Está en la página 1de 16

STASE KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.U


DENGAN HIPERTENSI & REUMATHOID ARTRITIS DI WISMA III
UNIT REHABILITAS SOSIAL “DEWANATA” CILACAP

Oleh :

Sa’bani Nur Ardliyah, S.Kep


G4D014070

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. U
DENGAN REUMATHOID ARTRITIS DI WISMA III
UNIT REHABILITASI SOSIAL “DEWANATA” CILACAP
Nama Panti : Unit Rehabilitasi Sosial “DEWANATA”
Alamat Panti : Wisma III
Tanggal Masuk : 16 Desember 2013
Tanggal Pengkajian : 30 November 2015

PENGKAJIAN
I.Identitas Pasien
a. Nama : Ny. U
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 79 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Janda
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan sebelumnya : IRT
h. Alamat tinggal wisma : Wisma III
i. Alasan Masuk Panti : Ny.U masuk ke unit rehabilitasi sosial diantar oleh
kepala desa Karanganyar Banjarnegara karena sudah tidak ada yang
mengurusnya lagi.

II.KELUHAN UTAMA
Ny. U mengatakan nyeri pada lutut sebelah kanan

III.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


Ny. U mengatakan dirinya mengalami kaku dan pegal di leher. Tekanan
darahnya sering tinggi yaitu 160/90 mmHg. Ny U juga mengalami rematik,
namun saat ini sudah tidak dirasakan lagi.

IV.RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU


1. Riwayat Operasi
Ny. U tidak pernah menjalani operasi.
2. Riwayat Hospitalisasi
Ny. U mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak)
Ny. U mengatakan dirinya pernah menderita penyakit gula dan rematik.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Ny. U mengatakan pernah mengalami penyakit gula.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Ny. U tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.

V.PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON


A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Ny. U mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah membantu
membersihkan halaman, mencuci piring, dan senam pagi setiap hari
rabu dan jumat.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan
terhadap saran dokter/perawat)
Ny. U mengatakan bila sakit memeriksakan saat jadwal pemeriksaaan
kesehatan yaitu hari Kamis.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Ny. U memeriksakan kesehatannya saat jadwal pemeriksaan kesehatan
(Hari Kamis).

B. Nutrition
Ny. U mengatakan sebelum masuk panti, Ny. U tidak pasti makan berapa
kali. Setelah masuk panti, Ny. U makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang
disediakan oleh panti. Ny. U minum air putih dengan frekuensi tidak
menentu. Ny. U mengatakan tidak pernah ada masalah dengan makan dan
minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam
menelan sehingga setiap makan porsinya selalu habis. Ny. U tidak
mengkonsumsi suplemen atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus.
Berat badan Ny. U saat ini 40 Kg dan tinggi badannya 142 cm, IMT-nya
19,83 (normal). Dalam hal makan, Ny. U mampu makan dan minum secara
mandiri, hanya saja dalam pengambilannya dibantu oleh pengasuh.

Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine Nutrition”


1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah
macam dan atau jumlah makanan yang saya makan = tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap
hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan
untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang
saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu
6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau
makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan “Determine
Nutrition”, ternyata Ny. U tidak mengalami gangguan nutrisi.

C. Elimination (BAK dan BAB)


Ny. U mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi.
Ny. U BAK 4-5 kali sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair,
dan baunya khas “bau pesing”, frekuensi BAB Ny. U tidak menentu sekitar
2 hari sekali, dalam sehari belum tentu Ny. U BAB, jumlahnya cukup,
warnanya kuning kecokelatan, konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Ny. U mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma, menonton
tv, dan lain-lain.

Pengkajian Fungsional: ADL


1. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke Kamar Kecil √
4. Berpindah Tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
Skor Total: mandiri
Kesimpulan: Ny. U merupakan penerima manfaat yang memiliki
kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily living (ADL)

2. Lawton-Brody
A. Kemampuan E. Mencuci
menggunakan
telepon
Mampu menggunakan 1 Semua cucian dilakukan 1
telepon mandiri

B. Berbelanja F. Cara
bertransportasi
Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan 1
dengan angkutan umum
mandiri
C. Menyiapkan G. Bertanggungjawab
makanan pada
pengobatannya
sendiri
Tidak membutuhkan 1 Mampu mengatur 1
bantuan untuk pengobatannya
menyiapkan dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah H. Kemampuan
mengatur keuangan
Selalu dapat berpartisipasi 1 Mampu mengatur uang 1
melakukan tugas rumah
Skor 4 Skor 4
Total skor = 8
Kesimpulan: Ny. U mempunyai fungsi mandiri.
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor Total
Keseimbangan Tegak/tidak goyah 1 1
ketika duduk
Bangun dari Mampu tanpa 1 1
kursi menggunakan lengan
untuk bangun
Usaha untuk Mampu bangun dengan 2 2
bangun 1 usaha
Keseimbangan Tidak goyah, tanpa alat 1 1
berdiri pada 5 bantu/yang lainnya
detik pertama
Keseimbangan Tidak goyah, tidak 0 0
ketika berdiri butuh bantuan
Disentil atau Tidak goyah 2 2
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian sternum
atau klavikula
Mata tertutup Tidak goyah 1 1
0
Berputar 360 Berlanjut 1 1
Tidak goyah 1 1
Duduk Aman, gerakan pelan 2 2
Skor Keseimbangan 12/16 12/16

Sesi Galt
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan
Tidak ada tahanan 1 1
Langkah Kaki kiri dapat 1 1
(panjang dan
melewati sepenuhnya
lebar) kaki kanan saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki menyentuh 0 0
(saat melangkah tanah/lantai
apakah kaki
dapat diangkat
dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri 1 1
(panjang langkah berjalan hampir/bahkan
kaki kanan dan sesuai
kiri sama atau
tidak)
Langkah Berkelanjutan 1 1
berkelanjutan
Arah jalan Lurus tanpa alat bantu 1 1
Posisi tubuh Tidak goyah, lentur, 2 2
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan Tumit menyentuh 1 1
tanah/lantai
Skor Galt 8/12 8/12
Skor Keseimbangan 12/16 12/16
Total Skor = Keseimbangan + Galt 20/28 20/28
Skor Tinnetti = 20 (Risiko Jatuh Sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan


“Tinnetti Balance Asessment” Ny. U memiliki risiko jatuh yang sedang.

Ny. U mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga perlu dilakukan


screening untuk mengkaji risiko terjadinya “pressure ulcer” dengan
menggunakan “Braden Scale”
Persepsi Sensori Tidak ada penurunan 4
Kemampuan untuk Merespon perintah
merespon bermakna lisan. Tidak ada
terhadap tekanan terkait penurunan sensorik
ketidaknyamanan yang akan membatasi
kemampuan untuk
merasakan atau
mengatakan rasa sakit
atau kegelisahan.

Kelembaban Sangat lembab 2


Sejauh mana kulit Kulit sering terpapar
terpapar kelembaban lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah setidaknya
sekali pergeseran.

Kegiatan Sering berjalan 4


Tingkat aktivitas fisik Berjalan di luar ruangan
setidaknya
dua kali sehari dan
dalam
setidaknya selama dua
jam
setiap jam bangun.
Mobilitas Tidak ada Batasan 4
Kemampuan untuk Membuat besar dan
mengubah dan sering
mengendalikan posisi
perubahan posisi tanpa
tubuh.
bantuan

Nutrisi unggul 4
Pola asupan makanan Santapan sebagian besar
yang biasa setiap kali makan. tak
pernah
menolak makan.
Biasanya makan
total 4 porsi atau lebih
daging dan produk susu.
Kadang-kadang ngemil
di antara waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi

Gesekan & Geser Tidak ada masalah semu 3


Bergerak di tempat tidur
dan di kursi
secara independen dan
memiliki cukup
kekuatan otot untuk
mengangkat
sepenuhnya selama
bergerak.
Menjaga posisi yang
baik di tempat tidur atau
kursi.
Total Skor 21
Skor 17 (Berisiko rendah)
Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan “Braden Scale” Ny.
U berisiko rendah untuk terjadi “pressure ulcer”.
I. Sleep
Biasanya Ny. U tidur malam dari jam 20.00 dan bangun sekitar pukul 05.00
untuk menunaikan ibadah solat subuh. Ny. U tidak mengalami masalah
tidur dimalam hari.

J. Persepsi-Sensori & Kognitif


Ny. U mengatakan ingatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan
menggunakan MMSE dan “Clock Drawing”.

Screening menggunakan MMSE


ORIENTATION

Skor

Tahun berapa sekarang? 1


Bulan apa sekarang? 1
Apa nama hari ini? 1
Tanggal berapa hari ini? 1
Apa nama tempat ini? 1
Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? 1
Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? 1
Siapa nama Presiden kita sekarang? 1
Siapa nama Presiden kita sebelumnya? 1
Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita 1
sekarang ini?
Total skor 10

PENDAFTARAN

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.

Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):

Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan

Percobaan Apel Koin Kursi 3 0 1 2 3


pertama
Percobaan Bola Mobil Laki-laki
ulang
Percobaan Sepatu Bendera Pohon
ulang kedua
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai
hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali

SKOR 3

PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]

Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.


Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh
Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus). 0 1
Catatan tanggapan: _______________ 0 1
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah 0 1
sebelumnya. Maksimum 5)
0 1
0 1
SKOR 0

Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya sampai di mana (atau memberi
tahu jawaban yang benar).

MENGINGATKAN KEMBALI

Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?

1 2 3 0123
Apel Mobil Kursi
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.
Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 3

PENAMAAN
Skor

Apa ini? (poin untuk pena atau pensil) 1


Apa ini? (Poin untuk jam tangan) 1
Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi, dan kunci) dapat
digunakan.
Masing-masing 1 poin untuk nama yang benar dari keseluruhan, atau sebagian
benda.
SKOR 2

PENGULANGAN

Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya
katakan.

Siap?

"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu.


1

Item alternatif:

"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."

Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah
percobaan: 3 kali

SKOR 1

PEMAHAMAN

Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu.
(Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)

Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),


1

lipat dua,
1

dan letakkan di lantai.


1

SKOR 3

MEMBACA

Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan


(Gunakan halaman terpisah)

TUTUP MATA ANDA

SKOR 1

MENULIS

SKOR 1

GAMBAR

Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk
membentuk Angka 4 sisi.

SKOR 0

TOTAL SKOR MMSE 17

Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka


interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Ny. U yaitu terdapat kerusakan aspek
fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”
kekacauan yang sedang dari waktu, a. kesalahan jarak spasi yang sedang
seperti ketelitian tanda penunjuk
dari pukul 11 lewat 11 menit adalah
hal yang mustahil

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”


Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen
Chart” dikarenakan keterbatasan alat.

Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice”


Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Ny. U tidak mengalami
gangguan pendengaran (Lulus).

K. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Ny. U cukup stabil, Ny. U tidak suka marah-
marah kepada teman se-wismanya. Ny. U mengatakan betah tidak betah
berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti yaitu ada yang
memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya
berada dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa
bosan. Ny. U mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan
tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya oleh mahasiswa. Ny. U
mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak
kesepian lagi. Kontak mata Ny. U pada saat pengkajian terjaga dan stabil
artinya Ny. U tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol,
suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu
lambat), Ny. U tampak rileks dan santai pada saat berbicara.

Penilaian terhadap diri


Harga diri: Ny. U mengatakan selalu percaya diri dan tidak peduli dengan
apa yang dipikirkan orang lain.
Citra tubuh: Ny. U tidak mempunyai cacat fisik. Namun, terdapat bekas
luka di kaki kiri karena tersandung.
Peran: Ny. U merupakan seorang janda. Dia mengatakan suaminya
meninggalkannya karena tidak dapat mempunyai anak.
Identitas diri: Ny. U merupakan seorang wanita berusia 79 tahun.
Ideal diri: Ny. U mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia
dan sehat dengan teman-temannya.

Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)


No Pertanyaan Jawaban Nilai
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat Tidak 0
2
atau kesenangan anda?
3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 0
4 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1
5 Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu? Ya 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya 1
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan Ya 0
7
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya 1
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi Tidak 0
9
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya 1
10
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
11
menyenangkan?
12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga? Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0
14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya Ya 1
15
daripada anda?
Skore 5

Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena skornya 5.

L. Pola Hubungan
Ny. U merupakan seorang janda. Ny. U tidak memiliki anak. Suami
pertamanya meninggal dunia. Ny. U menikah kembali namun sudah
berpisah. Saat ini Ny. U memiliki banyak teman di Wisma III. Namun Ny.
U cenderung pendiam dan jarang bercerita dengan sesame teman di Wisma.
Ny. U merupakan anak terakhir dari 5 bersaudara. Kakak pertama, kedua,
dan ketiga sudah meninggal. Saudaranya yang lain tinggal di lain tempat
dan terpisah satu sama lain.

M. Seksualitas
Ny. U mengatakan sejak bercerai, dia tidak pernah berhubungan seksual
lagi dan merasa sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi apalagi
dengan kondisinya saat ini yang sudah tua.

N. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress


Ny. U mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa
membuatnya stress, tetapi Ny. U selalu berusaha sabar dan tegar
menghadapi semua masalahnya. Ny. U menyadari kalau dirinya hidup
seorang diri disaat usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi
fisiknya yang sudah tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung
karena bisa berada dipanti, bisa mendapatkan makan gratis dan ada yang
mengurus tetapi kalau sudah bosan dengan aturan-aturan panti, tidak jarang
Ny. U juga mempunyai keinginan untuk pulang dan keluar dari panti.

O. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)


Ny. U mengatakan dirinya beragama Islam dan suka menjalankan solat.
Ny. U rajin mengikuti sholat berjamah di masjid. Ny. U mengatakan tidak
mempunyai rencana untuk masa depan, Ny. U hanya ingin hidup bahagia
saja sampai meninggal nanti.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5

B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 160/90 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu : 36,80C

C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem


1. Integumen
Warna kulit Ny. U cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2. Kepala
Bentuk kepala Ny. U mesosefal.
3. Rambut
Rambut Ny. U beruban semua, pendek sebahu dan tampak cukup rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak kurang bersih pada
kedua mata.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya
sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan lidahnya.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal
premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar
vesikuler, suara jantung reguler.
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus
terdengar 12x/menit, perkusi terdengar suara tympani.
11. Sistem Perkemihan
Ny. U biasanya BAK 4-5 kali sehari. Menurut Ny. U, ia tidak pernah
mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin BAK.
12. Sistem Muskuloskeletal
Ny. U mengatakan lutut sebelah kanannya sering terasa sakit apabila
berpindah posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Nyeri yang
dirasakan cekot-cekot.

VII. INFORMASI PENUNJANG


Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi medis)

También podría gustarte