kg/día en 1 dosis (evitarlo si existe otra alternativa (dificultad para
controlar toxicidad visual en menores de 5-6 años).
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 10-50: 15 mg/kg/día. FG < 10: 15 mg/
kg/2 días. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis 15 mg/kg cada 2 días (administrar la dosis
después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa 50%, 15 mg/kg cada 2 días. TRRC: 15
mg/kg/día. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 80%; la administración con
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 131
comida no altera la absorción. Cmáx: 5 mg/L con 25 mg/kg oral. ABC24h: 28,9 mg × h/L

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
con 25 mg/kg oral. t1/2: 4 h (en la IRG: 5-15 h). Fijación proteica: < 10%. Vd: 1,6 L/kg.
Metabolismo: hepático, 10-30% del fármaco administrado se degrada a metabolitos
inactivos. Excreción: renal, 80% inmodificado y el 20% restante en forma de metabolitos
inactivos (FG y ST); fecal, se elimina el 10-20% de la dosis oral administrada no absorbida.
Difusión al SNC: ABC en LCR del 25% del ABC en suero. La concentración en el LCR es a
menudo inferior a la CIM del antibiótico frente a M. tuberculosis.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se dispone de datos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Neuritis retrobulbar (disminución de la agudeza visual, escotoma
central e incapacidad para distinguir los colores verde y rojo). La frecuencia y gravedad
dependen de la dosis y de la duración del tratamiento. Con dosis de 15 mg/kg/día, 2 meses,
es muy rara y con dosis de 25 mg/kg/día es del 2%. Hiperuricemia ocasional. Reacciones de
hipersensibilidad, neuropatía periférica, glaucoma, sabor metálico y confusión.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Emb-Fatol [Pharma International], viales con 1 g. Especialidad no comercializada en España.

SÍNDROMES
Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad. Myambutol [Teofarma Ibérica], grageas con 400 mg. Rimstar [San-
doz Farmacéutica], comprimidos con 275 mg de etambutol, 75 mg de isoniazida, 400 mg
de pirazinamida y 150 mg de rifampicina.
Comentarios. 1Se puede administrar 2 veces a la semana, incrementando la dosis a 50 mg/kg. A partir del

QUIMIOPROFILAXIS
2.o mes de tratamiento debe reducirse la dosis a 15 mg/kg/día.

• ETIONAMIDA
ETIONAMIDA.
Derivado del ácido isonicotínico C8H1ON2S PM 166,2
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la síntesis de los ácidos micólicos de forma similar a la
isoniazida. Bactericida.
ESPECTRO. Activa frente a M. tuberculosis (CIM 8 mg/L). Eficaz contra bacilos resistentes a
otros tuberculostáticos, pero presenta resistencia cruzada con tiacetazona. Mutantes re- VIAJEROS
sistentes, 10-3. Algunas cepas de M. ulcerans son sensibles. M. leprae suele ser sensible
(CIM 0,05 mg/L).
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 250-500 mg/12 h. Niño: oral 20 mg/kg/
día (máximo 750 mg) en 3 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 250 mg/12 h. Hemodiálisis, diálisis
peritoneal y TRRC: 250 mg/12 h Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios.
VIH Y SIDA

Child-Pugh C: disminuir la dosis.


– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 90%. Cmáx: 20 mg/L con 1 g oral.
ABC24h: 20 mg × h/L con 1 g oral. t1/2: 2 h (en la IRG: nd). Fijación proteica: 30%. Vd: 2,8
L/kg. Metabolismo: hepático, se biotransforma en sulfóxidos de espectro antimicrobiano
similar y después en metabolitos inactivos. Excreción: renal, < 1%. Difusión al SNC: ABC
en LCR 80% del ABC en suero. La concentración en el LCR es a menudo inferior a la CIM del
VADEMECUM

antibiótico frente a M. tuberculosis.


INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se dispone de datos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia digestiva (sabor metálico, náuseas, vómitos y dolor
abdominal). Hepatitis tóxica (5-10%) potenciada por rifampicina. Diversos tipos de neuro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
132 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
toxicidad, algunos de los cuales responden a la administración de nicotinamida o pirido-
xina. Se han descrito casos de hipotiroidismo. Neuritis óptica y periférica. Alteraciones ol-
fatorias y mentales, temblor y cefalea. Ginecomastia, impotencia, alopecia, hipoglucemia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Trecator [Pharma International], tabletas con 250 mg. Especialidad no comercializada en Es-
paña. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranjeros
del Ministerio de Sanidad.

ETRAVIRINA
ETRAVIRINA.
Inhibidor de la transcriptasa C20H15BrN6O PM 435,28
no análogo de nucleósido. Diarilpirimidina
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la transcriptasa.
ESPECTRO. Activo frente al VIH-1 con las mutaciones de resistencia K103N para efavirenz y
Y181C para nevirapina. Su potencia está relacionada con la flexibilidad de la molécula que
le permite unirse a la transcriptasa inversa en diversas conformaciones, lo que le confiere
una interacción más robusta, aún en presencia de 1-2 mutaciones. EC50 4 ng/mL.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 200 mg/12 h o 400 mg/día, administrar
con comida; el tipo de comida no altera la absorción. Niño: no administrar.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa, dosis sin cambios. Diálisis
peritoneal: no dializa, dosis sin cambios. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: nd. Cmáx: 0,296 mg/L con 200
mg oral. ABC24h: 4,45 mg × h/L con 200 mg oral. t1/2: 41 h. Fijación proteica: 99,9%. Vd:
nd. Metabolismo: hepático (CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19). Excreción: fecal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Es inductor de algunas enzimas del citocromo
P-450. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Se ha descrito un caso aislado de miopatía reversible. Véanse
págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Intelence [Janssen-Cilag], comprimidos con 100-200 mg.

FAMCICLOVIR1 (PENCICLOVIR)
FAMCICLOVIR
Análogo de la guanosina C10H15N5O32 PM 253,32
MECANISMO DE ACCIÓN. En células infectadas por virus del grupo herpes, la timidin-kinasa
(TK) viral incorpora un grupo fosfato al penciclovir. A continuación, enzimas celulares aña-
den otros dos fosfatos. El penciclovir trifosfato resultante inhibe, de forma competitiva, la
actividad de la ADN polimerasa vírica3.
ESPECTRO. Penciclovir solo es activo frente a virus que se multiplican activamente. No elimi-
na los virus latentes. CI50 < 0,4 mg/L frente al VHS-1 y < 1,5 mg/L frente al VHS-2, < 1,2-3,1
mg/L frente a VVZ, 50 mg/L frente a CMV y 10 mg/L frente a VHB.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: famciclovir oral 250-500 mg/8-12 h. Niño:
evitarlo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 133
– Insuficiencia renal: FG > 60: sin cambios. FG 40-60: 500 mg/12 h. FG 20-40: 500 mg/

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
día. FG < 20: 250 mg/día. Hemodiálisis: dializa alrededor del 50%, dosis 250 mg/día
(administrar la dosis después de la diálisis). Diálisis peritoneal: 250 mg/día. TRRC: nd.
Insuficiencia hepática: nd.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 77%; la administración con
comida retrasa la absorción. Referido a penciclovir: Cmáx: 1,8-3,4 mg/L con 250-500 mg
oral. t1/2: 2-3 h (en la IRG: 10-20 h). Fijación proteica: 20%. Vd: 1,1-1,6 L/kg. Excreción:
renal (FG y ST) 70%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se han descrito interacciones farmacológicas.
EFECTOS SECUNDARIOS. Cefalea, náuseas, diarrea, exantema, estado confusional, neutro-
penia, elevación de transaminasas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Famciclovir EFG [Varios], comprimidos con 125-250-500 mg. Famvir [Novartis Farmacéutica],
comprimidos con 125-250-500 mg.

SÍNDROMES
Comentarios. 1Famciclovir (diacetil-deoxi-penciclovir) es un profármaco que a su paso por la mucosa intes-
tinal y el hígado se desacetila y oxida, convirtiéndose en el fármaco activo penciclovir. 2Fórmula y peso
molecular referidos a penciclovir. 3Penciclovir inhibe la ADN polimerasa viral con una potencia 100 veces
inferior a la de aciclovir. Sin embargo, penciclovir permanece en el citoplasma celular durante más tiem-
po y a concentración más elevada que aciclovir. La semivida de eliminación intracelular es varias veces

QUIMIOPROFILAXIS
superior a la sérica. En general existe resistencia cruzada con aciclovir pero no con foscarnet y cidofovir.

p FENTICONAZOL
FENTICONAZOL
Azol C24H21Cl2N3O4S PM 518,41
MECANISMO DE ACCIÓN. Véase mecanismo de acción en fluconazol.
ESPECTRO. Dada su formulación exclusivamente tópica, solo resulta útil en el tratamiento
de las infecciones superficiales causadas por Candida, M. furfur y dermatofitos. In vitro es
activo además frente a cocos grampositivos, Corynebacterium spp y Gardnerella vaginalis.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tópica cutánea (crema al 2%) 1-2 aplicacio- VIAJEROS
nes/día. Por vía intravaginal óvulo de 200 mg/día, 3 días o bien 600-1.000 mg en óvulos en
dosis única. Absorción < 1%. Niño: no se recomienda.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
VIH Y SIDA

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.


EFECTOS SECUNDARIOS. Irritación local (prurito, quemazón, eritema) ocasional en el lugar
de la aplicación.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Laurimic [Effik], crema al 2%, óvulos vaginales con 200-600 mg. Lomexin [Casen Recordati],
crema al 2%, óvulos vaginales con 200-600 mg.
VADEMECUM

ERRNVPHGLFRVRUJ
134 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

• FIDAXOMICINA
FIDAXOMICINA
Macrólido C52H74Cl2O18 PM 1.058
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la ARN polimerasa bacteriana1 y bloquea la síntesis del
ARN.
ESPECTRO. Actividad bactericida tiempo-dependiente frente a C. difficile2 (CIM90 0,25 mg/L)
incluyendo la cepa BI/NAP1/027 y otras especies de Clostridium como C. perfringens y C.
sordelli, excepto C. ramosum. Actividad moderada frente a estafilococos y enterococos
(CIM90 8 mg/L). Estreptococos y bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios, son resis-
tentes o escasamente sensibles. Frecuencia de mutantes espontáneas resistentes3 en C.
difficile < 10-9.
Punto de corte: no aplicable. El establecimiento de un punto de corte clínico no es rele-
vante porque actúa por vía tópica. Desde el punto de vista epidemiológico, es razonable
considerar como punto de corte el valor de 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 200 mg/12 h; absorción intestinal míni-
ma, no se modifica con la ingesta de comida. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: sin cambios. Diálisis peritoneal: sin
cambios. TRRC: sin cambios. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente segura. Lactancia: nd, probablemente segura.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 10 ng/mL. Valor obtenido en voluntarios
sanos. En pacientes con colitis por C. difficile se observan concentraciones de 2 a 6 veces
superiores. Cmáx del metabolito OP-1118: 17 ng/mL (4 a 8 veces superiores en pacientes
con colitis). ABC24h: 70 ng × h/mL. t1/2: 10 h. Metabolismo: hidrólisis por esterasas
(hidrólisis en el borde en cepillo de los enterocitos, en el plasma y el hígado) y formación
del metabolito OP-1118 (con actividad microbiológica)4. Excreción: fecal. Concentración
de fidaxomicina en heces 1.600 µg/g. Concentración del metabolito OP-1118, 870 µg/g.
Concentración en orina 0,6% de la dosis diaria.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Las asociaciones con rifamicinas y metronidazol
son sinérgicas frente a C. difficile. La asociación con vancomicina es indiferente. Los inhi-
bidores potentes de la glucoproteína P (ciclosporina, eritromicina, claritromicina, verapa-
milo, amiodarona) pueden aumentar la concentración sérica de fidaxomicina5 y no deben
administrarse juntos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Raramente se producen náuseas, vómitos, estreñimiento o fla-
tulencia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Dificlir [Astellas Pharma], comprimidos con 200 mg.

Comentarios. 1El mecanismo de inhibición de la ARN polimerasa es distinto del de las rifamicinas con las
que no existe resistencia cruzada. 2La actividad no se modifica por variaciones de densidad del inóculo
ni por cambios del pH entre valores de 6,2 y 7. La CIM aumenta 8 veces cuando el pH asciende de 7 a 7,9
y aumenta 4-8 veces en presencia de heces. Efecto postantibiótico de 6 h frente a C. difficile. Fidaxomi-
cina y su metabolito OP-1118 inhiben la expresión de genes responsables de la producción de toxinas
y de la esporulación de C. difficile. 3Resistencia debida a una o varias mutaciones en el gen rpoB de la
ARN polimerasa. 4Actividad menor que la de fidaxomicina. CIM frente a C. difficile 8 mg/L. 5Fidaxomicina
y el metabolito OP-1118 son sustratos de la glucoproteína P y pueden inhibir ligeramente su actividad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 135

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
p FLUCITOSINA
FLUCITOSINA
Análogo de nucleósido C4H4FN3O PM 129
MECANISMO DE ACCIÓN. En el interior del hongo se convierte en 5-fluorouracilo e inhibe la
síntesis de ARN. La resistencia intrínseca se relaciona con un defecto del hongo en citosina
permeasa o citosina desaminasa; sin embargo, la resistencia adquirida se basa en un de-
fecto en uracilfosforribosil transferasa1.
ESPECTRO. Es activa frente a: hongos levaduriformes, Candida albicans y otras especies
(excepto C. krusei y hasta un 20% de C. tropicalis y C. parapsilosis) y Cryptococcus neo-
formans; hongos dimórficos, Penicillium marneffei; hongos hialinos, algunas cepas de
Aspergillus; Hongos dematiáceos, algunos agentes de la cromoblastomicosis (Fonsecaea,
Phialophora); Otros microorganismos sensibles: Acanthamoeba y Leishmania.
Punto de corte: hongos sensibles, CIM ≤ 4 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral o iv 25 mg/kg/6 h. Por vía iv administrar
en 20-40 min. Niño: 50-100 mg/kg/día en 4 dosis. Vía intravítrea: 0,1 mg en 0,1-0,2 mL.
Vía intraperitoneal: 200 mg en 1.a bolsa, seguir con 50-100 mg/L en cada bolsa.

SÍNDROMES
– Insuficiencia renal: FG > 40: sin cambios. FG 20-40: 37,5 mg/kg/12 h. FG 10-20: 37,5 mg/
kg/día. FG < 10: 37,5 mg/kg/1-2 días. Hemodiálisis: dializa 50-100%, dosis de 37,5 mg/kg/
día (administrada después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa, dosis 37,5 mg/kg/
día. TRRC: 25 mg/kg/12 h. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: contraindicado.

QUIMIOPROFILAXIS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 80%. Cmáx: 45 mg/L con 2 g
oral. ABCss24h : 825 mg × h/L con 6 g/día iv. t1/2: 3-5 h (en la IRG: 200 h). Fijación proteica:
< 5%. Vd: 0,5-1 L/kg. Metabolismo: muy escaso. En el tubo digestivo, por la acción de la
flora intestinal, una pequeña fracción se convierte en 5-fluorouracilo, que probablemente
es responsable de la mielotoxicidad (con un nivel plasmático de 5-flucitosina > 100 mg/L,
el nivel de 5-fluorouracilo es > 1 mg/L). Excreción: renal, 85-90% (FG) inmodificada,
concentración urinaria (pico) > 1 g/L; fecal, 10% inmodificada. Difusión al SNC: ABC
en LCR > 50% del ABC en suero. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de
fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 40% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La administración conjunta con anfotericina B o VIAJEROS
azoles resulta aditiva o sinérgica frente a Cryptococcus y Candida. Resultado falsamente
alto de la determinación de creatinina medida por el método de Kodack-Ektachem. Los an-
tivirales nucleósidos (ganciclovir, valganciclovir, brivudina, sorivudine) pueden aumentar
la toxicidad de flucitosina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Mielosupresión (anemia, leucopenia, trombocitopenia)2 especial-
VIH Y SIDA

mente en caso de insuficiencia renal. Anemia aplásica. Intolerancia digestiva, 18% (náu-
seas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). Hepatotoxicidad, 7% (elevación de transamina-
sas, hepatomegalia). Erupción cutánea, eosinofilia y estomatitis, 1%. Neurotoxicidad muy
rara (vértigo, alucinaciones, confusión, cefalea, neuropatía periférica). Contenido en Na:
37,5 mmol en cada vial de 2,5 g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
VADEMECUM

Ancotil [Meda Pharma], comprimidos con 500 mg, viales con 2,5 g en 250 mL. Especialidad
no comercializada en España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de
Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.
Comentarios. 1Puede aparecer resistencia si se emplea como monoterapia. 2La mielotoxicidad es dosis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
136 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
dependiente y suele ocurrir con una concentración sérica > 100 mg/L. La flora intestinal convierte la
flucitosina en 5-fluorouracilo que probablemente es el causante de la mielotoxicidad. Es conveniente
medir la concentración sérica y ajustar la dosis para mantener un valle > 25 mg/L y un pico < 100 mg/L.

p FLUCONAZOL
FLUCONAZOL
Azol C13H12F2N6O PM 306
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la enzima 14-alfa esterol demetilasa dependiente del cito-
cromo P450, que interviene en la síntesis de ergosterol a partir del lanosterol. El resultado,
es la disminución o pérdida de ergosterol de la membrana celular y el acúmulo de precur-
sores metilados del ergosterol en el citoplasma, que originan la inhibición del crecimiento
y/o muerte del hongo. La actividad es fungistática frente a Candida. El desarrollo de resis-
tencia se debe a la sobre-expresión de una o varias bombas que extraen el antifúngico del
interior del hongo, a disminución de la sensibilidad de la 14-alfa-demetilasa por mutaciones
en el gen Erg11 que la codifica o, raramente, a sobreexpresión del mismo gen con hiper-
producción de la enzima.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: Candida albicans1 y otras especies de Candida excep-
to C. krusei, C. norvegensis, C. ciferrii y C. inconspicua son sensibles; cerca del 50% de las
cepas de C. glabrata, C. guilliermondii, C. rugosa y C. famata y en torno al 10% de las de C.
tropicalis son parcial o totalmente resistentes. Cryptococcus neoformans, Malassezia furfur
y Trichosporon2 son sensibles; Rhodotorula spp son resistentes. Hongos dimórficos: es
activo frente a Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Paracoccidioides brasiliensis y Penicillium marneffei3. Sporothrix schenckii es resistente.
Hongos hialinos, hongos dematiáceos y mucorales: son resistentes. Dermatofitos:
la mayoría de Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, son sensibles.
Punto de corte: Candida glabrata, sensibles CIM 0,002 mg/L (resistentes > 32 mg/L). Can-
dida spp, sensibles CIM ≤ 2 mg/L, resistentes CIM > 4 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 50-800 mg/día oral o iv; la dosis de 50 mg/
día sólo se recomienda para las candidiasis mucocutáneas, la cistitis candidiásica y las
dermatofitosis; la dosis habitual para infección sistémica es de 800 mg (12 mg/kg) el primer
día, seguidos de 400 mg (6 mg/kg) día en una o dos dosis. Comercializado en viales diluidos
en SF: administrar a velocidad de 10 mL/min (el vial de 100 mg en 30 min y los de 200 y 400
mg en 1 h). Estabilidad del vial una vez abierto: 24 h a 25 oC. Niño: > 1 año, 6-12 mg/kg/día;
neonatos 5 mg/kg/día. Vía intravítrea: 0,1 mg en 0,1 mL.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG < 50: 100-400 mg/día. Hemodiálisis:
dializa un 50% en 3 h. Dosis del 50% de la normal/día o 100% tres veces a la semana
(después de cada sesión). Diálisis peritoneal: 50% de la dosis normal. TRRC: 400 mg/
día. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%; no se modifica con la
comida ni con los cambios del pH gástrico. Cmáx: 6 mg/L con 100 mg oral, 20-30 mg/L con
400 mg oral. Se produce acumulación con dosis repetidas diarias. En estado estacionario
la concentración media es del orden de 4-5 mg/L/100 mg de fluconazol administrado. ABC
ss
24h : 412 mg × h/L con 400 mg/día iv. t1/2: 30 h, 18 h en niños (en la IRG: 98). Fijación
proteica: 11%. Vd: 0,6-0,8 L/kg. Metabolismo: hepático, 10% (CYP3A4). Excreción:
renal4, 70-80% (FG y RT) inmodificado, concentración 10 veces superior a la sérica; fecal,
5-10% inmodificado, concentración similar a la sérica. Difusión al SNC: ABC en LCR del
60-80% del ABC sérico. FC/FD: ABC24h/CIM 25-100 (referido a antifúngico libre).

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 137
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Fluconazol aumenta la concentración sérica de

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
fármacos que se metabolizan a través del CIP3A4: ciclosporina, midazolam, alprazolam,
diazepam, fentanilo, metadona, sulfonilureas, triptanes, anticonceptivos orales, octreótido,
vasopresina, cisaprida, bloqueantes de los canales del calcio, teofilina, tretinoína, predniso-
na, bosentan, dihidroergotamina, ciclosporina, sirolimus, tacrolimus, estatinas, claritromi-
cina, eritromicina, warfarina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina,
droperidol, carbamazepina, fenitoína, astemizol, terfenadina, cloroquina, halofantrina, me-
floquina, pentamidina, clorpromacina, haloperidol, quetiapina, risperidona, trifluoperazina
y foscarnet, entre otros. La administración con fármacos que prolongan el QT (astemizol,
cisaprida, terfenadina, thioridazina, o ziprasidona) está contraindicada. Rifampicina puede
disminuir la concentración sérica de fluconazol. En cambio otros inductores o represores
del CIP450 no la modifican.
EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia digestiva (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal); elevación de transaminasas en cerca del 10% de casos. Prurito, con o sin erup-
ción cutánea (se han descrito reacciones cutáneas graves incluido el síndrome de Stevens-
Johnson en algunos pacientes infectados por el VIH). Cefalea. Raramente se han descrito

SÍNDROMES
alopecia reversible con dosis altas y tratamiento prolongado. Sobreinfección por C. krusei
y C. glabrata5. Contenido en Na: cada vial contiene 7,5 mmol/50 mL.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Diflucan [Vinci Farma], cápsulas 50-100-150-200 mg, suspensión oral con 10-40 mg/mL, viales
con 100, 200, 400 mg. Fluconazol EFG [Varios], cápsulas con 50-100-150-200 mg, viales

QUIMIOPROFILAXIS
con 100, 200, 400 mg. Loitin [Lesvi], cápsulas con 50-100-150-200 mg, suspensión oral
con 10-40 mg/mL.
Comentarios. 1Puede aparecer resistencia a fluconazol en C. albicans y C. dublinensis hasta en el 15-30%
de los pacientes con infección avanzada por el VIH después de cursos repetidos de tratamiento o profi-
laxis prolongada. 2Alrededor del 50% de las cepas muestran sensibilidad intermedia, con CIM entre 10
y 20 mg/L. 3La mayoría de las cepas muestran una sensibilidad intermedia. 4Aclaramiento renal similar
al de creatinina. 5Cuando se utiliza en pautas de profilaxis en receptores de un TPH puede favorecer la
colonización y posterior infección por C. krusei y C. glabrata.
VIAJEROS
p FLUTRIMAZOL
FLUTRIMAZOL
Azol C22H16F2N2 PM 346,38
MECANISMO DE ACCIÓN. Véase mecanismo de acción y de resistencia en fluconazol.
ESPECTRO. Dada su formulación exclusivamente tópica sólo resulta útil en el tratamiento
de las infecciones superficiales causadas por Candida, Malassezia furfur y dermatofitos.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: tópica 1 aplicación/día (absorción insignifi-


cante). Niño: > 10 años, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: sin cambios. Insufi-
ciencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa, sobre todo en el 1.er trimestre. Lactan-
cia: evitarlo.
VADEMECUM

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.


INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Irritación local (prurito, quemazón) en menos del 5% de los pa-
cientes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
138 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Flusporan [Menarini], crema, gel y solución tópicos al 1%. Micetal [Vifor Pharma], crema, gel,
polvo y solución tópicos al 1%.

FOSCARNET
FOSCARNET
Fosfonoformato trisódico CH3O5P PM 126
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la ADN-polimerasa de los virus herpéticos y la transcrip-
tasa inversa del VIH. Los aislados resistentes por mutaciones en la ADN polimerasa suelen
mantener la sensibilidad a ganciclovir y cidofovir.
ESPECTRO. Es activo frente a herpesvirus (incluyendo CMV resistentes a ganciclovir, VEB,
VVZ, herpesvirus humano tipos 6 y 8 y virus herpéticos resistentes a aciclovir y ganci-
clovir)1 virus de la gripe, VIH (a concentraciones > 5-6 mg/L DI50 y > 40 mg/L DI90) y otros
retrovirus animales. La DI50 media para el CMV es 62 ± 36 mg/L. Se consideran resistentes
las cepas con DI50 > 100 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: iv 90 mg/kg/12 h, 2 semanas seguido de 90-
120 mg/kg/día iv, al menos durante 2 semanas más (pauta recomendada para el tratamiento
de la infección por CMV). En pautas de profilaxis de la infección por CMV (receptores de
un TPH alogénico) pueden emplearse 60 mg/kg/12 h iv, 7 días, seguidos de 90 mg/kg/día iv
(hasta el día 100 después del TPH). Para el tratamiento de la infección por VHS resistente
a aciclovir se emplean dosis de 40 mg/kg/8-12 h, 2-3 semanas. Si la administración iv se
realiza a través de una vena periférica la concentración final de la solución no debe exceder
de 12 mg/mL (diluir cada mL de la solución de foscarnet con 1 mL de SF o SG5%). Infundir
la solución en 1-2 h (velocidad máxima 1 mg/kg/min). Niño: dosis inicial, 60 mg/kg/8 h;
dosis de mantenimiento, 90 mg/kg/día en una dosis. Vía intravítrea: 2,4 mg en 0,1-0,2 mL.
– Insuficiencia renal2: FG > 80: sin cambios. FG 50-80: 60 mg/kg/12 h. FG 10-50: 60 mg/
kg/día. FG < 10: evitarlo. Hemodiálisis: dializa 50%, dosis suplementaria después de la
diálisis 60 mg/kg. Diálisis peritoneal: nd, dosis 60 mg/kg. TRRC: 60 mg/kg/día. Insufi-
ciencia hepática: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 150 mg/L con 60 mg/kg iv. ABC24h: 374,4 mg
× h/L con 60 mg/kg iv. t1/2: 3 h (en la IRG: > 100 h). Fijación proteica: 17%. Vd: 0,3-0,6 L/
kg. Metabolismo: 10-30%. Excreción: renal 85% (FG y ST), 25% inmodificado. Difusión
al SNC: ABC en LCR 40-60% del ABC en suero.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con ganciclovir es sinérgica o aditiva
frente a CMV y con ribavirina, interferón-α y zidovudina lo es frente al VIH. La adminis-
tración con zidovudina puede aumentar la incidencia de anemia producida por ésta. La
administración junto a pentamidina puede potenciar la aparición de hipocalcemia. Evitar
la asociación con fármacos que prolonguen el QT. La toxicidad renal puede aumentar si se
administra con fármacos potencialmente nefrotóxicos (anfotericina B, pentamidina iv, aci-
clovir, aminoglucósidos, ciclosporina). La administración con inhibidores de la calcineurina
puede causar toxicidad neurológica. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Puede originar insuficiencia renal en 20-50% de los pacientes,
generalmente hacia la segunda semana de tratamiento. Revierte en 2-4 semanas, tras la
supresión del tratamiento. Se evita parcialmente con una buena hidratación. Cristaluria,
acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica. Úlceras genitales dolorosas. Disuria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 139
Es un quelante de cationes divalentes y puede causar hipocalcemia, hipofosfatemia, hipo-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
magnesemia e hipocaliemia. Alteraciones neurológicas (cefalea, distonía aguda, temblor,
alucinaciones y convulsiones). Diarrea, náuseas, vómitos. Anemia, raramente neutropenia,
arritmias. Se deposita y acumula en tejido óseo. Contenido en: Na 15 mmoL/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Foscavir [Clinigen Healthcare Ltd], viales con 6 g.

Comentarios. 1Foscarnet es activo frente a cepas resistentes a aciclovir por ausencia o actividad deficiente
de la timidín cinasa. 2Dosis recomendadas para la fase de inducción en pacientes con insuficiencia renal.
En la fase de mantenimiento la dosis recomendada para cada valor de FG se reduce a la mitad doblando
el intervalo de administración.

• FOSFOMICINA1
FOSFOMICINA
Derivado del ácido fosfórico C3H7O4P PM 138
MECANISMO DE ACCIÓN. Fosfomicina penetra en el citoplasma de la bacteria a través de

SÍNDROMES
dos sistemas de transporte, el L-alfa-glicerofosfato y el de la hexosa-6-fosfato, inducido por
la presencia de G6P. En el citoplasma Inhibe de forma competitiva la enzima Mur A (enol-
piruvato transferasa) que interviene en la síntesis de N-acetilmurámico (componente del
peptidoglucano). Ejerce un efecto bactericida rápido, tiempo-dependiente, sobre bacterias
en fase de crecimiento. La actividad puede aumentar en medio ácido y en anaerobiosis1.
Tiene efecto postantibiótico de 3-4 h frente a BGN y escaso frente a S. aureus. Aparecen

QUIMIOPROFILAXIS
mutantes resistentes2 con una frecuencia de 10-5. Sin embargo, la tasa de resistencias se ha
mantenido baja a lo largo del tiempo3.
ESPECTRO. La CIM varía según el medio de cultivo y el inóculo empleados. Microorga-
nismos grampositivos: es activa frente a S. aureus y S. epidermidis (CIM90 < 16 mg/L),
incluyendo cepas productoras de betalactamasas y cepas resistentes a meticilina. La activi-
dad es menor frente a S. saprophyticus, Streptococcus, E. faecalis y E. faecium (CIM90 > 64
mg/L). Listeria monocytogenes es resistente. Microorganismos gramnegativos: E. coli
(incluyendo la mayoría de cepas productoras de BLEEs), Salmonella, Shigella, Yersinia, Vi-
brio, Aeromonas y Campylobacter son sensibles (CIM90 < 8 mg/L). Frente a Neisseria y Hae- VIAJEROS
mophilus la CIM90 es de 32 mg/L. En cerca del 70% de cepas de Klebsiella4, Enterobacter,
Serratia y Proteus y del 20% de P. aeruginosa, S. maltophilia, Morganella y Providencia la
CIM es ≤ 32 mg/L. Acinetobacter baumannii es resistente. Microorganismos anaerobios
la mayoría son sensibles, excepto Bacteroides spp.
Punto de corte. Para infección sistémica: enterobacterias y Staphylococcus spp sensibles
CIM ≤ 32 mg/L. Para cistitis: enterobacterias sensibles CIM ≤ 32 mg/L.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: sal cálcica 0,5-1 g/6 h oral; fosfomicina tro-
metamol 2-3 g de fosfomicina oral en dosis única diaria o administrada a días alternos
(según indicación). Sal disódica para administración iv 100-300 mg/kg/día (cálculo realizado
en función del peso ajustado), en 3-4 dosis. Reconstituir 1 g con 10 mL y 4 g con 20 mL de
API o SG5%, diluir con 50-200 mL de SG5% respectivamente y administrar, preferiblemente
en perfusión prolongada (3-4 h) o continua; estabilidad de la dilución para la administración
VADEMECUM

por vía iv: 24 h a 25 oC. Niño: fosfomicina trometamol, 2 g en dosis única oral. Sal disódica
100-200 mg/kg/día iv en 3-4 dosis.
– Insuficiencia renal: FG > 40: sin cambios. FG 20-40: 4 g/12 h. FG 10-20: 4 g/día. FG <
10: 2 g/día. Hemodiálisis: dializa 80%, dosis suplementaria después de la diálisis 2-4 g
iv. Diálisis peritoneal: dializa 50%, dosis 4 g/día iv. TRRC: dializa 75%, sin cambios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
140 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: sal cálcica <20%, fosfomicina
trometamol 30-40%. La biodisponibilidad disminuye si se administra con comida y es
menor a partir de dosis > 3 g. Cmáx: sal cálcica, 3-5-7 mg/L con 0,5-1-2 g oral; trometamol
30 mg/L con 3 g oral; sal disódica, 90 mg/L con 2 g iv, 200 mg/L con 4 g iv. ABCss 24h : 700 mg
× h/L con 12 g/día iv. Fijación proteica: < 5%. t1/2: 3 h (sal disódica vía iv) y 6 h (fosfomicina
trometamol) (IRG 50 h). La mayor semivida de eliminación de fosfomicina trometamol, en
comparación con la sal sódica administrada por vía iv, se debe probablemente a la lentitud
de la absorción y/o a la existencia de cierto grado de circulación enterohepática. Vd: 0,7 L/
kg. Metabolismo: no. Excreción: renal, 85% (FG), concentración urinaria5 (pico) de 2.000
mg/L con 3 g oral de trometamol. Se mantienen concentraciones elevadas (> 32 mg/L)
durante 24-48 h (en función del volumen de orina diario). Fecal 15%. Difusión al SNC:
ABC en LCR ≈ 25% del ABC en suero6. Concentración intracelular: concentración en
el citoplasma de los leucocitos 2 veces superior a la sérica. Puede aumentar la actividad
bactericida intra y extracelular7 del leucocito. FC/FD: para la mayoría de microorganismos,
la eficacia de fosfomicina se relaciona con el tiempo de permanencia por encima de la CIM
entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Fosfomicina puede disminuir la nefrotoxicidad de
aminoglucósidos, vancomicina, cisplatino y anfotericina B y la ototoxicidad de aminoglu-
cósidos y polimixina B. La asociación de fosfomicina con betalactámicos, aminoglucósidos,
fluorquinolonas, glucopéptidos, daptomicina, linezolid, ácido fusídico, minociclina y rifam-
picina, se ha mostrado a menudo sinérgica y/o ha evitado la selección de mutantes resis-
tentes, in vitro y en modelos de infección en el animal. La sinergia puede resultar ventajosa
en la infección grave por SARM y, eventualmente, en la infección por Enterococcus faecalis.
EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia gastrointestinal (administración por vía oral), diarrea,
náuseas, dolor abdominal. Vaginitis por Candida. Hipersensibilidad. Eosinofilia, tromboci-
tosis y aumento de enzimas hepáticos (poco frecuente). Flebitis en la vía de administración.
Contenido en Na de los viales (sal disódica): 330 mg (13,5 mmol)/g (debe utilizarse con
precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o en hemodiálisis), hipopotasemia es-
pecialmente si se administran dosis altas iv en menos de 1 h.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Fosfocina [Ern] cápsulas de sal cálcica con 500 mg y suspensión oral con 50 mg/mL. Sal di-
sódica viales con 1 g im, 1-4 g iv. Fosfomicina EFG [Varios] cápsulas de sal cálcica con 500
mg. Sal disódica viales con 4 g iv. Sobres con 2-3 g de fosfomicina trometamol. Monurol
[Zambon], sobres con 2-3 g de fosfomicina trometamol (el sobre de 3 g de fosfomicina
contiene 5,63 g de la sal fosfomicina trometamol8 y 2,2 g de sacarosa).

Comentarios. 1La actividad aumenta en presencia de G6P, en medio anaerobio y en pH de hasta 6 y dismi-
nuye en presencia de glucosa o de fosfato, debido a cambios en la eficacia de los sistemas de transporte
al interior de la bacteria. 2La resistencia puede deberse a: a) mutaciones cromosómicas que codifican
Mur A con baja afinidad para fosfomicina o afectan los mecanismos de transporte de fosfomicina hacia
el interior de la bacteria, o b) presencia de enzimas inactivantes codificadas por plásmidos. 3Probable-
mente porque las mutantes resistentes muestran menor velocidad de crecimiento y menor adherencia.
4
La tasa de resistencia es mayor en cepas productoras de carbapenemasas. 5La concentración urinaria
es suficiente para el tratamiento de la infección por BGN sensibles (CIM ≤ 32 mg/L) incluso en pacientes
con FG de 20-30 mL/min. 6La actividad de fosfomicina en el LCR normal es inferior a la actividad en
suero, probablemente por falta de G6P en el LCR. Sin embargo, en caso de meningitis, la actividad de

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 141
fosfomicina es previsiblemente superior por el descenso del pH y el probable aumento de G6P. Para

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
conseguir una eficacia óptima, la concentración en el LCR ha de mantenerse al menos 8 veces > CIM
durante todo el intervalo entre dosis. Esto significa que la infección por cepas con CIM ≥ 4 mg no debe
tratarse con fosfomicina, al menos como monoterapia. 7fosfomicina promueve la liberación de “traps”
extracelulares, al estimular la respuesta oxidativa del leucocito. 8Un mg de fosfomicina trometamol
equivale a 0,533 mg de fosfomicina.

• FUSÍDICO,
FUSÍDICO, ÁCIDOÁCIDO
C31H47NaO6 PM 538
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la síntesis proteica (interfiere con el factor G de elonga-
ción). Puede comportarse como bacteriostático o bactericida según la concentración y el
microorganismo.
ESPECTRO. Es activo, con CIM < 1 mg/L, frente a S. aureus (incluyendo la mayoría de me-
ticilín-resistentes), S. epidermidis, Clostridium (incluyendo C. difficile), Corynebacterium,
Bordetella, Neisseria, Legionella pneumophila y M. leprae. Muestra actividad moderada
(CIM 2-8 mg/L) frente a Streptococcus (incluyendo S. pneumoniae y S. pyogenes), S. sapro-

SÍNDROMES
phyticus, Nocardia, M. tuberculosis y Bacteroides. Algunos protozoos como Giardia lamblia
y P. falciparum son sensibles. Resistencia por mutación del gen que codifica el factor de
elongación G (frecuencia de 10-6).
Punto de corte: Staphylococcus spp CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/8-12 h. Por vía iv 500 mg/8 h1.

QUIMIOPROFILAXIS
Niño: oral 25-50 mg/kg/día en 3 dosis.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa < 5%, dosis sin cambios. Diá-
lisis peritoneal: dializa < 5%, dosis sin cambios. TRRC: nd. Insuficiencia hepática:
reducir la dosis o evitar su empleo.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Sobre todo en el 3.er trimestre. Lactan-
cia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 90%. Cmáx: 30-55 mg/L con 500
mg oral-iv. Con dosis múltiples, el pico sérico es de 70 mg/L con 500 mg/8 h oral y de 120
mg/L con 500 mg/8 h iv. ABCss 24h : 825 mg × h/L con 2 g/día iv. t1/2: > 10 h. Fijación proteica:
97%. Vd: 0,5 L/kg. Metabolismo: hepático (glucuronoconjugación). Excreción: renal, < VIAJEROS
1%, concentración urinaria (pico) de 0,8 mg/L con 500 mg oral; biliar, 2%. Difusión al SNC:
ABC en LCR < 5% del ABC en suero (concentración subterapéutica). FC/FD: nd. Actividad
dependiente de la concentración.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Incompatible en la misma solución con cortisol. Se
asocia a otros antibióticos antiestafilocócicos para evitar la selección de mutantes resisten-
VIH Y SIDA

tes. La asociación con estatinas puede producir rabdomiolisis.


EFECTOS SECUNDARIOS. Dolor abdominal y diarrea (administración oral) pueden reducirse
administrándolo con la comida. Flebitis, hemólisis (preparado iv). Colestasis (sobre todo
con la administración iv) reversible al retirar el tratamiento. Es preferible no emplearlo en
recién nacidos porque, debido a su elevada fijación proteica, puede desplazar a la bilirru-
bina de la albúmina. Hipocalcemia con dosis muy elevadas iv. Neutropenia después de
tratamiento prolongado. Contenido en Na: (forma oral) 1,8 mmol/g.
VADEMECUM

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Ácido fusídico EFG [Varios], crema y pomada al 2%. Fucidíne [Leo Pharma], comprimidos con
250 mg, crema y pomada al 2%. Fucithalmic [Leo Pharma], gel oftálmico al 0,1%.

ERRNVPHGLFRVRUJ
142 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Comentarios. 1Los viales no están comercializados en España. No se emplea la vía im, porque puede
causar necrosis hística. Puede emplearse en forma tópica (crema, pomada o gotas oftálmicas).

GANCICLOVIR (VALGANCICLOVIR1)
GANCICLOVIR
Análogo de la guanina C9H13N5O4 PM 255
MECANISMO DE ACCIÓN. En el interior de la célula infectada, ganciclovir se fosforila, en
primer lugar, por efecto de una cinasa codificada por el virus. A continuación, se incorporan
otras dos moléculas de fosfato, por acción de enzimas celulares. El producto resultante
(ganciclovir trifosfato) compite con el deoxiguanosin trifosfato por su incorporación al ADN
e inhibe la actividad de la ADN polimerasa. La exposición a ganciclovir puede generar re-
sistencia (concentración inhibitoria > 1,5-3 mg/L) por selección de mutaciones en la cinasa
(UL97) que interviene en la primera fosforilación o en la ADN polimerasa (UL54). Los aisla-
dos resistentes a ganciclovir suelen mantener la sensibilidad a cidofovir y foscarnet (muta-
ción en UL97). Sin embargo, en caso de resistencia de alto nivel (concentración inhibitoria
> 10 mg/L) solo se mantiene la sensibilidad a foscarnet.
ESPECTRO. Activo frente a virus del grupo herpes, virus del herpes B y algunos adenovirus.
Concentración inhibitoria DI50 < 0,6 mg/L frente a VHS-1 y 2; < 2 mg/L frente a VVZ y CMV;
1,5 mg/L frente a VEB; 0,3-7 mg/L frente a VHH-6 y 1 mg/L frente a VHH-8.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv1. Para la admi-
nistración por vía iv2: reconstituir con 10 mL de API (concentración de 50 mg/mL), diluir
dosis en 100 mL de SF o SG5% (concentración máxima 10 mg/mL) y administrar en 1 h.
Estabilidad de la dilución para la administración por vía iv: 24 h a 25 oC. Valganciclovir3:
900 mg/12 h oral. Dosis de mantenimiento (profilaxis secundaria), valganciclovir 900 mg/
día oral. Niño: igual que en el adulto. Vía oftálmica tópica: gel oftálmico al 0,15%. Vía
intravítrea: 0,4 mg en 0,1-0,2 mL.
– Insuficiencia renal: FG > 60: sin cambios. FG 40-60: 2,5 mg/kg/12 h iv (ganciclovir) o 450
mg/12 h oral (valganciclovir). FG 25-40: 2,5 mg/kg/día iv (ganciclovir) o 450 mg/día oral
(valganciclovir). FG 10-25: 1,25 mg/kg/día iv (ganciclovir) o 450 mg/48 h oral (valganciclo-
vir). FG < 10: 1,25 mg/kg iv (ganciclovir) después de cada diálisis. Hemodiálisis: dializa
50%, dosis de 1,25 mg/kg iv después de la diálisis. Diálisis peritoneal: 1,25 mg/kg/48 h
iv. TRRC: 2,5 mg/kg/día iv. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado. Reiniciar la
lactancia a las 72 h de la última dosis.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 60% (valganciclovir)4; la
administración con comida mejora algo la absorción. Cmáx: 6 mg/L con 900 mg de
valganciclovir oral; 10 mg/L con 5 mg/kg de ganciclovir iv. ABC24h: 35,3 mg × h/L con 2,5-5
mg/kg iv. t1/2: 3,6 h (en la IRG: 30 h); t1/2 intracelular: 12-18 h Fijación proteica: 1-2%. Vd:
0,7 L/kg. Metabolismo: no. Excreción: renal (FG y ST), > 90% inmodificado. Difusión al
SNC: ABC en LCR 50% del ABC en suero. FC/FD: ABC/CIM ≥ 40-50 mg x h/L.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con foscarnet es sinérgica in vitro
frente a CMV. Se ha descrito antagonismo con zidovudina y didanosina. Probenecid y co-
trimoxazol reducen la eliminación renal (ST). Ganciclovir puede aumentar la concentración
de ciclosporina.
EFECTOS SECUNDARIOS. En torno a un 20% de pacientes desarrolla mielodepresión (neu-
tropenia y trombopenia) hacia la segunda semana de tratamiento, habitualmente reversi-
ble. Puede prevenirse o tratarse asociando G-CSF o GM-CSF. Toxicidad neurológica (tras-
tornos de la conducta, psicosis, convulsiones) en el 5-10%. Flebitis en la vía de infusión
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 143
(solución alcalina). Diarrea, náuseas, vómitos. Posible aumento de enzimas hepáticos.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Contenido en Na: 2,8 mmoL/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cymevene [Roche Farma], viales con 500 mg. Virgan [Laboratorios Thea], gel oftálmico al
0,15%.
Comentarios. 1En pacientes con FG > 60 algunos autores recomiendan emplear una dosis inicial más
elevada (FG 60-70: 6-7 mg/kg; FG 70-80: 8 mg/kg; FG 90-100: 9-10 mg/kg) y ajustar las dosis siguientes
para obtener un ABC de 40-50 mg × h/L]. 2Manipulación en campana de flujo laminar por el Servicio de
Farmacia]. 3Valil éster de ganciclovir. Se hidroliza rápidamente a ganciclovir. 4Se hidroliza rápidamente
a ganciclovir.

• GENTAMICINA
GENTAMICINA
Aminoglucósido C21-19H39-43O7N51 PM 463-491
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 30S del ribosoma bacteriano, altera la lectura

SÍNDROMES
del ARNm y origina la síntesis de proteínas anómalas (véase aminoglucósidos, pág. 3).
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: S. aureus y ECN sensibles a meticilina son
sensibles a gentamicina. Gentamicina es el aminoglucósido más activo frente a S. aureus.
Las cepas de estafilococo resistentes a meticilina pueden serlo también a gentamicina. Es-
treptococos (neumococo, estreptococos del grupo viridans y β-hemolíticos) y enterococos,
tienen CIM90 ≥ 16 mg/L. Gentamicina es el aminoglucósido de elección para obtener siner-

QUIMIOPROFILAXIS
gia con penicilina frente a Enterococcus. Listeria, Nocardia brasiliensis, N. caviae y algunas
especies de Corynebacterium y Bacillus son sensibles. N. asteroides suele ser resistente.
Microorganismos gramnegativos: las enterobacterias, con excepción de Providencia
stuartii y P. rettgeri, son sensibles (CIM90 ≤ 2 mg/L). Frente a E. coli y particularmente frente
a Serratia, gentamicina es más activa que tobramicina. Pseudomonas aeruginosa y con
menor frecuencia Acinetobacter son sensibles (CIM 1-16 mg/L). La actividad frente a ambos
microorganismos es inferior a la de tobramicina. Haemophilus, Campylobacter, Brucella,
Pasteurella, Francisella, Moraxella, Aeromonas y Vibrio, son sensibles. Burkholderia, Ste-
notrophomonas, Flavobacterium y Neisseria son resistentes. Microorganismos anae- VIAJEROS
robios: son resistentes, porque se necesita la presencia O2 para que el aminoglucósido
atraviese la membrana citoplasmática. Otros microorganismos: Las micobacterias son
resistentes. Mycoplasma spp son sensibles.
Punto de corte: enterobacterias CIM ≤ 2 mg/L. Pseudomonas spp y Acinetobacter spp CIM
≤ 4 mg/L. Staphylococcus spp CIM ≤ 1 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im o iv 5-7 mg/kg/día en 1-2 dosis (cálculo
VIH Y SIDA

realizado según el peso ajustado o peso magro). Dosis inicial de hasta 7-9 mg/kg (peso
ajustado o magro) en caso de sepsis grave en pacientes con leucemia aguda, fibrosis quís-
tica u otra situación que curse con Vd y/o FG elevados (excepto durante el embarazo). Para
la administración por vía iv: diluir la dosis en 50-200 mL de SF o SG5% y administrar en
30 min. Estabilidad de la dilución 48 h a temperatura ambiente. Las dosis posteriores se
ajustan2 para obtener una Cmáx de 20 mg/L y una Cmín <1 mg/L. Niño: im o iv 5-7,5 mg/
kg/día en 1-3 dosis. Vía inhalatoria3: 80-160 mg/8-12 h. Vial de 3 mL con 240 mg, tomar
VADEMECUM

1 mL del vial y añadir 3 mL de SF. Nebulizar los 4 mL. Vial de 3 mL con 240 mg, tomar 2
mL del vial y añadir 2 mL de SF. Nebulizar los 4 mL. Vía oftálmica tópica: colirio de
gentamicina al 15%. Vía subconjuntival: 10-40 mg. Vía intravítrea: 0,2 mg en 0,1-0,2
mL. Vía intraperitoneal: primera bolsa 1,5-2 mg/kg seguido de 6 mg/L por bolsa. Vía
ERRNVPHGLFRVRUJ
144 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
intraventricular: 5-10 mg/día. Otras vías: por vía tópica sobre piel sana no se absorbe,
salvo que se administre sobre una zona inflamada o denudada muy amplia. Por vía oral no
se absorbe, salvo en caso de enteropatía inflamatoria. Gentamicina se absorbe con rapidez
cuando se administrada por vía intrapleural o intraperitoneal o se emplea para irrigar la
cavidad abdominal. En cambio, la irrigación intravesical y la nebulización apenas generan
una concentración sérica detectable.
– Insuficiencia renal: FG > 60: sin cambios. FG 40-60: 5 mg/kg/día. FG 20-40: 5-7 mg/kg/2
días. FG 20: 5 mg/kg/2 días. FG < 10: 3 mg/kg/2 días. Hemodiálisis: dializa > 50%, dosis
3-5 mg/kg después de cada sesión. Diálisis peritoneal: dializa 25%, dosis 5 mg/kg/2
días. TRRC: 5 mg/kg/2 días. Insuficiencia hepática: sin cambios. Riesgo de toxicidad
renal elevado (evitar su empleo si es posible).
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 15-20 mg/L con 5-7 mg/kg iv infundidos en 30
min. ABCss 24h : 80 mg × h/L con 7 mg/kg iv. t1/2: 2 h (en la IRG: 40-60 h). La vida media se
reduce en pacientes con fiebre alta, leucemia aguda, fibrosis quística y grandes quemados.
Fijación proteica: < 10%. Vd: 0,25 L/kg. Metabolismo: no. Excreción: renal, 95% (FG)
inmodificado, concentración urinaria (pico) de 100-500 mg/L. La concentración en orina
permanece elevada varios días después de administrar la última dosis (semivida terminal
> 90 h); concentración en bilis < 50% de la concentración sérica. Difusión al SNC: ABC en
LCR del 10% del ABC en suero. FC/FD: Cmáx 10-12 veces > CIM.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre aminoglu-
cósidos (pág. 6).
EFECTOS SECUNDARIOS. Toxicidad renal, coclear, vestibular, bloqueo neuromuscular. Véan-
se comentarios generales sobre aminoglucósidos (pág. 5). Es algo más nefrotóxica que
tobramicina y amikacina.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Colircusi gentamicina [Alcon Cusi], colirio al 0,3%. Oftalmolosa Cusi [Alcon Cusi] pomada
oftálmica al 0,3%. Gentamicina EFG [Varios], viales con 20-40-80-240 mg.

Comentarios. 1El preparado comercial es una mezcla de 3 sales de sulfato de gentamicina (C1, C1a y
C2). 2Es necesario medir la concentración sérica en pacientes obesos, en ancianos, en pacientes con
insuficiencia renal o función renal inestable y en caso de tratamiento de más de 5 días de duración o de
empleo simultáneo de otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. 3Vía de administración no aproba-
da. Contiene metabisulfito sódico como excipiente.

GLECAPREVIR
GLECAPREVIR
C38H46F4N6O9S PM 838,87
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la proteasa NS3/4A del VHC.
ESPECTRO. VHC, tiene actividad pangenotípica.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 300 mg/día. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: sin cambios. Diálisis peritoneal: sin
cambios. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B o
C: contraindicado.
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS1. Cmáx: 597 ng/mL. t1/2: 6 h. Fijación proteica:
97,5%. Metabolismo: es sustrato de los transportadores gp-P, BCRP y OATP1B1/3.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 145
Excreción: biliar, 92% heces.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Glecaprevir es sustrato e inhibidor de gp-P, BCRP
y OATP1B1/3. Puede incrementar las concentraciones plasmáticas de dabigatran, digoxi-
na, atorvastatina o rosuvastatina que son sustratos de estas proteínas. La administración
con medicamentos que los inhiben (como ciclosporina, ritonavir, cobicistat) aumentan las
concentraciones sistémicas de glecaprevir. Los inductores potentes de la gp-P y el CYP3A
(como rifampicina, carbamazepina o fenobarbital) pueden disminuir la concentración séri-
ca de glecaprevir. Es un inhibidor débil del CYP3A4 y de UGT1A1, pero no se han observa-
do incrementos clínicamente relevantes de la exposición con sustratos del CYP3A o de la
UGT1A1 cuando se administran de forma conjunta.
EFECTOS SECUNDARIOS. Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea y fatiga.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Maviret [Abbvie Ltd], comprimidos con 100 mg de glecaprevir y 40 mg de pibrentasvir.

Comentarios. 1Cálculo de los parámetros farmacocinéticos teniendo en cuenta la interacción cruzada en-

SÍNDROMES
tre glecaprevir y pibrentasvir en pacientes con hepatitis C crónica sin cirrosis.

GRAZOPREVIR
GRAZOPREVIR
C38H50N6O9S PM 766,901
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la proteasa NS3/4A del VHC.

QUIMIOPROFILAXIS
ESPECTRO. Actividad sobre los genotipos 1, 3 y 4 del VHC.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 100 mg/día. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: sin cambios. Diálisis peritoneal: sin
cambios. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B o
C: contraindicado.
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 220 nM. Fijación proteica: 98,8%.
Metabolismo: a través del CYP3A. Excreción: > 90% heces.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Grazoprevir es un sustrato de los transportadores VIAJEROS
de medicamentos OATP1B y no debe administrarse con medicamentos que inhiben estos
transportadores (rifampicina, atazanavir, darunavir, lopinavir, saquinavir, tipranavir, cobi-
cistat o ciclosporina) ya que puede producir un aumento significativo de la concentración
plasmática de grazoprevir. Los inhibidores potentes del CYP3A (ritonavir) aumentan las
concentraciones plasmáticas de grazoprevir. Grazoprevir es inhibidor del transportador de
medicamentos BCRP en la mucosa intestinal y puede incrementar las concentraciones plas-
VIH Y SIDA

máticas de los sustratos de BCRP (prazosina y algunas estatinas) administrados de forma


simultánea. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia fueron
fatiga y cefalea.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
VADEMECUM

Zepatier [Merck Sharp and Dohme Ltd.], comprimidos con 100 mg de grazoprevir y 50 mg
de elbasvir.

ERRNVPHGLFRVRUJ
146 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

p GRISEOFULVINA
GRISEOFULVINA.
C17H17ClO6 PM 352,8
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibición de la mitosis, posiblemente por interacción con los
microtúbulos.
ESPECTRO. Activo frente a dermatofitos (Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton).
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/día en 1-2 dosis. La adminis-
tración con comida rica en grasas mejora la absorción. Niño: oral 10-15 mg/kg/día en 1-2
dosis.
– Insuficiencia renal: FG < 10: sin cambios. FG < 10: 0,5-1 g/día. Hemodiálisis y diálisis
peritoneal: sin cambios. TRRC: no aplicable. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 1,5 mg/L con 500 mg oral. ABC24h: 59,5 mg
× h/L con 500 mg oral. t1/2: 14 h (en la IRG: 20 h). Fijación proteica: 84%. Vd: 1,5 L/
kg. Metabolismo: hepático extenso. Excreción: renal, < 1% inmodificado; fecal, 40%
inmodificado.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede disminuir la acción anticoagulante de los
cumarínicos, el efecto de los anticonceptivos orales y la concentración sérica de ciclospo-
rina. Aumenta la concentración sérica de etanol. Fenobarbital disminuye la concentración
sérica de griseofulvina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Cefalea, 50% (a menudo transitoria). Trastornos digestivos, 15%
(náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis angular, glosodinia, sed). Hepatotoxicidad. Erup-
ción (fotosensibilidad) e intolerancia al alcohol, ambas muy raras. Leucopenia, neutropenia
(excepcional), basofilia y macrocitosis en general reversibles. Puede producir crisis agudas
en pacientes afectos de porfiria aguda intermitente y precipitar o agravar el LES. En niños
puede producir signos estrogénicos. Se han descrito casos de hipersensibilidad cruzada
con penicilinas en pacientes alérgicos a éstas.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Grisefuline [Sanofi Aventis], comprimidos con 250 mg. Especialidad no comercializada en
España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Extranje-
ros del Ministerio de Sanidad.

IDOXURIDINA
IDOXURIDINA (IDU) (IDU)
Análogo de la timidina C9H11IN2O5 PM 3548
MECANISMO DE ACCIÓN Y ESPECTRO. Es activa frente a la mayoría de herpesvirus, 2-10
mg/L (DI50) y poxvirus.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 1 gota en solución al 0,1%/4 h ocular y solu-
ción al 2-40% en DMSO cutánea/4 h. Niño: igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia hepática: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Solo se utiliza en aplicación tópica.
EFECTOS SECUNDARIOS. En sistemas experimentales es teratógena, mutagénica e inmuno-
supresora. Es excesivamente tóxica para la médula ósea e hígado, para ser administrada

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 147
por vía parenteral. Con su utilización se han descrito conjuntivitis, edema palpebral, fotofo-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
bia, dolor, oclusión del conducto lagrimal y lesiones corneales, en caso de uso prolongado.
El efecto irritante aumenta si se aplica ácido bórico tópico ocular.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Virexen [Viñas], solución tópica al 2-10-40%.

Comentarios. Protegerla de la luz y el aire.

• IMIPENEM1
IMIPENEM
Carbapenem C12H17N3O4S, H2O PM 317
MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad transpeptidasa de las PBP. La síntesis de
peptidoglucano disminuye y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas
autolíticas. Actividad bactericida tiempo-dependiente. Tiene un efecto bactericida relativa-
mente rápido, seguido de efecto postantibiótico. La CIM varía poco con cambios de tamaño

SÍNDROMES
del inóculo, pero aumenta significativamente en medio ácido. La CBM es muy cercana a la
CIM. Se une a la PBP22.
ESPECTRO. Es activo frente a: Microorganismos grampositivos (CIM90 2 mg/L) incluyendo
S. pneumoniae resistentes a penicilina y E. faecalis, pero no E. faecium y estafilococos
resistentes a meticilina. Listeria, Bacillus y Nocardia son sensibles, en tanto que las cepas
de Corynebacterium son resistentes. Microorganismos gramnegativos (CIM90 2 mg/L)

QUIMIOPROFILAXIS
incluyendo enterobacterias, Neisseria, Campylobacter, Legionella3, Brucella3 y Acinetobac-
ter. Haemophilus influenzae, P. putida y P. aeruginosa4 son sensibles con una CIM90 de
4 y 16 mg/L respectivamente; Chryseobacterium meningosepticum, Stenotrophomonas y
algunas cepas de Aeromonas y de B. cepacia son resistentes. Microorganismos anaero-
bios (CIM90 1 mg/L) la mayoría son sensibles incluyendo Bacteroides spp.
Punto de corte: enterobacterias, Acinetobacter spp, estreptococos del grupo «viridans», S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y microorganismos anaerobios CIM ≤ 2 mg/L.
Pseudomonas spp y Enterococcus spp CIM ≤ 4 mg/L. Staphylococcus spp (se consideran
sensibles si lo son a cloxacilina). Estreptococos beta-hemolíticos (se consideran sensibles
si lo son a penicilina). VIAJEROS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: im 500 mg/8-12 h. Por vía iv 0,5-1 g/6-8 h (do-
sis máxima diaria 50 mg/kg). Niño: im o iv 40-60 mg/kg/día en 4 dosis. Anciano: 0,5-1 g/8
h. Para la administración por vía iv: reconstituir con 10 mL de SF o SG5% (concentración de
5 mg/mL), diluir 500 mg en 100 mL y 1 g en 250 mL de SF o SG5% y administrar 500 mg en
30 min y 1 g en 1 h para evitar la aparición de náuseas y vómitos. Estabilidad de la dilución
VIH Y SIDA

para la administración por vía iv: en SF < 4 h a 25 oC. Vía inhalatoria: 500 mg/8 h. Vial con
500 mg. Reconstituir con 10 mL SF. Nebulizar los 10 mL. Vía intravítrea: 0,5 mg en 0,1-0,2
mL. Vía intraperitoneal: 1 g (1.a bolsa), seguir con 100 mg/L en cada bolsa.
– Insuficiencia renal: FG > 80: sin cambios. FG 50-80: 0,5 g/6 h. FG 20-50: 0,5 g/8 h. FG <
20: 0,5 g/12 h5. Hemodiálisis: dializa 70%, dosis 500 mg/12 h (administrar la dosis corres-
pondiente después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dializa < 20%, dosis 500 mg/12 h.
TRRC: 500 mg/8 h. Insuficiencia hepática: sin cambios.
VADEMECUM

– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse.


PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 10-40 mg/L con 500 mg im-iv; 70 mg/L con
1 g iv. ABCss 6
24h : 206 mg × h/L con 2 g/día iv. t1/2: 1 h (en la IRG: 4 h). Fijación proteica:
10%. Vd: 0,20 L/kg. Metabolismo: parcial, en los tejidos. Excreción: renal, en presencia

ERRNVPHGLFRVRUJ
148 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
de cilastatina se elimina el 70% de imipenem (inmodificado) por la orina (FG y ST),
concentración urinaria (pico) de 100 mg/L con 500 mg iv; biliar, concentración inferior a la
sérica. FC/FD: tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del
valor de la CIM ≥ 40-50% del intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre carbape-
nems (pág. 8). No es recomendable la combinación con otros beta-lactámicos, porque el
imipenem es un inductor potente de la síntesis de betalactamasas. Reduce la concentración
sérica de valproico (evitar la asociación).
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre carbapenems (pág. 8).
Náuseas, vómitos en particular en casos de perfusión rápida. Aumento de transaminasas,
leucopenia, eosinofilia, prueba de Coombs positiva. Convulsiones, en especial si se admi-
nistran dosis altas y/o existen insuficiencia renal, enfermedad del SNC o se administra con-
juntamente con ciclosporina, teofilina o ganciclovir. Contenido en Na: 3,2 mmol (75 mg)/g.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Imipenem/cilastatina EFG1 [Varios], viales con 500 mg iv.
Comentarios. 1Se comercializa asociado a cilastatina en proporción 1/1. La cilastatina es un inhibidor de
la dihidropeptidasa, enzima presente en el borde en cepillo del túbulo renal que inactiva el imipenem
rompiendo el anillo betalactámico. 2El bloqueo de la PBP2 origina la formación de esferoplastos. La
cantidad de endotoxina liberada por la lisis bacteriana es inferior a la liberada por otros antibióticos
betalactámicos que se unen a las PBP1 y 3. Ello puede tener implicaciones en el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y/o el shock séptico. 3In vivo no es eficaz. 4P. aeruginosa puede hacerse resistente
durante el tratamiento por cambios de permeabilidad de la pared (pérdida de la porina D2) y/o produc-
ción de carbapenemasas. 5En caso de insuficiencia renal, la vida media de cilastatina se alarga más que
la de imipenem (12 h). 6La vida media y el pico sérico no se modifican sustancialmente en pacientes
con fibrosis quística. El preparado im tiene una vida media de 2,5 h, porque es poco hidrosoluble y se
absorbe lentamente.

INTERFERÓN
INTERFERÓN ALFA ALFA 2A (PEGINTERFERÓN
2A (PEGINTERFERÓN ALFA ALFA
2A) 2A)
Péptido C860H1353N227O225S9 PM 18.739
MECANISMO DE ACCIÓN. Induce la producción de proteínas inhibitorias de la replicación
de virus y células.
ESPECTRO. Indicado en el tratamiento de la hepatitis aguda y crónica producida por virus C
y la producida por virus B. El proceso químico de la pegilación (con monometoxi-polieti-
lenglicol) del interferón alfa 2A reduce el aclaramiento renal, con el consiguiente aumento
de la semivida de eliminación. De esta forma es posible disminuir el número de adminis-
traciones.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: sc 2,5-5 MU/m2 3 veces por semana; forma
pegilada, sc 180 µg 1 vez por semana (abdomen o muslo). Niño: nd.
– Insuficiencia renal: en casos graves evitarlo. Interferón alfa: 1-40 MU/día. Forma pegi-
lada: FG < 50: 135 µg/semana. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: sin cambios.
Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitarlo. Forma pe-
gilada, sin cambios en casos de cirrosis compensada; en el resto de situaciones: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 13,4 ng/L con 3 MU sc (dosis única); forma
pegilada, 8 ng/L con 135 µg (dosis única). ABC24h: 0,13 mg × h/L con 3 MU sc (dosis única);
forma pegilada, 0,063 mg × h/L con 135 µg (dosis única). t1/2: 9 h; forma pegilada, 77 h.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 149
Fijación proteica: nd. Vd: 1,4 L/kg con 3 MU sc; forma pegilada, 0,18 L/kg con 180 µg sc.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Metabolismo: nd. Excreción: renal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede aumentar la concentración plasmática de
anticoagulantes, teofilina y zidovudina (por inhibición de su metabolismo hepático). Posi-
ble interacción con psicofármacos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Está contraindicado en casos de insuficiencia renal, insuficien-
cia hepática, disfunción mieloide o insuficiencia cardíaca graves, epilepsia o enfermedad
cerebral, hipertiroidismo no controlado, hepatitis asociada a cirrosis hepática avanzada y
descompensada, hepatitis crónica (en pacientes que han recibido o reciben tratamiento
con inmunosupresores, excepto tratamientos cortos con corticoides) y hepatitis autoinmu-
ne. Debe administrarse con precaución en pacientes con depresión de la función de la
médula ósea, cardiopatía, enfermedad respiratoria, diabetes descompensada, alteraciones
de la coagulación o enfermedades autoinmunes. Puede producir hipotensión, modificar
el ciclo menstrual (por disminución de hormonas sexuales) y alteraciones depresivas con
tendencias suicidas. Los efectos secundarios son frecuentes, moderadamente importantes
y dosis-dependiente. El 100% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso.

SÍNDROMES
El 3-11% se ve obligado a suspender el tratamiento. Síntomas seudogripales (95-100%),
fiebre, cefalea, fatiga, astenia, mialgias, artralgias, escalofríos, taquicardia, anorexia, seque-
dad de boca y disgeusia. La anemia y la neutropenia son más frecuentes con peginterferón.
Debe suspenderse el tratamiento en caso de que el paciente presente infiltrados pulmo-
nares o leucopenia y/o trombopenia. Si se presentan reacciones adversas moderadas (re-

QUIMIOPROFILAXIS
cuento de neutrófilos < 750/mL, plaquetas < 50.000/mL, aumento de ALT progresivo o per-
sistente), debe reducirse la dosis a 135 µg. En algunos casos se puede reducir a 90 o 45 µg.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Interferón alfa-2A: Roferón A [Roche Farma], viales con 3-4,5-9 MU. Interferón alfa-2A pegi-
lado: Pegasys [Roche Farma], plumas precargadas con 135-180 µg y jeringas precargadas
con 90-135-180 µg.

INTERFERÓN
INTERFERÓN ALFA ALFA 2B (PEGINTERFERÓN
2B (PEGINTERFERÓN ALFA ALFA
2B) 2B) VIAJEROS
Péptido C860H1353N229O225S9 PM 18.767
MECANISMO DE ACCIÓN. Induce la producción de proteínas inhibitorias de la replicación
de virus y células. Aumenta la citotoxicidad de los macrófagos frente a patógenos intra-
celulares.
ESPECTRO. Indicado en el tratamiento de la hepatitis B crónica activa y hepatitis aguda y
VIH Y SIDA

crónica C. El proceso químico de la pegilación del interferón alfa 2B conduce a una dismi-
nución del aclaramiento renal, con el consiguiente aumento de la semivida de eliminación.
De esta forma es posible reducir el número de administraciones.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: sc 3 MU/m2 3 veces por semana (días alter-
nos); forma pegilada, sc 1,5 µg/kg/semana (abdomen o muslo). Niño: nd.
– Insuficiencia renal: forma pegilada, FG < 50: contraindicado. Hemodiálisis, diálisis
peritoneal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: forma pegilada, en casos graves con-
VADEMECUM

traindicado.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 0,0144 mg/L con 3 MU sc; forma pegilada, 0,78
ng/mL con 1,5 µg/kg. t1/2: 4,3 h; forma pegilada, 28,2 h. Fijación proteica: nd. Vd: 1,4 L/
ERRNVPHGLFRVRUJ
150 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
kg; forma pegilada, 0,99 L/kg. Metabolismo: nd. Excreción: forma pegilada, renal 30%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede aumentar la concentración plasmática de
fluorouracilo, zidovudina, teofilina y anticoagulantes orales. Potencial interacción con psi-
cofármacos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Contraindicado en casos de insuficiencia renal, insuficiencia he-
pática o insuficiencia cardíaca graves, epilepsia o enfermedad cerebral, hipertiroidismo no
controlado, pacientes embarazadas o madres lactantes, hepatitis asociada a cirrosis hepá-
tica avanzada y descompensada, hepatitis crónica (en pacientes que han recibido o reciben
tratamiento con inmunosupresores, excepto tratamientos cortos con corticoides) y hepa-
titis autoinmune. Debe utilizarse con precaución en pacientes con depresión de la médula
ósea, cardiopatía, enfermedad respiratoria, diabetes descompensada o alteraciones de la
coagulación. Puede producir hipotensión, modificar el ciclo menstrual (por disminución
de hormonas sexuales) y producir alteraciones depresivas con tendencias suicidas. Los
efectos secundarios son frecuentes, moderadamente importantes y dosis-dependiente. El
100% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso. El 10% se ve obligado a
suspender el tratamiento. Síntomas seudogripales (95-100%), fiebre, cefalea, fatiga, aste-
nia, mialgias, artralgias, escalofríos, taquicardia, anorexia, sequedad de boca y disgeusia.
Los efectos adversos son menos frecuentes con el peginterferón (2-5%). La anemia y la
neutropenia son más frecuentes con peginterferón. Debe suspenderse el tratamiento en
caso de que el paciente presente infiltrados pulmonares, leucopenia y/o trombopenia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Interferón alfa-2B: IntronA [Merck Sharp Dohme], viales con 10 MU y plumas multidosis con
18-30-60 MU.

INTERFERÓN
INTERFERÓN GAMMA
GAMMA 1B 1B
Péptido C734H1166N204O216S5 PM 16.465
MECANISMO DE ACCIÓN. Potencia la citotoxicidad de los macrófagos frente a patógenos
intracelulares.
ESPECTRO. Tratamiento coadyuvante a la antibioterapia para reducir la frecuencia de infec-
ciones graves en pacientes con granulomatosis crónica.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: sc 50 µg (106 U)/m2 (en deltoides o cara
anterior del muslo) 3 veces por semana (preferentemente por la noche). En pacientes con
superficie corporal ≤ 0,5 m2, sc 1,5 µg/kg 3 veces por semana. Niño: > 6 años, igual que
en el adulto.
– Insuficiencia renal: nd. Insuficiencia hepática: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. t1/2: 4,9 h. Resto: nd.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. No se dispone de datos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Se recomienda vigilancia clínica estricta en casos de insuficien-
cia renal, insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca graves, epilepsia o enfermedad
cerebral. Evitar su administración junto con preparados que contengan proteínas séricas
heterólogas o preparados inmunológicos. Puede producir alteraciones depresivas y ten-
dencias suicidas. Los efectos secundarios son frecuentes, moderadamente importantes y
dosis-dependiente. El 100% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso. El

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 151
10% se ve obligado a suspender el tratamiento. Síntomas seudogripales (95-100%), fiebre,

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cefalea, fatiga, astenia, mialgias, artralgias, escalofríos, taquicardia, anorexia, sequedad de
boca y disgeusia. Suspender el tratamiento en caso de que el paciente presente infiltrados
pulmonares, leucopenia y/o trombopenia.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Imukin [Boehringer Ingelheim], viales con 2 MU (0,1 mg).

 IODOQUINOL
IODOQUINOL
Hidroxiquinoleína halogenada C9H5I2NO PM 396,95
MECANISMO DE ACCIÓN. Mecanismo de acción desconocido.
ESPECTRO. Amebicida intraluminal potente debido a que su escasa absorción intestinal
permite altas concentraciones locales. Activo frente a quistes y trofozoítos de Entamoeba
histolytica. Activo frente a Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli, G.

SÍNDROMES
lamblia, Trichomonas vaginalis y Trichomonas hominis.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: amebiasis no invasiva: oral 650 mg/8 h, 20
días. Niño: amebiasis no invasiva: 40 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 650 mg/dosis y 1.950
mg/día), 20 días. Evitar la repetición de dosis antes de 2-3 semanas.
– Insuficiencia renal: utilizar con precaución (es un compuesto yodado). Insuficiencia
hepática: contraindicado.

QUIMIOPROFILAXIS
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 8%; se recomienda ingerir
después de las comidas. Excreción: fecal; renal < 10% (glucuronoconjugado). Resto: nd.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Aumenta la absorción intestinal de zinc. Sensibili-
dad cruzada con primaquina y otras 8-aminoquinoleínas.
EFECTOS SECUNDARIOS. Contraindicado en pacientes con diarrea crónica (sobre todo ni-
ños), hepatopatía, intolerancia al iodo o neuropatía óptica. Administrar con precaución en
pacientes con hipertiroidismo. Los efectos secundarios más frecuentes: prurito, urticaria,
furunculosis generalizada grave, decoloración de piel y cabello, diarrea, estreñimiento, VIAJEROS
náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, cefalea, convulsiones, cambios psicológicos,
coloración verdosa de la lengua, queratitis. En tratamientos prolongados o con dosis al-
tas se han descrito afección cerebral aguda (amnesia anterógrada y agitación), neuritis y
atrofia óptica (visión borrosa, ceguera que puede ser permanente) y neuropatía periférica.
Interfiere con las pruebas de función tiroidea. Bocio.
VIH Y SIDA

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Yodoxín [Pharma International], comprimidos con 650 mg. Especialidad comercializada en
algún país para consumo interno exclusivamente.

• ISAVUCONAZOL
ISAVUCONAZOL
Azol C22H17F2N5OS PM 437
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la enzima 14-α-lanosterol demetilasa (de la familia del cito-
cromo P450), que interviene en la síntesis de ergosterol a partir del lanosterol. El resultado,
es la disminución o pérdida de ergosterol de la membrana celular, el acúmulo de precur-

ERRNVPHGLFRVRUJ
152 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
sores metilados del ergosterol en el citoplasma y la inhibición del crecimiento y/o muerte
del hongo. La actividad es fungistática frente a Candida y fungicida frente a Aspergillus. El
desarrollo de resistencia se debe a: sobre-expresión de una o varias bombas que extraen
el antifúngico del interior del hongo (bombas de tipo ABC1 y MFS2), disminución de la sen-
sibilidad de la 14-α-demetilasa por mutaciones en el gen Erg11 (o cyp51A)3 que la codifica
o, raramente, a sobre-expresión del Erg11 (o cyp51A)3 con hiperproducción de la enzima.
ESPECTRO. Es activo frente a Levaduras: Candida spp, incluyendo C. albicans, C. parapsi-
losis, C. tropicalis, C. lusitaniae y C. dubliniensis (CIM ≤ 0,12 mg/L). C. auris y C. glabrata
(CIM90 ≤ 2 mg/L)4 y C. krusei (CIM90 ≤ 1 mg/L). C. guilliermondii es menos sensible (CIM90 ≤
8 mg/L). Activo frente a Cryptococcus spp (CIM90 ≤ 0,12 mg/L), Trichosporon spp (CIM90 ≤
1 mg/L). Rhodotorula, Pichia, Saccharomyces y Magnusiomyces, son asimismo sensibles
(CIM90 ≤ 0,25 mg/L). Hongos dimórficos: son sensibles, Histoplasma capsulatum, Blas-
tomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Paracoccidioides brasiliensis (CIM90 ≤ 2 mg/L).
Sporothrix schenckii es resistente. Hongos hialinos: es activo frente a Aspergillus spp. A.
fumigatus, A. nidulans y A. flavus (CIM90 ≤ 1-2 mg/L), A. lentulus, A. terreus y A. versicolor
(CIM90 ≤ 0,5 mg/L) y A. niger (CIM90 ≤ 2-4 mg/L). Activo frente a Paecilomyces lilacinus (CIM
2 mg/L), Neosartorya udagawae (CIM 0,12 mg/L), Scedosporium apiospermum (CIM ≤ 4
mg/L) y Madurella mycetomatis (CIM ≤ 0,12 mg/L). Entre los hongos resistentes se incluyen,
Scedosporium prolificans, Fusarium spp (CIM 16 mg/L)5 y Rasamsonia. Hongos pigmen-
tados: los hongos dematiáceos en general son sensibles (CIM90 ≤ 1-4 mg/L), incluyendo:
Curvularia, Exophiala, Bipolaris, Alternaria, Exserohilum rostratum, Aureobasidium pullu-
lans, Cladosporium, Fonsecaea y Phialophora. Mucorales: CIM50 es ≤ 1-4 mg/L y la CIM90 ≤
4-16 mg/L6. Dermatofitos: Trichophyton y Epidermophyton son sensibles.
Punto de corte: A. fumigatus y A. terreus CIM ≤ 1 mg/L. A. nidulans CIM ≤ 0,25 mg/L. No se
han establecido para el resto de hongos.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 200 mg/8 h, 2 días, seguido de 200 mg/día
oral o iv7. Se administra en forma de sulfato de isavuconazonium (profármaco), que es
hidrosoluble. Por efecto de las esterasas plasmáticas, se hidroliza de inmediato (el 99% de
la dosis) liberando isavuconazol8. Una vez reconstituido el vial de 200 mg en 5 mL de agua
estéril para inyección, se diluye en 250 mL de SG5% o en solución salina isotónica9 y se
infunde en 1 h, mediante un equipo de perfusión con un filtro en línea (tamaño del poro de
0,2 µm a 1,2 µm)10. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa. Probablemente sin cam-
bios. Diálisis peritoneal: nd. TRRC: no dializa. Probablemente sin cambios. Insufi-
ciencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh B: sin cambios (considerar
la reducción de la dosis de mantenimiento a la mitad)11. Child-Pugh C: nd. Evitarlo si se
dispone de otras alternativas.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo (pasa a la leche
materna).
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 98%. No se modifica
significativamente con los alimentos ni con cambios del pH gástrico12. Cmáx: con las dosis
iniciales la Cmáx es de 2,5 ± 1 mg/L13. A partir de la 2.a-3.a semana, en estado de equilibrio
estacionario, la Cmáx es de 4 mg/L. t1/2: 80-130 h. Fijación proteica: 99% (unión a la
albúmina). Vd: 5 L/kg. Metabolismo: hepático, mediante las isoenzimas del citocromo
P450 3A4, 3A5 y menos en la 2B6, seguido de glucuronoconjugación. Excreción: a través
de la bilis y las heces; eliminación urinaria como isavuconazol < 1%, 40% como metabolitos
inactivos. Difusión al SNC: nd. FC/FD: ABC24h/CIM, valor óptimo no establecido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 153
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. In vitro se ha descrito sinergia con micafungina

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
frente a especies de Aspergillus, C. albicans y C. parapsilosis e indiferencia frente a Mu-
corales. Los inductores fuertes del CYP3A4 (rifampicina, rifabutina, carbamazepina, feni-
toína y barbitúricos de semivida larga) reducen sensiblemente la concentración sérica de
isavuconazol, en tanto que los inhibidores del CYP3A4 (ritonavir, ketoconazol) la aumentan.
Isavuconazol inhibe moderadamente el CYP3A4 y puede aumentar la concentración séri-
ca de sirolimus, tacrolimus, everolimus, ciclosporina14, inhibidores de la tirosin quinasa,
atorvastatina, midazolam y vincristina entre otros. Isavuconazol es un inductor débil del
CYP2B6 y puede disminuir la concentración sérica de bupropion y ciclofosfamida. Isavuco-
nazol es un inhibidor débil de la glucoproteína-P y puede aumentar la concentración sérica
de digoxina, colchicina, dabigatran y alcaloides de la vinca. Isavuconazol es un inhibidor
débil de la UGT (uridina difosfato glucuronosiltransferasa) y puede aumentar ligeramente
la concentración sérica de micofenolato. No interfiere con el metabolismo del omeprazol,
la warfarina o el acenocumarol
EFECTOS SECUNDARIOS. Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea. Ce-
falea. Exantema, raramente eritema polimorfo. Edemas. aumento de enzimas hepáticos.

SÍNDROMES
Acortamiento del QT15.
Comentarios. 1ATP binding cassette (CDR1 y CDR2) origina resistencia de Candida spp a todos los azoles.
2
Bomba de la familia de los facilitadores mayores (MDR1) origina resistencia de Candida spp a vorico-
nazol y fluconazol, pero no a isavuconazol, itravuconazol o posaconazol). 3ERG11 es el gen que codifica
la enzima en Candida spp y cyp55A es el homólogo que la codifica en Aspergillus spp. 4Las cepas de

QUIMIOPROFILAXIS
C. glabrata con alto nivel de resistencia a fluconazol suelen ser resistentes a isavuconazol. 5Es menos
potente que voriconazol. 6En general, la CIM de isavuconazol frente a mucorales, es de 2 a 4 veces
superior a la de posaconazol. 7Los viales contienen 372 mg de sulfato de isavuconazonium, equivalente
a 200 mg de isavuconazol y las cápsulas 186 mg de sulfato de isavuconazonium, equivalente a 100 mg
de isavuconazol. 8La semivida del profármaco es inferior a 1 minuto. Administrado por vía oral, tras la
liberación de isavuconazol (por efecto de esterasas de la mucosa intestinal), el radical resultante no se
detecta en el suero. Administrado por vía iv el radical (con una semivida de 1 h) se elimina del plasma
en < 8 h. 9Una vez reconstituida y diluida, la solución es estable durante 24 horas entre 2 y 8 oC, o 6
horas a TA. 10Para evitar reacciones relacionadas con la infusión. Se han descrito casos excepcionales
de distrés respiratorio, disnea, hipotensión y aparición de escalofríos. 11En caso de insuficiencia hepá-
tica moderada el aclaramiento disminuye en cerca de un 45%, la semivida de eliminación se alarga y VIAJEROS
aumenta significativamente el ABC. Sin embargo, dada la gravedad de la infección fúngica, en principio
se recomienda no modificar la dosis. En caso necesario, se puede administrar la misma dosis de carga
y disminuir a la mitad la dosis de mantenimiento (100 mg/día). 12La comida retrasa la absorción y dismi-
nuye algo la Cmáx, pero no modifica el ABC. 13Variación interindividual moderada o baja (coeficiente de
variación del 20%). 14Es necesario controlar la concentración sérica de sirolimus, tacrolimus, everolimus
y ciclosporina. 15Evitar el empleo en pacientes con síndrome del QT corto o en tratamiento con otros
medicamentos que pueden disminuir el intervalo QT, como la rufinamida.
VIH Y SIDA

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Cresemba [Basilea Medical Ltd.], cápsulas con 100 mg7, viales con 200 mg7.

• ISONIAZIDA
ISONIAZIDA.
VADEMECUM

Hidracida C6H7N3O PM 137,1


MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la síntesis de ácidos micólico y/o nucleicos. Tiene efecto
bactericida.
ESPECTRO. Es más eficaz sobre población bacteriana en fase de replicación (lesiones abier-
ERRNVPHGLFRVRUJ
154 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
tas) y a pH neutro o moderadamente alcalino (microorganismos extracelulares). Poco ac-
tiva frente a microorganismos quiescentes o en medio ácido (población intracelular). M.
tuberculosis CIM 0,05-0,2 mg/L1. Resistencia primaria < 5% en nuestro medio2. Mutantes
resistentes 10-6. Activa frente al bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Entre las micobacterias
no tuberculosas, M. kansasii y M. xenopi suelen ser sensibles.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral o iv 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) en
1 dosis. En pautas de tratamiento de 3 días por semana se utilizan dosis de 15 mg/kg (máxi-
mo 900 mg). En caso de infección por cepas de M. tuberculosis con resistencia moderada
(CIM < 1 mg/L) considerar el empleo de dosis de 10-15 mg/kg. Por vía iv administrar en 5-10
min. Niño: oral 5-10 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) en 1 dosis.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa 75%, dosis 300 mg/día, admi-
nistrar la dosis después de la diálisis. Diálisis peritoneal: dializa 75%, dosis 300 mg/día.
TRRC: 300 mg/día. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C:
disminuir la dosis.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse. No admi-
nistrar a madres o niños con déficit de G6PD.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 90%; la administración con
comida o con antiácidos disminuye la absorción (administrar en ayunas). Cmáx: 3-4
mg/L con 300 mg oral. t1/2: acetiladores lentos, 2-4 h y acetiladores rápidos, 0,5-1,5 h (en
la IRG: 1-17 h). Fijación proteica: < 10%. Vd: 0,6 L/kg. Metabolismo: hepático (en el
sistema enzimático del citocromo P-450), por acetilación e hidrólisis; 5-10 veces superior en
acetiladores rápidos. En Europa, el 50% de la población es acetiladora rápida (a las dosis
y pautas recomendadas, la velocidad de acetilación no influye de forma significativa en
la eficacia del tratamiento. Sin embargo, es posible que, ocasionalmente, en acetiladores
rápidos se produzca una infra-exposición a la isoniazida). Excreción: renal, 70-90% en
forma de metabolitos inactivos, 5-30% inmodificado (10 veces superior en acetiladores
lentos). Difusión al SNC: ABC en LCR 80% del ABC en suero (algunos autores aconsejan
emplear dosis de 10 mg/kg/día, al menos durante las 2 primeras semanas de tratamiento
de la meningitis tuberculosa).
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Los glucocorticoides reducen la concentración
sérica entre un 20 y 40%, efecto que es menos manifiesto cuando se asocia con rifampici-
na. Disminuye el metabolismo hepático de: difenilhidantoína, carbamazepina y primidona,
algunos barbitúricos, etionamida, haloperidol y ácido valproico. Potencia la toxicidad de
teofilina y paracetamol. Al tener estructura parecida a la de los IMAO, algún paciente puede
desarrollar hipertensión y exantema cutáneo, al ingerir queso, vino tinto u otros produc-
tos ricos en tiramina. No debe tomarse simultáneamente con antiácidos, especialmente
hidróxido de aluminio. Puede potenciar el efecto de dicumarínicos y de algunas benzo-
diacepinas, así como aumentar la concentración sérica de flúor (riesgo de nefrotoxicidad)
cuando se administra como anestésico enfluorano. Potencia la neurotoxicidad de la ciclo-
serina y disulfiram.
EFECTOS SECUNDARIOS. Neuritis periférica, más frecuente en acetiladores lentos, en dia-
béticos, urémicos, alcohólicos y malnutridos. Se debe a un déficit de piridoxina, producido
por el aumento de su excreción urinaria. Se observa raramente con la dosificación habitual.
La administración diaria de 10 g de piridoxina evita la polineuritis sin competir con el efecto
antibacteriano. A dosis terapéuticas son raros otros tipos de toxicidad neurológica sobre el
SNC, especialmente en adultos. Pelagra. Anemia hemolítica, vasculitis y leucopenia (muy
raras). Fiebre y exantema poco frecuentes. Contracción de Dupuytren, síndrome hombro-
mano. Necrosis celular hepática en el 10-15% de los pacientes tratados. Generalmente es
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 155
subclínica3. Un porcentaje relativamente alto de pacientes puede desarrollar anticuerpos

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
antinucleares, pero un seudolupus clínico es excepcional.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Cemidón intravenoso [Chiesi España], viales con 300 mg. Cemidón B6 [Chiesi España], com-
primidos con 50-150-300 mg de isoniazida y 15-25-50 mg de piridoxina respectivamente.
Rifater [Sanofi Aventis], comprimidos con 50 mg de isoniazida, 300 mg de pirazinamida y
120 mg de rifampicina. Rifinah [Sanofi Aventis], comprimidos con 150 mg de isoniazida y
300 mg de rifampicina. Rimstar [Sandoz Farmacéutica], comprimidos con 75 mg de isonia-
zida, 275 mg de etambutol, 400 mg de pirazinamida y 150 mg de rifampicina.

Comentarios. 1La asociación con melatonina aumenta la actividad de la isoniazida frente a M. tubercu-
losis. 2En algunas áreas geográficas puede ser superior. 3El riesgo de hepatitis clínica es muy bajo (<
1%) antes de los 30 años y se incrementa progresivamente hasta el 4% en edades mayores de 65 años.
Es más frecuente en los 2 primeros meses de tratamiento, y dado que algunos casos pueden ser muy
graves, se aconseja interrumpir la administración de isoniazida, si el aumento de las transaminasas es
de 5 veces el valor normal o aparece sintomatología franca de hepatitis. La combinación con rifampicina

SÍNDROMES
aumenta el riesgo. Cuando se produce hepatitis en el curso de un tratamiento que incluya isoniazida y
rifampicina deben retirarse ambos fármacos hasta que la función hepática se normalice. Mientras, se
sigue el tratamiento con pirazinamida y etambutol. Posteriormente, si el paciente tiene menos de 20
años o está infectado por el VIH se reinstaura el tratamiento con isoniazida y si es mayor de 20 años
con rifampicina.

QUIMIOPROFILAXIS
p ITRACONAZOL
ITRACONAZOL
Azol C35H38Cl2N8O4 PM 705,6
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la enzima 14-alfa esterol demetilasa dependiente del cito-
cromo P450, que interviene en la síntesis de ergosterol a partir del lanosterol. El resultado,
es la disminución o pérdida de ergosterol de la membrana celular y el acúmulo de precur-
sores metilados del ergosterol en el citoplasma, que originan la inhibición del crecimiento
y/o muerte del hongo. La actividad es fungistática frente a Candida y fungicida frente a
Aspergillus. El desarrollo de resistencia se debe a la sobre-expresión de una o varias bom-
bas que extraen el antifúngico del interior del hongo, a disminución de la sensibilidad de la VIAJEROS
14-alfa-demetilasa por mutaciones en el gen Erg11 o cyp51A que la codifica o, raramente, a
sobreexpresión del mismo gen con hiperproducción de la enzima.
ESPECTRO. Hongos levaduriformes: activo frente a C. albicans y otras especies de Can-
dida, incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis y C. krusei1; otras levaduras sensi-
bles son Cryptococcus neoformans y Malassezia furfur. Hongos dimórficos: Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis,
VIH Y SIDA

Sporothrix schenckii y Penicillium marneffei son sensibles. Hongos hialinos: es activo


frente a Aspergillus spp (A. fumigatus, A. flavus y A. terreus, frente a A. versicolor y A. niger
la CIM es más alta) y frente algunos aislados de Paecilomyces lilacinus y Scedosporium
apiospermum. Fusarium verticillioides (moniliforme) y Scedosporium prolificans son resis-
tentes. Hongos dematiáceos: la mayoría son sensibles, con excepción de Alternaria. Mu-
corales: es activo frente a Lichtheimia, Cunninghamella, Rhizomucor y Apophysomyces.
VADEMECUM

Rhizopus y Mucor suelen se resistentes. Dermatofitos: son sensibles, Trichophyton, Mi-


crosporum, Epidermophyton. Otros microorganismos sensibles: Leishmania mexicana,
L. tropica y L. major.
Punto de corte: C. tropicalis y C. parapsilosis CIM ≤ 0,06 mg/L. C. albicans CIM ≤ 0,06
mg/L. Aspergillus ≤ 1 mg/L.
ERRNVPHGLFRVRUJ
156 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: solución oral 200 mg/8 h durante 3 días
seguido de 200 mg/12-24 h. Por vía iv 200 mg/12 h, 2-3 días seguido de 200 mg/día1. No se
recomienda la administración en forma de cápsulas porque la absorción es escasa y muy
irregular. Niño: > 5 años, 2,5 mg/kg/12 h. Vía intravítrea: 0,01 mg en 0,1-0,2 mL.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios (la formulación iv no debe emplearse si FG
< 30)1. FG < 10: 100 mg/12 h. Hemodiálisis, diálisis peritoneal o TRRC: no dializa.
Solución oral 100 mg/12 h. Insuficiencia hepática: Child-Pugh C: usar con precaución.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 55%, la solución oral se absorbe
mejor con el estómago vacío (el aumento del pH gástrico reduce la absorción). Cmáx 2:
0,25-1 mg/L con 200 mg oral; 1,9 mg/L con 200 mg iv. ABCss 24h : 15 mg × h/L con 200 mg/
día iv. t1/2: 20-42 h. Fijación proteica: 99%. Vd: 9 L/kg. Metabolismo: hepático extenso
a través del CYP3A4, metabolito hidroxi-itraconazol (actividad similar a la de itraconazol).
Excreción: renal, < 1% inmodificado, 40% metabolitos; biliar, 55% metabolitos. Difusión
al SNC: ABC en LCR < 5% del ABC sérica. FC/FD: ABC24h/CIM de 25-100 (referido a fármaco
libre) frente a Candida spp. Concentración sérica en el valle > 0,5 mg/L frente a hongos
filamentosos.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con terbinafina puede ser aditiva
o sinérgica contra Candida, Cryptococcus, Aspergillus y S. prolificans. Los antiácidos (al-
calinos, anti-H2, anticolinérgicos, omeprazol, sucralfato), rifampicina, rifabutina, fenitoína,
fenobarbital, carbamazepina e isoniazida disminuyen la concentración sérica de itraconazol
al dificultar su absorción o aumentar su metabolismo hepático, debe evitarse cualquiera de
estas asociaciones. Itraconazol puede incrementar el efecto anticoagulante de los cumaríni-
cos y potenciar la neurotoxicidad de vincristina. Eleva además la concentración sérica de ci-
closporina, tacrolimus, difenilhidantoína, barbitúricos, hipoglucemiantes orales, digoxina,
felodipino y otros calcioantagonistas dihidropiridínicos, quinidina, varias benzodiacepinas
(triazolam, alprazolam, midazolam y clordiacepóxido), los anti-H1, terfenadina y astemizol
(prolongación del QT y riesgo de taquicardia ventricular polimórfica) evitar la asociación;
cilostazol, cisaprida, corticoides, buspirona e inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir).
Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales y debe evitarse su empleo
con lovastatina por el posible riesgo de rabdomiolisis. En caso de asociación con atorvasta-
tina debe reducirse la dosis de ésta. La asociación con ciclofosfamida y probablemente con
busulfán origina la formación de metabolitos hepatotóxicos.
EFECTOS SECUNDARIOS. Intolerancia digestiva (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, do-
lor abdominal) especialmente con la solución oral por efecto osmótico de la ciclodextrina;
prurito y/o erupción cutánea; elevación reversible de las transaminasas en 1-7% de ca-
sos (puede ocurrir hepatitis colestásica en pacientes mayores de 50 años tratados durante
más de 4 semanas); más raramente se ha descrito trastornos cerebelosos, alucinaciones,
hipertrigliceridemia, ginecomastia, pustulosis exantemática y reacciones de tipo «disulfi-
ram» con etanol. Neuropatía periférica con tratamientos prolongados. Dosis ≥ 600 mg/día
pueden causar insuficiencia suprarrenal o síntomas de hiperaldosteronismo (hipertensión,
edemas, hipocaliemia). Evitar el empleo en pacientes con insuficiencia cardíaca (tiene efec-
to inotrópico negativo).
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Canadiol [Esteve], cápsulas con 100 mg. Hongoseril [Isdin], cápsulas con 100 mg. Itraconazol
EFG [Varios], cápsulas con 100 mg, viales con 250 mg. Itragerm [Isdin], cápsulas con 50
mg. Sporanox [Janssen-Cilag], cápsulas con 100 mg.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 157
Comentarios. 1La solución oral y la formulación para administración iv contienen hidroxipropil-beta-ciclo-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
dextrina. Por vía iv se elimina por FG en un 100% sin metabolizar. 2Niveles obtenidos por HPLC. Las con-
centraciones séricas medidas por métodos microbiológicos pueden ser hasta 10 veces superiores (de-
bido a la presencia del metabolito hidroxi-itraconazol que es activo). En dosis repartidas a intervalos de
12 h se obtienen picos séricos superiores a los que se alcanzan con la misma dosis administrada en una
toma única diaria. El pico sérico es 3-5 veces superior tras 7-14 días de tratamiento (estado estacionario).

 IVERMECTINA
Lactona macrocíclica derivada del hongo C47H72O14
IVERMECTINA PM 861,1
Streptomyces avermitidis
MECANISMO DE ACCIÓN. Provoca la apertura de canales de cloro glutamato sensibles en
la células neuromusculares de las microfilarias, produciendo su hiperpolarización, con
parálisis espástica y muerte de los helmintos sensibles1. Acción microfilaricida frente a
oncocerca y filarias linfáticas.
ESPECTRO. De elección en estrongiloidiasis, oncocercosis y escabiosis costrosa (sarna norue-
ga). Activo frente a otros nematodos intestinales (Trichuris trichiura y Enterobius vermicula-

SÍNDROMES
ris) y tisulares (filarias linfáticas: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) Mansonella ozzardi,
Mansonella streptocerca, Loa loa2, Gnathostoma spp, larva migrans cutánea (Ancylostoma
braziliense y A. caninum) y ectoparásitos (acción endectocida) como Sarcoptes scabiei (es-
cabiosis) y Pediculus humanus corporis, Pediculus humanus capitis y Phthirus pubis (pedi-
culosis), Cochliomyia hominivorax y ciertos vectores transmisores de malaria (Anopheles

QUIMIOPROFILAXIS
spp). Se está estudiando su potencial como insecticida (endectocida) en especial para con-
trol del mosquito Anopheles transmisor de Plasmodium spp, al tener un efecto tóxico sobre
algunas especies de mosquitos que se nutren de personas que han tomado ivermectina.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: Strongyloides, oral 200 µg/kg/día en dosis
única, 2 días consecutivos. Oncocercosis, oral 150 µg/kg en dosis única, repetible a los 3-12
meses hasta la muerte del parásito adulto (10-15 años). Niño: > 15 kg, igual que en el adulto
(evitarlo en niños < 5 años).
– Insuficiencia renal: FG > 30: sin cambios. FG < 30: nd. Hemodiálisis, diálisis perito-
neal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo. VIAJEROS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 60%; no ingerir comida hasta 2
h después de su administración. Cmáx: 0,08 mg/L con 12 mg oral de solución alcohólica;
0,05 mg/L con 12 mg oral en cápsulas o comprimidos. La solución alcohólica de ivermectina
tiene mayor biodisponibilidad que las cápsulas y los comprimidos. ABC24h: 1,47 mg ×
h/L con 12 mg oral de solución alcohólica3; 1,03 mg × h/L con 12 mg oral en cápsulas;
0,89 mg × h/L con 12 mg oral en comprimidos. t1/2: 16-28 h. Fijación proteica: 93%. Vd:
VIH Y SIDA

0,6 L/kg. Metabolismo: hepático extenso (isoenzima CYP3A4). Excreción: fecal > 95%
(inmodificado y metabolitos), se elimina en heces durante más de 12 días; renal, < 1%.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Puede disminuir la eficacia de la vacuna antitifoi-
dea cepa Ty21a. Interfiere con el acenocumarol.
EFECTOS SECUNDARIOS. Reacción de Mazzotti secundaria a la muerte de las microfilarias
de Onchocerca4 (en general, menos frecuente y menos grave que con dietilcarbamacina).
VADEMECUM

La mayoría de reacciones adversas se han descrito en pacientes con co-infección por Loa
Loa, en los que su administración está contraindicada. Manifestaciones cardiovasculares
(taquicardia, hipotensión, alteraciones leves en el ECG), digestivas (náuseas, vómitos,
diarrea, anorexia, dolor abdominal), respiratorias (tos, broncoespasmo), dermatológicas

ERRNVPHGLFRVRUJ
158 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
(necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens Johnson), oculares (visión borrosa,
irritación conjuntival leve), neurológicas (somnolencia, insomnio, mareo, cefalea, encefa-
lopatía2), hematológicas (eosinofilia, anemia, leucopenia) y aumento de transaminasas. Se
han descrito manifestaciones neurológicas graves en casos aislados de tratamiento con
dosis acumuladas de ivermectina subcutánea.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Stromectol [Merck Sharp Dohme], comprimidos con 3 mg. Especialidad no comercializada
en España. Puede obtenerse a través del Servicio de Suministros de Medicamentos Ex-
tranjeros del Ministerio de Sanidad.
Comentarios. 1Aunque no se ha demostrado que tenga acción macrofilaricida, es capaz de inhibir el
desarrollo intrauterino de las microfilarias de Onchocerca volvulus disminuyendo su liberación del útero
grávido de las hembras. 2A pesar de su acción microfilaricida sobre Loa loa, ivermectina induce la entra-
da de las mismas al LCR, por lo que está contraindicada (riesgo de encefalitis grave) en casos de loiasis.
Por dicho motivo, en la oncocercosis, se recomienda descartar coinfección con Loa loa antes de iniciar el
tratamiento con ivermectina. 3La solución alcohólica de ivermectina tiene mayor biodisponibilidad que
las cápsulas y los comprimidos. 4Especialmente frecuente en formas graves con oncodermatitis severa
o hiperreactiva (Sowda).

• JOSAMICINA
JOSAMICINA.
Macrólido (anillo de 16 átomos) C42H69NO15 PM 828
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S de los ribosomas, en el dominio V del
ARNr 23s, cerca del centro peptidil-transferasa y bloquea el túnel de salida de la cadena
peptídica naciente. El resultado es la inhibición de la síntesis proteica, que se traduce en
una actividad antibacteriana generalmente bacteriostática y con efecto postantibiótico y en
la reducción de la producción de exotoxinas. La actividad aumenta a pH alcalino.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: es activa frente a cocos grampositivos ex-
cepto la mayoría de enterococos resistentes a vancomicina y estafilococos resistentes a
meticilina. Cerca del 50% de S. aureus sensibles a meticilina y el 10% de S. pneumoniae,
S. pyogenes, S. agalactiae y S. viridans son resistentes. La actividad es inferior a la de
eritromicina. Los cocos grampositivos con resistencia a eritromicina inducible (D-test po-
sitivo) deben considerarse resistentes a josamicina. Los resistentes a eritromicina por un
mecanismo de expulsión activa (fenotipo M) son sensibles a josamicina. Corynebacterium
diphtheriae y Bacillus anthracis son sensibles. Microorganismos gramnegativos: M. ca-
tarrhalis, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Legionella y Haemophilus ducreyi,
en general son sensibles; H. influenzae es moderadamente sensible. Campylobacter jejuni
y N. gonorrhoeae son a menudo resistentes. Pasteurella y enterobacterias son resistentes.
Microorganismos anaerobios: Propionibacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus,
la mayoría de Peptococcus, Actinomyces israelii, Clostridium tetani y C. perfringens son
sensibles; Bacteroides y Fusobacterium suelen ser resistentes. Otros microorganismos:
Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplas-
ma urealyticum, Rickettsia rickettsii y R. conorii son sensibles.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 0,5-1 g/8-12 h. Niño: oral 50 mg/kg/
día en 2-4 dosis.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: no hay
datos. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitar el em-
pleo de dosis altas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 159
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse.

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 90%. Cmáx1: 3 mg/L con 1
g oral. ABCss 24h : 12,4 mg × h/L con 1 g oral. t1/2: 1,5 h. Fijación proteica: 15% (unión
a la alfa-1-glucoproteína). Vd: 5 L/kg. Metabolismo: hepático, 85% (metabolitos menos
activos). Excreción: renal, 10% en forma activa; resto biliar en forma inactiva. Difusión
al SNC: no hay datos. Concentración intracelular: en el citoplasma de macrófagos
alveolares y leucocitos, la concentración es 20 veces superior a la sérica. FC/FD: tiempo de
permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la CIM ≥ 40% del
intervalo entre dosis consecutivas.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Apenas interfiere con la actividad del citocromo
P-450. Sin embargo, puede aumentar la concentración sérica de fármacos que se eliminan
a través del CIP3A4 como astemizol, benzodiacepinas, cisaprida, ergotamina, terfenadina,
bromocriptina, carbamazepina, ciclosporina y teofilina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Molestias gastro-intestinales (diarrea, náuseas, vómitos, dolor ab-
dominal) menos frecuentes que con eritromicina. Aumento de enzimas hepáticos.

SÍNDROMES
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Josamina [Ferrer Internacional], comprimidos con 500 mg, suspensión oral con 50-100 mg/mL.

Comentarios. 1El pico sérico se dobla con la administración de dosis múltiples. La concentración en el
citoplasma de los fagocitos es varias veces superior a la sérica.

QUIMIOPROFILAXIS
LAMIVUDINA
LAMIVUDINA (3TC) (3TC)
Análogo de la citosina C8H11N3O3S PM 229,3
MECANISMO DE ACCIÓN. Impide la replicación del VIH 1 y 2. DI50 < 0,002-0,3 mg/L y DI90
0,03-0,8 mg/L dependiendo de la línea celular.
ESPECTRO. VIH 1 y 2. Tiene actividad frente al VHB, pero no frente a otros virus.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral > 50 kg, 300 mg/día en 1-2 dosis; < 50 kg,
2 mg/kg/12 h. VHB: en pacientes no coinfectados por el VIH, 100 mg/día. Niño: oral 4 mg/
kg/12 h; neonatos: oral 2 mg/kg/12 h. VIAJEROS
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 30-50: 150 mg/día. FG 15-301: 100 mg/día.
FG < 152: 25-50 mg/día. Hemodiálisis: dializa 50%, administrar la dosis correspondiente
después de la diálisis. Diálisis peritoneal: nd. TRRC: 50 mg/día. Insuficiencia hepáti-
ca: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 86%; la administración con
VIH Y SIDA

comida no altera la absorción. Cmáx: 1,3 mg/L con 1 mg/kg oral. ABC24h: 6,1 mg × h/L con
1 mg/kg oral. t1/2: 3-6 h (en la IRG: 20 h). La vida media intracelular es de 12 h. Fijación
proteica: 36%. Vd: 0,9-1,7 L/kg. Metabolismo: sí. Excreción: renal, 70% inmodificada.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. Escasa toxicidad celular in vitro. Bien tolerada en general. Véanse
págs. 41 a 43 para otras toxicidades.
VADEMECUM

ERRNVPHGLFRVRUJ
160 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Combivir [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 150 mg de lamivudina y 300 mg de
zidovudina. Epivir [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 150-300 mg, solución oral
10 mg/mL. Kivexa [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 300 mg de lamivudina y 600
mg de abacavir. Lamivudina EFG [Varios], comprimidos con 100-150-300 mg. Lamivudina-
abacavir EFG [Varios], comprimidos con 300 mg de lamivudina y 600 mg de abacavir.
Lamivudina-zidovudina EFG [Varios], comprimidos con 150 mg de lamivudina y 300 mg
de zidovudina. Triumeq [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos con 300 mg de lamivudina,
50 mg de dolutegravir y 600 mg de abacavir. Trizivir [VIIV Healthcare UK Ltd], comprimidos
con 150 mg de lamivudina, 300 mg de abacavir y 300 mg de zidovudina. Zeffix [GlaxoS-
mithKline], comprimidos con 100 mg, solución oral 5 mg/mL.

Comentarios. 1Primera dosis de 150 mg. 2Primera dosis de 50 mg.

LEDIPASVIR
LEDIPASVIR
C49H54N8F2O6 PM 889
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibidor de la fosfoproteína NS5A del VHC.
ESPECTRO. Activo frente al VHC.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 90 mg/día (se comercializa además co-
formulado con 400 mg de sofosbuvir). Puede prescribirse el comprimido coformulado o
asociado a ribavirina. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: leve o moderada: sin cambios; grave: nd. Hemodiálisis, diálisis
peritoneal y TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: nd (evitarlo). Mujeres en edad fértil: cuando se utilice en combinación con
ribavirina debe evitarse el embarazo por los efectos teratogénicos demostrados de riba-
virina. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 76%. Cmáx: 0,3 mg/L. t1/2: 47
h. Fijación proteica: > 99%. Metabolismo: oxidativo lento a través de un mecanismo
desconocido. Excreción: renal aproximadamente 1%; biliar es la principal vía de excreción
de ledipasvir inalterado.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Ledipasvir es sustrato e inhibidor de la glucopro-
teína P y de la proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP) y es un inductor débil de
los CYP3A4, CYP2C y UGT1A1; los fármacos metabolizados por estas isoenzimas, deben
utilizarse con precaución, si tienen un intervalo terapéutico estrecho (ver tabla pág. 267).
Consultar web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. En los ensayos clínicos, la fatiga y la cefalea fueron los efectos
adversos más frecuentes.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Harvoni [Gilead Sciences], comprimidos con 90 mg de ledipasvir y 400 mg de sofosbuvir.

LETERMOVIR
LETERMOVIR
Inhibidor de la terminasa del CMV C29H28F4N4O4 PM 573
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la actividad de la proteína UL56 del complejo enzimático
terminasa, encargado de la partición del ADN viral1 y el subsecuente empaquetamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 161
en la cápside2. Las mutaciones de UL56 pueden originar resistencia. No existe resistencia

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cruzada con los inhibidores de la ADN polimerasa (ganciclovir, foscarnet, cidofovir). In vitro,
la asociación con inhibidores de la ADN polimerasa puede ser sinérgica.
ESPECTRO. Solo es activo frente a CMV (actividad superior a la de ganciclovir). Carece de
actividad frente a cualquier otro virus incluyendo el resto de virus del grupo herpes.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 480 mg/día oral o iv (240 mg/día si se ad-
ministra junto con ciclosporina)3. Diluir el vial en 250 mL de solución salina isotónica o en
SG5% e infundirlo en 1 h. La preparación es estable más de 24 h a TA y más de 48 h si se
mantiene refrigerada a 2-8 oC. Niño: nd.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios si se administra por vía oral. FG < 10: nd. Por
vía iv el vehículo utilizado (hidroxopropil-betadex) puede acumularse y a partir de un FG
< 50, debe controlarse la evolución de la creatinina sérica. Hemodiálisis: no dializa, sin
cambios si se administra por vía oral. Diálisis peritoneal: nd. TRRC: nd. Insuficiencia
hepática: Child-Pugh A o B: sin cambios. Child-Pugh C: no se recomienda.
– Embarazo: nd. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: oral 90%3. La absorción puede

SÍNDROMES
aumentar si se toma con alimento. Cmáx: 13 mg/L (con 480 mg). ABC24h: 71,5 mg × h/L
(con 480 mg). t1/2: 10-12 h. Fijación proteica: 99%. Vd: 0,7 L/kg. Metabolismo: hepático
escaso a través de UGT1A1/1A3, no se detectan metabolitos en el plasma. Excreción: biliar
> 90% (OATP1B1/3), 70% sin metabolizar. Renal < 2%. Difusión al SNC: nd. FC/FD: nd.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Disminuye la eliminación de fármacos a través del

QUIMIOPROFILAXIS
CYP3A4, especialmente si se administra junto con ciclosporina (efecto inhibidor potente).
Inhibe el transportador OATPiB1/3 y al gp-P. Puede aumentar la concentración sérica de
amiodarona, rosiglitazona, gliburida, pimozida (contraindicado), alcaloides de la ergotami-
na (contraindicados), estatinas, ciclosporina (a su vez ciclosporina eleva la concentración
sérica de letermovir), sirolimus, tacrolimus, alfentanilo, fentanilo, midazolam y quinidina.
Puede disminuir la concentración sérica de warfarina, fenitoína, voriconazol, digoxina,
omeprazol y pantoprazol. Rifampicina disminuye la concentración sérica de letermovir.
EFECTOS SECUNDARIOS. Náuseas, vómitos, diarrea, tos, edemas, cefalea, dolor abdominal,
con frecuencia similar a la del placebo en los ensayos clínicos.
VIAJEROS
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Prevymis [Merck], tabletas y viales con 240 y 480 mg. No comercializado en España.

Comentarios. 1En la célula infectada, el ADN viral se sintetiza como un concatémero (cadena de ADN que
contiene múltiples copias de la misma secuencia de nucleótidos. 2Dado que el mecanismo de acción no
implica el bloqueo de la síntesis de ADN, la carga viral (número de copias) en sangre, desciende más
VIH Y SIDA

lentamente que con el empleo de inhibidores de la ADN polimerasa. Este hecho debe tenerse en cuenta
para no infravalorar la eficacia cínica durante la primera semana de tratamiento. 3En pacientes con TPH
alogénico la biodisponibilidad es del 35%, pero aumenta hasta el 85% si se administra con ciclosporina.

• LEVOFLOXACINO1
LEVOFLOXACINO
Quinolona de 3.a generación C18H20FN3O4 PM 361,4
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIÓN. Bloquea la actividad de las topoisomerasas bacterianas II (ADN-


girasa) y IV y dificulta la replicación del ADN. El resultado es un efecto bactericida, concen-
tración dependiente.
ESPECTRO. Microorganismos grampositivos: S. aureus2 y estafilococos coagulasa-nega-

ERRNVPHGLFRVRUJ
162 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
tiva sensibles a meticilina, neumococos, estreptococos, Listeria y Bacillus son sensibles con
CIM90 ≤ 1 mg/L. Corynebacterium y Enterococcus spp son resistentes. Microorganismos
gramnegativos: es activo (CIM90 ≤ 0,5 mg/L) frente a la mayoría de enterobacterias3, Aero-
monas, Vibrio, Campylobacter4, Haemophilus, Moraxella, Bordetella, Neisseria5, Eikenella,
Pasteurella y Brucella. Cerca del 70% de Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas
maltophilia son sensibles. Otros bacilos gramnegativos no fermentadores como Acineto-
bacter baumannii y Burkholderia suelen ser resistentes. Microorganismos anaerobios:
Peptococcus, Clostridium (excepto C. difficile) y Fusobacterium son sensibles. Las especies
de Bacteroides son resistentes. Otros microorganismos: M. tuberculosis (CIM < 1 mg/L),
M. leprae, Mycoplasma y Chlamydia son moderadamente sensibles.
Punto de corte: enterobacterias y Acinetobacter spp CIM ≤ 0,5 mg/L, Staphylococcus spp
y M. catarrhalis CIM ≤ 1 mg/L. S. pneumoniae y Streptococcus β-hemolíticos CIM ≤ 2 mg/L,
H. influenzae CIM ≤ 0,06 mg/L.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: 500-1000 mg/día oral o iv. Por vía iv 500
mg/día. Se comercializa diluido en SF. Por vía iv: administrar en 60 min. Estabilidad de
la dilución para la administración por vía iv: 72 h a 25 oC (protegido de la luz), durante la
administración no es necesario proteger de la luz. Niño: no se recomienda.
– Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios. FG 20-50: 500 mg/día. FG 10-20: 250 mg/día.
FG < 10: 250 mg/2 días. Hemodiálisis: dializa 10-15%, dosis 500 mg/2 días administrados
después de la diálisis. Diálisis peritoneal: dializa 10-15%, dosis 500 mg/2 días. TRRC:
nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: > 95%. Cmáx: 5 mg/L con
500 mg oral. ABCss 24h : 50 mg × h/L con 500 mg/día iv. t1/2: 7 h (en la IRG: 76 h). Fijación
proteica: 30%. Vd: 1,4 L/kg. Metabolismo: hepático 5%. Excreción: renal, 80%
inmodificado. Difusión al SNC: ABC en LCR 80% del ABC en suero. FC/FD: ABC24h/CIM
> 1256. Para evitar la selección de mutantes resistentes es necesario alcanzar valores de
ABC24h/CIM > 250.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Véanse comentarios generales sobre quinolonas
(pág. 23). No interfiere con el metabolismo de xantinas y warfarina.
EFECTOS SECUNDARIOS. Véanse comentarios generales sobre quinolonas (pág. 22).

Nombre comercial [Compañía farmacéutica].


Asey [Centrum], comprimidos con 500 mg. Levofloxacino EFG [Varios], comprimidos 500
mg, viales con 250-500 mg. Tavanic [Sanofi Aventis], comprimidos con 500 mg, viales
con 500 mg.
Comentarios. 1Es el L-isómero ópticamente activo de ofloxacino. 2Las cepas de S. aureus sensibles a
meticilina suelen ser sensibles o moderadamente sensibles a levofloxacino. Las cepas resistentes a
meticilina a menudo lo son también a levofloxacino o con facilidad adquieren resistencia a éste durante
el tratamiento. 3En España cerca del 25% de cepas de E. coli son resistentes. 4En España más del 70% de
aislados son resistentes. 5En España hasta el 30% de cepas de N. gonorrhoeae son resistentes. 6Frente a
neumococo el ABC24h/CIM óptimo es ≥ 50.

• LINEZOLID
LINEZOLID
Oxazolidinona C16H20FN3O4 PM 337,4
MECANISMO DE ACCIÓN. Se une a la porción 50S del ribosoma y bloquea la síntesis protei-
ca. La actividad es bacteriostática frente a estafilococos y enterococos y bactericida frente
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 163
a estreptococos y neumococos. Tiene efecto postantibiótico de 1-3 h. El efecto inóculo es

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
pequeño entre 104 y 107 UFC/mL. Índice de mutantes resistentes < 109. Incremento medio
de resistencia de la mutante 2-4 veces el valor de la CIM inicial. Los BGN son resistentes
porque disponen de mecanismos de expulsión activa del antibiótico.
ESPECTRO. Activo frente a microorganismos grampositivos (CIM90 ≤ 4 mg/L), tanto cocos
(estafilococos, estreptococos, enterococos y neumococos), incluyendo cepas resistentes a
penicilina, meticilina y vancomicina, como bacilos (Clostridium, Corynebacterium, Lacto-
bacillus, Rhodococcus equi, Pediococcus, Listeria, Leuconostoc y Bacillus). Otros microor-
ganismos de importancia clínica frente a los que muestra actividad son: Legionella (CIM
8 mg/L), Moraxella catarrhalis y Bordetella pertussis (CIM 4 mg/L), Peptostreptococcus,
Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Pasteurella multocida, Chryseobacterium meningo-
septicum, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis y varias especies de micobacterias no tu-
berculosas de crecimiento lento. Un porcentaje elevado de Bacteroides spp son sensibles.
La actividad frente a M. avium complex y micobacterias de crecimiento rápido es escasa.
Punto de corte: Staphylococcus spp y Enterococcus spp CIM ≤ 4 mg/L. Estreptococos
beta-hemolíticos y S. pneumoniae CIM ≤ 2 mg/L.

SÍNDROMES
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 600 mg/12 h. Por vía iv 600 mg/12 h. Para
la administración por vía iv: lavar la línea de infusión, antes y después de administrar cada
dosis, con SF o SG5% si se utiliza para la administración secuencial de otros medicamen-
tos. Se comercializa ya diluido, administrar en 60-120 min. Estabilidad de la dilución para la
administración por vía iv: 4 h a 23 oC. Niño: > 3 meses, 10 mg/kg/12 h. Puede requerir una
dosificación más frecuente en pacientes con fibrosis quística.

QUIMIOPROFILAXIS
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: dializa 38%, sin cambios1. Diálisis pe-
ritoneal: sin cambios1. TRRC: sin cambios1. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A-B:
sin cambios. Child-Pugh C: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 100%. Cmáx: 13 mg/L (20 mg/L
en estado de equilibrio estacionario) con 600 mg oral (concentración valle de 4 mg/L). ABC
ss
24h : 176 mg × h/L con 1.200 mg/día iv. t1/2: 5 h (en la IRG: 6,1-8,4 h). Fijación proteica:
30%. Vd: 0,7 L/kg. Metabolismo: hepático 60%, oxidación no enzimática (no interfiere con
la actividad de las isoenzimas del citocromo P-450). Metabolitos prácticamente inactivos. VIAJEROS
Excreción: renal, 80% (30% inmodificado y 50% en forma de metabolitos); fecal 10% en
forma de metabolitos. Difusión al SNC: ABC en LCR 90% del ABC en suero. FC/FD:
tiempo de permanencia de la concentración de fármaco libre por encima del valor de la
CIM ≥ 80% de intervalo entre dosis consecutivas o ABC24h/CIM ≥ 100.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. La asociación con aminoglucósidos, betalactámi-
cos o glucopéptidos es indiferente. Cloranfenicol y clindamicina pueden competir por el
VIH Y SIDA

lugar de unión al ribosoma (evitar la asociación). Rifampicina puede disminuir la concen-


tración sérica de linezolid (probablemente por inducción de la actividad de la glucoproteína
P). La asociación con fosfomicina es sinérgica.
EFECTOS SECUNDARIOS. Alteraciones gastrointestinales, diarrea, náuseas, vómitos, dolor
abdominal. En tratamientos prolongados (> 2 semanas) se ha observado trombocitopenia
y anemia reversibles al retirar el tratamiento (10% casos). En caso de insuficiencia renal (FG
VADEMECUM

< 50 mL/min) el riesgo de aparición de trombocitopenia con tratamientos prolongados es


mayor. La suspensión oral contiene fenilalanina (contraindicada en pacientes con fenilceto-
nuria). Produce una inhibición débil y reversible de la monoaminooxidasa (especialmente
de la isoenzima B), por lo que se recomienda evitar la ingesta simultánea de alimentos ricos

ERRNVPHGLFRVRUJ
164 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
en tiramina (algunos quesos, vino tinto, cerveza, soja) y el tratamiento con adrenérgicos,
serotoninérgicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina (riesgo de síndrome sero-
toninérgico). Neuritis óptica y polineuritis con tratamientos prolongados (parcialmente re-
versibles al retirar el fármaco). Acidosis láctica (la acidosis láctica y probablemente la mie-
losupresión y la neurotoxicidad) se deben al bloqueo de la síntesis de proteínas (enzimas
de la cadena respiratoria) en los ribosomas mitocondriales). Hipoglucemia. Candidiasis.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Linezolid EFG [Varios], comprimidos con 600 mg, viales con 600 mg. Zyvoxid [Pfizer], compri-
midos con 600 mg, suspensión oral con 20 mg/mL, viales con 600 mg.
Comentarios. 1En pacientes con insuficiencia renal (FG < 30 mL/min) es aconsejable medir la concen-
tración sérica y ajustar la dosis para obtener una Cmín < de 5 mg/L, en particular si el tratamiento se
prolonga más de 5-7 días.

LOPINAVIR1
LOPINAVIR
Compuesto péptido mimético C37H48N4O5 PM 628,8
MECANISMO DE ACCIÓN. Inhibe la proteasa del VIH.
ESPECTRO. VIH. IC50 < 0,04-0,18 µg/mL en presencia de suero humano (representa una po-
tencia intrínseca 10 veces superior a la de ritonavir). Tiene un grado variable de resistencia
cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH. La elevada concentración sérica
que se alcanza hace que el fármaco pueda ser eficaz frente a cepas con resistencia baja o
intermedia a otros inhibidores de la proteasa.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 800/200 mg/día en 1-2 dosis (en general
2 comp/12 h o 4 cáps/día)1. Se recomienda administrarlo junto con las comidas. Niño: ≥ 2
años, 400/100 mg/12 h2.
– Insuficiencia renal: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 400/100 mg/12 h. Hemodiálisis:
no dializa, dosis sin cambios. Diálisis peritoneal: no dializa, dosis sin cambios. TRRC:
400/100 mg/12 h. Insuficiencia hepática: Child-Pugh A: sin cambios. Child-Pugh B-C: nd.
– Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Cmáx: 0,0114 mg/L con 400 mg oral (la concentración
de ritonavir es subterapéutica). ABC24h: 104,4 mg × h/L con 400 mg oral. t1/2: 4-6 h (en la
IRG: 12-17 h). Fijación proteica: 90-98%. Vd: 70 L/kg. Metabolismo: oxidación hepática,
sistema del citocromo P-450 (isoenzima CYP3A y menos CYP2D6). Excreción: renal, < 3%
inmodificado; fecal, 15% inmodificado. FC/FD: se recomienda obtener un valle ≥ 1 mg/L.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Ritonavir es un inhibidor potente del isoenzima
CYP3A y esta es la razón para asociarlos como una combinación a dosis fijas. Consultar
web de interacciones en pág. 46.
EFECTOS SECUNDARIOS. La mayoría se deben a la presencia de ritonavir. Véanse págs. 41
a 43 para otras toxicidades.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Lopinavir/ritonavir: Kaletra [Abbvie], comprimidos con 100-200 mg de lopinavir y 25-50 mg
de ritonavir respectivamente, suspensión oral con 80 mg de lopinavir/20 mg de ritonavir/
mL (la suspensión contiene un 42,4% de alcohol en volumen).

Comentarios. 1Se comercializa asociado a ritonavir en una formulación que contiene 200/50 mg de lopi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTIMICROBIANOS 165
navir/ritonavir. La presentación en forma de solución oral contiene un 42,4% de alcohol. 2Comprimidos

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
con 100/25 mg de lopinavir/ritonavir para uso pediátrico.

 MALATION
MALATION
Organosfosforado C10H19O6PS2 PM 330,36
MECANISMO DE ACCIÓN. Produce una inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa.
ESPECTRO. Activo frente a Pediculus h. capitis, P. h. corporis y Phthirus pubis. Activo frente
a Sarcoptes scabiei. Es el pediculicida de acción más rápida y el que tiene la acción ovicida
más elevada, pero debido a su potencial toxicidad, no se considera fármaco de primera
línea.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: Escabiosis: aplicar sobre piel seca, mantener
durante 24 h. Pediculosis: el champú al 1% se aplica sobre cabello el seco durante 10 min.
La loción-crema al 0,5% se aplica por la noche durante 8-12 h. Ambos pueden repetirse
al cabo de una semana. Niño: < 6 años contraindicado; > 6 años, igual que en el adulto.
– Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis, diálisis peritoneal y TRRC: nd. In-

SÍNDROMES
suficiencia hepática: sin cambios.
– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: nd.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. t1/2: 7,6 h. Metabolismo: rápido, activación por
carboxilesterasas plasmáticas (metabolito activo, malaoxon). Excreción: renal.
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS. Interacciona con suxametonio.

QUIMIOPROFILAXIS
EFECTOS SECUNDARIOS. Irritante de piel y mucosas. En caso de contacto accidental con los
ojos lavar con abundante agua. Lleva como vehículo alcohol isopropilo y es altamente infla-
mable. Riesgo de intoxicación por organofosforados en caso de ingesta o sobreaplicación.
Nombre comercial [Compañía farmacéutica].
Filvit [Uriach], loción al 0,5%.

MARAVIROC
MARAVIROC
Antagonista del receptor CCR5 C29H41F2N5O PM 514 VIAJEROS
MECANISMO DE ACCIÓN. Antagonista del receptor CCR5, inhibe la fusión del VIH con la
célula huésped, bloqueando la interacción entre la gp120 y la quimiocina receptora CCR5.
ESPECTRO. Activo frente a VIH-1 con tropismo por CCR5. CI90: 2 nM. Es necesario realizar
test de tropismo viral (Trofile® de Monogram u otros tests genotípicos) antes de realizar
tratamiento con antagonistas del CCR5.
VIH Y SIDA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS. Adulto: oral 150 mg/12 h junto con inhibidores de
la proteasa potenciados con ritonavir (IP/r); 300 mg/12 h junto con TPV/r, inhibidores de
la transcriptasa inversa, raltegravir y enfuvirtida; 600 mg/12 h junto con inductores de la
CYP3A (nevirapina, efavirenz y rifampicina). Niño: nd.
– Insuficiencia renal1: FG > 10: sin cambios. FG < 10: 150 mg/día. Hemodiálisis: no
dializa (excepto si se administra junto con inhibidores de CYP3A4). Diálisis peritoneal:
nd. TRRC: nd. Insuficiencia hepática: sin cambios.
VADEMECUM

– Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: contraindicado.


PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. Biodisponibilidad: 23%; la administración con
comida no altera la absorción. Cmáx: 0,638 mg/L. AB