“CASOS CLINICOS ENFERMEDAD POR | REFLUJO GASTROESOFAGICO CoorpiNaDOR: SERGIO GIMENEZ BASALLOTE ‘*héoico De FawtiA, CooRoNADOR DE GRuFOS DE TRABAIO De Semenen. CENTRO DE Satup DE CiupaD JaRDiN. MMALAGA Autores: Jesis ITURRALDE IRIS0, Mévico v¢ Famitia, CS, Casco Vieso (Vironta-Gaster2) AINHOA LEKUONA IRIGOYEN, Resioenre ew Meoicina Famuutar y Comunitaria. C.S. Casco Vieuo (ViroRia> Gasteta) INTRODUCCION La Enfermedad por reflujo gastroesofigico (ERGE) cengloba a todos los pacientes con un deterioro de su sa- lad 0 calidad de vida como conseeuencia de los sinto- mnas producidos por el reflujo del contenido géstrico 0 duodenal al essfago, asi como a los pacientes expuestos: al riesgo de complicaciones fisicas (esofagitis) conse cuencia del reflujo, una vez comprobada la benignidad sie Jos sintomas (con las exploraciones necesarias). En Ia poblacién general existe un grupo importante le pacientes con sintomas leves © infrecuentes que no leben ser ni estudiados ni tratados. Todos los indivi- duos tienen un RGE fisiolégico, inocuo y que facilita la eructaci6n, Se trata de un reflujo postprandial, de corta Guracisin, que aparece a causa de las relajaciones es- pontaneas del esfinter esofégico inferior posteriores a Ja ingesta, normalmente sin consecuencias clinicas. Si Jos episodios de reflujo son mas frecuentes y prolongados, entonces se convierte en patolégico, pu- dienco causar sintomas y lesiones en la mucosa gastri- cca. El principal mecanismo de acei6n es el contacto del eido con Ia mucosa esofigica. La mayorfa de pacier les presentan una exposicion protongada del eséfago distal al dcido y a Ia pepsina, En ocasiones, el reflujo formado por bi y enzimas pancredticas proce- 540 wenico 134v.07 Gentes del duodeno y del pincreas y, por Io tanto, es alealino, Suele aparecer en pacientes con gastrectomia parcial y en ocasiones es de dificil manejo. CASO CLINICO ‘Varén de 56 afios que acude a la consulta. Refiere sensacion de “quemaz6n detras del esternén” y “como que se le vuelve la comida del estémago a la garganta, que le deja mal sabor de boca”. En este momento deberiamos preguntarle por la frecuencia, intensidad y duracién de los sintomas, por posibles factores desencadenantes, si ha tenido pérdida de peso 0 algain otro sintoma acompahante. Comenta que tiene sintomas practicamente todos, Jos dias y aumentan despues de comidas copiosas ¢ in- gestidn de bebidas con mucho gas. En muchas ocasio- nes los sintomas aparecen cuando se acuesta después de comer para echarse la siesta. Es fumador de 15 ciga- rrillos dia, Refiere ademas que aunque lleva mucho tiempo con estos sintomas, siltimamente han sido mas intensos, coincidiendo con un periodo en el que ha es tado mas estresado, con més trabajo, fumando mas, No refiere astenia, anorexia ni adelgazamiento. No. cuenta otra clinica por aparatos La exploracién por érganos y aparatos es normal, destacando un IMC de 32. Las constantes se encuen- tran dentro de la normalidad. DISCUSION ‘Teniendo en cuenta la historia clinica, nos encontra- mos ante un paciente obeso con sintomas y factores acompanantes (taboco, obesidad, estrés...) compatibles con ERGE Los sintomas tipicos y més significativos del ERGE son la pitosis y la regurgitacién dcidla, que son los que el paciente nos cuenta, sin sintomas atipicas 0 de alar- ma acompanantes... Podrfan aparecer otros sintomas inespectficus como eructos, néuseas, hipersalivacién plenitud, distensién En caso de que nuestro paciente cuente signos de alarma (anemia, hematemesis, melenas, périda de pe 50, disfagio, odinofagia... 0 sintomas atipicos (dolor tordcien, tos exénica, disfenia, doscopia directamente ) realizaremos una en- La pirosis es el sintoma principal y més constante cen estos pacientes y es el mas facilmente identificable con el sistema digestivo. EI paciente lo cuenta comouna sensacién de ardor retroesternal. Se presenta con mas frecuencia en el periodo postprandial, sobre todo después de ingestas ricas en grasa y acompafadas de alcohol, café 0 tabaco. También aumenta con posturas que favorecen el reflujo (decabito supino o lateral de- echo, agacharse...) ¥ con maniobras de valsalva. Se slivia de manera casi inmediata, pero transitoriamente, con antiacidos, leche o alcalinos, Hay muchos farmacos que favorecen el reflujo. La regurgitacion dcida es el sintoma mas especitico de la ERGE, pero menos frecuente que la pirosis. Se puede producir de forma espontinea, con una secuen- ia eructo pirosis o desencadenarse por posturas que aumenten la presién intraabdominal. Los pacientes se quejan de un gusto “agrio y amargo” asociado con epi- sodios de pirosis, sobre todo en aquellos que despier- tan del suenio. El binomio pizosis-regurgitacién dcida nos acercaria al diagndstico, aunque no puede excluirse la enferme- dad si estos sintomas estan ausentes. El caso de nuestro paciente seria el tipico. Presenta pirosis y regurgitacién dcida con factores desencade- nantes alimenticios, habito tabaquico, estres y obesidad. Actualmente la ERGE se relaciona con: + Hipotonia del EEL © Relajaciones inadecuadas del EEL © Alteracin del aclaramiento esofagico. * Disminucién de la resistencia de la mucosa eso- figica * Retraso en el vaciamiento géstrico. + Composicién del contenido del refiujo. Los principales factores asociados con la aparicién de ERGE son el sobrepeso, la obesidad, los sintomas psico- somaticos y la presencia de ERGE en familiares de pri- mer grado, Nuest paciente cumple mis de un factor, Actitud terapéutica La ERGE se puede manejar tras realizar la historia clinica solamente. En ella deben figurar las caracteristi- cas de los sintomas, el tratamiento reciente y actual del pociente (irmaces que disminuyan la resin del ED, | factores ambientales.. La exploracién clinica aporta po- | cos datos de interés, pero es imprescindible realizarla, para descartar signos de alarma (masas, aclenomega- lias...) (Tabla 1, Fin caso de sintomas leves (sintomas esporidicos, que sno afectan mucho a su calidad de vida), pautariamos rmedicias higiénico dietéticas e Inhibidores de la bombs de protones (IBP) a demanda. Este seria nuestro caso. Nuestro paciente tiene una exploracién normal, con luna historia clinica con sfntomas y factores de riesgo compatibles con ERGE. Los cambios en el estilo de vi- da y las medidas higiénico-dietéticas son frecuente- _mente recomendadas en la estrategia terapéutica inicial de la ERGE, Muchas de estas medidas son empiricas y existen pocos estudios que demuestren su eficacia. A partir de la evidencia disponible no hay razones por las que un individuo, sobre todo si presenta sintomas leves, no pueda beneficiarse de ciertas modificaciones de su estilo de vida, Recomendariamos a nuestro paciente la abstencign de consumo de alcohol y tabaco, evitar el café, el cho» colate, las comidas copiosas y Ia ingesta abundante de rasa, combatir Ia obesidad, elevar 15 em la eabecera de la cama, acostarse sobre el lado izquierdo, no acos- tarse hasta 2 horas después de ingerir comida, renun- iar a posturas 0 ejercicios que provoquen anteflexién del tronco. 13-1V-07 FL MEpicD 55Segiin los guias de actuacién, ademas de modificar su estilo de vida se deberia iniciar un tratamiento far- macol6gico sintomatico durante 6-8 semanas cuya bue- na respuesta confirmarfa el diagndstico. Los férmacos dlisponibles se pueden diferenciar entre los que actian sobre la secrecién acida gastrica (antifcidos, alginatos, antisecretores) y los que activan la motilidad digestiva (procinéticos). Se distinguen tres tipos de tratamiento ‘médico: el empiric, el de los pacientes sin esofagitis y ol de Jos pacientes con esofagitis. Los anticidos y alg natos actian neutralizando Ta secrecién deida y pueden ser eficaces en el control puntual de los sintomas leves, pero son menos efieaces que los antagonistas H2 y los IBP. Estos tltimos benefician a los pacientes con sinto- as de ERGE, a los que no se les ha realizado endoseo- pia o ésta es negativa. Los IBP son los mas electives en el tratamiento de ERGE, tanto en el tratamiento de los sintomas a corto plazo, en la curaciéin de la esofagitis, cualguicra que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevencién de las recurrencias Tras ésta, si es normal y el paciente sigue con mo- Jestias, haremos una pH-metria, para monitorizacion continua del pH intraesofagico, durante un dia comple- to, Esta técnica es titl cuando la endoscopia es normal La disminucidn o desaparicidn de los sintomas nos dria la mejora o curacién de la enfermedad. En caso de «que esto fuera mal o estuvigramos ante un paciente con sintomas moderados (es decir, sintomas todos los dies 4que le impiden hacer su vida con normalidad) comenza- amos con un tratamiento con IBP durante 4 semanas, reevaluuando, En caso de mejorar mantendriamos el trata- miento intentando tn ensayo de retirada. En caso contra- vig, dablariamas la dosis actuariamos de la misma for ma. Sélo después de esto considerariamos la realizacién dle endoscopia, En cambio, en personas con sintomas ati- picos © graves realizariamos encloscopia de entrada, 3. Alp/ few 4 http: / forwrais ‘itor: 2012, La pHi-metrfa esté indicada para investigar la pre- sencia de refiujo en pacientes que no responden al trata- miento empirico y presentan una endoscopia negativa Debe ir precedida de la realizacién de una endoscopia. El test de Bernstein y la manometria esofigica no son métodos diagnésticos de ERGE en atencin primaria Los sintomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duracién son factores de riesgo de complicacio- nes de la enfermedad, pero la baja prevalencia tanto del es6fago de Barret como del adenocarcinoma de eséfago no justifica la realizacién sistematica de endos- copias en pacientes que tinicamente tengan sintomas tipicos de ERGE. El paciente con esbfago de Barrett otras complicaciones necesita ser valorado por el espe- cialista del aparato digestivo. Los objetivos del tratamiento son + Alivio répido y eficaz de les sintomas. + Cicatrizacin de la esofagitis en easo de que exista + Prevencién y tratamiento de las complicaciones. + Mantenimiento de la remisién de la sintomatoto: ‘fa. Evitar recidlivas Tratamiento quiriirgico La cirugia antirreflujo, fundoplicatura, es una alter~ nativa terapéutica comparable en eficacia al tratamien- to farmacoldgico. Las posibles indicaciones de la ciru: gia son el fracaso de la medicacion (recurrencias frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacoligico) y/o el deseo expreso del paciente, NOTA DE REDACCION Les recordamos que en EL MEDICO INTERACTIVO, en la seccién www.elmedicointeractivo.com/erge pueden consultar un amplio y documentado dossier sobre este tema pace enfermedad or ell gsrosigc.Semiye Be eee ace acta an eels ee reer