Continuación de la primera clase del 20/02/2015

Cuadros clínicos secundarios a una lesión de órgano blanco provocado

por el aumento de la PA.

El tratamiento debe iniciarse de inmediato con el objeto de controlar

la PA en las dos primeras horas.
CLASIFICACIÓN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS

*Infarto agudo del miocardio

Manifestaciones de PA que no están acompañadas de lesiones
en órganos blanco. Mejor pronósticos que las EH, por lo que su
tratamiento puede realizarse hasta en 24 horas.

El 60% de las EH ocurren por atención médica deficiente o por

falta de cumplimiento con el tratamiento.
 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS:

A nivel renal o mlv: De acción central:

1. Diuréticos 4. Alfametildopa
5. Clonidina
2. IECAs
3. ARAII

Vasodilatadores periféricos:
6. Antagonistas alfa adrenérgicos
7. Vasodilatadores directos: hidralazina A nivel cardíaco:
8. Bloqueantes de los canales de calcio 11. Beta.bloqueantes
9. Facilitadores de la conductancia al potasio
10. Nitratos
 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA LUIS RAZETTI
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA

Farmacología de los diuréticos

Segunda clase 25/02/2015

MSc. Miguel A. Rodríguez R.

Prof. Agregado
Año lectivo: 2014-2015
DIURÉTICOS:

FÁRMACOS QUE AUMENTAN

EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA
Algoritmo de Brater
 SITIO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS:

Arteriola
eferente
Arteriola Corteza renal
aferente
Túbulo contorneado
distal (5%)
Inhibidores
de la Tiazidas
Anhidrasa
carbónica
Túbulo
Glomérulo colector

Diuréticos
Ahorradores
De potasio
Túbulo Aldosterona
contorneado
proximal
(65-70%)
Excreción
Asa de Diuréticos urinaria
Henle (25%) de asa

Médula renal

Corte de la nefrona
Mecanismo genérico del transporte en las células epiteliales renales

Goodman and Gilman, 12 ed.

SITIO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS:
 Clasificación de los diuréticos según la
Potencia Farmacológica:

Diuréticos de asa: rama • Furosemida

DE EFICACIA • Bumetanida
ascendente
MÁXIMA • Torasemida
gruesa del asa de Henle
DIURÉTICOS DE EFICACIA MÁXIMA:

Eliminan más del 15% del Na+ filtrado

 Clasificación de los diuréticos según la
Potencia farmacológica:

Diuréticos tiazídicos: Primer • Hidroclorotiazida

DE EFICACIA
segmento del túbulo • Indapamida
MEDIA
contorneado distal • Clortalidona
DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIA:

Eliminan 5 al 10% del Na+ filtrado

 Clasificación de los diuréticos según la
Potencia farmacológica:

DE EFICACIA Diuréticos ahorradores de • Amilorida

BAJA potasio: • Espironolactona
• Eplerenona

• Ahorradores de potasio: Al final del TC distal

• Inhibidores de la AC (TC proximal) : acetazolamida

• Osmóticos (TC proximal): manitol
DIURÉTICOS DE EFICACIA BAJA:

Eliminan menos del 5% del Na+ filtrado

1. DIURÉTICOS DE ASA:
Mecanismo de acción de los diuréticos de asa:
 CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS DE ASA:

Furosemida
SULFONAMIDAS Bumetanida
Torasemida

NO
Ácido etacrínico
SULFONAMIDAS
 FARMACOCINÉTICA
DIURÉTICOS DE ASA:
FÁRMACO ESTRUCTURA POTENCIA Bd oral t1/2 VÍA DE
QUÍMICA RELATIVA (horas) ELIMINACIÓN

~ 60% ~ 1,5 ~ 65% R

FUROSEMIDA 1 ~ 35% M
(Inyectable: pH  precipita con pH < 7,
9, ciprofloxacina etanol)
y/o lab

BUMETANIDA 40 ~ 80% ~ 0,8 ~ 62% R

~ 38% M

~ 20% R
TORSEMIDA 3 ~ 80% ~ 3,5 ~ 80% M

40 mg bid furosemida = 40 mg torsemida/24 horas, en IRC

DIURÉTICO DE ASA DOSIS FARMACOCINÉTICA
Diuresis entre 10-20
min
Pico diuresis= 1,5 h
10-40 mg vo para HTA Duración de acción=
FUROSEMIDA 20-80 mg bid o tid para IC 4-5 h
Hasta 250 mg a 2 g vo o iv Excreción renal
Absorción variable:
Entre 10- 100%

Pico diuresis= 75-90

min
0,5-2 mg vo bid o tid para Duración de acción=
IC 4-5 h
BUMETANIDA 5 mg vo o iv para oliguria Excreción renal
(NO LICENCIADO PARA Absorción variable:
HTA) Entre 80- 100%
DIURÉTICO DE ASA DOSIS FARMACOCINÉTICA
Diuresis a los 10 min
IV
5-10 mg OD vo para HTA Pico diuresis= 1 h
Duración de acción=
TORSEMIDA 10-20 mg VO O IV OD para 6-8 h
IC Excreción hepática
más que renal
Absorción:
Entre 80- 100%
Efectos Hemodinámicos e hidroelectrolíticos
de los diuréticos de asa:
 Diuresis:
 excreción urinaria Na+ (25% carga filtrada)
 Excreción Ca+2 y Mg+2
 Excreción HCO - y PO -
3 4

 Excreción K+
 Flujo Sanguíneo Renal (redistribución hacia corteza media)
Capacitancia Venosa… Mediado por PG
SRRA

Poscarga...  PA
LEC < 5%

ÁCIDO ÚRICO:

Excreción (tratamiento agudo)

Excreción (tratamiento crónico)

USOS CLÍNICOS DE LA FUROSEMIDA:
• HTA (todas sus formas)

• HTA + ICC

• HTA + IRC

• Edema agudo del pulmón

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Edemas de tipo renal, cardíaco, hepático.

 Efectos adversos:
• Hiperuricemia: 80 mg en 1sem (> 70% de casos)

• Ototoxicidad 15-25 mg (40-60% de casos) I.V. altas

dosis, enf, renal o tratamiento con aminoglucósidos

• Hiperglicemia
• Hiperlipidemias
(hipokalemia disminuye la secreción insulina)
• Alcalosis metabólica hipoclorémica
 CONTRAINDICACIONES:

• Primer trimestre del embarazo y lactancia

• Hipersensibilidad al fármaco
• Anuria
• Deshidratación
• Hipopotasemia
• hiponatremia
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

• Probenecid  respuesta diurética

• Digitálicos...  toxicidad

• Corticosteroides ....  kaliuria

• Litio...  toxicidad

• Salicilatos...  (efecto diurético / Furosemida)

2. Diuréticos tiazídicos
Mecanismo de acción de las tiazidas:
 Presión arterial

Volumen plasmático
Efecto relativo

RVP

GC

Actividad de renina
plasmática
Inicio de Período Período Cese de la
Terapia Agudo crónico terapia
diurética (semanas) (meses) diurética
con tiazidas Tiempo

Ernst ME. Diuretics. In: Chatterjee K (editor). Cardiology: An Illustrated Textbook. New Delhi: Jaypee Brothers Med. Publishers; 2012. p.61.
 CLASIFICACIÓN:

Hidroclorotiazida
TIAZÍDICOS Clorotiazida

Indapamida
ANÁLOGOS DE LAS Clortalidona
TIAZIDAS Metolazona
 TIAZIDAS

Tiazida Dosis en 24 Duración de

horas (mg) Acción (h)

hidroclorotiazida 12,5 - 50 12 - 18
Clortalidona 12,5 - 50 24 – 72
Indapamida 1,25 – 2,5 24

* sulfonamidas
 TIAZIDAS
FÁRMACO ESTRUCTURA POTENCIA Bd t1/2 VÍA DE
QUÍMICA RELATIVA oral (horas) ELIMINACIÓN

HCTZ 1 ~ 70 ~ 2,5 R

65% R
CLORTALIDONA 1 ~ 65 ~ 47 10% B
25% U

INDAPAMIDA 20 ~ 93 ~ 14 M
 DIURÉTICO DURACIÓN DE
TIAZÍDICO DOSIS ACCIÓN

12,5-25 mg
HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 mg para HTA 16-24 h
(preferiblemente)
25-100 mg para IC

CLORTALIDONA 12,5-50 mg
12,5 a 15 mg para HTA Aprox. 40-60 h

METOLAZONA 2,5-5 mg para HTA

5-20 mg para IC 24 h

1,25-2,5 mg
INDAPAMIDA 1,25 mg
Para HTA 24 h
(preferiblemente)
2,5-5 mg para IC
 TIAZIDAS:
Efecto sobre los electrolitos:

Excreción Na+ (5% carga filtrada) y Cl- (orina

hiperosmolar)

Excreción K+

Excreción Ca+2

Excreción Mg+2 (terapia prolongada)

Efectos adversos de las tiazidas:
Causan suspensión de la terapia:

• Afecta la tolerancia a la glucosa, DM

• Gota
• Impotencia, disfunción eréctil
• Náuseas, mareos, cefalea
Efectos adversos de las tiazidas:
Cambios bioquímicos sanguíneos:

• Hipokalemia
• Hiperglicemia
• Hiperuricemia
• Úrea, creatinina: disminución de la TFG
• Perfil lipídico: sube colesterol total, TG
y la relación de las apolipoproteínas B/A,
disminución en la HDLc.
 CLORTALIDONA
• La clortalidona es 1,5 – 2 veces más potente que la HCTZ y
MAYOR DURACIÓN DE ACCIÓN.

• Mayor efectividad que la HCTZ

• Recomendaciones del Dr Kaplan:

• Comenzar la terapia con clortalidona 12,5 mg/día e

incrementar a 25 mg sola o combinada.

• Revisar niveles de potasio

• Considera combinar clortalidona con espironolactona

12,5/25 mg/día
 CLORTALIDONA

• Dosis de 12,5/25 mg/día reduce la morbilidad y

mortalidad cardiovascular

MRFIT
SHEP
ALLHAT
TOMHS

Kaplan NM, Hypertension 2009; 54: 951-953

 Tiazidas. Usos
• HTA (crónica) en todas sus formas
• Diabetes Insípida nefrógena
• Edemas (renal*, cardíaco, hepático)
• Hipercalciuria
• Prevención de la urolitiasis

* precaución en IRC
 INTERACCIONES IMPORTANTES DE LAS TIAZIDAS:

• Esteroides: retienen sal

• Indometacina y otros AINE´S, reducen su respuesta diurética

• Algunos antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT, precipitan la

torsades de pointes en presencia de la hipopotasemia inducida
por las tiazidas.

• Aminoglucósidos + tiazidas: mayor nefrotoxicidad

• Probenecid y litio, bloquean el efecto de las tiazidas e interfieren

con la excreción renal del litio.
3. Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica:
Mecanismo de acción de los inhibidores de
la anhidrasa carbónica:
Túbulo contorneado proximal

TCP
 CLASIFICACIÓN:

Acetazolamida
USO SISTÉMICO Metazolamida

Dorzolamida
USO TÓPICO Brinzolamida
Características, dosis e indicaciones de la acetazolamida:

Vida
Vidamedia
media(h)
(h)
 USO CLÍNICO DE LA ACETAZOLAMIDA:
(limitado)
1. Glaucoma de ángulo abierto
2. Síndrome convulsivo: crisis de ausencia
3. Intoxicaciones por ácidos débiles
4. S. edematoso
5. Enf. de Meneire
6. Mal de páramo (250 mg bid como profilaxia)

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
• Potencia la acción de los anticoagulantes orales
 EFECTOS ADVERSOS:

Acidosis metabólica, debilidad, letargo, disgeusia, malestar, disminución de la

líbido.

Se disminuyen los síntomas por infusión de NaHCO3 => riesgo de nefrocalcinosis y

Nefrolitiasis (10 veces el riesgo), reacciones alérgicas.

Nefrocalcinosis
 4. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO:

ESTRUCTURA POTENCIA Bd t1/2 VÍA DE

FÁRMACO QUÍMICA RELATIVA oral (h) ELIMINACIÓN

AMILORIDA 1 15 – 25% ~ 21 R

TRIAMTEREMO 0,1 ~ 50% ~4 M

Mecanismo de acción de los diuréticos
ahorradores de potasio:
 Efectos sobre los electrolitos:

• Por su mecanismo de acción disminuye

la excreción de K+, H+, Ca+2 y Mg+2

• Ligero aumento en la tasa de excreción

de Na+ y Cl-
 FARMACOCINÉTICA:

Vida media (h)

ERT= enfermedad renal terminal

 Acciones terapéuticas:

• HTA (terapia combinada)

• Síndrome de Liddle
• Mejora la depuración mucociliar
 Efectos adversos:

• Hiperpotasemia
• Náuseas
• Cefalea
• Calambres en miembros inferiores
• Diarreas
• Disminución de la tolerancia a la glucosa
GRACIAS …