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‫اﻟﺠــﺎﻣﻌﺔ اﻟﻠﺒﻨــﺎﻧﯿـــﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‪2840 :‬‬ ‫ﻛﻠﯿﺔ اﻟﺘﺮﺑﯿﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪:‬‬ ‫اﻟﻔﺮع اﻷوﻝ‪ ،‬اﻻوﻧﯿﺴﻜﻮ‬
‫ﻃﻠﺐ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻟﻠﻌﺎم اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ‪٢٠١٨-٢٠١٧‬‬
‫‪‬‬ ‫اﻧﺜ ﻰ‬ ‫ﺫﻛﺮ‬ ‫‪‬‬ ‫ﻗﺪﻳﻢ‬ ‫ﺟﺪﻳﺪ‬
‫‪ -١‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ ﺣﺴﺐ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ‪:‬‬
‫اﺳﻢ اﻷم وﺷﻬﺮ ﺎ‪ :‬ﺳﻮﺳﻦ ﻋﻮﻟﻲ‬ ‫اﺳﻢ اﻷب‪ :‬ﻣﺼﻄﻔﻰ‬ ‫اﻹﺳﻢ واﻟﺸﻬﺮة‪ :‬ﺧﻠﻮد ﺷﺤﺎدﺓ‬
‫‪Nom et :‬‬ ‫‪Prénom du‬‬
‫‪Shehadeh Kholoud‬‬ ‫‪Moustafa‬‬
‫‪Prénom‬‬ ‫‪père:‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‪/١٠ :‬ﺷﺒﺎط‪١٩٩١/‬‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة‪ :‬دﯾﺮ ﻛﯿﻔﺎ‪ ،‬ﺻﻮﺭ‪ ،‬ﻟﺒﻨﺎﻥ‬
‫‪Lieu de‬‬ ‫‪Date de‬‬
‫‪Naissance:‬‬
‫‪Deir Kifa, Tyre, Liban‬‬ ‫‪Naissance:‬‬
‫‪10 /Fév /1991‬‬
‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‪٢٩ :‬‬ ‫اﳉﻨﺴﻴﺔ‪ :‬اﻟﻠﺒﻨﺎﻧﯿﺔ‬
‫)ﻟﻼﺟﺎﻧﺐ(‪:‬‬
‫اﻟﺒﻠﺪة‪ :‬اﻟﻜﻔﻮﺭ‬ ‫اﻟﻘﻀﺎء‪ :‬اﻟﻨﺒﻄﯿﻪ‬ ‫اﶈﺎﻓﻈﺔ‪ :‬اﻟﻨﺒﻄﯿﺔ‬
‫اﻟﱪﻳﺪ اﻻﻟﻜﱰوﱐ‪font.font.100@gmail.com :‬‬ ‫اﻟﻮﺿﻊ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‪ :‬ﻣﺘﺄھﻠﺔ‬
‫‪ -٢‬ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ اﻟﺤﺎﻟﻲ‪:‬‬
‫اﻟﺒﻠﺪة‪ :‬ﺑﺮج اﻟﺒﺮاﺟﻨﺔ‬ ‫اﻟﻘﻀﺎء‪ :‬ﺑﻌﺒﺪا‬ ‫اﶈﺎﻓﻈﺔ‪ :‬ﺟﺒﻞ ﻟﺒﻨﺎﻥ‬
‫اﻟﺸﺎرع‪ :‬ﺻﻘﺮ‬ ‫اﳌﻨﻄﻘﺔ‪ :‬اﻟﺮﻣﻞ اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
‫‪) ٧٠٤٩٤٥٣٧‬‬
‫رﻗﻢ اﳍﺎﺗﻒ‪:‬‬ ‫اﻟﻄﺎﺑﻖ‪٢ :‬‬ ‫ﻣﻠﻚ‪ :‬ﺑﺎﻗﺮ‬
‫‪(٩٦١‬‬
‫‪ -٣‬اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ اﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴﺔ‪ -‬ﻋﻠﻮﻡ اﻻﺟﺘﻤﺎع‬
‫ﺗﺎرﳜﻬﺎ‪/٢١ :‬ﺗﻤﻮﺯ‪٢٠٠٩/‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‪٨٢٦٢ :‬‬
‫اﻻﺧﺘﺼﺎص‪ :‬واﻻﻗﺘﺼﺎد‬
‫ﺗﺎرﳜﻬﺎ‪:‬‬ ‫رﻗﻤﻬﺎ‪:‬‬ ‫ﻣﺼﺪر اﻟﺸﻬﺎدة اﳌﻌﺎدﻟﺔ‪:‬‬
‫اﳌﻨﻄﻘﺔ‪ :‬اﻟﻐﺒﯿﺮي‪ ،‬ﻟﺒﻨﺎﻥ‬ ‫ﺧ ﺎﺻ ﺔ‬ ‫‪‬‬ ‫رﲰﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ اﳌﺪرﺳﺔ اﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ‪/‬اﳌﻌﻬﺪ‪ :‬ﺛﺎﻧﻮﯾﺔ اﻟﻐﺒﯿﺮي اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ‬
‫‪ -٤‬اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‪:‬‬
‫اﻻﺧﺘﺼﺎص‪:‬‬ ‫اﻟﺸﻬﺎدة اﳉﺎﻣﻌﻴﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻌﺎم اﳉﺎﻣﻌﻲ ﻟﻠﺘﺨﺮج‪:‬‬
‫اﳌﻨﻄﻘﺔ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ اﳌﺆﺳﺴﺔ )ﻣﺼﺪر اﻟﺸﻬﺎدة(‪:‬‬
‫‪ -٥‬اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﻤﺴﺘﻬﺪﻓﺔ‪:‬‬
‫ﺗﻌﻠﯿﻢ اﻟﺮﯾﺎﺿﯿﺎﺕ ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺣﻠﺔ اﻹﺑﺘﺪاﺋﯿﺔ‬
‫اﻻﺧﺘﺼﺎص‪:‬‬
‫اﻟﻤﺴﺎﺭ اﻟﺘﺨﺼﺼﻲ‪ :‬اﻧﻜﻠﯿﺰي‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‪ :‬إﺟﺎﺯﺓ ﺗﻌﻠﯿﻤﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﺮﺑﯿﺔ واﻹﻋﺪاد‬
‫ﺗﻌﻠﯿﻢ اﻟﻌﻠﻮﻡ ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺣﻠﺔ اﻹﺑﺘﺪاﺋﯿﺔ اﻧﻜﻠﯿﺰي‬
‫ﻟﻐﺎت أﺧﺮى‪:‬‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻻﺟﻨﺒﻴﺔ‪ :‬اﻧﻜﻠﯿﺰي‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﳌﻨﻬﺠﻴﺔ‪ :‬اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ‬
‫‪ / ٢٣‬ﺕ‪٢٠١٧ / ١‬‬ ‫ﻓﻲ ‪:‬‬ ‫أﺭﺟﻮ ﻗﺒﻮﻝ ﺗﺴﺠﻴﻠﻲ ﻭاﻧﻲ أﺻﺮح ﺑﺄﻥ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ اﻟﻮاﺭﺩﺓ أﻋﻼﻩ ھﻲ ﺻﺤﻴﺤﺔ ﻭﻛﺎﻣﻠﺔ‪،‬‬
‫ﺧﻠﻮد ﺷﺤﺎدﺓ‬ ‫ﻛﻤﺎ إﻧﻲ اﺗﻌﻬﺪ أﻟﺘﻘﻴﺪ ﺑﺎﻷﻧﻈﻤﺔ ﻭاﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ اﻟﻤﻌﻤﻮﻝ ﺑﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ اﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬
‫)ﻃﺎﺑﻊ ﺑﻘﻴﻤﺔ ‪ ١٠٠٠‬ل‪.‬ل‪(.‬‬ ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻻدارة‬
‫‪201509847‬‬ ‫رﻣﺰ اﳌﻜﻨﻨﺔ‪:‬‬
‫اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﺸﺨﺼﻲ‪) KS1002199147 :‬اﻟﺮﻣﺰ‪(6807 :‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‪٢٠٠٠٠٩-٩-١٩٩١ :‬‬ ‫ﻛﻼ‬ ‫ﻣﻌﻔﻰ ﻣﻦ اﻟﻀﻤﺎن؟‪:‬‬

‫‪http://www.sisol.ul.edu.lb/rol/ASUMRPT‬‬ ‫‪2017/10/23‬‬
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