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ACTAS PERUANAS 41

DE ANESTESIOLOGIA

OXIMETRIA
Juan Mendoza M.D.

El Oxigeno es la fuente de vida, la energía que mueve demos usar la saturación de la Hemoglobina para
la máquina humana. Ya se ha dichzo que sin él, la CALCULAR el contenido de Oxígeno en la sangre:
máquina no funciona pero también se ha dicho que
se usa mucho de esa energía, esa misma fuerza Contenido Oxígeno =Hb% x 1.34 x SOz - POz x 0.0031
destruiría la maquinaria. Es muy importante pues
saber cuanto Oxigeno exíste en la sangre en un mo- Sabemos que 1.34 es la máxima cantidad de
mento dado, Existen varias maneras de conseguir Oxigeno que se puede unir a una molécula de
esta información. Si medimos la presión de Oxigeno Hemoglobina, pero de donde derivamos esa cifra?
en la sangre, puede ocurrir que esta cifra este nor- Una molécula de Hemoglobina pesa 67,000 gm y
mal pero sin embargo exista deficiencia de Oxigeno como hemos visto anteriormente una molécula de
en los tejidos, sabemos que esto se presenta en la Hemoglobina puede combinarse con 4 moléculas
intoxicación con Monoxido de Carbono o con de Oxigeno. Según la Ley de Avogadro, estas cua-
Metahemoglobinemia. tro moléculas de Oxigeno ocuparían un volúmen
Hoy día hablaremos solamente de la Saturación de: 22. 4 x 4 = 89.6 Litros, por lo tanto UN GRA-
Arterial o SaOz cuya definición es: la relación entre MO de Hemoglobina se combinaría con:
la cantidad de Oxigeno contenido en la Hemoglobina 1
y la máxima cantidad que esta podría contener. Si 67,000 x 89.6 L °z = 0.00134L= 1.34mI°z
consideramos la estructura de la molécula de la
Hemoglobina vemos que esta tiene cuatro núcleos El uso de la Saturación de la hemoglobina como
Pirrolicos que forman la Porfirina a esta se le une indicación del contenido de Oxigeno en la sangre
un átomo de Fierro para formar el Núcleo Heme. esta basado en la correlación que existe entre la
Luego tenemos aminoacidos que se unen para for- Presión y la Saturación y en el hecho de que la mayor
mar cadenas de Polipeptidos: dos cadenas o' y dos parte del Oxigeno arterial, es transportado por la
cadenas j3 forman la Globina. El ion ferro so que Hemoglobina: 95 - 98% respirando aire y 90% res-
hemos mencionado, tiene seis valencias: cuatro se pirando 100% de Oxigeno.
unen a cada uno de los Nz de los grupos pirrolicos, La Oximetría Pulsátil es un método no invasivo y
una quinta valencia se une a la Globina dejando la es continuo. Hay muchos usos para la Oxímetría:
sexta valencia disponible para unirse en la Sala de Operaciones, en la Sala de Recupera-
reversiblemente con el Oxigeno: el hecho de que el ción, en Neonatología, en el transporte de pacien-
ion ferro so se una a la Globina, le da la capacidad tes, en el control de pruebas de Stress Cardíaco.
única de unirse o separarse del Oxigeno sin cam- Hay muchas otras indicaciones que no son absolu-
biar (perder) electrones. Asi pues, el término tas: en combinación con la Prueba de Allen, para
Hemoglobina Reducida no es químicamente exac- monitorizar el pulso en posiciones laterales, etc.
to, pero esta consagrado por el uso. Por lo tanto, Debido a la forma de la curva de Disociación de la
cada uno de los cuatro átomos de Fierro en la Mo- Hemoglibina, cuando existen Presiones de Oxígeno
lécula de Hemoglobina se pueden unir mayores de 150 mmHg más Oxígeno será disuelto
reversiblemente a una molécula de Oxigeno. Cuan- en el plasma pero no afectará la SaOz que ya esta
do esto ocurre, la Hemoglobina cambia de color, se en 100%. Pero cuando hablamos de la Presión de
vuelve color escarlata, es la Oxíhemoglobina. Cuan- Oxígeno en la sangre VENOSA (normalmente alre-
do pierde el Oxigeno, el color cambia a púrpura, es dedor de 40 mmHg) , la cantidad de Oxígeno disuel-
la Hemoglobina Reducida. Es fácil entender ahora to en plasma es mínima. En este caso, aún con
que no siempre la molécula de Hemoglobina va a variaciones fisiológicas de la Presión de Oxigeno
contener cuatro moléculas de Oxigeno y esto nos Venoso, si vamos a ver cambios en la Saturación
explica el porque de la forma de la curva de Venosa (y por lo tanto en el contenido de Oxígeno
disociación de la Hemoglobina. Venoso), en constraste a lo que vimos con la
Hay- correlación estrecha entre la Presión del Saturación Arterial. Este es un factor que limita
Oxigeno y la Saturación de la sangre, cuando exis- hasta donde puede caer el paOz (CaOz) e indirecta-
ten condiciones normales que no produzcan desvios mente el Pv°z (Cv°z)'
de la curva a la derecha o izquierda. Así pues, po- Si quisieramos calcular la diferencia en contenido
'.'
, -c. ."

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de Oxigeno entre la sangre arterial y venosa, usa- HbOz


mos las fórmulas que ya conocemos:
SO
a Z
=
HbOz f HHb
Caoz = Hb% x 1.34 x SaOZ - PaOz X 0.0031 En el laboratorio clínico, se usa el Co-oximetro, éste
Cpz = Hb% x 1.34 x SvOz - PvOz x 0.0031 usa 4 bandas diferentes de luz para detectar ade-
más las dishemoglobinas: Carboxihemoglobina y la
Eliminando el Oxigeno disuelto en plasma que es Metahemoglobina. En este caso, la SaOz representa
mínimo en ambos casos y eliminando los factores la cantidad de Oxihemoglobina como porcentaje de
comunes (Hb%, 1.34) tendremos: todos los 4 tipos medidos, a esto se le llama
Saturación Arterial. FRACCIONAL:
Caoz - CvOz = SaOz - SvOz
HbOz
SO
a Z
=
Si consideramos los factores en la ecuación de Fick HbOz f HHb f COHb f MeHb
para el Output Cardíaco veremos que es muy im-
probable que ocurran cambios instantáneos en la La SaOZ puede también ser calculada (no medida)
Hb% o en el Consumo de Oxigeno, o sea que mi- por su relación con el PaOz pero sabemos que hay
diendo las Saturaciones Arterial y Venosa podre- muchos factores que pueden mover la curva a la
mos deducir los cambios en Contenido de Oxigeno derecha o a la izquierda y así cambiaría la relación
Arterial y Venoso. Este es uno de los puntos que normal.
hacen que la medición continua del Oxigeno en la La Célula Exploratoria (Probe) contiene dos LED
Sangre Venosa pueda darnos ideas MAS CONCRE- (Light Emitting Diodes) los que emiten luz
TAS acerca del estado hemodinamico del paciente. específicamente en ondas de las bandas rojas e
Recién ahora vamos a ver como es que funciona el infraroja. La cantidad de luz transmitida es medi-
Oximetro Pulsatil. En un corte de la epidermis y da varios cientos de veces por segundo, en ambas
tejido subcutáneo, vemos que existen anastomosis bandas. Esto permite una identificación precisa de
arterio-venosas entre las arteriolas de la dermis y los valores más altos y los valores más bajos de
los plexo s venosos en el tejido subcutáneo. Estas cada onda pulsátil, valores producidos por la rela-
anastomosis estan bajo el control del Sistema Ner- jación y expansión de las paredes vasculares
vioso Autonómico, mientras que las asas capilares arteriales. Esta información es importantisima,
del dermis están controladas principalmente por porque en los valores bajos el tejido contienen san-
mecanismos locales. Cuando hacemos pasar una gre arterial, capilar y venosa, así como el tejido mis-
luz a través de tejidos que contienen vasos mo; sin embargo, en los valores altos el tejido con-
sanguineos, esta luz es absorvida por los tejidos tiene mucha más cantidad de luz transmitida en
así como por los vasos arteriales, capilares y las bandas roja e infraroja. Algoritmos teóricos ba-
venosos. Desde que generalmente sólo la sangre sados en la Ley de Lambert-Beer nos darán el por-
arterial es pulsátil, la absorción de la luz será divi- centaje de Saturación de la Hemoglobina. La ley de
dida entre un componente pulsatil (AC) y un com- Lambert-Beer dice que la concentración de una
ponente no-pulsatil, o constante (DC). La Saturación substancia disuelta en una solución transparente,
Arterial será obtenida por la relación entre estos puede ser determinada midiendo la intensidad de
dos componentes, bajo dos diferentes ondas de luz. la luz incidente (!in) y la intensidad de la luz trans-
La fórmula es: mitida (Itrns), si es que se conoce la distancia que
AC660 jDC660 esta luz tiene que atraveza (espesor del tejido), la
SO
a Z
= longitud de onda de la luz y el coeficiente de extin-
AC940 jDC940
ción de la substancia. Sin embargo cuando se apli-
Estos números estan dados en nanometros. Un có esta Ley, no dió resultados precisos principal-
nanometro es igual a 10-9 mts. La Hemoglobina mente debido a la dispersión de la luz producida
reducida absorve más luz en la banda roja (600 - por las células rojas, la piel y otras membranas ce-
750 nM) que la Oxihemoglobina. La mayor parte de lulares. Entonces se han usado algoritmos empíri-
los oximetros usan 660 nM. La otra banda de fre- cos basados en curvas de calibración obtenidas en
cuencia en la que hay gran diferencia en absor- estudios en voluntarios normales. Se dice que
ció:q., es la banda Infraroja (850 - 1,000 nM), gene- Nellcor empleo cinco atletas Olimpicos y la infor-
ralmente se usa 940 nM. mación fue asociada con la medición simultanea,
Si usamos solamente estas dos bandas vamos a in vitro, de la SaOz. debido a que estos voluntarios
determinar lo que se llama Saturación Arterial FUN- no podían ser sometidos a condiciones suficiente-
cI°NAL: mente severas como para bajar la SaOz a menos de
~ P.e;..Ti. ~j~UOTECL

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70%, no hay standardsque se apliquen a poco la presencia de anemia hasta tanto el


saturaciones bajas. En esta zona hay mucho ma- Hematocrito no baje de 10%. Los resultados tam-
yor variación en los valores obtenidos. poco son afectados si efectuamos una punción
Otro punto importante a remarcar es el haber sido arteríal proximalmente al oximetro.
posible aislar el componente pulsátil lo que elimina Pero hay muchos factores que sí afectan los resul-
los problemas de variaciones individuales de dife- tados: el oximetro es afectado por el uso del
rente pigmento en la piel, cantidad de tejido y otros Electrocauterio, debemos de poner nuestro sensor
factores que podrían afectar la absorción. Esto ex- lo más alejado de la máquina la cual debe ser en-
plica porque el Oximetro puede ser leido casi inme- chufada en un tomacorriente separado. También
diatamente en cuanto se aplica al tejido y también es afectado por cualquier movimiento, incluyendo
el porque no requiere calibración individual. los escalofríos. Muchas pinturas de uñas afectan
En contraste a la Oximetría Pulsátil que usa el al oximetro ya que pueden absorver luz en cual-
modelo de "luz transmitida" o sea una medida de la quiera de las dos bandas usadas; la luz fluorescente
luz transmitida a través de un tejido que es también puede causar valores bajos, erróneamen-
transiluminado, la Oximetría Continua de sangre te. Por razones no bien entendidas la Sp02 en pa-
venosa usa el modelo de espectrometría de "re- cientes de la raza negra casi siempre indica erró-
flexión", o sea que mide la luz reflejada por las cé- neamente un valor mayor del verdadero, es por esto
lulas rojas. Los haces fibroopticos transmisores y que si estamos monitorizando a uno de estos pa-
recibidores estan localizados en una cánula espe- cien te s entonces debemos poner nuestra alarma de
cial introducida en la arteria pulmonar. Esta Oxigeno bajo a 95% o más, en cambio la pondría-
oximetria, al igual que la Oximetria Pulsatil, nos da mos en 92% si se tratase de un paciente de otra
medida de la Saturación Arterial Funcional. Pero raza. La Bilirrubina no interfiere en el Oximetro ya
este tipo de oximetro necesita ser calibrado antes que es absorvida mínimamente en las dos bandas
de ser usado, ya sea in vitro o in vivo (analizando de luz empleadas; sin embargo el Co-Oximetro (que
sangre de la arteria pulmonar, en el Co-oximetro) y usa 4 bandas de luz) interpreta el suero ictérico
la calibración debe ser repetida cada 24 horas. como una combinación de Carboxihemoglobina y
Recordemos que a lo más, la precisión del Oximetro Metahemoglobina, dando así pues un valor menor
Pulsatil es :t: 2%. Cuando creemos que esta varia- para la Sa02'
ción en los resultados pueda afectar nuestro trata- La Carboxihemoglobina aumenta erróneamente la
miento, entonces tendremos que recurrir a la me- Sp02 ya que el oximetro lee la Carboxihemoglobina
dición en sangre arterial. Recordemos también que como si fuese Oxihemoglobina. En el caso de
los valores altos de saturación, no nos dan infor- Metahemoglobina esta causa aumento de los valo-
mación acerca del Pa02 existente en ese momento: res hasta niveles de metahemoglobinemia de 35%
grandes cambios en Pa02 (80 a 600 mmHg) pueden pero a niveles mayores que esto, la S °2 se estable-
ocurrir sin mayores cambioss en la Sp02' El ce en 85% y permanece en esta cilra a pesar de
Oximetro Pulsátil es por lo tanto una técnica que cualquier mejoría en la ventilación del paciente. Así
nos permite un control continuo de la oxigenación pues, si los valores entre Sa02 y S °2 varían gran-
de la sangre pero cuando existen transtornos que demente, entonces hay que sospechar la presencia
interfieren con el cambio gaseoso, esta técnica no de Metahemoglobina y usar el Co-oximetro para
nos dará información del grado o del tipo de anor- verificada.
malidad existente: el oximetro no puede diferen- En casos de compromiso hemodinámico, eloximetro
ciar hipoxemia debida a tóxicos, anemia o aún puede darnos cifras seguras hasta niveles de
isquemia. Así pues, cuando estamos monitorizando Indice Cardíaco de 1.5 L/minuto. La presencia de
a un recién nacido que esta recibiendo un Fi02 vasoconstricción prolonga el tiempo para detectar
alto, el oximetro no nos sirve para prevenirnos de pulso pero esto también depende de la causa de la
la presencia de demasiado Oxigeno (hiperoxemia) vasoconstricción o si además existe congestión
lo que podría causar retinopatia, especialmente en venosa.
prematuros. En general, podemos decir que una Pero la causa más común de valores erróneos es la
Sp02 > 95% en recién nacidos, esta asociada con aplicación incorrecta del oximetro. Por lo tanto es
hiperoxemia. En este tipo de pacientes, importante que sigamos una serie de reglas gene-
- hipoxemia no ocurre cuando Sp °2 es 90% pero rales para su aplicación:
más bien cuando esta entre 80 - 85%. Por lo tanto l. Debemos de aplicar el sensor usando una pre-
en estos casos tendremos que bajar nuestras sión mínima; si se pone muy ajustado, esto pue-
alarmas para bajo Oxigeno hacia esas cifras. La de dificultar el pulso y si se pone muy flojo esto
Hemoglobina Fetal no afecta los resultados, ni tam- exagera los artefactos debidos a movimiento.
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2. Debemos de alinear los componentes de luz y


el receptor diréctamente opuestos el uno al otro BIBUOGRAFIA:
y sin que exista ninguna posibilidad de que se
transmita luz directamente entre los componen- 1.- Variations in Pulse Oximetry. G. RUBENFEW.
tes. Para esto. puede ser necesario cubrir el M. AITKEN. J. Resp. Dis. Vol. 14 No. 1. 1993.
sensor. 2.- An Update on Pulse Oximetry. K. CARLSON. S.
3. Evitar de poner el sensor en el mismo miembro JAHR. Anesthesiology Review Vol. 21. March-
donde esta el mango de Presión Arterial. ya que April1994.
el pulso va a desaparecer durante cada toma. 3.- Basic Concepts of Lung Function and
4. El sensor se puede aplicar en los dedos de la Dysfunction: Oxigenation. Ventilation and
mano. de los pies. en la nariz. en el lóbulo de la Mechanics. R. DEMLING. J. KNOX. New
oreja. en las mejillas (usando un ángulo de la Horizons. Vol. 1. No. 3 1993.
boca). en la frente. en el pie de un bebé pero en 4. - Monitoring Oxigenation during Anesthesia: Past
general hay que tratar de evitar sitios donde el and Future Perspectives. M. WEINGARTEN, R.
tejido es más voluminoso (dedo gordo del pie o WALLEN. Advances {Hewlett-Packard}, Oct.
el pulgar). 1992.
5. Usar un protector para evitar que el oximetro 5.- Simultaneous Arterial and Venous Oximetry. J.
sea desplazado por movimientos del personal CNE1TA. Critical Care Updates. Vol 1. No. 1.
quirúrgico. 1990.
En casi 5% de los pacientes es prácticamente casi
imposible obtener cifras en el oximetro antes de la
anestesia. En estos casos debemos de ver si el
sensor esta funcionando. para lo cual lo probamos
en nosotros mismos y nos aseguramos que no he-
mos cometido ningún error en su aplicación. Si aún
no obtenemos una cifras. entonces es muy proba-
ble que el sensor va a funcionar muy pronto des-
pués de la inducción de la anestesia.

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